第一篇：護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)方法

護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)方法

一、臨床護(hù)理質(zhì)量

（一）基礎(chǔ)護(hù)理合格率

分值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：95% 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1、患者頭發(fā)、指（趾）甲清潔整齊。

2、患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。

3、患者無(wú)壓瘡、燙傷、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。

4、臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護(hù)理常規(guī)要求。病情觀察及時(shí)，處理正確。使病人達(dá)到舒適、安全、清潔、無(wú)并發(fā)癥。評(píng)價(jià)方法：

1、頭發(fā)清潔、梳理整齊；指（趾）甲短無(wú)污垢；胡須清潔、整齊。

督促并協(xié)助病人洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持其清潔，按時(shí)督促男病人理發(fā)（胡須），必要時(shí)協(xié)助，新入院患者及時(shí)處理。

2、口腔、皮膚、床鋪?zhàn)龅饺鍧崱?/p>

口腔清潔無(wú)并發(fā)癥，口唇及口腔潰瘍及時(shí)處理，口腔護(hù)理每日1-2次。

皮膚清潔無(wú)污垢、無(wú)排泄物污染，臥床病人根據(jù)病情及局部受壓情況，定時(shí)翻身、做好皮膚護(hù)理。

病人床鋪每天濕掃1一2次，床單污染后隨時(shí)更換，一般情況下每周更換一次。保持床單位平整干燥、清潔柔軟、無(wú)碎屑。床角規(guī)范，床上無(wú)雜物，術(shù)后及危重病人鋪中單，無(wú)自帶被褥及枕頭等床單位用物。

3、無(wú)褥瘡、燙傷（灼傷）墜床等護(hù)理不良事件及并發(fā)癥發(fā)生。

4、定時(shí)進(jìn)行晨、晚間護(hù)理、認(rèn)真執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，按時(shí)巡視病房，及時(shí)填寫輸液巡視卡。

5、做好患者的出入院護(hù)理。要求：熱情接待入院病人，進(jìn)行自我介紹，并介紹科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，病房環(huán)境、住院規(guī)則及有關(guān)制度。病人出院時(shí)做好出院指導(dǎo)，及時(shí)處理床單位并做好終末消毒。檢查及評(píng)分方法（見表1）

以上檢控項(xiàng)目，以病人為單位進(jìn)行檢查，各項(xiàng)均達(dá)標(biāo)者記100分。根據(jù)考核辦法檢查評(píng)分，每位病人得分≥95者為合格，每下降1%扣1分。根據(jù)考核辦法每月抽查各病區(qū)10-20名患者，最后計(jì)算合格率。計(jì)算方法：

基礎(chǔ)護(hù)理合格率=合格人數(shù) 檢查總?cè)藬?shù) ×100%

（二）危重患者護(hù)理質(zhì)量 分值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：90% 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1、患者頭發(fā)、指（趾）甲清潔整齊。

2、患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。

3、患者無(wú)壓瘡、燙傷、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。

4、臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護(hù)理常規(guī)要求。病情觀察及時(shí)，處理正確。

5、病人腕帶內(nèi)容填寫規(guī)范、符合要求。使病人達(dá)到舒適、安全、清潔、無(wú)并發(fā)癥。評(píng)價(jià)方法：

基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量1、2、4、5項(xiàng)。

適時(shí)為患者洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持患者清潔。

經(jīng)常巡視患者（特護(hù)患者要有專人護(hù)理），及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理，準(zhǔn)確記錄。

病人臥位正確、舒適，各種管道通暢、固定牢固無(wú)扭曲，符合疾病及護(hù)理常規(guī)要求。

無(wú)壓瘡、無(wú)燙傷（灼傷）、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。

危重及長(zhǎng)期臥床病人應(yīng)無(wú)褥瘡發(fā)生。特殊情況如病情危重、休克、多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷等而致病人處于強(qiáng)迫臥位，或由于翻身搬動(dòng)病人后即可危及生命者除外（不包括膝關(guān)節(jié)以下部位），但應(yīng)有皮膚護(hù)理計(jì)劃及翻身登記卡。

每班進(jìn)行床頭交接病情、治療、護(hù)理和皮膚等情況。

遵醫(yī)囑正確用藥，各種治療、護(hù)理及時(shí)準(zhǔn)確，安排合理。根據(jù)病情備好急救藥品、器材。

做到測(cè)量生命體征及時(shí)，觀察病人及時(shí)，搶救處理及時(shí)，病情變化時(shí)報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)。護(hù)士對(duì)病人病情做到七知道：一般資料如床號(hào)、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師；主要診斷；主要病情（住院原因、目前身體狀況如：臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、活動(dòng)情況、大小便、心理狀況等）；治療措施（主要用藥及目的、手術(shù)名稱及日期）；主要輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果；主要護(hù)理問(wèn)題及措施；病情變化的觀察要點(diǎn)。

做好基礎(chǔ)護(hù)理（同基礎(chǔ)護(hù)理檢查有關(guān)項(xiàng)目）。附：管道護(hù)理要求：

種管道位置正確，固定良好、通暢無(wú)阻無(wú)壓、無(wú)扭曲折疊現(xiàn)象。

（2）胸、腹腔引流管每1-2小時(shí)擠壓一次，防止堵塞。觀察引流液的性質(zhì)和量并認(rèn)真記錄。（3）引流管、引流袋更換符合要求：①一次性引流袋5-7天更換一次；非一次性引流袋每24小時(shí)更換一次；胸腔引流瓶每天更換；②橡膠鼻飼管（胃管）每周更換一次；硅膠胃管21-30天更換一次；③連接管和集尿袋每周更換一次，導(dǎo)尿管1周（硅膠可2周）更換一次。④鼻導(dǎo)管（鼻塞）24小時(shí)更換一次，同時(shí)更換鼻孔。雙腔鼻導(dǎo)管每天清洗，每周更換一次；⑤濕化瓶每日更換，送供應(yīng)室消毒處理。

（4）輸液病人掛巡視卡，每30-45分鐘巡視一次，并記錄。靜脈留置針，在敷貼上寫明留置和更換敷貼的時(shí)間。（5）吸氧病人有吸氧記錄。病人臥位要求：

⑴去枕平臥位：①硬膜外麻醉去枕平臥4-6小時(shí)②昏迷及全麻病人術(shù)后去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，至病人清醒，生命體征正常。③休克病人去枕平臥，頭偏向一側(cè)或取中凹臥位（抬高頭胸部約20°角，抬高下肢約30°角）。

⑵平臥位

①昏迷病人（平臥位，頭偏向一側(cè)）。②胸、腰椎手術(shù)后。③疝修補(bǔ)術(shù)后④下肢靜脈曲張術(shù)后病人（平臥位，患肢抬高30—40度）。

⑶頭高位

腦出血、神經(jīng)外科手術(shù)后病人頭抬高15—30CM。

⑷半臥位 ①心胸疾患病人出現(xiàn)呼吸困難。②腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者。③口腔、面部、頸及胸腹部手術(shù)后患者。④急性左心衰竭

⑸端坐臥位：急性肺水腫、心包積液及支氣管哮喘發(fā)作的患者。檢查及評(píng)分方法（表2）

以上檢控項(xiàng)目，以病人為單位進(jìn)行檢查，各項(xiàng)均達(dá)標(biāo)者記10.0分。根據(jù)考核辦法，抽查10—20名病人，每位病人得9.5分為合格。最后計(jì)算合格率。計(jì)算方法：

危重患者護(hù)理合格率（%）=合格人數(shù) 檢查總?cè)藬?shù) ×100%

（三）整體護(hù)理健康教育質(zhì)量 分值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

護(hù)理具有以患者為中心的護(hù)理理念，能運(yùn)用護(hù)理程序開展工作。

健康教育覆蓋率100%。患者對(duì)健康教育的知曉率達(dá)到90%以上。

評(píng)價(jià)方法：

1、有專科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

2、有專科疾病標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃

3、健康教育登記表記錄完整、清楚、整齊、準(zhǔn)確。

4、有健康教育效果評(píng)價(jià)：從六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)①病人住院須知（包括：科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士）②疾病知識(shí)③用藥知識(shí)④飲食知識(shí)⑤出院指導(dǎo)⑥特殊檢查注意事項(xiàng)。

5、有教學(xué)任務(wù)的科室，責(zé)任護(hù)士每月應(yīng)寫1—2份護(hù)理病歷。檢查及評(píng)分方法（表）

按計(jì)劃進(jìn)行檢查書面資料，并詢問(wèn)病人，了解健康落實(shí)情況，做不到者按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分，≥95分合格。計(jì)算方法：

健康教育覆蓋率（%）=接受健康教育被檢查人數(shù)×100% 健康教育知曉率（%）=知曉人數(shù) 檢查人數(shù) ×100%

（四）病區(qū)消毒隔離工作質(zhì)量 分

值；100分

標(biāo)準(zhǔn)值: 100分 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1、病區(qū)感染與非感染病人分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表上做標(biāo)記。

醫(yī)務(wù)人員治療室、換藥室分區(qū)明確；無(wú)菌物品、清潔物品、外用消毒劑存放符合要求。無(wú)過(guò)期、無(wú)自備包，無(wú)菌包要有標(biāo)簽及化學(xué)指示膠帶，并注明滅菌日期及責(zé)任人。

2、手術(shù)室、供應(yīng)室、換藥室、監(jiān)護(hù)室、治療室、病房按要求空氣消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)符合衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，合格率為100% 各類環(huán)境空氣細(xì)菌菌落總數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：二類環(huán)境 培養(yǎng)基暴露5分鐘≤200cfu/cm3 三類環(huán)境 培養(yǎng)基暴露5分鐘≤500cfu/cm3。

3、醫(yī)護(hù)人員手清潔、消毒符合要求。

4、靜脈采血、注射時(shí)做到一人、一針、一管、一帶、一消毒手，執(zhí)行率100%

5、濕式掃床一床一巾，執(zhí)行率100%，擦拭床頭桌一桌一巾，執(zhí)行率100%。

7、治療室無(wú)菌鑷、鉗采用干缸保存，并注明開啟時(shí)間，4小時(shí)更換一次。

8、用過(guò)之注射器、輸液器、針頭等物品按規(guī)定分別放置，統(tǒng)一回收處理。

9、各種導(dǎo)管、引流管用后及時(shí)消毒處理，一次性導(dǎo)管不得重復(fù)使用。氧氣濕化瓶、連接管、呼吸機(jī)霧化管道、鼻塞等處理符合規(guī)定。

10、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無(wú)菌液體、溶媒必須注明開啟日期、時(shí)間，無(wú)菌液體應(yīng)在開啟后2小時(shí)內(nèi)用上，溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。

11、碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器每周更換2次，同時(shí)更換藥液，并注明時(shí)間。安爾碘開啟后在無(wú)污染的情況下，每3天更換1次，并注明開啟時(shí)間。

12、無(wú)菌敷料缸、碘酒、酒精棉球使用不超過(guò)24小時(shí)，注明開啟時(shí)間。

13、體溫計(jì)用后用75%酒精或“84”消毒液（傳染科2000mg/L，一般病區(qū)500mg/L—1000mg/L）浸泡消毒，每日更換，保持有效濃度。

14、工作人員衣帽整齊，無(wú)菌操作時(shí)戴口罩、帽子（長(zhǎng)發(fā)不過(guò)肩），不在治療室扎堆聊天。檢查及評(píng)分方法：（表6）

病區(qū)質(zhì)控組定期檢查登記，護(hù)理部質(zhì)控組按計(jì)劃進(jìn)行檢查。總分達(dá)100分為合格，每下降1%扣1分。（表）

二、護(hù)理管理質(zhì)量

（一）病區(qū)管理質(zhì)量

分

值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

病區(qū)醫(yī)療環(huán)境清潔、整齊、安靜、安全，做到五不準(zhǔn)。

病區(qū)辦公用品、儀器等放置有序。

病房?jī)?nèi)床旁桌、床旁椅、病床要各成一條線，擺放整齊。

病房?jī)?nèi)清潔整齊，物品放置有序。

患者著裝符合要求，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。

評(píng)價(jià)方法：

病區(qū)秩序做到五不準(zhǔn),一檢查。

五不準(zhǔn)：

不準(zhǔn)在病區(qū)內(nèi)吸煙；

不準(zhǔn)在上班時(shí)間聊天、會(huì)朋友； 不準(zhǔn)在上班時(shí)間做私事、看小說(shuō)； 不準(zhǔn)在上班時(shí)間吃零食；

不準(zhǔn)在治療室及冰箱內(nèi)存放私人物品； 一檢查：病區(qū)秩序有專人檢查。2．病區(qū)肅靜做到四輕

走路輕：上班不準(zhǔn)穿高跟鞋、帶釘鞋、硬底鞋； 說(shuō)話輕：在病區(qū)內(nèi)不準(zhǔn)高聲喧嘩；

開關(guān)門窗輕：病區(qū)門上的合葉應(yīng)定期上油。

取放物品輕：取放物品不應(yīng)發(fā)出噪聲，病房推車應(yīng)定期上油。3．病區(qū)陳設(shè)做到四固定、三條線、三不放

四固定：一切物品、辦公用具、儀器應(yīng)固定房間、固定數(shù)量、固定位置、定人管理。病床單位三條線：床頭桌一條線，床旁椅一條線，病床一條線。三不放：床頭、床下、窗臺(tái)上不放雜物。4．病區(qū)衛(wèi)生做到四無(wú)、三分開、二定期

四無(wú)：地面無(wú)痰跡、果皮、紙屑；病區(qū)無(wú)吸煙；廁所無(wú)臭味、堵塞、漏水；墻壁無(wú)蛛網(wǎng)、灰塵。

三分開：治療室、廁所、病房的拖把及抹布分開使用。二定期：走廊及病房，大小便器定期消毒。安全做到三專管

水、火、電專人管理。

毒、麻、限劇藥品專人管理并加鎖。貴重儀器專人管理。

6．病人做到二遵守、一整齊。

二遵守：遵守住院規(guī)則、探視陪護(hù)制度。

一整齊：住院病人應(yīng)穿著病人衣，且不能穿病人衣上街。

7．工作人員著裝整齊，符合著裝規(guī)定、佩戴胸牌，不穿工作衣去食堂、大街等。檢查及評(píng)分方法：（表7）

各級(jí)質(zhì)控組按計(jì)劃隨時(shí)檢查，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，大于或等于95分為合格。

（二）護(hù)理文書書寫質(zhì)量 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

各種記錄字跡工整，頁(yè)面清潔整齊；內(nèi)容客觀真實(shí)、準(zhǔn)確，及時(shí)完整。正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

