第一篇：電廠煤場擋風抑塵墻實施案例分析

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電廠煤場擋風抑塵墻實施案例分析

國電電力大同第二發電廠二期煤場緊鄰村莊，由于煤炭作業和大風揚塵污染十分嚴重，周邊村民無反映強烈。2005年建成，設置擋風抑塵墻后，取得了良好的抑塵效果。

1、項目概況：

二期煤場擋風抑塵墻周長900米，煤堆設計高度12米，擋風墻高度15米（其中下部為1.5米擋土磚墻）。

2、設置方式：

二期煤場擋風墻為北、西主導風向和東、南側非主導風向設置。

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3、設計條件： 常年主導風向：西北風 冬季主導風向：西北風 夏季主導風向：東南風 設計最大風壓：0.65KN/m2 設計最大風速：30m/s 煤堆設計堆高：11－12米

擋風墻設計高度：15米，汽車卸煤溝8米 標準土壤凍結深度：1.6m 地震裂度：7度

基礎、鋼結構設計使用壽命：50年 擋風板使用壽命：20年

4、鋼結構形式：

鋼結構采用鋼桁架斜支撐式，材料為高頻焊接鋼管、槽鋼，材質為Q235B,基礎跨度為6米，鋼桁架根開為3米；

5、鋼結構防腐：

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鋼結構采用拋丸除銹，除銹等級為Sa2.5級，徹底去除材料的氧化層。采用環氧富鋅底漆和面漆，除銹后刷底漆兩道，中間漆一道，面漆兩道，漆膜厚度200微米。

6、基礎形式：

采用獨立砼基礎，基礎為C30，采用商品砼；墊層為C10。擋風墻基礎跨度為6米。

7、擋風板材質、規格、厚度：

擋風板全部采用高分子復合材料，表面復合杜邦抗紫外線膜，厚度2毫米；擋風板寬度250mm，長度均為3100 mm。二級阻燃，顏色為綠色加黃色裝飾條。

8、擋風墻實施后經歷最大風速：

國電電力大同第二發電廠擋風墻完工后，于2006年4月經歷了10級大風，如今12年過去了，未發生任何質量問題，受到業主的一致好評。

9、抑塵效果：

擋風墻未設置前，由于煤場與大同南郊區西河河村、東河河村相鄰，因為煤場揚塵污染問題多年來環保投訴頻繁，并發生多起村民圍堵煤 3

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場大門事件，除了每年支付村民大量補償款外，每年還要繳納巨額的環保罰款。

擋風施后，抑塵率達到85％以上，完全符合當地環保部門的規定，擋風抑塵墻實施以來，再未發生過村民環保投訴。該目被推薦為“環境保護示范工程”。

來源：尚風科技

第二篇：煤場防風抑塵網工程施工方案

焦化股份有限公司

煤場防風抑塵網工程

施

工

方

案

河南**建設集團有限公司

2016年3月

一、工程概況

1、焦化股份有限公司煤場防風抑塵網鋼結構工程，設計高度為地面上8米，桁架間距3m，彩鋼擋風網板圍護。

2、本施工組織設計是根據現場實際勘查情況和當地環境地理現狀設計，考慮當地風力，擋風抑塵墻安裝后可有效降低貨場的揚塵污染，達到相關環保要求。

二、設計與施工應遵守的技術規范

1、鋼結構設計規范（GB50017-2003）

2、建筑結構荷載規范（GB50009-2001）

3、建筑抗震設計規范（GB50011-2001）

4、鋼結構工程施工質量驗收規范（GB50205-2001）

5、冷彎薄壁型鋼結構技術規范（GB50018-2002）

6、建筑鋼結構焊接規程（JGJ81-2002）

三、設計方案的指導思想

以降低風速、衰減湍流，遏制揚塵、治理粉塵污染為目的。本著節約能源，既能降低投資又能解決煤場大氣污染問題。在保證抑塵效果的基礎上，以安全第一為原則，杜絕和消除施工過程中的各種安全隱患。擋風防塵網的使用確保滿足國家和地方對環保的要求。

四、煤場防風抑塵網設計方案

根據甲方要求，防風抑塵網高度為8m，桁架間距3m，并以DN65鋼管作為鋼柱，DN50鋼管作為連接支撐。距地面320mm處和防風抑塵網頂端處橫向320mm分別安裝40*40*2.5方管，中間每間隔1000mm安裝20*40*2.5方管，縱向間隔1.5米安裝20*40*2.5方管用以連接加固橫向支撐，單體式擋風板固定在方管上。

擋風板采用厚0.5mm彩涂板，三聯式910*3000*0.5，單體式270*3000*0.5

五、煤場防風抑塵網

1、混凝土基礎樁承臺

（1）、鋼架樁承臺基礎采用現澆C30砼，混凝土基礎總高1.6m，地埋部分共1.4m，基礎尺寸為2.2m*1m*1.6m，現澆鋼筋混凝土樁承臺基礎，粒徑≤40（32.5水泥）C30現澆碎石混凝土；

（2）、表面預埋鐵件為兩塊：δ=16mm鋼板，規格為400*400。每塊預埋鐵件表面焊接4條Φ20×70螺栓，8個Φ20*750預埋鋼筋鉤子；

（3）、樁承臺間距3m，出地面高0.2m，具體間距和數量可以根據施工現場實際情況稍作調整，但間距不得超過3m。

2、鋼結構桁架

（1）、雙體式桁架：桁架采用雙體式桁架，即2根DN65鋼管中間以9根(0.8m-1.6m)DN

50鋼管焊接連接，頂部寬度800mm，底部寬度1600mm.鋼管頂端盲閉，底部牢固焊接在400*400,厚16mm的鋼板底座上，并分別焊接5個60mm*150mmδ=10mm加固立耳，在桁架頂端，距底座6.5m和2.5m處分別在管道左右位置焊接100mm長DN65半圓托架；

（2）、橫梁：采用DN50焊接鋼管，桁架安裝好后，將長3m的橫梁焊接在桁架上預先焊好的DN65半圓托架上，并保持管道與桁架外緣平齊；

（3）、骨架：使用Φ6沖擊螺栓（Φ40墊片）將40*40方管共3根和20*40方管共6根固定在桁架和橫梁上。

（4）、桁架底座四角預留與樁承臺預埋螺栓位置相對應Φ32螺栓孔；

（5）、所有鋼結構做防腐：2層環氧富鋅底漆、2層綠色或藍色聚氨酯面漆，與擋風板顏色對應。

3、擋風板

（1）、底部安裝1排單峰型（單體）擋風板，規格為320*3000，每間隔450mm使用Φ4沖擊螺栓（Φ30墊片）固定在方管上；

（2）、自下向上安裝8排三峰型（三體）擋風板，規格為910*3000，每間隔300~400mm使用Φ4沖擊螺栓（Φ30墊片）固定在方管上；

（3）、頂部安裝1排單峰型（單體）擋風板，規格為320*3000，每間隔300mm使用Φ4沖擊螺栓（Φ30墊片）固定在方管上；

（4）相鄰2塊擋風板在安裝時，需折疊大約100mm。

5、安裝示意圖

（1）、單體式鋼結構桁架

（2）、防風抑塵網平面示意圖

平面圖

單聯體擋風板

320

320*1

方管

托架

高7.36m

910*8

三聯體擋風板

910*8

單聯體擋風板

320*1

320

3m

六、鋼桁架結構安裝工程

①吊裝前準備

在鋼構件制作完成，吊裝前需先對鋼架基礎的預埋件進行標準及軸線的復核，在預埋件上標示安裝軸線，以確保安裝完成后整體軸線一致。

吊裝前，檢查起重設備是否完好及吊車的運行情況，以及根據現場實際的天氣狀況及時增添安全設施。待一切就緒后方可進行吊裝。

②吊裝

由于鋼架高度為8米以及現場的場地情況等綜合考慮，吊裝設備選擇為12T汽車吊進行吊裝。鋼架采用單點綁扎吊裝，扎點選擇在距柱頂1/3柱長處，綁扎點處設軟墊，防止吊裝時損傷鋼柱表面。

鋼架采用旋轉法吊升，吊升時在柱腳底部栓好拉繩并墊以墊木，防止鋼架起吊時，柱腳拖地和碰壞。

鋼架對位時，一定要使架子中心線對準基礎頂面安裝中心線，并注意鋼柱垂直度，在基本達到要求后，方可落下就位。經過初校，待垂直度偏差控制在20mm以內，與預埋件臨時固定后，方可使起重機脫鉤。

③就位調直

鋼架就位后，采用雙向調直的方式進行校直：即利用紅外線設施和磁力線墜雙向校正。

④焊接

在安裝就位并校直后，將鋼架底部與預埋件及時焊接，并將加勁板一起焊上，以保證鋼架的穩定性。

在鋼架柱腳焊接完成后，及時將桁架間的橫拉管連接，以保證其形成一個受力良好的單元體，增加其安全性。

⑤吊裝中的安全措施

吊裝時，應固定指揮人員及統一指揮信號；待柱腳臨時固定完成后方可落鉤。

安裝橫拉桿時，施工人員一定要佩戴安全帶。高空操作時，一定要采取高掛低用的方式使用。高空操作中，手頭工具一定要放在隨身佩戴的工具袋內，嚴禁亂拋亂扔。

高空焊接時，一定要確保下方無人，防止焊接過程中火花落下傷人。

在吊裝時，地面施工人員必須戴安全帽，防止高空落物砸傷。應盡量避免高空作業面下方停留或通過。嚴禁在起重機的起重臂下或正在吊裝的鋼架下方停留或通過。

嚴禁在六級風及以上大風天氣時進行吊裝。高溫天氣時，根據實際情況調整工人作息時間，防止高溫中暑等情況的發生。

七、擋風抑塵墻安裝施工

①鋼質鍍鋁鋅擋風板的主要性能參數表

序號

項目

單位

內容

設備規格（長*厚）

mm

3000*0.7

截面形狀

碟型

密度

Kg/

m3

7850

開孔率

%

抗沖擊系數

kJ/㎡

單層/雙層

單層

單位重量

t/㎡

0.00474

顏色

業主定

尺寸精度

A

表面質量

A

表面狀況

A

基材

Q195L-1B

鉛筆硬度

≥3H

光澤度%

中

沖擊試驗（J）

彎曲試驗（T）

≤3

面漆厚度

≥14微米

涂層結構

二涂二烘

判定結果

A

使用壽命

〉10年

②主要材料進場后的管理：

a、材料進場后，要堆放整齊，按號堆放。使用應有專人管理。

b、電器及一切機械設備有專人管理、維護，電焊機底部應設枕木板，并設地線，使用前電工應逐一檢查，發現問題及時修理。

c、鋼絲繩、滑車在進場后配備好，并由專業人員檢修后備用。

③擋風抑塵墻安裝

a、軸線、標高復測――→拼裝定位――→拼裝網板檢驗――→尺寸檢測――→整體安裝――→最終檢驗。

b、采用對料、拼裝流水作業，同步進行，一步一層由上往下拼裝。

C、拼裝應由經驗豐富的人擔任。

八、勞動力、投入機具安排計劃

1、勞動力投入計劃

根據工期安排，擬定日平均勞動力為10人，高峰期20人。電焊工4人，拼裝工4人，架工6人，油工3人，其它3人。

2、勞動力投入計劃的保證措施

為確保工人按時進場，項目部須提前做好施工隊伍進場計劃，同時要特別注意保證施工人員工資的及時發放，以使勞動力資源得以保證。

九、施工質量保證計劃

1、質量目標

鋼結構分項工程一次檢查合格率100%，優良率95%及以上，確保工程達到國家質量驗收標準合格要求。

為保證工程一次性合格，對單位工程的各分部分項工程實施目標分解，責任到人，落實到位，加強施工過程的質量控制，確保分部分項工程合格率的實現。

2、質量保證體系及質檢人員配備

我公司通過國際質量標準體系ISO9001認證，建立了一套完整的質量管理、保證運行體系和企業質量運行標準。在該工程項目上我們將嚴格按照ISO9001質量標準進行質量的預控工程和全面管理工作，并在項目建立以項目經理為第一責任人的項目質量保證體系，從組織上確保工程質量。

3、工程質量保證措施

（1）施工質量控制的原則

①堅持“質量第一，用戶至上”的原則。

②堅持“預防為主”的原則

③堅持“以人為核心”的原則

④堅持“質量標準，嚴格檢查，一切用數據說話”的原則。

（2）施工項目質量控制的基本過程

工程項目是由分項工程、分部工程和單位工程組成，而整個工程項目的建設卻是通過一道道工序來完成的。因此，施工項目的質量控制是從工序質量到分項工程質量、分部工程質量、單位工程質量的系統控制過程，同時也是對形成施工項目質量因素：人、機、料、法，環等的控制過程。

（3）參加施工項目人員的質量控制

我公司對投入項目的操作工人，主要工種如：焊工、電工施工人員等均采用公司自有隊伍，施工過程中要嚴格按照施工工藝、施工組織設計及技術操作規程進行操作及管理，堅決避免人為造成工程質量問題。特殊復雜、技術難度較大、精度要求高的工序，應選用技術熟練、有豐富操作經驗的人員操作，并要有專業人員現場指導。特殊工種要嚴格持證上崗，入場前的所有工人都要經過職業道德、專業技術培訓、勞動紀律教育方可上崗施工。

（4）對投入施工項目的機械設備的質量控制

根據施工方案設置鋼結構加工棚，所有焊機、除銹設備、電鉆等設備均布置在工棚內，為了確保工程施工正常進行，保證工程質量，這些機械設備必須保證時刻處于良好狀態，為此必須做到這些機械能正確使用、嚴格管理和保養好設備。在項目部要建立健全“人機固定”制度、“崗位責任制度”、“安全使用”制度、“機械設備檢查驗收制度”，以這些制度的嚴格執行，確保機械設備處于最佳狀態。

（5）對投入施工項目的原材料的檢驗試驗標準措施

對投入本工程的建筑材料，采用如下辦法進行嚴格質量控制：掌握材料信息，優選供貨廠家。

合理組織材料進場，確保工程施工的連續性。健全材料管理制度，合理組織材料使用，避免材料損失、變質等。

加強材料的驗收和檢驗工作，做到沒有合格證不驗收。不符合質量要求的堅決不使用。對該工程中的特殊材料應提前訂貨，并嚴把質量關，以保證關鍵環節的質量。

（6）對采用施工工藝、施工方法的質量控制

針對該工程自身特點的要求，已制定了合理的施工方案，采用了詳盡的施工工藝及技術措施等，在施工中我們將嚴格按照施工組織設計的要求安排施工，如果施工方案中偶有不妥之處，我們將遵照甲方的要求進行修訂，得到同意后再執行。另外施工過程中要嚴格執行國家的有關施工工藝規程、施工規范及相關專業的特殊工藝要求等。

十、施工技術保證措施

為明確施工項目階段質量控制的重點，特將項目質量控制分為事前控制、事中控制、事后控制三個階段。

1、事前控制

(1)制作項目：

技術準備

包括熟悉和審查項目的施工圖紙（包括施工圖設計），制作要領書（工藝技術指導書）的編制和審查。

a、組織準備

包括制定施工計劃，落實制作工藝流程的計劃組合，對人員的培訓和考核。

b、物資準備

包括原材料、構件和加工件的準備、設備工具的準備，生產工藝胎模具的準備。

c、現場準備

包括工作現場的劃分，特殊的現場管理制度。

(2)安裝工程：

a、技術準備包括：熟悉和審查項目的施工圖紙，了解施工現場自然條件，技術經濟條件，編制項目和審查項目施工組織設計。

b、組織準備包括：建立項目組織機構，集結施工隊伍，對施工隊伍人員進行入場的教育等。

c、物資準備包括：原材料、構配件、顧客提供的產品的進場和施工機具準備。

d、現場準備包括：生產、生活臨時設施的準備，編制季節性施工措施，制定施工現場管理制度。

2、事中質量控制

事中質量控制：指在施工過程中進行的質量控制，其控制策略是：全面控制施工過程，重點控制工序質量。

具體措施是：

工序交接有檢查，質量預控有對策，施工項目有方案（技術文件），技術措施有交底，圖紙會審有記錄，采購材料有預審，隱蔽部位有驗收，計量校正有復核，產品檢驗有認證，不合格品有控制，產生原因有措施，行使質控有否決，質量文件有檔案。

3、事后質量控制

事后質量控制：指在完成施工過程形式產品的質量控制，其具體工作內容如下：

(1)準備竣工驗收資料，組織自檢和初步驗收。

(2)按規定的質量評定標準和辦法，對已完成的制作項目進行質量評定。

(3)組織竣工驗收其標準如下

①按合同規定的內容和技術要求，完成施工，質量達到國家標準和設計文件規定的技術要求，能生產和使用的要求。

②交工驗收的工程內清外潔，將施工中殘余的物料運離現場，拆除臨時建

（物）筑物，整潔地坪。

4、技術檔案資料齊全

（1）建立健全以項目經理為首的質量保證體系，配備專職質量檢查員。

（2）提高全體職工的質量意識，樹立為用戶服務的思想，對每個操作環節都要嚴格按工藝要求，按質量標準進行施工，并做好工程質量的預測，預控工作。

十一、施工現場安全施工措施

1、安全承諾

杜絕死亡，消滅重傷，輕傷負傷率小于1‰。

2、安全制度管理

（1)建立以項目經理為首的生產指揮，安全管理體系，項目經理在安排生產時，要把安全工作放在首位，生產與安全發生時，生產必須服從安全，在保證安全的前提下組織施工。

（2)建立安全管理機構

設專職安全員一名，負責項目的安全管理和安全檢查工作，在業務上受公司安全科領導，班組設義務安全員一名，負責班組的安全工作。

（3)認真落實安全責任制

項目經理是本項目的安全生產第一責任人，對項目施工中貫徹落實生產的安全法規標準和規章制度負全面責任。工長對生產班組的安全生產負直接責任，各職能部門應在各自的職責范圍內，對實現安全生產負責，工人經安全教育后，遵章守紀，不冒險作業，不違章，使項目的安全生產工作層層有人負責。

（4)項目實行施工用電、機械專人負責制

①現場機械統一管理，保養和維修，確保防護齊全，正常運轉，杜絕“機械傷害”事故。

②認真執行安全生產規章制度確實加強安全管理。

a、在召開生產調度會，現場辦公會時要將安全納入議程，先講安全，解決安全中出現問題。

b、所有施工人員入場時，必須進行安全教育，貫徹有關安全文件精神，現場規章制度，引起施工人員對安全生產的高度重視。

c、施工人員進入現場必須戴好安全帽，高空作業系好安全帶，嚴禁酒后作業。

d、項目發生工傷事故，按公司傷亡事故調查處理及統計上報規定認真查處，不虛報瞞報，并按實際情況進行調查處理。

3、現場安全防護

現場安全防護方面，認真執行建設部頒發的《建筑施工安全檢查評分標準》、《施工現場臨時用電安全技術規范》、《建筑施工高處作業安全技術規范》，實現安全防護標準化。

施工現場臨時用電按部頒標準要求執行三相五線制，本工程采用接零保護系統，在專用保護零線的始端、終端及中間做重復接地。實行三級配電、二級保護，即：總配電箱、分配電箱、開關箱三配電；總配電箱、開關箱處設漏電保護器，現場所有設備全部設漏電保護器。開關箱要防潮、防雨、上門上鎖，實行一機一閘一保護。干線與外線路保證安全距離。

4、勞動安全措施

①帶電作業時穿工作服、絕緣鞋，戴絕緣手套，使用專用工具。

②雷雨天禁止電工作業。

③電焊作業人員穿工作服、防護鞋，戴防護手套，使用防護罩或眼鏡作業。

⑤發放必須的勞動保護用品，作業時必須使用。

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END

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第三篇：【案例】國美ERP實施案例分析

【案例】國美ERP實施案例分析

參考資料：國美ERP實施案例分析 —ERP之家

實施背景

在日益激烈的競爭環境中，企業銷售時對市場的需求和變化做出更快的回應決定著其生存的空間與活力。國美公司領導于2003年花巨資請武漢某軟件有限公司為國美量身定做適合本企業的ERP系統，以更好地應對市場和對手的挑戰。

經過一年的建立和改進，國美公司于2004年6月1日正式開始使用“某供應鏈系統”。然而隨著市場對企業的反應速度要求越來越高，國美高層對徹底改造信息系統的迫切性越來越強。

2009年，經過兩年馬拉松式的選型工作，國美最終敲定上線SAP最新版本的系統，不僅如此，國美將在業務、財務、物流、售后、HR、CRM（Customer Relationship Management 客戶關系管理）、全面預算等方面的系統升級作為大戰第一階段的攻堅任務。

2010年，國美宣布啟動ERP Leader 領航者工程，由集團總裁王俊洲親自作為總指揮，并從全國各業務體系精選調出500人，特別組成一個實施團隊，共同打造這套國內最領先的“高效神經系統”。經過長時間的科學論證，國美首先選擇在河南、河北兩分部進行試點。

與之前選型花了兩年的時間相比，整個新ERP系統從藍圖設計、需求整理再到系統實踐竟然只用了16個月的時間，打破了一般的全套ERP建設至少需要25個月的常規。

2011年11月，經過前后16個月的奮戰，國美新ERP系統成功完成全面上線工作，一次性實現了新舊系統的徹底切換，而且差異性為零。

國美的ERP系統構成

新國美集團ERP系統采用分布式管理模式，49個一級分部，181個二級分部，900多家門店全部統一使用一套ERP系統。

透明、開放、共享是國美新ERP系統的最大特點。

國美此次上線的ERP系統命名為導航者ERP信息系統，采用了SAP，且目前業內最高版本的ERP解決方案ECC6.0。

國美的應用系統中心設在國美北京總部，由這個系統進行統一的貨物采購、營銷，庫存情況、配送、售后服務、技術支持、客戶服務、集團財務、領導查詢等功能；下設全國7個分部，每個分部負責若干門店的采購、銷售、財務及客戶服務等業務；每個門店及相關的配送中心則通過各自系統進行銷售、統計、調貨、配送等過程。這樣，形成國美北京總部、7個分部、全國的所有專賣店的三層網絡構建體系，數據和信息的采集、流通便捷、及時。

國美 ERP 系統構建了真正的聯合供應體，實現訂單協同、庫存協同、收入及結算協同、促銷協同、商品推廣協同、促銷員管理協同、市場信息協同和服務協同八大供應鏈協同。

在訂單協同方面，通過 ERP 系統的補貨數據，國美可以每周向供應商發布準確的訂單。通過訂單協同，國美力求將渠道的缺貨率控制在5%以內，存貨率提高為15%到20%。

在庫存協同方面，國美每月向供應商提供一次精細化到地區的庫存分拆數據，可針對需求雙方共同協作處理的問題做出解釋。國美在中國零售企業內首次實現了全國庫存共享，再加上自動補貨系統的應用，確保了有貨率接近100%。

系統設定了庫存共享，一方面確保即時反饋數據，提前補貨以確保有貨率，另一方面，系統顯示庫存有余量方能執行銷售產品過程，確保終端門店促銷員對于消費者的銷售承諾更加具備客觀依據。

國美的物流配送體系

在收入及結算協同方面，對于到賬期的款項或代銷需結算的款項，供應商通過登錄 ERP 系統進行相應的賬目核對，核對無誤后開據發票；國美收到發票，確保賬目一致后予以結算，這樣可以節省雙方的人力和費用，并有效地保持賬目一致。

在促銷協同方面，國美每月開展一次大型促銷對接會，這樣能夠協同國美及供應商旗下的各分公司，回顧前一兩個月的合作情況，找出成績和不足。另外，國美組織每周一次的小型對接會，跟蹤促銷執行結果，并根據各地促銷節奏和促銷計劃的不同，對月計劃做出微調或增加投入，ERP 系統還可以完整準確地管理供應商的贈品。

在商品推廣協同方面，國美定期與供應商一起確認后期的新品，以產品群的形式進行推廣，確定產品的供貨價格、階段銷量、雙方下屬分公司執行的一致性。在促銷員管理協同方面，通過國美ERP 系統，可以向供應商提供全國每個促銷員精準的績效，國美也可以對促銷員的業績作出準確的評價。

在市場信息協同方面，國美每月向供應商提供一次體系內部的銷售數據、銷售占比情況等信息；同時，供應商將整體銷售量、整體出貨量等數據提供給國美，雙方通過信息共享找出不足和今后合作可提升的空間。

在服務協同方面，國美每月通過 ERP系統，了解供應商產品的質量問題、客數、到貨及時性等相關維度，達到服務上的協同效應。另外，ERP系統還管理到每次促銷活動設置在每個型號產品上的優惠政策，隨系統自動進行相關結算，確保消費者能夠明白消費，切實享受到國美提供的優惠政策。

在消費者購買產品后，國美ERP系統會在門店終端操作界面彈出時間窗，直觀顯示近期送貨、安裝的整體狀況，結合整體運行情況，支持消費者自主選擇送貨、安裝時間，做到充分配合消費者，在消費者方便的時間進行產品送裝。此外，ERP系統的產品信息同時共享到國美呼叫中心，呼叫中心可視系統反映實際情況直接跟進處理部分售后服務問題，以提升消費者售后服務的滿意度。

新系統中添加了CRM模塊，即客戶分析模塊，實現了對5000萬會員數據的全面梳理，形成了行業規模領先的會員管理數據庫，也構建了行業領先的數據收集、分析平臺，以實現個性化的服務與點對點的營銷。從而可以更好地把握、分析消費者需求，并將需求分析共享給上游供應商。在準確數據需求的驅動下，制造商的設計、生產、物流、分銷、服務等也更加有針對性，從而加速了運營周轉，解放更多生產力，因此可以節省更多的成本，大幅提升消費者的消費體驗，從而增強消費者對國美的忠誠度，這對國美長期、可持續發展有巨大的幫助。

國美CRM系統運作流程

ERP系統對國美的效用

新ERP系統的成功上線將確保國美全面領先優勢，并將積極推進國美快速、穩健、精細化發展步伐，實現“物資流、資金流、信息流、服務流”的四流合一，充分體現了“集中管理、分散經營，庫存共用(資金共用、人員共用)、統一配送，規范服務、統一核算”，實現資源優化、低成本擴張的企業發展戰略;管理上由事后反應變成了事前控制和過程控制。最大化地優化了資源、降低了成本，為消費者提供更加低價的商品及更優質的服務。

1.提高了經營效率。由于ERP系統實現了物流、資金流、信息流的高度集成，消除了生產經營過程中的許多無效的環節，并且使用計算機和網絡來處理和傳輸數據和信息，使經營效率得到很大的提高。國美在實施了ERP管理軟件后，實現產品數據化管理，每項商品進入公司后都定義唯一的商品ERP代碼，商品的各種信息、數據和文檔統一在系統中，業務員可以方便的查詢操作什么商品需要進多少貨，配送人員可以隨時了解何時需要到何地送貨安裝，減少了龐大的紙面數據管理和統計工作量，并進一步加強了企業管理系統與CAD系統的集成，提高了企業的系統集成度和整體效率。

2.規范了企業的各項管理。引進的ERP系統定義了其標準流程，像采購、倉庫、銷售、生產和財務流程等等。公司各部門使用ERP系統必須嚴格按照其流程工作。公司員工按其ERP代碼權限工作，避免公司內部各部門職能交叉混淆，管理重復。另一方面，通過ERP的規范管理實現企業的人員、財務、業務與管理間的集成，并能支持企業經營過程的重組，也使ERP的功能可以擴展到辦公自動化和業務流程控制方面。

3.消除商品冗余庫存。ERP系統中的“綜合業務—庫存商品查詢”使得公司各級領導和業務能隨時掌握庫存和銷售ERP分析的能進貨數量及時間，這樣庫存得到了最佳的控制，國美也達到了“最優庫存”的境界，為企業產生了巨大的效益。無效的管理環節的去除、勞動生產率的提高、庫存的降低，帶來了流動資金周轉率的提高，國美ERP的實施使該企業的流動資金周轉率提高了近150%。

4.能縮短數據統計周期。ERP的數據真正實現實時更新，使管理人員能隨時和及時得到各類生產經營數據，使絕大部分問題可以在“事中”得到發現和處理。

5.實現了公司與客戶管理的進一步整合。ERP通過綜合業務、售后管理等更加面向市場和面向顧客，通過基于知識的市場預測、訂單處理與資源調度、基于約束調度功能等進一步提高企業在競爭市場環境下更強的優化能力；并進一步與客戶關系管理結合，實現市場、銷售、服務的一體化，使公司對客戶的前臺服務與ERP后臺處理過程集成，提供客戶個性化服務，使企業具有更好的顧客滿意度。

6.使公司與商品生產廠商實現進一步整合，建立更密切的業務伙伴協作關系。ERP面向協同商務，支持企業與貿易共同體的業務伙伴、客戶之間的協作，支持數字化的業務交互過程；ERP供應鏈管理功能進一步加強，并通過電子商務進行企業供需協作。ERP系統支持企業面向全球化市場環境，建立制造商、供應商與本公司（經銷商）間基于價值鏈共享的新伙伴關系，并使企業在協同商務中做到過程優化、計劃準確、管理協調。成功原因

