第一篇：年高血壓患者健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案

XXX2012年高血壓患者健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案

為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的全鎮(zhèn)慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病、精神病等慢性病，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》及縣衛(wèi)生局文件中關(guān)于高血壓、糖尿病精神病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。

一、項(xiàng)目目標(biāo)

（一）通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病。

（二）到2012年，高血壓病防治工作得以加強(qiáng)，高血壓患者新增登記管理率集鎮(zhèn)及農(nóng)村分別達(dá)到95％和100％。

（三）2012年項(xiàng)目年度實(shí)施期內(nèi)高血壓患者登記管理率集鎮(zhèn)及農(nóng)村分別達(dá)到100%。

二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容(一)項(xiàng)目范圍：

XXX轄區(qū)，各村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)管理各村高血壓。(二)項(xiàng)目內(nèi)容

1、高血壓患者管理

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011年版）：高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范，對轄鎮(zhèn)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

（1）高血壓篩查

對轄鎮(zhèn)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年首診測血壓。對發(fā)現(xiàn)的高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)，每半年至少測量1次血壓；對確診的原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行登記管理。

（2）對原發(fā)性高血壓患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少12次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。每兩個月?lián)Q一次宣傳欄，要有資料記錄，圖片并上報(bào)衛(wèi)生院。

（3）高血壓患者每年至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

（4）對2011年以前已登記管理高血壓患者，今年各村必須每月進(jìn)行一次隨訪，隨訪時要填好《湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目重點(diǎn)人群管理手冊》，同時填好村衛(wèi)生室高血壓患者管理登記本，每次隨訪時患者必須簽字。隨訪結(jié)束后，患者的電子檔案錄入由村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)錄入。要四相符：服務(wù)手冊、村重點(diǎn)人群管理登記、電子檔案、紙質(zhì)檔案。

三、項(xiàng)目組織與實(shí)施

（一）組織形式

1、鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施工作，鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核后核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理。

2、鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)仨?xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)；李道軍負(fù)責(zé)項(xiàng)目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。

（二）職責(zé)與任務(wù) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施方案的制定，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳等。鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項(xiàng)目實(shí)施單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳、動員和質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開展高血壓管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。

（三）技術(shù)保障

依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011年版）：高血壓管理服務(wù)規(guī)范，并組織各項(xiàng)目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行。

四、項(xiàng)目執(zhí)行時間

2012年1月1日至2012年12月31日。

五、項(xiàng)目督導(dǎo)與評估

（一）監(jiān)督與考核頻次

衛(wèi)生院組織開展考核，公衛(wèi)科人員每月必須對各村衛(wèi)生室進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果報(bào)衛(wèi)生院。

（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容

主要監(jiān)督與考核以下方面：人員落實(shí)及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控等執(zhí)行情況,具體考核指標(biāo)為：

1、高血壓規(guī)范管理率達(dá)到100%；

2、高血壓電子檔案規(guī)范錄入率達(dá)到100%

公共衛(wèi)生科

XXX2012年糖尿病患者健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案

為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的全鎮(zhèn)慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病、精神病等慢性病，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》及縣衛(wèi)生局文件中關(guān)于高血壓、糖尿病精神病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。

一、項(xiàng)目目標(biāo)

（一）通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病。

（二）到2012年，糖尿病防治工作得以加強(qiáng)，糖尿病患者新增登記管理率集鎮(zhèn)及農(nóng)村分別達(dá)到95％和100％。

（三）2012年項(xiàng)目年度實(shí)施期內(nèi)糖尿病患者登記管理率集鎮(zhèn)及農(nóng)村分別達(dá)到100%。

二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容(一)項(xiàng)目范圍：

XXX轄區(qū)，各村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)管理各村2型糖尿病患者。(二)項(xiàng)目內(nèi)容 1、2型糖尿病患者管理

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011年版）：糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范，對轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

（1）篩查在工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。每兩個月?lián)Q一次宣傳欄，要有資料記錄，圖片并上報(bào)衛(wèi)生院。

（2）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年要4次空腹血糖檢測，進(jìn)行4次面對面隨訪。測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，詢問患者疾病情況用藥情況和生活方式指導(dǎo)。

（3）對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與隨訪相結(jié)合。村衛(wèi)生室要配合衛(wèi)生院進(jìn)行體檢，要及時通知和做好宣傳。

