第一篇：塘溪衛生院醫療事故防范和處理預案

塘溪衛生院院感控制與消毒隔離工作方案

一、總則

為了防止差錯事故，保障醫療安全，維護醫患雙方合法權益，搞好院內消毒隔離管理特，制定本預案。

二、成立領導小組

組 長：唐新（院長）電話：*** 副組長：梁愛萍（護士長）電話：*** 成 員：鄺淑英 電話:*** 雷菊英 電話：*** 鄧冬華 電話:*** 曹愛筆 電話：***

三、事故防范、臨床、醫技及相關科室必須遵循“患者第一、質量第一、安全第一”的宗旨，認真執行各項規章制度及技術操作規程，各自完善醫療質量保障工作。2、各種搶救設施要經常保持完好狀態，保證隨時正常使用。、從維護全局出發，醫護之間、臨床醫技之間、門診與急診之間、門急診與住院病區之間在診療工作中應當相互配合，緊密銜接，嚴禁在患者面前互相推諉、貶低他人、抬高自己，造成不良后果。、任何情況下，未取得執業資格人員均不得獨立實施各種診療技術操作和書寫病歷記錄。、做好醫患溝通工作，對下列重點患者尤須加強溝通，妥善記錄：（1）患者病情復雜、危重、疑難、診斷未明，發生并發癥，隨時有生命危險或有糾紛傾向者；（2）新入院患者；

（3）年齡過高、過小、體質特異或體質衰弱者；（4）手術患者；（5）因工負傷者；

（6）對告知事項表示難以理解和接受，配合醫療不佳者；（7）對治療期望值過高者；

（8）預計手術等治療效果不佳者；（9）對本院醫療服務已有不滿情緒者；

（10）有發生醫院感染征兆或已發生醫院感染者；（11）患者選醫師要求過高者；

（12）涉及交通事故、社會治安等糾紛事件，有可能互相推諉或向醫療方面轉嫁責任者；

（13）住院預交押金不足、已經欠費或交費困難者；（14）需使用貴重、自費藥品或材料者；（15）孤寡老人，或雖有子女但家庭關系不睦者；（16）低收入階層的患者；（17）身份特殊的患者；、發生診療過錯或出現醫患糾紛苗頭時，應及時報告主管院領導，科室主任應迅速查明原因，制定補救性防范對策，主動與患者及家屬進行有針對性的溝通，其他人員不得隨意解釋或答復。、選擇特殊檢查項目必須遵循“合理、適時、安全、高效、節約”的原則，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病診斷、治療轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，其結果要認真分析，記入病程記錄。、依據患者病情，及疾病治療原則，本著“高效、安全、經濟、方便”的原則，合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應，尤其是老年人和兒童患者的用藥安全，禁止將氨基糖甙類抗生素用于 6歲以下兒童和喹諾酮類藥物使用于 18歲以下人群。嚴格掌握藥物的適應證，嚴禁濫用抗生素，第三代頭孢類抗生素一般不得預防性使用。、重視院內感染的預防和控制工作，充分發揮院、科感染監控人員的作用，對于已經發生的院內感染及時登記報告，不得隱瞞，并應服從專業人員的技術指導。10、認真執行《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》，患者輸血前必須進行 HIV、HCV、HBsAg及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統一保管，7天后方可銷毀。

11急診化驗必須在接到標本后 30分鐘內出具結果（個別檢查項目除外）。急診 X線、CT檢查必須及時完成。藥劑科應保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶

救藥品及時到位。、規范病歷資料管理。嚴格執行《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》，嚴禁任何人對病歷進行涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀。嚴禁院內外任何人違規查閱、借閱、復制本院住院病歷資料。門診病歷：

（1）按《病歷書寫基本規范》，每例門急診患者都必須記錄門診病歷，必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等基本內容。（2）門診病歷交由患者自行保管。

（3）醫護人員不得私自留存患者門診病歷，以防丟失。（4）開寫處方必須符合《處方管理規定》。住院病歷：

（1）病案首頁必須按照國家衛生部專項通知及《病歷書寫基本規范（試行）》要求進行填寫。各病區上級醫師必須及時檢查、審簽住院醫師的病歷質量。對病歷中的缺陷及時反饋至當事醫師，要求其重寫。

（2）各科室必須認真對待醫務科簽發的病歷質量缺陷通知書，3天內據實完善病歷，填寫整改意見反饋表，以書面形式報回醫務科。（3）住院病歷必須在 24小時之內完成。

（4）上級醫師或科主任必須在 48小時內對新入院患者進行查房，主管醫師應及時、認真、規范書寫上級醫師查房記錄。

（5）認真執行二級查房制度，急診患者入院 2天之內、普通患者入院 3天之內必須有科主任查房，并在病歷中予以體現。

（6）住院病歷的其他內容參照《病歷書寫基本規范（試行）》執行。（7）主治醫師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。

（8）科主任對終末病歷必須及時審簽，并在患者出院 3天之內或死亡患者1周之內及時將病歷送至病案室。

（9）對死亡病例必須在患者死亡 1周之內擇時進行死亡病例討論，死亡病例討論記錄，經整理歸入住院病歷。死亡討論和學術討論情況不得對外散布，否則引發不良后果，由散布者承擔責任。

（10）手術記錄必須在手術后 24小時之內完成，第一術者必須親自書寫，特

殊情況下可由第一助手書寫手術記錄，但術后必須及時審簽。

（11）搶救記錄如未能在搶救時同步完成，須在搶救結束后 6小時內據實補記，并加以注明。

（12）各種檢驗、影像、病理報告等輔助檢查資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

（13）嚴格執行病案管理制度，保護患者隱私，杜絕患者及親屬隨意接觸病歷和一切違規復制病歷資料問題。

（14）禁止病房醫師私自借出和復印病歷。（15）保管好住院病歷，防止丟失。13、收治病人

（1）收治患者落實急診優先、專病專治的原則。嚴禁互相推諉，禁止科室之間跨科搶收患者，以免造成延誤診斷治療和醫療糾紛。

（2）對于慢性病和危重患者，各科必須以患者利益和醫療安全為重，不得以種種借口推諉拒收患者。

（3）凡具備空床的病區不得以任何借口拒絕他科借床收治患者。

（4）患者入院后，經治醫師（或值班醫師）負責與患者簽署住院知情同意書和委托書，委托人負責代理患者履行在院期間的知情選擇權。14、二級查房及會診

（1）二級查房制度是保證醫療安全，防范醫療風險的重要措施，各科及各級醫師必須嚴格執行。

（2）對于普通患者，住院醫師每日至少查房 2次，主治醫師至少每日查房 1次，（3）對重點（危重）患者，上級醫師及經治醫師必須及時查房和巡視。（4）對于病情危重、復雜的病例，以及具有潛在醫療糾紛的患者，必須及時報告科主任，盡快組織會診，必要時請院外專家會診，盡快與患者溝通，化解矛盾。（5）為 14歲以下或 60歲以上患者進行手術時，術前應進行術前討論，必要時邀請內兒科醫師術中監護，以策安全。