1.人才的培訓

一個堪稱家電航母的大型企業，要進行ERP的改革，面臨的最大阻力就是人力資源的調配。

為了解決“人”的問題，今年5月國美與天津南開大學管理學院合作成立了國美管理學院，對其各地中層管理干部進行分批培訓。不僅如此，國美還調動了遍布全國的1685家門店的20萬名員工來集體參與此次升級，通過全員參與升級工程。國美也充分征集了一線員工的意見與操作技巧，斥資數億元從全國各地抽調大量精英進行ERP系統的開發與人員的培訓工作，并由他們組成ERP項目組協助國美全國各地分部的上線工作。

國美崗位培訓的模式

2.領導層的執行力

新ERP順利的上線和執行，面臨著企業外部社會媒體和企業內部員工的雙重壓力，他的順利執行，依賴于領導層高度的執行力。令人欣慰的是，ERP系統得到了集團高層領導的全力支持。ERP系統建設項目不僅被定為集團的戰略項目，而且由國美電器王俊洲總裁親自帶隊指揮，高級副總裁牟貴先擔任ERP項目實施負責人，而且在系統整體成功上線后仍然由牟貴先負責持續推進項目優化。有了國美帝國“一把手”以及其他高層領導的親自督戰，國美便快速掀起了一場全員參與的，被命名為“領航者工程”的ERP升級，重重艱難險阻似乎都變得容易起來。

3.數據的轉移

在新ERP系統對原有系統的更替切換過程當中，首當其沖的是龐大的“數據轉移”工程，國美充分調動了各個系統、部門的工作代表，聚集在天津武清進行充分地論證、預演，前前后后參與到系統建設的員工有數萬之眾，創造了零售業的ERP信息系統建設中的一大奇跡。

第四篇：【案例】煤炭公司工作分析實施案例

工作分析實施案例

一、工作分析的背景

1、XX煤炭公司簡介

XX煤炭公司（以下簡稱公司）是某大型國有煤炭貿易集團（以下簡稱集團公司）的全資子公司，成立于1992年，建立之初的主要業務是煤炭進出口貿易。

從1995年開始，我國煤炭市場價格全面放開，買方市場日漸形成；另一方面，1995年出臺的《煤炭法》和煤炭工業部頒布的“九五”綱要都鼓勵減少煤炭經營的中間環節，煤炭用戶和煤炭銷售區的煤炭經營企業有權直接從煤礦企業購進煤炭。

正是在這種形勢下，為避免煤炭貿易企業因受到煤炭供應、運輸和銷售三方制約而帶來的脆弱性，從98年開始，公司開始了從貿易公司向煤炭業務一體化經營的探索和實踐，主要采取了如下三項措施：第一，分別與主要客戶（電廠）共同投資組建合資公司，通過形成利益共同體穩固和發展長期合作關系；第二，為保證貨源的質量和數量，公司先后投資控股三個洗煤廠；第三，為了保證運輸的及時性，公司又與某國有鐵路局合資成立儲運公司。

自98年以來，公司發展業績良好，銷售收入年均增長率達到30％以上，成為集團公司人均利潤最高的二級子公司。A公司逐漸形成了以煤炭的進口、出口和國內銷售為主業，幾個非煤高風險產品為輔業的業務格局。

2、工作分析的背景

但是，2002年以來，公司面臨的外部環境進一步嚴峻。2002年初，國務院公布了《電力體制改革方案》，要求電力行業實行廠網分開，競價上網。此次電力體制改革對A公司產生巨大的影響：一方面已形成穩定關系的電廠將通過兼并重組形成新的經營實體，這意味著原有的合作關系不再穩定；另一方面，競價上網將引發電廠對成本的嚴格控制。在我國，煤炭成本占煤電成本的70％以上，降低成本的壓力會在很大程度上轉移到煤炭采購上,這意味著電廠將對煤炭的價格、質量和供貨的及時性提出更高的要求。

從公司業務運作來看，由于缺乏煤炭一體化產業鏈運作的經驗，公司轉型的過程并非一帆風順。2002年3月，剛剛重組的南方某發電廠因為硫份超標拒收A公司生產廠自產的整批貨物，給公司造成了價值500萬的損失，“三月事件”加上2002年上半年銷售利潤的大幅滑坡使公司更加深刻地意識到政策的變化給曾經牢固的客戶關系帶來的巨大影響，以及公司對煤炭的生產質量、運輸過程管理方面控制力度的薄弱。

從公司的內部管理來看，2001年－2002年3月短短十五個月，先后有四、五位公司的業務骨干提出辭職，主要原因集中在崗位職責不清，工作缺乏挑戰性等方面。另一方面，公司現有員工基本由集團公司人力資源部調配調劑形成，員工結構和素能現狀不能滿足公司運營和長期戰略目標實現的需要。

2002年5月，集團公司實行新的人事政策，將逐漸下放副總經理以下人員的人事權力，二級公司和員工自主簽訂勞動合同。

在這種背景下，公司認為提高對煤炭供應鏈的控制的關鍵是提高內部管理水平和改進人力資源質量。公司決定聘請咨詢公司進行人力資源管理診斷與設計,在工作分析的基礎上，明確崗位責任，確定崗位的工作描述和工作規范，從而為關鍵崗位配備勝任的員工。

二、組織層次的工作分析－組織結構的調整

從上圖可以看出公司原有組織結構存在的主要問題在于：

第一，公司總部只有50人，但是卻有5個管理層級（總經理—副總—部門經理—主管－助理），管理層次過多，跨度過小，導致每個層級的人都在做比自己職位層次低的工作，反應速度慢；

第二，有兩個副總對業務部門和職能部門進行混合管理，由于業務部門的業績更容易識別，不可避免會出現重業務輕管理，職能部門弱化的情況；

第三，將煤炭業務分割成三個部門，增大了部門協作成本，嚴重影響對煤炭產業鏈的控制；

第四，將三種業務特點類似的非煤產品（為充分利用公司的財務優勢而經營的產品，成功的關鍵在于財務風險控制）分割成兩個部門運作，不利于專業化和資源共享，難以不斷增強公司的風險控制能力。

調整后的組織結構從強化內部管理，從提高業務流程運作效率的角度來設立部門。調整后的公司組織結構如下圖：

三、部門層次的工作分析—煤炭部部門職責

組織結構調整后，煤炭部的部門職責包括：

o 負責管理為煤炭業務投資建立的控股和相對控股企業，監督參股企業；

o 負責煤炭業務的市場、銷售和物流管理，主要包括市場開拓、產品研發、生產組織、運輸、銷售、售后服務等工作；

o 負責制訂煤炭業務發展規劃，負責組織實施項目投資。

新建立的煤炭部的崗位設置如下圖：

四、崗位層次的工作分析—以計劃調度主管為例

計劃調度崗位是加強對煤炭業務鏈控制的關鍵崗位，在此以計劃調度主管為例進行工作分析的介紹：

1、工作分析方法：

o 公司內部資料分析

o 本崗位和相關崗位的深度訪談和業務流程分析 o 職位說明書問卷調查

2、原崗位的工作分析診斷：

（1）匯報關系： o 直接上級：項目小組經理 o 直接下級：無

問題：該崗位人員在實際工作中主要向主管國內貿易和主管投資的兩位副總經理匯報，經常出現多頭指揮的現象。

（2）工作職責：

o 收集和匯總生產、運輸和銷售的報表；

o 協調公司生產經營調度會議和編寫會議紀要；

o 煤炭調度相關信息的上傳下達。

問題： 履行職責的層次遠低于企業的實際需要。具體表現對煤炭業務流程節點的審核監督、信息分析和建議職能發揮不足，只起到了信息匯總和傳遞的作用，這是公司對于煤炭業務鏈各個環節的控制作用發揮不足的一個重要原因。

（3）協調關系：

o 內部協調關系：國內貿易部、投資部、項目小組 o 外部協調關系：三個生產廠、儲運公司 問題：履行職責的層次遠低于企業的實際需要。尚未統一信息流的進口和出口，尚未使信息在企業內部合理共享，供應鏈信息管理和共享職能發揮不足。

（3）任職人員信息：

崗位定員：3人

o 學歷：2人本科，1人專科

o 專業：1人貿易，1人英語，1人管理

o 經驗：平均具備2年煤炭進出口貿易經驗

問題：原崗位任職人員的專業結構不符合崗位要求，普遍缺乏供應鏈管理和計劃調度的相關技能和經驗。

3、調整后崗位的工作說明書

在原有崗位工作分析和診斷的基礎上，進行工作描述，編寫工作規范，改進的著眼點如下：

o 增強對煤炭業務流程節點的審核和監督職能； o 增強對產供銷的計劃控制職能； o 增強供應鏈信息管理和共享職能； o 區分需要較高和較低經驗技能的工作，以此區分主管和助理的工作職責，使主管這一關鍵崗位工作豐富化。

形成的職位說明書如下：

計劃調度主管職位說明書

北大縱橫

第五篇：發電廠安全事故案例分析和經驗總結【含68個電廠事故分析和經驗總結】

發電廠安全事故案例 分析和經驗總結 目錄

大唐集團電廠三起事故的通報....................................................................................4 托克托電廠“10.25”事故通報........................................................................................6 關于山西神頭第二發電廠主蒸汽管道爆裂事故有關情況的報告............................9 華能汕頭電廠1999 年2 號汽輪機高壓轉子彎曲事故情況通報............................11 裕東電廠#1 機組#5 軸瓦燒損事故報告....................................................................14 裕東電廠“10.28”#2 機組(300MW)停機事故的通報............................................16 一起發電廠220kV 母線全停事故分析.....................................................................19 寧波北侖港發電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故分析...............................................20 烏石油化熱電廠3 號汽輪發電機組“2.25”特別重大事故詳細原因分析...........24 秦嶺發電廠200MW－5 號汽輪發電機組軸系斷裂的特大事故分析....................26 某電廠電工檢修電焊機觸電死亡............................................................................27 湛江電廠“6.4”全廠停電及#2 機燒軸瓦事故通報................................................28 關于2007 年3 月2 日某電廠三號鍋爐低水位MFT 動作的事故通報..................30 某廠#4 機跳閘事故分析.............................................................................................31 大唐韓城發電廠“823”全廠停電事故通報..........................................................34 托克托電廠“8.16”檢修高加燙傷事故分析...........................................................36 沙洲電廠“10.14”電氣誤操作全廠停電事故通報................................................39 廣西來賓B 電廠連續發生四起同類設備責任事故.................................................43 鄭州熱電廠發電機定子接地保護動作跳閘分析......................................................43 漢川電廠一次機組斷油燒瓦事故的思考..................................................................45 大唐洛陽熱電公司“1223”人身死亡事故的通報.......................................................47 華能榆社發電有限責任公司電氣運行人員走錯間隔違章操作人身死亡事故......48 王灘發電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報告.......................................................49 大同二電廠5 號機組在小修后啟機過程中發生燒瓦惡性事故..............................53 2006 年10 月17 日臺山發電公司#4 機汽輪機斷油燒瓦事故................................55 瀘州電廠“11215”柴油泄漏事件.................................................................................58 監護制不落實工作人員墜落..................................................................................60 安全措施不全電除塵內觸電..................................................................................61 檢修之前不對號誤入間隔觸電亡..........................................................................61 安全措施不到位熱浪噴出釀群傷..........................................................................62 違章接電源觸電把命喪..........................................................................................63 制粉系統爆燃作業人員身亡..................................................................................63 違章指揮卸鋼管當場砸死卸車人..........................................................................65 安全距離不遵守檢修人員被灼傷..........................................................................66 焊接材料不符吊環斷裂傷人..................................................................................66 誤上帶電間隔檢修人員燒傷..................................................................................67 爐膛負壓反正檢修人員摔傷..................................................................................68 擅自進煤斗煤塌致人亡..........................................................................................68 高空不系安全帶踏空墜落骨折..............................................................................68 臨時措施不可靠檢修人員把命喪..........................................................................69 起吊大件不放心機上看護出悲劇..........................................................................70 操作中分神帶接地刀合刀閘..................................................................................71 操作順序顛倒造成母線停電..................................................................................73 值班紀律松散誤操作機組跳閘..............................................................................75 強行解除保護造成爐膛爆炸..................................................................................76 運行強行操作造成爐膛放炮..................................................................................78 異常情況分析不清鍋爐啟動中超壓......................................................................80 忘記軸封送汽造成轉子彎曲..................................................................................82 走錯位置操作低真空保護跳機..............................................................................84 擅自解除閉鎖帶電合接地刀閘................................................................................85 漏雨保護誤動導致全廠停電..................................................................................86 更換設備不核對電壓互感器爆炸..........................................................................87 對異常情況麻痹致使發電機燒瓦..........................................................................88 保護試驗無方案機組異步啟動..............................................................................88 甩開電纜不包扎短路機組掉閘..............................................................................89 停電措施不全引發全廠停電..................................................................................91 檢修無票作業機組斷油燒瓦..................................................................................92 管轄設備不清越位檢修釀險..................................................................................94 大唐集團電廠三起事故的通報

1、大唐國際北京高井熱電廠“128”事故情況

一、事故經過

2005 年1 月8 日，全廠6 臺機組正常運行，#3 發電機(容量100MW)帶有功

85MW。19 點57 分，#3 發-變組“差動保護”動作，#3 發-變組103 開關、勵磁開 關、3500 開關、3600 開關掉閘，3kV5 段、6 段備用電源自投正確、水壓逆止門、OPC 保護動作維持汽機3000 轉/分、爐安全門動作。立即檢查#3 發-變組微機保 護裝置，查為運行人員在學習了解#3 發-變組微機保護A 柜“保護傳動”功能時，造成發-變組差動保護出口動作。立即匯報領導及調度，經檢查#3 發-變組系統無 異常，零壓升起正常后，經調度同意，20 點11 分將#3 發電機并網，恢復正常。

二、原因分析

運行人員吳3在機組正常運行中，到#3 發-變組保護屏處學習、了解設備，進 入#3 發-變組保護A 柜WFB-802 模件，當查看“選項”畫面時，選擇了“報告”，報 告內容為空白，又選擇了“傳動”項，想查看傳動報告，按“確認”健后，出現“輸 入密碼”畫面，選空碼“確認”后，進入了傳動保護選擇畫面，隨后選擇了“發-變組 差動”選項，按“確認”健，欲查看其內容，結果造成#3 發-變組微機保護A 柜“發-變組差動”出口動作。

三、暴露問題

1、沒有認真落實集團公司《防止二次人員三誤工作管理辦法（試行）》的

有關要求，沒有認真吸取以往的事故教訓，微機保護裝置的安全防范管理不到位。

2、一線員工的行為不規范，安全意識淡薄。反違章全員控制差錯工作不落 實。

2、大唐安徽淮北電廠“129”事故情況

一、事故經過 月9 日15：25 分，#3 汽輪發電機組（N137.5-13.24-535/535）在負荷90MW 時開始滑停，主汽溫甲側535℃，乙側540℃，主汽壓甲側10.77MPa，主汽壓乙 側10.74MPa。17：17 分時，負荷20MW，主汽溫甲側470℃、乙側476℃，主 汽壓甲側2.14MPa，乙側2.13MPa，機組差脹由1.2mm 上升至2.0mm，17：32 分打閘停機。在轉速降到1700 轉/分時，#

1、#2 蓋振達114 微米，轉子惰走15 分鐘后投盤車，電流在8.6—12A 擺動，大軸彎曲250 微米。月10 日下午14：17 分，盤車電流7.2A，大軸彎曲55 微米，恢復到原始 值后沖轉。主汽溫380℃，主汽壓2.4MPa，再熱汽溫361℃，14：33 分機組升 速到1200 轉/分時，#2 軸承蓋振超60 微米，打閘停機，惰走19 分鐘，投盤車電 流7.8A，大軸彎曲55 微米。

停機后組織分析發現，在1 月__________9 日滑停過程中17：00—17：15 有汽溫突降 86℃，汽壓突降1.89MPa 的現象，17：08—17：30 有中壓缸上下溫差增大到272℃ 的現象。月12 日1：54 分，大軸彎曲55 微米，盤車電流7.5A，恢復到原始值。汽 溫302℃，主汽壓1.67MPa，再熱汽溫295℃，中壓缸上下溫差35℃，符合啟動 條件，在安徽電科院技術人員指導下沖轉，當轉速升至1140 轉/分時，#2 軸承蓋 振超50 微米，打閘停機，惰走時間17 分鐘投盤車，電流7.8—8.0A，大軸彎曲 50 微米。

二、原因初步分析

當滑停至4 萬負荷開旁路時，旁路門開度及減溫水投入量控制不當，造成主 汽溫度、壓力驟降，膨差增大。同時，由于三段抽汽壓力下降，除氧器逆止門不 嚴，冷源進入中壓缸。

3、大唐國際唐山熱電公司“1213”事故情況

一、事故前的運行方式

新老廠共7 臺機組運行。其中老廠#6、7、8、9、10 機組運行（均為50MW 機組），當時總負荷160MW。老廠110kV A、B 雙母線運行，母聯145 開關合 入，#6、8、10 機組在A 母線，#

7、9 機組在B 母線。新廠#

1、2 機組運行（均為300MW 機組），負荷分別為240MW、230MW。

#1 機組因2004 年10 月1 日高廠變A 分支PT 故障后，一直無停電機會更換，#1 機組廠用電由老廠A 母線所帶300MW 啟備變提供，#2 機組帶本身廠用電。

二、事故經過 月13 日，北京熠邦電力技術有限公司耿33、袁33、徐33到廠進行電費計 量系統改造收尾工作，內容為“電氣主控室及110kV 升壓站4-9PT、5-9PT 二次 回路壓降測試”，公司電氣檢修隊儀表班四名職工配合工作。時50 分，運行人員將工作內容為“電氣主控室及110kV 升壓站4-9PT、5-9PT 二次回路壓降測試”的工作票發出，工作負責人為張33。13 時45 分，三位同志 到現場，工作負責人帶工作人員到各表盤處交代注意事項后，并在現場監護。耿 33在電氣主控室樓梯平臺7.5 米處放線，袁33在110kV 變電站內A 母線下方通 道處由北向南拉測量線，徐33去聯系借對講機。約14 時24 分，由于在平臺上

放線的耿33停止放線，進入控制室，但沒有通知袁33，袁33仍在拉線，當袁33 拉線行至4—9PT 控制箱處時，此時放線約35 米，測量線被繃緊后彈起，與104 開關A、B 相放電，造成104 開關母線側接地短路。14 時24 分，老廠電氣主控制室“110kV A 母線故障”、“110kV 145 故障”信號 發出，母差保護動作，運行在A 母線上的各分路開關及#6、8、10 機組掉閘，老 廠負荷降至60MW，廠用電全部自投成功。

110kV A 母線故障的同時，由老廠接入新廠的啟備變掉閘，14 時24 分#1 機 組廠用電全部失去，#1 機組首發“發電機斷水保護動作”，機組掉閘。

#1 機組掉閘后，所帶A、B 兩臺空壓機掉閘。又由于#2 機所帶C、D 兩臺空 壓機冷卻水系由#1 機組工業循環水泵提供，#2 機所帶兩臺空壓機失去冷卻水，保護動作掉閘。空壓機停運后，由于兩臺真空泵入口門均為氣動控制閥，壓縮空 氣壓力降低時，自動打開，#2 機組真空迅速下降，14 時36 分機組低真空保護動 作，機組掉閘。

事故發生后，檢查發現104 開關A 相并聯電容及B 相瓷瓶輕微燒傷，104 開 關B 相噴油，104 開關A、B 相油標黑，104 開關間隔遮欄有電弧燒傷的痕跡。108 開關B 相噴油，并且在104 開關間隔附近的地面上發現有多段被電弧燒斷的 測量線。根據現場故障現象，判斷為104 開關A、B 相母線側對測量線放電短路。經查清原因并請示調度同意，14 時38 分，老廠用母聯145 開關向110kVA 母線充電成功；14 時42 分，老廠#6 機組并網；14 時47 分，老廠#10 機組并

網；19 時45 分，老廠#8 機組并網；23 時23 分，新廠#1 機組并網；23 時2 分，新廠#2 機組并網。

三、暴露問題

通過對這次事故的簡要分析，暴露出對配合外來人員工作安全防范措施重視 不夠，工作人員存在麻痹思想，對作業危險點分析不全面，只意識到“防止人身 觸電”“防止PT 二次短路”等，而未考慮到可能由于其它因素發生不安全現象。雖 在開工前對工作人員有安全交底，并且在現場有專人監護，但未明確指出可能由 于施放試驗線不當會觸碰帶電設備。監護人在工作過程中未充分發揮作用，致使 該問題未被及時發現和制止。托克托電廠“10.25”事故通報

10月25日13：53，內蒙古大唐托克托發電有限責任公司（簡稱“大唐托電”）

3臺60萬千瓦機組同時掉閘，甩負荷163萬千瓦，導致主網頻率由50.02赫茲最低 降至49.84赫茲。事故發生后，華北網調及時啟動事故處理應急預案，調起備用 機組，迅速將主網頻率恢復正常，未造成對社會的拉路限電。

經過專家組詳細調查，現已查明，造成此次事故的直接原因是電廠檢修人員 處理綜合水泵房開關柜信號故障時，誤將交流電源接至直流負極，造成交流系統 與網控直流系統的混接，從而引發了此次機組全停事故。

目前，華北電網公司已經向網內各發電公司發出了事故通報，要求各發電公 司認真吸取事故教訓，進一步強化安全管理，加強網廠協調，共同確保華北電網 安全穩定運行。

關于托電公司“10.25”三臺機組跳閘事故的通報

2005年10月25日13時52分，托克托發電公司發生一起因天津維護人員作業隨 意性大、擅自擴大工作范圍，危險點分析不足，誤將交流電接入機組保護直流系 統，造成運行中的三臺機組、500kV兩臺聯絡變壓器全部跳閘的重大設備事故。現通報如下：

一、事故前、后的運行狀況

全廠總有功1639MW，#1機有功：544MW；#2機小修中；#3機停備；#4機有 功：545MW；#5機有功：550 MW；托源一線、托源二線、托源三線運行；500kV 雙母線運行、500kV #1 聯變、#2聯變運行；500kV第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式運行。

事故時各開關動作情況：5011分位，5012分位，5013在合位，5021合位，5222 分位，5023合位，5031、5032、5033 開關全部合位，5041、5042、5043開關全 部分位，5051、5052、5053開關全部分位；5011、5012、5022、5023、5043有 單相和兩相重合現象。

10月25日13時52分55秒“500kVⅠBUS BRK OPEN”、“GEN BRK OPEN”軟報 警，#1機組甩負荷，轉速上升；發電機跳閘、汽機跳閘、爐MFT。發變組A屏87G 動作，發電機差動、過激磁報警，廠用電切換成功；#4機組13時53 分，汽機跳 閘、發電機跳閘、鍋爐MFT動作。發跳閘油壓低、定冷水流量低、失全部燃料.檢查主變跳閘，起備變失電，快切裝置閉鎖未動作，6kV廠用電失電，各低壓變 壓器高低壓側開關均未跳開，手動拉開；#5機組13時53分，負荷由547MW降至 523MW后，14秒后升至596MW協調跳。給煤機跳閘失去燃料MFT動作。維持有 功45MW，13時56分汽包水位高，汽輪發電機跳閘，廠用電失去，保安電源聯啟。經過事故調查技術組初步確定事故原因和現場設備試驗后，確認主設備沒有問題 機組可以運行后，經請示網調許可，#4機組于26日16時43分并網，#5機組于28 日15時09分并網，#1機組于28日15時15分并網。

二、事故經過

化學運行人員韋某等人在進行0.4kV PC段母線倒閘操作時，操作到母聯開關 搖至“實驗”位的操作項時，發現母聯開關“分閘”儲能燈均不亮，聯系天津維護項 目部的馮某處理，13點40分左右天津維護馮某在運行人員的陪同下檢查給排水泵 房0.4kV PC段母聯開關的指示燈不亮的缺陷，該母聯開關背面端子排上面有3個 電源端子排（帶熔斷器RT14-20），其排列順序為直流正、交流電源（A）、直 流負，由于指示燈不亮馮某懷疑是電源有問題并且不知道中間端子是交流，于是 用萬用表（直流電壓檔）測量三個端子中間的沒有電（實際上此線為交流電，此 方式測量不出電壓），其它兩個端子有電，于是馮某簡單認為缺陷與第二端子無 電有關，于是便用外部短路線將短路線（此線在該處線把內懸浮兩端均未接地）一端插接到第三端子上（直流負極），另一端插到第二端子上（交流A）以給第 二端子供電并問運行人員盤前指示燈是否點亮，結果還是不亮（實際上這時已經 把交流電源同入網控的直流負極，造成上述各開關動作，#

1、#4機組同時跳閘，#5機組隨后跳閘），馮某松開點接的第二端子時由于線的彈性，該線頭碰到第一 端子（直流正極）造成直流短路引起弧光將端子排燒黑，馮某將端子排燒黑地方 簡單處理一下準備繼續檢查，化學運行人員聽到有放電聲音，并走近看到有弧光 跡象便立即要求馮某停止工作，如果進行處理必須辦理工作票，此時化學運行人 員接到有機組跳閘的信息，便會同維護人員共同回到化學控制室。

三、原因分析

1、技術組專家通過對機組跳閘的各開關動作狀態及相關情況進行綜合分析，初步推斷為直流系統混入交流電所致。經在網控5052開關和5032開關進行驗證試 驗。試驗結果與事故狀態的開關動作情況相一致。確定了交流串入直流系統是造 成此次事故的直接（技術）原因。

2、天津維護人員工作沒有攜帶端子排接線圖，對端子排上的接線方式不清

楚，危險點分析不足、無票作業，憑主觀想象，隨意動手接線，是造成此次事故 的直接原因。

四、事故暴露的主要問題：

1、天津藍巢電力檢修公司工作人員檢修安全及技術工作不規范，技術水平

低，在處理給排水泵房0.4kV PC段母聯開關的指示燈不亮的缺陷時，使用萬用表 的直流電壓擋測量接線端子的交流量，并短接端子排接線，使交流接入網控直流 控制回路，最終造成此次事故。

2、天津藍巢電力檢修公司的安全管理、技術管理存在漏洞，工作人員有規

不循，安全意識薄弱，檢查缺陷時未開工作票，沒有監護人，對檢修工作中的危 險點分析有死角；對設備系統不熟悉，在二次回路上工作未帶圖紙核對，人員培 訓存在差距。天津藍巢電力檢修公司安全生產責任制落實存在盲點。

3、托電公司在對外委單位管理存在差距，對外委單位工作人員的安全及技

術資質審查不力，未盡到應有的職責對其進行必要的安全教育培訓，對外委單位 人員作業未嚴格把關，未嚴格執行生產上的相關規定。

4、直流系統設計不夠完善。此接線端子的直流電源由500kV#1網控的直流

電源供給，網控直流接引到外圍設備（多臺機組、網控保護直流與外圍附屬設備 共用一套直流系統），交直流端子交叉布置并緊挨在一起，存在事故隱患，使得 直流系統的本質安全性差，抵御直流故障風險的能力薄弱。

5、托電公司在盤柜接線不合理以及遺留短接線等問題未及時發現并未及時

治理，反映出設備管理不到位。雖然已經制定了防止500kV系統全停的措施并下 發，對交直流不能混用的問題已經列為治理項目，但工作責任分解還未完成，未 將生產現場所有可能引起交流串入直流的具體檢修作業點進行分析，反映出基礎 工作薄弱。

6、在運行人員帶領下維護人員檢查確認缺陷時，運行人員對維護人員的工

作行為沒有起到監督作用，運行人員對電氣專業工作規范不清楚，對管轄設備基 本工作狀態不清，充分說明運行人員的自身學習與培訓教育工作不到位。

五、應吸取的教訓和采取的措施

1、托電公司對在生產、基建現場直流系統進行摸底檢查，從設計、安裝、試驗、檢修管理上查清目前全廠直流系統的狀況，分系統、分等級對交流可能串 入直流系統及造成的影響進行危險點分析及預控制，制定出涉及在直流系統上工 作的作業指導書。

2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離、隔離措施到位，交流在上，直流在下，且有明顯提示標志，能立即改造的及時進行改造，不能改造的做清標 記、作好記錄，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護人員、運行人員，認真學習交流串入直流回路造成保護動作的機理和危害的嚴重性，要 大力宣傳保證直流系統安全的重要性和嚴肅性。

3、加強直流系統圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，公司、部門、班組 要按檔案管理的標準存檔，有關作業人員要人手一冊。

4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統回路上的工作，必須使用圖紙，嚴格 對照圖做工作，沒有圖紙嚴禁工作，違者按“違章作業”給予處罰。

5、在熱工和電氣二次回路上工作（包括檢查），必須辦理工作票，做好危

險點分析預防措施，在現場監護下工作。進行測量、查線、倒換端子等二次系統 工作，逐項監護，防止出錯。

6、加強檢修電源的使用和管理。在保護室、電子間、控制盤、保護柜等處

接用臨時工作電源時必須經公司審批措施到位后方可使用。在上述區域任何施工 用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。

7、檢查各級直流保險實際數值的正確性，接觸的良好性，真正做到逐級依 次向下，防止越級熔斷，擴大事故。

8、對網控等主機保護直流接到外圍設備的情況進行排查，發現問題要安排 整改。

9、各單位、部門再次檢查安全生產責任制是否完善、每一項工作、每臺設

備是否都已明確到人，尤其公用外圍系統化學、輸煤、除灰、水廠等系統的管理，避免存在死角。

10、托電公司各部門加強對外委單位（包括短期的小型檢修、施工、長期的 檢修維護、運行支持）的全過程管理，對外委單位安全及技術資質、對其作業的 安全措施、人員的安全技術水平進行嚴格審查，進行必要的安全教育培訓并要求 其考試合格后上崗。各部門嚴格履行本部門、本崗位在外委單位安全管理的職責。不能以包代管，以問代考。對其安全及技術資質一定要進行嚴格審查，并進行必 要的安全教育培訓及考核。同時對于每一項外包工程作業，必須派出專職的安全 監護人員，全程參與其作業過程。