（4）對2011年以前已登記管理糖尿病患者，今年各村必須每三個月進(jìn)行一次隨訪，隨訪時要填好《湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目重點(diǎn)人群管理手冊》，同時填好村衛(wèi)生室糖尿病患者管理登記本，每次隨訪時患者必須簽字。隨訪結(jié)束后，患者的電子檔案錄入由村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)錄入。要四相符：服務(wù)手冊、管理記錄、電子檔案、紙質(zhì)檔案。

三、項(xiàng)目組織與實(shí)施

（一）組織形式

1、鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施工作，鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核后核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理。

2、鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)仨?xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)；李道軍負(fù)責(zé)項(xiàng)目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。

（二）職責(zé)與任務(wù)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施方案的制定，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳等。鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項(xiàng)目實(shí)施單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳、動員和質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開展高血壓、糖尿病、精神病患者，老年人管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。

（三）技術(shù)保障

依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011年版）：糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范，并組織各項(xiàng)目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行。

四、項(xiàng)目執(zhí)行時間

2012年1月1日至2012年12月31日。

五、項(xiàng)目督導(dǎo)與評估

（一）監(jiān)督與考核頻次 衛(wèi)生院組織開展考核，公衛(wèi)科人員每月必須對各村衛(wèi)生室進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果報(bào)衛(wèi)生院。

（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容

主要監(jiān)督與考核以下方面：人員落實(shí)及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控等執(zhí)行情況,具體考核指標(biāo)為：

1、糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到100%；

2、糖尿病患者電子檔案規(guī)范錄入率達(dá)到100%

XXX2012年精神病患者健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案

為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的全鎮(zhèn)慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病、精神病等慢性病，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》及縣衛(wèi)生局文件中關(guān)于高血壓、糖尿病精神病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。

一、項(xiàng)目目標(biāo)

（一）通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病。

（二）到2012年，精神病防治工作得以加強(qiáng)，新增登記管理率達(dá)到100％。

（三）2012年項(xiàng)目年度實(shí)施期內(nèi)精神病患者登記管理率達(dá)到100%。

二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容(一)項(xiàng)目范圍：

XXX轄區(qū)，各村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)管理精神病患者。(二)項(xiàng)目內(nèi)容

1、重性精神疾病患者管理

轄根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011年版）：精神病患者健康管理服務(wù)規(guī)范，對轄區(qū)精神病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

（1）轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。將重性精神疾病患者納入管理，為患者進(jìn)行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表。（2）對管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中，危險(xiǎn)性評估分為6級（0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物；不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險(xiǎn)武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。

（3）在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查。可與隨訪相結(jié)合。村衛(wèi)生室要配合衛(wèi)生院進(jìn)行體檢，要及時通知和做好宣傳。每兩個月?lián)Q一次宣傳欄，要有資料記錄，圖片并上報(bào)衛(wèi)生院。（4）對2011年以前已登記管理精神病患者，今年各村必須每三個月進(jìn)行一次隨訪，隨訪時要填好《湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目重點(diǎn)人群管理手冊》，同時填好村衛(wèi)生室精神病患者管理登記本，每次隨訪時患者必須簽字。隨訪結(jié)束后，患者的電子檔案錄入由村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)錄入。要四相符：服務(wù)手冊、管理記錄、電子檔案、紙質(zhì)檔案。

三、項(xiàng)目組織與實(shí)施

（一）組織形式

1、鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施工作，鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核后核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理。

2、鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)仨?xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)；李道軍負(fù)責(zé)項(xiàng)目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。

（二）職責(zé)與任務(wù)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施方案的制定，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳等。鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項(xiàng)目實(shí)施單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳、動員和質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開展精神病患者管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。

（三）技術(shù)保障

依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011年版）：精神病患者健康管理服務(wù)規(guī)范，并組織各項(xiàng)目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行。

四、項(xiàng)目執(zhí)行時間

2012年1月1日至2012年12月31日。

五、項(xiàng)目督導(dǎo)與評估

（一）監(jiān)督與考核頻次

衛(wèi)生院組織開展考核，公衛(wèi)科人員每月必須對各村衛(wèi)生室進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果報(bào)衛(wèi)生院。

