第一篇：2016藥學部質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

藥學部質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

（2016）

一、進一步完善制定醫(yī)院基本用藥目錄，執(zhí)行優(yōu)先使用基本藥物制度，每月對基本藥物使用金額和使用品規(guī)進行統(tǒng)計，調(diào)整基藥配備品規(guī)，力爭使醫(yī)院基本藥物品種配備率達到50%，使用金額達到50%。

二、認真執(zhí)行藥事管理相關制度，積極配合醫(yī)院網(wǎng)絡建設，建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，完善藥品查詢系統(tǒng)，方便醫(yī)護人員查詢、獲取正確的藥品信息，并對藥品信息及數(shù)據(jù)每月進行統(tǒng)計工作，對醫(yī)院藥占比、使用金額、數(shù)量排名情況實時監(jiān)測，調(diào)整用藥結(jié)構(gòu)，促進合理用藥。使全年藥占比不超過30%。

三、加強藥品管理，保證臨床用藥需求和患者用藥安全。每月定期對科內(nèi)工作流程及各崗位的工作質(zhì)量進行抽查，并督促科室工作人員認真執(zhí)行各項管理制度。加強藥品從采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、出庫到使用中每一個環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)督管理，保證藥品質(zhì)量，避免因藥品質(zhì)量原因造成重大醫(yī)療事故和經(jīng)濟損失。每月對藥庫、藥房、病區(qū)的藥品儲備質(zhì)量、效期等進行檢查，將檢查結(jié)果匯總，發(fā)現(xiàn)問題及時妥善處理。

四、加強麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制品、生物制劑及高危藥品臨床應用管理。

五、持續(xù)推進抗菌藥物專項整治活動，建立技術(shù)團隊，規(guī)范制度實施，明確責任，使抗菌藥物使用強度≤40%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，門診處方抗菌藥物使用率≤20%，I類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物使用率≤30%。

六、深化臨床藥師工作，開展藥物臨床應用評價，結(jié)合臨床開展藥學科研工作。專職專科臨床藥師直接參與用藥相關的臨床工作，在工作中能體現(xiàn)臨床藥師用藥分析能力和對患者實施持續(xù)藥學監(jiān)護的過程。

七、每月開展處方點評及抗菌藥物處方點評工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預，并提出整改措施，使處方不合理率≤1%。

八、為全面提高藥學管理質(zhì)量，對藥品質(zhì)量控制進行督導，藥品質(zhì)量合格率達到規(guī)定。督促臨床科室完成藥品不良反應/事件監(jiān)測報告指標，在2016年達到藥品不良反應/事件監(jiān)測報告例數(shù)達到140例的指標。

九、建立藥品質(zhì)量控制小組負責制，每月對全院臨床醫(yī)技科室備用藥品、搶救藥品、自備藥品、易混淆藥品使用及存儲、藥品質(zhì)量管理等進行督查。

十、藥學部質(zhì)量與安全管理小組，每月對各部門質(zhì)量與安全監(jiān)控指標進行考核，定期召開質(zhì)量與安全管理會議，對本科室的質(zhì)量與安全管理進行分析、評價、檢討，并提出整改措施，對科室質(zhì)量和安全管理小組成員進行質(zhì)量與安全管理基本知識和基本技能培訓教育。

藥學部 2016年1月

第二篇：質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

2011年呼吸與重癥醫(yī)學科中心ICU

質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

今年我院要堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題，把追求社會效益，維護群眾利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。特制定以下工作計劃：

一、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，在“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的基礎上，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故當作重中之重的工作。嚴把醫(yī)療質(zhì)量關，各科室嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度。增強責任意識，注重醫(yī)療活動中的動態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項告知制度。加強質(zhì)控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規(guī)范》和評分標準執(zhí)行，處方書寫按《處方管理辦法》和處方評價執(zhí)行。

二、優(yōu)化醫(yī)療服務流程以提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎。科室、服務標識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實效，增強服務意識，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

三、實施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育，是加強醫(yī)療質(zhì)量的基礎。

加強全院醫(yī)務人員的素質(zhì)教育使醫(yī)院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業(yè)道德觀；需要強烈的責任感、事業(yè)心、同情心；樹立牢固的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識；在院內(nèi)全面開展優(yōu)質(zhì)服務和“安全就是最大的節(jié)約，事故就是最大的浪費”、“安全就是效益”等活動，激發(fā)職工比學習、講奉獻的敬業(yè)精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。