11、要嚴格履行兩票管理規定，杜絕人員違章，從危險預想、寫票、審票、布置安全措施、工作票（操作票）執行等各環節嚴格把關，嚴禁以各種施工通知、文件、措施來代替必要的工作票制度，嚴禁任何人員無票作業或擅自擴大工作范 圍。對五防閉鎖裝置進行一次邏輯疏理，發現問題及時整改。

對于這次三臺機組跳閘事故處理的詳細情況待事故調查結束，形成正式報告 后另行下發。（請托電公司與外委單位的運行、檢修涉及到電氣一次、二次、熱 工專業的每位員工對“10.25事故”快報立即學習，并寫出學習心得，其他專業人員 也要立即開展學習，并在班組安全學習活動中結合本職工作展開討論，做到舉一 反三。）

1、立即在各生產、基建和前期項目單位，開展一次直流系統安全大檢查活

動，從設計、安裝、運行、維護、檢修等各個環節，逐項檢查、認真分析、找出 設計不合理的地方，安裝不規范的地方、標志不全面的地方、圖紙不正確的地方、管理不到位的地方，要全方位接受教訓，立即整改，不留死角。

2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離，交流在上，直流在下，且

有明顯提示標志，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護人 員、運行人員，認真學習交流串入直流回路造成保護動作的機理和危害的嚴重性，要大力宣傳保證直流系統安全的重要性和嚴肅性。

3、加強直流系統圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，廠、車間、班組要 按檔案管理的標準存檔，有關作業人員要人手一冊。

4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統回路上的工作，必須使用圖紙，嚴格 照圖工作，沒有圖紙嚴禁工作，違者要給予處分。

5、重申在熱工和電氣二次回路上工作，必須開工作票，做好危險點分析預

防措施，在現場監護下工作。要制定測量、查線、倒換端子等二次系統工作的作 業程序，逐項監護，防止出錯。

6、加強檢修電源的使用和管理。制定保護室、電子間、控制盤、保護柜等

處接用臨時工作電源的制度，嚴格管理，任何施工用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。

7、檢查各級直流保險實際數值的正確性，真正做到逐級依次向下，防止越 級熔斷，擴大事故。

8、托電公司要繼續將每一機組掉閘的所有細節分析清楚，找出設備存在的 問題，認真加以改進，防止重復發生問題。

9、各單位要針對托電這起事故，加強對直流系統的管理，落實直流系統的

負責人及責任制。對網控等主機保護直流接到外圍設備的情況進行排查，發現問 題要安排整改。

10、針對此次事故，進一步完善保廠用電措施。

新建項目公司要加強對設備外委單位的管理，要明確二次設備和系統的職責劃 分，按照系統的重要性和整體性界定管理和維護職責，不允許外單位維護電廠的 電氣二次、熱控及保護直流系統。

關于山西神頭第二發電廠主蒸汽管道爆裂事故有關情況的報告 國家電網公司

2006 年12 月12 日，山西神頭第二發電廠發生一起主蒸汽管道爆裂事故，造成二人死亡、二人重傷、三人輕傷，部分設備損壞。有關情況報告如下：

一、事故簡要經過

2006 年12 月12 日9 時01 分，山西神頭第二發電廠(以下簡稱神頭二電廠)#1 機組正常運行，負荷500MW，爐側主汽壓力16.48MPa，主汽溫度543℃，機組 投“AGC”運行，各項參數正常。9 時02 分，#1 機組汽機房右側主蒸汽管道突然 爆裂，爆口處管道鋼板飛出，在主蒸汽管道上形成面積約為420mm(管道縱

向)3560mm(管道環向)的爆口，高溫高壓蒸汽噴出，彌漫整個汽輪機房，造成人 員傷亡和設備損壞。

事故共造成7 名人員傷亡，其中2 人事故當天死亡，另外2 人重傷、3 人輕 傷。傷亡人員均為負責汽機車間清掃衛生的朔州淶源電力安裝檢修公司(外委)工 作人員。截至目前，2 名重傷人員的各項生理指標正常，已無生命危險，3 名輕 傷人員已停止用藥，飲食起居恢復正常。

發生事故的主蒸汽管道設計為φ420mm340mm，材質為捷克標準17134，相 當于我國鋼號1Crl2WmoV，設計額定運行壓力為17.2MPa，溫度為540±5℃。1 號機組成套設備從原捷克斯洛伐克進口，于1992 年7 月16 日移交生產。

二、事故損失和恢復生產情況

除人員傷亡外，本次事故還造成≠}1 機組主汽系統部分管道、熱工控制系統 部分元器件、化學采樣間部分設備、廠房部分墻體和門窗損壞。直接經濟損失(包 括傷亡人員賠償、治療費用)約309.38 萬元。

在深入進行事故調查分析的同時，山西省電力公司調集各方力量，迅速開展

事故搶修和恢復生產工作。12 月l8 日和22～23 日，省公司召集所屬有關單位和 部門，并邀請西安熱工院、蘇州熱工院等單位專家參加，召開了兩次事故搶修專 項會議，確定管道更換范圍和施工方案，明確各單位分工，排定工期計劃。

經全力搶修：神頭二電廠#l 機組已于2007 年1 月14 日恢復運行，并網發電。截至1 月18 日，機組運行平穩，負荷控制在450MW～460MW，各項參數和監 控指標正常。

三、應急處置

事故發生后，神頭二電廠集控運行人員立即執行機組緊停措施，處理得當，避免了事故范圍進一步擴大，鍋爐、汽機、發電機三大主設備沒有受到損害。山西省電力公司立即啟動事故應急預案。省公司主管安全生產的副總經理帶

有關人員于12 日中午趕到事故現場，了解事故情況，組織事故處理和傷員搶救。12 日晚山西省電力公司召開了黨組緊急會議，成立了以總經理為組長的事故處 理領導組和善后處理、恢復生產、事故調查三個工作小組，并立即開展相關工作。國家電網公司抽調專家組成工作小組于13 日中午抵達神頭二電廠，了解事 故發生及應急處置有關情況，協助山西省電力公司進行事故原因分析。事故發生后，按照《國家電網公司突發事件信息報告與新聞發布應急預案》 的規定，山西省電力公司緊急啟動新聞應急預案，有關人員迅速趕赴事故現場。下午l5：00 左右，現場危險消除后，山西省電力公司派專人帶領媒體記者進入 事故現場。12 月13 日，山西省電力公司向省政府、太原電監辦和事故發生地朔 州市政府安監部門匯報了事故情況，并由新聞中心向媒體記者提供了事故情況稿 件。

四、事故調查與原因初步分析

山西朔州市政府有關部門組成的事故調查組于15 日進駐神頭二電廠。事故

調查組分社會調查組、技術組、資料組三個工作小組。山西省電力公司組織有關 單位積極配合事故調查組的工作。目前，事故調查組已完成社會調查和資料收集 整理，事故技術分析和報告整理工作正在進行。

此次事故為大容量發電機組主蒸汽管道爆裂，管道鋼材成塊飛出，而且呈現 直管道環向爆口，事故技術原因比較復雜。山西電科院對爆管段及飛出的殘片做 了宏觀檢查、化學成分分析、常溫和高溫短時拉伸試驗、沖擊試驗、金相組織檢 查和掃描電鏡分析等大量試驗、分析工作。山西省電力公司還特邀了太原理工大 學材料學院、太原重型機器廠理化檢測中心、山東電科院、西北電科院、國網電 力建設研究院等單位專家幫助進行技術分析。

2007 年1 月5 日，國家電網公司在北京組織召開專門會議，聘請鋼鐵研究總 院的有關專家對山西省電力公司已進行的事故分析工作和初步分析意見進行審 核、分析。與會專家認為：山西省電力公司目前進行的失效分析思路正確、采用 的試驗研究方法恰當，提出的初步分析意見符合邏輯，爆破的主要原因是材料的 組織性能不良。

根據目前已做的試驗和技術分析工作，神頭二電廠#1 機組主蒸汽管道爆裂 事故技術分析初步意見是：主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料組織性能不 良，并在長期高溫運行中進一步劣化，在較高應力的作用下因強度不足發生膨脹 變形至爆裂，與運行操作、人為原因和外力因素等均無關。

為更深入、準確地找到管道爆裂原因，并為其他非事故管段今后的運行維

護、檢查檢測和更換提供科學依據，山西省電力公司已委托西安熱工研究院對事 故管段和殘片做進一步的斷口試驗分析。

華能汕頭電廠1999年2號汽輪機高壓轉子彎曲事故情況通報

1999 年4 月12 日，華能汕頭電廠2 號機組在大修后的啟動過程中，因漏掉 對高壓缸法蘭加熱左右側回汽門的檢查，左側汽門實際開度很少，使高壓缸左右 法蘭溫差嚴重超限，監盤又較長時間沒有發現，造成高壓轉子大軸彎曲事故。造 成這起事故的直接原因是運行人員責任心不強，嚴重失職，運行管理薄弱與規章 制度不健全也是造成事故的重要原因。這種因左右法蘭加熱不均導致高壓缸轉子 彎曲事故近年來還是第一次發生。華能國際公司汕頭電廠對這起事故的調查處理 是嚴肅認真的，及時查明了原因，分清了責任。為共同吸取事故教訓，現將華能 汕頭電廠“設備事故調查報告書”(摘要)轉發，希望各單位認真結合本單位的實際 情況，加強對職工的職業素養與崗位責任的教育，健全規章制度，使各項工作規 范化、制度化、同時，加強對運行的管理；杜絕工作中的不負責任、疏忽大意的 行為，維護各項規章制度的嚴肅性，防止類似事故重復發生。設備事故調查報告書(摘要)

一、設備規范

汽輪機為亞臨界一次中間再熱、單軸三缸三排汽、沖動凝汽式汽輪機，型號為 k 一300-170—3，額定出力為300MW。高壓缸主汽門前蒸汽壓力為16.2MPa、溫度540℃，高壓缸排汽壓力為3.88MPa、溫度333℃。汽輪機高中壓汽缸分缸 布置，高壓缸采用雙層缸加隔板套型式，蒸汽的流向設計成回流式，高中壓缸設 有法蘭和螺栓加熱裝置，高壓轉子采用整體鍛造式結構。

二、事故前工況

#2 汽輪機用中壓缸沖轉，機組的轉速為1200 轉/分，#2 機B 級檢修后第一次 啟動，處中速暖機狀態；高壓缸正在暖缸，高壓缸法蘭及螺栓加熱已投入；主汽 及再熱蒸汽溫度壓力正常，各缸體膨脹、差脹、振動值均在正常范圍。

三、事故經過 月11 日，#2 機組B 級檢修結束后，經過一系列準備與檢查后，#2 機于4 月 12 日15 時55 分開始沖轉，15 時57 分機組沖轉至500r/min，初步檢查無異常。16 時08 分，升速至1200r/min，中速暖機，檢查無異常。16 時15 分，開啟高壓 缸倒暖電動門，高壓缸進行暖缸。16 時18 分，機長吳X 令副值班員莊XX 開高 壓缸法蘭加熱進汽手動門，令巡檢員黃3開高、中壓缸法蘭加熱疏水門，操作完 后報告了機長。16 時22 分，高壓缸差脹由16 時的2.32mm 上升2.6lmm，機長 開啟高壓缸法蘭加熱電動門，投入高壓缸法蘭加熱。1 6 時25 分，發現中壓缸下 部金屬溫度高于上部金屬溫度55℃，機長安排人就地檢查中壓缸及本體疏水門，無異常，經分析認為溫度測點有問題，聯系熱工處理。17 時13 分，熱工人員將 測點處理完畢，此時中壓缸上下缸溫度恢復正常。17 時27 分，投中壓缸法蘭加 熱裝置。17 時57 分，主值余33在盤上發現#2 機#2 瓦水平振動及大軸偏心率 增大，報告值長。13 時02 分，經就地人員測量，#2 瓦振動達140μm，就地明顯 異音，#2。機手動打閘，破壞真空停機。18 時08 分，#2 機轉速到零，投盤車，此時轉子偏心率超出500μm，指示到頭，#2 機停爐，汽機悶缸，電動盤車連續 運行。18 時18 分至24 分，轉子偏心率降至40—70μm 后，又逐漸增大到300μm 并趨向穩定，電動盤車繼續運行。

在13 日的生產碰頭會上，經過討論決定：鑒于14 小時的電動盤車后，轉子偏 心率沒有減少，改電動盤車為手動盤車180 度方法進行轉子調直。并認為，高 壓轉子如果是彈性變形，可利用高壓缸上、下溫差對轉子的徑向溫差逐漸減少，使轉子熱彎曲消除。經討論還決定，加裝監視儀表，并有專人監視下運行。13 日12 時40 分起到18 時30 分，三次手動盤車待轉子偏心率下降后，改投 電動盤車，轉子偏心率升高，并居高不下，在300μm 左右。15 日19 時20 分，高壓缸溫度達145℃，停止盤車，開始做揭缸檢查工作。

四、設備損失情況

1.轉子彎曲最大部位在高壓缸噴嘴和平衡汽封處，最大彎曲值0.44mm。

2.平衡汽封磨損嚴重，磨損量約1.2mm，磨損部位在下部左側；高壓后汽封的下 部左側磨損約0.30mm ； 高壓第6、7、8 級隔板阻汽片下部左側磨損約

0.80-1.00mm，第9、10 級阻汽片下部左側磨損約0.40-0.60mm； 第l、2、3 級 阻汽片下部左側容損約0.60--0.80mm.第4、5 阻汽片下部左側有少量磨損。

3、高壓缸后油擋下部左側和上部左側局部鎢金磨損嚴重，鎢金回油槽磨去一半 約1.00mm，高壓缸前油擋鎢金齒左側磨去0.35mm，銅齒磨去約0.45mm。

五、事故發生擴大的原因 月12 日16 時18 分，運行人員在操作#2 汽機高壓缸法蘭加熱系統的過程中，漏掉了對高壓缸法蘭加熱左右兩側回汽門的操作(或檢查)，使得高壓缸左側法蘭 加熱回汽門開度很小，右側法蘭加熱回汽門全開；當16 時22 分，機長開啟高壓 缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱后，從16 時27 分起。高壓缸左、右兩側的法蘭 的溫差開始增大，56 分時達100℃(左側法蘭金屬溫度為150.43℃，右側為

250.45℃)。在高壓缸左右溫差大的期間，運行監盤人員沒有及時發現，因而造成 高壓缸缸體膨脹不均，轉子偏心率增加，高壓缸內動靜摩擦，軸承油擋磨損，高 壓轉子彎曲。

六.事故暴露的問題

1.部分運行人員工作失職，責任心不強。#2 機大修后運行人員未對系統進行啟 動前的全面檢查。機長在下令投入高壓缸法蘭加熱系統時，考慮不全面，下令不 準確，沒有要求操作人對高壓缸法蘭加熱系統中的閥門的狀態進行細致的核查； 在#2 機上監盤的機長、主、副值班員，監視機組的主要運行狀態不認真，#2 機 高壓缸左右兩側法蘭溫差增大及轉子偏心率增大達38 分鐘沒有發現；值長對機 組啟動過程中的重要參數跟蹤監視不到位，掌握機組的運行工況不全面。

2.運行部在技術管理上存在漏洞，投產已兩年，運行規程還不夠完善，現場沒有 正式的《機組啟動前各系統檢查卡》和。《啟動期間專用記錄表：已有的《整組 啟動操作卡》可操作性差。

3.運行部貫徹落實五項重點反措不及時，不得力。結合現場實際制訂和執行 重點反措的實施細則落實不到位。

4.參加機組大修后啟動的運行行政、技術管理人員。未能很好地履行對運行人 員執行運行規程狀態的監督和技術把關的職責，沒有及時發現汽機重要參數嚴重 超限的重大問題。

5.電廠領導對各級安全生產責任制落實不力，對有關規章制度、規程的建立；

健全檢查督促力度不夠，對運行管理要求不嚴，對上級下達的反措沒有認真研究，貫徹落實。

七、事故責任及處理情況

此次事故是由于運行人員操作檢查不到位，監視運行參數不認真、工作責任心不 強造成的設備損壞事故。

1.機長吳3，在下令操作#2 汽輪機高壓缸法蘭加熱系統時。操作命

令不明確、不全面，漏掉了高壓缸法蘭加熱系統中的手動回汽門；同時他在開 啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱后。沒有對法蘭左右兩側的溫度進行全過 程的跟蹤監視和調整。也沒有向監盤人員作出交代，對此次事水負有主要責任。2.值班員余33監盤不認真，沒有及時發現高壓缸法蘭左右溫差及轉子偏心率增 大等事故象征，工作責任心不強，對此次事故負有重要責任。

3.汽機運行專工田3對運行技術監督管理不力，貫徹五項重點反措不得力、不 及時，未能及時編寫《汽機啟動前各系統檢查卡》和《啟動期間專用記錄表》，在#2 機大修后啟動過程中，跟蹤監督和技術指導不到位，對此次事故負有重要 責任。

4、副值莊33在監盤時不認真，沒有監視高壓缸法蘭左、右兩側的溫度及轉 子偏心率等運行參數，對此次事故負有重要責任。

5、值長張33，在#2 機組大修后啟機操作過程中，沒有要求本值人員用典型 操作卡操作，對高壓缸法蘭加熱的操作沒有實行有力的監管，對#2 機值班員監 盤不認真沒有及時糾正，掌握#2 機組運行工況不全面，對此次事故負有重要責 任。

6.運行部主任王33(同時還是#2 機組大修調試組組長)，副主任童XX 對運行 人員管理不嚴，貫徹落實規程制度和安全措施不力，落實各崗位安全責任不到位，現場監督指導不夠，對此次事故負有一定責任。

7.生產副廠長張33分管運行部，對運行管理工作要求不嚴，貫徹落實五項重 點反措布置后，檢查落實不夠，對此次事故負有直接領導責任。

8.生產副廠長李33作為#2 機組大修總指揮，對此次事故負有領導責任；廠長 鄭33，作為全廠安全第一責任者，對此次事故負有領導責任。

七、防止事故的對策

1、立即組織運行人員針對此次事故找出存在的問題，舉一反三，吸取教訓。要求每個運行職工寫出對“4.12”事故的認識和感受。2.運行部立即組織編寫《機組啟動前系統檢查卡》、《啟動期間專用記錄表》，完善細化汽機運行規程及《機組啟動典型啟動操作票》。

3.運行部要根據汽輪機制造廠的規定制定機組在各種狀態下的典型啟動曲 線、停機曲線和惰走曲線。

4.對照總公司提出的五項重點反措，運行、檢修、燃料、生產、行政部（保衛）要進一步制定完善的實施細則。

5、在全廠范圍內，立即開展一次查思想、查管理、查隱患、查制度、查火險 的安全活動。

6.健全各項安全生產規程制度，完善技術管理，進一步加強安全生產保證體 系，全面落實各級安全生產責任制。

7.強化技術培訓，進一步提高各級人員的技術素質，近期利用學習班時間組織學習安規、運規和重點反措，在五月--六月由運行部和安監部門組織進行閉卷考試。今后要把運行人員的培訓工作作為經常性工作長抓不懈，逐步提高運行人員的素 質水平。

8.在這次事故處理中，采取停盤車的方法進行直抽是不慎重，也是不科學的，幸好汽缸溫度較低，未引起事故擴大，今后要嚴格執行運行規程和制造廠的有關 規定，避免類似的事件發生。

裕東電廠#1機組#5軸瓦燒損事故報告

二00 四年九月二十九日#1 機組168 試運后消缺工作結束重新啟動，15：56#1 發電機并網；運行二十七小時后由于#1 機組#5 軸瓦溫度異常升高到113.35℃于 9 月30 日18：58 緊急停機，于10 月24 日啟動，機組停運24 天；事故發生后，裕東公司迅速組成了有關各方參加的事故調查組（詳見附件1），對事故進行了 分析處理，現將有關情況匯報如下：

一、事故現象：

#1 機組168 小時試運結束后停機消缺工作于2004 年9 月29 日全部結束。9 月29 日7：56#1 鍋爐點火，12：54#1 汽輪機沖轉，15：56#1 發電機并網； 9 月30 日11：50～14：55 滿負荷運行3 小時后減負荷至200MW。

#1 機組在停機檢修再次啟動后，除#

4、#5 軸瓦外其他軸瓦溫度均沒有明顯變 化，其中#4 軸瓦溫度82℃、#7 軸瓦溫度92℃；但#5 軸瓦溫度異常升高，在啟 動時瓦溫為65℃，在29 日17：02#5 軸瓦溫度升到83.7℃，回油溫度為62℃； 到9 月30 日上午10：00#5 瓦金屬溫度由85.24℃以0.5℃/小時速率開始緩慢上 升，16：00#5 瓦的油膜壓力開始由1.6MPa 緩慢下降，18：00#5 瓦金屬溫度上 升到96.4℃，#5 瓦的油膜壓力下降到0.5MPa，啟動交流潤滑油泵以提高潤滑油 壓力，調整潤滑油溫在40℃左右，#5 瓦金屬溫度仍然持續上升，18：43 減負荷 到50MW，18：47#5 瓦金屬溫度開始直線上升，11 分鐘后由97.2℃上升到113.35℃（18：58），同時#5 瓦回油溫度由65℃升到74.56℃，運行人員果斷打閘停機。

（#5 瓦油膜壓力下降時#3、4、6 瓦的油膜壓力分別是3.0/0.5MPa、4.0MPa、2.2MPa 沒有變化）在#5 瓦金屬溫度開始上升過程中，其振動也出現了異常波動。

15：09 負荷212MW，5X 由30μm 升到60 后又降至32μm，5Y 由28μm 升

到65μm 后又降至32μm，#5 瓦振動由17μm 升到47μm 后又降至19μm；波動2 次。此時其他瓦振動沒有異常波動。

17：11 負荷200MW，5X 由32μm 升到58μm __________后又降至29μm，5Y 由32μm 升到62μm 后又降至27μm，#5 瓦振動由19μm 升到42μm 后又降至16μm；波動 3 次。此時其他瓦振動沒有異常波動。

19：11 汽輪機惰走至875 轉/分，5X 62μm，5Y 52μm，#5 瓦振動84μm，#

6、7 軸振分別達到了200μm、220μm。

19：17 汽輪機600 轉/分，啟動頂軸油泵，#5 瓦頂軸油壓5.5MPa 左右（比 原來停機盤車狀態下低了3～4MPa）。19：26 汽輪機300 轉/分破壞真空，19： 36 汽輪機轉速到零，汽輪機惰走38 分鐘。

二、事故處理經過：

我公司#5 軸瓦為上海汽輪電機廠供貨，軸瓦為球面支撐，軸瓦烏金為錫基

軸承合金，軸瓦鑄件內不開鳩尾槽，軸瓦下半部接觸角為130 度，設計要求不得 修刮瓦面。軸承進油在上半瓦45 度處進入軸頸。

停機后，我公司積極與施工單位及設備廠家聯系，并先后于10 月10 日、10 月12 日、10 月15 日召開了三次會議對#5 軸瓦進行了事故預分析、事故分析及 處理方案審定。經2004 年10 月12 日揭開#5 軸瓦檢查，發現存在鎢金碾壓損壞，現場無法修復，立即連夜將瓦送上海電機廠檢查檢修。13 日上午，經過上海發 電機廠對該瓦超聲波檢查發現鎢金嚴重脫胎，下瓦頂軸油囊磨損。我公司感到事 情嚴重，派專車去上海發電機廠將超聲波儀器及專業檢測人員接到永城，對#

1、2 機組的#5、6、7 軸瓦進行了全面檢查，發現#1 機組#6 軸瓦也存在細微缺陷，其他軸瓦均未發現有脫胎現象，針對這一現象，河北電建一公司提出了三種處理 方案：

1.對#5 軸瓦脫胎部位進行局部修補。

上海電機廠認為該方案雖然時間較短，但是由于脫胎面積較大，處理不能保 證補焊質量。

2.利用原#5 軸瓦瓦底重新澆鑄鎢金。

上海電機廠認為澆鑄鎢金過程中可能會造成瓦胎變形，與舊瓦相比中心變化 較大。

3.用新的軸瓦更換#

5、#6 軸瓦。

經過多方論證認為：第一種方案因質量不能保證，不可行；第二種方案用重 新澆鑄鎢金變形后的該瓦，回裝工藝及要求、檢修工期與使用新瓦基本相同；第 三種方案雖然工期較長，但是能夠保證安全運行，符合規范要求。同時發電機廠 也表明了觀點：新軸瓦到達現場后，應該進行研瓦檢查，保證接觸良好；因為#

5、6 軸瓦都要更換，低－發聯軸器中心最好重新檢查一下，以確保安全。我們認為 機組的安全可靠運行是頭等大事，一切工作應該嚴格按照規范要求進行，于是決 定采用第三方案，而且認為#

5、6 軸瓦經初步檢查符合要求且研磨工作量較小，完全可以不拆卸發電機的上端蓋，檢修工期可大大縮短。經大家共同努力，檢修 工作于2004 年10 月23 日23 時結束，機組于10 月24 日２：２３分點火啟動，10：40 開始沖轉，14：47 分汽機滿轉，16：22 并網成功。

此次開機后通過對各瓦運行情況的監測，運行正常，瓦溫、振動均在正常范 圍之內（見附件4：#5 瓦損壞后處理結束機組正常運行中各參數）。

三、事故原因分析：

在事故分析會中，各位專家針對#5 軸瓦的檢查情況和發電機組運行情況發 表了自己的看法和意見，認為造成#5 軸瓦磨損的原因如下：

1.#5 軸瓦在制造期間少了一道脫氫工藝，使得烏金與瓦塊接合面處存有氫

氣，運行中氫氣聚集導致軸瓦鼓包，破壞了頂軸油膜壓力，引起軸瓦溫度升高，積累到一定程度使得油膜壓力下降幾乎到零，從而導致軸瓦磨損，這是這次事故 的主要原因。

2.運行中潤滑油質較臟，是機組運行的一個不安全因素，現已加強濾油，改 善油質；

3.通過分析與檢測，此次事故與安裝質量聯系不大，#1 機組沉降均勻（見附 件3：沉降觀測示意圖）。

4.通過DAS 記錄的#5 軸瓦溫度上升曲線與運行人員記錄的油膜壓力下降數 據分析基本吻合，印證了“軸瓦鼓包造成油膜壓力下降幾乎到零，從而導致軸瓦 磨損”這一結論。

綜上所述，這次事故的主要原因就是#5 軸瓦在制造期間少了一道脫氫工藝，使 得烏金與瓦塊接合面處存有氫氣，運行中氫氣聚集導致軸瓦鼓包，破壞了頂軸油 膜壓力，引起軸瓦溫度升高，積累到一定程度使得油膜壓力下降幾乎到零，從而 導致軸瓦磨損。

四、預防措施：

1.事故發生后，裕東公司領導極為重視，按照“四不放過”的原則，舉一反三，積極與設備廠家聯系，對同類型的軸瓦分別進行了檢查更換，此次共更換了#

1、#2 機組的#

5、#6 軸瓦以及備用軸瓦等6 塊瓦，杜絕以后類似事故的發生； 2.運行中加強濾油，加強對潤滑油質的監測化驗，以保證潤滑油質良好；

3.加強對運行人員的技術培訓和教育，加強對各軸瓦溫度、振動的檢查檢測，加強汽機各參數的監視和控制，發現異常及時匯報，果斷地、正確地處理。裕東電廠“10.28”#2機組(300MW)停機事故的通報 一． 事故簡述

2005 年10 月28 日10 時，#1 機組正在大修，#2 機正常運行，負荷200MW，2A、2C 給水泵運行，2B 給水泵備用，2A 循環泵運行，2B 循環泵備用，#

3、4 除灰空壓機運行，#1、2、5 除灰空壓機備用，#1 高備變帶6kV1A、1B 段并做 #2 機備用電源，#

1、2 柴油發電機備用。月28 日10：11，姚孟電廠（以下簡稱：姚電）檢修人員李建中、李西義 要求處理#4 除灰空壓機疏水閥缺陷，裕東公司除灰運行人員張電臣啟動#5 除灰 空壓機，停運#4 除灰空壓機（上位機上顯示已停運，事后調查當時實際仍在運 行），除灰運行人員李龍就地檢查#5 除灰空壓機運行正常，關閉#4 除灰空壓機出 口門，姚電檢修人員打開化妝板發現#4 除灰空壓機冷卻風扇仍在運行，通知就 地除灰運行人員，除灰運行人員李龍按下緊急停機按鈕，但#4 除灰空壓機冷卻 風扇仍沒有停下來，為停運#4 除灰空壓機冷卻風扇，誤斷斷油電磁閥電源。10： 18 除灰運行人員李龍、檢修人員李建中、李西義發現#4 除灰空壓機冷卻風扇處 冒煙著火，立即盡力撲救，同時停運#

3、#5 除灰空壓機，通知消防隊，匯報值 長，5 分鐘后，專職消防隊趕到現場，因火情不大，利用就地滅火器材很快將火 撲滅。

10:21，集控人員發現#1 高備變高備１開關、6101、6102 開關跳閘，6208 開 關跳閘，6kV1A、6kV1B、6kV2B 段失壓，查#1 高備變保護分支零序過流保護 動作；

