第一篇：居民健康檔案建立(老年人、高血壓、糖尿病)管理制度

居民健康檔案管理辦法、檔案建立管理等制度

公共衛生服務項目管理辦法

1、公共衛生服務管理工作人員在院長的領導下，必須以高度的責任心，按照分工，認真抓好各項基本公共衛生服務項目工作的落實。

2、全體工作人員必須遵守規章制度，按照工作安排對各村進行下鄉工作，有事需向院長請假。

3、每月召開一次工作匯報會及公共衛生信息會議，對當月的工作進行講評，安排下一個月的工作，并對村級公共衛生管理員進行業務培訓。

4、積極真實上報各種資料報表，凡上級有關部門要求上報的各種資料、報表填好后，經院長審核簽字后方可上報，必須在規定的時限內上報，不得延誤。

5、轄區內發生重大突發公共衛生事件，所有人員必須服從安排，統一調配，隨叫隨到，配合做好調查處理等工作，并及時上報上級有關部門。

6、堅持學習，組織全體人員進行業務學習，做好筆記，定期進行考核，并納入年終考核內容。

7、實行考核制度，對各組或個人的工作，實行定期抽查、檢查，對其結果作為平時考核，納入年終考核分值，根據工作完成情況兌現獎金和補助。

居民健康檔案管理制度

1、加強檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護和利用檔案。健康檔案要采用統一表格，在內容上要具備真實性、完整性、邏輯性、準確性、嚴肅性和規范化。

2.鄉鎮（社區）衛生服務機構要建立專人、專室、專柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應嚴格遵守保密紀律，確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編號順序擺放，指定專人保管，轉診、借用必須登記，用后及時收回放于原處，逐步實現檔案微機化管理。

3、為保證居民的隱私權，未經準許不得隨意查閱和外借。在病人轉診時，只寫轉診單，提供有關數據資料，只有在十分必要時，才把原始的健康檔案轉交給會診醫生。

4、健康檔案要求定期整理，動態管理，不得有死檔、空檔出現，要科學地運用健康檔案，每月進行一次更新、增補內容及檔案分析，對轄區衛生狀況進行全面評估，并總結、報告、保存。

5、檔案柜應存放在合適的地方，便于醫護人員取閱使用；要做到“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強光、防泄密）。

6、達到保管期限的居民健康檔案，銷毀時應嚴格執行相關程序和辦法，禁止擅自銷毀。

居民健康檔案建檔制度

1、設立健康檔案資料室，以村為單位，一人一檔的原則為居民建立健康檔案。

2、健康檔案要集中檔案室保管，按建檔編號順序存放，檔案專室專柜存放，保持整潔、美觀和規范有序，逐漸實行計算機化管理。

3、居民健康檔案應由全科醫師負責填寫，責任醫生要以村為單位戶籍人口、居住半年以上的非戶籍人口建立統計花名冊和全人群建檔花名冊，并對健康檔案按照65歲以老人、兒童、孕產婦、慢性病人及重性精神病人等進行分類專冊登記和信息更新登記，檔案盒內要設目錄、檔案盒（面、棱）要統一標識清楚村名和盒內的檔案號段。

4、定期開展隨訪工作，按疾病分期隨訪病人，結合參加合作醫療農村居民和育齡已婚婦女每年一次的健康體檢，以及兒童預防接種和體檢、孕產婦系統管理和常見婦女病檢查、臨床診斷治療、職業體檢和健康隨訪服務等資料內容，及時記錄在健康檔案中，對體檢和隨訪發現的健康問題，進行有針對性的以健康教育為重點的健康指導和干預。

5、資料管理人員及責任醫師，應及時登記已經獲取的各種信息，并進行分析統計，及時反饋。

居民健康檔案信息管理制度

1、加強信息化建設。及時準確收集、整理、統計、分析管理相關信息。鼓勵利用計算機管理健康檔案。

2、公共衛生科信息員每個月定期向上級主管部門報告新增建檔花名冊、報表及其他相關資料。按要求認真上報的各種統計數據和信息，不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改。

