第一篇：職業健康十三項制度

安全生產材料

職業安全健康十三項制度

及操作規程

大興安嶺神洲北極木業有限公司永恒分公司

二0一三年

目 錄 一、十三項制度

1職業危害防治工作責任制度 2職業危害警示、告知制度 3職業危害申報制度

4職業病危害監測及評價管理制度 5職業病危害項目申報制度 6職業病防治宣傳教育培訓制度 7職業病防護設施維護檢修制度 8職業病防護用品管理制度

9建設項目職業衛生“三同時”管理制度 10勞動者職業衛生監護及其檔案管理制度 11職業病危害事故處臵與報告制度 12職業病危害事故應急救援與管理制度 13外來人員的職業危害管理制度

二、操作規程

14配漆崗位職業健康操作規程 15擦漆作業崗位操作規程 16電焊工崗位職業健康操作規程 17職業病危害應急措施

18粉塵崗位職業安全衛生操作規程 19噪聲崗位職業安全衛生操作規程

職業危害防治工作責任制度

為貫徹執行國家有關職業病防治的法律法規、政策和標準，加強對職業病防治工作的管理，提高職業病防治的水平，切實保障勞動者的健康，制定本制度。

1、法定代表人的職責

法定代表人或最高管理者批準頒發職業病防治工作責任制，具體職責為： 1．

1、認真貫徹國家有關職業病防治的法律法規、政策和標準，落實各級職業病防治責任制，確保勞動者在勞動過程中的健康與安全。

1．2、建立健全職業衛生管理體系。設臵與規模相適應的職業衛生管理機構，建立職業衛生管理網絡，配備專職或兼職的職業衛生主管，負責具體的職業病防治工作。

1．3、定期召開職業衛生工作會議，聽取工作匯報，親自研究和制訂年度職業病防治計劃與方案，落實職業病防治所需經費，督促落實各項防范措施。、1．

4、對新、改、擴建或技術改造、技術引進項目（通稱建設項目）可能產生職業病危害時，應進行職業病危害控制效果評價，并經衛生行政部門驗收合格后方可正式投入生產和使用。

1．5、親自參加發生的職業病危害事故調查和分析，對有關責任人以嚴肅處理。

1．6、對職業病防治工作負領導責任。

2、職業衛生管理機構和職責：

2．1、組織制訂職業衛生管理制度和操作規程，并督促執行。2．

2、根據機構設臵，明確各部門、人員職責。

2．3、制訂年度職業病防治計劃與方案，并組織具體實施，保證經費的落實和使用。

2．4、負責職業病防治工作，建立職業衛生管理檔案。

2．5、組織對勞動者進行職業衛生法規、職業知識培訓與宣傳教育。對在職業病防治工作中有貢獻的進行表揚、獎勵，對違章者、不履行職責者進行批評教育和處罰。

2．6、經常檢查各部門職業病防治工作開展情況，對查出的問題及時研究，制訂整改措施，落實部門按期解決。

2．7、對發生職業病危害事故采取應急措施，及時報告，并協助有關部

門調查和處理，對有關責任人給予嚴肅處理。

2．8、對職業病防治工作負直接責任。

3、技術部門的職責：

3．1、編制生產工藝、技術改進方案，規劃職業病防治措施，改善職工勞動條件，促進文明生產。

3．2、提供生產過程中的職業病危害因素種類、來源、產生部位等技術資料。

3．3、對職業病防護設施進行維修保養、檢修，確保安全運行。3．

4、對職業病防治工作負技術責任。

4、工作場所負責人、車間負責人職責： 在職業衛生管理機構的領導下工作，具體職責： 4．

1、把職業衛生管理制度的措施貫徹到每個具體環節。4、2、組織對本工作場所職工的職業衛生培訓、教育，發放個人防護用品。

4．3、督促職工嚴格按操作規程生產，確保個人防護用品的正確使用。嚴加阻止違章、冒險作業。

4．4、定期組織本工作場所范圍的檢查，對車間的設備、防護設施中存在的問題，及進報職業衛生管理機構，采取措施。

4．5、發生職業病危害事故時，迅速上報，并及時組織搶救。4．

6、對本工作場所的職業病防治工作負全部責任。

職業危害警示、告知制度

為了加強公司作業場所職業危害因素管理，保護職工職業健康根據《中華人民共和國職業病防治法》和《工作場所職業衛生監督管理規定》的有關規定，制定本制度，具體規定如下：

一、告知的內容：

（一）職業病防治制度和崗位職業健康操作規程；

（二）勞動過程中可能接觸職業病危害因素的種類，危害程度。

（三）提供的職業病防護設施和個體使用的職業病防護用品。

（四）作業場所職業病危害因素檢測與評價結果；

（五）職業衛生知識培訓教育；

（六）提供工傷社會保險待遇；

（七）為職工定期進行職業病體檢；

二、告知的方式：

（一）勞動合同職業危害告知書；

（二）作業場所職業危害的告知；（1）在醒目位臵設臵公告欄；（2）對產生嚴重職業危害的作業崗位，應當設臵警示標識和中文警示說明；

（三）職業危害與健康告知；

（1）定期對工作場所進行職業病危害因素檢測、評價；監測評價結果存入用人單位職業衛生檔案，定期向當地煤礦安全監察分局報告，并向職工公布。

（2）按照國家有關規定組織上崗前，在崗期間和離崗時的職業健康檢查，并將檢查結果如實告知勞動者；

（3）醫療衛生機構發現疑似職業病人時，應當告知職工本人及時通知用人單位；

（四）公布職業病防治規章制度，崗位職業健康操作規程及事故應急救援預案；

（五）勞動者要履行下列義務：

（1）自覺遵守本礦制定的職業危害防治制度和崗位職業衛生操作規程；（2）正確使用佩戴職業病防護設備和個人防護用品；

（3）積極參加職業衛生知識培訓，定期參加職業病健康體檢；（4）發現職業病危害事故隱患應當及時報告礦職業危害領導小組；（5）樹立自我保護意識，避免職業病的發生；

三、告知的責任部門：職業衛生領導小組；

四、考核：季度考核、年度考核。

職業危害告知書

同志：

您所在的 崗位，存在職業病危害因對您的健康造成損害。

我公司按照國家有關規定已對作業場所職業危害因素進行檢測與評價，并配備專職人員、專用設備對本礦職業危害因素進行日常監測，并將監測、檢測與評價結果報內蒙煤礦安全監察分局備案。

在本崗位，對職業病危害因素已采取防護措施。并按規定給您配備個體防護用品希望您正確使用佩戴，否則會造成患職業病的可能性。

一旦發生職業病，本單位將按照國家有關法律、法規，為您提供相應待遇。

當您的工作崗位發生變更時，請重新與本單位簽定勞動合同職業病危因素告知書。

請您履行以下義務：

自覺遵守本礦制定的職業危害防治制度和本崗位職業健康操作規程；正確使用職業病防護設備和個人職業病防護用品；積極參加職業衛生知識培訓；定期參加職業病健康體檢；發現職業病危害事故隱患應當及時報告礦職業危害領導小組；樹立自我保護意識，避免職業病的發生。

特此告知。

歡迎您隨時提出行之有效的預防職業病的建議。素。如防護不當，該職業病危害因素可能產生

大興安嶺神洲北極木業有限公司 被告知人簽字： 永恒分公司職業衛生領導小組

簽字：

年 月 日

職業危害申報制度

第一條為了規范作業場所職業危害的申報工作，加強對生產經營單位職業健康工作的監督管理，根據《中華人民共和國職業病防治法》、《工作場所職業衛生監督管理規定》等法律、行政法規和國務院有關職業健康監督檢查職責的規定，制定本制度。

第二條在中華人民共和國境內存在或者產生職業危害的生產經營單位(煤礦企業除外)，應當按照國家有關法律、行政法規及本辦法的規定，及時、如實申報職業危害，并接受安全生產監督管理部門的監督管理。

第三條本辦法所稱作業場所職業危害，是指從業人員在從事職業活動中，由于接觸粉塵、毒物等有害因素而對身體健康所造成的各種損害。作業場所職業危害按照《職業病危害因素分類目錄》確定。

第四條生產經營單位應當按照規定對本單位作業場所職業危害因素進行檢測、評價，并按照職責分工向其所在地縣級以上安全生產監督管理部門申報。

第五條申報職業危害時，應提交《作業場所職業危害申報表》和下列有關資料：(一)生產經營單位的基本情況;(二)產生職業危害因素的生產技術、工藝和材料的情況;(三)作業場所職業危害因素的種類、濃度和強度的情況;(四)作業場所接觸職業危害因素的人數及分布情況;(五)職業危害防護設施及個人防護用品的配備情況;(六)對接觸職業危害因素從業人員的管理情況;(七)法律、法規和規章規定的其他資料。

第六條作業場所職業危害申報采取電子和紙質文本兩種方式。生產經營單位通過“作業場所職業危害申報與備案管理系統”進行電子數據申報，同時將《作業場所職業危害申報表》加蓋公章并由生產經營單位主要負責人簽字后，按照本辦法第四條和第五條的規定，連同有關資料一并上報所在地相應的安全生產監督管理部門。

第七條作業場所職業危害每年申報一次。

職業病危害監測及評價管理制度

為做好職業病危害檢測與評價工作，使作業場所職業病危害因素的強度或濃度符合國家職業衛生標準，有效預防職業病危害，切實保障員工健康，根據《職業病防治法》、國家安全監管總局《工作場所職業衛生監督管理規定》的有關規定，制定本制度。

一、職業衛生管理機構負責公司職業病危害因素檢測及評價管理制度的實施與監督，并做好制定、修訂和落實工作。

二、職業衛生管理部門牽頭，負責組織各生產車間等對生產作業場所存在的粉塵、噪聲、毒物等危害因素及危害點進行確定和辨識，并按照職業衛生管理標準進行定期檢測及評估，確定每一個點的危害程度。

三、設臵專人，負責日常監測和管理工作，建立本公司的職業病危害因素監測檔案，并妥善保存。

四、職業衛生管理部門負責聯系職業衛生技術服務機構，定期對作業現場的危害因素進行檢測及評價

五、本公司對存在職業病危害的作業場所至少每年進行一次檢測，每三年進行一次職業病危害現狀評價。

六、檢測與評價結果應及時向勞動者公布，并上報當地安全監管部門備案。

七、檢測或者評價人員進入現場必須佩戴安全帽、工作服、防護手套、防護眼鏡、防毒面罩等相關防護用品。

八、有新、改、擴建的工程建設項目和技術改造項目，可能產生職業病危害的，應當按照有關規定，進行職業病危害預評價、職業病防護設施設計、職業病危害控制效果評價。

九、檢測結果發現作業場所職業病危害因素濃度或強度超過職業接觸限值時，應及時采取有效的治理措施，治理措施難度較大的應制訂規劃，限期整改到位。

十、職業病危害防護設施在投入使用前和設備大修后，應進行危害因素濃度或強度檢測和評價。

十一、職業衛生管理部門應制定年度檢測計劃和經費預算，財務部門要保障檢測經費的落實。

職業病危害項目申報制度

為保障員工的職業衛生和安全，防治職業病危害，根據《中華人民共和國職業病防治法》、以及國家安全監管總局《工作場所職業衛生監督管理規定》、《職業病危害項目申報辦法》的規定，制訂本制度：

一、職業病危害項目申報工作主要由職業衛生管理機構負責，相關職能部門密切配合。

二、每年向安全生產監督管理部門進行申報，申報分為網上和書面兩種，申報時認真填寫《職業病危害項目申報表》并加蓋公章，由單位主要負責人簽字后報相應安全生產監管部門備案，備案結束后從安全生產監管部門取回《職業病危害項目申報回執》。

三、申報內容主要包括以下幾方面：

1、用人單位的基本情況；

2、產生職業病危害因素的生產技術、工藝和材料的情況；

3、工作場所職業病危害因素的種類、濃度和強度的情況；

4、工作場所接觸職業病危害因素的人數及分布情況；

5、職業病危害防護設施及個人防護用品的配備情況；

6、對接觸職業病危害因素從業人員的管理情況；

7、法律、法規和規章規定的其他資料。

四、下列事項發生重大變化的，應在規定時間內向原申報機關申報變更：

1、進行新建、改建、擴建、技術改造或者技術引進建設項目的，自建設項目竣工驗收之日起30日內進行申報；

2、因技術、工藝、設備或者材料等發生變化導致原申報的職業病危害因素及其相關內容發生重大變化的，自發生變化之日起15日內進行申報；

3、用人單位工作場所、名稱、法定代表人或者主要負責人發生變化的，在發生變化之日起15日內進行申報；

4、經過職業病危害因素檢測、評價，發現原申報內容發生變化的，自收到有關檢測、評價結果之日起15日內進行申報；

5、用人單位終止生產經營活動的，應當自生產經營活動終止之日起15日內向原申報機關報告并辦理注銷手續。

職業病防治宣傳教育培訓制度

為提高員工的自我保護意識和能力，根據《職業病防治法》和國家安全監管總局《工作場所職業衛生監督管理規定》的有關規定，結合本單位實際，組織對員工進行職業衛生法規、知識、操作規程、職業病危害防護設備和個人使用的職業病危害防護用品的正確使用、維護的培訓，特制定本制度。

一、職業衛生管理部門對員工進行上崗前職業衛生培訓和在崗期的定期職業衛生培訓，宣傳普及職業衛生知識，督促員工遵守職業病防治法律、法規和操作規程，指導員工正確使用預防職業病防護設備和個人使用的職業防護用品。

二、人事培訓部門會同職業衛生管理部門應根據法律規范等要求、用人單位實際情況及崗位需要，定期識別安全宣傳教育培訓需求，制定、實施安全宣教培訓計劃，提供相應資源保證。

做好安全教育培訓記錄，建立安全教育培訓檔案，實施分級管理，并對培訓效果進行評估和改進。

三、職業衛生宣傳

1、用人單位利用公示欄、黑板報（墻報）、廠報、公示欄、會議、培訓、張貼標語等形式定期開展職業衛生宣傳。

2、部門車間要利用班前班后會、安全報閱讀、現場崗位職業病危害講解以及職業病危害標志牌標識、公告欄等進行職業衛生宣傳。

四、職業衛生教育培訓

（一）培訓內容

1、職業衛生法律、法規與標準；

2、職業衛生基本知識；

3、職業衛生管理制度和操作規程；

4、正確使用、維護職業病危害防護設備和個人防護用品；

5、發生事故時的應急救援措施、基本技能等；

6、職業病危害事故案例。

（二）培訓的對象及方式

1、單位主要負責人和職業衛生管理人員的安全教育培訓

參加經安監部門認定的培訓機構組織的培訓，并持證上崗。根據證件有效時間，到期進行復訓。

2、入廠新工人安全教育培訓

凡入廠新工人、新調入人員、新分配的大中專學生、來廠實習人員，由

人事部門通知安全部門，并由安全部門組織進行用人單位、車間、班組三級安全生產教育，經考試合格后，方準上崗工作，成績歸檔存查。

1）單位級教育培訓內容：

（1）黨和政府關于職業衛生的方針、政策、法令，《安全生產法》、《職業病防治法》等。

（2）單位目標、管理組織、實施措施及生產工藝基本情況。

（3）綜合安全知識，用人單位主要危險區域和典型事故分析及防范措施。（4）用人單位的各種職業衛生管理制度和安全技術總則。（5）用人單位存在的職業病危害因素防治知識 2）車間級教育培訓內容：

（1）本車間安全生產組織及生產工藝流程。（2）本車間職業衛生操作規程，安全制度與規定。

（3）本車間的主要職業病危害因素和典型事故的經驗教訓以及防范措施。

3）班組級教育培訓內容：

（1）本班組生產組織及生產工藝流程。（2）本班組作業中的危害因素和應急防范措施。（3）本班組崗位勞動保護用品佩戴、使用規定。

（4）本班組主要設備性能及安全規程以及主要環節的危害防范注意事項。

（5）本班組職業衛生操作規程和職業病危害防治措施規定。（6）制訂實施師徒合同，包學、包會、保安全。

3、調換新崗位和采用新工藝人員的教育培訓

凡調換新崗位人員和采用新設備、新工藝的崗位人員，要重新進行職業衛生教育培訓，經考試合格后，方準上崗作業。

1）用人單位安全管理部門負責組織進行職業衛生教育培訓，內容按“入廠新工人安全教育培訓”要求執行。

2）采用新設備、新工藝的崗位人員，必須由專業技術人員進行專門的安全和職業衛生教育培訓技術培訓學習，考試合格后，方可上崗作業。

3）告知崗位工人，新設備存在的危害因素以及防范措施。

4、一般員工安全教育培訓

1）由用人單位每年對基層領導干部、班組長、專職安全人員進行一次安全管理和職業衛生知識安全教育培訓，并考試存檔。要求必須有簽到表、教

案、考試卷紙及考分花名冊。

2）為了不斷提高員工安全意識和防治職業病危害意識，增強安全責任感。用人單位每年必須對在員工人進行不少于二十小時的安全教育培訓，要有計劃、簽到表、培訓教案、考試卷紙及考分花名表。

