第一篇：抗菌藥物管理工作組_工作制度及監督管理機制

抗菌藥物臨床應用管理工作制度

為了進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據省、市有關文件的要求，我院成立抗菌藥物臨床應用工作組，建立抗菌藥物管理工作制度和監督管理機制，具體內容如下：

抗菌藥物臨床應用工作組

組 長：付克倫

副組長：楊振華、楊聰德、劉清學、羅兵、何林春、馬瓊、李濤、羅毅、蒲仕龍 工作組職責：

（一）貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章，制定本機構抗菌藥物管理制度并監督實施。

（二）制定本機構抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并監督實施。

（三）對本機構抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施。

（四）對醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。

工作制度及監督管理機制

按照工作組四條職責，全體成員相互協作，認真履行工作職責，完

成分管工作任務。

一、明確抗菌藥物臨床應用管理責任制

建立抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任，建立健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

負 責 人：楊振華

二、開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查

對我院科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、門診抗菌藥物處方比例，填寫《抗菌藥物臨床應用基本情況調查表》，并按要求上報。

三、建立完善藥物臨床應用技術操作體系

我院已按要求定期為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，并參與抗菌藥物臨床應用管理工作。開展培訓時由醫務科負責具體工作。

四、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

1、醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，具備醫師職稱的授予一線抗菌藥物處方權，主治醫師職稱的授予二線抗菌藥物處方權。

2、藥房人員進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓，經過配訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物調劑資格。

3、明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。工作形式：由醫務科下發抗菌藥物分級目錄，組織各科室醫師認真學習或集中學習。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有明確的限制使用和特殊使用抗菌要

素臨床應用程序，并嚴格執行。醫務科對各級醫師處方權限嚴格把關，并讓每位醫師明確自己的權限。

4、抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下。

工作方式：

（1）組織全體醫師學習抗菌藥物使用率和使用強度的合理規范，做到人人知曉認可。

（2）院長嚴格把關，對臨床醫師醫囑、病歷、處方按標準嚴格監管，發現違規現象，立即糾正。

（3）抗菌藥物臨床應用管理組成員，由組長組織定期對抗菌藥物使用率和使用強度進行檢查，處罰，公示和反饋。

5、開展抗菌藥物臨床應用與評估，定期開展抗菌藥物臨床應用檢測，分析我院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁適應癥超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，要及時上報院領導。

6、加強臨床微生物檢測和細菌耐藥監測。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本，送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作。定期發布細菌耐藥信息，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

7、落實抗菌藥物處方點評制度。對每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前3名的醫師，向全院公示；對不合格使用抗菌藥物前3名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為醫務人員績效考核重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。

8、嚴格查處抗菌藥物不合理使用情況。衛生行政部門按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構應當視情節輕重予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構負責人責任。

工作時具體分工：

組 長：定期組織召開抗菌藥物臨床應用管理工作組會議，不斷檢查工作。

成 員：執行組長分配的工作任務，協助組長做好相關工作。完成分管工作，檢查抗菌藥物使用情況時，服從組長、副組長工作分配，按時按要求完成檢查任務。

第二篇：抗菌藥物管理工作組_工作制度及監督管理機制 2

抗菌藥物管理小組

組

長：韓

杰

成員：倪海臣 熊愛民 侯淑娟 王立平宋德平李傳達 工作組職責：

（一）貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章，制定本機構抗菌藥物管理制度并監督實施。

（二）制定本機構抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并監督實施。

（三）對本機構抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施。

（四）對醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。

工作時具體分工：

組

長：定期組織召開抗菌藥物臨床應用管理工作組會議，不斷檢查工作。

成員：執行組長分配的工作任務，協助組長做好相關工作。完成分管工作，檢查抗菌藥物使用情況時，服從組長、副組長工作分配，按時按要求完成檢查任務。

抗菌藥物臨床管理制度

按照工作組四條職責，全體成員相互協作，認真履行工作職責，完成分管工作任務。

一、明確抗菌藥物臨床應用管理責任制

建立抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任，建立健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

負 責 人：倪海臣

二、開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查

對我院科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、門診抗菌藥物處方比例，填寫《抗菌藥物臨床應用基本情況調查表》，并按要求上報。