護(hù)理記錄單重點(diǎn)突出，層次清楚。

1.體溫單

分

值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：95% 評(píng)價(jià)方法：

．項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確。

．頁(yè)面清潔整齊，無(wú)刀刮涂改及錯(cuò)別字。．繪制美觀，點(diǎn)、叉大小均勻（1mm-2mm）, 連線粗細(xì)一致、線直。

．時(shí)間、數(shù)字及連線繪制準(zhǔn)確，加測(cè)次數(shù)符合常規(guī)要求。檢溫記錄單保存一個(gè)月，隔月處理。

．物理降溫、脈搏短絀、使用呼吸機(jī)等，繪制方法正確。

檢查及評(píng)分方法：（表3）

病區(qū)質(zhì)控組有計(jì)劃的以頁(yè)為單位進(jìn)行檢查并登記。病案室質(zhì)控組對(duì)每份出院病人的體溫單逐頁(yè)逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，護(hù)理部定時(shí)對(duì)各病區(qū)現(xiàn)病歷體溫單進(jìn)行抽查，按考核辦法檢查評(píng)分，每頁(yè)≥9.5分為合格，每下降1%扣1分,護(hù)理部按得分與合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計(jì)計(jì)算結(jié)果.。（表5）計(jì)算方法

體溫表單合格率（%）=檢查合格頁(yè)數(shù) 檢查總頁(yè)數(shù)×100% 2.護(hù)理記錄單合格率

分

值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：95% 評(píng)價(jià)方法：

.護(hù)理記錄單書寫應(yīng)字體工整，字跡清晰，頁(yè)面清潔、無(wú)錯(cuò)別字，修改符合要求。項(xiàng)目填寫齊全，無(wú)漏項(xiàng)。

.表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及通用的外文縮寫，體現(xiàn)專科特點(diǎn)。

.使用藍(lán)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。實(shí)習(xí)學(xué)生或未注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄要有注冊(cè)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)簽名，護(hù)士長(zhǎng)要定期檢查并簽名，簽名方法正確。

.根據(jù)護(hù)理級(jí)別，按規(guī)定時(shí)間記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；手術(shù)患者按手術(shù)護(hù)理常規(guī)記錄。

記錄次數(shù)：一級(jí)護(hù)理病人1—2天記錄一次

二級(jí)護(hù)理病人3—4天記錄一次

三級(jí)護(hù)理病人5—7天記錄一次

.一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情變化情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

.危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。要準(zhǔn)確記錄每一單位時(shí)間內(nèi)的病情動(dòng)態(tài)變化，時(shí)間具體到分鐘。

.新入院患者首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式、時(shí)間、生命體征、主訴、癥狀等主要病情，以及護(hù)理級(jí)別、飲食、主要治療原則和處置情況。.出入水量記錄：

攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等，凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。

排除量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流量及各種傷口滲出量等，除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升為單位記錄。

⑼.出院、專科記錄應(yīng)包括：患者在住院期間，經(jīng)治療護(hù)理后，疾病的轉(zhuǎn)歸及小結(jié)。檢查及評(píng)分方法：（表4）

各級(jí)質(zhì)量檢查組根據(jù)情況抽查或全部逐頁(yè)檢查。以頁(yè)為單位進(jìn)行評(píng)價(jià)。

病區(qū)質(zhì)控組有計(jì)劃的以頁(yè)為單位進(jìn)行檢查并登記。病案室質(zhì)控組對(duì)每份出院病人的護(hù)理記錄單逐頁(yè)逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，護(hù)理部定時(shí)對(duì)各病區(qū)現(xiàn)病歷進(jìn)行抽查，按考核辦法檢查評(píng)分，每頁(yè)≥95分為合格，每下降1%扣1分,護(hù)理部按得分與合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計(jì)計(jì)算結(jié)果。（表）計(jì)算方法

護(hù)理記錄單合格率= 檢查合格頁(yè)數(shù) 檢查總頁(yè)數(shù)×100% 手術(shù)護(hù)理記錄單

分值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評(píng)價(jià)方法：

.項(xiàng)目填寫完整、字跡工整、準(zhǔn)確無(wú)漏項(xiàng)。

.記錄內(nèi)容符合要求，能反映巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械敷料等，語(yǔ)句通順，術(shù)語(yǔ)正確，無(wú)錯(cuò)別字。記錄重點(diǎn)：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、藥物過(guò)敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前意識(shí)、手術(shù)時(shí)的體位、術(shù)中輸血輸液情況、尿量、引流管放置情況、生命體征、皮膚及出手術(shù)室的意識(shí)情況等。

.手術(shù)所用各種敷料、器械數(shù)量的清點(diǎn)、核對(duì)、記錄準(zhǔn)確無(wú)誤，巡回和器械護(hù)士簽全名。

.手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)護(hù)理記錄單及時(shí)歸入病歷。

檢查及評(píng)價(jià)方法：

護(hù)理部質(zhì)控組每月進(jìn)行檢查，以每份為單位進(jìn)行評(píng)價(jià)，≥95分為合格。計(jì)算方法:

合格率（%）=合格份數(shù) 檢查份數(shù)×100% 4.病情報(bào)告合格率

標(biāo)準(zhǔn)值：95%

分

值：100分 檢控項(xiàng)目

楣欄項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確。書寫工整、字跡清楚、無(wú)錯(cuò)別字、無(wú)涂改、無(wú)粘貼打補(bǔ)，頁(yè)面清潔整齊。

書寫者簽全名，護(hù)士長(zhǎng)每天檢查并簽全名，不得潦草或用代號(hào)。實(shí)習(xí)生書寫的報(bào)告須帶教老師審閱簽名（簽名方法：帶教老師/實(shí)習(xí)學(xué)生）。

書寫的基本內(nèi)容：出院、新入院病人的床號(hào)、診斷、手術(shù)、預(yù)術(shù)及特殊檢查治療及其它需要特殊交待的事項(xiàng)。

檢查及評(píng)分方法

病區(qū)質(zhì)控組有計(jì)劃的檢查并登記，護(hù)理部質(zhì)控組定期進(jìn)行抽查，每次抽查10天，按檢查表中考核辦法評(píng)分。每頁(yè)≥95分為合格，每下降1%扣1分,最后護(hù)理部以平均得分及合格率雙重指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算結(jié)果。計(jì)算方法

病情報(bào)告合格率= 合格頁(yè)數(shù) 檢查頁(yè)數(shù)×100% 5.醫(yī)囑單合格率

標(biāo)準(zhǔn)值：95%

分

值：10.0分 檢控項(xiàng)目

.項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確。

.符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求。

.醫(yī)生、護(hù)士簽全名及執(zhí)行時(shí)間。

.書寫工整、字跡清楚。

檢查及評(píng)分方法 同體溫表單

（三）急救物品合格率

分

值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：100% 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；

急救藥品的種類、數(shù)量符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，無(wú)過(guò)期藥品。

急救設(shè)備、藥品、物品專人管理、定位放置、定期檢查、保養(yǎng)維修，處于功能狀態(tài)。

科室常用搶救包配置齊全、使用。

評(píng)價(jià)方法：

1.急救藥品、設(shè)備、物品完好、清潔，處于功能狀態(tài)。2.急救藥品設(shè)備定量、定點(diǎn)放置，定人管理，設(shè)備定期消毒。3.急救藥品、設(shè)備及時(shí)補(bǔ)充、維修、保養(yǎng)。

4.急救藥品、器材定期檢查并登記簽字，每周不少于1次。注：（1）一般搶救藥品、物品包括：搶救車、搶救藥品、氧氣、吸引器、輸液架、皮膚消毒液、無(wú)菌棉簽、按壓板、止血帶、瓶套、砂輪、膠布、輸液器、注射器、吸痰管、吸氧管、壓舌板、開口器、舌鉗、手電筒、無(wú)菌手套。

（2）特殊搶救物品：①氣管切開包必備科室：心外科、胸外科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室。②急診科需另備：開胸包、開腹包、胸穿包、靜脈切開包（或深靜脈穿刺包）、導(dǎo)尿包、腰穿包、清創(chuàng)縫合包、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)（含氣管插管包全套）檢查及評(píng)分方法：（表5）

以上項(xiàng)目隨時(shí)進(jìn)行檢查，節(jié)假日前必查。按項(xiàng)目評(píng)價(jià)，以主要項(xiàng)目計(jì)算完好率。

各級(jí)質(zhì)控組隨時(shí)進(jìn)行檢查并填寫報(bào)表。按檢查表中考核辦法評(píng)分。檢查表前5項(xiàng)計(jì)算完好率，完好率達(dá)100%者為合格，每下降1%扣2分，最后護(hù)理部按得分及合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。計(jì)算方法：

急救物品完好率＝急救物品完好件數(shù) 急救物品總件數(shù)×100%

（四）各種登記統(tǒng)計(jì)本書寫質(zhì)量 分

值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：100分

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：各種登統(tǒng)計(jì)應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、不漏項(xiàng)，字跡工整頁(yè)面清潔，登記內(nèi)容符合要求。（保存一年）評(píng)價(jià)方法：

查對(duì)登記本、空氣消毒登記本，物品交接登記本、工休座談會(huì)記錄本、危重病人搶救登記本、病人意見本、不良事件登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本、護(hù)理查房登記本及護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)等。檢查及評(píng)分方法（表8）

病區(qū)質(zhì)控組有計(jì)劃地檢查并登記，護(hù)理部質(zhì)控組按計(jì)劃定期檢查。按月登記，一項(xiàng)未登記者扣10分，每本每項(xiàng)記錄不符合要求者扣5分。(五)規(guī)章制度執(zhí)行情況 分值:100分

標(biāo)準(zhǔn)值：100分

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理人員了解制度內(nèi)容，并能自覺執(zhí)行。評(píng)價(jià)方法：

1.護(hù)理質(zhì)量管理制度 2.病房管理制度

3、搶救工作制度

4、分級(jí)護(hù)理制度

5、護(hù)理交接班制度。

6、護(hù)理查對(duì)制度。

7、給藥制度。

8、護(hù)理查房制度。

9、患者病人健康教育制度

10、護(hù)理會(huì)診制度

11、患者身份識(shí)別制度

12、護(hù)理安全管理制度

13、護(hù)理不良事件報(bào)告制度

14、消毒隔離制度

15、護(hù)理人員著裝規(guī)定

16、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

17、各級(jí)各班護(hù)理人員職責(zé)及工作日程。檢查及評(píng)分方法

病區(qū)質(zhì)控組隨時(shí)檢查執(zhí)行情況并登記。護(hù)理部質(zhì)控組按計(jì)劃不定期進(jìn)行檢查，一項(xiàng)不執(zhí)行者該項(xiàng)不得分，一項(xiàng)制度中一條不執(zhí)行者扣1分。（表10）

（六）、護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 分

值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：≥95分 評(píng)價(jià)方法：

有年、季、月、周工作計(jì)劃，工作日程填寫及時(shí)正確。

護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)填寫規(guī)范，項(xiàng)目齊全。

每日進(jìn)行護(hù)理查房，檢查護(hù)理工作情況，記錄齊全。

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量檢查制度，每月按時(shí)進(jìn)行檢查，并對(duì)質(zhì)量缺陷進(jìn)行原因分析、制訂改進(jìn)措施，進(jìn)行跟蹤檢查，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。按要求填寫報(bào)表并報(bào)護(hù)理部。

按時(shí)參加護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，不遲到，及時(shí)傳達(dá)會(huì)議精神。

隨時(shí)巡視病房，了解并掌握危重及一級(jí)護(hù)理患者的情況，參與危重患者的搶救護(hù)理工作。

及時(shí)組織對(duì)危重和復(fù)雜、疑難護(hù)理患者的討論，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士制定護(hù)理計(jì)劃并檢查落實(shí)情況。

每月組織科室護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次，每月進(jìn)行兩次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并認(rèn)真記錄。

嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，定時(shí)檢查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況。

隨時(shí)監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全重點(diǎn)項(xiàng)目的落實(shí)情況：如基礎(chǔ)（危重、一級(jí)護(hù)理患者）護(hù)理、消毒隔離措施、護(hù)理安全管理、無(wú)菌技術(shù)操作、基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理技術(shù)操作，急救物品、藥品的完好狀態(tài)等。

隨時(shí)征詢患者對(duì)護(hù)理工作的意見和建議，每月至少召開一次工休座談會(huì)，有記錄。有對(duì)意見和建議的落實(shí)、改進(jìn)情況，并及時(shí)向患者反饋。

適時(shí)組織對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行討論，并進(jìn)行原因分析、定性，制訂防范措施，提出處理意見。

及時(shí)檢查進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士的工作和帶教情況，按計(jì)劃組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。按時(shí)進(jìn)行出科考試和書寫進(jìn)修、實(shí)習(xí)鑒定。

督促檢查保潔員和護(hù)工工作。

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量檢查細(xì)則，每月按時(shí)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，填寫各種報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。

認(rèn)真執(zhí)行護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度及時(shí)填寫值班報(bào)告本。

認(rèn)真執(zhí)行交接班制度并參加交接班。

按時(shí)完成各種臨時(shí)指令性工作。

科室護(hù)理工作質(zhì)量每月平均得分≥9.5分。

認(rèn)真做好科室護(hù)士思想工作，科室團(tuán)結(jié)好。

認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)每年書寫業(yè)務(wù)論文一篇。理論考試、技術(shù)操作考試均達(dá)標(biāo)。

檢查及評(píng)分辦法：（表15）

科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部按時(shí)對(duì)各科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行檢查，按考核辦法評(píng)價(jià)得分，≥95分者為合格。

（七）科護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 分值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評(píng)價(jià)方法：

1.有年、季、月工作計(jì)劃，周有工作安排，工作日程填寫及時(shí)正確。并及時(shí)對(duì)工作計(jì)劃完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.經(jīng)常深入病房，每月對(duì)本科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行或協(xié)調(diào)解決并給予具體指導(dǎo)。重大事件及時(shí)報(bào)告護(hù)理部。

3.每月按計(jì)劃?rùn)z查病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量，如危重患者的護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理技術(shù)操作、護(hù)理文書的書寫、消毒隔離、藥品管理、病房管理等，及時(shí)組織對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行討論。做到：檢查有記錄、有評(píng)價(jià)、有原因分析、改進(jìn)措施和跟蹤監(jiān)控記錄。

按時(shí)巡視病房，掌握本科急危重癥和搶救患者的病情和護(hù)理工作質(zhì)量，并進(jìn)行具體指導(dǎo)。需要時(shí)參與危重患者的搶救工作。

適時(shí)征求患者對(duì)護(hù)理工作的意見及建議，并詳細(xì)記錄。對(duì)具體問(wèn)題有改進(jìn)措施和處理意見，并跟蹤檢查落實(shí)、改進(jìn)情況。參加各病區(qū)的護(hù)理查房，督促并檢查對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士的臨床帶教工作和教學(xué)大綱完成情況。

