第一篇：重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

4-9-1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

4-9-1-1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

【C】1．重癥醫(yī)學(xué)科布局流程合理，潔污區(qū)域分開(kāi)，具備良好的通風(fēng)條件，病房配置設(shè)備設(shè)施符合

《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）>的基本設(shè)備要求。

說(shuō)明：重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)立兩個(gè)通道，實(shí)行清潔物品、污染物品分流，患者及其家屬與醫(yī)護(hù)人員通

道分流。醫(yī)療區(qū)域與醫(yī)療輔助區(qū)分隔，處置室同治療室分隔。材料目錄

1．科室平面圖和病區(qū)結(jié)構(gòu)圖。

【C】2．信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。

說(shuō)明：科內(nèi)每臺(tái)電腦均安裝有對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果信息查詢的聯(lián)眾臨床實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(CLIMS)，有對(duì)影像結(jié)果信息查詢的GE HeAlthC Are C entriC ity RIS CE系統(tǒng)。材料目錄 詳見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)。

【B】1．重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間跪大于1米，最少配備一個(gè)隔離間。

說(shuō)明：重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積約15平方米，床間距約1米，重癥醫(yī)學(xué)科有三個(gè)隔離間。材料目錄 詳見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)。

【B】2．有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。

說(shuō)明：設(shè)備由專人負(fù)責(zé)維護(hù)，確保設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。材料目錄

1.科室醫(yī)療設(shè)備一覽表。

【B】3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。

說(shuō)明：科室醫(yī)生辦公室內(nèi)每臺(tái)電腦上均安裝有醫(yī)療質(zhì)量管理的TP-EMR天鵬電子病歷系統(tǒng)，監(jiān)控醫(yī)院感染病原菌檢測(cè)結(jié)果的聯(lián)眾臨床實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(CLIMS)。材料目錄 詳見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)。

【A】1．重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時(shí) 支持。

說(shuō)明：重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室相距約3米，與輸血科相距2米，與影像科相距約30米，與B超室相距約50米。能及時(shí)行床邊B超、X線攝片等影像學(xué)檢查。材料目錄 詳見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)。

4-9-1-2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

【C】1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例2%～5%。

說(shuō)明：重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)為22張，醫(yī)院床位數(shù)為1208張。材料目錄 詳見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)。

【C】2．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8：1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3:1。

說(shuō)明：重癥醫(yī)學(xué)科固定人數(shù)15人，輪轉(zhuǎn)人數(shù)3人，醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)比為0.8：1。護(hù)士人數(shù)與 床位數(shù)之比。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人員一覽表。2．重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士人員一覽表。

【C】3．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。

說(shuō)明：床位使用率為95%左右，每天有預(yù)留1張空床以備應(yīng)急使用。材料目錄 詳見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)。

【C】4．醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。

說(shuō)明：我科醫(yī)師在2009年12月由中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)、組織管理部、繼續(xù)教育部共同承

辦的重癥醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)培訓(xùn)項(xiàng)目中培訓(xùn)考核合格。我科醫(yī)師在2010年由江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)會(huì)舉辦，蘇州醫(yī)學(xué)會(huì)承辦的<臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床治療指南》中考核合格。材料目錄 1．《重癥醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)》合格證書(shū)。2．《臨床技術(shù)操作規(guī)范》合格證書(shū)。3．《臨床治療指南》合格證書(shū)。

【C】5．設(shè)有凈化病房和隔離病床。

說(shuō)明：找科設(shè)有4張隔離病床。其中重癥監(jiān)護(hù)室2張，術(shù)后監(jiān)護(hù)病房2張。材料目錄 詳見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)。

【C】6．人員配置專業(yè)化，固定醫(yī)師床位比≥50%，專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平符合要求，搶救成功 率≥85%。

說(shuō)明：我科固定醫(yī)師床位比為50%。每月?lián)尵瘸晒β剩?5%。詳見(jiàn)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo) 信息報(bào)表。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。

【C】7．嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。

說(shuō)明：根據(jù)衛(wèi)生部制定的<重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》制定了重癥醫(yī)學(xué)科收治與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科收治與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。

【B】1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例大于5%且小于8%。

說(shuō)明：重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)為，醫(yī)院總床位數(shù)為1208張床，占比例為。材料目錄 詳見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)。

【B】2．科主任具有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

說(shuō)明：江蘇省衛(wèi)生專業(yè)人員高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審委員會(huì)于2003年評(píng)審，劉龍己具備副主任醫(yī)師資格。材料目錄

1．副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)證書(shū)。

【B】3．護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

說(shuō)明：2007年5月朱小英護(hù)士長(zhǎng)獲得中級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)證書(shū)。材料目錄

1．護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)證書(shū)。

【A】1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到8%。

說(shuō)明：重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)為22張，醫(yī)院總床位數(shù)為1208張床。材料目錄 詳見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)。

【A】2．科主任具有主任醫(yī)師資格。材料目錄

1.科主任主任醫(yī)師證書(shū)。

4-9-2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效 性。

4-9-2-1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。

【C】1．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。

說(shuō)明：根據(jù)衛(wèi)生部制度的《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）>制定了重癥醫(yī)學(xué)科收住患者范 圍、收治與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、收治與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。2．重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出流程。

【C】2．對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。

說(shuō)明：目前世界上應(yīng)用晟廣泛的危重病評(píng)分方法為1985年美國(guó)學(xué)者KnAus提出的APA CHE II 評(píng)分系統(tǒng)，APA CHE評(píng)分分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，分值越高，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。材料目錄

