第一篇：患者安全

患者安全

一、在診療活動中,嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。【C】

二、使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監護病房，新生兒科（室）、手術室、急癥室、產房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。【C】

三、有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程。【C】（制度與流程？）

四、有危急值報告制度與處置流程。（缺少制度與流程）

五、按照手衛生規范，正確配置有效，便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。（未全做到。一是設施需改進，二是對手衛生重視不夠，立即改進，保C爭B沖A）

六、嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規范制度。【C】

七、對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規或多劑型藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統一“警示標識”。【C】

八、處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。（未做到）

1、我科口服藥均為整盒，目前由醫師統一交待服法，有本子登記整盒藥發放并簽字。

2、靜脈用藥調配與使用操作規范不太理解。

九、對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發生。（不全做到）

1、醫院環境使扶手、防滑措施缺乏，警示標識少。

2、相關人員不了解墜床或跌倒的處置及報告程序。

十、有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與可執行的工作流程。（缺乏相關制度、處置預案與工作流程）

十一、有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。【C】

十二、落實預防壓瘡的護理措施。【C】

十三、針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權委托人提供相關的健康 知識教育，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇。【C】

護理管理與質量持續改進

一、建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范。（未做到護士分級管理）

二、實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。【C】

三、落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。【C】

四、護理單元有專科護理，具有專業性、適用性。【C】

五、根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。【C】

六、優質護理服務落實到位。（對優質護理服務的目標和內涵，護士知曉率未達到100%）

七、實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。【C】

八、護士具備危重患者護理的相關知識與操作技能。【C】

九、有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。【C】

十、執行查對制度，能遵照醫囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。【C】

十一、遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。【C】

十二、有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。【C】

十三、為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。【C】

十四、有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規范的護理服務。（本科室健康教育路徑正制定中）

十五、按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件，定期質量評價。【C】

十六、定期進行護理查房、護理病歷討論，對疑難護理問題組織護理會診。（病歷討論及護理會診缺失）

十七、有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施。【C】

十八、有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。（未做到）

十九、有護理不良事件的成因分析與改進機制。（未做到）

二十、執行臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處理指南。【C】

對以上未做到或不全做到的，將參照標準、借鑒其他科室，針對本科室特點進行改進，不拖醫院后腿。

第二篇：患者安全管理制度

患者安全管理制度

一、患者身份識別制度

1.為保證醫療安全，來院就診的每位患者必須如實填寫門診病歷和住院病歷首頁上的身份信息。

2.門、急診患者的身份識別：門、急診護士在對患者進行評估時需核對患者姓名、年齡、性別、病歷號等基本信息。

3.住院患者身份識別

（1）入院患者到達病區時，接診護士應核對科室、患者姓名、住院號、性別、年齡、診斷、報銷類別等信息是否與患者就診卡、住院證上的信息相符。

（2）建立和執行住院患者手腕帶標識管理制度。

（3）所有住院患者必須佩戴手腕帶作為身份識別標志及診療操作前查對依據。腕帶上標注醫院名稱、科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號。佩戴手腕帶時填入的識別信息必須經兩人核對，若損壞更新，同樣須經兩人核對。

(4)佩戴手腕帶前，應仔細核對患者信息。要求患者陳述自己的姓名；對無法溝通的患者，應請在場的家屬證實患者的身份。

（5）在對患者實施任何檢查、診療操作前或轉運患者前應核對手腕帶信息，并讓患者自己陳述姓名，確認患者身份。

（6）若手術中需取下手腕帶，術后應與患者病歷一同帶出手術室，巡回護士應與接患者護士交接清楚，確認患者身份后立即重新佩戴。

4.轉接和交接班時認真識別患者身份，對病區內患者轉床、轉科或對產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、使用鎮靜藥物等重點患者，均要識別和核對患者身份，嚴格執行查對制度，由轉診醫師和護士同接診醫師和護士與患者（家屬）或受委托人核對。