3、建立健全居民健康檔案信息登記、統計制度，做好統計匯編，遵守各種信息資料的保密制度。計算機化健康檔案，要在技術上加強用戶權限和密碼管理設計，使所有操作和使用者在獲得認可后，才能登陸。

4、根據統計指標，定期分析工作效率、工作質量，及時總結經驗、發現問題、改進工作。

5、逐步健全網絡信息系統，做好數據錄入及整理工作。

6、嚴格執行計算機操作規范，定期對計算機進行保養、維護及數據備份。

建立居民健康檔案崗位責任制度

1、負責健康檔案文本保管，資料微機輸入，保持微機內的記錄與文本記錄一致，并做到同步更新及動態變更，管理有序。

2、居民健康檔案由鄉鎮、社區中心（站）保管，應保證居民信息資料的完整性與可利用性。

3、非檔案資料管理人員，不得隨意翻閱已經建好的各種檔案資料。未經檔案資料管理人員同意，任何人不得調出、轉借各種檔案資料。凡非本人管轄區居民的診療情況應及時反饋給轄區責任醫生，以便納入該居民本人的健康檔案；凡居民因大病轉上級醫院住院時應隨帶健康檔案，出院后繼續交由社區責任醫生保管并及時將本次住院概況記入檔案。

4、責任醫生是轄區內居民健康檔案建檔的第一責任人。對填寫健康檔案的責任醫生應進行培訓。按統一的規范來描述記錄，內容要真實可靠；符合邏輯，不得隨意涂改。如有改動，責任醫生必須簽字，以示負責。做到字跡清晰，格式規范統一。

5、對各科室(站)查閱、使用電子版健康檔案設置不同層級的使用權限，保證信息安全。調閱或更新檔案必須有登記。

6、熟練運用各種衛生服務管理軟件，保證信息渠道通暢，每月有資料匯總、統計、分析，主要數據上墻。做好信息的開發利用工作。

慢性非傳染性疾病管理制度

1、設有醫學專業畢業的專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區慢性病防治網絡，制定工作計劃。

2、對轄區高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。

3、對人群重點慢性病分類監測、登記、建檔、定期抽樣調查，了解慢性病發生發展趨勢。

4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動，舉辦慢性病防治知識講座，發放宣傳材料。

5、對本轄區已確診的二種慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┗颊哌M行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。

6、建立相對穩定的醫患關系和責任，以保證對慢性病患者的連續性服務。

老年健康管理工作制度

1、設專（兼）職人員負責老年保健工作，建立網絡，制定工作計劃。

2、對轄區內老年人的基本情況和健康狀況，進行調查、登記、建立健康檔案。

3、對以鄉鎮（社區）居家養老形式為主的老年人進行服務需求評估，提供醫療護理、康復、保健服務及精神慰籍、舒緩治療服務。

4、對患有慢性病的老人進行管理, 進行飲食、運動、合理用藥、合理就醫指導。

5、對于高危行為老人，進行健康指導、進行行為危險因素干預。

6、開展多種形式的健康教育，對老年人進行疾病的預防、自我保健、常見傷害預防、自救和他救等指導。

老年服務隨訪制度

1.要定期走訪村（居）委會老年人，至少每3個月入戶走訪一次轄區登記在卡的老年人，及時掌握老年人變化情況，見面率達90%以上。

2.對新出院老年患者的第一次隨訪，根據疾病的分期，對患者及家屬進行康復治療指導，完整填寫相關隨訪記錄。

3.對疾病期、波動期、人在戶不在、戶在人不在的老年病人進行隨訪，了解病人的病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄。