3）一般“三違”人員由車間進行安全教育培訓，時間不少于一天；嚴重“三違”人員由用人單位職業衛生管理部門進行安全教育培訓，時間不少于一周，并將“三違”人員安全教育培訓情況存檔。

4）培訓方式：定期教育與不定期教育相結合，采用課堂教學、觀看錄像、現場教育、參加上級組織培訓、邀請專家等形式；

五、培訓時間：按照國家安監總局的《生產經營單位安全培訓規定》執行。

六、建立員工培訓教育檔案資料：

1、三級安全教育卡；

2、員工的安全試卷；

3、相關培訓證書的復印件；

4、其他有關資料。

七、用人單位主要負責人和財務部門應保證職業衛生宣傳教育培訓費用的落實。

職業病防護設施維護檢修制度

為確保職業病防護設施正常運行，給勞動者創造安全健康工作的環境，根據《職業病防治法》和國家安全監管總局《工作場所職業衛生監督管理規定》，特制定本制度。

一、各車間、部門有職業病危害因素的工作場所，所使用的職業衛生防護設施，應由使用部門專人負責設施的日常維護和保養，并作好相應的臺帳。

二、用人單位應定期組織職業病防護設施正確使用和維護保養的教育培訓。員工應當學習和掌握相關的職業衛生知識，遵守職業病危害防治法律、法規、規章和操作規程，正確使用、維護職業病危害防護設備和個人職業防護用品，發現職業病危害事故隱患應當及時報告。

三、認真執行職業病防護設施檢修的有關規定，精心維護所屬設備，定期進行自檢自查，確保設備正常安全運行。

四、職業衛生管理部門應會同設備管理部門按照用人單位實際，制定和實施職業病防護設施檢維修計劃和方案，經常檢查職業衛生防護設施日常檢查、維護以及檢修情況，并做好相關記錄。

五、用人單位設備管理部門主要負責職業病防護設施的檢修。使用部門發現設施出現故障時，應迅速切斷電源，及時向設備管理部門報告，不得擅自進行修理。

六、職業衛生管理部門每月對職業病防護設施的運行情況進行一次檢查，使用部門每周對防護設施的運行情況進行檢查，當班工人每天對設施運行情況進行記錄。

七、防護設施在檢修時，嚴格按照有關操作規程進行，同時做好現場監護和有關人員的協調和指揮工作，懸掛安全警示標志牌，切斷電源。

八、職業病防護設施的維護檢修結束后，維護檢修部門應做好現場的清理工作，并進行確認，確認合格后，方可與使用部門進行交接，并由交接雙方簽字。

職業病防護用品管理制度

為認真貫徹《職業病防治法》、國家安全監管總局《工作場所職業衛生監督管理規定》的相關規定，規范勞動者個體防護用品的發放和使用，切實維護勞動者相關權益，特制定本制度。

一、勞動防護用品是用人單位免費發給勞動者個人使用保管的公共財物，是保護勞動者在生產過程中免遭或減輕職業病危害的一種輔助措施，必須以實物形式發放，不得以貨幣或者其他物品替代。

二、根據崗位作業性質、條件、勞動強度以及相關技術標準，為員工配備符合國家標準的正確有效地個體防護用品。產品應具備生產許可證、產品合格證、安全標志和使用說明書等，使用說明書應當同時載明防護性能、適用對象、使用方法及注意事項。

三、勞動防護用品中的服裝（含工作棉衣）結構及款式，必須符合安全生產的要求，具備永久性安全標識，做到領口緊、袖口緊、下擺緊。一些特殊場合所穿著的服裝，不應有明口袋，不得使用金屬附件，便于連接和解脫，適應作業時的肢體活動。

四、對于從事多種崗位作業的勞動者，應當按其主要作業工種發放勞動防護用品，如果從事其他工種作業時，可由部門提出申請，借用其所需要的防護用品。

五、凡員工工種有變動時，應及時辦理手續變更現行工種的勞動防護用品（原工種的勞防用品發放使用時間相應延長）。

六、員工因某種原因離開原崗位不從事生產工作，在六個月以上，其防護用品應按實際離開時間相應延長使用期限或停發。

七、對于生產中必須佩戴的安全帽、安全帶、絕緣防護用品、防毒面具、防塵（毒）口罩等特殊防護用品，必須建立定期品質檢查和保養制度。使用前要注意檢查，使用中要注意維護，使用后要注意保養。對受到過較大外力沖擊的安全帽，發現有磨損、疵點的安全帶及出現刺穿、破損的安全鞋等，應不受使用年限的限制，及時更換。不合格或失效的防護用品嚴禁使用。

八、特種勞動防護用品購臵，應根據工作場所及崗位要求編制計劃，所采購物品必須符合《職業病防治法》中的相關規定及相關產品標準的技術要求，必須具備國家安監總局的安全標志、標識，必須具備安全生產檢測檢驗機構所出具的產品檢驗報告。

九、對于在易燃、易爆、燒灼及有靜電發生的場所作業的人員，應當配備具有相應防護性能的阻燃服、酸堿類化學品防護服或防靜電服等特種勞動防護用品。

十、用人單位的相關職能部門應對員工如何正確地使用勞動防護用品進行教育和培訓，并開展突發事件應急演練活動，提高安全防范意識。

十一、凡領用絕緣防護用品及工具的部門或個人，在重新更換領取時，必須實行以舊換新的制度，以保證人身安全。不屬領用絕緣工用具和勞動防護用品的部門或個人，需領用絕緣工用具和勞防用品時，必須提出申請報有關部門批準。

建設項目職業衛生“三同時”管理制度

為預防、控制和消除建設項目可能產生的職業病危害，加強和規范建設項目職業病防護設施建設的監督管理，根據《中華人民共和國職業病防治法》、國家安全監管總局《工作場所職業衛生監督管理規定》等法律法規的要求，結合用人單位實際情況制定本制度。

一、建設項目職業病防護設施應當與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用（以下簡稱職業衛生“三同時”）。職業病防護設施所需費用應當納入建設項目工程預算。

二、用人單位對可能產生職業病危害的建設項目，應當向安全生產監督管理部門申請職業衛生“三同時”的備案、審核、審查和竣工驗收。

建設項目職業衛生“三同時”工作可以與安全設施“三同時”工作一并進行。

三、建設項目職業衛生“三同時”工作實行分類監督管理。根據建設項目可能產生職業病危害的風險程度，分為職業病危害一般、較重、嚴重三類建設項目。

（一）職業病危害一般的建設項目，職業病危害預評價報告應向安全生產監督管理部門備案，職業病防護設施由用人單位自行組織竣工驗收，并將驗收情況報安全生產監督管理部門備案；

（二）職業病危害較重的建設項目，職業病危害預評價報告應當報安全生產監督管理部門審核；職業病防護設施竣工后，由安全生產監督管理部門組織驗收；

（三）職業病危害嚴重的建設項目，職業病危害預評價報告應當報安全生產監督管理部門審核，職業病防護設施設計應當報安全生產監督管理部門審查，職業病防護設施竣工后，由安全生產監督管理部門組織驗收。

四、對可能產生職業病危害的建設項目，用人單位應當在建設項目可行性論證階段委托具有相應資質的職業衛生技術服務機構進行職業病危害預評價，編制預評價報告。

五、職業病危害預評價報告編制完成后，用人單位應當組織有關職業衛生專家，對職業病危害預評價報告進行評審。

用人單位對職業病危害預評價報告的真實性、合法性負責。

六、用人單位應當向安全生產監督管理部門申請職業病危害預評價

備案或者審核，并提交下列文件、資料：

（一）建設項目職業病危害預評價備案或者審核申請書；

（二）建設項目職業病危害預評價報告；

（三）用人單位對預評價報告的評審意見；

（四）職業衛生專家對預評價報告的審查意見；

（五）職業病危害預評價機構的資質證明（影印件）；

（六）法律、行政法規、規章規定的其他文件、資料。

涉及放射性職業病危害因素的建設項目，用人單位需提交建設項目放射防護預評價報告。

七、建設項目職業病危害預評價報告經安全生產監督管理部門備案或者審核同意后，建設項目的選址、生產規模、工藝或者職業病危害因素的種類、職業病防護設施等發生重大變更的，用人單位應當對變更內容重新進行職業病危害預評價，辦理相應的備案或者審核手續。

八、存在職業病危害的建設項目，用人單位應當委托具有相應資質的設計單位編制職業病防護設施設計專篇。

九、用人單位在職業病防護設施設計專篇編制完成后，應當組織有關職業衛生專家，對職業病防護設施設計專篇進行評審。

用人單位應當會同設計單位對職業病防護設施設計專篇進行完善，并對其真實性、合法性和實用性負責。

十、對職業病危害一般和職業病危害較重的建設項目，用人單位應當在完成職業病防護設施設計專篇評審后，按照有關規定組織職業病防護設施的施工。

十一、對職業病危害嚴重的建設項目，用人單位在完成職業病防護設施設計專篇評審后，應當按照國家安全監管總局《建設項目職業衛生“三同時”監督管理暫行辦法》第五條、第六條的規定向安全生產監督管理部門提出建設項目職業病防護設施設計審查的申請，并提交下列文件、資料：

（一）建設項目職業病防護設施設計審查申請書；

（二）建設項目立項審批文件（復印件）；

（三）建設項目職業病防護設施設計專篇；

（四）用人單位對職業病防護設施設計專篇的評審意見；

（五）職業病防護設施設計單位資質證明（影印件）；

（六）目職業病危害預評價報告審核批復文件（復印件）；

（七）法律、行政法規、規章規定的其他文件、資料。

十二、建設項目職業病防護設施設計經審查同意后，建設項目的生產規模、工藝或者職業病危害因素的種類等發生重大變更的，用人單位應當根據變更的內容，重新進行職業病防護設施設計，并在變更之日起30日內辦理相應的審查手續。

十三、建設項目職業病防護設施應當由取得相應資質的施工單位負責施工，并與建設項目主體工程同時進行。

十四、建設項目職業病防護設施建設期間，用人單位應當對其進行經常性的檢查，對發現的問題及時進行整改。

十五、建設項目完工后，需要進行試運行的，其配套建設的職業病防護設施必須與主體工程同時投入試運行。

試運行時間應當不少于30日，最長不得超過180日，國家有關部門另有規定或者特殊要求的行業除外。

十六、建設項目試運行期間，用人單位應當對職業病防護設施運行情況和工作場所職業病危害因素進行監測，并委托具有相應資質的職業衛生技術服務機構進行職業病危害控制效果評價。

建設項目沒有進行試運行的，應當在其完工后委托具有相應資質的職業衛生技術服務機構進行職業病危害控制效果評價。

用人單位應當為評價活動提供符合檢測、評價標準和要求的受檢場所、設備和設施。

十七、用人單位在職業病危害控制效果評價報告編制完成后，應當組織有關職業衛生專家對職業病危害控制效果評價報告進行評審。用人單位對職業病危害控制效果評價報告真實性和合法性負責。

十八、職業病危害一般的建設項目竣工驗收時，由用人單位自行組織職業病防護設施的竣工驗收，并自驗收完成之日起30日內向安全生產監督管理部門申請職業病防護設施竣工備案，提交下列文件、資料：

（一）建設項目職業病防護設施竣工備案申請書；

（二）預評價報告備案通知書（復印件）；

（三）建設項目立項審批文件（復印件）；

（四）建設項目職業病防護設施設計專篇；

（五）職業病危害控制效果評價機構的資質證明（影印件）；

（六）建設項目職業病危害控制效果評價報告；

（七）專家對職業病危害控制效果評價報告評審意見；

（八）用人單位對職業病危害控制效果評價報告評審意見；

（九）建設項目職業病防護設施竣工自行驗收情況報告；

（十）法律、行政法規、規章規定的其他文件、資料。

十九、職業病危害較重的建設項目竣工驗收時，用人單位應當向安全生產監督管理部門申請建設項目職業病防護設施竣工驗收，并提交下列文件、資料：

（一）建設項目職業病防護設施竣工驗收申請書；

（二）建設項目職業病危害預評價報告審核批復文件；

（三）職業病危害控制效果評價機構資質證明（影印件）；

（四）建設項目立項審批文件（復印件）；

（五）建設項目職業病防護設施設計專篇；

（六）建設項目職業病危害控制效果評價報告；

（七）專家對職業病危害控制效果評價報告的審查意見；

（八）用人單位對職業病危害控制效果評價報告評審意見；

（九）職業病防護設施施工和監理單位資質證明（影印件）；

（十）法律、行政法規、規章規定的其他文件、資料。

二十、職業病危害嚴重的建設項目竣工驗收時，用人單位應當向安全生產監督管理部門申請建設項目職業病防護設施竣工驗收，并提交下列文件、資料：

（一）建設項目職業病防護設施竣工驗收申請書；

（二）職業病防護設施設計審查批復文件（復印件）；

（三）職業病危害控制效果評價機構資質證明（影印件）；

（四）建設項目職業病危害控制效果評價報告；

（五）專家對職業病危害控制效果評價報告的審查意見；

（六）用人單位對職業病危害控制效果評價報告評審意見；

（七）建設項目職業病防護設施施工單位和監理單位資質證明（影印件）；

（八）法律、行政法規、規章規定的其他文件、資料。

二十一、分期建設、分期投入生產或者使用的建設項目，其配套的職業病防護設施應當分期與建設項目同步進行驗收。

二十二、建設項目職業病防護設施竣工后未經安全生產監督管理部門備案同意或者驗收合格的，不得投入生產或者使用。

勞動者職業衛生監護及其檔案管理制度

為履行對接觸職業病危害的勞動者進行職業衛生監護的法定職責，規范職業衛生監護工作，加強職業衛生監護管理，保護員工健康，根據《中華人民共和國職業病防治法》、國家安全監管總局《工作場所職業衛生監督管理規定》等法律法規的要求，結合用人單位實際情況制定本制度。

一、用人單位職業衛生管理部門根據用人單位存在的職業病危害因素的類別、接觸水平等情況，嚴格按照《職業健康監護技術規范》（GBZ188）等國家職業衛生標準的規定，組織從事接觸職業病危害因素的勞動者有計劃地到法定職業衛生技術服務機構進行職業衛生檢查。員工接受職業衛生檢查視同正常出勤。

二、組織擬從事接觸職業病危害因素作業的新錄用人員（包括轉崗到該作業崗位的人員）、擬從事有特殊衛生要求作業的員工進行上崗前職業衛生檢查。新進廠員工必須經職業衛生檢查合格后，方可從事接觸職業病危害因素作業。

三、至少應每年組織一次從事接觸職業病危害因素作業的員工進行在崗期間的定期職業衛生檢查和異常人員的復查治療。由用人單位職業衛生管理部門和人事部門負責核實人員名單，制定體檢計劃并組織實施。

四、對即將離崗的從事接觸職業病危害因素作業的員工，人事部門報職業衛生管理部門，并共同組織其進行離崗前職業衛生檢查，未進行離崗體檢的，不得解除或終止與其訂立的勞動合同。

五、對體檢中發現有職業禁忌證或有從事與職業相關的衛生損害的員工應調離原作業崗位，并妥善安臵；發現衛生損害或需要復查的，應如實告知員工本人，并按照體檢機構要求的時間，進行復查或醫學觀察、治療。

六、對疑似職業病病人應當按規定向所在地安全生產監督管理部門報告，并按照體檢機構的要求安排其進行職業病診斷或者醫學觀察。

七、在設備生產、檢修過程中如出現職業病危害因素嚴重超標，對遭受或者可能遭受急性職業病危害的勞動者，職業衛生管理部門應做好個體防護并及時組織進行衛生檢查和醫學觀察。

