第一篇：壓瘡試題及答案

一、單項選擇題：每題2.5分 1.壓瘡形成的主要原因：（D）

A 全身營養不良 B 年老體弱 C 理化刺激 D 局部長期受壓 2.下列哪項不是壓瘡發生的主要原因：（D）

A 力學因素 B局部常受潮濕和排泄物的刺激 C石膏繃帶或夾板 使用不當 D 肥胖的病人

3.仰臥位最易發生壓瘡的是：（B）A肩胛部 B骶尾部 C 肘部 D 足跟部 4.預防壓瘡不正確的是：（C）

A 病人不能直接臥于橡膠單上 B 溫水擦背

C骨隆突處用棉圈，可免去翻身 D 翻身時間不超過2小時 5.預防壓瘡的關鍵在于：（A）

A 消除誘因 B 合理安排治療 C 高熱量飲食 D 合理使用氣墊床

6、Braden評分法評分13～14分提示（A）A中度危險 B輕度危險 C高度危險 D極度危險 7.壓瘡Ⅰ期又稱為（A）

A淤血紅潤期 B 炎性侵潤期 C 淺度潰瘍期 D深度潰瘍期

8.Ⅱ期炎性侵潤期已經侵犯皮膚到（A）A 真皮層 B 表皮層 C皮下脂肪層 D肌肉 9.引起壓瘡的內源性因素不包括（C）A運動功能減退 B低蛋白血癥 C壓力 D貧血 10.引起壓瘡的外源性因素不包括（C）A壓力 B剪切力 C運動能能減退 D摩擦力 11.下列哪個因素與壓瘡無關（B）A局部組織長期受壓 B缺少運動 C血液循環障礙 Ｄ局部持續缺血

12.皮膚層全層受傷已深到肌膜、肌肉屬于（Ｄ）期 A淤血紅潤期 B 炎性侵潤期 C 淺度潰瘍期 D深度潰瘍期

13.血清蛋白每下降１ｇ，壓瘡發生率增加（B）倍 Ａ２ Ｂ３ C４ D 5 14.預防壓瘡翻身的最佳角度（A）

A 30° B 60° C 90° D 45°

15.淤血紅潤期判斷標準為解除對該部位的壓力(B)分鐘后皮膚顏色仍未恢復正常

A 15分鐘 B 30分鐘 C 45分鐘 D60分鐘 16.當床頭被抬高時（A）度會發生剪切力 A 50-60 B 30-40 C 10-20 D 20-30 17.壓力在體內呈圓錐作用，通過皮膚累及所有間質傳向內部骨骼，而最大壓力出現在（D），四周壓力逐漸減小

A皮膚 B肌肉 C細胞 D骨骼 18.壓瘡預測的目的不包括（Ｄ）

A預測風險，積極防范 B化解風險，有效溝通 C管理風險，群策群力 D盡心協力，協調矛盾 19.我院在壓瘡管理中實行（C）監控 A一級 B二級 C三級 D四級

20.Braden評分中小于（D）分為高危患者，并要啟動壓瘡護理應急預案 A9分 B10分 C11分 D12分

21.科室發現壓瘡、難免壓瘡于（B）內上報護理部 A12小時 B24小時 C48小時 D一周內

22.患者在入院時進行壓瘡風險評估，有壓瘡風險存在時應（）評估一次，或當患者病情發生變化時隨時評估。

A每8小時 B每24小時 C每48小時 D每72小時 23.發生手術壓瘡以術后（A）最多見 A1-3天 B4-6天 C12小時 D2小時 24.標準仰臥位為（B）

A直線型 B曲線型 C“S”型 D生理型

25.手術患者采用仰臥位時上肢外展不超過（D）度 A60 B70 C80 D90 26.造口底盤與造口粘膜之間應保持適當的空隙為（A）A.1-2mm B2-3mm C.3-4mm D.4-5mm 27.使用防漏膏后應按壓底盤（C）分鐘 A.5-10min B.10-15min C.15-20min D.10-20min 28.結腸造口一般位于（C）

A.左上腹 B.右上腹 C.左下腹 D.右下腹 29.回腸造口一般位于（D）

A.左上腹 B.右上腹 C.左下腹 D.右下腹

30.正常腸造口的顏色為（B）A.紫色 B.紅色 C.黃色 D.淡紅色 二.多項選擇題：每題2.5分 1.造成壓瘡的力學因素有：（ABC）A 垂直壓力 B 摩擦力 C 剪切 力 D 反作用力

2.預防壓瘡的注意事項包括：（ABC）

A 感覺障礙者避免使用熱水袋或冰袋 B 不宜使用橡膠類圈狀物 C 禁止按摩壓紅部位皮膚 C 剪切力 D 反作用力 3.仰臥位時壓瘡好發于：（BCD）A 肩峰 B 枕骨粗隆 C 骶尾部 D 足跟 4.側臥位時壓瘡好發于：（ABCD）A 廓

5.俯臥位時壓瘡好發于：（ABCD）A 前上棘

6.發生壓瘡的高危人群有：（ABCD）

A 肥胖者 B 老年人 C 大小便失禁者 D 發熱病人 7.下列預防壓瘡正確的：（ABCD）A 避免組織長期受壓 B 避免剪切力和摩擦力 C 避免長期潮濕刺激 D 促進局部血液循環 8.下列預防壓瘡正確的：（BCD）

A 昏迷、癱瘓病人每日翻身2－3次 B 高蛋白維生素飲食 C 保持皮膚床單干燥 D 骨突出處予保護 9.皮膚營養狀況評估（AＢＣＤ）Ａ皮膚彈性 Ｂ 顏色 Ｃ 溫度 D感覺

