第一篇：護理安全管理制度

第四章 護理安全管理制度 三

十三、患者護理安全管理制度

1、將安全管理納入質量管理中，加強關鍵環節、薄弱環節的管理，確保 病人安全。

2、嚴格執行各項規章制度和操作規程，對護理人員進行安全知識和技能的培訓。

3、嚴格執行分級護理制度，按時巡查病房，全面了解病情，及時發現不安全隱患，采取積極有效的防范措施。

4、嚴格執行查對制度，未經核對的醫囑不得執行，一旦醫囑執行有誤，不得隱瞞，立即通知醫師并采取補救措施。

5、嚴格執行患者身份識別制度，按要求正確使用腕帶標識，防止辨識錯誤的發生。

6、加強對患者各類管道的護理，建立管道標識制度，嚴格執行管道安全護理措施，防范非計劃拔管事件發生。

7、對昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理，加強危重患者的基礎護理，躁動患者正確使用約束，有自殺傾向實施24小時監護，加強心理護理，對所有患者進行風險評估，防范患者壓瘡、墜床、跌倒、自殺事件發生。

8、嚴格遵守毒麻、高危藥品管理制度，落實安全用藥措施。

9、加強急救物品、藥品、器材設備管理，做到“五固定三無二及時”，以確保急救措施的實施。

10、認真落實消毒隔離制度和手衛生制度，防止和減少醫院感染的發生。

11、加強消防安全管理工作，掌握消防應急事件的處理，責任落實到人，隨時查除不安全隱患。

12、鼓勵護理人員主動報告不良事件，建立安全護理月報表，科室每月組織安全護理會議，對護理事件、安全隱患進行分析討論，并提出整改措施。

13、采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教，鼓勵患者和家屬主動獲取相關信息，參與安全活動。

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十四、患者身份識別制度

為確保在正確的患者身上實施正確的治療，杜絕醫療護理過程中發生身份識別錯誤事件，健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。凡對門診、急診、住院患者進行標本采集、給藥、輸血、發放特殊飲食、手術及實施各種有創診療時，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法。

1、門診患者辨識

（1）由患者自述姓名及至少一項個人資料（如身份證號碼、出生日期、電話號碼或家庭地址。

（2）患者攜帶附有照片的證件或病歷，如身份證、醫保卡等。

2、住院患者辨識

（1）醫生和護士在給患者進行各項診療操作前必須核對患者身份，應至少同時使用二種患者識別的方法，（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。核對程序為首先主動詢問患者的姓名，然后核對腕帶或床頭卡上的信息，包括床號、姓名、性別、年齡等，確認正確，才可操作執行。

（2）詢問患者全名時，須確認患者有具體回應，由患者說出自己的姓名（你叫什么名字？），如無法回答須有家屬代為回答確認。

（3）使用“腕帶”作為識別患者身份標識，作為實施操作、用藥前、輸血等診療活動時辨識患者的有效的手段。尤其是ICU重癥患者、急診搶救室患者、手術、輸血、新生兒、意識不清或語言交流障礙等患者必須使用腕帶。

（4）實施任何有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作

（5）完善關鍵科室間（急診、病房、手術室、ICU、產房之間轉接流程）的患者識別措施，正確識別患者，做好交接記錄。

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十五、腕帶標識制度及身份識別程序

1、凡急診搶救、住院患者，均需佩戴腕帶作為身份識別標識，并告知病人腕帶使用目的、勿自行取下。

2、腕帶上應標明患者的信息，至少包括姓名、住院號、性別、年齡等。

3、“腕帶”填入的識別信息必需經二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經二人核對，給患者配戴前要經有效確認，無誤后方可帶上。保證佩帶部位皮膚完整無擦傷，手部血運良好。

4、在進行與患者一切相關操作、交接等處置時，必須進行有效核對。附：有效識別患者的程序：

方式一：當患者意識清、在病床上操作時：患者自報姓名，與床頭牌、操作物核對。

方式二：當患者意識不清、在病床上操作時：看腕帶，與床頭牌、操作物核對。

方式三：患者意識清、不在病床上操作時：患者自報姓名，與腕帶、操作物核對。

方式四：患者意識不清、不在病床上操作時：讓患者家屬報患者姓名，與腕帶、操作物核對。

操作物包括：操作時患者的藥物及治療單、抽血單、驗檢單、檢查單、手術通知單等。

三十六、一般患者轉運制度

1、患者轉運由護士或其他指定人員通過輪椅、平車或病床從原來科室轉運到其他科室。

2、患者轉運前由責任護士/主管醫生評估后決定合適的轉運方式，按患者病情安排人員護送。

3、如患者能行走或能用輪椅進行轉運，由責任護士安排好人員，如患者需用平車或病床運送，則必須安排二人幫助一起轉運。

4、如病情需要責任護士陪同時，護士長應安排好人員負責該護士分管的其他患者的護理工作，以保證安全。

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十七、危重患者轉運制度

1、轉運下列患者時要按本規定進行轉運：ICU所有患者；生命體征不穩定、意識改變、抽搐、氣管內插管、帶有有創壓力監測管、靜脈使用調節血壓、心律及呼吸方面藥物的患者。

2、醫生應先評估患者病情，以判斷患者是否可以轉運：如出現呼吸、心跳停止、有緊急氣管插管指征但未插管、血液動力學極不穩定但未使用藥物者嚴禁轉運。

3、必須轉運的患者按需要做好下列準備：（1）氧氣枕（袋）；

（2）開通留置的靜脈通路，大出血患者應保持兩條以上的靜脈通路；（3）心電監護儀；

（4）充電微泵，以保證血管活性藥物連續給藥；（5）簡易人工呼吸器；（6）必要的急救藥品；

4、電話通知轉入科室，做好相應準備工作。

5、病情需要時，醫護人員一起轉運；

6、轉運過程及患者做檢查時，醫護人員應留在患者身邊，根據需要觀察記錄生命體征和病情變化。

7、填寫危重患者轉運交接記錄單，與轉入科室做好交接并記錄。

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十八、手術病人交接制度

（一）術前交接：

1、病房護士核對病人身份并根據醫囑做好相應的術前準備和術前給藥，核對“手術病人護理交接單”并簽名。

2、病房護士將病人、病歷和手術用藥等送至手術室，急診、危重病人應由主管醫生和護 士一起將病人送至手術室并與手術室護士進行交接，包括病人姓名、床號、病歷號、手術用藥、術前準備情況等。

（二）術后交接：

1、手術結束后，巡回護士檢查手術護理記錄單及各項記錄是否完整并放入病歷。

2、全麻病人入復蘇室繼續監護。

3、復蘇室護士遵醫囑送病人回病房，并電話通知相關病房護士作好準備。

4、復蘇室護士與工人一起將病人護送至病房，病房護士評估病人后，與復蘇室護士核對 “手術病人護理交接單”并簽名。危重病人由手術醫生、麻醉醫生與工人一起護送病人至ICU，ICU醫生與護士分別評估病人后與麻醉醫生進行交接。