1．詳見(jiàn)現(xiàn)行病例中危重病人APACHE II評(píng)分表。【C】3．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。

說(shuō)明：根據(jù)衛(wèi)生部2012年制定的第84號(hào)令《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法>，中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華

醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)2004年制定的第285號(hào)令《抗 菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》（蘇衛(wèi)辦醫(yī)K2012習(xí)iso號(hào)），制定的《昆山市第一人民醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度》。材料目錄

1．抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法。2．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。

3．江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012-2014年版）。4．昆山市第一人民醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度（2012年修訂）。【C】4．有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。

說(shuō)明：依據(jù)《藥品管理法>制定了重癥醫(yī)學(xué)科儲(chǔ)備藥品管理制度。材料目錄

1．儲(chǔ)備藥品管理和使用的流程。

2．一次性醫(yī)用耗材管理和使用的流程。

【C】5．有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。材料目錄

1.重癥醫(yī)學(xué)科科室工作管理制度。2．重癥醫(yī)學(xué)科各崗位職責(zé)。3．重癥醫(yī)學(xué)科技術(shù)操作規(guī)范。【B】1．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。

說(shuō)明：詳見(jiàn)重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。材料目錄

1.重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表評(píng)價(jià)。【B】2．職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。

材料目錄見(jiàn)職能科室臺(tái)帳

【A】1．轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥900/。

說(shuō)明：轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者指征符合率95%左右，詳見(jiàn)重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。【A】2．抗菌藥物合理使用率≥90%。【A】3．疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%。

說(shuō)明：每份運(yùn)行病歷均有疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%，具體詳見(jiàn)重癥醫(yī)學(xué) 科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。

4-9-3有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，醫(yī)院對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到“重

癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求”；嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房剃度；

患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

4-9-3-1醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理。

【C】1．有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。

說(shuō)明：根據(jù)衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南>結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度與程序。材料目錄

1．有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。

【C】2．對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。

說(shuō)明：我科醫(yī)師在2010年由江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)會(huì)舉辦，蘇州醫(yī)學(xué)會(huì)承辦的《臨床技術(shù)操作規(guī)范>、《臨床治療指南》中考核合格。

【C】3．護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。材料目錄

1．醫(yī)師重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論培訓(xùn)合格證書(shū)。2．醫(yī)師重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)技能培訓(xùn)合格證書(shū)。

【B】1．對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理。

說(shuō)明：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作根據(jù)醫(yī)師的職稱、工作能力授予權(quán)限。并于每一季度進(jìn)行一次評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果再授權(quán)。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科診療操作權(quán)限一覽表。【A】1．有定期考核與再培訓(xùn)。

說(shuō)明：每一季度進(jìn)行一次考核與再培訓(xùn)。材料目錄

1．定期考核表。

【A】2．再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。

說(shuō)明：根據(jù)定期考核培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力得到了進(jìn)一步提高。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科診療操作權(quán)限一覽表。

4-9-3-2執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。【C】1．有落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施。

說(shuō)明：

在落實(shí)核心制度方面，一是以《醫(yī)院規(guī)章制度匯編>為重點(diǎn)，注重對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行核

心制度的教育和培訓(xùn)，在培訓(xùn)的同時(shí)對(duì)制度的相關(guān)內(nèi)容定期組織抽查，使醫(yī)務(wù)人員人人熟悉和掌握

這些制度；二是加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員分成多個(gè)小組，每周二下午定期進(jìn)行

醫(yī)療質(zhì)量和核心制度檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)匯總，并反饋給各科室；三是加大處罰力度，對(duì)于違背

核心制度的醫(yī)務(wù)人員根據(jù)情節(jié)給予通報(bào)、罰款等嚴(yán)肅處理。材料目錄

1．醫(yī)院規(guī)章制度匯編。

【C】2．患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

說(shuō)明：每位患者均由一名由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任的醫(yī)療組長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)該病人的治療活動(dòng)。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療組長(zhǎng)一覽表。

【B】1．有多學(xué)科協(xié)作與支掎機(jī)制通過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提 供專科診療支持。

說(shuō)明：有重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房病程記錄，有多科疑難病例討論記錄。材料目錄

1．多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。2．多學(xué)科聯(lián)合查房制度。

【B】2．職能部門(mén)對(duì)多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施。材料目錄見(jiàn)職能科室臺(tái)帳

【A】1．有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無(wú)推諉現(xiàn)象。材料目錄

1.符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和流程。

4-9-4有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌

尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

4-9-4-1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致

泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。【C】1．醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。

說(shuō)明：在進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科兩個(gè)通道口處，在每個(gè)病房門(mén)口及每個(gè)床邊均配置一瓶一次性使用免洗速 干手消毒劑。材料目錄

1．手衛(wèi)生SOP。

【C】2．有消毒隔離制度，消毒藥械使用規(guī)范，醫(yī)療器械使用后處置正確。材料目錄

1．消毒隔離制度。2．消毒藥械使用規(guī)范。

3．醫(yī)療器械使用后處置正確。

【C】3．有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施，并落實(shí)。材料目錄

1.江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理規(guī)定。2．醫(yī)療廢物管理SOP。

【C】4．有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，并執(zhí)行。

說(shuō)明：每份運(yùn)行病歷中均由昆山市第一人民醫(yī)院（重癥監(jiān)護(hù)病房）中心靜脈導(dǎo)管評(píng)估表一份、留置導(dǎo)尿管評(píng)估表一份、呼吸機(jī)評(píng)估表一份。材料目錄

1.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎措施。

2．導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010] 187號(hào)）3．導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010] 187號(hào)）【C】5．落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。

