第一篇：衛生部十三項核心制度[范文]

四、會診制度

（一）、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

（二）、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

（三）、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

（四）、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

（五）、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政（務）科同意或由醫政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政（務）科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫政（務）科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

（六）、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

第二篇：衛生部十三項醫療核心制度(增強版)（模版）

衛生部十三項醫療核心制度

一、首診負責制度二、三級醫師查房制度

三、疑難病例討論制度

四、會診制度

五、危重患者搶救制度

六、手術分級管理制度

七、查對制度

八、死亡病例討論制度

九、醫生交接班制度

十、護理分級制度

十一、病歷管理制度

十二、病歷書寫規范

十三、臨床用血審核制度

具體內容：醫院管理年:十三項核心制度

一、首診負責制度

（一）、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

（二）、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

（三）、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

（四）、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

（五）、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級醫師查房制度

（一）、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

（二）、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

（三）、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。

（四）、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

（五）、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

（六）、查房內容：

1、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。

2、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。

3、主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

三、疑難病例討論制度

（一）、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

（二）、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（三）、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

（四）、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

四、會診制度

（一）、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

（二）、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

（三）、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

（四）、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

（五）、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政（務）科同意或由醫政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政（務）科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫政（務）科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

（六）、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

五、危重患者搶救制度

（一）、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

（二）、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政（務）科或院領導參加組織。

（三）、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

（四）、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

（五）、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

六、手術分級管理制度

（一）、手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；

3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；

4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

（二）、手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1、住院醫師

2、主治醫師

3、副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。（2）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

4、主任醫師

（三）、各級醫師手術范圍

1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。

2、主治醫師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展二類手術。

3、低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展一類手術。

4、高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

5、主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

（四）、術審批權限

1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫政（務）科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發癥需再次手術的；（3）高風險手術；

（4）本單位新開展的手術；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

七、術前討論制度

（一）、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

（二）、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

（三）、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

八、查對制度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度--

六、查對制度）確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

九、醫生交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

二、病區均實行２４小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫政（務）科。五、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十、新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫政（務）科。

三、醫政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫政（務）科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫政（務）科提交總結報告，醫政（務）科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十一、病歷管理制度

一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。四級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。

二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發[2002]190號）、《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發[2002]193號）及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

六、依據《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

十二、病歷書寫規范（按照2010版要求書寫）

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求

第十一條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十二條 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條

門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第三章 住院病歷書寫內容及要求

第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第十八條 入院記錄的要求及內容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。

5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

（九）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫師簽名。

第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

（九）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

第二十三條 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條

體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

第四章 打印病歷內容及要求

第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

第三十二條 醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章 其他

第三十四條 住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》（衛醫發〔2001〕286號）的規定書寫。第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》（1994年衛生部令第35號）有關規定執行。

第三十六條 中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。

第三十七條 電子病歷基本規范由衛生部另行制定。第三十八條 本規范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發〔2002〕190號）同時廢止。

十三.臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度，嚴格執行臨床用血審核制度確保患者安全規范用血。

二、血庫必須按照當地衛生行政部門指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

三、各科室用血，必須根據輸血原則，嚴防濫用血源。

四、預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。

五、血庫工作人員根據臨床各科室預約血量，應及時與血站聯系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

六、血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。

七、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在4攝氏度冰箱內，并隨時觀察冰箱內溫度變化。

八、血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發出。

九、取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。

十、如果輸血出現反應，應由臨床主管醫師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。

十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經院領導批準，不得私自銷毀。

第三篇：十三項核心制度

十三項核心制度

1、首診負責制度 ?

2、三級醫師查房制度 ?

3、疑難病例討論制度 ?

4、會診制度

5、危重病人搶救管理制度

6、手術及有創操作分級與分類管理制度 ?

7、術前討論制度 ?

8、死亡病歷討論制度 ?

9、分級護理制度 ?

10、查對制度

11、病歷書寫基本規范與管理制度 ?

12、交接班制度

13、臨床用血及審核制度

首診負責制度

一、門診部首診負責制度

為了提高醫療服務質量，根據我院的實際情況，特制定門診首診負責制細則。本細則適用于固定在門診工作的各科醫師及所有輪門診的病房醫師。

1、凡是來我院就診的患者，首次接診的醫師不得拒絕或推諉，要進行認真的診治與詳細的門診病歷書寫。不允許不寫病歷只開檢查單的現象出現。

2、在首診檢查中，確認不屬本專業疾病，能處理者應先給病人處理，若處理有困難時，由導診護士或醫生本人親自陪病人到相關專業就診。

3、凡疾病涉及兩個科室以上時，首診醫師應請相關科室會診。相關科室醫生應積極配合治療，不得互相推諉成延誤治療時間。

4、疑難病或患者就診2-3次還不能明確診斷時，科內要進行會診，或收入病房確診治療。

5、凡需導尿、洗腸的病人，由首診科室協助病人解決，不得借故推諉病人。

6、凡肛門、前列腺疾患，由于專業性較強，首診醫生應介紹病人到肛腸、泌尿科治療。

7、需碎石的結石病人，按照96醫字015號文件執行。

二、急診首診負責制度

1、預檢掛號就診者，應診醫師必須認真詢問病史，仔細進行體格檢查，尤其應注意生命體征的變化。

2、認真書寫上述情況作完整記錄，如首診病史，尚包括首診的初步診斷或擬診。首診醫師應簽名各蓋章，以示負責。

3、醫生如認為非該科范圍疾病時也應在完成上述兩點的前提下，再考慮聯系相關科室會診事宜，會診經過必須書面記錄。首診醫生必須負責到應診者診斷、治療的最終落實，尤其不該貽誤急救。

4、為保證首診負責制的實施，凡遇醫院設備不能使用等意外情況時，如CT損壞、斷水、斷電等特殊情況，應及時向醫務科匯報，夜間則向院總值班匯報，以免延誤病人的診斷與救治的時間。

三級醫師查房制度

為確保醫療質量的穩步提高和患者的醫療安全，減少不良醫療事件的發生率，三級醫師查房制度是一項較為重要的管理制度，如何落實三級醫師查房制度，醫療工作中認真履行三級醫師的醫療技術和質量管理職責，是科主任在科室管工作中的一項重要管理職能。一、三級醫師查房職責

（一）主任（副主任）醫師查房的職責

1、對重點病例進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。

2、貫徹執行醫院質量方針，實施住院醫療服務環節控制程序及其他相關過程控制程序，嚴格技術把關，進行醫療技術考核。

3、總結臨床經驗，傳授醫學新知識和醫療技術。

4、督促檢查規章制度、醫療常規、診療規范和技術操作規程的執行，糾正不合理診療方法，采取預防措施，加強醫療安全防范。

5、按照住院醫療服務環節質控要求，協調醫護人員之間質量接口。

6、通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫師進行“三基”培訓。

（二）主治醫師（或醫療組組長）查房的職責

1、對本組病人進行巡診和系統檢診，解決本組病例的關鍵醫療技術問題，并做出相應的醫療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫師（沒有副主任醫師以上人員，應請示科主任）。

2、在本組范圍內實施住院醫療服務環節質量控制及其他相關過程控制程序，對本組醫師進行技術指導和技術考核。

3、加強本組醫療服務過程監測，醫療質量監控和醫療安全防范。

4、實現三級醫師查房過程中的醫、護質量接口要求。

5、通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫療服務有關告知的職責。

（三）住院醫師查房的職責

1、對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫師審定。

2、實施各項過程控制程序，完成對住院醫師規定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫囑，并執行或指導護士正確執行醫囑。

3、在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫療服務環節中出現缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫療安全。

4、通過查房巡診，嚴密監測住院病人病情變化，及時向上級醫師報告請示，以采取相應醫療措施。

5、通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫師查房要求

（一）實現三級醫師查房的整體職能

l、制定醫療決策及規范醫療行為的管理職能。

2、實施醫療服務過程有關要求的審核職能。

3、實行逐級檢控、醫療質量控制及部門質量接口協調管理職能。

4、層層技術把關，醫療安全防范職能。

5、加強與患者溝通，履行醫患關系準則管理職能。

6、通過技術指導、“三基”培訓和繼續醫學教育及臨床醫學教學提高臨床醫療和教學職能。

7、住院醫師技術考核職能。

（二）查房頻次

主任（副主任）醫師對新入院病人48小時內查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查； 主治醫師（或醫療組組長）查房每天至少1次。

住院醫師（主管醫師）查房每天至少2次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房。科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，每月不少于2次的科內示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫務部。

（三）查房參加人員

1、科內示范性大查房的人員包括：科內實習醫師、進修醫師、住院醫師、總住院醫師、各醫療組組組長（主任、副主任醫師和主治醫師）、護士長。

2、全院示范性查房（含會診），由業務院長、醫務科確定參加范圍。

（四）查房紀律和注意事項

1、三級醫師查房應堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規章制度嚴肅性、醫療技術規范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現象。

2、主任（副主任）醫師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。（1）查房時，進入病房順序：正副主任醫師→主治醫師→住院醫師→護士長→進修醫師→實習生。

（2）查房站立位置：

（3）按規定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

（4）查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于振動狀態，非醫療事件不接打電話。（5）參加查房人員，禁止吸煙或交頭接耳或高聲喧嘩。（6）查房過程中注意執行保護性醫療制度和消毒隔離制度。

（五）查房程序和標準 l、主任（副主任）醫師查房

應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求：（1）背：住院醫師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫囑執行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫療規范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

（2）查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療方案及醫囑執行情況；④檢查醫護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

（3）問：結合病例對下級醫師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”、“三答”標準要求：①針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫師答辯；②針對病歷質量 問題和醫療處置存在的質量問題進行提問、答辯；③科主任對下級醫師提出的疑難問題和請示進行解答。

（4）講：結合具體病例進行比較系統的學術講解或質量講評，達到“三講”要求。①結合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關的臨床醫學資料綜述及診斷、治療的科學依據分析）；②結合具體病例講解國內外醫學進展；④結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評。

（5）解：解決下級醫師解決不了的疑難技術問題，做出醫療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當的醫療措施。

2、主治醫師（醫療組組長）查房

按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求：（1）驗：①結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；②對住院醫師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。

（2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療計劃及醫囑執行情況；④查住院醫師在其當班內所作的診療工作是否到位；①查詢病人對療效的意見。

（3）問：結合病例，對住院醫師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據與鑒別診斷由主治醫師提問，住院醫師答辯；②針對病歷書寫質量問題和醫囑執行存在的質量問題進行提問，住院醫師答辯：③主治醫師對住院醫師提出的疑難性問題和請示進行解答。

（4）講：結合病例進行針對性的學術講解：①該病例特點、診斷和治療依據的分析；②對病例的診治過程各環節可能存在的風險因素進行講評。

（5）定：①根據病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，上級醫師查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

3、住院醫師查房

按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求：（l）檢：①對新入院病例進行規范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）；②根據病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。

（2）察：病例從入院至出院期間，住院醫師要對其診療過程進行經常性、連續性的觀察。一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現及體征的改變等。

（3）問：針對病例在診療進程中的問題，①詳細詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫師提問請示；③詢問病人接受醫療服務的感受和對療效的評價。（4）聽：①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

（5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續性的規范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫師對新入院病人2天內查房有記錄；副主任以上醫師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內至少有一次查房記錄；住院醫師查房一天2次，新入院患者應連續記錄三天（含首次記錄），對病情穩定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫師應及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規范執行）。

（六）查房檢測與評價

1、檢測方法

采用ABCD級檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規范化查房水平。檢測內容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀律；③“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。

2、檢測標準（1）檢查水平

A∶背、查、問、講、解五項全能檢查達標。B∶有一項檢查缺少或不充分。C∶缺少兩項檢查或不充分。

D∶有三項或三項以上未檢查或不充分。

（2）“問”與“講”水平 A∶雙向問答六項要求全面到位。B∶六項要求中有一項缺少或不充分。C∶有2－3項缺少或不充分。D∶4項或4頊以上缺少或不充分。

（3）堅持查房頻次和考勤 A∶按頻次要求準時全勤查房。

B∶達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況。

C∶根據醫院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內，每月平均少一次查房。

D∶查房周期內每月平均少兩次或兩次以上。（4）查房紀律

A∶查房紀律六項要求全面到位。B∶六項要求中有一項不到位。C∶有2－3項不到位。D∶4項或4項以上不到位。

住院部三級醫師職責

1．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應立即處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫：普通病人24小時，危重病人6小時內完成；首次 病程記錄當班完成，急診病人術前完成。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有 醫院感染病例，應及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。2．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查 房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事 項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向科主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密 的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

3．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務部申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。決定開展重大手術，重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

疑難病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）選擇適當的住院、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。討論率（含會診）應達出院病人的15 ％以上。

（二）臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯合舉行。有病理檢查的病例，應邀請病理科醫師參加。

（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做發言準備。

（四）臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。會議結束時主持人 應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

二、出院病例討論

（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。

（二）出院病例討論會，以科室為單位進行，較大科室可按專業組進行，由主治醫師或科主任主持，經治醫師和實習醫師參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：①記錄內容有無錯誤，遺漏等；②是否按規定順序排列；③是否符合當地衛生廳頒發的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結果；⑤是否存在問題，應取得哪些經驗教訓。

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。

三、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。

四、術前病例討論

一般手術經主治醫師決定即可，但重大疑難手術或開展新技術的手術，必須術前討論。討論會由科主任主持，主治醫師、手術醫師、麻醉師參加，訂出手術方案、注意事項、術后監護要求等，討論情況整理后記入病案。

五、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都要及時討論（當日完成），并報醫務部和分管院長。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫護人員參加，必要時請醫務部參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫師簽字，入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。

