第一篇：十三項醫療核心制度試題

醫療核心制度試題

科室姓名得分

一、填空題：

1、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室。

2、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

3、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權。

4、任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕收治病人。

5、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

6、主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

7、對新入院患者，住院醫師應及時查看患者，主治醫師應在24 小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在48小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

8、住院醫師查房，要求重點巡視急、危、重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；

9、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

10、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會

診、全院會診、院外會診等

11、科內會診原則上應每周舉行1次，全科人員參加。

12、患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間 會診。

13、科間會診時，應邀科室應及時派主治醫師以上人員進行會診。

14、病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。

15、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

二、選擇題

1、在搶救危重癥時，未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后幾小時內據實補記，并加以說明。（B）

A2小時B6小時C4小時

2、病區值班需有一、二線和三線值班人員…（B）值班人員為主治醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

A一線B二線C三線

3、醫政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報（A）批準后方可開展實施。

A主管院長B財務科C相關科室科主任

4、新入院患者，（B）小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄

A24B48C725、一般患者每周應有2次（C）查房記錄，并加以注明。

A住院醫師B主治醫師C主任醫師（或副主任醫師）

6、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘…對病情穩定患者至少（B）天記錄一次病程記錄。

A2B3C47、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意（C）。

A藥物劑量B藥物濃度C配伍禁忌

8、（B）值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。

A一線B一、二線C一、二、三線

9、科內會診原則上應（B），全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

A每周舉行兩次B每周舉行一次C每兩周舉行一次

10、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師（A）年以上。

A3B4C5

三、問答題：

1、請簡要敘述死亡病例討論制度。

2、根據會診制度，簡述科間會診及院內會診規定。

第二篇：醫療十三項核心制度

醫療十三項核心制度

1、首診負責制

2、三級醫師查房制度

3、疑難病例討論制度

4、會診制度

5、危重患者搶救制度

6、手術分級管理制度

7、術前討論制度

8、死亡病例討論制度

9、查對制度

10、醫生交接班制度

11、新技術準入制度

12、病歷管理制度

13、臨床用血審核制度 護理十五項核心制度

1、護士注冊執業管理制度

2、護理質量管理制度

3、查對制度

4、分級護理制度

5、搶救工作制度

6、護理安全管理制度

7、值班交接班制度

8、護理文件書寫與醫療文件管理制度

9、醫囑執行制度

10、護理查房制度

11、護理會診制度

12、護理病例討論制度

13、消毒來菌隔離制度

14、護理缺陷管理制度

15、護理新業務、新技術準入制度

一、護士注冊、執業管理制度：

（一）嚴格按照《中華人民共和國護士管理辦法》執行護士注冊執業管理。

（二）護理部嚴格審查護士資質，未經護士執業注冊者不得獨立從事護理工作。

（三）嚴格遵守護士執業范圍，嚴禁超范圍執業。

（四）未取得護士執業資格者，不能獨立從事護理工作。

（五）護士注冊管理：

１、護士首次注冊每年一次：

（１）臨床試用期護士、普通高校應屆畢業護理本科生。（２）參加全國護士執業考試成績合格者。

（３）工作≥１年，工作表現好，考核合格者。２、護士再注冊每兩年一次：

（１）從事護理工作的注冊護理人員。

（２）自覺遵守《中華人民共和國護士管理辦法》有關規定。（３）考核及繼續教育學分格格者。

（六）護理部或科護士長要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護士獨立執業和書寫護理記錄。

二、護理質量管理制度：

（一）有健全的護理質量管理組織體系。對全院護理質量行使指導、檢查、考核、監督和協調職責。

（二）制定護理質量標準、考核辦法和持續改進方案。

（三）制定護理質量管理目標和措施，有年、季、月質量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價。護理質量檢查結果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。

（四）每年定期對全院護理人員進行質量和安全教育。

（五）檢查護理質量標準落實情況，并有記錄：

１、實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率≥90%。

2、實施專科護理質量標準，落實專科護理常規，對危重、大手術和疑難病人作為重點管理，專科護理到位。

3、危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規范，危重病人護理合格率≥90%。

4、護理單元備急救車、急救器材、藥品、急救物品齊備完好率100%。

5、按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》和《四川省護理文件書寫規范（試行）》，每年有定期的護理文件書寫質量評價，合格率≥90%。

6、堅持對護理人員進行“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。

7、有重點護理環節的管理，應急預案及處理程序。

8、完善專項護理的質量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。

（六）關鍵環節、重點部門、重要崗位有質量標準與質量保證措施，如急診科、重癥監護病房、血液凈化室、手術室、供應室等。

（七）建立與規范護理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。

（八）建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。

（九）建立質量可追溯機制，有年、季、月質量分析、信息反包饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續改進的過程中。