10:21，#2 爐兩臺空預器跳閘，聯跳2A、2B 引風機，#2 爐MFT，緊急降負 荷，維持汽包水位；

10:22，2C 給水泵“低電壓保護”動作跳閘，同時因給水泵所有電動門失電，2B 給水泵無法啟動；

10:24，2A 給水泵“工作油冷卻器入口油溫高Ⅱ值”熱工保護動作跳閘，汽 包水位無法維持；

10:25，#2 爐汽包水位-300mm，手啟交流潤滑油泵，手動打閘停機，6kV2A 段失壓，#2 柴油發電機自啟正常，帶保安2A、2B 段；

10:27，#2 機轉速降至2560r/min 時，#4 軸瓦溫度發現上升趨勢，開啟真空 破壞門；

10:31，#2 機轉速降至1462r/min 時，#4 軸瓦溫度升至96℃；轉速降至

1396r/min 時，#4 軸瓦溫度急劇升至109℃，后下降，轉速533r/min 時，溫度67 ℃，后又急劇上升；

10:37，#2 機轉速降至729r/min 時，手啟2A、2C 頂軸油泵正常； 10:42，#2 機轉速降至400r/min 時，#4 軸瓦溫度升至121℃；

10:44，#2 機轉速降至181r/min 時，#4 軸瓦溫度84℃，后直線上升； 10:45，#2 機轉速85r/min 時，#4 軸瓦溫度137℃； 10:46，#2 機轉速到0，#4 軸瓦溫度123℃；

10:33，強合高備1 開關、6201、6202 開關，強合不成功；集控運行人員到 6kV2B 段檢查發現#4 除灰空壓機開關未跳閘，立即打跳。

10:38，#4 除灰空壓機開關解備發現B、C 相一次保險熔斷，A 相未熔斷； 10:40，重新強合高備1 開關、6201、6202 開關正常；

10:46，#2 機轉速到0，惰走時間21min，投連續盤車正常，盤車電流23A，撓度1.8 絲；

11:00，#

1、#2 機廠用電倒為#1 高備變供電。

事故后，裕東公司進行了初步的事故調查，檢查發現：#2 機組#4 除灰空壓 機及電機嚴重損壞（后經廠家人員來現場確認修復后仍可使用）、2A 給水泵芯包 嚴重損壞、2A 給水泵液力耦合器接近報廢、2A 給水泵周圍部分管道受到不同程 度損傷、部分監測儀表損壞、主機#4 軸瓦及軸頸磨損。二． 事故原因

#4 除灰空壓機在停運時，由于其開關常開輔助接點接觸不良，開關拒動，#4 除灰空壓機未停運，除灰運行人員處理時誤斷油電磁閥電源，使#4 除灰空壓 機斷油運行，油溫逐漸上升到109℃，油溫高保護動作跳開關，由于#4 除灰空壓 機開關拒動，空壓機繼續運行電機過熱冒煙著火，絕緣破壞而接地；接地后#4 除灰空壓機開關仍然拒動，越級跳開6kV2B 段工作電源6208 開關，快切啟動后，越級跳開高備1 開關，6kV2B 段失壓，造成2C 給水泵“低電壓保護”動作跳閘、#2 爐零米MCC 失壓，同時運行于380v2B2 段的兩臺空預器跳閘，聯跳引風機，#2 爐MFT 動作滅火；因機側熱控電動門電源失去，2B 給水泵未能聯啟；后因 運行人員事故處理經驗不足，在手動方式操作給水泵勺管開度調整給水泵轉速維 持汽包水位情況下，操作不當，2A 給水泵出口逆止門及爐主給水管路上的逆止 門未能關閉到位，2A 給水泵發生倒轉，“工作油冷卻器入口油溫高II 值”保護 動作跳閘，進而，造成耦合器超速并嚴重損壞；三臺給水泵全部停運后，鍋爐汽 包水位無法維持，被迫手動打閘緊急停機； #4 軸瓦進油管道殘留的雜質或硬質 顆粒在機組運行過程中進入軸瓦造成軸頸磨損，轉子惰走過程中，由于軸頸磨損 劃痕在低轉速下使潤滑油膜損壞引起軸頸與軸瓦接觸摩擦、導致溫度升高、鎢金 損壞。

三． 事故暴露的問題

從事故后的調查分析發現本次事故暴露出裕東公司在安全管理、責任制落

實、運行管理、設備管理、技術管理等多方面不同程度的存在著問題，主要表現 在：

1、安全管理、生產運行管理方面

安全制度、規程不完善，對制度的執行力度不夠，運行人員誤操作是引起本 次事故的原因，在發生操作障礙后，值班人員對設備不熟悉，盲目操作；在事故 過程中有多個環節可以避免事故擴大，但因監督檢查力度不夠及生產運行管理方 面存在的問題，致使事故不斷延伸擴大；由于信息溝通不暢，致使當班值長不能 對生產現場進行全面掌控，在事故處理過程中處于被動，不能及時有效地開展事 故處理工作。上述問題具體表現在：

1)事故發生前處理#4 除灰空壓機疏水閥缺陷時，未辦工作票；

2)除灰值班員在啟動#5 除灰空壓機，停運#4 除灰空壓機時，沒有匯報值長，在#4 空壓機停運未成功后，也未及時向值長匯報，導致事故擴大到#1 高備變跳 閘時，運行人員不能對事故原因進行正確判斷并及時采取措施，喪失了避免事故 繼續擴大的時機；

3)值班員對空壓機現場設備不熟悉，發現#4 空壓機未停后，誤斷斷油電磁 閥的電源，引發事故；

4)2A、2B 兩臺空氣預熱器自今年4 月份小修后長時間同時運行于380v2B2 段，這種非正常運行方式運行人員未能發現，致使事故時兩臺空預器全停，MFT 動作，事故進一步擴大；

5)除灰運行規程中，除灰空壓機啟動需向值長匯報，停運是否需要匯報未 明確。

6)空壓機內部操作分工不明確。

7)事故過程中，運行人員在手動方式操作給水泵勺管開度調整給水泵轉速 維持汽包水位情況下，未能作出正確判斷，操作不當。

8)運行人員在事故過程中，未能判斷發現2A 給水泵發生倒轉，并采取有 效對策。

2、技術管理及設計方面

1)#1 高備變分支保護接線錯誤，歷次的傳動試驗均未發現，為設備的安全 運行埋下了隱患；

2)熱控系統主要閥門電源沒有自動切換功能。此次事故鍋爐MFT 動作后，汽機緊急打閘停機及給水泵事故的一個主要原因就是相關電動閥門失電，保安電 源沒有起到應有的保安作用；

3)除塵空壓機設備無法滿足運行人員的監控需求：a、灰控值班員無法監視

電流等反應設備狀態的參數，主控室可以看到相關參數，但不對設備進行控制； b、保護動作及報警信號只有開關控制柜就地顯示，可作為事故追憶、分析用，不能起到警示和幫助處理事故的作用；c、在灰控CRT 上，空壓機的設備狀態只 有顏色區分，并且這種區分并不是由反饋信號控制的。對以上問題專業技術人員 和專責單位未能及時發現，予以高度重視并解決。

4）熱工連鎖保護邏輯存在問題： 空氣預熱器A、B 兩側主、輔電機全停聯 跳引風機邏輯，沒有延時，導致兩臺空預器主電機跳閘時，雖然兩臺空預器輔助 電機均在1 秒內正常聯鎖投入，但是兩臺引風機在輔助電機啟動過程中就已聯 跳，造成MFT 動作鍋爐滅火；這一缺陷設計中不明確、DCS 組態生成過程中未 發現、聯鎖試驗驗收時也未能把住關。3． 事故處理、事故調查方面

1)對事故調查的重視程度不夠，事故調查工作存在責任不明確現象，事故

調查不及時、不徹底，未能嚴格按照事故調查“四不放過”的原則全面開展調查 工作。

2)事故發生后現場管理工作不到位，事故現場未掛警示牌、未設警戒線； 事故調查和安全管理水平有待進一步提高。

3)6kV 開關室個別開關在運行狀態時，現場無人工作但柜門處于打開狀態。4．設備管理方面

1）事故中，給水系統的兩道逆止門（2A 給水泵出口逆止門及爐主給水管 路上的逆止門）未能關閉。

2）#4 除灰空壓機操作箱內電源開關無標志。

3）2A 給水泵反轉報警器長期失效，事故中起不到報警作用。四． 事故責任考核

1． 本次事故構成一般設備事故，公司根據事故性質和造成的后果，依據《企 業經營管理目標責任書》有關內容對裕東公司進行相關考核

2． 按照公司職權劃分原則，對裕東公司經營班子的事故責任考核決定另

行下達；要求裕東公司對內明確事故責任，采取有效的防范措施，做出對相關責 任人的處罰決定。

一起發電廠220kV母線全停事故分析

發電廠母線全停是電力系統中的嚴重事故，其后果包括發電機組掉閘、直配 負荷停電、電網頻率、電壓下降等，在某些情況下將導致大面積拉路限電、電網 振蕩或解列。下面介紹一起因處置不當導致發電廠母線全停的案例，以資參考。1 事故前運行方式

某發電廠為220 kV 電壓等級，雙母線帶旁路接線方式，從結構上又分為I 站和II 站兩部分，之間沒有電氣聯系。事故前該廠處于正常運行方式。2 事故經過

2002-11-01T11：35，220 kV II 站母差保護動作，母聯2245 乙開關及220 kV 4 號乙母線上所有運行元件跳閘(包括3 條220 kV 環網線路和2 臺200 MW 汽輪發 電機組，另有1 路備用的廠高變開關)。網控發“母差保護動作”、“錄波器動作”、“機組跳閘”等光字。事故發生后，現場運行人員一面調整跳閘機組的參數，一面 對220 kV 4 號乙母線及設備進行檢查。11：39，現場報中調220 kV 4 號乙母線 及設備外觀檢查無問題，同時申請將跳閘的機組改由220 kV 5 號母線并網，中 調予以同意。11：47，現場自行恢復II 站廠用電方式過程中，拉開廠高變2200 乙-4 隔離開關，在合上廠高變2200 乙-5 隔離開關時，220 kV II 站母差再次動作，該廠220 kV 乙母線全停。

11：50，現場運行人員拉開2200 乙－5 隔離開關，檢查發現隔離開關A 相 有燒蝕現象。

12：01 開始，現場運行人員根據中調指令，用220kV 環網線路開關分別給

II 站2 條母線充電正常，之后逐步合上各路跳閘的線路開關，并將跳閘機組并入 電網，220 kV II 站恢復正常運行方式。3 事故原因分析

(1)直接原因。事故發生后，根據事故現象和報警信號分析，判斷為2200 乙開關A 相內部故障，并對開關進行了檢查試驗。開關三相支流泄漏電流測量 值分別為：A 相0.375 礎/kV，B、C 相為0.0025 礎/kV，A 相在交流51 kV 時放 電擊穿。11 月2 日，對2200 乙開關A 相解體檢查發現，開關靜觸頭側罐體下方 有放電燒傷痕跡，靜觸頭側支撐絕緣子有明顯對端蓋貫穿性放電痕跡，均壓環、屏蔽環有電弧殺傷的孔洞。經討論認定，該開關靜觸頭側絕緣子存在局部缺陷，在長期運行中受環境影響絕緣水平不斷下降，最終發展為對地閃絡放電，這是此 次事故的直接原因。

(2)間接原因。事故發生后，作為判斷故障點重要依據的“高廠變差動保護動 作”信號沒有裝設在網控室，而是裝設在單元控制室，使現場負責事故處理的網 控人員得不到這一重要信息，在未判明并隔離故障點的情況下進行倒閘操作，使 事故擴大。暴露的問題這次事故不但暴露了設備的缺陷，也暴露了運行和管理上 的一些問題：

(1)開關制造工藝不良，絕緣子存在先天質量性缺陷；

(2)保護報警信號設置不合理。此次事故的故障點位于220 kV 母差保護和高

廠變差動保護的雙重保護范圍之內。但“高廠變差動保護動作”的報警信號裝設在 該廠單元控制室，網控室僅有高廠變開關掉閘信號。這直接導致了在事故發生后 中調及網控運行人員無法盡快判斷故障點位置；

(3)現場運行人員在事故處理中也存在問題。220 kV 4 號乙母線跳閘后，網

控值班人員積極按現場規程及反事故預案要求對4 號乙母線及所屬開關、隔離開 關、支持瓷瓶等進行了核查，對網控二次設備的信號進行了核查，但對始終處于 備用狀態的2200 乙開關沒有給以充分注意；另一方面，單元控制室的運行人員 沒有主動與網控室溝通情況，通報“高廠變差動保護動作”信號指示燈亮的情況，導致網控人員在故障點不明的情況下，為保II 站機組的廠用電，將故障點合到 運行母線上，致使220 kV II 站母線全停。5 防范措施

(1)2200 乙開關A 相罐體整體更換，對原A 相套管、CT 徹底清洗。(2)對2200 乙開關B、C 相進行交流耐壓試驗。

(3)針對網控室沒有2200 乙廠高變保護信號的問題，制訂措施進行整改，同時檢查其它重要電氣設備是否存在類似問題。

(4)加強各相關崗位間聯系匯報制度，發生異常時各崗位應及時溝通設備的 運行情況及相關保護、裝置動作信號。

(5)加強運行人員的培訓工作，提高運行人員對異常情況的分析能力和事故

處理能力，保證運行人員對規程、規定充分理解，在事故情況下能夠做到全面分 析，冷靜處理。

寧波北侖港發電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故分析

1993 年3 月10 日，浙江省寧波市北侖港發電廠一號機組發生一起特大鍋爐 爐膛爆炸事故（按《電業生產事故調查規程》界定），造成死亡23 人，重傷8 人，傷16 人，直接經濟損失778 萬元。該機組停運132 天，少發電近14 億度。

一、事故經過

1993 年3 月10 日14 時07 分24 秒，北侖港發電廠1 號機組鍋爐發生特大 爐膛爆炸事故，人員傷亡嚴重，死23 人，傷24 人（重傷8 人）。北侖港發電廠 1 號鍋爐是美國ABB－CE 公司（美國燃燒工程公司）生產的亞臨界一次再熱強 制循環汽包鍋爐，額定主蒸汽壓力17.3 兆帕，主蒸汽溫度540 度，再熱蒸汽溫 度540 度，主蒸汽流量2008 噸/時。1993 年3 月6 日起該鍋爐運行情況出現異 常，為降低再熱器管壁溫度，噴燃器角度由水平改為下擺至下限。3 月9 日后鍋 爐運行工況逐漸惡化。3 月10 日事故前一小時內無較大操作。14 時，機組負荷 400 兆瓦，主蒸汽壓力15.22 兆帕，主蒸汽溫度513 度，再熱蒸汽溫度512 度，主蒸汽流量1154.6 噸/時，爐膛壓力維持負10 毫米水柱，排煙溫度A 側110 度，B 側158 度。磨煤機A、C、D、E 運行，各臺磨煤機出力分別為78.5％、73％、59％、38％，B 磨處于檢修狀態，F 磨備用。主要CCS（協調控制系統）調節項 目除風量在“手動”調節狀態外，其余均投“自動”，吹灰器需進行消缺，故13 時 后已將吹灰器汽源隔離。事故發生時，集中控制室值班人員聽到一聲悶響，集中 控制室備用控制盤上發出聲光報警：“爐膛壓力‘高高”’、“MFT”（主燃料切斷保 護）、“汽機跳閘”、“旁路快開”等光字牌亮。FSS（爐膛安全系統）盤顯示MFT 的原因是“爐膛壓力‘高高”’引起，逆功率保護使發電機出口開關跳開，廠用電備 用電源自投成功，電動給水泵自啟動成功。由于汽包水位急劇下降，運行人員手 動緊急停運爐水循環泵B、C（此時A 泵已自動跳閘）。就地檢查，發現整個鍋 爐房迷漫著煙、灰、汽霧，人員根本無法進入，同時發現主汽壓急驟下降，即手 動停運電動給水泵。由于鍋爐部分PLC（可編程邏輯控制）柜通訊中斷，引起 CRT（計算機顯示屏）畫面鍋爐側所有輔助設備的狀態失去，無法控制操作，運 行人員立即就地緊急停運兩組送引風機。經戴防毒面具人員進入現場附近，發現 爐底冷灰斗嚴重損壞，呈開放性破口。

二、事故造成后果

該起事故死亡23 人，其中電廠職工6 人（女1 人），民工17 人。受傷24 人，其中電廠職工5 人，民工19 人。事故后對現場設備損壞情況檢查后發現： 21 米層以下損壞情況自上而下趨于嚴重，冷灰斗向爐后側例呈開放性破口，側 墻與冷灰斗交界處撕裂水冷壁管31 根。立柱不同程度扭曲，剛性梁拉裂；水冷 壁管嚴重損壞，有66 根開斷，爐右側21 米層以下剛性梁嚴重變形，0 米層爐后 側基本被熱焦堵至冷灰斗，三臺碎渣機及噴射水泵等全部埋沒在內。爐前側設備 情況尚好，磨煤機、風機、煙道基本無損壞。事故后，清除的灰渣934 立方 米。該起事故最終核算直接經濟損失778 萬元人民幣，修復時間132 天，少發 電近14 億度。因該爐事故造成的供電緊張，致使一段時間內寧波地區的企業實 行停三開四，杭州地區停二開五，浙江省工農業生產受到了嚴重影響，間接損失 嚴重。

三、事故原因

該起鍋爐特大事故極為罕見，事故最初的突發性過程是多種因素綜合作用造 成的。以下，僅將事故調查過程中的事故機理技術分析結論綜合如下： 1.運行記錄中無鍋爐滅火和大負壓記錄，事故現場無殘焦，可以認定，并非 煤粉爆炸。

2.清渣過程中未發現鐵異物，渣成份分析未發現析鐵，零米地坪完整無損，可以認定，非析鐵氫爆炸。

3.鍋爐冷灰斗結構薄弱，彈性計算確認，事故前冷灰斗中積存的渣量，在靜

載荷下還不會造成冷灰斗破壞，但靜載荷上施加一定數量的集中載荷或者施加一 定數量的壓力，有可能造成灰斗失穩破壞。

4.事故發生后的檢驗結果表明，鍋爐所用的水冷壁管材符合技術規范的要

求，對水冷壁管斷口樣品的失效分析證實，包角管的破裂是由于冷灰斗破壞后塌 落導致包角管受過大拉伸力而造成的。5.對于事故的觸發原因，兩種意見： 一種意見認為，“3.10”事故的主要原因是鍋爐嚴重結渣。事故的主要過程是： 嚴重結積渣造成的靜載加上隨機落渣造成的動載，致使冷灰斗局部失穩；落渣入 水產生的水汽，進入爐膛，在高溫堆渣的加熱下升溫、膨脹，使爐膛壓力上升； 落渣振動造成繼續落渣使冷灰斗失穩擴大，冷灰斗局部塌陷，側墻與冷灰斗連接 處的水冷壁管撕裂；裂口向爐內噴出的水、汽工質與落渣入水產生的水汽，升溫 膨脹使爐膛壓力大增，造成MFT 動作，并使冷灰斗塌陷擴展；三只角角隅包角 管先后斷裂，噴出的工質量大增，爐膛壓力陡升，在渣的靜載、動載和工質閃蒸 擴容壓力的共同作用下，造成鍋爐21 米以下嚴重破壞和現場人員重大傷亡。因 此，這是一起鍋爐嚴重結渣而由落渣誘發的機械一熱力破壞事故。

另一種意見認為，3 月6 日～3 月10 回爐內結渣嚴重，由于燃燒器長時間下 擺運行，加劇了灰斗結渣。這為煤裂角氣和煤氣的動態產生和積聚創造了條件。灰渣落入渣斗產生的水蒸汽進入冷灰斗，形成的振動加速了可燃氣體的生成。經 分析計算，在0.75 秒內局部動態產生了2.7 千克以上混合可燃氣體，逐步沿灰斗 上升，在上升過程中，由于下二次風與可燃氣混合，混合溫度在470 度左右（未 達著火溫度）。突遇熾熱碎渣的進入或火炬（燃燒器噴焰）隨機飄入，引起可燃 氣體爆炸，爐膛壓力急劇升高，爐膛出口壓力達2.72 手帕以上，觸發MFT 動作。爆炸時，兩側墻鼓出，在爆炸和爐底結渣的聯合作用下，灰斗與兩側墻連接處被 撕裂，灰斗失穩下塌，包角管和聯箱水平相繼破裂，大量水汽泄出，爐內壓力猛 烈升高，使事故擴大。

6.鍋爐投入運行后，在燃用設計煤種及其允許變動范圍內煤質時出現前述的

嚴重結渣和再熱汽溫低、局部管段管壁超溫問題，與制造廠鍋爐爐膛的結構設計 和布置等不完善有直接關系，它是造成這次事故的根本原因。

另外，除上述諸技術原因外，北侖電廠及有關單位在管理上存在的一些問題，也是導致這起事故發生的原因：該事故機組自3 月1 日以來，運行一直不正常，再熱器管壁溫連續超過報警溫度。雖經采取調整火焰中心，加大吹灰和減輕負荷 等措施，壁溫超限問題仍未解決。按ABB-CE 公司鍋爐運行規程規定，再熱器

壁溫的報警溫度為607 度，3 月6 日至3 月10 日，再熱器壁溫多在640 度和670 度之間，鍋爐負荷已從600 兆瓦減至500 兆瓦，再減至450 兆瓦，到3 月10 日 減至400 兆瓦，再熱器壁溫仍嚴重超限。按運行規程規定，再熱器壁溫嚴重超溫 采取措施而無效時，應采取停爐措施。運行值班長曾多次向華東電管局總調度和 浙江省電管局調度請示，但上級部門非但不同意停爐，而且還要求將鍋爐負荷再 提高一些，要求鍋爐堅持運行到3 月15 日計劃檢修時再停爐。結果因結焦嚴重，大塊焦渣崩落，導致該起特大事故發生。

因此，該起事故原因的認定結論為：制造廠鍋爐爐膛設計、布置不完善及運 行指揮失當；是一起鍋爐設備嚴重損壞和人員群亡的責任事故。事故的直接原因 是鍋爐嚴重結渣。

四、事故處理

該起事故發生后，電力工業部及浙江省有關部門組成了事故調查組，對事故 責任認定如下：

1.該臺鍋爐在投入運行以后，在燃用設計煤種及允許變動范圍內的煤種時，出現了鍋爐結渣、再熱汽溫達不到設計值而過熱器、再熱器管壁嚴重超溫的問題； 雖然采取了降負荷運行和下擺燃燒器等防止結渣，但積渣日趨嚴重，最終釀成了 事故。另外樓梯間、平臺、過道不暢造成了人員眾多傷亡，因此制造廠對事故負 有主要責任。

2.在運行管理上，北侖港電廠對引進的設備和技術研究、消化不夠，又缺乏

經驗，在采取一系列常規措施未能改善鍋爐運行狀況的情況下，未能及時對爐內 嚴重結渣作出正確判斷，因而沒有采取果斷停爐措施。對事故負有運行管理不當 的次要責任。

為了認真吸取事故教訓，除積極組織對外談判外，電力部已對有關責任人進 行了處理： ⑴對北侖港電廠廠長給予降職處分； ⑵對廠總工程師給予行政記大 過處分；⑶對浙江省電力局局長通報批評，生產副局長通報批評；⑷其他有關直 接責任人員也做了相應處理。另對調查組提出的防止事故的對策。要求ABB-CE 公司解決的項目，將通過談判達到。

3.與事故主要責任方美國ABB－CE 公司的談判工作本著堅持原則、實事求

是、維護國家利益的原則，由中國技術進出口總公司、水利電力對外公司及華東 電管局、浙江省電力局等單位組成談判組，開展對美國ABB－CE 公司的談判工 作。第一輪談判于1993 年9 月9 日至9 月10 日進行，談判主要內容是雙方各自 闡述對事故原因的看法。ABB－CE 認為鍋爐下部結渣是導致事故的主要原因，七種可能的外力造成灰斗失穩引起事故，而灰斗的四道剛性梁及四周角部的焊接 質量不良使灰斗強度不夠。我方認為鍋爐結構不完善，制造質量不良，冷灰斗設 計強度低，在鍋爐大量結渣的情況下又無法觀察和清渣。因此受可能發生的外力 作用，使灰斗失穩破壞引起事故。在談判中我方還與ABB-CE 公司就如何使鍋 爐消除缺陷，盡快達到安全穩定運行的各種問題進行了討論。為使下一輪談判順 利進行，ABB－CE 公司在10 月份提交了正式的事故調查報告及我方需要的爐內 溫度場、有關部件的強度計算等分析資料；我方提供了煤種資料及事故原因調查 報告（第二輪談判于當年11 月初舉行，談判內容及結論暫略）。

五、防范措施

國內大型電站爐結渣的問題比較普遍，為接受北侖港事故教訓，舉一反三，電力工業部于1993 年9 月24 日至28 日召開了大型電站鍋爐燃燒技術研討會，邀請科研、制造和大專院校的專家參加，提出技術改進和加強管理的措施，提高 電站鍋爐的安全運行水平。為預防事故再次發生，具體的防范措施如下： 1.制造廠（ABB-CE）應采取措施，解決投產以來一直存在的再熱器汽溫低和 部分再熱器管壁溫度嚴重超限的問題。

2.制造廠應研究改進現有噴燃器，防止鍋爐結焦和煙溫偏差過大的問題。在

未改進前，制造廠應在保證鍋爐設計參數的前提下，提出允許噴燃器下擺運行的 角度和持續時間。

3.鍋爐設計中吹灰器布置密度低，現在吹灰器制造質量差，制造廠應采取措

施加以改進。在未改進前，電廠應加強檢修、維護和管理，提高現有吹灰器的可 用率，必要時換用符合要求的吹灰器。

4.制造廠應研究適當加強冷灰斗支承的措施，以提高其結構穩定性又不致影 響環形集箱的安全。

5.制造廠應采取措施加裝必要的監視測點，如尾部煙溫、煙壓測點、過熱器

減溫器進出口汽溫測點、輻射式再熱器出口汽溫測點等，并送入計算機數據采集 系統。此外，還應考慮裝設記錄型爐膛負壓表。

6.制造廠應對冷灰斗的積渣和出渣系統的出渣增加必要的監測手段，包括增 加必要的爐膛看火孔，以便檢查鍋爐結渣情況。

7.制造廠應對不符合安全要求的廠房結構、安全設施、通道、門、走、平臺 和扶梯等進行改進，如大門不能采用卷簾門，看火孔附近要有平臺等。8.切實加強燃煤管理。電力部和其他上級有關部門應共同解決鍋爐燃煤的定

點供應問題。電廠要加強對入廠煤、火爐煤的煤質分析和管理，完善配煤管理技 術。

9.電廠應嚴格執行運行規程，加強對鍋爐的運行分析和管理工作。應及時提 出鍋爐運行情況的分析意見和異常工況的應急措施。

10.對事故中波及的設備和部件進行仔細的檢查。恢復運行前必須進行爐內空 氣動力場和燃燒調整試驗。

烏石油化熱電廠3號汽輪發電機組“2.25”特別重大事故詳細原因分析

一、事故經過

1999 年2 月25 日，烏石化熱電廠汽機車間主任薛良、副主任顧宗軍與汽機

車間15 名工人當班，其中3 號汽機組由司機曹磊、副司機黃漢添和馬新俊值班。凌晨1 時37 分48 秒，3 號發電機——變壓器組發生污閃，使3 號發電機組 跳閘，3 號機組電功率從41MW 甩到零。汽輪機抽汽逆止閥水壓聯鎖保護動作，各段抽汽逆止閥關閉。轉速飛升到3159r/min 后下降。曹磊令黃漢添到現場確認 自動主汽門是否關閉，并確認轉速。后又令馬新俊啟動交流潤滑油泵檢查。薛良 趕到3 號機機頭，看到黃漢添在調整同步器。薛良檢查機組振動正常，自動主汽 門和調速汽門關閉，轉速2960r/min，認為是污閃造成機組甩負荷，就命令黃漢 添復位調壓器，自己去復位同步器。由辦公室趕至3 號機控制室的顧宗軍，在看 到3 號控制屏光字牌后(3 號機控制盤上光字牌顯示“發電機差動保護動作”和“自 動主汽門關閉”)，向曹磊詢問有關情況，同意維持空轉、開啟主汽門，并將汽機 熱工聯鎖保護總開關切至“退除”位置。隨后顧宗軍又趕到3 號機機頭，看到黃漢 添正在退中壓調壓器，就令黃漢添去復位低壓調壓器，自己則復位中壓調壓器。黃漢添在復位低壓調壓器時，出現機組加速，機頭顫動，汽輪機聲音越來越大等 異常情況(事后調查證實是由于低壓抽汽逆止閥不起作用，造成外管網蒸汽倒流 引起汽輪機超速的)。薛良看到機組轉速上升到3300r/min 時，立即手打危急遮斷 器按鈕，關閉自動主汽門，同時將同步器復位，但機組轉速仍繼續上升。薛良和 馬新俊又數次手打危急遮斷器按鈕，但轉速依然飛速上升，在轉速達到3800r/min 時，薛良下令撤離，馬新俊在撤退中，看見的轉速為4500r/min。