會診制度

為保障醫療質量的不斷提高和持續改進，維護患者和醫院的利益，特制訂會診制度。

一、會診注意事項 1.嚴格掌握會診的指征。2.凡會診都要按規范填寫會診申請單；

3.為保證會診的質量，發出邀請會診的科室應準備好會診的相關資料。

4.科室間或全院會診時，被邀會診科室派出的會診醫師，要具有本專業主治醫師或以上職稱醫師參加會診。

5.會診記錄要納入病歷保存，會診的診療意見或建議應記錄在病程記錄中。

二、會診的形式

（一）科室內會診

針對本科的疑難病例、危重病例，由主診醫師提出全科會診，報科主任同意，由科主任或主任醫師召集本科有關醫務人員參加會診討論。

（二）科室間會診

1．科室提出會診時，須經科主任或上級醫師同意后方可請求會診。

2．邀請會診科室會診前填寫會診單，提出會診要求和目的，送交會診科室。急會診可先電話通知，后補寫會診單。

3．會診醫師自己難以解決的病癥或與邀請科室在診斷原則上有分歧時，應及時報告本科主任，由會診科室主任再派高年醫師前往會診。

4．會診時主管病人的住院醫師或主治醫師應在場陪同，介紹病情，直接聽取會診意見。5．原則上會診醫師要到邀請會診科室完成會診工作，個別需要特別檢查才能完成會診工作的由邀請會診科室的醫務人員陪同患者前往檢查地點會診。

6．非上班時間科室間急會診由值班醫師（是主治醫師的）或二線班醫師（值班醫師為主治醫師的）進行會診。

（三）全院會診

1．提出全院會診的科室首先組織科內進行會診，如需多學科配合解決的疑難病例，由科主任提出全院會診申請，普通的全院會診，科室需附一份病歷簡介，說明會診要解決的問題、邀請哪些科室參加、會診時間、會診地點等。

2．科室提出的普通全院會診申請，必須在會診前24小時報告醫務部。

3．醫務部接到科室全院會診的請求后，通知相關會診專家，將病歷簡介發到各會診科室，并決定會診日期。

4．全院會診由醫務部主持，主診醫師報告病歷。

5．業務副院長或醫務部主任應參加全院會診，總結歸納，統一會診意見，統一明確診治方案。

6．重大事故、案件、重大醫療糾紛的全院會診，必要時邀請上級衛生部門或有關政府 部門、司法部門參加。

7．確需進行全院急會診的，科室可不附病歷簡介資料，但會診必需的資料要齊全。8．全院組織的會診，接到會診邀請的科室，科主任要安排專家按會診要求時間到達會診地點。

（四）院外會診

見《東莞東華醫院醫師外出會診管理辦法》和《東莞東華醫院邀請院外專家會診管理辦法〉〉。

（五）遠程會診

隨著信息通訊的發展，可開展遠程會診，如 Internet網上會診等。

（六）市內大會診

針對特殊病種、特殊病例者，可進行市內大會診。

1．市內大會診由科主任提出，報請院醫務部同意，經業務副院長批準后進行。2．請求市內大會診的科室應提前將有關病歷摘要等資料送交醫務部，由醫務部審核后送達被邀請的市內相關醫院和科室。

3．市內大會診由業務主管院長主持。

三、會診方式

根據患者病情需要，決定會診方式，邀請會診科室在發出會診單時應注明會診方式，如： 1．普通會診：雖屬疑難、少見疾病，病情較緩，涉及本科專業以外疾病。2．急會診：病情突發變化，或就診時已較危重，且涉及多學科病變。

四、會診時間：

1．普通會診：邀請會診的科室在發出填寫規范的會診單上要注明發出邀請時間，被邀請會診科室接到會診單后要在24小時內完成會診。

2．科室間急會診：被邀請科室接到急會診的電話通知后，10分鐘內必須到達會診科室進行會診。

3．急診科提出的急會診：被邀請會診科室在接到急診科急會診電話通知后必須在5分鐘內到達急診科進行會診。

醫 務 部 2005年12月8日

危重病人搶救管理制度

1.建立健全醫院各級搶救組織，并做到思想、組織、技術、人員、藥品器械、后勤保障 落實；

2.門急診危重病人就地搶救，待病情稍穩定并征詢家屬意見后，視具體情況及時收住ICU或其他各病區。

3.各病區住院病人，住院期間病情惡化致病情危重者，必須及時告知家屬并填寫危重病人通知單，條件許可者經家屬同意后轉ICU治療。

4.重病人通知單一式三聯，詳細與病人家屬說明病情并由其家屬簽字確認，一聯交病人家屬，一聯病歷存檔，一聯上報醫務部；

5．患者入住ICU后，值班醫生及時填寫“重癥監護治療中心(ICU)知情同意書”，家屬填寫意見并簽字確認。

6.醫務人員堅守工作崗位，做好交接班； 7.嚴格執行各種搶救危重病人的技術操作規程；

8.強調一切搶救藥品、器械、敷料等定位、標記和管理措施； 9.必須認真做好各項記錄工作；

10.重大搶救必須立即報請醫務部或院領導并親臨參加指揮、協調；

11.強調在危重病人搶救過程中各部門的支持配合，并制定對影響搶救工作或造成不良后果者的懲處制度。

手術及有創操作分級與分類管理制度

為了確保手術及有創操作安全和質量，加強我院和各級醫師的手術及有創操作管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》，參照有關資料，制定本規范。

一、手術及有創操作分級

手術及有創操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

(一)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

(二)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

(三)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

(四)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

二、手術醫師分級

依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。

(一)住院醫師

1、低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

2、高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。

(二)主治醫師

1、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

(三)副主任醫師：

1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。

2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

(四)主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。

三、各級醫師手術權限

(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。

(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。

(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

(七)主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

(八)對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

（九）任何級別手術醫師的手術權限均不可超出所受聘醫院的手術權限。

四、手術權限

我院作為三級醫院：在設備及技術條件允許、符合上述規定的情況下，可施行所有級別 手術。可申請開展各種其他類型的手術。

五、手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。已施行電腦管理手術通知單的醫院必須規定相應的書面簽字手續方式。

(一)常規手術

由科主任審批，各級醫師根據其手術權限報批手術通知單。

（二）資格準入手術

資格準入手術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有主持資格準入手術的權限。任何級別的資格準入手術均由手術醫院院長簽發手術通知單。

（三）高度風險手術

高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務部，由醫務部負責人決定自行審批或提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單

（四）急診手術

預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。

（五）新技術、新項目、科研手術

1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫《手術審批單》，簽署同意意見后報醫務部，由醫務部備案并提交業務副院長或院長審批。

2、高風險的新技術、新項目、科研手術由醫院上報市衛生局審批。必要時由市衛生局委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫院實施。對重大的涉及生命安全和社會環境的手術項目還需按規定上報省衛生廳批復。

（六）其他特殊手術

1、被手術者系執外國或港、澳、臺護照的。

2、被手術者系中央、省保健對象或東莞市一級保健對象的。

3、可能導致毀容或致殘的。

4、已經或預期可能引致司法糾紛的。

5、本院因術后并發癥需再次手術的。

6、外院醫師會診主持手術的（異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行）。

7、大器官移植手術。

以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務部備案，由醫務部負責人提交業務副院長或院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。

（七）外出會診手術

本院執業醫師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》的要求辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規范規定的相應手術級別。

六、行政管理

1、各手術科室及各級醫師必須嚴格執行此規范。

2、在急診手術、探查性手術或非預期的中轉手術中，如必須施行超醫院手術權限的手術，在不影響病人安全的前提下，應邀請上級醫院會診并電話報請衛生行政主管部門批準后方可進行，術畢一周內補辦書面手續。

3、科研項目手術必須征得患者或直系家屬同意。

4、超權限手術的審批程序：由科室提出申請，經醫院學術委員會討論同意后，報衛生行政主管部門批準。申請批準時需提供以下材料：①醫院相關科室、醫護人員學歷、職稱、資格準入證明、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；②近二年本科室醫療事故爭議、重大醫療差錯、醫療事故發生情況統計；③開展新手術的可行性論證報告；④人員進修學習情況，是否有上級指導醫師；⑤其他需要提供的資料。

5、對違反本規范超權限手術的科室和責任人，一經查實，將追究科室領導和責任人的責任。

東莞東華醫院 2004年5月12日

附件：東莞東華醫院手術分級標準

婦 科

一級手術

1． 擴宮和刮宮術

2． 輸卵管通氣、通液術 3． 后穹窿穿刺、切開術 4． 外陰、宮頸活體組織采取術

5． 外陰良性腫物切除、前庭大腺囊腫手術 6． 附件切除術 7． 異位妊娠手術

8． 經陰道有蒂子宮肌瘤摘除術 二級手術

1.子宮切除術、子宮及附件切除術 2.腹腔鏡下附件手術、一般宮腔鏡手術 3.經腹子宮肌瘤剜出術 4.闊韌帶肌瘤、囊腫切除術 5.子宮內膜異位癥手術 6.單純外陰切除術

7.子宮脫垂懸吊術或經陰道修補術 8.簡單尿瘺修補術

9.宮頸息肉摘除術、宮頸贅生物電切術 10.宮頸電灼術、冷凍術及激光治療術 11.盆腔膿腫清除引流術 三級手術

1.子宮擴大、廣泛、次廣泛切除術

2.外陰廣泛性切除及腹股溝淋巴結清掃術 3.尿瘺、糞瘺修補術

4.復雜卵巢癌、絨癌根治術 5.外陰陰道成形術 6.外陰重建術

7.腹腔鏡下子宮切除術 四級手術

1.盆腔清掃術

2.聯合盆腔臟器切除術 3.新技術新項目手術

計劃生育科 一級手術

1.宮內節育器放置術 2.宮內節育器取出術 3.輸卵管通氣、通液術 4.人工流產吸刮術 5.腹部輸卵管結扎術 6.羊水穿刺術 7.絨毛采取術 二級手術

1.輸卵管吻合術 2.輸卵管造口術 3.輸卵管成形術 4.人工授精 三級手術

1.陰道輸卵管結扎術 2.輸卵管子宮內移植術 3.腹腔鏡下取卵術 4.剖腹取卵+輸卵管配子移植術 5.腹腔鏡下取卵+輸卵管配子移植術

四級手術

1.吻合血管的自體輸卵管移植術 2.同種異體輸卵管移植術 3.卵巢移植術

4.新技術新項目手術

產 科 一級手術

1.會陰側切及會陰側切縫合術 2.會陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷修補術 3.古典式剖宮產術 4.引產術 5.胎頭吸引術 6.臀位助產術 7.常規助產 二級手術

1.會陰Ⅲ度裂傷修補術 2.子宮裂傷修補術 3.子宮翻出復位術 4.產鉗術 5.臀位牽引術 6.人工胎盤剝離術 三級手術

1.腹膜外剖宮產 2.剖宮產子宮切除術 3.晚期妊娠子宮破裂手術 4.毀胎術 四級手術

1.重危手術

2.新技術新項目手術

眼 科 一級手術

1.眼瞼小手術 2.瞼內翻矯正術 3.瞼外翻矯正術 4.眼瞼松弛矯正術 5.雙重瞼手術

6.砂眼濾泡壓碎術、沙眼摩擦術 7.翼狀胬肉切除及結膜移植術 8.角膜、結膜異物摘除術

9.眼球摘除術、眼球內容剜除術 10.淚道探通術及淚囊摘除術 11.睫狀體冷凝術 二級手術

1.角膜裂傷縫合術 2.上瞼下垂矯正術 3.眼瞼退縮矯正術 4.瞼球粘連矯正

5.淚點成形術、下淚點外翻矯正術 6.淚小管淚囊吻合術、淚囊鼻腔吻合術 7.結膜遮蓋術

8.結膜良性病損切除成形術 9.一般斜視手術 10.球內異物吸出術 11.板層角膜移植術

12.白內障囊內、囊外摘除術、晶體乳化術、晶狀體摘出 13.青光眼手術

14.虹膜切除術、小梁切除術、房角切開術 15.簡單視網膜脫離手術 三級手術

1.光學角膜移植術 2.屈光性角膜成形術 3.屈光性角膜光切術

4.帶蒂皮瓣、動脈島狀皮瓣移植修復、眼瞼全層缺損再造 5.眼瞼、結膜惡性腫瘤切除及成形 6.人工晶體植入術

7.玻璃體、晶狀體切割術

8.復雜的眼肌手術（麻痹性斜視、眼球震顫、眼外肌發育異常斜視等）

9.特殊類型的網膜脫離手術（黃斑裂孔性視網膜脫離、巨大視網膜裂孔視網膜脫離、白內障及無晶體眼的視網膜脫離、視網膜脫離伴脈絡膜脫離、脈絡膜缺損伴視網膜脫離、視網膜劈裂癥的視網膜脫離等）

10.視神經管減壓術

11.后極部磁性及球內非磁性異物取出 12.眶內腫瘤摘除術 四級手術

1． 眶部巨大腫瘤切除 2．涉及顱底手術 3．新技術新項目手術

耳鼻喉科 一級手術

1.腭扁桃體切除、擠切術 2.咽部膿腫切開術 3.鼻腔、鼻后孔填塞術 4.常規氣管切開術 5.鼻甲切除術 6.聲帶息肉摘除術 7.鼓膜切開術 8.單純乳突鑿開術

9.耳后骨膜下膿腫切開術 10.上頜竇穿刺術 11.耳前瘺管摘除術

12.簡單的食道異物取出術 13.鼻中膈粘膜下矯形術 14.鼻骨骨折復位術 二級手術

1.乳突根治術 2.鼓室成型術（Ⅰ型）3.上頜竇根治術

4.復雜的食道異物取出術 5.外耳道良性腫物切除術 6.鼻腔切開術 7.副鼻竇開窗術

三級手術

1.全耳廓外耳道一期成形術 2.外耳癌手術 3.咽鼓管成形術

4.鼓室成型術（Ⅱ～Ⅴ型）5.迷路切除術 6.耳硬化癥手術 7.聽神經瘤切除術 8.中耳惡性腫瘤手術 9.上頜骨根治切除術 10.鼻咽部閉鎖及鼾癥手術 11.喉氣管成形術 12.鼻成形術