三、查對制度：

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施，因此，護士在工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執行“三查七對”，才能保證病人的安全和護理工作的正常進行。

（一）醫囑查對制度：

1、轉抄和處理醫囑后應每應班查對并簽全名。

2、對有疑問的醫囑必須問清楚后，方可執行。

3、搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后，方可執行，并保留用過的空安瓿，經二人核對后再棄去。

4、整理、轉抄長期醫囑執行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經二人查對。

5、醫囑必須每班查對，辦公室護士每日與當班護士查對并雙簽名，護士長每周大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。

（二）服藥、注射、輸液查對制度：

1、服藥、注射、處置前必須嚴格執行“三查七對一注意”。

三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。

2、備藥前要檢查藥品質，注意水劑、片劑有無變質，針劑有無裂痕，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。

3、擺藥后必須經第二人核對后方可執行。

4、對易致過敏藥物，給藥前應詢問病我有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

5、發藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執行。

（三）輸血查對制度：

1、醫護人員到輸血科取血時與發血的雙方必須共同做好“三查八對”。“三查”：查對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質量是否正常。“八對”：對病人姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血液有效期及配血試驗結果。

2、輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行“三查八對”，確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。

3、輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統一處理。

（四）手術病人查對制度：

1、核對病人：應根據手術通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左、右）、術前用藥、藥物過敏試驗結果及配血報告。把好“四關”：（1）接病人之前，與病房護士查對。（2）進入手術間之前，與巡回護士查對。（3）進入手術間之后，與麻醉醫生查對。（4）麻醉之前，與手術醫生查對。

2、查對無菌包外3M指示帶、包內滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術器械是否齊全、適用。

3、手術物品查對：

（1）體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數目。

（2）把好四關：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后，清點數目相符。（3）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫生。四清點時，洗手巡回護士應對每件物品唱點兩遍并準確記錄。

4、手術取下的標本由洗手護士與手術者核對后，隨同病理檢驗單送檢。

（五）供應室查對制度：

1、包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。

2、器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。

3、發放器械及各類無菌包時，查對名稱、數量及失效期。

4、收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質量及清潔處理情況。

（六）飲食查對制度：

1、每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食卡，查對床號、姓名及飲食的種類。

2、發飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3、治療飲食、腸內營養查對品名、劑量、方法。

4、就餐前在病人床前再查對一次。

四、分級護理制度：

應根據病情、醫囑執行護理級別，并在病人一覽表上作相應標記（特級以紅三角、一級蘭三角標記、二、三級不作標記）。

（一）特級護理：

適用對象：病情危重隨時需要進行搶救的病人；各種復雜、疑難、新開展的大手術后需要重點觀察的病人；嚴重創傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。

護理要求：

1、設專人晝夜守護，嚴密觀察病情及生命體征變化。

2、急救器材、藥品齊備完好，隨時準備搶救。

3、嚴格執行各項診療及危重病人護理常規，保證監護儀使用中的有效性；實施護理操作安全性； 呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。

4、制定護理計劃，認真細致做好各項基礎護理和專科護理，嚴防并發癥，確中病人安全。

5、準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整。

（二）一級護理：

適用對象：重癥、大手術后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時可能發生變化的病人。

護理要求：

1、隨時觀察病情變化，根據病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2、嚴格執行各項診療及護理常規，確保病人安全。

3、制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎護理，預防并發癥，滿足病人身心需要。

4、按需準備急救器材、藥品及物品，應急措施到位。

5、根據病情做好護理記錄。

（三）二級護理：

適用對象：急性癥狀消失、病情趨于穩定、生活部分自理的病人；老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。

護理要求：

1、注意觀察病情變化，按常規為病人測量生命體征。

2、按護理常規護理，采取相應的護理措施，指導病人提高自護能力和康復訓練。

3、生活上給予必要協助，了解病人病情及心態變化，滿足其身心需要。

4、根據病情做好一般護理記錄。

（四）三級護理：

適用對象：各疾病康復期、生活能自理等的病人。

護理要求：

1、按時巡視，按常規為病人測量生命體征。

2、按護理常規護理，了解病人病情及心態變化，滿足其身心需要。

3、督促、指導病人進行自我護理，做好健康教育和康復指導。

4、做好一般護理記錄。

五、搶救工作制度：

（一）各科室的搶救工作由有臨床工作經驗和技術水平的醫師和護士承擔，各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮，遇重大搶救應立即報醫務處、護理部，并上報院領導，根據病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關部門。

（二）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。

（三）各級人員必須熟練掌握相關搶救技術和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。

（四）參加搶救人員應全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執行各項規章制度，及時、準確執行醫囑，用藥、處置正確無誤。

（五）若遇病人病情發生變化，在通知醫生的同時，護理人員應根據病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