（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容

主要監(jiān)督與考核以下方面：人員落實(shí)及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控等執(zhí)行情況,具體考核指標(biāo)為：

1、精神病患者規(guī)范管理率達(dá)到100%；

2、精神病患者電子檔案規(guī)范錄入率達(dá)到100%

衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科

XXX2012年老年人健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案

為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的全鎮(zhèn)慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病、精神病等慢性病，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》及縣衛(wèi)生局文件中關(guān)于高血壓、糖尿病精神病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。

一、項(xiàng)目目標(biāo)

（一）通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病。

（二）到2012年，老年人健康管理工作得以加強(qiáng)，管理率農(nóng)村達(dá)到100％。

（三）2012年項(xiàng)目年度實(shí)施期內(nèi)老年人登記管理率農(nóng)村達(dá)到100%。

二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容(一)項(xiàng)目范圍：

XXX轄區(qū)，各村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)管理各村65歲以上老年人。(二)項(xiàng)目內(nèi)容

1、老年人健康管理

轄根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011年版）：老年人健康管理服務(wù)規(guī)范，對轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人健康管理規(guī)范服務(wù)。

（1）每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。由村衛(wèi)生室配合衛(wèi)生院完成。每兩個月?lián)Q一次宣傳欄，要有資料記錄，圖片并上報(bào)衛(wèi)生院。（2）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。

（3）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。

（4）對65歲以上老年人，今年各村必須進(jìn)行一次體檢隨訪，隨訪時要填好《湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目重點(diǎn)人群管理手冊》，同時填好村衛(wèi)生室65歲以上老年人管理登記本，每次體檢隨訪時必須簽字。體檢隨訪結(jié)束后電子檔案錄入由村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)錄入。要四相符：服務(wù)手冊、管理記錄、電子檔案、紙質(zhì)檔案。

三、項(xiàng)目組織與實(shí)施

（一）組織形式

1、鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施工作，鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核后核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理。

2、鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)仨?xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)；李道軍負(fù)責(zé)項(xiàng)目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。

（二）職責(zé)與任務(wù)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施方案的制定，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳等。鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項(xiàng)目實(shí)施單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳、動員和質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開展高血壓、糖尿病、精神病患者，老年人管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。

（三）技術(shù)保障

依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011年版）：高血壓、糖尿病、精神病患者、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范，并組織各項(xiàng)目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行。

四、項(xiàng)目執(zhí)行時間

2012年1月1日至2012年12月31日。

五、項(xiàng)目督導(dǎo)與評估

（一）監(jiān)督與考核頻次

衛(wèi)生院組織開展考核，公衛(wèi)科人員每月必須對各村衛(wèi)生室進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果報(bào)衛(wèi)生院。

（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容

主要監(jiān)督與考核以下方面：人員落實(shí)及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控等執(zhí)行情況,具體考核指標(biāo)為：

1、老年人規(guī)范管理率達(dá)到100%；

2、老年人電子檔案規(guī)范錄入率達(dá)到100%

衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科

XXX2012年結(jié)核病督導(dǎo)管理目標(biāo)實(shí)施方案 為了預(yù)防我鎮(zhèn)結(jié)核病對城鄉(xiāng)居民的社會危害，有效預(yù)防和控制，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》及縣衛(wèi)生局文件中關(guān)于高血壓、糖尿病精神病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。

一、管理目標(biāo)

（一）通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病。

（二）到2012年，結(jié)核病管理工作得以加強(qiáng)，管理率達(dá)到100％。

（三）2012年項(xiàng)目年度實(shí)施期內(nèi)結(jié)核病管理率達(dá)到100%。

二、管理范圍和內(nèi)容(一)項(xiàng)目范圍：

XXX轄區(qū)，各村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)管理各村以確診的結(jié)核病病人。(二)管理內(nèi)容

1、各村要篩查和發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)核病病人。

2、發(fā)現(xiàn)咳嗽、咳痰2周以上的病人要求到衛(wèi)生院和疾控中心做進(jìn)一步檢查。

3、檢查的項(xiàng)目：痰檢、胸透、細(xì)菌培養(yǎng)和一般體格檢查。

4、對服藥的結(jié)核病病人要進(jìn)行服藥督導(dǎo)，做好記錄，對在服藥結(jié)核病病人要在服藥期間督導(dǎo)6次，每月一次。

5、要認(rèn)真填寫督導(dǎo)服藥記錄，不得亂填寫，記錄要真是。

三、管理組織與實(shí)施

（一）組織形式

1、鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科全面負(fù)責(zé)管理組織實(shí)施工作，鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核管理。