八、職業衛生管理部門應當建立勞動者職業衛生監護檔案和用人單

位職業衛生監護管理檔案，并按規定妥善保存，接受安監部門的監督檢查。

勞動者職業衛生監護檔案應包括以下內容：

（一）勞動者姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、文化程度、嗜好等情況；

（二）勞動者職業史、既往病史和職業病危害接觸史；

（三）歷次職業健康檢查結果及處理情況；

（四）職業病診療資料；

（五）需要存入職業健康監護檔案的其他有關資料。用人單位職業衛生監護管理檔案

1、用人單位申報檢測、組織員工體檢、委托醫療機構服務等活動的委托書；

2、職業衛生檢查結果報告和評價報告；

3、職業病診斷報告；

4、對職業病危害患者、患有職業禁忌證者和已出現職業相關衛生損害從業人員的處理和安臵記錄；

5、用人單位在職業衛生監護中提供其他資料和職業衛生檢查機構記錄整理的相關資料。

6、設備，設施的改進，隱患整改情況等。

九、用人單位不得安排未經上崗前職業衛生檢查勞動者從事接觸職業病危害作業；不得安排未成年工從事接觸職業病危害的作業；不得安排孕期、哺乳期女員工從事對本人和胎兒、嬰兒有危害作業；不得安排有職業禁忌證的勞動者從事所禁忌的作業。

十、職業衛生檢查、復查、醫學觀察、職業病診療費用由本用人單位負擔。

十一、建立參加職業病危害事故應急救援人員體檢制度。

職業病危害事故處臵與報告制度

為規范職業病危害事故的調查處理，及時有效地控制、處臵和報告各類職業病危害事故，根據《中華人民共和國職業病防治法》、國家安全監管總局《工作場所職業衛生監督管理規定》和衛生部《職業病危害事故調查處理辦法》（國家安全監管總局正在規章，尚未發布。待發布后，以國家總局規章為準）等法律法規的要求，結合用人單位實際情況制定本制度。

一、職業病危害事故等級

參照《職業病危害事故調查處理辦法》，按一次職業病危害事故所造成的危害嚴重程度，職業病危害事故分為三類：

（一）一般事故：發生急性職業病10人以下的；

（二）重大事故：發生急性職業病10人以上50人以下或者死亡5人以下的，或者發生職業性炭疽5人以下的；

（三）特大事故：發生急性職業病50人以上或者死亡5人以上，或者發生職業性炭疽5人以上的。

二、管理分工

1、確立處理職業病危害事故的專職機構和各部門負責人；

2、制定職業病危害事故的處臵方案，明確各類危害事故發生時，各負責人和相應機構的職責和任務。

三、事故處臵、報告

1、依法采取臨時控制和應急救援措施，及時組織搶救急性職業病病人，對遭受或者可能遭受急性職業病危害的勞動者，及時組織救治、進行衛生檢查和醫學觀察；

2、停止導致職業病危害事故的作業，控制事故現場，防止事態擴大，把事故危害降到最低限度；

3、保護事故現場，保留導致職業病危害事故的材料、設備和工具等；

4、立即向安全生產監督管理部門報告事故，報告內容包括事故發生的地點、時間、發病情況、死亡人數、可能發生原因、已采取措施和發展趨勢等，任何單位和個人不得以任何借口對職業病危害事故瞞報、虛報、漏報和遲報；

5、組成職業病危害事故調查組，配合上級行政部門進行事故調查，調查內容包括：

（1）現場勘驗和調查取證，查明職業病危害事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和危害程度；

（2）分析事故責任；

（3）提出對事故責任人的處罰意見；

（4）提出防范事故再次發生所應采取的改進措施的意見；（5）形成職業病事故調查處理報告。

6、事故調查組進行現場調查取證時，任何單位和個人不得拒絕、隱瞞或提供虛假證據或資料，不得阻礙、干涉事故調查組的現場調查和取證工作；

外來人員的職業危害管理制度

一、公司負責職業安全健康培訓教育，負責從業人員安全健康培訓教育的工作；

二、外來的從業人員必須按照公司的職業安全健康培訓教育規定，與公司本地人員一樣進行職業安全健康培訓教育、特種作業人員的安全培訓等規章制度，從事特種作業的從業人員必須持證上崗；

三、由公司與外來人員簽訂職業危害協議并負責監督管理；

四、外來人員未按上述規定進行職業安全健康教育培訓，拒不執行本規定，公司不任用此人。

職業病危害事故應急救援與管理制度

為防止突發性重大職業病危害事故發生，并能在職業病危害事故發生后有效控制和處理各類職業病危害事故，將事故對人員造成的損害降至最小程度，根據《中華人民共和國職業病防治法》、國家安全監管總局《工作場所職業衛生監督管理規定》等法律法規的要求，本著“反應迅速、處理得當”的原則，結合本單位實際制定本制度。

一、用人單位確立職業病危害應急救援指揮機構及各部門負責人，確定總負責人；

二、組織制定職業病危害事故應急救援預案，形成書面文件予以公布，應明確事故發生后的疏通線路、緊急集合點、技術方案、救援設施的維護和啟動、醫療救護方案等內容。

三、明確職業病危害的目標分布，根據使用物品的種類、危險性質以及可能引起職業病危害事故的特點，確定職業病危害事故應急救援目標；

四、確保應急救援設施完好。

應急救援設施應存放在車間內或臨近車間處，一旦發生事故，應保證在 10 秒內能夠獲取。應急救援設施存放處應有醒目的警示標識，確保勞動者知曉和正確使用方法。現場應急救援設施應是經過國家質量監督檢驗合格的產品，安全有效，定期檢查，及時維修或更新，保證現場應急救援設施的安全有效性。

五、定期演練職業病危害事故應急救援預案

用人單位應對職業病危害事故應急救援預案的演練做出相關規定，對演練的周期、內容、項目、時間、地點、目標、效果評價、組織實施以及負責人等予以明確。如實記錄實際演練的全程并存檔。

六、用人單位發生職業病危害事故時：

（一）機構職責

1、由指揮部發布和解除職業病應急救援命令、信號；

2、組織指揮職業病危害事故應急救援隊伍，實施救援行動；

3、及時向上級部門匯報職業病危害事故處理情況，并向友鄰單位通報危害事故情況，必要時向有關單位發出救援請求；

4、組織職業病危害事故調查及善后處理，總結應急救援工作的經驗教訓。

（二）人員分工：

1、總指揮：組織指揮全公司職業病危害事故應急救援工作；

2、副總指揮：協調總指揮，負責應急救援的具體指揮工作；

3、指揮部成員：

（1）生產組長：協助總指揮、副總指揮做好職業病危害事故報警、情況通報及職業病危害事故處臵工作；

（2）主任：負責現場醫療救護指揮及受傷人員分類搶救和護送轉院工作；

（3）安全環境及職業衛生管理組織各負責人：負責指揮滅火、警戒、治安、保衛、疏散、道路交通管制工作；負責職業病危害事故現場通訊聯絡和對外聯系，必要時代表指揮部發布有關信息；負責車輛調配及搶救物資的運輸、供應工作；負責搶險物資及防護用品的日常儲備和應急供應；

七、制定應急設備管理檔案，包括：（1）應急設備管理制度書面文件；（2）應急設備臺賬；

（3）應急設備中文說明書；

（4）職業病危害防護應急設施臺賬；

（5）職業病危害防護應急設施日常運轉記錄；（6）職業病危害防護應急設施定期檢查記錄；（7）職業病危害防護應急設施維修記錄；（8）應急救援設施配備檔案；（9）應急救援設施定期檢查記錄；（10）應急救援設施維修記錄。

配漆崗位職業健康操作規程

1)操作及職業健康工作：

(1)工藝操作流程及要求：根據施工生產命令單的要求準備相應的容器和油漆，按配比要求完成配漆工作；

(2)完成每批的配漆工作后，必須搞好所在崗位的清潔工作；(3)配漆開始時，必須打開排風扇以降低有機溶劑的揮發濃度，結束后關閉；

(4)配漆結束后不能將有機溶劑直接灑在地面上搞衛生清潔工作。2)職業危害防護措施：(1)工程機械防護：無設備；

(2)個人防護：在工作時必須戴好工作手套、防護眼鏡和防毒面具，對個人防護用品，應該愛護使用并定期更換；

(3)獎罰規定：對于違反職業衛生操作規程的職工，施工生產管理人員有權糾正，并視情節輕重開具違章通知單，并予以罰款，以示教育；

(4)現場處理:一旦發生衛生事故，如：油漆濺入眼睛等，應該立即用清水沖洗10~15分鐘，再送至醫院治療。

噴漆作業崗位操作規程

1)操作及職業健康工作：

(1)工藝操作流程及要求：根據施工生產命令單上的要求將各種油漆用噴槍噴于產品上；

(2)完成每批噴漆工作后必須將原材料空桶和廢抹布清理干凈；(3)噴漆開始時，必須先打開送排風裝臵，以降低溶劑的揮發濃度，結束后關閉送排風裝臵，油漆及甲苯容器必須上蓋；

(4)噴漆結束后，在搞衛生清潔工作時，不能將有機溶劑直接灑在地面上； 2)職業危害防護措施：

(1)工程機械防護：送排風裝臵必須完好，能正常使用；

(2)個人防護：在加料時必須戴好工作手套、防護眼鏡和防毒面具等個人防護用品，愛護使用并蒂奇更換；

(3)獎罰規定：對于違反職業衛生操作規程的職工，施工生產管理人員有權糾正，并視情節輕重開具違章通知單，并予以罰款，以示教育；

(4)現場處理：一旦發生衛生事故，油漆濺入眼睛等，應該立即用清水沖洗10~15分鐘，再送至醫院治療。

電焊工崗位職業健康操作規程

1)操作及職業健康工作：

①熟悉所切割、焊接工件的質量標準和技術特征，確保工件的加工質量。②施工前清理作業現場清除易燃易爆物，備好滅火器材；切斷或關閉所切割或焊接設備的電源、水源、風源等，并掛好警示牌。

③將所使用的設備、配件、用具準備齊全，并認真檢查確保完好。④氧氣瓶與乙炔瓶間距必須大于10m；運輸使用輕拿輕放；氣瓶不能接觸高溫和明火，周圍10m內不得有易燃易爆物品。

⑤焊接時要掌握焊接方法，最大限度減少和消除內應力和變形。⑥火焊切割時，應防止回火現象。

⑦切割較大零部件時，必須采取可靠的防止下落或下滑的措施。⑧容器內焊或切割時，焊工與焊件間要絕緣，清理容器內外易燃易爆品，焊件外殼通風良好，容器外有專人監護。

⑨施工完畢，切斷電焊機電源，碼放好手把線；關掉氧氣瓶、乙炔瓶閥門，碼放好氧氣帶、乙炔帶，分類碼放好焊接工件；清除焊渣，清點工具，打掃好施工現場，檢查無誤后方可離開。

2)職業危害防護措施：

①個人防護：作業人員必須使用相應的防護眼鏡、面罩、口罩、手套、絕緣鞋，決不能穿短袖衣或卷起袖子。

②獎罰規定：對于違反職業衛生操作規程的職工，施工生產管理人員有權糾正，并視情節輕重開具違章通知單，并予以罰款，以示教育。

③現場處理：一旦發生事故立即送往醫院治療。

職業病危害應急措施

1)粉塵

①粉塵污染較為嚴重時應迅速撤離至通風良好的地方，用清水沖洗口、鼻。

②隔離污染區，限制人員出入。

③聯系相關崗位調整運行方式，控制粉塵產生。開啟通風換氣設備，降低空氣中的粉塵濃度。

④參與處臵人員應穿戴工作服、工作帽，并根據粉塵的性質，選戴相應的防塵口罩。參與處臵人員若發生頭暈、胸悶等不適反應，應及時撤離到空氣清新區域休息，有條件給予吸氧。

⑤處臵粉塵飄逸時應做好防止粉塵爆炸的措施。2)噪聲

①發生噪聲危害癥狀者，迅速撤離至安靜的地方休息。②造成耳朵聽力下降、身體不適等情況到醫院接受治療。3)高溫

①當有先兆或輕度中暑時，應將患者迅速離開高熱環境，移至蔭涼通風處休息，解開衣領，并給予清涼飲料、濃茶、淡鹽水和人丹、解暑片或藿香正氣丸等解暑藥物。

②對病情較重的患者，應立即移到蔭涼處，讓其平臥（或抬高下肢），根據不同的病情，分別作如下處理：

a.中暑痙攣時，牽伸痙攣肌肉使之緩解，并服用含鹽清涼飲料； b.中暑衰竭時，服用含糖、鹽飲料，并在四肢作重推摩、擦摩； c.日射病時，頭部用冰袋或冷水濕敷；身體高熱時，應迅速降溫，如用冷水或冰水擦身（擦至皮膚發紅），或在額、頸、腋下和腹股溝等處放臵冰袋，也可用50％酒精擦浴。

③癥狀重或昏迷患者，可針刺人中、涌泉、中沖等穴，并應迅速送醫院進行搶救。

粉塵崗位職業安全衛生操作規程

為保障職工的安全和職業健康，防治職業危害，結合各崗位實際，特制定本操作規程：

1、進入崗位操作前，必須佩戴防塵口罩等崗位所需勞動保護用品。

2、進入崗位后要認真檢查崗位配臵的除塵設施，確認設施無異常現象時，開啟除塵設施。

3、如除塵設施出現故障時，要及時報告本單位相關領導，安排人員對除塵設施的故障進行維修處理，確保除塵設施的正常運轉。

4、對本崗位生產現場產生的各類粉塵，必須采取有效措施進行清理，杜絕粉塵任意飛揚。

5、崗位操作人員必須嚴格按照操作規程的規定進行崗位操作，對未嚴格按操作規程進行操作的人員，一經發現將嚴肅處理。

6、生產現場嚴禁吸煙、飲水、就餐。吸煙、飲水、就餐必須在無污染源的值班室進行、并認真對面部及手部進行清洗后方可吸煙、飲水、就餐。

7、下班前將工作服等生產現場所使用的各類勞保用品進行更換后離開工作崗位，預防將污染源帶離工作崗位后傳播給其它人員。

8、離開崗位后，要保持良好的衛生習慣，要對身體及衣服上粘附的粉塵進行徹底清理，并及時清洗身體接觸粉塵的各個部位，避免粉塵吸入體內。

9、保持良好的個人衛生習慣、堅持下班洗澡等措施做好職業安全衛生工作。

噪聲崗位職業安全衛生操作規程

為保障職工的安全和職業健康，防治職業危害，結合各崗位實際，特制定本操作規程：

1、進入崗位操作前必須佩戴防聲耳塞、耳罩或防聲帽等崗位所需勞動保護用品。

2、進入崗位后要認真檢查崗位配臵的隔音、消聲設施，確認隔音、消聲設施無異常現象時，方可進行崗位操作。

3、如隔音、消聲設施出現故障時，要及時報告本單位相關領導，安排人員對故障進行維修處理，確保隔音、消聲設施的正常運轉。

4、加強日常設備的維修保養工作，確保設備正常運轉，有效控制設備異常而造成噪聲的上升。

5、崗位操作人員要嚴格按照操作規程的規定進行崗位操作，對未嚴格按操作規程進行操作的人員，一經發現將嚴肅處理。

6、生產現場嚴禁吸煙、飲水、就餐。吸煙、飲水、就餐必須在無污染源的值班室進行、并認真對面部及手部進行清洗后方可吸煙、飲水、就餐。

7、下班前將工作服等生產現場使用的各類勞保用品進行更換后離開工作崗位，預防將污染源帶離工作崗位后傳播給其它人員。

8、離開崗位后，要保持良好的衛生習慣，及時對身體及衣服上粘附的污染物進行徹底清理，并清洗身體接觸的各個部位，避免污染物進入體內。

9、保持良好的個人衛生習慣、堅持下班洗澡等措施做好職業安全衛生工作。

第二篇：職業健康三項制度

職業健康三項制度

職業健康機構設立文件

職業健康勞動防護用品發放臺賬

作業場所職業病危害申報回執單

作業場所危害因素監測臺賬

職業危害防護設施檢修維護臺賬

職業健康宣傳教育臺賬

職業衛生監護檔案

第三篇：職業健康管理規定十三項制度

附件：

黑龍江省生產經營單位職業健康

管理規范化制度（暫行）

一、職業危害防治責任制度

（一）主要負責人責任制

1.嚴格遵守職業健康法律、法規和規章、制度、標準等，制定并實施本單位職業危害防治工作規劃，設置職業健康管理機構，明確工作責任主體，提供具備相應知識和能力的人力資源及經費保障；