（六）對危重病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據病情實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。

（七）對病情變化、搶救經過、用藥種類要進行詳細交接。執行口頭醫囑時必須復述核對無誤后方可執行，搶救結束后醫生應及時據實補寫醫囑。藥品空安瓿須經二人核對后方可棄去。

（八）對病情變化、搶救經過、各種用藥等記錄應準確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

（九）搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應及時與病人家屬聯系或通知有關部門。

（十）搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。

六、護理安全管理制度：

（一）建立健全安全管理制度、重點環節的應急預案和病人的告知制度，實施監督、檢查、評價和整改。

（二）將安全管理納入三級質量管理中，加強關鍵環節、薄弱環節的管理，確保病人安全。

（三）嚴格執行各項規章制度和操作規程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故。

（四）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理，預防墜床、跌傷發生。

（五）制定護理人員職業安全防護措施，完善防護設施，督促落實，定期總結。

（六）組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓。

（七）嚴格執行各項護理操作規程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫院感染的發生。

（八）嚴格執行藥品管理規定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保定，每班交接，做好登記。

（九）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。

（十）落實“四防”措施，定期檢查非醫療護理的不安全因素，采取防范措施。

（十一）采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。

七、值班、交接班制度：

（一）護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。

（二）值班護士應掌握病室動態，嚴密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術后病人的病情變化，若發現異常須立即通知醫生并配合處理，認真作好護理記錄。

（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。

（四）白班交班報告由主班護士書寫，要求字跡工整、清晰，內容簡明扼要，有連貫性，醫學術語運用規范。進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負責審簽。

（五）交班的種類：

1、集體交接班：

（1）早晨集體交接班應認真聽取夜班交班，全面了解本病區病人情況，重點病人交接內容描述清楚。

（2）護士長布置本周、本日重點工作并講述上周工作，時間一般不超過15分鐘。

2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進行交接班。

（六）交接班內容：

1、交清病人總數、出入院、轉科、分娩、手術、病危、死亡人數及病室管理中應注意的問題。

2、重點病人交接：搶救、危重、大手術病人護理完成情況；有無壓瘡、各種導管固定和引流通暢情況；危重病人護理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點交接并記錄。

3、醫囑執行情況，各種檢查標本采集及各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。

4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。

5、交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。

（七）交接班的要求：

1、值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整理好各類用物和病房環境，為下一班做好必要的準備工作。遇有特殊情況，應詳細交待。

2、接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫囑本、危重病人護理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

3、接班者如發現病情、治療、物品或藥品等交待不清，應立即查詢。接班時發現的問題由交班者負責；接班后發現問題，則由接班者負責。

4、各種交接班均應進行床旁、口頭及書面交班。

八、護理文件書寫與醫療文件管理制度：

（一）護理文件書寫嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《四川省護理文件書寫規范（試行）》等規定執行。

（二）護理文件書寫必須由具備獨立執業資格的護理人員完成。

（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質量監控、檢查、評價、反饋，促進書寫質量持續改進。

（四）體溫單、醫囑單、長期醫囑執行單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單、手術護理記錄單歸入病歷保存。

（五）病房護士長負責醫療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理。各班人員均須按照管理要求嚴格執行。

（六）住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失。

（七）病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。

（八）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉院時，由工作人員攜帶病歷。

（九）病人出院或死亡后，病歷須按規定排列整齊，統一交病案科室保管，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名。

（十）病人及家屬要求復印病歷資料，須經醫務處批準，按規定程序辦理。

（十一）病人及家屬提出封存病歷時，醫護人員應嚴格執行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。

九、醫囑執行制度：

（一）基本要求：

1、醫囑由醫師下達，護士執行醫囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執行查對制度。

2、醫囑必須經過執業醫師簽名后才有效。一般情況下醫師不得下達口頭醫囑，因搶救危急病人需要下達口頭醫囑時，執行護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后，方可執行，并保留安瓿以便再次確認。搶救結束后，醫師應在6小時內據實補記醫囑。

3、對有疑問的醫囑，護士須核實無誤后方可執行。

4、凡需要下一班執行的臨時醫囑要做好交班，交接清楚。

（二）長期醫囑：

1、長期醫囑由執行護士在長期醫囑執行單上填寫執行時間并簽名。

2、長期備用醫囑（PRN）：每次執行時應由醫師在臨時醫囑單上記錄醫囑內容，護士執行后在臨時醫囑單上記錄執行時間并簽名。

（三）臨時醫囑：

1、有效時間在24小時以內，護士應在限定時間內執行。對限定執行時間的臨時醫囑，應在限定時間內執行。即刻醫囑（ST）應在醫囑開出后立即執行。護士執行臨時醫囑后，必須在執行時間標記欄內注明執行的準確時間并簽全名。

