第一篇：奶站十三項制度規范

奶畜養殖和生鮮乳收購運輸環節 違法行為依法從重處罰的規定

為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步加強乳品質量安全工作的通知》（國辦發〔2010〕42號）要求，加大對奶畜養殖和生鮮乳收購運輸環節違法行為的懲處力度，切實保障生鮮乳質量安全，現對有關違法行為作出如下從重處罰的規定。

一、在奶畜養殖過程中使用違禁藥品和其他化合物的，依照《國務院關于加強食品等產品安全監督管理的特別規定》第四條第二款的規定，沒收違法所得，貨值金額不足5000元的，并處2萬元罰款；貨值金額5000元以上不足1萬元的，并處5萬元罰款；貨值金額1萬元以上的，并處貨值金額10倍的罰款。對飼喂了違禁藥品和其他化合物的奶畜所產的生鮮乳，依照《獸藥管理條例》第六十二條的規定，責令違法行為人進行無害化處理。對違禁藥品，依照《飼料和飼料添加劑管理條例》第二十九條第二款的規定予以沒收。

二、生鮮乳收購者在生鮮乳收購過程中，加入非食品用化學物質或者其他可能危害人體健康的物質，依照《乳品質量安全監督管理條例》第五十四條的規定，沒收違法所得和違法生產的生鮮乳，以及相關的工具、設備等物品，并處違法生鮮乳貨值金額30倍罰款。

三、生產、銷售的生鮮乳含有違禁物質，不符合國家限量標準的，依照《乳品質量安全監督管理條例》第五十五條的規定，沒收違法所得、違法生鮮乳和相關的工具、設備等物品，并處違法生鮮乳貨值金額20倍罰款。

四、未取得生鮮乳收購許可證收購生鮮乳的，或者收購《乳品質量安全監督管理條例》第二十四條規定禁止收購的生鮮乳的，依照《乳品質量安全監督管理條例》第六十條的規定，沒收違法所得、違法收購的生鮮乳和相關的設備、設施等物品，并處違法收購的生鮮乳貨值金額8倍以上10倍以下罰款；有生鮮乳收購許可證的，由發證機關吊銷許可證。

五、生鮮乳運輸車輛未取得生鮮乳準運證明的，依照《國務院關于加強食品等產品安全監督管理的特別規定》第三條第四款的規定，沒收違法所得、違法運輸的生鮮乳和運輸工具、設備等物品，貨值金額不足1萬元的，并處10萬元罰款；貨值金額1萬元以上的，并處貨值金額15倍以上20倍以下的罰款。

六、法律、行政法規對上述違法行為有新的處罰規定的，對相關違法行為在新的處罰幅度內從重處罰。

七、奶畜養殖和生鮮乳收購、運輸環節違法行為涉嫌犯罪的，應當依照《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》，移送公安機關依法追究刑事責任。

八、本規定自發布之日起施行。

二〇一一年四月十一日 生鮮乳生產收購記錄和進貨查驗制度

第一條 為加強生鮮乳質量安全監管，增強生鮮乳質量安全的可追溯性，提高奶畜養殖者、生鮮乳收購者等第一責任者意識，根據《乳品質量安全監督管理條例》、《國務院辦公廳關于進一步加強乳品質量安全工作的通知》（國辦發〔2010〕42號）等規定，制定本制度。

第二條 奶畜養殖場（小區）采購獸藥、飼料和飼料添加劑等投入品（以下簡稱投入品），以及生鮮乳收購站收購、運輸生鮮乳應當遵守本制度。

第三條 奶畜養殖場（小區）采購投入品時，應當查驗供貨商的生產（或經營）許可證、營業執照、產品批準證明文件、檢驗報告等資質材料，采購進口投入品還需查驗進口獸藥登記許可證或飼料和飼料添加劑產品進口登記證，并建立投入品供貨商信息檔案或記錄。

第四條 奶畜養殖場（小區）采購獸藥，應當現場查驗并確認符合下列要求：

（一）包裝完整，并按照規定印有或者貼有標簽，附有說明書，字樣清晰；

（二）標簽或者說明書的內容與獸藥行政管理部門核準的內容相符；

（三）附具產品質量合格證；

（四）在保質期內。

第五條 奶畜養殖場（小區）采購飼料和飼料添加劑，應當現場查驗并確認符合下列要求：

（一）包裝完整無破損；

（二）附具產品質量合格證；

（三）附具符合國家規定的飼料標簽，進口飼料和飼料添加劑附具中文標簽；

（四）在保質期內，且無霉變、結塊。

第六條 現場查驗合格后，奶畜養殖場（小區）應當填寫《獸藥、飼料和飼料添加劑進貨記錄》。

第七條 投入品供貨商未提供第三條規定的資質材料的，或現場查驗確認投入品不符合第四條和第五條規定的，奶畜養殖場（小區）不得采購。

第八條 奶畜養殖場（小區）不得采購違禁添加物或禁用的獸藥、飼料和飼料添加劑以及其他對動物和人體具有直接或者潛在危害的物質。

第九條 生鮮乳收購站收購生鮮乳，應當查驗奶畜強制免疫情況。奶畜養殖場（小區）應當提供具備符合國家規定的動物防疫條件合格證，生鮮乳收購站應當留存復印件。

第十條 生鮮乳收購站應當建立生鮮乳交售人信息檔案或記錄。

第十一條 生鮮乳收購站收購生鮮乳，應當按照現行標準或規范進行生鮮乳的抽樣和留樣，并按照《生乳》國家標準進行酸度、密度、含堿等常規檢測，并填寫《生鮮乳收購記錄》、《生鮮乳檢測記錄》和《生鮮乳留樣記錄》。

第十二條 生鮮乳收購站收購的生鮮乳應當符合《生乳》國家標準。不符合《生乳》國家標準的生鮮乳，經有資質的質檢機構檢測無誤后，應當在當地畜牧獸醫部門的監督下進行無害化處理，并填寫《不合格生鮮乳處理記錄》。

第十三條 生鮮乳收購站向乳制品生產企業銷售生鮮乳，應當填寫《生鮮乳銷售記錄》。生鮮乳購銷雙方應當參照農業部、國家工商總局聯合制定的《生鮮乳購銷合同》示范文本簽訂購銷合同。

第十四條 生鮮乳收購站應當對擠奶設施、生鮮乳貯存運輸設施、擠奶廳和周邊環境等進行定期清洗消毒，避免對生鮮乳造成污染，并填寫《設施設備清洗消毒記錄》。

第十五條 生鮮乳運輸應當符合下列要求：

（一）運輸車輛應當攜帶生鮮乳準運證明，并與運輸車輛牌照一致；

（二）運輸車輛應當攜帶交接單，內容真實；

（三）生鮮乳貯存罐應當密封完好，保持低溫；

（四）運輸車輛的駕駛員、押運員應當持有有效的健康證明，并具有保持生鮮乳質量安全的基本知識。

第十六條 縣級以上人民政府畜牧獸醫部門應當加強對奶畜飼養以及生鮮乳生產、收購和運輸環節的監督檢查。

第十七條 縣級以上人民政府畜牧獸醫部門在進行監督檢查時，行使下列職權：

（一）對奶畜養殖場所、生鮮乳收購站、生鮮乳運輸車輛實施現場檢查；

（二）向有關人員調查、了解有關情況；

（三）查閱、復印養殖檔案、生鮮乳收購記錄、留樣記錄、檢測記錄、購銷合同、生鮮乳交接單等資料；

（四）查封、扣押有證據證明不符合乳品質量安全標準的生鮮乳；

（五）查封涉嫌違法從事生鮮乳生產經營活動的場所，扣押違法生產、收購、貯存、運輸生鮮乳的車輛、工具、設備；

（六）法律、行政法規規定的其他職權。

第十八條 違反本制度規定的行為，依照《乳品質量安全監督管理條例》、第十九條

本制度自發布之日起施行?！渡r乳生產收購管理辦法》等規定進行處罰。機械擠奶操作規程

1.每次開啟總電源，檢查電壓是否正常 2.注意觀察真空泵潤滑油是否充足。

3.每天必須至少清洗一個脈動器，并按照規定加油。4.奶罐盛奶250公斤以上方可啟動制冷機組，并觀察攪拌運轉是否正常，觀察生鮮乳溫度下降情況并記錄。

5.嚴格遵循清洗步驟。

衛生管理制度

1.提高質量意識，加強衛生管理，保持室內外地面積所有設備干凈衛生，無糞污。地面的下水道口應有過濾較大固體沉淀物的設施。定期清理和疏導下水道，防止阻塞，確保擠奶廳污水排放順暢

2.在擠奶廳內使用的化學物資和產品應放在不會對牛奶造成污染的位臵貯存，并由專人保管。

3.奶牛進入擠奶廳前應刷洗牛體，保持牛體清潔。4.擠奶前對奶牛的乳房進行清洗、消毒和刺激按摩，使用一次性紙巾或經過消毒的毛巾擦干（一牛一巾），一次性紙巾應符合紙巾制品GB3529規定。

5.擠奶程序應遵循頭產奶牛，高產奶牛，低產奶牛的順序，減少隱性乳房炎的發生。

6.手工收集頭3把奶并進行感官檢測，發現異常及時檢測并采用手工擠奶。

7.廢棄牛奶應經消毒后再廢棄。

8.產犢后7天、干乳期前15天、檢測患有傳染病的牛、患隱性乳房炎、使用抗生素及應用抗生素5天后，經檢測仍有抗生素殘留的奶牛禁止機械。抗生素檢測應符合《牛乳檢驗方法》（GB/T 5409）的規定。

設備清洗消毒制度

1.清洗每次擠奶前應用清水對擠奶及貯運設備進行沖洗，清洗不少于10分鐘。

2.擠奶完畢后，馬上用清潔的溫水（35℃-40℃）進行沖洗，不加任何清洗劑，沖洗到水變清為止。

3.預沖洗后立刻用pH值11.5的堿洗液（堿洗液濃度應考慮水的pH值和硬度）循環清洗10-15分鐘。堿洗溫度開始在70℃-80℃左右，循環到水溫不低于41℃。

3.堿洗后繼續進行酸洗，酸洗液pH值為3.5（酸洗液濃度應考慮水的pH值和硬度），循環清洗10-15分鐘，酸洗溫度應與堿洗溫度相同。

4.視管路系統清潔程度，堿洗與酸洗可在每次擠奶作業后交替進行。在每次堿（酸）清洗后，再用溫水沖洗5分鐘。清洗完畢管道內不應留有殘水。

5.奶車、奶罐每次用完后先用溫水清洗，水溫35℃-40℃；再用熱堿水（溫度50℃）循環清洗消毒；最后用清水沖洗干凈。

6.奶泵、奶管、閥門每用一次，都要用清水清洗一次。奶泵、奶管、閥門應每周2次沖刷、清洗。

生鮮乳的冷藏與運輸管理制度

1.貯運容器貯存生鮮牛乳的容器，應符合《散裝乳冷藏罐》（GB／T 10942）的要求。運輸奶罐應具備保溫隔熱、防腐蝕、便于清洗等性能，符合保障生鮮乳質量安全的要求。

2.冷卻剛擠出的生鮮牛乳應及時冷卻、貯存。2小時之內冷卻到4℃以下保存。

3.貯存時間生鮮牛乳擠出后在貯奶罐的貯存時間原則上不超過48小時。貯奶罐內生鮮牛乳溫度應低于6℃。

4.運輸從事生鮮牛乳運輸的人員必須定期進行身體檢查，獲得縣級以上醫療機構的身體健康證明。生鮮牛乳運輸車輛必須獲得所在地畜牧獸醫部門核發的生鮮乳準運證明，必須具有保溫或制冷型奶罐。在運輸過程中，盡量保持生鮮牛乳裝滿奶罐，避免運輸途中生鮮牛乳振蕩，與空氣接觸發生氧化反應。嚴禁在運輸途中向奶罐內加入任何物質。要保持運輸車輛的清潔衛生。

生鮮乳質量檢測制度

1.生鮮乳收購站應設立化驗室，并配備必要的乳成分分析檢測設備和衛生檢測儀器、試劑。

2.生鮮乳收購站應按照《生乳》國家標準的要求對生鮮乳的感官指標（氣味、顏色和組織狀態）、理化指標（密度、蛋白質、脂肪、酸度、乳糖、非脂固形物、干物質等）進行檢測。有條件的可以進行微生物指標和體細胞數的測定。重點檢測三聚氰胺、抗生素等有毒有害物質，并將檢測結果記錄存檔。

3.生鮮乳收購站化驗室應對生鮮乳收購站的生鮮乳進行批批檢測。

4.生鮮乳收購站化驗室對檢測中發現的不合格生鮮乳，應立即報告生鮮乳收購站質量負責人，不合格產品不得銷售。

5.生鮮乳收購站化驗室檢測中發現三聚氰胺、抗生素超標，應立即查找原因，并向當地畜牧主管部門報告。

6.生鮮乳收購站化驗室應嚴格檢驗記錄和檔案管理，檢驗記錄和檔案至少保存2年以上。

生鮮乳收購站質量監督員制度

1.每個奶站必須配備一名以上質量監督員

2.奶站監督員負責奶站生鮮牛奶收購、檢測、銷售全過程的質量安全監督管理工作。

3.奶站監督員發現奶站收購、檢測、銷售過程中不符合有關規定的行為，要立即制止，并責令改正。發現生鮮牛奶中三聚氰胺、抗生素超標，要立即向當地畜牧主管部門報告,監督其不得銷售，并按有關規定處理。

4.奶站監督員要監督奶站做好三項記錄，即生鮮乳收購、銷售和檢測記錄，擠奶和貯運設施消毒記錄和生鮮乳運輸交接記錄；監督奶站遵守購銷合同，及時向奶農兌現收奶款。

5.奶站監督員應做好《農產品質量安全法》、國務院《乳品質量安全監督管理條例》等法律法規的宣傳和技術培訓等工作。

6.奶站監督員堅持24小時值班制度，不得空崗、漏崗，發現問題，及時報告和解決。

7.要廉潔自律，不得接受奶站宴請，不得收取奶站禮品，不得對奶站提出與監管工作無關的要求。

8.要嚴格遵守保密紀律，不得泄露奶站秘密，不得泄露監管信息，不得擅自發表任何信息。

設備維護與管理制度

1.擠奶設備的維護擠奶設備必須定期做好維護保養工作。擠奶設備除了日常保養外，每年都應當由專業技術工程師全面維護保養。不同類型的設備應根據設備廠商的要求作特殊維護。

2.每天檢查真空泵油量是否保持在要求的范圍內；集乳器進氣孔是否被堵塞；橡膠部件是否有磨損或漏氣；真空表讀數是否穩定，套杯前與套杯后，真空表的讀數應當相同，摘取杯組時真空會略微下降，但5秒內應上升到原位，真空調節器是否有明顯的放氣聲，如沒有放氣聲說明真空儲氣量不夠；奶杯內襯/杯罩間是否有液體進入。如果有水或奶，表明內襯有破損，應當更換。

3.每周檢查一次脈動率與內襯收縮是否正常。在機器運轉狀態下，將拇指伸入一個奶杯，其他3個奶杯堵住或折斷真空，檢查每分鐘按摩次數（脈動率），拇指應感覺到內襯的充分收縮；奶泵止回閥是否斷裂，空氣是否進入奶泵。

4.每月檢查真空泵皮帶松緊度是否正常，用拇指按壓皮帶應有1.25厘米的張度。

5.每月檢查清潔脈動器進氣口，有些進氣口有過濾網，需要清洗或更換，脈動器加油需按供應商的要求進行。

6.清潔真空調節器和傳感器用濕布擦凈真空調節器的閥、座等（按照工程師的指導），傳感器過濾網可用皂液清洗，晾干后再裝上。

7.每月檢查奶水分離器和穩壓罐浮球閥。應確保這些浮球閥工作正常，檢查其密封情況，有磨損時應立即更換；沖洗真空管、清潔排泄閥、檢查密封狀況。

8.每年由專業技術工程師對擠奶設備做系統檢查。

擠奶人員管理制度

1.擠奶員必須定期進行身體檢查，獲得縣級以上醫療機構出具的健康證明。

2.擠奶員應保證個人衛生，勤洗手、勤剪指甲、不涂抹化妝品、不佩戴飾物。

3.擠奶員手部刀傷和其他開放性外傷，未愈前不能擠奶。4.擠奶操作時，擠奶員應穿工作服和工作鞋，戴工作帽。

投入品管理制度

1.飼料（含添加劑）、獸藥等投入品使用，必須符合《飼料飼料添加劑管理條例》和《獸藥管理條例》的規定。

2.禁止使用國家明文禁用的獸藥和其他化學物質；禁止使用禁用于泌乳期動物的獸藥種類。

3.禁止使用未經國家獸醫行政管理部門批準的藥品。4.嚴格按照獸藥管理法規、規范和質量標準使用獸藥，嚴格遵守休藥期規定。

5.預防、治療奶牛疾病的用藥要有獸醫處方，并保留備查。6.建立并保存奶牛的免疫程序記錄；建立并保存患病奶牛的治療記錄和用藥記錄。治療記錄應包括：患病奶牛的畜號或其他標志、發病時間及癥狀。用藥記錄應包括：藥物通用名稱、商品名稱、生產廠家、產品批號、有效成分、含量規格、使用劑量、療程、治療時間、用藥人員簽名等。

化學藥品管理制度

1.建立化學藥品購臵、使用臺賬，指定專人負責化學藥品的管理，按要求將各類藥品分類合理存放。

2.管理人員要定期對藥品進行清點，對化學藥品的包裝、標簽、狀態進行檢查。

3.劇毒、易燃、易爆等危險藥品，要按照要求嚴加管理，要設專室專柜存放，將劇毒及危險藥品的購臵日期和數量登記在案，以備檢查。

4.要加強藥品保管室和藥品的安全管理。注意防火、防盜和防爆炸。

5.藥品保管室不得放臵無關的物品。要保持室內清潔、整齊和 干燥、通風。

6.若藥品試劑的管理和使用方面出現問題，應迅速采取措施處理，并及時向管理部門報告，不得隱瞞真實情況。

人員培訓教育制度

1.要有固定的教育培訓場所，有專人負責員工的教育培訓工作，落實培訓教育記錄制度，記錄詳細具體。

2.要定期組織工作人員學習有關法律法規和技術規程，增強法制觀念，提高質量安全意識；熟悉崗位職責，掌握工作流程和技術規范。

3.擠奶操作員要進行崗前培訓，熟練掌握擠奶操作規程，未經培訓，不得從事擠奶操作，經培訓合格后，頒發上崗證，持證上崗。

4.各工序工作人員未經培訓不得擅自換班輪崗。

5.在崗職工在接受定期培訓時，不得缺席，嚴格執行請假、簽到制度。

第二篇：十三項核心制度

十三項核心制度

1、首診負責制度 ?