每月組織一次全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，記錄完整，并保留講稿。

認(rèn)真填寫護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)，做到項(xiàng)目齊全、記錄內(nèi)容符合工作實(shí)際，對(duì)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量有參考價(jià)值。

嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，定時(shí)檢查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況。

檢查及評(píng)價(jià)方法：

護(hù)理部按時(shí)對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)考核，按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，≥95分者為合格。

（八）護(hù)理部主任（副主任）工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評(píng)價(jià)方法：

1、有全面的護(hù)理工作計(jì)劃，做到：年有計(jì)劃、月有安排，半年和全年有對(duì)計(jì)劃完成情況的總結(jié)和評(píng)價(jià)。定期召開全院護(hù)士大會(huì)，進(jìn)行工作總結(jié)。

2、每周召開并主持護(hù)理部例會(huì)，及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院辦公會(huì)和有關(guān)會(huì)議精神，對(duì)每周工作進(jìn)行總結(jié)和安排。

3、每月組織全院護(hù)理工作質(zhì)量檢查，定期召開護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全評(píng)估分析會(huì)，對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量缺陷原因進(jìn)行分析，制訂改進(jìn)措施，跟蹤檢查落實(shí)情況，及時(shí)向全院護(hù)士長(zhǎng)反饋檢查及評(píng)價(jià)結(jié)果，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4、適時(shí)組織全院護(hù)理人員專業(yè)理論知識(shí)和護(hù)理技術(shù)操作技能培訓(xùn)，落實(shí)護(hù)理人員繼續(xù)教育和畢業(yè)后的規(guī)范化培訓(xùn)。

5、每月組織全院護(hù)理查房一次，掌握臨床各科室危重及一級(jí)護(hù)理患者情況，工作指導(dǎo)到位。

6、及時(shí)研究處理和解決臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)的各種問(wèn)題和患者的投訴，做到有記錄、有反饋，重大事件及時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。

7、負(fù)責(zé)進(jìn)修護(hù)士和護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生的工作，安排，做到有計(jì)劃、定期檢查并指導(dǎo)臨床教學(xué)任務(wù)完成情況和效果評(píng)價(jià)。

8、按時(shí)召開全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議。

9、嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，督查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況，做到制度完善、定期檢查。

10、及時(shí)召開護(hù)理不良事件分析會(huì)，佐羅的：有原因分析、防范措施、并有定性和處理意見，嚴(yán)重差錯(cuò)及時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。檢查及評(píng)價(jià)方法: 業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)按時(shí)對(duì)護(hù)理部主任（副主任）考核評(píng)價(jià)，按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，≥95分為合格。

三、常用護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)值：基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作合格率100% 專科護(hù)理技術(shù)操作合格率90≥%

分

值：100分 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，確保患者安全。

操作過(guò)程中關(guān)心體貼患者，做到以病人為中心，提供積極、主動(dòng)的護(hù)理服務(wù)。

1.護(hù)理技術(shù)操作正確、熟練，符合操作規(guī)范。

2、操作過(guò)程符合省時(shí)、省力、省物的原則。

3、無(wú)菌操作符合無(wú)菌技術(shù)操作原則。評(píng)價(jià)方法： 三查七對(duì)制度

執(zhí)行操作規(guī)程及無(wú)菌原則（操作規(guī)程執(zhí)行衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）。

操作前向病人進(jìn)行規(guī)范的告知，操作過(guò)程體現(xiàn)以患者為中心。

每項(xiàng)技術(shù)操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)就其共性應(yīng)從以下三個(gè)環(huán)節(jié)衡量：

（1）操作前準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：包括病人、工作人員，物品和環(huán)境的準(zhǔn)備。（2）操作流程中質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：符合操作規(guī)程、操作熟練。（3）終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：按各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。檢查及評(píng)分方法：（表9）

根據(jù)計(jì)劃抽查或定期考試，以人為單位，基礎(chǔ)技術(shù)操作90分為合格，專科護(hù)理技術(shù)操作85分合格，按考試人數(shù)計(jì)算合格率。

病區(qū)質(zhì)控組按計(jì)劃每月對(duì)本科護(hù)理人員進(jìn)行考試并登記，護(hù)理部質(zhì)控組按計(jì)劃或根據(jù)操作中的薄弱環(huán)節(jié)，每半年—1年對(duì)各科護(hù)士進(jìn)行考試，參考人數(shù)不少于在班人數(shù)的30%（或科室總?cè)藬?shù)的1/3）。按操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，≥90分者為合格,最后計(jì)算合格率。科室合格率應(yīng)≥95%，每下降1%扣1分,護(hù)理部按得分及合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。(表9)護(hù)理技術(shù)操作合格率= 考試合格人數(shù) 考試總?cè)藬?shù) ×100%

四、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

（一）護(hù)理缺陷（包括護(hù)理不良事件和護(hù)理差錯(cuò)）發(fā)生率 標(biāo)準(zhǔn)值：一般差錯(cuò)：全院≤0.5%(發(fā)生數(shù)/住院病人數(shù))嚴(yán)重差錯(cuò)：全院≤0.5%(發(fā)生數(shù)/病床數(shù))護(hù)理事故：0 差錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

以衛(wèi)生部《醫(yī)療事故糾紛的防范與處理》及我院制定護(hù)理差錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。檢查及評(píng)分方法：（表12）

發(fā)生差錯(cuò)后，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論、分析定性，找出原因及預(yù)防措施 并填寫報(bào)表上交護(hù)理部。如發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或護(hù)理事故應(yīng)隨時(shí)報(bào)告，并采取及時(shí)的補(bǔ)救措施 嚴(yán)密觀察病人的病情變化。

護(hù)理差錯(cuò)按年度進(jìn)行評(píng)價(jià)。一般差錯(cuò)及嚴(yán)重差錯(cuò)者，該項(xiàng)不得分并按有關(guān)規(guī)定處理。發(fā)生后隱瞞不報(bào)者加倍扣分。計(jì)算方法

差錯(cuò)發(fā)生率=全年差錯(cuò)發(fā)生數(shù) 全年住院病人數(shù)×100%

（二）壓瘡發(fā)生率

分

值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：0（特殊病人及入院前發(fā)生的壓瘡除外）檢查及評(píng)分方法（表11）

在檢查特、一級(jí)護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，檢查壓瘡發(fā)生情況，并要求各科有壓瘡發(fā)生時(shí)及時(shí)填寫報(bào)表上報(bào)護(hù)理部，壓瘡發(fā)生率按年度控制，凡發(fā)生者該項(xiàng)不得分。隱瞞不報(bào)者加倍扣分。說(shuō)明：

1.特殊病人系指病情危重、休克或多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷等而致病人處于強(qiáng)迫臥位或由于翻身搬動(dòng)病人后即可危及生命者（病人膝關(guān)節(jié)以下部位除外）。凡有以上情況需由科室及時(shí)組織會(huì)診，會(huì)診結(jié)果詳細(xì)記錄并上報(bào)護(hù)理部，同時(shí)須制定出相應(yīng)的皮膚護(hù)理計(jì)劃及措施。2.未及時(shí)會(huì)診且無(wú)皮膚護(hù)理措施，發(fā)生壓瘡后才進(jìn)行會(huì)診的視為發(fā)生壓瘡。

（三）無(wú)菌注射感染率 分

值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：0 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

凡注射中因無(wú)菌操作不嚴(yán)造成注射局部紅、腫、熱、痛，經(jīng)局部處理無(wú)好轉(zhuǎn)，引起局部化膿甚至全身癥狀，經(jīng)討論分析確認(rèn)為注射感染。檢查及評(píng)分方法

科室發(fā)生注射感染者，應(yīng)及時(shí)組織討論，處理并報(bào)護(hù)理部。發(fā)生一例該項(xiàng)不得分，隱瞞不報(bào)者加倍扣分。

顯微外科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2010年10月10日

第二篇：2014優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法

2014優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法

1、領(lǐng)導(dǎo)重視

實(shí)地查看優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展落實(shí)情況；

訪談分管院長(zhǎng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的開展情況，存在問(wèn)題分析，對(duì)策，解決進(jìn)度；護(hù)士長(zhǎng)以上護(hù)理管理者知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容；

查閱規(guī)劃、計(jì)劃、方案、總結(jié)，落實(shí)情況的檢查考核、追蹤分析和改進(jìn)措施

實(shí)地查看護(hù)士配置比例是否符合要求；查看技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)較大、工作量大的科室，實(shí)際護(hù)士人力配置是否符合要求；科室各班次的責(zé)任護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量是否搭配合理、科學(xué)； 訪談護(hù)士對(duì)科室護(hù)士人力配置是否了解；

查閱護(hù)士花名冊(cè)，是否數(shù)量配備合理；查看護(hù)理員上崗證和培訓(xùn)記錄

實(shí)地查看護(hù)士工作環(huán)境，職業(yè)防護(hù)與醫(yī)療保健措施；訪談護(hù)士，了解醫(yī)院為護(hù)士提供防護(hù)、醫(yī)療保健措施的落實(shí)情況；

查閱相關(guān)制度、規(guī)范

實(shí)地查看各科護(hù)理工作所需的儀器設(shè)備配備情況,醫(yī)院醫(yī)工科對(duì)臨床護(hù)士正確使用儀器設(shè)備的培訓(xùn)記錄和定期維護(hù)記錄；

查看護(hù)士日常儀器設(shè)備維護(hù)記錄和操作正確性；有應(yīng)急預(yù)案演練記錄或儀器設(shè)備故障處理流程

實(shí)地查看后勤部門和輔助科室為臨床提供服務(wù)的相關(guān)制度等情況；訪談病區(qū)護(hù)士，了解后勤部門、輔助科室服務(wù)臨床的及時(shí)性和有效性，訪談患者對(duì)給藥服務(wù)和飲食服務(wù)的滿意度

實(shí)地查看信息系統(tǒng)的使用情況；訪談護(hù)士，了解信息系統(tǒng)使用是否便捷、安全、有效率

實(shí)地查看醫(yī)院薪酬、同工同酬落實(shí)情況；查閱人事處、財(cái)務(wù)處、護(hù)理部、科室護(hù)士薪酬的相關(guān)制度和記錄，護(hù)士離職率，護(hù)士滿意度調(diào)查等相關(guān)資料。訪談護(hù)士對(duì)本職工作是否滿意 2.實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理

實(shí)地查看病人陪檢、治療飲食、標(biāo)本送檢、藥品物品送病區(qū)等落實(shí)情況，以評(píng)判其協(xié)調(diào)機(jī)制的有效性；查閱護(hù)理管理相關(guān)資料（護(hù)理管理組織構(gòu)架圖等）

訪談各級(jí)護(hù)理管理人員，崗位職責(zé)是否明確；臨床護(hù)士對(duì)護(hù)理管理的滿意度

實(shí)地查看護(hù)理相關(guān)制度等如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)； 查閱護(hù)理相關(guān)制度、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)記錄

實(shí)地查看各崗位護(hù)士工作情況是否符合崗位工作標(biāo)準(zhǔn)；訪談護(hù)士崗位職責(zé)和任職條件； 查閱醫(yī)院護(hù)理崗位名錄，各崗位說(shuō)明書

實(shí)地查看病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)排班，病房護(hù)士數(shù)量和結(jié)構(gòu)是否合理，是否以患者為中心實(shí)施人力資源彈性調(diào)配； 訪談護(hù)士長(zhǎng)其結(jié)合本專科特點(diǎn)、護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量、患者病情排班的思路，中長(zhǎng)期、短期和特殊情況下的排班具體做法；

查閱護(hù)理人力資源相關(guān)資料

實(shí)地查看根據(jù)儲(chǔ)備人員名單，隨機(jī)抽取，根據(jù)培訓(xùn)要點(diǎn)或技術(shù)項(xiàng)目，考核其業(yè)務(wù)能力；

訪談護(hù)士對(duì)護(hù)理應(yīng)急調(diào)配的了解，設(shè)計(jì)一個(gè)緊急事件情境，請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)回答如何申請(qǐng)人力支援的流程；查閱相關(guān)規(guī)定和方案，包括節(jié)假日、突發(fā)事件、科室之間支援等；儲(chǔ)備人員資質(zhì)設(shè)定、儲(chǔ)備人員的數(shù)量和名單、培訓(xùn)考核記錄

實(shí)地查看護(hù)士培訓(xùn)與臨床需要的結(jié)合程度，護(hù)士的實(shí)際工作能力和護(hù)士長(zhǎng)的管理能力； 訪談護(hù)士接受培訓(xùn)的情況；

查閱護(hù)理部護(hù)士崗位培訓(xùn)的制度、培訓(xùn)內(nèi)容、考核記錄等，科室培訓(xùn)記錄及護(hù)理部常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開支表

實(shí)地查看日常訓(xùn)練相關(guān)設(shè)施、培訓(xùn)內(nèi)容、結(jié)合臨床，看專科護(hù)理人才的培養(yǎng)和使用情況，考察護(hù)士業(yè)務(wù)能力和護(hù)理效果；

訪談相關(guān)科室人員培訓(xùn)情況；

閱護(hù)理部專科護(hù)士培養(yǎng)規(guī)劃及使用制度，包括專科類別、數(shù)量、使用相關(guān)政策等

3、臨床護(hù)理服務(wù)改進(jìn)

實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，指導(dǎo)符合患者個(gè)性化需求；治療飲食由醫(yī)院統(tǒng)一配制，護(hù)士了解所管患者飲食要求并指導(dǎo)；指導(dǎo)方式多樣，資料方便使用；

訪談護(hù)士對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容的掌握情況； 查閱相關(guān)資料

實(shí)地查看護(hù)士是否能夠正確、規(guī)范履行護(hù)理職責(zé)，并落實(shí)到位。

查看有關(guān)數(shù)據(jù)分析，是否形成“以患者為中心”的團(tuán)隊(duì)合作模式。訪談患者與責(zé)任護(hù)士溝通交流情況

實(shí)地查看門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理情況，訪談患者感受。

電話訪談出院患者是否獲得健康教育、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)。實(shí)地查看醫(yī)院是否開展延伸護(hù)理服務(wù)，查閱相關(guān)數(shù)據(jù)資料體現(xiàn)延伸護(hù)理服務(wù)發(fā)揮的作用 實(shí)地查看護(hù)理措施是否具有專科特點(diǎn)，是否符合病人個(gè)性化的實(shí)際需求，是否開展出院病人電話隨訪及其記錄，查看本病區(qū)每月隨訪比例不低于30%；