說(shuō)明：根據(jù)衛(wèi)生部令2012年第84號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法>和江蘇省衛(wèi)生廳修訂的《江

蘇省抗菌藥物分級(jí)管理目錄》制定的昆山市第一人民醫(yī)院抗菌藥物處罰權(quán)限管理規(guī)定和抗菌藥物處 方權(quán)限授權(quán)公告。材料目錄

1．抗菌藥物處罰權(quán)限管理規(guī)定。2．抗菌藥物處方權(quán)限授權(quán)公告。

【B】1．科室有耐抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染控制情況定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。

【B】2．有主管部門(mén)履行監(jiān)管，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。材料目錄

1.昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科每月質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。【A】1．醫(yī)院感染得到有效控制，有持續(xù)改進(jìn)案例。材料目錄

1.昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科每月質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。

4-9-5科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理

核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

4-9-5-1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管 理。

【C】1．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。材料目錄

1．質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)。2．質(zhì)量與安全管理記錄本。

【C】2．有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度 2．重癥醫(yī)學(xué)科各崗位職責(zé) 3．重癥醫(yī)學(xué)科診療常規(guī) 4．重癥醫(yī)學(xué)科操作規(guī)范

【B】1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。【B】2．職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。材料目錄

1.質(zhì)量與安全管理記錄本。

【A】1．科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料。

【A】2．持續(xù)改進(jìn)有成效。

說(shuō)明：經(jīng)過(guò)改進(jìn)，非計(jì)劃拔管等不良事件未再發(fā)生。材料目錄

1.昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科每月質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。

4-9-5-2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

【C】1．有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。材料目錄 1．患者住院期間出現(xiàn)摔傷的應(yīng)急預(yù)案。2．住院患者發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案。

3．病人發(fā)生沖動(dòng)傷人或毀物行為時(shí)的預(yù)案。4．觸電的應(yīng)急預(yù)案。

5．動(dòng)、靜脈置管脫出的應(yīng)急預(yù)案及處理措施。6．呼吸機(jī)使用過(guò)程中發(fā)生故障的應(yīng)急預(yù)案。7．護(hù)患爭(zhēng)議應(yīng)急處理預(yù)案。

8．患者發(fā)生精神癥狀的應(yīng)急預(yù)案。9．患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序。10.患者發(fā)生誤吸的應(yīng)急預(yù)案。11.監(jiān)護(hù)室突遇斷屯的應(yīng)急預(yù)案。

12.氣管插管脫出的應(yīng)急議案及處理措施。

13.使用呼吸機(jī)過(guò)程中突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案及程序。14.輸液過(guò)程中出現(xiàn)水腫的應(yīng)急預(yù)案。15.燙傷的應(yīng)急預(yù)案及處理措施。16.體位性低血壓的應(yīng)急預(yù)案。17.吞食異物的應(yīng)急預(yù)案。

18.脫機(jī)后非計(jì)劃拔管的應(yīng)急預(yù)案。19.胃管脫出的應(yīng)急預(yù)案。

20.胸腔引流管脫出的應(yīng)急預(yù)案及處理措施。21.血管活性藥物外滲應(yīng)急預(yù)案。22．藥物過(guò)敏應(yīng)急預(yù)案及處理措施。23．醫(yī)療突發(fā)事件處理方案。

24.重癥監(jiān)護(hù)室氣管套管脫落的應(yīng)急預(yù)案。25.重癥監(jiān)護(hù)墜床應(yīng)急預(yù)案及處理措施。26.自縊的應(yīng)急預(yù)案。

【C】2．落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)的制度。材料目錄

1．醫(yī)療不良事件報(bào)告制度。

【C】3．有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返

重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(V A P)的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑 脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。材料目錄

1．昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科每月質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。

【B】1．有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。材料目錄 1．昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科每月質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。【B】2．職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。【A】1．持續(xù)改進(jìn)有成效。

說(shuō)明：通過(guò)改進(jìn)，現(xiàn)在重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入指征符合率達(dá)100%。現(xiàn)在己無(wú)非預(yù)期48h重返ICU 病人數(shù)，己無(wú)非計(jì)劃拔管不良事件 材料目錄見(jiàn)職能科室臺(tái)帳

第二篇：重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

4.8.1 重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。

4.8.1.1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè) 施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的 基本要求。

【C】 1.重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求。2.檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技科室可及時(shí)提供相關(guān)檢查結(jié)果。【B】符合“C”，并 1.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個(gè)單間。2.有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。【A】符合“B”，并 重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時(shí)支持。

4.8.1.2 重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配臵符合《重癥醫(yī)學(xué)科 建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。【C】 1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%。2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比＞0.8∶1，護(hù)士人數(shù)與患者之比達(dá)到2.5～3∶1，床位使用率達(dá)到75%。3.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。4.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。5.熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。【B】符合“C”，并 1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。2.科主任具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。【A】符合“B”，并 1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到大于5%。2.科主任具有主任醫(yī)師資格。

4.8.2 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。患者入科、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。4.8.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操 作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）【C】 1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。4.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。【B】符合“C”，并 1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。【 A】符合“B”，并 1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。3.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。

4.8.3 對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》。有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。4.8.3.1 醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù) 能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理。

【C】 1.有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。3.護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。【B】符合“C”，并 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理。【A】符合“B”，并 有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。

4.8.3.2.實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制 度，患者診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

【C】 1.有落實(shí)實(shí)施重癥患者分級(jí)查房與多科聯(lián)合查房制度的措施。2.患者診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。【B】符合“C”，并 1.有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。2.職能部門(mén)對(duì)多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并 有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無(wú)推諉現(xiàn)象。