10.手術患者發生壓瘡的相關的手術因素有：(ABCD)肩 B 前額 C 男性生殖器 D 髂肩峰 B 枕骨粗隆 C 髖部 D 耳

A麻醉因素 B手術時間 C溫度濕度 D手術體位

第二篇：壓瘡試題

壓瘡試題

一、單選題

1.患者入院（）內完成壓瘡評估 A 半小時

B 6小時 C 8小時

D24小時 分為高危患者，應按相關程序上報護理部。

A 9

B 10

C 12 D 13

4.科室發現壓瘡發生后應于（）內上報 A 12小時

B 24 小時

C 48小時

D 一周內

5.壓瘡轉歸要及時填寫，患者轉歸在（）內完成 A 1個工作日

B 2個工作日

C 3個工作日 D7個工作日

6.Braden評分法評分15—16分提示（）A低度危險

B中度危險 C高度危險

D有風險 7.Braden評分13—18分時，（）評估一次，病情變化時隨時評估。

A 每天

B 每周C 每班

D 三天

8.Braden評分≤12分時，（）評估一次，病情變化時隨時評估。

A 每天

B 每周C 每班

D 三天

9.對患者進行壓瘡評估感覺能力時，對其講話有反應，但不是所有時間都能用語言表達不適感，感覺評分為（）

A 完全受限1分

B非常受限2分 C 輕度受限3分

D 未受損4分

10.對患者進行壓瘡評估潮濕情況時，患者每天大概需要額外換一次床單，其潮濕為（）

A持續潮濕1分

B 潮濕2分

C 有時潮濕3分 D 很少潮濕4分

11.對患者進行壓瘡評估活動能力時，患者局限于輪椅活動，沒有行走能力，其活動能力評分為（）分

A 1

B 2

C 3 D 4

12.壓瘡評估患者移動能力時，患者能經常獨立地改變軀體后四肢的位置，但變動幅度不大，其移動能力評分為（）分 A 1

B 2

C 3 D 4

13.壓瘡評估患者營養狀況時，患者每日能攝入2份或2份以下蛋白質，其營養狀況是（）A非常差1分

B可能不足2分

C充足3分

D豐富4分

14.壓瘡評估摩擦/剪切力時，患者臥床或坐椅子時經常出現向下滑動，其評分為（）分

2.Braden評分法評分13—14分提示（）A低度危險

B中度危險 C高度危險

D有風險 3.Braden評分中≤（）

A 1

B 2

C 3 D 4

15.Braden評分法評分≤18分提示（）A低度危險

B中度危險 C高度危險

D有風險 16.“手術室壓瘡風險評估單”評分（）分者，應對患者采取防護措施。

A ≥10 B≥12 C ≥18

D≤12 17.病區（）對住院期間出現的壓瘡病例進行討

論、分析和總結。

A每月

B每季度

C半年

D每年

18.轉科患者由接收科室（）內完成患者皮膚狀況的評估

A 半小時

B 6小時 C 8小時

D24小時 19.進行壓瘡網報時，壓瘡事件屬于（）A基礎護理事件

B不作為事件

C 職業暴露事件

D 公共設施及意外傷害事件

20.協助平臥位患者翻身時，翻身角度最好為（）A 20°

B30°

C60°

D 90°

21.對微生物負荷測定的金標準為（）。A.取傷口病毒進行化驗檢查 B.取傷口壞死組織化驗檢查 C.取活性傷口進行定量培養 D.取感染細菌進行化驗檢查

22.所有傷口都會有細菌污染或定植，但并非所有傷口都會出現（）。

A.潰瘍

B.感染

C.腐爛

D.炎癥 23.傷口愈合是以（）理論為基礎。

A.干性愈合B.瘡口愈合C.潰爛愈合D.濕性愈合

24對于有中度和重度滲出的壓瘡，可使用（）吸收滲液。

A.藻酸鹽敷料

B.硅膠敷料

C.含銀敷料

D.紗布敷料

25.對于感染的或嚴重污染的壓瘡可使用（）敷料。A.藻酸鹽敷料

B.硅膠敷料

C.含銀敷料

D.紗布敷料

26.患者Braden評分14分，其壓瘡危險因素等級（）。

A.低危

B.中危

C.高危

D.極高危

27.Braden評估量表，潮濕狀態中的偶爾潮濕是指

（）。

A.皮膚通常是干的，只需按常規換床單即可

B.床單每天至少換一次

C.每天大概需要額外換一次床單

D.每當移動患者或給患者翻身時，就可發現患者皮膚是濕的

28.手術壓瘡多發生在術后幾小時至（）天內。A.2 B.4 C.6 D.8 29.手術壓瘡術后（）天最多見。A.1-2 B.1-3 2-3 D.7 30.入手術室發現壓瘡者，應該由（）上報壓瘡不良事件。