（6）各科值班醫師必須是具有醫師資質及以上的專業人員。（7）院內急會診、受邀人員接通知后必須在 10分鐘內到位。、術前討論：

（1）住院期間的大、中手術病例必須經過術前討論（急診、搶救手術病例除外），病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。（2）禁止以術前討論代替二級查房。16、患者的知情同意內容如下：

（1）疾病的診斷、嚴重程度、擬實施的檢查治療措施、預后、難以避免的治療矛盾，住院患者的主管醫師、上級醫師及科主任。

（2）檢查、治療措施有可能產生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，所用藥物可能出現的不良反應等。（3）手術中需留置體內材料。（4）規定自付的醫療費用情況。

（5）手術、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況，實施的必要性及可能的風險。（6）手術過程中可能發現與術前診斷不一致的病癥。

（7）需要變更手術方案或術中需切除術前未能確定的器官組織時。（8）危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。

（9）實施輸血、造影、氣管切開、化療、特殊診療等的必要性及其風險。（10）為保證醫療質量和醫患安全需要患方知情同意的其他事情。

上述告知內容均應有文字記載以及患者或受托人簽署的明確意見、表達時間及簽名。

四、事故處理、一旦發生醫療差錯事故，經治或當班醫師須立即通知上級醫師和科室主任，同時報院領導，不得隱瞞。并迅速采取積極補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。2、由醫務科組織相關科室負責人查找原因。、院領導小組共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行溝通解釋。4、院領導小組根據具體情況，決定是否封存《醫療事故處理條例》中所規定的病歷內容。、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在醫院職能部門人員、當事

科室人員及患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫院保管。、如患者已經死亡，為明確死因，正確處理善后工作，經治醫師應及時發出尸檢建議，征詢患方直系親屬意見，患方無論同意與否，均應書面簽署意見及時交回，并在病歷中認真規范記錄。如患方拒收、拒簽、拒絕答復，應當如實記載，并由在場人員簽名作證。、如患者需轉科治療，各相關科室必須竭力協作。、當事科室須在 24小時內就事實經過寫出書面報告，同時提出初步處理意見，上報醫務科。、任何科室和個人不得擅自表態答復患方要求或同意減免患者醫療費用。10、司法訴訟準備工作。發生糾紛、經溝通無效者，一旦進入司法渠道，當事人、當事科要實事求是完善相關資料，積極配合醫院充分進行應訴準備。11、積極應對患方聚眾過激維權行為，本著“熱情接待、耐心解釋、、坦誠溝通、謹慎答復、認真負責”的態度，并做到“言行有理、有利、有節”，依法維權，維護醫院、醫務人員的合法權益，防止矛盾進一步激化。及時報告院領導，必要時與公安機關（蒲陽路派出所）取得聯系，請求幫助。

五、幾點要求、本預案從患者來院就診到治療終結，就醫務人員的行為規范做了較詳細的規定。從病歷書寫到診療操作規范，乃至患者的知情告知以及糾紛的報告、處理程序等方面均做了詳細規定，望各科室認真傳達至每位醫務人員，組織學習，狠抓落實，確保醫療安全。、各科室參照本預案制定適合本科室的醫療風險防范及處理預案。3、醫院將 2009年定為制度落實年，全面深入檢查各項醫療制度落實情況并全程監控，對貫徹不力的科室和個人將給予通報并嚴格考核。4、本預案自 2009年1月 1日起執行。

第二篇：衛生院防范和處理醫療事故預案

衛生院

防范和處理醫療事故預案

隨著我縣深入開展醫院管理年活動、規范執業資格等工作，為了防醫患糾紛，改善醫療服務，推進構建和諧醫患關系工作，為進一步做好醫療安全工作，根據《醫療事故處理條例》，經院務會討論通過，制定我院防范和處理醫療事故預案。

一、預防為主

防范醫療爭議重在預防，針對醫療事故和醫患矛盾比較突出的部門和環節，制訂有效的防范措施，落實人員崗位職責。建立患者投訴和受理投訴、提供咨詢服務制度。成立院內醫療爭議事件應急處置小組，確定具體科室負責院內醫療服務投訴、糾紛的接待和事故的調查處理，相關部門和臨床醫技科室配合處理醫療爭議事件。同時，有條件時醫院可考慮在重點部位安置監控措施。

加強醫務人員法律、法規、規范和職業道德的培訓和教育，轉變醫務人員的思想觀念，強化服務意識。進一步改善服務態度、尊重病人。切實加強與患者的交流與溝通，建立良好的醫患關系。

二、加強管理

醫療安全工作重在管理，按照深入開展醫院管理年活動的要求，進一步加強醫療質量管理和監控，努力提高醫療質量，按照有關要求書寫和妥善保管病歷資料，加強病案管理。尊重患者的知情權，切實履行告知手續。嚴格依法執業，進一步規范醫療行為，遵守診療操作規程，切實增強醫療事故自我防范意識。醫療安全工作實行一把手負責制，院長負總責，層層落實，建立醫療安全目標責任制,盡最大可能防止醫療事故的發生。

加強轄區內村站和個體診所醫療服務管理工作，村衛生站或診所發生醫療爭議事件時，鎮衛生院與公共衛生所負責組織協調解決。

三、醫療賠償責任追究

嚴格實行院內醫療賠償責任追究制度，根據相關衛生法律、法規及醫院實際情況，制定院內醫療安全及醫療責任追究辦法，明確具體責任人、科室及科室負責人、院領導的責任及各級賠償比例。

發生醫療糾紛時，醫院領導、各科室要認真履行職責，積極配合，將影響和后果降低到最低限度。對不履行或不認真履行職責的部門和個人，導致發生嚴重后果的，要追究相關責任領導和責任人員的責任。醫療爭議事件處理完畢后，醫院要召開專題會議，認真分析醫療爭議事件發生的原因，吸取經驗教訓并及時落實整改措施，切實防范并堅決杜絕類似事件的再次發生。

對構成醫療事故負有直接或間接責任的當事人，醫院要按有關規定進行處理，并于解決之日起7日內形成書面材料備案并向衛生局報告，報告的內容包括：基本情況和醫療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫療事故等級、醫療過失行為責任程度以及協商確定的賠償數額等；協議執行計劃或執行情況；醫院對當事醫務人員的處理情況；醫院整改措施；對當事醫務人員的行政處理建議

四、加強督促檢查，嚴格實行行政責任追究

院科各級領導要清醒認識到當前醫療安全的重要性和緊迫性，高度重視醫療安全工作，將其納入重要議事日程，專題研究。同時加大醫療安全的宣傳的力度，不斷增強醫護人員防范醫療糾紛的意識，改善醫療執業環境，構建和諧醫患關系。醫院將組織人員，采取定期督促檢查和臨時抽查的形式，對各科室醫療安全工作進行專項檢查，對于工作不重視、措施不到位的單位和個人進行全院通報批評。

對違反衛生法律法規、部門規章、診療護理常規和規范,造成醫療事故的，由醫院按照醫療事故的等級和情節，給予行政處分或者紀律處分。對發生二級以上醫療事故或因為醫療失誤引發群體性事件負有責任的人員，依法責令暫停６個月以上１年以下執業活動，同時3年內不得晉升職稱；情節嚴重的，報請局醫政科吊銷當事人執業醫師資格證書，構成犯罪的,移交司法機關處理追究刑事責任。

