第一篇：社區(qū)健康體檢對老年慢性病管理的效果分析

社區(qū)健康體檢對老年慢性病管理的效果分析

摘要：目的 ：探討社區(qū)老年體檢對老年人實施慢性病健康管理的應用效果。方法： 選取2010年1月至2013年1月我社區(qū)常住老年人350例，隨機平分為觀察組和對照組，其中對照組老年人接受常規(guī)慢性病管理；觀察組老年人在對照組老年人健康管理的基礎上定期進行體檢，比較兩組老年人干預前后空腹血糖和血壓，并進行統(tǒng)計學分析。結果：觀察組老年人干預后的血壓值和血糖值均明顯低于干預前，P<0.05，且觀察組老年人各項指標結果明顯優(yōu)于對照組老年人。結論： 社區(qū)老年體檢通過定期對老年人的各項指標進行檢測，并在檢測的基礎上實施相應的慢性病健康干預，有效的提高了老年人慢性病的管理效果，對于提高老年人的健康具有重要意義，具有推廣應用價值。

關鍵詞：老年體檢；慢性病管理；效果分析

近些年來隨著我國人口結構老齡化進程加快，老年人的健康問題已成為社會關注的焦點[1]，如何有效的提高老年人的健康和生活質量已引起越來越多臨床工作者的關注。社區(qū)衛(wèi)生服務機構是地方基層醫(yī)療機構，合理有效的通過社區(qū)衛(wèi)生服務機構對社區(qū)內老年人進行健康管理，可有效的提高老年人的健康和生活質量。但是傳統(tǒng)的社區(qū)老年人健康管理在進行健康干預的過程中過于籠統(tǒng)，缺乏一定的針對性，基于此，筆者在傳統(tǒng)慢性病管理的基礎上采用社區(qū)老年體檢的方式進行了老年人健康干預的相關研究，現(xiàn)將研究結果報告如下。

1.臨床資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2013年1月我社區(qū)常住老年人350例，年齡65～81歲，平均年齡74.2±5.1歲，男性187例，女性163例，350例老年人隨機平分為觀察組和對照組，其中對照組老年人接受常規(guī)慢性病管理進行健康干預；觀察組老年人在對照組老年人健康管理的基礎上定期進行體檢。兩組老年人的一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 健康干預方法 對照組老年人采用常規(guī)健康管理方式進行健康干預。觀察組老年人在對照組老年人健康干預的基礎上采用社區(qū)老年體檢的方式進行綜合健康干預，即：① 健康體檢 老年人分別于2010年、2011年和2012年進行3次健康體檢，并將體檢后的資料錄入老年人的健康檔案中，每次體檢項目包括：常規(guī)體格檢查、外科檢查、內科檢查、尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、總膽固醇、血糖、心電圖檢查 [2]，通過對兩組老年人進行體檢發(fā)現(xiàn)，觀察組：高血壓127例，糖尿病48例，對照組：高血壓129例，糖尿病46例；② 健康教育 社區(qū)每月定期組織慢性病健康講座，向社區(qū)內的老年人介紹慢性病的相關臨床知識，包括疾病的發(fā)病原因、治療過程及治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應，發(fā)放健康知識手冊，并通過視頻、話劇等方式進行健康知識手冊的學習，提高老年人參與慢性病防治的主動性；③ 飲食指導 社區(qū)衛(wèi)生服務站工作人員通過分析老年人的體檢結果，告知老年人及家屬日常飲食中需要注意的問題，并幫助老年人建立合理的飲食習慣，控制每日食用油、鹽的攝入量，限酒戒煙，鼓勵老年人多吃水果、蔬菜，提高老年人日常飲食的健康性[3]；④ 運動指導 社區(qū)衛(wèi)生服務站的工作人員應通過老年人的體檢結果，對社區(qū)內的老年人進行危險性分類，對于糖尿病的老年人，嚴禁空腹運動，以防止發(fā)生意外，同時增加老年人對科學運動鍛煉的認識，了解自己實際適合的體育運動方式，循序漸進，堅持鍛煉；⑤ 檢測指導 社區(qū)衛(wèi)生服務站的工作人員應指導老年人及其家屬重視血糖、血壓、膽固醇等重要指標的檢測，并定期開展上門輔導檢測，定期通知老年人去醫(yī)療機構檢測，并將每次的檢測結果錄入至老年人的健康管理系統(tǒng)中；⑥ 治療依從性教育 社區(qū)衛(wèi)生服務站的工作人員通過向老年人及家屬傳授相應的藥學知識，使老年人認識到遵醫(yī)囑服藥的重要性，并通過電話、短信敦促等方式，有效提高老年人的治療依從性。

