第一篇：壓瘡防范與處理預案

壓瘡防范與處理預案

1.防范措施

（1）對高危患者進行壓瘡危險因素評估，針對性做好勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理、勤檢查，做好交接班。

（2）難免壓瘡患者應填寫難免壓瘡申請表，護理部指定專人予以監測、追蹤、指導。對疑難或愈合不佳者組織護理會診。

（3）保持床單位清潔、干燥、平整。保持會陰部清潔，大便失禁者應注意保護肛周皮膚。

（4）定時更換體位，2~3小時翻身一次，按摩骨隆突處或受壓部位。（5）癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處可貼透明貼減壓，也可用局部軟墊減少受壓。（6）加強營養的攝入，增強機體抵抗力。2.處理措施

避免局部繼續受壓，加強營養。按壓瘡不同程度采取不同的處理措施：（1）第Ⅰ期：皮膚完整、發紅。

臨床表現：局部皮膚出現指壓不褪色的紅斑。

處理措施：避免繼續受壓，增加翻身次數，減少局部刺激，禁按摩，避免摩擦。可局部使用透明貼、減壓貼或賽膚潤等。（2）第Ⅱ期：表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。臨床表現：疼痛、水泡或破皮。

處理措施：①避免局部繼續受壓，定時更換體位，使用氣墊床。②妥善處理創面，預防感染，有條件者可使用水膠體敷料。③促進上皮組織修復，有條件者可使用表皮生長因子。

（3）第Ⅲ期：表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。

臨床表現：有不規則的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無痛感。

處理措施：根據創面情況進行換藥，保持局部清潔，必要時清創，可使用潰瘍貼等壓瘡敷料，促進傷口濕性愈合。

（4）第Ⅳ期：全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。

臨床表現：肌肉或骨暴露，可有壞死組織，潛行破洞瘺管、滲出液。處理措施：換藥、自溶性清創，去除壞死組織，促進肉芽組織生長，手術治療。

3.處理程序

評估壓瘡高危患者→完善防范措施→發生壓瘡分期處理（第Ⅰ期：防止繼續受壓；第Ⅱ期：正確處理水泡，防止感染；第Ⅲ期：換藥，必要時清創；第Ⅳ期：徹底清創、換藥）→做好各種記錄→認真交班。

第二篇：防范壓瘡管理制度

高州市中醫院

防范壓瘡管理制度

一、評估對象

對于皮膚感覺障礙、運動障礙、傷口（受壓部位）、大小便失禁，心功能不全、休克、昏迷、營養不良紊亂、高齡（65歲以上），消瘦、水腫等患者，或長期臥床、生活自理能力底下、自我認知障礙的病人；上述患者進入手術室或轉科時需再次評估。

二、評估方法

使用《 Waterlow危險評估表》進行評分。

三、壓瘡分期及臨床表現

1、懷疑深層組織損傷：

（1）皮下軟組織受壓力及(或)剪切力損傷，局部變成紫色或褐紅色；表皮原整或呈現充血的水皰，該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與毗鄰組織相比，會有較暖或較冷的情況出現。

（2）進一步描述；在深膚色的病人，也許難以發覺深層組織的損傷，損傷的演變也許由一個在暗黑色創傷上的薄水皰開始，創傷也許進一步演變由薄焦痂覆蓋，即使給予適當的治療，傷患處也許會有急速轉變至暴露皮下組織。

2、一期壓瘡

（1）完整的皮膚下出現局限不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突出，深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色或與周圍的皮膚不同。

（2）進一步描述；該部分組織在之間可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與比鄰組織比較，有較暖或冷的情況，第一階段的損傷在深膚色的病人，也有難以發覺。此情況可預見于高風險的人士。

3、二期壓瘡：

（1）表皮及部分真皮部分組織缺失；表現為無腐肉的、紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現為表皮完整或破開已爆裂的滿含血清的水皰。

（2）進一步描述，表現為有光澤的或干固淺層潰瘍，無腐肉或瘀傷。這階段的狀況不應該用于描述皮膚撕裂、粘貼膠引致的烙印、會陰皮炎、滲漬或表皮脫落，瘀傷表明懷疑深層組織的損傷。

4、三期壓瘡：

（1）全層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度，潛坑和管道赤可存在。

（2）進一步描述，第三期壓瘡的深度因該部位的解剖結構而不同。鼻梁、耳朵和足踝沒有皮下組織，潰瘍可以是淺層的。相反，大量脂肪聚積的區域可能出現極深陷的潰瘍。不能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。

5、四期壓瘡：

（1）全皮層缺失，并包括暴露的骨頭，肌腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現，常有潛坑和管道的存在。

（2）進一步描述；第四期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結構（例如：筋膜、肌腱或者結締組織），更可能導致骨髓炎，能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。

6、無法界定階段

（1）全層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部。

（2）進一步描述：要直至去除足夠的腐肉或焦痂；潰瘍基底的真正深度暴露之后，才能界定壓瘡的階段。在腳跟上穩定的焦痂（干燥、粘附著、完整而沒有紅斑或起伏），可用作“身體自然的覆蓋物”不應除去。