5.操作前和輔助檢查前識別：醫務人員在操作前要按照規章制度對患者進行查對和識別。至少同時使用兩種方法識別患者身份，禁止僅以床號作為識別的唯一依據。標本采集、輸血、輸液、給藥時由護士或醫技人員核對患者身份。行心電圖、B超、胸片、CT、MRI、病理檢查等輔助檢查時，由輔助科醫技人員及護送的工作人員共同核對患者身份。

6.高危診療活動前識別：在對患者進行介入檢查治療術、胃腸鏡檢查、血液透析等診療活動前由操作醫師、護士與患者（家屬）或受委托人進行核對。

二、腕帶標識管理制度

1.急診搶救室和留觀、住院患者必須佩戴手腕帶，作為各項診療操作前識別患者身份的標識。

2.腕帶上標注醫院名稱、科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號。如無家屬患者有意識障礙、精神異常或智障等，可暫取名填寫無名氏后加住院號，如無名氏+住院號。

3.患者入病房時病區護士認真核對患者信息后填寫手腕帶，佩戴于患者左手腕，核對方法：

（1）一般情況下由護士與患者共同核對；

（2）特殊情況（意識障礙、感覺器官功能障礙及無行為能力等）有家屬陪護的，由護士與家屬或患者委托授權人共同核對；無家屬陪護的，由兩名當班醫護人員共同核對。

4.腕帶一般佩戴在患者的左手腕上，如病情禁忌，則依次佩戴在右手腕、左腳踝、右腳踝上。若有遺失或損壞，及時更新。

5.女性患者佩戴粉紅色手腕帶，男性患者佩戴藍色手腕帶。新生兒出生后，女嬰佩戴嬰兒粉紅色手腕帶，男嬰佩戴嬰兒藍色手腕帶。

6.按操作規范給患者佩戴腕帶，墊1-2指按緊搭扣，松緊適宜，防止扭曲；注意患者佩戴腕帶部位皮膚完整，手部血運良好，每班檢查患者腕帶皮膚情況。

7.出院時去除手腕帶，轉科患者須經雙人核對后重新更換手腕帶，以確保患者標識準確。

8.將使用腕帶識別工作納入科室護理質控檢查項目中。

三、標本采集管理制度

1.護士應掌握各種標本的正確采集方法。2.采集標本嚴格遵照醫囑執行。3.嚴格執行查對制度，醫囑和檢查單逐項核對無誤后，方可執行。

4.認真核對化驗單內容，包括科室、姓名、年齡、性別、床號、住院號（門診號）以及檢驗項目等。

5.根據檢驗項目正確選擇標本容器，如空白試管、抗凝管等；檢查容器有無破損、裂痕；容器標簽上注明患者科室、床號、姓名等。

6.標本采集時護士攜帶檢驗單再次核對患者身份、檢驗項目、標本采集量以及標本容器是否吻合，嚴格執行查對。

7.輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并在輸血申請單上簽名。8.不得在輸液的同側肢體或中心靜脈管道采血，以免血液被稀釋或輸入的液體影響測定結果。

9.標本采集后及時查對送檢，送檢過程避免振蕩。10.建立《標本送檢登記本》，由接收部門人員簽字確認。

四、患者術前確認制度

1.建立《手術患者安全交接記錄單》，詳細記錄科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術日期、皮膚情況等。

2.術前病房護士與手術室人員再次檢查患者皮膚準備情況，核對患者腕帶信息無誤后，簽好《手術患者安全交接記錄單》，由手術室人員陪同患者，攜帶病歷、《手術患者安全交接記錄單》、藥品及術中所需物品，將患者接入手術室。

3.手術室護士查對患者腕帶信息、手術名稱、手術部位標識、皮膚情況、病歷、術中所需物品、藥品無誤后，在《手術患者安全交接記錄單》上簽字確認，并將患者送人指定手術間。

4.巡回護士與麻醉醫師再次查對患者腕帶信息、病歷、手術部位。

5.手術醫師、麻醉醫師、巡回護士三者共同查對無誤后，在《手術安全核查表》上簽字，方可開始手術。

五、患者安全轉運制度

1.轉運前：（1）病情評估：對病情進行正確的評估是整個流程的基礎。（2）解釋：告知患者、通知家屬，聯系轉往科室或相關檢查科室。（3）備齊用物：轉運工具、病歷、X片、CT片、MRI片等，根據病情備急救藥品器械及其他物品。