13.鼻腔及上頜竇腫瘤切除 14.腦脊液鼻瘺修補 15.氣管異物取出術

16.喉部分、全喉切除術 17.電子耳蝸植入術

18.鼻咽纖維血管瘤摘除術 19.耳廓畸形矯正手術 20.內窺鏡下副鼻竇手術 21.聲帶手術 四級手術

1.喉、咽喉、食管切除與一期重建術 2.喉全切除后喉再造術 3.喉全切除后發音管成形術 4.蝶鞍腫瘤切除

5.鼻部腦膜腦膨出修補 6.經鼻垂體瘤切除術 7.新技術新項目手術

口腔外科 一級手術 1.拔牙術

2.舌系帶修整術

3.口腔頜面間隙膿腫切開引流術 4.頜骨骨髓炎刮治術

5.口腔頜面部良性小腫物切除術 6.頜骨囊腫摘除術 7.牙外傷結扎固定術

8.下頜骨單純性骨折頜間固定術 二級手術

1.唇裂修復術、腭裂修復術 2.唇裂術后畸形修復術

3.口角歪斜矯正術、唇外翻畸形矯正術、紅唇缺損重建術

4.低位埋伏牙拔除術 5.牙再植術

6.頜骨、顴骨弓骨折復位內固定術 7.腮腺、頜下腺、舌下腺切除術 8.上頜竇瘺修補術

9.頜骨良性病變切除或刮除術 10.顳下關節成形術

11.三叉神經末梢支撕脫術 12.口腔頜面部海綿狀血管瘤切除術 13.舌部分切除術 三級手術

1.保留面神經腮腺瘤切除術 2.復雜腭裂修復術

3.口腔頜面惡性腫瘤切除與重建術 4.神經吻合、神經游離移植手術 5.上頜骨、下頜骨畸形的手術矯正 6.頸廓清術 四級手術

1.頜面部復雜大手術如頜面、頸聯合根治術 2.侵犯顱底腫瘤手術

3.吻合神經血管的肌瓣游離移植手術 4.新技術新項目手術

肝膽外科 一級手術

1.簡單開放性膽囊切除、膽囊造口術 2.簡單膽總管切開探查及造口術 3.肝囊腫開窗及肝膿腫切開引流術

4.急性胰腺炎引流手術及胰腺囊腫外引流術 二級手術

1.較復雜的開放性膽囊切除術

2.較復雜的膽總管切開探查及造口術

3.一般膽囊、膽總管—十二指腸、空腸吻合術 4.肝破裂修補、肝活檢及肝邊緣病灶切除術 5.邊緣肝切除、肝左外葉切除術

6.肝囊腫內引流、胰腺假性囊腫內引流術

7.胰尾切除、胰體尾裂傷手術及胰腺壞死組織清除及引流術8.腹腔鏡膽囊切除及肝囊腫開窗 9.脾切除術

10.肝動脈結扎、栓塞及肝動脈、門靜脈插管、化療盒植入術 11.Oddi括約肌成形術

12.經皮肝穿膽管造影及引流術（PTC、PTCD）13.簡單門體斷流術 三級手術

1.半肝切除術

2.肝門部肝膽管成形及高位肝膽管空腸吻合術 3.復雜或改進的膽總管空腸吻合術 4.膽總管囊腫手術 5.再次膽道手術 6.腹腔鏡膽道手術

7.內鏡、X光或超聲引導下膽石、膽道狹窄支架手術

8.胰十二指腸切除、全胰、胰頭切除術 9.胰頭部復雜裂傷及胰十二指腸聯合傷手術 10.門腔靜脈分流及復雜門體斷流手術 11.腹腔鏡下肝邊緣切除及脾切除術 四級手術

1.肝移植受體手術

2.半肝以上肝切除、肝中葉切除、肝尾狀葉切除 3.活體供肝切取術 4.胰腺移植術

5.布—加綜合征手術 6.新技術新項目手術

胃腸外科 一級手術

1.一般腹外疝修補術 2.闌尾切除術

3.胃十二指腸潰瘍單純修補術 4.簡單胃腸道破裂修補及造口術 5.一般痔、肛瘺手術

6.小腸吻合及其他腹腔、胃腸道簡單手術 7.胃鏡、結腸鏡下活檢術 二級手術

1良性病變的胃、結腸切除及重建 2．迷走神經切斷手術

簡單門體靜脈斷流術

4．十二指腸手術及廣泛小腸切除術 5 復雜疝修補術及人工補片疝修補術 6．復雜痔、肛瘺手術

彌漫性腹膜炎的剖腹探查術 8

胃腸道瘺修補及造口閉合術 9 簡單胃腸內鏡治療手術 10一般息肉摘除術 熱探頭治療或活檢術 12一般消化道異物取出術

13．經內鏡下激光或微波治療

三級手術

1.全胃、全（次全）結腸切除術 2.胃癌、結腸癌、直腸癌根治術 3.賁門部手術

4.肛門、肛管成形手術

5.腹部外傷休克狀態下的探查術 6.消化道出血休克狀態下的探查術 7.腹腔鏡下胃腸穿孔修補及闌尾切除術 8.復雜胃腸內鏡治療

9.良性病變的一般腹腔鏡胃腸道手術 10.組織膠或硬化劑治療術 11.ERCP 12.不行EST的ENBD 13.內鏡下乳頭球囊擴張術 14.EMR（內鏡下粘膜切除術）15.曲張靜脈套扎術 16.經皮內鏡下胃、空腸造瘺術（PEG）17.復雜及高危險消化道異物取出術 18.食管、直腸支架置入術 19.巨大息肉摘除術 20.內鏡下金屬夾的使用

21.心、肺功能和一般狀況差的病人的操作 22.病房高危病人的床旁操作 四級手術

1.惡性腫瘤的腹腔鏡胃、結直腸切除及消化道重建手術 2.同種異體小腸移植 3.新技術新項目手術

4.EST后的支架置入技術 5.EST及針狀刀乳頭開窗術 6.內鏡下膽、胰管內機械碎石術 7.Oddi氏擴約肌測壓術

8.超聲內鏡下引導的穿刺術（EUS-guideFNA）9.胰管梗阻的內鏡處理

10.胰腺假性囊腫的內鏡治療 11.食管探條擴張及球囊擴張術

12.膽管良性狹窄帶囊導管擴張術

甲狀腺外科 一級手術

1.甲狀腺腺瘤或囊腫切除 2.甲狀舌管囊腫切除 3.甲狀腺部分切除 4.頸部淋巴管囊腫切除 5.頸部腫塊切除活檢 二級手術

1.甲狀腺腺葉切除

2.甲狀腺大部或次全切除 三級手術

1.甲狀腺癌根治性切除術 2.頸淋巴結清掃 3.甲狀腺全切除術 4.胸骨后甲狀腺切除 5.甲狀旁腺手術 四級手術

1.腹腔鏡甲狀腺手術 2.新技術新項目手術

乳腺外科 一級手術

1.乳腺膿腫引流 2.乳腺活檢

3.乳腺良性腫瘤切除 4.乳腺外傷手術 二級手術

1.乳腺全切除術

2.乳腺部分切除、腺葉切除術 三級手術 1.乳腺癌根治及改良根治術 2.乳房成形術 3.乳房重建術 四級手術

1.乳腺癌擴大根治切除術 2.新技術新項目手術

骨關節外科 一級手術

1.一般清創、肌肉肌腱修補術

2.四肢骨折手法復位、石膏外固定術 3.骨牽引術

4.肩、肘關節復位術 5.腱鞘囊腫切除術 6.關節腔切開引流術

7.筋膜間隙綜合征切開減壓術

二級手術

1.單處四肢長管骨骨折切開復位與內固定術 2.開放性骨折的處理（單肢體、單處）3.復雜的清創、肌腱修復術 4.肌腱移位術、肌腱延長術 5.拇（足）外翻矯形術

6.上肢關節脫位切開復位、關節囊修復術 7.急慢性骨髓炎病灶清除術 8.四肢截肢術

9.關節脫位的復位內固定 10.關節融合術 三級手術

1.多處開放性骨折的處理

2.多處四肢長管骨骨折的切開復位內固定術

3.需特殊技術要求的四肢長管骨骨折切開復位內固定術 4.六大關節的病灶清除術 5.股骨頸骨折固定術

6.骨骼的矯形手術、骨延長術 7.四肢骨腫瘤骨段切除及其重建術 8.關節鏡功能重建手術 9.先天性髖脫位手術

10.關節成形術、半關節置換術 11.曾治療效果不佳重新手術 四級手術

1.骨盆骨折切開復位內固定術 2.骶骨腫瘤切除術

3.影響關節功能的近關節粉碎性骨折處理 4.人工全關節置換術

5.骨移植術，關節移植術，帶血管的骨、肌肉游離移植術6.新技術新項目手術

脊柱外科 一級手術

1.清創等簡單操作 2.腰椎穿刺術 3.肌肉、韌帶手術 二類手術

1.胸、腰椎后路椎板手術，不進入椎管 2.小關節手術 3.脊柱融合術 4.椎骨植骨術 三級手術

1.進入椎管的腰椎后路手術 2.腰椎前路手術 3.腰椎間盤手術 四級手術

1． 頸、胸、骶椎的前、后路手術 2． 脊柱內固定手術 3．

脊柱腫瘤手術 4．新技術新項目手術

整形外科

一級手術

1.皮膚手術

2.皮下脂肪范圍手術 3.小的肌肉部位手術 二級手術

1.單純性疤痕攣縮整形植皮術 2.吸脂術 3.巨乳縮小術 4.隆乳術 5.除皺術 6.斜頸矯治術

7.皮膚軟組織擴張器植入術 三級手術

1.小兒較復雜的整形手術 2.涉及較大范圍的骨骼手術 3.鼻、耳缺損修復術 4.鼻、耳畸形矯治術 5.陰道成形或再造術 6.乳房成形再造術

7.各類皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修復術四級手術

1.顱頜面嚴重畸形(如距增寬等)矯治術 2.男性生殖器成形或再造術 3.全鼻再造術 4.全耳再造術 5.變性手術

6.有學術爭議的手術 7.新技術新項目手術

顯微手外科 一級手術 1.一般清創術 2.簡單植皮術 3.腱鞘切開、松解術 4.肌腱縫合術

5.瘢痕松解術、手部“Z”字改形術 6.掌指關節側副韌帶切除術 7.贅指切除及軟組織病損切除術

二級手術

1.掌、指骨骨折內固定 2.指、掌骨病損切除 3.腕、掌、指關節融合術 4.腕骨脫位切開復位 5.關節離斷與截指術 6.周圍神經吻合術，松解術 7.手指肌腱的晚期修復 三級手術 1.斷指再植術 2.肌皮瓣轉移術

3.肌腱、神經移位術與移植術 4.拇指及手指再造術 5.骨、關節瓣移植術 四級手術

1.斷肢、斷掌及復雜斷指再植術 2.手、足指轉移手術

3.指關節移植、指關節人工關節置換術 4.新技術新項目手術

神經外科 一級手術

1.頭皮腫物切除

2.顱骨骨折清創、顱骨腫瘤切除及顱骨缺損修補

3.硬膜外及硬膜下血腫、膿腫清除 4.顳肌下減壓術 二級手術 1.腦清創

2.蛛網膜下血腫、膿腫清除術 3.腦血腫、腦膿腫清除術 4.半球腫瘤切除 5.小腦腫瘤切除 6.椎管內腫瘤手術

7.腦積液鼻瘺和耳瘺修補術

8.腦膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手術 三級手術

1.重度腦損傷清創 2.三叉神經痛手術

3.幕上腫瘤切除：腦膜瘤，膠質瘤

4.幕下腫瘤切除：小腦腫瘤（蚓部半球），四腦室腫瘤，中線部腫瘤5.顱底腫瘤手術

6.高血壓性腦出血手術 7.腦積水手術

8.鞍區占位性病變手術

9.硬腦膜動靜脈瘺（AVF）手術 10.顱外、顱內動脈血管吻合手術 11.頸段脊髓損傷前路減壓術 12.介入神經放射治療 13.立體定向手術 14.脊髓空洞癥手術 15.神經內鏡手術 16.血管內介入手術

四級手術

1.顱內動脈瘤手術

2.腦動靜脈畸形（AVM）手術 3.海綿竇動靜脈瘺手術 4.橋腦小腦角腫瘤手術 5.斜坡腫瘤手術 6.腦干腫瘤切除術

7.高頸段脊髓腫瘤切除術 8.新技術新項目手術 介入手術

一級手術

1．一般動靜脈造影術 2．四肢動靜脈溶栓術 二級手術 1.肝動脈栓塞 2.支氣管動脈栓塞 3.胃左動脈栓塞

4.髂內動脈栓塞

5.脾動脈栓塞 6.腸系膜動脈栓塞 7.子宮動脈栓塞 8.腎動脈栓塞 9.腎上腺動脈栓塞 10.動靜脈內溶栓 11.下腔靜脈濾器放置 12.冠狀動脈造影 13.脊髓動脈造影

三級手術

1.頸動脈或椎動脈支架術 2.肺動脈栓塞溶栓、消融術 3.腎動脈成形或血管內支架術 4.四肢大動脈成形或血管內支架術

5.經頸靜脈肝內門肝內支架分流術(TIPSS)6.甲狀腺動脈栓塞術 7.胃食管靜脈栓塞 四級手術 顱內動脈瘤栓塞 2．顱內動靜脈瘺栓塞 3． 脊髓血管畸形栓塞 4．冠狀動脈成形或支架術

5． 房室間隔缺損或動脈導管未閉堵塞術 6

心臟瓣膜擴張術 7 主動脈支架術

8． 新技術新項目手術

泌尿外科

一級手術

1.包皮手術及鞘膜切除術

2.陰囊切除術，睪丸、附睪切除術 3.膀胱切開取石、膀胱造口術 4.輸精管結扎術

5.精索靜脈曲張高位結扎術 6.前部尿道狹窄切開術 7.尿道擴張術 8.尿道外口手術 二級手術

1.陰莖部分切除術、陰莖全切除及陰莖癌根治術2.睪丸牽引固定術

3.尿道狹窄內切開術、尿道吻合及成形術 4.腎切除術 5.腎裂傷修補術

6.腎上腺無功能性腫物切除術 7.前列腺切除術

8.膀胱部分切除術

9.輸尿管或腎盂切開取石術 10.腎、輸尿管、膀胱外傷手術

11.尿道修補術、尿道下裂成形手術

12.腎或腎盂造口術、腎盂輸尿管連接部梗阻的手術 13.腎臟下垂固定術 14.腎囊腫去頂術 15.輸精管吻合術

16.輸尿管鏡檢查術 17.體外震波碎石 三級手術

1.腎臟部分切除術 2.根治性腎切除術

3.腎血管性高血壓手術治療 4.腎盂癌的腎、輸尿管全切術 5.先天性輸尿管畸形的手術治療 6.腎積水整形術

7.單純性及根治性膀胱全切術，腸代膀胱術 8.經尿道前列腺電切術

9.膀胱頸楔形切除術、膀胱頸Y-V成形術 10.陰莖假體植入術

11.動、靜脈性陽萎及陰莖異常勃起的手術治療 12.一般腹腔鏡腎臟手術、經皮腎鏡手術 四級手術

1.腎移植術

2.同種異體腎上腺移植術 3.腹膜后淋巴結清掃術 4.腎上腺嗜鉻細胞瘤摘除術

5.復雜的腹腔鏡腎臟手術、經皮腎鏡手術 6.新技術新項目手術

普胸外科

一級手術

1.胸腔開放及閉式引流術 2.膿胸引流術、縱隔引流術 3.胸壁病損切除手術 4.胸膜病損切除

5.肋骨、胸骨骨折的牽引及內固定術 6.氣管切開術 二級手術

1.胸廓改型術

2.肺楔形及局部切除術 3.食管下段癌切除術

4.膈疝及食管裂孔疝修補術 5.胸腺手術

6.肺臟胸膜切除術 7.胸腔鏡輔助手術 三級手術 1.全肺切除、肺葉及肺段切除術 2.全胸膜肺切除術 3.氣管隆突切除重建術 4.中、高位食管癌根治術 5.縱隔腫瘤切除術 6.復雜胸腔鏡手術 四級手術