4.8.3.3.設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重 癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，熟練掌握心肺復(fù)蘇技能。【C】 1.設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)。2.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。【B】符合“C”，并 熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能。【A】符合“B”，并 定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。

4.8.4 嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

4.8.4.1 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（★）

【C】 1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。【B】符合“C”，并 科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。【A】符合“B”，并 1.有職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。2.通過(guò)運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。4.8.5 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

4.8.5.1 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

【C】 1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì) 量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。【B】符合“C”，并 1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。【A】符合“B”，并 科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。

4.8.5.2 重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全 管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能 定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

【C】 1.有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2.落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)的制度。3.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性 血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。【B】符合“C”，并 1.有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。【A】符合“B”，并 以申請(qǐng)?jiān)u審前三年的質(zhì)量與安全指標(biāo)數(shù)據(jù)表達(dá)持續(xù)改進(jìn)有成效。

第三篇：XX總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)半年總結(jié)

XX總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

半年工作總結(jié)

ICU自五月開(kāi)診以后，科室運(yùn)轉(zhuǎn)順利，逐步走向正規(guī)，現(xiàn)將前五個(gè)月ICU科室工作量進(jìn)行分析，以期總結(jié)分析出ICU科室工作特點(diǎn)，為下一步更好發(fā)展提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

入出科總?cè)藬?shù)統(tǒng)計(jì)分析：

ICU出入科患者數(shù)統(tǒng)計(jì)表***5月6月7月8月9月入科人數(shù)出科人數(shù)

ICU科5月開(kāi)診后，醫(yī)院各科室支持力度大，5月份病人數(shù)較多，但由于ICU剛成立，危重癥處置經(jīng)驗(yàn)需要逐步積累，為提高危重癥病人管理質(zhì)量，ICU嚴(yán)格掌握入出ICU標(biāo)準(zhǔn)，入出ICU病人數(shù)逐步在可控范圍內(nèi)呈下降趨勢(shì)。

9月份ICU入出科患者人數(shù)均明顯上升，9月份實(shí)現(xiàn)入出ICU病人數(shù)量均達(dá)開(kāi)診以來(lái)最高水平。入科16人，出科15人。

原因分析：

9月份引進(jìn)、培養(yǎng)人員逐步到位，ICU整體人才梯隊(duì)合理，科室醫(yī)護(hù)人員危重癥處置能力較前有明顯提高。科室克服各種困難，開(kāi)通急診綠色通道，加強(qiáng)科內(nèi)應(yīng)急能力，使科室隨時(shí)保持應(yīng)急收治能力，大大方便危重癥患者就診治療。

ICU科入科患者類型統(tǒng)計(jì)分析：

ICU科入科患者來(lái)源分析表9月8月外科內(nèi)科門(mén)急診7月6月5月0123456789

ICU入科病人來(lái)源分析顯示ICU目前入科指征把握嚴(yán)格，入科病人均為危重癥患者，均符合ICU入科標(biāo)準(zhǔn)。且根據(jù)前五個(gè)月數(shù)據(jù)分析顯示，開(kāi)診伊始科室入科患者以內(nèi)外科轉(zhuǎn)入為主，此后逐步轉(zhuǎn)為門(mén)急診患者為主，內(nèi)外科危重癥患者符合入科標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)會(huì)診后方轉(zhuǎn)入ICU，9月份入科16人，其中門(mén)急診收入患者為8人，外科轉(zhuǎn)入4人，內(nèi)科轉(zhuǎn)入4人。

原因分析：

1.目前科室與急診科協(xié)商后，使得急診危重癥患者收入ICU綠色通道更為暢通，從而大大提高了我院搶救危重癥患者水平。

2.科室內(nèi)部加強(qiáng)各種應(yīng)急訓(xùn)練，應(yīng)急能力大大提高，科室隨時(shí)有床位保持待用狀態(tài)，24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)時(shí)間均可立即收治患者。

ICU科出科患者類型統(tǒng)計(jì)分析：

ICU患者出科去向統(tǒng)計(jì)表9月8月轉(zhuǎn)內(nèi)科轉(zhuǎn)外科正常出院自動(dòng)出院死亡7月6月5月012345678

ICU科開(kāi)診伊始選擇患者多為病情較輕患者，隨著ICU對(duì)危重癥患者處治水平提高，收治患者危重程度逐漸提高，因此死亡或自動(dòng)出院放棄治療的患者人數(shù)逐漸增多，經(jīng)過(guò)救治符合轉(zhuǎn)出指征后立即轉(zhuǎn)出。

目前，ICU出科患者分布合理，目前死亡、自動(dòng)出院、好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入內(nèi)外科、好轉(zhuǎn)直接出院患者總體均衡，可看出ICU目前隨治療危重癥水平提高，各方面工作逐步走向正軌。

ICU科平均住院日統(tǒng)計(jì)分析：

ICU科隨收治患者危重程度增加，5-8月份平均住院日逐步升高。但9月由于科室注意加快患者周轉(zhuǎn)，平均住院日下降趨勢(shì)明顯。

平均住院日1412108平均住院日64205月6月7月8月9月原因分析：

9月由于開(kāi)通急診綠色通路，急診危重癥患者收入院比例有明顯提高，急診收入患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸科大致分為幾類，例如：部分患者收治后病情進(jìn)一步加重發(fā)生死亡，或患者家屬放棄治療，部分患者收治后病情緩解后立即轉(zhuǎn)入內(nèi)外科普通病房，上述因素均使得ICU患者平均住院日出現(xiàn)明顯下降。