A.原科室B.手術室

31.手術完畢，回原科室發現壓瘡者，應該由（）上報壓瘡不良事件。A.原科室B.手術室

32.壓瘡轉歸由（）填寫。

A.原科室B.手術室C.患者所在科室 33.巡回護士與病區護士交接內容有（）。A.壓瘡部位B.壓瘡分期C.壓瘡面積D.處理方法

34.手術室對于壓瘡高危風險者預防性應用的敷料有（）

A.液體敷料-賽膚潤B.泡沫敷料C.各種硅膠啫喱墊 D.透明貼膜

35.四肢手術易受壓部位有（）

A.臀部（股骨大轉子）B.胸椎、腰區C.足跟D.枕部肩胛

36.前胸（例如心外手術）易受壓部位有（）

A.臀部（股骨大轉子）B.腹部C.足跟D.骶骨、尾骨

37、受壓部位使用敷料可有效減小（），預防壓瘡的發生。A剪切力

B摩擦力

C 壓力 D潮濕

38、（），可考慮使用多層軟硅膠類泡沫敷料。A中危人群

B低危人群

C高危人群

D正常人群

39、高危患者，在正常膳食之外，額外提供（）混合口服營養補充制劑。A高熱量

B高維生素

C高蛋白 D高纖維素

40、對于水腫和肥胖者，不可使用 A氣墊床

B啫喱墊

C 軟枕 D氣墊圈

41、在壓瘡預防中皮膚可使用（）

A賽膚潤

B氧化鋅膏

C凡士林

D酒精

42.II期壓瘡有小水皰直徑＜1㎝者，應減少摩擦，防止破裂，（）。A剪除皰皮

B低位剪開

C貼水膠體使其自行吸收

D抽出液體

43、Ⅳ期壓瘡護理措施不包括（）

A控制感染清除壞死組織

B墊氣墊圈

C保持局部清潔

D促進創面愈合

44、在壓瘡護理部分中的（）主要是針對壓瘡傷口及其愈合過程的評估與監測。

A壓瘡治療

B壓瘡護理

C壓瘡換藥

D壓瘡評估

45、持續的傷口評估是壓瘡治療中至關重要的一步，評估應（）1次，或在傷口變化時隨時評估，在每次更換傷口敷料時密切觀察并記錄。A

2周 B3天

C1周D每天

46、壓瘡傷口評估的內容不包括（）A發生壓瘡的部位

B患者的營養狀況

C傷口的大小和深度 D滲液的顏色、量與性質

47、遵循世界衛生組織用藥劑量階梯表，（）使用止痛藥物，在合適的用量范圍內有效控制慢性疼痛。

A小量

B規律

C大量

D不

48、以下說法錯誤的是（）

A有效的傷口清洗能夠減少污穢物和細菌數量 B傷口清洗的目的是消毒傷口

C傷口清洗的目的在于減少傷口中的異物 D傷口清洗的目的是去除影響愈合的障礙物

49、不可以用（）清洗壓瘡傷口 A

碘伏

B生理鹽水

C蒸

餾水

D冷開水

50、不是壞死組織表現的為（）

A黑色組織

B黃色組織

C紅色組織

D棕色干痂

51、壓瘡分期正確的是（）A

四期兩個階段

B四期

C六

期

D五期

52、壓瘡發生的最主要原因（）

A

機體營養不良

B 局部皮膚組織持續受壓

C 病原菌侵入皮膚組織

D 皮膚缺乏彈性

53、仰臥位時，壓瘡好發于（）

A 枕骨粗隆處

B 肩胛

C 骶尾部

D 足跟

54、造成壓瘡的因素有（）

A 壓力

B 剪切力

C 摩擦力

D 以上都是

55、病人承受70mmHg的壓力持續（）以上即可發生不可逆損傷。

A 0.5h B 1h

C 2h

D 3h

56、II期壓瘡已經侵犯皮膚到（）

A 真皮層

B 表皮層

C 皮下脂肪

D 骨骼

57、可能存在腐肉及皮下隧道，尚未暴露時為壓瘡分期的（）

A I

B II

C III

D IV

58、當傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清楚才能確定的壓瘡分期是（）

A 可以深部組織損傷期

B 不可分期

C III期 D IV期

59、Braden量表評分（）時，需要每天評估。A 小于或等于9 B 10-12

C 13-14

D 15-18 60、病情許可條件下，當補充（）等營養物質，可促進壓瘡的愈合。

A 蛋白混合口服營養液

B 維生素

C 硫酸鋅 D 鈣劑

61、俯臥位時，壓瘡的好發部位為（）A 面頰

B 枕骨粗隆處

C 肘部

D 足跟 62、壓力造成的損害是（）。

A 由淺到深

B 由深至淺

C 同時出現 D 無法分辨

63、壓瘡的分期（）

A I、II、III、IV B 可疑深部組織損傷期 C 不可分期壓瘡 D 以上都是

64、Waterlow 量表評分，（）時患者有發生壓瘡的危險。

A 小于等于10分 B 11-13 分

C 13-15分

D 16-19分

65、預防壓瘡的關鍵在于：（）

A 消除誘因 B合理安排治療 C高熱量飲食 D合理使用氣墊床

66、預防壓瘡不正確的是：()

A 病人不能直接臥于橡膠單上

B 溫水擦背 C骨隆突處用棉圈，可免去翻身

D 翻身時間不超過2小時

67.預防壓瘡的關鍵在于：()