三、建立完善藥物臨床應用技術操作體系

我院已按要求定期為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，并參與抗菌藥物臨床應用管理工作。開展培訓時由醫務科負責具體工作。

四、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

1、醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，具備醫師職稱的授予一線抗菌藥物處方權，主治醫師職稱的授予二線抗菌藥物處方權。

2、藥房人員進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓，經過配訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物調劑資格。

3、明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。工作形式：由醫

務科下發抗菌藥物分級目錄，組織各科室醫師認真學習或集中學習。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有明確的限制使用和特殊使用抗菌要素臨床應用程序，并嚴格執行。醫務科對各級醫師處方權限嚴格把關，并讓每位醫師明確自己的權限。

4、抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下。

工作方式：

（1）組織全體醫師學習抗菌藥物使用率和使用強度的合理規范，做到人人知曉認可。

（2）院長嚴格把關，對臨床醫師醫囑、病歷、處方按標準嚴格監管，發現違規現象，立即糾正。

（3）抗菌藥物臨床應用管理組成員，由組長組織定期對抗菌藥物使用率和使用強度進行檢查，處罰，公示和反饋。

5、開展抗菌藥物臨床應用與評估，定期開展抗菌藥物臨床應用檢測，分析我院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁適應癥超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，要及時上報院領導。

6、加強臨床微生物檢測和細菌耐藥監測。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本，送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作。定期發布細菌耐藥信息，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

7、落實抗菌藥物處方點評制度。對每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前3名的醫師，向全院公示；對不合格使用抗菌藥物前3名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為醫務人員績效考核重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。

8、嚴格查處抗菌藥物不合理使用情況。衛生行政部門按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構應當視情節輕重予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構負責人責任。

第三篇：抗菌藥物管理工作組工作制度

抗菌藥物管理工作組工作制度

為加強抗菌藥物安全、規范、合理使用特制訂本制度

一 抗菌藥物管理工作組負責對醫院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施。

二 抗菌藥物管理工作組對納入本院的抗菌藥物要進行臨床評價，由臨床醫師、藥師填寫抗菌藥物臨床應用評估表，并寫出反饋意見。內容包括該藥物的不良反應監測結果，臨床療效評價結果，臨床用量等情況。

三 不良反應發生率頻繁高、安全性低、效價低的品種，根據臨床醫師或臨床藥師填寫藥品不良反應監測報告和抗菌藥物臨床應用評估表，經抗菌藥物管理工作組、藥事管理與藥物治療學委員會經調查評估，決定是否繼續使用。

四 定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，對耐藥率較高的抗菌藥物，根據抗菌藥物動態監測及超常預警制度，進行效價評估，采取相應措施。

五 違規使用抗菌藥物，如超適應證、超劑量使用的抗菌藥物等，除按規定處理外，還應在全院通報警示,以防止再次發生。

六 醫院應定期組織感染性疾病專業醫師、感染專業臨床藥師、臨床微生物技術人員對全院抗菌藥物使用情況進行分析、匯總、評估，同時結合國內外先進的抗菌藥物臨床應用及管理經驗，提出適合本院 的抗菌藥物臨床應用持續改進意見，并在全院推廣實施。

七 定期發布抗菌藥物臨床應用情報、信息。共享抗菌藥物臨床應用理論知識。

八 利用信息化手段，不斷地促進和提高抗菌藥物合理應用水平。

第四篇：抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制

抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管

理機制

第一章

合理使用抗菌藥物的基本原則

第一條 使用抗菌藥物之前，首先應盡可能明確診斷再選用藥物；臨床醫生應以細菌學診斷為依據，進行細菌培養與藥敏實驗，使所選各類抗菌藥物的抗菌譜與所感染的微生物相適應；臨床醫生應掌握抗菌藥物的抗菌活性、藥物動力學特性，適應癥和不良反應；病情危急需在藥敏實驗前用藥者，可先根據臨床診斷進行經驗治療，待獲知藥敏實驗結果后再依據治療效果及藥敏試驗結果，綜合考慮是否調整用藥，制定個體化的綜合給藥方案；按照病人的免疫狀態與臟器功能，選用適當的給藥方案、劑量和療程。