訪談護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士責(zé)任制整體護(hù)理模式內(nèi)涵，小組制分工等相關(guān)內(nèi)容；隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)師對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的看法及對(duì)護(hù)士的滿意度；查閱醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)資料；3年內(nèi)市級(jí)以上第三方患者滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果

4、臨床護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)

實(shí)地查看護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況；

訪談護(hù)理管理人員對(duì)質(zhì)控實(shí)施情況的了解；質(zhì)控護(hù)士所在科室質(zhì)控重點(diǎn)，每周如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)； 查閱臨床護(hù)理質(zhì)量控制的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及資料

實(shí)地查看科室質(zhì)量與安全措施落實(shí)情況；訪談質(zhì)量安全委員會(huì)成員，了解質(zhì)控思路及管理措施； 查閱相關(guān)資料

實(shí)地查看護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的整改措施落實(shí)情況；訪談護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的了解情況； 查閱監(jiān)測(cè)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的資料

實(shí)地查看危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、應(yīng)急預(yù)案、制度、措施的落實(shí)情況； 訪談護(hù)士對(duì)危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、預(yù)案的知曉；

查閱危重患者常規(guī)，具有可操作性，危重護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

實(shí)地查看護(hù)士對(duì)危重患者的照護(hù)能力；責(zé)任護(hù)士能力與所管危重患者病情是否相符合；病區(qū)護(hù)士人力配置是否合理；查閱培訓(xùn)及監(jiān)查的相關(guān)資料

實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士是否將圍手術(shù)期常規(guī)、規(guī)范、流程、預(yù)案落實(shí)到位； 查閱主管部門監(jiān)查資料

實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士落實(shí)查對(duì)制度、用藥護(hù)理的過(guò)程，如有問(wèn)題追溯三級(jí)護(hù)理質(zhì)控過(guò)程； 查閱相關(guān)資料

實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士輸血過(guò)程，看輸血規(guī)范、流程、制度是否落實(shí)到位； 訪談護(hù)士對(duì)輸血規(guī)范、流程、制度的知曉；查閱輸血記錄與輸血質(zhì)控資料

實(shí)地查看護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)，護(hù)理不良事件報(bào)告有上報(bào)-分析-責(zé)任確認(rèn)-系統(tǒng)整改-落實(shí)反饋等完整流程和制度；相關(guān)制度與流程是否有利于主動(dòng)報(bào)告； 查閱全院護(hù)理不良事件上報(bào)情況

實(shí)地查看改進(jìn)的制度、流程落實(shí)情況；

查閱資料，了解通過(guò)不良事件追溯質(zhì)量安全環(huán)節(jié)的過(guò)程，修訂的流程、制度案例 實(shí)地查看以危重患者和特殊患者為重點(diǎn)，觀察責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施；藥品的管理； 訪談護(hù)士對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施知曉情況； 查閱相關(guān)規(guī)定

實(shí)地查看各項(xiàng)預(yù)防措施落實(shí)情況；低年資護(hù)士本院組織臨床 能力實(shí)境考核的相關(guān)制度和實(shí)施情況； 查閱護(hù)理部相關(guān)資料

實(shí)地查看制度、預(yù)案的落實(shí)情況； 查閱預(yù)案培訓(xùn)及演練的相關(guān)資料

查閱護(hù)理文書資料，護(hù)士能夠根據(jù)患者病情變化的主要問(wèn)題進(jìn)行記錄，護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)減輕。訪談護(hù)士對(duì)醫(yī)院護(hù)理文書的看法

第三篇：護(hù)理缺陷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理缺陷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理缺陷是指在護(hù)理活動(dòng)中出現(xiàn)技術(shù)，服務(wù)，管理等方面的失誤。根據(jù)護(hù)理缺陷對(duì)患者形成負(fù)面影響的程度，分為輕、中、重三度。

1.輕度：雖然存在護(hù)理缺陷，但對(duì)患者未造成任何負(fù)面影響或僅增加患者輕微痛苦，但未遺留不良后果者。

2.中度：護(hù)理缺陷增加患者痛苦，浪費(fèi)國(guó)家財(cái)產(chǎn)，或遺漏治療、重要護(hù)理措施和護(hù)理記錄，存在潛在的醫(yī)療安全或醫(yī)療糾紛隱患，但未造成嚴(yán)重后果者。

3.重度：存在護(hù)理缺陷并且造成患者死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重后果者。

非護(hù)理缺陷的范疇

1、由于病情或患者體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后果者。

2、發(fā)生難以避免的并發(fā)癥者。

3、患者及其家屬不配合診治與護(hù)理為主要原因而造成不良后果者。

4、病情所需的藥物，在無(wú)配伍禁忌，劑量正常的使用過(guò)程中仍發(fā)生副作用者。

5、在做好準(zhǔn)備并按操作規(guī)程進(jìn)行檢查治療時(shí)，發(fā)生意外情況者。

6、疑難重癥和罕見病例雖經(jīng)會(huì)診但限于醫(yī)療水平和設(shè)備條件難以診治而發(fā)生栓塞、過(guò)敏、心跳驟停，內(nèi)臟自發(fā)破裂等情況又無(wú)法搶救而猝死者。

7、因其他不可抗拒及難以防范的因素，而造成不良后果者，如患者在有陪護(hù)的情況下自殺、墜床、跌倒、燙傷等。

護(hù)理缺陷包括：護(hù)理管理、語(yǔ)言及行為規(guī)范、用藥、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)理

文書書寫等方面 的缺陷。護(hù)理缺陷的種類及分度判定標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）護(hù)理管理缺陷

包括制度不健全，措施不力，監(jiān)控不嚴(yán)，職責(zé)不明，業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，對(duì)病人存在的不安全因素缺乏預(yù)見性或未采取措施，護(hù)理人員配置及派班不合理等，均屬護(hù)理管理缺陷。

1、因護(hù)理人員派班不合理而造成工作未到位，發(fā)生護(hù)理缺陷造成嚴(yán)重不良后果者為重度缺陷，造成一定影響為中度缺陷，無(wú)不良后果者為輕度缺陷。

2、護(hù)理監(jiān)管不嚴(yán)，無(wú)執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士或?qū)嵙?xí)期護(hù)士單獨(dú)從事技術(shù)護(hù)理操作或書寫護(hù)理記錄，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷，存在安全隱患，醫(yī)療糾紛隱患為中度缺陷。

3、病房環(huán)境設(shè)施未及時(shí)檢修，對(duì)患者造成嚴(yán)重后果者為重度護(hù)理缺陷，增加患者痛苦為中度缺陷，無(wú)明顯影響為輕度缺陷（非護(hù)理能做到的不屬此范圍）。

（二）臨床科室護(hù)理缺陷

1、語(yǔ)言及行為規(guī)范方面的缺陷

（1）對(duì)急、危重患者的治療和搶救推諉拖延，導(dǎo)致重大醫(yī)療糾紛或構(gòu)成醫(yī)療事故者為重度缺陷。

（2）擅離職守、工作失職造成不良后果者為重度缺陷。

（3）護(hù)理人員由于語(yǔ)言和行為不符合護(hù)理人員行為道德規(guī)范，影響患者身心健康，無(wú)不良后果者為輕度缺陷；造成一定影響和后果者為中度缺陷；影響較大者為重度缺陷。（4）未按要求完成工作職責(zé)，對(duì)患者造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷；無(wú)不良后果者為輕度缺陷。

2、用藥方面的缺陷

（1）口服藥發(fā)放的缺陷包括錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)、早發(fā)或遲發(fā)，發(fā)藥后對(duì)病人交待不清，解釋不詳致多服、漏服、錯(cuò)服、誤服。影響較大者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。漏給藥物及時(shí)發(fā)現(xiàn)彌補(bǔ)者為輕度缺陷。

（2）錯(cuò)給、漏給一般藥物，如維生素等，超過(guò)一日量為中度缺陷，一日量以內(nèi)為輕度缺陷。（3）錯(cuò)給、漏給毒、麻、限、劇類藥品和抗生素、激素、化療藥、胰島素、強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物等搶救治療藥物，影響較大者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。漏給藥物及時(shí)發(fā)現(xiàn)彌補(bǔ)者為輕度缺陷。

（4）.應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，未做過(guò)敏試驗(yàn)用藥，后果嚴(yán)重者為重度缺陷；未造成不良后果者為中度缺陷；做了皮試未看結(jié)果又重做為中度缺陷；已做皮試而結(jié)果記錄不及時(shí)為輕度缺陷。

（5）因違反操作規(guī)程而致注射時(shí)斷針，經(jīng)手術(shù)取出，發(fā)生嚴(yán)重后果者為重度缺陷，造成患者痛苦者為中度缺陷。

（6）靜脈輸注刺激性藥物外漏，造成局部組織壞死為重度缺陷；及時(shí)處理，未造成壞死，范圍直徑＞5cm為中度缺陷，范圍直徑≤5cm為輕度缺陷。（發(fā)泡性化療藥物導(dǎo)致的局部皮膚過(guò)敏不屬此列）。

（7）錯(cuò)發(fā)治療飲食，加劇病情為重度缺陷，對(duì)治療有一定影響為中度缺陷，錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)一般飲食為輕度缺陷。

（8）未按醫(yī)囑和病情控制輸液速度或輸入含霉菌、異物等液體使患者病情加重、增加患者痛苦和費(fèi)用者為重度缺陷；及時(shí)發(fā)現(xiàn)，處理影響較小者，為中度缺陷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成影響者為輕度缺陷。

（9）使用有配伍禁忌的藥物，違反配伍禁忌原則，對(duì)患者造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，影響較小者為中度缺陷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成影響者為輕度缺陷。

3、病情觀察方面的缺陷

（1）觀察病情不細(xì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，影響患者搶救和治療，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者死亡，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷。（2）主觀臆斷，擅自給藥或盲目執(zhí)行醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷。（3）不認(rèn)真觀察產(chǎn)程，未經(jīng)消毒分娩于廁所、地上或造成會(huì)陰三度撕裂、損傷重要器官，導(dǎo)致功能障礙甚至產(chǎn)婦嬰兒死亡者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷。

（4）產(chǎn)后或術(shù)后陰道放置紗布未及時(shí)取出或異物遺留陰道內(nèi)發(fā)生感染者為重度缺陷，有一定影響者為中度缺陷。

（5）未掛尸體鑒別卡，致抬錯(cuò)尸體者為重度缺陷。

4、護(hù)理措施及效果方面的缺陷

（1）搶救準(zhǔn)備工作失誤，延誤搶救或未及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，影響搶救造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷；未造成不良后果者輕度缺陷。

（2）違反操作規(guī)程或交接班不嚴(yán)導(dǎo)致輸血錯(cuò)誤，后果嚴(yán)重者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。

（3）因護(hù)理不當(dāng)，造成嚴(yán)重?zé)齻C傷、跌傷、窒息等并發(fā)癥，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。

（4）不嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，造成嚴(yán)重感染或院內(nèi)交叉感染者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷（由于藥物吸收不良，致使發(fā)生無(wú)菌性膿腫不屬此范圍）。（5）因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生Ⅲ期壓瘡為重度缺陷；發(fā)生Ⅱ期壓瘡為中度缺陷；Ⅰ期壓瘡為輕度缺陷。

（6）因熱敷導(dǎo)致患者燙傷深Ⅱ°或面積在1%以上者為重度缺陷；淺Ⅱ°或面積在1%以內(nèi)者為中度缺陷，Ⅰ°度為輕度缺陷。

（7）危重患者、老年人、小兒等因護(hù)理不周發(fā)生墜床，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷；無(wú)明顯影響者為輕度缺陷。

（8）未按操作規(guī)程，患者量體溫時(shí)損傷口表誤呑水銀或肛表斷裂損傷肛門，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷；無(wú)明顯影響者為輕度缺陷。

（9）昏迷躁動(dòng)患者使用保護(hù)性約束工具，未開醫(yī)囑或未征求患者家屬同意使用約束工具為中度缺陷，護(hù)理不當(dāng)發(fā)生組織損傷為重度護(hù)理缺陷。

（10）.錯(cuò)做、漏做重要治療和護(hù)理措施，耽誤患者治療和搶救，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。

（11）錯(cuò)做、漏做一般治療和護(hù)理措施，造成一定影響者為中度缺陷；無(wú)明顯影響為輕度缺陷。

（12）特殊檢查及術(shù)前準(zhǔn)備工作未做好而延誤檢查和手術(shù)者為中度缺陷；及時(shí)發(fā)現(xiàn)彌補(bǔ)者為輕度缺陷。

（13）留取血液標(biāo)本和特殊標(biāo)本不符合要求或錯(cuò)留標(biāo)本、未及時(shí)送檢，影響結(jié)果和患者治療者為中度缺陷；無(wú)明顯影響或及時(shí)糾正者為輕度缺陷。

5、護(hù)理文書書寫方面的缺陷，詳見《護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。

（三）手術(shù)室護(hù)理缺陷 輕度護(hù)理缺陷：

1、手術(shù)包內(nèi)器械不全，或器械用物不符合要求，但未造成影響者。

2、護(hù)送患者回病室未交班，遺漏病歷或患者用物于手術(shù)室，或?qū)⑹中g(shù)室用物遺落于病房者。

3、未按要求進(jìn)行術(shù)前術(shù)后訪視病人者（除病人不在除外）。

4、各項(xiàng)記錄不全或未及時(shí)完成但無(wú)影響者。

5、未按規(guī)定進(jìn)行各項(xiàng)消毒滅菌工作，但經(jīng)及時(shí)補(bǔ)救未造成影響者。

6、術(shù)后終末料理不符合要求者。中度護(hù)理缺陷：

1、手術(shù)標(biāo)本丟失或未及時(shí)送檢影響診斷或增加病人痛苦者。

2、手術(shù)包內(nèi)少備或錯(cuò)備用物，或用物不符合要求而影響手術(shù)者。

3、術(shù)前準(zhǔn)備不充分，致使手術(shù)停頓時(shí)間達(dá)30分鐘以上者；為尋找敷料、器械，致延誤關(guān)腹、關(guān)胸、關(guān)顱時(shí)間達(dá)20分鐘以上者，但未造成嚴(yán)重后果者（體外找到為護(hù)士缺陷，體內(nèi)找到為醫(yī)師缺陷）。

4、手術(shù)時(shí)體位不當(dāng)或采取措施不得力，造成輕度壓傷或功能障礙，短期內(nèi)能恢復(fù)者為中度護(hù)理缺陷。

5、接錯(cuò)手術(shù)病人或擺錯(cuò)手術(shù)體位，在消毒皮膚以前發(fā)現(xiàn)者為中度護(hù)理缺陷。

6、貴重儀器，手術(shù)器械使用與保管不善，造成損壞，影響手術(shù)者。重度護(hù)理缺陷：

1、接錯(cuò)患者或在接送途中病人摔傷，后果嚴(yán)重者為重度缺陷。

2、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)臺(tái)上用物清點(diǎn)和登記不全，手術(shù)中途反復(fù)查找而影響手術(shù)進(jìn)行并增加病人痛苦造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷。