（4）搬運患者到輪椅或平車前后，應妥善處理動靜脈管路，固定引流裝置。（5）重點：導管安全原則，確保通暢、妥善固定、標識在位、防止感染。2.轉運中：（1）注意保暖。

（2）密切監測各項生命指征（始終站在患者頭側）。（3）保證生命支持設備工作穩定。（4）轉運過程中患者頭部始終處于高位。（5）保證各種管路固定可靠。（6）防止患者發生意外損傷。（7）做好心理護理。3.轉運后交接：

（1）確認患者身份：腕帶、病歷、患者本人或家屬。（2）確保患者安全轉移至病床上。（3）評估生命體征。

（4）交接患者存在的關鍵問題。

（5）交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。

（6）皮膚情況：傷口、壓瘡。

（7）用藥情況：藥物過敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、MRI片、病歷等）。

（9）床邊交接完畢后，需雙方護士共同填寫《住院患者安全轉運護理交接記錄單》，確認無誤后簽名。

六、患者交接管理制度 為有效防止醫療護理過失，消除安全隱患，提高醫療護理服務質量，保障醫療護理安全，特制定本制度。

1.建立臨床科室之間患者交接管理規范和流程，由接送醫務人員跟患者或家屬核對識別，并做好交接和識別記錄。

2.建立急診與病房、急診與ICU、急診與手術室之間的患者交接管理規范和流程，由接送醫務人員與患者或家屬核對識別，并做好交接和識別記錄。3.建立手術與病房或ICU之間的患者交接管理規范和流程，由手術醫師術前核對好患者身份后由麻醉師、護士核對，確定好身份和手術部位并書面記錄后方可行手術。術后由麻醉師、護士與ICU醫生、護士交接患者并核實身份，并做好記錄。

4.建立產房與病房、產房與新生兒病房之間的患者交接管理規范和流程，由醫師、護士、助產士產前產后對患者進行識別和交接，做好記錄。

附1:臨床科室之間患者交接管理規范和流程

1.根據轉科醫囑，評估患者，填寫《住院患者安全轉運護理交接記錄單》，電話通知轉入科室，詳細登記患者信息。2.接收科室備好床位和物品。

3.轉出科室醫護人員陪同，并攜病歷資料將患者護送到接收科室，負責途中安全，不能間斷治療和搶救。

4.轉出科室與接收科室人員共同查對患者信息和病歷資料，無誤后簽名確認，同時交接患者病情、皮膚和治療等；接收科室重新填寫腕帶信息，戴于患者手腕上。

附2：急診科與病房之間患者交接管理規范和流程

1.急診患者需住院治療時，護士根據住院證信息，電話與相關科室聯系，并告知入院患者的姓名、性別、年齡、診斷，簡要的病情與護理措施。

2.接收科室接到電話后，立即通知值班醫生，并做好接待準備，根據患者情況準備好床單位及搶救用物(心電監護儀、吸氧裝置、吸引裝置等)并檢查設備的性能狀況，主動迎接檢查患者。

3.急診科詳細記錄《急診患者安全轉運護理交接記錄單》。

4.急診科醫務人員陪同并攜帶病歷資料將患者護送到相關科室，負責途中患者安全，確保治療和搶救的連續性。

5.急診科醫務人員與接收科室醫務人員交接患者門診病歷及相關資料，交接患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病史及病情，包括神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、初步處理情況，做好藥物及物品交接。查對無誤后在《急診患者安全轉運護理交接記錄單》上雙方簽名確認。

6.接收科室填寫患者腕帶信息，戴與患者手腕上。

附3：急診科與ICU之間患者交接管理規范和流程

1.急診科護士接到患者入住ICU的通知后，立即電話通知ICU護士做好迎接新患者的準備，并告知新入住患者的姓名、性別、年齡、診斷、簡要病情。

2.ICU護士接到電話通知后立即通知值班醫生并告知患者的基本情況，根據病情準備好床單位和搶救用物（心電監護儀、吸氧裝置、吸痰裝置、呼吸機、氣管插管、除顫儀等）。

3.急診科詳細記錄《急診患者安全轉運護理交接記錄單》。

4.急診科醫務人員與ICU醫務人員交接患者門診病歷及相關資料，交接患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病史及病情，包括神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、初步處理情況，做好藥物及物品交接。查對無誤后在《急診患者安全轉運護理交接記錄單》上雙方簽名確認。