第二條 預防應用抗菌藥物時必須目的明確，針對性強，選用對微生物影響小的窄譜抗菌藥物；已確診的病毒感染未合并細菌感染者不用抗菌藥物；只能針對某一種或兩種最可能的細菌進行預防用藥，不能無目的的應用多種藥物預防多種感染；盡量避免局部應用抗菌藥物，不常規應用抗菌藥物進行膀胱沖洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮膚科的局部用藥。

第三條 聯合應用抗菌藥物時應是病菌尚未查明的嚴重感染（包括免疫缺陷者的的嚴重感染）、單一抗菌藥物不能控制的需混合感染和單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染；需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，可考慮聯合用藥；由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，一般不采用三聯以上用藥方案。

第二章 組織管理與職責

第四條 抗菌藥物臨床應用管理由院長領導下的抗菌藥物管理工作組負責承擔，抗菌藥物管理工作組成員由醫務科、質控辦、藥劑科、院感辦、護理部、檢驗科及內、外、婦、骨等科室負責人及相關專業高級技術職務任職資格人員組成，醫務科、藥劑科共同負責日常管理工作。

第五條 成立藥事管理與藥物治療學委員會領導下的抗菌藥物管理工作組： 組 長：李長友 副組長：王曙梅

成 員：衣忠卿、宮世杰、蘇曉玲、王燕

下設抗菌藥物管理工作組辦公室，辦公地點設在醫務科，工作職責：

（一）貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章。制定本院抗菌藥物管理制度并組織實施；

（二）審議本院抗菌藥物供應目錄、制定抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并組織實施；

（三）對本院菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估、上報監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施；

（四）對醫務人員進行有關抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓；組織對公眾合理使用抗菌藥物知識宣傳教育。

第六條 各職能科應履行全院抗菌藥物合理應用的監督管理職責，醫務科、質控科應經常深入科室檢查臨床抗菌藥物用藥情況，及時反饋臨床抗菌藥物使用中存在的問題，提出整改意見并提交“抗菌藥物管理工作組”討論決策。藥劑科應定期公布全院抗菌藥品的消耗量，住院患者抗菌藥物的使用強度及抗菌藥物使用率，門診抗菌藥物處方使用率等，對銷量異常抗菌藥品進行預警。

第七條 小組中各臨床科成員負責對本科醫生合理使用抗菌藥物的監督管理職責，督促本科醫生嚴格執行抗菌藥物臨床應用管理制度和應用原則，保證醫療安全，及時糾正本科室醫生臨床用藥中抗菌藥物使用存在的問題。

第三章 抗菌藥物分級管理制度

第八條 抗菌藥物的臨床應用必須遵循抗菌藥物分級原則，實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：

（一）非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；

（二）限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；

（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： 1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物； 2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物； 3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； 4.價格昂貴的抗菌藥物。

第九條 抗菌藥物的分級管理包括臨床選用抗菌藥物應遵循的基本原則和臨床醫師必須按專業技術職務在任職資格分級使用抗菌藥物。

抗菌藥物選用原則，醫務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。

（一）一般對輕度或局部感染患者應首先選用非限制使用類抗菌藥物進行治療；

（二）嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療；

（三）特殊使用類抗菌藥物的選用應具備嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，使用前必需組織院級專家組成員進行病例討論，并提出指導性意見。

第十條 醫師權限

（一）所有臨床執業醫師均應參加“抗菌藥物臨床應用知識培訓”，并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權；

（二）所有具有抗菌藥物處方權的注冊臨床醫師均可開具非限制使用類抗菌藥物；

（三）具有抗菌藥物處方權的主治醫師及以上專業技術任職資格的醫師，可以開具限制使用類抗菌藥物；

（四）患者病情需要選用特殊使用類抗菌藥物時，經抗菌藥物管理小組指定專業技術人員會診（須具副高級以上專業技術職務任職資格），會診同意，方可選用，處方需經具有副高級以上專業技術職務任職資格醫師簽名。無中級及以上專業技術任職格的醫師的科室須由科室主任簽名；

（五）緊急情況下，臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限1天用量，并做好記錄，事后及時向上級醫師匯報。

第十一條 依據新疆維吾爾自治區衛生廳關于印發抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2012版），結合我院實際，制定我院抗菌藥物分級管理目錄。

