第一篇：2016年心內科質量與安全控制計劃

2016年心內科質量與安全控制計劃

一、2016年心內科質量控制目標

嚴格落實醫院醫療質量控制新要求、新標準。重視日常診療活動細節、保障醫療安全、狠抓三基三嚴培訓、落實各項核心制度、積極提高診療水平，以保障患者安全。實現全科標準化、規范化、專業化、科學化管理。

二、質量控制內容

1、科室適量與安全管理，完成科室質控小組的組建，認真履行質控小組工作，按照PDCA循環模式，每月分析總結，找出不足，提出整改措施，督導全科執行，積極整改。

2、醫療運行指標分析：每月收集相關醫療指標運行數據，分析、發現問題、提出相關整改措施，使科室良好運行。

3、診療質量督查：嚴格落實核心制度，認真督查，各級職責明確，納入個人績效考核。

4、病歷質量檢查：嚴格落實病歷書寫規范制度，注重必須項目及病歷內涵質量。重點在首頁、出入院記錄、首次及日常病程記錄，醫囑、各種知情同意書、手術記錄。落實到個人經濟處罰。

5、處方點評：每月查看醫院檢查數據，對照科室處方質量，培訓、分析和整改。

6、抗菌藥物及合理用藥：堅持合理用藥，加強上級醫師督導和監控，及時糾正不合理用藥。實行抗菌藥物分級管理、重點是限制級藥物及特殊使用藥物的審批及使用前后病原學檢查。

7、院感管理：質控小組定期培訓相關知識技能（手衛生及無菌操作）、醫療護理多溝通、協調、分析、及時上報。

8、臨床路徑及單病種：安排專職人員管理，及時通報入組率、變異率、完成率情況。及時整改，積極達標。

9、醫療糾紛及投訴：每月召開會議、分析醫療糾紛投訴情況、提出經驗、總結教訓，并不斷改進。落實責任及處罰措施。

10、醫療安全（不良事件）：嚴格執行各項核心制度，實行醫療護理不良事件無責上報制度，對每一件不良事件認真行根因分析，并提出整改措施。優化服務質量保障患者安全。

11、超長住院：實行超長住院管理制度。每月對病房住院時間超過30天患者進行大查房、分析原因、提出應對措施，讓患者得到合理診療，并提高床位周轉，降低平均住院日。

12、CCU質控：每月CCU護理組長匯報CCU運行情況及存在的問題。

13、介入質控：每月介入質控組長匯報上月介入手術數量、種類、并發癥，存在和需要整改的問題。

第二篇：心內科醫療質量與安全管理工作計劃

心內科醫療質量與安全管理工作計劃

為落實醫療核心制度，確保醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成。擬定科室醫療質量與安全管理計劃

一、強化思想認識，持續發展；

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議護理管理小組會議、醫療安全小組會議等。規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成；

1、病床使用率≥95%

2、平均住院日≤9天

3、入院三日確診率≥90%

4、入出院診斷符合率≥95%

5、住院危重病人搶救成功率≥90%

6、三基考核合格率100%80/100分

7、門診病歷書寫合格率≥90%90/100分分以上

8、甲級病案率≥90%無丙級病歷

9、醫療設備儀器完好率≥90%

10、急救儀器藥物完好率100%

11、抗菌素使用范圍<40%DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準。每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照三級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房一周內主任查房，術前、術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談 話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。每月召開會議，對存在問題分析、整改、持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組，相關質控人員監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加 深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視。在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。

2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度。科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查并及時整改。醫院醫務處檢查存在問題及乙級、丙級病歷同時上報院質控辦。考核后會扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。醫務處的質量檢查反饋表及時傳達、整改并與個人獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率。達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點。每月檢查重點安排如下： 1月份規范書寫手術安全核查書。

2月份“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄。

3月份對住院>30天的患者，做大查房重點。核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

4月份輸血管理制度；包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前、后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷、疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄。通過會議對存在問題分析、整改、持續改進。

5月份抽查危重病人的上級查房記錄、值班醫師查房記錄、病危通知書、搶救記錄等。

6月份落事病情評估制度與術前討論制度：

1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

2、患者病情的評估的重點范圍。

3、手術風險評估。

4、檢查病歷記錄情況。

5、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。7月份

① 談話制度方面。手術病人術前、非手術病人72小時談話、患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知。被授權于病案簽名的一致。②第二季度討論病例，疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄。8月份合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。9月份病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。10月份①歸檔病歷的評分②討論病歷的書寫。11月份手術分級動態管理、考核、授權等

12月份一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績、改正缺點、持續改進。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋。總結：

科內每次檢查后及時反饋并整改，每月檢查的存在問題以晨會方式通報。醫務處病歷檢查及時反饋科室并傳達書寫醫師和考評掛鉤。在每季召開質量管理小組會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

第三篇：2017年醫療質量與安全管理控制計劃

2017年眼科醫療質量與安全控制計劃及實施方案

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷 書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：崔云主任、張鋼琴護士長負責抓好科室質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理小組會議、病歷質控小組會議、護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位的醫師都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療主要控制工作指標，努力完成。

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照三級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，并結果與科室個人獎金掛鉤。