5.患者進入ICU時，需兩位醫務人員同時接收患者。患者如需要使用呼吸機時，應一人接呼吸機，一人接心電監護儀，如果只有一人接待時，應先接呼吸機后接心電監護儀，護士立即與值班醫生一起積極搶救患者。

附4：急診科與手術室之間患者交接管理規范和流程

1.急診科患者需急診入手術室手術時，由接診醫生直接撥打麻醉科電話，立即開通綠色通道，并告知患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病情，以便手術室及相關科室做好準備。

2.急診科詳細記錄《手術病人護理交接記錄單》。

3.手術室接到電話立即做好手術準備，必要時通知二線班協助搶救。4.需急診手術的患者由急診科醫護人員共同護送至手術室，并負責途中治療和搶救。

5.急診科醫務人員與麻醉師、巡回護士交接患者門診病歷及相關資料，交接患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病史及病情，包括神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、初步處理情況、所做的檢查及結果、目前用藥情況、穿刺部位、各種管道、到院時間及皮膚情況。查對無誤后在《手術病人護理交接記錄單》上雙方簽名確認。

6.麻醉醫師、巡回護士核對患者信息、手術部位。

7.手術醫師、麻醉醫師、巡回護士再次核對患者信息、手術部位（尤其是左右側），確認無誤后在《手術安全核查表》上簽字認可。

七、危重患者轉運交接制度

1.凡危重、大手術患者轉院，必須由醫師或護理人員全程陪護。

2.根據轉科醫囑，評估患者，填寫《住院患者安全轉運交接記錄單》，電話通知轉入科室。

3.保證轉運工具性能完好，確保患者在轉運過程中的安全，酌情準備應急物品及藥品。

4.轉入科室在接到患者轉科通知后，護士立即備好備用床及必需物品。5.患者入科時，護士應主動迎接并妥善安置。

6.認真評估患者，轉出、轉入雙方必須做到六交清：患者治療要交清、患者病歷資料要交清、患者生命體征要交清、患者身上各種管道要交清、患者使用各種儀器要交清、患者皮膚情況要交清。據實填寫住院患者安全轉運交接記錄單，并通知醫師診治患者。

八、危重患者護理規程 1.嚴格床旁交接班。

2.密切觀察病情變化：生命體征、意識、瞳孔等變化，做好詳細記錄。3.準確及時執行醫囑，制定護理計劃和搶救措施，備齊搶救藥品和物品，隨時做好應急準備。

4.保持呼吸道通暢，昏迷患者頭偏向一側，必要時用吸引器吸出呼吸道分泌物。（1）加強基礎護理，預防并發癥。（2）做好口腔、尿道護理，保持清潔。（3）做好全身皮膚護理，預防發生壓瘡。

5.眼瞼不能閉合的患者應涂紅霉素軟膏或蓋凡士林紗布保護角膜。6.加強營養和水分的補充，給以胃腸內和胃腸外營養；維持出入量平衡。7.保持大小便通暢，如有異常及時通知醫師處理。8.保持各管道引流通暢，注意妥善固定、安全放置。

9.注意安全，對意識喪失、譫妄、躁動的患者合理使用保護具防止墜床。

九、特殊、危重患者護理安全管理制度

1.提高護理人員對患者識別的準確性，嚴格執行查對制度、腕帶標識管理制度。2.提高用藥的安全性

（1）各病區根據病種需要配備藥品，按有關管理制度執行，做到規范、準確、安全、無過期。

（2）使用藥物時注意配伍禁忌，用藥前應詢問患者用藥史。過敏史，并做藥物過敏試驗，實驗結果陽性者應告知患者及家屬，在臨時醫囑單、體溫單用紅筆標識（+），床頭掛上陽性標識。

