第一篇：14慢病計劃

城北街道衛生所2014年慢性病防治工作計劃

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。各社區衛生服務中心（站）要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區衛生服務中心（站）的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據如皋市慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行卡片報告工作，制定慢病報告工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。衛生所每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并提出整改意見。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以社區衛生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區衛生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、主動開展高血壓、2型糖尿病病人的篩查工作。對工作中發現的高血壓高危人群進行生活方式指導，每年至少測量2次血壓。對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康指導，每年至少測量1次空腹血糖。

7、根據《國家級慢性病綜合防控示范區》考核標準，順利通過國家“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區”評審。

二、建檔工作目標

1、建立社區居民健康檔案，建檔率大于90%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標

1、高血壓患者建立健康管理檔案，健康管理率達到40%以上；

2、對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪，對血壓控制不滿意者按《規范》要求管理。規范管理率達到60%以上。納入管理的高血壓患者血壓控制率不低于50%；

3、對工作中發現的高血壓高危人群進行生活方式指導，每年至少測量2次血壓。對高危人群的干預有健康指導記錄及效果評價； 4、35歲以上居民首針測血壓的比例100%，若血壓超過正常值，則列為 疑似病人管理，登記在《疑似病人登記簿》，在轉歸欄填寫“疑似病人，經非同日三次測量（一般間隔2周之內測量結束），三次血壓均高于正常，可診斷為高血壓；

5、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

四、糖尿病工作目標 1、2型糖尿病患者建立健康管理檔案，健康管理率達到40%以上；

2、對2型糖尿病患者進行隨訪評估和分類干預，按照管理級別提供免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。對血糖控制不滿意者按《規范》要求管理。規范管理率達到60%以上。納入管理的2型糖尿病患者血糖控制率不低于50%。；

3、高危人群防治知識知曉率達60%；

4、對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康指導，每年至少測量1次空腹血糖，對高危人群和普通人群進行健康教育有指導記錄和效果評價。

5、對工作中發現的疑似糖尿病人群開展追蹤管理。

五、高血壓和糖尿病篩查登記

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心（站）的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、門診首診測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者以及慢病報告網絡所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理檔案并將所有信息錄入相關的數據庫，進行系統化管理。

六、為高血壓和糖尿病患者進行1次比較全面的健康檢查，健康檢查率達到90%以上。

五、惡性腫瘤工作

（一）報告流程

1.惡性腫瘤報告工作實行“一卡”（南通市惡性腫瘤病例報告卡，簡稱《腫瘤卡》）、“一簿”（腫瘤登記簿）或“一表”（腫瘤季報表）制度。

2.轄區內醫療機構對診斷為腫瘤的病例，由首診醫生及時填寫《腫瘤卡》；對于在外地確診后前來本院作治療的腫瘤病人（無論報告與否），均需填寫《腫瘤卡》。病例作出報告后，要在患者門診或住院病歷首頁注明“慢病已報”。

3.鎮衛生所負責從市疾控中心接收人民醫院、中醫院報送的、或轄區外醫療機構轉達的《腫瘤卡》或相關患者信息后，應及時進行整理、剔除重復后，將屬于本轄區內的腫瘤病人信息，在7個工作日內反饋給患者戶籍所在地的村衛生服務站。

4.鎮衛生所將新農合結報中發現的腫瘤患者、每季收集的轄區內醫療單位填報的腫瘤病例及市疾控中心反饋的惡性腫瘤病例，經整理、查重后，在7個工作日內反饋至各村社區衛生服務站。

5.社區衛生服務站將鎮衛生所反饋的腫瘤病例以及在巡診時發現的未登記的腫瘤病例，進行調查、核實，填報《腫瘤卡》、《惡性腫瘤登記薄》、《惡性腫瘤病例月報表》，于每月初前將本單位轄區上月內所發生的腫瘤發病/死亡信息報送鎮衛生所。