4.指導老年患者按時服藥，觀察患者可能出現的藥物副反應，動員老年人參加村（社區）組織的健康活動。

5.隨訪期間發現生活困難，符合免費服藥治療標準的老年患者，與有關部門協商，使患者享受免費藥物治療。

公共衛生服務項目日常監督檢查制度

第一條 為了進一步加強基本公共衛生服務項目的管理，為了嚴格公共衛生操作，規范監督工作行為，扎實推進基本公共衛生服務，有效保障居民健康水平。根據省、市《關于山東省基本公共衛生服務項目工作要求的通知》精神，結合我鎮實際，制定本基本公共衛生服務項目管理辦法。

第二條 本制度所稱監督檢查，是指我院派出的檢查人員，對院內各職能科室的管理、執行制度落實等情況進行的監督檢查。

第三條 監督檢查定期開展，并按本院制定的公共衛生管理辦法。檢查時限一般以上年度和本年度為主，必要時可追溯到以前年度。檢查方法為全面檢查或重點抽查。

第四條 具體監督檢查由公共衛生領導小組負責實施，檢查組由院內各科室抽調人員組成。

第五條 監督檢查的內容是各職能科室在基本公共衛生服務和日常管理等工作中，執行國家有關法律、法規、規章和內部管理制度的情況。具體包括：

（一）居民健康檔案建檔、使用及管理情況；

（二）健康教育工作進度；

（三）專項資金的分配、使用情況，需清算的是否按規定及時進行清算；

（四）預防接種情況；

（五）傳染病防治開展情況；

（六）婦女、兒童健康管理、隨訪情況；

（七）慢性病人登記、隨訪情況；

（八）重性精神病登記管理情況；

（九）項目實施效果；

（十）對上級及以往檢查提出問題的整改落實情況；

（十一）制度的制定和執行情況；

（十二）其他需要檢查的事項。

第六條 在實施檢查時采取不通知，隨機抽查，電話、入戶隨訪等形式。

第七條 檢查組要在全面了解情況的基礎上確定檢查重點。第八條 被查科室要積極配合檢查工作，按檢查組要求及時、全面、客觀地提供有關檔案、文件、登記冊、報表、賬簿及其他相關材料、并對所提供資料的完整性和真實性負責。

第九條 實施監督檢查，應依照國家現行法律、法規和規章的規定及省市文件要求進行。

第十條 檢查人員應根據檢查情況進行匯報。

第十一條 檢查組組長應當對檢查組成員的工作質量進行監督，并對有關事項進行必要的審查和復核。

第十二條 檢查組在實施檢查過程中，遇到重大問題應當及時向院長請示匯報；如發現被查單位或個人有重大違紀行為，應當立即向院長報告。

第十三條 檢查組檢查結束后3個工作日內（特殊情況可延長到7個工作日內），形成內部檢查報告。檢查報告應當包括下列內容：

（一）查的范圍、內容、方式和時間；

（二）被查科室的基本情況，存在問題的主要內容；

（三）認定被查科室違規行為的基本事實、以及認定依據、證據和處理建議；

（四）檢查組認為應當報告的其他事項；

（五）檢查組組長簽字及報告日期。

第十四條 檢查組在提交檢查報告前，要征求被查者意見。被查者收到報告之日起5個工作日內，提出書面意見或說明；在規定期限沒有提出書面意見或說明的，視為無異議。檢查組對有異議的問題應進一步核實，如有必要應當修改檢查報告。

第十五條 被查科室應按檢查結論通知的要求，積極進行整改落實，認真研究檢查報告提出的管理建議，并于1個月內將整改情況上報分管領導，由分管領導報院領導班子審核。

第十六條 對檢查發現的問題，要堅持原則，依法處理。該建立完善的管理制度要及時研究制定，該對有關科室和責任人進行處理的要依法進行處理。

第十七條 檢查人員要堅持原則，秉公辦事，不得徇私舞弊、玩忽職守。檢查組人員在執行檢查中應當遵守國家有關保密規定，在執行公務中取得的與被檢查科室有關的資料不得用于與檢查工作無關的事項。