3、手術(shù)時(shí)使用電器（如電刀）未加檢查，而致病人發(fā)生神經(jīng)損害，皮膚燙傷等，影響功能者為重度缺陷。（如電器功能良好，由于手術(shù)者使用不當(dāng)則為醫(yī)生缺陷）

其他同臨床科室。

（四）供應(yīng)室護(hù)理缺陷

1、高壓蒸汽滅菌后用物其指示卡不符合標(biāo)準(zhǔn)者。

2、各種無(wú)菌包內(nèi)少備、錯(cuò)備用物或用物不合要求者。

3、無(wú)菌物品不合要求，及各種管道、注射器內(nèi)有異物。

4、供應(yīng)物品準(zhǔn)備不齊或滅菌過(guò)期者。

5、錯(cuò)將未消毒物發(fā)給使用者，或包內(nèi)內(nèi)容物與標(biāo)簽不符者。

6、供應(yīng)室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器材發(fā)出；發(fā)錯(cuò)器材包或包內(nèi)少放、錯(cuò)放主要用物影響搶救者。

7、消毒包寫錯(cuò)消毒日期者。

8、消毒物品到期，未再次消毒，弄虛作假者。

9、未按操作規(guī)程進(jìn)行，致使消毒包內(nèi)用物不合要求者。

10、消毒滅菌器檢測(cè)不嚴(yán)或未遵守操作規(guī)程，造成消毒滅菌物品不合格者。

11、消毒滅菌器出現(xiàn)故障未及時(shí)報(bào)維修，影響物品滅菌者。其他同臨床科室。

以上情況增加病人痛苦，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷，如影響診療操作者為中度護(hù)理缺陷，無(wú)影響或及時(shí)發(fā)現(xiàn)予以補(bǔ)救者為輕度護(hù)理缺陷。

（五）嬰兒室護(hù)理缺陷 輕度護(hù)理缺陷

1、嬰兒抱錯(cuò)喂奶一次。

2、嬰兒未及時(shí)安放標(biāo)記（如床頭牌、胸牌、手圈等）。

3、寫錯(cuò)嬰兒性別或母親姓名及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成影響者。中度護(hù)理缺陷

1、未認(rèn)真觀察嬰兒情況，致使發(fā)生變化貽誤搶救者。

2、出院時(shí)抱錯(cuò)嬰兒，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)采取措施予以補(bǔ)救者為中度缺陷。重度缺陷

嬰兒室由于查對(duì)不嚴(yán)，抱錯(cuò)嬰兒，致嬰兒產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響或引起醫(yī)療糾紛為重度缺陷。

其他同臨床科室。

附4：護(hù)理文書書寫評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理文書包括入院評(píng)估單、入院告知書、三測(cè)單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單。根據(jù)缺陷的多少與缺陷的程度分為五級(jí)：

Ⅰ級(jí)(優(yōu))：0－5個(gè)輕度缺陷。

Ⅱ級(jí)(良)：1個(gè)中度缺陷，或6－9個(gè)輕度缺陷。Ⅲ級(jí)(合格)：2個(gè)中度缺陷，或10－15個(gè)輕度缺陷。Ⅳ級(jí)(不合格)：3個(gè)中度缺陷。

Ⅴ級(jí)(劣級(jí))：1個(gè)重度缺陷，或1個(gè)單項(xiàng)否決。

（一）入院評(píng)估單缺陷

1、中度缺陷：（1）24h內(nèi)未完成；

（2）有過(guò)敏史者未詳細(xì)填寫過(guò)敏的藥物或食物名稱；

（3）記錄內(nèi)容填寫與護(hù)理記錄明顯不一致，影響對(duì)病情的判斷，如： 1)皮膚有破損或壓瘡為記錄或與護(hù)理記錄單的記錄不相符； 2)入院時(shí)發(fā)熱、休克、高血壓等記錄與護(hù)理記錄單不符； 3)其他情況填寫與病人實(shí)際情況不符等。

2、輕度缺陷：

所列項(xiàng)目填漏一處，如：

1）有既往病史者漏填或未寫明所患疾病的醫(yī)療診斷； 2）生活習(xí)慣有特殊嗜好者未注明； 3）使用安眠藥物時(shí)漏寫藥名、劑量。

（二）入院告知書缺陷

1、中度缺陷： 缺被告知人簽名。

2、輕度缺陷： 缺告知人簽名。

（三）三測(cè)單缺陷

1、中度缺陷：

（1）測(cè)單上的各項(xiàng)記錄內(nèi)容與護(hù)理記錄單同一時(shí)間段的記錄不一致，如：

1）出入水量記錄不一致；

2）大、小便記錄與護(hù)理記錄單不一致；

3）醫(yī)療、護(hù)理記錄單上有脈搏短絀記錄，三測(cè)單上無(wú)記錄； 4）輔助呼吸時(shí)，未用“A”表示。

（2）有藥物過(guò)敏未用紅筆在三測(cè)單的底欄依次填寫過(guò)敏藥物名稱；

（3）三測(cè)單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“外出”“拒測(cè)”，護(hù)理記錄單上未記錄原因；（4）體溫和脈搏重疊時(shí)標(biāo)志錯(cuò)誤。

2、輕度缺陷：

（1）楣欄、日期、病期、頁(yè)碼未用藍(lán)筆、阿拉伯?dāng)?shù)字，填寫錯(cuò)誤或遺漏。遇新年份或月份未按要求填寫；

（2）入院、出院、轉(zhuǎn)科、分娩、死亡等未用漢字在40℃以上用紅筆頂格填寫具體的小時(shí)和分鐘；

（3）病期或術(shù)后病期錯(cuò)填、漏填一處；（4）三測(cè)標(biāo)記未連線一處；（5）大、小便記錄漏記一處；

（6）漏填24小時(shí)出入水量或尿量一處；（7）漏填每周一次血壓、體重等；

（8）三測(cè)的點(diǎn)、圓、叉和線粗細(xì)不均勻，太大、太小或有涂改不美觀。

（四）長(zhǎng)期醫(yī)囑單(以下缺陷既與醫(yī)生開醫(yī)囑有關(guān)，又與護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑有關(guān))

1、中度缺陷：（1）醫(yī)囑劑量、用法、配伍錯(cuò)誤；

（2）患者臨床死亡的時(shí)間與三測(cè)單、病志、護(hù)理記錄單上不一致；（3）病人出院或死亡后長(zhǎng)期醫(yī)囑未停。

2、輕度缺陷：

醫(yī)囑取消未用紅筆寫“取消”并在右下角簽名。

（五）長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單

1、重度缺陷：

（1）皮試(+)的藥物仍有執(zhí)行簽名；（2）醫(yī)囑取消或作廢后仍有執(zhí)行。

2、中度缺陷：

（1）執(zhí)行者無(wú)核對(duì)著簽名；（2）執(zhí)行者簽名漏一處；

（3）因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，在備注欄中未說(shuō)明原因，執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)未寫“未執(zhí)行”及簽名；

（4）抗生素的皮試結(jié)果一處未標(biāo)注；

（5）手工抄寫的長(zhǎng)期醫(yī)囑抄寫人和核對(duì)人在本條醫(yī)囑的“備注”欄上下兩格未簽名一處；

（6）手工停止的醫(yī)囑未在備注欄中寫“停止”，及停止時(shí)間與簽名；（7）醫(yī)囑處理不正確，長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)出現(xiàn)臨時(shí)醫(yī)囑；（8）醫(yī)囑內(nèi)容涂改；

（9）執(zhí)行單上的時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不一致。

3、輕度缺陷：（1）簽名字跡潦草；

（2）粘貼單楣欄填寫不完整，粘貼不整齊、不規(guī)范，頁(yè)面不整潔；（3）醫(yī)囑未分頁(yè)打印一處；

（4）配藥者和執(zhí)行者是同一人時(shí)，“配藥”欄缺簽名一處。

（六）臨時(shí)醫(yī)囑單

1、重度缺陷：

（1）醫(yī)囑取消或作廢后仍有執(zhí)行；（2）輸了血無(wú)合血單；（3）皮試無(wú)結(jié)果標(biāo)識(shí)；

（4）皮試(+)的藥物仍有執(zhí)行簽名；

（5）需皮試的藥物靜滴和皮試是同一執(zhí)行時(shí)間或間隔時(shí)間少于15分鐘。（6）兩種皮試藥物在同一時(shí)間做皮試

2、中度缺陷：

（1）缺執(zhí)行時(shí)間和簽名一處，執(zhí)行時(shí)間和醫(yī)囑不相符；（2）臨時(shí)醫(yī)囑代簽字；（3）輸血無(wú)兩人簽名一處；

（4）已輸血的合血單上無(wú)兩人簽名；（5）“ST”醫(yī)囑15分鐘內(nèi)未執(zhí)行；（6）皮試未注明藥物名稱；（7）皮試結(jié)果無(wú)簽名；

（8）因故未執(zhí)行的醫(yī)囑未在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，未用藍(lán)筆簽名，護(hù)理單上未記錄原因；

（9）“SOS”醫(yī)囑在12小時(shí)內(nèi)未使用，沒有用紅筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”并簽名，在護(hù)理單上未記錄原因；（10）長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。

3、輕度缺陷：（1）簽名字跡潦草；

（2）皮試結(jié)果陽(yáng)性未用紅筆表示；（3）取消醫(yī)囑未用紅筆，格式不正確。

（七）護(hù)理記錄單

1、重度缺陷：

（1）護(hù)理記錄單缺頁(yè)；

（2）搶救記錄未按規(guī)定內(nèi)容書寫，如： 1)搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)無(wú)記錄；

2)危重患者搶救記錄欠客觀，不真實(shí)，與醫(yī)生記錄不一致。（3）未按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)觀察病情，如： 1)缺生命體征記錄一次；

2)靜脈使用血管活性藥物無(wú)血壓觀察記錄；

2、中度缺陷：

（1）病危病人未每班記錄一次，病重病人未2天記錄一次，一般病人未每周記錄1～2次；

（2）病情動(dòng)態(tài)變化未按日期順序記錄(轉(zhuǎn)科時(shí)科與科之間的記錄未按時(shí)間順序記錄)；（3）入院當(dāng)天、手術(shù)當(dāng)班、特殊檢查治療、病危、病重、出院、由他科轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入(含本科的監(jiān)護(hù)室)在護(hù)理記錄單上無(wú)記錄；

（4）用強(qiáng)效緩?fù)磩┖笪从涗洠?/p>

（5）臨時(shí)備用醫(yī)囑未執(zhí)行的在護(hù)理記錄單上未寫明原因；（6）在護(hù)理記錄單上未記錄藥物過(guò)敏發(fā)生時(shí)間和癥狀；

（7）入院時(shí)皮膚有破損、壓瘡等異常情況，在護(hù)理記錄單上未記錄或記錄不詳；（8）病人外出或拒測(cè)三測(cè)時(shí)，在護(hù)理記錄單上未記錄；（9）未正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；

（10）總出入水量計(jì)數(shù)錯(cuò)誤或出入水量記錄與三測(cè)單不一致；

（11）因故停止或更換液體時(shí)未在記錄入量的欄內(nèi)注明丟棄量，未記錄原因；（12）引流物未記錄性狀及量。

3、輕度缺陷：

（1）楣欄漏填，頁(yè)碼不正確；

（2）日期書寫不規(guī)范，時(shí)間未使用24小時(shí)制；（3）“重”“危”在病情欄內(nèi)無(wú)記錄；

（4）新開或停止觀察病情變化的醫(yī)囑未記錄；（5）同一時(shí)間內(nèi)記錄完畢，未按要求簽全名；（6）瞳孔觀察標(biāo)記不規(guī)范；

（7）臥位方式缺記錄或持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間同一臥位；（8）總結(jié)出入水量的時(shí)間與真實(shí)時(shí)間不符；（9）總出量未記錄在出量欄中最后一空格內(nèi)；（10）總出入量數(shù)字下未用紅筆畫“=”。

（八）手術(shù)護(hù)理記錄單

1、中度缺陷：

（1）無(wú)敷料清點(diǎn)記錄，無(wú)巡回護(hù)士、器械護(hù)士、接班護(hù)士簽名；（2）滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡或內(nèi)植物標(biāo)識(shí)未粘貼；（3）各項(xiàng)記錄與病人真實(shí)情況不符。

2、輕度缺陷：

其它項(xiàng)目漏項(xiàng)一處。

（九）其他

1、重度缺陷：

（1）涂改、損毀、添加記錄內(nèi)容。（2）未按要求觀察病情，如：

1)高熱的病人在三測(cè)單與護(hù)理記錄單上均缺常規(guī)體溫觀察記錄； 2)新入院病人三測(cè)單和護(hù)理記錄單上均無(wú)三測(cè)、血壓、體重記錄； 3)住院病人三測(cè)單和護(hù)理記錄單上均無(wú)每周一次血壓、體重記錄； 4)三測(cè)單和護(hù)理記錄單上均未按要求記錄24小時(shí)出入水量、尿量等。

2、中度缺陷（1）醫(yī)療、護(hù)理記錄不一致；

（2）醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤不通順，使用主觀判斷一處。

3、輕度缺陷：

（1）未正確使用公歷年、北京時(shí)間、二十四小時(shí)制；

（2）字跡不清楚一處，錯(cuò)別字一處，度量衡單位使用不正確一處。

第四篇：河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法

河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法

一、臨床護(hù)理質(zhì)量

（一）基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 分值： 100分

標(biāo)準(zhǔn)值：三級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院85% 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1、患者頭發(fā)、指（趾）甲清潔整齊。

2、患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。

3、患者無(wú)壓瘡、燙傷、墜床和其它護(hù)理并發(fā)癥。

4、臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護(hù)理常規(guī)要求。病情觀察及時(shí)，處理正確。評(píng)價(jià)方法：

1、頭發(fā)清潔梳理整齊；指（趾）甲短無(wú)污垢；胡須短/清潔、整齊。督促并協(xié)助患者洗頭、洗腳、剪指甲、理發(fā)（剃須）；新入院患者及時(shí)處理。

2、口腔、皮膚、床鋪?zhàn)龅饺鍧崱？谇磺鍧崯o(wú)并發(fā)癥，口唇及口腔潰瘍及時(shí)處理。口腔護(hù)理每日1-2次。皮膚清潔無(wú)污垢、無(wú)排泄物污染，定時(shí)翻身。患者床鋪每天濕掃1-2次，床單污染后隨時(shí)更換，一般情況下每周更換一次。保持床單位平整干燥、清潔柔軟、無(wú)碎屑。床角規(guī)范、床上無(wú)雜物，無(wú)自帶被褥及枕頭等床單位用物。