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十九、護理單元藥品管理制度（護士手冊37頁）

1、各護理單元根據病種和需要保持一定數量備用藥品。根據藥劑科定期檢查藥品質量的結果，及時處理和改進存在的問題。

2、按藥品存放要求進行存放，并根據藥品種類與性質，如針劑、內服、外用、劇毒藥等分類定位放置，并應保證標志明顯。相同顏色的同類口服藥和不同劑量的同類針劑藥品不得混放。

3、每班清點備用藥品，數量有增加或減少時及時查明原因并作出處理。如發現沉淀、變色、過期、標簽模糊或經涂改者，應及時清理，不得再使用。增加或減少藥物品種或備用基數有改變時作好記錄說明。

4、專設藥品效期管理登記本，由專人負責效期管理。要求每月清點一次，對近3月內到期的藥物做好記錄并標識，效期內未使用者在備注中記錄說明。

5、患者個人的藥品，應注明床號、姓名、單獨存放，患者的貴重藥品，應寫明床號、姓名，加鎖存放，不用時及時退回藥房。

6、普通病區內不存放麻醉藥品及第一類精神藥品，患者需要使用時由醫生開專用處方后從藥房領回，并做好登記。患者使用應記錄床號、姓名、藥名、劑量及殘余液量、廢棄方法，雙簽名。麻醉藥品注射后之殘余液，須二人監督銷毀，保留空安瓿并記錄。

7、高危藥品做好標識，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、濃度超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑、細胞毒性等高危藥物，單獨存放并有明顯標識。

8、包裝相似、藥名相似、一品多規或多劑型藥物的存放有明確的警示。

9、冰箱內藥品放置整齊，冰箱溫度保持在2—8℃，每班檢查有記錄。

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十、輸液操作規范與安全管理制度（護士手冊37頁）

1、加強護理人員的輸液安全意識，定期對護理人員進行安全輸液相關知識的培訓：包括靜脈輸液相關基礎知識；各種藥物溶媒的選擇；常見的藥物配伍禁忌；輸液反應的觀察及處理等。

2、確保輸液用具安全：輸注藥物前必須認真檢查輸液用具有效期、包裝的完整性。如已過期則不可重新消毒再使用。

3、藥物的安全使用：靜脈輸液治療流程中藥物的領取、擺藥、配置、查對、更換液體等步驟均存在安全隱患，必須確保每一個步驟安全，才能保證輸液的安全。

（1）醫囑查對：藥物在使用前必須由2人以上核對醫囑，確認醫囑無誤后才能執行。執行醫囑前需打印（或書寫）好輸液卡、輸液執行單，由專人負責擺補液。

（2）溶液查對：擺補液者必須認真檢查每一袋/瓶溶液的質量，確保它的安全性。規范檢查溶液的流程如下：

軟包裝溶液檢查流程：（一擠二照三倒轉四復照）一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無滲液，如發現有滲液，說明軟包裝已有裂縫，溶液已污染，不能使用；二照：對光照看溶液的質量：認真觀察溶液有無沉淀、絮狀物、霉點等；三倒轉：將溶液上下倒轉后再檢查有無漂浮物或絮狀物；四復照：再一次對光照看溶液，檢查其質量。如檢查溶液時發現有異常馬上更換并報告護士長，上報藥劑科處理。

瓶裝溶液檢查流程（一擰二搖三照四倒轉）一擰：用拇指、食指、中指三個手指輕輕地擰瓶塞，檢查其松緊情況，如不能擰動或輕微動視為正常，如輕輕一擰其活動度很大，則提示該溶液不能使用；二搖：輕輕地搖動瓶身；三照：對光照看溶液的質量，觀察溶液有無沉淀、絮狀物、霉點等；四倒轉：將溶液上下倒轉后再檢查有無漂浮物或絮狀物。

（3）準確張貼輸液卡：張貼輸液卡前必須認真核對溶液的名稱、濃度、劑量與輸液卡是否相符，核對無誤后才能張貼。

（4）配藥：補液擺后，配藥者在配藥前必須再認真查對一次，確認藥名、濃度、劑量無誤后嚴格按無菌操作加藥，藥液盡量做到現配現用。

（5）輸液：嚴格遵守輸液操作規程，在正確的患者身上實施正確的操作。（6）更換補液：更換補液時必須先檢查將要接瓶的補液有無混濁、沉淀等。查對相鄰二組補液有無配伍禁忌，如無才能接瓶，更換后應仔細觀察二者的反應是否有沉淀、混濁的現象出現，如有應馬上更換輸液管；對兩種已知有配伍禁忌的補液不能相鄰輸入，中間應有其他的液體間隔，如無其他補液，應用生理鹽水間隔。藥液輸入后，應密切觀察用藥后的效果和不良反應。換瓶/袋時需注意茂菲氏滴管及輸液管是否已空，防止空氣輸進患者體內導致空氣栓塞的發生。

4、輸液反應觀察

（1）觀察有無藥物的過敏反應

在輸液過程中密切觀察有無過敏反應，如果出現皮膚丘疹、有癢感，并有心慌、氣短或見患者顏面蒼白、口唇發紺、四肢發冷、測血壓有下降趨勢，須立即停止輸液。通知醫生采取相應的處理措施；若出現過敏性休克，則要分秒必爭全力搶救。

（2）觀察輸液的速度

輸液的速度應根據患者的年齡、病情、體質及藥物性質、輸入液體的總量、輸液的目的和藥物的性質等多種因素來考慮。給老年人及嬰幼兒輸液亦必須減慢速度。告知患者在未經醫護人員允許的情況下，不能自行調節輸液速度。

（3）觀察輸液藥物有無溢至血管外，及時對癥處理。

5、輸液反應預防

（1）靜脈輸液時盡量減少藥物配伍品種，多種藥物配伍易造成微粒、熱原迭加而超標引起輸液反應；由于中草藥注射劑既易帶入微粒，又易與其它藥物發生反應，使用中草藥注射劑時盡量不要與其它藥物配伍。

（2）規范操作，注意環境、人員的清潔衛生，在靜脈輸液操作前有效地進行手衛生，認真執行操作規程，嚴格消毒患者穿刺部位皮膚。藥液宜現配現用。（3）選擇稀釋劑時應選用藥品說明書上最適宜的稀釋劑。

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十一、給藥錯誤防范和處理制度

1、護士應用藥物必須嚴格按照醫囑執行，對有疑問的醫囑必須詢問清楚確認無誤后執行。

2、護士應熟知各種搶救藥物的作用、副作用、使用注意事項等。

3、必須使用有效期內的藥品，對字跡不清楚的藥品不得使用。

4、使用前必須檢查藥品的質量，有異常情況不得使用。

5、甘露醇有結晶不得使用，加溫溶解冷卻后無結晶方可使用。

6、大輸液袋（瓶）上已貼上標有患者姓名的輸液卡，但因有病情變化需要停止使用又未開封的液體，應將原輸液卡完全撕去后放回原處，以備再用。

7、需要避光保存的藥物，必須避光保存，使用時也應采取避光措施。

8、護理人員在執行給藥過程中必須嚴格執行查對制度，確保正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的給藥途徑和給藥時間，嚴防給藥錯誤的發生。