第三篇：衛生院醫療事故防范預案

XXX衛生院 醫療事故防范預案

為了深入貫徹《醫療事故處理條例》的有關精神，堅持“預防為主”的原則，有效地預防醫療事故的發生，我院特制定防范醫療事故預案，具體如下：

1．建立醫療事故防范領導小組，負責全院防范醫療事故的領導工作。每月初召開防范醫療事故工作會議，指揮、協調全院安全、有序地做好各項工作。

醫療事故防范領導小組組成人員如下： 組 長：陳昌貴

副組長：何 冰

組 員：袁 政 任 軍 安 燕 練紹會 肖登久 文來武

2、醫療事故具體防范措施

（1）加強職業道德教育，提高醫務人員綜合素質，強化醫務人員的責任意識和法律意識；強化醫務人員的醫風醫德教育，樹立忠于職守，盡職盡責、全心全意為人民服務的敬業精神。堅決制止紅包等不正之風的出現，發生問題，絕不姑息。

（2）切實改善醫務人員的服務態度，在言語、行為舉止上講究文明禮貌，對待病員一視同仁，樹立“病人至上，廉潔行醫”的觀念。（3）隨著醫學模式的轉變，醫療中應以病人為中心，注重人性化服務，嚴格履行告知義務，加強醫患溝通，營造正常良好的醫療氛圍。

（4）嚴禁個別醫務人員利用醫患糾紛，挑撥離間，激化矛盾。（5）認真落實各級人員崗位責任制,嚴格遵守各項醫療衛生管理法律法規及行政法規。

（6）各科室要制定出適合本科室工作性質的醫療事故防范具體措施，并嚴格按照該措施進行日常工作。

（7）嚴格執行首診負責制，對于急、危、重患者，各科必須以患者利益和醫療安全為重，不得以種種借口互相推諉拒收患者。以免造成延誤診斷治療導致醫療糾紛發生。

（8）嚴格執行三級醫師查房制度，對重點病人，上級醫師及經治醫師必須及時查房和巡視。對于病情危重、復雜、疑難的病例，以及具有潛在醫療糾紛的患者，必須及時報告科組長，加強科間協作，盡快組織會診，必要時可請院外專家會診，如條件允許應建議患者轉院治療。

（9）臨床科室在新病人接診、疑難病人診治、危重病人搶救、手術病人圍手術期等重點病人的處理過程中，要堅持對各項診療常規、制度、標準的落實。要注重個人技術水平的發揮，要求對每個病例的診斷分析思路清楚、病程記錄規范及時、搶救處理措施得當、對各種預后估計充分。應堅持上級醫師檢診、把關制度，尤其要把好重點病人診治過程的環節質量關。

（10）嚴格執行《病歷書寫規范》和《醫療機構病歷管理規定》，規范病歷資料管理，嚴禁任何人對病歷進行涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀。嚴禁院內外任何人違規查閱、借閱、復制本院住院病歷資料。死亡討論和學術討論情況不得對外散布，否則引發不良后果，由散布者承擔一切責任。

（11）醫技科室應完善適應科室特點的三級檢診制度。放射科實行閱片、審核報告制度；急診 X線、B超等檢查必須及時完成；檢驗科室當日報告需由科主任技術把關，急診化驗必須在接到標本后 30min內出具結果（個別檢查項目除外）。各醫技科室在做檢查時，必須配備相應的搶救設施，并保證隨時可用；藥劑科應保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。

（12）嚴格執行新業務、新技術審批制度。在醫療事故防范領導小組的領導下，科室在實施新業務、新技術前必須進行充分論證后上報醫務部，同時做好新業務開展前的準備工作，最后醫務部組織相關專家及職能科室進行審核、批準后方可開展。

（13）建立醫療差錯上報制度。無論是個人或科室，一旦發生醫療差錯都應上報，一般差錯要求每月初上報，嚴重差錯要求當日上報。由當事人寫出發生差錯的全部經過，科室負責人負責組織調查，實事求是寫出調查報告，組織科室人員進行討論、定性和提出處理意見、根據造成差錯的環節提出防范措施，并上報醫務科備案。不允許瞞報、漏報或遲報情況的發生。

3、發生醫療事故后處理程序

（1）一旦發生醫療差錯事故，經治或當班醫師應立即通知上級醫師和院領導，不得隱瞞。并迅速采取積極補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。

（2）科主任應立即組織調查，實事求是的寫出調查報告并在24小時內上報醫政股。報告內容包括：報告單位、報告時間、事故發生的時間、地點、經過、后果（死亡、殘廢、器官損傷、功能障礙以及其他人身損害后果等）、醫患雙方當事人的情況、死亡患者是否尸檢、尸檢結果、科室初步處理意見、根據造成差錯的環節今后需加強的防范措施等。待事故處理完畢后，再經由醫務部組織相關人員討論、定性后，得出最終處理意見，上報醫療事故防范領導小組備案。

（3）醫務部根據具體情況，決定是否封存《醫療事故處理條例》中所規定的病歷內容。

（4）疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，需在醫院職能部門人員、當事科室人員及患者或患者家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，交由醫院保管。

（5）如患者已經死亡，為明確死因，正確處理善后工作，經治醫師應及時征詢患方直系親屬是否同意尸檢，患方無論同意與否，均應書面簽署意見及時交回，并在病歷中認真規范記錄。如患方拒收、拒簽、拒絕答復，應當如實記載，并由在場人員簽名作證。（6）規定由科主任與醫務部共同接待前來投訴的患者及患者家屬，指定專人進行溝通解釋。任何科室和個人不得擅自表態答復患方要求或同意減免患者醫療費用。

（7）接待投訴工作人員應本著“熱情接待、耐心解釋、坦誠溝通、謹慎答復、認真負責”的態度，積極應對患方聚眾過激行為，并做到“言行有理、有利、有節”，依法維護醫院、醫務人員的合法權益。為了防止矛盾進一步激化，應及時通知醫院保衛科或醫院總值班，必要時報告院領導。

（8）經溝通無效者，一旦進入司法渠道，當事人、當事科室應實事求是完善相關資料，積極配合醫院充分進行應訴準備。

4、處罰辦法

（1）因玩忽職守、嚴重瀆職、嚴重違反醫療技術操作常規而造成重特大醫療事故者，由直接責任者承擔全部經濟賠償，給予直接責任者開除，必要時移交司法機關處理。（2）一級醫療事故：賠償在20萬元以下、10萬元以上的，給予直接責任者開除或留用一年、記大過處分一次，降職低聘一年，停發一年效益工資。直接責任者承擔賠償額的10%，科室承擔賠償額的10%，科室主要業務領導承擔賠償額的5%。

（3）二級醫療事故：出現二級醫療事故賠償在5萬元以上十萬元以下者，給予直接責任者記大過處分一次，停發半年效益工資。直接責任者承擔賠償額的8%，科室承擔賠償額的8%，科室主要領導承擔賠償額的4%。

（4）三級醫療事故：發生三級醫療事故賠償額在五萬元以下的，給予直接責任者嚴重警告一次，停發3個月效益工資。直接責任者承擔賠償額的6%，科室承擔賠償額的6%，科室主要領導承擔賠償額的3%。