約1 時40 分左右，3 號機組發生超速飛車。隨即—聲巨響，機組中部有物 體飛出，保溫棉渣四處散落，汽機下方及冷油器處起火。烏石化和熱電廠領導迅 速趕至現場組織事故搶險，并采取緊急措施對熱電廠的運行設備和系統進行隔 離。于凌晨4：20 將火撲滅，此時，汽輪機本體仍繼續向外噴出大量蒸汽，當將 1.27MPa 抽汽外網的電動門關閉后，蒸汽噴射隨即停止。

二、事故原因

（一）1.27MPa 抽汽逆止閥閥碟鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫落，抽汽逆止閥無 法關閉，是機組超速飛車的主要直接原因。

（二）運行人員在發電機差動保護動作后，應先關閉抽汽電動門后解列調壓 器，但依據制造廠資料編制的規程有關條款模糊不清，未明確上述操作的先后順 序，造成關閉抽汽電動門和解列調壓器的無序操作，是機組超速飛車的次要直接 原因。

（三）在事故處理中，司機曹磊在關閉抽汽電動門時沒有確認閥門關閉情況，低壓抽汽系統實際處于開啟狀態，使之與閥碟脫落的低壓蒸汽逆止閥形成通道，是1.27MPa 抽汽倒流飛車的間接原因。

三、事故原因分析

為分析原因，調查組反復多次進行了以下工作：

1、現場觀測、取證；

2、查

閱和分析原始記錄、數據和資料；3.對事故當事人進行詢問和筆錄；4.解體設備； 5.對關鍵設備和電汽機熱工保護系統進行試驗和測試；6.綜合分析討論。結果如 下：

(一)通過對事故當事人的調查表明，3 號機超速飛車是發生在復位低壓調壓 器時。根據對1.27MPa 抽汽逆止閥解體檢查和鑒定結果證實：抽汽逆止閥鉸制 孔螺栓斷裂，閥碟脫落，致使該逆止閥無法關閉。證實3 號機超速飛車是由于逆 止閥無法關閉，造成1.27MPa 蒸汽倒汽引起。

1.機組在保護動作后，自動主汽門、調速汽門關閉，轉速升到3159r/min 后，最低轉速降至2827r/min，歷時約3 分鐘，這說明自動主汽門、調速汽門是嚴密 的，該調節系統動作正常。

2.發電機差動保護動作，機組轉速上升到3159r/min，后降至最低時

2827r/min；機組掛閘，開啟自動主汽門，此時同步器在15.6mm，高壓調速汽門 沒有開啟，解列調壓器，轉速飛升到3300r/min；打閘后，自動主汽門關閉，轉 速仍繼續上升，最后可視轉速為4500r/min；經現場確認：自動主汽門和高壓調 速汽門關閉嚴密。說明主汽系統對機組超速沒有影響。

3.通過現場設備解體檢查確定：4.02MPa 抽汽逆止閥嚴密。4.02MPa 蒸汽無 法通過中壓抽汽管道返汽至汽輪機。其它各段抽汽逆止閥經檢查和鑒定均關閉嚴 密。

(二)運行人員在發電機差動保護動作自動主汽門關閉后，未先確認抽汽電動

門關閉就解列調壓器，中壓調速汽門和低壓旋轉隔板開啟，因低壓抽汽逆止閥無 法關閉，致使1.27MPa 抽汽倒汽至低壓缸中造成機組超速飛車。

1.烏石化熱電廠標準化委員會發布的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機運行規 程》規定，發電機差動保護動作，發電機故障跳閘和汽輪機保護動作時，應依照 7.12 款7.12.2 條執行，按故障停機處理。故障停機處理步驟依照7.1.3 款執行。該7.1.3.7 規定：停止調整抽汽，關閉供汽門，解到列、低調壓器。

2.烏石化熱電廠標準化委員會發布的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機啟動運 行規程》規定，汽輪發電機組負荷甩到零以后，調節系統不能維持空負荷運行，危急遮斷器動作時，應依照7.10.1 款7.10.1.2 條中d 項執行，解列中、低壓調壓 器、關閉供汽門。此時，汽輪發電機組的狀況與發電機差動保護動作后汽輪發電 機組的狀況完全相同，但《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機運行規程》中的處理規 程卻與之相抵觸。

3.哈爾濱汽輪機有限責任公司為烏石化熱電廠提供的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機運行維護說明書/112.003.SM》，對關閉供熱門和解列中、低壓調壓器這 兩項操作的順序未做出說明。

4.當發電機差動保護動作、發電機出口油開關跳閘時，電磁解脫閥動作，危

急遮斷滑閥動作，泄去自動關閉器油，自動主汽門關閉。綜合滑閥NO.1 下一次 脈動油泄去，增大高、中、低壓油動機錯油門下三路二次脈動油的泄油口。同時，由于發電機出口油開關跳閘，超速限制滑閥動作，直接泄去高、中、低壓油動機 錯油門下三路二次脈動油使高、中、低壓油動機加速關閉，以防止甩負荷時機組 動態超速過大，使機組能可靠地維持空轉。超速限制滑閥動作約三秒后自動恢復 原位。與此同時，調壓器切除閥也接受油開關跳閘信號而動作，泄去NO.2、NO.3 綜合滑閥下脈沖油壓，使其落至下止點，從而增大高壓油動機滑閥下脈沖油排油 口，高壓油動機得以迅速關閉，有效地消除了調壓器在甩負荷時出現的反調作用。但同時也減少了低壓油動機下二次脈動油的泄油口和上述綜合滑閥NO.1 增大低 壓油動機錯油門下二次脈沖油的泄油口的作用恰好相反。然而，哈爾濱汽輪機有 限責任公司提供的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機調節保安系統說明書

/112.002.SM》未對此做出說明，導致無法對低壓旋轉隔轉板此時的啟閉狀態進 行確認，給使用單位烏石化熱電廠的有關人員判定上述情況下低壓旋轉隔板的啟 閉狀態造成困難，在編制該型汽輪機運行規程中針對上述情況進行事故處理的有 關條款時，誤認為低壓旋轉隔板處于開啟狀態，因而無需對關閉電動抽汽門和解 列調壓器這兩項操作規定先后順序，給編制該型汽輪機運行規程造成誤導。當發 電機甩負荷時，汽輪機調節系統不能維持空負荷運行，危急遮斷器動作時，也存 在同樣的問題。

5.烏石化熱電廠標準化委員會在編寫發布《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機運 行規程》時，編寫、審核和批準等有關人員未就哈爾濱汽輪機有限責任公司提供 的《CC50—8.83/4.02/1.27 型汽輪機啟動維護說明書/112.003.SM 》和

《CC50---8.83/4.02/1.27 型汽輪機調節保安系統說明書//112.002.SM》上述內容向 哈爾濱汽輪機有限責任公司提出疑義。

(三)3 號機低壓抽汽逆止閥因鉸制孔螺栓斷裂閥碟脫落，使1.27MPa 外網蒸 汽通過低壓抽汽管道返到低壓缸中，這是導致機組超速飛車的主要直接原因。在 中低壓調壓器復位后，即機組在純凝工況下，手打危急遮斷器時，只能使自動主 汽門和高壓調速汽門關閉，中壓調速汽門和低壓旋轉隔板不能關閉，無法將返汽 量限制至最小，因而不能避免機組超速飛車。

(四)司機曹磊在出現“發電機差動保護動作”和“自動主汽門關閉”信號后，進 行停機操作。在DCS 畫面上關閉各段抽汽電動門，但沒有對電動門關閉情況進 行確認，使1.27MPa 蒸汽倒流至汽輪機低壓缸成為可能(實際事故中1.27MPa 抽 汽三個電動門均在開啟狀態)。

(五)副司機黃漢添沒有準確地向汽機車間主任薛良反映機組的真實情況。(六)汽機車間主任薛良和運行副主任顧宗軍在事故發生時及時趕到現場是

盡職盡責的行為。但違章代替司機與副司機操作，造成關閉抽汽電動門和解列調 壓器的無序操作。

秦嶺發電廠200MW－5號汽輪發電機組軸系斷裂的特大事故分析

一、事故概況及經過

1988 年2 月12 日16 時06 分，秦嶺發電廠200MW5 號汽輪發電機組，在進 行提升轉速的危急保安器動作試驗時，發生了軸系斷裂的特大事故。軸系的7 處對輪螺栓、軸體5 處發生斷裂，共斷為13 斷，主機基本毀壞。1.該機組的基 本情況：該機組的汽輪機系東方汽輪機廠1983 年生產，出廠編號14，為D05 向 D09 過渡的產品，調節部套也作了改動；發電機系東方電機廠1984 年生產，出 廠編號84—12 一6 一20。機組于1985 年12 月13 日開始試運行，1988 年2 月 正式移交生產。截止1988 年2 月12 日事故前，機組累計運行12517 小時，檢修 5988 小時，停運461 小時，自停59 次，危急保安器提升轉速試驗6 次共31 錘 次，機組最高達到轉速3373 轉/分。2.事故過程概況：這次提升轉速的危急保安 器動作試驗是在機組于2 月12 日5 時52 分與電網解列后，用超速試驗滑閥，在 接近額定主蒸汽參數及一級旁路開啟的情況下進行的。做1 號飛錘提升轉速試驗 時，6 號機司機將5 號機盤上轉速表揭示3228 轉/分，誤看為3328 轉/分，并手 按集控室的停機按鈕，使機組跳閘，但并未與機頭的試驗人員聯系，致使他們誤 認為1 號飛錘已經動作。在場人員提供，在做2 號飛錘提升轉速試驗過程中，當 機組轉速升到3302 轉/分時，聽到有類似于汽門動作的聲音，試驗人員誤認為2 號飛錘已動作，將超速試驗手柄放開，后確認2 號飛錘并未動作。當轉速降至

3020 轉/分時，未發現異常，請示在場總工程師后，繼續進行2 號飛錘動作試驗。根據在場人員的回憶，先聽到升速叫聲，看到副勵磁機噴出灰塵，然后聽到一聲 悶響，發電機端部著火，此時一名民工腰部被殘片擊中，在東頭的人員聽到一聲 悶響后隨即看到1 號瓦蓋翻起，高壓后汽封噴出蒸汽，試驗人員跌倒。從聽到升 速叫聲到發電機端部著火時間約6 至8 秒，在此期間，據在場人員稱并未感到劇 烈振動，個別人反映發電機端部著火后又有一聲響。電廠有關領導指揮廣大職工 和消防隊員奮力撲火，火焰于16 時28 分撲滅，一人被殘片擊傷。

二、事故原因分析這次事故是由油膜失穩開始的，突發性、綜合性強烈振動 造成的軸系嚴重破壞。該機組的軸系穩定性裕度偏低和機組轉速飛升超速到

3500 轉/分～3600 轉/分是釀成這次事故的主要起因。它是一次綜合原因引起的技 術事故。

三、吸取教訓采取措施為防止秦嶺5 號機事故的重演，提高同類機組的可靠 性，采取以下措施：1.改進調速系統設計，使其工作范圍上限適當提高；改進超 速試驗，便于準確操縱，盡快對同類機組的調速器滑閥和超速試驗進行一次普查，解決危急保安器的試驗問題；提高超速保安裝置的動作可靠性；重視熱工檢測系 統的配備，保證儀表的工作完好率，加強機組關鍵運行參數的監測、保護、記錄 和記憶。2.研制穩定性良好的軸承，確定各軸承的合理相對標高，提高軸瓦的制 造質量及安裝工藝，研究軸系重要螺栓的必要預緊力與防松措施，提高中低壓轉 子接長軸的制造和安裝質量，制定運行機組的合理許可值。3.為從根本上采取有 力措施，提高其運行的可靠性和安全性，建議列入“八五”重大攻關項目。某電廠電工檢修電焊機觸電死亡 1 事故經過

2002 年05 月17 日，某電廠多經公司檢修班職工刁某帶領張某檢修380 V 直 流焊機。電焊機修后進行通電試驗良好，并將電焊機開關斷開。刁某安排工作組 成員張某拆除電焊機二次線，自己拆除電焊機一次線。約17：15，刁某蹲著身 子拆除電焊機電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過程中意外觸電，經搶救無效死亡。2 原因分析

（1）刁某已參加工作10 余年，一直從事電氣作業并獲得高級維修電工資格 證書；在本次作業中刁某安全意識淡薄，工作前未進行安全風險分析，在拆除電 焊機電源線中間接頭時，未檢查確認電焊機電源是否已斷開，在電源線帶電又無 絕緣防護的情況下作業，導致觸電。刁某低級違章作業是此次事故的直接原因。（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進行安全監督、提醒，未及時制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。

（3）該公司于2001 年制訂并下發了《電動、氣動工器具使用規定》，包括 了電氣設備接線和15 種設備的使用規定。《規定》下發后組織學習并進行了考試。但刁某在工作中不執行規章制度，疏忽大意，憑經驗、憑資歷違章作 業。（4）該公司領導對“安全第一，預防為主”的安全生產方針認識不足，存 在輕安全重經營的思想，負有直接管理責任。3 防范措施

（1）采取有力措施，加強對現場工作人員執行規章制度的監督、落實，杜 絕違章行為的發生。工作班成員要互相監督，嚴格執行《安規》和企業的規章制 度。

（2）所有工作必須執行安全風險分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析 卡保存3 個月。

（3）完善設備停送電制度，制訂設備停送電檢查卡。

（4）加強職工的技術培訓和安全知識培訓，提高職工的業務素質和安全意 識，讓職工切實從思想上認識作業性違章的危害性。（5）完善車間、班組“安全生產五同時制度”，建立個人安全生產檔案，對 不具備本職崗位所需安全素質的人員，進行培訓或轉崗；安排工作時，要及時了 解職工的安全思想狀態，以便對每個人的工作進行周密、妥善的安排，并嚴格執 行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。

（6）各級領導要確實提高對電力多經企業安全生產形勢的認識，加大對電 力多經企業的安全資金投入力度，加強多經企業人員的技術、安全知識培訓，調 整人員結構，完善職工勞動保護，加強現場安全管理，確保人員、設備安全，切 實轉變電力多經企業被動的安全生產局面。

湛江電廠“6.4”全廠停電及#2機燒軸瓦事故通報

一、事故經過： 月4 日8 時，湛江電廠兩臺300Mw 機組并網運行，#1 機負荷150MW，#2 機組負荷250MW。#1 機組因軸承振動不正常，6kV 廠用電工作段仍由啟動/ 備用變壓器供電。時17 分#2 機突然跳閘，發出抗燃油(EH)油壓低、EH 油泵C 泵跳閘、發 電機失磁、汽輪機和發電機跳閘等訊號。汽輪機值班員立即搶合主機、小汽機直 流事故油泵和發電機密封直流油泵，均啟動正常。

電氣值班員發觀#2 發一變組2202 開關跳閘，#2 廠高交622a 開關跳閘，622b 開關紅綠燈不亮，6kVⅡa、6kVⅡb 兩段自投不成功。時l8 分搶合062a 開關成功，汽機司機投入交流潤滑油泵，停下直流潤滑 油泵。電氣值班員到現場檢查，負荷開關已分閘，但沒有檢查發現622b 開關在 合閘位置。然后搶合上062b 開關時，向#2 發電機送電，引起啟動/備用變壓器差 動保護誤動作使2208、620a、620b 三側開關跳，#1 機組失去廠用電跳閘，全廠 停電。#2 機交流潤滑油泵失壓，直流潤滑油泵沒有及時投入而使部分軸瓦斷油。值班員先后切開061a、061b、062a、062b、060a、060b 開關，于9 時21 分合2208 開關成功。9 時24 分合620a 開關成功，恢復Ⅱa 段廠用電，但合620b 開關不成 功。經檢查處理，9 時50 分合620b 開關，10 時17 分就地操作合062b 開關成功，至此廠用電全部恢復正常。時45 分#2 機掛閘，轉速迅速升至120 轉/分，即遠方打閘無效，就地打 閘停機。時48 分汽機再次掛閘，轉速自動升至800 轉/分，軸向位移1.9mm，遠方 打閘不成功，就地打閘停機。時10 分第三次掛閘，軸向位移從0.7mm 升至1.7mm，軸向位移保護動 作停機。事故后檢查發現#2 機組軸承損壞，其中#1、2、5、6 下瓦和推力瓦損壞嚴重，需要更換。

二、事故原因分析

經檢查分析計算機打印資料和事故后做試驗證明，事故直接原因是C 抗燃

油泵跳閘，因蓄能器漏氫退出運行，造成抗燃油壓迅速降低，該保護動作跳機。事故擴大為全廠停電的原因：#2 機6kV 廠用電B 段622b 開關跳閘線圈燒 壞，紅綠燈不亮，值班人員沒有到現場檢查，沒有發現該開關未跳開，當搶合 062b 開關時，啟/備變壓器差動保護誤動跳三側開關，全廠失去廠用電。當時，#l 機廠用電由啟/備變壓器供電，#1 機組被迫停機。啟/備變壓器高低側CT 特性 不匹配，已發生差動保護誤動多次，未及時采取有效措施消除，亦是擴大為全廠 停電事故重要原因。

#2 汽輪發電機組燒瓦原因：計算機打印資料表明，9 時18 分40 秒直流事故 油泵停，而此后因搶合062b 開關造成全廠停電，交流油泵停運，潤滑油中斷燒 瓦。全廠停電交流油泵停運后除了沒有及時搶合直流潤滑油泵外，直流油泵為什 么不能聯動和兩次搶合不成功，有待繼續檢查聯動裝置和二次回路。

三、事故暴露的問題

1.運行人員素質低，判斷事故和處理事故能力不強。該廠曾發生過開關非全

相運行，汽輪機葉片斷落，振動異常沒有立即停機，兩次非同期并列#1 發電機、#1 爐空氣預熱器燒損等事故，仍至這次全廠停電、損壞設備重大事故，都出現 運行人員誤判斷、誤處理，反映運行人員處理事故能力不強。

2.安全管理不善。發生多起事故未能及時組織深入調查分析，按“三不放過” 原則嚴肅處理，認真吸取教訓。運行規程未明確規定，開關紅綠燈不亮時如何檢 查處理。運行人員往往不是按規程而是由值長或廠領導命令進行重大操作或處理 事故。廠領導直接干預運行人員處理事故是錯誤的。全廠停電后，#2 機組#6 瓦 溫度曾達101 度，軸向位移1.9mm，運方打閘失靈，汽機掛閘后轉速升高達800 轉/分，這些現象說明機組處于不正常狀態，廠領導仍決定沖轉，是拼設備的體 現。

3.設備管理不善，未能及時消除缺陷。抗燃油蓄能器、啟/備變壓器差動保護 誤動、廠用電和事故油泵自投裝置等存在的問題，未及時處理，致使一般事故擴 大為全廠停電和損壞主設備重大事故。計算機缺陷不及時消除，不能把9 時19 分40 秒以后的數據資料打印下來，加深了分析事故難度。據反映，工作人員可 擅自將重要保護退出運行，未經有關部門批準，限期恢復。

4.個別值班人員不如實反映停過#2 機直流潤滑油泵和全廠停電時，不能迅速 投入直流潤滑油泵等情況，背離了做老實人，辦老實事，說老實話的職業道德。

四、反事故對策

1.加強人員培訓，提高運行人員的思想素質和技術素質，加強責任心和職業

道德教育，提高運行人員操作技術水平、判斷和處理事故能力。認真對待事故和 障礙，按“三不放過“原則及時組織調查分析，真正吸取事故教訓。對隱瞞事故真 相的同志，給予教育和處理。

2.嚴格執行規章制度。運行規程不完善的要修改補充，不完善的內容先以書

面形式頒布執行。運行人員應按規程操作和處理事故，廠領導不要干預運行人員 操作，不得違章指揮操作，不得為避免事故拼設備。必須建立保護裝置管理制度，落實責任制，重要保護和聯鎖裝置退出運行時必須經總工程師或廠領導批準，并 限期恢復。

3.加強設備缺陷管理。堅持定期輪換試驗制度，設備缺陷要及時處理，暫時 難于消除的缺陷要有防止發生事故具體措施，頒發到有關崗位執行。關于2007年3月2日某電廠三號鍋爐低水位MFT動作的事故通報

2007 年3 月2 日，#3 鍋爐發生一起低水位MFT 動作事故，現將本起事故通報如 下。

一、事故名稱：#3 鍋爐低水位MFT 動作事故

二、事故責任部門：發電部

三、事故開始結束時間：2007 年3 月2 日11：30 至3 月2 日14：10

四、事故等級：二類障礙；事故類別：熱機誤操作 五、三號機組概況

三號機組額定裝機容量135MW，由福建省第一電力建設公司總承建(其中鍋爐由 哈爾濱鍋爐廠有限責任公司制造，440t/h 超高壓、中間一次再熱、露天布置的循 環流化床鍋爐，型號為HG-440/13.7-L.WM20；汽輪機由東方汽輪機廠制造，型 號為N135-13.2/535/535-2 超高壓、一次中間再熱、單軸、雙缸雙排汽、凝汽式； 發電機由山東濟南發電設備廠與瑞士ABB 公司聯合開發制造，采用定子空氣外 冷、轉子繞組空氣內冷、分離式座式軸承和靜止勵磁方式，型號為 WX21Z-073LLT)，于2006 年5 月24 日首次并網投產。

六、經過

2007 年3 月2 日發電部四值白班，根據省調負荷情況，#3 機組從11：15 負荷 135MW 降至11：30 的110MW，整個降負荷過程相對較平穩，水位變化也在規 定范圍內。11：30 負荷降至目標值，因午飯時間，當班#3 鍋爐副值黃xx 認為鍋 爐參數相對較穩定，經主值張xx 同意后，讓值乙鄭xx 代為監視汽水盤（張xx 也在監盤），就去吃午飯。此時機組參數：機組負荷112MW，蒸汽流量為289t/h，給水流量為339t/h，主 給水壓力為14.66MPa，汽包壓力為14.05MPa、主汽壓力為13.28MPa，汽包水 位為63mm，B 給水泵液偶勺管開度84.8%。

為適當降低水位，鄭xx 點開給水泵調節對話框，將水位自動切為手動來降低汽 包水位，由于其沒有注意調節前給水泵液偶勺管開度，11：30：21 就將其開度 手動設為43.5%。關閉對話框后發現開度不正常，11：30：31 立即切為手動將給 水泵液偶勺管的開度開大，液偶勺管的開度最低降至60.7%。在此過程中，因勺 管開度已被關下來，造成給水流量在11：30：25 后低于150t/h 給水泵再循環門 自動開啟。

11：30：52 汽機值班員在CRT 上手動關閉再循環門，發現無法全關，立即派人 就地手動關閉，可就地手動也只能關至20%（a、保護聯開再循環門后，雖又調 大勺管開度，但給水壓力未能克服鍋爐汽壓，送鍋爐給水無流量，水量全部從再 循環管走，再循環門前后壓差極大，手搖不動；b、該再循環門無中停功能，保 護動作后，該再循環門必須到全開位置并解除連鎖后，方能在CRT 上關閉）。11：35 當汽包水位低至-116mm 時，應鍋爐主值張xx 要求啟動A 給水泵運行。11：35：58 鍋爐低水位MFT 動作，鍋爐投入煙煤、助燃油，待床溫穩定后于 12：46 切換為無煙煤，#3 機組負荷最低降至30MW，三臺機組總負荷最低降至 288MW，14：10#3 機組負荷恢復至110MW，事故處理結束。

七、原因

#3 機組按省調負荷要求，負荷降至目標值后在調整水位的過程中，鄭xx 誤將B 給水泵液偶勺管開度由84.8%，手動設為43.5%，造成勺管開度過小導致給水流 量低于150t/h，給水泵再循環門自動開啟，引發鍋爐低水位MFT 動作。

八、事故的等級界定及責任認定

（一）事故的等級界定

本起事故造成3 月2 日11：41—12：50 公司總負荷曲線不合格，中調下達總負 荷為330MW，受鍋爐MFT 影響總負荷最低降至288MW（偏離12.7%），且在 此負荷波動時間約達10min。本起事故影響總電量約3.5 萬kw.h。依據公司《各 類事故、障礙、異常界定規定》第六章第23 條第（一）款第3 條規定，本起事 故認定為二類障礙。

（二）事故的責任認定

隨公司一期工程四臺機組的陸續投產，發電部鍋爐專業人員配備基本到位，為兩 臺爐6 名員工，鑒于不少運行人員為新手，實踐經驗不足，公司在多次會議上強 調，要求值班員甲以上方可獨立監盤，并進行操作；值班員乙必須在監護下進行 監盤、操作，當機組運行工況不正常或事故處理時，值班員乙不得進行監盤、操 作；值班員丙必須在監護下進行監盤，但任何情況下，均不得進行操作。本起事 故由值班員乙進行獨立監盤、操作，失去監護，引發本起事故，暴露出部分運行 崗位人員有章不循的問題。本起事故責任認定如下：

主值張xx、副值黃xx 對低崗位人員監盤時監督不力，未嚴格執行公司要求，對 本起事故負主要責任。

鄭xx 對本起事件負次要責任。

九、事故處理略

十、防范措施

1、發電部應加強員工的培訓教育，尤其是加強低崗位員工的培訓，提高員工的 技術水平。對全體值班員甲，關于機組正常運行中水位的調整方法進行一次再培 訓，經過培訓考試合格的值班員甲，在主值或副值的監護下上盤實習一個月，并 經專業實踐考核合格后，才能獨立監視汽水盤。

2、發電部應加強教育，提高員工對監盤操作調整重要性的認識，低崗位員工監 盤時，必須加強監護，做到精心操作，確保機組安全穩定運行。對全體運行人員，關于機組正常運行中燃燒調整、汽溫調整、汽壓調整等典型工況下各參數的調整 方法，逐項進行再培訓，提高運行人員操作水平。

3、發電部必須舉一反三，加強部門的各項管理工作，對如何強化防止誤操作問 題，于3 月20 日前提出部門的整改意見及防范措施。

對人員技術培訓工作，發電部應制定切實可行、行之有效的方案，明確責任人、方法、任務、目標、考核等事項，把技術培訓這項基礎性工作切實抓緊、抓細、抓實。

某廠#4機跳閘事故分析

一、事故經過：

2006 年10 月12 日早7：30 分4#機跳閘。當時無電氣故障現象，機、電、爐各運行參數正常，事后調各運行參數曲線亦正常。經多方查找原因未有很合理 的解釋，機組于9：52 并網。

二、事故處理及分析：

事故時，熱控、電氣二專業人員均在現場查找原因。調出報警記錄為： 7：29：51.914 DEH 故障跳閘(小數點后單位為毫秒，下同)7：29：51.953 發電機故障跳閘 7：29：56.271 非電量保護跳閘 7：30：5.216 A 側主汽門關閉

以下為跳機后的一些報警，如軸掁大跳閘等。從事故記錄看應是DEH 故障跳閘引起發電機跳閘，但DEH 無直接跳發電機功 能，只有DEH 先關主汽門才能去跳發電機，違反了正常邏輯關系，斷定是誤跳。為證實熱控動作記錄的正確性，后將電氣故障錄波器打印信息調出，動作順序為： 7：30：01 熱工保護動作 30：01.058 發電機跳閘開始 30：01.077 發電機跳閘結束 以下記錄為廠用系統跳閘記錄。

該記錄與熱控記錄順序相符。時間相差較多是因為電、熱兩個系統本身時間 誤差，后人工對時電比熱控約快4.5 秒。

電、熱首出記錄及順序相同，可斷定為熱控保護首先動作引起。

為找到誤跳原因，熱控、電氣二專業人員查找各種報警記錄，將二專業所有

報警信息全部集中，分析對照得出結論仍是DEH 先故障跳閘，再引起發電機跳。后又將電氣至熱控可引起跳閘的聯系電纜折開測絕緣正常，引起DEH 故障跳閘 的報警沒有，運行參數無異常，找不出任何可以跳閘的原因。后熱控、電氣兩專 業人員一起分析下一步做法，決定利用3#機正處于停役機會做試驗。熱工人員 擬訂了試驗步驟、方法并在中午休息時擬好方案打印5 份。下午一上班熱控、電 氣兩專業人員即開始試驗。試驗由值長聯系中調，值長按方案布置運行操作。先 模擬4#機運行方式，將3#發變組出口刀閘拉開、開關合上。試驗分四種：

1、機頭手動打閘；

2、在ETS 盤內短接發電機故障跳閘信號，即模擬發電機跳閘；檢查機組動作情 況。

3、短接主汽門關閉接點模擬汽輪機跳閘檢查發電機動作情況。

4、發主汽門關閉信號同時去機、電檢查汽機、電氣動作情況。

試驗結果：第1 個試驗動作過程與4#機故障記錄一致，其余三個均不同。第1 個試驗動作過程為：14：22：34.627 DEH 故障跳閘 34.656 發電機故障跳閘 45.436 非電量保護跳閘 23：22.393 A 側主汽門關閉

其間隔時間分別為：4#機DEH 故障跳閘----發電機故障跳閘0.039 秒 發電機故障跳閘---非電量保護跳閘4.318 秒 非電量保護跳閘---A 側主汽門關閉8.945 秒 3#機DEH 故障跳閘----發電機故障跳閘0.029 秒 發電機故障跳閘---非電量保護跳閘10.78 秒 非電量保護跳閘---A 側主汽門關閉36.957 秒