3、無(wú)壓瘡、燙傷（灼傷）、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。

4、定時(shí)進(jìn)行晨、晚間護(hù)理，認(rèn)真執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，按時(shí)巡視病房。

5、做好患者的出入院護(hù)理。熱情接待患者，介紹科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、主管護(hù)士、病房環(huán)境、住院規(guī)則及有關(guān)制度。患者出院時(shí)做好出院指導(dǎo)，及時(shí)處理床單位并進(jìn)行終末消毒。檢查及評(píng)分方法 以上檢控項(xiàng)目，以患者為單位進(jìn)行檢查，各項(xiàng)均達(dá)標(biāo)者記100分。根據(jù)考核辦法，抽查10-20名患者，95分為合格，最后計(jì)算合格率。計(jì)算方法： 基礎(chǔ)護(hù)理合格人數(shù) 基礎(chǔ)護(hù)理合格率（%）= ————————— ×100% 檢查人數(shù)

（二）重危患者護(hù)理質(zhì)量 分值：

100分

標(biāo)準(zhǔn)值：三級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院85% 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1、患者頭發(fā)、指（趾）甲清潔整齊。

2、患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥平整。

3、患者無(wú)壓瘡、燙（灼）傷、墜床和其它護(hù)理并發(fā)癥。

4、臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護(hù)理常規(guī)要求。病情觀察及時(shí)，處理正確。評(píng)價(jià)方法：

1、同基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量1、2、4、5項(xiàng)。

2、適時(shí)為患者洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持患者清潔。

3、經(jīng)常巡視患者（特護(hù)患者要有專人護(hù)理），及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理，準(zhǔn)確記錄。

4、臥位正確舒適，各種管道通暢、固定牢固無(wú)扭曲，符合疾病及護(hù)理常規(guī)要求。

3、無(wú)壓瘡、無(wú)燙傷（灼傷）、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。危重患者及長(zhǎng)期臥床患者無(wú)褥瘡發(fā)生。病情危重、全身高度水腫、低蛋白血癥、惡液質(zhì)、休克及多發(fā)性創(chuàng)傷等致患者處于強(qiáng)迫臥位，或由于翻身搬動(dòng)患者后即可危及生命者除外（不包括膝關(guān)節(jié)以下部位），但須每2-4小時(shí)翻身一次，按摩受壓部位皮膚并采用相應(yīng)護(hù)理措施，認(rèn)真記錄。

5、每班進(jìn)行床頭交接病情、治療、護(hù)理和皮膚等情況。

6、遵醫(yī)囑正確用藥，各種治療、護(hù)理及時(shí)準(zhǔn)確，安排合理。

7、護(hù)士掌握患者的病情、心理狀況和急救儀器的使用。檢查及評(píng)分方法（見表2.2）以上檢控項(xiàng)目，以患者為單位進(jìn)行檢查，各項(xiàng)均達(dá)標(biāo)者記100分。根據(jù)考核辦法進(jìn)行檢查，每位患者95分為合格，最后計(jì)算合格率。計(jì)算方法： 危重患者護(hù)理合格數(shù) 危重患者護(hù)理合格率（%）= —————————— ×100% 檢查人數(shù) 附： 管道護(hù)理要求

1、各種管道位置正確，固定良好、通暢無(wú)阻，無(wú)受壓、扭曲、折疊現(xiàn)象。

2、胸、腹腔引流管每1-2小時(shí)擠壓一次，防止堵塞。觀察引流液的性質(zhì)和量并認(rèn)真記錄。

3、引流管、引流袋更換符合要求：（1）一次性引流袋5-7天更換一次； 非一次性引流袋24小時(shí)更換一次；胸腔引流瓶每天更換；（2）橡膠鼻飼胃管每周更換一次，硅膠胃管21-30天更換一次；（3）連接管和集尿袋每周更換一次，尿道內(nèi)導(dǎo)尿管每周更換一次，蕈形尿管每2周更換一次；（4）原則上，鼻導(dǎo)管每日更換二次，鼻塞每24小時(shí)更換；更換鼻導(dǎo)管、鼻塞的同時(shí)更換鼻孔，雙側(cè)鼻孔交替，及時(shí)清除鼻腔分泌物。雙腔鼻導(dǎo)管每天清洗，每周更換一次；（5）濕化瓶每天更換并消毒，患者出院后進(jìn)行終末消毒；除備用與應(yīng)急搶救患者使用外，其余濕化瓶干燥保存。

4、輸液患者掛巡視卡，原則上每30-40分鐘巡視一次，并記錄。

5、吸氧患者有吸氧記錄（記錄開始與停止吸氧時(shí)間）。

患者常用臥位要求：

1、去枕平臥位：（1）硬膜外麻醉患者（去枕平臥4-6小時(shí)）；

（2）昏迷及全麻患者（術(shù)后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)至清醒，生命體征正常）；（3）休克患者（取中凹臥位，頭偏向一側(cè)）。

2、平臥位：

（1）昏迷患者（平臥位，頭偏向一側(cè)）；（2）胸、腰椎手術(shù)后；（3）疝修補(bǔ)術(shù)后；（4）下肢靜脈曲張術(shù)后患者（平臥位，患肢抬高30-40°）。

3、頭高位：腦出血、神經(jīng)外科患者手術(shù)后（頭抬高15-30cm）。

4、半坐臥位：（1）心肺疾患患者出現(xiàn)呼吸困難；（2）腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者；（3）口腔、面部、頸及胸腹部手術(shù)后患者；（4）急性左心衰。

5、端坐臥位：急性肺水腫、心包積液及支氣管哮喘發(fā)作的患者。

（三）整體護(hù)理質(zhì)量

分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1、護(hù)士具有以患者為中心的護(hù)理理念，能運(yùn)用護(hù)理程序開展工作。

2、健康教育覆蓋率100%

3、患者對(duì)健康教育的知曉率達(dá)到90%以上。評(píng)價(jià)方法：

1、有專科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃。

2、有專科疾病標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃。

3、健康教育登記表記錄完整、清楚、整齊、準(zhǔn)確。

4、有健康教育效果評(píng)價(jià)：從六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià) ①患者住院須知（包括：科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、病房環(huán)境及住院探視制度）②疾病知識(shí) ③用藥知識(shí) ④飲食知識(shí) ⑤出院指導(dǎo)⑥特殊檢查注意事項(xiàng)。檢查及評(píng)價(jià)方法（見表2.3）

按計(jì)劃進(jìn)行書面資料檢查并詢問(wèn)患者，了解健康教育落實(shí)情況，做不到者按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分，≥95分合格。

計(jì)算方法： 接受健康教育人數(shù) 健康教育覆蓋率（%）= —————————

×100% 被檢查人數(shù) 知曉人數(shù) 知曉率（%）= ————— ×100% 檢查人數(shù)

（四）病房消毒隔離工作質(zhì)量 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：100分 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1、治療室、換藥室分區(qū)明確；無(wú)菌物品、清潔物品、外用消毒劑存放符合要求。

2、各類環(huán)境、物體表面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果符合要求。

3、醫(yī)護(hù)人員手清潔、消毒符合要求。

4、為患者進(jìn)行注射時(shí)做到一人一針一管一帶，濕式掃床一床一巾，擦拭床旁桌一桌一巾，執(zhí)行率100%。

5、無(wú)菌物品、消毒劑等使用符合要求。

6、各種護(hù)理用品（含一次性物品）的使用和用后初步處理符合規(guī)定。

7、工作人員按要求著裝，衣帽整齊，遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

評(píng)價(jià)方法：

1、各室分區(qū)明確，無(wú)菌物品、清潔物品、外用消毒劑分柜存放。無(wú)過(guò)期診療物品及自備包。

2、治療室、換藥室、注射室、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、ICU、CCU、NICU、EICU、手術(shù)室、消毒（中心）供應(yīng)室、嬰兒洗澡間、血液病房等每日進(jìn)行空氣消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌菌落數(shù)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（各類環(huán)境空氣細(xì)菌菌落總數(shù)標(biāo)準(zhǔn)見附表1）。

3、操作前后流動(dòng)水規(guī)范洗手；集體注射、輸液時(shí)每個(gè)患者之間用快速手消毒劑消毒雙手。

4、注射時(shí)做到一人一針一管一帶，執(zhí)行率100%。

5、濕式掃床一床一巾，執(zhí)行率100%。

6、擦拭床旁桌一桌一巾，執(zhí)行率100%。

7、治療室、換藥室等使用的無(wú)菌鑷或持物鉗原則上采用無(wú)菌干缸保存，有效使用時(shí)間4小時(shí)；手術(shù)室每臺(tái)手術(shù)更換，如手術(shù)時(shí)間超過(guò)6小時(shí)應(yīng)按6小時(shí)更換一次，必須注明啟用時(shí)間。采用消毒液浸泡消毒的要按規(guī)定每周二次更換容器及消毒液。

8、使用后的一次性注射器、輸液器、針頭等醫(yī)療廢物按衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》分類放置，專人收集運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處。

9、氧氣濕化瓶、連接管等一般患者使用后用500mg/L、感染性疾病患者用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘后，清水沖凈、晾干保存。

10、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。

11、盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器每周更換2次，同時(shí)更換消毒液，并注明啟用時(shí)間。

12、常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，注明開啟時(shí)間（提倡使用小包裝）。

13、體溫計(jì)用75%酒精（或其它消毒劑）浸泡消毒，并及時(shí)更換消毒液，確保有效濃度。

14、工作人員衣帽整齊，無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)須戴口罩。檢查及評(píng)分方法

各級(jí)質(zhì)控組定期檢查，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià),100分為合格。

二、護(hù)理管理質(zhì)量

（一）病區(qū)管理質(zhì)量

分

值：

100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1、病區(qū)醫(yī)療環(huán)境清潔、整齊、安靜、安全，做到五不準(zhǔn)。

2、病區(qū)辦公用品、儀器等放置有序。

3、病房?jī)?nèi)床旁桌、床旁椅、病床要各成一條線，擺放整齊。

4、病房?jī)?nèi)清潔整齊，物品放置有序。

5、患者著裝符合要求，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。評(píng)價(jià)方法：

1、病區(qū)秩序有專人管理，做到五不準(zhǔn)：（1）不準(zhǔn)在病區(qū)吸煙；（2）不準(zhǔn)在上班時(shí)間聊天、會(huì)客；（3）不準(zhǔn)在上班時(shí)間做私事、看小說(shuō)；（4）不準(zhǔn)在上班時(shí)間吃零食；（5）不準(zhǔn)在工作場(chǎng)所及冰箱內(nèi)存放私人物品；

2、病區(qū)肅靜，做到四輕： 走路輕、說(shuō)話輕、開關(guān)門窗輕、操作輕。

3、病區(qū)陳設(shè)做到四固定、三條線、三不放：（1）四固定：一切物品、辦公用具、儀器，固定房間、固定位置、固定數(shù)量、定人管理。（2）病床單位三條線：床旁桌一條線、床旁椅一條線、病床一條線。（3）三不放：床頭、床下、窗臺(tái)上不放雜物。

4、病區(qū)衛(wèi)生做到四無(wú)、三分開、二定期（1）四無(wú)：地面無(wú)痰跡、果皮、紙屑；病區(qū)無(wú)吸煙；衛(wèi)生間無(wú)臭味、堵塞、漏水；墻壁無(wú)蜘蛛網(wǎng)、灰塵。（2）三分開：治療室、換藥室、衛(wèi)生間、病房的拖把及抹布分開使用。（3）二定期：走廊及病房，非一次使用大小便器定期消毒、清潔。

5、病區(qū)安全做到三專管、二有：（1）水、火、電專人管理；（2）毒、麻、限、劇藥品專人管理并加鎖；（3）貴重儀器專人管理。（4）有突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案；（5）有危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

6、患者做到二遵守、一整齊（1）二遵守：遵守住院規(guī)則、探視陪護(hù)制度；（2）一整齊：住院患者應(yīng)著患者服。

7、護(hù)理人員著裝整齊、儀表端莊，佩帶胸牌。檢查及評(píng)價(jià)方法（見表2.5）各級(jí)質(zhì)控組按計(jì)劃或隨時(shí)檢查，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，≥95分為合格。

（二）護(hù)理文書書寫質(zhì)量 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1、各種記錄字跡工整，頁(yè)面清潔整齊；內(nèi)容客觀真實(shí)、準(zhǔn)確，及時(shí)完整。正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

2、護(hù)理記錄單重點(diǎn)突出，層次清楚。

1、體溫表單 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95% 評(píng)價(jià)方法：

1、項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確。

2、頁(yè)面清潔、整齊，無(wú)刀刮、涂改及錯(cuò)別字。

3、繪制美觀，點(diǎn)圓叉正、點(diǎn)叉大小一致（1-2mm），連線粗細(xì)均勻、線直。

4、時(shí)間、數(shù)值及連線繪制準(zhǔn)確，加測(cè)次數(shù)符合常規(guī)要求。

5、實(shí)施降溫措施后、脈搏短絀、使用呼吸機(jī)等時(shí)，體溫、脈搏、呼吸繪制方法正確。檢查及評(píng)分方法

根據(jù)情況對(duì)住院患者體溫單進(jìn)行抽查或全部檢查。以頁(yè)面為單位計(jì)算分?jǐn)?shù)，≥95分為合格。計(jì)算方法： 合格頁(yè)數(shù) 合格率（%）= ————— ×100% 檢查頁(yè)數(shù)

2、護(hù)理記錄單（含一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單）分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95%

評(píng)價(jià)方法：

1、護(hù)理記錄單書寫應(yīng)字體工整，字跡清晰，書寫過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。項(xiàng)目填寫齊全，無(wú)漏項(xiàng)。

2、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及通用的外文縮寫，體現(xiàn)專科特點(diǎn)。

3、使用黑鋼筆或藍(lán)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。實(shí)習(xí)學(xué)生或未注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄要有注冊(cè)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)簽名，護(hù)士長(zhǎng)定期檢查并簽名，簽名方法正確。

4、根據(jù)護(hù)理級(jí)別，按規(guī)定時(shí)間記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；手術(shù)患者按手術(shù)護(hù)理常規(guī)記錄。記錄次數(shù)： 一級(jí)護(hù)理患者1-2天記錄一次 二級(jí)護(hù)理患者3-4天記錄一次 三級(jí)護(hù)理患者5-6天記錄一次

5、一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情變化情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

