第一篇：十四項醫療核心制度

十四項醫療核心制度

一、首診負責制度。

二、三級醫師查房制度。

三、疑難病例討論制度。

四、會診制度。

五、臨床輸血管理制度。

六、危重患者搶救制度。

七、手術分級管理制度。

八、術前討論制度。

九、死亡病例討論制度。

十、查對制度。

十一、醫生值班、交接班制度。

十二、新技術準入制度。

十三、病歷書寫規范與管理制度。

十四、分級護理制度。

一、首診負責制度

1、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

2、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

3、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應報告科主任及醫院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

5、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫師查房制度

1、建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師、科主任）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

2、主任醫師（副主任醫師、科主任）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師、科主任）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

3、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師、科主任）臨時檢查患者。

4、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內再次查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師、科主任）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

6、查房內容：①、住院醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。②、主治醫師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。③、主任醫師（副主任醫師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

三、疑難病例討論制度

1、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

2、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

4、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

四、會診制度

1、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

2、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

3、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

4、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

5、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫療服務部同意或由醫療服務部指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫療服務部，由其通知有關科室人員參加。

會診時由醫療服務部或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫療服務部原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一

年舉行≥2次，由醫療服務部主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

6、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

五、臨床輸血管理制度

1、《臨床輸血技術規范》是臨床輸血管理的重要依據。

2、病人輸血前應做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據，以備日后信息反饋及資料備查。

3、病人輸血應由經治醫師根據輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字后，連同受血者血樣于預定輸血日期 前或每周一、三、五上午九點之前由相關人員交輸血科備血。每張申請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。

4、預定計劃3天內有效，如需改期需重新預定。

5、決定輸血治療前，經治醫師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。

6、AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預定多少，用多少。若輸血科按預約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內未能調劑使用，造成血制品報廢，血費從預訂科室收入中扣除。

7、急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯系是否有庫存血，若無庫存血，由醫師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負擔，主管醫師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現逃費情況，從申請者勞務費中扣除。

8、確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫師填寫合血單，連同病人的血標本由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。

9、輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規檢查病人的RH(D)血型，準確無誤時可進行交叉配血。

10、每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。

11、凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規程》有關規定作抗體篩選試驗：1.交叉配血不合時；2.對有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血者。

12、配血合格后，由醫護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。病人的陪人和家屬、實習生不能取血。

13、血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。

14、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

15、輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。

16、取 回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜 脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；（2）立即通知值班醫師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

17、輸血科接到有關輸血異常情況的通知時，輸血科醫技人員應及時趕到現場，同醫護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應回報單，每月統計上報醫務辦。

18、輸血科室應做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

六、危重患者搶救制度

1、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫療服務部或院領導參加組織。

3、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

4、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

5、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

七、手術分級管理制度

（一）、手術分類：根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、一類：手術過程簡單，手術技術難度低的簡單小型手術。

2、二類：小型手術及手術過程不復雜，技術難度不大的中等手術；

3、三類：中型手術及一般大型手術；

4、四類：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。

（二）、手術醫師分級：所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1、住院醫師

2、主治醫師

3、副主任醫師

4、主任醫師。

（三）、各級醫師手術范圍：

1、住院醫師：擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手。

2、主治醫師：擔當二類手術的術者，在副主任醫師的幫助下，可擔當三類手術的術者，四類手術的助手。

3、副主任醫師：擔當三類手術的術者，在主任醫師的幫助下，可擔當四類手術的術者。

4、主任醫師：擔當三、四類手術的術者。

（四）、手術審批權限：

1、一、二類手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

2、三、四類手術及特殊手術：須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫療服務部備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。凡屬下列之一的可視作特殊手術：（1）手術可能導致毀容或致殘的。（2）同一患者因并發癥需再次手術的。（3）高風險手術。（4）本單位新開展的手術。（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術。（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等。（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

八、術前討論制度

1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

2、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

3、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

4、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

九、死亡病例討論制度

1、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。

2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫療服務部派人參加。

3、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

4、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。

十、查對制度

（一）、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度--

六、查對制度）確保輸血安全。

（二）、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

（三）、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

（四）、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

（五）、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

（六）、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對單位。

（七）、放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病房。

（八）、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前、后，檢查針的數量和質量和有無斷針。

（九）、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十一、醫生交接班制度

1、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師、低年資副主任醫師，三線值班人員為科主任、主任醫師或高年資副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