2.定期組織召開職業健康工作會議，及時研究解決本單位存在的職業危害重大隱患和問題，不斷改善勞動作業環境，保證職業危害防治設施經費等投入的有效實施；

3.組織建立、健全本單位職業危害防治責任制、規章制度和操作規程；

4.及時、如實報告職業危害事故。

（二）主管職業危害負責人責任制

1.認真組織貫徹落實職業健康法律、法規和規章、制度、標準等，明確在本單位職業危害防治管理工作中的具體職責和內容，指導本單位職業健康工作的全面開展；

2.促進本單位職業危害防治責任制的落實，嚴厲追究違法違規違章行為責任； 3.及時組織召開職業健康相關會議，組織制定職業危害防治工作規劃、計劃、方案，確定工作目標并負責組織實施；

4.及時研究提出本單位職業危害重大隱患和問題，及時向本單位主要負責人匯報，及時消除職業危害事故隱患和問題；

5.組織建立并實施本單位的職業危害事故應急救援預案。

（三）職業健康管理人員職業危害防治責任制

1.具體負責本單位職業健康管理工作，明確工作內容，確定日常監督檢查方式和內容，及時發現問題，提出治理措施辦法；

2.制定完善本單位職業危害防治規章制度、職業健康操作規程及職業危害事故應急救援預案，并監督執行;3.具體負責日常職業危害防治工作的宣傳教育培訓和職業危害事故的調查、統計、上報及建檔等工作。

（四）勞動者職業危害崗位防治責任制

1.參加職業危害防治教育培訓和活動、學習職業危害防治技術知識，遵守各項職業危害防治規章制度和操作規程，發現隱患及時報告；

2.正確使用、保管各種防護用品、器具和防護設施； 3.不違章作業，并制止他人違章作業行為，對違章指揮有權拒絕執行，并及時向單位領導、主管部門報告；

4.當工作場所有發生職業危害事故的危險時，應立即停止作業，并向主管部門和單位領導報告。

（五）職業危害管理部門職業危害防治責任制 1.承擔本單位職業健康具體工作，查處相應的違法違規違章行為；

2.組織人員制定本單位職業危害防治責任制，將職業健康各項工作分解落實到崗、到相關責任人員，并監督檢查職業危害防治責任制落實情況；

3.組織人員制定職業危害防治各項規章制度，并組織人員進行監督檢查；

4.組織人員做好本單位新建、改建、擴建工程項目和技術改造、技術引進項目的職業衛生“三同時”工作；

5.組織人員做好勞動者健康損害與職業史、職業危害接觸關系等相關工作；

6.組織人員落實好本單位職業危害因素工程控制、職業防護設施、個體職業防護等工作；

7.組織人員開展職業健康其他相關工作。

二、職業危害因素監測、檢測和評價管理制度

（一）日常監測

1.明確日常監測人員，確保監測系統、設備處于正常運行狀態，對數據的準確性負責，監測數據可溯源；

2.按照國家有關標準，明確對塵、毒等化學有害因素和高溫、噪聲、震動等物理因素監測的合理布點（布置圖），確定監測辦法，明確監測時間，做好記錄（記錄表）；

3.及時向管理層提供現場監測結果報告，并明確人員及定期 報告時間。

（二）檢測和評價

1.按規定委托在省安全監管局注冊備案具有資質的職業健康技術服務機構定期對本單位作業場所危害因素濃度或強度進行檢測和評價，并提供真實的資料，對提供的資料負責；

2.作業場所職業危害因素濃度或強度若超過職業接觸限值，應及時采取有效的治理措施，治理措施難度較大的應制定規劃，限期解決；

3.建設項目職業衛生防護設施在投入使用時和在設備大修后，應對危害因素濃度或強度進行檢測和評價。

三、職業危害告知制度

（一）崗前告知

明確相關責任人員，按照勞動合同法，在訂立或者變更勞動合同時，應將該崗位可能產生的職業危害因素、后果、防護措施和待遇等如實告知勞動者。

（二）作業場所告知

1.明確具體負責人設置、維護職業病危害警示標識； 2.明確具體負責人設置高毒物品告知卡；

3.明確具體負責人定期將各崗位監測、檢測和評價結果公示，確定公示方式、內容。

四、職業危害檢查和隱患整改制度

1.明確職業危害檢查負責部門和人員，以及相應的任務和職 責；

2.明確職業危害檢查方式（如日常、定期、季節性、節假日前后和一般性、專業性）及檢查周期；

3.明確職業危害檢查內容（包括對思想認識、管理制度、現場環境、職業危害警示標志、職業危害設施、個體防護用品、工藝、設備、儀表、問題整改等方面的檢查內容）；

4.明確檢查記錄保存方式、年限； 5.明確對檢查中發現問題的處理；

6.明確對事故隱患整改限期要求及復查要求，實現跟蹤閉合。

五、職業危害申報制度

1.明確申報工作負責人及其工作內容； 2.明確每年申報時間； 3.明確申報程序;4.明確申報存檔資料保存方式、年限。

六、職業健康宣傳教育培訓制度

1.明確教育培訓負責部門和培訓對象（負責人、管理人員、特種作業人員、在崗員工、新進員工、轉崗人員、外來人員、臨時工作人員等）；

2.明確各類人員接受職業危害教育的內容（思想、政策、法律法規、事故教訓、職業危害防護基本技能、常識、經驗等）及教材； 3.明確培訓應達到的目的及資格要求； 4.明確教育方式、培訓時間、考核方式；

5.明確必須持證上崗的人員，依法接受有關培訓、考核（包括復審）管理規定的要求。

七、職業危害防護設施維護檢修制度

不得使用國家明令禁止使用的可能產生職業危害的設備或者材料，并明確以下要求：

1.制定職業危害防護設施的維護檢修規定； 2.明確維護檢修單位和檢修人及職責范圍； 3.明確檢修的種類和內容；

4.明確各類檢修作業應當遵循的規程或規定； 5.制定并實施檢修的程序和要求； 6.制定并實施檢修的記錄要求； 7.制定并實施檢修的驗收要求；

8.定期檢測職業危害防護設施性能和效果；

9.明確在職業危害防護設施維護檢修過程中，生產現場應采取的防護措施；

10．職業危害防護設備設施檔案資料（包括：使用場所、設施名稱、用途、投入使用時間、型號、運行參數等）。

八、從業人員個體防護用品管理制度 1.明確配備范圍和標準；

2.明確特種防護用品供應方的資質審驗辦法； 3.明確防護用品的入庫、檢驗、保管、發放、使用、報廢及校驗管理辦法和管理責任人；

4.明確檢查防護用品佩戴情況的部門和人員。

九、職業健康監護檔案管理制度

（一）建立從業人員職業健康監護檔案，明確檔案管理人員及職責，檔案材料要包括：

1.從業人員職業史、既往史和職業病危害接觸史； 2.相應作業場所職業病危害因素監測結果； 3.職業健康檢查結果及處理情況； 4.職業病診療等員工健康資料。

（二）建立用人單位職業健康監護管理檔案，明確檔案管理人員及職責，檔案材料要包括：

1.職業健康監護委托書；

2.職業健康檢查結果報告和評價報告； 3.職業病報告卡；

4.對職業病患者、患有職業禁忌證者和已出現職業相關健康損害從業人員的處理和安置記錄。

（三）職業健康檢查

明確組織從業人員職業健康檢查的部門和人員，按照國家規定時限開展工作：

1.開展上崗前的職業健康檢查，不得安排未經上崗前職業健康檢查的員工從事接觸職業危害因素的作業；不得安排有職業禁 忌的員工從事其所禁忌的作業;2.開展在崗期間的職業健康檢查，將體檢結果如實告知從業人員，對需要復查和醫學觀察的勞動者，應當按照體檢機構要求的時間，安排其復查和醫學觀察；對疑似職業病病人應當向所在地安全監管和衛生行政部門報告，并按照體檢機構的要求安排其進行職業病診斷或者醫學觀察;3.開展離崗時的職業健康檢查，對未進行離崗時職業健康檢查的從業人員，不得解除或終止與其訂立的勞動合同;4.開展職業危害事故中、后可能受到職業危害以及參加應急救援人員的應急職業健康檢查。

十、崗位職業健康操作規程

明確制定和完善各崗位職業健康操作規程的部門和人員，并張貼在操作崗位。主要包括內容：

1.生產操作方法和要求；

2.重點操作的復核、操作過程產生的職業危害和應采取的勞動保護；

3.異常情況處理和報告； 4.工藝衛生和環境衛生。

十一、職業危害事故管理制度

1.明確職業危害事故報告程序、內容和報告人，明確調查、處理程序、要求和參加人員；

2.明確“四不放過”（事故原因未查清不放過、有關責任人 員未處理不放過、預防措施不放過、未受到教育不放過）原則的要求；

3.明確事故檔案管理人員。

十二、外來施工單位及人員的職業危害管理制度 1.明確管理外來施工單位及人員的負責部門和人員； 2.明確外來施工單位及人員教育和檢查辦法的部門和人員； 3.明確與外來施工單位及人員簽訂職業危害協議的部門和要求。

十三、應急救援預案管理

1.明確各人員應急救援管理責任，確定職業危害應急管理部門和人員，制定應急預案，配備必要的應急救援物資，保證資金，經論證后由負責人批準發布實施；

2.明確重大職業危害應急救援的宣傳、學習、教育、演練等相關工作。

第四篇：職業健康管理規定十三項制度資料

附件：黑龍江省生產經營單位職業健康

管理規范化制度（暫行）

一、職業危害防治責任制度

（一）主要負責人責任制

1.嚴格遵守職業健康法律、法規和規章、制度、標準等，制定并實施本單位職業危害防治工作規劃，設置職業健康管理機構，明確工作責任主體，提供具備相應知識和能力的人力資源及經費保障；

2.定期組織召開職業健康工作會議，及時研究解決本單位存在的職業危害重大隱患和問題，不斷改善勞動作業環境，保證職業危害防治設施經費等投入的有效實施；

3.組織建立、健全本單位職業危害防治責任制、規章制度和操作規程；

4.及時、如實報告職業危害事故。

（二）主管職業危害負責人責任制

1.認真組織貫徹落實職業健康法律、法規和規章、制度、標準等，明確在本單位職業危害防治管理工作中的具體職責和內容，指導本單位職業健康工作的全面開展；

2.促進本單位職業危害防治責任制的落實，嚴厲追究違法違規違章行為責任； 3.及時組織召開職業健康相關會議，組織制定職業危害防治工作規劃、計劃、方案，確定工作目標并負責組織實施；

4.及時研究提出本單位職業危害重大隱患和問題，及時向本單位主要負責人匯報，及時消除職業危害事故隱患和問題；

5.組織建立并實施本單位的職業危害事故應急救援預案。

（三）職業健康管理人員職業危害防治責任制

1.具體負責本單位職業健康管理工作，明確工作內容，確定日常監督檢查方式和內容，及時發現問題，提出治理措施辦法；

2.制定完善本單位職業危害防治規章制度、職業健康操作規程及職業危害事故應急救援預案，并監督執行;3.具體負責日常職業危害防治工作的宣傳教育培訓和職業危害事故的調查、統計、上報及建檔等工作。

（四）勞動者職業危害崗位防治責任制

1.參加職業危害防治教育培訓和活動、學習職業危害防治技術知識，遵守各項職業危害防治規章制度和操作規程，發現隱患及時報告；

2.正確使用、保管各種防護用品、器具和防護設施； 3.不違章作業，并制止他人違章作業行為，對違章指揮有權拒絕執行，并及時向單位領導、主管部門報告；

4.當工作場所有發生職業危害事故的危險時，應立即停止作業，并向主管部門和單位領導報告。

（五）職業危害管理部門職業危害防治責任制 1.承擔本單位職業健康具體工作，查處相應的違法違規違章行為；

2.組織人員制定本單位職業危害防治責任制，將職業健康各項工作分解落實到崗、到相關責任人員，并監督檢查職業危害防治責任制落實情況；

3.組織人員制定職業危害防治各項規章制度，并組織人員進行監督檢查；

4.組織人員做好本單位新建、改建、擴建工程項目和技術改造、技術引進項目的職業衛生“三同時”工作；

5.組織人員做好勞動者健康損害與職業史、職業危害接觸關系等相關工作；

6.組織人員落實好本單位職業危害因素工程控制、職業防護設施、個體職業防護等工作；

7.組織人員開展職業健康其他相關工作。

二、職業危害因素監測、檢測和評價管理制度

（一）日常監測

1.明確日常監測人員，確保監測系統、設備處于正常運行狀態，對數據的準確性負責，監測數據可溯源；

2.按照國家有關標準，明確對塵、毒等化學有害因素和高溫、噪聲、震動等物理因素監測的合理布點（布置圖），確定監測辦法，明確監測時間，做好記錄（記錄表）；

3.及時向管理層提供現場監測結果報告，并明確人員及定期報告時間。

（二）檢測和評價

1.按規定委托在省安全監管局注冊備案具有資質的職業健康技術服務機構定期對本單位作業場所危害因素濃度或強度進行檢測和評價，并提供真實的資料，對提供的資料負責；

2.作業場所職業危害因素濃度或強度若超過職業接觸限值，應及時采取有效的治理措施，治理措施難度較大的應制定規劃，限期解決；

3.建設項目職業衛生防護設施在投入使用時和在設備大修后，應對危害因素濃度或強度進行檢測和評價。

三、職業危害告知制度

（一）崗前告知

明確相關責任人員，按照勞動合同法，在訂立或者變更勞動合同時，應將該崗位可能產生的職業危害因素、后果、防護措施和待遇等如實告知勞動者。

（二）作業場所告知

1.明確具體負責人設置、維護職業病危害警示標識； 2.明確具體負責人設置高毒物品告知卡；

3.明確具體負責人定期將各崗位監測、檢測和評價結果公示，確定公示方式、內容。

四、職業危害檢查和隱患整改制度

1.明確職業危害檢查負責部門和人員，以及相應的任務和職責；

2.明確職業危害檢查方式（如日常、定期、季節性、節假日前后和一般性、專業性）及檢查周期；

3.明確職業危害檢查內容（包括對思想認識、管理制度、現場環境、職業危害警示標志、職業危害設施、個體防護用品、工藝、設備、儀表、問題整改等方面的檢查內容）；

4.明確檢查記錄保存方式、年限； 5.明確對檢查中發現問題的處理；

6.明確對事故隱患整改限期要求及復查要求，實現跟蹤閉合。

五、職業危害申報制度

1.明確申報工作負責人及其工作內容； 2.明確每年申報時間； 3.明確申報程序;4.明確申報存檔資料保存方式、年限。

六、職業健康宣傳教育培訓制度

1.明確教育培訓負責部門和培訓對象（負責人、管理人員、特種作業人員、在崗員工、新進員工、轉崗人員、外來人員、臨時工作人員等）；

2.明確各類人員接受職業危害教育的內容（思想、政策、法律法規、事故教訓、職業危害防護基本技能、常識、經驗等）及教材；

3.明確培訓應達到的目的及資格要求； 4.明確教育方式、培訓時間、考核方式；

5.明確必須持證上崗的人員，依法接受有關培訓、考核（包括復審）管理規定的要求。

七、職業危害防護設施維護檢修制度

不得使用國家明令禁止使用的可能產生職業危害的設備或者材料，并明確以下要求：

1.制定職業危害防護設施的維護檢修規定； 2.明確維護檢修單位和檢修人及職責范圍； 3.明確檢修的種類和內容；

4.明確各類檢修作業應當遵循的規程或規定； 5.制定并實施檢修的程序和要求； 6.制定并實施檢修的記錄要求； 7.制定并實施檢修的驗收要求；

8.定期檢測職業危害防護設施性能和效果；

9.明確在職業危害防護設施維護檢修過程中，生產現場應采取的防護措施；

10．職業危害防護設備設施檔案資料（包括：使用場所、設施名稱、用途、投入使用時間、型號、運行參數等）。

八、從業人員個體防護用品管理制度 1.明確配備范圍和標準；

2.明確特種防護用品供應方的資質審驗辦法；

3.明確防護用品的入庫、檢驗、保管、發放、使用、報廢及校驗管理辦法和管理責任人；

4.明確檢查防護用品佩戴情況的部門和人員。

九、職業健康監護檔案管理制度

（一）建立從業人員職業健康監護檔案，明確檔案管理人員及職責，檔案材料要包括：

1.從業人員職業史、既往史和職業病危害接觸史； 2.相應作業場所職業病危害因素監測結果； 3.職業健康檢查結果及處理情況； 4.職業病診療等員工健康資料。

（二）建立用人單位職業健康監護管理檔案，明確檔案管理人員及職責，檔案材料要包括：

1.職業健康監護委托書；

2.職業健康檢查結果報告和評價報告； 3.職業病報告卡；

4.對職業病患者、患有職業禁忌證者和已出現職業相關健康損害從業人員的處理和安置記錄。

（三）職業健康檢查

明確組織從業人員職業健康檢查的部門和人員，按照國家規定時限開展工作：

1.開展上崗前的職業健康檢查，不得安排未經上崗前職業健康檢查的員工從事接觸職業危害因素的作業；不得安排有職業禁忌的員工從事其所禁忌的作業;2.開展在崗期間的職業健康檢查，將體檢結果如實告知從業人員，對需要復查和醫學觀察的勞動者，應當按照體檢機構要求的時間，安排其復查和醫學觀察；對疑似職業病病人應當向所在地安全監管和衛生行政部門報告，并按照體檢機構的要求安排其進行職業病診斷或者醫學觀察;3.開展離崗時的職業健康檢查，對未進行離崗時職業健康檢查的從業人員，不得解除或終止與其訂立的勞動合同;4.開展職業危害事故中、后可能受到職業危害以及參加應急救援人員的應急職業健康檢查。