2、臨時備用醫囑（SOS）：12小時內有效，護士執行后，必須填寫執行時間并簽全名，若未執行則由當班護士，用紅筆在此項醫囑欄內標注“未用”，并簽名。

3、藥物敏試結果記錄：陽性以紅筆作“+”標記；陰性以蘭筆作“—”標記，并簽名。

十、護理查房制度：

各級護理查房應充分體現“以病人為中心”的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。

（一）護理查房種類：護理查房包括管理查房、業務查房、教學查房。

1、管理查房重點查與護理相關的法律、法規、規章制度、常規的執行情況、護理單元的質量管 理及節假日、夜班崗位職責的落實等。

2、業務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業務、新技術等。

3、教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質量和效果進行評價。

（二）護理查房的時間：護理部組織全院每季度1次、科護士長組織片區每兩月1次，護士長組織病房每月1次，節假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。

（三）護理查房的要求：

1、查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。

2、查房時應運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質量。

3、業務查房屬護理部、科室常規業務活動，以提高本科護理業務為主。

（四）管理查房的資料歸護理部，業務查房資料歸業務管理檔案中，教學查房資料歸教學管理檔案中。

十一、護理會診制度：

（一）護理會診范圍：凡在護理業務、技術方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。

（二）護理會診要求：申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。

（三）護理會診種類：

1、科間會診：由本專業主管護師以上（含主管護師）人員書寫會診單，注明病人一般資料、護理會診理由等，經護士長簽字后送邀請科室。應邀護士應這主管護師以上（含主管護師）人員，一般于24小時內完成，急會診時應在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。

2、疑難病例會診：經過科內、科間仍不能解決，需進行院內大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。

3、院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負責與有關醫院聯系，安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發有關醫院，進行書面會診。

十二、護理病例討論制度：

（一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

（二）護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內和幾個相關科室聯合舉行。

（三）護理病例討論要求：

1、討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關資料，通知相關人員參加，做好發言準備。

2、討論會由護理部或護士長主持，分管床位護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發表意見進行討論，討論結束后由主持從進行總結。

（四）護理病例討論重點：

1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。

2、討論罕見、死亡病例：結合病人情況，總結護理實踐的成功經驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。

3、病例討論應做好記錄，討論資料歸于業務技術管理檔案中，作為業務技術考核內容。

十三、消毒滅菌隔離制度：

（一）嚴格執行《醫院感染管理辦法》、《醫院消毒技術規范》及《傳染病管理法》等法規，并達到以下要求：

1、凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平。

2、凡接觸皮膚、粘膜的醫療器械的器具和物品必須達到消毒水平。

3、各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須“一人一用一滅菌”。

4、一次性使用的醫療器械和器具應符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械和器具不得重復使用，用后的一次性物品按《醫療廢物管理條例》處理。

（二）加強醫院感染重點部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術室、供應室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、層流室、腸道門診、發熱門診等，并達到以下要求：

1、按照《醫院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫院感染管理有相應的措施。

2、各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。

3、護理人員能正確掌握控制醫院感染的基本措施、標準預防、消毒隔離方法。

（三）護理人員嚴格執行無菌操作、消毒隔離制度、手衛生規范，并達到以下要求：

1、制定有無菌技術操作規程，護理人員嚴格按照規程進行。

2、消毒隔離制度與相關措施到位，人流、物流有明確的流程標識。

3、有手衛生規范并對護理人員進行培訓。凡接觸病人及操作前后均要進行衛生學洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。

（四）按照規定可重復使用的醫療器材消毒或滅菌，達到以下要求：

1、建立有可重復使用的醫療器材消毒或滅菌制度、操作常規與合格的標識目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等），由供應室統一處理。

2、有醫院感染管理部門對可重復使用的醫療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監測的原始資料與記錄。

3、醫療器械的消毒滅菌合格率達100%。包內有化學指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經打開不超過24小時；鋪無菌盤不超地4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。

4、對監測不合格的醫療器械有處理程序和記錄。

（五）協助醫院感染管理科進行各項監測，對監測中發現的問題及時分析、整改，并有記錄。

（六）護理人員要加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時戴口罩、帽子；遵循“標準預防”原則，當接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應戴手套。

（七）病人安置的原則：感染與非感染病人應分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴格按行消毒后排放的原則進行處理。

（八）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做好“一人一用一消毒”，病人出院、轉科或死亡后進行終末處理。

（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區域每日濕式清掃，拖布專用，標識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。

（十）醫療廢棄物分類收集處理，感染性醫療廢棄物置黃色塑料袋內，損傷性廢棄物置硬性容器內，標識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內。

十四、護理缺陷管理制度：

（一）護理差錯事故管理和報告制度：

1、建立預防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質量管理制度，如防各種導管脫落、跌傷、壓瘡等。