1.2.2 臨床觀察指標 高血壓患者以收縮壓和舒張壓作為觀察指標；糖尿病患者以空腹血糖值作為觀察指標。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0軟件包對兩組老年人的觀察指標結果進行統(tǒng)計學分析，其中計量資料進行獨立樣本t檢驗，非等級計數(shù)資料進行Χ2檢驗，α=0.05

2.結果

2.1 高血壓患者干預前后血壓值比較

兩組患者干預前收縮壓和舒張壓無顯著性差異，干預后，兩組患者的收縮壓和舒張壓均低于干預前，且觀察組患者低于對照組患者，兩組高血壓患者干預前后血壓值比較結果見表2。

2.2 糖尿病患者干預前后空腹血糖值比較

兩組患者干預前空腹血糖值無顯著性差異，干預后觀察組患者的空腹血糖值明顯低于對照組患者，兩組糖尿病患者干預前后空腹血糖值見表3。

3.討論

社區(qū)健康管理是提高全民醫(yī)療水平的一個重要環(huán)節(jié)，其通過提供六位一體的服務，有效的提高了醫(yī)療質量及醫(yī)患溝通[4]，并增進了社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務站工作人員的信任。一套科學、合理、完備的社區(qū)健康管理體系是提高社區(qū)衛(wèi)生服務的前提條件，雖然目前社區(qū)老年人慢性病健康管理體系已經(jīng)在很多社區(qū)衛(wèi)生服務站得到推廣，但是由于傳統(tǒng)健康管理體系檢測項目過于籠統(tǒng)，健康管理體系與健康干預之間缺乏互通的紐帶，從而造成社區(qū)健康管理體系缺乏針對性，實際應用效果并不是十分理想。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組老年人干預后各項檢測指標的結果明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），說明社區(qū)老年體檢通過定期對老年人的各項指標進行檢測，并在檢測的基礎上實施相應的慢性病健康干預，有效的提高了老年人慢性病健康管理的管理效果，對于提高老年人的健康具有重要意義，具有推廣應用價值。

參考文獻：

[1] 陳瑞安，符雁翎，包家立，等.高危人群慢性病危險因素社區(qū)監(jiān)測與控制初步探討[J].中華全科醫(yī)師雜志，2013，12（12）： 980-982.[2] 張燁，王宏長，郭菲娜，等.通過健康體檢對老年人實施慢性病健康管理的效果分析[J].上海預防醫(yī)學，2014，26（5）：248-250.[3] 姚亮，劉申，胡敏，等.個體化健康教育對老年高血壓患者社區(qū)管理的效果分析[J].上海醫(yī)藥，2013，34（20）： 35-37.[4] 陳文姬，王明紅，張開金，等.社區(qū)慢性病患者群體管理聯(lián)合個體管理的效果評價[J].中國全科醫(yī)學，2013，16（10B）： 3457-3460.

第二篇：對社區(qū)老年慢性病管理的體會

對社區(qū)老年慢性病管理的體會

肖生林

1邱德星2 曾運紅2 麥合權2王賢初2

1廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院下村社區(qū)健康服務中心

518106 2廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院公明社區(qū)健康服務管理中心

518106 電子郵箱 E-mall：hsksk@126.com

手機

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【摘要】 目的 幫助社區(qū)慢性病老年人群增強對自身疾病認識，提高遵醫(yī)用藥的自覺性。方法

設計“老年患者心腦血管疾病相關知識認知狀況調查表”、“老年人健康行為行成率調查表”和“老年人用藥知識掌握調查表”，用問卷調查的形式對轄區(qū)內60歲以上老年人分別在護理干預措施前后進行入戶調查，發(fā)放問卷調查表進行分析總結比較護理干預前后認知情況。結果