2、病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

3、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

4、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線值班醫師不能解決的困難，應請三線值班醫師指導處理。遇有需經治醫師協同處理的特殊問題時，經治醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫療服務部。

5、一線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。二線、三線值班醫師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求電話時應立即前往。

6、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

7、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十二、新技術準入制度

1、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

2、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫療服務部。

3、醫療服務部組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

4、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

5、新業務、新技術實施過程中由醫療服務部負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

6、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫療服務部提交總結報告，醫療服務部召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

7、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十三、病歷管理制度

（一）、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

三級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門為醫政科質控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。

（二）、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發[2002]190號）、《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發[2002]193號）及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

（三）、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，經治醫師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有1-2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

（四）、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

（五）、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

（六）、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

十四、分級護理制度 1．特別護理

1.1、適應對象：病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創傷、各種復雜疑難的大手術后，器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。1.2、護理內容：1.2.1、設立專人24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征。1.2.2、制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理錄單。1.2.3、備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。1.2.4、認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。2．一級護理

2.1、適應對象：病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、發熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。2.2、護理內容：2.2.1、每15～30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。2.2.2、制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時填寫特別護理記錄單。2.2.3、按需準備搶救藥品和器材。

2.2.4、認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心兩方面的需要。3．二級護理

2.1、適應對象：病情較重，生活不能自理的病人，如大手術后病情穩定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。3.2、護理內容：3.2.1、每l一2小時巡視病人一次，觀察病情。3.2.2、按護理常規護理。3.2.3、生活上給予必要的協助，了解病人病情動態及心態，滿足其身心兩方面的需要。4．三級護理

4.1、適應對象：輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段等。

4.2、護理內容：4.2.1、每日兩次巡視病人，觀察病情。4.2.2、按護理常規護理。4.2.3、給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，了解病人的病情動態及心態，滿足其心兩方面的需要。

第二篇：十四項醫療核心制度

十四項醫療核心制度

一、首診負責制度二、三級醫師查房制度

三、疑難病例討論制度

四、會診制度 5

五、急診會診制度

六、危重患者搶救制度

七、手術分級管理制度

八、術前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對制度 12

十一、醫生交接班制度

十二、新技術準入制度 2 3 4 6 7 8 10 11 15 16

十三、病歷管理制度 17

十四、分級護理制度 19

第三篇：2012年醫療十四項核心制度

一、首診負責制度

（一）、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

（二）、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

（三）、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

（四）、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

（五）、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級醫師查房制度

（一）、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

（二）、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

（三）、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。

（四）、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

（五）、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

（六）、查房內容：

1、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。

2、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。

3、主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

三、疑難病例討論制度

（一）、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

（二）、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（三）、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

（四）、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

（五）對存在操作，手術效果不好，出現并發癥，發生院內感染，較長時間診斷不明確或患者對療效不滿意的病例，主管醫務人員應及時報告上級人員，給與關注，科室認真組織討論，采取措施并進行必要的溝通。

（六）對有醫療事故爭議傾向的病人，科主任應親自參與解決，研究制定進一步治療方案，安排專人接待病人和家屬，其他人員不得隨意解釋病情。

四、會診制度

（一）、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

（二）、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

（三）、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

（四）、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

（五）、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政（務）科同意或由醫政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政（務）科長原則上應該參加并作總結歸納，應力

求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫政（務）科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

（六）、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

五、危重患者搶救制度

（一）、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

（二）、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政（務）科或院領導參加組織。

（三）、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

（四）、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

（五）、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

（六）各科在醫師交班本上應重點對危重病人進行交接班，記錄內容。

（七）醫師下班前除做好記錄外，必須講危此危重病人情況及治療、觀察重點記錄在交班本上，向值班醫生以書面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。

（八）危重病人的主管醫師必須向上級醫師匯報。上級醫師必須查看病人，并由主管醫師或值班醫師記錄在病歷中。對治療有困難者，應請示科主任進行全科會診，討論治療搶救方案。

（九）除危重病人所在科室外，相關臨床科室、醫技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。

（十）重大或涉及多科搶救時，除報本科主任外，還應及時上報醫務科，下班后或節假日上報院總值班。

(十一)醫務科收到《危重病人報告書》后，必須立即下科室，對危重病人進行訪視。重點病人視病情向主管院長匯報。

六、手術分級管理制度

一、手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、一類：手術過程簡單，手術技術難度低的簡單小型手術。

