第一篇：8、23卸扣滑脫事故分析會

8.23卸扣脫落事故分析會

時間：8月23日下午2：30 地點：技術部二樓會議室

參加人員：高占營 付雙海 王文璞 屈永建 焦力波 萬石安 王俊杰

楊旭 馮丙辰 王臣

針對2011年8月23日上午發生的7S07翻箱卸扣脫落事故，焊接車間召集相關部門召開緊急會議，經過與會人員的討論，確定了本次事故的相關事宜：

一、事故經過：

8月23日上午10：00大焊組75噸廠房20117S07油箱使用4根鋼坯吊鏈（每根吊鏈吊重10噸），4個卸扣（每個卸扣吊重13.5噸），由操作者王臣、劉建軍、王永亮、李勇進行翻箱，由攤長王臣指揮起吊，當將油箱吊起不到一米高時，其中一個卸扣突然脫扣掉下，致使油箱翻倒靠在廠房柱子上，翻倒的油箱將下面一個自制的電焊機架子擠壓變形、同時天車鉤子出現較大晃動將天車駕駛室玻璃碰碎，欄桿輕微變形，但整個事件過程沒有出現人員受傷，由于吊起不高，油箱沒有摔變形。

二、事故原因：

1、經過現場查看，脫扣的卸扣由于使用的時間較長已經有輕微變形（開口增大），并且螺紋扣有硬傷和磨損，致使卸扣桿一端上到底另一端不能旋轉到底。

2、由于產品較長吊鏈起吊角度較大，增大了起吊時卸扣承受的載荷。

3、產品吊攀厚度大、吊裝孔小、噸位大的卸扣桿裝不進去。

4、所使用的翻箱吊攀為箱沿焊死用加強板，產品真正的翻箱吊攀焊接位置處有其他焊接件，卸扣無法安裝。

三、事故分析： 1、7S07操作者違章操作，未按要求對吊索具進行使用前的檢查，沒有發現存在問題的卸扣，導致 此事件發生。

2、班組長及班組安全員沒有按規定和要求進行認真管理和日常檢查，未能及時發現和處理存在問題的吊索具。

3、產品較長、設計的吊裝翻箱吊攀無法安裝卸扣，操作者在改吊其它箱沿加強鐵時選用了吊裝角度較大的方式，又使卸扣的實際受力增大，降低了吊索具的吊重能力。

四、整改措施：

車間當日召開班組長和班組安全員會議傳達事故分析會議精神，進一步分析原因，安排全車間各班組利用班前會學習有關吊索具使用管理規定，要求班組長和班組安全員必須加強日常安全管理，加強日常檢查并不只是針對鋼絲繩、鋼坯吊鏈，對于一些吊裝輔助工具如卸扣等也要加強檢查，從24日始各班組徹底檢查本班組所使用的各類吊索具，對有缺陷的吊索具到報廢條件的要立即進行報廢處理，徹底杜絕此類事故的發生，車間在自查的基礎上邀請安技部、生產管理部進行聯合檢查，對查出的問題將進行嚴格考核。

