第一篇：多重耐藥菌實施監管與改進總結

多重耐藥菌實施監管與改進總結

為進一步加強我院多重耐藥菌醫院感染預防與控制，降低發生我院醫院感染的風險，保障醫療質量和醫療安全，落實執行我院多重耐藥菌醫院感染控制的各項措施，重點加強接觸防護，手衛生規范，強調醫務人員要認真做好多重耐藥菌的隔離防護措施，從而減少醫療糾紛的發生。

2012年1-12月多重耐藥菌個案登記共（）例，分別為呼吸道感染（）例，表淺切口感染（）例，中樞神經感染（）例。其中感染例數前三名的科室分別為重癥醫學科，內一科，骨五區。如表：

今年1-12月，根據多重耐藥菌個案登記個案，醫院感染管理科分別5次到重癥醫學科，骨科進行了監管督查，總結如下： 一.存在問題

1.醫務人員對患者實施診療護理活動過程中，未能嚴格遵循《醫務人員手衛生規范》進行診療。

2.對于非急診專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后未能做到一人一用一消毒。

3.對感染者應隔離至連續3個標本（每次間隔大于24小時）培養均陰性，方可解除隔離。個別醫生送檢率未做到。4.個別病區工作人員不熟悉隔離控制措施。5.個別感染患者床邊未配置快速消毒液。

6.由于部分科室床位緊張，多重耐藥菌感染患者無法實施單間隔離，只能采取床邊接觸隔離措施。二.整改措施

1、對多重耐藥菌感染患者和定植患者，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或定植患者轉診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施。沒條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。

2、醫務人員在實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，完成操作后，必須及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛生。

3、對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。對醫務人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監護儀、微量泵、呼吸機等醫療器械的面板或旋鈕表面、計算機鍵盤及鼠標、患者床欄桿和床頭桌、門把手等采用適宜消毒劑進行擦拭消毒，發現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，增加清潔和消毒次數。解除隔離時終末消毒病室及患者使用的器具物品。

四、醫務人員應嚴格遵守手衛生規范。在直接接觸患者前后，進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前，接觸接觸患者用過的物品或處理其分泌物、排泄物后，摘手套后以及從同一患者的污染部位轉到清潔部位時，都應當實施手衛生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。三.效果評價

1.臨床科室提高了細菌培養藥敏試驗的送檢率。

2.醫護人員對疑似或確診多重耐藥菌感染患者的消毒隔離意識有所增強。能夠按照消毒隔離、無菌技術操作及《醫務人員手衛生基本原則》，佩戴手套，必要時穿隔離衣完成診療護理操作過程。3.增加了對患者接觸物品的消毒頻率，對感染患者血液、體液污染能立即消毒。

4.能夠及時向醫院感染管理科上報多重耐藥患者個案登記表。

醫院感染管理科

2012-12-02

第二篇：2015年多重耐藥菌實施監管與改進總結

2015年多重耐藥菌實施監管與改進總結

院感科通過實施多重耐藥菌監測方案，及時了解了多重耐藥菌在我院的流行分布情況，加強了醫院多重耐藥菌及其感染或定植患者的管理，將患者多重耐藥菌感染率控制在較低的水平。通過監測數據分析，查找多重耐藥菌感染的高危影響因素，積極采取干預措施有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內傳播，以提高醫療質量，保障患者安全。

一、多耐藥監測報告

2014年12月1日至2015年11月30日多重耐藥菌個案登記共140例，其中院外帶入109例，占77.86%（2014年占58.82%），院內發生31例，占22.14%；膿液培養47例，痰培養27例，尿培養18例，血培養15例，陰道分泌物培養17例，大便培養15，胸腹水培養2例。感染科室分布如下：

外一科27株（院外帶入25株），其中大腸埃希氏菌26株，金黃色葡萄球菌1株。

外二科27株（院外帶入10株），其中大腸埃希氏菌8株，金黃色葡萄球菌3株，肺炎克雷伯氏菌4株，銅綠假單胞菌5株，表皮葡萄球菌1株，嗜麥芽單胞菌2株，溶血葡萄球菌菌3株，普通變形桿菌1株。