護理干預措施前后調查結果差異有顯著性（p＜0.05）。結論

通過加強對老年慢性病的管理向老年居民普及慢性病防治知識，加強老年慢性病患者配合治療的依從性，提高慢性病老年人群的生活質量。

【關鍵詞】 社區(qū)；老年人；健康狀況 【abstract】

objective to fulfill normative management of chronic disease such as hypertension and diabetes.methods management was carried out step-by-step organically and designedly according to standard prevention and treatment for hypertension of wuhan health service agency and standard prevention and treatment for diabetes of wuhan health service agency associated with the practical situation of our center.results 2260 and 360 cases of hypertension and diabetes were recorded respectively.2080 cases and 342 cases of hypertension and diabetes were normatively followed up the whole year respectively.the management rates of these two diseases were 92% and 95%.1463 and 232 cases of hypertension and diabetes were controlled, with rates of 70.34% and 67.84% respectively.the rate of established family health file was 75%.the community health enhancement promotion and health education, the satisfaction and credibility of residents promoted.conclusion normative management of chronic disease can reflect the concern of government for ordinary people, enhance the consciousness of health protection and disease self-prevention of the residents and promote community harmony and improvement.隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和疾病譜的改變，我國社區(qū)人群疾病逐漸從以傳染病為主轉變?yōu)橐月苑莻魅拘约膊橹鳎缰夤芟⑿呐K病、高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭和風濕病等。社區(qū)護士向居民普及心腦血管疾病等慢性病的防治知識，幫助人們建立健康的行為和生活方式，特別是在老年慢性病管理中做了很多工作。為了解轄區(qū)內老年人身體健康狀況，關心和幫助轄區(qū)老年人提高生活質量和身體健康質量，筆者對轄區(qū)60歲以上人群進行了慢性病管理情況調研。

對象與方法

1．1

對象資料 深圳市光明新區(qū)公明管理中心下屬四個社康中心合水口、東坑、公明、茨田埔已建檔老人685人，其中男292人, 占42.6%,女393人, 占57.4%。患有高血壓者79人，占11.5%,其中男33人,女46人;糖尿病患者有34人，占5.0%,其中男11人, 女23人;其他慢性疾病共計73人，占調查總數(shù)的10.6%, 其中男31人,女36人。

1．2

方法

本項目自行設計“老年患者心腦血管疾病相關知識認知狀況調查表”、“老年人健康行為行成率調查表”和“老年人用藥知識掌握調查表”，用問卷調查的形式對轄區(qū)內60歲以上老人在護理干預措施前后進行入戶面訪,以社區(qū)護理干預前為對照組和社區(qū)護理干預后為試驗組進行不同時期問卷調查和訪談。收集護理干預前后資料用卡方檢驗和百分率方法統(tǒng)計分析。社區(qū)護士都參加了社區(qū)護理培訓學習后上崗，給轄區(qū)60歲以上慢性病患者建立健康檔案，采取一系列護理干預措施力求使轄區(qū)老年慢性病患者了解疾病的診斷治療情況，幫助他們矯正不良生活方式和行為習慣，提高老年人自我保健意識。

結果

(1)社區(qū)護士2010年5月向深圳市光明新區(qū)公明管理中心下屬四個社康中心60歲以上慢性疾病患者隨機攔截調查問卷120份，實際收回113份，有效回收率達94%。其中男44份，女69份，年齡60～89歲，平均72歲。2011年11月向以上相同人群進行面訪問卷，發(fā)出問卷113份，收回110份，有效回收率達到97%。