2、健全落實科室各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內48小時談話，手術前后談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開科室質控會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組監控。科室病歷質控醫師每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養科室每個醫師的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到給本人，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實施改時，起到良性循環作用。

2、抓好病歷質量的評價、科室實施獎懲結合制度，科室病歷質控醫師每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級病歷，本科室記錄并予以適當經濟處罰，且作為年終評優秀和先進的考核項目之一。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，提高我科病歷質量。

3、落實病歷檢查制度，突出每月檢查重點。

五、定期召開科室質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以書面總結報院質控科，并在科室會議上反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。2017年1月1日

第四篇：超聲質量安全控制小組計劃

超聲醫學科

質量與安全管理小組工作計劃

超聲科作為門診的一個窗口，質量管理直接體現我科室甚至醫院醫療水平。本質量控制計劃：

一、在科主任帶領下嚴格執行醫院的各項規章制度，及時完成各項工作任務。

二、科主任負責科室人員出勤、請假及調度科內工作安排。

三、規范員工職業行為，文明服務，達到服務滿意度95%以上。

四、嚴格執行超聲檢查操作規程。

五、及時出具診斷報告，報告書寫完整、規范，描述與結論對應，報告單發出前要嚴格審核，申請單要裝訂成冊。

六、經常對疑難或誤診病例分析，并有詳細記錄。

七、定期對超聲設備進行圖像質量評價、矯正及保養。

八、積極參加業務學習，經常自學總結。

九、加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫療安全。

十、加強安全意識，防范患者跌倒與墜床事件的發生。

十一、定期對照質控方案，自查、自糾，及時發現問題，提出整改措施并認真做好記錄，每個月兩次。

十二、領導小組隨時檢查科室人員對醫療、診斷及服務質量等的情況，爭取達到診斷陽性率70%以上，符合正確率90%以上；對誤診、診斷失誤的病例及時糾正，總結經驗，吸取教訓。

第五篇：藥劑科質量與安全控制指標

藥劑科質量與安全控制指標

根據《藥品管理法》《醫療機構藥事管理辦法》和《醫院工作質量管理考核》等、有關文件的規定和要求，結合本科工作實際，制定以下質量與安全管理考核指標：

1、調劑工作：各項工作均符合要求

（1）門診處方總數復核率 100%.（2）門診處方合格率≥95％(抽查 100 張處方)。

（3）住院處方復核率 90%，處方雙簽字率 90%。

（4）藥房劃價準確率＞98%，誤差處方平均金額＜0.10。

（5）發藥出門差錯率＜1/10000。（6）中藥飲品誤差±5%。

（7）麻醉藥品、精神藥品、醫療性毒性藥品嚴格按特殊藥品管理制度執行。

（8）無偽劣藥品和”四無”藥品（廠牌、國家批準文號、生產批號、有效期）。

（9）建立各種管理制度。

（10）藥品質量嚴格把關，標簽、標識清晰。

（11）抗菌藥的金額占總藥品金額的 20%以下。抗菌藥使用率：住院≤60%、門 急診≤40%；普通門診≤20%，每月通報促使臨床持續性改進。（12）藥品收入占總收入比例≤45%。

2、藥庫管理指標（1）主渠道進藥，常規藥品滿足臨床需求。嚴格執行藥品集中招標采購和藥品的物價政策。

（2）嚴格執行采購、驗收、保管管理制度，無偽劣藥品及“四無”藥品。

（3）麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品嚴格按特殊藥品管理執行。

（4）藥品供應滿足率＞96%，中藥院內配合率＞90%。

（5）每季盤點帳物相符、自查盤點更正后達 100%合格。

（6）藥品儲存合理，藥品完好率 100%，中藥飲片 95%。

（7）月報有效期藥品預警。

3．臨床藥學室

（1）協助處理科務工作并做好記錄。

（2）做好科室文書檔案的收集整理工作數據真實可靠。

（3）每月編輯一份藥訊，季度編輯藥學學報。

（4）做好藥品知識的宣傳工作。

（5）收集藥品器材不良反應監察報告，每季一小結，每年一總結。

（6）收集藥學情報資料做好藥學咨詢。

（7）做好工作日志，及反饋信息。

（8）做好書籍、報刊、雜志的整理、保管工作。

4、藥學工作管理情況考核主要指標

（1）特殊藥品管理：麻醉藥品管理“五專”(專方、專柜、專人、專冊、專帳)，精神藥品做到“三專”(專人、專柜、專帳)； 毒性藥品及貴重藥品專人專柜管理。

（2）調劑管理：調劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標志醒目，定位存放，定期整理消耗帳物；不使用“四無”藥品、假、劣藥品和過期失效藥品。嚴格執行處方制度、發藥核對制度。

（3）藥品倉庫：做好藥品計劃采購和藥品在庫養護工作，確保庫房通風、干燥、避光；有防盜、防鼠、防蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規范化，帳物相符，有 冷藏設備。藥品采購、驗收、發放、報損制度健全，單據完整。

（4）發票管理：嚴格執行財務制度、財經紀律，做好有關統計工作。報帳手續 完備，原始憑證完整。

（5）嚴格執行各項管理規章制度，如各室組工作制度、考勤制度、勞動紀律、差錯事故登記處理制度、儀器設備和財產管理制度、報損制度、安全衛生制度和 醫德醫風管理有關規定等。