由技術部與股份公司及時溝通將產品翻箱吊攀的厚度、吊裝孔徑能與標準的卸扣相匹配，同時易與卸扣的安裝使用。

五、本次事故處理意見： 1、7S07攤長王臣作為本攤位的安全負責人違章操作，在本次事件中負主要責任?？己?00元（包括更換損壞的天車操作室玻璃）。

2、楊旭作為大焊組組長，安全管理不到位。負有一定的安全管理責任。考核500元。

3、大焊組安全員馮丙臣日常安全管理不到位。免除當月0.15的安全系數補貼。

4、焊接車間主任及車間安全員負有管理責任，考核車間主任及安全 員500元。

編制：萬石安 審查：高占營雙海

2011年8月24日 會簽： 王文璞 屈永建 焦力波傅

第二篇：事故分析會

11月25日上午，區政府組織召開番禺福田化工有限公司“11.24”安全事故現場分析會。區委副書記、區長樓旭逵,區政府黨組成員，廣州(番禺)裝備產業基地建設指揮部總指揮陳明捷出席會議并講話。樓旭逵、陳明捷等首先察看了廣東省番禺福田化工有限公司安全事故現場，詳細了解事故發生及處置情況，并督導檢查了福田化工有限公司事故現場以及后續處理情況。區安監局局長、副局長以及區流管辦、區環保局、區規劃分局、區交通局、區教育局、區建設局、區交警大隊等相關職能部門的負責人，各鎮（街）分管安全生產工作的副鎮長（副主任）、安全辦主任，以及轄區內210多家?；髽I的負責人參加了會議。在事故現場分析會上，樓旭逵區長指出，一定要吸取此次事故教訓，以事故為案例教育企業、教育員工，切實增強企業安全意識，落實企業安全生產主體責任：(一)要強化企業主體責任，強化企業法人代表的主體責任；(二)進一步開展安全隱患大排查，對存在疏漏的地方，要及時“亡羊補牢”；(三)加強對員工的培訓，開展應急演練，一旦發生事故，能及時處理事故苗頭。樓旭逵再三強調，各鎮（街）主要領導切實對安全生產高度負責，下定決心清理整治易燃易爆高危企業；要開展安全隱患大排查，特別是對易燃易爆高危企業、“三合一”住宅、“五小”場所的安全隱患大排查，各鎮（街）首先自查，區流管辦再組織排查，分類處理，切實維護廣大人民群眾生命財產安全。陳明捷黨組成員對下階段如何開展安全隱患大排查提出要求，希望各鎮（街）、各部門在工作上用心盡責，開展網格化大排查、地毯式排查，劃分責任，落實責任。陳明捷特別強調，各鎮（街）及有關部門要加強對無牌無照作坊和小當鋪的安全生產監管，徹查各類事故隱患。區安全監管局局長對下階段全區安全生產專項整治行動做出布置。從11月25日起至春節前，我區開展為期兩個月的危險化學品、建筑安全、道路安全、水上交通、校舍校車等重點行業安全專項整治行動，制定切實可行的工作方案和措施，確保清理整治工作不走過場，取得實效。

第三篇：典型事故分析會心得

《典型事故分析會心得》

安全生產是每個企業永遠的追求目標，也是每位員工的最大愿望，是每時每刻都不能放松的，事故的發生也許只是一瞬間的事情，就可以讓一個鮮活的生命，一個溫暖的家庭，一個健康的身體從此變為歷史，回首過去有太多讓人痛苦的悲劇無情的發生在我們的身邊，看到一例例工傷事故的的分析，我難過傷心，難道這就是我們每天來上班的目的，這就是我們想要得到的嗎？我進廠的時間不是很長，見過的事故不多，一些事故發生的原因，過程和當事人的狀態以及造成事故的其他因素都是知之甚少，這就加大了我們以后發生類似事故的幾率，通過對典型事故的分析使我對事故發生時的前后過程有了深刻的認識，對發生事故的原因有了更多的了解。

根據典型事故分析案例我總結了幾條導致事故發生的主要原因： 1違規操作，雖然事故的發生有很多的因素組成，但是違規操作卻占了很大的比例，如果我們不違章，帶好工作帽擠好上衣的扣子，或許事故就不會發生了。

2疲勞工作，連續長時間的工作使人感到疲倦，特別是在晚上更會讓人困乏，再加上帶有危險性的操作，反應的降低，一起事故的因素就都具備的，3長時間休班后的第一天上班，這時候的人身心還沒有完全調試到最佳狀態，操作也有些生疏，精力沒有完全集中，是最容易發生危險的時候，這就要求我們我們一定要把安全的弦時刻繃緊。

無論我們從事什么種類的工作，都不要忘記危險時刻在我們身邊。

第四篇：加油站卸油閃火未遂事故

加油站卸油閃火未遂事故

事件發生經過：

2009年7月24日9時45分，某加油站站長卸油監護時發現，所進14000升93號汽油已卸油40分鐘尚未卸完，卸油管線油品流速很慢并伴有油氣回流罐車現象，認為儲油罐內油氣壓力大，造成卸油慢，為使油品盡快卸盡，于是便打開一次油氣回收快速接口悶蓋，這時急速的油氣從快速接口處噴出并出現閃火，站長和計量員立即用石棉被進行覆蓋，事態沒有進一步擴大，整個過程無人員傷亡及財產損失。

事件原因分析：

該加油站于2009年5月份新形象改造營業，并試點安裝了OPW一次、二次、三次油氣回收系統，因運油罐車沒有改造接收油氣，致使一次油氣回系統未啟用。當天運油罐車卸油時，加之二次、三次油氣回收系統真空泵損壞停用，加油站油罐壓力真空閥的通氣量無法滿足卸油時產生的大量油氣排除，致使油氣在加油站儲油罐內積聚形成一定正壓，這是造成事件的根本原因；卸油監護人員接卸油過程中打開一次油氣回收管線快速接口悶蓋是造成事件的直接原因；設計、設備供應及安裝部門，對一次油氣回收系統不能正常使用現狀技術交底不夠，并且加油站員工未得到油氣回收系統操作培訓是造成事件的主要原因。