1.肺移植術 2.心肺聯合移植 3.新技術新項目手術 心臟外科

一級手術

1.心包穿刺術

2.心包切開引流術、心包部分切除術 3.動脈導管未閉結扎術 二級手術

1.心臟瓣膜閉式擴張術 2.心包剝脫術

3.房間隔缺損、室間隔缺損、房室隔缺損修復術三級手術

1.動脈瓣膜直視下成形手術 2.瓣膜置換術

3.三聯癥、四聯癥等先天性心臟病手術 4.主—肺動脈間隔缺損的修復手術 5.完全性大動脈轉位矯正手術 6.簡單的嬰幼兒心臟手術 四級手術

1.胸內大血管損傷修復 2.主動脈瘤切除術

3.矯正性大動脈轉位合并心內畸形的矯正術 4.心臟多瓣膜置換及成形術 7.冠狀動脈旁路移植術

8.較復雜的新生兒、嬰幼兒心臟手術 9.有嚴重合并癥的心臟手術

10.心臟移植、心肺移植、人造心臟植入 11.新技術新項目手術

血管外科

一級手術

1.動、靜脈插管術 2.血管縫合術 3.淺表靜脈手術

二級手術

1.外周動、靜脈取栓術 2.血管吻合術

3.外周較小動、靜脈瘤切除 4.簡單靜脈段移植術

5.大隱靜脈及股淺靜脈瓣膜環縮術 6.大隱靜脈腔內激光治療、旋切術 7.股深靜脈瓣膜成形術 三級手術

1.動脈大隱靜脈架橋術 2.動脈人工血管架橋術 3.較大動脈動脈瘤切除 4.頸動脈內膜切除術 5.頸部動脈瘤手術 6.一般下腔靜脈手術 四級手術

1.胸主動脈瘤及腹主動脈瘤手術 2.復雜下腔靜脈手術 3.血管鏡手術

4.新技術新項目手術

介入手術

一級手術

1．一般動靜脈造影術 2．四肢動靜脈溶栓術 二級手術 1.肝動脈栓塞 2.支氣管動脈栓塞 3.胃左動脈栓塞 4.髂內動脈栓塞

5.脾動脈栓塞 6.腸系膜動脈栓塞 7.子宮動脈栓塞 8.腎動脈栓塞 9.腎上腺動脈栓塞 10.動靜脈內溶栓 11.下腔靜脈濾器放置 12.冠狀動脈造影 13.脊髓動脈造影

三級手術

1.頸動脈或椎動脈支架術 2.肺動脈栓塞溶栓、消融術 3.腎動脈成形或血管內支架術 4.四肢大動脈成形或血管內支架術

5.經頸靜脈肝內門肝內支架分流術(TIPSS)6.甲狀腺動脈栓塞術 7.胃食管靜脈栓塞 四級手術 顱內動脈瘤栓塞 2．顱內動靜脈瘺栓塞 3． 脊髓血管畸形栓塞 4．冠狀動脈成形或支架術

5． 房室間隔缺損或動脈導管未閉堵塞術 6

心臟瓣膜擴張術 7 主動脈支架術

8． 新技術新項目手術

術前討論制度

一、根據手術分級制度規定，二級以上擇期手術均應開展手術術前討論并書寫術前討論記錄。

二、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行全院術前討論。

三、凡為患者實施手術治療均需進行術前討論，術前討論內容應包括：診斷、術式、麻醉方法、術中可能出現的意外情況、應急措施、術后可能發生的并發癥、應對措施和術后的護理要求等，應詳盡討論，認真記錄，確保手術安全。

四、科室進行的術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。全院進行的術前討論由醫務部主持，邀請相關科室專家參加術前討論，特殊情況下請主管業務院長主持術前討論，必要時可請病人家屬及單位有關人員參加術前討論。

五、術前討論時經治醫師應做到對術前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、X光片、CT片、心電圖等。有重點的介紹病情，并提出自己或專業小組的診斷及治療方案。

六、術前討論內容及術前討論記錄內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(需本院主管醫師負責談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。

七、手術醫師及麻醉醫師，應當在術前詳細檢查病人，熟悉病人各項檢查、檢驗結果，充分掌握病情，確保手術順利完成。

八、履行術前知情告知義務，做好術前心理疏導工作，經患者或家屬或病人單位簽署手術同意書后，方可進行手術。

九、除一般膿腫切開引流、門診小手術、清創縫合術及相似以上類別手術和因緊急情況需搶救病人生命而施行的緊急手術外，應進行術前小結。緊急情況需搶救病人生命而施行的緊急手術結束后應補充術前小結記錄。

十、術前討論時各級醫師充分發言，提出自己的意見和見解。術前討論主持人或科主任

最后根據討論意見決定是否進行手術并制定完善的手術治療方案，各級醫師必須遵守、執行科主任制定的診療方案。

十一、術前討論后決定進行手術的術前1天，由各病區主管醫師填寫手術通知單由科主任審核、簽名后送交手術室統一安排手術。

本制度自公布之日起執行。

醫務部

2006年3月12日

死亡病例討論制度

為規范我院死亡病例討論和提高醫療質量，在各科死亡病例討論的基礎上，我院死亡病例討論專家組對在我院就診死亡的病例進行重點監督、檢查，為確保死亡病例的討論質量，暫行規定如下：

一、患者死亡后一周內必須進行科室討論，并做出客觀死亡結論。

二、科室死亡病例討論后，病案室按收繳日期收繳死亡病歷。

三、病案室于每月第二周將收繳前一個月的所有死亡病歷交質控辦公室。

四、質控辦公室將收繳死亡病歷預審查后，交各位專家進行初步分析，寫出初步分析報告。

五、分析報告內容：

（1）科室死亡病例討論是否實事求是；（2）死亡病例中存在的問題；

（3）死亡病例中存在的問題能否通過努力得到解決；（4）有轉ICU治療指征但未轉ICU的原因及責任；（5）科室及主管醫生應該吸取的教訓和總結的經驗。

六、召開專家會議，質控辦總結、寫出死亡病例討論結果并反饋相關科室。

醫 務 部 2005年8月8日

分級護理制度

醫生根據病人病情開具護理等級醫囑。級別分為護理及一、二、三級護理，并做出標記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記）。（1）特級護理

1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。2）護理內容：

① 安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。

② 制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。③ 備好急救所需藥品和用物。

④ 做好基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。（2）一級護理

1）適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理。2）護理內容：

① 嚴密觀察病情變化。一般每15～30min巡視病人一次，根據病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應及效果。

② 嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。③ 加強基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心需要。（3）二級護理

1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。2）護理內容：

① 1～2h巡視病人一次，觀察病情。② 按相應護理常規護理。

③ 給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。（4）三級護理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。2）護理內容：

① 每班巡視病人，觀察病情。② 按相應護理常規護理。

③ 給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，滿足病人身心需要。

查對制度

（1）醫囑查對制度

1）醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。

2）轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。3）臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。4）搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5）對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。（2）服藥、注射、輸液查對制度

1）服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2）備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3）擺藥后必須經第二人核對，方可執行。

4）易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。

6）輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。7）嚴格執行床邊雙人核對制度。（3）手術病人查對制度

1）手術室接病人時，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品燈別、規格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。

3）手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術

部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。

4）手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。（4）輸血查對制度

依據衛生部《臨床輸血技術規范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。

1）抽血交叉配血查對制度：

① 認真核對交叉配血單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區號、住院號。② 抽血時要有2名護士一名護士值班時，應由值班醫師協助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。

③ 抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

④ 血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤ 抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫生、當值高級責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。2）取血查對制度。

到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內取回。

3）輸血查對制度：

① 輸血前病人查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

② 輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③ 輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人

姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

④ 輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。

⑤ 完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。（5）飲食查對制度

1）每日查對醫囑后，以飯食單為依據，核對病人床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2）發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3）開餐前在病人床頭再查對一次。

4）對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。5）因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查后方可食用。

病歷書寫與管理規范(2010版)第一章

病歷書寫的基本要求

一、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

二、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

三、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

四、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水、需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

五、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及手術名稱編碼要依照國際疾病分類(ICD-10)的名稱為準。藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、üm（微米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g

36（克）、mg（毫克）、üg（微克）等。

六、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

七、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

八、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

出現在病歷上的各級醫師職稱要以醫院的正式聘任為準，上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：

（一）實習醫師書寫的完整病歷，經其上級醫師在全面了解病情的基礎上作認真修改簽字（如僅供教學資料使用，可以不歸檔保存）。

（二）主治醫師應及時審閱進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄。

（三）入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫師或以上醫師簽名。

（四）正、副主任醫師要經常督促檢查病案質量，并對與自己的有關記錄親自修改并簽名。

九、病歷書寫—一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，如2010年3月4日下午5時30分寫成2010-3-4-17:30。

十、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

十一、診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在人院記錄的右下方，如經過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時的結論性診斷，內容應與出院小結和住院病歷首頁相同。

十二、住院醫師應在病人人院后24小時內完成人院記錄。

十三、各種記錄結束時應簽全名并清楚易認。

十四、凡藥物過敏者，應在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。

十五、人院不足24小時出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應詳細書寫24小時入出院（死亡）記錄。病人未辦人院手續在送病房途中或病房、手術室死亡，接診或參加現場搶救的醫務人員應參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當門診或急診死亡統計。

十六、病重（病危）患者護理記錄和手術清點記錄按有關要求書寫。高等醫學院校附屬醫院可根據實際情況使用整體護理的相關記錄。

十七、各種專項記錄（如手術、手術安全核查、手術清點、有創操作、麻醉及各種影像檢查等）均應按各專業要求書寫。

十八、檢查報告分常規、生化（包括免疫、細菌學等化驗檢查）、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序粘貼整齊。

十九、各種表格內容應逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。

二十、各醫院病歷應有統一規格，使用表格式的專科病歷可以參照附錄1的“表格式病歷”進行設計。病歷紙規格大小，以國家檔案管理規定和要求為準。

二十一、打印病歷是指應用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

二十二、醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

二十三、打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第二章

門（急）診病歷書寫內容及要求

一、門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】、病歷記錄、化驗單啦驗報告）、醫學影像檢查資料等。

二、門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、監護人、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯系方式、藥物過敏史等項目。

三、門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫師要嚴格執行疫情報告制度，發現法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。

四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

五、門診病人收住院時需由經治醫師填寫住院通知書。

六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

（一）初診病歷記錄書寫內容及要求

1、封面：一般項目（患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業或年齡、工作單位住址和藥物過敏史）。

2、內容：

(l)就診日期：年、月、日。(2)就診科別。

(3)主訴：主要癥狀（或體征）及持續的時間。

(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發病經過和就診前診治情況及與本次疾病有關的既往史。

(5)體檢：

①一般情況：一般患者根據病情需要重點選擇T、P、R、BP的測量。②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結果。

(6)診斷：診斷或初步診斷。(7)處理意見：

①應記錄使用的藥品名稱及使用方法。②記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。

③會診、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院記錄。④記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間。(8)簽名：經治醫師簽全名。

(9)門診手術記錄按照病程記錄中手術記錄要求書寫。

(二)復診病歷記錄內容及要求：復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

1、日期：年、月、日，急診注明時分。

2、上次診治后的病情變化和治療反應。

3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發現陽性體征。

4、補充的實驗室或其他特殊檢查。

5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或寫修正診斷。

6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。

（三）急診病歷書寫要求：

1、書寫細則按一般門診病歷要求，常規測量T、P、R、BP。

2、重點突出病情及生命體征變化和處理時間、專科疾病陽性體征舞和陰性體征。

3、病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到分鐘（年、月、日、時、分）。

（四）觀察室病歷書寫要求

1、按急診病歷書寫要求書寫。

2、每次診察應有日期、病情記錄、醫囑、執行時間及簽全名。

3、急危病人病情變化、搶救記錄、上級醫師的指導意見。

4、病重、急危患者應記錄病情告知情況及患方簽名。

第三章

住院病歷

第一節

住院病歷書寫的內容和要求

一、住院病歷內容包括住院病案首頁、人院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或／和治療同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

二、住院病案首頁書寫要求及內容（見第四章）

三、人院記錄是指患者人院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。分為人院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內人院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次人院記錄應當于患者人院后24小時內完成；24小時內人出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內人院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

四、入院記錄的要求及內容：

（一）患者一般情況

姓

名：

出生地：

性

別：

職

業： 年

齡：

入院時間： 民

族：

記錄時間： 婚姻狀況：

病史陳述者：

（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

（三）現病史：是指患者本次疾病的發生、演變、診療等全過程的詳細情況，應當按時間順序書寫，其主要內容包括：起病誘因；發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀；發病后診治經過及結果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1、發病情況：

記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2、主要癥狀特點及其發展變化情況：

按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3、伴隨癥狀：

記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4、發病以來診治經過及結果：

記錄患者發病后到人院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。

5、發病以來的一般情況：

簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史：

既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）其他病史：

1、個人史：

記錄出生地及長期居留地，生活習慣，如有煙酒嗜好者應注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動職業必要時說明工作環境與條件（有無工業毒物、粉塵或放射性物質接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養史。