十、崗位職業健康操作規程

明確制定和完善各崗位職業健康操作規程的部門和人員，并張貼在操作崗位。主要包括內容：

1.生產操作方法和要求；

2.重點操作的復核、操作過程產生的職業危害和應采取的勞動保護；

3.異常情況處理和報告； 4.工藝衛生和環境衛生。

十一、職業危害事故管理制度

1.明確職業危害事故報告程序、內容和報告人，明確調查、處理程序、要求和參加人員；

2.明確“四不放過”（事故原因未查清不放過、有關責任人員未處理不放過、預防措施不放過、未受到教育不放過）原則的要求； 3.明確事故檔案管理人員。

十二、外來施工單位及人員的職業危害管理制度 1.明確管理外來施工單位及人員的負責部門和人員； 2.明確外來施工單位及人員教育和檢查辦法的部門和人員； 3.明確與外來施工單位及人員簽訂職業危害協議的部門和要求。

十三、應急救援預案管理

1.明確各人員應急救援管理責任，確定職業危害應急管理部門和人員，制定應急預案，配備必要的應急救援物資，保證資金，經論證后由負責人批準發布實施；

第五篇：十三項核心制度

十三項核心制度

1、首診負責制度 ?

2、三級醫師查房制度 ?

3、疑難病例討論制度 ?

4、會診制度

5、危重病人搶救管理制度

6、手術及有創操作分級與分類管理制度 ?

7、術前討論制度 ?

8、死亡病歷討論制度 ?

9、分級護理制度 ?

10、查對制度

11、病歷書寫基本規范與管理制度 ?

12、交接班制度

13、臨床用血及審核制度

首診負責制度

一、門診部首診負責制度

為了提高醫療服務質量，根據我院的實際情況，特制定門診首診負責制細則。本細則適用于固定在門診工作的各科醫師及所有輪門診的病房醫師。

1、凡是來我院就診的患者，首次接診的醫師不得拒絕或推諉，要進行認真的診治與詳細的門診病歷書寫。不允許不寫病歷只開檢查單的現象出現。

2、在首診檢查中，確認不屬本專業疾病，能處理者應先給病人處理，若處理有困難時，由導診護士或醫生本人親自陪病人到相關專業就診。

3、凡疾病涉及兩個科室以上時，首診醫師應請相關科室會診。相關科室醫生應積極配合治療，不得互相推諉成延誤治療時間。

4、疑難病或患者就診2-3次還不能明確診斷時，科內要進行會診，或收入病房確診治療。

5、凡需導尿、洗腸的病人，由首診科室協助病人解決，不得借故推諉病人。

6、凡肛門、前列腺疾患，由于專業性較強，首診醫生應介紹病人到肛腸、泌尿科治療。

7、需碎石的結石病人，按照96醫字015號文件執行。

二、急診首診負責制度

1、預檢掛號就診者，應診醫師必須認真詢問病史，仔細進行體格檢查，尤其應注意生命體征的變化。

2、認真書寫上述情況作完整記錄，如首診病史，尚包括首診的初步診斷或擬診。首診醫師應簽名各蓋章，以示負責。

3、醫生如認為非該科范圍疾病時也應在完成上述兩點的前提下，再考慮聯系相關科室會診事宜，會診經過必須書面記錄。首診醫生必須負責到應診者診斷、治療的最終落實，尤其不該貽誤急救。

4、為保證首診負責制的實施，凡遇醫院設備不能使用等意外情況時，如CT損壞、斷水、斷電等特殊情況，應及時向醫務科匯報，夜間則向院總值班匯報，以免延誤病人的診斷與救治的時間。

三級醫師查房制度

為確保醫療質量的穩步提高和患者的醫療安全，減少不良醫療事件的發生率，三級醫師查房制度是一項較為重要的管理制度，如何落實三級醫師查房制度，醫療工作中認真履行三級醫師的醫療技術和質量管理職責，是科主任在科室管工作中的一項重要管理職能。一、三級醫師查房職責

（一）主任（副主任）醫師查房的職責

1、對重點病例進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。

2、貫徹執行醫院質量方針，實施住院醫療服務環節控制程序及其他相關過程控制程序，嚴格技術把關，進行醫療技術考核。

3、總結臨床經驗，傳授醫學新知識和醫療技術。

4、督促檢查規章制度、醫療常規、診療規范和技術操作規程的執行，糾正不合理診療方法，采取預防措施，加強醫療安全防范。

5、按照住院醫療服務環節質控要求，協調醫護人員之間質量接口。

6、通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫師進行“三基”培訓。

（二）主治醫師（或醫療組組長）查房的職責

1、對本組病人進行巡診和系統檢診，解決本組病例的關鍵醫療技術問題，并做出相應的醫療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫師（沒有副主任醫師以上人員，應請示科主任）。

2、在本組范圍內實施住院醫療服務環節質量控制及其他相關過程控制程序，對本組醫師進行技術指導和技術考核。

3、加強本組醫療服務過程監測，醫療質量監控和醫療安全防范。

4、實現三級醫師查房過程中的醫、護質量接口要求。

5、通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫療服務有關告知的職責。

（三）住院醫師查房的職責

1、對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫師審定。

2、實施各項過程控制程序，完成對住院醫師規定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫囑，并執行或指導護士正確執行醫囑。

3、在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫療服務環節中出現缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫療安全。

4、通過查房巡診，嚴密監測住院病人病情變化，及時向上級醫師報告請示，以采取相應醫療措施。

5、通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫師查房要求

（一）實現三級醫師查房的整體職能

l、制定醫療決策及規范醫療行為的管理職能。

2、實施醫療服務過程有關要求的審核職能。

3、實行逐級檢控、醫療質量控制及部門質量接口協調管理職能。

4、層層技術把關，醫療安全防范職能。

5、加強與患者溝通，履行醫患關系準則管理職能。

6、通過技術指導、“三基”培訓和繼續醫學教育及臨床醫學教學提高臨床醫療和教學職能。

7、住院醫師技術考核職能。

（二）查房頻次

主任（副主任）醫師對新入院病人48小時內查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查； 主治醫師（或醫療組組長）查房每天至少1次。

住院醫師（主管醫師）查房每天至少2次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房。科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，每月不少于2次的科內示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫務部。

（三）查房參加人員

1、科內示范性大查房的人員包括：科內實習醫師、進修醫師、住院醫師、總住院醫師、各醫療組組組長（主任、副主任醫師和主治醫師）、護士長。

2、全院示范性查房（含會診），由業務院長、醫務科確定參加范圍。

（四）查房紀律和注意事項

1、三級醫師查房應堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規章制度嚴肅性、醫療技術規范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現象。

2、主任（副主任）醫師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。（1）查房時，進入病房順序：正副主任醫師→主治醫師→住院醫師→護士長→進修醫師→實習生。

（2）查房站立位置：

（3）按規定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

（4）查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于振動狀態，非醫療事件不接打電話。（5）參加查房人員，禁止吸煙或交頭接耳或高聲喧嘩。（6）查房過程中注意執行保護性醫療制度和消毒隔離制度。

（五）查房程序和標準 l、主任（副主任）醫師查房

應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求：（1）背：住院醫師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫囑執行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫療規范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

（2）查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療方案及醫囑執行情況；④檢查醫護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

（3）問：結合病例對下級醫師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”、“三答”標準要求：①針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫師答辯；②針對病歷質量 問題和醫療處置存在的質量問題進行提問、答辯；③科主任對下級醫師提出的疑難問題和請示進行解答。

（4）講：結合具體病例進行比較系統的學術講解或質量講評，達到“三講”要求。①結合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關的臨床醫學資料綜述及診斷、治療的科學依據分析）；②結合具體病例講解國內外醫學進展；④結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評。

（5）解：解決下級醫師解決不了的疑難技術問題，做出醫療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當的醫療措施。

2、主治醫師（醫療組組長）查房

按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求：（1）驗：①結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；②對住院醫師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。

（2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療計劃及醫囑執行情況；④查住院醫師在其當班內所作的診療工作是否到位；①查詢病人對療效的意見。

（3）問：結合病例，對住院醫師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據與鑒別診斷由主治醫師提問，住院醫師答辯；②針對病歷書寫質量問題和醫囑執行存在的質量問題進行提問，住院醫師答辯：③主治醫師對住院醫師提出的疑難性問題和請示進行解答。

（4）講：結合病例進行針對性的學術講解：①該病例特點、診斷和治療依據的分析；②對病例的診治過程各環節可能存在的風險因素進行講評。

（5）定：①根據病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，上級醫師查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

3、住院醫師查房

按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求：（l）檢：①對新入院病例進行規范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）；②根據病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。

（2）察：病例從入院至出院期間，住院醫師要對其診療過程進行經常性、連續性的觀察。一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現及體征的改變等。

（3）問：針對病例在診療進程中的問題，①詳細詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫師提問請示；③詢問病人接受醫療服務的感受和對療效的評價。（4）聽：①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

（5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續性的規范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫師對新入院病人2天內查房有記錄；副主任以上醫師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內至少有一次查房記錄；住院醫師查房一天2次，新入院患者應連續記錄三天（含首次記錄），對病情穩定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫師應及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規范執行）。

（六）查房檢測與評價

1、檢測方法

采用ABCD級檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規范化查房水平。檢測內容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀律；③“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。

2、檢測標準（1）檢查水平

A∶背、查、問、講、解五項全能檢查達標。B∶有一項檢查缺少或不充分。C∶缺少兩項檢查或不充分。

D∶有三項或三項以上未檢查或不充分。

（2）“問”與“講”水平 A∶雙向問答六項要求全面到位。B∶六項要求中有一項缺少或不充分。C∶有2－3項缺少或不充分。D∶4項或4頊以上缺少或不充分。

（3）堅持查房頻次和考勤 A∶按頻次要求準時全勤查房。

B∶達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況。

C∶根據醫院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內，每月平均少一次查房。

D∶查房周期內每月平均少兩次或兩次以上。（4）查房紀律

A∶查房紀律六項要求全面到位。B∶六項要求中有一項不到位。C∶有2－3項不到位。D∶4項或4項以上不到位。

住院部三級醫師職責

1．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應立即處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫：普通病人24小時，危重病人6小時內完成；首次 病程記錄當班完成，急診病人術前完成。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有 醫院感染病例，應及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。2．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查 房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事 項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向科主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密 的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

3．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務部申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。決定開展重大手術，重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

疑難病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）選擇適當的住院、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。討論率（含會診）應達出院病人的15 ％以上。

（二）臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯合舉行。有病理檢查的病例，應邀請病理科醫師參加。

（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做發言準備。

（四）臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。會議結束時主持人 應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

二、出院病例討論

（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。

（二）出院病例討論會，以科室為單位進行，較大科室可按專業組進行，由主治醫師或科主任主持，經治醫師和實習醫師參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：①記錄內容有無錯誤，遺漏等；②是否按規定順序排列；③是否符合當地衛生廳頒發的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結果；⑤是否存在問題，應取得哪些經驗教訓。

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。

三、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。

四、術前病例討論

一般手術經主治醫師決定即可，但重大疑難手術或開展新技術的手術，必須術前討論。討論會由科主任主持，主治醫師、手術醫師、麻醉師參加，訂出手術方案、注意事項、術后監護要求等，討論情況整理后記入病案。

五、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都要及時討論（當日完成），并報醫務部和分管院長。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫護人員參加，必要時請醫務部參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫師簽字，入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。

會診制度

為保障醫療質量的不斷提高和持續改進，維護患者和醫院的利益，特制訂會診制度。

一、會診注意事項 1.嚴格掌握會診的指征。2.凡會診都要按規范填寫會診申請單；

3.為保證會診的質量，發出邀請會診的科室應準備好會診的相關資料。

4.科室間或全院會診時，被邀會診科室派出的會診醫師，要具有本專業主治醫師或以上職稱醫師參加會診。

5.會診記錄要納入病歷保存，會診的診療意見或建議應記錄在病程記錄中。

二、會診的形式

（一）科室內會診

針對本科的疑難病例、危重病例，由主診醫師提出全科會診，報科主任同意，由科主任或主任醫師召集本科有關醫務人員參加會診討論。

（二）科室間會診

1．科室提出會診時，須經科主任或上級醫師同意后方可請求會診。

2．邀請會診科室會診前填寫會診單，提出會診要求和目的，送交會診科室。急會診可先電話通知，后補寫會診單。

3．會診醫師自己難以解決的病癥或與邀請科室在診斷原則上有分歧時，應及時報告本科主任，由會診科室主任再派高年醫師前往會診。

4．會診時主管病人的住院醫師或主治醫師應在場陪同，介紹病情，直接聽取會診意見。5．原則上會診醫師要到邀請會診科室完成會診工作，個別需要特別檢查才能完成會診工作的由邀請會診科室的醫務人員陪同患者前往檢查地點會診。

6．非上班時間科室間急會診由值班醫師（是主治醫師的）或二線班醫師（值班醫師為主治醫師的）進行會診。

（三）全院會診

1．提出全院會診的科室首先組織科內進行會診，如需多學科配合解決的疑難病例，由科主任提出全院會診申請，普通的全院會診，科室需附一份病歷簡介，說明會診要解決的問題、邀請哪些科室參加、會診時間、會診地點等。

2．科室提出的普通全院會診申請，必須在會診前24小時報告醫務部。

3．醫務部接到科室全院會診的請求后，通知相關會診專家，將病歷簡介發到各會診科室，并決定會診日期。

4．全院會診由醫務部主持，主診醫師報告病歷。

5．業務副院長或醫務部主任應參加全院會診，總結歸納，統一會診意見，統一明確診治方案。

6．重大事故、案件、重大醫療糾紛的全院會診，必要時邀請上級衛生部門或有關政府 部門、司法部門參加。

7．確需進行全院急會診的，科室可不附病歷簡介資料，但會診必需的資料要齊全。8．全院組織的會診，接到會診邀請的科室，科主任要安排專家按會診要求時間到達會診地點。

（四）院外會診

見《東莞東華醫院醫師外出會診管理辦法》和《東莞東華醫院邀請院外專家會診管理辦法〉〉。

（五）遠程會診

隨著信息通訊的發展，可開展遠程會診，如 Internet網上會診等。

（六）市內大會診

針對特殊病種、特殊病例者，可進行市內大會診。

1．市內大會診由科主任提出，報請院醫務部同意，經業務副院長批準后進行。2．請求市內大會診的科室應提前將有關病歷摘要等資料送交醫務部，由醫務部審核后送達被邀請的市內相關醫院和科室。

3．市內大會診由業務主管院長主持。

三、會診方式

根據患者病情需要，決定會診方式，邀請會診科室在發出會診單時應注明會診方式，如： 1．普通會診：雖屬疑難、少見疾病，病情較緩，涉及本科專業以外疾病。2．急會診：病情突發變化，或就診時已較危重，且涉及多學科病變。