2、三級醫師查房制度 ?

3、疑難病例討論制度 ?

4、會診制度

5、危重病人搶救管理制度

6、手術及有創操作分級與分類管理制度 ?

7、術前討論制度 ?

8、死亡病歷討論制度 ?

9、分級護理制度 ?

10、查對制度

11、病歷書寫基本規范與管理制度 ?

12、交接班制度

13、臨床用血及審核制度

首診負責制度

一、門診部首診負責制度

為了提高醫療服務質量，根據我院的實際情況，特制定門診首診負責制細則。本細則適用于固定在門診工作的各科醫師及所有輪門診的病房醫師。

1、凡是來我院就診的患者，首次接診的醫師不得拒絕或推諉，要進行認真的診治與詳細的門診病歷書寫。不允許不寫病歷只開檢查單的現象出現。

2、在首診檢查中，確認不屬本專業疾病，能處理者應先給病人處理，若處理有困難時，由導診護士或醫生本人親自陪病人到相關專業就診。

3、凡疾病涉及兩個科室以上時，首診醫師應請相關科室會診。相關科室醫生應積極配合治療，不得互相推諉成延誤治療時間。

4、疑難病或患者就診2-3次還不能明確診斷時，科內要進行會診，或收入病房確診治療。

5、凡需導尿、洗腸的病人，由首診科室協助病人解決，不得借故推諉病人。

6、凡肛門、前列腺疾患，由于專業性較強，首診醫生應介紹病人到肛腸、泌尿科治療。

7、需碎石的結石病人，按照96醫字015號文件執行。

二、急診首診負責制度

1、預檢掛號就診者，應診醫師必須認真詢問病史，仔細進行體格檢查，尤其應注意生命體征的變化。

2、認真書寫上述情況作完整記錄，如首診病史，尚包括首診的初步診斷或擬診。首診醫師應簽名各蓋章，以示負責。

3、醫生如認為非該科范圍疾病時也應在完成上述兩點的前提下，再考慮聯系相關科室會診事宜，會診經過必須書面記錄。首診醫生必須負責到應診者診斷、治療的最終落實，尤其不該貽誤急救。

4、為保證首診負責制的實施，凡遇醫院設備不能使用等意外情況時，如CT損壞、斷水、斷電等特殊情況，應及時向醫務科匯報，夜間則向院總值班匯報，以免延誤病人的診斷與救治的時間。

三級醫師查房制度

為確保醫療質量的穩步提高和患者的醫療安全，減少不良醫療事件的發生率，三級醫師查房制度是一項較為重要的管理制度，如何落實三級醫師查房制度，醫療工作中認真履行三級醫師的醫療技術和質量管理職責，是科主任在科室管工作中的一項重要管理職能。一、三級醫師查房職責

（一）主任（副主任）醫師查房的職責

1、對重點病例進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。

2、貫徹執行醫院質量方針，實施住院醫療服務環節控制程序及其他相關過程控制程序，嚴格技術把關，進行醫療技術考核。

3、總結臨床經驗，傳授醫學新知識和醫療技術。

4、督促檢查規章制度、醫療常規、診療規范和技術操作規程的執行，糾正不合理診療方法，采取預防措施，加強醫療安全防范。

5、按照住院醫療服務環節質控要求，協調醫護人員之間質量接口。

6、通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫師進行“三基”培訓。

（二）主治醫師（或醫療組組長）查房的職責

1、對本組病人進行巡診和系統檢診，解決本組病例的關鍵醫療技術問題，并做出相應的醫療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫師（沒有副主任醫師以上人員，應請示科主任）。

2、在本組范圍內實施住院醫療服務環節質量控制及其他相關過程控制程序，對本組醫師進行技術指導和技術考核。

3、加強本組醫療服務過程監測，醫療質量監控和醫療安全防范。

4、實現三級醫師查房過程中的醫、護質量接口要求。

5、通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫療服務有關告知的職責。

（三）住院醫師查房的職責

1、對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫師審定。

2、實施各項過程控制程序，完成對住院醫師規定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫囑，并執行或指導護士正確執行醫囑。

3、在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫療服務環節中出現缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫療安全。

4、通過查房巡診，嚴密監測住院病人病情變化，及時向上級醫師報告請示，以采取相應醫療措施。

5、通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫師查房要求

（一）實現三級醫師查房的整體職能

l、制定醫療決策及規范醫療行為的管理職能。

2、實施醫療服務過程有關要求的審核職能。

3、實行逐級檢控、醫療質量控制及部門質量接口協調管理職能。

4、層層技術把關，醫療安全防范職能。

5、加強與患者溝通，履行醫患關系準則管理職能。

6、通過技術指導、“三基”培訓和繼續醫學教育及臨床醫學教學提高臨床醫療和教學職能。

7、住院醫師技術考核職能。

（二）查房頻次

主任（副主任）醫師對新入院病人48小時內查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查； 主治醫師（或醫療組組長）查房每天至少1次。

住院醫師（主管醫師）查房每天至少2次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房?？浦魅慰砂才攀痉缎源蟛榉?，示范性大查房的頻次，每月不少于2次的科內示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫務部。

（三）查房參加人員

1、科內示范性大查房的人員包括：科內實習醫師、進修醫師、住院醫師、總住院醫師、各醫療組組組長（主任、副主任醫師和主治醫師）、護士長。

2、全院示范性查房（含會診），由業務院長、醫務科確定參加范圍。

（四）查房紀律和注意事項

1、三級醫師查房應堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規章制度嚴肅性、醫療技術規范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現象。

2、主任（副主任）醫師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。（1）查房時，進入病房順序：正副主任醫師→主治醫師→住院醫師→護士長→進修醫師→實習生。

（2）查房站立位置：

（3）按規定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

（4）查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于振動狀態，非醫療事件不接打電話。（5）參加查房人員，禁止吸煙或交頭接耳或高聲喧嘩。（6）查房過程中注意執行保護性醫療制度和消毒隔離制度。

（五）查房程序和標準 l、主任（副主任）醫師查房

應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求：（1）背：住院醫師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫囑執行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫療規范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

（2）查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療方案及醫囑執行情況；④檢查醫護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

（3）問：結合病例對下級醫師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”、“三答”標準要求：①針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫師答辯；②針對病歷質量 問題和醫療處置存在的質量問題進行提問、答辯；③科主任對下級醫師提出的疑難問題和請示進行解答。

（4）講：結合具體病例進行比較系統的學術講解或質量講評，達到“三講”要求。①結合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關的臨床醫學資料綜述及診斷、治療的科學依據分析）；②結合具體病例講解國內外醫學進展；④結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評。

（5）解：解決下級醫師解決不了的疑難技術問題，做出醫療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當的醫療措施。

2、主治醫師（醫療組組長）查房

按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求：（1）驗：①結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；②對住院醫師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。

（2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療計劃及醫囑執行情況；④查住院醫師在其當班內所作的診療工作是否到位；①查詢病人對療效的意見。

（3）問：結合病例，對住院醫師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據與鑒別診斷由主治醫師提問，住院醫師答辯；②針對病歷書寫質量問題和醫囑執行存在的質量問題進行提問，住院醫師答辯：③主治醫師對住院醫師提出的疑難性問題和請示進行解答。

（4）講：結合病例進行針對性的學術講解：①該病例特點、診斷和治療依據的分析；②對病例的診治過程各環節可能存在的風險因素進行講評。

（5）定：①根據病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，上級醫師查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

3、住院醫師查房

按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求：（l）檢：①對新入院病例進行規范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）；②根據病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。

（2）察：病例從入院至出院期間，住院醫師要對其診療過程進行經常性、連續性的觀察。一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現及體征的改變等。

（3）問：針對病例在診療進程中的問題，①詳細詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫師提問請示；③詢問病人接受醫療服務的感受和對療效的評價。（4）聽：①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

（5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續性的規范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫師對新入院病人2天內查房有記錄；副主任以上醫師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內至少有一次查房記錄；住院醫師查房一天2次，新入院患者應連續記錄三天（含首次記錄），對病情穩定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫師應及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規范執行）。

（六）查房檢測與評價

1、檢測方法

采用ABCD級檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規范化查房水平。檢測內容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀律；③“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。

2、檢測標準（1）檢查水平

A∶背、查、問、講、解五項全能檢查達標。B∶有一項檢查缺少或不充分。C∶缺少兩項檢查或不充分。

D∶有三項或三項以上未檢查或不充分。

（2）“問”與“講”水平 A∶雙向問答六項要求全面到位。B∶六項要求中有一項缺少或不充分。C∶有2－3項缺少或不充分。D∶4項或4頊以上缺少或不充分。

（3）堅持查房頻次和考勤 A∶按頻次要求準時全勤查房。

B∶達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況。

C∶根據醫院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內，每月平均少一次查房。

D∶查房周期內每月平均少兩次或兩次以上。（4）查房紀律

A∶查房紀律六項要求全面到位。B∶六項要求中有一項不到位。C∶有2－3項不到位。D∶4項或4項以上不到位。

住院部三級醫師職責

1．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應立即處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫：普通病人24小時，危重病人6小時內完成；首次 病程記錄當班完成，急診病人術前完成。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按?？圃\療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有 醫院感染病例，應及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。2．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查 房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事 項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向科主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密 的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

3．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務部申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。決定開展重大手術，重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

疑難病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）選擇適當的住院、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。討論率（含會診）應達出院病人的15 ％以上。

（二）臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯合舉行。有病理檢查的病例，應邀請病理科醫師參加。

（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做發言準備。

（四）臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。會議結束時主持人 應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

二、出院病例討論

（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。

（二）出院病例討論會，以科室為單位進行，較大科室可按專業組進行，由主治醫師或科主任主持，經治醫師和實習醫師參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：①記錄內容有無錯誤，遺漏等；②是否按規定順序排列；③是否符合當地衛生廳頒發的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結果；⑤是否存在問題，應取得哪些經驗教訓。

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。

三、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。

四、術前病例討論

一般手術經主治醫師決定即可，但重大疑難手術或開展新技術的手術，必須術前討論。討論會由科主任主持，主治醫師、手術醫師、麻醉師參加，訂出手術方案、注意事項、術后監護要求等，討論情況整理后記入病案。

五、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都要及時討論（當日完成），并報醫務部和分管院長。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫護人員參加，必要時請醫務部參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫師簽字，入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。

會診制度

為保障醫療質量的不斷提高和持續改進，維護患者和醫院的利益，特制訂會診制度。

一、會診注意事項 1.嚴格掌握會診的指征。2.凡會診都要按規范填寫會診申請單；

3.為保證會診的質量，發出邀請會診的科室應準備好會診的相關資料。

4.科室間或全院會診時，被邀會診科室派出的會診醫師，要具有本專業主治醫師或以上職稱醫師參加會診。

5.會診記錄要納入病歷保存，會診的診療意見或建議應記錄在病程記錄中。

二、會診的形式

（一）科室內會診

針對本科的疑難病例、危重病例，由主診醫師提出全科會診，報科主任同意，由科主任或主任醫師召集本科有關醫務人員參加會診討論。

（二）科室間會診

1．科室提出會診時，須經科主任或上級醫師同意后方可請求會診。

2．邀請會診科室會診前填寫會診單，提出會診要求和目的，送交會診科室。急會診可先電話通知，后補寫會診單。

3．會診醫師自己難以解決的病癥或與邀請科室在診斷原則上有分歧時，應及時報告本科主任，由會診科室主任再派高年醫師前往會診。

4．會診時主管病人的住院醫師或主治醫師應在場陪同，介紹病情，直接聽取會診意見。5．原則上會診醫師要到邀請會診科室完成會診工作，個別需要特別檢查才能完成會診工作的由邀請會診科室的醫務人員陪同患者前往檢查地點會診。

6．非上班時間科室間急會診由值班醫師（是主治醫師的）或二線班醫師（值班醫師為主治醫師的）進行會診。

（三）全院會診

1．提出全院會診的科室首先組織科內進行會診，如需多學科配合解決的疑難病例，由科主任提出全院會診申請，普通的全院會診，科室需附一份病歷簡介，說明會診要解決的問題、邀請哪些科室參加、會診時間、會診地點等。

2．科室提出的普通全院會診申請，必須在會診前24小時報告醫務部。

3．醫務部接到科室全院會診的請求后，通知相關會診專家，將病歷簡介發到各會診科室，并決定會診日期。

4．全院會診由醫務部主持，主診醫師報告病歷。

5．業務副院長或醫務部主任應參加全院會診，總結歸納，統一會診意見，統一明確診治方案。

6．重大事故、案件、重大醫療糾紛的全院會診，必要時邀請上級衛生部門或有關政府 部門、司法部門參加。

7．確需進行全院急會診的，科室可不附病歷簡介資料，但會診必需的資料要齊全。8．全院組織的會診，接到會診邀請的科室，科主任要安排專家按會診要求時間到達會診地點。

（四）院外會診

見《東莞東華醫院醫師外出會診管理辦法》和《東莞東華醫院邀請院外專家會診管理辦法〉〉。

（五）遠程會診

隨著信息通訊的發展，可開展遠程會診，如 Internet網上會診等。

（六）市內大會診

針對特殊病種、特殊病例者，可進行市內大會診。

1．市內大會診由科主任提出，報請院醫務部同意，經業務副院長批準后進行。2．請求市內大會診的科室應提前將有關病歷摘要等資料送交醫務部，由醫務部審核后送達被邀請的市內相關醫院和科室。

3．市內大會診由業務主管院長主持。

三、會診方式

根據患者病情需要，決定會診方式，邀請會診科室在發出會診單時應注明會診方式，如： 1．普通會診：雖屬疑難、少見疾病，病情較緩，涉及本科專業以外疾病。2．急會診：病情突發變化，或就診時已較危重，且涉及多學科病變。

四、會診時間：

1．普通會診：邀請會診的科室在發出填寫規范的會診單上要注明發出邀請時間，被邀請會診科室接到會診單后要在24小時內完成會診。

2．科室間急會診：被邀請科室接到急會診的電話通知后，10分鐘內必須到達會診科室進行會診。

3．急診科提出的急會診：被邀請會診科室在接到急診科急會診電話通知后必須在5分鐘內到達急診科進行會診。

醫 務 部 2005年12月8日

危重病人搶救管理制度

1.建立健全醫院各級搶救組織，并做到思想、組織、技術、人員、藥品器械、后勤保障 落實；

2.門急診危重病人就地搶救，待病情稍穩定并征詢家屬意見后，視具體情況及時收住ICU或其他各病區。

3.各病區住院病人，住院期間病情惡化致病情危重者，必須及時告知家屬并填寫危重病人通知單，條件許可者經家屬同意后轉ICU治療。

4.重病人通知單一式三聯，詳細與病人家屬說明病情并由其家屬簽字確認，一聯交病人家屬，一聯病歷存檔，一聯上報醫務部；

5．患者入住ICU后，值班醫生及時填寫“重癥監護治療中心(ICU)知情同意書”，家屬填寫意見并簽字確認。

6.醫務人員堅守工作崗位，做好交接班； 7.嚴格執行各種搶救危重病人的技術操作規程；

8.強調一切搶救藥品、器械、敷料等定位、標記和管理措施； 9.必須認真做好各項記錄工作；

10.重大搶救必須立即報請醫務部或院領導并親臨參加指揮、協調；

11.強調在危重病人搶救過程中各部門的支持配合，并制定對影響搶救工作或造成不良后果者的懲處制度。

手術及有創操作分級與分類管理制度

為了確保手術及有創操作安全和質量，加強我院和各級醫師的手術及有創操作管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》，參照有關資料，制定本規范。

