第一篇：創建慢病示范區計劃

林州市振林社區衛生服務中心

創建慢病示范區工作計劃

心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病（以下統稱慢性病）是影響我國居民健康和生命質量的主要疾病，同時也是可以有效預防和控制的疾病。國內外實踐表明，政府主導，部門協作和社區行動是防控慢性病的有效策略。為推動我區創建慢病示范區的建設，推動全國慢性病預防控制工作深入開展，特制定本計劃。

（一）工作目標

1、知識知曉率：慢性病知識知曉率達到70%以上，自我血壓水平知曉率達到70%，自我血糖水平知曉率達到30%。

2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下，人均每日食鹽攝入量低于8克，平均每天運動量6000不以上的成年人的比例達到35%以上。

3、慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%，干預人群重點癌癥早診率不低于50%。

4、慢性病管理率分別不低于35%和30%。

（二）具體措施

1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

5、無煙單位創建工作進一步落實。

6、工間操制度建立，落實實施。

7、開展職工慢病知識培訓

8、完成腫瘤檢查、心腦血管監測、死因檢查、高血壓、糖尿病、高危人群 的登記上報工作。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

10、開展慢性病自我管理小組活動。

11、深入開展全民健康生活方式行動。

林州市振林社區衛生服務中心

2012年3月26日

第二篇：創建慢病示范區計劃

創建慢病示范區工作計劃

心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病（以下統稱慢性病）是影響我國居民健康和生命質量的主要疾病，同時也是可以有效預防和控制的疾病。國內外實踐表明，政府主導，部門協作和社區行動是防控慢性病的有效策略。為推動我區創建慢病示范區的建設，推動全國慢性病預防控制工作深入開展，特制定本計劃。

（一）工作目標

1、知識知曉率：慢性病知識知曉率達到70%以上，自我血壓水平知曉率達到70%，自我血糖水平知曉率達到30%。

2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下，人均每日食鹽攝入量低于8克，平均每天運動量6000不以上的成年人的比例達到35%以上。

3、慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%，干預人群重點癌癥早診率不低于50%。

4、慢性病管理率分別不低于35%和30%。

（二）具體措施

1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

5、無煙單位創建工作進一步落實。

6、工間操制度建立，落實實施。

7、開展職工慢病知識培訓

8、完成腫瘤檢查、心腦血管監測、死因檢查、高血壓、糖尿病、高危人群 的登記上報工作。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

10、開展慢性病自我管理小組活動。

11、深入開展全民健康生活方式行動。

錦綸社區衛生服務中心2012年2月3日

第三篇：創建慢病示范區需準備材料

創建慢病示范區需準備材料

一、成立組長的“慢病綜合防控領導小組”有分管科室，專人負責

二、制定慢病防治計劃

三、健康講座：4次/年，有通知、簽到、小結、照片。有12種以上宣傳材料，有發放記錄。6種以上音頻材料，每星期播放3次以上，有播放記錄

四、健康教育宣傳欄：1次/2個月，有更換記錄、照片。

五、開展低鹽限油、平衡膳食宣傳、干預：有鄉醫培訓、記錄、簽到、照片。

有干預活動記錄、照片。

六、35歲以上就診測血壓：有制度，血壓測量結果門診日志登記率100%。醫院各科室（包括中醫、婦科等）、衛生所每季度督導一次，有督導記錄。

七、慢病管理：

1、高血壓患者管理：高血壓患病率為轄區成人的15%，管理率要達到患病率的60%以上，規范管理率、隨訪率100%，紙質版、電子版規范率100%。衛生所有臺賬，醫院有匯總。

2、糖尿病患者管理：糖尿病患病率為轄區成人的2.5%，管理率要達到患病率的60%以上，規范管理率、隨訪率100%，紙質版、電子版規范率100%。衛生所有臺賬，醫院有匯總。