四、預防壓瘡措施

（一）屬于評估對象的病人新入院或轉科，接診時醫護人員要為病人做皮膚壓瘡危險評估，并做好記錄，特殊情況下必要在8小時內完成。

1、首次評估分值≥15分的高危病人，在床頭需掛上“防壓瘡”標識，告知病人或家屬，護理記錄寫明分值、危險程度及護理措施。最少每周評估一次，病情發生變化，應根據病人情況隨時評估。

2、皮膚檢查發現壓瘡應及時、準確作好詳細護理記錄和交接班，護士填寫壓瘡情況報告表并及時上報。

（二）手術的患者需進行術前風險評估，主管醫生把術中皮膚可能出現壓瘡的情況和處理措施告知病人及家屬，術前簽署知情同意書。

（三）屬于評估對象的病人進入手術室，手術室的護士應再次評估，如評估分值有改變時，應與病人家屬、病房護士充分溝通，采取相應的防壓瘡措施，并做好記錄。

（四）護士長每天檢查高危病人皮膚及基礎護理落實情況，督促措施落實到位。

（五）加強質控

1、科護士長和病區護士長隨時抽查高危人壓瘡預防措施的落實情況。

2、護理部將危重病人壓瘡管理納入質控標準，每季度檢查落實情況，檢查結果與科室質控掛鉤。

五、壓瘡報告及管理

病人所有受壓部位出現的皮膚問題，需填寫壓瘡情況報告表。

（一）院內發生壓瘡：立即告知主管醫生及護士長，并在24小時內上報傷口組長。傷口組長接到通知后24小時內會診；與病區護士長及壓瘡質控員對病人進行評估，嚴格審核科室的評分，進行定性和確認簽名，并給予專科指導，病區護士長應組織護士對院內壓瘡進行原因分析，制定整改措施并跟進落實。若發生可以避免的壓瘡，科室應再填寫醫療安全護理不良事件報告表，一周內交壓瘡小組討論，參照護理不良事件管理規定進行處理。

（二）院外帶入壓瘡：24小時內要上報給科主任、病區護長、壓瘡質控員及傷口組長，傷口組長接到通知后在48小時內到病區核查，給予專科指導，并進行定期跟蹤。如壓瘡嚴重，治療效果不佳，科主任、主管醫生、護士長共同討論治療方案，必要時請造口專科醫生會診，協助處理。

（三）壓瘡報告表存檔：病人出院當天，責任護士必須把壓瘡報告表及評估表填寫完整，病區護士長交傷口組長，傷口組長于每季度將壓瘡報告表及相關資料進行統計分析及匯總后交護理部存檔。

（四）難免性壓瘡申報條件：患者有骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩定、心力衰竭、醫囑嚴格限制翻身等強迫體位者為基本條件，如伴有大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項為難免壓瘡的申報條件。

（五）異常情況的處理辦法：

1、入院或轉科病人帶入的壓瘡，由于交接班不清楚未及時發現，由接診護士負全責，參照護理不良事件管理規定進行處理。

2、對于出現院內壓瘡而隱瞞不報者，根據壓瘡的定性分期，參照護理不良事件管理規定進行處理，對當事人及科室護士長予從重處罰。

六、護理記錄資料管理規定

（一）按醫院病案室管理規定病人護理記錄單病歷由病案室統一管理。

（二）無發生壓瘡的病人《 Waterlow危險評估表》。出院后由科室保管；已發生壓瘡的病人《 Waterlow危險評估表》、《壓瘡報告表》，治愈或出院后交護理部保管，保存時間3年。

第三篇：壓瘡的防范管理

壓瘡的防范管理

一、防范

1、凡接收新入院、轉入、大手術等臥床病人，當班護士應認真檢查皮膚情況，評估患者發生壓瘡的危險因素，發現問題當面交接。有院外帶來的壓瘡應及時填寫“壓瘡評估表”，于24-48小時內上報護理部備案。對符合“難免壓瘡”的病人，應申報難免壓瘡表，并上報護理部備案，由管轄的科護士長確認是否為“難免”，審批確認后，定期進行跟蹤，早期介入預防干預措施，盡量避免壓瘡的形成。

2、具有壓瘡高危患者，如：年老、體弱、消瘦、癱瘓、昏迷、長期臥床患者，按壓瘡預防常規處理，根據情況給予使用氣墊床、翻身墊、定時翻身，懸空按壓部位等預防措施，并要求有實施護理記錄。

3、保持臥床患者臥位舒適，床單位平整、干燥，皮膚清潔，肢體保持功能位置。

4、告知患者及家屬翻身的意義，取得患者及家屬的配合，每2小時翻身一次，定期做好患者翻身記錄，對于病情不允許翻身或經過反復說明而拒絕翻身的病人，應做好護理記錄。

二、措施

1、各病區發現入院病人有壓瘡形成，應在24小時內填寫“皮膚壓瘡報告表”注明“院外”帶入，并上報護理部，分管的科護士長在48小時內深入病房，核查并指導病房護士做好患者壓瘡的管理。