內一科19株（院外帶入16株），其中大腸埃希氏菌14株，金黃色葡萄球菌2株，人葡萄球菌人亞種1株，嗜麥芽單胞菌1株，芳香黃桿菌1株。

內二科16株，（院外帶入13株），其中大腸埃希氏菌7株，金黃 1 色葡萄球菌2株，表皮葡萄球菌1株，肺炎克雷伯氏菌3株，銅綠假單胞菌1株，奇異變形桿菌1株，嗜麥芽單胞菌1株。

內三科16株（院外帶入13株），其中大腸埃希氏菌9株，表皮葡萄球菌1株，肺炎克雷伯氏菌3株，金黃色葡萄球菌3株，奇異變形桿菌1株。

內四科3株（院外帶入3株），其中大腸埃希氏菌1株，金黃色葡萄球菌1株，肺炎克雷伯氏菌1株

婦產科17株（院外帶入15株），其中大腸埃希氏菌10株，表皮葡萄球菌5株，糞腸球菌2株。

肛腸科7株（院外帶入7株），均為大腸埃希氏菌。

兒科7株（院外帶入7株），其中大腸埃希氏菌4株，金黃色葡萄球菌1株，溶血葡萄球菌1株，沙門氏菌某些種1株。

康復科1株，為大腸埃希氏菌。

多重耐藥菌排序：大腸埃希氏菌87株，占62.14%，金黃色葡萄球菌14株，占10.0%，表皮葡萄球菌8株，占5.71%，肺炎克雷伯氏菌11株，占7.86%，銅綠假單胞菌6株，占4.29%，溶血葡萄球菌4株，占2.86%，嗜麥芽單胞菌4株，占2.86%，糞腸球菌2株，占1.43%，奇異變形桿菌2株，占1.43%，芳香黃桿菌1株，普通變形桿菌1株，人葡萄球菌人亞種1株，沙門氏菌某些種1株，分別占0.71%。

二、控制措施落實情況

1.部分醫生對院外轉入的重癥病人未及時進行細菌加藥敏監測，無法及時判斷是院外帶入還是院內感染，直到臨床治療無效時再做監測為多耐藥菌，導致防控措施不及時。

2.部分醫生未及時下隔離醫囑，入院時經驗性使用抗生素，而使用時間過長，到病人病情無緩解時，才進行藥敏監測，是導致多重耐藥菌產生的主要原因。

3.部分科室對多重耐藥菌實施的隔離措施不規范，導致科內醫務人員未早期采取適當的隔離防護措施；對感染患者的管理也不規范。

4.少部分科室手衛生設施不到位，未在病床旁及時掛手消液，導致醫務人員在診療、護理操作過程中，手衛生執行差。

5.病人產生的生活垃圾未按感染性醫療廢物進行處理。

二、整改措施

1.加強全院醫務人員多重耐藥菌感染相關知識的培訓，要求醫務人員掌握多重耐藥菌感染和定植病例的監測、報告、處理流程，及時下隔離醫囑，嚴格執行手衛生制度；加強多重耐藥菌病人的管理，要做到早隔離、早預防、早治療，及時進行衛生宣教。

2.加強抗菌藥物的管理，要求醫務人員治療性使用抗菌藥物時，必須早期進行病原檢測和藥敏試驗，根據藥敏結果選擇抗菌藥物，嚴禁經驗性、長時間、單一性使用抗菌藥物；對越級使用的抗菌藥物按規范進行申報，對院外轉入的重癥病例、感染嚴重的病例、有侵入操作的病例早期進行藥敏監測，控制多耐藥菌株的產生，及時規范采取防控措施，有效防范院內感染暴發流行。

3.對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當每天對地面和墻面進行2次消毒處理，對患者經常接觸的物體表面、設備儀器表面，應當每天進行2次擦拭消毒，及時掛隔離標識、手消液；多重耐藥菌患者產生的生活垃圾必須當感染性廢物進行處理。