2、婚育史、月經史：

婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。

女性患者記錄初潮（年經期日數÷經期間隔日數）齡，末次月經時間（或閉經年齡），月經量、顏色。

有無血塊、痛經、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫：足月分娩數一早產數一流產或人工流產數一存活數。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。

（六）體格檢查：

按系統循序進行書寫，內容包括：

1、體溫（T）、脈搏(P)、呼吸（R）、血壓(BP)。

2、一般情況：

發育（正常、異常），營養（良好、中等、不良），體型陰巴胖或消瘦，如體型異常者應測身高及體重），體位和姿勢（自動、被動、強迫），面容與表情（安靜、焦慮、痛苦、急慢性病容），面色（紅潤、晦暗等），意識狀態（意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），姿勢步態（正常或有異常姿勢與步態等）語調與語態情況（清晰否、流利、吟詩樣、失語），精神狀態；對檢查是否合作，回答是否切題，是否有惡病質。

3、皮膚、粘膜：

色澤（正常、潮紅、發紺、黃染），溫度、濕度、是否有脫水、多汗、皮疹、（出血點或丘斑疹），有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結節或腫塊、瘺管、血管癥、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。體毛、生長分布（正常、多毛、稀疏、脫落（部位），必要時查皮膚劃痕反應。

4、全身淺表淋巴結：

全身及局部表淺淋巴結有無腫大，如有腫大應注明部位、數量、大小、硬度、活動度、粘連、壓痛、局部皮膚有無紅、腫、痛，瘺管或疤痕。

5、頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發（疏密、色澤、分布）。

眼：眼眉（有無脫落）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、下垂）、眼球（活動情況，震顫、斜視）、結膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡）、鞏膜（黃染）、角膜（混濁、潰瘍瘢痕、反射），瞳孔（大小、形態、兩側是否等大等圓、對光及調節反射情況）。

耳：耳廓（正常、畸形、耳鼻瘺管）外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力情況。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、出血、付鼻竇有無壓痛及嗅覺情況。

口腔：口腔有無特殊氣味，口唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著）、牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置）、牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮）、舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜頒色、有無斑疹、出血、潰瘍及腮腺導管口情況）。

咽部及扁桃體：咽部有無充血、紅腫、分泌物、反射，有無腺樣體增生等，軟腭運動情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無嗆咳。扁桃體大小及有無充血和分泌物、假膜。

喉：發音是否清晰，有無沙啞、喘鳴、失音。

6、頸部：

是否對稱，有無抵抗、強直、壓痛、腫塊，活動是否受限。頸動脈有無異常搏動及雜音，頸靜脈有無怒張，有無肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。甲狀腺伏小、如有腫大應描述其形態、硬度、壓痛，有無結節、震顫及血管雜音等）。

7、胸部：

(1)胸廓：（是否對稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、異常搏動、胸壁有無壓痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無曲張及回流方向異常）。肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）、乳房（是否對稱、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊乳頭分泌物等）。

(2)肺部：

視診：呼吸頻率、節律（兩側是否對稱）。觸診：胸廓擴張度、語顫、摩擦音、皮下氣腫。

叩診：叩診音（清音、濁音、鼓音、實音、異常者應注明部位）。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度。

聽診：呼吸音的性質（肺泡音、支氣管肺泡音、支氣管性呼吸音、異常呼吸音）、呼吸音強度（減低、增強、消失）、干濕性噦音、語音傳導、胸膜摩擦音。

(3)心臟：

視診：心前區是否有異常搏動、隆起及凹陷，心尖搏動位置、范圍、強度。觸診：心尖搏動的性質及位置、強弱和范圍，有無震顫或心包摩擦感。

叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米或cm）表示 聽診：心率、心律、心音／強唐、，陣質、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律等）。雜音（部位、性質、時期、傳導方向、強度與運動呼吸的關系），心包摩擦音。

（4)血管：橈動脈脈率、節律、強度、動脈壁、硬度、緊張度、奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。周圍血管征：毛細血管搏動征、射槍音、動脈異常搏動。

血壓：右上肢收縮壓、舒張壓、必要時雙上肢或下肢對比。

8、腹部：

(1)視診：外形是否對稱、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動波，腹圍測量（有腹水或腹部包塊時），必要時測劍臍線、臍恥線。

(2)觸診：腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛（壓痛部位其程度）、波動感、振水音、包塊（部位、大小、43 形狀、軟硬度、壓痛、移動度）。

①肝臟：大小泐下、劍下）、質地（質軟、中等、質硬）、邊緣鈍或銳、壓痛、表面光滑與否、有無結節、肝頸靜脈回流征、肝區摩擦感、肝震顫。

②膽囊：可否觸及（大小、形態、壓痛）莫非氏征(murphg)。

③脾臟：可否觸及大小（肋緣下——厘米）、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳，如明顯增大，以甲乙線、甲丙線和丁戊線表示。或分為輕度、中度、高度腫大。

④腎臟：大小、形狀、硬度、壓痛、移動度，輸尿管壓痛點。⑤膀胱：充盈者記其上界。

(3)叩診：鼓音，肝、脾濁音界，肝區叩擊痛，有無移動性濁音、腎區叩擊痛。

(4)聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱、消失）；有無氣過水聲、血管雜音，部位及性質等。

9、外生殖器：

(1)男性：陰毛分布、陰莖發育有無畸形，包皮、睪丸、附睪及精索有無異常，有無鞘膜積液。(2)女性：陰毛分布、外陰發育、陰道分泌物。

10、直腸肛門：

有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、贅生物等，必要時講行直腸指檢（陜窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛）。

1、脊柱：

有無畸形，如側凸、前凸、后凸、有無強直、叩壓痛，運動度是否受限、脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛、叩擊痛。

12、四肢：有無畸形，杵狀指（趾）、靜脈曲張、動脈搏動浞背、脛后、月國窩）、骨折，關節（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形）、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓、肌張力。

13、神經系統：

重點查神經反射：角膜反射(comeal reflex)，腹壁反射(abdominal wall reflex)，提睪反(cremaster’ ic reflex)，跖反射(plantar reflex)，肱二頭肌反射(1)iceps reflex)，肱三頭肌反射(tricepsreflex)，膝反射(Knee jerk)，跟腱反射（acⅫles jerk），病理反射，如巴彬斯基征(f—abinski Freflex征)，彈指反射（loffmann征），腦膜刺激征，必要時做運動感覺及其他特殊檢查。

（七）專科情況：

應根據專科需要記錄專科特殊情況。

（八）輔助檢查：

是指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果（重要的化驗、X線、心電圖及其它有關檢查），應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

（九）診斷：

是指經治醫師根據患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項時，應當主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應列出可能性最大的診斷。

（十）簽名：

入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫師、住院醫師

五、再次或多次人院記錄書寫內容及要求

再次或多次人院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同人院記錄。

書寫特點：

1、主訴：本次人院的主要癥狀（或體征）及持續時間。

2、現病史：首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次人院的現病史。

3、其他病史：可參見原病案。

4、其它記錄要求同人院記錄。

六、24小時內入出院（死亡）記錄書寫內容及要求

對人院不足24小時出院（或死亡）的患者，其記錄內容及要求如下：

書寫內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院（死亡）時間、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過（搶救經過）、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。

1、由經治的住院醫師在患者出院（死亡）后24小時內完成；

2、主治醫師以上（含主治醫師）應在患者出院（死亡）后48小時內進行審查簽名； 3、24小時內出院／死亡）患者可免寫首次病情記錄和出院（死亡）小結；

4、可用表格式病歷記錄。

第二節

病程記錄及其它記錄

病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡

病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄等；其它記錄包括手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書等。

一、首次病程記錄

首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。

1、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

二、日常病程記錄

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對連續住院半年至1年病情穩定的精神病患者，日常病程記錄應當至少7天記錄一次；對連續住院1-2年病情穩定的精神病患者，日病程記錄應當至少10天記錄一次；對連續住院2年以上病情穩定的精神病康復者，日常病程記錄應當至少30天記錄一次。

日常病程記錄：要及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫囑的時間，輔助檢查結果的分析及處理措施。

三、上級醫師查房記錄

上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治（或以上）醫師首次查房記應當于患者入院48小時內完成，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治（或以以上）醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

對疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫師以上技術職稱醫師的查房記錄，內容包括查房時間、查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見。

上級醫師查房記錄需有查房醫師（或陪同查房的同級別醫師）審核簽名。

四、疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

五、交（接）班記錄

交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

六、轉科記錄

轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉人科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉人科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

七、階段小結

階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

八、搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

九、有創診療操作記錄

有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患說明，操作醫師簽名。

十、會診記錄

會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申

請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要說明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后1 0分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

十一、術前小結

前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

十二、術前討論記錄

術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

十三、麻醉術前訪視記錄

麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

十四、麻醉記錄

麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

十五、手術記錄

手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

十六、手術安全核查記錄

手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記

錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

十七、手術清點記錄

手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

十八、術后首次病程記錄

術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式，、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意察的事項等。

十九、麻醉術后訪視記錄

麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

二十、出院記錄

出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

二十一、死亡記錄

死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

二十二、死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

二十三、病重（病危）患者護理記錄

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

二

十四、手術同意書

手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

二十五、麻醉同意書

麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

二十六、輸血治療知情同意書

輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

二十七、特殊檢查、特殊治療同意書

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

二十八、病危（重）通知書

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第三節

醫囑和醫囑單

醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

一、醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。

二、醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

三、醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。四、一般情況下，醫師不得下口頭醫囑。因搶救急危重患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

第四篇：十三項核心制度

(1)首診醫師負責制度。

(2)三級醫師查房制度。

(3)疑難病例討論制度。

(4)會診制度。

(5)急危重患者搶救制度。

(6)手術分級分類管理制度。

(7)術前討論制度。

(8)死亡病例討論制度。

(9)查對制度。

(10)病歷書寫與管理制(11)值班與交接班制度。

(12)分級護理制度。

(13)新技術和新項目準入制度。

(14)危急值報告制度。

(15)抗菌藥物分級管理制度。

(16)手術安全核查制度。

(17)臨床用血審核制度。

(18)信息安全管理制度

一、首診負責制度

(一)、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

度。(二)、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

(三)、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

(四)、對中國、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送;如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

(五)、首診醫師在處理患者，特別是中國、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級醫師查房制度

(一)、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師(或副主任醫師)、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

(二)、主任醫師(副主任醫師)或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師(副主任醫師)查房每周貳次;主治醫師查房每日依次。住院醫師對所管患者實行貳四小時負責制，實行早晚查房。

(三)、對中國危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師(副主任醫師)臨時檢查患者。

(四)、對新入院患者，住院醫師應在入院吧小時內查看患者，主治醫師應在四吧小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師(副主任醫師)應在漆貳小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

(五)、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

(六)、查房內容：

一、住院醫師查房，要求重點巡視中國危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫囑執行情況;給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。

貳、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、中國危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見;核查醫囑執行情況及治療效果。

三、主任醫師(副主任醫師)查房，要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉院等。

三、疑難病例討論制度

(一)、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

(二)、會診由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

(三)、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

(四)、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

四、會診制度

(一)、醫療會診包括：中國診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

(二)、中國診會診可以中國或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在依5分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。

(三)、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

(四)、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在貳四小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

(五)、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政(務)科同意或由醫政(務)科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政(務)科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政(務)科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政(務)科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥貳次，由醫政(務)科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

(六)、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》(衛生部四貳號令)有關規定執行。

五、危重患者搶救制度

(一)、制定醫院突發公共衛生事件應中國預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

(二)、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫師手術、門診值班或請假等)由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政(務)科或院領導參加組織。

(三)、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

(四)、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后陸小時內據實補記，并加以說明。

(五)、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。中國救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

六、手術分級管理制度

(一)、手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

一、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

貳、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術;三、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術;四、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

(二)、手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1住院醫師 2主治醫師 3副主任醫師：(1)低年資副主任醫師：擔任副主任醫師三年以內。(2)高年資副主任醫師：擔任副主任醫師三年以上。

4、主任醫師

(三)、各級醫師手術范圍

一、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。

貳、主治醫師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展二類手術。

三、低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展一類手術。

四、高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

五、主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

(四)、術審批權限

依、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

貳、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫政(務)科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在中國診或緊中國情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

(1)手術可能導致毀容或致殘的;

(2)同一患者因并發癥需再次手術的;

(3)高風險手術;

(4)本單位新開展的手術;

(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術;

(6)被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等;

(7)外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

七、術前討論制度

(一)、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

(二)、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

(三)、討論內容包括：診斷及其依據;手術適應證;手術方式、要點及注意事項;手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施;是否履行了手術同意書簽字手續(需本院主管醫師負責談話簽字);麻醉方式的選擇，手術室的配合要求;術后注意事項，患者思想情況與要求等;檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

(四)、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前貳-三天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

八、查對制度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后;對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史;使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度(見護理核心制度--

六、查對制度)確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質，是否超過有效期;查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

九、醫生交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

二、病區均實行貳四小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

三、對于中國、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將中國、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好中國、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫政(務)科。五、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有中國診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求中國時應立即前往。

六、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，中國診手術除外，但在病區有中國診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十、新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫政(務)科。

三、醫政(務)科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫政(務)科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫政(務)科提交總結報告，醫政(務)科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十一、病歷管理制度

一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。

二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發[貳00貳]依90號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發[貳00貳]依9三號)及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫師應在吧小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。中國診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在貳小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后陸小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，四吧小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有貳次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少依次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少貳天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少三天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在三天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過依周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

六、依據《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

十二、病歷書寫規范

1、統一用藍黑墨水，要求內容客觀、真實、準確、及時、完整。

2、使用規范的漢字;數字用阿拉伯數字;藥名可用中文、拉丁、英文書寫;度量衡單位采用國家法定計量單位。

3、病歷書寫不能刪改、剪貼、挖補，個別錯字可以用同樣的筆墨雙線劃在錯別字上;上級醫師修改一律用紅色墨水筆，簽署修改的日期和全名。每頁修改三處以上需要重新書寫。

4、普通病人貳四小時以內完成入院病歷、危重病人陸小時以內完成;首次病程記錄當班完成，中國診手術病人術前完成。

5、病程記錄一般依次/貳～三天，入院及術后三天至少每天依次，危重病人依次/天，有病情變化隨時記錄，慢性病人可以依次/周，階段小節依次/月。

6、入院前三天有三級醫師查房記錄：新入院的普通病人四吧小時以內有主治醫師以上查房并記錄，漆貳小時以內有副主任醫師以上查房并記錄。

7、手術前有主治醫師以上查房記錄或討論記錄。

8、疑難危重病人有討論記錄，重大手術有術前討論記錄。

9、專科病人要有轉入、轉出記錄，并及時完成。

10、落實簽字制度：凡是需行手術、輸血等特殊檢查、特殊治療的，需簽寫知情同意書。

11、凡診療操作，術前術后有操作人員的記錄。

12、輔助檢查報告單貳四小時以內要貼回病歷，張貼單的楣欄要填寫完整。

十三、臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度，嚴格執行臨床用血審核制度確保患者安全規范用血。