(2)進行護理干預前后老年人心腦血管疾病認知情況調查統(tǒng)計見表1，組間比較差異有顯著性。

表1

老年人心腦血管疾病認知情況比較表

（略）

注：*p＜0.05，**p＜0.01，***p＜0.005

(3)進行護理干預前后老年人遵醫(yī)行為對照統(tǒng)計見表2,組間比較差異有顯著性。

表2

護理干預前后老年人遵醫(yī)行為對照統(tǒng)計表（略）

(4)進行護理干預前后老年人用藥知識掌握對照統(tǒng)計見表3,組間比較差異有顯著性。

表3

護理干預前后老年人用藥知識掌握對照統(tǒng)計表（略）

注：χ2=11.96,p＜0.05

討論

3.1

督促老年人改進不良生活方式和行為

從表1和表2看來護理干預前后老年人無論疾病相關知識知曉率還是健康行為形成率都大有進步,說明護理干預很有成效。但是從表1和表2對比看來心腦血管疾病知識知曉率低于老人健康行為形成率,護理干預后的提升率也是“心腦血管疾病知識知曉率”低于“健康行為形成率”。可能是疾病知識有一定專業(yè)性,老年人掌握過程中感到有些難度，而健康行為形成方面的調查只是一些基本的健康行為，隨著近年來的反復加強宣傳提倡健康生活方式也逐漸讓群眾受益。從表1和表2看來調理飲食、適當運動鍛煉、定時測血壓、保持情緒穩(wěn)定等方面大多數(shù)居民都開始有了好的認識。社區(qū)護士常入戶講解高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病防治知識，定期給老人監(jiān)測血壓、血糖或尿糖情況，進行用藥指導，努力降低心腦血管疾病發(fā)病率和致死率。老人們已重視逐漸克服不良生活方式和形為，非藥物防治慢性病的種種措施已漸漸深入人心，使老人們積極協(xié)同、配合社區(qū)護理工作的進行［1］。

3.2

重視對老人遵醫(yī)用藥的監(jiān)管督促

從表3看到護理干預后老人們按醫(yī)囑及時服藥情況大有進步，“藥物劑量”的掌握由干預前的41.8%提升至83.6%,上升了41.8%,“藥物的不良反應”由10.0%提升至48.2%,上升了38.2%。社區(qū)護理中了解到一些老年人在高血壓早期時覺得用藥效果較好，隨著歲月增長血壓控制維持的療效下降，有時聯(lián)合用藥也難以達到目的。筆者還了解到病程越短者對高血壓疾病知識和高血壓的危害性越認識不夠，其遵醫(yī)行為越差，而病程較長的患者來社康中心機會多，接受醫(yī)務人員教育較多，加上關注自己的病情平常很關注高血壓病治療方面的知識，所以疾病知識和遵醫(yī)行為都相對比病程短的掌握的更好，所以筆者在護理干預中重視指導患者以控制高血壓為重點盡量降低心腦血管疾病發(fā)病率，而盡量把這些高血壓病防治知識向老人們講解以取得他們的配合［2］。護士體會到每次給老年人發(fā)藥要耐心做好用藥指導，必要時上門訪視或電話中再督導交待，或要求家屬對藥物進行妥善保管并指導老年人正確用藥；對年齡較大、記憶力差或獨居的老人要個別指導反復交待清楚，將每日的口服藥物按次數(shù)包裝，寫清服藥時間與方法，保證老年人安全用藥；對一些記憶力較差的老人采用通俗易懂的語言給老年人反復口頭交待外還寫在小備忘本上備查。社區(qū)護理中還了解到部分老人常常感到癥狀減輕就自行減少服藥次數(shù)、服藥量甚至停藥，社區(qū)護士反復告誡老年居民只有經(jīng)過多次測量血壓所得的客觀結果才能明確自己的血壓是否得到有效控制，所以指導病人一定要在醫(yī)生指導下用藥，堅持長期規(guī)律用藥，根據(jù)不同藥物的起效時間選擇每日最佳服藥時間并注意藥物的副作用，讓老年患者充分認識到堅持治療和自我保健的必要性，了解遵醫(yī)用藥的重要性，掌握防治疾病的知識與技能，降低或消除影響健康的危害因素緩解病情爭取早日康復，盡量減少并發(fā)癥，降低致死率和致殘率［3］。