超30天住院患者情況分析：

目前ICU科開(kāi)診以來(lái)，共出現(xiàn)2例超三十天住院病例，兩例患者均為昏迷病人，不能拔管，為呼吸機(jī)脫機(jī)困難患者。均已上報(bào)《XX總醫(yī)院住院時(shí)間超過(guò)30天的患者上報(bào)表》，分別分析原因，加以整改。9月份無(wú)超30天住院患者。

床位使用率統(tǒng)計(jì)分析：

5月份開(kāi)診后，病人逐步增多，至六月份床位使用率增高到頂點(diǎn)，收入也明顯增加，七八月份逐步穩(wěn)定，床位使用率及收入有趨穩(wěn)態(tài)勢(shì)。

9月份ICU科患者入出科人數(shù)均達(dá)到開(kāi)診后最高水平，雖周轉(zhuǎn)較快，但床位使用率仍有輕度上升。

床位使用率0.60.50.40.30.20.105月6月7月8月9月床位使用率

ICU抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì)分析：

ICU科收治患者多為危重癥患者，單一疾病較為少見(jiàn)，多為多發(fā)危重癥患者，絕大多數(shù)均合并有感染因素，因此抗菌藥物使用率目標(biāo)為控制在90%以下，目前5月、7月、9月抗菌藥物使用率達(dá)標(biāo)。

原因分析：

開(kāi)診伊始部分患者病情較輕，未合并感染。

9月科室加大抗生素使用培訓(xùn)與督導(dǎo)，使得科室抗菌藥物使用更加合理，抗菌藥物使用率有了一定的控制。

抗菌藥物使用率1.110.90.80.70.60.55月6月7月8月9月抗菌藥物使用率

特殊級(jí)抗菌藥物使用率：

特殊藥物使用率0.60.50.40.30.20.105月6月7月8月9月特殊藥物使用率

特殊級(jí)抗菌藥物使用率與患者危重程度直接相關(guān)，我科收治病人多為重癥，合并癥多，基本都存在感染性因素。但我科根據(jù)患者病情經(jīng)驗(yàn)選取抗生素，隨重癥患者比例增加，八月份特殊級(jí)抗菌藥物使用最高，九月份經(jīng)加強(qiáng)培訓(xùn)與管理，已有所下降。

特殊抗菌藥物應(yīng)用患者細(xì)菌培養(yǎng)送檢率：

送檢率0.70.60.50.4送檢率0.30.20.105月6月7月8月9月

分析我院ICU使用抗菌藥物患者送檢率與使用特殊級(jí)抗菌藥物送檢率，呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)，但我科送檢率目前仍存在一定問(wèn)題，部分患者留取標(biāo)本不及時(shí)。

ICU科醫(yī)院感染發(fā)生情況分析：

ICU科開(kāi)診以來(lái)發(fā)生院感2例，一例為尿路感染，一例為轉(zhuǎn)入的肺部感染（轉(zhuǎn)入時(shí)已發(fā)生院感）。目前院感發(fā)生率較低，說(shuō)明我科對(duì)院感控制方面較為重視，各環(huán)節(jié)感控控制理想。

ICU仍反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院感染控制的重要性，特別強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生依從性培養(yǎng)，目前通過(guò)醫(yī)院感染控制管理員監(jiān)控、隨機(jī)調(diào)取錄像監(jiān)控等方式調(diào)查手衛(wèi)生依從性，下一季度院感工作重點(diǎn)初步設(shè)定為加強(qiáng)手衛(wèi)生季。

此外重點(diǎn)培訓(xùn)了《呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的防控》《血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染的防控》《留置導(dǎo)尿管所致尿路感染的防控》《血液凈化相關(guān)感染的防控》。對(duì)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)，全員掌握防控要點(diǎn)知識(shí)。特別是利用魚(yú)骨圖管理方法集體探討了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎易感因素及防治策略，制定了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎集束化預(yù)防策略。

ICU不良事件上報(bào)情況：

ICU科開(kāi)診以來(lái)上報(bào)不良事件兩例，一例為患者對(duì)醫(yī)用膠布過(guò)敏，一例為氣管拔管失敗。均已進(jìn)行了整改，并已填寫(xiě)了《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》。

ICU科全員集中學(xué)習(xí)了《醫(yī)療不良事件報(bào)告制度》《落實(shí)患者安全目標(biāo)實(shí)施方案》《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)差錯(cuò)、事故防范及應(yīng)急預(yù)案》《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告流程》，做到全員知曉。

ICU輸血情況分析：

ICU部分患者為外科來(lái)源，部分為內(nèi)科危重癥，有輸血指征患者均按照我院輸血申請(qǐng)流程申請(qǐng)輸血，ICU輸血患者均已經(jīng)記錄登記。輸血前有討論分析，符合指征患者進(jìn)行輸血時(shí)均認(rèn)真觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，并認(rèn)真記錄，輸血后認(rèn)真觀察輸血療效并記錄。全員組織學(xué)習(xí)了輸血相關(guān)的法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定。

ICU特殊藥品管理：

ICU建科以來(lái)嚴(yán)格激素類藥物、血制品、抗生素管理，對(duì)上述藥物使用均有記錄留檔，并按月分析使用合理性問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。目前發(fā)現(xiàn)個(gè)別不規(guī)范使用現(xiàn)象，已分別與責(zé)任醫(yī)師談話并整改。