2、各科室建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發生的原因、經過、后果、當事人及處理均需詳細登記。護士長經常檢查、定期組織討論和總結。

3、嚴格執行護理差錯事故及不良事件報告制度，事件發生后，責任人應立即報告護士長，發生嚴重護理差錯事故時由護士長立即口頭報告科主任、科護士長、護理部及院級，24小時內上報書面材料。將差錯事故發生的原因分析、整改措施、處理意見上交護理部，不得延誤或隱瞞。

4、發生差錯、事故后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負 責做好病人及家屬的思想工作。

5、發生嚴重差錯事故的有關各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定。

6、差錯事故及不良事件發生后，根據性質與情節，分別組織全科、全院有關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見。

7、護理部定期組織分析差錯事故發生的原因，提出防范措施。

（二）護理投訴管理制度：

1、護理投訴：凡醫療護理工作中，因服務態度、服務質量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見。

2、護理部設專人接待護理投訴，建立投訴記錄本，認真記錄投訴事件的發生原因、分析、整改及效果。

3、接待投放人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發新的沖突。

4、護理部接到投訴后，及時調查、核實，并反饋有關部門的護士長，所在科室應認真分析事發原因，及時總結經驗，接受教訓，及時整改。

5、投訴一經核實后，護理部應根據事件情節嚴重程度，予以相應的處理。

6、護理部每月在全院護士長會上總結、分析并制定相應措施，對全年無護理投訴的科室給予表揚及獎勵。

附：緊急封存病歷的程序：

1、病人及家司提出封存病歷要求后，醫護人員應及時向科主任、護士長匯報，同時上報醫務處，在醫患雙方在場的情況下進行病歷封存。

2、若發生在節假日、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協助處理。

3、封存的病歷由醫務處保管，需要啟封時，必須有醫患雙方在場。

4、封存方法：將病歷裝入文件袋內，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時、分，由雙方簽字。

十五、護理新業務、新技術準入制度：

（一）護理新業務新技術：凡在近期在國內外醫學領域具有發展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床護理新手段。

（二）護理新業務新技術分級：按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省、市、縣、院等級。

（三）建立護理新業務新技術準入小組，根據國家法律法規和各項規章制度，制定管理制度。

（四）申報流程：由護理人員填寫申報表，科護士長及科主任簽意見后報護理部，護理部組織護理新業務新技術準入小組成員對該項目的先進性、可行性、科學性以及實施的安全性、有效性、效益性進行產學論證，對項目做出評估及準入決定，再報院領導小組批準。

（五）批準后的新業務新技術必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。

（六）護理新業務新技術準入小組定期檢查、考核計劃的落實，項目負責人階段性總結：驗收后的項目總結和論文交護理部存檔，建立新的護理常規和操作規程。

（七）新業務新技術推廣應用后不斷完善，積累資料，申報成果獎。

第三篇：醫療十三項核心制度

醫療十三項核心制度

一、首診負責制二、三級醫師查房制度

三、疑難病例討論制度

四、會診制度

五、危重患者搶救制度

六、手術分級管理制度

七、術前討論制度

八、死亡病例討論制度

九、查對制度

十、醫生值班交接班制度

十一、新技術準入制度

十二、病歷管理制度

十三、臨床用血審核制度

護理十五項核心制度

一、護士注冊執業管理制度

二、護理質量管理制度

三、查對制度

四、分級護理制度

五、搶救工作制度

六、護理安全管理制度

七、值班交接班制度

八、護理文件書寫與醫療文件管理制度

九、醫囑執行制度

十、護理查房制度

十一、護理會診制度

二、護理病歷討論制度

十三、消毒滅菌隔離制度

十四、護理缺陷管理制度

十五、護理新業務、新技術準入制度

第四篇：十三項醫療核心制度試題(答案)

權健（天津）腫瘤醫院

天津權健腫瘤醫院 十三項醫療核心制度試題

科室：職務：姓名：

一、填空題：（每空2分，共34分）

1、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清

楚，并認真做好交接班記錄。

2、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患

者收住科室等醫療行為的決定權。

3、對新入院患者，住院醫師應及時查看患者，主治醫師應在24小時內

查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在48小時內查看患

者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

4、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情

嚴重等均應組織會診討論。

5、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間具體到分鐘。

6、患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。

7、科間會診時，應邀科室應及時派主治醫師以上人員進行會診。

8、病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫

療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。

二、選擇題：（每題1分，共22分）

1、在搶救危重癥時，未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后幾小時內據

實補記，并加以說明。（B）

A2小時B6小時C4小時

2、根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為幾類。（C）

A二類B三類C四類

3、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前（B）天邀請/ 4

權健（天津）腫瘤醫院

麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

A1-2B2-3C3-44、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和（B）必須參加。

A護工B責任護士C所有護士

5、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院（C）病歷質量控制體系并定期開展工作。

A二級B三級C四級

6、三級質控部門由（B）組成，負責對歸檔病歷的檢查。

A科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長

B醫院病案室專職質量管理醫師

C院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人

7、平診患者入院后，主管醫師應在（C）小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。

A3B6C88、住院病歷和首次病程記錄原則上應在（A）小時內完成。

A2B3C49、新入院患者，（B）小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄

A24B48C7210、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘?對病情穩定患者至少（B）天記錄一次病程記錄。