其間隔時間雖然相差很大，但遞增關系相符。可能的原因是3#機處于停役 狀態，而4#機為滿負荷運行狀態。

以上試驗說明，可能是：某種原因引起DEH 故障信號發出。同時引起機組 跳閘。

再分析引起DEH 故障所有條件，再逐一排除。引起DEH 故障所有條件有：

1、就地打閘

2、超速保護動作

3、轉速故障轉速測量偏差大

4、閥位校驗故障校驗偏差大

5、掛閘油壓低

6、BTG 盤(手操盤、立盤)緊急停機

7、ETS 跳閘機組保護跳閘

現逐一排除。

2、超速保護不可能，因發電機跳與機組同時，不可能超速。

轉速曲線也無此顯示，熱控無超速保護動作。

3、轉速測量偏差大也不可能，無 此報警，且三取二，不可能同時二個傳感器故障。

4、閥位校驗故障也不可能，因無此報警，也無此顯示，且此保護只在開機前試驗起作用，工況不符。

6、BTG 盤(手操盤、立盤)緊急停機需要人員至手操盤上操作，會被別人發現也不可能。

7、ETS 跳閘不太可能，一是無此報警，也無此現象，所調出的參數、曲線均無 此記錄。唯一有可能的即是

1、就地打閘，但就地打閘裝置需人為左旋再拉出才 能跳閘，除非故意為之才有可能。至于人為誤碰接點，因接點位于里面，人要伸 長手臂才能觸及，人為可能也是很小的。但不排除該接點電纜絕緣不好短路引起，這種短路為瞬時才有可能，因為未經處理事后掛閘開啟正常。還有可懷疑的是

5、掛閘油壓即高壓安全油壓，該油壓一無監視二無報警，若油壓降低將導致主汽門 關閉且同時跳發電機。事后檢查過各電磁閥動作均正常。合肥廠運行人員反映合 廠曾發生過遮斷電磁閥微漏，導致安全油壓下降關主汽門并跳發電機，現象與這 次一樣。運行及熱控檢查進出油管，雖有3℃左右溫差，但斷定不了是否有泄漏。就地油壓表目前指示值無明顯變化。

另從故障記錄發現，跳機后有一報警“軸承振動大跳閘”。其時間在“發電機

故障跳閘”信號后12.9 秒，但又在主汽門關前0.12 秒。通過查看DCS 系統歷史 趨勢，在跳機發生時刻，#1-#5 瓦均有不同程度的軸掁增大，其中#5 軸X 向軸振 顯示數值由8um 突變為16um，1 秒之后變為8um，同時發電機有功功率由136MW 速降至零，說明此時#5 軸X 向軸振測量曾有過異常（如電磁干擾，電纜屏蔽接 地、線路接觸不良等），雖然監測到的5X 軸振數值與軸振保護跳機值270um 相 差甚遠，但由于記錄系統采樣時間周期為2 秒，不排除在此采樣周期內#5 軸X 向軸振顯示數值曾有達到保護跳機值，進而導致ETS“軸振大跳機”保護動作的可 能。考慮到報警時間誤差較大，此點也是很值得懷疑。只是未經處理，開機后正 常則無法解釋。

可直接跳閘的有關元器件故障與人為誤碰有共同的特征，即無任何報警、異 常現象，突然跳閘且無法分析原因。以上分析總結這次跳機可懷疑的原因是：

1、就地打閘接點電纜絕緣不好，待停機后檢驗。

2、安全油壓因電磁閥微漏降低跳機，而且電磁閥動作跳機后又正常不漏了。(ZZ 廠發生過)

3、人為動就地跳機接點。

三、教訓及改進：

1、引發DEH 故障的條件因無報警首出記憶，給事故分析帶來困難。應在DEH 邏輯中增加故障首出記憶邏輯。

2、各報警之間時間相差太大，同樣給分析帶來了困難。如：發電機故障跳閘與 主汽門關閉相差13 秒，若時間正確，則汽輪機早已飛車。顯然DCS 系統SOE 記錄時間有錯，應予重新校對不同SOE 模塊間的采集時間是否同步。

3、安全油壓是重要參數，應在DCS 操作員站中增加監視和報警，并增加運行趨 勢曲線。

4、為防止#5 軸X 向軸振測量異常可能導致“軸振大保護”動作跳機，申請臨時將 #5 軸X 向軸振大保護解除，待機組檢修時徹查測量回路、檢測元件、電纜屏蔽 接地等，確認系統正常后再投入。二00 六年十月一十六日

大唐韓城發電廠“823”全廠停電事故通報 月3 日，大唐陜西發電公司韓城發電廠在進行二期主廠房A 列墻變形測量 時，用鐵絲進行測量，違章作業，造成#3 主變110kV 引線與330kV 引線弧光短 路，又因#3 主變保護出口繼電器焊點虛接，3303 開關未跳閘，擴大為全廠停電 事故。

一、事故經過

事故前運行方式： #1 機#2 爐、#3 機爐、#4 機爐及#1、2、3、4 主變壓器

運行，330kV 環型母線運行，330kV 兩條線路與系統聯絡；110kV 單母線固定連 接，四條地區出線運行。全廠總出力185MW。其中，地區負荷145MW。韓城發電廠存在地質滑坡影響。為防止A 列墻墻體落物影響主變等設備的 安全，準備在A 列墻外安裝一層防護彩鋼板。電廠多經公司承擔了該項工程。事先制定了《工程施工安全組織措施》、《工程施工方案》，并經生產技術科等 審核，總工程師、批準。月1 日，多經公司項目負責人找到電氣檢修車間技術員，要求進行現場勘 測工作，并要求派人監護。電氣檢修車間技術員同意，并安排變電班開票、派監 護人。8 月2 日下午履行了工作許可手續。月3 日上午開始工作。在汽機房頂（25.6 米）向下放0.8 毫米的20 號軟鐵 絲，鐵絲底端拴了三個M24 的螺母。15 時48 分，在向上回收鐵絲時，因擺動

觸及#3 主變110kV 側引出線C 相，引起#3 主變對鐵絲放電，并造成#3 主變110kV 側C 相與330kV 側B 相弧光短路，#3 機變差動保護動作，引起#3 機組跳閘。又 因為#3 主變330kV 側3303 開關拒跳及失靈保護未動作，造成了事故的擴大。#4 機反時限不對稱過流保護動作，3305 開關跳閘，#4 機組與系統解列，帶廠用 運行；#2 主變330kV 側中性點零序保護動作跳閘，110kVⅡ段母線失壓，#2 高變失壓，廠用6kVⅡ段母線失壓，#2 爐滅火，#1 機單帶地區負荷，參數無 法維持，發電機解列。韓金、韓西禹線對側開關跳閘。

二、事故處理過程

#4 機與系統解列后，帶廠用電運行。16 時11 分，韓金線金鎖變側充電成功，韓城電廠3302 開關給#2 主變充電正常，110kVⅠ段，Ⅱ段電壓恢復。17 時23 分，#4 發電機并網；17 時41 分，#1 發電機并網；19 時44 分，#2 發電機并網； 8 月4 日2 時44 分，#3 機組啟動，機變零啟升壓正常；7 時36 分，#3 機組并 網。

三、事故暴露問題

1、生產組織混亂。《工程施工安全組織措施》、《工程施工方案》雖然明

確了大部分施工只能在停電的情況下進行，但對前期的現場測量、準備工作沒有 明確的要求。該廠對多種經營承擔的有關生產工作，如何計劃、安排組織，缺乏 相關的管理制度，多種經營部門也不參加生產調度會。

多經公司安排的現場工作人員沒有電氣專業人員，施工前也沒有安排組織學習相 關的安全工作規程，對在帶電區域進行測量工作沒有認真分析工作可能存在的風 險，沒有制定工作方案。工作開始前，沒有向生產部門提交相關的工作計劃、安 排，工作的組織存在隨意性。

2、工作票簽發、許可隨意。電氣檢修車間同意配合開工作票并派監護人，但車間技術員、工作票簽發人變電班班長、變電班制定的工作監護人，對涉及帶 電區域的工作，均沒有認真了解工作內容和工作方法等，對工作中可能存在可風 險缺少必要的分析環節。工作票執行全過程存在漏洞，簽發、許可、安全交底以 及危險點分析、現場監護執行流于形式。

3、“兩票”執行的動態檢查和管理不到位。該項工作從8 月3 日上午開始，直至發生事故，共在現場放置了六根鐵絲。在此過程中，監護人員對此嚴重違章 和可能造成危險后果視而不見，沒有進行及時糾正和制止。也沒有相關的領導、技術人員及安全監督人員發現和制止。

4、設備維護管理不到位。該廠對1998 年投用的WFBZ 型微機保護沒有進 行認真的檢查和相關試驗，對保護中存在問題底數不清，由于3303 開關接點虛 焊的缺陷沒有及時發現和消除，造成故障點無法隔離，導致事故擴大。同時也說 明該廠安全質量專項治理工作流于形式，對集團公司要求開展的保護自動裝置和 二次回路的安全質量專項治理活動不深不細。

5、人員安全意識淡薄，安全教育缺位。在帶電區域使用鐵絲作測量繩危險

極大，而且危險性具有很強的可預見性，但工作人員對危險缺少起碼的感知和自 我保護意識，監護人員對危險也是麻木不仁，表明企業在員工的應知應會的教育 上存在嚴重的缺位。

三、相關要求

1、各單位要認真落實集團公司關于“兩票三個100%”規定，加強兩票的動 態檢查和監督工作；安全監督部門要對兩票執行存在的問題要及時進行通報和考 核，并向安全第一責任者匯報。

生產車間代多種經營或外委工程開工作票時，必須對工作的開行性、必要性、工 作方案、工藝進行審查，由負責填寫工作票的車間或班組組織進行危險點分析工 作，并制定相應的控制措施。所派出的監護人，必須是班組技術員、安全員及以 上人員。

2、按照綜合治理的原則，健全生產指揮體系，保持政令暢通。生產現場的

管理必須進行統一指揮。多種經營企業承攬的生產工作，必須在統一的生產技術 管理下進行。凡是承攬生產工作的多種經營，必須參加生產調度會議，相關計劃 性工作，必須提交相關工作計劃。要加強生產工作的計劃性和嚴肅性，未經生產 調度指揮部門核準的工作，不得開工。

3、強化員工安全意識教育和安全技能知識培訓，加強工作人員對作業現場 的危險源和危險因素的辨識、分析和控制能力以及應對突發事件能力的培訓，完 善作業現場員工必須具備的應知應會培訓工作管理，規范現場作業人員的工作行 為，夯實安全基礎。

4、結合安全質量專項治理活動，各分、子公司要組織專家組對所管理企業

繼電保護定值管理工作進行一次認真的檢查。重點是相關的規程、標準、文件是 否齊全、有效；定值計算、審核、批準、傳遞、變更管理是否規范；與電網調度 部門的管理界面是否清晰；主保護、后備保護的配合是否符合配置原則；檢修、預試超期的保護裝置，是否積極向電網調度部門提出申請，創造條件進行試驗； 試驗、傳動工作是否嚴格執行規程規定的方式、方法；對在調度部門進行備案的 保護定值、相關資料，分子公司是否組織進行了一次全面核對。月30 日前各分、子公司將本次專項檢查情況反饋至集團公司安生部，直屬企 業的檢查工作由集團公司組織。二OO 六年八月七日

托克托電廠“8.16”檢修高加燙傷事故分析

一、事故經過

2006 年8 月16 日20：59 托電維護項目部在進行#1 機組#2 高加檢修工作中 發生事故。事故發生時工作成員王金鋒、楊樺正在拆#2 高加水側人孔門，當人 孔門密封蓋臨近拆下時高加內部110℃熱水將人孔門芯崩出，致使正在工作的工 作成員王金鋒、楊樺和地面監護的工作負責人馮少華三人被嚴重燙傷。

2006 年8 月16 日#3 高加檢修結束后，運行人員在高加投運注水過程中發現 #2 高加水位偏高，經汽機點檢員李占江確認#2 高加發生泄漏。2006 年8 月16 日13：30 天津藍巢檢修托電維護項目部汽機隊維護人員葛永生將#2 高加檢修工 作票送到主控室。16：25 工作負責人李斌檢查#2 高加檢修安全措施執行情況發 現汽側抽汽溫度就地表計顯示為138℃，便返回主控室通知主值徐旭東。徐旭東 查看SIS 系統：#2 高加汽側溫度為110℃，水側溫度為138℃。隨后對檢修工作 票安全措施進行確認：

1、確認#3 高加水側入口管道放水至有壓母管一次門(10LAB40AA001)、二次門(10LAB40AA002)，#1 高加水側出口電動門前管道放水至有壓母管一次門(10LAB70AA401)、二次門(10LAB70AA402)處于關閉狀態。

2、#3 高加至#2 高加水側管道放水門一次門(10LAB40AA401)、二次門（10LAB40AA402）至無壓管道地溝處有汽冒出，但沒有響聲。

3、將#2 高加汽側事故疏水調整門前手動門（10LCH22AA001）、調整門后手動 門（10LCH22AA002）打開。

4、檢查#3 高加水側出口管排空氣門（10LAB50AA501、10LAB50AA502），管 口有少量冒汽。

17：50 值長高峻山批準發出#2 高加檢修工作票J1R10608058（見附件六），工 作負責人李斌。19：20 李斌辦理檢修工作成員變更手續，檢修工作成員變更為 王金鋒、馮少華、楊樺。李斌委托馮少華為臨時代理工作負責人。辦理完手續后 工作負責人馮少華經詢問主值徐旭東#2 高加水側無壓力后，安排楊樺檢查#2 高 加無壓放水門出口是否有水。楊樺檢查后報告水量很小。馮少華下令開始拆除#1 機組#2 高加人孔門工作。

20：59 在拆完人孔門四合環后用螺栓抽人孔門密封芯過程中門芯突然崩出，同時大量熱水噴出，將腳手架上作業成員王金鋒和楊樺推出12 米，地面工作負 責人馮少華被水沖出了約4 米。馮少華立即跑到主控室通知運行人員#2 高加人 孔門崩了，大量熱水將工作成員燙傷，請求盡快救人。然后返回6.8 米尋找兩名 工作成員。因事故發生時腳手架將照明燈打破并引起照明變跳閘，#1 機組汽機 房6.8 米漆黑一片找不到另外兩人。此時托電副總經理馮樹理親自帶領運行人員 找到楊樺，將楊樺和馮少華用救護車火速送往呼和浩特解放軍二五三醫院。維護 項目部也派車將王金鋒送往二五三醫院。

二、事故應急響應

事故發生后，大唐托電和維護項目部分別立即向各自領導報告。維護項目部 黨委書記李阿勇等人陪同傷員趕往醫院。大唐托電公司黨委書記郭殿奎、總工程 師郭亞斌、安監部部長牛通彪、發電部書記蘭瑜等人立即到二五三醫院聯系搶救 工作。醫院派出急救車在途中迎接傷員。

22：50 救護車將傷員送到二五三醫院，醫院組成了以院長為首的搶救小組，對傷員進行診斷和救治。大唐托電又聯系北京304 醫院專家趕到二五三醫院參與 制定治療方案。經初步診斷：

馮少華：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積28﹪，深2 度28﹪）；2)低血容量性休克；3)吸入性損傷（輕度）。

楊樺：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積95﹪，深2 度40﹪，3 度 55﹪）；2)低血容量性休克；3)吸入性損傷（中度）；4）腰三椎體變形見清晰 骨折。

王金鋒：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積90﹪，深2 度40﹪，3 度50﹪）；2)低血容量性休克；3)額面部創傷；4)吸入性損傷（中度）。

二五三醫院確定了治療方案，對傷員按照抗休克和抗感染分階段治療。8 月 日11 時王金鋒開始異體植皮手術，17 時手術完成，轉入重癥監護室。8 月17 日18：30 楊樺開始異體植皮手術，23 時手術完成，因傷勢較重安排在懸浮床治 療。二人植皮面積17000 ㎝ 2，馮少華傷勢相對較輕沒有進行植皮手術。

目前馮少華基本脫離生命危險，楊樺和王金鋒已度過休克期，但是還需要經過感 染期才能脫離生命危險。月17 日維護項目部成立了事故調查工作組、對外協調工作組和生產穩定

工作組。安排9 人配合醫院護理傷員，并于8 月17 日上午通知三人家屬趕到呼 和浩特二五三醫院。藍巢檢修公司副總經理沈宏強和項目部黨委書記李阿勇向家 屬介紹了事情經過和傷員傷勢，安撫家屬留在呼和浩特配合醫院治療。項目部副 經理孫勝春組織事故現場勘察取證和事故分析。8 月16 日23 時項目部副經理孫 勝春及相關人員參加托電公司組織召開的事故分析會。8 月17 日6 時現場清理 完畢，恢復正常生產。

三、事故調查

1、托電#1 機組高加系統介紹。

托電#1 機組為日本日立機組，三臺高加（德國BDT 生產臥式U 型管式）布置方 式是東西走向，水側人孔在西側。#1 高加位于汽機房21 米層，水室出口側在13.7 米設置放水門和排空氣門，#2 高加位于汽機房6.8 米層，水室入口側在0 米C 列墻處設置放水門，放水到地溝，是三臺高加最低的放水點，#3 高加位于汽機 房13.7 米層，水室入口側在6.8 米層設置放水到有壓母管的放水點。檢修時高加 解列，高加系統導旁路運行。高壓給水由#

1、#

2、#3 三臺高加串聯組成，中間 沒有隔離閥門，給水由#3 高加經#2 高加、#1 高加流向省煤器（具體布置見附件 四）。高加水室人孔門采用自密封門（見附件五），密封門芯由門口四合環定位，通過6 條螺栓與門蓋拉緊。運行時，壓力越高密封越好。拆卸時先松開6 條拉緊 螺栓，取下四合環，再用螺栓將人孔門芯和密封墊一起拉出。

2、#2 高加檢修工作安全措施及執行情況。工作地點：#1 機6.8 米#2 高加處。

工作內容：#1 機#2 高加10LAD20AC001 水室查漏并檢修。應進行的安全措施及執行情況：

（1）將高加水側倒至旁路系統運行，先隔離汽側，后隔離水側；即 汽側隔離：

1）關閉#1 機一段抽汽電動門(10LBQ10AA001)并拉開電源開關。2）關閉#1 機二段抽汽電動門(10LBQ20AA001)并拉開電源開關。3）關閉#1 機三段抽汽電動門(10LBQ30AA001)并拉開電源開關。4）關閉#1 機一段抽汽逆止門(10LBQ10AA002)。5）關閉#1 機二段抽汽逆止門(10LBQ20AA002)。6）關閉#1 機三段抽汽逆止門(10LBQ30AA002)。

從開始檢修#3 高加至檢修#2 高加這段時間高加汽側一直沒有投運。經過措施確 認二段抽汽電動門(10LBQ20AA001)微內漏。水側隔離：

7）打開#1 機高加旁路電動門（10LAB41AA001）。8）關閉#1 機#3 高加入口電動門（10LAB30AC001），拉開電動門的電源。9）關閉#1 機#1 高加出口電動門（10LAB10AC001），拉開電動門的電源。10）關閉#1 機#3 高加入口電動門旁路手動門（10LAB40AA005）。11）關閉#1 機#1 高加出口電動門旁路手動門（10LAB70AA002）。

#3 高加檢修完畢后，準備恢復措施投運高加，在高加水側注水中發現#2 高加泄 漏，接著又進行高加隔離給水走旁路。（2）將高加汽、水兩側放水、消壓為零。（具體系統見附件一）水側放水、消壓為零：

1）開啟#1 機#3 高加至#2 高加給水管道放水一次門（10LAB50AA401）。執行情況：應全開實際開度為1/4 2）開啟#1 機#3 高加至#2 高加給水管道放水二次門（10LAB50AA402）。執行情況：應全開實際開度為1/4 3）開啟#1 機#3 高加水側出口管道放空一次門（10LAB50AA501）。執行情況：應全開實際開度為1/4 4）開啟#1 機#3 高加水側出口管道放空二次門（10LAB50AA502）。執行情況：應全開實際開度為1/4 以上隔離由于放水、放空，措施做的不到位，沒有將高加內介質放盡，也未將溫 度降至規程規定值（50℃以下）汽側放水、消壓為零：（系統圖見附件二、三）

1）關閉#1 機#2 高加正常疏水調門前手動門（10LCH21AA001）。2）關閉#1 機#2 高加正常疏水調門后手動門（10LCH21AA002）。3）關閉#1 機#1 高加正常疏水調門前手動門（10LCH10AA001）。4）關閉#1 機#1 高加正常疏水調門后手動門（10LCH10AA002）。5）關閉#1 機#2 高加事故疏水調門前手動門（10LCH22AA001）。6）關閉#1 機#2 高加排汽至除氧器手動門（10LCH26AA001）。7）關閉#1 機#2 高加汽側充氮手動門（10LAD20AA018）。8）關閉#1 機#2 高加連續排汽手動門（10LAD20AA003）。

在發票前應打開#2 高加事故疏水調門及前、后手動門將汽側水放干凈后再關閉，以上措施已經執行。

（3）三臺高加汽、水側內部介質的監視情況

1）高加水側就地無壓力、溫度、液位監視，主控室有溫度監視（通過sis 畫面），沒有壓力、液位監視。

2）高加汽側就地有壓力、溫度、液位監視，主控室有壓力、溫度、液位監視（通 過sis 畫面）。所以說要判斷高加水側內部是否有壓力，只有通過逐漸開大高加 水側至無壓放水門后，觀察放水口是否放水增大或響聲增大，通過此操作才能斷 定高加水側是否有壓、有積水。

3、現場勘察情況。

（1）現場勘察發現#2 高加人孔門芯連同檢修用腳手架在撞擊兩根管道后，被噴 出的汽水推出約12m 左右。將6.8m 層#2 高加西側照明燈架全部擊碎，同時將二 段抽汽管道彎頭處及鍋爐上水泵至除氧器上水管道立管保溫外護全部擊損。由此 現象可以推斷事故發生時#2 高加內部仍有大量熱水和一定壓力。

（2）在現場重新核對運行所做安全措施過程中發現，#3 高加至#2 高加水側管道 放水門及#3 高加水側出口管道排空門開度只有全開時的25%左右（閥門全開門 桿應外露8 扣，實際門桿只外露2 扣）。說明放水門沒有全開，放水量極小。

4、相關人員調查

（1）經詢問工作負責人李斌，在工作票發出前，李斌與當值運行人員羅時光共 同到#3 高加至#2 高加水側管道放水門（#1 機0m）處，落實放水門是否仍有排 水，當時只看到放水門處有排汽現象。隨后運行人員羅時光用專用工具將放水門 開大，由于李斌當時與操作人員距離較遠，未看清操作人員將放水門開大多少。（2）具羅時光自述，在確認#3 高加至#2 高加水側管道放水門措施時發現有蒸汽 冒出后，將放水門開大約1 圈左右，發現汽量增大，隨停止操作，用對講機報告 主值徐旭東現場實際情況后離開#1 機0m 進行其它操作。

（3）具徐旭東自述，在接到羅時光報告“#3 高加至#2 高加水側管道放水門開大 后排汽量增加”的信息后，直至工作票許可開工未對該情況做任何措施。

（4）經詢問臨時工作負責人馮少華，在辦理完工作負責人委托手續后，詢問主 值徐旭東“高加水側是否有壓力”，徐旭東回答“無壓力可以進行工作”。隨后 馮少華又要求工作班成員楊樺落實0 米至無壓放水門是否有水，楊樺去就地確認 后向馮少華報告說水量很小，于是三人開始進行#2 高加人孔門拆除工作。沙洲電廠“10.14”電氣誤操作全廠停電事故通報

1、事故經過：2006 年10 月14 日事故前#1 機組運行情況：#1 機組負荷560MW，B、C、D、E 磨運行，A、B 汽泵運行，AGC、RB 投入，定壓運行方式，220kV 正、負母線運行，沙店2K39 開關運行于220kV 正母，#1 發變組2501 開關在正 母線運行，啟備變2001 開關運行在負母，處于熱備用狀態，#2 機組省調調停，沙店2K40 線路省調安排檢修。#1 機組單機單線運行方式。月14 日中班，值際三值，值長陳3。接班時（17：00）沙店2K40 線路 檢修工作已結束，等待調令恢復。接班后值長接省調預操作令，副值王3（主要 事故責任人、主操作人）準備好沙店2K40 線路恢復的操作票，經審查操作票無 誤后，在調令未下達正式操作令前，17：40 值長（陳3）令值班員王3（副值）、明33（主值、監護人）（主要事故責任人）按票去進行預操作檢查，因調令未 下達，只對線路進行預檢查，值長未下達操作令，所以操作票未履行簽字手續。17：45 調令正式下達給值長陳3，沙店2K40 線路由檢修轉冷備用（所有安全措 施拆除，斷開沙店2K404-3 地刀）。此時值班員（王3、明33）已去現場（升 壓站內），值長未將值班員叫回履行完整的操作票簽字手續，將操作令下達給單 元長王33（次要事故責任人），由單元長王33去現場傳達正式操作令。單元 長到現場（升壓站內）后向主值明33、副值王3下達操作令。隨后由值班員（王 3、明33）執行斷開沙店2K404-3 地刀的操作，該項操作（沙店2K404-3 接地 隔離開關操作箱）執行無效（操作中發現地刀拉不開），按票檢查操作內容無誤，單元長幫助明、王二人一起到繼電器樓檢查上一級操作電源正常，并匯報值長聯 系檢修二次班處理。在等待檢修人員到場期間，王33由到升壓站2K404-3 地刀 處復查操作電源正常。隨后對沙店2K40 開關狀態進行檢查，發現2K40 開關有 一相指示在合位（實際為沙店2K39 的C 相，此開關為分相操作開關）。此時明 33、王3也由繼電器樓回到升壓站，王33遂向二人提出沙店2K40 開關狀態 有一相指示不符。告知二人對沙店2K40 開關狀態進行檢查核對確認，單元長王 33準備返回集控（NCS）進行再次盤上核對沙店2K40 開關狀態，此時明、王 二人在升壓站內檢查該相開關（實際為沙店2K39 的C 相）確在合位。主值明3 3已將操作箱柜門打開，也未核對開關編號并將遠方、就地方式旋鈕打到就地，副值王3在就地按下分閘按鈕，造成該相開關跳閘，沙店2K39 開關單相重合閘 啟動，但是由于沙店2K39 開關運行方式打在就地方式，沙店2K39 開關未能重 合，開關非全相保護延時0.8 秒跳線路兩側三相開關，造成我廠與對岸站解列，事后確認分開的是沙店2K39 開關C 相。

18：24 集控室值班人員聽到外面有較大的異音，立即檢查四臺磨運行情況均 正常，集控監視DCS 畫面上AGC 退出，負荷驟減，主汽壓力迅速上升，立即 手動停E、D 磨，過熱器安全門動作，B、C 磨跳閘，爐MFT，集控室正常照明 燈滅，手動投直流事故照明燈，集控監視CRT 畫面上所有交流電機均停（無電 流），所有電動門均失電，無法操作。確認#1 機組跳閘，廠用電失去，（鍋爐首 出燃料喪失，汽機首出EH 油壓低，電氣低頻保護動作）。值班員檢查柴油發電 機聯動正常，保安段電壓正常（就地檢查柴發油箱油位正常）。汽機主機直流油 泵、空側密封油直流油泵、小汽機（汽動給水泵）直流油泵均聯動正常，鍋爐空 預器主馬達跳閘，輔助馬達聯啟正常。立刻手啟機側各交流油泵，停止各直流油 泵且投入聯鎖，啟動送風機、引風機、磨煤機、空預器各輔機的油泵。同時將其 他各電機狀態進行復位（均停且解除壓力及互聯保護，以防倒送電后設備群啟）。----19：22 恢復220kV 系統供電。

-----19：53 啟備變供電，全面恢復廠用系統供電。-----21：02 啟電泵，爐小流量上水。

-----15 日00：10 啟動送、引風機，爐膛吹掃完成，具備點火條件。----15 日03：27 爐點火。

----15 日05：30 汽輪機進行沖轉。

----15 日06：07 #1 發電機并網成功，帶負荷。日08：20 ：機組負荷270MW，A、B、C、D 磨運行電泵、A 小機運行，值長令對鍋爐爐本體全面檢查時，運行人員就地檢查發現B 側高再處有泄漏聲，聯系有關專業技術人員確認為高溫再熱器爆管，匯報有關領導及調度。13：00 調度下令#1 機組停機，15：42 發電機解列。

2、原因分析：操作人員走錯間隔，誤分帶電設備

此次事故的原因是事故當事人違反了一系列規章制度：

1)在倒閘操作過程中，未唱票、復誦，沒有核對開關、刀閘名稱、位置和編號 就盲目操作，違反了《安規》第2.3.1 條：“操作前應核對設備名稱、編號和位置，操作中還應認真執行監護復誦制”的規定。

2)操作中為減少操作行程，監護人和操作人在操作進行中違反《安規》第2.3.5.3 條“不準擅自更改操作票，不準隨意解除閉鎖裝置”的規定，和《安規》第2.3.4.2 條：操作票票面應清楚，不得任意涂改。

3)操作中隨意解除防誤閉鎖裝置進行操作，違反了《安規》第2.3.6.4 條：操作 中發生疑問時，應立即停止操作并向值班員（單元長）或值班負責人（值長）報 告，弄清楚問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票，不準隨意解除閉鎖裝置。違反了運行管理《防誤裝置管理制度》。

4)操作中監護人幫助操作人操作，沒有嚴格履行監護職責，致使操作完全失去 監護，且客觀上還誤導了操作人。

5)違反了《電業安全工作規程》第2.3.3.1 條關于“特別重要和復雜的倒閘操作，由熟練的值班員操作，值班單元長或值長監護”的規定。擔任監護的是一名正值 班員，不是值班負責人或值長。