（5）凡是因差錯、誤診、過失發生醫療糾紛未構成醫療事故的，給醫院造成一定經濟賠償的，給予直接責任者嚴重警告一次。直接責任者承擔賠償額的4%，所在科室承擔賠償額的4%，科室主要領導承擔賠償額的2%。

（6）凡遭到病人的投訴，雖沒有發生經濟賠償，但經核查確系因醫務人員在診療服務中有違規行為的，每起投訴扣直接責任者70元，科室主要領導30元。

（7）如當年科室發生醫療事故，科主任、護士長、當事責任人不能作為院級以上各種先、優、模的候選人，其他院內規定項目的評比均實行一票否決制。

XXX衛生院

二00九年三月一日

投訴處理管理制度

根據《醫療事故處理條例》第五十五條；醫療機構發生醫療事故的，由衛生行政部門根據醫療事故等級和情節，給予警告；情節嚴重的，責令限期停業整頓直至由原發證部門吊銷執業許可證，對負有責任的醫務人員依照刑法關于醫療事故罪的規定，依法追究刑事責任；尚不夠刑事處罰的，依法給予行政處分或者紀律處分。對發生醫療事故的有關醫務人員，除依照前款處罰外，衛生行政部門并可以責令暫停６個月以上１年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書。投訴處理管理制度；

1、醫院設立專門管理部門(或專人)負責患者的投訴接待工作，有工作規范與記錄文件,對投訴的問題應及時與相關科室部門通報,對重大事件投訴的信息迅速報告院領導。

2、公布投訴電話、信箱、建立適宜的投訴處理流程。

3、通常一般問題應在一周內予以答復，若因問題復雜須增加時間進一步調查時,應事先向投訴者告知.。

4、對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實情況。

5、醫院應對投訴事件進行定期分析，要從醫院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似時件重復發生。

6、建立完善醫患溝通體制，增強醫患交流，規范醫患溝通內容形式，交流用語通俗易懂，增強溝通效果。

醫療投訴登記處理程序

1、醫療投訴由辦公室、醫務科、護理部按各自的職能負責接待工作。

2、接待者將患者或家屬投訴的事由、意見、建議記錄在登記表上，并告知答復時間。

3、將登記表交給當事人寫出書面陳述后，交科室討論，并由科主任寫出定性結果于2日內交回交辦的職能科室。

4、醫院組織人員進行調查，并將調查結果報院領導或院安全醫療管理委員會討論，提出定性結論和整改意見。

5、由相關職能科室在一周內將處理意見告訴患者或其家屬，如有不同意見，同時告知其它解決途徑。

6、將整改和處理結果反饋科室和當事人。

XXX衛生院

二00九年三月一日

第四篇：醫療事故防范和處理預案

醫療事故預防和處理預案

第一章

總

則

一、依據中華人民共和國國務院《醫療事故處理條例》及江蘇省衛生廳有關規定制定本預案。

二、醫院醫療行政及醫務人員在醫療活動中應當嚴格遵守衛生管理法律、行政法規，本院的規章制度和診療護理規范及常規，避免發生醫療事故。

三、發生醫療事故或可能為醫療事故的醫患糾紛時，應當按本預案的規定及時妥善處理。

四、本預案由院部及醫療職能部門負責監督實施。

第二章

醫療糾紛處理部門的設置及其職責

五、各醫療職能部門負責相應管理范圍內所發生的醫療糾紛的接待、調查及處理。

六、醫院醫務科負責醫療事故防范與處置，主要有：

1、接待患者的投訴，向患者提供醫療爭議和醫療事故處理程序等咨詢服務，及時處理糾紛；

2、協助醫院及相關科室制定預防和處置醫療事故預案，對發生的醫療事故或重大過失行為，按照預案及時采取措施；

3、負責醫療事故和重大醫療過失行為的報告；

4、配合醫學會醫療事故技術鑒定中心做好醫療事故技術鑒定工作，提交有關醫療事故技術鑒定所要求的各種相關材料，協助完成調查取證、陳述及答辯等程序；

5、負責處理由本醫療機構承擔的賠償事宜，按照規定向上級有關部門作出書面報告；

6、對發生醫療事故或違反《條例》規定的責任人提出相應的處罰意見；

7、及時總結醫療爭議的情況，向醫院領導、有關職能部門和業務科室提出有關的合理化建議和醫療安全預警；

8、院領導布置的其它相關工作。

第三章

患者知情權的告知

第一節

告知原則

七、醫務人員在醫療活動中應當將患者的病情、醫療措施和醫療風險如實告知患者。保護性醫療措施不宜直接告知患者的，應當請患者簽署《病員告知委托書》。

八、醫務人員應當努力提高業務水平，對病情、醫療措施和醫療風險的告知應當準確，避免因嚴重告知不全而導致醫療糾紛。

第二節

被告知對象

九、18周歲以下的未成年患者，應當直接告知患者的監護人。

十、神志清楚的18周歲及以上患者，可以直接告知患者本人；也可以告知患者委托人，但必須有患者本人簽署的《病員告知委托書》。

十一、前款患者因患惡性腫瘤等疾病，告知患者本人可能產生不利后果的，應當告知家屬或患者委托的其它被告知人，但必須有患者本人簽署的《病員告知委托書》，醫院只對有患者授權的人進行告知。

十二、因患病等原因導致無法正確表達自己意思的患者，可以告知患者的監護人或其它近親屬，但對患者無法正確表達自己意思的情況應當作記錄。

十三、對于必須緊急采取高風險的搶救性醫療措施的患者，患者本人無法進行意思表示或為未成年人，且無親屬或與親屬無法聯系的，醫院在進行搶救措施的同時應當請示主管的衛生行政部門。

第三節

告知方式

十四、告知方式有口頭告知、書面告知和見證告知三種。

十五、口頭告知適用于醫院診療程序等一般性情況的告知。

十六、書面告知包括門診告示、急診告示、留觀須知、住院須知、病歷記錄等醫院單方面出據的書面告知內容及有患者及其親屬簽字的各種醫療法律文書。對醫療診治措施及其風險以書面告知為主。

十七、見證告知是指第三人在場見證的告知方式，當醫院有告知義務但患者及其親屬拒絕在書面告知文書上簽字的情況出現時可以適用。

第四節

病情告知

十八、醫務人員在診治過程中應當將患者的病情如實告知患者。

十九、對于患者不知情的惡性腫瘤等嚴重病情的告知，醫務人員應當采取合適的告知方式，以避免對患者產生不利后果。

二十、患者或其它被告知對象對告知過程中的醫療疑問及咨詢，醫務人員應當給子及時解答，解答過程應當耐心細致，態度友善，醫務人員不得以任何借口拒絕回答問題或對患者及其親屬態度粗暴。

二十一、醫務人員應當將重要病情的告知情況在病歷中作記錄；危重病情的告知必須有被告知對象的簽字。

第五節 手術診治措施的風險告知

二十二、手術診治措施是指以非藥物治療為主的各種有創的診斷及治療措施，包括外科的急診、門診及住院手術，各種組織器官的穿刺及活檢，各種內窺鏡的診治，需要穿刺的各種血管內診治等。