四、會診時間：

1．普通會診：邀請會診的科室在發出填寫規范的會診單上要注明發出邀請時間，被邀請會診科室接到會診單后要在24小時內完成會診。

2．科室間急會診：被邀請科室接到急會診的電話通知后，10分鐘內必須到達會診科室進行會診。

3．急診科提出的急會診：被邀請會診科室在接到急診科急會診電話通知后必須在5分鐘內到達急診科進行會診。

醫 務 部 2005年12月8日

危重病人搶救管理制度

1.建立健全醫院各級搶救組織，并做到思想、組織、技術、人員、藥品器械、后勤保障 落實；

2.門急診危重病人就地搶救，待病情稍穩定并征詢家屬意見后，視具體情況及時收住ICU或其他各病區。

3.各病區住院病人，住院期間病情惡化致病情危重者，必須及時告知家屬并填寫危重病人通知單，條件許可者經家屬同意后轉ICU治療。

4.重病人通知單一式三聯，詳細與病人家屬說明病情并由其家屬簽字確認，一聯交病人家屬，一聯病歷存檔，一聯上報醫務部；

5．患者入住ICU后，值班醫生及時填寫“重癥監護治療中心(ICU)知情同意書”，家屬填寫意見并簽字確認。

6.醫務人員堅守工作崗位，做好交接班； 7.嚴格執行各種搶救危重病人的技術操作規程；

8.強調一切搶救藥品、器械、敷料等定位、標記和管理措施； 9.必須認真做好各項記錄工作；

10.重大搶救必須立即報請醫務部或院領導并親臨參加指揮、協調；

11.強調在危重病人搶救過程中各部門的支持配合，并制定對影響搶救工作或造成不良后果者的懲處制度。

手術及有創操作分級與分類管理制度

為了確保手術及有創操作安全和質量，加強我院和各級醫師的手術及有創操作管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》，參照有關資料，制定本規范。

一、手術及有創操作分級

手術及有創操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

(一)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

(二)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

(三)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

(四)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

二、手術醫師分級

依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。

(一)住院醫師

1、低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

2、高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。

(二)主治醫師

1、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

(三)副主任醫師：

1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。

2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

(四)主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。

三、各級醫師手術權限

(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。

(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。

(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

(七)主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

(八)對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

（九）任何級別手術醫師的手術權限均不可超出所受聘醫院的手術權限。

四、手術權限

我院作為三級醫院：在設備及技術條件允許、符合上述規定的情況下，可施行所有級別 手術。可申請開展各種其他類型的手術。

五、手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。已施行電腦管理手術通知單的醫院必須規定相應的書面簽字手續方式。

(一)常規手術

由科主任審批，各級醫師根據其手術權限報批手術通知單。

（二）資格準入手術

資格準入手術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有主持資格準入手術的權限。任何級別的資格準入手術均由手術醫院院長簽發手術通知單。

（三）高度風險手術

高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務部，由醫務部負責人決定自行審批或提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單

（四）急診手術

預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。

（五）新技術、新項目、科研手術

1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫《手術審批單》，簽署同意意見后報醫務部，由醫務部備案并提交業務副院長或院長審批。

2、高風險的新技術、新項目、科研手術由醫院上報市衛生局審批。必要時由市衛生局委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫院實施。對重大的涉及生命安全和社會環境的手術項目還需按規定上報省衛生廳批復。

（六）其他特殊手術

1、被手術者系執外國或港、澳、臺護照的。

2、被手術者系中央、省保健對象或東莞市一級保健對象的。

3、可能導致毀容或致殘的。

4、已經或預期可能引致司法糾紛的。

5、本院因術后并發癥需再次手術的。

6、外院醫師會診主持手術的（異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行）。

7、大器官移植手術。

以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務部備案，由醫務部負責人提交業務副院長或院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。

（七）外出會診手術

本院執業醫師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》的要求辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規范規定的相應手術級別。

六、行政管理

1、各手術科室及各級醫師必須嚴格執行此規范。

2、在急診手術、探查性手術或非預期的中轉手術中，如必須施行超醫院手術權限的手術，在不影響病人安全的前提下，應邀請上級醫院會診并電話報請衛生行政主管部門批準后方可進行，術畢一周內補辦書面手續。

3、科研項目手術必須征得患者或直系家屬同意。

4、超權限手術的審批程序：由科室提出申請，經醫院學術委員會討論同意后，報衛生行政主管部門批準。申請批準時需提供以下材料：①醫院相關科室、醫護人員學歷、職稱、資格準入證明、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；②近二年本科室醫療事故爭議、重大醫療差錯、醫療事故發生情況統計；③開展新手術的可行性論證報告；④人員進修學習情況，是否有上級指導醫師；⑤其他需要提供的資料。

5、對違反本規范超權限手術的科室和責任人，一經查實，將追究科室領導和責任人的責任。

東莞東華醫院 2004年5月12日

附件：東莞東華醫院手術分級標準

婦 科

一級手術

1． 擴宮和刮宮術

2． 輸卵管通氣、通液術 3． 后穹窿穿刺、切開術 4． 外陰、宮頸活體組織采取術

5． 外陰良性腫物切除、前庭大腺囊腫手術 6． 附件切除術 7． 異位妊娠手術

8． 經陰道有蒂子宮肌瘤摘除術 二級手術

1.子宮切除術、子宮及附件切除術 2.腹腔鏡下附件手術、一般宮腔鏡手術 3.經腹子宮肌瘤剜出術 4.闊韌帶肌瘤、囊腫切除術 5.子宮內膜異位癥手術 6.單純外陰切除術

7.子宮脫垂懸吊術或經陰道修補術 8.簡單尿瘺修補術

9.宮頸息肉摘除術、宮頸贅生物電切術 10.宮頸電灼術、冷凍術及激光治療術 11.盆腔膿腫清除引流術 三級手術

1.子宮擴大、廣泛、次廣泛切除術

2.外陰廣泛性切除及腹股溝淋巴結清掃術 3.尿瘺、糞瘺修補術

4.復雜卵巢癌、絨癌根治術 5.外陰陰道成形術 6.外陰重建術

7.腹腔鏡下子宮切除術 四級手術

1.盆腔清掃術

2.聯合盆腔臟器切除術 3.新技術新項目手術

計劃生育科 一級手術

1.宮內節育器放置術 2.宮內節育器取出術 3.輸卵管通氣、通液術 4.人工流產吸刮術 5.腹部輸卵管結扎術 6.羊水穿刺術 7.絨毛采取術 二級手術

1.輸卵管吻合術 2.輸卵管造口術 3.輸卵管成形術 4.人工授精 三級手術

1.陰道輸卵管結扎術 2.輸卵管子宮內移植術 3.腹腔鏡下取卵術 4.剖腹取卵+輸卵管配子移植術 5.腹腔鏡下取卵+輸卵管配子移植術

四級手術

1.吻合血管的自體輸卵管移植術 2.同種異體輸卵管移植術 3.卵巢移植術

4.新技術新項目手術

產 科 一級手術

1.會陰側切及會陰側切縫合術 2.會陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷修補術 3.古典式剖宮產術 4.引產術 5.胎頭吸引術 6.臀位助產術 7.常規助產 二級手術

1.會陰Ⅲ度裂傷修補術 2.子宮裂傷修補術 3.子宮翻出復位術 4.產鉗術 5.臀位牽引術 6.人工胎盤剝離術 三級手術

1.腹膜外剖宮產 2.剖宮產子宮切除術 3.晚期妊娠子宮破裂手術 4.毀胎術 四級手術

1.重危手術

2.新技術新項目手術

眼 科 一級手術

1.眼瞼小手術 2.瞼內翻矯正術 3.瞼外翻矯正術 4.眼瞼松弛矯正術 5.雙重瞼手術

6.砂眼濾泡壓碎術、沙眼摩擦術 7.翼狀胬肉切除及結膜移植術 8.角膜、結膜異物摘除術

9.眼球摘除術、眼球內容剜除術 10.淚道探通術及淚囊摘除術 11.睫狀體冷凝術 二級手術

1.角膜裂傷縫合術 2.上瞼下垂矯正術 3.眼瞼退縮矯正術 4.瞼球粘連矯正

5.淚點成形術、下淚點外翻矯正術 6.淚小管淚囊吻合術、淚囊鼻腔吻合術 7.結膜遮蓋術

8.結膜良性病損切除成形術 9.一般斜視手術 10.球內異物吸出術 11.板層角膜移植術

12.白內障囊內、囊外摘除術、晶體乳化術、晶狀體摘出 13.青光眼手術

14.虹膜切除術、小梁切除術、房角切開術 15.簡單視網膜脫離手術 三級手術

1.光學角膜移植術 2.屈光性角膜成形術 3.屈光性角膜光切術

4.帶蒂皮瓣、動脈島狀皮瓣移植修復、眼瞼全層缺損再造 5.眼瞼、結膜惡性腫瘤切除及成形 6.人工晶體植入術

7.玻璃體、晶狀體切割術

8.復雜的眼肌手術（麻痹性斜視、眼球震顫、眼外肌發育異常斜視等）

9.特殊類型的網膜脫離手術（黃斑裂孔性視網膜脫離、巨大視網膜裂孔視網膜脫離、白內障及無晶體眼的視網膜脫離、視網膜脫離伴脈絡膜脫離、脈絡膜缺損伴視網膜脫離、視網膜劈裂癥的視網膜脫離等）

10.視神經管減壓術

11.后極部磁性及球內非磁性異物取出 12.眶內腫瘤摘除術 四級手術

1． 眶部巨大腫瘤切除 2．涉及顱底手術 3．新技術新項目手術

耳鼻喉科 一級手術

1.腭扁桃體切除、擠切術 2.咽部膿腫切開術 3.鼻腔、鼻后孔填塞術 4.常規氣管切開術 5.鼻甲切除術 6.聲帶息肉摘除術 7.鼓膜切開術 8.單純乳突鑿開術

9.耳后骨膜下膿腫切開術 10.上頜竇穿刺術 11.耳前瘺管摘除術

12.簡單的食道異物取出術 13.鼻中膈粘膜下矯形術 14.鼻骨骨折復位術 二級手術

1.乳突根治術 2.鼓室成型術（Ⅰ型）3.上頜竇根治術

4.復雜的食道異物取出術 5.外耳道良性腫物切除術 6.鼻腔切開術 7.副鼻竇開窗術

三級手術

1.全耳廓外耳道一期成形術 2.外耳癌手術 3.咽鼓管成形術

4.鼓室成型術（Ⅱ～Ⅴ型）5.迷路切除術 6.耳硬化癥手術 7.聽神經瘤切除術 8.中耳惡性腫瘤手術 9.上頜骨根治切除術 10.鼻咽部閉鎖及鼾癥手術 11.喉氣管成形術 12.鼻成形術

13.鼻腔及上頜竇腫瘤切除 14.腦脊液鼻瘺修補 15.氣管異物取出術

16.喉部分、全喉切除術 17.電子耳蝸植入術

18.鼻咽纖維血管瘤摘除術 19.耳廓畸形矯正手術 20.內窺鏡下副鼻竇手術 21.聲帶手術 四級手術

1.喉、咽喉、食管切除與一期重建術 2.喉全切除后喉再造術 3.喉全切除后發音管成形術 4.蝶鞍腫瘤切除

5.鼻部腦膜腦膨出修補 6.經鼻垂體瘤切除術 7.新技術新項目手術

口腔外科 一級手術 1.拔牙術

2.舌系帶修整術

3.口腔頜面間隙膿腫切開引流術 4.頜骨骨髓炎刮治術

5.口腔頜面部良性小腫物切除術 6.頜骨囊腫摘除術 7.牙外傷結扎固定術

8.下頜骨單純性骨折頜間固定術 二級手術

1.唇裂修復術、腭裂修復術 2.唇裂術后畸形修復術

3.口角歪斜矯正術、唇外翻畸形矯正術、紅唇缺損重建術

4.低位埋伏牙拔除術 5.牙再植術

6.頜骨、顴骨弓骨折復位內固定術 7.腮腺、頜下腺、舌下腺切除術 8.上頜竇瘺修補術

9.頜骨良性病變切除或刮除術 10.顳下關節成形術

11.三叉神經末梢支撕脫術 12.口腔頜面部海綿狀血管瘤切除術 13.舌部分切除術 三級手術

1.保留面神經腮腺瘤切除術 2.復雜腭裂修復術

3.口腔頜面惡性腫瘤切除與重建術 4.神經吻合、神經游離移植手術 5.上頜骨、下頜骨畸形的手術矯正 6.頸廓清術 四級手術

1.頜面部復雜大手術如頜面、頸聯合根治術 2.侵犯顱底腫瘤手術

3.吻合神經血管的肌瓣游離移植手術 4.新技術新項目手術

肝膽外科 一級手術

1.簡單開放性膽囊切除、膽囊造口術 2.簡單膽總管切開探查及造口術 3.肝囊腫開窗及肝膿腫切開引流術

4.急性胰腺炎引流手術及胰腺囊腫外引流術 二級手術

1.較復雜的開放性膽囊切除術

2.較復雜的膽總管切開探查及造口術

3.一般膽囊、膽總管—十二指腸、空腸吻合術 4.肝破裂修補、肝活檢及肝邊緣病灶切除術 5.邊緣肝切除、肝左外葉切除術

6.肝囊腫內引流、胰腺假性囊腫內引流術

7.胰尾切除、胰體尾裂傷手術及胰腺壞死組織清除及引流術8.腹腔鏡膽囊切除及肝囊腫開窗 9.脾切除術

10.肝動脈結扎、栓塞及肝動脈、門靜脈插管、化療盒植入術 11.Oddi括約肌成形術

12.經皮肝穿膽管造影及引流術（PTC、PTCD）13.簡單門體斷流術 三級手術

1.半肝切除術

2.肝門部肝膽管成形及高位肝膽管空腸吻合術 3.復雜或改進的膽總管空腸吻合術 4.膽總管囊腫手術 5.再次膽道手術 6.腹腔鏡膽道手術

7.內鏡、X光或超聲引導下膽石、膽道狹窄支架手術

8.胰十二指腸切除、全胰、胰頭切除術 9.胰頭部復雜裂傷及胰十二指腸聯合傷手術 10.門腔靜脈分流及復雜門體斷流手術 11.腹腔鏡下肝邊緣切除及脾切除術 四級手術

1.肝移植受體手術

2.半肝以上肝切除、肝中葉切除、肝尾狀葉切除 3.活體供肝切取術 4.胰腺移植術

5.布—加綜合征手術 6.新技術新項目手術

胃腸外科 一級手術

1.一般腹外疝修補術 2.闌尾切除術

3.胃十二指腸潰瘍單純修補術 4.簡單胃腸道破裂修補及造口術 5.一般痔、肛瘺手術

6.小腸吻合及其他腹腔、胃腸道簡單手術 7.胃鏡、結腸鏡下活檢術 二級手術

1良性病變的胃、結腸切除及重建 2．迷走神經切斷手術

簡單門體靜脈斷流術

4．十二指腸手術及廣泛小腸切除術 5 復雜疝修補術及人工補片疝修補術 6．復雜痔、肛瘺手術

彌漫性腹膜炎的剖腹探查術 8

胃腸道瘺修補及造口閉合術 9 簡單胃腸內鏡治療手術 10一般息肉摘除術 熱探頭治療或活檢術 12一般消化道異物取出術

13．經內鏡下激光或微波治療

三級手術

1.全胃、全（次全）結腸切除術 2.胃癌、結腸癌、直腸癌根治術 3.賁門部手術

4.肛門、肛管成形手術

5.腹部外傷休克狀態下的探查術 6.消化道出血休克狀態下的探查術 7.腹腔鏡下胃腸穿孔修補及闌尾切除術 8.復雜胃腸內鏡治療

9.良性病變的一般腹腔鏡胃腸道手術 10.組織膠或硬化劑治療術 11.ERCP 12.不行EST的ENBD 13.內鏡下乳頭球囊擴張術 14.EMR（內鏡下粘膜切除術）15.曲張靜脈套扎術 16.經皮內鏡下胃、空腸造瘺術（PEG）17.復雜及高危險消化道異物取出術 18.食管、直腸支架置入術 19.巨大息肉摘除術 20.內鏡下金屬夾的使用