9、藥物查對要求：給患者用藥前，應先核對以下內容：（1）藥物名稱是否與醫囑相符。（2）給藥時間和次數是否與醫囑相符。（3）藥物劑量是否與醫囑相符。（4）藥物濃度是否正確。（5）給藥途徑是否與醫囑相符。

（6）詢問患者姓名和核對患者手腕帶以確認身份。（7）患者是否對該藥物過敏。（8）是否在有效期內。

10、給藥時間要求：

（l）規定每4小時給藥或給藥次數更多時，藥物應在規定時間前/后半小時內給予。

（2）規定每12小時給藥或給藥次數更多（如每6小時，每8小時等）時，藥物應在規定時間前/后1小時內給予。（3）規定大于12小時（如每18小時，每天一次）給藥時，藥物應在規定時間前/后3小時內給予。

（4）規定每周一次給藥或給藥次數更少時，藥物應在規定時間前/后1天內給予。

（5）規定每月一次給藥或給藥次數更少時，藥物應在規定時間前/后1周內給予。

（6）特殊藥物（如善寧、施他林）應嚴格按要求時間執行。

11、給藥錯誤的認定：給藥時發生下列情況，即被認為是給藥錯誤：（1）錯誤的患者。（2）錯誤的途徑。（3）錯誤的劑量。（4）錯誤的藥物。

（5）給藥時間發生明顯偏差：在以上“給藥時間要求”規定時間之外給藥的，被認為是給藥錯誤。

12、任何給藥錯誤都應立即通知經管/值班醫生、護士長或主管護士，及時補救，及時填寫上交護理事件不良事件報告表。

13、護士長組織相關的人員討論給藥錯誤發生的原因和結果，并采取正確的改進措施。

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十二、壓瘡管理制度

1、護理部成立壓瘡質量控制管理小組，壓瘡管理重點科室相應設立一名壓瘡質控聯絡員。

2、實施壓瘡會診制度，壓瘡質控管理小組成員負責全院壓瘡的會診。

3、全院統一使用壓瘡危險因素Braden評分法進行評分。

4、入院時立即進行評分，評分18分以上無危險，病情變化及時評估。

5、評分13-18分（有危險）需每周評估一次，病情變化時及時評估。

6、評分≤12分應每天有評估記錄，進行床邊指導和教育，列入護理交班內容，建立翻身卡，并填寫壓瘡高危風險及壓瘡報告表，上報護理部備案，護士長檢查護理措施落實情況，實施監控。

7、護士長夜間查房檢查壓瘡高危風險患者護理措施落實情況。

8、正確使用壓瘡高度風險及壓瘡報告表。

9、申報不可避免壓瘡程序：申報不可避免壓瘡，符合者填報難免壓瘡報告表，由護士長簽名后上報護理部，護理部或壓瘡護理小組成員會診認定，符合下列條件方可同意申報。

（1）已經填報患者壓瘡高度危險報告表。（2）按指引要求，各項護理措施落實到位。（3）有護理記錄、翻身卡資料。（4）符合不可避免壓瘡條件。

10、持續改進壓瘡管理質量。

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十三、壓瘡防范、認定與報告制度

1、危重患者、年老體弱、消瘦、高度水腫、糖尿病、有多根管道等患者應加強床頭交接，尤其是夜間床邊交接班。

2、及時正確評估患者，及早采取切實有效措施，作好護理記錄。

3、對壓瘡高危患者預防措施：（1）常規臥氣墊床。

（2）建立翻身卡，保證翻身頻率，至少Q2H翻身（除非有禁忌癥）。（3）使用氣墊床或海綿保護墊，保證30度側臥，以達到局部減壓。（4）下肢骨牽引者足跟一定要騰空，下肢用支具患者要特別注意保護足跟，支具內用小毛巾、棉墊等墊襯好，上、下午各一次放松支具，每次15-30分鐘；顱骨牽引、使用冰袋患者注意枕部皮膚的觀察和護理。

（5）入手術室時與手術室做好交接班，手術室護士在患者手術過程中應采取預防措施，保護好患者皮膚。

（6）做好潮濕的管理，營養的管理，剪切力和摩擦力的管理。（7）每班觀察并記錄皮膚狀況、預防措施，列入交接班內容。（8）每天或病情變化時需隨時評估。

4、加強對家屬或陪護的教育，教會正確的翻身方法，取得家屬和陪護的配合和支持。

5、加強對年輕護士的教育與培訓，在思想上引起足夠的重視。

6、各科室在壓瘡護理中遇到難題，可請壓瘡護理小組進行會診，也可以電話咨詢。

7、壓瘡發生后及時報告護理部，按照壓瘡診療與護理規范及時處理，對科室內發生的每例壓瘡均應有原因分析和整改措施。

8、護理部針對執行情況進行定期的督查和考核。完善壓瘡管理持續改進措施。

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十四、跌倒/墜床防范、認定與報告制度

1、對護理人員教育和培訓：跌倒/墜床的評估、預防及處理流程、患者教育等。

2、對患者和家屬的教育，包括跌倒危險因素、最大傷害及安全活動注意事項方面的教育。告知家屬、簽名留陪，發放健康教育處方，做好相關宣教。

3、患者入院、病情及用藥變化時，應及時完成跌倒/墜床的風險評估，對高危患者按要求填寫跌倒/墜床患者風險評估表，采取預防措施，作好護理記錄，并進行動態評估持續追蹤，列入交接班范圍。

4、建立患者跌倒/墜床預防及處理流程。

5、在住院一覽卡右上角做好三角標記，床頭卡上插警示標志，在提示欄內寫清高危患者床號。

6、安全預防措施：

（1）讓患者熟悉床單位和病房的設置，指導家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。

（2）指導患者改變體位時動作要緩慢。

（3）通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統，指導患者需要時及時請求幫助。

（4）患者能安全可及呼叫鈴及必需品。

（5）注意環境安全，走廊和洗手間設防滑標記。提供足夠的照明。（6）病床、輪椅、助行器的安全使用。

（7）床欄的正確使用：高危患者臥床需拉起離家屬遠側的床欄，勿拉起兩側床欄，以免妨礙患者離床活動。但對于意識不清、麻醉后未清醒及年老者等，應拉起兩側床欄且固定好。

（8）約束器具的正確使用，防范墜床造成重大傷害。

7、報告與處理

（1）一旦發生患者跌倒/墜床/情況，按跌倒/墜床突發事件處理程序進行處理。

（2）護士應立即到達現場，同時馬上通知醫生。

（3）對患者的情況作初步的評估判斷，如測血壓、心率、呼吸，判斷患 者意識等，必要時立即行急救處理。醫生到現場后，協助醫生進行檢查，為醫生提供信息，遵醫囑進行正確的處理。