四、建立完善的質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。建立符合醫(yī)院實際的質(zhì)量管理體系，科室時時抓的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的格局。加強醫(yī)療質(zhì)量管理堅持平時檢查與月、季、年質(zhì)控相結(jié)合，嚴把環(huán)節(jié)質(zhì)量關，確保終末質(zhì)量關。“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫(yī)師”查房制度。組織院內(nèi)職工學習衛(wèi)生法律、法規(guī)、制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，并記入個人業(yè)務檔案。通過開展以醫(yī)療業(yè)務管理，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為目標的全方位質(zhì)量管理工作，使醫(yī)院的各項工作達到綜合目標責任制預期目的，醫(yī)療質(zhì)量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無醫(yī)療事故發(fā)生，醫(yī)療糾紛少，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

五、具體落實步驟：

1、每天由XXXX、XXXX、XXXX、XXXX分別督查各類運行記錄填寫情況及各項醫(yī)療、護理操作情況。

2、每周星期三為科室各項診療規(guī)范、診療技術(shù)、核心制度、相關法律法規(guī)培訓日，由XXXX或XXXX主持培訓，并根據(jù)培訓內(nèi)容于當月組織考核，不斷提高醫(yī)護人員診療水平、護理質(zhì)量。

3、每月第三周、第四周的星期一分別由XXXX、XXXX主持開展藥

事管理、輸血管理、病案管理、安全管理、質(zhì)控管理、醫(yī)院感染管理專項管理活動。

4、每月最后一周的星期二為科室質(zhì)量與安全管理小組全體成員活動日，統(tǒng)一統(tǒng)計科室各項質(zhì)量與安全指標，予匯總分析，評價本月醫(yī)療護理質(zhì)量，提出持續(xù)改進措施，并于星期三晨會組織學習。

5、根據(jù)國內(nèi)外先進科學技術(shù)，適時修訂我科相關診療、操作規(guī)范，及相關制度、預案。

每月工作重點

一、對上一月發(fā)現(xiàn)問題（主要是針對科室指標的分析評價）整改效果評價

二、科室統(tǒng)計指標（統(tǒng)計室提供相關資料）

（一）資源配置（科室統(tǒng)計）

1．科室實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

2．科室員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。

3．醫(yī)用建筑面積。

（二）工作負荷

1．科室門診人次、急診人次、留觀人次（急診科）。

2．科室住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。

3．科室住院手術(shù)例數(shù)、門診手術(shù)例數(shù)。（科室完成）

（三）治療質(zhì)量

1．手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（科室完成）

2．惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。（科室完成）

3．住院患者死亡與自動出院例數(shù)。（科室完成）

4．住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。（科室完成）

5．住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。

6．急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。

7．新生兒患者住院死亡率。（科室完成）

（四）工作效率

1．出院患者平均住院日。

2．平均每張床位工作日。

3．床位使用率（%）。

4．床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）其他指標

1入院病人三日確診率

2入出院診斷符合率

3手術(shù)前后診斷符合率

4甲級病案率（無丙級病案）（科室完成）

5重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率（科室完成）

6門診病歷書寫格式合格率（科室完成）

7門診與出院診斷符合率（科室完成）

8手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率（科室完成）

9抗菌藥物專項檢查(I類手術(shù)切口抗菌藥物使用率，門診抗菌藥物使用率，住院抗菌藥物使用率，DDDs值，圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況)（科室完成）

三、科室質(zhì)量與安全指標（科室統(tǒng)計，要求科室醫(yī)師均要知曉相關指標）

（一）住院重點疾病

1住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院

2非預期手術(shù)例數(shù)

3患者安全類指標

4單病種質(zhì)量監(jiān)測指標

5合理用藥監(jiān)測指標

6醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標

（二）住院重點手術(shù)

1住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。

2手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

3手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）。

4圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用。

5臨床路徑及單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

四、分析本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療能力與質(zhì)量水平

五、分析科室日常質(zhì)控檢查（核心制度及相關醫(yī)療制度）存在的問題

六、原因分析

七、持續(xù)整改措施

第三篇：質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。通過風險管理強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查及時將檢查情況反饋同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)

療核心制度如首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用，在醫(yī)療糾紛中，是進行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。《麻醉知情同意書》的簽訂，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

八、嚴格科室技術(shù)準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關。同時要加強對各臨床科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服

第四篇：質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

目 錄

第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責

第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

第四部分：科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范

第五部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

第六部分：科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄

第七部分：科室圍手術(shù)期預防感染

第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

1、病案質(zhì)量管理組：組長： 成員：

2、醫(yī)院感染管理組：組長： 成員：

3、藥品（檢查）管理組：組長： 成員：

4、三基三嚴培訓考核管理組： 成員：

5、醫(yī)療安全(不良事件)管理組： 成員：

第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責

1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開會議一次，遇特殊情況隨時召開，討論總

結(jié)本科室的醫(yī)療運行情況，對醫(yī)療差錯、投訴糾紛、質(zhì)控辦公室所發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量改進意見書》、重點患者進行分析和討論，發(fā)現(xiàn)缺陷，針對所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題，提出改進措施，并在下一次會議中對改進措施的效果進行評價，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