三、效果評價

1.醫院和各科室加強多重耐藥菌醫院感染防控知識的培訓，提升了全院醫務人員院感防控意識，重視對高危病人、重點病人的院感防控，對院外轉入的重危病人能早期規范地進行細菌培養加藥敏監測，合理使用抗菌藥物；提高了臨床科室感染病例細菌培養藥敏試驗的送檢率。

2.全年共140株多耐藥感染病例，比去年增加了106例，增長率312%，其中有109株是院外帶入，因此通過培訓學習，使醫務人員能夠早期進行病原和藥敏檢測，避免盲目選用抗菌藥物。特別是由上級醫院轉入我院的，主管醫生能意識到多重耐藥菌感染機率非常大，因此轉入后，能及時進行病原菌監測。

3.醫護人員對疑似或確診多重耐藥菌感染患者的消毒隔離意識有所增強，能夠認真執行消毒隔離制度、無菌技術操作規程及《醫務人員手衛生制度》，加強了個人防護意識。高度重視疑似或確診多重耐藥菌感染患者的管理，能及時有效地進行溝通，規范處置醫療廢物。

4.能夠及時向醫院感染管理科上報多重耐藥菌感染患者，主動配合、協助院感科對多重耐藥菌感染患者的管理。

院 感 科

2016年1月4日

第三篇：多重耐藥菌試卷

多重耐藥菌防控知識培訓試卷

姓名：單位：科室：

一、單選題

1、多重耐藥菌的感染常呈現（）

A短暫性 難治性 B 單一性 易治愈 C 復雜性 難治性

2、臨床科室應根據感染相關的（）、（）合理應用抗菌藥物

A細菌鑒定結果、耐藥監測結果B 患者體征、醫療經驗 C細菌鑒定結果、醫療經驗

3、耐藥菌控制和感染相關細菌耐藥性監測會議商榷每（）一次

A 一季度 B 一年 C 半年

4、以下屬于常見多重耐藥菌的是（）

A B-lactanase、CRE B ESBLS、HLAR C MRSA、VRE

5、多重耐藥菌是指對（）抗菌藥物耐藥的細菌

A 一類以上 B 兩類或三類以上 C 兩類以上

二、判斷題

1、對于多重耐藥菌感染的病人應進行房間隔離，使用的血壓計、聽診器及所有物品應專人專用，專人護理，做治療時戴帽子、口罩、穿隔離衣，接觸病人后嚴格落實手衛生。（）

2、多重耐藥菌感染病人住過的房間不需要經過終末消毒便可繼續使用。（）

3、多重耐藥菌病人使用過的器械應專門標明，做雙消處理后方可使用，用過的被、褥、被服等要標明，裝黃色垃圾袋雙消處理，地面用500mg/L含氯消毒液濕式拖擦。（）

4、常見多重耐藥菌的范圍是：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬古霉素腸球菌VRE、產酶廣譜-內酰胺酶（ESBLS）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌CRE、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌CR-AB、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌MDR/PDR-PA、多重耐藥結合分枝桿菌。（）

5、對于短時間內發生在同一病區的超過一例同種同源的多重耐藥菌的感染，未必要上報相關管理部門。（）

多重耐藥菌防控知識培訓試卷

一、單選題

1、C

2、A

3、C

4、C

5、B

二、判斷題

1、√

2、╳、√

4、√、╳ 3 5

第四篇：多重耐藥菌管理制度

多重耐藥菌醫院感染管理制度

近年來多重耐藥菌（MDRO）已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌。為加強多重耐藥菌的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者安全，落實衛生部有關規定，特制定本制度。

一、加強多重耐藥菌的醫院感染管理

當發現有多重耐藥菌株流行可能時，醫院感染管理科應及時組織調查，臨床科室、微生物實驗室必須密切協作，并在全院公布感染發生情況，報告醫院感染管理委員會、抗菌藥物使用指導小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長的藥物，同時組織人員進行流行病學調查。如出現耐亞胺培南等泛耐藥菌株，建議所發生的病區應檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時停用所有可促進這些特殊病原體選擇性生長的藥物而改用替代藥物。