ICU核心制度學(xué)習(xí)與落實(shí)情況分析：

五月初衛(wèi)生局檢查后認(rèn)定我科管理制度齊全完備，符合重癥醫(yī)學(xué)科開(kāi)診要求，我科于五月初開(kāi)診。ICU一直以來(lái)嚴(yán)格按照核心制度要求運(yùn)作，建立了完整的科室管理制度，組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)核心制度，使得全員知曉自己的崗位職責(zé)，知曉與自己崗位相關(guān)的核心制度，并能?chē)?yán)格落實(shí)。特別是我科強(qiáng)調(diào)了與重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)的各項(xiàng)制度與流程的學(xué)習(xí)，組織制定了《重癥醫(yī)學(xué)科工作手冊(cè)》，并組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)。

嚴(yán)格按照衛(wèi)生局關(guān)于資質(zhì)審核的要求，我科工作人員均經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)，并經(jīng)過(guò)考核合格后報(bào)我院醫(yī)務(wù)部審核授權(quán)后方能開(kāi)始工作。科室人員嚴(yán)格按照醫(yī)院授權(quán)開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)診療操作、新技術(shù)操作。

危急值管理分析：

科室能夠嚴(yán)格落實(shí)危急值管理的各項(xiàng)要求，及時(shí)記錄接到的危急值數(shù)值、報(bào)告人、報(bào)告時(shí)間，能夠根據(jù)危急值及時(shí)處理患者病情，并記錄在病程記錄中，能夠及時(shí)復(fù)查危急值情況，及時(shí)評(píng)估處理效果。

ICU科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)措施：

1.進(jìn)一步培訓(xùn)科室人員ICU科入出科標(biāo)準(zhǔn)，使ICU科全員知曉，爭(zhēng)取做到每個(gè)入科患者均符合入科標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)達(dá)到出科標(biāo)準(zhǔn)的患者均能轉(zhuǎn)出或正常出院。

2.加強(qiáng)科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)，按計(jì)劃推進(jìn)完成ICU科第二輪業(yè)務(wù)培訓(xùn)內(nèi)容，使得ICU科對(duì)危重癥患者救治水平進(jìn)一步提升，使得ICU科敢于收治各種嚴(yán)重程度的急危重癥，使得各種急危重癥患者均能在ICU得到正規(guī)高水平救治，盡快康復(fù)轉(zhuǎn)出。

3.進(jìn)一步強(qiáng)化急診綠色通道暢通，使得ICU科24小時(shí)均能立即收治急診急危重癥患者。

4.進(jìn)一步加強(qiáng)科室合作，使得內(nèi)外科能夠收治更多疑難危重癥患者，ICU科為內(nèi)外科各專業(yè)做好急危重癥患者救治服務(wù)工作，從而從整體水平提高醫(yī)院收治急危重癥、疑難患者病例能力。

5.嚴(yán)格按照診療常規(guī)合理治療，快收快治，在確保醫(yī)療安全的情況下，盡量合理加快周轉(zhuǎn)，降低患者平均住院日，降低患者住院費(fèi)用。

6.嚴(yán)格評(píng)估患者病情，加強(qiáng)抗生素使用前、使用后的微生物培養(yǎng)送檢，做到盡快將抗生素經(jīng)驗(yàn)用藥改為目標(biāo)治療，在培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)下合理選用抗菌藥物。爭(zhēng)取在十月份做到特殊級(jí)抗菌藥物使用送檢率達(dá)到80%，此后每月均能保持80%以上的抗菌藥物使用送檢率。

7.嚴(yán)格按照醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理的規(guī)定，嚴(yán)把抗菌藥物使用指征，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診指導(dǎo)治療，使抗生素的使用做到合理、有效、不濫用。8.進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的控制力度，進(jìn)一步在各個(gè)環(huán)節(jié)落實(shí)手衛(wèi)生，進(jìn)一步強(qiáng)化呼吸機(jī)相關(guān)肺炎集束化預(yù)防策略的推進(jìn)工作。

9.入院患者填寫(xiě)《醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》（見(jiàn)附件2），出院患者填寫(xiě)《出ICU病人登記表》（見(jiàn)附件3），加強(qiáng)與院感相關(guān)因素的統(tǒng)計(jì)分析，注意找出避免ICU相關(guān)院感因素的管理辦法。

10.強(qiáng)調(diào)病歷及時(shí)打印，及時(shí)完成，檢驗(yàn)及時(shí)詳細(xì)分析，查體應(yīng)更系統(tǒng)仔細(xì)。11.加強(qiáng)核心制度學(xué)習(xí)，進(jìn)一步強(qiáng)化各項(xiàng)核心制度落實(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全，及時(shí)上報(bào)不良事件，件件有分析，有整改。

12.進(jìn)一步加強(qiáng)輸血、特殊用藥的管理工作，保持前一階段的管理水平，確保患者輸血、用藥安全。

13.加強(qiáng)患者教育，加強(qiáng)回訪制度落實(shí)，加強(qiáng)危急值制度的落實(shí)與監(jiān)督，落實(shí)患者十大安全目標(biāo)。

重癥醫(yī)學(xué)科 2013.10.03

第四篇：重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

XX市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

XX醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展

科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月進(jìn)行科室質(zhì)控檢查，使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、安全主要工作指標(biāo)，努力完成

1、完成醫(yī)療、護(hù)理、感控質(zhì)量管理等各項(xiàng)考核指標(biāo)，各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)，無(wú)丙級(jí)病歷