3.嚴格執行輸液安全管理制度。

4.加強在特殊情況下醫護人員的有效溝通，做到正確執行醫囑。科室建立急、危、重癥患者檢驗結果記錄本。對接獲口頭或電話通知的急、危、重患者的重要檢查結果時，接獲者必須規范、完整記錄檢驗結果、報告人的姓名和電話，并及時告知值班醫師。

5.認真落實防跌倒、墜床、燙傷及壓瘡防范措施，嚴格執行護理安全管理制度。6.發生跌倒、墜床、燙傷及壓瘡等不良事件，嚴格執行護理不良事件管理報告制度。

十、常用醫療儀器設備安全使用制度

1.嚴格按照各種醫療儀器的操作程序，正確、熟練地使用各種醫療設備，不熟悉儀器性能和操作規程者不得開機。

2.各科室對醫療設備建立《儀器、設備管理登記本》，對使用情況及出現的問題作詳細登記。

3.各科室安排專人負責管理各種醫療儀器及日常維護、保養、檢查，并做好記錄。

4.操作人員在醫療設備使用過程中不得離開工作崗位，發生故障，應立即停機，切斷電源，并立即報設備科檢修，待故障排除后方可繼續使用。

5.工作人員嚴禁拆裝各相關設備，不得私自刪除、拷貝、更改設備上各種程序。6.各種醫療設備使用后應按規定順序關機，及時清潔整理并切斷電源、水源、氣源，以免發生意外事故，如需連續工作的設備，應做好交接班工作。

7.愛護儀器，不得違章操作，如發生因違章操作造成設備損壞等責任事故，應立即報告科主任、護士長及設備科，并按規定對相關責任人作出相應的處理。

十一、病床、輪椅和平車安全使用制度

1.病床的使用和維護：

（1）醫護人員須掌握正確的病床使用方法；

① 推移電動病床時，須拔除電源并將電源線放置在合適的位置。

② 抬高/降低整張病床或局部的高度至極限時，須立即停止操作，以免損壞病床。

（2）病床的高度：

① 除治療或操作需要外，病床在任何時候都須保持在最低水平。② 除轉運狀態下，床腳的輪子必須保持上鎖狀態。（3）床欄的使用： ① 下列患者需常規使用床欄： a.任何原因造成視覺障礙的患者； b.任何意識改變的患者；

c.入院診斷“藥物過量或藥物中毒”的患者； d.鎮靜或麻醉恢復階段的患者； e.軀體/肢體移動障礙的患者； f.兒科患者；

g.活動不便的老年患者。

② 護士須向患者或家屬解釋使用床欄的目的及必要性，并在護理單上記錄床欄使用情況。

③ 如患者或家屬拒絕使用床欄，須在護理記錄單上注明，必要時由患者或家屬簽字。

④ 對在使用中發生故障的病床，醫護人員及時向設備科提出修理要求，不能及時解決的維修問題，應考慮換床。

⑤ 設備科：

a.定期到使用各科室進行預防性維護； b.及時修理存在使用故障的病床。2.輪椅和平車的使用和維護：

（1）工作人員應正確的使用輪椅和平車。① 新上崗人員須進行相應的培訓、考核。② 每次使用前必須檢查輪椅和平車的性能。③ 運送患者前應將患者安置合適的體位。④ 轉運患者時必須有醫護人員陪同。

⑤ 患者坐輪椅時身體不要前傾，以防摔倒，必要時用固定帶。⑥ 進電梯時，工作人員先行，以后退方式將輪椅拉入電梯。

⑦平車轉運患者時，必須有床欄保護。上下坡時病人頭應處于高位。（2）輪椅和平車應存放在指定的固定區域。

（3）對在使用中發生故障的輪椅和平車，及時向設備科提出修理要求。（4）設備科：

① 定期到使用各科室進行預防性維護。② 及時修理破損的輪椅和平車。

第三篇：2017年患者安全

2017醫療服務質量檢查患者安全整改落實情況

1、加強對臨床醫護、藥房、檢驗等部門人員進行“至少使用兩種患者身份識別方式,如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號”的培訓,做到操作考核人人過關。