二、多重耐藥菌的監測

（一）開展多重耐藥菌的目標性監測

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等。

（二）早期檢出帶菌者、嚴密監測高危人群： 科室應提高住院患者不同部位感染或疑似感染的分泌物、引流物、排泄物等標本的送檢率，對長時間、多次反復住院或感染的患者，尤其是對年老體弱、有嚴重基礎疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣切患者、住院時間長及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴密監測，定期留取標本送檢，及時掌握本科耐藥菌感染動態。

微生物室應加強對多重耐藥菌的檢測，早期檢出多重耐藥菌感染患者和定植患者。根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。

三、診斷與報告

診斷主要依賴于病原微生物的診斷。臨床科室應及時送檢標本，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。同時做好控制措施，以防擴散、流行。

（一）臨床微生物實驗室發現時及時電話報告臨床科室和醫院感染管理科。

（二）醫院感染管理科專職人員目標性監測的及時發現與診斷。

（三）確診為醫院感染的必須在24 小時內填卡上報醫院感染管理科。

四、預防和控制多重耐藥菌的傳播措施

（一）遵守無菌技術操作規程： 在診療護理操作過程中必須嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是實施中心靜脈臵管、氣管切開、氣管插管、留臵尿管、放臵引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。

（二）加強醫院環境衛生管理：

收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、醫療設施表面，須用含氯消毒劑每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應增加清潔和消毒頻次。

（三）加強抗菌藥物合理使用管理：

嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物臨床應用管理辦法（試行）》要求，嚴格執行抗菌藥物分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應用預警機制，合理使用抗菌藥物。

合理使用的前提是要依據病原學藥敏結果，醫院感染管理科和臨床微生物實驗室每旬向臨床醫師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析。同時嚴格按照權限開處方，聯合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產生。

（四）嚴格遵循手衛生規范： 在直接接觸多重耐藥菌患者前后、實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。

（五）嚴格實施消毒隔離措施：

1、必須實施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離（橙色）標識。

2、首選單間隔離（如VRE），也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留臵導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安臵同一房間。隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，當感染較多時，應保護性隔離未感染者。

3、盡量限制、減少人員出入，如VRE 應嚴格限制，醫護人員相對固定，專人診療護理，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。

4、實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。當可能產生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，應戴標準外科口罩和防護眼鏡。

5、完成診療護理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。

6、嚴格執行手衛生規范，醫療護理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和或手消毒。

7、對于非急診用儀器如血壓計、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔架等，在每次使用后必須經過清洗及消毒處理（1000mg/L 含氯消毒劑）。

8、進行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000mg/L 含氯消毒劑進行擦拭。

9、離開隔離室進行診療時，應先通知該診療科室，以便及時作好感染控制措施。轉科時必須由工作人員陪同，向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。

10、臨床癥狀好轉或治愈，連續兩次培養陰性（每次間隔>24 小時）方可解除隔離。

（六）醫療廢物管理

銳器臵入銳器盒，其余與患者接觸的所有物品丟棄時均視為感染性廢物放入雙層黃色垃圾袋，密封時內層袋口向內翻折，外層常規封閉。臵入轉運箱中，集中收集后送大地固廢處臵中心無害化處理。

（七）培訓宣教

1、醫務人員：專題講座如手衛生、多重耐藥菌醫院感染的預防與控制知識等。

2、工人：進行面對面的現場指導與演示，主要是手衛生、消毒隔離知識。

3、病人與家屬：進行耐心的說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設施或手消毒劑。

院感科

第五篇：多重耐藥菌培訓

多重耐藥菌培訓

多重耐藥菌醫院感染預防控制措施

1、多重耐藥菌的預防:首先是合理使用抗生素,目前 臨床濫用抗生素的現象,對多重耐藥菌的流行起了一定的擴 散作用,因此,在選擇抗生素時應慎重,以免產生多重耐藥 菌菌株。