2、關(guān)鍵性醫(yī)療制度執(zhí)行率100%

3、醫(yī)療護(hù)理零差錯(cuò)及零事故

4、基藥使用比例≥12.1%

5、合理使用藥物，抗菌藥物使用率住院≤95%，門(mén)診≤4.72%；抗菌藥物使用強(qiáng)度≤140.39%；一類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率≤50%；住院患者治療用抗菌藥物微生物送檢率≥30%

6、完成藥品、醫(yī)療器械（耗材）和輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和上報(bào)工作，報(bào)告率100%

7、法定傳染病病例、死亡病例、慢性病和食源性疾病及時(shí)報(bào)告率100%

8、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療（安全）不良事件，科室按1例/人.年

9、藥占比≤44.93% 10.平均住院床日≤16.7天

11.認(rèn)真及時(shí)書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件，住院病歷甲級(jí)率≥90%，處方合格率≥98%

12、衛(wèi)技人員三基培訓(xùn)考核合格率100%，醫(yī)護(hù)人員100%掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)

13、入院診斷與出院診斷符合率≥95%，手術(shù)前后診斷符合率≥95%，醫(yī)院感染發(fā)生率≤8%，漏報(bào)率≤10%，急救物品完好率100%

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、多學(xué)科聯(lián)合查房制度、交接班制度、危急值處理制度、輸血制度等。加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)規(guī)范、制度的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)、考核工作。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理工作

1、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，根據(jù)每次檢查結(jié)果進(jìn)行整改，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

2、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn) 檢查重點(diǎn)如下：

（1）“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄。

（2）對(duì)住院>30天的患者，檢查有無(wú)科內(nèi)大查房記錄，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。

（3）輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)全面；輸血前簽署患方輸血同意書(shū)；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。

（4）落實(shí)病情評(píng)估制度

（5）合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。

（6）病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書(shū)寫(xiě)的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。

（7）歸檔病歷的及時(shí)性。

五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋、總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書(shū)寫(xiě)醫(yī)師，把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

第五篇：重癥醫(yī)學(xué)科崗位職責(zé)

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）人員崗位職責(zé)

一、重癥醫(yī)學(xué)科科主任崗位職責(zé)

（一）在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下承擔(dān)臨床科主任的全部職責(zé)，是重癥醫(yī)學(xué)科診療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。確保重癥醫(yī)學(xué)科為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全及合理的治療。

（二）重癥醫(yī)學(xué)科科主任應(yīng)是醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量管理組織”的成員，參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理工作。

（三）本崗位具有相應(yīng)危重病醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資格的副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。

（四）在重癥醫(yī)學(xué)科病房工作至少五年以上，具有相應(yīng)重癥醫(yī)學(xué)科訓(xùn)練水準(zhǔn)、熟練的專業(yè)技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，了解危重病醫(yī)學(xué)的進(jìn)展情況。

（五）每天24 小時(shí)、每周７天能夠隨時(shí)在病房從事重癥醫(yī)學(xué)科臨床及管理工作，或授權(quán)一名具有主治醫(yī)師以上資格的的醫(yī)師從事上述工作。

（六）具有與各臨床與醫(yī)技科室間協(xié)調(diào)的能力，能參與檢查、評(píng)價(jià)醫(yī)院內(nèi)合理利用重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療資源的情況。

二、重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）崗位職責(zé)

（一）在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科相應(yīng)的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作，并協(xié)助主任做好行政管理工作。

（二）主管分管床位的一切醫(yī)療工作。安排每日工作（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出等）。每日查房，隨訪轉(zhuǎn)出病人，負(fù)責(zé)手術(shù)前、轉(zhuǎn)科前病人的檢查。檢查每日醫(yī)囑及執(zhí)行情況。做好家屬的日常解說(shuō)工作。

（三）具體負(fù)責(zé)教學(xué)和進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生進(jìn)行檢查、診斷、治療、特殊技術(shù)操作。修改下級(jí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷、病程記錄和醫(yī)療文件。審簽出院及轉(zhuǎn)科病歷。考核住院醫(yī)生的日常工作能力和水平。

（四）及時(shí)掌握病人的病情變化，病人發(fā)生病危、死亡和其它重要緊急問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)，主動(dòng)參與科室醫(yī)療糾紛接待工作。

（五）完成院內(nèi)和院外會(huì)診、出診任務(wù)，緊急任務(wù)呼叫，必須立即趕到病房或與病房取得電話聯(lián)系。

（六）危重病人的轉(zhuǎn)入或者病情發(fā)生突變時(shí)（如：心跳驟停等），負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指揮，組織并保證各項(xiàng)急救工作有條不紊的進(jìn)行。

（七）主持疑難病人、死亡病歷的臨床病歷討論及重要會(huì)診。

（八）認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作常規(guī)，經(jīng)常檢查醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。

（九）檢查重要儀器的保管、使用和維修等情況。檢查特種藥品的保管使用情況、物資儲(chǔ)備及消耗情況，設(shè)備報(bào)修等。

（十）督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。

（十一）積極鉆研業(yè)務(wù)，指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開(kāi)展科學(xué)研究工作，努力進(jìn)行科研工作，做好資料積累，匯總、整理并保存各種監(jiān)測(cè)資料，填寫(xiě)登記卡片，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

（十二）本崗位具有相應(yīng)危重病醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資格的主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）擔(dān)任。

（十三）在重癥醫(yī)學(xué)科病房工作至少5年以上，具有相應(yīng)重癥醫(yī)學(xué)科訓(xùn)練水準(zhǔn)、熟練的專業(yè)技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，了解危重病醫(yī)學(xué)的進(jìn)展情況。