A 消除誘因 B 合理安排治療 C高熱量飲食 D合理使用氣墊床

68、與其他量表相比，（）能夠提供較均衡的敏感性和特異性，是一種較好的風險預測工具。

A Norton量表

B Waterlow量表 C Braden量表

69、預防壓瘡發生，患者床頭宜抬高（）

A 60 B 30 C 46

D 90

70、避免局部受刺激，減少摩擦力和潮濕防止大小便浸漬局部皮膚可用（）

A 橡膠圈 B 新型敷料 C 水膠體敷料

D 皮膚保護膜

71、預防壓瘡的關鍵在于（）

A.合理安排治療

B.高熱量飲食

C.消除誘因D.合理使用氣墊床

72、壓瘡Ⅲ期已經侵犯皮膚到（）

A.真皮

B.表皮

C.皮下脂肪層

D.肌肉

73、I期壓瘡判斷標準為解除對該部位的壓力（）分鐘后皮膚顏色仍未恢復正常

A.15分鐘

B.30分鐘

C.45分鐘D.90分鐘

74、引起壓瘡的內源性因素不包括（）

A.運動功能減退 B.低蛋白血癥

C.壓力D.貧血

75.Braden評分法評分13-14分提示（）

A.中度危險

B.輕度危險

C.高度危險D.極度危險

76.當床頭被抬高（）度時會發生剪切力

A.10-20

B20-30

C.30-40 D.50-60

77、.Braden評分中小于（）分為高危患者，并要啟動壓瘡護理應急預案

A.9分

B.10分

C.11分D.12分

78、.壓瘡形成的主要危險因素（）

A.全身營養不良 B.年老體弱

C.理化因素D.局部組織長期受壓

79、仰臥位最易發生壓瘡的部位（）

A.肩胛部

B.足跟部

C.骶尾部

D.肘部

80、導致壓瘡發生的因素很多，（）既是導致壓瘡發生的因素之一，也是直接影響創面愈合的因

素之一。

Ａ 營養不良

Ｂ 皮膚潮濕

Ｃ 長期受壓

Ｄ 壓力 81、治療壓瘡最有效的殺菌敷料是（）

Ａ 水膠體敷料

Ｂ 透明貼

Ｃ 含銀敷料和高張鹽敷料

Ｄ 無菌紗布 82、糖尿病患者壓瘡傷口感染會出現（）

二、多選題

1.傷口清創是指去除傷口上的（）。

A.淤血膿瘡

B.細菌病毒

C.壞死組織

D.感染組織

2.目前主要清創的方法有（）。

A.外科清創

B.自溶性清創

C.酶學清創

D.機械清創

Ｅ.生物清創

Ａ 腥臭味

Ｂ 酸臭味

3.識別感染傷口的典型癥狀為（）和蜂窩組織炎。

Ｃ 爛蘋果味

Ｄ 惡臭味 83、一期壓瘡可選取的敷料為（）

Ａ 泡沫敷料

Ｂ水膠體敷料

Ｃ 薄膜敷料 Ｄ 銀離子敷料 84、三期壓瘡可選取的敷料為（）

Ａ 泡沫敷料

Ｂ水膠體敷料

Ｃ 薄膜敷料 Ｄ 銀離子敷料

85、壓瘡傷口的滲液顏色為淡綠色提示為（）滲液。

Ａ 漿液

Ｂ 漿液血液混合性滲液 Ｃ 膿性滲液

Ｄ 綠膿感染性滲液 86、傷口周邊皮膚溫度低可能提示（）

Ａ 傷口感染

Ｂ 有滲出

Ｃ 局部組織循環障礙

Ｄ 傷口壞死

87、疼痛評分為（）應每日評估兩次。

Ａ ３分

Ｂ ４分 Ｃ ５分

Ｄ ６分

88、.研究結果顯示營養不良是壓瘡發生的危險因素，當體重指數BMI為（C）時是壓瘡發生的保護性因素。

A ＞20

B ＞25

C ＞30

D ＞35 89、當患者的血清蛋白＜35g/L時，其壓瘡發生率是血清蛋白正常患者的（E）倍。A 1

B 2

C 3

D 4 E 5 90.側臥（C）角度更能有效緩解骨隆突部位的壓力，提高預防壓瘡的效果。

A

20°

B

25°

C

30°

D

35° 91.當患者采用30°側臥位和俯臥位時皮膚壓力最小，而當采取（C）體位時壓力最大。A 仰臥位

B 膝胸臥位 C 半坐臥位 D 端坐位 92.當患者處于半臥位時，無論選用何種減壓裝置，（C）壓力均比其他體位高。

A 足跟部

B 臀部

C 骶尾部

D 髖部

A.紅

B.腫

C.淤

D.熱

E.痛

4.傷口敷料或裝置應用于傷口的目的是（）。A.傷口污染和損傷

B.吸收滲液

C.填塞腔隙

D.減輕水腫

E.消除病菌

5.傷口內最有效的殺菌敷料是（）。

A.含銀敷料

B.高張鹽敷料

C.含碘敷料

D.藻酸鹽敷料

E.水凝膠敷料

6、皮膚評估應包括全身皮膚，特別注意壓瘡好發的骨隆突部位，尤其是腰部以下的骨隆突部位，這包括（）

A

骶骨

B 足跟

C 大轉子

D 臀部

7、皮膚評估時應注意評估醫療器械與皮膚接觸的相關部位，這包括（）A 梯度壓力襪、護頸圈

B 吸氧導管、經鼻導管、橈動脈導管

C 氣管插管及其固定支架、血氧飽和度監測

D 無創面罩、便失禁控制設備、連續加壓裝置 E 夾板、支架、尿管

8、皮膚評估應注意以下哪些問題（）A指壓不褪色紅斑、局部過熱 B水腫、硬結 C疼痛

D表皮干燥、浸潤

E 皮膚含水量

9、評估患者的皮膚營養狀況時包括皮膚的（）A 彈性

B 顏色

C 溫度

D 水分

E 感覺

10、哪些營養因素是壓瘡發生的獨立危險因素。（）

A 體重減輕 B蛋白質或能量攝入不足C脫水 D低血清蛋白

11、住院期間對壓瘡高危患者應進行營養評估，這包括（）

A 臨床評估 B 體格測量 C 飲食評估 D生化評估

12、壓瘡好發部位的特征都包括（）

A 經常受壓 B 無肌肉包裹 C 肌肉層較薄 D 缺

乏脂肪組織保護 E 骨隆突處

13、半坐臥位時壓瘡好發于（）

A 枕骨 B 肩胛骨

C 骶骨

D 腳底

E 足趾處

14、下列哪些屬于壓瘡形成的因素（）

A 體重 B 運動障礙 C 營養缺失 D 體溫

E 組織灌注狀態

15、對高危患者進行營養評估，包括（）A 臨床評估 B 體格測量 C飲食評估 D 生化評估 E皮膚含水量

16、目前臨床壓瘡主要存在的問題是（）A 對評估不夠重視 B 沒有壓瘡發生率和患病率的基數值

C 新發壓瘡存在漏報情況 D 壓瘡發生率明顯降低，無須干預

E 在壓瘡預防和治療方面使用過時或不恰當的方法和手段

17、IV壓瘡發生時，應如何處理（）

A 控制感染 B 清除壞死組織 C 保持局部清潔 D 促進創面愈合

E 盡量讓傷口自行愈合

18、下列哪項屬于壓瘡發生的誘發因素（）A 壓力 B 坐臥的姿勢 C 移動病人的技術 D 使用醫療器械

E 大小便失禁

19、IV期壓瘡皮膚侵犯可累及到（）

A表皮層 B 真皮層 C 皮下脂肪層 D 肌肉 E 骨骼

20、預防壓瘡的注意事項包括：（）A 感覺障礙者避免使用熱水袋或冰袋

B不宜使用橡膠類圈狀物

C禁止按摩壓紅部位皮膚

D 壓紅者使用紅外線照射促進循環

21、下列預防壓瘡正確的：（）A 昏迷、癱瘓病人每日翻身2－3次

B 高蛋白維生素食

C 保持皮膚床單干燥

D 骨突出處予保護

22、發生壓瘡的高危人群有：（）A 肥胖者

B 老年人 C 大小便失禁者 D 發熱病人 E營養嚴重缺乏者

23、側臥位時壓瘡好發于：（）A 肩峰

B 枕骨粗隆

C 髖部