3.3

幫助老年人對自身疾病有正確的認識

要幫助老人掌握一些衛(wèi)生保健知識如對高血壓、糖尿病、冠心病和腦中風后遺癥等慢性疾病防治知識，特別是幫助老人對自身疾病要有正確認識才能正確配合自身疾病的治療護理。如腦中風病員痊愈出院后可遺有肢體癱瘓、記憶減退以致喪失、言語障礙或精神行為異常等后遺癥狀。在健康宣教中督促老年病員及其家屬繼續(xù)隨診服藥治療，同時輔以主動或被動肢體康復鍛煉，在一定程度上可促進腦中風后遺癥患者神經(jīng)功能和認知功能的恢復，盡量幫助這部分老年人降低殘疾程度，提高生活質量。如對糖尿病患者教會老人自我監(jiān)測血糖、尿糖的方法，低血糖的癥狀和處理，按醫(yī)囑服藥不能自己隨意增減停藥，幫助制定糖尿病合理飲食結構保證熱量及各種營養(yǎng)素的搭配等知識。我們要對老年人進行循序漸進的疾病防治相關知識宣教，鼓勵老年人擴大生活空間，根據(jù)自己的興趣和身體狀況適當運動，多與親戚朋友交往、通電話、聊天等均能減少孤獨寂寞感，盡可能增加生活中的樂趣。社區(qū)護士要指導家屬幫助老人進行康復訓練，鼓勵體弱老人由料理個人衛(wèi)生、整理床鋪逐步過渡到戶外活動，呼吸戶外新鮮空氣能使人保持較好心理身體狀態(tài)，有利于老人健康長壽［4］。

.4

社區(qū)健康服務中心重視慢性病的管理

大多家庭中年輕人都忙于工作，可能會疏于和老年人溝通，這也是社會需要重視的問題，孝敬老人是中華民族的傳統(tǒng)美德，社區(qū)護士一方面提醒家庭成員盡量抽空多陪伴、探望老人，多給老人一些關愛。另一方面社區(qū)護士經(jīng)常登門講解心腦血管疾病防治知識：如提倡人們戒煙酒、低鹽飲食、減輕體重和適當運動；以控制高血壓為重點鼓勵高血壓患者堅持服藥，減輕高血壓對其他臟器的損害，降低心腦血管疾病發(fā)病率和致殘率；社區(qū)護士對老年心血管患者每月兩次上門進行用藥指導及身體檢查；給60歲以上老年心血管患者按照患者個體情況制定個案治療護理措施。腦卒中、冠心病等心腦血管疾病的特點是高死亡率、高致殘率和高醫(yī)療支出。高昂的醫(yī)療費用給工薪階層帶來龐大經(jīng)濟負擔使一般家庭難以承受，加強心腦血管疾病防治，控制慢性疾病發(fā)病率是提高人們健康水平，減輕群眾負擔的有效措施。依據(jù)每位患者的特性、個體情況制定相應的護理干預方案，加強慢性病的管理，提高患者的診療依從性［5］。

3.5

發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的作用

要指導家屬督促患者按時服藥，有條件的家庭教會家屬測量血壓的方法，高血壓患者每周至少測血壓1次，醫(yī)生根據(jù)血壓變化情況及時調整用藥量。要讓患者和家屬都認識到堅持服藥的必要性和擅自停藥的危害性，以免病情反復對患者不利。必要時社區(qū)護士根據(jù)病員情況和家屬一起制定護理干預計劃，對家庭成員進行指導，讓他們多抽一些時間陪護老人，盡可能對老年人多一些關心和照顧，督促老年患者執(zhí)行治療護理方案。高血壓患者的健康教育離不開三個方面的努力和配合：醫(yī)護人員、病員和家屬。社區(qū)護士要引導患者及家屬正確認識高血壓病，掌握高血壓的自我護理知識，增強患者遵醫(yī)的依從性生活習慣和環(huán)境因素在慢性病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用，直接影響社區(qū)老年人群的健康狀況和生活質量，增強社區(qū)老年慢性病者的管理，對有損健康的危險因素進行積極干預，對提高老年人對慢性病的防治能力提高生活質量有重要意義。