6)值班人員隨意許可解鎖鑰匙的使用，沒有到現場認真核對設備情況和位置，違反了《防誤鎖萬能鑰匙管理規定》。

7)現場把關人員對重大操作的現場把關不到位，運行部管理人員沒有到現場把 關，沒有履行把關人員的職責。

8)缺陷管理不到位，母線接地刀閘的防誤裝置存在缺陷，需解鎖操作，雖向檢 修部門做了專門匯報和要求，但未進一步跟蹤督促，致使母線接地刀閘解鎖成為習慣性操作，人員思想麻痹。

9)危險點分析與預控措施不到位，重點部位、關鍵環節失控，對主要危險點防 止走錯間隔、防止帶電合地刀等關鍵危險點未進行分析，沒有提出針對性控制措 施。

3、暴露的問題

1）責任心不強，違章、違紀現象嚴重。這次誤操作就是一系列違章所造成。暴 露了管理人員、運行人員責任心不強，不吸取別人的、過去的誤操作事故經驗教 訓，現場把關失職，操作馬虎了事，違章操作。2）貫徹落實防止誤操作事故措施不到位。

3）危險點分析與預控措施未到位。這次事故暴露了在運行操作中，對走錯間隔、帶電合地刀及母線接地刀閘長期解鎖操作等關鍵危險點未進行分析，沒有提出針 對性控制措施。反映了升壓站運行操作標準化與危險點分析流于形式的現象還相 當嚴重。

4）現場把關制度流于形式。在本次事故中，在現場把關的管理人員沒有履行把 關職責，沒有起到把關的作用。

5）操作人員執行“兩票三制”不嚴格，安全意識淡薄。6）未嚴格執行操作監護制度，操作中未認真執行“三核對”，操作人和監護人應 同時核對設備名稱、編號、位置、實際運行狀態與操作票要求一致。7）重大操作前的模擬操作與事故預想準備不充分。

8）未嚴格按照規程規定執行，在就地隨意對220kV 系統設備進行操作。9）操作員在操作中斷后執行與票面工作無關的內容，安全意識需加強。10）操作人員技術水平有待進一步提高。

11）在單機單線特殊運行方式下，未做好事故預案和防范措施。

4、防范措施：

1)三吉利能源股份公司領導已向沙洲電力公司發出安全預警，并提出了整改要 求和措施，要求沙洲電力公司在事故分析會中各部門應深刻分析，認真吸取教訓。2)事故當天公司總經理就誤操作事故對全公司安全生產提出了具體要求，對事 故分析要嚴格按照“四不放過”的原則，嚴肅處理責任人，深刻吸取事故教訓，舉 一反三，采取有效措施，強化責任，落實措施，迅速扭轉安全生產被動局面。3)嚴格按照國電公司發布的“關于防止電氣誤操作事故禁令”要求，認真、準確、完整的執行好操作票制度，嚴禁任何形式的無票操作或增加操作程序。微機防誤、機械防誤裝置的解鎖鑰匙必須全部封裝，除事故處理外，正常操作嚴禁解鎖操作。公司重申解鎖鑰匙必須有專門的保管和使用制度。電氣操作時防誤裝置發生異 常，必須及時報告運行值班負責人，確認操作無誤，經當班值長同意簽字后，解 鎖鑰匙管理者必須親自到現場核實情況，切實把好操作安全關。隨意解鎖操作必 須視為嚴重習慣性違章違紀行為之一，堅決予以打擊。如再次發生因解鎖而引起 的電氣誤操作，將加重對相關責任人的處罰和對該主管單位的主要負責人的責任 追究。

4)嚴格按照國電公司發布的“關于防止電氣誤操作事故禁令”要求，認真、準確、完整的執行好操作票制度，嚴禁任何形式的無票操作或改變操作順序。

5)按國家電網公司、沙洲電力公司《防止電氣誤操作裝置管理規定》和《關于 加強變電站防止電氣誤操作閉鎖裝置管理的緊急通知》要求，認真管理和使用好 電氣防誤操作裝置。變電站防誤裝置必須按照主設備對待，防誤裝置存在問題影 響操作時必須視為嚴重缺陷。由于防誤缺陷處理不及時，生產技術管理方面應認 真考核，造成事故的，要嚴肅追究責任。

6)全面推行現場作業危險點分析和控制措施方法。結合實際，制定危險點分析 和預控措施的范本和執行考核的規定，規范現場作業危險點預測和控制工作，把 危險點分析和預控措施落實到班組、落實到作業現場。作業前對可能發生的危險 點要進行認真分析，做到準確、全面、可行和安全，控制措施必須到位到人，確 保現場作業的安全。對《危險點預測與控制措施卡》流于形式或存在明顯漏項的，要實行責任追究制。

5、具體整改內容：

1）220kV 系統線路接地刀拉、合時都要將線路的電壓互感器的小開關合上 才能操作（應符合防止電氣誤操作，“五防”的要求）。由計生部和運行部拿出意見，并對操作票進行修改。

2）220kV 系統開關站內，防止誤操作鎖進行一次全面檢查，更換新鎖，制 定相應措施。

3）重大設備進行系統操作，運行部部門領導、專工及其有關人員應到現場 監護，制定出相關制度。

4）升壓站內各個單元開關、刀閘應有明顯的分離區域，以防今后誤走錯間 隔。

5）220kV 系統線路單線運行時，公司與張家港供電公司協商，運行調度提 出申請店岸變要求有人值班；

6）運行電氣規程進行復查，特別是操作票，寫出標準票，指導運行正確對

設備和系統的操作。檢查規程，進行修補，在規程沒有修訂前，制定具體措施。7）加強技術培訓，提高全員的技術操作水平，嚴格執行“兩票三制”，開展 危險點的分析工作，嚴禁無票作業。

8）加大獎懲力度，提高職工的安全意識。

廣西來賓B電廠連續發生四起同類設備責任事故

在2004 年9 月至2006 年6 月不到兩年的時間內，廣西來賓B 電廠（23

360MW 燃煤機組）連續發生四起同類設備責任事故，其中3 起為重大設備事故。這四起事故都是由于循環冷卻水泵控制系統遭到破壞，機組循環冷卻水中斷供 應，導致機組被迫停機所引起的。

2004年9月8日，由吉林電力管道總公司承包施工的來賓電廠23125MW 循環水管道改建工程施工中，來賓B 電廠主廠房至取水泵房一條通信電纜和兩 條光纜被意外挖斷，導致來賓B 電廠兩臺機組停運。

2005年5月16日，廣西建工二建公司在廣西來賓A電廠擴建工程施工中，挖斷兩根光纖控制電纜、一根電話線，并挖傷一根6.6 千伏動力電纜，導致廣西 來賓B 電廠江邊水泵房設備的控制中斷，運行中兩臺機組相繼停運，全廠對外 停電，事故造成直接經濟損失3.1 萬元，間接經濟損失68.9 萬元，少發電量 15883.506 兆瓦時。

2006年3月29日，廣西來賓B 電廠由于設備隔離措施不足，通風系統維護 作業人員誤碰循環冷卻水泵站48 伏直流電源系統的整流充電器投退開關，導致 電池組失充。而直流電源系統因保護信號設計、安裝存在缺陷，48 伏直流系統 故障報警信號未能送到機組控制室，操作人員無法及時發現并處理故障。電池長 時間放電導致48 伏直流電源系統發生低電壓，引起循環水泵出口門關閉，機組 循環冷卻水中斷，兩臺機組被迫停運，少發電量2864.01 兆瓦時，間接經濟損失 47.08 萬元。

2006年6月29日，廣西來賓B電廠因電廠循環冷卻水泵房配電室380 伏

交流電源失電，引起兩臺機組的4 臺循環冷卻水泵跳閘，循環冷卻水供應中斷，造成兩臺機組被迫緊急手動停機，電廠上網出力由510 兆瓦降低為零。同類重大設備事故在較短時間內連續發生，原因主要有：

（一）安全管理不到位。事故發生后，沒有認真吸取事故教訓，切實做好

預防工作，落實整改措施不力。對2004 年9 月8 日的基建施工挖斷通信電纜導 致發生事故的調查中，已經發現了有關施工圖紙未標注廠區電纜、地下布線位置； 工廠內有關電纜、管道走向于地面上未按規定設置標識的問題，但在2005 年5 月16 日，由于同樣原因，再度發生同類事故。

（二）安全隱患整改不及時。對2006 年3 月29 日事故循環冷卻水泵站48 伏直流電源系統失壓導致事故的調查過程中，調查組已經向來賓B 電廠指出循 環冷卻水泵交流電源工作電源和備用電源設計不合理，要求盡快整改，但由于各 種原因整改不及時，導致6 月29 日事故的發生。

（三）電廠輔助設備管理不到位。四次事故都是由于循環水泵相關設備故

障而導致事故發生，電廠輔助設備的管理、設計、建造、配合均存在不同程度的 缺陷，導致了事故一再發生。

鄭州熱電廠發電機定子接地保護動作跳閘分析

鄭州熱電廠3 號發電機為典型的發電機變壓器組(發變組)單元接線，發電

機為東方電機廠生產的QFSN-200-2 型，機組于1992 年投運，現處于穩定運行 期。2001-11-18，3 號發電機處于正常運行狀態，當時機組帶有功負荷125 MW，無功負荷25 Mvar，對外供熱量160 t/h。1 事故經過

凌晨01：35，3 號機集控室鈴響，中央信號盤發出“保護回路故障”和“故 障錄波器動作”光字，隨即喇叭叫，中央信號盤又出“發電機定子接地”、“主 汽門關閉”、“斷水保護動作”、“遠方跳閘動作”、“6 kV 配電裝置故障”

光字，發變組表計無明顯沖擊，發變組控制盤發電機出線開關Ⅲ建石

1、滅磁開 關Q7、勵磁調節柜輸出開關Q 4 綠燈閃光，除副勵電壓表外，發變組其它表 計均無指示；廠用電盤6 kVⅠ、Ⅱ段出“BZT 動作”光字，6 kV 高壓廠用電備 用電源進線開關6107，6207 紅燈閃光，6 kV 高壓廠用電備用變壓器高壓側開關 建備1 綠燈平光，6 kVⅠ、Ⅱ段電壓表指示為0，高、低壓廠用電失電，集控室 工作照明失去，保安電源聯動正常，值班人員立即退出6107，6207 聯動開關，將上述跳閘開關復位后，發現Ⅲ建石

1、Q7、6 kV 高壓廠用電工作電源進線開 關6104，6204 均為綠燈平光，紅燈閃光，由于燈光指示異常，為防止擴大事故，在確認6104，6204 斷開后，于01：38，手動合上建備1，高、低壓廠用電恢復 正常。到保護間檢查，發變組保護A 柜“發電機定子接地零序電壓”和“發電 機定子接地三次諧波”發信、跳閘燈均亮，“主汽門關閉”和“發電機斷水”燈 亮。值班人員對發變組所屬一次系統外觀進行檢查，未發現明顯異常。廠用電 失壓期間，接于3 號機UPS 的機、爐所有數字監視表計均無指示。02：35，在 高低壓廠用電恢復正常后，3 號發電機從0 起升壓，當定子電壓升至2 kV 時，發電機零序電壓為2 V，當定子電壓升至2.5 kV 時，中央信號盤出“定子接地” 光字，于是將發電機電壓降至0，斷開Q4 和微機非線性勵磁調節器控制開關 KK1、KK2，通知檢修進一步查找原因。運行值班人員將發變組解備，并將發電 機氣體置換后，檢修人員拆掉發電機5 m 處出線，對發電機做交直流耐壓試驗正 常，封閉母線出線、主變及高壓廠用變做交流耐壓試驗正常，然后逐一將發電機 出線電壓互感器推入工作位置，做交流耐壓試驗，當推入發電機出線電壓互感器 2YHA 時，發現2YHA 相泄漏電流達50 mA，其它相只有1 mA，遂判斷為2YHA 故障，將其更換并恢復發電機接線，機組重新從0 升壓正常。2 原因分析及對策

此次事故原因通過電氣檢修做交、直流耐壓試驗及更換發電機出線電壓互

感器2YHA 后，發電機重新零起升壓正常的情況看，可以確認為是發電機出線 電壓互感器2YHA 相對地絕緣降低，造成發電機定子接地保護動作引起。(1)建備1 開關未聯動

BZT 裝置為JCCB-031 型廠用電源快切裝置，具有差壓快切和殘壓慢切

功能，即當工作開關跳閘后，若其差壓繼電器檢測到的工作母線殘壓與備用電源 電壓之間的電壓差值在整定值之內，1 s 內備用電源開關可快速合上，若差值不 符合要求，1 s 后時間繼電器接點打開，裝置變為檢測母線殘壓是否符合要求來 實現慢切。由于建備1 開關為老式多油開關，開關機構動作慢，合閘時間長，6 kV 廠用電電源開關為真空開關，開關機構動作快，合閘時間短，而BZT 裝置一次 自投回路原設計是在6 kV 廠用電開關合上后合閘命令即消失，由于兩開關動作 時間不同，造成建備1 開關在機構未合到位時就返回。現將其BZT 回路進行改 線，接入建備1 開關合閘監視及BZT 合閘自保持回路，以確保其合閘成功。(2)UPS 直流電源未聯動

原因為UPS 直流蓄電池組連接線出廠時由于壓接質量不好，致使多股導線

在線鼻子處斷線，再加蓄電池組運行中由于長期充放電，使其中一極連接線剩下 的幾股導線也被燒斷，造成蓄電池組正負極回路開路，在UPS 交流電源失電時，蓄電池組投不上，UPS 裝置對外供電中斷，使機、爐用熱工監視儀表無指示。現 已對3，4 號機UPS 蓄電池組連接線全部更換為高質量多股軟銅線。(3)Ⅲ建石1，Q7，6104，6204 控制開關在值班人員復位后綠燈平光，紅 燈閃光

原因為上述控制開關復位后，其控制回路中的兩對接點10，11 與14，接通，接點10，11 接通后，綠燈發平光，而3 號發變組跳閘后，由于建備1 未聯動上，致使其高低壓廠用電失去，部分裝設低電壓保護的廠用設備跳閘，在 值班人員將這些跳閘設備的控制開關復位前，由于其控制開關位置與電源開關位 置不對應，使3 號機組直流110 kV 系統的閃光裝置啟動，閃光母線帶電。此時 又恰逢高低壓廠用電失電，造成電源接于3 號機組MCC 的1，2 號內冷水泵電 源中斷，發電機斷水保護動作，保護出口回路接點閉合，直流110 kV 正電源就 通過Ⅲ建石1，Q7，6104，6204 中任一開關的控制回路中的斷水保護出口接點、紅燈、控制開關的14，15 接點與閃光母線接通，此時由于其它廠用跳閘設備未 復位，閃光母線就通過這些設備的事故音響回路與負電源接通，就出現了Ⅲ建石 1，Q7，6104，6204 控制開關在值班人員復位后綠燈平光，紅燈閃光的異常現象。但由于Ⅲ建石1，Q7，6104，6204 開關的紅燈閃光回路與其它低電壓保護動作 跳閘設備的綠燈閃光回路是串聯關系，就又造成了Ⅲ建石1，Q7，6104，6204 的紅燈閃光與低電壓保護動作跳閘設備的綠燈閃光不同步，且燈光變化情況也不 同。在同一時間，紅燈閃光是一滅一亮，綠燈閃光是一亮一暗，這種現象是因為 當閃光裝置中的電容充電電壓未達到閃光繼電器J 動作電壓值之前，J 常閉接點 閉合，Ⅲ建石1，6104，6204 的紅燈與廠用電跳閘設備的綠燈串聯后，接于直流 110 V 電源的正負極上，紅綠燈均亮；當閃光裝置中的電容充電電壓達到閃光繼

電器J 的動作電壓值后，J 常閉接點打開，其常開接點閉合，Ⅲ建石1，Q7，6104，6204 的紅燈回路被短接，紅燈滅，而此時輔機綠燈回路直接接于直流110 V 電 壓上，其亮度變強，要比紅綠燈都亮時的亮度強。現已將所有廠用電設備的紅綠 燈更換為自閃光節能燈，刪除了原設計回路中的閃光回路，消除了這一異常現象。3 處理方法

值班人員在發電機主保護動作跳閘后，在發電機重新零起升壓過程中，發

現發電機出現零序電壓后，未直接利用斷滅磁開關來消除發電機磁場能量，而是 將發電機電壓降至0 后才斷開勵磁調節柜輸出開關Q4，延誤了事故處理時間，甚至有可能進一步擴大事故。這是因為若故障點在發電機內部的定子回路中，則 二次升壓后故障電壓持續時間越長，對定子回路的損壞程度就越大，并有可能損 壞定子線圈和鐵心，造成無法挽回的后果。因此，為防止事故擴大，處理此類事 故時可采取直接斷滅磁開關的辦法來進行處理。漢川電廠一次機組斷油燒瓦事故的思考

漢川電廠3 號機組是一臺300MW 機組，2003-04-24，該機組發生了一次斷 油燒瓦事故。事故的過程反映出許多運行和維護方面的問題，值得我們思考。1、3 號機組斷油燒瓦事故經過

2003-04-24T04：00：00，3 號機組帶174MW 負荷運行，當時由于B 汽動給 水泵因故障正在檢修，A 汽動給水泵投手動運行，C 泵(電泵)投自動運行。04：00：06，C 電動給水泵發出工作油溫高一值報警信號；

04：00：4l，電動給水泵又發出工作油溫高二值的報警信號，電動給水泵跳

閘，鍋爐水位迅速下降，RB 動作，自動切除上兩層火嘴，投第4 層油槍，運行 人員搶合電泵，但沒有成功，將A 小機出力調至最大，負荷降至160 MW 左右； 04：0l：46，鍋爐水位下降至-301mm，運行人員手動調整增加A 汽動給水 泵的轉速，鍋爐水位緩慢上升到一165mm；

04：04：09，電動給水泵突然啟動，鍋爐水位迅速上升； 04：04：55，鍋爐水位上升到259mm，運行人員緊急手動打跳電動給水泵，但已來不及控制水位；

04：05：06，由于鍋爐水位高達279mm，鍋爐保護MFT 動作，鍋爐停爐，聯跳汽輪機；

04：05：15，運行人員手動啟動主機交流油泵；

04：05：27，逆功率使發電機開關跳開，廠用電自動聯動不成功，廠用電 失去；

04：05：29，主機交流油泵跳閘；

04：05：37，運行人員手動倒廠用電成功，廠用電恢復； 04：05：43，柴油發電機聯動保安ⅢA1 成功； 04：05：53，柴油發電機聯動保安ⅢA2 成功；

04：06：03，運行人員再次手動試啟動主機交流油泵成功； 04：06：08，手動試啟動直流油泵；

04：06：19，手動停止主機直流油泵(沒將直流油泵設置到聯鎖位)； 04：08：48，柴油發電機聯動保安ⅢB 成功；

04：08：49，主機交流油泵再次跳閘，直流油泵沒有聯動；

04：14：34，主機潤滑油中斷，轉速下降到0，盤車卡死，主機大瓦燒損。

2、事故原因分析

(1)由于反沖洗措施未落實，使電動給水泵的工作冷油器堵塞，造成工作油溫 升高致使電動給水泵跳閘。

(2)運行人員在電動給水泵跳閘后，迅速調整A 汽動給水泵，鍋爐水位上升過 程中電動給水泵又自啟動，又由于從6 kV 開關到熱工CCS 的電動給水泵跳閘信 號中斷，在電泵跳閘后CCS 還保持電動給水泵運行信號，在鍋爐水位低情況下，CCS 自動調整電動給水泵轉速，使電動給水泵轉速加至最大，鍋爐水位迅速上升，運行人員手動打跳電動給水泵為時已晚，造成鍋爐水位高，MFT 動作而停爐停 機。

(3)機組跳閘后，運行人員手動啟動了主機交流油泵。但在發電機開關跳開后，廠用電自動聯動不成功，廠用電失去，使交流油泵跳閘。在柴油發電機供保安段 電源聯動成功后，運行人員再次啟動了交流油泵，并手動啟動了直流油泵，11s 后又停掉直流油泵，停止時沒有將直流油泵放在自動聯鎖位，使熱工連鎖失去作 用；另外交、直流油泵之間的油壓低，電氣硬聯鎖由于電纜未接好回路不通也沒 有起作用；還有一個熱工油壓低強制交、直流油泵啟動的聯鎖因組態時信號點填 寫位置不正確也失去作用，使得在后來交流油泵跳閘時直流油泵無法聯動，造成 汽輪機斷油燒瓦。

3、幾個值得思考的問題

(1)在保護正確動作時，應相信機組設置的保護功能。對于300MW 機組，一般 都設計并配有RB 即輔機故障減負荷功能，它是針對機組主要輔機故障采取的控 制措施，當主要輔機(如給水泵，送、引風機)發生故障，機組不能帶額定負荷時，快速降低機組負荷以維持機組正常運行的措施。這次事故開始時是由于工作油溫 高引起電動給水泵跳閘后，RB 已經正確動作，負荷降到了160MW 以下，并自 動切除了上兩層火嘴，投上了第4 層油槍，汽包水位也從最低的-300mitt 回升到 —165mm，而且這時電網也沒有過高的負荷要求，如果按照RB 的控制指令先讓 機組維持50％的額定負荷運行，同時檢查處理電動給水泵的故障，待處理好后 再啟動電泵增加負荷，機組是不會出現什么問題的。

(2)故障設備不應盲目強行投入運行。電動給水泵在跳閘前發出過兩次工作油 溫高的報警信號，表明電泵是因為工作油溫高跳閘的，在工作油溫高的問題沒有 處理和正常前電泵還處于故障狀態，對故障狀態下的設備進行強行啟動是不合適 的；另外，電泵未按照正常的啟動程序強行啟動，以致造成轉速過高引起水位的 大幅波動。

(3)運行操作必須遵守操作規程。交、直流油泵的聯動是保護汽輪機正常潤滑、防止斷油燒瓦的重要手段之一，停下直流油泵時按規程要求應將直流油泵置于自 動聯鎖的位置，以便在交流油泵停運且油壓低于定值時能自動聯動直流油泵。機 組跳閘后，運行人員在試啟動直流油泵后，停下直流油泵時沒有按規程將直流油 泵放在聯動位置上，以致交流油泵跳閘時不能聯動直流油泵。

(4)保護手段應隨時保證完好可靠。應該說，為了防止機組斷油燒瓦，這臺機 組設置了較為完善可靠的保護手段。首先有熱工低油壓聯鎖保護，只要在交流油 泵運行時，直流油泵置于聯鎖位，在交流油泵跳閘、油壓低時會自動聯鎖啟動直 流油泵；第二是交、直流油泵的電氣硬聯鎖，是通過電氣硬接線實現交、直流油 泵間的低油壓聯動；第三是熱工低油壓強制聯鎖，這是采用DCS 分散控制系統 的一個特有保護功能，它是在系統組態時就將交、直流油泵設置為不論交流油泵 是否在運行，只要在油壓低到一定值時就自動啟動直流油泵。這3 項保護如果都 完好，應該完全可以避免斷油燒瓦的事故發生。遺憾的是，由于運行人員未將直 流油泵置于聯鎖位、電氣硬聯鎖由于電纜未接好回路不通和熱工油壓低強制交、直流油泵啟動的聯鎖因組態時信號點填寫位置不正確，使得這3 個保護全部失去 作用，從而導致斷油燒瓦事故。

(5)在這次事故過程中還暴露出廠用電切換、保安段的負荷分配等問題，進一 步說明加強設備的維護管理、保持設備的健康水平是機組安全可靠運行的重要保 證。

大唐洛陽熱電公司“1223”人身死亡事故的通報

2007 年1 月23 日7：45 分，大唐洛陽熱電公司發生一起煤垛坍塌、推煤 機從煤垛上翻落，造成操作人員死亡的事故。有關情況通報如下：

一、事故經過 日7：45 分，燃料管理部職工王某某（男，52 歲），到車庫將#2 推煤機 開出，準備到煤垛上對汽車煤進行整形工作。

7：55 分左右，在推煤機即將行駛到煤垛頂部時，道路右側（斗輪機側）煤

垛坍塌，致使推煤機傾斜翻入煤堆下面，落差約6 米，推煤機翻倒后，坍塌下來 的煤將推煤機埋在下面。正在煤垛下面撿石頭的卸煤人員發現情況，立即組織人 員進行搶救，由于嚴重外傷和窒息，經醫院搶救無效死亡。

二、事故暴露出的問題

目前，事故調查工作正在進行中。雖然事故經過比較簡單，但暴露出該廠安全生 產管理許多深層次的問題。

1.廠領導班子沒有牢固樹立“安全第一”的思想，在組織、布置工作時，沒有 同時組織、布置安全工作。2006 年底該廠進行了全員競爭上崗，但對“三定”過 程中人員思想波動、管理和工作崗位有序過渡等可能對安全生產帶來的負面影響 認識不足，在工作安排上沒有統籌兼顧，缺乏確保安全生產有序進行的對策措施。2.管理松懈。死者王某某系2006 年12 月24 日從計量班軌道衡值班員競聘 煤場管理及推煤機司機。在未經新崗位安全教育培訓、考試，在尚未取得特種作 業操作合格證的情況下，能夠從車庫中將車開出，并單獨駕駛作業，這是一起嚴 重違反勞動紀律的行為，表明該廠管理松懈，規章制度對員工缺乏約束力，員工 遵章守紀意識淡薄。

3.生產組織工作不細、不實。由于斗輪機的取煤方式存在問題，至23 日早

晨，汽車煤煤垛斗輪機側已經形成了10 米高、幾十米長、近九十度的邊坡，嚴 重違反安全工作規程關于“避免形成陡坡，以防坍塌傷人”的要求，隨時可能出現 煤垛坍塌，為事故的發生留下隱患。這種現象暴露出生產組織上考慮不細致，沒 有針對煤場的具體情況安排作業方式，存在著隨意性。

4.安全教育培訓工作需要加強。該廠對已經發生的事故教訓麻木不仁，沒

有認真吸取“1229”人身重傷事故（集團公司安全情況通報2006 年第五期）教訓，對通報中強調要嚴肅轉崗人員的安全教育培訓、考試工作，在該廠的全員競爭上 崗工作中，沒有落實。對車間、部門內部崗位變動人員的新崗位安全教育培訓和 考試工作沒有統一安排和部署，導致這些人員對新崗位安全生產風險辨識能力不 足。

三、相關要求

根據事故暴露出的問題，結合目前安全生產形勢特點，集團公司要求如下： 1.各單位要立即組織開展一次安全檢查。按照集團公司安全生產一號文件和

工作會議部署，重點檢查各級領導的思想認識，是否真正把安全擺到重要位置，并認真部署謀劃各項工作；重點檢查輸煤、除灰、脫硫等附屬車間的安全隱患，檢查外包工程及外委隊伍，是否按照集團公司的要求實施管理；重點檢查商場、俱樂部等人員聚集場所的消防及安全防護設施，確保不發生惡性事故；重點檢查 各項防寒、防凍的措施是否到位，確保安全可靠地供電、供熱。

2.各單位必須嚴格執行集團公司《安全生產工作規定》的要求，對于轉崗人

員、進入生產現場的外包人員、多經企業人員，必須實施安全教育和培訓，熟悉 設備系統，掌握操作技能，并經考核合格后上崗。考試不合格的人員，不得上崗。3.各單位必須加強特種設備與特種作業人員管理。特種設備必須按期進行檢

測、檢驗，并取得相應的合格證書或使用許可證。對廠內機動車輛等，必須實施 統一的調度管理，嚴禁無證人員駕駛。學員必須經過新崗位的安全教育培訓、考 試后方可跟班學習，嚴禁單獨作業。

華能榆社發電有限責任公司電氣運行人員走錯間隔違章操作人身死亡事故

1、事故經過

2005 年10 月15 日，華能榆社電廠正值#4 機組D 級檢修，#02 啟備變接帶 6kVⅣA 段母線運行，6kVⅣB 段母線檢修清掃。14 日22 時，電氣檢修配電班 6kVⅣB 段母線清掃工作結束，壓回工作票。14 日22 時10 分，#4 機副值田宇 軍（男、25 歲）、巡操員郝潤旺（男、33 歲）進行6kVⅣB 段由檢修轉冷備操 作，于14 日22 時50 分持票開始操作，在拉出64B 開關間隔接地小車時，開關 柜鑰匙撥不出，聯系電氣檢修人員進行處理，23 時50 分64B 間隔D3 接地小車 鑰匙處理好。15 日00 時15 分副值田宇軍監護，巡操員郝潤旺持操作票再次進

行6kVⅣB 段由檢修轉冷備的操作。15 日0 時41 分，#02 啟備變140 開關、604A 開關跳閘，110kV 系統母聯130 開關跳閘，#02 啟備變保護屏“6kVⅣB 段母線 復合電壓過流保護、限時速斷保護”、“02#啟備變復合電壓過流保護”保護動作信 號發出。隨即巡操員郝潤旺被電弧燒傷衣服著火沖進集控室，告知田宇軍也被燒 傷，運行人員緊急趕至機6.3 米時與已跑出6kVⅣ段配電室的田宇軍相遇，值長 當即聯系救護車輛和醫務人員，護送郝潤旺、田宇軍前往醫院進行救治。經檢查 郝潤旺總燒傷面積95%，深二度至三度65%，淺二度30%；田宇軍總燒傷面積 95%，二度15%，三度80%。10 月19 日11 時30 分田宇軍傷情惡化，經搶救無 效死亡。11 月1 日，郝潤旺傷情惡化，在北京搶救無效死亡。