3、嚴格做好臨床、護理質(zhì)控工作。認真聽取患者對醫(yī)療、護理方面的意見及建議。對臨床

醫(yī)療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的 意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學習； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性； 4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性； 5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）護理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責落實情況；

2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．專科護理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理； 7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護落實； 11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理；

15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。

第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。

全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程

四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

八、嚴格科室技術(shù)準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。

醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。篇二：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

一、加強學習、提高認識、認真履行職責、提高質(zhì)量與安全意識。

全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等。通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄有很強的書證作用，在醫(yī)療糾紛中是進行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的改變對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須

保持頭腦清醒正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

八、嚴格科室技術(shù)準入加強醫(yī)療質(zhì)量考核。

醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。篇三：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 2013醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

方案

為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)

涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展： 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組醫(yī)務科主任、質(zhì)

控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、醫(yī)技及各臨床科室

科主任、護士長及科室質(zhì)控員繼

續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每季召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92% ；

2、平均住院日≤14天 ；

3、入院三日確診率≥90% ；

4、術(shù)前平均住院日≤4天；

5、入出院診斷符合率≥90%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫(yī)療設備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手術(shù)>250臺。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照二級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。

四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

（一）強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。、（二）抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度 科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。

（三）落實病歷檢查制度，突出重點 每周安排一次一個科室的業(yè)務查房，各職能科室相應檢查重點： 醫(yī)務科：

1、手術(shù)安全核查制度，麻醉實施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。

2、“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。

3、知情同意制度方面談話：手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。

4、手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等

5、每季醫(yī)療不良事件的分析。質(zhì)控科：

1、對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

2、抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

3、落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度 ①在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。② 患者術(shù)前病情的評估的重點范圍 ③手術(shù)風險評估 ④術(shù)前準備 ⑤ 臨床診斷、實施手術(shù)方式 ⑥ 明確是否需要分次完成手術(shù)等。⑦ 檢查病歷記錄情況 ⑧ 對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

4、病例討論（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。

5、病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。

6、病歷質(zhì)量管理：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

輸血科：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。藥學部：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。科教科：科室的業(yè)務學習及三基三嚴考核管理及科室的教學管理。

五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查 及時反饋書寫醫(yī)師，每季檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。

xx醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的考核標準及考核辦法

為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)

量及醫(yī)療指標的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展： 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。

醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組

控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、公衛(wèi)科主任、醫(yī)技技、藥劑質(zhì)

科主任、護士長及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每季召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

二、科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與純凈獎金掛鉤，全院的各科室的純獎金總分為100分，各科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的分數(shù)見附表一：

三、按照2013醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案將醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分別由醫(yī)務科、質(zhì)控科、護理部、藥學部、公衛(wèi)科、科教科、輸血科跟據(jù)各科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作的情況進行考核，各職能科室的考核分值如下見附表二。

四、各職能科根據(jù)各自的要求制訂考核的標準。

南海區(qū)第四人民醫(yī)院

附表一： 篇四：2013年神經(jīng)內(nèi)科科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

２０１３年神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

一、人員組成與職責(一)、人員組成 組長：李玉生

組員：岳術(shù)義 盧波 何妮娜(二)、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責

1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫(yī)療、護理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控。

2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組活動計劃和年終總結(jié)，完善科室質(zhì)量與安全管理相關制度并督促落實。

3、每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進。

4、根據(jù)醫(yī)院《保定市第二中心醫(yī)院質(zhì)量與安全管理考核方案》下達的質(zhì)量管理目標，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關指標與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質(zhì)量管理方法與工具進行科室的質(zhì)量管理。

5、認真貫徹落實醫(yī)院有關質(zhì)量與安全的相關要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療、護理核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

6、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風險、安全責任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。

7、每月由科室主任（護士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。

二、質(zhì)量管理目標 1 2 3 4 5 醫(yī)療核心制度落實率 100% 院內(nèi)急會診到位時間 ≤10分鐘 三基三嚴技術(shù)操作考核合格率 100% 平均住院日 ≤15天 住院患者危重比 ≥15% 7 8 9 10 11 12 13 臨床路徑管理 按醫(yī)務科要求 住院單病種管理 按醫(yī)務科要求 大額醫(yī)療費用患者病情分析率 100% 住院超30天患者病情分析率 100% 入出院診斷符合率 ≥95％ 臨床主要診斷符合率 ≥60％ ct檢查陽性率 ≥60％

mri檢查陽性率 ≥60％ 15 16 17 18 19 大型x光機檢查陽性率 ≥50％ 住院危重患者搶救成功率 ≥80％ 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥90％

藥品收入占醫(yī)療總收入比例 ≤45％ 住院患者抗菌藥物使用率不超過 60% 20 門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20% 21 22 抗菌藥物使用強度力爭控制在 40ddd以下 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30% 23 開展成分輸血比例 ≥85％ 24 輸血適應征合格率 ≥90％