二十三、手術過程中可能有手術和麻醉方式變更、術中及術后均有手術風險發生的可能，故醫院推行患者授權告知的知情權告知方式。

二十四、醫務人員應當將疾病的診斷、手術方式、麻醉方式、手術和麻醉中可能出現的醫療風險充分告知被告知對象。

二十五、告知后，患者或具法律效力的被告知對象應當在《麻醉知情同意書》和《手術知情同意書》等醫療文書上簽字；

屬于第十三條情況的，無被告知對象簽字的，醫務人員應當在病歷上對請示答復的情況作記錄。

二十六、手術過程中因為新的情況需要改變手術方案、麻醉方式或切除未告知組織器官等，醫務人員必須將新的情況向被告知對象進行告知并取得其簽字后才能進行手術，但當出現危及患者生命安全的新情況，必須緊急采取新的搶救性手術治療措施的，在告知的同時不應當停止新的搶救性手術治療措施。

二十七、手術告知由主持該手術的第一主持醫師總負責，手術告知的內容應當經主持該手術的第一主持醫師的審查同意。

第一主持醫師可以親自或委派該手術組的第一助手醫師進行手術告知并簽字；

該手術組的第一助手醫師在該手術告知的醫療文書上的簽字，視為第一主持醫師對手術告知的內容已經知曉，并由第一主持醫師對告知的內容承擔責任；

非該手術組的醫師一律不得在手術告知的醫療文書上簽字。

二十八、各科室應當根據病種疾病及手術的特點制定個性化的《麻醉知情同意書》和《手術知情同意書》等醫療文書。重大手術實行報告制度，各手術科室在實施重大手術前應填寫《重大手術申請報告表》。

二十九、醫務人員認為必要時，可以請示醫院醫務科對手術簽字進行律師見證，是否同意由醫院醫務科決定。

第六節

非手術診治措施的風險告知

三

十、非手術診治措施是指對人體組織器官無直接器械創傷為主的各種診療措施，包括藥物治療及各種物理治療等。

三

十一、藥物不良反應的告知

（一）對可能引起嚴重不良反應的藥物，醫務人員應當履行告知義務，并在門急診病歷或住院病程記錄中作記載。

（二）對于藥典規定要做皮膚過敏試驗的藥物，醫務人員應當詳細詢問患者的藥物過敏史，并在病歷中做記錄。

（三）其它情況。

三

十二、化療方案及輸血方案的告知。

化療方案應當預先對患者進行告知，患者在《化療知情同意書》上簽字后實施化療方案。

對患者實施輸血治療，應對患者或委托被告知人說明情況，在患者或委托被告知人在有關醫療文書上簽字后，方可進行。

三

十三、下列物理診治措施應當預先對患者進行告知：

（一）可能引起不良后果的各種物理牽引措施；

（二）可能引起不良后果的各種物理手法推拿按摩措施；

（三）其它可能引起不良后果的各種物理診治措施。三

十四、對費用昂貴的自費的治療措施、藥物及醫療用品等應當告知患者。三

十五、各科室應當根據需要制定非手術診治的醫療措施及風險告知書，在獲得被告知對象同意并簽字確認后采取診治措施。

第四章

診療過程中醫療事故的預防

三

十六、醫院將建立健全醫療行政及醫務人員的值班及交接班制度；各科室要嚴格執行值班及交接班制度，嚴禁值班人員脫崗。

三

十七、醫院及各科室建立健全的危急重病人搶救制度；

涉及多科室協作的危急重病人搶救的，由相關醫療職能部門組織指揮，各科室醫務人員必須服從醫療職能部門的安排。

三

十八、各科室應當必備診療護理規范和常規；

各科室可以在參考權威的診療護理規范和常規的基礎上，綜合本科室的業務特點及臨床實踐，分步驟的制定本科主要疾病的診療護理流程，該診療護理流程實施前應當報醫院醫務科審查，在醫務科組織專家論證通過后在科室中推行，以此規范醫務人員的診療過程。

三

十九、醫院將建立健全急會診制度、復雜疑難及死亡病例討論制度； 各科室在診療過程中遇到非本科室疾病或復雜疑難病例時，應當及時請相關科室會診或舉行復雜疑難病例討論會；

會診及復雜疑難病例討論應當及時，不得延誤患者的診療時機。

四

十、對患者實施的診療護理措施應當符合診療護理規范和常規的原則；制定了診療護理流程的，還應當符合診療護理流程的原則；當對診療措施存在分歧時，主管醫師應當及時請示上級醫師或組織討論。

四

十一、對患者實施的重要診療措施，主管醫師應當具有相應的資質或臨床經驗；嚴禁在醫院實習的醫護人員在無上級醫師或護師（士）指導的情況下單獨為患者采取診療及護理措施。

四

十二、各科室必須使用醫院統一供應的藥物和醫療用品用具；嚴禁科室或醫務人員擅自使用非醫院供應的藥物和醫療用品用具；對于必須使用但醫院沒有的藥物和醫療用品用具，科室應當請示醫務科，由醫務科負責處理。

四

十三、病歷書寫。

（一）醫務人員應當嚴格按照病歷書寫規范如實書寫病歷；

（二）嚴禁用涂改液、刮刀等用品涂改病歷；嚴禁偽造病歷；嚴禁銷毀病歷；

（三）病歷中涉及診療措施、不良反應的描述、醫療風險告知等客觀事實部分出現筆誤的，應按《中醫病歷書寫基本規范》2010年版要求進行修改；

（四）病歷中涉及病情分析、會診意見、討論意見等主觀意見部分出現錯誤，上級醫師可以在病歷上直接作錯誤更正；

（五）因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第五章

醫療事故爭議的處理

第一節 處理原則

四

十四、處理醫療事故，應當遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學態度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。

四

十五、條堅持不是醫療事故不賠償的原則。

第二節

是否屬于醫療事故及其等級的初步判斷

四

十六、構成醫療事故必須同時具備以下條件：

（一）醫務人員對患者實施了醫療診治行為；

（二）患者出現了明顯的人身損害結果，且該損害結果達到了《醫療事故處理條例》規定的最低等級的損害標準；

（三）患者的損害結果與醫務人員實施的醫療診治行為必須存在因果關系；

（四）醫務人員實施的醫療診治行為必須存在過錯且有違反醫療衛生管理法律、行政法規。部門規章、診療護理規范和常規的行為。

四

十七、根據《醫療事故處理條例》有下列情形之一的，不屬于醫療事故：

（一）在緊急情況下為搶救生命垂危患者而采取緊急醫學措施造成不良后果的；

（二）在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的；

（三）在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的；

（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；

（五）因患方原因延誤診療導致不良后果的；

（六）因不可抗力造成不良后果的。四

十八、醫療事故等級的初步判斷。

醫療事故分為四級（具體分級以衛生部規定為標準）：

（一）一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

（二）二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；

（三）三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

（四）四級醫療事故；造成患者明顯人身損害的其他后果的。四

十九、醫務人員及醫院醫療行政人員應當認真學習有關醫療事故的法律知識，力爭對醫療事故的判斷基本準確，以便正確處理。

五

十、醫院對是否屬于醫療事故判斷有困難時，可以咨詢醫院的顧問律師。

第三節

報告制度及補救措施

五

十一、出現醫療事故或可能為醫療事故時，醫務人員應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫院醫療服務質量監控的部門報告。