6.鎮衛生所將各社區衛生服務站和醫院報送的資料進行審核、整理、匯總，于每季度例會將本轄區上月內所發生的腫瘤發病/死亡信息報送市疾控中心。

七、心腦血管疾病報告

（一）加強工作的組織管理

各級醫療衛生單位要成立腦卒中與心肌梗死登記報告領導組和技術指導組，建立自查機制、考核機制與獎懲機制，健全管理制度，明確扎口科室，指定專（兼）職人員負責，按期開展自查與結果反饋，落實整改措施，加強質量控制，完善臺賬資料，強化痕跡管理。

（二）加強工作的考核評價

市衛生局將定期組織對各醫療衛生單位開展腦卒中與心肌梗死登記報告情況進行督查，及時通報工作情況，對工作開展出色的單位和個人給予表揚，對工作開展不力的單位和個人給予批評。市衛生局將每半年組織一次工作考核，各級醫療衛生單位腦卒中與心肌梗死登記報告考核情況將列入年度綜合目標責任制考核內容。

（三）、報告要求

1.凡戶籍地址在本地連續居住1年以上、在各級醫療機構就診的所有腦卒中與心肌梗死新發病例；若無詳細戶籍地址，則按照現住址報告。

2.對同一患者的同一疾病（腦卒中或心肌梗死）反復發作，間隔超過4周（28天）的，應視為兩次發病事件，分別予以報告；若兩次發病的時間間隔不足4周（28天）的，則視為一次發病事件，只需要報告一次。

3.死亡病例報告按照以下三種情況分別上報：

①患者此前曾有一次或多次發病且已作為新發病例上報者，僅填寫《居民死亡醫學證明書》進行報告；

②患者以前曾有一次或多次發病但沒作為新發病例上報者，則須獲取《腦卒中與心肌梗死病例報告卡》上所有必填項目的準確信息，在進行死亡病例報告的同時，作為死亡補發病病例報告，并在診斷依據中填寫“死 亡補發病”；

③患者第一次發病即搶救無效死亡、來院已死亡或院外死亡者，則在進行死亡病例報告的同時，也將其作為新發病例上報（非死亡補發病）。

城北街道衛生所 2014年1月20日

第二篇：慢病計劃[范文]

武勝縣猛山鄉衛生院

2012年慢性非傳染性疾病防治工作計劃

慢性非傳染性疾病（簡稱慢性病）嚴重威脅人群的健康，對社會、家庭和個體造成巨大的負擔，同時，慢性病的預防控制是衛生部績效考核和公共衛生服務均等化的重要內容。為進一步規范我縣慢性病的防治工作，保障人民身心健康，根據?國家基本公共衛生服務規范（2011年版）?和省、市、武衛發?2012?141號文件精神，遵循以衛生行政部門為領導、疾控機構為指導、基層衛生單位（社區服務中心/鄉鎮衛生院）為平臺，全面推進、不斷完善、深化社區人群的健康檔案建檔和慢病病人、老年人的規范干預管理工作，使其走向常規化、制度化、規范化，特制定2012年慢病防治工作計劃。

一、基礎性工作

1、居民基本健康檔案

根據衛生部?城鄉居民健康檔案、慢病、老年人管理服務規范?的要求，2012年9月底前，城鄉居民電子健康檔案建檔率≥80%，紙質與電子檔案符合率達95%以上，紙質與電子檔案同步更新；檔案合格率城鎮≥80%，農村≥60%；檔案使用率城鎮達40%，農村達20%。

2、慢病病人建檔與規范化管理

對轄區65歲及以上常住居民進行登記管理，開展健康危險因素調查，每年提供1次健康體檢、指導管理服務。老年人健康管理率城鄉 1

分別達到80%和50%，其中規范化管理率分別達到50%和30%，健康體檢表完整率分別達到80%和60%。老年人服務滿意率≥80%。

3、高血壓和2型糖尿病患者健康管理。對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導。對35歲及以上人群實行門診首診測血壓，首診測血壓率達到80%。對確診的原發性高血壓和2型糖尿病患者進行登記管理，每年進行1次較全面的健康體檢和4次針對個人的膳食、身體活動、煙草、飲酒、藥物等，按照相關規范要求對疾病預防、治療與控制相結合的隨訪指導、規范化管理。高血壓篩查人數≥2000人/萬居民.年，2型糖尿病篩查人數≥500人/萬居民.年；按戶籍人口計算，高血壓每萬人管理360人以上；糖尿病每萬人管理220人以上，規范化管理率城鄉分別達到80%和50%，血壓控制率≥30%，血糖控制率≥20%，服務滿意率≥80%。