第十八條 被查者有關人員要積極配合檢查工作，不得瞞情不報，不得提供虛假情況，不得以任何方式阻撓檢查。

資料管理制度

一、各種文件、計劃、宣傳資料等是工作的重要組成部分，必須嚴格管理好，由專人負責管理，專室存放。

二、資料主要包括四大部分：即計算機資料、網絡技術資料、多媒體、音像資料和文字資料等，應分類存放分類管理。

三、文字資料中的教材、參考書、工具書等應按圖書分類統一編目注冊登記，期刊雜志、報紙、合訂本、宣傳折頁、海報等均須統一登記編目。

四、音像資料中的錄音帶、錄象帶、軟盤、光盤等必須分類登記編目，分類存放，并定期檢查其質量變化情況。

五、計算機資料、網絡技術資料等應按操作系統、應用軟件、工具軟件等分類管理，注意用時升級、更新等，并配備相應的殺毒軟件。

六、資料必須始終為衛生工作服務，其他人員均可借閱有關資料，但必須履行以下手續：

1、每借閱一次登記一次，每次限借5盤或5本或5盒，如遇多集多本連續資料也只能依次歸還后再續借。

2、每次借閱期限不得超過一星期，如因工作需要繼續借閱者必須辦理續借手續。

3、孤本資料或數量較少的資料均不外借，可臨時使用。

4、借出資料歸還時，資料人員必須認真檢查，如發現有損壞者必須照價賠償，如資料丟失，應借閱人重新購買完全相同的資料進行賠償，或處以原資料價值的3—5倍罰款。

5、所有人員不得以任何借口為別人借閱本單位的資料。

6、聲像資料其版權所有，借閱人不得翻版，如有未經許可私自翻錄的，責任自負。

7、外的部門或人，如因工作需要借閱資料的，必須經領導批準，并辦理正常的借閱手續。

8、宣傳資料收發做到每張（份）出入庫有登記有簽字。

第二篇：建立居民健康檔案

建立居民健康檔案

健康檔案，指居民身心健康（正常的健康狀況、亞健康的疾病預防健康保護促進、非健康的疾病治療等）過程的規范、科學記錄。是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素、實現信息多渠道動態收集、滿足居民自身需要和健康管理的信息資源。主要由鄉鎮衛生院和村衛生室通過周期性健康體檢、院內外醫療衛生服務、入戶調查等多種形式獲取農民健康基本信息。我縣已實行健康檔案電子化管理，所有檔案都錄入肅寧縣基本公共衛生服務管理系統，進行統一管理。

居民健康檔案的內容：

居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康信息、重點人群健康管理記錄和其它醫療衛生服務記錄。

個人基本信息包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。

健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。

重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的0—36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。

其它醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其它白接診記錄、會診記錄等。

建立居民健康檔案的好處：

居民健康檔案的建立過程，就是一個疾病篩查與預防的過程，可以及早發現很多疾病。如逐漸增多的高血壓、糖尿病等慢性疾病，很多患者自己都不知道，長期忽視很容易加重病情，增加醫療費用。

通過建立健康檔案，可以普及健康知識，從而改變人們不良的行為和生活習慣，提高健康水平及衛生健康質量。

只有建立健康檔案、真實的健康檔案，衛生院、衛生室才能了解居民對衛生院、衛生室的服務需求，從而提供優質、綜合、連續的衛生服務，提高居民健康水平。

居民健康檔案的建立需要很長一段時間。通過長期管理和照顧病人，醫生有更多的機會發現病人現存的健康危險因素和病患，這有利于為居民提供更好的醫療預防保健服務。

第三篇：建立居民健康檔案工作總結

******衛生院建立居民健康檔案項目

工作總結

根據國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》（國發〔2009〕12號）和《陜西省人民政府關于印發陜西省深化醫藥衛生體制改革2009年重點實施方案的通知》（陜政發〔2009〕27號）精神及《陜西省基本公共衛生服務項目》內容要求，省衛生廳決定將建立居民健康檔案列為陜西省九大公共衛生服務項目之列。