2、早期檢出帶菌者,臨床科室發現感染病例,應及時 送檢標本,及早明確病原學診斷,及早發現多重耐藥菌,并 做好消毒隔離與治療等工作,以防止多重耐藥菌傳播與流 行。

3、檢驗科細菌室檢出多重耐藥菌時,需及時電話報告 醫院感染管理科,以便能及時指導臨床開展預防控制工作;細菌室每季度負責對檢出的多重耐藥菌資料進行統計、匯總 分析,上報醫院感染管理科,由醫院感染科整理審核后,將 結果公布,供臨床參考。

4、個療區主管醫師發現多重耐藥菌感染病例,須及時 報告本科室醫院感染監控醫生,同時填寫“多重耐藥菌病例 報告卡”報醫藥感染管理科。監控醫生應在《醫院感染管理 手冊》 的相應欄目內進行登記。發生多重耐藥菌感染爆發時, 應當按照《醫院感染管理辦法》和醫院《醫院感染監測病例 報告制度》規定時限報告醫院感染管理科。

5、的臨床科室發現多重耐藥菌感染病例時,應通知全 科人員積極采取如下預防和控制多重耐藥菌傳播措施:(一)加強醫務人員的手衛生

1.醫務人員對患者實施難料護理活動過程中,應當嚴格 執行醫院《手衛生制度》和《手衛生實施規范》。

2.醫務人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理 操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸 患者使用過的物品以及從患者的污染部位轉到清潔部位實 施操作時,都應當實施手衛生。3.手上有明顯污染時,應當洗手;無明顯污染時,可用 速干瘦小的機進行手部消毒。(二)嚴格實施隔離措施

1.將患者隔離于單間,同類多重耐藥菌感染患者可安置 在同一病房。不能將多重耐藥菌感染與氣管插管、有開放傷 口或者免疫功能一直患者安置在院、同一病房。

2.病房和“患者 ~覽表”須設黃色隔離標志,并在病歷 夾封面粘貼黃色隔離標簽。3.醫務人員進入病室后應戴口罩、帽子、穿工作服,實 施診療護理操作中嚴格執行標準預防,有可能接觸多重耐藥 菌感染患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時,需戴手套,必要時傳隔離衣,完成 對多重耐藥菌感染患者的診療護理操作后,必須及時脫去手套和隔離衣,病嚴格洗手和手消毒,妥善處理使用后隔離衣。4.減少患者的病房裝運和轉換,如必需轉運時,應盡量減少對其他患者和環境表面的污染。

5.減少不必要的人員出入病室和接觸患者,嚴格限制探視人數,提醒進入者應注意預防隔離,在出病室千做好手衛生。6.當患者感染治愈,且連續3個標本(每次間隔>24小時)培養均為陰性時,房可解除隔離。(三)切實遵守無菌技術操作規程

醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程,特別是實施留置尿管、放置引流管等操作時,應當避免污染,減少感染的危險因素。

(四)加強醫院環境衛生消毒管理

1.嚴格執行醫院《消毒滅菌隔離制度》,對收治多重耐藥菌感染患者的病房,應當使用專用的物品(如拖布、抹布)進行清潔和消毒,對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面。每天上、下午應進行清潔和擦拭消毒,出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時,應當增加清潔和消毒頻次。

2.工作人員、診療物品及儀器設備應相對固定,診療物品及儀器設備用后應及時清潔、消毒或滅菌。送驗標本應置于密閉容器內密閉運送。

3.嚴格按照醫院《醫療廢物管理制度》要求處理患者的醫療廢物,應單獨收集。4.患者出院、轉院或死亡后,病室及床單元應進行終末消毒。

六、加強抗菌藥物的合理應用,預防多重耐藥菌的產生 認真貫徹落實衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》、《衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知》、和醫院《抗菌藥物臨床應用管理制度》與《圍手術期抗菌藥物預防應用管理規范》,合理使用抗菌藥物,嚴格限制使用抗菌藥物的臨床應用,減少或延續多重耐藥菌的產生。