2、各病區若有患者在住院期間發生壓瘡，護士長填寫“壓瘡評估表”應主動、及時的上報護理部，科護士長在接到病區上報的壓瘡表后24-48小時內應到該病區了解情況，確定壓瘡的范圍大小、深度是否準確，并指導護士做好記錄及應對的措施，跟蹤“壓瘡評估續表”，每周至對患者壓瘡情況進行續評一次，必要時請求會診，并將“壓瘡續表”隨病歷歸病歷檔案，轉歸情況告知護理部。

3、定期幫助患者翻身，保持床單位平整、干燥，皮膚清潔，營養支持，按時換藥，保持創面清潔干燥，促進傷口早期愈合。

三、管理

發生壓瘡科室護士應組織護理人員學習相關知識，總結經驗教訓，護理部在護理質量管理委員會例會上進行分析，提出整改意見，防止壓瘡的再次發生。

第四篇：壓瘡的防范管理制度

壓瘡的防范管理制度

(一)三級監控制度

1.責任護士的監控

患者入院后，責任護士在2小時內對患者進行全面的護理體檢，根據壓瘡的評估條件對患者全身情況進行評估。

2.護士長的監控

護士長根據壓瘡的評估條件，核實責任護士的評估與患者的實際情況是否相符、檢查護理措施是否合理。院前壓瘡的轉歸情況等，根據實際情況修訂護理措施，使護理措施更合理、有效，并將評估表上報護理部。

3.護理部的監控

護理部在收到壓瘡評估表后，護理部質控員于24小時內到病房進行訪視。核實上報的情況是否與訪視情況相符；檢查護理措施是否合理，對潛在的問題提出有關的注意事項，切實保證壓瘡護理措施到位。

(二)壓瘡申報制度

對于已發生的壓瘡和難免壓瘡均要求在24小時內上報護理部。(三)嚴格執行交班制度

對難免壓瘡及高危患者采取各班床旁皮膚交班并做好記錄。(四)獎罰制度

院外帶入炎性浸潤期以上壓瘡治愈，給護理人員護理質量加分；發生在院內壓瘡(難免壓瘡除外)，將按比例扣質量分，與每月獎金掛鉤。

(五)護理會診

對創面較大、較深，長時間難愈合的院前壓瘡或極易產生難免壓瘡的患者，護士長可向護理部上報，要求護理會診。

(六)考核及培訓制度

各護理單元和護理部定期對護士進行壓瘡相關知識的考核和培訓，同時也要對患者及家屬進行相關知識的教育，使護理措施達到護患共識。

壓瘡的認定與報告制度

(一)發現壓瘡后，首先評估壓瘡事件發生的原因。(二)評估壓瘡的嚴重程度。(三)壓瘡事件發生后的處置

1.24小時內通知護理部，由質控員到科室核查。然后以相關規定時間內通報到基礎護理質量控制小組、護理部，通報應包含壓瘡事件的人、事、時、地、物、導致因素、傷害程度、處置措施等，而后繼續檢測評估患者發生壓瘡事件后身體及心理影響。

2.填寫皮膚壓瘡觀察表

(1)在“壓瘡來源”一欄中，科內發生的要填清科室，院外發生要注明。

(2)在“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡，如果專科要填寫科名；在“預后”欄中，要填寫清楚皮膚狀況。

(3)根據皮膚壓瘡危險性評分表及分期，按要求填寫。3.積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時準確記錄。4.當患者轉科時，請將觀察表或記錄叫有所轉科室繼續填寫。5.當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部。6.如隱瞞不報，一經發現與科室每月質控成績掛鉤。

7.對可能發生皮膚壓力傷的高危患者實行評估，并給予預防措施。

第五篇：壓瘡護理防范試題

《壓瘡防范與護理措施》試題 科室 姓名 成績

一、填空題（每小題5分，共60分）

1、壓瘡的評估和觀察要點;評估患者病情、（）、（）及合作程度。評估患者營養及（），有無大小便失禁。辨別壓瘡分期。

2、（）：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變如變紫、變紅，但皮膚完整。

3、()期：皮膚完整、發紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨凸處。

4、（）期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結痂和皮下隧道。

5、壓瘡Ⅰ期患者禁止（），不宜使用橡膠類圈狀物。病情危重者，根據病情（），保證護理安全。

6、評估患者，對極度消瘦、肥胖、手術時間（）的壓瘡高風險患者予以高度重視。

7、護理操作規范，擺放體位時，動作（），避免拖、拉、推等動作；床單保持（）、（）、無碎屑，以免造成局部皮膚損傷

二、簡答題（每小題20分，共40分）

1、壓瘡的預防護理要點？

2、預防壓瘡的指導要點？