D 耳廓

E 肋骨

24、下列預防壓瘡正確的：（）A 避免組織長期受壓

B 避免剪切力和摩擦力

C 避免長期潮濕刺激

D 禁止對受壓部位用力按摩

25、坐位時，患者壓瘡宜發生的部位為（）A 肩胛骨

B尾椎骨

C 坐骨結節處

D腳底

26、護理人員通過Braden評分表，對患者發生壓瘡的危險性進行評估，其正確的說法是（）A、評分10~12分時，為高度危險

B、評分≥18分時，易發生壓瘡

C、分數越低，發生壓瘡的危險性越高

D、分數越低，發生壓瘡的危險性越低

27、皮膚護理在壓瘡預防中起著重要作用，其主要目的是通過減少（）以及皮膚浸漬和干燥現象，進而減少皮膚的損害，預防壓瘡的發生。

A 壓力

B 剪切力

C摩擦力

D 重力

28、可以清洗壓瘡的清洗液有（）

A 生理鹽水

B 碘伏

C 蒸餾水 D符合滅菌要求的飲用水或冷開水

29、五大生命體征包括（）

A 疼痛

B 體溫

C 呼吸

D 血壓

E 脈搏

30、傷口感染的典型癥狀為（）

A 紅

B 腫

C 熱

D痛

E 蜂窩組織炎

31、評估患者的皮膚營養狀況包括皮膚的（）A 彈性

B 顏色

C 溫度

D 水分

E 感覺

32、壓瘡的影響因素（）

A營養不良、大小便失禁

B壓力、剪切力和摩擦力

C坐臥姿勢，移動病人的技術

D潮濕

E個體的社會狀態和吸煙

33、壓瘡評分在（）情況下需每周進行評估 A Braden評分≤12分

B Braden評分13—14分

C Braden評分15-16分

D Braden評分≤18分

34、壓瘡的防護措施（）

A保持床單位清潔干燥平整

B骨隆突處給予按摩，解除局部壓力，促進血液循環

C保持會陰部清潔，有浸漬傾向時可應用皮膚保護膜6-8小時一次

D講解正確使用便器的方法及注意事項

E加強營養

35、造成壓瘡的力學因素有（）

A垂直壓力

B摩擦力

C 剪切力

D反作用力

36、在Braden壓瘡風險評估量表中，以下哪項符合 重度營養攝入不足（）

A很少吃完一頓飯，一般只吃所供食物的1/2

B很少能攝入所給食物的1/3

C每日能攝入2份或2份以下蛋白量

D禁食或進食清淡流質飲食

37、在Braden壓瘡風險評估量表中，以下哪項說明患者摩擦力和剪切力有潛在問題（）

A病人臥床或坐椅子時經常出現向下滑動

B移動時可將自己完全抬起

C能在床上或椅子上維持相當好姿勢，偶爾會向下滑動

D移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單

38、在Braden壓瘡風險評估量表中，以下哪項說明患者感知力為3分（）

A對其講話有反應，但不是所有時間都能用語言表達不適感

B機體的一到兩個肢體對疼痛或不適感覺障礙

C對其講話有反應，機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失

D機體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙

39、在Braden壓瘡風險評估量表中，以下哪項說明患者活動能力為3分（）

A 患者限制在床上

B患者行動能力嚴重受限或沒有行走能力

C白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可走一段路 D每天至少2次室外行走

40、在Braden壓瘡風險評估量表中，以下哪項說明患者潮濕程度為2分（）

A 床單每班至少換一次 B每天大概需要額外換一次床單

C 皮膚經常但不總是處于潮濕狀態 D每次移動或翻動病人時皮膚都是潮濕的41、下列手術室壓瘡防護措施正確的是（）A保持手術床單位平整干燥

B根據手術體位擺放要求，對重點受壓部位皮膚使用泡沫敷料保護 C使用橡膠圈保護患者頭部

D轉移患者和擺放手術體位時，禁止拖拽動作

E 采用調節室溫、溫鹽水沖洗、加蓋棉被等方法預防術中低體溫

42、壓瘡發生的危險因素（）

A.壓力、剪切力和摩擦力

B.潮濕

C.局部皮溫升高

D.運動障礙

E.體位受限

43、壓瘡的高危人群包括（）

A.嚴重認知功能障礙患者

B.老年人

C..營養良好患者

D.脊髓損傷患者

E.手術患者

44、壓瘡預防中體位安置與變換應做到（）A側臥時盡量選擇900側臥位

B充分抬高足跟

C除非病情需要，應避免長時間搖高床頭超過300體位

D定時變換體位

E避免拖、拉、拽

45、受壓部位使用烤燈會使（）

A皮膚干燥

B組織細胞代謝及需氧量增加 C細胞缺血、甚至壞死

D循環血量增加

46、在壓瘡預防中皮膚護理錯誤的做法有（）A頻繁過度清潔皮膚

B熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚

C 使用皮膚保護產品防止浸漬

D使用潤膚劑保持皮膚適度濕潤

47、防止大小便浸漬局部皮膚可采取的護理措施包括（）

A使用造口護膚粉

B使用皮膚保護膜

C使用紅霉素軟膏

D留置尿管、接尿器

48、I期壓瘡應（）

A加強護理措施，保持局部干燥

B增加翻身次數

C避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部的血液循環

D加強營養和增強機體的抵抗力。

49、III期壓瘡護理措施包括

A局部減壓

B清

創，去除腐肉

C使用水凝膠、銀離子敷料、泡沫敷料等

D加強營養、心理護理、觀察傷口情況 50、以下說法正確的是（）

A測量壓瘡傷口的大小，應以患者身體的頭至腳為縱軸，表示傷口的長度

B與縱軸垂直為橫軸，表示傷口的寬度

C評估壓瘡傷口面積時，不用清潔覆蓋傷口表面的腐肉和膿性分泌物

D如果使用數碼相機拍照記錄，要注意每次拍照的距離和角度保持一致

51、傷口濕性愈合的原理是指濕性愈合可以：（）

Ａ．調節創面氧張力，促進毛細血管的形成Ｂ．有

利于壞死組織與纖維蛋白的溶解

Ｃ．促進多種生長因子的釋放

Ｄ．有利于細胞增殖分化和移行

E.降低感染的機會

52、影響傷口愈合的內部因素有：（）Ａ．年齡

Ｂ．營養

Ｃ．血液循環狀態

Ｄ．感染

E.放療和化療

53、傷口敷料的選擇原則：（）

Ａ根據傷口所處的生長時期選擇

Ｂ．根據傷口的滲出量選擇

Ｃ．根據傷口的大小選擇

Ｄ．根據傷口的深度選擇

E.根據傷口周圍皮膚情況選擇

54、傷口愈合與下列營養有關：（）

Ａ．蛋白質

Ｂ．脂肪 Ｃ．碳水化合物

Ｄ．維生素A、C、E

E.微量元素

55、壓瘡發生的高危人群：（）

Ａ．脊髓損傷患者

Ｂ．老年人

Ｃ．ICU患者 Ｄ．營養不良患者

E.尿失禁患者

56、全身或局部水腫患者應用下列物品可以有效地降低壓瘡發生率：（）

Ａ．氣墊床

Ｂ．醫用羊皮墊

Ｃ．環狀或圈狀裝置 Ｄ．局部減壓墊

E.泡沫敷料