2、鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立管理領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)管理與實(shí)施和協(xié)調(diào)；李道軍負(fù)責(zé)日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。

（二）職責(zé)與任務(wù)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)管理方案的制定和實(shí)施，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳等。指導(dǎo)村衛(wèi)生室開展結(jié)核病督導(dǎo)管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。

（三）技術(shù)保障

根據(jù)疾控中心的管理方案，并組織各相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行。

四、項(xiàng)目督導(dǎo)與評估

（一）監(jiān)督與考核頻次

衛(wèi)生院組織開展考核，公衛(wèi)科人員每月必須對各村衛(wèi)生室進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果報(bào)衛(wèi)生院。

（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容

主要監(jiān)督與考核以下方面：人員落實(shí)及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控等執(zhí)行情況,具體考核指標(biāo)為：

1、結(jié)核病管理率達(dá)到100%；

2、疑似結(jié)核病上報(bào)率達(dá)到100%

黃糧衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科

第二篇：2012年高血壓2型糖尿病患者健康管理項(xiàng)目工作計(jì)劃

2012年高血壓、2型糖尿病患者健康管理

項(xiàng)目工作計(jì)劃

一、工作目標(biāo)

1.建立健全符合我鄉(xiāng)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、2型糖尿病患者管理項(xiàng)目，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病。

2.對明確診斷的高血壓、糖尿病管理率達(dá)60%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病控制率達(dá)到20%以上。

二、主要任務(wù)

（一）高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1.高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到省高血壓登記規(guī)范要求。在對高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。

4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

（二）2型糖尿病患者管理

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。

2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。在對2型糖尿病患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3.健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。

4.加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè)，工作流程制度化，登記資料實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，達(dá)到省糖尿病登記規(guī)范要求。

吊羅山鄉(xiāng)衛(wèi)生院

公共衛(wèi)生科

2012年1月1日

第三篇：XXX2012年高血壓管理工作計(jì)劃

XXX衛(wèi)生院

2012年高血壓管理工作計(jì)劃

為切實(shí)加快我鄉(xiāng)慢性病防控工作的推進(jìn)，扎實(shí)做好高血壓的防治和管理工作，根據(jù)XXX創(chuàng)建慢性病非傳染性疾病防控區(qū)的相關(guān)要求，結(jié)合我鄉(xiāng)的實(shí)際情況，特制訂本計(jì)劃。

（一）、任務(wù)目標(biāo)

1、執(zhí)行35歲以上居民首診測血壓制度，每年至少測血壓一次。

2、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓病人必須及時建立規(guī)范完整的檔案資料，并納入慢性病管理范疇，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%以上。

3、對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上戶籍居民首診測血壓的登記率達(dá)到95以上，發(fā)現(xiàn)高血壓登記率達(dá)到100%。

4、高血壓的上報(bào)資料要準(zhǔn)確、完整、及時。

（二）、具體措施

1、鄉(xiāng)衛(wèi)生院有專人負(fù)責(zé)各村的高血壓病的防治工作。

2、對戶籍人口實(shí)施35歲以上居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好登記管理高危人群的周期性體檢（一年至少一次）。

3、掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓患者的基本資料，要規(guī)范完整其病歷檔案盒名冊登記，規(guī)范管理隨訪率達(dá)到95%以上。每季、半年、年終的評估中達(dá)到各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)要達(dá)

到要求。

4、按要求對重點(diǎn)登記的人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

5、必須按照高血壓防治的要求，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將高血壓慢性病防治工作的相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成表，并按時上報(bào)。

6、按照高血壓防治的工作需要，積極開展相應(yīng)的慢性病防治、健康教育及健康促進(jìn)工作。

XXX衛(wèi)生院

2012年1月15日

第四篇：2012年高血壓、糖尿病管理工作總結(jié)

**************衛(wèi)生服務(wù)中心

2012年高血壓、糖尿病管理工作總結(jié)