A2B3C411、出院病歷一般應在（B）天內歸檔

A2B3C412、特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過（A）周，并及時報病案室登記備案。

A1B2C313、檢驗科：采取標本時，要查對科別、床號、姓名、（C）。

權健（天津）腫瘤醫院

A試劑B標本質量C檢驗目的14、凡進行體腔或深部組織手術，要在（C）清點所有敷料和器械數。

A術前B縫合前、后C術前與縫合前、后

15、對（A），必須進行術前討論。

A重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術

B被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞的手術

C正常手術

16、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意（C）。

A藥物劑量B藥物濃度C配伍禁忌

17、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要（B）。

A送檢一次B重做一次C僅限一次

18、高頻治療時，并檢查（B）。

A極性、電流量、次數

B體表、體內有無金屬異常

C針數和有無斷針

19、（B）值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。

A一線B一、二線C一、二、三線

20、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在（C）攝氏度冰箱內，并隨時觀察冰箱內溫度變化。

A2B3C421、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師（A）年以上。

A3B4C522、急診患者應在（A）分鐘內查看并處理患者。

A5B10C1

5權健（天津）腫瘤醫院

三、問答題：（共44分）

1、根據首診負責制度，針對急、危、重患者，簡述首診醫師的職責內容。（9分）

一、凡來院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫師必須認真負責地進行診

治和搶救。

二、屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫師應進行認真負責的診

療，并根據病情需要請專科會診。

三、凡急、危、重患者，首診醫師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。

2、請簡要敘述住院醫師、主治及主任醫師查房內容。（15分）

一、科主任、副主任醫師查房應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現出當前國內外最新醫療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術的適應癥及術前準備情況。進行必要的教學工作，包括對各級醫師的指導，重點幫助主治醫師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查醫囑和護理執行情況及病歷書寫質量。

二、主治醫師查房要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫師或科主任。對下級醫師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發現問題并給予具體幫助和指導。檢查醫囑執行情況。

三、住院醫師查房要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫囑執行情況，修改醫囑及開特殊檢查醫囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫師書寫的病歷，幫助實習醫師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫師要詳細記錄上級醫師的診療意見，認真執行上級醫師的指示，并及時向上級醫師報告。負責書寫病歷相關內容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。

3、根據會診制度，簡述科間會診及全院會診規定。（5分）

一、科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。一般會診，應邀醫師應在24小時內完成，并按規定書寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。院內急會診，會診醫師接通知后必須立即前往，并在10分鐘內到位。

二、全院會診：由科主任提出，經醫務科同意，確定會診時間，通知有關科室人員（科主任或有副高職稱人員）參加。醫務科應在向業務副院長匯報后，參加并主持會診。

4、執行醫囑時要進行“三查七對”，“三查七對”指的是？（10分）

執行醫囑時要進行“三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度。

5、根據疑難病例討論制度，主管醫師應該做好哪幾方面工作？（5分）

討論前主治醫師應準備好相關材料，必要時檢索文獻。

第五篇：醫療安全十三項核心制度

醫療安全十三項核心制度

“醫療安全十三項核心制度”主要包括以下內容：首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度、危重患者搶救制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度、手術分級制度、臨床用血審核制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、查對制度、分級護理制度。

現將各項制度要點整理如下：

一、首診負責制度：

1、第一位接診醫師（首診醫師）要對所接診的病人負責，不得推諉或拒絕病人。

2、首診醫師除要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷己明確的病人應積極治療收住院治療；對診斷尚未明確的病人應對癥治療，并及時請上級醫師指導或邀請有關科室醫師會診，待明確診斷后，負責轉有關科室治療。

3、首診醫師開具的各種檢查單，當班不能出結果者，應交給下班醫師或與病人約定時間處理。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收住院，如因本院條件所限確須轉院者，按轉院制度執行。

5、如遇危重病人需搶救時，首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

6、對己接診的病人，需要會診及轉科者，首診醫師應寫好病歷，負責轉到有關科室會診及治療。二、三級醫師查房制度：

1、科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加，科主任、主任醫師查房每周1－2次，主治醫師查房每周2－3次，查房在上午進行，住院醫師對所管病人每日至少查房2次。