一、手術及有創操作分級

手術及有創操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

(一)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

(二)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

(三)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

(四)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

二、手術醫師分級

依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。

(一)住院醫師

1、低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

2、高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。

(二)主治醫師

1、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

(三)副主任醫師：

1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。

2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

(四)主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。

三、各級醫師手術權限

(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。

(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。

(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

(七)主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

(八)對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

（九）任何級別手術醫師的手術權限均不可超出所受聘醫院的手術權限。

四、手術權限

我院作為三級醫院：在設備及技術條件允許、符合上述規定的情況下，可施行所有級別 手術。可申請開展各種其他類型的手術。

五、手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。已施行電腦管理手術通知單的醫院必須規定相應的書面簽字手續方式。

(一)常規手術

由科主任審批，各級醫師根據其手術權限報批手術通知單。

（二）資格準入手術

資格準入手術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有主持資格準入手術的權限。任何級別的資格準入手術均由手術醫院院長簽發手術通知單。

（三）高度風險手術

高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務部，由醫務部負責人決定自行審批或提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單

（四）急診手術

預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。

（五）新技術、新項目、科研手術

1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫《手術審批單》，簽署同意意見后報醫務部，由醫務部備案并提交業務副院長或院長審批。

2、高風險的新技術、新項目、科研手術由醫院上報市衛生局審批。必要時由市衛生局委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫院實施。對重大的涉及生命安全和社會環境的手術項目還需按規定上報省衛生廳批復。

（六）其他特殊手術

1、被手術者系執外國或港、澳、臺護照的。

2、被手術者系中央、省保健對象或東莞市一級保健對象的。

3、可能導致毀容或致殘的。

4、已經或預期可能引致司法糾紛的。

5、本院因術后并發癥需再次手術的。

6、外院醫師會診主持手術的（異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行）。

7、大器官移植手術。

以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務部備案，由醫務部負責人提交業務副院長或院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。

（七）外出會診手術

本院執業醫師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》的要求辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規范規定的相應手術級別。

六、行政管理

1、各手術科室及各級醫師必須嚴格執行此規范。

2、在急診手術、探查性手術或非預期的中轉手術中，如必須施行超醫院手術權限的手術，在不影響病人安全的前提下，應邀請上級醫院會診并電話報請衛生行政主管部門批準后方可進行，術畢一周內補辦書面手續。

3、科研項目手術必須征得患者或直系家屬同意。

4、超權限手術的審批程序：由科室提出申請，經醫院學術委員會討論同意后，報衛生行政主管部門批準。申請批準時需提供以下材料：①醫院相關科室、醫護人員學歷、職稱、資格準入證明、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；②近二年本科室醫療事故爭議、重大醫療差錯、醫療事故發生情況統計；③開展新手術的可行性論證報告；④人員進修學習情況，是否有上級指導醫師；⑤其他需要提供的資料。

5、對違反本規范超權限手術的科室和責任人，一經查實，將追究科室領導和責任人的責任。

東莞東華醫院 2004年5月12日

附件：東莞東華醫院手術分級標準

婦 科

一級手術

1． 擴宮和刮宮術

2． 輸卵管通氣、通液術 3． 后穹窿穿刺、切開術 4． 外陰、宮頸活體組織采取術

5． 外陰良性腫物切除、前庭大腺囊腫手術 6． 附件切除術 7． 異位妊娠手術

8． 經陰道有蒂子宮肌瘤摘除術 二級手術

1.子宮切除術、子宮及附件切除術 2.腹腔鏡下附件手術、一般宮腔鏡手術 3.經腹子宮肌瘤剜出術 4.闊韌帶肌瘤、囊腫切除術 5.子宮內膜異位癥手術 6.單純外陰切除術

7.子宮脫垂懸吊術或經陰道修補術 8.簡單尿瘺修補術

9.宮頸息肉摘除術、宮頸贅生物電切術 10.宮頸電灼術、冷凍術及激光治療術 11.盆腔膿腫清除引流術 三級手術

1.子宮擴大、廣泛、次廣泛切除術

2.外陰廣泛性切除及腹股溝淋巴結清掃術 3.尿瘺、糞瘺修補術

4.復雜卵巢癌、絨癌根治術 5.外陰陰道成形術 6.外陰重建術

7.腹腔鏡下子宮切除術 四級手術

1.盆腔清掃術

2.聯合盆腔臟器切除術 3.新技術新項目手術

計劃生育科 一級手術

1.宮內節育器放置術 2.宮內節育器取出術 3.輸卵管通氣、通液術 4.人工流產吸刮術 5.腹部輸卵管結扎術 6.羊水穿刺術 7.絨毛采取術 二級手術

1.輸卵管吻合術 2.輸卵管造口術 3.輸卵管成形術 4.人工授精 三級手術

1.陰道輸卵管結扎術 2.輸卵管子宮內移植術 3.腹腔鏡下取卵術 4.剖腹取卵+輸卵管配子移植術 5.腹腔鏡下取卵+輸卵管配子移植術

四級手術

1.吻合血管的自體輸卵管移植術 2.同種異體輸卵管移植術 3.卵巢移植術

4.新技術新項目手術

產 科 一級手術

1.會陰側切及會陰側切縫合術 2.會陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷修補術 3.古典式剖宮產術 4.引產術 5.胎頭吸引術 6.臀位助產術 7.常規助產 二級手術

1.會陰Ⅲ度裂傷修補術 2.子宮裂傷修補術 3.子宮翻出復位術 4.產鉗術 5.臀位牽引術 6.人工胎盤剝離術 三級手術

1.腹膜外剖宮產 2.剖宮產子宮切除術 3.晚期妊娠子宮破裂手術 4.毀胎術 四級手術

1.重危手術

2.新技術新項目手術

眼 科 一級手術

1.眼瞼小手術 2.瞼內翻矯正術 3.瞼外翻矯正術 4.眼瞼松弛矯正術 5.雙重瞼手術

6.砂眼濾泡壓碎術、沙眼摩擦術 7.翼狀胬肉切除及結膜移植術 8.角膜、結膜異物摘除術

9.眼球摘除術、眼球內容剜除術 10.淚道探通術及淚囊摘除術 11.睫狀體冷凝術 二級手術

1.角膜裂傷縫合術 2.上瞼下垂矯正術 3.眼瞼退縮矯正術 4.瞼球粘連矯正

5.淚點成形術、下淚點外翻矯正術 6.淚小管淚囊吻合術、淚囊鼻腔吻合術 7.結膜遮蓋術

8.結膜良性病損切除成形術 9.一般斜視手術 10.球內異物吸出術 11.板層角膜移植術

12.白內障囊內、囊外摘除術、晶體乳化術、晶狀體摘出 13.青光眼手術

14.虹膜切除術、小梁切除術、房角切開術 15.簡單視網膜脫離手術 三級手術

1.光學角膜移植術 2.屈光性角膜成形術 3.屈光性角膜光切術

4.帶蒂皮瓣、動脈島狀皮瓣移植修復、眼瞼全層缺損再造 5.眼瞼、結膜惡性腫瘤切除及成形 6.人工晶體植入術

7.玻璃體、晶狀體切割術

8.復雜的眼肌手術（麻痹性斜視、眼球震顫、眼外肌發育異常斜視等）

9.特殊類型的網膜脫離手術（黃斑裂孔性視網膜脫離、巨大視網膜裂孔視網膜脫離、白內障及無晶體眼的視網膜脫離、視網膜脫離伴脈絡膜脫離、脈絡膜缺損伴視網膜脫離、視網膜劈裂癥的視網膜脫離等）

10.視神經管減壓術

11.后極部磁性及球內非磁性異物取出 12.眶內腫瘤摘除術 四級手術

1． 眶部巨大腫瘤切除 2．涉及顱底手術 3．新技術新項目手術

耳鼻喉科 一級手術

1.腭扁桃體切除、擠切術 2.咽部膿腫切開術 3.鼻腔、鼻后孔填塞術 4.常規氣管切開術 5.鼻甲切除術 6.聲帶息肉摘除術 7.鼓膜切開術 8.單純乳突鑿開術

9.耳后骨膜下膿腫切開術 10.上頜竇穿刺術 11.耳前瘺管摘除術

12.簡單的食道異物取出術 13.鼻中膈粘膜下矯形術 14.鼻骨骨折復位術 二級手術

1.乳突根治術 2.鼓室成型術（Ⅰ型）3.上頜竇根治術

4.復雜的食道異物取出術 5.外耳道良性腫物切除術 6.鼻腔切開術 7.副鼻竇開窗術

三級手術

1.全耳廓外耳道一期成形術 2.外耳癌手術 3.咽鼓管成形術

4.鼓室成型術（Ⅱ～Ⅴ型）5.迷路切除術 6.耳硬化癥手術 7.聽神經瘤切除術 8.中耳惡性腫瘤手術 9.上頜骨根治切除術 10.鼻咽部閉鎖及鼾癥手術 11.喉氣管成形術 12.鼻成形術

13.鼻腔及上頜竇腫瘤切除 14.腦脊液鼻瘺修補 15.氣管異物取出術

16.喉部分、全喉切除術 17.電子耳蝸植入術

18.鼻咽纖維血管瘤摘除術 19.耳廓畸形矯正手術 20.內窺鏡下副鼻竇手術 21.聲帶手術 四級手術

1.喉、咽喉、食管切除與一期重建術 2.喉全切除后喉再造術 3.喉全切除后發音管成形術 4.蝶鞍腫瘤切除

5.鼻部腦膜腦膨出修補 6.經鼻垂體瘤切除術 7.新技術新項目手術

口腔外科 一級手術 1.拔牙術

2.舌系帶修整術

3.口腔頜面間隙膿腫切開引流術 4.頜骨骨髓炎刮治術

5.口腔頜面部良性小腫物切除術 6.頜骨囊腫摘除術 7.牙外傷結扎固定術

8.下頜骨單純性骨折頜間固定術 二級手術

1.唇裂修復術、腭裂修復術 2.唇裂術后畸形修復術

3.口角歪斜矯正術、唇外翻畸形矯正術、紅唇缺損重建術

4.低位埋伏牙拔除術 5.牙再植術

6.頜骨、顴骨弓骨折復位內固定術 7.腮腺、頜下腺、舌下腺切除術 8.上頜竇瘺修補術

9.頜骨良性病變切除或刮除術 10.顳下關節成形術

11.三叉神經末梢支撕脫術 12.口腔頜面部海綿狀血管瘤切除術 13.舌部分切除術 三級手術

1.保留面神經腮腺瘤切除術 2.復雜腭裂修復術

3.口腔頜面惡性腫瘤切除與重建術 4.神經吻合、神經游離移植手術 5.上頜骨、下頜骨畸形的手術矯正 6.頸廓清術 四級手術

1.頜面部復雜大手術如頜面、頸聯合根治術 2.侵犯顱底腫瘤手術

3.吻合神經血管的肌瓣游離移植手術 4.新技術新項目手術

肝膽外科 一級手術

1.簡單開放性膽囊切除、膽囊造口術 2.簡單膽總管切開探查及造口術 3.肝囊腫開窗及肝膿腫切開引流術

4.急性胰腺炎引流手術及胰腺囊腫外引流術 二級手術

1.較復雜的開放性膽囊切除術

2.較復雜的膽總管切開探查及造口術

3.一般膽囊、膽總管—十二指腸、空腸吻合術 4.肝破裂修補、肝活檢及肝邊緣病灶切除術 5.邊緣肝切除、肝左外葉切除術

6.肝囊腫內引流、胰腺假性囊腫內引流術

7.胰尾切除、胰體尾裂傷手術及胰腺壞死組織清除及引流術8.腹腔鏡膽囊切除及肝囊腫開窗 9.脾切除術

10.肝動脈結扎、栓塞及肝動脈、門靜脈插管、化療盒植入術 11.Oddi括約肌成形術

12.經皮肝穿膽管造影及引流術（PTC、PTCD）13.簡單門體斷流術 三級手術

1.半肝切除術

2.肝門部肝膽管成形及高位肝膽管空腸吻合術 3.復雜或改進的膽總管空腸吻合術 4.膽總管囊腫手術 5.再次膽道手術 6.腹腔鏡膽道手術

7.內鏡、X光或超聲引導下膽石、膽道狹窄支架手術

8.胰十二指腸切除、全胰、胰頭切除術 9.胰頭部復雜裂傷及胰十二指腸聯合傷手術 10.門腔靜脈分流及復雜門體斷流手術 11.腹腔鏡下肝邊緣切除及脾切除術 四級手術

1.肝移植受體手術

2.半肝以上肝切除、肝中葉切除、肝尾狀葉切除 3.活體供肝切取術 4.胰腺移植術

5.布—加綜合征手術 6.新技術新項目手術

胃腸外科 一級手術

1.一般腹外疝修補術 2.闌尾切除術

3.胃十二指腸潰瘍單純修補術 4.簡單胃腸道破裂修補及造口術 5.一般痔、肛瘺手術

6.小腸吻合及其他腹腔、胃腸道簡單手術 7.胃鏡、結腸鏡下活檢術 二級手術

1良性病變的胃、結腸切除及重建 2．迷走神經切斷手術

簡單門體靜脈斷流術

4．十二指腸手術及廣泛小腸切除術 5 復雜疝修補術及人工補片疝修補術 6．復雜痔、肛瘺手術

彌漫性腹膜炎的剖腹探查術 8

胃腸道瘺修補及造口閉合術 9 簡單胃腸內鏡治療手術 10一般息肉摘除術 熱探頭治療或活檢術 12一般消化道異物取出術

13．經內鏡下激光或微波治療

三級手術

1.全胃、全（次全）結腸切除術 2.胃癌、結腸癌、直腸癌根治術 3.賁門部手術

4.肛門、肛管成形手術

5.腹部外傷休克狀態下的探查術 6.消化道出血休克狀態下的探查術 7.腹腔鏡下胃腸穿孔修補及闌尾切除術 8.復雜胃腸內鏡治療

9.良性病變的一般腹腔鏡胃腸道手術 10.組織膠或硬化劑治療術 11.ERCP 12.不行EST的ENBD 13.內鏡下乳頭球囊擴張術 14.EMR（內鏡下粘膜切除術）15.曲張靜脈套扎術 16.經皮內鏡下胃、空腸造瘺術（PEG）17.復雜及高危險消化道異物取出術 18.食管、直腸支架置入術 19.巨大息肉摘除術 20.內鏡下金屬夾的使用

21.心、肺功能和一般狀況差的病人的操作 22.病房高危病人的床旁操作 四級手術

1.惡性腫瘤的腹腔鏡胃、結直腸切除及消化道重建手術 2.同種異體小腸移植 3.新技術新項目手術

4.EST后的支架置入技術 5.EST及針狀刀乳頭開窗術 6.內鏡下膽、胰管內機械碎石術 7.Oddi氏擴約肌測壓術

8.超聲內鏡下引導的穿刺術（EUS-guideFNA）9.胰管梗阻的內鏡處理

10.胰腺假性囊腫的內鏡治療 11.食管探條擴張及球囊擴張術

12.膽管良性狹窄帶囊導管擴張術

甲狀腺外科 一級手術

1.甲狀腺腺瘤或囊腫切除 2.甲狀舌管囊腫切除 3.甲狀腺部分切除 4.頸部淋巴管囊腫切除 5.頸部腫塊切除活檢 二級手術

1.甲狀腺腺葉切除

2.甲狀腺大部或次全切除 三級手術

1.甲狀腺癌根治性切除術 2.頸淋巴結清掃 3.甲狀腺全切除術 4.胸骨后甲狀腺切除 5.甲狀旁腺手術 四級手術

1.腹腔鏡甲狀腺手術 2.新技術新項目手術

乳腺外科 一級手術

1.乳腺膿腫引流 2.乳腺活檢

3.乳腺良性腫瘤切除 4.乳腺外傷手術 二級手術

1.乳腺全切除術

2.乳腺部分切除、腺葉切除術 三級手術 1.乳腺癌根治及改良根治術 2.乳房成形術 3.乳房重建術 四級手術

1.乳腺癌擴大根治切除術 2.新技術新項目手術

骨關節外科 一級手術

1.一般清創、肌肉肌腱修補術

2.四肢骨折手法復位、石膏外固定術 3.骨牽引術

4.肩、肘關節復位術 5.腱鞘囊腫切除術 6.關節腔切開引流術

7.筋膜間隙綜合征切開減壓術

二級手術

1.單處四肢長管骨骨折切開復位與內固定術 2.開放性骨折的處理（單肢體、單處）3.復雜的清創、肌腱修復術 4.肌腱移位術、肌腱延長術 5.拇（足）外翻矯形術

6.上肢關節脫位切開復位、關節囊修復術 7.急慢性骨髓炎病灶清除術 8.四肢截肢術

9.關節脫位的復位內固定 10.關節融合術 三級手術

1.多處開放性骨折的處理

2.多處四肢長管骨骨折的切開復位內固定術

3.需特殊技術要求的四肢長管骨骨折切開復位內固定術 4.六大關節的病灶清除術 5.股骨頸骨折固定術

6.骨骼的矯形手術、骨延長術 7.四肢骨腫瘤骨段切除及其重建術 8.關節鏡功能重建手術 9.先天性髖脫位手術

10.關節成形術、半關節置換術 11.曾治療效果不佳重新手術 四級手術

1.骨盆骨折切開復位內固定術 2.骶骨腫瘤切除術

3.影響關節功能的近關節粉碎性骨折處理 4.人工全關節置換術

5.骨移植術，關節移植術，帶血管的骨、肌肉游離移植術6.新技術新項目手術

脊柱外科 一級手術

1.清創等簡單操作 2.腰椎穿刺術 3.肌肉、韌帶手術 二類手術

1.胸、腰椎后路椎板手術，不進入椎管 2.小關節手術 3.脊柱融合術 4.椎骨植骨術 三級手術

1.進入椎管的腰椎后路手術 2.腰椎前路手術 3.腰椎間盤手術 四級手術

1． 頸、胸、骶椎的前、后路手術 2． 脊柱內固定手術 3．

脊柱腫瘤手術 4．新技術新項目手術

整形外科

一級手術

1.皮膚手術

2.皮下脂肪范圍手術 3.小的肌肉部位手術 二級手術

1.單純性疤痕攣縮整形植皮術 2.吸脂術 3.巨乳縮小術 4.隆乳術 5.除皺術 6.斜頸矯治術

7.皮膚軟組織擴張器植入術 三級手術

1.小兒較復雜的整形手術 2.涉及較大范圍的骨骼手術 3.鼻、耳缺損修復術 4.鼻、耳畸形矯治術 5.陰道成形或再造術 6.乳房成形再造術

7.各類皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修復術四級手術

1.顱頜面嚴重畸形(如距增寬等)矯治術 2.男性生殖器成形或再造術 3.全鼻再造術 4.全耳再造術 5.變性手術

6.有學術爭議的手術 7.新技術新項目手術

顯微手外科 一級手術 1.一般清創術 2.簡單植皮術 3.腱鞘切開、松解術 4.肌腱縫合術

5.瘢痕松解術、手部“Z”字改形術 6.掌指關節側副韌帶切除術 7.贅指切除及軟組織病損切除術

二級手術

1.掌、指骨骨折內固定 2.指、掌骨病損切除 3.腕、掌、指關節融合術 4.腕骨脫位切開復位 5.關節離斷與截指術 6.周圍神經吻合術，松解術 7.手指肌腱的晚期修復 三級手術 1.斷指再植術 2.肌皮瓣轉移術