3、高危人群管理：（高血壓、糖尿病、吸煙者、超重者、腰圍肥大者）衛生所有臺賬、醫院有匯總，并在健康檔案中有隨訪表，2次/年。

八、以文件形式公布“工間操制度”，請人教會職工做操，有工間操鍛煉照片，每次活動10-20分鐘。

九、禁煙活動：有制度，操作執行“無煙單位標準”，有5.31日宣傳活動記錄、照片。

十、醫院、衛生所（至少10個）設健康指標自助檢測點，有標志、身高體重計、軟皮尺、電子血壓計等、有檢測記錄、檢測照片。

十一、患者自我管理小組（所有衛生所）：分高血壓、糖尿病，1、醫院有患者自我管理推進會議，通知、簽到、記錄、總結、照片；

2、患者自我管理小組有組長、創建慢病示范區需準備材料

成員，有培訓記錄、活動計劃、活動記錄、總結，照片；

3、有活動專室（掛牌）；

4、成立專業管理技術小組（醫院大夫、防保科、鄉醫組成）。

十二、死因監測、腫瘤監測、冠心病監測、腦卒中監測：醫院大夫、衛生室填卡，防保科網絡直報。

十三、宣傳日活動：每年至少組織4次以上宣傳日宣傳，有計劃、活動記錄、總結、照片。

第四篇：建設慢病示范區工作總結

慢性病防治干預管理工作計劃

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治干預顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。社區衛生服務中心要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區衛生服務中心的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據山陽區慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區高血壓、糖尿病、精神病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病、精神病的規范管理率和控制率，提高

高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以社區衛生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，依靠區疾病控制中心技術支持，社區衛生服務站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制,成立慢性病管理組織。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病等慢性病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高 人群的健康意識。

6、利用居民健康檔案系統對高血壓、糖尿病、精神病等慢性病進行動態管理。

二、建檔工作目標

1、建立社區居民健康檔案，至2012年底全民建檔達到85%以上。

2、建立高血壓、糖尿病等慢五病及精神病患者的健康檔案，完善應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標 1、35歲以上首診測血壓率達到90%及以上；

2、每2年1次為機關、企事業單位職工提供體檢單位覆蓋率達到50及%。

3、建立健康指標自助檢測點，實施社區主動篩查高危

人群，干預人群重點癌癥早診率達到50%及以上。

4、高危人群標準知曉率逐年遞增30%，體重知曉率達到70%及以上，腰圍知曉率達到70及%以上，血壓知曉率達到30%以上。

5、高血壓患者登記率達到當地調查患病率或全國平均患病率的60%及以上，糖尿病登記率達到60%及以上。

6、高血壓患者規范化管理率達到35%以上，糖尿病患者規范化管理率達到30%及以上。

7、高血壓患者血壓控制率達到30%及以上，糖尿病患者血糖控制率達到25%及以上。

五、實施計劃

建立慢病報告系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓糖尿病和精神病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病、精神病等慢性病綜合防治機制。

（一）、利用現有的網絡系

統，對新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤、精神病病例進行規范建檔。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

（二）、高血壓、糖尿病的管理 １、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血

壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病、精神病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病、精神病等慢性病患者所有信息錄入健康檔案系統，進行規范隨訪、微機化管

第五篇：2018慢病示范區工作計劃

東陽鎮衛生院創建全國慢性非傳染性疾病

綜合防控示范區二○一八工作計劃

根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）、衛生部辦公廳《關于印發慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案的通知》（衛辦疾控發〔2010〕172號）工作要求，區政府決定開展國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區創建工作，經過一年創建，我區順利通過國家考核驗收，為進一步鞏固成果，扎實做好各項創建工作，特制定東陽鎮中心衛生院慢性非傳染性疾病綜合防控示范區二○一八工作計劃。

一、工作目標

通過政府主導、全社會參與、多部門行動綜合控制慢性病社會和個體風險，開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規范化管理減少慢性病負擔，總結示范區經驗，推廣有效管理模式，全面鞏固我鎮慢性病預防控制工作。

1、建立政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制與體制。

2、建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力。

3、規范開展慢性病綜合監測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統。

4、探索適合于我鎮的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

二、工作內容

（一）保障措施

1、鞏固多部門合作機制，進一步明確相關部門慢性病防控職責，落實慢性病社會綜合防控措施，召開1-2次領導小組工作會議，協調并解決慢性病防控重點問題。

2、按照指導計劃對慢性病防控工作進行專業培訓指導，每年不少于2次。

3、鄉鎮衛生院對村衛生室技術指導和培訓每年不少于4次，提高鄉醫對慢病的專業知識。

（二）慢性病監測

逐步完善覆蓋示范區全人群的慢性病監測系統，至少包括死因監測、腫瘤登記、心腦血管事件報告、慢性病危險因素監測和基本公共衛生服務項目信息等基本內容，不斷提高監測質量，完成監測報告。