2、二類：小型手術及手術過程不復雜，技術難度不大的中等手術；

3、三類：中型手術及一般大型手術；

4、四類：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。

二、手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1、住院醫師

2、主治醫師

3、副主任醫師

4、主任醫師

三、各級醫師手術范圍

1、住院醫師：擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手。

2、主治醫師：擔當二類手術的術者，在副主任醫師的幫助下，可擔當三類手術的術者，四類手術的助手。

3、副主任醫師：擔當三類手術的術者，在主任醫師的幫助下，可擔當四類手術的術者。

4、主任醫師：擔當三、四類手術的術者。

四、手術審批權限

1、一、二類手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

2、三、四類手術及特殊手術：須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫療服務部備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。凡屬下列之一的可視作特殊手術：（1）手術可能導致毀容或致殘的。（2）同一患者因并發癥需再次手術的。（3）高風險手術。

（4）本單位新開展的手術。

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術。

（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等。（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

七、術前討論制度

（一）、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

（二）、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

（三）、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

八、死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫療服務部派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包

括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。

（五）死亡病歷為傳染病病歷，要在法定時限內上報醫

務科，一類傳染病還要上報院部領導。

九、查對制度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度--

六、查對制度）確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十、醫生交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

二、病區均實行２４小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問

題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫政（務）科。五、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十一、新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任

四、輸血申請應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前由醫護人員送交輸血科備血。

五、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同樣異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務部或分管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內報醫務部審批，時間外報總值班，必須由當班醫生及醫務部或總值班簽名，醫務部及總值班備案。

六、根據病情需要，同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升時要履行審批手續，經治醫師必須填寫《大量用血審批表》，由科主任審核簽字，醫務部審批，輸血科應及時聯系備血，《大量用血審批表》必須由輸血科保存備案。

七、配血合格后，由醫護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據患者病情，測量生命體征；

根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5.提供護理相關的健康指導。

（三）Ⅱ級護理 指征：

1.病情穩定，仍需臥床的患者； 2.生活部分自理的患者。護理要求：

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2.根據患者病情，測量生命體征；

3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 1.2.3.4.審閱并簽字同意后報醫政（務）科。

三、醫政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫政（務）科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫政（務）科提交總結報告，醫政（務）科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十二、病歷管理制度

一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“3級”病歷質量控制體系并定期開展工作。3級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門為醫務科質控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。

二、貫徹執行 《山東省病歷書寫基本規范2010版》《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發[2002]193號）規定，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

4、新入院病人病程記錄連記3天，重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。會診當天，輸血當天，手術前一天，術后連續3天，（至少有一次手術者查看患者的記錄），出院前一天或當天應有病程記錄。

5、各種輔助檢查報告單要按規定填寫完整，不得空項，在收到患者化驗單，醫學影像檢查資料等結果后24小時內歸入病歷，嚴禁丟失，作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。十三.臨床用血審核制度

臨床輸血應嚴格執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》，根據我院實際情況，參照制定臨床用血審核制度。

一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。

二、臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。

三、輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保血液貯存、配血和其他科學、合理用血措施的執行。

床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

八、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。血液發出后不準退回。

九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

1、核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

2、核對受血者及供血者A B O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測A B O血型、Rh（D）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；

5、如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；

6、盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

7、必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量；

十、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務部備案。

十一、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發出：

1、標簽破損、漏血；

2、血袋有破損、漏血；

3、血液中有明顯凝塊；

4、血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；

7、紅細胞層呈紫紅色；

8、過期或其他須查證的情況。十四.分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。臨床護士應實施與病情相適應的護理，保障患者安全，提高護理質量。

1.分級護理標準按衛生部頒發的《綜合醫院分級護理指導原則》為指導制定。

2.由醫師根據病情開啟護理等級醫囑，護士執行。3.護士長及護士可根據病員病情變化及時與醫師聯系，提出合理建議。

4.護理級別可分為特別護理及一、二、三級護理。(一)特級護理 指征：

1.病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2.重癥監護患者；

3.各種復雜或者大手術后的患者； 4.嚴重創傷或大面積燒傷的患者； 5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者； 6.實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監