（十四）每天24 小時(shí)、每周７天能夠隨時(shí)在病房從事重癥醫(yī)學(xué)科臨床及管理工作。

（十五）具有與各臨床與醫(yī)技科室間協(xié)調(diào)的能力，能參與檢查、評(píng)價(jià)醫(yī)院內(nèi)合理利用重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療資源的情況。

二、重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師崗位職責(zé)

（一）在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科相應(yīng)的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作。

（二）主管分管床位的一切醫(yī)療工作。安排每日工作（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出等）。每日查房，隨訪轉(zhuǎn)出病人。檢查每日醫(yī)囑及執(zhí)行情況。做好家屬的日常解說(shuō)工作。

（三）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生進(jìn)行檢查、診斷、治療、特殊技術(shù)操作。修

改下級(jí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷、病程記錄和醫(yī)療文件。

（四）及時(shí)掌握病人的病情變化，病人發(fā)生病危、死亡和其它重要緊急問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。積極配合科主任及上級(jí)醫(yī)師，做好科室醫(yī)療糾紛接待工作。

（五）完成緊急任務(wù)呼叫，必須立即趕到病房或與病房取得電話聯(lián)系。

（六）危重病人的轉(zhuǎn)入或者病情發(fā)生突變時(shí)（如：心跳驟停等），負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)搶救工作。

（七）督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。

（十一）積極鉆研業(yè)務(wù)，努力進(jìn)行科研工作，做好資料積累，匯總、整理并保存各種監(jiān)測(cè)資料，填寫(xiě)登記卡片，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

（十二）本崗位由具有相應(yīng)危重病醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資格的主治醫(yī)師擔(dān)任。

（十三）在重癥醫(yī)學(xué)科病房工作至少五年以上，具有相應(yīng)重癥醫(yī)學(xué)科訓(xùn)練水準(zhǔn)、熟練的專業(yè)技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，了解危重病醫(yī)學(xué) 的進(jìn)展情況。

（十四）每天24 小時(shí)、每周７天能夠隨時(shí)在病房從事重癥醫(yī)學(xué)科臨床工作。

（十五）具有與各臨床與醫(yī)技科室間協(xié)調(diào)的能力。

三、重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師崗位職責(zé)

（一）在科主任及上級(jí)醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)下工作，參加日常、夜班和節(jié)假日值班。緊急呼叫，不論是夜間或休息日，必須趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。培養(yǎng)吃苦耐勞、勤奮好學(xué)的作風(fēng)和對(duì)病人生命安全高度負(fù)責(zé)的精神。

（二）新畢業(yè)住院醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)麻醉科、普外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心電圖等有關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，能較全面系統(tǒng)的掌握危重病醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)及專業(yè)理論知 識(shí)，并培養(yǎng)一定急救應(yīng)變能力，為醫(yī)治危重病人打好基礎(chǔ)。

（三）病歷書(shū)寫(xiě)（轉(zhuǎn)科記錄或住院記錄）要求 24 小時(shí)內(nèi)完成。要求條理清晰、重點(diǎn)突出、字跡清楚、語(yǔ)言通順、完整準(zhǔn)確。病程記錄及時(shí)，準(zhǔn)確反應(yīng)病情變化，治療效果及上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)。死亡、轉(zhuǎn)科、交接班以及出院病人，都要有完整的病歷手續(xù)。各項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及時(shí)記錄在規(guī)定表格上，字跡清楚。

（四）熟悉各項(xiàng)基本技術(shù)操作（如：急救復(fù)蘇、氣管插管、中心靜脈穿刺置管術(shù)等），熟悉各種重要儀器（呼吸機(jī)、除顫器、床邊監(jiān)測(cè)儀等）的使用操作常規(guī)。關(guān)心愛(ài)護(hù)儀器的使用和保管。

（五）對(duì)所管病人應(yīng)全面負(fù)責(zé)。隨時(shí)了解觀察病人病情變化，及時(shí)向科主任及上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，提出初步的診治意見(jiàn)。下班前應(yīng)向值班醫(yī)生交好班，應(yīng)床頭交班，不交班不能離去。

（六）在主治醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)醫(yī)囑，并每日檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。特種藥品、限制級(jí)抗菌藥物須在主治醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)出醫(yī)囑和處方。嚴(yán)防

差錯(cuò)事故。科主任和上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)匯報(bào)病人病情。他科會(huì)診時(shí)應(yīng)陪同診視。

（七）接到手術(shù)室、急診室或其他科室通知后，做好接收病人的準(zhǔn)備（如：安裝并檢查呼吸機(jī)及必要的急救器械）。在病人到達(dá)后，接收有關(guān)科室轉(zhuǎn)來(lái)的全部病歷資料。

（八）手術(shù)后病人的轉(zhuǎn)入，必須了解手術(shù)情況，麻醉方式、術(shù)中出血量、尿量、輸液成分、輸液量，并標(biāo)記各種引流管和記錄引流量，做好交接班。重點(diǎn)患者轉(zhuǎn)出科后三天內(nèi)進(jìn)行隨訪，必要時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)病情。

（九）家屬探視時(shí)主管病人的醫(yī)師要主動(dòng)及時(shí)與家屬溝通。積極配合科主任及上級(jí)醫(yī)師，做好科室醫(yī)療糾紛接待工作。

（十）自覺(jué)遵守醫(yī)院各項(xiàng)工作制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好隔離消毒工作。

（十一）刻苦鉆研業(yè)務(wù)，不斷學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及進(jìn)展，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下參加病歷資料整理和分析，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

（十二）本崗位由經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)培訓(xùn)，并經(jīng)技能考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。