貳、血庫必須按照當地衛生行政部門指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

三、各科室用血，必須根據輸血原則，嚴防濫用血源。

四、預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(中國癥例外)。

五、血庫工作人員根據臨床各科室預約血量，應及時與血站聯系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

陸、血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。

漆、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在四攝氏度冰箱內，并隨時觀察冰箱內溫度變化。

吧、血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發出。

九、取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。

十、如果輸血出現反應，應由臨床主管醫師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。

十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經院領導批準，不得私自銷毀。

第五篇：護理十三項核心制度

護理十三項核心制度

一、護理交接班制度

1、交接班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新患者，并安排護理工作，做好交班前的一切準備工作。

2、當班者必須在交班前完成本班的各項工作。寫好交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好查對方可離去。

3、各班必須為下一班備好各項用物。

4、交接班中如發現病情、治療、器械物品等交待不清，應立即查問。接班時發現問題，應由交班者負責；接班后再發生問題，則應由接班者負責。

5、在交接班過程中遇到搶救患者時，共同參與搶救，搶救完后交代清楚。附：六個不交不接：

1、本班任務沒有完成不交接；

2、辦公室、治療室及病區環境不整潔不交接；

3、用過物品處置不當不交接；

4、物品及急救藥品器材不齊不交接；

5、危重患者護理不周不交接；

6、工作人員衣著不整齊不交接。

二、護理查對制度

1、醫囑查對

① 轉抄醫囑后，應做到第二人查對確認后，方可執行。② 轉抄醫囑者與查對者均須簽全名。

③ 臨時醫囑要記錄執行時間并簽全名。對有疑問的醫囑必須問清后，方可執行。④ 搶救患者時，醫生下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，待醫生認為無誤后，方可執行。并及時補開醫囑。保留用過的空安瓿，經二人核對后再棄去。⑤ 整理醫囑單后，必須經第二人查對。⑥ 護士長每周總查對醫囑一次。

2、服藥、注射、各項操作查對

① 服藥、注射、操作前必須嚴格進行三查七對。

三查：服藥、注射、操作前查；服藥、注射、操作中查；服藥、注射、操作后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

② 備藥前要檢查藥名、規格、劑量、用法與醫囑是否相符，注意水劑、片劑有無變質，安瓿、針劑有無裂痕、有效期和批號。查對姓名、年齡，并交待用法和注意事項，如不符合要求或標簽不清者，不得使用。③ 擺藥后必須經第二人核對方可執行。

④ 易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

⑤ 發藥及注射時，如患者提出疑問，應及時查清，方可執行。

3、輸血查對

① 取血標本時，必須核對患者姓名、性別、床號、住院號，做到準確無誤；凡兩位以上患者同時配血時，血標本要分別、分次采取。

② 查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。還應查采血日期，血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無裂痕。③ 查患者床號、姓名、住院號及血型。

④ 輸血前交叉配血報告必須經兩人核對無誤后方可執行。⑤ 輸血完畢，按規定時間保留血袋，以備必要時送檢。

4、飲食查對

① 每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對患者床前飲食卡。對床號、姓名及飲食種類。

② 發飲食前，由配餐員查對飲食單與飲食種類是否相符。③ 開飯前，在病床前再查對一次。

5、手術患者查對

① 術前準備（包括接患者時）查對科室、患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左、右）。

② 查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。③ 查無菌包內的滅菌指示劑，以及手術器械是否齊全。

④ 堅持術前、縫合前及縫合后核對紗墊、紗布及各種縫針器械等數目。⑤ 手術取下的標本，應由護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

6、供應室查對

① 準備器械包，要查對品名、數量、質量及清潔度。② 發器械包，要查對名稱、消毒日期及滅菌指示劑。③ 收器械包，要查對數量、質量及清潔處理情況。

三、護理搶救制度

1、組織形式及人員安排 各科搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮。對重大搶救需要根據病情提出搶救方案，并立即呈報院領導。凡涉及法律糾紛要報告有關部門。

2、保證搶救藥品及器材裝備的供應

搶救器材及藥品必須齊全完備。要定人保管、定人放置、定量儲備，用后隨時補充。值班人員必須掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。

3、執行搶救制度

參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度。醫生未到前，護理人員應依據病情及時給氧、吸痰，測量血壓，建立靜脈通路，行人工呼吸和胸外心臟按壓、配血、止血等，及時提供診斷依據。

① 嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危重患者應就地搶救，待病情穩定后方可移動。

② 嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人留守，對病情變化、搶救經過、各種用藥等要詳細交代，并記錄。所有藥品的空安瓿，須經兩人核對方可棄去，口頭醫囑護士復誦一遍，與醫生核對后執行，并及時補充醫囑。③ 及時與患者家屬及單位聯系。

④ 搶救完畢，六小時據實補記，做好搶救記錄、登記、搶救小結。

四、病區管理制度

1、病區由護士長負責管理，科主任及住院總醫師積極協助管理。

2、定期向患者宣傳講解健康知識，依據情況可選病員小組長，協助做好病員思想、生活管理等工作。

3、保持病區整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關門窗輕、操作輕、說話輕。

4、統一病區陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得隨意搬動。

5、保持病區清潔衛生，注意通風，保持空氣新鮮，每日至少清掃兩次，每周大掃除一次。

6、男女患者須分室安置，如遇重病恢復室、ICU等特殊情況同室安置，需用屏風隔離遮擋。

7、病員被服、用具按基數配備給病員，出院時清點收回。

8、醫務人員著工作服、帽，著裝整潔，必要時戴口罩，病區內嚴禁吸煙。

9、護士長負責保管病區財產、設備，并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失按規定處理；管理人員調動時，辦好交接手續。

10、定期召開病員座談會，征求意見，改進病區工作。

11、查房時病區不得接待非本病區住院人員；查房人員不得接私人電話；患者不得私自離開病區。

五、病區藥柜管理制度

1、病區藥柜所有藥品，只能供住院病員按醫囑使用，其他人員不得私自取用。

2、病區藥柜，應指定專人保管，負責領藥和保管工作。

3、定期清點、檢查藥品，應有雙批號，防止積壓、變質，如發現有異常沉淀、變色、過期、標簽模糊須停止使用并報藥劑科處理。

4、毒、麻藥品應設專人管理，班班交接，有記錄，加鎖保管。實行四定：定人、定數、定位、定期核對。及時登記患者姓名、床號，使用者簽名，并由醫師開專用處方。

5、藥劑科對病區小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數量是否相符，有無過期變質現象，毒、麻、限、劇藥品管理是否符合規定。

六、消毒隔離制度

1、護理人員上班時，須穿工作服，戴工作帽，穿工作鞋。無菌操作時應戴口罩，進行各種操作前均應洗手，必要時用消毒液泡手。進入隔離單位要穿隔離衣，嚴格遵守無菌技術操作原則。

2、治療室、新生兒室、手術室、換藥室、產房每日用紫外線消毒一次，每月做空氣培養1次，辦公室、病房、醫休室、護休室、走廊每周紫外線消毒一次。每次消毒完要登記。各室抹布及拖把應單獨使用，并有標記，用后懸掛晾干。

3、換藥室應嚴格劃分清潔區與污染區，換藥器械用畢浸泡消毒后再清洗、滅菌。

4、無菌容器、器械、敷料要定期滅菌，并注明滅菌日期。消毒液應定期更換。

5、病人使用過的護理器具應一用一消，未使用的堅持周消。

6、晨晚間護理應濕式清掃，一床一巾，一桌一巾；床單每周更換一次，有污染時隨時更換。

7、病員出院、轉科后床單位必須進行終末消毒。① 床頭柜，床頭、床旁椅用消毒液擦拭消毒。

② 病員死亡或有傳染病出院后，病床被褥、枕心須用紫外線照射或密閉消毒。③ 各種用物嚴格消毒，如吸氧裝置、霧化裝置、吸痰管道、呼吸機管道等。

8、一般科室若收入傳染病人，未轉出前，應按病種進行隔離。

9、傳染病人須按傳染科消毒隔離常規執行。特種傳染病人使用過的物品未經消毒不得帶出隔離區。

10、使用后的一次注射器、輸液器及時浸泡消毒，統一回收處置。消毒液每日更換。

11、門、急診各留觀室消毒隔離制度與病房相同。

12、手術室、換藥室的臟敷料須用消毒液浸泡后再清洗。

13、燒傷病房、搶救室、重癥監護室地面每日用消毒液擦洗一次，每日紫外線消毒一次。

14、醫療垃圾與生活垃圾分別處理，符合要求。

七、護理文件管理制度

1、由病區護士長負責管理，護士長不在時由主班護士負責管理。各班護理人員均須按要求執行。

2、住院期間的醫療文件，要求定點存放。病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、丟失，用后必須歸還原處。

3、患者不得自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉院時，只允許攜帶病歷摘要。

4、患者出院或死亡后，病歷須按規定排列整齊，護理病歷隨醫療病歷入病案室負責保管。

5、病區醫囑本的保存期限按要求執行，一般不少于一年。

6、各種醫囑執行表格和記錄表格按文件保存期限保存。

7、各種護理文件書寫須按要求及時、準確、全面記錄，病區交接班報告本用完后需妥善保存一年，以備查閱。

八、護理安全管理制度

1、護理工作安全管理制度

① 對護理人員進行法制和護理安全教育，增強護理安全意識和責任心，提高護理質量。② 建立健全各項規章制度，完善各項護理技術操作規程，落實各級人員工作職責。定期檢查落實情況。

③ 嚴格遵守護理查對制度，杜絕差錯事故的發生。④ 嚴格執行消毒隔離制度，以防院內感染的發生。

⑤ 嚴格執行交接班制度，護士要及時巡視病區，對小兒，煩躁，神志不清，使用熱水袋、冰袋、臥床等患者加強巡視，確保患者安全，防止意外發生。

⑥ 加強病區藥品管理，執行藥品管理制度。毒、麻藥品置專柜上鎖，專人管理，有基數，有交班記錄，使用有登記；急救設施和藥品、貴重儀器專人管理，處于備用狀態。⑦ 做好防火防盜工作，加強易燃、易爆、易損物品的管理及對護理人員和病員、陪人進行安全教育。經常檢查電源、水源、防火設施，及時維修，保證安全運用。不得私自對病區的設施亂拆或改建。

2、住院患者安全管理制度

住院患者應遵守入院須知，聽從醫護人員的指導，與醫護人員配合，服從治療和護理，安心修養，確保安全。

① 病員入院時，認真聽取入院宣教內容。

② 患者應遵守病區作息時間，保持環境整潔與安靜，不在室內吸煙及使用電器等。③ 護士不得私自答應病員外宿，若有特殊情況外出時，必須經科主任及主管醫生批準同意后，方可離開。

④ 病員若未經允許，私自外出，次日按自動出院辦理。⑤ 病員私自外出發生意外情況，一切后果自負。

⑥ 病員若未經許可不得進入診療場所；不得動用醫療、護理設備；不得進行任何護理技術操作。

⑦ 需留陪人嚴格按醫囑執行。

九、護理質量管理制度

1、成立護理質量管理委員會。

2、建立科護理質量管理小組，制定護理質量管理實施方案。

3、對全體護理人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動，重視發揮科質量管理小組和護士長的質控作用，以保證護理質量的持續改進。

4、護理部每月組織護理質量查房1次，科護士長每周護理查房1次，護士長每天有計劃的檢查護理工作質量，每周檢查不少于2次，并有記錄。

5、護理部經常深入病房，檢查護理工作質量，每周不少于2次。

6、每月科護士長組織一次護理質量考核，每季度護理部進行一次全面護理質量考核，對考核結果進行反饋，科室提出針對性整改措施。

7、護理質量管理委員會每季度召開一次質管會議，對本季度的護理質量進行評價、分析、并有整改措施。科護理質量管理小組對本科的護理質量每月進行一次評價、分析、并有改進措施。

十、健康教育制度

健康教育是一項科技普及工作。通過健康教育，使廣大群眾增強衛生知識，有利于防病和治療。各病房及門診應定期以各種形式向患者及家屬進行健康教育，并使之形成制度，認真落實。健康教育的方法有以下幾種：

1、個別指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生、常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識、簡單的急救知識，婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等。可在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件作具體指導。

2、集體講解：門診利用患者候診時間，病房則根據工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解，還可結合示范、配合幻燈、模型等以加深印象。

3、文字宣傳：利用黑板報、宣傳欄編寫短文、圖畫或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗。

4、衛生展覽：如圖片或實物展覽，內容定期更換。

5、衛生廣播、錄像：利用患者候診及住院患者活動時間進行宣教。

十一、護理會診、疑難病例討論制度

1、院內科間護理會診、疑難病例討論，須由患者的責任護士或主管護師提出會診申請，經護士長同意后并簽名填寫會診申請單，邀請有專長的相關科室護理專家前來會診指導。① 根據急會診、普通會診等不同情況，在30分鐘至4小時內完成會診任務，擔當會診任務的護理人員必須是經驗豐富、具備中級職稱或護士長職務以上的專業人員。

② 會診單應逐項填寫清楚，會診費（急診除外）記后由病區護士送往需邀請會診科室。責任護士或主管護師要陪同會診護師，并負責病情介紹、資料準備等。

③ 被邀人員會診后，必須認真填寫（討論病歷）會診記錄，提出明確意見或建議。

2、科內疑難病護理會診、護理病例討論，由責任護士或主管護師提出，護士長組織科內護理人員討論。

3、院內疑難病護理大會診，由病區護士長申請，經護理部同意，并確定會診時間，通知有關科室護理人員（主管護師以上）參加。會診一般由申請護士長主持，并負責病情介紹、資料準備等。被邀護理人員會診后，必須認真書寫會診記錄，提出明確意見或建議，護理部派人參加并記錄。科室要完善各種記錄。