（4）根據患者情況與檢查的記錄，必要時請相關科室醫生會診，判斷患者傷情。立即報告科室護士長，協助醫生通知患者家屬。認真記錄患者墜床或跌倒的經過、傷情與搶救記錄。

（5）跌倒/墜床發生后填寫護理不良事件報告單，及時報告護理部，對科室內發生的每例跌倒/墜床均應有原因分析和整改措施。

（6）護理部針對執行情況進行定期的督查和考核。完善跌倒/墜床管理持續改進措施。

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十五、管道分類管理制度（護士手冊41頁）

1、管道分類依據：根據臨床管道的重要性，一旦發生非計劃性拔管后對患者可能造成的影響，將管道分為以下三類：

（1）A類（高危管道）：一旦發生非計劃性拔管可能引起嚴重后果。（2）B類（中危管道）：一旦發生非計劃性拔管可能引起一般并發癥，增加患者痛苦。

（3）C 類（低危管道）：一旦發生非計劃性拔管不引起后果，但可能增加患者痛苦。

2、常見管道分類：

（1）高危管道：氣管插管或氣管切開管、頭部引流管、腰大池引流、胃及食道手術后胃管、T管、泌尿外科手術后導尿管、心包引流管、胸腔引流管、三腔二囊管、縱膈引流管、深靜脈置管、PICC管等。

（2）中危管道：腦部創腔引流管、胃腸減壓管、各類造瘺管、負壓引流管等。

（3）低危管道：留置導尿管、吸氧管、鼻飼管、氣道濕化等。

3、標識要求：

（1）高、中危均應標識，（除外氣管插管或氣管切開管），高危以紅色為主，中危為淡黃、淡綠、淡紫系列為主。

（2）標識內容：須注明管道名稱、置管時間、并根據需要標識管道置入長度或外露長度。

（3）標識位置：標識貼于管道遠端，但應避開連接處。

4、護理要求：

（1）評估內容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護理措施（保持通暢、標識清楚、準確留置、固定牢靠、保持清潔）等。

（2）評估時間：高危導管---至少每4 小時評估一次；中危導管---至少每班評估一次；低危導管---至少每天評估一次。

（3）記錄要求：首班應記錄評估內容及防非計劃性拔管的注意事項等。中高危管道每次評估后均在管道巡視卡上簽名，有異常情況及時在護理記錄單上做好記錄。

（4）高、中危管道交接時須評估非計劃性拔管危險因素，并交接外露長度（氣管插管、胃腸減壓、深靜脈置管等）。

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十六、非計劃性拔管防范與報告制度（護士手冊41頁）

1、本著預防為主的原則，認真評估是否存在意外拔管危險因素。

2、如存在危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。

3、對患者及家屬進行有針對性的宣教，使其充分了解預防意外拔管的重要意義。

4、加強巡視，隨時了解患者情況并作好護理記錄，對存在意外拔管危險因素的患者，告知并安排家屬陪伴，5、護士要熟練掌握意外拔管的緊急處理措施，當發生患者意外拔管時，要本著安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體的損害或將損害降至最低。

6、當事人要立即匯報本科室護士長，按規定填寫護理不良事件報告表，將發生經過、患者狀況及后果及時報護理部，不得有意隱瞞不報。

7、護士長及時組織科內人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。

8、護理部定期組織有關人員進行分析，制定防范措施，不斷完善管理制度。

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十七、鎮痛泵的使用和管理制度

1、患者鎮痛泵放置后，由麻醉醫生與主管醫生和護士交接。

2、每個鎮痛泵上應標有患者姓名、性別、住院號、鎮痛藥物名稱及濃度，開始時間及麻醉醫生姓名。

3、患者術后回病房時護士應檢查靜脈、硬膜外穿刺部位有無異常，管道是否通暢，固定是否妥當，連接處有無松脫、、鎮痛泵上的標識是否完整清晰。

4、患者宣教：保持穿刺部位干燥，防止管路滑脫，出現不良反應及時通知護士。

5、鎮痛泵使用期間至少每4小時評估一次患者疼痛程度、特殊患者根據麻醉醫生的建議執行，記錄在護理記錄單上。

6、出現下列情況時的處理流程：

（1）鎮痛效果不理想：首先護士檢查止流夾是否打開，管道連接是否通暢，硬膜外腔導管有無滑出等故障，評估患者/家屬自控鎮痛泵按壓方法是否正確。排除以上情況后通知醫生。

（2）鎮靜過度/呼吸抑制：發現患者感覺異常或運動異常、過度鎮靜、呼吸頻率低于10次/分、血壓低于90/60mmHg時，立即關閉止流夾，報告醫生，開放氣道，吸氧或面罩通氣。

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十八、病床、輪椅和平車使用安全管理制度

1、病床的使用和維護

（1）醫護人員須掌握正確的病床使用方法：推移電動病床時，須拔除電源并將電源線放置在合適的位置；抬高/降低整張病床或局部的高度至極限時，須立即停止操作，以免損壞病床。

（2）病床的高度：除治療或操作需要外，病床在任何時候都須保持在最低水平。除轉運狀態下，床腳的輪子必須保持上鎖狀態。

（3）床欄的使用：下列患者需常規使用床欄 ①任何原因造成視覺障礙的患者； ②任何意識改變的患者； ③入院診斷“藥物過量或藥物中毒”的患者； ④鎮靜或麻醉恢復階段的患者； ⑤軀體/肢體移動障礙的患者；

⑥兒科患者、活動不便的老年患者、有墜床/跌倒風險的患者

（4）護士須向患者及家屬解釋使用床欄的目的及必要性，必要時記錄床欄使用情況。

（5）如果患者及家屬拒絕使用床欄，須在護理記錄單上注明，必要時由患者或家屬簽字。

（6）病區應對在使用中發生故障的病床，及時向維修部提出修理要求，一時不能解決的維修問題，可考慮轉床。

（7）患者出院進行終未處理后、安排患者入住時要對病床進行預防性檢查。

（8）維修部門定期或按要求（至少每年一次）到各使用部門進行預防性維護；及時修理存在使用故障的病床。

2、輪椅和平車的使用和維護

（1）護理人員應正確掌握使用輪椅和平車的方法。（2）新上崗人員須進行相應的培訓、考核。（3）每次使用前必須檢查輪椅和平車的性能。（4）運送患者前應將患者安置在合適的體位。（5）轉運患者去檢查或轉病房時必須有工作人員陪同。