【參考文獻】

［1］劉杰.健康教育對改變心血管病患者不良生活行為的效果分析.中國健康教育,2004，20（6）：547.［2］肖惠敏,姜小鷹,陳小春.高血壓病人用藥依從性的研究進展.中華護理雜志,2004,9(9):662.［3］雷松蕙,楊小紅,于惠芳，等.改進健康教育方法落實健康教育效果.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2195):626.［4］陶壽淇.我國心血管病及其危險因素近年變化趨勢.中華心血管病雜志,1988,17(3):175.［5］孫建萍,牛建華,王愛紅，等.改善農村老年高血壓病患者依從行為的實踐.中華護理雜志,2004,39(4):310.［6］ 余霞君 努力提高老年收縮期高血壓的控制率 中華老年心腦血管病雜志，2001，3；3-4 ［7］吳汝蓮 高血壓病的全科醫(yī)療 中國全科醫(yī)學雜志，1999，2；3-5

第三篇：社區(qū)健康體檢流程

德感中心衛(wèi)生院社區(qū)健康體檢流程

1、登記

2、測血壓、身高、體重

3、取體檢檢驗單

4、抽血

5、做心電圖

6、查尿

7、隔日下午可看報告。

一、體檢人群：針對35歲以上高血壓、糖尿病患者，60歲以上老年人以及精神病患者所開展的的免費體檢。

二、體檢注意事項：

1、體檢時請攜帶個人居民身份證或戶口本，老弱病殘者應在家屬的陪伴下進行體檢。

2、健康體檢是在日常情況下對身體健康狀況的綜合性衡量和常見、多發(fā)疾病的篩查。為方便通知，請留下準確的聯(lián)系方式。

3、參檢人員體檢前三天清淡飲食，少吃高脂肪、高膽固醇的食物。在體檢前一天注意休息，不要熬夜，確保身體各項指標在人體正常情況下進行檢查。高血壓病人按常規(guī)服用降壓藥，糖尿病及其他慢性病患者，抽血后請及時服藥。

4、忌忽略重要病史陳述： 病史，尤其是重要疾病病史，是體檢醫(yī)生判定受檢者健康現(xiàn)狀的重要參考依據(jù)，據(jù)此制定干預措施，對疾病的轉歸有極其重要的影響。有的受檢者抱定一種“考核”一下體檢醫(yī)生水平的心理，認為疾病只能靠查出來，不能靠說出來。殊不知這樣做的結果往往是事與愿違。如受檢者記不住所服藥物的名稱，可以把藥盒帶來辨認。病史陳述要力爭做到客觀、準確，重要疾病不可遺漏。

5、血壓檢查：檢查前應安靜休息10分鐘左右，不能在跑步、疾走后進行檢查，這些因素都可以導致血壓異常，從而影響對疾病的判斷。

6、血液檢查：該檢查需要空腹，可少量飲水，禁大量飲水，待抽血結束后方可進食。抽血后您需要立即壓迫針孔三分鐘，防止出血，切記不能搓揉。

7、心電圖檢查：檢查前應安靜休息5分鐘左右，不能在跑步、飽餐、冷飲或吸煙后進行檢查，這些因素都可以導致心電圖異常，從而影響對疾病的判斷。

8、體檢時間：上午8：00~11：00，采血太晚會因為體內生理性內分泌激素的影響，使血糖值失真（雖仍為空腹）。所以受檢者應該盡早采血，不要輕易誤時。

三、體檢后：體檢報告將由醫(yī)院統(tǒng)一歸檔，如您有需要可以自己復印，復印后請及時

歸還。如果此次檢查和評估中您身體狀況良好，請您保持良好的生活習慣，并且定期給您的身體作一次全面的健康評估和檢查。如果健康評估和體檢結果反映出您的健康狀況存在問題，請根據(jù)醫(yī)生的建議，及時復查就醫(yī)，合理地調整好您目前的生活及工作，改善健康狀況。

體檢結束后，如對自己的體檢結果有任何疑問可以撥打如下電話進行咨詢：

35歲以上高血壓、糖尿病、60歲以上老年人：47834140、47834277

聯(lián)系人：文梅、李莉麗、鐘偉.