五

十二、醫療服務質量監控的部門接到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫療機構的負責人報告，并向患者通報、解釋。

五

十三、發生下列重大醫療過失行為的，醫院應當在12小時內向所在地衛生行政部門報告：

（一）導致患者死亡或者可能為二級以上的醫療事故的；

（二）導致3人以上人身損害后果的；

（三）國務院衛生行政部門和福建省衛生廳規定的其他情形。

五

十四、發生或者發現醫療過失行為，科室及醫務人員應當立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

第四節

病歷復印及封啟

五

十五、患者有權復印下列病歷資料：

（一）門診病歷、住院患者的入院記錄；

（二）體溫單、醫囑單、護理記錄、手術及麻醉記錄單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、病理資料；

（三）特殊檢查同意書、手術同意書；

（四）國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。五

十六、下列資料不允許患者復?。?/p>

（一）住院患者的病程記錄、上級醫師查房記錄；

（二）會診意見；

（三）疑難病例討論記錄；

（四）死亡病例討論記錄等。

五

十七、下列人員和機構可以復印病歷。

（一）患者本人及其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）公安、司法機關；

（四）保險機構。

上述人員或機構要求復印病歷時應當提供合法證明。五

十八、患者復印病歷資料統一在醫院病案室進行，醫務人員應當陪同患者復印資料，復印時患者必須在場，復印結束后，加蓋專門的復印專用章。

五

十九、復印按福建省的有關規定收取復印費，拒交復印費的不得復印。

六

十、嚴禁檔案管理人員及醫務人員將第五十六條的病歷資料復印給患者；檔案管理及醫務人員在復印過程中不得將被復印的病歷資料的原件交由患者掌握。

六

十一、醫務人員應當采取必要防備措施防止患者或其家屬搶奪病歷資料的原件，發生搶奪病歷原件的情況時，應當及時向醫院保衛部門匯報。

六

十二、發生醫療事故爭議時，對不允許患者復印的病歷資料應當在患者在場的情況下進行封存及啟封；封存的病歷資料可以是復印件，由醫院保存。

第五節

實物證據封存

六

十三、疑似輸液、注射、藥物等引起不良后果的，在科室領導及醫務科的主持下，在患者在場的情況下對現場實物進行封存，封存時雙方應當填寫《實物封存單》；封存的現場實物由醫院保存；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗。雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定。

六

十四、疑似輸血引起不良后果，需要對血液及輸血相關物品進行封存的，醫務科應當立即通知血液中心（站）的人員到場，由患者、醫院和血液中心（站）等三方在《實物封存單》上簽字后送有法定資格的檢驗機構進行檢驗。

第六節

尸體解剖

六

十五、患者死因不能確定或患者近親屬對死因有異議，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢。

六

十六、尸檢應當經死者近親屬同意并填寫《尸檢同意書》；

同意尸檢的，由醫院或患者家屬填寫《尸檢申請單》，醫院或患者近親屬要求委派代表觀察尸檢過程的，必須另外填寫《醫療事故爭議中委派家屬代表觀察尸檢申請書》。

六

十七、患者死因不能確定或患者近親屬對死因有異議的，但患者近親屬拒絕尸檢或拒絕簽字的，醫務科可以請第三方到場作證并填寫《拒絕尸檢證明書》，第三方可以是公安部門或律師。

六

十八、拒絕或者拖延尸檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。

六

十九、患者在醫院死亡的，尸體應當立即移放殯儀館。死者尸體病房存放時間不得超過2小時?；颊哂H屬逾期不處理的尸體，報請院保衛科及公安部門協助處理。

第七節

醫療事故爭議的協商

七

十、醫院在初步判斷屬于醫療事故的條件下可以與患者親屬進行協商解決爭議；醫療事故爭議的協商由科室及醫院醫務科負責。

七

十一、協商一致時，醫院與患者親屬必須簽署《醫療事故賠償協議書》，協議書應當載明醫患雙方的基本情況和醫療的原因、雙方當事人共同認定的醫療事故等級以及協商確定的賠償數額等，并由雙方當事人在協議書上簽名。

第八節

醫療事故爭議的行政調解

七

十二、發生醫療事故爭議，醫患雙方自選協商不能達成一致，在患者自愿的條件下，雙方可以共同書面申請衛生行政部門進行調解，雙方需填寫《醫療事故爭議處理申請書》。

七

十三、醫療事故爭議的行政調解、對外聯系由醫院醫務科負責處理。

第九節

醫療事故爭議的訴訟

七

十四、醫院接到法院送達的訴訟材料后可以自行應訴，也可以委托律師應訴。

七

十五、醫院接到法院送達的訴訟材料后，應當在規定時日內組織醫療行政人員、涉及該案的相關科室負責人及直接診治的醫務人員進行安全討論，提出應訴措施。

七

十六、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，現場實物封存在醫院的，封存物品的檢驗報告應當及時向法院提供；封存物品未經檢驗的應當向法院提出檢驗申請。