3.肌腱、神經移位術與移植術 4.拇指及手指再造術 5.骨、關節瓣移植術 四級手術

1.斷肢、斷掌及復雜斷指再植術 2.手、足指轉移手術

3.指關節移植、指關節人工關節置換術 4.新技術新項目手術

神經外科 一級手術

1.頭皮腫物切除

2.顱骨骨折清創、顱骨腫瘤切除及顱骨缺損修補

3.硬膜外及硬膜下血腫、膿腫清除 4.顳肌下減壓術 二級手術 1.腦清創

2.蛛網膜下血腫、膿腫清除術 3.腦血腫、腦膿腫清除術 4.半球腫瘤切除 5.小腦腫瘤切除 6.椎管內腫瘤手術

7.腦積液鼻瘺和耳瘺修補術

8.腦膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手術 三級手術

1.重度腦損傷清創 2.三叉神經痛手術

3.幕上腫瘤切除：腦膜瘤，膠質瘤

4.幕下腫瘤切除：小腦腫瘤（蚓部半球），四腦室腫瘤，中線部腫瘤5.顱底腫瘤手術

6.高血壓性腦出血手術 7.腦積水手術

8.鞍區占位性病變手術

9.硬腦膜動靜脈瘺（AVF）手術 10.顱外、顱內動脈血管吻合手術 11.頸段脊髓損傷前路減壓術 12.介入神經放射治療 13.立體定向手術 14.脊髓空洞癥手術 15.神經內鏡手術 16.血管內介入手術

四級手術

1.顱內動脈瘤手術

2.腦動靜脈畸形（AVM）手術 3.海綿竇動靜脈瘺手術 4.橋腦小腦角腫瘤手術 5.斜坡腫瘤手術 6.腦干腫瘤切除術

7.高頸段脊髓腫瘤切除術 8.新技術新項目手術 介入手術

一級手術

1．一般動靜脈造影術 2．四肢動靜脈溶栓術 二級手術 1.肝動脈栓塞 2.支氣管動脈栓塞 3.胃左動脈栓塞

4.髂內動脈栓塞

5.脾動脈栓塞 6.腸系膜動脈栓塞 7.子宮動脈栓塞 8.腎動脈栓塞 9.腎上腺動脈栓塞 10.動靜脈內溶栓 11.下腔靜脈濾器放置 12.冠狀動脈造影 13.脊髓動脈造影

三級手術

1.頸動脈或椎動脈支架術 2.肺動脈栓塞溶栓、消融術 3.腎動脈成形或血管內支架術 4.四肢大動脈成形或血管內支架術

5.經頸靜脈肝內門肝內支架分流術(TIPSS)6.甲狀腺動脈栓塞術 7.胃食管靜脈栓塞 四級手術 顱內動脈瘤栓塞 2．顱內動靜脈瘺栓塞 3． 脊髓血管畸形栓塞 4．冠狀動脈成形或支架術

5． 房室間隔缺損或動脈導管未閉堵塞術 6

心臟瓣膜擴張術 7 主動脈支架術

8． 新技術新項目手術

泌尿外科

一級手術

1.包皮手術及鞘膜切除術

2.陰囊切除術，睪丸、附睪切除術 3.膀胱切開取石、膀胱造口術 4.輸精管結扎術

5.精索靜脈曲張高位結扎術 6.前部尿道狹窄切開術 7.尿道擴張術 8.尿道外口手術 二級手術

1.陰莖部分切除術、陰莖全切除及陰莖癌根治術2.睪丸牽引固定術

3.尿道狹窄內切開術、尿道吻合及成形術 4.腎切除術 5.腎裂傷修補術

6.腎上腺無功能性腫物切除術 7.前列腺切除術

8.膀胱部分切除術

9.輸尿管或腎盂切開取石術 10.腎、輸尿管、膀胱外傷手術

11.尿道修補術、尿道下裂成形手術

12.腎或腎盂造口術、腎盂輸尿管連接部梗阻的手術 13.腎臟下垂固定術 14.腎囊腫去頂術 15.輸精管吻合術

16.輸尿管鏡檢查術 17.體外震波碎石 三級手術

1.腎臟部分切除術 2.根治性腎切除術

3.腎血管性高血壓手術治療 4.腎盂癌的腎、輸尿管全切術 5.先天性輸尿管畸形的手術治療 6.腎積水整形術

7.單純性及根治性膀胱全切術，腸代膀胱術 8.經尿道前列腺電切術

9.膀胱頸楔形切除術、膀胱頸Y-V成形術 10.陰莖假體植入術

11.動、靜脈性陽萎及陰莖異常勃起的手術治療 12.一般腹腔鏡腎臟手術、經皮腎鏡手術 四級手術

1.腎移植術

2.同種異體腎上腺移植術 3.腹膜后淋巴結清掃術 4.腎上腺嗜鉻細胞瘤摘除術

5.復雜的腹腔鏡腎臟手術、經皮腎鏡手術 6.新技術新項目手術

普胸外科

一級手術

1.胸腔開放及閉式引流術 2.膿胸引流術、縱隔引流術 3.胸壁病損切除手術 4.胸膜病損切除

5.肋骨、胸骨骨折的牽引及內固定術 6.氣管切開術 二級手術

1.胸廓改型術

2.肺楔形及局部切除術 3.食管下段癌切除術

4.膈疝及食管裂孔疝修補術 5.胸腺手術

6.肺臟胸膜切除術 7.胸腔鏡輔助手術 三級手術 1.全肺切除、肺葉及肺段切除術 2.全胸膜肺切除術 3.氣管隆突切除重建術 4.中、高位食管癌根治術 5.縱隔腫瘤切除術 6.復雜胸腔鏡手術 四級手術

1.肺移植術 2.心肺聯合移植 3.新技術新項目手術 心臟外科

一級手術

1.心包穿刺術

2.心包切開引流術、心包部分切除術 3.動脈導管未閉結扎術 二級手術

1.心臟瓣膜閉式擴張術 2.心包剝脫術

3.房間隔缺損、室間隔缺損、房室隔缺損修復術三級手術

1.動脈瓣膜直視下成形手術 2.瓣膜置換術

3.三聯癥、四聯癥等先天性心臟病手術 4.主—肺動脈間隔缺損的修復手術 5.完全性大動脈轉位矯正手術 6.簡單的嬰幼兒心臟手術 四級手術

1.胸內大血管損傷修復 2.主動脈瘤切除術

3.矯正性大動脈轉位合并心內畸形的矯正術 4.心臟多瓣膜置換及成形術 7.冠狀動脈旁路移植術

8.較復雜的新生兒、嬰幼兒心臟手術 9.有嚴重合并癥的心臟手術

10.心臟移植、心肺移植、人造心臟植入 11.新技術新項目手術

血管外科

一級手術

1.動、靜脈插管術 2.血管縫合術 3.淺表靜脈手術

二級手術

1.外周動、靜脈取栓術 2.血管吻合術

3.外周較小動、靜脈瘤切除 4.簡單靜脈段移植術

5.大隱靜脈及股淺靜脈瓣膜環縮術 6.大隱靜脈腔內激光治療、旋切術 7.股深靜脈瓣膜成形術 三級手術

1.動脈大隱靜脈架橋術 2.動脈人工血管架橋術 3.較大動脈動脈瘤切除 4.頸動脈內膜切除術 5.頸部動脈瘤手術 6.一般下腔靜脈手術 四級手術

1.胸主動脈瘤及腹主動脈瘤手術 2.復雜下腔靜脈手術 3.血管鏡手術

4.新技術新項目手術

介入手術

一級手術

1．一般動靜脈造影術 2．四肢動靜脈溶栓術 二級手術 1.肝動脈栓塞 2.支氣管動脈栓塞 3.胃左動脈栓塞 4.髂內動脈栓塞

5.脾動脈栓塞 6.腸系膜動脈栓塞 7.子宮動脈栓塞 8.腎動脈栓塞 9.腎上腺動脈栓塞 10.動靜脈內溶栓 11.下腔靜脈濾器放置 12.冠狀動脈造影 13.脊髓動脈造影

三級手術

1.頸動脈或椎動脈支架術 2.肺動脈栓塞溶栓、消融術 3.腎動脈成形或血管內支架術 4.四肢大動脈成形或血管內支架術

5.經頸靜脈肝內門肝內支架分流術(TIPSS)6.甲狀腺動脈栓塞術 7.胃食管靜脈栓塞 四級手術 顱內動脈瘤栓塞 2．顱內動靜脈瘺栓塞 3． 脊髓血管畸形栓塞 4．冠狀動脈成形或支架術

5． 房室間隔缺損或動脈導管未閉堵塞術 6

心臟瓣膜擴張術 7 主動脈支架術

8． 新技術新項目手術

術前討論制度

一、根據手術分級制度規定，二級以上擇期手術均應開展手術術前討論并書寫術前討論記錄。

二、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行全院術前討論。

三、凡為患者實施手術治療均需進行術前討論，術前討論內容應包括：診斷、術式、麻醉方法、術中可能出現的意外情況、應急措施、術后可能發生的并發癥、應對措施和術后的護理要求等，應詳盡討論，認真記錄，確保手術安全。

四、科室進行的術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。全院進行的術前討論由醫務部主持，邀請相關科室專家參加術前討論，特殊情況下請主管業務院長主持術前討論，必要時可請病人家屬及單位有關人員參加術前討論。

五、術前討論時經治醫師應做到對術前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、X光片、CT片、心電圖等。有重點的介紹病情，并提出自己或專業小組的診斷及治療方案。

六、術前討論內容及術前討論記錄內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(需本院主管醫師負責談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。

七、手術醫師及麻醉醫師，應當在術前詳細檢查病人，熟悉病人各項檢查、檢驗結果，充分掌握病情，確保手術順利完成。

八、履行術前知情告知義務，做好術前心理疏導工作，經患者或家屬或病人單位簽署手術同意書后，方可進行手術。

九、除一般膿腫切開引流、門診小手術、清創縫合術及相似以上類別手術和因緊急情況需搶救病人生命而施行的緊急手術外，應進行術前小結。緊急情況需搶救病人生命而施行的緊急手術結束后應補充術前小結記錄。

十、術前討論時各級醫師充分發言，提出自己的意見和見解。術前討論主持人或科主任

最后根據討論意見決定是否進行手術并制定完善的手術治療方案，各級醫師必須遵守、執行科主任制定的診療方案。

十一、術前討論后決定進行手術的術前1天，由各病區主管醫師填寫手術通知單由科主任審核、簽名后送交手術室統一安排手術。

本制度自公布之日起執行。

醫務部

2006年3月12日

死亡病例討論制度

為規范我院死亡病例討論和提高醫療質量，在各科死亡病例討論的基礎上，我院死亡病例討論專家組對在我院就診死亡的病例進行重點監督、檢查，為確保死亡病例的討論質量，暫行規定如下：

一、患者死亡后一周內必須進行科室討論，并做出客觀死亡結論。

二、科室死亡病例討論后，病案室按收繳日期收繳死亡病歷。

三、病案室于每月第二周將收繳前一個月的所有死亡病歷交質控辦公室。

四、質控辦公室將收繳死亡病歷預審查后，交各位專家進行初步分析，寫出初步分析報告。

五、分析報告內容：

（1）科室死亡病例討論是否實事求是；（2）死亡病例中存在的問題；

（3）死亡病例中存在的問題能否通過努力得到解決；（4）有轉ICU治療指征但未轉ICU的原因及責任；（5）科室及主管醫生應該吸取的教訓和總結的經驗。

六、召開專家會議，質控辦總結、寫出死亡病例討論結果并反饋相關科室。

醫 務 部 2005年8月8日

分級護理制度

醫生根據病人病情開具護理等級醫囑。級別分為護理及一、二、三級護理，并做出標記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記）。（1）特級護理

1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。2）護理內容：

① 安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。

② 制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。③ 備好急救所需藥品和用物。

④ 做好基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。（2）一級護理

1）適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理。2）護理內容：

① 嚴密觀察病情變化。一般每15～30min巡視病人一次，根據病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應及效果。

② 嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。③ 加強基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心需要。（3）二級護理

1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。2）護理內容：

① 1～2h巡視病人一次，觀察病情。② 按相應護理常規護理。

③ 給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。（4）三級護理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。2）護理內容：

① 每班巡視病人，觀察病情。② 按相應護理常規護理。

③ 給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，滿足病人身心需要。

查對制度

（1）醫囑查對制度

1）醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。

2）轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。3）臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。4）搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5）對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。（2）服藥、注射、輸液查對制度

1）服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2）備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3）擺藥后必須經第二人核對，方可執行。

4）易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。

6）輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。7）嚴格執行床邊雙人核對制度。（3）手術病人查對制度

1）手術室接病人時，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品燈別、規格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。

3）手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術

部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。

4）手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。（4）輸血查對制度

依據衛生部《臨床輸血技術規范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。

1）抽血交叉配血查對制度：

① 認真核對交叉配血單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區號、住院號。② 抽血時要有2名護士一名護士值班時，應由值班醫師協助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。

③ 抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

④ 血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤ 抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫生、當值高級責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。2）取血查對制度。

到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內取回。

3）輸血查對制度：

① 輸血前病人查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

② 輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③ 輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人

姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

④ 輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。

⑤ 完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。（5）飲食查對制度

1）每日查對醫囑后，以飯食單為依據，核對病人床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2）發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3）開餐前在病人床頭再查對一次。

4）對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。5）因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查后方可食用。

病歷書寫與管理規范(2010版)第一章

病歷書寫的基本要求

一、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

二、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

三、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

四、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水、需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

五、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及手術名稱編碼要依照國際疾病分類(ICD-10)的名稱為準。藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、üm（微米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g

36（克）、mg（毫克）、üg（微克）等。

六、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

七、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

八、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

出現在病歷上的各級醫師職稱要以醫院的正式聘任為準，上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：

（一）實習醫師書寫的完整病歷，經其上級醫師在全面了解病情的基礎上作認真修改簽字（如僅供教學資料使用，可以不歸檔保存）。

（二）主治醫師應及時審閱進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄。

（三）入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫師或以上醫師簽名。

（四）正、副主任醫師要經常督促檢查病案質量，并對與自己的有關記錄親自修改并簽名。

九、病歷書寫—一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，如2010年3月4日下午5時30分寫成2010-3-4-17:30。

十、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

十一、診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在人院記錄的右下方，如經過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時的結論性診斷，內容應與出院小結和住院病歷首頁相同。

十二、住院醫師應在病人人院后24小時內完成人院記錄。

十三、各種記錄結束時應簽全名并清楚易認。

十四、凡藥物過敏者，應在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。

十五、人院不足24小時出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應詳細書寫24小時入出院（死亡）記錄。病人未辦人院手續在送病房途中或病房、手術室死亡，接診或參加現場搶救的醫務人員應參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當門診或急診死亡統計。

十六、病重（病危）患者護理記錄和手術清點記錄按有關要求書寫。高等醫學院校附屬醫院可根據實際情況使用整體護理的相關記錄。

十七、各種專項記錄（如手術、手術安全核查、手術清點、有創操作、麻醉及各種影像檢查等）均應按各專業要求書寫。

十八、檢查報告分常規、生化（包括免疫、細菌學等化驗檢查）、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序粘貼整齊。

十九、各種表格內容應逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。

二十、各醫院病歷應有統一規格，使用表格式的?？撇v可以參照附錄1的“表格式病歷”進行設計。病歷紙規格大小，以國家檔案管理規定和要求為準。

二十一、打印病歷是指應用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

二十二、醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

二十三、打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第二章

門（急）診病歷書寫內容及要求

一、門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】、病歷記錄、化驗單啦驗報告）、醫學影像檢查資料等。