2、加強相職能部門的職責分工(醫務科、護理部),制定工作方案,定期對各科室進行督導檢查,并有記錄,總結、反饋和整改意見。

3、由院感科制作的《手術院感風險評估表》,已交付手術室使用(手術結束后填寫,每份手術病歷必須有)。

4、職能部門(醫務科、護理部)督導“手術風險評估制度”的落實,至少每月一次工作督導檢查,每個季度一次有分析總結、持續改進記錄。

5、職能部門加強檢查臨床醫護人員和檢驗人員對危急值項目的知曉情況、操作流程,各科室每季度一次“危急值”制度執行(檢驗、臨床、醫務)討論并有記錄

6、加強防范患者跌倒、墜床制度實施,并體現多部門醫務、護理、后勤等協作。

7、衛生間及地面防滑有“小心跌倒”提示已到位,針對“患者跌倒評估”培訓考核,床頭掛卡提示，確保患者安全。

8、加強醫療對“防范墜床、跌倒”工作管理,質量監控指標數據與護理部同步。

9、加強醫療對高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估(70歲跌倒、80歲壓瘡)率100%(二級/一級>95%),做到雙相(醫療與護理同步)報告和記錄。

10、已修訂《預防壓瘡護理措施》內容,加強“預防壓瘡護理措施”的培訓與核,做到人人過關,提高預防壓瘡工作效率

12、加強職能部門(醫療、護理同步)針對壓瘡風險評估與報告制度、壓瘡診療及護理規范執行情況實施督促檢查、總結反饋,開展案例分析、討論。

13、科室建立“醫療安全(不良)事件報告制度與流程”,并針對科室人員進行培訓,督導實施,落實持續改進。

14、加強醫務人員“醫療安全(不良)事件報告制度與流程”的培訓與考核職能部門每季度一次督導檢查并記錄,持續改進。

15、修訂《主動參與醫療管理規定》制度,認真落實“安全用藥咨詢”與記錄,職能部門每季度一次督導檢查并記錄,持續改進。

第四篇：患者安全目標

患者安全目標

目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性 1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據）。

2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別措施。

4.建立使用“腕帶”作為識別標志的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）。

目標

二、提高用藥安全

1、診療區藥柜內的藥品管理。

2、有誤用風險的藥品管理制度/規范。

3、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。

4、在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

5、輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、或病區有配制專用設施。

6、病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

7、臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導。

8、合理使用抗菌藥物。

目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑

1.在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使用口頭或電話通知的醫囑。

2.只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫師下達的口頭醫囑，護 5.職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄。士應向醫生復述，在執行時實施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用。

目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

1.擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成。

2.建立手術部位識別標志制度。

3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求

1.手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

2.操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

3.器材。使用合格的無菌醫療器械。

4.環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求。5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求。

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

3.“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。

目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生

1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生。

2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施。4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）。

目標

八、防范與減少患者壓瘡發生

1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。3.有壓瘡診療與護理規范實施措施。

目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件

1.建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施。

2.鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告系統》網上報告活動。

3.進行“醫院安全文化”建設活動。

4.將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

目標

十、鼓勵患者參與醫療安全

1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇。

2.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時。

3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。

4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑：

第五篇：患者安全管理

患者安全管理

在患者接受護理的全過程中，不發生法律和法定規章的制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡稱為護理安全。它包括了一切護理缺陷和一切不安全的隱患，涉及參與護理活動的每個人員及各個環節。從廣義的角度和現代護理管理的發展來看，還應包括護士的執業安全，即護士在執業的過程中不發生允許范圍與限度以外不良因素的影響和損害。為保證患者及護理人員的身心健康，對患者及護理人員可能產生傷害的各種不安全因素進行識別、評估并采取有效控制措施的過程稱為護理安全管理。它包括患者安全管理和護理人員職業防護。是護理質量管理的重要內容，同時也是醫院安全管理的一部分。下面主要談患者安全管理。1 患者安全問題