（6）輪椅不要前傾，以防患者摔倒，必要時用軀體固定帶固定患者。（7）進電梯時，工作人員先行，以后退方式將輪椅拉入電梯。（8）平車轉運病人時，必須有床欄保護。（9）輪椅和平車應存放在指定的儲藏區域。

（10）使用輪椅和平車的部門應對在使用中發生故障的輪椅和平車，及時向維修部提出修理要求。

（11）維修部定期或按要求（至少每年一次）到各使用部門進行預防性維護，時修理破損的輪椅和平車。四

十九、約束具使用制度（護士手冊43頁）

1、醫院要尊重患者自主選擇治療的權利。

2、對患者使用約束器具必須嚴格掌握指征，只有當患者的自主活動危及自身安全與診療操作安全時，或危及他人安全時，在幫助性措施無效的情況下，才能使用約束性措施。

3、使用前應由醫護人員對病情進行評估，取得患者或家屬同意理解后，方可實施操作，注意保護患者的隱私，并做好記錄。

4、使用過程中要密切觀察預防并發癥及意外情況的發生，當使用約束器具指征消失后及其解除。

五

十、護理不良事件與隱患預防制度（護士手冊43頁）

1、制定并不斷完善護理規范的評價內容及評價標準，加強安全督查，使護理不良事件降到最低限度。

2、建立護理部、科室安全自查制度。自查內容：（1）有無有章不循的現象。

（2）有無規章制度執行不嚴或違反規章制度的情況。（3）日常規章制度執行情況。

（4）有無制度、流程等方面的薄弱環節存在。

3、加強對護士的三基訓練及考核。

4、加強對護理人員的安全意識教育。

5、定期（護理部每月一次、護理單元每月一次）召開護理安全會議，討論分析不良事件發生原因，制定防范措施；護理部每季度匯總分析。

6、營造醫院“護理安全文化”，倡導早預防、早處理，建立不以懲罰為手段的不良事件報告制度。

7、各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發生；建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

8、發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

五

十一、護理不良事件與隱患主動報告制度（護士手冊44頁）

1、護理不良事件有：給藥錯誤、非計劃拔管、跌倒/墜床、壓瘡、燙傷/凍傷、化療藥物外滲等病員意外傷害；其他護理失誤和隱患等。

2、護理不良事件分為嚴重不良事件和一般不良事件。嚴重不良事件是指造成患者不可逆損害、可能致殘或危及生命的，同時也包括一次事件造成三人及三人以上受影響的；一般不良事件是指未造成患者損害或可逆性損害的。

3、營造醫院“護理安全文化”，倡導主動報告。當自己、他人或系統出現隱患或不良事件時，能及時主動向上一級主管部門報告。

4、建立有效的護理不良事件報告系統。報告形式有多種，包括網絡報告、電話報告、書面報告等。報告者可以報告自己發生的問題，也可以報告所見他人發生的問題。

5、上報程序

（1）一般不良事件：當事人應立即口頭報告上級分管護士或護士長。（2）嚴重不良事件：當事人應立即報告護士長、科主任或總值班人員，當事人24小時內填報（特別重大者6小時內）《護理不良事件上報表》，簽字后上報護理部，發生事件科室三天內組織討論分析。

6、發生不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，根據情節輕重按醫院有關規定給予處理。

第二篇：護理安全管理制度

護理安全管理制度

1．定期開展護理安全教育和相關法律知識培訓，提高護士的法律意識和自我保護意識，強化護理風險管理意識。

２．對新上崗護士須經過崗位培訓合格并具有護士執業證書后方能單獨值班。對護校實習及進修人員要嚴格帶教。

３．認真落實各級護理人員的崗位責任制，工作明確分工，團結協作，結合各科情況，制定切實可行的防范措施。

４．科室設安全員，護士長為科室護理安全管理的責任人。依據護理質量評價標準，定期進行檢查、分析，及時發現科室護理安全隱患，及時糾正處理。

５．嚴格執行交接班制度、不良事件報告制度與分級護理制度，按時巡視病房，認真觀察病情變化，有情況及時報告醫生處理并做好護理記錄。對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

６．嚴格執行查對制度和無菌技術操作規程，做好消毒隔離工作，預防院內交叉感染。

７．按照《護理文件書寫暫行規定》，客觀、真實、準確、及時、完整書寫各項護理記錄。

８．對危重、昏迷、癱瘓病人、老年人及小兒應加強護理，必要時加床檔、約束帶，預防走失、跌倒、墜床，定時翻身，防止壓瘡的發生。

９．嚴格執行醫院藥品管理制度，確保用藥安全。

１０．搶救器材及用物保持性能良好，班班清點交接，嚴防損壞和遺失。做到五定（定物品種類，定位放置，定量保存，定人管理，定期消毒滅菌）；三及時（及時檢查，及時維修，及時補充），做好應急準備。

１１．嚴格執行病區安全管理制度，做好安全防盜及消防工作，加強陪伴和探視人員的管理，發現有可疑人員立即報告保衛科。保持病房通道暢通，禁止堆放各種物品、儀器設備等，保證病人通行安全。

１２．制定并落實護理人員的職業暴露制度、突發事件的應急處理預案。

１３．提高護士職業素質、服務技能和溝通能力，建立良好的護患關系，及時化解護患矛盾與糾紛。

１４．對所發生的護理不良事件，應及時處理、登記并逐級匯報，科室及時組織人員進行討論、分析發生原因，提出處理意見和防范措施。

第三篇：護理安全管理制度

護理安全管理制度

一、安全管理制度

1、認真落實各級護理人員的崗位責任制，工作明確分工，團結協作，結合各科情況，制定切實可行的防范措施。

2、科室設安全員，每周進行安全檢查。護士長每月組織科內人員進行安全護理分析，發現事故隱患及時處理。

3、嚴格執行交接班制度、差錯事故登記報告制度與分級護理制度，按時巡視病房，認真觀察病情變化。

4、嚴格執行查對制度和無菌技術操作規程，做好消毒隔離工作，預防院內交叉感染。

5、每天進行安全評估，做好標識。對危重、手術、老年及小兒患者應加強護理，必要時加床檔、約束帶，以防墜床，定時翻身，預防褥瘡的發生。

6、劇、毒、麻、貴重藥品專人保管，加鎖，賬物相符。

7、搶救器材做到四定(定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理)三及時(及時檢查、及時維修、及時補充)，搶救器械做好應急準備，一般不準外借。