57、目前壓瘡發生危險因素評估表常用的有：（）Ａ．Norton評估表

Ｂ．Braden 評估表

Ｃ． Waterlow 評估表

Ｄ． 以上全是

58、下列患者翻身的方法，符合要求的有：（）Ａ．為輸液患者翻身，翻身后檢查導管是否通暢

Ｂ．為牽引患者翻身，不放松牽引 Ｃ．為手術后患者翻身，翻身后檢查并更換敷料

Ｄ．給顱腦手術后患者翻身，頭部不臥于患側

E.翻身間隔時間一般以4h為宜

59、病例收集的標準有：（）

Ａ．病例典型，有代表性

Ｂ．照片清晰，顏色亮度一致

Ｃ．操作過程完整

Ｄ．取景范圍、角度一致

E.可以沒有測量工具及拍攝時間

60、手術壓瘡與（）有關。

A.年齡B.體重指數C.手術體位D.手術時間E.術前肢體活動有關

61、手術壓瘡發生特點有（）。

A.被動體位B.麻醉后患者無機體防護反應C.術中無法實施有效護理干預措施D.術中低體溫 62、手術護具有（）

A.手術床記憶或塑性海綿墊B.啫喱墊 C.泡沫壓瘡貼 D.氣墊床

63、手術壓瘡與以下（）有關。A.脈搏 B.體溫C.血氧飽和度 D.呼吸 64、手術壓瘡發生與（）有關

A.手術體位 B.術中護理干預措施 C.醫護重視程度D.患者營養狀況

65、我院手術室預防壓瘡的環節有（）。A.術前訪視B.入室C.術中D.術后

66、手術室對于壓瘡高危風險者預防性應用的敷料有（）

A.液體敷料-賽膚潤B.泡沫敷料C.各種硅膠啫喱墊 D.透明貼膜

三、判斷題:

1、患者入院時給予系統的皮膚評估有利于降低壓瘡的發生。（）

2、體重減輕、蛋白質或能量攝入不足、脫水、低血清蛋白等營養因素是壓瘡發生的獨立危險因素。（）

3、合理安置壓瘡高危患者體位，并協助患者定時改變體位是預防壓瘡的必要措施。（）

4、懸空足跟和使用泡沫床墊或氣墊可以有效降低足跟壓瘡發生率。（）

5、當患者處于半臥位時，無論選用何種減壓裝置，骶尾部壓力均比其他體位高。（）

6、除非病情需要，應避免長時間搖高床頭超過30°體位、半坐臥體位和90°側臥位（）

7、因病情需要，必須搖高床頭超過30°體位、半坐臥體位時，先搖高床頭至一定高度，再搖高床尾，避免在骶尾部形成較大的剪切力。（）

8、如果病情允許，盡量選擇30°側臥位代替90°側臥位。（）

9、使用大氣囊波浪式床墊組壓瘡發生率高于使用小氣囊床墊組。（）

10、對于全身或局部水腫的患者，可使用環狀或圈型減壓裝置。（）

11、使用局部減壓墊需要注意，局部減壓墊會改變床的高度，同時有可能降低床欄的效果，還有可能引起跌倒的危險。（）

12、摩擦會去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。（）

13、大小便失禁、出汗等是影響壓瘡發生的全身性因素。（）

14、I期壓瘡患者，局部皮膚完整，可出現壓之不褪色的局限性紅斑。（）

15、IV期壓瘡嚴重時可導致骨髓炎。（）

16、Braden量表評分為13-14分時，需每周評估一次即可。（）

17、Norton量表評分小于16分者有發生壓瘡的危險。（）

18、為預防壓瘡發生，臥位時盡量選擇60°側臥位。（）

19、應用支撐面可有效降低壓瘡發生率。（）20、保持皮膚濕度濕潤可保護皮膚，有利于預防壓瘡發生。（）

21、對于水腫和肥胖者，可使用氣墊圈預防壓瘡發生,保護骶尾部。（）

22、局部按摩可作為各級壓瘡的護理措施。（）

23、使用烤燈等容易使皮膚干燥，組織代謝及需氧量增加，進而造成細胞缺血、甚至壞死，所以壓瘡各期不易使用烤燈。（）

24、不宜頻繁過度清潔皮膚。（）

25、為預防壓瘡，可涂抹凡士林、氧化鋅等油性劑保護皮膚。（）

26、承受70mmHg的壓力持續2h以上即可發生不可逆損傷。（）

27、對于受壓部位可以用力按摩（）

28、對于接觸污物的皮膚應立即使用清水及PH值為中性的 溫和的清潔劑清洗（）

29、為患者清潔皮膚時，熱水與溫水相比，熱水可減少疼痛和干燥。（）

30、對于壓瘡的患者傷口清洗等于是消毒傷口。（）

31、當傷口周邊出現紅腫熱痛時，就應配合醫生及時切開引流。（）

32、為壓瘡患者處理傷口時，使用水凝膠清創比生理鹽水紗布的清創效果更佳。（33、厭氧菌或綠膿桿菌感染壓瘡的患者傷口會出現惡臭味（）

34、傷口基底黑色為腐肉壞死組織。（）

35、傷口周邊皮膚溫度高提示可能發生感染。（）

36、對于壓瘡的傷口可以使用含氯消毒液反復清洗。（）

37、Braden評分法評分為有風險時，患者床頭應放置高危警示標識。（）

38、Braden評分≤12分及時進行網報。（）

39、壓瘡發生后72小時內上報。（）

40、手術患者壓瘡由手術室上報，相應科室填寫轉歸（）

41、《手術患者壓瘡預防護理記錄單》：術前及術中由手術室護士填寫，術后部分由病房護士跟蹤填寫；如術前評估壓瘡高危已簽字，手術室不用再簽字。（）

42、對患者進行皮膚護理時，可對骨隆突部位進行按摩，以促進血液循環。（）

43、發生壓瘡者，要在重癥護理記錄上進行描述傷口部位、大小、滲液情況及采取的處理措施，如無重癥記錄，則無需記錄。（）

44、患者每日能攝入三份蛋白質（肉或豆、奶）營養評估為充足（）

45、能經常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大，此患者移動能力評估嚴重受限（）

46、患者轉科時有帶入壓瘡，接收科室不用再進行網報。（）

47、應用支撐面可有效降低壓瘡發生率。（）

48、使用支撐面時不需定時進行體位變換，并進行評估。（）

49、在椅子或輪椅上不用使用減壓坐墊。（）50、醫用羊皮墊能有效降低壓瘡發生率。（）

51、皮膚適度濕潤可保護皮膚，有利于預防壓瘡。（）

52、受壓部位可以用力按摩。（）

53、補充適當的硫酸鋅等營養物質，可促進壓瘡的愈合。（）

54、對于全身或局部水腫的患者，避免使用環狀或圈型裝置、充水手套、和非醫用的合成羊皮墊。（）

55、局部按摩使骨突處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施（）

56、II期壓瘡水皰直徑＞1㎝，在水泡的最下端用無菌注射器抽出泡內液體（不剪去表皮）無菌敷料加壓包扎。（）

57、考慮評估壓瘡患者的全身因素將有利于壓瘡的治療。（）

58、傷口疼痛的定義為與開放性皮膚損傷直接相關的一種不良癥狀和不愉快的經歷。（）

59、使用水凝膠清創比生理鹽水紗布的清創效果更佳。（）

60、所有的慢性傷口都會有細菌污染或定植，但并非所有傷口都會出現感染。（）

61、踝部或足跟部穩定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發紅或波動），不應去除。（）62、壓瘡是由于壓力、剪切力和／或摩擦力而導致皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷，常常發生在骨隆突出處。（）