21.心、肺功能和一般狀況差的病人的操作 22.病房高危病人的床旁操作 四級手術

1.惡性腫瘤的腹腔鏡胃、結直腸切除及消化道重建手術 2.同種異體小腸移植 3.新技術新項目手術

4.EST后的支架置入技術 5.EST及針狀刀乳頭開窗術 6.內鏡下膽、胰管內機械碎石術 7.Oddi氏擴約肌測壓術

8.超聲內鏡下引導的穿刺術（EUS-guideFNA）9.胰管梗阻的內鏡處理

10.胰腺假性囊腫的內鏡治療 11.食管探條擴張及球囊擴張術

12.膽管良性狹窄帶囊導管擴張術

甲狀腺外科 一級手術

1.甲狀腺腺瘤或囊腫切除 2.甲狀舌管囊腫切除 3.甲狀腺部分切除 4.頸部淋巴管囊腫切除 5.頸部腫塊切除活檢 二級手術

1.甲狀腺腺葉切除

2.甲狀腺大部或次全切除 三級手術

1.甲狀腺癌根治性切除術 2.頸淋巴結清掃 3.甲狀腺全切除術 4.胸骨后甲狀腺切除 5.甲狀旁腺手術 四級手術

1.腹腔鏡甲狀腺手術 2.新技術新項目手術

乳腺外科 一級手術

1.乳腺膿腫引流 2.乳腺活檢

3.乳腺良性腫瘤切除 4.乳腺外傷手術 二級手術

1.乳腺全切除術

2.乳腺部分切除、腺葉切除術 三級手術 1.乳腺癌根治及改良根治術 2.乳房成形術 3.乳房重建術 四級手術

1.乳腺癌擴大根治切除術 2.新技術新項目手術

骨關節外科 一級手術

1.一般清創、肌肉肌腱修補術

2.四肢骨折手法復位、石膏外固定術 3.骨牽引術

4.肩、肘關節復位術 5.腱鞘囊腫切除術 6.關節腔切開引流術

7.筋膜間隙綜合征切開減壓術

二級手術

1.單處四肢長管骨骨折切開復位與內固定術 2.開放性骨折的處理（單肢體、單處）3.復雜的清創、肌腱修復術 4.肌腱移位術、肌腱延長術 5.拇（足）外翻矯形術

6.上肢關節脫位切開復位、關節囊修復術 7.急慢性骨髓炎病灶清除術 8.四肢截肢術

9.關節脫位的復位內固定 10.關節融合術 三級手術

1.多處開放性骨折的處理

2.多處四肢長管骨骨折的切開復位內固定術

3.需特殊技術要求的四肢長管骨骨折切開復位內固定術 4.六大關節的病灶清除術 5.股骨頸骨折固定術

6.骨骼的矯形手術、骨延長術 7.四肢骨腫瘤骨段切除及其重建術 8.關節鏡功能重建手術 9.先天性髖脫位手術

10.關節成形術、半關節置換術 11.曾治療效果不佳重新手術 四級手術

1.骨盆骨折切開復位內固定術 2.骶骨腫瘤切除術

3.影響關節功能的近關節粉碎性骨折處理 4.人工全關節置換術

5.骨移植術，關節移植術，帶血管的骨、肌肉游離移植術6.新技術新項目手術

脊柱外科 一級手術

1.清創等簡單操作 2.腰椎穿刺術 3.肌肉、韌帶手術 二類手術

1.胸、腰椎后路椎板手術，不進入椎管 2.小關節手術 3.脊柱融合術 4.椎骨植骨術 三級手術

1.進入椎管的腰椎后路手術 2.腰椎前路手術 3.腰椎間盤手術 四級手術

1． 頸、胸、骶椎的前、后路手術 2． 脊柱內固定手術 3．

脊柱腫瘤手術 4．新技術新項目手術

整形外科

一級手術

1.皮膚手術

2.皮下脂肪范圍手術 3.小的肌肉部位手術 二級手術

1.單純性疤痕攣縮整形植皮術 2.吸脂術 3.巨乳縮小術 4.隆乳術 5.除皺術 6.斜頸矯治術

7.皮膚軟組織擴張器植入術 三級手術

1.小兒較復雜的整形手術 2.涉及較大范圍的骨骼手術 3.鼻、耳缺損修復術 4.鼻、耳畸形矯治術 5.陰道成形或再造術 6.乳房成形再造術

7.各類皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修復術四級手術

1.顱頜面嚴重畸形(如距增寬等)矯治術 2.男性生殖器成形或再造術 3.全鼻再造術 4.全耳再造術 5.變性手術

6.有學術爭議的手術 7.新技術新項目手術

顯微手外科 一級手術 1.一般清創術 2.簡單植皮術 3.腱鞘切開、松解術 4.肌腱縫合術

5.瘢痕松解術、手部“Z”字改形術 6.掌指關節側副韌帶切除術 7.贅指切除及軟組織病損切除術

二級手術

1.掌、指骨骨折內固定 2.指、掌骨病損切除 3.腕、掌、指關節融合術 4.腕骨脫位切開復位 5.關節離斷與截指術 6.周圍神經吻合術，松解術 7.手指肌腱的晚期修復 三級手術 1.斷指再植術 2.肌皮瓣轉移術

3.肌腱、神經移位術與移植術 4.拇指及手指再造術 5.骨、關節瓣移植術 四級手術

1.斷肢、斷掌及復雜斷指再植術 2.手、足指轉移手術

3.指關節移植、指關節人工關節置換術 4.新技術新項目手術

神經外科 一級手術

1.頭皮腫物切除

2.顱骨骨折清創、顱骨腫瘤切除及顱骨缺損修補

3.硬膜外及硬膜下血腫、膿腫清除 4.顳肌下減壓術 二級手術 1.腦清創

2.蛛網膜下血腫、膿腫清除術 3.腦血腫、腦膿腫清除術 4.半球腫瘤切除 5.小腦腫瘤切除 6.椎管內腫瘤手術

7.腦積液鼻瘺和耳瘺修補術

8.腦膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手術 三級手術

1.重度腦損傷清創 2.三叉神經痛手術

3.幕上腫瘤切除：腦膜瘤，膠質瘤

4.幕下腫瘤切除：小腦腫瘤（蚓部半球），四腦室腫瘤，中線部腫瘤5.顱底腫瘤手術

6.高血壓性腦出血手術 7.腦積水手術

8.鞍區占位性病變手術

9.硬腦膜動靜脈瘺（AVF）手術 10.顱外、顱內動脈血管吻合手術 11.頸段脊髓損傷前路減壓術 12.介入神經放射治療 13.立體定向手術 14.脊髓空洞癥手術 15.神經內鏡手術 16.血管內介入手術

四級手術

1.顱內動脈瘤手術

2.腦動靜脈畸形（AVM）手術 3.海綿竇動靜脈瘺手術 4.橋腦小腦角腫瘤手術 5.斜坡腫瘤手術 6.腦干腫瘤切除術

7.高頸段脊髓腫瘤切除術 8.新技術新項目手術 介入手術

一級手術

1．一般動靜脈造影術 2．四肢動靜脈溶栓術 二級手術 1.肝動脈栓塞 2.支氣管動脈栓塞 3.胃左動脈栓塞

4.髂內動脈栓塞

5.脾動脈栓塞 6.腸系膜動脈栓塞 7.子宮動脈栓塞 8.腎動脈栓塞 9.腎上腺動脈栓塞 10.動靜脈內溶栓 11.下腔靜脈濾器放置 12.冠狀動脈造影 13.脊髓動脈造影

三級手術

1.頸動脈或椎動脈支架術 2.肺動脈栓塞溶栓、消融術 3.腎動脈成形或血管內支架術 4.四肢大動脈成形或血管內支架術

5.經頸靜脈肝內門肝內支架分流術(TIPSS)6.甲狀腺動脈栓塞術 7.胃食管靜脈栓塞 四級手術 顱內動脈瘤栓塞 2．顱內動靜脈瘺栓塞 3． 脊髓血管畸形栓塞 4．冠狀動脈成形或支架術

5． 房室間隔缺損或動脈導管未閉堵塞術 6

心臟瓣膜擴張術 7 主動脈支架術

8． 新技術新項目手術

泌尿外科

一級手術

1.包皮手術及鞘膜切除術

2.陰囊切除術，睪丸、附睪切除術 3.膀胱切開取石、膀胱造口術 4.輸精管結扎術

5.精索靜脈曲張高位結扎術 6.前部尿道狹窄切開術 7.尿道擴張術 8.尿道外口手術 二級手術

1.陰莖部分切除術、陰莖全切除及陰莖癌根治術2.睪丸牽引固定術

3.尿道狹窄內切開術、尿道吻合及成形術 4.腎切除術 5.腎裂傷修補術

6.腎上腺無功能性腫物切除術 7.前列腺切除術

8.膀胱部分切除術

9.輸尿管或腎盂切開取石術 10.腎、輸尿管、膀胱外傷手術

11.尿道修補術、尿道下裂成形手術

12.腎或腎盂造口術、腎盂輸尿管連接部梗阻的手術 13.腎臟下垂固定術 14.腎囊腫去頂術 15.輸精管吻合術

16.輸尿管鏡檢查術 17.體外震波碎石 三級手術

1.腎臟部分切除術 2.根治性腎切除術

3.腎血管性高血壓手術治療 4.腎盂癌的腎、輸尿管全切術 5.先天性輸尿管畸形的手術治療 6.腎積水整形術

7.單純性及根治性膀胱全切術，腸代膀胱術 8.經尿道前列腺電切術

9.膀胱頸楔形切除術、膀胱頸Y-V成形術 10.陰莖假體植入術

11.動、靜脈性陽萎及陰莖異常勃起的手術治療 12.一般腹腔鏡腎臟手術、經皮腎鏡手術 四級手術

1.腎移植術

2.同種異體腎上腺移植術 3.腹膜后淋巴結清掃術 4.腎上腺嗜鉻細胞瘤摘除術

5.復雜的腹腔鏡腎臟手術、經皮腎鏡手術 6.新技術新項目手術

普胸外科

一級手術

1.胸腔開放及閉式引流術 2.膿胸引流術、縱隔引流術 3.胸壁病損切除手術 4.胸膜病損切除

5.肋骨、胸骨骨折的牽引及內固定術 6.氣管切開術 二級手術

1.胸廓改型術

2.肺楔形及局部切除術 3.食管下段癌切除術

4.膈疝及食管裂孔疝修補術 5.胸腺手術

6.肺臟胸膜切除術 7.胸腔鏡輔助手術 三級手術 1.全肺切除、肺葉及肺段切除術 2.全胸膜肺切除術 3.氣管隆突切除重建術 4.中、高位食管癌根治術 5.縱隔腫瘤切除術 6.復雜胸腔鏡手術 四級手術

1.肺移植術 2.心肺聯合移植 3.新技術新項目手術 心臟外科

一級手術

1.心包穿刺術

2.心包切開引流術、心包部分切除術 3.動脈導管未閉結扎術 二級手術

1.心臟瓣膜閉式擴張術 2.心包剝脫術

3.房間隔缺損、室間隔缺損、房室隔缺損修復術三級手術

1.動脈瓣膜直視下成形手術 2.瓣膜置換術

3.三聯癥、四聯癥等先天性心臟病手術 4.主—肺動脈間隔缺損的修復手術 5.完全性大動脈轉位矯正手術 6.簡單的嬰幼兒心臟手術 四級手術

1.胸內大血管損傷修復 2.主動脈瘤切除術

3.矯正性大動脈轉位合并心內畸形的矯正術 4.心臟多瓣膜置換及成形術 7.冠狀動脈旁路移植術

8.較復雜的新生兒、嬰幼兒心臟手術 9.有嚴重合并癥的心臟手術

10.心臟移植、心肺移植、人造心臟植入 11.新技術新項目手術

血管外科

一級手術

1.動、靜脈插管術 2.血管縫合術 3.淺表靜脈手術

二級手術

1.外周動、靜脈取栓術 2.血管吻合術

3.外周較小動、靜脈瘤切除 4.簡單靜脈段移植術

5.大隱靜脈及股淺靜脈瓣膜環縮術 6.大隱靜脈腔內激光治療、旋切術 7.股深靜脈瓣膜成形術 三級手術

1.動脈大隱靜脈架橋術 2.動脈人工血管架橋術 3.較大動脈動脈瘤切除 4.頸動脈內膜切除術 5.頸部動脈瘤手術 6.一般下腔靜脈手術 四級手術

1.胸主動脈瘤及腹主動脈瘤手術 2.復雜下腔靜脈手術 3.血管鏡手術

4.新技術新項目手術

介入手術

一級手術

1．一般動靜脈造影術 2．四肢動靜脈溶栓術 二級手術 1.肝動脈栓塞 2.支氣管動脈栓塞 3.胃左動脈栓塞 4.髂內動脈栓塞

5.脾動脈栓塞 6.腸系膜動脈栓塞 7.子宮動脈栓塞 8.腎動脈栓塞 9.腎上腺動脈栓塞 10.動靜脈內溶栓 11.下腔靜脈濾器放置 12.冠狀動脈造影 13.脊髓動脈造影

三級手術

1.頸動脈或椎動脈支架術 2.肺動脈栓塞溶栓、消融術 3.腎動脈成形或血管內支架術 4.四肢大動脈成形或血管內支架術

5.經頸靜脈肝內門肝內支架分流術(TIPSS)6.甲狀腺動脈栓塞術 7.胃食管靜脈栓塞 四級手術 顱內動脈瘤栓塞 2．顱內動靜脈瘺栓塞 3． 脊髓血管畸形栓塞 4．冠狀動脈成形或支架術

5． 房室間隔缺損或動脈導管未閉堵塞術 6

心臟瓣膜擴張術 7 主動脈支架術

8． 新技術新項目手術

術前討論制度

一、根據手術分級制度規定，二級以上擇期手術均應開展手術術前討論并書寫術前討論記錄。

二、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行全院術前討論。

三、凡為患者實施手術治療均需進行術前討論，術前討論內容應包括：診斷、術式、麻醉方法、術中可能出現的意外情況、應急措施、術后可能發生的并發癥、應對措施和術后的護理要求等，應詳盡討論，認真記錄，確保手術安全。

四、科室進行的術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。全院進行的術前討論由醫務部主持，邀請相關科室專家參加術前討論，特殊情況下請主管業務院長主持術前討論，必要時可請病人家屬及單位有關人員參加術前討論。

五、術前討論時經治醫師應做到對術前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、X光片、CT片、心電圖等。有重點的介紹病情，并提出自己或專業小組的診斷及治療方案。

六、術前討論內容及術前討論記錄內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(需本院主管醫師負責談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。

七、手術醫師及麻醉醫師，應當在術前詳細檢查病人，熟悉病人各項檢查、檢驗結果，充分掌握病情，確保手術順利完成。

八、履行術前知情告知義務，做好術前心理疏導工作，經患者或家屬或病人單位簽署手術同意書后，方可進行手術。

九、除一般膿腫切開引流、門診小手術、清創縫合術及相似以上類別手術和因緊急情況需搶救病人生命而施行的緊急手術外，應進行術前小結。緊急情況需搶救病人生命而施行的緊急手術結束后應補充術前小結記錄。

十、術前討論時各級醫師充分發言，提出自己的意見和見解。術前討論主持人或科主任

最后根據討論意見決定是否進行手術并制定完善的手術治療方案，各級醫師必須遵守、執行科主任制定的診療方案。

十一、術前討論后決定進行手術的術前1天，由各病區主管醫師填寫手術通知單由科主任審核、簽名后送交手術室統一安排手術。

本制度自公布之日起執行。

醫務部

2006年3月12日

死亡病例討論制度

為規范我院死亡病例討論和提高醫療質量，在各科死亡病例討論的基礎上，我院死亡病例討論專家組對在我院就診死亡的病例進行重點監督、檢查，為確保死亡病例的討論質量，暫行規定如下：

一、患者死亡后一周內必須進行科室討論，并做出客觀死亡結論。

二、科室死亡病例討論后，病案室按收繳日期收繳死亡病歷。

三、病案室于每月第二周將收繳前一個月的所有死亡病歷交質控辦公室。

四、質控辦公室將收繳死亡病歷預審查后，交各位專家進行初步分析，寫出初步分析報告。

五、分析報告內容：

（1）科室死亡病例討論是否實事求是；（2）死亡病例中存在的問題；

（3）死亡病例中存在的問題能否通過努力得到解決；（4）有轉ICU治療指征但未轉ICU的原因及責任；（5）科室及主管醫生應該吸取的教訓和總結的經驗。

六、召開專家會議，質控辦總結、寫出死亡病例討論結果并反饋相關科室。

醫 務 部 2005年8月8日

分級護理制度

醫生根據病人病情開具護理等級醫囑。級別分為護理及一、二、三級護理，并做出標記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記）。（1）特級護理