建立居民健康檔案是醫療衛生機構為居民提供服務過程中的規范記錄，以居民健康為中心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素的系統化記錄文件和居民享有基本醫療衛生服務的體現形式，國家將建立居民健康檔案列為基本公共衛生服務項目，為做好此項工作，我們*****鄉衛生院迅速組織全院職工認真學習文件精神, 在2009年、2010年的工作基礎上進一步完善了2011年的工作?，F我就*****衛生院建立居民健康檔案工作情況作一總結匯報如下：

一、工作完成情況

我鄉轄區總共統轄8個行政村，人口約9753人，2010年應建立居民健康檔案人數約4388人，建立健康檔案數為4380人，包括紙質和電子檔案各4380份，建檔率44.9％；2011年應建立居民健康的檔案2930份，實際建立健康檔案3000份，包括紙質和電子檔案各3000份，建檔率30.7％，已完成總工作量的75.6%，建立居民健康的檔案7380份。

二、工作實施的方法

（一）化整為零，循序漸進的方法。有鄉衛生院統一制定方案，分解到各村，有各村衛生室統計匯總人數后統一上報給鄉衛生院，我們統一組織體檢、建檔。

（二）農民自愿，積極引導的方式。我們統一制定方案后，組織各村村醫培訓學習，然后在各村進行廣泛宣傳，人群眾知曉這項政策的好處，自覺參與進來。

（三）規范建檔，求真務實的原則。我們安排專人認真學習文件精神，外出學習借鑒建檔較好單位的經驗，安排專人建立健康檔案和健康檔案的信息錄入，確保此項工作積極、有效、無誤的開展。

三、取得的成效

目前我們體檢過的4380人中患高血壓的約有100人，患病率在2.2％，其中部分人有不同程度的吸煙、飲酒史；冠心病人數10人左右，患病率0.2％，其中部分人員常年進行超負荷體力勞動，其他人員有不同程度的精神疾病和殘疾疾病的發生，幾年居民健康檔案為全面、及時了解居民的健康狀況堅定了一定的基礎。

四、危險因素分析

目前根據我們的統計結果看我鄉群眾普遍缺乏合理鍛煉，體力勞動量較大；生活行為習慣不合理；思想認識存在誤區、不能按時參加體檢，這是影響他們健康的普遍因素。

五、存在的問題

由于外出務工人員較多，導致流動人口較大，實際在家人員相對較少，建立健康檔案工作開展較為困難，工作進展跟不上計劃；我鄉交通不便，人員居住分散，服務覆蓋面不廣。

六、工作計劃

根據目前情況，我們決定下一步對我院職工和個村衛生室負責人進行全體培訓后，完善各項工作計劃，結合實際情況設計出行之有效的方案；我們決定將逐村逐戶的進行入戶服務，進一步加大宣傳力度，提高宣傳知曉率，爭取使得我鄉群眾能夠認識自身健康的重要性，和定期體檢的必要性，使其積極參與其中；使獎勵哦居民健康檔案能真正為群眾服務。

*****衛生院

2011年12月20日

第四篇：建立居民健康檔案實施方案

建立居民健康檔案實施方案

居民健康檔案是醫療衛生機構為居民提供服務過程中的規范記錄，是以居民健康為中心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素的系統化記錄文件和居民享有基本醫療衛生服務的體現形式，為做好我轄區居民健康檔案的建立工作，特制定本實施方案。

一、目標

(一)總目標

逐步建立統一、科學的健康檔案管理信息網絡和規范的檔案管理制度，為居民提供連續、綜合、適宜、經濟的基本醫療衛生服務。

(二)目標

我轄區居民健康檔案建檔率＞95%，并逐步實施電子檔案管理；健康檔案合格率＞85%；健康檔案使用率＞50%；健康檔案真實率＞98%。

二、范圍和內容

在全轄區范圍開始實施，主要內容如下：

（一）依照2011年版居民健康檔案管理服務規范

嚴格按照《衛生部關于規范城鄉居民健康檔案管理的指導意見》（衛婦社發〔2009〕113號）和《省衛生廳關于印發安徽省建立農村居民健康檔案實施方案的通知》要求，統一規范服務對象、居民健康檔案內容、建檔方式、服務流程、檔案保管和使用等。