經驗教訓：

此次事件反映出，設計施工單位技術交底不夠，在生產工藝存在缺陷時，使用部門沒有制定相應安全措施。加油站開業前未按規定開

展人員培訓，使用人員對新工藝新設備了解和掌握不足。同時反映出各級管理人員對基層上報的問題，沒有認真及時研究解決。

整改防范措施：

一是對運油罐車進行改造，啟用加油站一次油氣回系統；二是根據油罐車改裝后實施的卸油工藝，修改加油站卸油操作規程；三是對一次油氣回收系統快速接口前加裝快速球閥；四是組織員工開展油氣回收系統知識及操作培訓。

第五篇：8·11當陽事故分析

8·11當陽事故分析

一、事故發生地點

2016年8月11日14時49分，湖北省當陽市馬店矸石發電有限責任公司熱電聯產項目在試生產過程中，2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的“一體焊接式長徑噴嘴”（企業命名的產品名稱，是一種差壓式流量計，以下簡稱事故噴嘴）裂爆，導致發生一起重大高壓蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重傷，直接經濟損失約2313萬元。

事故發生后，國務院領導高度重視，李克強總理作出重要批示：“要全力搶救傷員，盡最大努力減少傷亡，妥為做好善后處置，抓緊查明事故原因并追責”。湖北省委、省政府非常重視，時任省委書記李鴻忠，時任省委副書記、代省長王曉東等省委省政府領導也都作出相應批示，并帶領省市有關人員趕赴現場，組織指揮事故應急救援和處置工作。

二、現場情況

1.基本情況。矸石發電公司熱電聯產項目的主廠房布置格局為汽機房、除氧間、煤倉間、鍋爐房四列式布局。發生事故的區域為主廠房8.0m運轉層的集中控制室和大值交接班室、除氧間給水操作臺、高壓主蒸汽管道閥門站，其中人員傷亡最嚴重區域為集中控制室，面積約為240m^2。集中控制室與除氧間給水操作臺、高壓主蒸汽管道閥門站之間采用玻璃隔斷。2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴，位于集中控制室屋頂和給煤機層之間的管道夾層區域13.7m標高處。

2.人員情況。根據矸石發電公司熱電聯產項目設計布局和生產安排，集中控制室承擔了1、2、3號鍋爐和1、2號汽輪機運行控制以及巡檢功能，同時還臨時作為矸石發電公司運行現場協調辦公室，因此集中控制室內容納了包括汽機運行、鍋爐運行、電控運行、熱工儀表以及巡檢相關人員等大量人員。在事故發生時，集中控制室內有鍋爐、汽輪機運行控制的當、值班組人員16人以及華強化工集團、矸石發電公司生產管理人員10人，共計26人。

3.設備情況。事故噴嘴是安裝在壓力管道上差壓式流量計的一種，其原理是利用噴嘴前后取樣口壓差來測量蒸汽流量，既屬于計量儀表，又是管道的一部分。

4.設計布局情況。事故區域內高溫高壓蒸汽管道與人員密集的集中控制室、交接班室集中布局，2號鍋爐高壓主蒸汽管道穿過管道夾層，緊靠集中控制室繞行至高壓主蒸汽管道閥門站，高溫高壓蒸汽管道與人員高度集中的集中控制室之間僅采用一道不符合設計防火要求的普通玻璃隔斷。

三、檢驗檢測情況

壓力管道檢測情況。2016年1月17日至5月12日，湖北特種設備檢驗檢測研究院宜昌分院對事故管道（300t/h鍋爐主蒸汽管道）進行了檢驗檢測，并于2016年5月27日批準了檢驗報告，檢驗結論為合格，安全狀況等級為1級。監督檢員為湖北特種設備檢驗檢測研究院宜昌分院管道檢驗室副主任、壓力管道檢驗師洪海。

四、事故經過

2016年8月10日凌晨0點左右，當班員工巡檢時發現集中控制室前樓板上滴水、2號鍋爐高壓主蒸汽管道保溫層開始漏汽，鍋爐運行班長江濤將泄漏情況報告給當班值班長，但直到8月10日8點下班也未收到處置指令。

8月10日11點左右，鍋爐車間主任王懷國率人拆開2號鍋爐事故噴嘴附近部分外殼及保溫棉查看，但未發現滴水情況和泄漏點，于是下令將保溫棉恢復，并要求員工加強監視。

8月11日9點左右，鍋爐運行人員肖學華發現2號鍋爐事故噴嘴附近有泄漏聲音且溫度比平時高，但保溫層未拆除無法確定泄漏點具體位置。

8月11日11點左右，矸石發電公司副總經理趙玉峰率人赴現場查看并測量溫度，發現2號鍋爐事故噴嘴附近保溫層外表已達360℃，指示當班員工繼續加強監控。

8月11日12點32分，肖學華在“鍋爐車間”微信群發布信息稱 “2號爐蒸汽后母管泄漏點最高溫度上漲，11點360℃，12點405℃”、“漏點聲音變大，保溫棉已吹開”。