2012年我中心在上級主管理部門的指導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹落實(shí)《**市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（2012版）》文件精神，加強(qiáng)內(nèi)部管理，嚴(yán)抓基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，充分調(diào)動全院職工的工作積極性和主動性，在高血壓、糖尿病管理工作中做出了一定的成績，現(xiàn)將我中心2012年高血壓、糖尿病管理工作總結(jié)匯報(bào)如下：

一、組織管理：

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對高血壓、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)首診病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。定期對慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)。

2、對轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群開展高血壓、2型糖尿病篩查，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，確保對高血壓、糖尿病病人的早診斷、早管理。

3、對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)和生活方式干預(yù)，對確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔、納入健康管理，并定期隨訪，以提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、從群體防治著眼，個體防治入手，對高血壓、糖尿病等慢性病定期隨訪管理，探索管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及轄區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危 1

險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng)。

二、慢病建檔及管理

1、高血壓患者建檔及管理

①2012年高血壓篩查：2805人。

②2012年首診查血壓：95%（隨機(jī)抽查門診日志首診100份，其中測血壓94份）。

③2012年高血壓患者規(guī)范建檔率31.2%＝年內(nèi)已規(guī)范建檔高血壓人數(shù)582÷年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)（估算）1500×100%。

④2012年高血壓患者健康管理率31.2%＝年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)582÷年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)（估算）1500×100%

⑤2012年高血壓患者規(guī)范管理率100%＝按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)582÷年內(nèi)管理高血壓患者數(shù)468×100%

2、糖尿病患者建檔及管理

①2012年糖尿病患者篩查：2760人。

②2012年糖尿病患者規(guī)范建檔率20%＝年內(nèi)已規(guī)范建檔糖尿病患者人數(shù)386÷年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)（估算）843×100%。

③2012年糖尿病患者健康管理率20%＝年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)386÷年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)（估算）843×100%

④2012年糖尿病患者規(guī)范管理率100%＝按照要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)386÷年內(nèi)管理糖尿病患者患者數(shù)168×100%

三、慢病健康教育

1、全年開展與慢病相關(guān)健康教育12期；

2、全年舉辦與慢病防治相關(guān)宣傳欄8期；

3、全年發(fā)放與慢病防治相關(guān)宣傳單4680份；

四、培訓(xùn)

1、全年參加上級慢病相關(guān)知識培訓(xùn)6人次；

2、全年本院組織本院職工、鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)慢病相關(guān)知識4次。

五、存在的問題及打算

慢病的預(yù)防和控制是一個長期的過程，2012年慢病管理工作雖然取得了一定的成效，但也存在許多不足之處。

1、電子檔案基本信息采集不全；

2、慢病隨訪不及時；

3、慢病隨訪表及其它相關(guān)資料管理不規(guī)范；

4、慢病管理人員不足。

在明年的工作中，我們將取長補(bǔ)短，不但摸索更好管理方法彌補(bǔ)不足，更加努力地把慢病管理工作做得更好。

*********衛(wèi)生服務(wù)中心

2012年9月26日

第五篇：2012年高血壓工作總結(jié)

2012年“全國高血壓日”宣傳活動總結(jié)

2012年10月8日是全國第十五個高血壓日，主題是“健康生活方式，健康血壓”。我院在公共衛(wèi)生科健康教育室面向居民開展了高血壓防控知識宣傳教育和生活方式指導(dǎo)。

活動現(xiàn)場為群眾免費(fèi)測量血壓，提供咨詢、義診等活動。利用宣傳資料為廣大居民了傳遞“合理膳食，適量運(yùn)動”、“健康體重，健康血壓”、“每人每天食鹽攝入量不超過6克”、“定期到公共衛(wèi)生科測量血壓、血糖”等核心知識理念，呼吁居民尤其是高血壓病的“高危人群”(有家族史、肥胖、高鹽飲食者等)更要經(jīng)常測量自己的體重和血壓，主動預(yù)防高血壓。

本次活動得到了了良好的社會反響，通過宣傳廣大居民紛紛表示受益匪淺，對健康生活方式，健康血壓有了一定的認(rèn)識。今后我們也會在日常工作中堅(jiān)持不懈的繼續(xù)把宣傳進(jìn)行下去，讓高血壓相關(guān)知識深入百姓，為我院的疾病預(yù)防工作貢獻(xiàn)微薄之力。

克一河中心衛(wèi)生院

2012.10.08