第四章 抗菌藥物遴選、采購與定期評估制度 第十二條 本院臨床使用的抗菌藥物由醫院藥劑科統一采購，其他科室或部門不得從事抗菌藥物的采購與調劑活動。臨床上不得使用非藥學部門采購供應的抗菌藥物。

第十三條 抗菌藥物的遴選應當遵循“安全可靠、療效確切、質量穩定、價格合理、使用方便”的原則。優先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

第十四條 醫院引進新的抗菌藥物品種，需由使用科室提交申請報告，經藥學部門提出同意遴選意見后，由抗菌藥物管理工作組審議，抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意，并經藥事管理與藥物治療學委員會審核同意后方可列入采購供應目錄。

第十五條 對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者發現違規促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組或藥事管理與藥物治療學委員會成員均可提出清退或更換意見。清退或者更換意見獲得抗菌藥物管理工作組50％以上成員同意后執行，并由藥事管理與藥物治療學委員會備案。

清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規原則上12個月不得重新進入本院抗菌藥物供應目錄。

第十六條 嚴格控制抗菌藥物購用的品規數，我院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。

第十七條 凡臨床需要使用我院抗菌藥物目錄外的藥品或新藥時，必須由臨床科室提出書面申請，啟動臨時采購程序。

臨時采購程序：因特殊感染患者治療需求，需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的，由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經院抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥劑科臨時一次性購入使用。藥品庫存由申請人負責用完，否則，以藥品同等金額扣除申請人獎金。

第十八條 同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本院抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。臨時抗菌藥物申請表見附件2。

第十九條 醫院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）應當定期調整，并于每次調整后15個工作日應向衛局備案。調整周期原則上為2年，但最低不得少于1年。

第五章 抗菌藥物合理使用知識和規范化管理培訓及考核制度 第二十條 醫院應對全院醫師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規范化管理培訓。

第二十一條 培訓的內容應包括：

（一）《藥品管理法》、《執業醫師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《國家處方集》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫院處方點評管理規范（試行）》等相關法律、法規、規章和規范性文件；

（二）本院抗菌藥物臨床應用及管理的規章制度；

（三）常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項；

（四）常見細菌耐藥趨勢與控制方法；

（五）抗菌藥物不良反應的防治。

第二十二條 培訓結束后，進行抗菌藥物相關知識的考核，執業醫師經考核合格后取得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后取得抗菌藥物調劑資格。

第二十三條 被限制或取消抗菌藥物處方權的醫師和被限制或取消抗菌藥物調劑資格的藥師，重新獲得抗菌藥物處方權或調劑資格，必須再次經過抗菌藥物使用知識和規范化管理培訓，并經考核合格。

第六章 抗菌藥物臨床應用監測與評估制度

第二十四條 抗菌藥物管理工作組，負責每月開展抗菌藥物臨床應用監測，并對抗菌藥物臨床應用指標進行統計。信息科提供技術支持。

第二十五條 抗菌藥物臨床應用監測的重點：

（一）重點監測疾病：I類切口圍手術期抗菌藥物的預防使用；介入手術抗菌藥物的預防使用；

（二）重點監測藥物：特殊使用類藥物；銷量前十位的抗菌藥物；

（三）重點監測科室：外科、內科、骨科、婦科等；

（四）重點監測醫師：抗菌藥物使用量前3種中的前10名醫師；檢查中發現存在抗菌藥物不合理應用現象較多的醫師。第二十六條 監測的內容應包括：抗菌藥物使用的適宜性、使用時間（天數）、使用量、使用強度、用法及次數和抗菌藥物的不良反應報告等。

第二十七條 對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查：

（一）使用量異常增長的抗菌藥物；

（二）半年來使用量排名，始終處于醫院前10位的抗菌藥物；

（三）臨床經常超適應癥、超劑量使用的抗菌藥物；

（四）企業違規銷售的抗菌藥物；

（五）頻繁發生嚴重不良反應的抗菌藥物。

第二十八條 對抗菌藥物不合理使用現象及時采取有效的干預措施。第二十九條 定期對本院所使用的抗菌藥物進行評估，對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種予以清退。