2、對危重病人，住院醫師應隨時觀察病情變化及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師臨時查病人。

3、查房前醫師要做好準備工作，如病歷、X光片各項有關檢查報告及所需要的檢查器械等，查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷，當前病情，并提出所要解決的問題，主任或主治醫師可根據情況做出必要的檢查和病情分析并做出肯定性的指示。

4、經治醫師應將各次查房內容作認真科學的記錄，以便記錄完整，反映出病程的轉歸，治療療效等動態變化。

5、查房時上級醫師決定的醫囑，下級醫師必須嚴格執行，因客觀原因不能執行時必須向上級醫師及時匯報。

三、會診制度：

1、凡確屬醫療技術上有疑難不能解決者，應及時申請會診。會診時應貫徹以西醫為主、中西醫結合的方針，使病人能及時得到正確的診斷和治療。會診時要詳細檢查，明確提出會診意見，主持人要進行小結，認真落實實施。

2、會診前要做好必要的準備工作，會診時經治醫師應陪同并詳細介紹病情，做好會診記錄，會診后根據會診結果認真落實。

3、一般會診應逐級按科內、科間、院內、院外順序進行。

1）科內會診：由經治醫師或醫師提出，科主任召集科室內有關醫務人員參加。

2）科間會診：由經治醫師提出，主治醫師同意，填寫會診單，送到應邀科室，應邀醫師最遲要在24小時內完成，并填寫會診記錄。

3）急診會診：應邀醫師在接到急診會診申請后應在10分鐘

內到達，極危重搶救會診，應在5分鐘內到達，不得拖延。

4）院內會診：由科主任提出，醫務科同意，并與應邀科室聯系，確定會診時間，通知有關人員參加。由申請科主任主持，醫務科要派人參加。

5）院外會診：由科主任提出，醫務科同意，并與應邀單位聯系，確定會診時間后，由醫務科或會診科派人接應邀醫師前來會診，會診時由申請科室科主任主持，醫務科要派人參加。

四、危重患者搶救制度：

1、各科遇有危重病人，住院醫師應立即通知上級醫師，同時填

寫危重病人通知單，上報醫務科，并與病人家屬或單位聯系，各科主任、主治醫師應積極的組織搶救，必要時成立搶救小組負責搶救工作。

2、各科均應制定中西醫搶救常規，搶救藥品和器材要保持常備

完善，有固定位置，保證隨時應用，并定期進行檢查和消毒，專人管理。

3、搶救危重病人時科主任、護士長必須參加指揮搶救工作。

4、需要他科協助搶救時，被邀請人員必須及時到場，認真參加搶救，不得拒絕和拖延時間。

5、多科搶救時，由主管科室負責指揮搶救，必要時由醫務科或

院長指定負責人指揮搶救。

6、在搶救工作中，記錄要及時、詳細，時間要準確，搶救結束后，要認真總結經驗。

7、凡重大傷亡事故及大批來院搶救的病人，應向醫務科或總值班報告，并要逐級上報醫院領導及省、市衛生部門。

五、疑難病例討論制度：

1、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內有關人員參加，與他科有關時報請醫務科組織他科人員參加。

2、討論時由經治醫師將有關材料整理齊全并報告病情，幾科聯合討論時由經治科主任負責提出分析意見。

3、參加人員應認真討論，由主持人負責總結，盡早明確診斷，提出檢查治療方案。

4、討論情況應專頁記錄。

六、死亡病例討論制度：

1、死亡病例均須進行討論，一般死亡病例應在病人死后一周內召開，特殊病例應即時討論。

2、死亡病例討論由科室主任或病區負責醫師主持，醫護有關人員參加，如結合帶教可擴大參加人員范圍；對待特殊病例和有教學意義的病例，由醫務行政部門組織舉行臨床病案討論會，以不斷提高醫務人員的業務水平和素質。

3、討論記錄由以經治醫師書寫，另立專頁，并在橫行適中位置標明“死亡病例討論記錄”。

4、內容包括：

1）討論時間、地點、主持人和參加者的姓名、職務。

2）病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期、死亡原因、最后診斷（包括尸檢和病理診斷）。

3）參加者發言記錄，重點記錄診斷意見，死亡原因分析、搶

救措施意見，經驗總結、國內外對本病在診治上的先進成果和方法等。

4）主持人的總結意見。

5、參加討論人員對討論內容均有保密責任。

七、術前討論制度：

1、對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。一般手術也應進行相應討論。

2、由科主任主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加討論。

3、討論內容包括：手術的必要性、手術可有哪幾種方案及每種方案的優、缺點、目前擬定采取那種手術方案、手術過程可能出現的情況、手術風險及防范措施、手術后可能出現的并發癥、術后觀察事項及護理要求、患者及家屬是否愿意承擔手術風險、是否選擇其他醫療小組或其他醫師進行手術、是否選擇到其他醫院診治等情況。