（二）檔案管理適宜技術培訓

1、培訓對象：各村衛生所人員和公共衛生專職人員培訓率分別達到70%、90%以上，以提高技術水平。

2、培訓內容：居民健康檔案管理和使用規范、要求、技術，建立檔案必須的醫學知識和技能，檔案管理信息化技術等、計算機基礎知識等。

3、居民健康檔案內容

內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。

（1）個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和家族史、既往史等基本健康信息。

（2）健康體檢包括一般健康檢查、生活行為方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。

（3）重點人群管理記錄包括0－3歲兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病患者管理等各類重點人群的隨訪和管理記錄。

（4）其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、住院記錄、轉診記錄、會診記錄等。

4、檔案建立方式

（1）轄區居民到我院接受服務時，由首診醫生負責為其建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和衛生服務需要填寫相應記錄。

（2）通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由我院責任醫護人員分期、分批在居民家中或工作現場為轄區內重點人群建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和衛生服務需要填寫相應記錄；0－3歲兒童健康管理和預防接種服務專項檔案由兒童保健科室醫務人員在新生兒訪視時建立；孕產婦保健服務專項檔案則由婦產科或婦女保健科醫護人員在早孕診斷確認后建立。

5、居民健康檔案的使用

（1）已建檔居民到我院復診時，在調取其檔案后，由接診醫生根據復診情況，及時填寫、更新和補充相應記錄內容。

（2）入戶醫療衛生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容，城市社區衛生服務機構要及時錄入檔案。

（3）需要轉診、會診的服務對象，由接診醫生填寫轉診、會診記錄。

（4）所有的服務記錄由責任醫生統一匯總。

6、健康檔案管理

（1）制定民健康檔案管理制度，并嚴格執行。

（2）保證健康檔案完整、安全。（3）健康檔案應及時更新，保持資料的連續性。

（4）檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私。

（5）遵照國家有關專項技術規范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規范，基礎內容無缺失。（6）居民健康檔案為社會公共信息資源，應長期保存，拒不執行并造成檔案流失、損毀的，依法追究責任。

三、制定考核內容和方案。

1．督導考核主要內容：建檔數量和質量、檔案更新與管理、服務效果、居民滿意程度等。

2．主要評價指標

1、建檔率=建檔人數/轄區內常住居民數×100%

2、檔案合格率=合格檔案份數/抽查檔案總份數×100%

3、檔案使用率=抽查檔案中有動態記錄的檔案份數/抽查檔案總份數×100%（有動態記錄的檔案是指一年內健康檔案記錄有符合各類服務規范要求的有關醫療衛生服務記錄）

4、檔案真實率=抽查檔案中內容真實的檔案份數/抽查檔案總份數×100%（真實可以通過電話詢問、邏輯判斷等）

5、檔案管理情況。

第五篇：建立居民健康檔案實施方案

銀山衛生院 居民健康檔案實施方案

居民健康檔案是醫療衛生機構為居民提供服務過程中的規范記錄，是以居民健康為中心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素的系統化記錄文件和居民享有基本醫療衛生服務的體現形式，為做好居民健康檔案的建立工作，特制定本實施方案。