二、門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、監護人、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯系方式、藥物過敏史等項目。

三、門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫師要嚴格執行疫情報告制度，發現法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。

四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

五、門診病人收住院時需由經治醫師填寫住院通知書。

六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

（一）初診病歷記錄書寫內容及要求

1、封面：一般項目（患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業或年齡、工作單位住址和藥物過敏史）。

2、內容：

(l)就診日期：年、月、日。(2)就診科別。

(3)主訴：主要癥狀（或體征）及持續的時間。

(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發病經過和就診前診治情況及與本次疾病有關的既往史。

(5)體檢：

①一般情況：一般患者根據病情需要重點選擇T、P、R、BP的測量。②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結果。

(6)診斷：診斷或初步診斷。(7)處理意見：

①應記錄使用的藥品名稱及使用方法。②記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。

③會診、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院記錄。④記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間。(8)簽名：經治醫師簽全名。

(9)門診手術記錄按照病程記錄中手術記錄要求書寫。

(二)復診病歷記錄內容及要求：復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

1、日期：年、月、日，急診注明時分。

2、上次診治后的病情變化和治療反應。

3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發現陽性體征。

4、補充的實驗室或其他特殊檢查。

5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或寫修正診斷。

6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。

（三）急診病歷書寫要求：

1、書寫細則按一般門診病歷要求，常規測量T、P、R、BP。

2、重點突出病情及生命體征變化和處理時間、?？萍膊￡栃泽w征舞和陰性體征。

3、病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到分鐘（年、月、日、時、分）。

（四）觀察室病歷書寫要求

1、按急診病歷書寫要求書寫。

2、每次診察應有日期、病情記錄、醫囑、執行時間及簽全名。

3、急危病人病情變化、搶救記錄、上級醫師的指導意見。

4、病重、急危患者應記錄病情告知情況及患方簽名。

第三章

住院病歷

第一節

住院病歷書寫的內容和要求

一、住院病歷內容包括住院病案首頁、人院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或／和治療同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

二、住院病案首頁書寫要求及內容（見第四章）

三、人院記錄是指患者人院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。分為人院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內人院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次人院記錄應當于患者人院后24小時內完成；24小時內人出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內人院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

四、入院記錄的要求及內容：

（一）患者一般情況

姓

名：

出生地：

性

別：

職

業： 年

齡：

入院時間： 民

族：

記錄時間： 婚姻狀況：

病史陳述者：

（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

（三）現病史：是指患者本次疾病的發生、演變、診療等全過程的詳細情況，應當按時間順序書寫，其主要內容包括：起病誘因；發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀；發病后診治經過及結果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1、發病情況：

記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2、主要癥狀特點及其發展變化情況：

按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3、伴隨癥狀：

記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4、發病以來診治經過及結果：

記錄患者發病后到人院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。

5、發病以來的一般情況：

簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史：

既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）其他病史：

1、個人史：

記錄出生地及長期居留地，生活習慣，如有煙酒嗜好者應注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動職業必要時說明工作環境與條件（有無工業毒物、粉塵或放射性物質接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養史。

2、婚育史、月經史：

婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。

女性患者記錄初潮（年經期日數÷經期間隔日數）齡，末次月經時間（或閉經年齡），月經量、顏色。

有無血塊、痛經、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫：足月分娩數一早產數一流產或人工流產數一存活數。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。

（六）體格檢查：

按系統循序進行書寫，內容包括：

1、體溫（T）、脈搏(P)、呼吸（R）、血壓(BP)。

2、一般情況：

發育（正常、異常），營養（良好、中等、不良），體型陰巴胖或消瘦，如體型異常者應測身高及體重），體位和姿勢（自動、被動、強迫），面容與表情（安靜、焦慮、痛苦、急慢性病容），面色（紅潤、晦暗等），意識狀態（意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），姿勢步態（正?；蛴挟惓Ｗ藙菖c步態等）語調與語態情況（清晰否、流利、吟詩樣、失語），精神狀態；對檢查是否合作，回答是否切題，是否有惡病質。

3、皮膚、粘膜：

色澤（正常、潮紅、發紺、黃染），溫度、濕度、是否有脫水、多汗、皮疹、（出血點或丘斑疹），有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結節或腫塊、瘺管、血管癥、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。體毛、生長分布（正常、多毛、稀疏、脫落（部位），必要時查皮膚劃痕反應。

4、全身淺表淋巴結：

全身及局部表淺淋巴結有無腫大，如有腫大應注明部位、數量、大小、硬度、活動度、粘連、壓痛、局部皮膚有無紅、腫、痛，瘺管或疤痕。

5、頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發（疏密、色澤、分布）。

眼：眼眉（有無脫落）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、下垂）、眼球（活動情況，震顫、斜視）、結膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡）、鞏膜（黃染）、角膜（混濁、潰瘍瘢痕、反射），瞳孔（大小、形態、兩側是否等大等圓、對光及調節反射情況）。

耳：耳廓（正常、畸形、耳鼻瘺管）外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力情況。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、出血、付鼻竇有無壓痛及嗅覺情況。

口腔：口腔有無特殊氣味，口唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著）、牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置）、牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮）、舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜頒色、有無斑疹、出血、潰瘍及腮腺導管口情況）。

咽部及扁桃體：咽部有無充血、紅腫、分泌物、反射，有無腺樣體增生等，軟腭運動情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無嗆咳。扁桃體大小及有無充血和分泌物、假膜。

喉：發音是否清晰，有無沙啞、喘鳴、失音。

6、頸部：

是否對稱，有無抵抗、強直、壓痛、腫塊，活動是否受限。頸動脈有無異常搏動及雜音，頸靜脈有無怒張，有無肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。甲狀腺伏小、如有腫大應描述其形態、硬度、壓痛，有無結節、震顫及血管雜音等）。

7、胸部：

(1)胸廓：（是否對稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、異常搏動、胸壁有無壓痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無曲張及回流方向異常）。肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）、乳房（是否對稱、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊乳頭分泌物等）。

(2)肺部：

視診：呼吸頻率、節律（兩側是否對稱）。觸診：胸廓擴張度、語顫、摩擦音、皮下氣腫。

叩診：叩診音（清音、濁音、鼓音、實音、異常者應注明部位）。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度。

聽診：呼吸音的性質（肺泡音、支氣管肺泡音、支氣管性呼吸音、異常呼吸音）、呼吸音強度（減低、增強、消失）、干濕性噦音、語音傳導、胸膜摩擦音。

(3)心臟：

視診：心前區是否有異常搏動、隆起及凹陷，心尖搏動位置、范圍、強度。觸診：心尖搏動的性質及位置、強弱和范圍，有無震顫或心包摩擦感。

叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米或cm）表示 聽診：心率、心律、心音／強唐、，陣質、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律等）。雜音（部位、性質、時期、傳導方向、強度與運動呼吸的關系），心包摩擦音。

（4)血管：橈動脈脈率、節律、強度、動脈壁、硬度、緊張度、奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。周圍血管征：毛細血管搏動征、射槍音、動脈異常搏動。

血壓：右上肢收縮壓、舒張壓、必要時雙上肢或下肢對比。

8、腹部：

(1)視診：外形是否對稱、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動波，腹圍測量（有腹水或腹部包塊時），必要時測劍臍線、臍恥線。

(2)觸診：腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛（壓痛部位其程度）、波動感、振水音、包塊（部位、大小、43 形狀、軟硬度、壓痛、移動度）。

①肝臟：大小泐下、劍下）、質地（質軟、中等、質硬）、邊緣鈍或銳、壓痛、表面光滑與否、有無結節、肝頸靜脈回流征、肝區摩擦感、肝震顫。

②膽囊：可否觸及（大小、形態、壓痛）莫非氏征(murphg)。

③脾臟：可否觸及大?。ɡ呔壪隆迕祝?、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳，如明顯增大，以甲乙線、甲丙線和丁戊線表示?；蚍譃檩p度、中度、高度腫大。

④腎臟：大小、形狀、硬度、壓痛、移動度，輸尿管壓痛點。⑤膀胱：充盈者記其上界。

(3)叩診：鼓音，肝、脾濁音界，肝區叩擊痛，有無移動性濁音、腎區叩擊痛。

(4)聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱、消失）；有無氣過水聲、血管雜音，部位及性質等。

9、外生殖器：

(1)男性：陰毛分布、陰莖發育有無畸形，包皮、睪丸、附睪及精索有無異常，有無鞘膜積液。(2)女性：陰毛分布、外陰發育、陰道分泌物。

10、直腸肛門：

有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、贅生物等，必要時講行直腸指檢（陜窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛）。

1、脊柱：

有無畸形，如側凸、前凸、后凸、有無強直、叩壓痛，運動度是否受限、脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛、叩擊痛。

12、四肢：有無畸形，杵狀指（趾）、靜脈曲張、動脈搏動浞背、脛后、月國窩）、骨折，關節（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形）、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓、肌張力。

13、神經系統：

重點查神經反射：角膜反射(comeal reflex)，腹壁反射(abdominal wall reflex)，提睪反(cremaster’ ic reflex)，跖反射(plantar reflex)，肱二頭肌反射(1)iceps reflex)，肱三頭肌反射(tricepsreflex)，膝反射(Knee jerk)，跟腱反射（acⅫles jerk），病理反射，如巴彬斯基征(f—abinski Freflex征)，彈指反射（loffmann征），腦膜刺激征，必要時做運動感覺及其他特殊檢查。

（七）?？魄闆r：

應根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查：

是指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果（重要的化驗、X線、心電圖及其它有關檢查），應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

（九）診斷：

是指經治醫師根據患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項時，應當主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應列出可能性最大的診斷。

（十）簽名：

入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫師、住院醫師

五、再次或多次人院記錄書寫內容及要求

再次或多次人院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同人院記錄。

書寫特點：

1、主訴：本次人院的主要癥狀（或體征）及持續時間。

2、現病史：首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次人院的現病史。

3、其他病史：可參見原病案。

4、其它記錄要求同人院記錄。

六、24小時內入出院（死亡）記錄書寫內容及要求

對人院不足24小時出院（或死亡）的患者，其記錄內容及要求如下：

書寫內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院（死亡）時間、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過（搶救經過）、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。

1、由經治的住院醫師在患者出院（死亡）后24小時內完成；

2、主治醫師以上（含主治醫師）應在患者出院（死亡）后48小時內進行審查簽名； 3、24小時內出院／死亡）患者可免寫首次病情記錄和出院（死亡）小結；

4、可用表格式病歷記錄。

第二節

病程記錄及其它記錄

病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡

病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄等；其它記錄包括手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書等。

一、首次病程記錄

首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。

1、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

二、日常病程記錄

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對連續住院半年至1年病情穩定的精神病患者，日常病程記錄應當至少7天記錄一次；對連續住院1-2年病情穩定的精神病患者，日病程記錄應當至少10天記錄一次；對連續住院2年以上病情穩定的精神病康復者，日常病程記錄應當至少30天記錄一次。

日常病程記錄：要及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫囑的時間，輔助檢查結果的分析及處理措施。

三、上級醫師查房記錄

上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治（或以上）醫師首次查房記應當于患者入院48小時內完成，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治（或以以上）醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

對疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫師以上技術職稱醫師的查房記錄，內容包括查房時間、查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見。

上級醫師查房記錄需有查房醫師（或陪同查房的同級別醫師）審核簽名。

四、疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

五、交（接）班記錄

交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

六、轉科記錄

轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉人科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉人科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

七、階段小結

階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

八、搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

九、有創診療操作記錄

有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患說明，操作醫師簽名。

十、會診記錄

會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申

請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要說明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后1 0分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

十一、術前小結

前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

十二、術前討論記錄

術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

十三、麻醉術前訪視記錄

麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

十四、麻醉記錄

麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

十五、手術記錄

手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

十六、手術安全核查記錄

手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記

錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

十七、手術清點記錄

手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

十八、術后首次病程記錄

術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式，、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意察的事項等。

十九、麻醉術后訪視記錄

麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

二十、出院記錄

出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

二十一、死亡記錄

死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

二十二、死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

二十三、病重（病危）患者護理記錄

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

二

十四、手術同意書

手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

二十五、麻醉同意書

麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

二十六、輸血治療知情同意書

輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

二十七、特殊檢查、特殊治療同意書

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

二十八、病危（重）通知書

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第三節

醫囑和醫囑單

醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

一、醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。

二、醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

三、醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。四、一般情況下，醫師不得下口頭醫囑。因搶救急危重患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

第三篇：十三項日常制度

日常制度

第一節 行政會議

第一條 中隊的行政會議

（一）班務會，每周召開1次，由班長主持，星期日晚飯后進行，一般不超過1小時，主要是檢查小結一周的工作；

（二）隊務會，每月至少召開1次，由中隊首長主持，班長以上人員參加，通常包括分析中隊完成任務、業務訓練、政治教育、行政管理和思想政治工作等方面的情況，進行總結、講評，研究布置工作；

（三）全體軍人大會，每月或者一個工作階段召開1次，由中隊首長主持，全體軍人參加，主要是中隊首長向軍人大會報告工作，傳達和布置任務，發揚民主，聽取士兵對中隊工作的批評和建議。

第二條 營、團的行政會議

營、團行政會議，根據需要召開，由營、團首長主持。參加會議人員，由單位首長根據會議內容確定。

第二節 請示報告

第三條 請示

對本單位無權決定或者無力解決的問題應當及時向上級請示。請示通常采取書面或者口頭形式，逐級進行。請示應當一事一報，條理清楚，表述準確。

上級對下級的請示應當及時答復。

第四條 報告

下級應當主動向上級報告情況。

連向營、營向團，應當逐日報告一日工作情況。發生事故、案件和遇到特殊情況立即報告。執行重要任務時，及時報告任務進展和完成情況。

報告通常逐級進行，必要時也可以越級報告。

第三節 內務設置

第五條 內務設置應當利于戰備，方便工作、學習、生活，因地制宜，整齊劃一，符合衛生和安全要求。

第六條 中隊宿舍內床鋪、蚊帳、大衣、鞋、腰帶和其他物品的放置，以營或者連為單位統一。

中隊干部使用的臥具應當與士兵一致。

第七條 中隊的器材室、儲藏室、會議室、學習室、文化活動室、榮譽室等室（庫），物品放置應當整齊有序，室內只準張貼（懸掛）團以上單位規定的圖、文、像、表。

備用器材和訓練器材通常放在器材室內；個人攜行的被服和日常生活用品放在宿舍內，運行和后留的物品放在儲藏室內。

各類裝備和物資應當嚴格登記手續，按照“三分四定”（“三分”是區分攜行、運行、后留，“四定”是定人、定物、定車、定位）的要求，分類擺放整齊。

第八條 機關辦公室的辦公桌椅、文件柜、書柜（架）、計算機、電話等設施設備的擺放，以及圖表的張貼（懸掛），應當整齊有序。團以上單位應當統一本級機關的辦公室設置。

第四節 登記統計

第九條 中隊應當每日及時、準確地按照《中隊要事日記》規定的內容進行登記統計。

第十條 《中隊要事日記》的主要內容是：實力，當日訓練、教育或者執行其他任務情況，到課率，人員、裝備變動，公差勤務，臨時來隊親屬，病號以及處理情況，查鋪查哨，器材裝備、軍容風紀、內務衛生檢查，請假銷假，違紀、事故案件，上級通知、指示以及其他重要事項等。

第十一條 《中隊要事日記》由中隊值班員于當日就寢前填寫完畢。

中隊首長應當逐日檢查《中隊要事日記》填寫情況并簽字。

第五節 請假銷假

第十二條 軍人外出，必須按級請假，按時歸隊銷假；未經領導批準不得外出。軍人在執勤和操課（工作）時間內，無特殊事由不得請假。

第十三條 請假1日以內（不遠離駐地，不在外住宿）的，士兵由中隊首長批準，干部由直接首長批準。

嚴格按照比例控制請假外出人數。休息日和節假日中隊外出人員占現有人數的比例一般不超過5%。

士兵請假外出時，由中值班員負責登記，檢查著裝和儀容，交代注意事項，發給外出證；歸隊后，必須向中隊值班員銷假，并交回外出證。中隊值班員應當將外出人員的歸隊情況，報告中隊首長。

士兵在休息日和節假日外出時，通常2人以上同行，并指定負責人。

家住部隊駐地的未婚干部，因特殊事由利用休息日或者節假日請假回家的，必須于當日晚飯前歸隊。其他時間因故請假回家，累計時間從正常假期中相應扣除。

第十四條 請假1日以上的人員，按照下列規定執行：

（一）對符合探親假（休假）條件的干部和士兵，應當根據部隊任務、人員在位率和工作情況，分批給予安排；部隊副團職以上干部由直接首長批準，正營職以下干部由團首長批準；機關干部由直接首長批準；士兵由營的首長批準并報團備案；

（二）干部或者士兵按照規定已經探親或者休假的，一般不再準假；因特殊事由需要請假時，正營職以下干部和士兵由團首長批準，副團職以上軍官由直接首長批準并報上級首長備案，其假期不得超過10日（不含途中往返時間）；