4、邀請院外會診，應建立在科內、院內討論的基礎上確定的疑難護理病歷或高難度手術后的護理，由護士長書面申請，患者及其代理人同意并簽字，經護理部同意，與有關單位聯系發會診單，確定會診時間。

5、護理部接到它院會診單經護理部主任批準后，通知相關科室護士長具體安排。護士個人接到它院會診單，必須告知護士長，由護士長告知護理部或院總值班（節假日或夜間），得到同意方能前往，會診費另行規定。外出會診護士一般不需攜帶本院器械以及有關藥物（特殊情況例外）。

十二、病區急救藥品管理制度

1、病區藥柜所有藥品，只能供應住院病員按醫囑使用，其他人員不得私自取用。

2、病區藥柜，應指定專人管理，負責領藥和保管工作。

3、定期清點、檢查藥品，應有雙批號，防止積壓、變質，如發現有異常沉淀、變色、過期、標簽模糊須停止使用，并報藥劑科處理。

4、科室存放藥品應專人或專門班次保管，認真執行交接手續。

5、病區毒、麻藥品設專人管理，加鎖保管，班班交接，并有記錄，要實行四定：定數、定人、定位、定期核對。使用毒、麻藥品后保留空安瓿，及時登記患者姓名、床號，由使用者簽名，并由醫師開專用處方。

6、不得將不同規格、不同品種的藥品存放于同一盒內。保持藥柜的整潔、干燥、通風。特殊藥品要避光保存。

7、急救藥品要及時補缺。

十三、護理差錯、事故管理制度

1、科室建立護理缺陷、事故登記本，由本人及時登記發生缺陷、事故的經過、原因、后果。護士長每月組織討論一次缺陷、事故隱患因素及防范措施。

2、發生缺陷、事故后，要積極采取補救措施，以減少消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

3、發生嚴重缺陷或事故的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等證據均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定。

4、缺陷、事故發生后，按其性質與情節，分別組織全科或全院有關人員進行討論，以提高認識、吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見。

5、發生事故缺陷的單位或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，經查實須按情節輕重給予處分。

6、為了弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見。討論時吸收本人參加，允許個人發表意見。決定處分時，領導進行思想工作，以達到教育的目的。

7、各護理單元每月匯報缺陷、事故發生的情況；發生嚴重缺陷必須當日內書面匯報；發生事故必須即刻口頭匯報，當日書面匯報。

8、護理部應定期組織護士長分析差錯、事故發生的原因，并提出防范措施。

9、對于各類的差錯、事故應按照有關文件規定處理。醫療事故定義及分類標準

是指醫療機構及醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為四級： 一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的； 三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的； 四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。差錯的概念及醫療護理差錯參考標準

凡在醫療護理工作過程中由于責任心不強、粗心大意、不按規章制度和技術操作規程辦事發生差錯，對病人產生直接或間接影響，但未造成嚴重不良后果者，稱為差錯（事故與差錯的區別主要時后果的差異，凡事故產生均造成不良后果）。醫療護理差錯參考標準：

1、錯抄、漏抄醫囑，影響病人治療者。

2、多服、漏服藥（包括未服藥到口），按給藥時間拖后或提前超過2小時者。

3、做藥物過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者；錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥，冷熱敷等臨床處置者。

4、發生Ⅱ度褥瘡、Ⅱ度燙傷，經短期治療痊愈，未造成不良后果者。

5、誤發或漏發各種治療飲食，對病情有一定影響者；手術病人應禁食而未禁食，以致拖延手術時間者。

6、各種檢查、手術遺漏皮膚準備或備皮劃破多處，影響手術及檢查者。

7、醫囑不及時，以致影響治療但未造成不良后果者。

8、損壞血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標本，或未按要求留取，未及時送檢，未經查對采錯標本或送錯標本，以致影響檢查結果者。

9、對于手術器械、敷料等準備不全，以致延誤手術時間，但未造成不良后果者；手術標本丟失或未及時送檢，增加病人痛苦，影響診斷者。

10、供應室發錯器械包或包內遺漏主要器械，影響檢查、治療者；發放無菌已過期的器械或器械清洗、滅菌不徹底，培養有細菌生長，但未造成嚴重后果者。

十四、醫療護理差錯登記報告及處理制度

1、各護理單位均應建立差錯登記本，由護士長負責，按差錯報告的規定記錄已發生的差錯、事故或嚴重差錯的苗頭，每月上報護理部。

2、發生或發現護理差錯事故后，當事者或發現者應立即向科室主管醫生及科室負責人報告，于24小時內向護理部匯報，進行核實登記。對于重大差錯事故，護理部于24小時內向醫院及上級主管部門匯報，并按有關規定進行處理。科室負責人還應立即向醫療服務質量監控部門或專（兼）職人員報告，同時組織最強的技術力量及時采取積極有效措施，防止損害后果的擴大，減少患者的損失。

3、對差錯發生者，須在晨會或科務會上，組織差錯分析討論，找出原因，明確責任和處理意見，定出改進意見，記錄備查。并須在全院護士長例會上檢查原因，報告改進措施，以引起其他護理人員的重視，吸取教訓。

4、發生（或疑似）醫療事故時，應立即報告值班大夫。并與24小時內按程序逐級上報。

5、發生護理差錯者，按照差錯的嚴重程度及病人的損害后果扣發當事人一定比例獎金，對于隱瞞不報，不認真檢查者，應予嚴肅批評，加倍懲處，嚴重者通報處分，并酌情扣發各級護理管理者獎金。

6、已定性的事故

① 按照《醫療事故處理辦法》執行。② 嚴肅處理，處理結果歸技術干部考核檔案。

7、對于一貫工作認真、查對細致、愛傷觀念強，長期不發生護理差錯的科室和個人，要給予鼓勵和表彰。

十五、分級護理制度

1、護士實施的護理工作包括：

①密切觀察患者的生命體征和病情變化；

②正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應； ③根具患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； ④提供護理相關的健康指導。

2、護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制定的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

①患者入院，每天測體溫、脈搏、呼吸二次；體溫異常者每日測四次，連續三天；體溫在38.5℃以上及危重患者，每隔4小時測一次；住院患者每天下午測體溫、脈搏、呼吸一次，并詢問大小便次數。新入院患者測血壓及體重一次，（7歲以下小兒酌情免測血壓）。其它按常規和醫囑執行。

②患者入院后，應根據病情決定護理分級，并作出標記（一覽表、床頭卡）。

分級護理，是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理，并作出標記（特護為藍色、病危為黑色、一級護理為紅色、二級護理為黃色、三級護理可不標記）。

特級護理 病情依據

1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監護患者；

3、各種復雜或者大手術后的患者；

4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

6、實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

7、其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。護理要點

1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫囑，準確測量出入量；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。一級護理 病情依據

1、病情趨向穩定的重癥患者；

2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者 護理要點

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。二級護理 病情依據

1、病情穩定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者； 護理要求

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。三級護理 病情依據

1、生活完全自理且病情穩定的患者；

2、生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導

護理人員職責

（一）主任、副主任護理師職責

1、在護理部主任（總護士長）的領導下，指導本科室護理業務技術、科研、教學工作。

2、指導參與檢查本科室急、重、疑難患者的護理計劃、護理會診及搶救危重患者的護理。

3、了解國內外護理發展動態，并依據本院及本科室具體情況不斷引進先進技術應用于臨床。

4、指導和主持本科室的護理大查房、護理病案討論。參加護理會診。

5、對本科室護理差錯、事故提出技術鑒定意見。

6、參與指導各級護理人員的業務學習、繼續教育工作。擬定教學計劃，參與編寫教材，并負責講授。

7、承擔并指導護理教學工作。

8、協助護理部對主管護師、護師晉級的業務考核工作，承擔對各級護理人員的培養。

9、制定本科護理科研、開展新技術計劃，并負責指導實施。參與護理論文和科研、新技術的結果評價。

10、對全院的護理隊伍建設，業務技術管理和組織管理提出意見，協助護理部對全院護理工作進行指導。

（二）主管護理師職責

1、在護士長領導下和本科室主任護師指導下進行工作。

2、參加病區危重、疑難患者護理工作及難度較大的護理技術操作。

3、督促檢查下級護士工作質量，參與解決本科室護理業務的疑難問題，指導危重患者、疑難患者護理計劃制定及實施、護理記錄書寫。

4、協助護士長對本科室發生的護理差錯、事故進行分析鑒定，提出糾正預防措施。

5、參與指導本科護理科研和新技術的開展。指導本科室護士開展科研工作。

6、協助擬定教學計劃，指導、監督并參與各項教學活動的實施與評價。

7、配合護士長擬定護士業務培訓計劃，組織教材，負責具體實施并承擔授課任務。

8、負責指導參與本科室護理查房和護理會診。

（三）護理師職責

1、在本科室護士長領導下和上級護理人員指導下進行工作。

2、參加病區的護理臨床實踐，正確執行醫囑及各項護理技術操作規程，并指導下級護士工作。

3、參與病區危重、疑難患者護理工作及難度較大的護理技術操作。帶領護士完成新業務、新技術的臨床實踐。

4、參與擬定病區護理工作計劃，參與病區管理工作。

5、參加本科室護理查房、會診和病例討論及差錯事故分析。

6、參與本病區護士和進修護士的業務培訓，計劃制定和實施，并擔任講課。參加護校臨床教學，帶領護生臨床實習。

7、應用護理程序的工作方法對患者進行身心的、社會的、文化的全方位護理。

8、參與本病區的科研、新技術開展等工作。

（四）護士職責

1、在護士長領導下和上級護理師指導下進行工作。

2、認真執行各項護理制度和技術操作規程，正確執行醫囑，準確及時地完成各項護理工作，認真執行護理查對制度及交接班制度，防止差錯、事故的發生。

3、協助上級護理師應用護理程序的工作方法，對患者進行身心的、社會的、文化的全方位的護理。

4、做好基礎護理，密切觀察病情，記錄病情變化，如發現異常情況須及時報告。

5、認真做好危重患者的搶救及護理工作、各種搶救物品和藥品準備工作。

（五）助產師職責

1、在科主任、護士長的領導和醫師的指導下工作。

2、做好接產準備，負責正常產婦接生工作，協助醫師進行難產的接生工作。遇產婦、嬰兒有異常病癥，應立即采取緊急措施，并報告醫師。

3、嚴格執行技術操作常規，注意觀察產程，保護母嬰安全。

4、積極推行產時服務新模式。

5、經常保持產房清潔，定期進行消毒。

6、做好計劃生育、圍產期保健和婦幼保健及母乳喂養宣傳教育工作，并對孕產婦進行技術指導。

（六）護理部主任職責

1、在主管副院長領導下負責護理工作，熟悉醫院設置、組織結構及營運方針。

2、負責制定醫院護理工作宗旨、理念和工作規劃、計劃并組織實施；運用現代護理管理原理及護理管理理論，用“以人為本”的服務理念制定各項護理管理制度、崗位職責、護理常規、護理技術操作規程及護理質量標準；根據護理工作進程和患者需要不斷提供信息，研究方案，完善護理工作模式。

3、指導護士長對病房進行科學管理，逐步達到規范化、制度化、標準化，對危重、搶救患者護理工作進行協調、指導。

4、負責擬定在職護士培訓和梯隊建設計劃及落實措施，組織全院護理人員的業務技術培訓。

5、負責建立健全高效的護理組織系統，負責護理人力資源的管理與調配，動態掌握全院護理人員工作、思想、學習情況。與人事部門共同做好護理崗位認定、護士編制及護理人員聘任、晉升、調動、獎、懲的工作。