一、目標(一)總目標

逐步建立統一、科學的健康檔案管理信息網絡和規范的檔案管理制度，為居民提供連續、綜合、適宜、經濟的基本醫療衛生服務。(二)目標

居民健康檔案建檔率達到85%以上，并逐步實施電子檔案管理；健康檔案合格率達到90%以上；健康檔案使用率達到95%以上；健康檔案真實率達到98%以上。

二、范圍和內容

在全轄區范圍開始實施，主要內容如下：

（一）依照2011年版居民健康檔案管理服務規范

嚴格按照《衛生部關于規范城鄉居民健康檔案管理的指導意見》、《國家基本公共衛生服務規范》中《居民健康檔

案管理服務規范》和省、市、縣《建立城鄉居民健康檔案實施方案》的要求，統一規范服務對象、居民健康檔案內容、建檔方式、服務流程、檔案保管和使用等。

（二）檔案管理適宜技術培訓

1、培訓對象：各村衛生室人員和公共衛生專職人員培訓率分別達到70%、90%以上，以提高技術水平。

2、培訓內容：居民健康檔案管理和使用規范、要求、技術，建立檔案必須的醫學知識和技能，檔案管理信息化技術等、計算機基礎知識等。

3、居民健康檔案內容

內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。

（1）個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和家族史、既往史等基本健康信息。

（2）健康體檢包括一般健康檢查、生活行為方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。

（3）重點人群管理記錄包括0－3歲兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病患者管理等各類重點人群的隨訪和管理記錄。

（4）其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、住院記錄、轉診記錄、會診記錄等。

4、檔案建立方式

（1）轄區居民接受服務時，由首診醫生負責為其建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和衛生服務需要填寫相應記錄。

（2）通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由責任醫護人員分期、分批在居民家中或工作現場為轄區內重點人群建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和衛生服務需要填寫相應記錄；0－3歲兒童健康管理和預防接種服務專項檔案由兒童保健科室醫務人員在新生兒訪視時建立；孕產婦保健服務專項檔案則由婦產科或婦女保健科醫護人員在早孕診斷確認后建立。

5、居民健康檔案的使用

（1）已建檔居民到我衛生院，在調取其檔案后，由接診醫生根據復診情況，及時填寫、更新和補充相應記錄內容。

（2）入戶醫療衛生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容，農村到衛生院及時錄入檔案。

（3）需要轉診、會診的服務對象，由接診醫生填寫轉診、會診記錄。

（4）所有的服務記錄由責任醫生統一匯總。

6、居民健康檔案建檔要求

（1）真實性：健康檔案是由各種原始資料組成，要真實

地反映居民的健康狀況，如實記載居民的病情變化、治療經過、康復狀況等詳盡資料。

（2）科學性：居民健康檔案作為醫學信息資料，應按照醫學科學的通用規范進行記錄，各種圖表制作、文字描述、計量單位使用要符合有關規定，做到準確無誤。

（3）完整性:居民健康檔案記錄的內容必須完整，應該包括個人、家庭和社區三個部分。

（4）連續性:完整、科學的居民健康檔案反映了衛生院、家庭和個人衛生服務和健康狀況，要不斷更新和充實健康、疾病狀況信息，保持健康檔案的連續性。

（5）可用性: 基本公共衛生服務是以門診為重點的醫療衛生服務，健康檔案使用頻率較高，健康檔案應在公共衛生服務、復診、轉診等醫療衛生服務中具有使用和參考價值

7、健康檔案管理

（1）制定居民健康檔案管理制度，并嚴格執行。（2）保證健康檔案完整、安全。

（3）健康檔案應及時更新，保持資料的連續性。

（4）檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私。

（5）遵照國家有關專項技術規范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規范，基礎內容無缺失。

（6）居民健康檔案為社會公共信息資源，應長期保存，拒不執行并造成檔案流失、損毀的，依法追究責任。

三、制定考核內容和方案。

1、督導考核主要內容：建檔數量和質量、檔案更新與管理、服務效果、居民滿意程度等。

2、主要評價指標

1）建檔率=建檔人數/轄區內常住居民數×100% 2）檔案合格率=合格檔案份數/抽查檔案總份數×100% 3）檔案使用率=抽查檔案中有動態記錄的檔案份數/抽查檔案總份數×100%（有動態記錄的檔案是指一年內健康檔案記錄有符合各類服務規范要求的有關醫療衛生服務記錄）4）檔案真實率=抽查檔案中內容真實的檔案份數/抽查檔案總份數×100%（真實可以通過電話詢問、邏輯判斷等）5）檔案管理情況。

銀山衛生院公共衛生科

二0一四年一月十日