4、重性精神疾病患者管理。對轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者進行登記管理，6月30日之前完成對轄區重性精神疾病患者的篩查。對于確診患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估，并進行分類干預，在征得其監護人同意的前提下，為其提供體檢。重性精神疾病信息收集分析系統與紙質檔案信息一致率95%以上。重性精神疾病患者的管理率達50%，規范化管理率≥30%。

5、死亡病例監測網絡直報

為貫徹落實?四川省衛生廳、四川省中醫藥管理局?關于加強全省縣及縣級以上醫療機構死亡病倒監測網絡直報工作的通

知??、?全國死因登記信息網絡報告工作規范?精神，加強網絡直報人員的培訓，建立規范的流程，嚴格管理制度，提高直報覆蓋率及報告的及時性和準確性。

6、按時完成每季度次月12日前的健康檔案建檔和慢病管理相關數據的收集、審計、統計、分析、匯總上報。

二、指導與督導

指導轄區醫療機構開展健康檔案的建立與管理和慢病、重點慢病、65歲老年人的膳食、鍛煉、煙草、飲酒、藥物等，按照相關規范要求對疾病預防、治療與控制相結合的隨訪干預、規范化管理和檔案、隨訪資料等進行業務技術指導。并完成指導記錄。

三、開展慢病宣傳和健康促進活動

1、全民健康生活方式行動：有計劃開展示范活動，組織多種形式的健康教育活動，提高百姓健康意識和行為能力；加強健康步道、健康主題公園、健康食堂、健康餐廳、無煙公共場所和工作場所等支持性環境建設；新創建示范社區、單位、食堂（餐廳）。大力傳播健康生活方式知識技能，改善個人生活態度和行為。

2、慢病宣傳日： 以慢病相關宣傳為主線通過“世界抗癌日”（2月4日）、“世界衛生日”（4月7日）、“世界無煙日”（5月31日）、“全國高血壓日”、“6.28國家癲癇關愛日”和“10.10世界精神衛生日”、“聯合國糖尿病日”（11月14日）等宣傳日，利用廣播、電視、社區專欄、醫師面對面宣傳、制作發放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。

三、專業培訓

我院對全鄉村醫生進行健康檔案建檔慢病相關業務技術培訓三次；使相關工作人員進一步掌握了慢病的防治、健康檔案的建立以及重點慢病病人的干預隨訪等業務知識。

二0一二年一月二十日

第三篇：2012年慢病體檢計劃

工業園社區衛生服務中心

2012年慢性病體檢計劃

根據上級文件精神，按照《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》中老年人、慢性病健康管理服務規范的要求，我中心特制定今年慢性病體檢計劃如下：

一、體檢內容：

（1）老年人：

1、生活方式和健康狀況評估。

2、體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。

3、輔助檢查。包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。

4、健康指導：告知健康體檢結果并進行相應健康指導。

（2）慢性病（高血壓、糖尿病）:

1、隨訪。

2、體格檢查。

3、輔助檢查：空腹血糖、血常規。

4、健康指導：對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

二、時間安排：首先安排完成5個村。7月16日開始。

1、船灣村：7月10-11日。老年人136人、高血壓165人、糖尿病13人。

2、清水灣村：7月12-13日。老年人211人、高血壓195人、糖尿病15人。

3、鐵匠灣村：7月16-17日。老年人271人、高血壓348人、糖尿病29人。

4、官溝居委會：7月18-19日。老年人58人、高血壓84人、糖尿病14人。

5、杜湖居委會：7月23-24日。老年人102人、高血壓97人、糖尿病16人。

三、人員安排：

1、帶隊領導：陳翔，負責組織管理等。

2、全科醫師：3名：熊承云、周航、吳元元。負責隨訪、體格檢查、健康指導、心電圖。

3、公衛醫生：5名。分別為熊剛軍、周艷娥、郭恩遠、李少軍、張芳。負責組織、健康教育資料發放講解、測體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、健康指導等。