第七章 抗菌藥物細菌耐藥監測與預警制度

及時向臨床科室通報全院的細菌耐藥情況，做到每季度通報1次，建立細菌耐藥預警機制。檢驗科每月及時開展感染病例的病原微生物檢測工作，及時把細菌藥敏試驗結果上報院感染辦，院感染辦每季度通報1次，以指導臨床醫師正確選用抗菌藥物； 檢驗科每月進行全院細菌耐藥性監測工作，并列出細菌耐藥譜報抗菌藥物管理工作組，抗菌藥物管理工作組負責對數據進行分析、評價和總結，細菌耐藥分析結果由抗菌藥物管理工作組辦公室定期向全院公布，以指導臨床用藥。檢驗科按要求向全國細菌耐藥監測網上報耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

第三十條 針對不同細菌耐藥情況，采取不同應對措施。

（一）對主要目標細菌耐藥率超過30％的抗菌藥物，應及時將預警信息通報抗菌藥物管理工作組辦公室及本院醫務人員；

（二）對主要目標細菌耐藥率超過40％的抗菌藥物，應慎重經驗用藥；

（三）對主要目標細菌耐藥率超過50％的抗菌藥物應參照藥敏試驗結果選用；

（四）對主要目標細菌耐藥率超過75％的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥檢測結果，再決定是否恢復其臨床應用。

第三十一條 根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

第三十二條 嚴格控制圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，特別是要重點加強Ⅰ類切口手術預防用藥的管理。

第三十三條 治療性應用抗菌藥物需要有指征，應盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。

第八章 抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度及評價標準

第三十四條 我院抗菌藥物管理工作組組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。第三十五條 成立抗菌藥物處方點評專家組，專家組成員由醫務科、感管科、藥學部門、感染性疾病科、臨床微生物學室等部門負責人或具有高級專業技術職稱的人員組成。負責抗菌藥物處方點評相關問題的咨詢工作。

第三十六條 點評范圍：全院門診處方、運行病歷、歸檔病歷。重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口和介入治療病例。

第三十七條 點評內容：抗菌藥物的分級管理、抗菌藥物的治療性應用、圍手術期預防用抗菌藥物、不適宜處方和超常處方等。

第三十八條 有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：

（一）適應癥不適宜；

（二）遴選的藥品不適宜；

（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜；

（四）無正當理由不首選國家基本藥物及醫保、農合報銷品種；

（五）用法用量不適宜：

（六）聯合用藥不適宜；

（七）重復用藥；

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用；

（九）其他用藥不適宜情況等。

第三十九條 有下列情況之一的，應當判定為超常處方：

（一）無適應癥用藥；

（二）用藥與診斷不相符合；

（三）無正當理由開具高價藥；

（四）無正當理由超說明書用藥；

（五）無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物。第四十條 藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告醫院藥事管理與藥物治療學委員會。醫院藥事管理與藥物治療學委員會根據具體情況采取教育培訓、批評等措施，并給予其考核周期；一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫師，應當認定為定期考核不合格，須離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，上報主管部門，按照有關法律、法規、規章給予相應處罰。

第四十一條 醫院每月根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示，予以表揚；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院進行通報公示和誡勉談話；點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

第四十二條 藥師應按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，若發現處方不適宜、超常處方，不得發藥。

第九章 抗菌藥物臨床應用監督管理制度

第四十三條 醫院抗菌藥物管理工作組加強對醫院抗菌藥物臨床應用情況的監督檢查

第四十四條 根據抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度，對各臨床科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發現嚴重問題的部門負責人、醫師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。第四十五條 每月對抗菌藥物處方、醫囑實施點評，根據“抗菌藥物合理應用評價標準”表中分值小于70分的視為不合理，每查實一次扣責任醫師獎金50元，將點評結果和醫務人員獎金掛鉤。

第四十六條 對出現抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2 次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

第四十七條 醫師出現下列情形之一的，取消其抗菌藥物處方權：

（一）抗菌藥物培訓考核不合格的；

（二）未按照規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

（三）未按照規定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；

（四）開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。

第四十八條 藥師連續3 次以上未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，或者發現處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。

第四十九條 醫師出現以下情形之一的，由市級以上衛生行政部門按照《執業醫師法》 第三十七條的規定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的；