4、討論情況應專頁記錄。

八、手術分級制度：

1、一類手術由高齡住院醫師審批；二類手術由主治醫師審批；三類手術由高齡主治醫師或副主任醫師審批；四類手術及特殊病人手術由主任醫師或高齡副主任醫師報醫務科或業務院長審批；

2、各級醫師必須嚴格遵守本人手術范圍。節假日、夜間急診手術，超出本人手術范圍的應請示上級醫師審批或幫助進行。

3、危險性較大的手術、新開展的手術，術后可能導致病員殘廢者，診斷未確定的探查術或病情危重又必須手術時，除術前仔細討論外，應由高齡主治醫師、副主任醫師或主任醫師擔任術者，同時報院長、業務院長或醫務科批準。必要時報請上級批準。



4、手術前，負責醫師填寫好“手術知情同意書”,必須由患者簽字或由患者填寫“授權委托書”,被委托人簽字。如患者病情危重急需手術,但患者無行為能力且家屬不在場時,由科主任或值班醫師報告醫務科或總值班,經批準后方可手術,但病歷中必須詳細記錄以便備查。

九、臨床用血審核制度：

1、輸血申請應由經治醫生逐項填寫《臨床輸血申請書》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。

2、輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學合理用血措施的執行。

3、臨床醫師和輸血醫技人員要嚴格掌握輸血的適應癥，應本著科學輸血、合理用血、成分輸血的原則申請用血。

4、手術患者，提倡無輸血手術或少量成分輸血或術前備自體血完成手術。

5、申請輸血量400－800毫升需由輸血科主任審批；申請輸血量超過1000毫升（含1000毫升），由輸血科上報醫務科，需由醫務科長審批；臨床輸血一次用血、備血超過2000毫升（含2000毫升），由用血科室主任及輸血科主任審核簽字后報醫務科審批，提前24小時通知輸血科。

6、急診輸血時可先用血，后由經治醫師和用血科室補辦用血審批手續。如果當日用血量超過1000毫升（含1000毫升），要到醫務科補辦審批手續。

十、病歷書寫基本規范與管理制度：

內容詳見《衛生部病歷書寫規范》、《黑龍江省病歷書寫規范》。

十一、交接班制度：

1、各科在非辦公時間及假日，須設有值班醫師，可根據科室具體情況安排，不能脫崗、漏崗；

2、值班醫師每日在下班前到科室，接受各科醫師交辦的醫療工作，交接班時，應巡視病房，了解危重病人情況；

3、各科醫師在下班前將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作，值班醫師對危重病員應做好記錄，并扼要記入交班簿。

4、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查、填寫病歷，給予必要的醫療處置。

5、值班醫師遇有疑難問題時應請經治醫師或上級醫師處理。

6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請時，應立即前往診視，如有事離開，必須向值班護士說明去向（指在本院內，不得離開醫院）。

7、每日晨，值班醫師將病員情況重點向上級醫師或經治醫師報告，交清危重病員情況及尚待處理的工作。

8、藥房、檢驗、放射線科等科室應根據情況設有值班人員，并努力完成在值班時間內所有工作，保證臨床醫療工作順利進行。

十二、查對制度：

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施。

1、醫院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態度，思想集中，業

務熟練。

2、嚴格執行“三查七對”制度，無論直接或間接用于病人的各種

治療、檢查物品及其生活用品，如：藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監護設備等，必須具備品名正規、標記清楚、有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現符合安全要求。

3、凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使

用。

4、在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行

查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。

5、查對制度包括有：臨床科室、手術科室、藥房、血庫、檢驗科、放射科、理療科、供應室、特殊檢查科室等各類別的查對制度。

十三、分級護理制度：

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。共分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

1、特級護理

病情依據：

1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2）重癥監護患者；

3）各種復雜或者大手術后的患者；

4）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

6）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

7）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

護理要求：

1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3）根據醫囑，準確測量出入量；

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5）保持患者的舒適和功能體位； 6）實施床旁交接班。

2、一級護理

病情依據：

1）病情趨向穩定的重癥患者；

2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

護理要求：

1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據患者病情，測量生命體征；

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5）提供護理相關的健康指導。

3、二級護理

病情依據：

1）病情穩定，仍需臥床的患者；

2）生活部分自理的患者。

護理要求：

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據患者病情，測量生命體征；

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5）提供護理相關的健康指導。

4、三級護理

病情依據：

1）生活完全自理且病情穩定的患者；

2）生活完全自理且處于康復期的患者。

護理要求：

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據患者病情，測量生命體征；

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4）提供護理相關的健康指導。