患者安全問題包括：（1）意外傷害：跌倒、墜床、燙傷、誤傷。（2）用藥（血）安全問題：給錯藥、輸錯血，藥物不良反應、過敏反應及毒性反應，無皮試結果進行注射，輸液外滲及壞死等。（3）手術安全問題：麻醉意外、患者錯誤、部位錯誤、術式錯誤。（4）各種并發癥：長期臥床患者褥瘡、深靜脈血栓形成、廢用性萎縮、院內感染。（5）環境及食品污染。（6）患方行為問題：不遵醫行為、自殺。2 患者安全隱患

2.1 護士的法律意識和自我保護意識淡薄

部分護士法律意識、風險意識不強，“慎獨”修養差，工作作風不嚴謹，不能充分認識到護理工作的每一個環節都存在著法律問題，在工作中責任心不強，玩忽職守而導致患者死亡、殘疾或因服務態度差，不嚴格執行醫療護理規章制度及技術操作規程而引發護理不安全事例；在非搶救患者時執行口頭醫囑；護理文件記錄不規范，內容不全面，用詞不準確，特別是危重患者的記錄重點不突出，提前記錄或記錄不及時，涂改和編造記錄，隨便同意患者外出或離院，又不做任何記錄；缺乏證據意識，忽視證據的收集和管理。一旦出現糾紛，護理人員便處于不利的訴訟地位。這些以低年資護士表現得最為突出。

2.2 部分護士綜合知識水平低

一方面，隨著科學技術的進步和發展，新技術、新項目的引進和創新，醫療、護理技術含量不斷增高，復雜程度及風險加大。部分護理人員不重視業務學習及技術培訓，業務知識缺乏，技術水平低，工作效率不高，尤其是在搶救危重患者或工作繁忙時更是手忙腳亂，不知所措，造成患者及家屬不信任感和恐慌，給護理安全帶來隱患；另一方面，部分護士缺乏人文與社會科學等方面的知識，角色轉變困難，滿足不了患者身心護理需求，在與患者的溝通交流中，技巧缺乏、言語不當，患者及家屬的不滿，甚至引起醫療糾紛。張敏調查顯示：65%的護理糾紛是由于護士語言使用不當所引起的。

2.3 護理職業的特殊性致舉證困難

護士在很多時候是一人值班，許多護理行為只有護士和患者參與，而所有的談話和操作不可能都叫患者簽字或知情；另外護理操作有許多環節是在治療室內進行，患者和家屬對此期間的操作可以質疑；護士夜間巡視病房雖有記錄，但沒有旁證等均可致舉證困難。

2.4 環境、藥物、設備安全因素

住院環境、基礎設施、安全防護不到位，可造成患者醫院感染、食品污染、墜床或跌倒、褥瘡、失竊；藥物配伍禁忌，給藥途徑或劑量不當，儀器設備使用及管理不到位；地面濕滑使患者摔倒，病床無扶欄致墜床，呼叫系統故障延誤搶救等均可導致醫療護理糾紛的發生。

2.5 質量管理體系不健全

質量管理制度不完善，監控不力、業務培訓不到位、人員安排不合理等都是造成護理安全隱患。管理層不重視各種制度的建立健全，約束力不夠，對患者存在的安全隱患預見性差；護理人員配置不合理，護士超負荷繁重勞動，造成護理人員身心疲憊，注意力不集中，工作責任心不強，服務不到位，環節質量無法控制，語言、行為不當或過失，及護士無證上崗等都將影響護理安全。3 管理對策

3.1 重視在職護士的法律及安全知識教育及加強“慎獨”修養

廣泛開展法制及安全教育，增強護理人員的護理安全及法律意識，使每位護士都能充分認識到護理工作的每一個環節均存在護理安全問題，樹立“質量就是生命”的觀念。通過法制教育，引導護士學法、懂法、知法，認識到違法的后果；加強責任感，嚴格執行規章制度；懂得自己該做什么，如何去做，才能很好地維護患者和自己的權益；加強“慎獨”修養，不可憑主觀經驗行事，忽視病情觀察。不可存在絲毫僥幸心理，隨意簡化任何程序，忽視每一查每一對。

3.2 提高護士的整體素質

管理層要對護理人員定期進行三基理論考試和操作考核，不斷強化理論知識和操作技能；要有計劃地組織學習心理、人文、社會科學知識，提高與患者的溝通能力；鼓勵護士參加多種形式的繼續教育，拓寬知識面，獲取國內外的新知識、新動態、新觀念；要對護理人員各方面的成長進行動態觀察。