8、搶救器材及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴防損壞和遺失。

9、做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態。

10、對科室水、電、氣加強管理，保證不漏水、漏電、漏氣；如有損壞及時維修。

11、內服藥和外用藥標簽清楚，分別放置，以免誤用。

二、護理缺陷高危因素防范要點：

護士長對護理缺陷事故發生的高危因素做好相應的防范措施。

（一）高危環節：治療、危重患者搶救、患者流動管理、工作交接、醫護合作性環節、新藥新技術應用環節。

防范：

1、對高危環節制定操作規范等預防措施。

2、加強操作過程中的督查。

3、經常查找不安全隱患，善于整改。

（二）高危人群：進修護士、實習護士、新職工；工作時注意力分散、情緒狀況不良、業務能力欠缺者；護患交流性格障礙者。

防范：

1、加強相關護理人員的培訓。

2、關心護士的工作、身心狀況。

3、盡一切可能消除交流障礙因素。

（三）高危時段：繁忙、中夜班、交接班、節假日等。

防范：

1、護士長根據工作合理安排人力資源。

2、發揮護士長值班功能。

3、節假日有人員儲備、安全檢查等應對措施。

（四）高危意識：主觀意識過強，缺乏安全意識，法制觀念淡薄。

防范：

1、加強法制學習，強化法律意識。

2、加強安全學習，運用舉一反三方法。

3、對護理缺陷、事故認真對待，嚴肅處理。

三、制訂切實可行的防范措施

（一）護理安全常抓不懈。每位護士要主動查找護理安全隱患，護士長經常進行提問、分析、評價、總結。

（二）安全護理納入病房的目標管理。

1、根據病情、年齡、精神狀況，并結合病區環境，護士對患者做安全評估。

2、排班合理（人力資源充足、業務力量分配合理）。

3、開展新治療、新檢查、新藥物時應及時組織全體護士對相關知識的進行學習。

4、加強醫療儀器的使用與維護。

四、病房內有危重患者、重大手術及特殊治療護理時，及時向護理部匯報，并由護士長、高年資護師參加和指導青年護士工作、病情觀察，護理文件書寫及時、準確、認真、規范。

第四篇：護理安全管理制度

護理安全管理制度（護理核心制度）(1)病房安全管理制度 附：病房規范要求

(2)病房常用儀器及設備的安全防范措施(3)藥品安全管理制度(4)操作安全管理制度

(5)無菌、一次性用品管理制度

(1)病房安全管理制度

①病室通道要通暢，禁止堆放各種物品、儀器設備等，保證患者通行安全。②各種物品、儀器、設備定點放置，便于清點、查找及檢查。

③病房內一律禁止吸煙，禁止使用電爐、酒精爐及帶入易燃易爆物品，醫務人員使用酒精燈后及時熄滅，做到安全用電、用氣和防火。

④病房應按要求配備必要的消防設施及設備，消防設施完好、齊全、標志醒目，有專人管理消防預警系統和消防設備，防火通道不堆、堵雜物。有火災事故的應急預案并定期演練，遇到緊急狀態時有聯絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。⑤病人、探視者、陪護者不得擅自翻閱病歷和在病區內大聲喧嘩，保持病房安靜整潔。

⑥加強宣教，告知患者貴重物品不要放在病房。⑦護士長應經常督促檢查病房，加強安全防范教育。

⑧責任護士加強巡視，如發現可疑情況，及時通知醫院保衛科。⑨每晚8點應及時請探視人員離開病房。⑩空病房要及時上鎖。

附：病房規范要求

①病房統一床號及病室門號，按統一位置粘貼，更換床號時覆蓋在原床號上。②病室窗簾保持完好。

③禁止在病室內隨便粘貼宣傳畫、廣告畫、告示、通知及便條等。④病室床單元無多余物品，禁止在輸液架上懸掛毛巾、衣物等。⑤病房走廊清潔，不要放置多余物品。

⑥垃圾筐（桶）周圍應保持干凈、及時清理，避免垃圾外溢。⑦辦公室干凈、整齊，窗簾無破損、無污跡。

⑧護士休息室床褥疊放整齊，工作服放在規定位置，個人物品定點放置。

⑨治療室、藥療室、處置室、換藥室、配膳室及雜物室物品按要求放置，做到干凈、整齊。

⑩護士站臺面及周圍環境保持干凈、整齊，不亂放物品，工作人員的水杯及飯盒應放在柜中。

11緊急通道及公共陽臺不堆放雜物。○

(2)病房常用儀器及設備的安全防范措施 1.中心供氧系統：

.可能出現的問題：泄露、助燃。防范措施： 1泄露：經常檢查氧氣閥有無漏氣，定期保養。發現漏氣及時通知維修人員進○行修理。

21助燃：禁止任何人員在病區內吸煙及使用明火，需要用明火時，應關閉氧氣○總開關并遠離供氧系統。

2.氧氣瓶裝置

可能出現的問題：空氧氣瓶、氧氣減壓閥漏氣、小開關失靈、流量表不準確。防范措施：

1氧氣瓶固定位置放置，有明確標志。○21不能隨意調節減壓器前的螺栓，安全閥不能貼膠布。○3定期檢測流量表。○

3.超聲霧化器：

可能出現的問題：漏電、霧量過大或過小引起患者不適。防范措施：

1保持機身干凈、干燥，經常進行清潔擦拭。○2不能正常工作時要檢查原因：如水杯內的水不足，藥杯穿破，安裝水杯位置○不準確。

3蒸餾水位應在合適的水位線之間。○

4.血壓計

可能出現的問題：水銀泄露 防范措施：

1使用血壓計禁止碰撞受損致水銀泄露，放置穩妥處。○2測血壓前將水銀柱打開，用后及時關閉。○3使用時避免水銀柱打的過高。○

4如有水銀泄露，要及時回收并請專業人員處理。○

5.溫度計

可能出現的問題：折斷、玻璃刺傷、水銀中毒 防范措施： 1折斷：使用前檢查有無裂痕，擺放要輕，向患者講明注意事項。○2玻璃刺傷：對年老體弱、躁動及昏迷的患者，應床旁觀察，及時收回。○3水銀中毒：教會患者使用方法。使用口表測溫時，防止體溫計在口腔內折斷，○避免吞食水銀，如不慎吞食水銀，應立即口服蛋清、韭菜延緩吸收，促進排泄。

6.電動負壓吸引器

可能出現的問題：指示燈不亮、吸引力小或者沒有。防范措施：

1檢查電源是否有電，各裝置連接是否正確、嚴密。○2調節負壓旋鈕，檢查導管、收集瓶蓋或接頭處有無漏氣。○

7.微量輸液泵

可能出現的問題：停電、接觸參數意外改動、推注速度改變。防范措施：

1立即人工推注控制速度，通電后重新調節參數。○2防止意外發生，如：放置位置要妥當、告誡周圍人員不要觸摸。○3定期（每周）監測推注藥液的準確度。○4防止液體滲入儀器的各開關。○8.監護儀

可能出現的問題：漏電、警報、機械故障 防范措施：

1專人負責，每周進行檢查及試機并清潔機身。○2應用時嚴格按規程操作。○3使用時要設定好監護項目的報警系統參數。○4確保各導線連接正確妥當。○5注意袖帶、血氧飽和度探頭的使用，避免導線扭曲及損壞。○6每年定期進行保養，若出現問題及時維修。○7患者測試血氧飽和度的指甲需擦干凈，不能有油脂，檢查紅外線探頭有無夾○緊、脫落等。