8月11日12點51分，鍋爐車間司爐鐘緒金在“鍋爐車間”微信群上發布了2號鍋爐事故噴嘴附近的照片。

8月11日12點57分，肖學華將泄漏情況轉發在另一微信群，希望領導能夠看到。

8月11日13點左右，王懷國接鐘緒金報告稱“2號鍋爐主蒸汽管道蒸汽泄漏更加明顯且伴隨高頻嘯叫聲”。

8月11日13點30分左右，趙玉鋒在廠外接王懷國和生產科副科長張華鋒報告稱“有漏汽現象而且溫度有點高”，趙玉鋒指示他們“向華強化工集團生產部報告并做好開1號鍋爐、停2號鍋爐的準備”，趙玉峰并未及時趕到現場處置。

8月11日13點50分至14點20分左右，華強化工集團生產部部長葉錦華先后三次接矸石發電公司生產科副科長張華鋒和華強化工集團生產調度中心調度莊華程電話報告“2號鍋爐主蒸汽管道有泄漏，請求停爐”。葉錦華沒有趕到現場處置，沒有下達停爐措施消除隱患，沒有向分管領導報告。

8月11日14點20分左右，矸石發電公司設備科科員羅楊向華強化工集團設備動力部部長莊小云電話報告“2號鍋爐蒸汽母管有泄漏，請求派人協助處理”，莊小云安排華強化工集團設備部2名工程師到矸石發電公司集中控制室指導。

8月11日14點30分左右，葉錦華到辦公室向華強化工集團副總經理趙鵬程報告“蒸汽管道泄漏，矸石發電公司要求停爐”后，兩人開始商量華強化工集團減電、減汽的應對方案。

截至14時49分事故發生，華強化工集團和矸石發電公司無任何負責人發出停爐指令，2號鍋爐一直處于運行狀態。

8月11日14時49分，2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴上的焊縫裂爆，導致高壓主蒸汽管道斷開，2號鍋爐的高溫高壓蒸汽從靠近鍋爐側的斷口噴出，3號鍋爐的高溫高壓蒸汽經蒸汽母管從靠近汽機側的斷口噴出，高壓主蒸汽管道斷口形成10余米的錯位，造成除氧間、煤倉間8.0m至15.5m層區域的墻體、樓板部分破損，集中控制室隔斷的玻璃和邊框軟化、熔化、坍塌，高溫高壓蒸汽（溫度530℃，9.5 MPa）瞬間沖擊集中控制室，造成重大人員傷亡、設備損毀。

事故發生4-5分鐘后，事故區域附近員工嚴宗斌開始連續手動關停2號鍋爐和3號鍋爐，耗時10分鐘左右，切斷了高壓主蒸汽管道蒸汽，外排了殘余蒸汽，避免了事故的擴大。

共計約39小時

五、事故原因

直接原因

安裝在2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴是質量嚴重不合格的劣質產品，其焊縫缺陷在高溫高壓作用下擴展，局部裂開出現蒸汽泄漏，形成事故隱患。相關人員未及時采取停爐措施消除隱患，焊縫裂開面積擴大，剩余焊縫無法承受工作壓力造成管道斷裂爆開，大量高溫高壓蒸汽驟然沖向僅用普通玻璃進行隔斷的集中控制室以及其他區域，造成重大人員傷亡。

管理原因

造成事故的直接責任原因分析：

1、采購、供應的事故噴嘴是質量嚴重不合格的劣質產品，產品質量是肇事的最主要原因。

2、發現事故噴嘴泄露形成重大事故隱患時，企業沒有及時有效處置，是造成事故的最直接原因。

3、廠房設計不符合標準規范要求，人員聚集的集中控制室失去安全防護作用。

4、管道檢驗檢測沒有按標準規范進行，監管缺失，放過了焊縫隱患。

六、事故相關責任人員處理意見和性質認定

事故相關責任人員處理意見:

1、移送司法機關人員 15人；

2、給予行政處理、行政處罰的相關人員 13人；

3、給予政紀處分和行政問責人員 30人。事故性質認定:

湖北當陽市馬店矸石發電有限責任公司“8·11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故是一起生產安全責任事故。

七、防范措施

1、牢固樹立安全發展理念，嚴守安全生產紅線;

2、切實增強安全生產意識，嚴格落實主體責任;

3、強化責任擔當，優化部門監管職能;

4、建議修改完善相關標準規定。