七

十七、各科室及醫務人員向法院提供的證據必須真實客觀，不得提供假證據。

七

十八、法院主持調解的，調解書的內容必須經過醫院的同意；醫院委托的訴訟代理人不得未經醫院同意，擅自答應患者的調解要求。

七

十九、對法院的判決，醫院在聽取各方意見尤其是律師的意見后，有權決定服判或上訴。

第十節

醫院事故爭議處理結果的報告

八

十、醫院在醫患雙方自行協商解決醫療事故爭議之日起7日內由醫院醫務科向衛生部門做出書面報告，并附具《醫療事故賠償協議書》。

八

十一、醫療事故爭議經人民法院調解，醫院應當自收到生效的人民法院的調解書之日起7日內向衛生行政部門做出書面報告，并附具調解書。

八

十二、醫療事故爭議經人民法院判決的，醫院應當自收到生效的人民法院的判決書之日起7日內向衛生行政部門做出書面報告，并附具判決書。

八

十三、向衛生行政部門報告，由醫院醫務科負責，統一填寫《醫療事故爭議解決報告書》。

第六章

醫療事故鑒定

八

十四、發生醫療事故爭議時，在雙方協商階段，在患者同意的條件下，醫院可以和患者共同申請醫療事故鑒定。

八

十五、醫院對首次醫療事故技術鑒定結論不服的，自收到首次鑒定結論之日起15日內向衛生行政部門提出再次鑒定的申請。

八

十六、對已經申請醫療鑒定的條例，醫院提交《醫療事故技術鑒定答辯書》。

第七章

醫療事故預防及處理的培訓及考核

八

十七、醫療事故預防及處理培訓的基本內容為：

（一）法律部分的重點內容為：

《刑法》中的有關醫療事故罪的內容； 《民法通則》中有關健康損害侵權的內容； 《執業醫師法》；

《醫療機構管理條例》； 《醫療事故處理條例》；

衛生部、國家藥監局、甘肅省衛生廳和省藥監局的相關規章和制度。

（二）業務部分的重點內容為診療護理常規。

八

十八、醫院及各科室制定醫療事故防范和處理培訓制度及計劃。

八

十九、醫院每位醫療行政人員、醫師及護理人員應當接受有關醫療事故預防及處理的基礎知識培訓。

新入院的醫務人員必須參加醫療事故預防及處理基礎知識的培訓。

九

十、培訓考核采用筆試的方式，新入院的醫務人員在考試合格后才能上崗工作。考試成績記入醫務人員的考核記錄中。

九

十一、醫院采取積極措施加強有關醫療事故預防及處理的培訓，醫院鼓勵各科室采用各種方式進行培訓。

第八章

獎

懲

九

十二、根據醫院有關獎懲條例，實施對當事人的獎懲措施。

九

十三、對防范及處理醫療事故成績突出的科室及個人，醫院將特別給予精神及物質獎勵（具體獎勵制度另外制定）。

南京市六合區葛塘街道社區衛生服務中心 2018-05-20

第五篇：醫療事故防范及處理預案

院醫療事故防范及處理預案

為強化醫療衛生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高醫療質量，規范醫療服務行為，減少和杜絕醫療差錯及醫療事故的發生，增強社會信任度和就醫安全感，增強醫院工作以提高醫療質量，安全管理為核心的理念，根據《醫療事故處理條例》特制定本預案。

廉江市人民醫院神經內科二區醫療事故防范與處理應急領導小組：

組 長：吳立寬

副組長：揭景海、何春琴

成 員：陸文欣、宋文明、陳宗梅、曹華洲、譚玉瓊

第一章 總 則

第一條 為了提高我院醫療服務質量，保障醫療安全，維護醫療秩序，促進醫學科學的發展，有效預防及正確處理醫療事故，依據《醫療事故處理條例》及其相關配套文件，參照調整醫療行為的相關法律、法規、部門規章及醫院的相關規章制度制定本預案。

第二條 本預案所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。

第三條 醫務人員要嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德，致力于預防醫療事故的發生。

第四條 處理醫療事故，應當遵循公開、公平、公正、便民的原則，堅持實事求是的科學態度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、有法可依、處理恰當。

第二章 醫療事故的預防

第五條 醫療安全是醫院管理的重要環節。醫院各臨床醫技科室應當認真做好本職工作，相互協調，認真履行各自職責，樹立正確、積極的醫療風險防范意識，盡最大可能預防醫療事故的

發生。

第六條 醫院每年二次組織醫務人員學習衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理常規、規范，通過集中學習及各種會議強調通報等方式，提高醫務人員對醫療事故的防范意識。特別要學習《執業醫師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》及其配套文件、《醫療機構管理條例》等。

第七條 醫院所采購的藥品必須符合《藥品管理法》及其他衛生管理法律法規的規定，嚴禁假藥、劣藥進入醫院，醫院藥品管理委員會負責把好質量關。醫護人員應當嚴格遵守毒麻藥品的管理和使用規定。

第八條 相關科室應當做好放射裝置的保管工作，嚴格遵照法律法規及安全防護規章制度執行。

第九條 藥劑科和后勤部門要嚴把醫療儀器和衛生材料等醫療用品的準入和質量關，并由醫院藥事管理領導小組和醫院領導進行監控。對于不符合《產品質量法》和《醫療器材標準管理辦法》的醫療儀器和衛生材料堅決不能購進。各科室不得擅自購進、使用未經醫院審批同意的醫療器械、衛生材料和藥品。

第十條 醫院后勤保障部門應當認真做好各臨床科室的后勤保障工作，保證供電、供水。同時會同護理部門做好病人的飲食指導工作。

第十一條 醫院各職能部門包括院辦公室、醫務科、護理部、門診部等應當對所聘用人員、進修人員等實行準入管理制度，加強進修生、見習生的培訓和管理。

第十二條 醫院感染領導小組應當做好醫院感染的監控和管理工作，各科室應當做好污染物的處理工作，最大限度的降低醫院感染的發生率。

第十三條 門診部應當認真抓好醫院窗口服務工作，保證醫師按時出診，嚴格按專業診病及收治病人。

第十四條 醫療質量是保證醫療安全的關鍵要素，全體醫務

人員要不斷強化醫療質量和醫療安全意識。醫院實行全面質量管理、全程質量控制和持續質量改進，實行醫院醫療質量管理領導小組、科室醫療質量控制小組和醫務人員個人三級管理體系。醫院醫療質量管理領導小組由院領導和各相關科室骨干組成，業務院長任主任，是醫療質量管理和控制工作的第一責任人，各分管相關職能部門都有直接的管理責任。醫院醫療質量管理領導小組的職責為：

（一）教育各級醫務人員勤勉敬業，遵紀守法，恪守職業道德，強化質量意識，努力預防醫療事故的發生，促進醫學科學的發展。

（二）審校醫院醫療、護理方面的規章制度，制定醫療、護理質量評審標準和獎懲制度。

（三）管理及控制各科室診療、護理等醫療質量情況，對存在的薄弱環節，及時制定整改措施，以期不斷提高醫療護理質量。

（四）對重大醫療事故爭議應及時進行討論和處理，并及時總結經驗教訓，全院通報。

（五）對醫院有關質量管理的體制變動，質量標準的制定和修改進行討論并形成初步意見，提交院辦公會議及院務會審議。

第十五條 醫院醫療質量控制辦公室是醫院醫療質量管理領導小組的常設機構，在領導小組和醫務科的領導下，對全院的醫療質量進行監控。醫院醫療質量控制辦公室的職責為：

（一）具體負責監控全院醫務人員的醫療質量工作。

（二）督促各科室醫療質量控制的具體實施。

（三）每季召開醫療質量例會，收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調、解決各科室質量控制過程中存在的問題。

（四）每月抽查各科室住院環節醫療質量問題，進行持續監控，對可能出現的質量問題及時提出干預措施，并向院長及分管副院長匯報。

（五）每季收集門診和病案質控組反饋的各科終末醫療質量統計結果，分析、確認后向相關科室通報并提出整改意見。

（六）每月向醫院提交醫療質量量化考核結果，并和獎懲掛鉤。

第十六條 各科室成立醫療質量控制小組，由科主任、護士長和其他相關人員3～6人組成，科主任是科室醫療質量管理工作的第一責任人，小組成員進行具體分工，分別負責科室各項醫療質量監控和管理?？剖裔t療質量控制小組的職責為：

（一）結合本專業特點和發展趨勢，制定和修改本科疾病診療、護理常規、醫療事故預防措施和藥物使用規范并組織實施。

（二）制定本科醫療質量控制措施并組織實施，責任落實到人。

（三）每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范及業務知識，強化質量和安全意識。

（四）科室負責人必須參加醫療質量例會，反映問題并收集與本科有關的問題，制定整改措施。

第十七條 醫務人員在全程質量控制中要自我管理，特別要遵守三級醫師查房制度、疑難危重病人報告制度、會診制度、病例討論制度等，以確保醫療質量控制方案的實施。

第十八條 認真做好傳染病的監控、上報工作，加強對傳染病人的管理，嚴格按照有關規定對傳染源進行處理，避免在院內引起傳染病流行。

第十九條 各臨床科室使用的血液及血液制品必須經醫院檢驗科統一配送，檢驗科和臨床各科室應當嚴格遵守臨床輸血技術規范。輸血和成分輸血應當履行簽字手續。

第二十條 全院各科室及各級醫療人員要不斷強化預防醫療事故的意識，不斷提高自身素質，把抓醫療安全納入日常工作中；抓好重點病人、重點崗位、易發人群、節假日及下班時間的醫療安全監管工作。