9.呼叫器

可能出現的問題：失靈 防范措施：

1指導患者正確使用。○2定期檢查插口是否松動或脫出。○3固定放于合適位置，呼叫器連線不能繞在床欄上。○d)定期檢查，發現失靈及時維修。

10.人工呼吸機

可能出現的問題：停電、停氣（氣源不足）、各種參數報警。防范措施：

1使用呼吸機應備簡易呼吸囊，停電、停氣、機器故障時可應急使用。○2用模擬肺監測潮氣量等參數。○3根據患者血氣分析情況隨時調整合適的模式、恰當的參數。○4如無法及時排除報警，可先使用呼吸囊過渡。○

11.洗胃機

可能出現的問題：漏電、失誤 防范措施：

1定期檢查電線和插頭的性能。○2使用前檢查配件是否齊全。○3使用前測試各項功能鍵。○4檢查兩個過濾器是否密封。○5檢查兩個過濾網連接情況。○6檢查機身有無漏水。○7檢查管道接頭是否牢固。○h)將直接沖液量設定為300ml。12.心電圖機

可能出現的問題：漏電、損壞，出現誤差影響診斷。防范措施：

1專人負責每周檢查及試機。○2使用前測試各功能鍵。○3確保各導線連接正確。○4心電圖導聯位置準確。○5使用時出紙正常。○6使用后要將連線放置妥當，禁扭曲、折斷。○7檢查電池，定期充電及維修。○

13.除顫器

可能出現的問題：漏電、灼傷。防范措施：

1專人負責定期檢查與清潔，確保操作正常。○

2嚴格按規程進行操作。○3除顫前調好參數，正確使用導電糊，避免灼傷。○4除顫時確保所有人員遠離病床。○5除顫放電時避免空放，防止損壞機器。○6使用完畢做好清潔、消毒和充電。○7如有故障及時維修。○

14降溫毯

可能出現的問題：漏電、凍傷。防范措施：

1專人保管，定期清潔并檢查是否完好，備用。○2使用前設置好報警溫度。○3使用時密切觀察患者的體溫及皮膚情況。○

15各種電器設備

可能出現的問題：漏電 防范措施：

1專人負責，定期檢查性能、電線及插頭，確保正常及完全使用。○2將插頭拔出后，嚴禁放在有水的地方，應保持干燥。○3在使用插頭前要檢查插頭是否沾濕，一旦入水不能使用，應通知電工處理。○4應用電子儀器及無線遙控監護儀時，禁止使用無線電話。○5所有電器應先關機，后斷電源。○6所有電源禁用消毒液清潔，以免引起損壞。○

16電插板

可能出現的問題：漏電 防范措施：

1放于干燥穩妥之處保存。○2嚴禁與液體接觸。○3保護電源線。○4定期檢查維修。○

17病床（電動床、帶輪床、普通床）可能出現的問題：漏電、墜床、翻倒 防范措施：

1漏電：電動床要經常檢查電源及插座是否漏電。○2墜床：床欄固定好，床輪鎖好，將床降至低位。○3翻倒：升或降床時，要將兩旁及床底硬物移開，以免側重一邊，床變傾斜，○造成患者墜床或翻床。

18床欄

可能出現的問題：夾傷、松動、跌倒 防范措施：

1夾傷：升降床欄時，注意檢查患者體位，避免夾傷。○2松動：注意安全檢查，如有松動，立即維修。○3跌倒：安置床欄后，檢查是否固定。指導患者正確坐臥姿勢。○

19輪椅

可能出現的問題：撞傷、滑倒 防范措施：

1推患者時注意安全，避開障礙物。○2定期檢查、維修、保養。○3向患者講明注意事項，背部應緊靠椅背，系好安全帶。○4下坡時避免失控，應使患者在上方，工作人員在下方。○5停車時要將剎車固定，防止滑脫。○

20平車

可能出現的問題：功能失靈、輪胎漏氣 防范措施：

1定期檢查、維修。○2定期充氣。○

21冰袋

可能出現的問題：凍傷 防范措施：

1使用時用布包裹，避免直接接觸皮膚。○2禁止將冰塊直接放在患者皮膚上。○3及時更換被冰袋浸濕的被服。○

22熱水袋

a.可能出現的問題：燙傷 b.防范措施： 1水溫適宜，將蓋擰緊，檢查是否漏水。○2使用時用布包裹，避免直接接觸皮膚。○3經常檢查熱水袋溫度及患者皮膚，認真交接班。○

23熱水瓶

a.可能出現的問題：放置不穩、燙傷 b.防范措施：

1定點平穩放置，遠離床邊。○2定期檢查熱水瓶有無漏水現象，及時更換。○

24電水爐

a.可能出現的問題：燙傷 b.防范措施：

1設專人負責檢查、清潔。○2張貼防燙傷標志。○3定期檢查維修。○

25酒精燈

a.可能出現的問題：燃燒、爆炸 b.防范措施：

1檢查酒精燈是否缺損，不可使用其它物品代替。○2使用酒精燈時，要避開易燃、易爆物，酒精燈燃燒時人員不得離開。○3酒精量不超過三分之二，禁止在使用中添加酒精，否則會引起火患。○4用后蓋上燈罩滅火，切勿吹熄。○

26微波爐

a.可能出現的問題：燃燒、爆炸 b.防范措施：

1定期檢查電線插頭及性能，以確保運行正常、安全。○2使用前應認真閱讀說明書，有疑問向器材處查詢。○3加熱或烹調食品時禁用密閉式器皿，加熱時間要適當，以防引起燒焦、爆炸。○4禁止烹調生蛋類。○5禁止使用金屬器具加熱。○

27地面濕滑

a.可能出現的問題：滑倒 b.防范措施：

1保持地面干爽，發現水漬、污漬，及時擦凈。○2地面濕滑時，提醒患者注意，放置“小心地滑”的標志。○

（3）藥品安全管理制度 ①病區藥品管理制度

1.各病區藥柜根據專科疾病需要，保存一定基數的藥物，只能供住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用。指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。2.藥柜保持清潔整齊，不放置與藥品無關的物品，各類藥物可按種類或字母順序排列，標簽清晰，定位放置。

3.建立備用藥品管理登記本，每日清點、每周記錄。

4.責任護士負責驗收并檢查藥物質量及清點數量，并按藥物批號順序擺放，防止積壓變質過期，如發現藥品有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。

5.貴重藥按貴重藥品管理制度執行或放患者處保管，使用時由責任護士和治療護士到患者處清點取回，輸藥時應當面向患者或家屬交待，使用后空瓶保留交給責任護士點數無誤后，在藥瓶標簽上打“×”后丟棄，晚夜班執行治療后，可將空瓶留下，第二天交還藥療護士處置，至少二人核對，在藥瓶標簽上打“× ”后丟棄。