6、對全院的護理服務質量，進行定期控制、定期評價、動態分析、反饋；對于護理人員發生的差錯事故，負責組織有關部門和科室調查，提出處理意見。

7、組織審查各科室提出的有關護理人員及護理用品的申報計劃和使用情況，協調護理工作和后勤、醫技、營養科室的關系。

8、負責護理教學的管理。

9、主持召開全院各級護士長會議，分析護理工作情況，并定期組織護士長相互檢查學習和交流經驗。

10、組織領導全院護理科研工作及護理新技術的推廣。

護理部副主任職責，協助主任做好以上工作，重點負責分管工作項目的具體實施。

（七）護理部干事職責

一、在護理部主任的直接領導下進行工作。

二、負責護理部日常行政工作。

三、負責全院護士注冊及護士繼續教育學分登記等具體工作。

四、承辦全院護理學術活動，組織全院護理人員技術培訓與考核，具體落實進修、實習護士的教學計劃。

五、對各病房、科室上報的護理統計數字如：護士長月報表、病房日報表；全院護理人員考試成績等進行統計、匯總、錄入、存檔。

六、負責護理人員技術檔案資料的收集、整理和各種登記、統計工作。

七、負責護理部有關會議，事宜的通知和各種會議記錄、整理。

八、負責護理部有關文件的打印、復印、分發等工作，協助護理部主任完成一些文字書寫工作。

九、負責接待來訪及來電、來信的處理工作。

十、完成領導交給的各項臨時性工作。

（八）科護士長職責

1、在護理部主任領導下和科主任的業務指導下，依據護理部對全院護理工作總目標、質量標準、工作計劃及科室發展規劃，負責制定轄區護理工作計劃，并組織實施。

2、對轄區護士長工作計劃、工作程序、崗位職責、護理質量進行現場監控，對護士長管理工作給予指導。

3、深入轄區護理單元參加晨交接班，組織、協調、指導、檢查危重患者護理工作，解決疑難復雜護理問題。

4、負責參與并指導轄區各科室的護理查房、護理業務學習、護理缺陷分析、護理會診等業務。

5、隨轄區科主任查房，以便了解護理工作中存在的問題，并加強醫護聯系。

6、負責對轄區護士服務意識、服務理念、業務技術等綜合素質的培養。對新開展的護理技術、護理業務，要親臨現場指揮。

7、負責轄區護理質量檢查、分析、反饋工作，并對存在問題提出改進措施。

8、負責指導轄區臨床教學計劃的組織實施、評價反饋。

9、組織擬定本科護理科研計劃，督促檢查計劃的執行情況，定期組織轄區學術交流、講座及其他護理信息交流。

10、負責轄區護理人員輪轉計劃、臨時性人員的協調等工作。

11、定期向護理部匯報科室護理工作情況。

12、負責協調和了解轄區護理人員思想、工作學習、生活情況，對護理人員晉升、調整、獎懲提出意見。

（九）病區護士長職責

1、在科主任的業務指導下和科護士長的領導下，負責病區護理工作的行政管理和業務管理。

2、負責制定病區護理工作計劃，組織實施，督促檢查。

3、負責教育護理人員樹立現代護理觀，培養為患者提供生理、心理、社會、文化全方位護理服務的理念。

4、負責指導各項護理工作，對復雜的護理技術操作和危重、大手術及搶救患者的護理，應親自參加并進行現場指導。

5、負責督導護理人員嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故，定期組織差錯事故分析討論。

6、負責對本病區護理工作質量管理。

7、隨同科主任查房，參加科內會診及大手術或新開展手術、疑難病例、死亡病例討論。

8、負責組織本病區護理查房和護理會診。

9、負責制定本科護士繼續教育及業務培訓計劃，提高護士業務水平及工作能力。

10、負責臨床教學管理。

11、負責新技術、新業務及護理科研工作的開展與策劃實施。

12、負責病區布局、環境的整潔、安靜、安全及患者、陪人、探視人員的管理。

13、負責護理、設備、儀器、藥品的管理。

14、定期召開病員座談會，征求病員意見，對存在的問題有改進措施。副護士長協助護士長負責相應的工作。

（十）門診部護士長職責

1、在門診部主任領導下，負責門診護理行政、業務管理，制定工作計劃，并組織實施。

2、負責護理人員分工排班，督促檢查門診治療分診，導醫等崗位護士履行職責，完成所分工任務。指導護理人員做好開診前的準備工作，維持就診秩序，解答患者疑問。

3、負責督導護理人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。對復雜的護理技術進行培訓指導。

4、教育護理人員加強責任心，改善服務態度，遵守勞動紀律。督促檢查各種便民措施的落實。

5、督促衛生員保持門診的整潔，做好消毒隔離工作。

6、負責制定門診護士繼續教育、護理業務學習的計劃與實施，定期對護理缺陷進行分析并采取糾正措施。

7、負責門診患者的健康教育、衛生宣傳工作的策劃、組織實施。

8、負責門診護理教學管理。

副護士長協助護士長負責相應的工作。

（十一）急診科護士長職責

1、在護理部主任領導和科主任的業務指導下，負責急診科的行政管理和護理業務工作，制定護理工作計劃，并組織實施。

2、負責急診科護理人員的排班調配。組織安排和督促檢查護理人員配合醫師做好急診搶救工作。緊急時立即組織護士進行必要的搶救。

3、了解重危、搶救患者的情況，并有重點地經常巡視觀察病員。督促做好各種護理資料的記錄和交接班工作。

4、督促護理人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，復雜的技術操作要親臨現場指導護士操作，嚴防差錯事故。

5、負責護理人員的業務及技能的培訓工作，提高急診搶救業務的基礎理論和技術水平。

6、督促護士準備各種急救物品、器械，定量定位放置，并經常檢查補充、消毒、更換。負責搶救器材和被服用品的計劃請領和報銷工作。

7、負責護理質量控制。

8、督促醫生、護士、清潔工做好隔離消毒工作，防止院內感染，保持清潔、整齊、安靜、有序的工作環境。副護士長協助護士長工作。

（十二）手術室護士長職責

1、在護理部主任的領導下，負責本科室的行政管理、護理工作和手術安排。

2、負責制定護理工作計劃，組織實施，監督檢查。根據手術任務，科學分工，合理安排，密切配合。

3、督促護理人員認真執行手術室各項規則和技術操作常規，嚴格要求遵守無菌操作規程。

4、負責手術室醫院內感染工作。

5、負責指導并參與新開展手術、重大手術、復雜手術。

6、負責手術室的器械、藥品、敷料及衛生設備等的管理、請領、報銷工作。做好急診手術用品和搶救用品與藥物的準備工作，保持完好使用狀態。檢查毒、麻、限制藥及貴重器械的管理情況。督促手術標本的保管和及時送檢。

7、負責手術室護理工作質量管理。負責接待參觀事宜。

8、負責制定手術室護士繼續教育，護理業務學習計劃并實施，定期對護理缺陷進行分析并提出預防糾正措施。

9、負責手術室實習護生的帶教安排，重視護理科研活動。副護士長協助護士長負責相應的工作。

（十三）供應室護士長職責

1、在護理部主任的領導下，負責醫療器材、敷料的制備、消毒、保管、供應和行政管理工作。

2、負責督導本室工作人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴格遵守無菌技術，消毒隔離須達質量標準。防止差錯事故。

3、負責督促檢查高壓滅菌器的效能和各種消毒液的濃度，定期鑒定器材和敷料的消毒效果，發現異常及時上報檢修。負責消毒物品的監測。

4、負責消毒供應室醫院感染管理工作。

5、負責醫療器材、敷料等物資的請領、報銷工作。

6、安排人員深入臨床科室，實行下送下收。檢查所供應的器材和敷料的使用情況。征求意見，提出改進措施并實施。不斷創新，提高工作效率。做好登記統計。

7、負責制定本科室護理人員繼續教育、護理業務學習的計劃并實施，定期組織護理缺陷分析并提出糾正預防措施。

（十四）急診科護士職責

1、在急診科護士長領導下進行工作。準備好各項急救用品、藥品、器材敷料等，使其處于完好備用狀態。在急救過程中，應迅速、準確地協助醫師進行搶救工作。

2、負責接待急診病員就診、預診、分診及登記統計工作；危重患者就診，即刻通知醫生，在醫生未到前，遇特殊患者應及時做必要的急救處置，隨即向醫師報告。

3、負責觀察與記錄留觀患者的病情變化，發現病情變化及時報告醫生。

4、認真執行各項規章制度和技術操作規程，做好查對和交接班工作。不斷提高業務技術水平，不斷提高工作能力及搶救工作質量，嚴防差錯事故。

5、負責護送危重患者及手術患者到病區或手術室。

6、保持急診室、觀察室整潔安靜。維持急診工作秩序。

7、參與護理教學、科研活動。

（十五）手術室護士職責

1、在護士長的領導下擔任器械護士或巡回護士等工作，并負責術前準備、手術中配合和手術后的相關工作。

2、認真執行各項規章制度和技術操作規程，督促檢查參加手術人員的無菌操作，注意患者安全，杜絕差錯事故。

3、負責配合醫師手術及搶救工作。

4、嚴格執行手術室醫院內感染管理制度，保持手術室整潔、安靜，保持室內適宜的溫度、濕度。

5、負責手術前后患者護送和訪視工作，嚴密觀察患者，做好心理護理。

6、指導進修、實習護士和衛生員的工作。（十六）病房護士職責

責任護士崗位職責

1、在病房護士長領導下，主管護師和醫師業務指導下進行工作。

2、執行護理程序，對自己所分管的病人，進行系統的全面的評估，制訂護理計劃（2小時內做好入院介紹及入院評估，24小時應完成護理計劃），并負責實施與評價。

3、按病人護理級別及時巡視病房，了解病人病情、飲食、衛生及心理狀態，及時完成住院評估并修訂護理計劃。針對病人個體需求，做好衛生知識、健康教育、術前、術后教育、功能鍛煉指導、飲食及出院指導等。

4、做好基礎護理，嚴密觀察與記錄危重病人的病情變化，發現異常及時報告，積極配合搶救治療工作。

5、認真執行規章制度及技術操作規程，正確執行醫囑，按時完成治療、護理措施，做好查對工作，不斷提高護理質量。

6、隨醫生查房，了解病人病情動態變化及治療檢查情況，做到病人的病情、心理反應心中有數；治療處置心中有數；潛在的護理問題心中有數；健康宣教的重點心中有數。

7、保持病房的整潔、安靜、舒適，對陪護人員進行管理和必要的衛生宣教。

8、指導輔助護士工作，共同完成護理計劃。

9、與配膳員及時溝通，做好飲食管理。

10、認真交接班。

輔助護士崗位職責

1、在護士長領導下和責任護士指導下進行工作。

2、協助責任護士做好各項規章制度。

3、認真執行各項規章制度和技術操作規程，準確及時執行醫囑，做好查對及交接班工作，防止差錯、事故的發生。

4、做好基礎護理和生活護理。經常巡視病房，密切觀察與記錄危重病人的病情變化，發現異常情況及時報告。

5、參加危重病人的搶救工作及各種搶救物品和藥品的準備和保管工作。

6、協助醫師進行各種診療工作，負責采取各種檢驗標本。

7、參加護理教學和科研，指導護生和護理員、衛生員的工作。

8、在護士長指導下，做好病房管理、消毒隔離工作。

主班護士崗位職責

1、參加科室晨會，床旁交接班，晨間護理，查閱危重病人護理記錄，查對夜間醫囑。完成夜班交班報告中待執行事宜。

2、掌握病區病人流動情況及危重病人的病情、治療、護理、3、認真處理各種長期和臨時醫囑，及時通知督促有關人員執行。

4、負責病區所有藥物請領，查詢病員費用。

5、辦理出入院、轉科、轉院等工作及有關手續，負責審查出科病歷。

6、傳遞各種通知單、處方及準備檢驗容器，收取檢驗標本、報告單。負責通知病人次日各種檢查項目及準備工作。

7、負責接待外來人員咨詢，傳達各種電話通知。

8、負責醫囑的轉抄、交班內容的填寫，每日查對醫囑并登記，檢查醫囑本及各種護理文件書寫是否規范。

9、保持辦公室清潔、整齊，物品放置規范。

10、協助護士長大查對并協助處理各種臨時性工作。治療班護士崗位職責

1、交接治療室醫療器械及常備藥品的種類及數量，并登記簽名。

2、嚴格執行“三查七對”制度。

3、負責病區長期、臨時輸液的配備，嚴格執行無菌技術操作原則。

4、熟悉各種藥物的配伍禁忌，確保藥品無失效、變質。負責特殊藥品檢查、補充及保管。

5、協助主班查對醫囑。

6、負責治療室藥品保管、請領、器械清潔消毒，保持各種常備藥品、物品、器械齊全。

7、嚴格執行消毒隔離制度，保持室內清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每日紫外線空氣消毒1次，定期更換消毒液，并做好記錄。

8、負責一次性輸液管、注射器的兌換，并做好登記。

9、做好與責任護士的床頭交接班，負責午間病區患者的所有治療護理工作及新入院病人的接診與處置。按分級護理要求定時巡回病房，嚴密觀察病情變化，做好護理記錄。

總務護士崗位職責

1、在病區護士長的指導下，協助護士長做好病區管理工作。負責請領、保管病區醫療器械、物品、被服、表格等，負責急救器材、物品的維修檢查工作。

2、參加晨會和床頭交接班。

3、負責病區庫房管理工作。做好各種報表統計并按規定時間上報。

4、協助護士長做好病區行政管理，落實病區護理質量有關標準、規定、制度及病區物品陳列規范化要求。

5、做好科內后勤工作。負責換藥室清潔衛生工作及物品的更換。

6、負責科內計算機的保管、錄入、維護，做好出院病員結賬單據的保管核對。

7、負責病區物資、庫房管理工作。科內所需物品每周一次清點、請領，及時補充治療、護理、辦公用品。每月一次清點、整理庫房，管理、登記貴重儀器物品。

8、負責聯系設備、總務后勤人員。確保科室日常用物、家私、水電、設備處于完好狀態。

9、協助主班做好辦公室工作。協助接待、咨詢接聽電話工作，協助做好辦公室、治療室清潔管理。協助做好醫囑執行、核對工作。協助搶救病人。

10、協助護士長做好科室管理工作。協助做好陪護、清潔工管理與業務指導工作。協助做好消毒隔離管理工作。無主班科室負責完成主班崗位職責。

護士工作站崗位職責

1、在護士長領導下，在網絡中心管理人員指導下進行工作。計算機操作人員經考試合格后方可上崗。

2、負責本科室當日新入、轉入病人的床位安排，確保入科時間、入院診斷、經治醫師、護理等級、病情等內容錄入準確無誤。

3、負責查看本科室當日病人收住情況。及時處理出院、轉出病人數據，確保當日病人流動情況準確無誤。

4、負責醫囑的轉抄、校對工作，確保藥療醫囑中藥品劑量、規格、給藥途徑、執行時間等項目準確無誤。

5、負責打印各種執行單，準確、及時執行醫囑。

6、負責藥療醫囑藥品申請和處方生成，以確保病人及時用藥。

7、準確及時錄入病人的醫護工作信息。

8、負責長期、臨時醫囑單的打印、查對。

9、審查計價單，確保各項記費準確無誤，按時做預出院處理。

10、配合醫師完成出院病人病歷的整理。

11、熟悉操作程序，熟練掌握輸入方法，及時對計算機進行檢查、維護，確保護士工作站處于正常工作狀態，發現問題及時聯系處理。

小夜班護士崗位職責

1、負責晚間各種治療與護理工作，負責次日手術及特殊檢查的準備工作，接收急診入院病人，維持病區秩序，維護病區安全。

2、認真床旁交接班，查對午后醫囑。

3、了解并掌握病人流動情況，完成日間交班報告中待執行事宜。

4、負責測繪晚間體溫，發現異常及時報告值班醫生處理。

5、管理、督促陪護人員遵守院規，保持病室整潔安靜。

6、檢查督促衛生員履行職責，保持病區清潔。

7、按分級護理要求，巡視病房，及時觀察病情變化并做好記錄。

8、填寫夜間交班報告。

9、保持辦公室整潔，物品定位。

大夜班護士崗位職責

1、負責夜間各項治療及護理工作。

2、認真床頭交接班，查對小夜班醫囑。

3、全面了解病人病情，完成小夜班交班報告中待執行事宜。

4、負責測繪晨間體溫、血壓，發現異常及時報告值班醫師處理。

5、負責晨間各項治療、護理工作，按分級護理要求巡視病房，及時發現病情變化。

6、書寫夜間交班報告，完成晨間各項標本的采集收取，并為手術及特殊檢查病人做好護理準備。

7、協助護理員履行職責，保持病室及病區整潔。

8、保持辦公室清潔、整潔，物品定位。