6、危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

7、新入院患者首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式、時(shí)間、生命體征、主訴、癥狀等主要病情，以及護(hù)理級(jí)別、飲食、主要治療原則和處置情況。

8、出入水量記錄： 攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等，凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升為單位記錄。

9、出院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括：患者在住院期間經(jīng)治療護(hù)理后，疾病的轉(zhuǎn)歸及小結(jié)。

檢查及評(píng)分方法（見表2.7）

各級(jí)質(zhì)量檢查組根據(jù)情況抽查或全部逐頁(yè)檢查。以頁(yè)為單位進(jìn)行評(píng)價(jià),每頁(yè)得分≥95分為合格.計(jì)算方法：

合格頁(yè)數(shù) 合格率（%）= ————— ×100% 檢查頁(yè)數(shù)

3、手術(shù)護(hù)理記錄

分值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：95% 評(píng)價(jià)方法：

1、項(xiàng)目填寫完整、字跡工整、準(zhǔn)確無(wú)漏項(xiàng)。

2、記錄內(nèi)容符合要求，能反映巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械敷料等，語(yǔ)句通順，術(shù)語(yǔ)正確，無(wú)錯(cuò)別字。記錄重點(diǎn)：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、藥物過(guò)敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前意識(shí)、手術(shù)時(shí)的體位、術(shù)中輸液輸血情況、尿量、引流管放置情況、生命體征、皮膚及出手術(shù)室時(shí)的意識(shí)情況等。

3、手術(shù)所用各種敷料、器械數(shù)量的清點(diǎn)、核對(duì)、記錄準(zhǔn)確無(wú)誤，巡回和器械護(hù)士簽全名。

4、手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)護(hù)理記錄單及時(shí)歸入病歷。

檢查及評(píng)分方法：

護(hù)理部質(zhì)控組每月進(jìn)行檢查，以每份為單位進(jìn)行評(píng)價(jià)，≥95分為合格。計(jì)算方法（見表2.8）合格份數(shù) 合格率（%）= ————— ×100% 檢查份數(shù)

（三）急救物品完好率 分值： 100分 標(biāo)準(zhǔn)值：100% 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1、急救藥品的種類、數(shù)量符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，無(wú)過(guò)期藥品。

2、急救設(shè)備、藥品、物品專人管理、定位放置、定期檢查、保養(yǎng)維修，處于功能狀態(tài)。

3、急診科及臨床科室常用搶救包配置齊全、適用。評(píng)價(jià)方法：

1、急救藥品、設(shè)備、物品完好、清潔，處于功能狀態(tài)。

2、急救藥品設(shè)備定量、定點(diǎn)放置、定人管理；急救設(shè)備定期消毒。

3、急救藥品和器材及時(shí)補(bǔ)充、維修、保養(yǎng)。

4、急救藥品、急救設(shè)備定期檢查并登記簽字，每周不少于2次。附：物品配備標(biāo)準(zhǔn)

（1）一般搶救物品包括：搶救藥品(可根據(jù)專科特點(diǎn)配備)、氧氣(含流量表、濕化瓶等)、吸痰器、輸液架，皮膚消毒液、無(wú)菌棉簽、輸液器、注射器、吸痰管、氧氣管、開口器、舌鉗、壓舌板、消毒止血帶、瓶套、砂輪及膠布。乳膠手套、血壓計(jì)、聽診器、手電筒搶救車（車內(nèi)常用搶救藥品、搶救物品齊全）、按壓板（硬板床者可免配）。（2）特殊搶救物品：①氣管切開包必備科室：急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心外科、胸外科、耳鼻喉科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、產(chǎn)房。②急診科需另備：腹穿包、胸穿包、腰穿包、導(dǎo)尿包、深靜脈穿刺包/留置針、清創(chuàng)縫合包、接生包、搶救包（內(nèi)有開口器、舌鉗、壓舌板）、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、洗胃機(jī)、呼吸機(jī)（含氣管插管全套物品）檢查及評(píng)價(jià)方法（見表2.9）以上項(xiàng)目隨時(shí)進(jìn)行檢查，節(jié)假日前必查。按項(xiàng)目評(píng)價(jià)，以主要項(xiàng)目計(jì)算完好率。計(jì)算方法： 完好項(xiàng)目數(shù) 急救物品完好率（%）= ————————— ×100% 計(jì)算完好率項(xiàng)目數(shù)

（四）各種登記本書寫質(zhì)量

分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：100分

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

登記及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、不漏項(xiàng)，字跡清晰，頁(yè)面清潔，登記內(nèi)容符合要求。評(píng)價(jià)方法： 查對(duì)登記本、空氣消毒登記本、物品交接本、患者意見本、工休座談會(huì)記錄本、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)、差錯(cuò)事故登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本、護(hù)理查房記錄本。檢查及評(píng)價(jià)方法（見表2.10）各級(jí)質(zhì)控組按計(jì)劃進(jìn)行檢查，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分（護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)20分，其它每種10分）。

（五）基本護(hù)理規(guī)章制度執(zhí)行情況

分值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：100分

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

護(hù)理人員了解制度內(nèi)容，并能自覺執(zhí)行。評(píng)價(jià)方法：

1、各級(jí)各班護(hù)理人員職責(zé)

2、護(hù)理交接班制度

3、護(hù)理查對(duì)制度

4、給藥制度

5、護(hù)理查房制度

6、分級(jí)護(hù)理制度

7、治療室管理制度

8、護(hù)理質(zhì)量管理制度

9、護(hù)理差錯(cuò)登記報(bào)告制度

10、護(hù)理安全管理制度

11、病房管理制度

12、搶救工作制度

13、消毒隔離制度

14、護(hù)理會(huì)診制度

15、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

16、護(hù)理人員著裝規(guī)定

17、住院患者健康教育制度 檢查及評(píng)分方法（見表2.11）

科室及護(hù)理部質(zhì)控組隨時(shí)檢查執(zhí)行情況，一項(xiàng)不執(zhí)行者該項(xiàng)不得分，一項(xiàng)制度中一條不執(zhí)行者扣1分,該項(xiàng)100分為合格。

（六）護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評(píng)價(jià)方法：

1、有年、季、月工作計(jì)劃及周工作安排。

2、護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)填寫規(guī)范，項(xiàng)目齊全。

3、每日進(jìn)行護(hù)理查房，檢查護(hù)理工作情況，記錄齊全。

4、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量檢查制度，每月按時(shí)進(jìn)行檢查，并對(duì)質(zhì)量缺陷進(jìn)行原因分析、制訂改進(jìn)措施，進(jìn)行跟蹤檢查，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。按要求填寫報(bào)表并報(bào)護(hù)理部。

5、按時(shí)參加護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，及時(shí)向全體護(hù)士傳達(dá)會(huì)議精神。

6、隨時(shí)巡視病房，了解并掌握危重及一級(jí)護(hù)理患者的情況，參與危重患者的搶救護(hù)理工作。

7、及時(shí)組織對(duì)危重和復(fù)雜、疑難護(hù)理患者的討論，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士制訂護(hù)理計(jì)劃并檢查落實(shí)情況。

8、每月組織病區(qū)護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次，有記錄（記錄內(nèi)容包括日期、時(shí)間、學(xué)習(xí)內(nèi)容、主講人、參加人員簽到），保留業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講稿。

9、嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，定時(shí)檢查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況。

10、隨時(shí)監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全重點(diǎn)項(xiàng)目的落實(shí)情況：如基礎(chǔ)（危重、一級(jí)護(hù)理患者）護(hù)理、消毒隔離措施、護(hù)理安全管理制度、無(wú)菌技術(shù)操作、基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理技術(shù)操作，急救物品、藥品的完好狀態(tài)等。

11、隨時(shí)征詢患者對(duì)護(hù)理工作的意見及建議，每月至少召開一次工休座談會(huì)，有記錄。有對(duì)意見和建議的落實(shí)、改進(jìn)情況，并及時(shí)向患者反饋。

12、適時(shí)組織對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)進(jìn)行討論，并進(jìn)行原因分析、定性，制訂防范措施，提出處理意見。

13、及時(shí)檢查進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士的工作和帶教情況，按計(jì)劃組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。按時(shí)進(jìn)行出科考試和書寫進(jìn)修、實(shí)習(xí)鑒定。

14、督促檢查配餐員、保潔員和護(hù)工工作。

15、按時(shí)填寫各種報(bào)表，及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。檢查及評(píng)分方法（見表2.12）科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部按時(shí)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)考核，按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，≥95分為合格。

（七）科護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評(píng)價(jià)方法：

1、有年、月工作計(jì)劃，周有工作安排，并及時(shí)對(duì)工作計(jì)劃完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2、經(jīng)常深入病房，每月對(duì)本科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行或協(xié)助解決并給予具體指導(dǎo)。重大事件及時(shí)報(bào)告護(hù)理部。

3、每月按計(jì)劃?rùn)z查病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量，如危重患者的護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理技術(shù)操作、護(hù)理文書書寫、消毒隔離、藥品管理、病室管理等，及時(shí)組織對(duì)護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行討論。做到：檢查有記錄、有評(píng)價(jià)、有缺陷原因分析、改進(jìn)措施和跟蹤監(jiān)控記錄。

4、按時(shí)巡視病房，掌握本科急危重癥和搶救患者的病情和護(hù)理工作質(zhì)量，并進(jìn)行具體的指導(dǎo)。需要時(shí)參與危重患者的搶救工作。

5、適時(shí)征求患者對(duì)護(hù)理工作的意見及建議，并詳細(xì)記錄。對(duì)具體問(wèn)題有改進(jìn)措施和處理意見，并跟蹤檢查落實(shí)、改進(jìn)情況。

6、參加各病區(qū)的護(hù)理查房，督促并檢查對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士的臨床帶教工作和教學(xué)大綱的完成情況。

7、每月組織一次全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，記錄完整，并保留講稿。

8、認(rèn)真填寫護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)，做到項(xiàng)目齊全、記錄內(nèi)容符合工作實(shí)際，對(duì)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量有參考價(jià)值。

9、嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，定時(shí)檢查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況。

檢查及評(píng)分方法（見表2.13）護(hù)理部按時(shí)對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)考核，按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，≥95分為合格。

（八）護(hù)理部主任（副主任）工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評(píng)價(jià)方法：

1、有全面的護(hù)理工作計(jì)劃，做到：年有計(jì)劃、月有安排，半年和全年有對(duì)計(jì)劃完成情況的總結(jié)和評(píng)價(jià)。定期召開全院護(hù)士大會(huì)，進(jìn)行工作總結(jié)。

2、每周召開并主持護(hù)理部例會(huì)，及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院辦公會(huì)和有關(guān)會(huì)議精神，對(duì)每周工作進(jìn)行總結(jié)和安排。

3、每月組織全院護(hù)理工作質(zhì)量檢查，定期召開護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全評(píng)估分析會(huì)，對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量缺陷原因進(jìn)行分析，制訂改進(jìn)措施，跟蹤檢查落實(shí)情況，及時(shí)向全院護(hù)士長(zhǎng)反饋檢

查及評(píng)價(jià)結(jié)果，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4、適時(shí)組織全院護(hù)理人員專業(yè)理論知識(shí)和護(hù)理技術(shù)操作技能培訓(xùn)，落實(shí)護(hù)理人員繼續(xù)教育和畢業(yè)后的規(guī)范化培訓(xùn)。

5、每月組織全院護(hù)理查房一次，掌握臨床各科室危重及一級(jí)護(hù)理患者情況，工作指導(dǎo)到位。

6、及時(shí)研究處理和解決臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)的各種問(wèn)題和患者的投訴，做到有記錄、有反饋，重大事件及時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。

7、負(fù)責(zé)進(jìn)修護(hù)士和護(hù)理專業(yè)（含助產(chǎn)）實(shí)習(xí)學(xué)生的工作、安排，做到有計(jì)劃、定期檢查并指導(dǎo)臨床教學(xué)任務(wù)完成情況和效果評(píng)價(jià)。

8、按時(shí)召開全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議。

9、嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，督查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況，做到制度完善、定期檢查。

10、按時(shí)召開護(hù)理差錯(cuò)分析會(huì)，做到：有原因分析、防范措施、并有定性和處理意見，嚴(yán)重差錯(cuò)及時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。

檢查及評(píng)分方法（見表2.14）業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)按時(shí)對(duì)護(hù)理部主任（副主任）考核評(píng)價(jià)，按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，≥95分為合格。

三、常用護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作合格率100% 專科護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90% 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，確保患者安全。

2、關(guān)心體貼患者，做到以患者為中心，提供積極、主動(dòng)的護(hù)理服務(wù)。

3、護(hù)理技術(shù)操作正確、熟練，符合操作規(guī)范。

4、操作過(guò)程符合省時(shí)、省力、省物的原則。

5、無(wú)菌操作符合無(wú)菌技術(shù)操作原則

評(píng)價(jià)方法：

1、三查七對(duì)制度。

2、執(zhí)行操作規(guī)程及無(wú)菌原則（操作規(guī)程執(zhí)行衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）。

3、操作前向患者進(jìn)行規(guī)范的告知，操作過(guò)程體現(xiàn)以患者為中心。

4、每項(xiàng)操作原則上從以下三個(gè)方面評(píng)價(jià)： ①操作前準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：包括患者、工作人員、物品及環(huán)境的準(zhǔn)備。②操作流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：符合操作規(guī)程，操作熟練、規(guī)范。③終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：按各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

檢查及評(píng)價(jià)方法（見表

3、表4）

根據(jù)計(jì)劃抽查或定期考試，以人為單位，基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作90分合格，專科護(hù)理技術(shù)操作85分合格，按考試人數(shù)計(jì)算合格率。計(jì)算方法 考試合格人數(shù) 合格率（%）= ——————— ×100% 考試總?cè)藬?shù) 注：考核時(shí)執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

四、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

（一）護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率

標(biāo)準(zhǔn)值：一般差錯(cuò)：全院≤0.5% 嚴(yán)重差錯(cuò)：全院≤0.5% 護(hù)理事故：0 檢查及評(píng)價(jià)方法（見表4）發(fā)生差錯(cuò)后，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織全體護(hù)士討論，進(jìn)行原因分析及定性，制訂防范措施，提出處理意見，填寫報(bào)表上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部質(zhì)控組每半年對(duì)全院的差錯(cuò)進(jìn)行討論。如發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或護(hù)理事故應(yīng)及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，并采取及時(shí)的補(bǔ)救措施，嚴(yán)密觀察患者的病情變化（發(fā)生率按進(jìn)行計(jì)算）。計(jì)算方法： 全年一般差錯(cuò)數(shù)（嚴(yán)重差錯(cuò)數(shù)）差錯(cuò)發(fā)生率（%）=