護生命體征的患者；

7.其他有生命危險需要嚴密監護生命體征的患者。護理要求：

1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征； 2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； 3.根據醫囑，準確測量出入量；

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如

口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5.保持患者的舒適和功能體位； 6.實施床旁交接班。

（二）Ⅰ級護理 指征：

1.病情趨向穩定的重癥患者；

2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要求：

5.提供護理相關的健康指導。

（四）Ⅲ級護理 指征：

1.生活完全自理且病情穩定的患者； 2.生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求：

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2.根據患者病情，測量生命體征；

3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； 4.提供護理相關的健康指導。

第四篇：十四項醫療核心制度試題

ICU醫護人員十四項醫療核心制度試題

姓名：年齡：日期：得分：

一、填空題：

1、第一次接診的醫師或科室為和。

2、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好。

3、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的。

4、任何科室、任何個人不得以任何理由或收治病人。

5、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行、和三級醫師查房制度。

6、主任醫師（副主任醫師）查房每周次；主治醫師查房每日次。住院醫師對所管患者實行小時負責制，實行查房。

7、對新入院患者，住院醫師應查看患者，主治醫師應在小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出意見。

8、住院醫師查房，要求重點巡視、、、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視患者；

9、凡遇病例、入院內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織討論。

10、醫療會診包括：會診、會診、會診、會診、會診等

11、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明具體到。

12、科內會診原則上應舉行1次，人員參加。

13、患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行會診。

14、科間會診時，應邀科室應派主治醫師以上人員進行會診。

15、病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發事件、重大醫療或某些特殊患者等應進行會診。

16、應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

二、選擇題

1、在搶救危重癥時，未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后幾小時內據實補記，并加以說明。

（）

A2小時B6小時C4小時

2、根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為幾類。（）

A二類B三類C四類

3、（）醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

A主任B高年資副主任C主治

4、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前（）天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

A1-2B2-3C3-45、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和（）必須參加。

A護工B責任護士C所有護士

6、病區值班需有一、二線和三線值班人員…（）值班人員為主治醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

A一線B二線C三線

7、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報（）

A院辦B總值班室C醫政（務）科

8、醫政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報（）批準后方可開展實施。

A主管院長B財務科C相關科室科主任

9、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向（）提交總結報告，召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

A院辦B專家組C醫政（務）科

10、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院（）病歷質量控制體系并定期開展工作。

A二級B三級C四級

11、三級質控部門由（）組成，負責對歸檔病歷的檢查。

A科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長

B醫院病案室專職質量管理醫師

C院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人

12、（）質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月

進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

A二級B三級C四級

13、平診患者入院后，主管醫師應在（）小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。

A3B6C814、急診患者應在（）分鐘內查看并處理患者。

A5B10C1515、住院病歷和首次病程記錄原則上應在（）小時內完成。

A2B3C416、新入院患者，（）小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄

A24B48C7217、一般患者每周應有2次（）查房記錄，并加以注明。

A住院醫師B主治醫師C主任醫師（或副主任醫師）

18、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘…對病情穩定患者至少（）天記錄一次病程記錄。

A2B3C419、出院病歷一般應在（）天內歸檔

A2B3C420、特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過（）周，并及時報病案室登記備案。

A1B2C321、檢驗科：采取標本時，要查對科別、床號、姓名、（）。

A試劑B標本質量C檢驗目的22、（）手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術

A一類B二類C三類

23、凡進行體腔或深部組織手術，要在（）清點所有敷料和器械數。

A術前B縫合前、后C術前與縫合前、后

24、對（），必須進行術前討論。

A重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術

B被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞的手術

C正常手術

25、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意（）。

A藥物劑量B藥物濃度C配伍禁忌

26、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要（）。

A送檢一次B重做一次C僅限一次

27、高頻治療時，并檢查（）。

A極性、電流量、次數

B體表、體內有無金屬異常

C針數和有無斷針

28、（）值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。

A一線B一、二線C一、二、三線

29、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在（）攝氏度冰箱內，并隨時觀察冰箱內溫度變化。

A2B3C430、放射科治療時，查對（）。

A科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量

B科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的C科別、病房

31、科內會診原則上應（），全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

A每周舉行兩次B每周舉行一次C每兩周舉行一次

32、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師（）年以上。

A3B4C5

三、問答題：

1、根據首診負責制度，針對急、危、重患者，簡述首診醫師的職責內容。

2、請簡要敘述住院醫師、主治及主任醫師查房內容。

3、根據會診制度，簡述科間會診及全院會診規定。

4、執行醫囑時要進行“三查七對”，“三查七對”指的是？

5、根據疑難病例討論制度，主管醫師應該做好哪幾方面工作？

第五篇：十四項核心制度

十四項核心制度

1、首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

2、三級醫師查房制度

一、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

二、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內容：

（1）、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。（2）、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。（3）、主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