63、壓瘡壞死的特點—錐狀壞死（）對

64、傷口換藥時清潔傷口由內向外清洗，感染傷口由外向內清洗，先換感染傷口，再換清潔傷口（）65、膠布固定時，粘貼方向應與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。（）

66、治療室、處置室、換藥室無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌，無菌物品必須一人一用一滅菌。（）

67、高效消毒劑能殺滅一切細菌繁殖體，病毒、真菌及其孢子等，對細菌、芽孢也有殺滅作用。（）對

68、感染傷口的典型癥狀為紅、腫、熱、痛和蜂窩織炎，其它癥狀為傷口愈合延遲、膿性滲出、肉芽組織脆弱、傷口異常疼痛和出現異味。（）69、對于臥床患者如病情允許可以較長時間的采取搖高床頭30°、半臥位和90°側臥位。（）70、患者坐輪椅時，應每15-30min減壓15-30s，每小時需減壓60s。（）

71、應用局部減壓墊可以預防壓瘡，應用時直接把減壓墊放在床架上，不用放床墊。（）

72、為了避免壓瘡的發生，可以對受壓部位適當按摩。（）

73、傷口基底的顏色可分為紅色、黃色、黑色及混合色，傷口內組織的比例用1／4法描述，即25%、50%、75%、100%。（）74、2014年由美國壓瘡指導委員會（NPUAP）和歐洲壓瘡專家咨詢組（EPUAP）聯合定義:壓瘡為皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯合剪切力引起。（）75、手術壓瘡是指在手術的特殊情況下，患者處于特定手術體位，不能翻身,局部皮膚持續受壓而產生的組織損傷。（）

76、手術壓瘡與術中出血量沒有關系。（）77、Norton量表、Waterlow量表、Braden量表、Braden修訂量表均可用于預測手術患者壓瘡的風險，其中Braden量表效果最理想。（）78、我院手術室壓瘡評估量表是綜合各評估量表評分原則，根據手術壓瘡特點以及我院手術類別，制定完成。其能更精準、更簡潔、更易于操作的形式反應手術患者的壓瘡風險情況。（）

79、仰臥位術式，枕骨受壓時可選擇頭圈減壓防護。

（）

80、俯臥位術式，眼睛受壓時可僅選用貼膜保護。（）

81、巡回護士與手術室護士長進行交班、登記、上報不良事件。（）

82、手術室患者風險與術式，時長緊密相關，應根據術式與時長進行相應防護。（）

83、賽膚潤是唯一有歐盟壓瘡委員會(EPUAP)和法國壓瘡委員會(SFFPC)大規模循證醫學證據的壓瘡防治液體敷料。（）

84、使用水凝膠清創比生理鹽水紗布的清創效果更佳。（）

85、酶制劑清創效果低于生理鹽水紗布的清創效果。（）

86、可以短期使用經適當稀釋的消毒劑，以減少細菌符合和炎癥反應。（）

87、透明薄敷料可作為外層敷料使用，同時也可以覆蓋在凝膠或軟膏上。（）

88、對于感染的壓瘡，已有針對感染的聯合治療時，可使用藻酸鹽敷料。（）

89、Braden評估量表移動能力中，輕度受限是指患者偶爾能輕微地移動身體或四肢，但不能獨立完成經常的或顯著的軀體位置變動。（）

第三篇：壓瘡護理防范試題

《壓瘡防范與護理措施》試題 科室 姓名 成績

一、填空題（每小題5分，共60分）

1、壓瘡的評估和觀察要點;評估患者病情、（）、（）及合作程度。評估患者營養及（），有無大小便失禁。辨別壓瘡分期。

2、（）：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變如變紫、變紅，但皮膚完整。

3、()期：皮膚完整、發紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨凸處。

4、（）期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結痂和皮下隧道。

5、壓瘡Ⅰ期患者禁止（），不宜使用橡膠類圈狀物。病情危重者，根據病情（），保證護理安全。

6、評估患者，對極度消瘦、肥胖、手術時間（）的壓瘡高風險患者予以高度重視。

7、護理操作規范，擺放體位時，動作（），避免拖、拉、推等動作；床單保持（）、（）、無碎屑，以免造成局部皮膚損傷

二、簡答題（每小題20分，共40分）

1、壓瘡的預防護理要點？

2、預防壓瘡的指導要點？

第四篇：壓瘡預防及護理

壓瘡預防

一、評估與觀察要點

1.了解患者的營養狀況、局部皮膚狀態、壓瘡的危險因素。2.評估患者壓瘡易患部位。

3.告知患者壓瘡預防及護理的目的，取得配合。

二、操作步驟

1.用物準備：治療盤、皮膚保護膜、薄膜類敷料或水膠體敷料、溫水、毛巾、清潔被服、視患者情況可備減壓墊（海綿墊、水墊、減壓貼）。

2.及時評估：根據患者情況采用適宜的評估表評估皮膚情況。3.減壓措施：

（1）對活動能力受限的患者，每兩小時變換體位一次，保持患者舒適。（2）長期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。（3）骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護。4.皮膚保護：

（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚潔凈無汗液。（2）保持床單位清潔、干燥、無皺褶。

（3）肛周涂保護膜，防止大便刺激。對大小便失禁患者及時局部清理，保持清潔干燥，放置便器時防止托、推、拉等動作。

（4）高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。

5.加強營養：根據患者病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質飲食，必要時少食多餐。6.嚴格交接：對高危人群每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚情況。

三、指導要點

1.教會患者預防壓瘡措施，指導患者加強營養，增加皮膚抵抗力和創面愈合能力。保持皮膚干燥清潔。2.指導功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。

四、注意事項

1.根據患者情況選擇適宜的壓瘡評估表，如Norton、Braden等壓瘡危險因素表評估，及時評估患者的皮膚情況。

2.密切觀察患者局部受壓皮膚狀態，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應該縮短翻身時間，禁止按摩壓紅部分皮膚。