（二）未按照本辦法規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

（三）使用未經批準抗菌藥物的；

（四）索取、收受藥品生產、經營企業財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的；

（五）違反本辦法其他規定的。

第五十條 藥師出現以下情形之一的，由市級以上衛生行政部門按照《藥品管理法》 有關規定，給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反《藥品管理法》 第二十六條、三十四條的規定，違法購入未經批準抗菌藥物的；

（二）違反《藥品管理法》 第二十七條的規定，未調劑審核處方、醫囑，造成患者嚴重損害的；

（三）未按照本辦法規定，私自增加抗菌藥物品種和規格的；

（四）違反《藥品管理法》 第九十條的規定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不正當利益的；

（五）違反本辦法其他規定的。

第十章 抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度

第五十一條 醫院每月進行抗菌藥物的專項點評，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院進行通報，并由醫院紀檢監察部門組織誡勉談話，進行教育，督促其改正。

第五十二條 對存在嚴重不合理使用抗菌藥物的醫生，由醫院分管院長進行談話、教育。第五十三條 對談話、教育之后，仍不改正的醫師，按《藥品管理法》、《執業醫師法》、《處方管理辦法》及醫院《抗菌藥物臨床應用考核獎懲辦法》進行相應的處罰。

第五篇：抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制

抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制 為促進我院抗菌藥物合理使用，加強抗菌藥物臨床應用和監督管理工作，保證醫療質量和醫療安全，特制訂本管理制度，相關科室要認真履行工作職責，相互協作，完成工作任務。

一、明確抗菌藥物臨床應用管理責任制

建立抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任，建立健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。管理部門:醫務科

二、開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查

對院科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、門診抗菌藥物處方比例，填寫《抗菌藥物臨床應用基本情況調查表》，并按要求上報。管理部門：藥劑科

三、建立完善藥物臨床應用技術操作體系

按要求定期為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，并參與抗菌藥物臨床應用管理工作。開展培訓時由醫務科負責具體工作。管理部門：醫務科、藥劑科

四、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

1、醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，具備醫師職稱的授予非限制級抗菌藥物處方權，主治醫師職稱的授予限制級抗菌藥物處方權，副高以上職稱的授予特殊使用級抗菌藥物處方權。

2、藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓，經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物調劑資格。管理部門：藥劑科、醫務科

3、明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。工作形式：由醫務科下發抗菌藥物分級目錄，組織各科室醫師認真學習或集中學習。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用和特殊管理部門：醫務科、藥劑科 使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執行。醫務科對各級醫師處方權限嚴格把關，信息科在醫院HIS系統中設置每位醫師的處方權限。管理部門：醫務科、各臨床科室、藥劑科、信息科

4、抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下。

工作方式：

（1）組織全體醫師學習抗菌藥物使用率和使用強度的合理規范，做到人人知曉認可。

管理部門 ：醫務科、院感科、藥劑科

（2）科主任嚴格把關，對臨床醫師醫囑、病歷、處方按標準嚴格監管，發現違規現象，立即糾正。

管理部門：各臨床科室

（3）醫院合理用藥工作組定期對抗菌藥物使用率和使用強度進行檢查，處罰，公示和反饋。

管理部門：醫務科、藥劑科

5、開展抗菌藥物臨床應用與評估，定期開展抗菌藥物臨床應用檢測，分析我院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁適應癥超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，要及時上報院領導。

管理部門：藥劑科

6、加強臨床微生物檢測和細菌耐藥監測。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本，送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本，送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本，送檢率不低于80%。開展細菌耐藥監測工作。定期發布細菌耐藥信息，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

管理部門：醫務科、檢驗科、藥劑科

7、落實抗菌藥物處方點評制度。每月組織對具有抗菌藥物處方權25%的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合格使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為醫務人員績效考核重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。限制處方權后，仍連續出現2次以上超常且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

管理部門：醫院合理用藥工作組

8、嚴格查處抗菌藥物不合理使用情況。醫院按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，醫院視情節輕重予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理。對于抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫院視情形給予警告、通報批評處理；問題嚴重的，追究科室負責人責任。

管理部門：醫院合理用藥工作組