營養(yǎng)食堂患者就餐率 ≥70% 26 27 28 29 30 31 32 患者各類知情同意書簽署率 100% 死亡病例討論、疑難病例討論率達到 100% 甲級病歷率 ≥90％ 危重患者訪視率 100% 住院患者隨訪率 ≥80% 不良事件報告率 ≥95% 各種檢查申請單合格率 ≥90％ 33 護理核心制度落實率 100% 34 急救物品完好率 100% 35 病床使用率 85-93% 36 基礎護理合格率 ≥90％ 38 危重患者護理合格率 ≥90％ 39 護理技術(shù)操作合格率 ≥95% 40 患者身份識別正確率 100% 41 患者病情評估率 100% 42 用藥正確率100%

輸血操作合格率100% 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100% 醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉(zhuǎn)運 符合醫(yī)院要求

門診處方書寫合格率 ≥95％ 門診病歷書寫合格率 ≥90％ 法定傳染病報告率 100% 門診三次確診率 ≥90％

嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制不無故推諉患者 100% 門診患者滿意度 ≥90％ 醫(yī)院感染發(fā)生率 同比下降或合理

醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率 ≥96％ 出院患者滿意度 ≥90％

大型醫(yī)療設備安檢率 100% 消防器材配置合理，維修養(yǎng)護及時，完好率 100% 57 衛(wèi)生達標 95分 58 新開展新技術(shù)、新項目不少于2項 59 人才培養(yǎng)：2013年送出1人外出進修

三、落實措施：

1、組織學習并落實各項法律、法規(guī)，特別是核心制度，定期由科主任及護士長組織將各項法律、法規(guī)及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統(tǒng)的認識并將其制度化，并定期考核。

2、落實崗位職責，由專人負責監(jiān)督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監(jiān)督。

3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個月實現(xiàn)閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。

4、掌握診療規(guī)范及操作流程，由帶教干事將和我科相關的各項診療規(guī)范及操作流程熟練掌握，統(tǒng)一考試，合格率達100%。

5、加強腦梗塞單病種管理，統(tǒng)一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規(guī)范治療。

6、加強臨床路徑管理，發(fā)現(xiàn)問題，制定改善計劃并監(jiān)督實施，防止漏報。

7、規(guī)范抗生素合理應用，堅決執(zhí)行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。

8、加強病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時俱進。

9、加強優(yōu)質(zhì)護理服務工作，責任制整體護理落實到位，基礎護理合格率≥90%。

10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。

11、落實藥品不良反應報告制度。認真學習藥品不良反應報告制度，及時發(fā)現(xiàn)、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫(yī)療事故。

12、落實手衛(wèi)生制度，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性，減少院內(nèi)交叉感染的發(fā)生率。

13、做好院感的管理工作，對科內(nèi)感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室在醫(yī)院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協(xié)助處理。

14、規(guī)范醫(yī)療文件書寫，嚴格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“病歷書寫基本規(guī)范”進行書寫，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫(yī)師進行初評，科主任把關，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴格的獎懲措施。

15、醫(yī)療器械管理,各個醫(yī)療器械由專人管理，責任到人。及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。

16、嚴格落實《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進行調(diào)查處理。定期組織科室醫(yī)務人員考試。

四、考核及獎懲：

1、對需進行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導。

2、加強抗菌素應用的管理，發(fā)現(xiàn)濫用抗菌素者，給予待崗處理。

3、病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，并取消當年先進個人評審資格。

5、科室質(zhì)控小組對每位管床醫(yī)師運行病例進行質(zhì)量監(jiān)控，科室質(zhì)控員對出院病人的病例二級質(zhì)量控制。

2013年1月11日篇五：普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。

全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)

揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將醫(yī)療質(zhì)量與安全納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療制度，如：首診醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。（相關制度學習計劃見附件）

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。

加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

各種知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療、手術(shù)中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

八、嚴格科室技術(shù)準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。

要加強對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關。同時，要加強對科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。

第五篇：質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、入出院診斷符合率≥95%

5、住院危重病人搶救成功率≥85%

6、臨床與病理診斷符合率≥90%

7、三基考核合格率＝100%（80/100分）

8、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

9、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

10、醫(yī)療設備，儀器完好率≥90%

11、急救儀器，藥物完好率＝100%

12、抗菌素使用范圍<60%，DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手術(shù)300臺

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照二級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。

四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用

2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度

科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

每月檢查重點安排如下： 1月份：規(guī)范書寫病歷。2月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄，3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。

5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

6月份：第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。

7-8月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。11月份：加強醫(yī)患溝通，如何做一個“會說話”的好醫(yī)生。

12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進。

五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。