3.對感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止燙傷或者凍傷。4.正確使用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

壓瘡護理

（一）評估與觀察要點

1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。2.評估患者營養及皮膚狀況，有無大、小便失禁。

3.辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大小（長、寬、深）、潛行、竇道、滲出液等。4.告知患者壓瘡預防及護理目的，取得配合。

（二）操作步驟

1.準備用物：治療盤、治療碗、彎盤、鑷子、棉球若干、敷料（薄膜類、水膠體、藻酸鹽等）、20ml注射器、無菌生理鹽水、尺。

2.淤血紅潤期：防止局部繼續受壓；增加翻身次數；局部皮膚用預防壓瘡專用貼膜保護。

3.炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，充分引流后用無菌生理鹽水清洗，噴灑潰瘍粉，外層覆蓋敷料；避免局部繼續受壓，促進上皮組織修復。皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。

4.潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養攝入，促進創面愈合。

（三）指導要點

1.告知患者及家屬發生壓瘡的相關因素、預防措施和處理方法。2.指導患者加強營養，增加創面的愈合能力。

（四）注意事項

1.對出現壓瘡的患者，應根據壓瘡分期采取不同的處理措施，Ⅰ期壓瘡患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。

2.如壓瘡出現紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫師溝通進行處理。

3.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創措施，根據組織損傷程度選擇相應的護理方法。

4.長期臥床患者可使用充氣床墊或采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現新的壓瘡。病情危重者，根據病情變換體位，保證護理安全。

第五篇：壓瘡管理制度

壓瘡管理制度

1.壓瘡評估、報告制度

1.1接收入院、轉入、手術后患者時以及日常護理危重、生活不能自理及需要重點護理的患者，護士應仔細交接和認真評估患者皮膚情況。

1.2高危患者及時填寫壓瘡護理記錄單，24小時內由護士長評估簽名后上報科護士長。

1.3科護士長收到壓瘡護理記錄單后在一個工作日（節假日除外）內進行評估，親臨床旁了解情況，指導和督促預防措施實施。

1.4詳細記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉入、大手術病人需陪送護士確認簽字）及創面處理方法。1.5壓瘡傷口評估內容：

1.5.1傷口大小：（長×寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向為長，左到右為寬。1.5.2深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。

1.5.3潛行深度：測量時將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。

1.5.4組織形態：黑色結痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。

1.5.5滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。

1.5.6傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。1.6采取適當護理措施并做好相應記錄。1.7對院內不可避免皮膚壓瘡如嚴重低蛋白血癥、強迫體位、癌癥終末期等患者，入院時未發生壓瘡但有發生的危險，并積極采取有效預防措施，盡量避免壓瘡發生。

2.壓瘡防范監控制度

2.1每位入科病人均按評估單中“壓瘡風險評估”進行篩選，并按書寫標準予以記錄。

2.2凡高危患者（危重病人、生活不能自理、各種原因導致長期臥床、帶入壓瘡、評分≥7）科室必須及時預報壓瘡，并實施全程跟蹤防范。

2.3加強對高危患者的護理、觀察、防范，按書寫規范做好相應記錄。2.4護理部每季度在護理質量講評會上公布與講評壓瘡的監控情況。

2.5對壓瘡隨訪中發現的疑難病例組織護理會診，以指導壓瘡護理工作，持續改進壓瘡護理管理質量。2.6防范監控責任 2.6.1護士

①告知病人或家屬，請家屬在護理安全系列告知書上簽名。②全程觀察：從評估到終止監控。

③全程防護：填寫壓瘡護理記錄單，適宜的措施，作好護理記錄。

④出院轉歸：病人出院或停壓瘡預報，護士長在壓瘡轉歸中對疾病與壓瘡情況予以描述。2.6.2護士長

①信息上報:24小時內上報科護士長。

②護士長應帶領護士積極做好壓瘡預防及壓瘡治療工作，跟蹤觀察，在壓瘡護理記錄單上動態記錄壓瘡情況每周至少一次。

③院內壓瘡，科室分析、討論、提出整改措施，填寫壓瘡報告單上報護理部。2.6.3科護士長

①收到壓瘡護理記錄單后在一個工作日（節假日除外）內進行評估，親臨床旁，了解情況，指導和督促預防措施實施。

②科護士長每周至少跟蹤一次，予以登記。特殊病人上報護理部。③參與院內壓瘡的科內討論。2.6.4護理部 ①特殊病人監控。

②護理部隨機監控，如發現病區隱瞞不報或壓瘡未報，登記資料不真實的，追究護士長責任。

③組織安全評估組對院內壓瘡的分析討論及認定。③護理部病人壓瘡轉歸記錄后停止對病人監控。附：壓瘡分期及診療護理規范

1.定義：壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環障礙引起局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。2.壓瘡的分期及護理。

第一期：淤血紅潤期。局部皮膚出現紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內不見消退。2.1給予營養支持。

2.2保持床單元平整干燥,避免摩擦、潮濕、排泄物的刺激，可采用噴涂賽膚潤、中藥金黃膏外方、外貼安普貼等方法給予皮膚保護。2.3避免局部皮膚持續受壓，改善局部血液循環。可采取q2h翻身、放置氣墊床等護理措施，保持皮膚清潔干燥。

2.4向患者及家屬做好護理安全健康宣教工作。

第二期：炎性浸潤期。受壓部位呈紫紅色，皮下硬結，皮膚因水腫變薄，可出現水皰，極易破潰。

繼續上述2.1～2.4的護理。

2.6 創面處理：對未破小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，讓其自行吸收；大水泡用無菌注射器抽出泡內液體（不剪去表皮），涂以皮膚消毒劑，用無菌敷料包扎。

第三期：淺度潰瘍期。表皮水皰逐漸擴大、破潰，創面有黃色滲出液，淺層組織壞死形成潰瘍。

繼續上述2.1～2.4的護理，保持傷口濕潤，但周圍皮膚要保持干燥。2.7局部處理原則是解除壓迫，清潔創面，用生理鹽水沖洗，局部用濕敷料，保持傷口濕潤，但周圍皮膚要保持干燥。

第四期：壞死潰瘍期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，膿性分泌物多，壞死組織發黑，可深達骨面，易引起全身感染。繼續上述2.1～2.4的護理。

2.8創面處理：每日以生理鹽水、3%雙氧水清潔創面，以去除壞死組織；必要時請外科醫生會診或做創面培養以清創換藥，排除膿液，去腐生肌，促進組織愈合。