（三）健康教育與健康促進

1、發揮大眾傳媒作用，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動三個重點內容，設定相關欄目，并定期宣傳。

2、為村衛生室提供健康教育資料資料、宣傳欄模板、公眾健康咨詢活動核心信息、健康知識講座的核心信息及參考教案，且在數量上能夠滿足相關要求。

3、在村建設慢性病防控支持性環境。建立健身場所、健康教育活動室，開展健康講座，衛生院全年12期，其中50人以上講座不少于4次，公眾咨詢全年完成9次。村衛生室講座全年6期。宣傳欄6期，定期傳播慢性病綜合防控相關知識、消息等信息，衛生院和村衛生室至少2個月更新1次。鄉鎮衛生院為居民提供宣傳材料不少于12種（其中中醫藥知識6種）和播放音像視頻健康宣傳每周不少于3次。

4、組織開展全國高血壓日、聯合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日等宣傳日活動。

（四）全民健康生活方式行動

1、機關、企事業單位創建促進身體活動支持性環境，廣泛開展工作場所工間操活動，要求工作場所每人每天工間操健身時間不少于20分鐘，工間操覆蓋率50%及以上。

2、推廣食品營養成分標簽，鼓勵并引導食品生產企業開發和生產低糖、低脂和低鹽等食品，通過健康教育宣傳合理膳食的知識，科學指導人們合理營養、平衡膳食。人群食品營養標簽知曉率達到30%及以上，每日食鹽攝入量要逐步降低。

3、組織開展全民健康生活方式示范社區、示范單位（無煙單位）、示范食堂、示范餐廳的創建活動。

（五）高危人群發現與干預

1、各級醫療機構落實35歲以上人群首診測血壓制度，首診測血壓率達到95%以上，并提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務。

2、定期為職工體檢，及早發現慢性病高危人群和患者。建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設備（包括血壓、體重、體質指數等的自我測量）。通過多種途徑發現慢性病高危個體，實施健康管理和強化生活方式干預，預防和延緩慢性病的發生。

3、開展干預人群重點癌癥早診工作，早診率達50%以上。

4、強化對慢性病高危人群標準知識的宣傳、為慢性病高危人群建立健康檔案、開展高危人群生活方式干預工作。

（六）患者管理。

落實國家基本公共衛生服務規范，加強慢性病患者登記管理、規范化管理，提高社區高血壓和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系統，開展慢性病管理效果評估。強化慢性病患者自我管理作用，衛生院在去年的基礎上再建立1個慢性病患者的“自我管理小組”，組織患者學習慢性病知識，交流防治經驗，提高患者自我管理能力。并且向“身心力行”方向發展。

三、工作要求

（一）成立本部門慢性病防治工作領導小組，確定分管領導、聯絡人和聯系方式，建立本部門內相關科室協調工作機制，按時參加領導小組會議、聯絡員工作會議，按時上報工作報表和小結。

（二）認真實施《煙草控制框架公約》、《全民健康生活方式行動》，大力開展無煙單位、全民健康生活方式行動示范單位創建工作。

（三）為單位職工提供每兩年一次的健康體檢，圍繞“控煙”、“合理膳食”、“健身”三個重點，開展“人人知體重（腰圍），成人測血壓行動”，使單位職工知曉自己的體重、腰圍、血壓、血糖人數達100%。創建促進身體活動的支持性環境、落實工間操制度，使每人每天活動時間不少于20分鐘。組織部門職工開展兩次慢性病及相關健康知識培訓，逐步提高全民健康知識知曉率。

四、考核管理

對慢性病綜合防控示范區工作進行按工作進度進行工作督導，督導情況及時通報。

五,考核、驗收、評估與管理

參照《榆次區慢性非傳染性疾病綜合防控示范區考核框架》要求，組織示范區考核。

東陽鎮中心衛生院 2018.1.10.東陽鎮衛生院慢病示范區工作計劃

2018年