4、化驗人員：1名：張敏慧。負責輔助檢查，其中空腹血糖上級要求采用國標法。

四、后勤保障：陳翔。負責。

1、車輛：負責接送、中餐安排。

2、7號南孚電池:20對。

3、5ml一次性注射器、試管等化驗材料：1500套。

4、檢查設備：體溫表5支、電子血壓計2臺、臺式水銀血壓計1臺、成人身高體重儀1臺、兒童身高體重儀1臺、皮尺3個、聽診器3個、心電圖機1臺、尿液分析儀1臺、電源插板2個。

5、村醫準備設備：條桌6-8個、條椅15-20個、診斷床2張。

五、經費預算：

1、提供健康教育資料:

折頁:3張/套*1500套*0.3元/張=1350元

畫冊：健康66條200本*2.5元=500元

2、后勤保障:

車輛:100元/天*10天=1000元

電池:5元/對*20對=100元

化驗、檢查成本：91元/人*778人+7元/人*947人=77427元

3、生活補助：

35元/人*10人/天*10天=3500元

經費預算共計：83877元。

工業園社區衛生服務中心2012年6月27日

第四篇：創建慢病示范區計劃

林州市振林社區衛生服務中心

創建慢病示范區工作計劃

心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病（以下統稱慢性病）是影響我國居民健康和生命質量的主要疾病，同時也是可以有效預防和控制的疾病。國內外實踐表明，政府主導，部門協作和社區行動是防控慢性病的有效策略。為推動我區創建慢病示范區的建設，推動全國慢性病預防控制工作深入開展，特制定本計劃。

（一）工作目標

1、知識知曉率：慢性病知識知曉率達到70%以上，自我血壓水平知曉率達到70%，自我血糖水平知曉率達到30%。

2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下，人均每日食鹽攝入量低于8克，平均每天運動量6000不以上的成年人的比例達到35%以上。

3、慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%，干預人群重點癌癥早診率不低于50%。

4、慢性病管理率分別不低于35%和30%。

（二）具體措施

1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

5、無煙單位創建工作進一步落實。

6、工間操制度建立，落實實施。

7、開展職工慢病知識培訓

8、完成腫瘤檢查、心腦血管監測、死因檢查、高血壓、糖尿病、高危人群 的登記上報工作。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

10、開展慢性病自我管理小組活動。

11、深入開展全民健康生活方式行動。

林州市振林社區衛生服務中心

2012年3月26日

第五篇：創建慢病示范區計劃

創建慢病示范區工作計劃

心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病（以下統稱慢性病）是影響我國居民健康和生命質量的主要疾病，同時也是可以有效預防和控制的疾病。國內外實踐表明，政府主導，部門協作和社區行動是防控慢性病的有效策略。為推動我區創建慢病示范區的建設，推動全國慢性病預防控制工作深入開展，特制定本計劃。

（一）工作目標

1、知識知曉率：慢性病知識知曉率達到70%以上，自我血壓水平知曉率達到70%，自我血糖水平知曉率達到30%。

2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下，人均每日食鹽攝入量低于8克，平均每天運動量6000不以上的成年人的比例達到35%以上。

3、慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%，干預人群重點癌癥早診率不低于50%。

4、慢性病管理率分別不低于35%和30%。

（二）具體措施

1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

5、無煙單位創建工作進一步落實。

6、工間操制度建立，落實實施。

7、開展職工慢病知識培訓

8、完成腫瘤檢查、心腦血管監測、死因檢查、高血壓、糖尿病、高危人群 的登記上報工作。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

10、開展慢性病自我管理小組活動。

11、深入開展全民健康生活方式行動。

錦綸社區衛生服務中心2012年2月3日