第四篇：慢性病健康管理工作制度

慢性病管理制度

為保障人民群眾身體健康，提高人民身體素質，提高平均期望壽命及生活質量，規(guī)范公共衛(wèi)生科工作人員的業(yè)務行為，提高工作人員服務能力，促進基本公共衛(wèi)生服務項目進一步落實，為工作考核提供依據(jù)，特制定以下制度：

1.設專職人員管理慢性病工作，建立慢性病防治網(wǎng)絡體系，制定轄區(qū)衛(wèi)生工作計劃。

2.對轄區(qū)內高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。

3.對重點人群慢性病分類監(jiān)測、登記。

4.針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動，舉辦慢性病防治知識講座，定期開展健康教育活動，發(fā)放宣傳材料，提高居民自我保護能力。

5.對本轄區(qū)內65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病、腦卒中、冠心病、腫瘤患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。

6.建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關系和責任，以保證對慢性病患者的連續(xù)服務。

7.根據(jù)轄區(qū)內慢性病的發(fā)病情況及死因譜，開展慢性病監(jiān)測及干預。

8.建立慢性病隨訪制度，（每三個月隨訪一次，并認真填寫慢性病隨訪單）規(guī)范紙質、電子健康檔案，定期診斷、治療，為健康促進和干預提供良好基礎。

9.開展咨詢服務，定期指導如何合理用藥，及時排除心理障礙。

第五篇：慢性病與健康管理

淺談慢性病的健康管理

2010年03月05日 來源：新浪博客 【大 中 小】

慢性病的管理是當今健康管理的主題。健康管理阻斷慢性生活方式疾病的自然進程，實施“飲食、身體活動與健康的全球戰(zhàn)略”，預防控制代謝紊亂，促進健康飲食和身體活動并促成能量平衡的生活方式是關鍵。

標簽：健康管理慢性病慢性病管理慢性病健康管理尋醫(yī)問藥

摘要：通過復習國內外相關文獻，對慢性病的健康管理現(xiàn)狀及重要性分析。

慢性非傳染性疾病（NCD）是心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、慢性牙病（齲齒、牙周病）。骨質疏松癥、神經(jīng)精神病、慢性肝腎疾病、慢性骨關節(jié)病、良性前列腺肥大和先天異常等疾病的總稱。慢性病已成為21 世紀危害人們健康的主要問題「1」。《中國慢性病報告》顯示近3億人超重和肥胖，血脂異常患者1.6億，慢性病患者2.8億，慢性病死亡占總死亡比例呈持續(xù)上升趨勢，2005年全國慢性病死亡人數(shù)750萬「2」。心腦血管疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病是嚴重困擾人們，特別是危害中老年人健康和生命的主要疾病，致殘率、致死率都非常高。所以，對這些慢性病的規(guī)范化管理，即對慢性病采取綜合防治、管理措施，是實現(xiàn)以預防慢性病發(fā)生與發(fā)展為目的的一種健康工作方式。

慢性病的管理是當今健康管理的主題。健康管理阻斷慢性生活方式疾病的自然進程，實施“飲食、身體活動與健康的全球戰(zhàn)略”，預防控制代謝紊亂，促進健康飲食和身體活動并促成能量平衡的生活方式是關鍵。作為專業(yè)的健康管理機構，對慢性病的管理要注意：

一、早發(fā)現(xiàn)，早控制：

專業(yè)的健康管理機構根據(jù)不同年齡段、性別，選擇針對性強、特異性和敏感性高、臨床意義大、費用低的檢查項目，并根據(jù)健康危險因素，生活環(huán)境，易患疾病的差異等特點，設計有針對性的健康檢查項目和復查的周期。目的就是通過健康查體，進行疾病篩查，發(fā)現(xiàn)慢性病相關危險因素，進行評估，早期干預。針對疾病的種類和個數(shù)，相關危險因素的多少，進行疾病危險性評估，制定相應的飲食，運動或藥物治療方案和生活方式指導，并通過上門或電話隨訪了解干預效果，進行動態(tài)健康指導。