（三）請假人員外出，直接首長應當向其交代外出期間注意事項，規定歸隊時間；請假人員歸隊后，必須向直接首長銷假并匯報外出情況。

第十五條 請假人員，因特殊情況經批準后方可以續假。未經批準，超假或者逾假不歸者，應當予以追究。

第十六條 對傷、病人員，根據傷、病情況或者醫務人員的建議，給予半休或者全休。

第十七條 國家發布動員令或者部隊緊急戰備需要召回時，請假、休假的人員應當立即歸隊。

第六節 查鋪查哨

第十八條 中隊應當組織干部查鋪查哨，每夜不少于2次，其中1次必須在23時30分至次日5時之間進行。

營首長每周查鋪查哨不少于2次，團首長和機關每周查鋪查哨不少于1次，休息日和節假日必須查鋪查哨，并不定期地檢查中隊執行查鋪查哨制度的情況，適時進行講評。

第十九條 查鋪查哨的內容

（一）人員在位和睡眠情況；

（二）器材、服裝、裝具的放置是否符合戰備要求；

（三）取暖設備是否符合防火和防煤氣中毒的要求；

（四）衛兵（哨兵）履行職責情況，使用口令是否正確；

（五）重要部位（目標）的安全情況。

第二十條 查鋪時，動作要輕，注意不影響士兵睡眠。查哨時，應當及時回答哨兵的口令和詢問，嚴禁采取隱蔽的方法接近哨兵。查鋪查哨發現的問題，應當及時糾正和處理。每次查鋪查哨的情況，應當進行登記。

第七節 留營住宿

第二十一條 中隊在位的干部，應當在中隊住宿。在配偶來隊探親規定的留住期間，可以回家住宿。配偶隨軍或者居住在營區附近的，在保證中隊干部按編制數有50%并有1名主官在位的前提下，休息日和節假日可以按照統一安排輪流回家住宿（休息日和節假日前1日晚飯后離隊，休息日和節假日結束當日晚飯前歸隊）。輪流回家住宿的干部應當按照第十三條的規定請假銷假。

第二十二條 士官應當在中隊住宿。在不影響士兵在位率以及執行任務和連隊管理的前提下，已婚士官可以按照下列規定離隊住宿：

（一）在配偶來隊探親規定的留住期間，可以到士官公寓住宿；

（二）配偶隨軍或者符合有關規定在駐地找對象結婚的，在休息日和節假日可以按照統一安排輪流回家住宿（休息日和節假日前1日晚飯后離隊，休息日和節假日結束當日晚飯前歸隊）。

回家住宿的士官應當按照第十三條的規定請假銷假。

第八節 點 驗

第二十三條 點驗是對部隊編制、實力、戰備和安全狀況的全面清點和檢驗。團每年應當進行1至2次點驗，師以上單位可以根據情況進行點驗。對新兵應當進行個人物品點驗。

第二十四條 點驗的內容

（一）執行編制的情況；

（二）裝備和物資的數量、質量、保管、維修、保養情況；

（三）人員的健康和衛生狀況；

（四）裝備、物資“三分四定”落實情況和攜行能力；

（五）個人物品。

第二十五條 點驗的組織和程序

（一）點驗通常由中隊首長領導實施，或者由上級首長與機關領導組織實施；團進行點驗時，通常在團首長領導下，由團機關統一組成若干點驗小組到各營（連）直接實施，或者在點驗小組監督下由營、連組織實施；

（二）點驗前，應當進行動員，宣布點驗的具體內容、范圍、規定和紀律；

（三）接到點驗號令（信號）后，按照規定攜帶個人的攜行裝備、物品到指定地點集合；主持點驗的首長下達點驗命令，宣布點驗方法和要求后開始點驗；通常先對人員和攜行的裝備、物品進行點驗，爾后對運行、儲存的物品和大型裝備等進行點驗，并填寫各種登記冊（表）；

（四）點驗結束后，主持點驗的首長召開干部會議或者全體軍人會議進行總結講評；機關應當向上級呈送書面報告。

第二十六條 點驗中發現的問題，應當查明情況，妥善處理。對個人私存的公物、涉密載體和淫穢物品等必須予以收繳，并視情給予批評教育或者處分。

第九節 交 接

第二十七條 軍人在調動工作或者退出現役時，必須將自己掌管的工作和列入移交的文件、圖書、資料，配備的器材、工具、營具、設備等進行移交。移交工作應當在本人離開工作崗位前完成。

移交前，直接首長應當指定接管人。交接時，雙方在場認真清點，必要時由領導主持。交接后，雙方在交接登記冊（表）上簽字。

交接通常在上級機關監督下進行，應當嚴密組織，嚴格手續，防止物資經費丟失、損壞和私分、變賣、貪污、盜竊等問題的發生。交接后雙方分別寫出專題報告并附交接登記冊（表）上報。

第二十八條 軍人因公外出、探親等臨時離開崗位，應當將自己掌管的工作以及文件等向代理人員進行交代。

第十節 接 待

第二十九條 對來隊人員的接待

（一）對來隊的人員，應當驗明證件，查清身份，問明來意，進行登記，熱情接待，認真處理他們提出的問題；

（二）操課（工作）時間，一般不得因私事會客，特殊情況需會客時由直接首長批準；

（三）軍人會客時，必須嚴守秘密，未經允許不得留客人在營區內住宿；

（四）軍人會見國（境）外人員，按照總參謀部、總政治部有關規定執行。

第三十條 對臨時來隊軍人親屬的接待

（一）軍人親屬來隊，單位首長應當安排軍人與親屬團聚，并介紹軍人在部隊服役的情況；親屬離隊時，可以允許軍人送到臨近的車站、港口、機場；

（二）軍人親屬來隊的留住時間：義務兵的直系親屬不超過7日；士官和軍官的配偶一般不超過45日，其他直系親屬一般不超過10日；士官和軍官配偶來隊如因特殊情況需延長留住時間，應當經團以上單位首長批準，但延長時間不得超過15日；

（三）軍人非直系親屬一般不得留營住宿，因特殊情況需留營住宿時，士兵的，由營首長批準；干部的，由直接首長批準。

對在部隊駐地附近從事經商和勞務活動的軍人親友，不得留營住宿，不得為其經商和勞務活動提供方便。

第十一節 證件和印章管理

第三十一條 警官證、士兵證等軍人身份證件由制發部門統一印制、發放。軍人執行任務、辦理公務、享受撫恤優待等，需要證明現役軍人身份的，憑部隊制發的身份證件證明。

第三十二條 軍人身份證件應當隨身攜帶，妥善保管，嚴禁轉借、復制、偽造、涂改，防止遺失和損壞。

第三十三條 軍人在職務、軍銜、工作單位發生變動或者轉業、復員、退伍、離（退）休時，必須及時上交原軍人身份證件，換發新證件。

軍人被開除軍籍、除名，必須收繳其軍人身份證件以及軍隊制發的其他有效證件。

第三十四條 遺失軍人身份證件，應當及時報告填發機關。需補發時，警官、文職干部，經團以上部隊的政治部（處）審查批準后補發；士兵由連以上單位首長出具證明，經團以上部隊司令部審查批準后補發。

第三十五條 軍人使用居民身份證，應當遵守國家有關法律法規，并執行下列規定：

（一）不得持居民身份證辦理軍隊明確禁止的事項；

（二）持居民身份證辦理出國（境）、婚姻登記等手續，必須經組織批準；

（三）申領、補領、換領居民身份證應當遵守保密規定，只提供辦理居民身份證所需個人信息，不得提供涉密信息；

（四）著便服外出應當攜帶居民身份證。

居民身份證由軍人自己保管使用。團以上單位應當建立所屬人員居民身份證備案制度，并在入伍登記表等個人檔案資料中載明其公民身份號碼。

第三十六條 印章的刻制必須嚴格按照有關規定呈報批準，并在指定處刻制，嚴禁私刻公章。

使用印章必須按照規定權限，嚴格履行審批手續，認真登記，嚴格用印監督。嚴禁利用公章謀私和開具空白信。

第三十七條 印章應當專柜存放，專人保管。印章丟失必須及時上報，嚴加追究，并通報有關單位。新刻制的印章，必須在制發機關留取印模，備案后方可啟用；經批準作廢的印章，應當登記造冊，留存印模，上繳制發機關，即行銷毀；停止使用的印章必須按照規定上繳制發機關處理。

第十二節 保 密

第三十八條 軍人必須遵守國家、軍隊的保密法規，嚴守保密紀律，保守軍事秘密。

第三十九條 軍人必須遵守下列保密守則：

（一）不該說的秘密不說；

（二）不該問的秘密不問；

（三）不該看的秘密不看；

（四）不該帶的秘密不帶；

（五）不該傳的秘密不傳；

（六）不該記的秘密不記；

（七）不該存的秘密不存；

（八）不隨意擴大知密范圍；

（九）不私自復制、下載、出借和銷毀秘密；

（十）不在非保密場所處理涉密事項。

第四十條 軍事秘密載體應當有專人保管，嚴格審批、清點、登記、簽字等手續。在涉外、會議和宣傳等活動中，嚴格遵守保密制度，不得泄露軍事秘密。

第四十一條 軍隊單位應當采取審批備案、規范使用時機場合、設置禁用標志、屏蔽信號等有效措施，嚴格控制移動電話的使用與管理。因工作需要確需使用公網移動電話，必須經團以上單位首長批準，并報所在單位司令機關備案。

使用移動電話，應當遵守下列規定：

（一）嚴禁在執行作戰、戰備、訓練、演練任務時攜帶和使用公網移動電話；

（二）嚴禁將移動電話帶入通訊室、檔案室、計算機機房、涉密會議會場等涉密場所；

（三）嚴禁在具備有線通信條件的場所使用移動電話辦理公務；

（四）嚴禁使用公網移動電話談論、傳遞和存儲涉密信息；

（五）嚴禁在辦公場所使用移動電話聯接國際互聯網或者使用具有實時視頻通話功能的移動電話；

（六）嚴禁將公網移動電話聯接涉密計算機；

（七）嚴禁在公務活動中使用移動電話錄音、攝影、攝像和開通定位服務功能；

（八）嚴禁在非加密狀態下使用軍用移動電話談論、傳輸涉密信息；

（九）嚴禁將軍用移動電話帶到國（境）外或者提供給無關人員使用；

（十）嚴禁使用外國公司、外資企業、國（境）外人員贈送的移動電話。

第四十二條 軍隊單位和人員使用國際互聯網，應當嚴格遵守下列規定：

（一）嚴禁涉密計算機聯接國際互聯網；

（二）嚴禁涉密計算機安裝、使用無線上網卡；

（三）嚴禁涉密計算機開通紅外、藍牙等無線聯接、傳遞功能；

（四）嚴禁將使用無線上網卡的私人計算機帶入涉密場所；

（五）嚴禁在聯接國際互聯網的計算機上使用涉密或者曾經涉密的移動存儲載體；

（六）嚴禁在聯接國際互聯網的計算機上存儲、處理或者傳遞涉密信息；

（七）嚴禁在聯接國際互聯網的計算機上存儲顯示軍人身份的資料；

（八）嚴禁在國際互聯網上發布、傳播涉密信息；

（九）嚴禁計算機在軍隊涉密網和國際互聯網之間交叉聯接；

（十）嚴禁存儲載體在涉密計算機和聯接國際互聯網的計算機之間交叉使用。

第四十三條 軍事禁區、軍事管理區，應當設置明顯標志。部隊單位和人員應當按照有關規定，保守軍事設施秘密。

第四十四條 部隊應當根據工作情況，進行保密教育和保密檢查，發現問題及時報告并嚴肅處理。

第十三節 值班制度

第四十五條 軍隊必須建立嚴格的值班制度，保持常備不懈和指揮不間斷，維護內部秩序和保障安全。

（一）營和團以上部隊建立首長值班制度；

（二）團以上部隊的司令部、政治處、后勤處、防火處通常建立機關值班制度；師以下部隊司令部值班可以與作戰值班合一；

（三）大、中隊建立值班制度；

（四）車場、機房、庫房、廚房等，建立專業值日制度。

第四十六條 值班首長

值班首長由本級首長輪流擔任，受上級值班首長領導，履行下列職責：

（一）掌握轄區情況和本部隊的戰備狀態；

（二）督促檢查指揮、通信系統，使其處于規定的狀態，保證不間斷指揮；

（三）組織指揮所屬部隊實施滅火救援和應對其他意外情況；

（四）維護部隊的生活秩序，監督日常軍事勤務活動；

（五）接受上級的命令、指示和下級的請示、報告，并及時妥善處理；

（六）檢查本級和下級值班人員以及值班部隊履行職責的情況；

（七）上級賦予的其他職責。

第四十七條 機關值班員

司令部、政治處、后勤處、防火處的機關值班員，由各機關直接首長指定的人員輪流擔任，履行下列職責：

（一）了解值班首長所在位置和所屬部隊的位置以及活動情況；

（二）了解警情和環境情況，及時準確地接收火警警情，檢查、督促部隊按照規定行動；

（三）接受上級的命令、指示和下級的請示、報告，并及時報告值班首長；

（四）及時將首長的命令、指示，傳達給部隊和有關人員，并檢查其執行情況；

（五）督促檢查部隊遵守安全規定，將部隊一日活動情況，綜合報告值班首長和上級值班員，重要情況隨時報告；

（六）接待因公來隊人員。

作戰值班的組織和職責，按照《中國人民解放軍司令部條例》的規定執行；師以下部隊司令部值班與作戰值班合一時，值班員同時履行機關值班員基本職責和作戰值班員職責。

第四十八條 大隊值班員

大隊值班員由大隊所有干部輪流擔任，受大隊首長領導，負責全營人員集合時的整隊、清點人數和報告，并根據大隊首長的指示處理有關事項。

第四十九條 中隊值班員

中隊值班員由中隊所有干部輪流擔任，受中隊首長領導，履行下列職責：

（一）了解中隊活動情況以及周圍環境情況；

（二）督促中隊人員保持規定的戰斗準備；

（三）維護連隊的生活秩序和軍容風紀；

（四）按照中隊首長指示派遣公差勤務；

（五）檢查臨時外出人員離隊、歸隊情況；

（六）檢查中隊的安全狀況，及時處置意外情況；

（七）負責中隊人員集合時的整隊、清點人數和帶隊；

（八）領導廚房值班員以及其他專業值日員，監督衛兵履行職責，安排查鋪查哨人員；

（十）負責填寫《中隊要事日記》。

第五十條 一切值班人員，必須堅守崗位，認真履行職責，填寫值班日記，對發生的重要問題及其處置情況，應當詳細記載。值班人員因事離開值班崗位時，必須有代理人，并將自己所去的地點和時間，報告上級值班員或者首長。

中隊的值班人員，應當佩帶值班臂章。

第五十一條 各類值班、值日必須建立交接班制度。

首長和機關值班的交接班，通常合并進行，每日組織1次，也可以根據工作需要每周組織1次。交接班由值班首長組織，交接時雙方按照規定的職責內容認真交接，交接完畢后，雙方在值班簿上簽字。

中隊值班員交接班，由中隊首長組織；其他專業值日的交接班，由中隊值班員組織。

第五十二條 值班中隊，應當定期組織換班。換班時間，由團以上單位首長規定。換班后，接班部隊首長向上級首長報告。

第五十三條 交接班和換班時，如果發生意外情況，以交班人員為主進行處置，待處置完畢再交接班或者換班。

第五十四條 擔任節假日值班的人員和部隊，值班結束，通常應當補假。

第四篇：十三項核心制度

(1)首診醫師負責制度。

(2)三級醫師查房制度。

(3)疑難病例討論制度。

(4)會診制度。

(5)急危重患者搶救制度。

(6)手術分級分類管理制度。

(7)術前討論制度。

(8)死亡病例討論制度。

(9)查對制度。

(10)病歷書寫與管理制(11)值班與交接班制度。

(12)分級護理制度。

(13)新技術和新項目準入制度。

(14)危急值報告制度。

(15)抗菌藥物分級管理制度。

(16)手術安全核查制度。

(17)臨床用血審核制度。

(18)信息安全管理制度

一、首診負責制度

(一)、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

度。(二)、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

(三)、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

(四)、對中國、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送;如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

(五)、首診醫師在處理患者，特別是中國、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級醫師查房制度

(一)、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師(或副主任醫師)、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

(二)、主任醫師(副主任醫師)或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師(副主任醫師)查房每周貳次;主治醫師查房每日依次。住院醫師對所管患者實行貳四小時負責制，實行早晚查房。

(三)、對中國危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師(副主任醫師)臨時檢查患者。

(四)、對新入院患者，住院醫師應在入院吧小時內查看患者，主治醫師應在四吧小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師(副主任醫師)應在漆貳小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

(五)、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

(六)、查房內容：

一、住院醫師查房，要求重點巡視中國危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫囑執行情況;給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。

貳、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、中國危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見;核查醫囑執行情況及治療效果。

三、主任醫師(副主任醫師)查房，要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉院等。

三、疑難病例討論制度

(一)、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

(二)、會診由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

(三)、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

(四)、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

四、會診制度

(一)、醫療會診包括：中國診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

(二)、中國診會診可以中國或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在依5分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。

(三)、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

(四)、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他?？茀f助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在貳四小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

(五)、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政(務)科同意或由醫政(務)科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政(務)科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政(務)科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政(務)科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥貳次，由醫政(務)科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

(六)、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》(衛生部四貳號令)有關規定執行。

五、危重患者搶救制度

(一)、制定醫院突發公共衛生事件應中國預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

(二)、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫師手術、門診值班或請假等)由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政(務)科或院領導參加組織。

(三)、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

(四)、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后陸小時內據實補記，并加以說明。

(五)、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。中國救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