第二十一條 醫務人員要嚴格遵守和執行各種醫療規章制度和操作規程，認真履行各自職責，要有強烈的責任心；遵守勞動紀律，杜絕值班人員脫崗現象；恪守職業道德，遵守我院醫務人員醫德規范，不得利用職務之便索取、非法收受患者財物或獲取其他不正當利益。黨支部、院辦、醫務科等部門定期督察。

第二十二條 醫務人員應當掌握執業規則，認真履行自己權利與義務。實行首診負責制，不得拒絕急?；颊叩募本忍幹茫坏贸鼍吲c自己執業范圍無關或與執業類別不相符的醫學證明文件。

第二十三條 醫務人員應當注意保護患者權益，改善醫患關系。在不對患者產生不利后果的前提下，應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險如實告知患者。開展新技術、新項目應遵守醫院制定的《技術新業務準入管理制度》。

第二十四條 醫務人員外出會診應經醫務科辦理有關審批手續，嚴格遵守《醫務人員外出會診的管理規定》。

第二十五條 各科應當定期召開住院病人工休座談會，充分和患者或家屬溝通，及時發現和消除發生醫療事故爭議的隱患；定期總結科室安全情況，設立登記本，指定專人負責并做好記錄，醫務科、護理部定期檢查。

第二十六條 嚴格執行《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》、《病歷書寫制度》，對病案進行科學管理和利用。病歷的復印和封存嚴格按照《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》及我院有關規定執行。

第三章 醫療事故爭議的處理

第二十七條 醫療事故的處理，嚴格按照《醫療事故處理條例》的程序進行。醫療事故爭議的處理嚴格按照本預案進行，具體處理方法如下：

（一）原則上，門診醫療事故爭議由門診部負責處理；護理方面的醫療事故爭議由護理部處理；有關收費方面的爭議由財務科負責處理；醫德醫風方面的問題由辦公室負責處理；設備及醫

用材料方面的爭議由藥劑科和業務院長處理；涉及多部門者，則由醫務科牽頭各部門共同協助處理。醫務科為處理醫療事故爭議的指導、協調部門。

（二）門診或科室發生醫療事故爭議后，必須先由門診或科室負責人親自組織科內自行處理，不得隨意推諉；同時應采取有效治療措施，必要時由醫務科牽頭成立院內治療小組和請院外專家會診。盡可能減輕由此給病人造成的損害，注意做好病人家屬安撫和溝通工作；及時審查有關病歷資料，注意搜集有關臨床醫學證據；病歷復印和封存按《病案復印制度》、《關于緊急封存患者病歷及反應標本的程序》和有關規定執行?？苾入y以處理的醫療事故爭議，按爭議的類別不同，分別報醫務科、護理部或相關職能部門協助處理。

（三）醫療方面的醫療事故爭議，由醫務科組織調查討論，初步將爭議劃分為無醫療缺陷和有醫療缺陷兩大類。

1存在下列情況，應當在12小時內由醫務科上報院領導：（1）存在醫療缺陷，可能構成醫療事故的。（2）雖然不存在醫療缺陷，但醫患雙方分歧嚴重，影響重大或嚴重擾亂工作秩序的。

2、發生下列情況的，醫院應當在12小時內由醫務科向區衛生局報告：（1）患者死亡或者可能為二級以上醫療事故；（2）導致3人以上人身損害后果；（3）衛生部和衛生廳規定的其他情形。

（四）對無醫療缺陷的醫療事故爭議，由科室進行解釋，爭取和解。

（五）對有醫療缺陷的醫療事故爭議，科室應當24小時內組織討論，科室負責人及相關人員應當3天內作出口頭答復，并指定專人耐心做好解釋工作。如患者或其家屬書面申訴，應當由科室負責在一周內準備書面答復材料，材料交醫務科或護理部審定后答復并存檔。必要時由醫務科、護理部或者相關職能科室組織科主任、當事人與患者或其家屬商談，爭取相互理解、達成共識，并爭取和解或協商解決；若醫患雙方協商不能達到共識，可

以通過行政調解和訴訟解決。需要醫療事故技術鑒定的，所需材料由相關科室在鑒定前1周準備完畢，并由科主任及當事人參加鑒定會。需要通過訴訟解決的醫療事故爭議，所需材料由辦公室牽頭組織準備，相關科室人員必須密切配合，并由科室負責人出任訴訟代理人之一，必要時由醫院聘請律師參與訴訟。

（六）發生醫療事故爭議后，特別是發生擾亂科室及醫院醫療工作秩序者，科室應及時報告醫院領導、保衛或報公安機關。醫院保衛必須及時介入糾紛處理，進行全程保衛工作，確保處理醫療事故爭議人員及科室醫務人員安全。如發生重大醫療事故爭議，患者及家屬出現暴力傾向時，必須有保衛人員迅速到場維持現場秩序，如已出現或預見會出現不能控制情況必須立即報公安機關處理。在與病人家屬協商過程中，保衛人員應注意保護院方參與人的人身安全，維護正常的醫療秩序。堅決執行衛生部、公安部頌布的《關于維護醫院秩序的聯合通告》。

第四章 獎懲制度

第二十八條 醫院將本預案所規定的各臨床醫技科室和掛鉤職能科室職責的條款納入其年終考評指標，作為醫院先進科室、先進個人評比的重要依據。對完成經濟指標、全年無醫療缺陷的科室，經醫務科審定后，年終給予科室一定額度獎勵。如全年無醫療事故發生，年終給予醫教科科長、主管副院長經濟獎勵；如全年無重大醫療事故發生。凡出現醫療缺陷引發較大醫療事故爭議或構成醫療事故的科室及個人，不得參加當年評優選先。

第二十九條 醫務人員違反衛生管理法律、法規、部門規章、診療護理常規、規范，主觀上有過失，存在醫療缺陷或構成醫療事故，造成醫院經濟損失的，按相關規定進行經濟處罰。

同時醫院按醫療缺陷的輕重或醫療事故的分級、主觀過失的程度分別給當事人通報批評、警告、降級、降職、開除留用、開除等處分；情節嚴重的建議衛生行政部門吊銷當事人執業醫師資格證書；構成醫療事故罪的，依法移交司法機關處理。

第五章 附則

第三十條 本預案所稱醫療事故爭議是指尚未經過醫療事故鑒定，醫患雙方對醫療行為或結果有分歧的事件。本預案所稱醫療缺陷是指醫務人員在診療活動中雖有過失，但未構成醫療事故或未經醫療事故鑒定機構鑒定為醫療事故的情形。

第三十一條 醫院醫療質量管理領導小組和醫務科對本預案有解釋權。

第三十二條 本預案自印發之日起試行。本預案印發前的有關醫療質量和醫療安全的規定與本預案規定不一致的，以本預案為準。