3.3 合理配置人力資源，改善超負荷工作狀態

護理管理者要根據各科室的具體情況，合理配置人力資源，對排班模式進行嘗試性改革。可根據不同時段工作量的變化合理安排人力，對中午班、夜班、醫療高峰、突發事件發生、危重患者的搶救實行動態排班制，要用多種方法解決護士超負荷勞動情況。

3.4 建立護理安全監督機制

建立以護理部-科室護士長-科室安全員組成的三級護理安全監控網絡體系，護理部每月不定期隨機抽查各項規章制度落實及護理質量達標情況；每月召開一次護士長例會，對存在的護理質量及安全隱患進行分析，提出整改措施，警示全體人員。3.5 創建護理安全管理制度和護理服務的證據系統，建立完善的風險預警機制

針對醫院護理安全質量方面存在的隱患，要結合醫院實際工作，制訂《護理安全防范事故措施》、《護理質量控制標準》、《醫囑查對制度》、《消毒隔離制度》、《值班交接班制度》，規范工作流程的各個環節；對一些關鍵性、創傷性的護理操作，建立風險告知制度，將操作、處置活動中可能出現的問題告知患者及家屬，以取得配合，并要求在有關記錄上簽名以示知情同意，重要的告知內容要在護理記錄中體現； 質控小組要加大監控力度，發現問題及時糾正處理，加強夜間查房工作，有系統地觀察護士自律性；對危重、特殊觀察處置者及特殊場所掛警示標識提示患者及家屬，如防跌倒、防燙傷、輸氧裝置“四防”，置各種藥物過敏標識于醒目處，提示護士注意。

3.6 規范護理文書書寫，建立良好的簽字制度

護理記錄必須全面、真實、完整、及時、準確、具體，不可漏記重要內容，相互間應銜接緊密，不可有空缺及涂改；入院評估一定要注重客觀事實；醫囑與護士執行時間要吻合；醫療與護理記錄應保持一致，當發現不一致時，應主動找醫生核實。護理部應定時與不定期檢查，發現問題及時糾正，以提高護理文書質量。有專家提出，對各種侵入性操作，不管患者是否愿意都要在有關記錄上簽名。凡做過敏試驗一律由患者認可后簽字，以示知情同意，并作為醫療糾紛發生時的書證；另外還應特別提出，要記錄患者拒絕接受的治療與護理及囑咐患者的內容，要記錄你所做的，做你所記的。3.7 抓好關鍵環節

加強對重點員工（新上崗、進修實習、工作責任心不強、能力低人員）、重點部門（手術室、ICU、急診室、產房、消毒供應中心等）、重點環節（患者交接及識別、藥物管理、管道護理、褥瘡護理等）、重點時段（單線班、節假日、實習后期、工作繁忙或空閑時）、重點患者（危重、大手術、情緒異常、無陪護患者）的管理。

3.8 構建“安全文化”氛圍，建立良好的醫護、護患關系

構建“安全文化”氛圍就是將希波格拉底格言：“無損于患者為先”整合到組織的每一個單元、注入每一個操作規范中，即將“安全”提升到最優先的地位。安全文化將文化所有的內涵向以安全為目的方向推進的一種統一的組織行為。它暢通了護理缺陷的上報途徑，使被動的事后分析護理差錯的模式轉變為主動匯報潛在隱患，有利于盡早發現護理不安全因素。理想的醫護關系是：“交流-協作-互補”性。限制口頭醫囑，特殊情況下執行時，護士應先復述，確認無誤后再執行。在醫療市場競爭日趨激烈的今天，護理安全質量是患者選擇就醫的標準之一。抓好護理人員的安全教育，排除隱患，是醫院工作質量水平提高的前提。因此，對護理工作的每一個環節都應進行嚴密監控，用科學管理的手段和現代質量管理方法，使患者安全管理制度化、標準化、規范化，以推動護理安全管理工作的不斷完善，為患者提供放心、滿意的全程優質服務