六、手術分級管理制度

(一)、手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

一、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

貳、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術;三、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術;四、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

(二)、手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1住院醫師 2主治醫師 3副主任醫師：(1)低年資副主任醫師：擔任副主任醫師三年以內。(2)高年資副主任醫師：擔任副主任醫師三年以上。

4、主任醫師

(三)、各級醫師手術范圍

一、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。

貳、主治醫師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展二類手術。

三、低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展一類手術。

四、高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

五、主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

(四)、術審批權限

依、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

貳、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫政(務)科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在中國診或緊中國情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

(1)手術可能導致毀容或致殘的;

(2)同一患者因并發癥需再次手術的;

(3)高風險手術;

(4)本單位新開展的手術;

(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術;

(6)被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等;

(7)外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

七、術前討論制度

(一)、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

(二)、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

(三)、討論內容包括：診斷及其依據;手術適應證;手術方式、要點及注意事項;手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施;是否履行了手術同意書簽字手續(需本院主管醫師負責談話簽字);麻醉方式的選擇，手術室的配合要求;術后注意事項，患者思想情況與要求等;檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

(四)、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前貳-三天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

八、查對制度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后;對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史;使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度(見護理核心制度--

六、查對制度)確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質，是否超過有效期;查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

九、醫生交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

二、病區均實行貳四小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

三、對于中國、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將中國、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好中國、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫政(務)科。五、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有中國診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求中國時應立即前往。

六、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，中國診手術除外，但在病區有中國診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十、新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫政(務)科。

三、醫政(務)科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫政(務)科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫政(務)科提交總結報告，醫政(務)科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十一、病歷管理制度

一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。

二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發[貳00貳]依90號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發[貳00貳]依9三號)及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫師應在吧小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。中國診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在貳小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后陸小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，四吧小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有貳次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少依次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少貳天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少三天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在三天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過依周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

六、依據《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

十二、病歷書寫規范

1、統一用藍黑墨水，要求內容客觀、真實、準確、及時、完整。

2、使用規范的漢字;數字用阿拉伯數字;藥名可用中文、拉丁、英文書寫;度量衡單位采用國家法定計量單位。

3、病歷書寫不能刪改、剪貼、挖補，個別錯字可以用同樣的筆墨雙線劃在錯別字上;上級醫師修改一律用紅色墨水筆，簽署修改的日期和全名。每頁修改三處以上需要重新書寫。

4、普通病人貳四小時以內完成入院病歷、危重病人陸小時以內完成;首次病程記錄當班完成，中國診手術病人術前完成。

5、病程記錄一般依次/貳～三天，入院及術后三天至少每天依次，危重病人依次/天，有病情變化隨時記錄，慢性病人可以依次/周，階段小節依次/月。

6、入院前三天有三級醫師查房記錄：新入院的普通病人四吧小時以內有主治醫師以上查房并記錄，漆貳小時以內有副主任醫師以上查房并記錄。

7、手術前有主治醫師以上查房記錄或討論記錄。

8、疑難危重病人有討論記錄，重大手術有術前討論記錄。

9、?？撇∪艘修D入、轉出記錄，并及時完成。

10、落實簽字制度：凡是需行手術、輸血等特殊檢查、特殊治療的，需簽寫知情同意書。

11、凡診療操作，術前術后有操作人員的記錄。

12、輔助檢查報告單貳四小時以內要貼回病歷，張貼單的楣欄要填寫完整。

十三、臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度，嚴格執行臨床用血審核制度確保患者安全規范用血。

貳、血庫必須按照當地衛生行政部門指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

三、各科室用血，必須根據輸血原則，嚴防濫用血源。

四、預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(中國癥例外)。

五、血庫工作人員根據臨床各科室預約血量，應及時與血站聯系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

陸、血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。

漆、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在四攝氏度冰箱內，并隨時觀察冰箱內溫度變化。

吧、血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發出。

九、取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。

十、如果輸血出現反應，應由臨床主管醫師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。

十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經院領導批準，不得私自銷毀。

第五篇：消防安全十三項制度

一、13項消防安全制度包括：

1、消防安全例會制度；

2、防火巡查、檢查制度；

3、消防安全宣傳、培訓制度；

4、安全疏散設施管理制度；

5、消防設施器材維護管理制度；

6、消防（控制室）值班制度；

7、火災隱患整改制度；

8、用火、用電安全管理制度；

9、易燃易爆危險物品和場所管理制度；

10、專職和義務消防隊的組織管理制度；

11、滅火和應急疏散預案及演練制度；

12、燃氣和電氣設備、線路的檢查和管理制度；

13、消防安全工作考評和獎勵制度。

消防安全工作例會制度

為了認真貫徹落實《中華人民共和國消防法》、公安部第61號令，及時安排部署當前消防安全工作，研究解決當前消防安全工作的重大問題，進一步加強和改革我單位消防安全工作，特制定本制度。

一、會議召開時間 每月召開一次。

二、參加會議人員

消防安全委員會全體成員。

三、會議主要內容

1、總結通報前一個月消防安全工作情況。

2、查找工作中的薄弱環節，制定改進措施，解決工作中遇到的重大問題。

3、明確當前消防安全工作重點和目標，提出下一步意見和要求。

4、其他需要研究解決的消防安全問題。

消防安全管理制度

一、消防安全管理應當 逐級消防安全責任制和崗位消防安全責任制，明確逐級和崗位消防安全職責，確定各級、各崗位的消防安全責任人。做的所有部門的消防安全工作，明確有責任人。

二、應建立消防安全例會制度，定期召開消防安全例會，處理涉及消防安全的重大問題，研究、部署、落實本場所的消防安全工作計劃和措施。

三、應建立防火巡查和防火檢查制度，確定巡查和檢查的人員、內容、部位和頻次。

四、應通過多種形式開展經常性的消防安全宣傳與培訓。

五、應建立疏散設施管理制度，應明確消防安全疏散設施管理的責任部門和責任人，定期維護、檢查的要求，確保安全疏散設施的管理要求。

六、應建立消防設施管理制度，其內容應明確消防設施管理的責任部門和責任人，消防設施的檢查內容和要求，消防設施定期維護保養的要求。

七、應建立火災隱患整改制度，明確火災隱患整改責任部門、責任人、整改的期限和所需經費來源。

八、應建立用電防火安全管理制度，并應明確用電防火安全管理的責任部門和責任人。

九、應建立用火、動火安全管理制度，并應明確用火、動火管理的責任部門和責任人，用火、動火的審批范圍、程序和要求以及電氣焊工的崗位資格及其責任要求等內容。

十、應建立易燃易爆化學物品管理制度，明確易燃易爆化學物品管理的責任部門和責任人。

十一、應建立消防安全重點部位管理制度，確定消防安全重點部位，并明確消防安全管理的責任部門和責任人。

十二、應建立消防檔案管理制度，其內容應明確消防檔案管理的責任部門和責任人，消防檔案的制作、使用、更新及銷毀的要求。

十三、應制訂有針對性的滅火和應急疏散預案，并開展消防演練。

十四、火災發生后，應立即啟動滅火和應急疏散預案，疏散建筑內的所有人員，實施初期火災撲救，并報火警。應保護火災現場，接受火災事故調查，總結事故教訓，改善消防安全管理。

消防安全例會制度

一、消防安全例會應每月召開一次。會議主要的內容應以研究、部署、落實本場所的消防安全工作計劃和措施為主。如涉及消防安全的重大問題，應隨時組織召開專題性會議。

二、消防安全例會應由消防安全責任人主持，有關人員參加，并形成會議紀要或決議下發有關部門并存檔。

三、會議議程主要有聽取安全管理人員有關消防情況的通報，研究分析本單位消防安全形勢，對有關重點、難點問題提出解決辦法，布置消防安全下一階段的工作。

四、涉及消防安全的重大問題召開的專題會議紀要或決議，應報送當地公安消防部門，并提出針對性解決方案和具體落實措施。

五、本單位如發生火災事故，事故發生后應召開專門會議，分析、查找事故原因，總結事故教訓，制度整改措施，進一步落實消防安全管理責任，防止事故再次發生。

防火巡查制度

一、防火巡查應確定巡查的人員、內容、部位和頻次，及時開展防火巡查。

二、防火巡查時應填寫《每日防火巡查（夜查）記錄表》，巡查人員應在記錄上簽名。巡查中發現能當場整改的火災隱患，填寫《單位火災隱患當場通知單》并消除隱患；不能當場消除的，填寫《單位火災限期整改通知單》并及時上報主管負責人并在《每日防火巡查（夜查）記錄表》記錄存檔。

三、應進行每日防火巡查，并結合實際組織夜間防火巡查。公共娛樂場所在營業時間應至少每2h巡查一次，營業結束后應檢查并消除遺留火種。

四、防火巡查應包括下列內容：

1、用火、用電有無違章情況；

2、安全出口、疏散通道是否暢通，有無封鎖；安全標志，應急照明是否完好；

3、常閉式防火門是否處于關閉狀態，防火卷簾下是否堆放物品；

4、消防設施、器材是否在位、完整有效，消防安全標志是否完好清晰；

5、消防安全重點部位的人員在崗情況；

6、其他消防安全情況。

防火檢查制度

一、防火檢查應定期開展，各崗位應每天一次，填寫《每日防火巡查（夜查）記錄表》，各部門應每周一次，填寫《每周防火檢查情況記錄表》，每單位應每月一次，填寫《每月防火檢查情況記錄表》對建筑消防設施檢查每季度一次，填寫《第**季度建筑消防設施功能檢查情況記錄表》。

二、檢查中發現能當場整改的火災隱患，填寫《單位火災隱患當場通知單》并消除隱患；不能當場消除的，填寫《單位火災限期整改通知單》并及時上報主管負責人并在《每日防火巡查（夜查）記錄表》記錄存檔。

三、防火檢查應包括以下內容：

1、消防車通道、消防水源；

2、安全疏散通道、樓梯，安全出口及其疏散指示標志、應急照明；

3、消防安全標志的設施情況；

4、滅火器材配置及其完好情況；

5、建筑消防設施運行情況；

6、消防控制室值班情況、消防控制設備運行情況及相關記錄；

7、用火、用電有無違章情況；

8、消防安全重點部位的管理；

9、防火巡查落實情況及其記錄；

10、火災隱患的整改以及防范措施的落實情況；

11、易燃、易爆危險物品場所防火、防爆和防雷措施的落實情況；

12、樓板、防火墻和豎井孔洞等重點防火分隔部位的封堵情況；

13、消防安全重點部位人員及其他員工消防知識的掌握情況。

消防宣傳教育培訓制度

一、應通過多種形式開展經常性的消防安全宣傳與培訓。消防安全教育與培訓由消防安全管理人負責組織，根據不同季節、節假日的特點，結合各種火災事故案例，利用張貼圖畫、消防刊物、視頻、網絡、舉辦消防文化活動等各種形式，宣傳防火、滅火和應急逃生等常識，使員工提高消防安全意識和自防自救能力。

二、應至少每半年組織一次對從業人員的集中消防培訓，應對新上崗員工或重點崗位人員、特殊工種人員有關從業人員進行上崗前的消防培訓，培訓結束后應考試，成績不合格的或未經消防安全教育、培訓的職工不得上崗。

三、消防培訓應包括以下內容：

1、有關消防法規、消防安全管理制度、保證消防安全的操作規程等；

2、本單位、本崗位的火災危險性和防火措施；

3、建筑消防設施、滅火器材的性能、使用方法和操作規程；

4、報警器、撲救初起火災、應急疏散的和自救逃生的知識、技能；

5、本場所的安全疏散路線，引導人員疏散程序和方法等；

6、滅火和應急疏散預案的內容、操作程序。

四、消防宣傳填寫《消防宣傳記錄》；消防培訓應填寫《消防安全教育、培訓記錄》及《消防安全培訓合格登記表》并存檔。

安全疏散設施管理制度

一、應明確消防安全疏散設施管理的責任部門和責任人，定期維護、檢查、確保安全疏散設施的管理。

二、安全疏散設施管理應符合下列要求：

1、確保疏散通道、安全出口的暢通，禁止占用、堵塞疏散通道和樓梯間；

2、在使用和營業期間疏散出口、安全出口的門不應鎖閉；

3、封閉樓梯間、防火樓梯間的門應完好，門上應有正確啟閉狀態的標識，保證其正常使用；

4、常閉式防火門應經常保持關閉；

5、需要經常保持開啟狀態的防火門，應保證其火災時自動關閉；自動和手動關閉的裝置應完好有效；

6、平時需要控制人員出入或設有門禁系統的疏散門，應有保證火災時人員疏散暢通的可靠措施；

7、安全出口、疏散門不得設置門檻和其他影響疏散的障礙物，且在其1.4m范圍內不應設置臺階；

8、消防應急照明、安全疏散指示標志應完好、有效，發生損壞時應及時維修、更換；

9、消防安全標志應完好、清晰、不應遮擋；

10、安全出口、公共疏散走道上不應安裝柵欄、卷簾門；

11、窗口、陽臺等部位不應設置影響逃生和滅火救援的柵欄；

12、各樓層的明顯位置應設置安全指示圖，指示圖上應標明疏散路線、安全出口、人員所在位置和必要的文字說明；

13、舉辦展覽、展銷、演出等大型群眾性活動，應事先根據場所的疏散能力核定容納人數?；顒悠陂g應對人數進行控制，采取防止超員的措施。

三、安全疏散設施檢查應填寫《安全疏散設施檢查記錄》并存檔。

消防設施、器材管理制度

一、消防設施、器材管理應明確責任部門和責任人，消防設施的檢查內容和要求，消防設施定期維護保養的要求。

二、消防設施管理應符合下列要求：

1、消火栓應有明顯的標識；

2、室內消火栓箱不應上鎖，箱內設備應齊全、完好；

3、室外消火栓不應埋壓、圈占，距室外消火栓、水泵接合器2.0m范圍內不得設置影響其正常使用的障礙物；

4、展品、商品、貨柜，廣告箱牌，生產設備等不得影響防火門、防火卷簾、室內消火栓、滅火噴頭、機械排煙口和送風口、自然排煙窗、火災探測器、手動火災報警按鈕、聲光報警裝置等消防設施的正常使用；

5、應確保消防設施和消防電源始終處于正常運行狀態；

6、按照相關標準定期檢查、檢測消防設施，并做好記錄，存檔備查；

7、自動消防設施應按照有關規定，每年委托具有相關資質的單位進行全面檢查測試，并出具檢測報告，送當地公安消防機構備案。

三、消防控制室應保證其環境滿足設備正常運行的要求。

四、消防控制室應保證其環境滿足設備正常運行要求，設置消防設施平面布置圖，存放完整的消防設施設計，施工和驗收資料以及滅火和應急疏散預案等。

五、消防設施、器材檢查應分別填寫《建筑消防設施功能檢查記錄表》、《安全疏散設施檢查記錄》。

火災隱患整改制度

一、因違反和不符合消防法規而導致的各類潛在不安全因素，應認定為火災隱患。

二、巡查、檢查中發現可能當場整改的火災隱患，應立即填寫《單位火災隱患當場整改通知單》，并當場改正；不能當場改正的，填寫《單位火災隱患限期整改通知單》，并逐級報告消防安全管理人采取措施整改。

三、消防安全管理人或部門消防安全責任人應組織對報告的火災隱患進行認定，明確火災隱患整改部門、責任人、整改的期限和所需經費來源。

四、在火災隱患整改期間，應采取相應措施，保障安全。

五、消防安全管理人或部門消防安全責任人應對火災隱患整改完畢的進行復查確認，填寫《單位火災隱患整改復查單》。

六、對公安消防機構責令限期改正的火災隱患和重大火災隱患，應在規定的期限內改正，并將火災隱患整改復函送達公安消防機構。

七、重大火災隱患不能立即整改的，應自行將危險部位停產停業整改。

八、對于涉及城州規劃布局而不能自身解決的重大火災隱患，應提出解決方案并及時向上級主管部門或當地人民政府報告。

用電防火安全管理制度

一、用電防火安全管理應明確用電防火安全管理的責任部門和責任人；

二、采購電氣、電熱設備、應選用合格產品，并應符合有關安全標準的要求；

三、電氣線路敷設、電氣設備安裝和維修由具備職業資格的電工操作；

四、不得隨意亂接電線，擅自增加用電設備；

五、電器設備周圍應與可燃物保持0.5m以上的距離；

六、對電氣線路、設備應定期檢查、檢測、嚴禁超負荷運行；

七、營業場所營業結束時，應切斷營業場所的非必要電源。

用火動火安全管理制度

一、用火、動火安全管理應明確管理的責任部門和責任人，用火、動火的審批范圍、程序和要求以及電氣焊工的崗位資格及其職責要求等要求。

二、用火、動火安全管理應符合下列要求：

1、需要動火施工的區域與使用、營業區之間應進行防火分隔。

2、電氣焊等明火作業前，實施動火的部門和人員應填寫《單位臨時用火、用電作業審批表》辦理動火審批手續，清除易燃可燃物，配置滅火器材，落實現場監護人和安全措施，在確認無火、爆炸危險后方可動火施工。