1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。2）護理內容：

① 安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。

② 制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。③ 備好急救所需藥品和用物。

④ 做好基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。（2）一級護理

1）適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理。2）護理內容：

① 嚴密觀察病情變化。一般每15～30min巡視病人一次，根據病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應及效果。

② 嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。③ 加強基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心需要。（3）二級護理

1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。2）護理內容：

① 1～2h巡視病人一次，觀察病情。② 按相應護理常規護理。

③ 給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。（4）三級護理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。2）護理內容：

① 每班巡視病人，觀察病情。② 按相應護理常規護理。

③ 給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，滿足病人身心需要。

查對制度

（1）醫囑查對制度

1）醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。

2）轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。3）臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。4）搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5）對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。（2）服藥、注射、輸液查對制度

1）服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2）備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3）擺藥后必須經第二人核對，方可執行。

4）易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。

6）輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。7）嚴格執行床邊雙人核對制度。（3）手術病人查對制度

1）手術室接病人時，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品燈別、規格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。

3）手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術

部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。

4）手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。（4）輸血查對制度

依據衛生部《臨床輸血技術規范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。

1）抽血交叉配血查對制度：

① 認真核對交叉配血單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區號、住院號。② 抽血時要有2名護士一名護士值班時，應由值班醫師協助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。

③ 抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

④ 血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤ 抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫生、當值高級責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。2）取血查對制度。

到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內取回。

3）輸血查對制度：

① 輸血前病人查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

② 輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③ 輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人

姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

④ 輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。

⑤ 完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。（5）飲食查對制度

1）每日查對醫囑后，以飯食單為依據，核對病人床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2）發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3）開餐前在病人床頭再查對一次。

4）對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。5）因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查后方可食用。

病歷書寫與管理規范(2010版)第一章

病歷書寫的基本要求

一、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

二、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

三、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

四、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水、需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

五、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及手術名稱編碼要依照國際疾病分類(ICD-10)的名稱為準。藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、üm（微米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g

36（克）、mg（毫克）、üg（微克）等。

六、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

七、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

八、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

出現在病歷上的各級醫師職稱要以醫院的正式聘任為準，上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：

（一）實習醫師書寫的完整病歷，經其上級醫師在全面了解病情的基礎上作認真修改簽字（如僅供教學資料使用，可以不歸檔保存）。

（二）主治醫師應及時審閱進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄。

（三）入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫師或以上醫師簽名。

（四）正、副主任醫師要經常督促檢查病案質量，并對與自己的有關記錄親自修改并簽名。

九、病歷書寫—一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，如2010年3月4日下午5時30分寫成2010-3-4-17:30。

十、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

十一、診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在人院記錄的右下方，如經過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時的結論性診斷，內容應與出院小結和住院病歷首頁相同。

十二、住院醫師應在病人人院后24小時內完成人院記錄。

十三、各種記錄結束時應簽全名并清楚易認。

十四、凡藥物過敏者，應在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。

十五、人院不足24小時出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應詳細書寫24小時入出院（死亡）記錄。病人未辦人院手續在送病房途中或病房、手術室死亡，接診或參加現場搶救的醫務人員應參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當門診或急診死亡統計。

十六、病重（病危）患者護理記錄和手術清點記錄按有關要求書寫。高等醫學院校附屬醫院可根據實際情況使用整體護理的相關記錄。

十七、各種專項記錄（如手術、手術安全核查、手術清點、有創操作、麻醉及各種影像檢查等）均應按各專業要求書寫。

十八、檢查報告分常規、生化（包括免疫、細菌學等化驗檢查）、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序粘貼整齊。

十九、各種表格內容應逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。

二十、各醫院病歷應有統一規格，使用表格式的專科病歷可以參照附錄1的“表格式病歷”進行設計。病歷紙規格大小，以國家檔案管理規定和要求為準。

二十一、打印病歷是指應用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

二十二、醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

二十三、打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第二章

門（急）診病歷書寫內容及要求

一、門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】、病歷記錄、化驗單啦驗報告）、醫學影像檢查資料等。

二、門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、監護人、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯系方式、藥物過敏史等項目。

三、門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫師要嚴格執行疫情報告制度，發現法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。

四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

五、門診病人收住院時需由經治醫師填寫住院通知書。

六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

（一）初診病歷記錄書寫內容及要求

1、封面：一般項目（患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業或年齡、工作單位住址和藥物過敏史）。

2、內容：

(l)就診日期：年、月、日。(2)就診科別。

(3)主訴：主要癥狀（或體征）及持續的時間。

(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發病經過和就診前診治情況及與本次疾病有關的既往史。

(5)體檢：

①一般情況：一般患者根據病情需要重點選擇T、P、R、BP的測量。②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結果。

(6)診斷：診斷或初步診斷。(7)處理意見：

①應記錄使用的藥品名稱及使用方法。②記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。

③會診、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院記錄。④記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間。(8)簽名：經治醫師簽全名。

(9)門診手術記錄按照病程記錄中手術記錄要求書寫。

(二)復診病歷記錄內容及要求：復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

1、日期：年、月、日，急診注明時分。

2、上次診治后的病情變化和治療反應。

3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發現陽性體征。

4、補充的實驗室或其他特殊檢查。

5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或寫修正診斷。

6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。

（三）急診病歷書寫要求：

1、書寫細則按一般門診病歷要求，常規測量T、P、R、BP。

2、重點突出病情及生命體征變化和處理時間、專科疾病陽性體征舞和陰性體征。

3、病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到分鐘（年、月、日、時、分）。

（四）觀察室病歷書寫要求

1、按急診病歷書寫要求書寫。

2、每次診察應有日期、病情記錄、醫囑、執行時間及簽全名。

3、急危病人病情變化、搶救記錄、上級醫師的指導意見。

4、病重、急危患者應記錄病情告知情況及患方簽名。

第三章

住院病歷

第一節

住院病歷書寫的內容和要求

一、住院病歷內容包括住院病案首頁、人院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或／和治療同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

二、住院病案首頁書寫要求及內容（見第四章）

三、人院記錄是指患者人院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。分為人院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內人院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次人院記錄應當于患者人院后24小時內完成；24小時內人出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內人院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

四、入院記錄的要求及內容：

（一）患者一般情況

姓

名：

出生地：

性

別：

職

業： 年

齡：

入院時間： 民

族：

記錄時間： 婚姻狀況：

病史陳述者：

（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

（三）現病史：是指患者本次疾病的發生、演變、診療等全過程的詳細情況，應當按時間順序書寫，其主要內容包括：起病誘因；發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀；發病后診治經過及結果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1、發病情況：

記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2、主要癥狀特點及其發展變化情況：

按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3、伴隨癥狀：

記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4、發病以來診治經過及結果：

記錄患者發病后到人院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。

5、發病以來的一般情況：

簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史：

既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）其他病史：

1、個人史：

記錄出生地及長期居留地，生活習慣，如有煙酒嗜好者應注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動職業必要時說明工作環境與條件（有無工業毒物、粉塵或放射性物質接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養史。

2、婚育史、月經史：

婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。

女性患者記錄初潮（年經期日數÷經期間隔日數）齡，末次月經時間（或閉經年齡），月經量、顏色。

有無血塊、痛經、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫：足月分娩數一早產數一流產或人工流產數一存活數。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。

（六）體格檢查：

按系統循序進行書寫，內容包括：

1、體溫（T）、脈搏(P)、呼吸（R）、血壓(BP)。

2、一般情況：

發育（正常、異常），營養（良好、中等、不良），體型陰巴胖或消瘦，如體型異常者應測身高及體重），體位和姿勢（自動、被動、強迫），面容與表情（安靜、焦慮、痛苦、急慢性病容），面色（紅潤、晦暗等），意識狀態（意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），姿勢步態（正常或有異常姿勢與步態等）語調與語態情況（清晰否、流利、吟詩樣、失語），精神狀態；對檢查是否合作，回答是否切題，是否有惡病質。

3、皮膚、粘膜：

色澤（正常、潮紅、發紺、黃染），溫度、濕度、是否有脫水、多汗、皮疹、（出血點或丘斑疹），有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結節或腫塊、瘺管、血管癥、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。體毛、生長分布（正常、多毛、稀疏、脫落（部位），必要時查皮膚劃痕反應。

4、全身淺表淋巴結：

全身及局部表淺淋巴結有無腫大，如有腫大應注明部位、數量、大小、硬度、活動度、粘連、壓痛、局部皮膚有無紅、腫、痛，瘺管或疤痕。

5、頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發（疏密、色澤、分布）。

眼：眼眉（有無脫落）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、下垂）、眼球（活動情況，震顫、斜視）、結膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡）、鞏膜（黃染）、角膜（混濁、潰瘍瘢痕、反射），瞳孔（大小、形態、兩側是否等大等圓、對光及調節反射情況）。

耳：耳廓（正常、畸形、耳鼻瘺管）外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力情況。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、出血、付鼻竇有無壓痛及嗅覺情況。

口腔：口腔有無特殊氣味，口唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著）、牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置）、牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮）、舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜頒色、有無斑疹、出血、潰瘍及腮腺導管口情況）。

咽部及扁桃體：咽部有無充血、紅腫、分泌物、反射，有無腺樣體增生等，軟腭運動情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無嗆咳。扁桃體大小及有無充血和分泌物、假膜。

喉：發音是否清晰，有無沙啞、喘鳴、失音。

6、頸部：

是否對稱，有無抵抗、強直、壓痛、腫塊，活動是否受限。頸動脈有無異常搏動及雜音，頸靜脈有無怒張，有無肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。甲狀腺伏小、如有腫大應描述其形態、硬度、壓痛，有無結節、震顫及血管雜音等）。

7、胸部：

(1)胸廓：（是否對稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、異常搏動、胸壁有無壓痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無曲張及回流方向異常）。肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）、乳房（是否對稱、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊乳頭分泌物等）。

(2)肺部：

視診：呼吸頻率、節律（兩側是否對稱）。觸診：胸廓擴張度、語顫、摩擦音、皮下氣腫。

叩診：叩診音（清音、濁音、鼓音、實音、異常者應注明部位）。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度。

聽診：呼吸音的性質（肺泡音、支氣管肺泡音、支氣管性呼吸音、異常呼吸音）、呼吸音強度（減低、增強、消失）、干濕性噦音、語音傳導、胸膜摩擦音。

(3)心臟：

視診：心前區是否有異常搏動、隆起及凹陷，心尖搏動位置、范圍、強度。觸診：心尖搏動的性質及位置、強弱和范圍，有無震顫或心包摩擦感。

叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米或cm）表示 聽診：心率、心律、心音／強唐、，陣質、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律等）。雜音（部位、性質、時期、傳導方向、強度與運動呼吸的關系），心包摩擦音。

（4)血管：橈動脈脈率、節律、強度、動脈壁、硬度、緊張度、奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。周圍血管征：毛細血管搏動征、射槍音、動脈異常搏動。

血壓：右上肢收縮壓、舒張壓、必要時雙上肢或下肢對比。

8、腹部：

(1)視診：外形是否對稱、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動波，腹圍測量（有腹水或腹部包塊時），必要時測劍臍線、臍恥線。

(2)觸診：腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛（壓痛部位其程度）、波動感、振水音、包塊（部位、大小、43 形狀、軟硬度、壓痛、移動度）。

①肝臟：大小泐下、劍下）、質地（質軟、中等、質硬）、邊緣鈍或銳、壓痛、表面光滑與否、有無結節、肝頸靜脈回流征、肝區摩擦感、肝震顫。

②膽囊：可否觸及（大小、形態、壓痛）莫非氏征(murphg)。

③脾臟：可否觸及大小（肋緣下——厘米）、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳，如明顯增大，以甲乙線、甲丙線和丁戊線表示。或分為輕度、中度、高度腫大。

④腎臟：大小、形狀、硬度、壓痛、移動度，輸尿管壓痛點。⑤膀胱：充盈者記其上界。

(3)叩診：鼓音，肝、脾濁音界，肝區叩擊痛，有無移動性濁音、腎區叩擊痛。

(4)聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱、消失）；有無氣過水聲、血管雜音，部位及性質等。

9、外生殖器：

(1)男性：陰毛分布、陰莖發育有無畸形，包皮、睪丸、附睪及精索有無異常，有無鞘膜積液。(2)女性：陰毛分布、外陰發育、陰道分泌物。

10、直腸肛門：

有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、贅生物等，必要時講行直腸指檢（陜窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛）。

1、脊柱：

有無畸形，如側凸、前凸、后凸、有無強直、叩壓痛，運動度是否受限、脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛、叩擊痛。

12、四肢：有無畸形，杵狀指（趾）、靜脈曲張、動脈搏動浞背、脛后、月國窩）、骨折，關節（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形）、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓、肌張力。

13、神經系統：

重點查神經反射：角膜反射(comeal reflex)，腹壁反射(abdominal wall reflex)，提睪反(cremaster’ ic reflex)，跖反射(plantar reflex)，肱二頭肌反射(1)iceps reflex)，肱三頭肌反射(tricepsreflex)，膝反射(Knee jerk)，跟腱反射（acⅫles jerk），病理反射，如巴彬斯基征(f—abinski Freflex征)，彈指反射（loffmann征），腦膜刺激征，必要時做運動感覺及其他特殊檢查。

（七）專科情況：

應根據專科需要記錄專科特殊情況。

（八）輔助檢查：

是指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果（重要的化驗、X線、心電圖及其它有關檢查），應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

（九）診斷：

是指經治醫師根據患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項時，應當主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應列出可能性最大的診斷。

（十）簽名：

入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫師、住院醫師

五、再次或多次人院記錄書寫內容及要求

再次或多次人院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同人院記錄。

書寫特點：

1、主訴：本次人院的主要癥狀（或體征）及持續時間。

2、現病史：首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次人院的現病史。

3、其他病史：可參見原病案。

4、其它記錄要求同人院記錄。

六、24小時內入出院（死亡）記錄書寫內容及要求

對人院不足24小時出院（或死亡）的患者，其記錄內容及要求如下：

書寫內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院（死亡）時間、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過（搶救經過）、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。

1、由經治的住院醫師在患者出院（死亡）后24小時內完成；

2、主治醫師以上（含主治醫師）應在患者出院（死亡）后48小時內進行審查簽名； 3、24小時內出院／死亡）患者可免寫首次病情記錄和出院（死亡）小結；

4、可用表格式病歷記錄。

第二節

病程記錄及其它記錄

病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡

病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄等；其它記錄包括手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書等。

一、首次病程記錄

首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。

1、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

二、日常病程記錄

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對連續住院半年至1年病情穩定的精神病患者，日常病程記錄應當至少7天記錄一次；對連續住院1-2年病情穩定的精神病患者，日病程記錄應當至少10天記錄一次；對連續住院2年以上病情穩定的精神病康復者，日常病程記錄應當至少30天記錄一次。

日常病程記錄：要及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫囑的時間，輔助檢查結果的分析及處理措施。

三、上級醫師查房記錄

上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治（或以上）醫師首次查房記應當于患者入院48小時內完成，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治（或以以上）醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

對疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫師以上技術職稱醫師的查房記錄，內容包括查房時間、查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見。

上級醫師查房記錄需有查房醫師（或陪同查房的同級別醫師）審核簽名。

四、疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

五、交（接）班記錄

交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

六、轉科記錄

轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉人科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉人科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

七、階段小結

階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

八、搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

九、有創診療操作記錄

有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患說明，操作醫師簽名。

十、會診記錄

會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申

請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要說明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后1 0分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

十一、術前小結

前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

十二、術前討論記錄

術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

十三、麻醉術前訪視記錄

麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

十四、麻醉記錄

麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

十五、手術記錄

手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

十六、手術安全核查記錄

手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記

錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

十七、手術清點記錄

手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

十八、術后首次病程記錄

術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式，、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意察的事項等。

十九、麻醉術后訪視記錄

麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

二十、出院記錄

出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

二十一、死亡記錄

死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

二十二、死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

二十三、病重（病危）患者護理記錄

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

二

十四、手術同意書

手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

二十五、麻醉同意書

麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

二十六、輸血治療知情同意書

輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

二十七、特殊檢查、特殊治療同意書

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

二十八、病危（重）通知書

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第三節

醫囑和醫囑單

醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

一、醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。

二、醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

三、醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。四、一般情況下，醫師不得下口頭醫囑。因搶救急危重患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。