6.需要冷藏的藥品（如：冰凍血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱冷藏室內（冰箱冷藏室配置溫度計），以保證藥效。

7.搶救藥物固定于急救車上，按規定排列，定位定量，每日班班交接，檢查、清點并記錄，防止藥物過期，確保急救用藥。8.毒麻藥品管理應做到：

a)專人負責，專柜上鎖，專用處方，專用帳冊，專冊登記，班班清點。b)麻醉藥使用后，憑空安瓿及專用處方領取。9.患者的藥物專藥專用，停藥后及時退藥。

10護士長每周1～2次監督檢查藥物治療工作流程與質量。11.護理部定期組織檢查藥物管理情況。

②病房藥品的保管要求 1.藥柜隨時保持清潔整齊。

2.內服藥與外用藥分開放置，靜脈與胃腸藥分開放置。并按有效期時限的先后，有計劃使用，定期檢查，防止過期和浪費。3.藥瓶標簽明顯清晰。內服藥標簽為藍色邊；外用藥為紅色邊；劇毒藥為黑色邊。標簽上標有藥名、濃度、劑量。凡標簽不清、過期、破損、變色、混濁等均不能使用，需及時更換。

4.與藥房配合，及時清理備用藥品。口服藥為原包裝，過期或變色不得使用。5.皮試液、胰島素、肝素、疫苗、血制品及稀釋后的抗菌素等放冰箱內保存。定期檢查，并在規定的有效期內使用，避免過期。

6.易被光線破壞的藥物應避光保存。如維生素C、氨茶堿、硝普鈉、腎上腺素等。7.搶救藥品放在搶救車內，班班交接，用后補齊，便于緊急時使用。8.易燃、易爆的藥品放置在陰涼處，遠離明火，如乙醇、甲醛等。

③病區藥品分類管理基本要求 A.藥物分類

1藥品種類：內服藥、注射藥、外用藥、新型藥劑（如貼劑、胰島素等）2管理分類：備用藥、貴重藥、搶救藥、毒麻藥 B.藥品分類管理要求

1備用藥：設有專用清點本，每日清點、每周記錄。患者用后第二天請領及時補充。

2貴重藥：放病人處或設有專用登記本，請領藥物依據醫生的醫囑及處方，取回的各種藥物要有數目登記、簽名，上鎖保管。

3搶救藥：設有專用交接本，班班交接有簽名。患者搶救時及時記錄用藥情況，以免遺漏，搶救結束及時請領補充，并登記藥物批號、有效期。

4毒麻藥：i.專人負責、專柜上鎖、專用處方、專用帳冊、專冊登記，班班清點。ii.麻醉藥使用后，憑空安瓿及專用處方領取。

④胰島素使用規定

1.胰島素領取后放冰箱內保存。

2.胰島素第一次開瓶使用時要注明開啟日期及時間。瓶口應用酒精棉球消毒，使用后用一次性醫用膠貼封閉瓶口。

3.胰島素開啟后按說明書使用。開啟后胰島素使用期限為28天。4.使用時查看有效期和開啟日期，有一項過期均不得使用。

⑤藥物請領的管理要求

1.護士要嚴格根據醫囑進行錄入，錄入人員必須是本院正式護士。

2.長期及臨時醫囑的錄入與確認由兩人分別完成。取回的藥物需第三人核對。3.打印出的領藥單一式兩份（一份交藥房，另一份留病房核對）。

4.護士錄入醫囑時只允許使用自己的密碼，禁止使用他人密碼錄入醫囑。護士錄完醫囑后及時關閉自己的界面。如發現有人冒用自己的密碼，及時上報，并更換密碼。

5.護士領藥時，認真負責，精力集中，與藥房人員手續交接清楚，避免差錯。領回的藥物按規定分類保管，并登記。6領取口服藥：

1）進中心擺藥室后洗手，認真核對藥物，正確使用藥勺，不用手直接接觸藥片。2)核對時要精力集中，準確無誤，發現問題及時詢問核對并簽字。3)返回病房后，將藥盤妥善保管。7.停醫囑后，多余藥物應及時退回。

⑥發藥及用藥的管理要求

1.按醫囑規定的時間配藥及給藥，提前或推后不得超過30分鐘，以免影響藥效。2.用藥時嚴格三查七對，準確掌握給藥劑量、濃度、方法和時間。認真核對患者姓名、床號、藥物名稱，必要時讓患者自己說出名字。

3.發放口服藥時應攜帶服藥單，口服藥做到看服到口，執行者簽名，及時收回空藥杯。

4.注射及靜脈藥物在藥瓶瓶簽上注明患者姓名、床號、藥物名稱、藥物劑量、用法等。

5.用藥后觀察藥效和不良反應。如有過敏、中毒等反應，立即停用，并報告醫生，必要時做好記錄、封存及檢驗等工作。

6.做好用藥知識的健康教育。患者應知道使用的藥物名稱、作用及注意事項，掌握正確的用藥方法。

⑦急救藥品管理（見急救藥品管理制度）⑧高危藥品管理（見高危藥品管理制度）

(4)操作安全管理制度 ①嚴格執行“三查七對”。②嚴格實行無菌操作規程。

③遵醫囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的性、必要性，取得患者配合。

④嚴格遵守各項操作規程，做到操作中指導、操作后囑咐。⑤各項操作后注意觀察患者反應，嚴防護理并發癥的發生。

(5)無菌、一次性用品管理制度 ①無菌物品使用安全保證措施

a.無菌物品有效期規定：無菌包為1周；常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24小時；使用無菌干燥持物鉗及容器應每4—8小時更換；無菌盤為4小時。

b.無菌物品無過期、無污染，無菌物品使用時應注明開始使用時間。c.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。

d.一次性無菌物品應放置在清潔干燥處，并在包裝外標明的有效期內使用。e.凡進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。

f.各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須做到一人一用一滅菌。

②一次性無菌物品使用及用后處理規定 a.一次性無菌物品的使用規定 a）應放置在清潔干燥處，與非無菌物品分開放置。b)使用前檢查包裝袋的完整性。c)在包裝外標明的有效期內使用。b.一次性無菌物品的處理規定。

第五篇：護理安全管理制度

護理安全管理制度

一、建立健全安全管理制度、重點環節的應急預案和病人的告知制度，實施監督、檢查、評價和整改。

二、將安全管理納入三級質量管理中，加強關鍵環節、薄弱環節的管理，確保病人安全。

三、嚴格執行各項規章制度和操作規程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故。

四、對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理，預防墜床、跌傷發生。

五、制定護理人員職業安全防護措施，完善防護設施，督促落實，定期總結。

六、組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓。

七、嚴格執行各項護理操作規程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫院感染的發生。

八、嚴格執行藥品管理規定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保定，每班交接，做好登記。

九、急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。

十、落實“四防”措施，定期檢查非醫療護理的不安全因素，采取防范措施。

十一、采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。