3、禁止在營業時間進行動火施工。

4、演出、放映場所所需要使用明火效果時，應落實相關的防火措施。

5、不應使用明火照明或取暖，如特殊情況需要時應有專人看護。

6、煙道等取暖設施與可燃物之間應采取防火隔熱措施。

7、廚房的煙道應至少每季度清洗一次。

8、燃油、燃氣管道應經常檢查、檢測和保養。

易燃易爆化學物品管理制度

一、易燃易爆化學物品的管理由消防安全管理人負責。

二、嚴禁生產、儲存易燃易爆化學物品。

三、需要使用易燃易爆化學物品時，應根據需要限量使用，存儲量不超過一天的使用量，且應由專人管理、登記、備案、掌握使用情況。

四、地下公共娛樂場所禁止經營和存儲火災危險性為甲、乙類商品，禁止使用液化石油氣及閃點60%的液體燃料。

五、公共娛樂場所營業廳不應使用甲、乙類清洗劑。

六、盛裝可燃液體、氣體的密閉容器應避免日光照射。

消防安全重點部位管理制度

一、人員集中的廳（室）以及儲油間、變配電室、鍋爐房、廚房、空調機房、資料庫、可燃物品倉庫、消防控制室等應確定為消防安全重點部位，并明確消防安全管理的責任部門和責任人。

二、應根據實際情況需要配備相應的滅火器材、裝備和個人防護器材。

三、制定和完善事故應急處置操作程序。

四、應列入防火巡查防查范圍，作為定期檢查的重點。

消防檔案管理制度

一、明確消防檔案管理的責任部門和責任人，消防檔案的制作、使用、更新及銷毀的要求。

二、消防檔案管理應符合下列要求：

1、按照有關規定建立紙質消防檔案，并宜同時建立電子檔案；

2、消防檔案應包括消防安全的基本情況、消防安全管理情況、滅火和應急疏散方案；

3、消防檔案內容應詳實，全面反映消防工作的基本情況，并附有必要的圖紙、圖表；

4、消防檔案應由專人統一管理，按檔案管理要求裝訂成冊。

三、消防安全基本情況應包括下列內容：

1、基本情況和消防安全重點部位情況；

2、在建筑消防設計審核、消防驗收以及場所使用或者開業前消防安全檢查的許可文件和相關資料；

3、消防組織和各級消防安全責任人；

4、消防安全管理制度和保證消防安全的操作規程；

5、消防設施、滅火器材配置情況；

6、志愿消防隊人員及其消防裝置配備情況；

7、消防安全管理人、自動消防設施操作人員、電氣焊工、電工、易燃易爆化學物品操作人員的基本情況；

8、新增消防產品，防火材料的合格證明材料。

四、消防安全管理情況應包括下列內容：

1、消防安全例會紀要或決定；

2、公安消防機構填發的各種法律文書；

3、消防設施定期檢查記錄、自動消防設施全面檢查測試的報告以及維修保養記錄；

4、火災隱患、重大火災隱患及其整改情況記錄；

5、防火檢查、巡查記錄；

6、有關燃氣、電氣設備檢測等記錄資料；

7、消防安全培訓記錄；

8、滅火和應急疏散預案的演練記錄；

9、火災情況記錄；

10、消防獎懲情況記錄。

滅火和應急疏散預案編制和演練

一、單位應根據人員的集中、火災危險性較大和重點部位的實際情況，制定有針對性的滅火和應急疏散預案。

二、預案應包括下列內容：

（一）明確火災現場通信聯絡、滅火、疏散、救護、保衛等任務的責任人。規模較大的人員密集場所應由專門機構負責，組建各職能小組。并明確負責人、組成人員及其職責；

（二）火警處置程序；

（三）應急疏散的組織程序和措施；

（四）撲救初級火災的程序和措施；

（五）通信聯絡、安全防護和人員救護的組織與調整程序和保障措施；

三、組織機構

（一）消防安全責任人或消防安全管理人擔負公安消防隊到達火災現場之前的指揮職責，組織開展滅火和應急疏散等工作，規模較大的單位可以成立火災事故應急指揮機構。

（二）滅火和應急疏散各項職責應有當班的消防安全管理人、部門主管人員、消防控制室值班人員、保安人員、志愿消防隊承擔。規模較大的單位可以成立各職能小組，由消防安全管理人、部門主管人員、消防控制室值班人員、保安人員、志愿消防隊及其他在崗的從業人員組成。主要職責如下：

1、通信聯絡：負責與消防安全責任人和當地公安消防機構之間的通信和聯絡；

2、滅火：發生火災立即利用消防器材、設施就地進行火災撲救；

3、疏散：負責引導人員正確疏散、逃生；

4、救護：協助搶救、救護受傷人員；

5、保衛：阻止與場所無關人員進入現場，保護火災現場，并協助公安機關開展火災調查；

6、后勤：負責搶險物資、器材器具的供應及后勤保障。

四、預案實施程序

當確認發生火災后，應立即啟動滅火和應急疏散預案，并同時開展下列工作：

（一）向公安消防機構報火警；

（二）當班人員執行預案中的相應職責；

（三）組織和引導人員疏散，營救被救初起火災；

（四）使用消火栓等消防器材、設施撲救初起火災；

（五）派專人接應消防車輛到達火災現場；

（六）保護火災現場，維護現場秩序。

五、預案的宣貫和完善

應定期組織員工熟悉滅火和應急疏散預案，并通過預案演練，逐步修改完善。

六、消防演練

（一）檢驗各級消防安全責任人、各職能組和有關人員對滅火和應急疏散預案內容、職責的熟悉程度。

（二）檢驗人員安全疏散、初期火災撲救、消防設施使用等情況。

（三）檢驗本單位在緊急情況下的組織、指揮、通訊、救護等方面的能力。

（四）檢驗滅火應急疏散預案的實用性和可操作性。

（五）應至少沒半年組織一次消防演練，其他場所應至少每年組織一次

（六）宜選擇人員集中、火災危險性較大和重點部位作為消防演練的目標，根據實際情況，確定火災模擬形式。

（七）消防演練方案可以報告當地公安消防機構，爭取其業務指導。

（八）消防演練前，應通知場所內的從業人員和顧客或使用人員積極參與；消防演練時，應在建筑人口顯著位置設置“正在消防演練”的標志牌，進行公告。

（九）消防演練應按照滅火和應急疏散預案實施。

（十）模擬火災演練中應落實火源及煙氣的控制措施，防止造成人員傷害。

（十一）演練結束后，應將消防設施恢復到正常運行狀態，填寫《滅火和應急疏散預案演練記錄》做好記錄存檔，并及時進行總結。

火災事故處置制度

一、確認火災發生后，應立即啟動滅火和應急疏散預案，通知建筑內所有人員立即疏散，實施初期火災撲救，并報火警。

二、火災發生后，應保護火災現場。公安消防機構劃定的警戒范圍是火災現場保護范圍；尚未劃定時，應將火災過火范圍以及與發生火災有關部位劃定為火災現場保護范圍。

三、為經公安消防機構允許，任何人不得擅自進入火災現場保護范圍內，不得擅自移動火場中的任何物品。

四、未經公安消防機構同意，任何人不得擅自清理火災現場。

五、應接受事故調查，如實提供火災事故情況，查找有關人員，協助火災調查。

六、應做好火災傷亡人員及其親屬的安排、善后事宜。

七、火災調查結束后，應及時分析事故的原因，總結事故教訓，及時該進消防安全管理工作，預防火災事故再次發生，并將事故情況記入防火檔案。

燃氣、電氣設備安全管理制度

一、燃氣、電氣設備安全管理應明確管理的責任部門和責任人；

二、采購電氣、電熱設備，應選用合格產品，并應符合有關安全標準的要求；

三、燃氣管路、電氣線路敷設、電氣設備安裝和維修應由具備職業資格的人員操作；

四、不得隨意隨意改動燃氣管路，不得隨意亂接電線，擅自增加用電設備；

五、燃氣、電器設備周圍應與可燃物保持0.5m以上的距離；

六、對燃氣管路、設備及電氣線路、設備應定期檢查、檢測、嚴禁電氣設備超負荷運行。

消防安全工作考評獎懲制度

一、單位應將消防安全工作納入內部檢查、考核、評比內容。

二、對在消防安全工作中成績突出的部門（班組）和個人，單位應當給予表彰獎勵。

三、對未依法履行消防安全職責或者違反單位消防安全制度的行為，應當依照有關規定對責任人員給予行政紀律處分或者其他處理。

四、違反消防法律法規，依法應當給予行政處罰的，依照有關法律、法規予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

消防控制室值班制度

一、單位應建立消防控制室值班制度，應明確值班人員的職責，實行每日24小時專人值班，值班人數應不少于2人。消防控制室值班人員應經消防部門培訓合格后持證上崗。

二、值班人員按時交接班，做好值班記錄以及消防巡查、發現問題處置、事故處理等情況的交接手續。無交接班手續，值班人員不得擅自離崗。

三、發現消防設施運行故障問題時，應及時采取措施并報告主管負責人。

四、非工作所需，不得使用消控中心內線電話，非消防控制中心值班人員禁止進入值班室。

五、發現火災時，迅速按滅火和應急疏散預案緊急處理，并撥打119火警電話通知公安消防部門，同時報告部門主管。

六、填寫《消防控制室值班記錄》應完整，字跡清晰，保存完好。

消防值班制度

一、單位應明確值班人員的職責，制定每日24h值班和交接班的程序與要求，以及消防巡查的程序與要求。

二、各級值班人員嚴格履行職責，值班領導負責檢查、督促值班人員開展防火巡查。值班人員負責對本單位進行防火巡查。

三、防火巡查時應認真做好記錄，發現消防安全問題應及時采取措施并逐級報告。如發現火情時，應迅速按滅火和應急疏散預案緊急處理，必要時直接撥打119火警電話向119指揮中心報告火警，同時報告單位部門主管。

四、值班人員按時交接班，做好交接班記錄以及消防巡查、問題處置、事故處理等情況的交接手續。無交接班手續，值班人員不得擅自離崗。

五、值班期間嚴禁脫崗、飲酒以及從事各種娛樂活動，嚴禁睡覺。

消防組織（志愿消防隊）管理制度

一、消防組織（志愿消防隊）應在消防工作歸口管理部門領導下開展業務學習和滅火技能訓練，各項技術考核應達到規定的指標。

二、要結合對消防設施、設備、器材維護檢查，有計劃地對每個義務消防員進行輪訓，使每個人具有實際操作技能。

三、按照滅火和應急疏散預案每半年進行一次演練，并結合實際不斷完善預案，義務消防員應佩戴名簽，明確分工職責。

四、每年舉行一次防火、滅火知識考核，考核優秀的給予表彰。

五、不斷總結經驗，提高防火滅火自救能力。

歌舞廳、娛樂、影音放映場所消防安全制度

一、制定滅火疏散預案，在入口明顯位置處設置安全疏散指示圖，指示圖上應標明疏散路線、安全出口和必要文字說明；

二、保證安全出口和疏散通道暢通，不得占用或擅自改變疏散通道，不得在門窗上安裝封閉門窗的柵欄，營業期間禁止封堵、遮擋或者鎖閉門窗、疏散通道和安全出口；

三、營業時不得超過額定人數；

四、禁止帶入和存放易燃、易爆物品，禁止明火照明，禁止用易燃溶劑清洗帶電設備，禁止在營業期間進行設備檢修、電氣焊、油漆粉刷等施工維修作業；

五、定期對電氣設備和線路進行檢修，嚴禁使用臨時線路、增加電氣設備和超負荷用電；

六、營業期間應每2小時巡查一次，營業結束后應進行清查、清理，切斷非必要電源，清查火種；

七、實行全員防火責任制，全體員工應經消防培訓，了解防火常識，會使用滅火器材撲救初期火災，會報警，會逃生，會引導顧客疏散。

影劇院、禮堂消防安全制度

一、制定滅火疏散預案，在入口明顯位置處設置安全疏散指示圖，指示圖上應標明疏散路線、安全出口和必要文字說明；

二、保證安全出口和疏散通道暢通，不得占用或擅自改變疏散通道，不得在門窗上安裝封閉門窗的柵欄，營業期間禁止封堵、遮擋或者鎖閉門窗、疏散通道和安全出口；

三、營業時不得超過額定人數；

四、禁止帶入和存放易燃、易爆物品，禁止明火照明，禁止用易燃溶劑清洗帶電設備，禁止在營業期間進行設備檢修、電氣焊、油漆粉刷等施工維修作業；

五、定期對電氣設備和線路進行檢修，嚴禁使用臨時線路、增加電氣設備和超負荷用電；

六、營業期間應每2小時巡查一次，營業結束后應進行清查、清理，切斷非必要電源，清查火種；

七、舞臺上禁止吸煙；嚴禁使用鋁芯導線，應使用銅芯絕緣護套線；移動燈具的用線應采用橡膠絕緣電纜線，插頭和插座應保持接觸良好；所有幕布的燃燒性能不應低于B1級；舞臺兩側嚴禁堆放其他可燃物品；

八、實行全員防火責任制，全體員工應經消防培訓，了解防火常識，會使用滅火器材撲救初期火災，會報警，會逃生，會引導顧客疏散。

網吧消防安全制度

一、在入口明顯位置處設置安全疏散指示圖，指示圖上應標明疏散路線、安全出口和必要文字說明；

二、保證安全出口和疏散通道暢通，不得占用或擅自改變疏散通道，不得在門窗上安裝封閉門窗的柵欄，營業期間禁止封堵、遮擋或者鎖閉門窗、疏散通道和安全出口；

三、禁止帶入和存放易燃、易爆物品，禁止明火照明，禁止用易燃溶劑清洗帶電設備，禁止在營業期間進行設備檢修、電氣焊、油漆粉刷等施工維修作業；

四、定期對電氣設備和線路進行檢修，嚴禁使用臨時線路、增加電氣設備和超負荷用電；

五、網吧經營者和從業人員應經消防培訓，了解防火常識，會使用滅火器材撲救初期火災，會報警，會逃生，會引導顧客疏散。

六、營業期間應每2小時巡查一次，營業結束后應進行清查、清理，切斷非必要電源，清查火種；

七、在電腦屏保和背景圖中設置消防常識、圖片和逃生疏散圖，提示上網顧客注意消防安全

音樂茶座、餐館、茶館、咖啡廳、酒吧消防安全制度

一、制定滅火疏散預案，在入口明顯位置處設置安全疏散指示圖，指示圖上應標明疏散路線、安全出口和必要文字說明；

二、保證安全出口和疏散通道暢通，不得占用或擅自改變疏散通道，不得在門窗上安裝封閉門窗的柵欄，營業期間禁止封堵、遮擋或者鎖閉門窗、疏散通道和安全出口；

三、營業時不得超過額定人數；

四、禁止帶入和存放易燃、易爆物品，禁止在營業期間進行設備檢修、電氣焊、油漆粉刷等施工維修作業；

五、定期對電氣設備和線路進行檢修，嚴禁使用臨時線路、增加電氣設備和超負荷用電；

六、營業期間應每2小時巡查一次，營業結束后應進行清查、清理，切斷非必要電源，清查火種；

七、需要使用蠟燭照明時，必須將蠟燭放置在不燃材料基座上，并與其他可燃物保持足夠的防火距離；

八、員工應經消防培訓，了解防火常識，會使用滅火器材撲救初期火災，會報警，會逃生，會引導顧客疏散。

洗浴桑拿、美容院、棋牌室、洗腳房、按摩場所消防安全制度

一、制定滅火疏散預案，在入口明顯位置處設置安全疏散指示圖，指示圖上應標明疏散路線、安全出口和必要文字說明；

二、保證安全出口和疏散通道暢通，不得占用或擅自改變疏散通道，不得在門窗上安裝封閉門窗的柵欄，營業期間禁止封堵、遮擋或者鎖閉門窗、疏散通道和安全出口；

三、營業時不得超過額定人數；

四、禁止明火照明，禁止用易燃溶劑清洗帶電設備，禁止在營業期間進行設備檢修、電氣焊、油漆粉刷等施工維修作業；

五、定期對電氣設備和線路進行檢修，嚴禁使用臨時線路、增加電氣設備和超負荷用電；

六、營業期間應每2小時巡查一次，營業結束后應進行清查、清理，切斷非必要電源，清查火種；

七、消毒間（室）存放和使用的各種化學消毒劑要嚴禁違章操作，進行消毒時人員嚴禁離崗，并保持室內通風良好；

八、員工應經消防培訓，了解防火常識，會使用滅火器材撲救初期火災，會報警，會逃生，會引導顧客疏散。

保齡球館、旱冰場消防安全制度

一、制定滅火疏散預案，在入口明顯位置處設置安全疏散指示圖，指示圖上應標明疏散路線、安全出口和必要文字說明；

二、保證安全出口和疏散通道暢通，不得占用或擅自改變疏散通道，不得在門窗上安裝封閉門窗的柵欄，營業期間禁止封堵、遮擋或者鎖閉門窗、疏散通道和安全出口；

三、營業時不得超過額定人數；

四、禁止帶入和存放易燃、易爆物品，禁止明火照明，禁止用易燃溶劑清洗帶電設備，禁止在營業期間進行設備檢修、電氣焊、油漆粉刷等施工維修作業；

五、定期對電氣設備和線路進行檢修，嚴禁使用臨時線路、增加電氣設備和超負荷用電；

六、營業期間應每2小時巡查一次，營業結束后應進行清查、清理，切斷非必要電源，清查火種；

七、員工應經消防培訓，了解防火常識，會使用滅火器材撲救初期火災，會報警，會逃生，會引導顧客疏散。