3、疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

四、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

4、會診制度

一、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

三、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

四、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫務科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

5、危重患者搶救制度

一、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫務科或院領導參加組織。

三、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

6、手術分級管理制度

執行《河北省三級醫院手術分級管理規范（試行）》，二級醫院參照執行。

一、手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

（1）、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。（2）、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；（3）、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；（4）、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

二、手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

（1）、住院醫師（2）、主治醫師

（3）、副主任醫師：①低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。②高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

（4）、主任醫師

三、各級醫師手術范圍

（1）、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。（2）、主治醫師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展二類手術。

（3）、低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展一類手術。

(4)、高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

(5)、主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

四、術審批權限(1)、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

(2)、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫務科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

①手術可能導致毀容或致殘的； ②同一患者因并發癥需再次手術的； ③高風險手術；

④本單位新開展的手術；

⑤無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

⑥被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等； ⑦外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

7、術前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

二、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

三、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

8、死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫務科派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。

9、查對制度

一、臨床科室

（1）、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

（3）、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度--

六、查對制度）確保輸血安全。

二、手術室

（1）、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

（2）、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

（4）、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

（1）、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

（2）、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

（1）、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

（1）、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（2）、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。（3）、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（4）、檢驗后，查對目的、結果。（5）、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

（1）、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。（2）、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

（3）、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）、發報告時，查對單位。

七、放射線科

（1）、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）、發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

（1）、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（2）、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。（3）、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

（4）、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

（1）、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。（2）、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）、發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

10、醫師交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

二、病區均實行２４小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫務科。五、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

11、新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫務科。

三、醫務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫務科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫務科提交總結報告，醫務科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

12、病歷管理制度

一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。

二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范》（衛醫發[2002]190號）、《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發[2002]193號）及我省《病歷書寫規范細則》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

六、依據《病歷書寫規范細則》的要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

13、臨床用血審核制度

一、臨床醫師應嚴格掌握輸血指征，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，提倡成分輸血。

二、臨床輸血前經治醫師應向患者及家屬交待有關輸血的必要性和可能發生的后果，簽署輸血同意書。正常手術用血和治療用血應提前一天申請，由經治醫師填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字后與受血者血樣一起在用血前一天送交輸血科。雙方進行逐項核對、簽字驗收。

三、緊急輸血時，患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字，同時簽署授權委托書；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。原則上由科主任負責簽字，同時經治醫師簽字，科主任無法及時趕到時，為搶救患者依次由科室副主任、主任醫師、副主任醫師、主治醫師或住院醫師簽字，至少2名醫師簽字，同時醫療總值班或醫務科簽字。寫明當時的患者病情需要緊急搶救，無法聯系到患者家屬的具體情況。搶救結束后書面報告醫務科或院總值班，由醫務科備案，并記入病歷。

四、對于Rh陰性和其他稀有血型患者，必須提前三天將《臨床輸血申請單》和血樣送交輸血科，以備和哈爾濱市中心血站聯系。

五、在本院進行輸血者應按規定進行ALT、HBsAg、抗HBs抗體、HBeAg、抗HBe抗體、抗HBc抗體、HCV、HIV1/

2、梅毒檢查。

六、配血者要逐項核對輸血申請單、輸血治療同意書、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型，并常規檢查患者Rh血型等項目，檢查準確無誤后，方可進行交叉配血和發血。

七、血液發出后，必須將患者血液標本保存24小時備查，臨床科室輸血完成后應將血袋保存24小時，待患者無不良反應后方可毀型。

八、輸血科二人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。

九、要認真做好血液出入室、核對、領發的登記，有關資料需保存10年。

十、血液從輸血科發出后一概不得退回。

14、醫囑制度：

１．醫囑一般在上班后1小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

２．醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑。

３．護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。

４．手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

５．凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。６．醫師無醫囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。