二、健康教育和健康文化能力：

健康管理的對象是人，首先應該讓他從心理上接受慢性病，只有接受才能進行后續(xù)的管理。由于檢查出疾病，有些人會出現(xiàn)緊張、恐懼、情緒低落等。因此對他們給予心理健康指導，幫助他們進行心理調節(jié)以取得心理平衡，讓他認識到慢性病并不可怕，要以開放的心態(tài)來接受它，在戰(zhàn)略上藐視他，在戰(zhàn)術上重視他，以良好的心態(tài)對待他，慢性病并不是絕癥，通過生活方式改變，藥物治療是可以有較高的生活質量的。慢性病是終身疾病，治療需要持之以恒。

對于慢性病患者的健康教育除了“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”外，還包含了對所患慢性病的解釋教育。對于慢性病患者的健康教育的目的是提高患者對慢性病的認識，通過改善不良的生活方式和行為，降低疾病危險因素水平，減少慢性疾病的發(fā)病率和死亡率，提高生活質量，并且要達到掌握一定的健康文化能力。所謂健康文化能力，指的是個體能夠獲得，處理和明白基本的健康信息和為做健康決定所需要的服務的程度。這是美國醫(yī)學會對健康文化能力的定義。Marcus認為國家低水平的健康文化能力是公共健康無聲的流行病。對于慢性病患者，我們期望他對自身所患的慢性病達到較高的健康文化能力。為達到這個目的，我們可以采用圖文并茂的方式提高患者的理解力；使健康保健的資料適應大眾的文化水平；采用易懂的非醫(yī)學術語來進行醫(yī)學信息的溝通；增加患者的依從性，而最主要的是提高健康保健的效果「3」。這就需要健康管理者長期的一個教育工作。

三、授人于魚不如授人于漁：

對于慢性病患者，要調動患者的積極性，使其能夠自覺進行健康計劃。并且教會其自我監(jiān)測，自我管理「4」。在健康教育的基礎上，慢性病患者有了一定的健康文化能力，我們就可以教會患者根據(jù)自己的病情，適時實時調控。例如糖尿病的患者，通過健康教育已經(jīng)了解糖尿病的基礎知識和治療控制要求，飲食治療的具體措施和體育鍛煉的要求，會正確使用血糖儀，針對每次餐后血糖的波動情況，就是可以教育患者適當調整飲食的比例。對于慢性心衰的患者，教會他使用利尿劑及補鉀藥物的注意事項，就可以避免低鉀的發(fā)生，從而獲得更好的治療效果。

我國目前有慢性病預防醫(yī)學診療規(guī)范，包括了周期性的健康檢查，危險因素評價，生活方式指導等，還推出一些預防醫(yī)學診療服務適宜技術，如健康危險度評估技術，中國高血壓人群防治微機網(wǎng)絡管理，但是對慢性病的管理仍較西方發(fā)達國家還有一段距離。而且目前慢性病的管理存在只檢查，不干預；重檢查，輕干預；或檢查與干預脫節(jié)的現(xiàn)象「5」，因此我們需要把慢性病的健康管理循環(huán)運轉起來，在借鑒國外慢性病管理的危險分層，高危患者護理管理，電話隨訪系統(tǒng)，網(wǎng)絡信息系統(tǒng)「6」等方案的基礎上，制定出適合我國國情的慢性病管理的量化評價指標。

參考文獻：

「1」 慢性病的流行形勢和防治對策中華預防醫(yī)學會慢性病預防與控制分會中國慢性病預防與控制。2005，13（1）：1－3.「2」 中國慢性病報告中國疾病預防控制中心 2006 5

「3」 Clinical，classroom，or personal education： attitudes about health literacy Robert A.Logan，PhD J Med Libr Assoc 95（2）April 2007 127－137.「4」 Improving patient involvement in chronic disease management： the views of patients，GPs and specialists on a guidebook for ulcerative colitis.Anne P，Kennedy，Anne E.Rogers，Patient Education and Counseling，2002，47（3）：257-263

「5」 “健康管理”的理念和實踐。陳建勛，馬良才，于文龍等。中國公共衛(wèi)生管理。2006，（22）1：7-10

「6」 The Indiana Chronic Disease Management Program.MB Rosenman，AM Holmes，RT Ackermann，ect al.Milbank Q，2006，84（1）：135-63.