——————————————— ×100% 全年住院患者數(shù)（病床數(shù)）

（二）壓瘡發(fā)生率 分值： 100分 標(biāo)準(zhǔn)值：0（特殊患者及入院前發(fā)生的壓瘡除外）檢查及評(píng)價(jià)方法（見表5）在檢查基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，檢查壓瘡發(fā)生情況，并要求各科室發(fā)生壓瘡時(shí)，及時(shí)填寫報(bào)表上報(bào)護(hù)理部。壓瘡發(fā)生率按控制，凡發(fā)生壓瘡者該項(xiàng)不得分。隱瞞不報(bào)者發(fā)現(xiàn)后加倍扣分。說(shuō)明：

1、特殊患者系指病情危重、全身水腫、惡液質(zhì)、休克或多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷等而致患者處于強(qiáng)迫臥位，或由于搬動(dòng)患者后即可危及生命者（患者膝關(guān)節(jié)以下部位除外）。凡有以上情況需有科室及時(shí)組織會(huì)診確定，會(huì)診結(jié)果詳細(xì)記錄并上報(bào)護(hù)理部，同時(shí)須制訂出相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃及措施。

2、凡未及時(shí)會(huì)診且無(wú)皮膚護(hù)理計(jì)劃及措施，發(fā)生壓瘡后才進(jìn)行會(huì)診的視為發(fā)生壓瘡。

（三）無(wú)菌注射感染率 分值： 100分 標(biāo)準(zhǔn)值：0 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：

凡注射中違反無(wú)菌技術(shù)操作原則造成注射局部紅、腫、熱、痛，經(jīng)局部處理未好轉(zhuǎn)，引起局部化膿甚至出現(xiàn)全身癥狀，經(jīng)討論分析確認(rèn)為注射感染。檢查及評(píng)價(jià)方法 科室發(fā)生注射感染者，應(yīng)及時(shí)組織討論處理，填寫報(bào)表上報(bào)護(hù)理部，發(fā)生一例該項(xiàng)不得分，隱瞞不報(bào)者加倍扣分。危重患者管理規(guī)范

一、各科在護(hù)理交班本上應(yīng)重點(diǎn)對(duì)危重患者進(jìn)行交接班，記錄內(nèi)容。

二、護(hù)士下班前除做好病歷記錄外，必須將危重患者情況及治療、觀察重點(diǎn)記錄在交班本 上，向值班護(hù)士以書面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。

三、危重患者的主管護(hù)士必須向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。護(hù)士長(zhǎng)必須查看患者，并由主管護(hù)士或值班護(hù)士記錄在病歷中。對(duì)治療有困難者，應(yīng)請(qǐng)示科主任和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行全科會(huì)診，討論治療搶

救方案。

四、除危重患者所在科室外，相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。

五、重大或涉及多科搶救時(shí)，除報(bào)本科主任和護(hù)士長(zhǎng)外，還應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院護(hù)理部匯報(bào)，下班后或節(jié)假日向院總值班匯報(bào)。

六、科室及時(shí)填報(bào)《病危通知單》。

七、護(hù)理部或院總值班收到《病危通知單》后，必須立即下科室，對(duì)危重患者進(jìn)行訪視。重點(diǎn)患者視病情向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。護(hù)理安全管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。

四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記；無(wú)菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

六、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無(wú)菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。

七、對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理部。

八、對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

九、工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核細(xì)則

一、質(zhì)量： 基礎(chǔ)護(hù)理： ①、保持病區(qū)環(huán)境整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音； ②、統(tǒng)一病區(qū)內(nèi)陳設(shè)，室內(nèi)物品和座椅要擺放整齊，固定位置，不得任意搬動(dòng)，搶救室床頭柜上無(wú)污跡； ③、對(duì)首次接受治療的病人，須介紹病區(qū)情況，如：輸液須知、醫(yī)師情況、護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)自我介紹、醫(yī)院環(huán)境、廁所、食堂等； ④、負(fù)責(zé)輸液觀察病人的飲水供應(yīng)和助其吃藥、協(xié)助排便； ⑤、負(fù)責(zé)詢問(wèn)輸液觀察病人的中、晚餐； ⑥、按要求測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓； ⑦、在班護(hù)士保證輸液病人冬天不受涼、夏天不受熱； ⑧、應(yīng)向離院病人介紹出院后注意事項(xiàng)，征求其對(duì)護(hù)理工作的意見和建議。操作： ①、著裝符合無(wú)菌操作要求； ②、嚴(yán)格執(zhí)行“三查、七對(duì)、一注意”； ③、穿刺成功率：高年資護(hù)士應(yīng)達(dá)≥98％，低年資護(hù)士應(yīng)達(dá)≥90％； ④、處理醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確； ⑤、嚴(yán)防打錯(cuò)針、輸錯(cuò)液等差錯(cuò)事故的發(fā)生，如有問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院，違者嚴(yán)究； ⑥、熟悉病情，了解治療、用藥目的； ⑦、觀察病情變化，保證每位病員順利完成輸液，做到無(wú)痛拔針； ⑧、熟悉并掌握常用護(hù)理技術(shù)二十五項(xiàng)操作規(guī)程，每月抽簽考核一次，對(duì)不合格者經(jīng)濟(jì)考核的同時(shí)給予補(bǔ)考，直至合格； ⑨、每月組織一次護(hù)理查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并有記錄。

3、急救: ①、搶救藥品齊備，搶救器材如：氧氣、監(jiān)護(hù)儀器、吸痰器等性能完好，定量、定位放置，專人管理，每周檢查2次，保證使用，急救物品完好率達(dá)100％； ②、掌握各種搶救儀器的使用方法； ③、搶救技術(shù)熟練、配合及時(shí)； ④、危重病人搶救須有搶救經(jīng)過(guò)、措施及搶救內(nèi)容的完整準(zhǔn)確的記錄； ⑤、氧氣筒有防火、防爆標(biāo)記； ⑥、做好病人的心理護(hù)理。消毒隔離無(wú)菌： ①、遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，院感發(fā)生率低于7％； ②、皮試、肌注、輸液前一人一洗手或用消毒液擦手，避免交叉感染； ③、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開放置，標(biāo)志明顯，無(wú)菌物品在有效期內(nèi)使用； ④、無(wú)菌持物鉗、無(wú)菌容器等物品高壓蒸氣滅菌每周一次，無(wú)菌浸泡液定期更換，每周一次； ⑤、治療室每日紫外線照射一次，每周徹底清潔掃除一次并進(jìn)行空氣消毒，每周五空氣培養(yǎng)，做報(bào)告分析并建立登記本，要求菌落數(shù)在質(zhì)控范圍； ⑥、無(wú)菌物品抽樣做細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次，并保留化驗(yàn)單； ⑦、病室定時(shí)通風(fēng)，每月做空氣培養(yǎng)一次； ⑧、吸氧所用的濕化瓶、連接管等醫(yī)療護(hù)理器械，用后須用消毒液浸泡，液面必須超過(guò)浸泡物； ⑨、發(fā)生院內(nèi)感染，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院。

5、護(hù)理文件書寫： ①、記錄必須及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用確切； ②、文句通順，字跡清楚端正，不得涂改；

③、按規(guī)定日間用藍(lán)筆，夜間用紅筆，記錄者簽全名，以明確責(zé)任； ④、認(rèn)真抄寫醫(yī)囑本、醫(yī)囑記錄、口服藥牌、處方、肌注、輸液計(jì)劃單； ⑤、一覽牌、藥物過(guò)敏牌等護(hù)理標(biāo)記準(zhǔn)確、及時(shí)； ⑥、醫(yī)囑必須有醫(yī)生簽字，護(hù)士方可執(zhí)行，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑； ⑦、交待下一班需要完成的事項(xiàng)，并簽全名； ⑧、醫(yī)囑本由辦公護(hù)士每日小查對(duì)并記錄，每周護(hù)士長(zhǎng)參加1—2次，大查對(duì)須3人以上，如有問(wèn)題及時(shí)上報(bào)； ⑨、醫(yī)囑本用完后應(yīng)保存一年備查； ⑩、過(guò)敏及搶救病人應(yīng)書面報(bào)告病情變化、生命體征、特殊搶救治療和注意事項(xiàng)。

二、服務(wù)： 儀表： ①、淡妝上崗，不戴耳環(huán)，指甲油顏色不鮮艷； ②、頭發(fā)不披散、不過(guò)肩，留海不過(guò)眉； ③、工作服整潔、無(wú)血跡、無(wú)污漬、無(wú)掉扣、無(wú)皺折； ④、配戴胸牌，須有彩色照片； ⑤、不穿高跟鞋、響底鞋、裙子不長(zhǎng)過(guò)工作服。

2、言談： ①、語(yǔ)言要文明、禮貌、準(zhǔn)確； ②、語(yǔ)言要親切，普通話流暢； ③、語(yǔ)音要清晰，注意聲調(diào)美； ④、靈活運(yùn)用語(yǔ)言情感紐帶，達(dá)到與病人溝通的最佳效果。

3、舉止禮儀： ①、文明：舉止自然、大方，以體現(xiàn)自己良好的文化教養(yǎng)； ②、優(yōu)雅：舉止規(guī)范美觀、得體適度、不卑不亢、賞心悅目； ③、敬人：舉止禮敬他人，以體現(xiàn)出對(duì)對(duì)方的尊重、友好與善意； ④、做好四輕：走路輕、說(shuō)話輕、操作輕、開關(guān)門輕； ⑤、不得隨意打聽、議論病人、上司、同事的私事，如有病人傾訴，注意保護(hù)病人隱私，為其保守秘密。

4、優(yōu)良的服務(wù)態(tài)度： ①、整個(gè)服務(wù)過(guò)程中，保持微笑服務(wù)； ②、對(duì)病人主動(dòng)熱情，真誠(chéng)對(duì)待； ③、關(guān)愛病人，解釋耐心，態(tài)度和藹，有求必應(yīng)，嚴(yán)禁與病人發(fā)生任何形式的爭(zhēng)吵； ④、服務(wù)方式靈活、快捷、準(zhǔn)確； ⑤、注意服務(wù)技巧，建立良好的護(hù)患關(guān)系； ⑥、接電話應(yīng)遵守禮儀規(guī)范，先報(bào)醫(yī)院名稱，維護(hù)醫(yī)院的信譽(yù)。

三、效益

1、每位護(hù)士應(yīng)具有重效益的思想意識(shí)，病人流失率?2％；

2、對(duì)醫(yī)院公共財(cái)物、貴重物品，如空調(diào)、彩電、電腦等注意愛護(hù)和保養(yǎng)；

3、病房貴重儀器如心電監(jiān)護(hù)儀，其它如吸痰器、三氧消毒機(jī)、紫外線燈管等，按操作規(guī)程使用、維護(hù)、保養(yǎng)；

4、不浪費(fèi)各類一次性用品、消毒液、辦公用品，節(jié)約用水、用電；

5、一般治療用品，搶救藥品，布類等各類物資分別建立帳目，分類保管，做到帳物相符；

6、各類物資由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)指定專人管理，定期校對(duì)、清點(diǎn)、交接班清楚；

7、物品的報(bào)損，賠償符合制度要求，一次性醫(yī)療用品做到實(shí)耗實(shí)領(lǐng)，帳目相符；

8、正確使用、為醫(yī)院節(jié)約者給予獎(jiǎng)勵(lì)，有意浪費(fèi)者給予處罰。

第五篇：整體護(hù)理工作檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

整體護(hù)理工作檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)分值：100分

考核內(nèi)容

一、責(zé)任護(hù)士

1.對(duì)病人做到“十知道” 2.知道病人權(quán)利和義務(wù) 3.了解病人需要

4.掌握病人主要心理問(wèn)題

5.在本班內(nèi)完成新入院病人評(píng)估 6.入院評(píng)估準(zhǔn)確

7.本班內(nèi)完成新入院病人入院教育 8.健康教育適于病人 9.能及時(shí)評(píng)估病人病情 10.能及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃

11.手術(shù)前或特殊檢查治療前能實(shí)施教育指導(dǎo)

12.能幫助指導(dǎo)病人正確康復(fù) 13.根據(jù)病人情況實(shí)施康復(fù)教育 14.中病人有護(hù)理計(jì)劃 15.危重病人每班評(píng)估 16.病房有安全預(yù)防措施 17.護(hù)理診斷和病人情況等 18.護(hù)理問(wèn)題無(wú)遺漏 19.護(hù)理目標(biāo)明確，可測(cè)量 20.護(hù)理措施可行，并落實(shí) 21.及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理效果

22.了解病人的實(shí)驗(yàn)檢查和輔助檢查

二、責(zé)任組長(zhǎng) 1.掌握本組病人情況

三、護(hù)士長(zhǎng)

1.熟悉病房危重病人情況

2.了解全部病人的病情和護(hù)理

3.對(duì)責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量和效果有評(píng)價(jià) 4.了解本科整體護(hù)理方面的問(wèn)題 5.每年有針對(duì)差距制定的改進(jìn)措施 6.改進(jìn)措施按目標(biāo)進(jìn)度完成7.每周安排護(hù)理程序交班，詳細(xì)記錄 8.能根據(jù)病人要求實(shí)施彈性排班

四、病人

1，了解醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)定（與病人相關(guān)的）2.知道自己所用的藥物的名稱 3.知道自己特殊用藥的時(shí)間和方法 4.知道自己治療的要求和注意事項(xiàng) 5.知道自己飲食的種類和注意事項(xiàng) 6.了解自己手術(shù)或特殊檢查前應(yīng)做的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作

7.了解手術(shù)或同時(shí)檢查的目的 8.了解手術(shù)或特殊檢查后可能出現(xiàn)的不適及對(duì)應(yīng)方法

9.了解手術(shù)或特殊檢查應(yīng)注意的問(wèn)題 10.知道自己病情轉(zhuǎn)規(guī)過(guò)程中的注意事項(xiàng) 11.掌握促進(jìn)自己健康的方法和步驟 12.了解保健、預(yù)防疾病方面的知識(shí) 13.知道出院后復(fù)查的時(shí)間

14.知道出院后復(fù)診的指征和方法 15.知道自我護(hù)理的措施

2.按目標(biāo)及時(shí)評(píng)價(jià)小組護(hù)理質(zhì)量及效果，16.知道自我檢測(cè)的項(xiàng)目

有記錄

評(píng)分方法：基礎(chǔ)分90分，1、每次抽查項(xiàng)目總數(shù)的60%合格的90分；

2、合格數(shù)>60%，每個(gè)單項(xiàng)以10分來(lái)平均取單項(xiàng)分值，以總合格條數(shù)×單項(xiàng)分值＋基礎(chǔ)分=總分；

3、合格數(shù)<60%，基礎(chǔ)分下浮5分即得85分。