2、原因分析：

事故現場檢查情況：

6kVⅣB 段604B（6kVⅣB 段備用電源）開關后柜下柜門被打開放置在地上，柜內母線連接處絕緣護套被拆下，柜內兩處鋼板被電弧燒熔，604B 后下柜內、后部墻上漆黑，相鄰64B（6kVⅣB 段工作電源）開關柜、6410 轉接柜后柜窺視 鏡被燒熔，柜門發黑，現場遺留扳手、搖表，搖表上下結合處爆開，604B 后柜 下柜門上防誤閉鎖裝置一顆螺絲被擰下，另一顆螺絲擰松，鎖孔片脫開，同時現 場遺留有被燒損的對講機、手機等物。

因兩位當事人死亡，具體操作過程不能準確得知，但根據事故現場可基本判定： 田宇軍、郝潤旺二人在拉開6kVⅣB 段工作電源64B 間隔封裝的接地小車后走至 柜后，本應在64B 后柜上柜處測量絕緣，二人未認真核對設備名稱編號，卻誤 走至相鄰的6kVⅣB 段備用電源604B 開關后柜，打開下柜門。打604B 開關后 柜下柜門時，在擰開下柜門兩邊6 條螺絲的同時將下柜門上防誤閉鎖裝置一顆螺 絲擰下，另一顆螺絲擰松，致使防誤閉鎖鎖孔片脫開，防誤閉鎖裝置失效，強行 解除防誤閉鎖裝置。在打開后柜的下柜門后接著打開母線連接處絕緣護套，未用 驗電器檢查柜內是否帶電，就直接開始測量絕緣，造成短路放電。電弧將2 人面 部、頸部、手臂灼傷，同時將衣服（工作服不符合要求）引燃，自救不及時，造 成了身體其他部位燒傷。

3、事故性質

經調查認定，此次人身死亡事故是一起電氣運行人員走錯帶電間隔，違章操 作的惡性責任事故。

事故責任單位：華能榆社發電有限責任公司。

事故暴露出華能榆社電廠安全責任制落實不到位，安全管理不落實、不細致、不深入，日常安全管理存在漏洞，運行管理不嚴格，人員培訓不到位，運行人員 安全生產技能和安全意識薄弱，規程執行不嚴肅。王灘發電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報告

一、事故前運行方式：

#2 機組運行，負荷300MW；#1 機組備用。#2 機組6kV 廠用A、B 段由#2 高廠變帶，公用6kV B 段由#2 高公變帶，公用6kV A 段由公用6kV 母線聯絡開 關帶；化學水6kV B 段母線由公用6kV B 段帶，化學水6kV A 段母線由母聯開 關LOBCE03 帶，6kV A 段公用母線至化學水6kV A 段母線電源開關LOBCE05 在間隔外，開關下口接地刀在合位。化學水6kVA 段進線刀閘LOBCE01 在間隔 外。

二、事故經過：

2006 年6 月10 日，前夜班接班班前會上，運行丙值值長周33根據發電部布 置，安排#1 機組人員本班恢復化學水6kV A 段為正常運行方式，即將化學水6kV 母線A、B 段分別由公用6kV A、B 段帶。接班后，#1 機組長侯33分配副值李 金從電腦中調取發電部傳給的操作票，做操作準備，但未找到對應操作的“標準” 操作票，侯又查找，也沒查到，調出了幾張相關的系統圖并進行打印。

19：40，侯33帶著李33與值長報告后便帶著化學水6kV 系統圖前往現場操作，值長同意（沒有簽發操作票）。侯33、李33二人首先到公用6kV 配電間檢查公 用6kVA 段至化學水6kVA 段LOBCA05 開關在間隔外，從電源柜后用手電窺視 接地刀閘，認為在斷開位（實際接地刀閘在合位，前側接地刀機械位置指示器指 示在合位，二人均未到前側檢查）。隨后，侯33、李33二人到化學水6kV 配電 間，經對6kV A 段工作電源進線刀閘車外觀進行檢查后，由侯33將刀閘車推入 試驗位置，關上柜門，手搖刀閘車至工作位置，搖動過程中進線刀閘發生“放炮”。

三、造成的后果

刀閘放炮后，引起廠前區變、輸煤變、卸煤變、輸煤除塵變低壓開關跳閘，但未對運行機組造成不良影響。至22：10，運行人員將掉閘的變壓器和化學水 6kV B 段母線恢復送電，系統恢復運行。

化學6kV A 段工作電源進線刀閘因“放炮”造成損壞，觀察孔玻璃破碎，風扇 打出，解體檢查發現刀閘小車插頭及插座嚴重燒損。

刀閘放炮弧光從窺視孔噴出，造成操作人候33背部及右手、大臂外側被電 弧燒傷，燒傷面積12％，其中3 度燒傷約4％，住院進行治療。

本次已構成惡性電氣誤操作事故，打斷185 天的安全生產記錄，同時造成一 起人身輕傷事故。

四、原因分析：

1、執行本次電氣操作中沒有使用電氣操作票。候33、李3二人執行本次電 氣操作，因沒有從電腦中查到相應的“標準”操作票（發電部以前下發的），也沒 有填寫手寫操作票，臨出去操作前僅打印了幾張相關的電氣系統圖，在圖紙背面 寫了幾步操作程序，事后檢查發現，計劃操作步驟非常不完善，且有次序錯誤。實際執行操作時，也沒有執行自己草擬的操作步驟。候33、李3二人去執行電氣 操作任務，操作人和監護人分工不明確，執行過程中對各操作步驟未執行唱票、復訟、操作、回令的步驟，未能發揮操作人、監護人的作用；自行草擬的操作步 驟次序混亂，不符合基本操作原則。因此，運行人員未使用操作票進行電氣操作 是本次事故的主要原因。

2、候33、李3二人執行本次電氣操作任務前，不僅沒有編寫操作票，也未 進行模擬預演；在檢查LOBCA05 開關接地刀的位置時從盤后窺視孔進行窺視不 易看清，柜前的位置指示器有明顯的指示沒查看，檢查設備不認真；設備系統長 時間停運，恢復前未進行絕緣測量，嚴重違反電氣操作的基本持續。

化學6kV A 段母線通過聯絡開關處于帶電狀態，其進口電源開關和刀閘斷開，電源開關接地刀在合位（檢修狀態），在恢復系統的過程中，因操作次序錯誤，在操作LOBCE01 從試驗位置推入到工作位置的過程中，發生短路放炮。因此，操作人員未對所操作的系統狀態不清、操作次序錯誤是事故的直接原因。

3、運行崗位安全生產責任制落實嚴重不到位。機組長執行電氣操作不開票、不進行危險點分析，嚴重違反《電業安全作業規程》和公司“兩票”規定，值長做 為當值安全生產第一責任者，對本值操作監管不到位，自己安排的電氣操作，沒 有簽發操作票便同意到現場執行操作，因認為候33是本值電氣運行資力最深的 人員，用“信任”代替了規章制度和工作標準，安全意識淡泊，未發揮相應的作用，使無票操作行為得以延續。值長對電氣操作使用操作票認識不足，對操作前沒有 進行模擬預演未引起重視，未起到有效的保證作用，也是造成本次事故的主要原 因之一。

4、輔控系統五防閉鎖裝置不完善，刀閘沒有機械防誤閉鎖裝置，擬改進的

輔控微機五防裝置尚未實施，不能達到本質安全的條件，不滿足公司有關五防要 求，未實現系統性防止誤操作。

五、暴露的問題：

1、公司由基建到生產的轉型、規范過程中，安全生產管理不扎實，尤其是

兩票三制執行上效果不佳，只注重了制度和標準體系的建立，貫徹和落實效果差，措施不利、管理手段不足，有斷檔、脫節現象。各級安全生產責任制落實嚴重不 到位，未能真正實現安全生產責任制“橫到邊、縱到底”，與集團公司和大唐國際 的要求存在較大差距。

公司對屢次發生的兩票問題以及執行崗位職責不到位的事件重視不夠，處理 力度不足。

2、發電部運行管理存在嚴重的不到位現象，做為運行管理的主管部門，對

執行公司規章制度和有關兩票三制缺乏有針對性的手段和措施，對月度安全生產 分析會提出的問題和安全檢查問題整改行動遲緩。

3、值長安全生產意識差，運行操作把關不嚴，現場管理不到位，本值生產

工作中存在嚴重的隨意性行為，違反了操作票管理制度和安全生產“五同時”原 則。

4、運行人員安全作業意識不強，對執行操作票制度認識不高，存在“無票作 業”的嚴重違章現象。運行人員技術水平低，對系統的狀態掌握不清，缺乏基本 的送電操作常識，同時暴露出運行培訓存在的不足

5、發電部運行規程不完善，對輔控6kV 系統電氣倒閘操作規范不足，技術 支持不到位，技術管理不完善。

6、LOBCA05 開關接地刀在合上位置是#2 機組小修中“6.3kV 公用母線停電 小修及高壓試驗”工作安全措施之一，5 月16 日運行人員收票時沒有恢復系統備 用，沒有恢復全部安全措施，在工作票備注欄注明“因有其他工作，接地刀未拉 開，系統未恢復”，違反電氣工作票使用規定，運行日志沒有進行記錄。再次暴 露出運行管理中的隨意性和管理缺陷，給本次事故的發生埋下了禍根。

發電部了解到化學水6kV A 段未恢復的情況后，于5 月21 日要求運行值班人員 恢復系統到正常運行方式，同時寫了一份操作票傳給運行值長，經多日各值都沒 有執行，運行指揮、執行中斷，監督督辦不到位。

7、事故調查分析過程中，檢查化學6kV A 段母線聯絡開關LOBCE 過流保 護未投，且保護定值與定值單不符，致使B 段電源開關越級跳閘。反映出技術 監控管理不到位和設備點檢不到位的問題，同時也暴露出化學系統設備移交生產 存在地漏洞。

六、防范措施和應汲取的教訓： 1、6 月14 日，全公司召開安全生產特別會議，通報“610 事故”的初步調查 分析情況，提出安全生產的措施和要求，王灘發電公司生產、安監全體人員，各 管理部室高級主管以上人員，各生產外協承包單位班長以上人員參加會議。深刻 剖析本次事故發生的根源，認真吸取事故教訓，狠抓安全生產責任制的落實，解 決管理松懈、要求不嚴、執行力差、標準不高等問題，堅決剎住無票作業和違章 作業的不良行為。會后，全公司范圍安排安全活動日專項活動，展開深入討論，人人談體會、定措施。

2、開展一次安全生產規章制度宣慣活動，認真學習和領會集團公司和大唐

國際有關安全生產的制度體系，提高生產人員對制度的了解和理解，提高執行章 制的自覺性。結合章制宣慣，全公司開展一次“兩票三制”專項整治行動，再次對 照集團公司、大唐國際安全生產一號文，結合安全生產會議精神和安總提出的重 點工作要求，結合安全生產月各項活動安排和集團公司“安全質量專項治理”活 動，以“三對”的方式全面查找王灘發電公司安全生產各環節、各層次存在的不足，提高整治力度，提高全員安全生產意識和責任感，掌握安全生產管理的要領，努 力在短時間內消滅各種違章行為。

3、加強運行人員技術培訓，提高運行人員技術素質。開展一次針對輔控系

統電氣操作的全員實際演練考核。充分利用學習班時間有計劃地安排培訓內容，盡快使全體運行人員能夠適應崗位技術要求。

4、加強運行技術支持能力的提高，抓緊系統圖和運行規程的修編完善工作，規范各種運行操作，減少由值班人員自行安排操作程序所帶來的意外事件的發 生。

5、加快輔機系統微機“五防”閉鎖裝置的改造，從本質上解決安全生產的物 質條件，實現本質安全。

6、采取管理責任上掛的考核機制，將安全生產責任部門負責人考核提到公

司直接考核。安全生產監督考核實行即時考核公示制，對發生的各種違章現象和 不安全事件進行即時考核合公示，增強警示效果。

7、對全廠保護進行一次普查，進一步完善二次系統防“三誤”措施，保證全 廠保護裝置正確投入。

8、加快運行管理支持系統的投用，完善兩票管理手段。

七、責任分析

1、#1 機組長候33負責執行本次電氣操作任務，不使用操作票進行電氣操作，嚴重違反安全作業規程和兩票管理有關規定；在無票操作中，操作程序錯誤、檢 查設備不認真，缺少必要的絕緣測量步驟，未能正確判斷設備系統的真實情況，執行操作不認真；安全意識淡泊、隨意性大，無票操作的同時，也沒有進行危險 點分析；進行現場操作時，侯、李二人分工不明確，侯本應是監護人，但在操作 過程中又干了操作人的工作。因此，#1 機組長候33是本次事故的直接和主要責 任者。

2、李3是替班副職，在本次操作中應是操作人角色，在與機組長一起進行電

氣操作操作過程中，沒有起到應用的作用，對執行的任務心中沒數；操作過程中，對違反相關制度現象認識不足，只按機組長的指令盲目執行。做為操作人員，李 3對本次事故負有次要責任。

3、值長周33做為當值得安全生產第一責任者，承擔著當值得安全發供電的

領導職責，安排運行操作任務時，違反了安全生產“五同時”原則，沒有及時發現 和制止電氣操作無票作業；安全意識差，思想存在隨意性，憑感覺做事，認為本 值“最高水平”的電氣專業出身的機組長可以無票作業、不會發生意外，存在嚴重 的失職現象。因此，周33也是本次事故的主要責任者之一，并負直接領導責任。

4、運行人員工作存在很大的隨意性，本次發生的事故，暴露出運行管理多

層次的缺陷和不足，暴露出發電部管理不到位、措施不得力的問題，未能將公司 各項規章制度進行有效的宣慣；從機組長候印平和副值李金的表現發現，運行人 員的技術業務素質存在嚴重不足，暴露出生產準備、運行崗位技術培訓存在不足，對運行人員學技術激勵不夠。發電部做為運行管理的主管部門，對本次事故負有 不可推卸的責任，部長趙玉龍、副部長均負有直接管理責任。5、5 月16 日，運行人員收回檢修電氣第一種工作票時，運行當班機組長孟 33違反電氣工作票管理規定，在沒有拆除接地線的情況下終結了工作票，也沒 有將詳細情況在運行日志中進行記錄，留下了事故的隱患，調查過程中說不出適 當理由；運行高級主管呂33發現系統工作票終結而開關未恢復正常方式后，于5 月21 日要求前夜班運行值恢復系統，但運行人員并未執行，到6 月10 日，再次 要求運行人員恢復系統，期間系統長時間處于不正常的運行狀態，專業督辦力度 不足，管控不利。因此，孟33、呂33對本次事故負有一定責任。

6、本次惡性電氣誤操作事故的發生，問題發生在基層，根源在公司管理。

本次惡性電氣誤操作事故發生，暴露出王灘電廠安全生產責任制沒有得到有效落 實；暴露出安全生產基本管理制度不能可靠執行；暴露出安全管理工作缺乏橫到 邊、縱到底的管理手段；也暴露出員工培訓工作中現場操作技能培訓缺位的問題，公司領導對本次事故的發生負有相應的領導責任。

八、對事故責任者的初步處理意見

對事故責任者按本公司安全生產獎懲規定公司進行處理，公司領導按干部管 理權限請大唐國際進行處理。

大同二電廠5號機組在小修后啟機過程中發生燒瓦惡性事故

2002 年10 月16 日14 時14 分，大同二電廠5 號機組在小修后啟機過程中，在進行主油泵和高壓啟動油泵的切換時由于運行人員誤操作，發生燒瓦惡性事 故。

一、事故經過

2002 年10 月16 日，5 號機組小修后按計劃進行啟動。13 時機組達到沖轉 條件，13 時43 分達到額定轉速。司機在查看高壓啟動油泵電機電流從沖轉前的 280A 降到189A 后于13 時49 分盤前停高壓啟動油泵，盤前光子牌發“潤滑油壓 低停機”信號，機組自動掉閘，交流潤滑油泵聯啟。運行人員誤認為油壓低的原 因是就地油壓表一次門未開造成保護動作機組掉閘，因此再次掛閘。14 時14 分，在高壓啟動油泵再次達到190A 時，單元長再次在盤前停高壓啟動油泵。盤前光 子牌再次發“潤滑油壓低停機”信號，由于交流潤滑油泵聯啟未復歸，交流潤滑油 泵未能聯啟，汽輪機再次掉閘。單元長就地檢查發現五瓦溫度高，油擋處冒煙，司機盤前發現六、七瓦溫度高至90℃，立即破壞真空緊急停機處理。

事故后經檢查，發現二、五、六、七瓦下瓦烏金不同程度燒損。五瓦處低壓

軸封輕微磨損，油擋磨損。解體檢查高壓啟動油泵出口逆止門時發現門板無銷軸。

二、事故原因 “10216”事故是一起由于人員誤操作引發的一般惡性事故，其原因為：

1、兩次停高壓啟動油泵時均未嚴格執行運行規程的規定：檢查高壓啟動油

泵出口逆止閥前油壓達到2.0MPa 后，緩慢關閉高壓啟動油泵出口門后再停泵(實 際運行泵出口逆止閥不嚴)。同時在停泵過程中未嚴密監視轉速、調速油壓和潤 滑油壓的變化，異常情況下未立即恢復高壓啟動油泵。

2、在第二次掛閘前對高壓啟動油泵和交流潤滑油泵的聯鎖未進行復歸操作，造成低油壓時交流潤滑油泵不能聯啟。

3、高壓啟動油泵出口逆止門板無銷軸，造成門板關閉不嚴，主油泵出口門 經該門直接流回主油箱，使各軸承斷油。

4、機組啟動過程中現場指揮混亂，各級管理人員把關不嚴也是本次事故的 重要原因。

大同二電廠5 號機組“10216”燒瓦事故不僅暴漏了當值運行人員操作中存在 嚴重的違章操作情況，有章不循，盲目操作，責任心不強。同時也暴漏了在操作 指揮中有違反制度、職責不清、程序不明的混亂現象，暴漏了一些運行人員對系 統不熟，尤其是對主要測點位置不清的問題，暴漏了檢修工作中對設備隱患不摸 底，設備檢修驗收制度執行不嚴謹的問題。大同二電廠的“10216”事故，公司各 單位要引以為戒，認真從中吸取教訓。為此公司針對大二的事故教訓提出以下要 求：

1、希望公司所屬及控股各單位在確保完成公司全年各項任務的關鍵時期，認真吸取大同二電廠“10216”事故的經驗教訓，嚴格落實責任制，加強設備監護，加強事故防范措施。

2、進一步認真落實國家電力公司頒發的《防止電力生產重大事故的二十五

項重點要求》和公司下發的國電股生字[2002]133 號文《防止電力生產重大事故 的二十五項反措實施細則》，把各項反措內容嚴格細化，切實落實到運行、檢修 的日常工作中，通過有效的組織措施和技術措施防止各類惡性事故的發生。

3、對潤滑油系統，要采用明桿閥門，并標有開度指示、開關方向指示和設

有手輪止動裝置。對高、低壓備用油泵和低油壓保護裝置要定期試驗，保持良好 的備用狀態。

4、在機組啟動定速后、停用高壓油泵時，要先緩慢關出口門并注意監視潤

滑油壓的變化，出口門全關后停高壓油泵。然后再打開高壓油泵出口門恢復備用，開啟出口門時亦應注意監視潤滑油壓的變化。

5、應當看到公司系統習慣性違章的現象仍然存在。為使反習慣性違章得到

完全遏制，要求各單位把反習慣性違章做為反事故斗爭的主要內容。各單位要認 真審查各類規程，通過運行規程規范運行人員的各種操作。凡不符合運行規程要 求的均視為習慣性違章，加大懲罰力度。

6、各單位要認真整頓運行人員紀律，重新審查各級人員職責，凡職責不明、程序不清的指揮應立即予以糾正。應本著誰指揮誰負責，誰操作誰負責的原則，統一指揮，分部實施組織好現場的運行管理工作。

7、要加強檢修管理工作。對各項檢修工作內容，要做到設備、人員、質量 評價的記載完整，對驗收人更要做到有明確記載。

8、要加強運行人員的培訓工作。運行人員除必須熟悉本專業的系統外，同 時必須熟悉主要測量點的信號來源，防止信號異常時產生誤判。

9、各單位要結合秋季安全大檢查工作，從查思想、查管理、查規章制度、查隱患入手，認真落實各項責任制，加大反習慣性違章的考核力度，堅決杜絕習慣性違章。

10、切實落實保護、聯鎖的投切制度，各種保護定值要做到準確無誤，堅決 不能發生拒動、誤動。

11、加強對各種重大操作的組織管理，明確各人責任，各司其職，不得多頭

指揮，盲目操作。發生異常情況時，要在做好充分事故預想的前提下，保持鎮定，沉著應對。

12、無論體制如何改革，保持生產骨干力量的穩定至關重要，請各廠不要輕易、隨便不顧生產實際需要調動生產人員。

2006年10月17日臺山發電公司#4機汽輪機斷油燒瓦事故 4 號機事故通報

一、事故前工況：

事故前4 號機組負荷600MW，五臺磨煤機運行，AGC 方式，汽溫，汽壓，汽機各軸承溫度等參數均正常。主機油箱油位1670mm，潤滑油壓220kPa。

二、事故發生：

在2006 年1 號機C 級檢修后啟動過程中，出現潤滑油冷油器切換閥閥桿襯 套與閥蓋處間隙大漏油，停潤滑油泵。經在兩半壓蓋處添加盤根，在閥桿襯套與 閥端蓋結合縫隙處，加Ф5734 的O 型圈后，漏油處理效果良好。為了防止類似 事件在運行的其它機組中再次發生，設備負責人考慮到存在2、3、4 號機主機潤 滑油冷油器切換閥閥桿滲油缺陷，決定在2、3、4 號機執行此項缺陷消除工作。10 月13 日在制定周檢修計劃時，專業主管和專業點檢組長要求只是對此滲漏點 進行緊固和涂膠處理，并按照此內容上報“2、3、4 號機主機潤滑油冷油器切換 閥閥桿滲油處理”，處理條件是“機組正常運行”方式。圖： 略 主機潤滑油冷卻器切換閥主要作用是在兩個冷油器之間進行切換，切換閥

由三通閥體、上下閥蓋、半圓閥芯、以及閥桿、鍵和手柄、手輪、閥桿襯套以及 閥桿襯套與閥蓋的密封件，襯套與閥桿的密封件共同構成。切換時，逆時針旋轉 手輪，放松手輪對閥桿襯套的擠壓，然后旋動手柄進行切換。閥桿襯套的密封是 靠襯套端面半圓閥芯的接觸度以及閥桿襯套上溝槽內的密封件密封的。閥桿襯套 的定位是依靠手輪以及兩半壓蓋進行限位的，需要的定位力很小。

2006 年10 月16 日下午16 時，拓奇檢修公司汽機專業技術員李子斌根據周

檢修計劃安排要求設備專責人批準“4 號機潤滑油冷油器切換閥閥桿滲油處理”的 19010 號風險預控單(拓奇檢修人員參與了1 號機潤滑油冷油器切換閥閥桿滲油 處理,此風險預控單中的處理過程按照1 號機處理方案制定),設備專責人汪勇剛交 待17 日進行此項工作，再行批準。并要求工作前工作負責人本人過來，由設備 專責人當面進行技術交底。

2006 年10 月17 日，班組早會后，設備專責人汪勇剛告知拓奇檢修汽機專 業代主管郭金勝，現場布置好后，通知設備專責人。

2006 年10 月17 日8 時30 分，設備專責人汪勇剛接到拓奇技術員李子斌電 話要求對19010 號風險預控單進行簽發，設備專責人看了風險分析欄的風險分析 后，只對風險預控單做了微小修改后批準了該風險預控單。

09：25，風險預控單19010《4 號機主機潤滑油冷油器切換閥桿滲漏處理》 工作負責人羅真軍要求發電部運行主值將該風險預控單許可。

09：30，在風險預控單（19010 號）得到許可后，廣東拓奇檢修公司工作負

責人羅真軍，工作班成員李子斌、鐘遠龍、龔衛兵、嚴載旭開始工作（設備專責 人汪勇剛未接到開工通知）。鐘遠龍拆掉切換閥轉動手輪，松開閥桿小端蓋6 個 螺絲并取掉其中兩顆螺絲，在取其它螺絲時，小端蓋突然頂開，閥桿襯套飛出，大量潤滑油噴出。

09：57，主值柯凱強監盤發現主機潤滑油壓由220kPa 突降至180kPa，油箱 油位開始下降，急派副值于立民到主機油箱處檢查。

10：02，檢修組成員鐘遠龍、副值于利民跑到集控室報告就地切換閥處跑 油。

10：02，油箱油位快速降至1119mm（規程規定1100mm 打閘），汽輪機緊

急打閘，按破壞真空緊急停機處理：主機轉速2857 轉/分開始破壞真空；關閉所 有通凝汽器疏放水及汽機本體疏水，關閉高低旁，將汽輪機悶缸。10：04，直流油泵正常聯啟。

10：09，主機轉速1350 轉/分，1、2、3、4、7、11 瓦溫度開始攀升，強行 維持兩臺頂軸油泵運行，保持5、6、7、8、9、10 瓦繼續供頂軸油。10：13，檢修人員用衣物纏繞，控制住漏油量。

10：14，4B 頂軸油泵停止。維持4A 頂軸油泵和交流潤滑油泵運行。

10：17，主機1、2、3、4、11 瓦溫度攀升，最高溫度升至216/222℃，220/214℃，209/210℃，207/205℃，198/195℃。10：19，汽機轉速到零。

10：20，檢修人員回裝閥桿套筒。

10：55，主機油箱補油至820mm，啟動交流潤滑油泵。

11：10－12：10，手動盤車20 度，手動盤車判斷無大的摩擦。12：10，實現電動點盤。點動盤車180 度。電流：40A。

12：28，因1 瓦處漏油保溫層著火，停運主機交流潤滑油泵、頂軸油泵； 13：42，火被撲滅，重新啟動油泵、間斷點動180°盤車。

三、事故判斷： 1.盤車情況

事故發生后，首先經手動盤車判斷轉子可盤動，判斷轉子無抱死。開始點

動盤車，在17 日12：10 至19 日15：50 分進行58 次180°點動盤車（為處理1 瓦油檔漏油，翻1 瓦過程中點動盤車電流最大50A 其后電流恢復穩定，維持在 21－24A）。19 日16：58 經連續盤車13 圈測取軸頭晃度： 時間轉子晃度mm 瓦溫℃ 盤車

10.19 #1 瓦#2 瓦#4 瓦#1 瓦#2 瓦#3 瓦#4 瓦#11 瓦電流A 16：58 0.025 0.025 0.025 42 46 40 39 32 23 目前經調整各瓦標高和連續盤車后，測取晃度值：1 瓦晃度0.015mm、2 瓦 晃度0.025mm、3 瓦晃度0.02mm、4 瓦晃度0.02mm，盤車電流21A。2．設備檢查情況：

2.1、1 瓦檢查情況：17 日23 時40 分，對1 瓦進行翻瓦檢查。下瓦烏金磨

損碾壓，碾壓后的烏金積聚在上下半瓦塊間，沒有傷及瓦胎；上瓦瓦口輕微損傷。將下瓦翻出，臨時用上瓦瓦塊代替下瓦。軸頸檢查無磨損、溝槽、再硬痕跡； 2.2、2、3、4 瓦檢查：18 日翻出2、3、4 瓦，下瓦磨損碾壓，碾壓后的烏 金積聚在上下半瓦塊間，沒有傷及瓦胎；上瓦完好。將下瓦翻出，臨時用上瓦瓦 塊代替下瓦。軸頸檢查無磨損、溝槽、再硬痕跡；

2.3、11 瓦檢查：19 日翻出11 瓦，下瓦烏金磨損約2mm，上瓦完好。將下 瓦翻出，臨時用上瓦瓦塊代替下瓦。軸頸檢查無磨損、溝槽、再硬痕跡； 2.4、對5、6、7、8、9、10 瓦檢查，7 瓦頂軸油菱形油囊內有烏金但是未

和瓦面烏金熔合，烏金輕微磨損、瓦體無發黑痕跡，烏金厚度由調端向電端增加，其余上下瓦均完好。軸頸檢查無磨損、溝槽、再硬痕跡； 2.5、外油檔檢查情況：

因為滬產600MW 亞臨界汽輪機安裝時不記錄橋規數據，為判斷轉子下沉量，以各瓦油檔上下間隙較安裝間隙增大值測算轉子下沉量.對外油檔間隙測量如下 表： 序號 安裝 值 mm 停機 測量 值 上下 間隙 增大 量

上下左右上轉子下沉量 瓦0.9 0.12 0.5 0.5 0.70 3.55 0.50 1.60 3.23 2 瓦0.9 0.1 0.53 0.51 0.45 3.10 0.7 0.5 2.55 3 瓦0.9 0.1 0.50 0.5 0.9 2.9 0.35 0.95 2.7 4 瓦0.85 0.1 0.5 0.5 0.4 1.95 0.3 0.6 1.4 5 瓦0.85 0.12 0.5 0.5 0.85 0.3 0.5 0.7 0.18 6 瓦0.9 0.11 0.5 0.5 0.6 0.7 0.6 0.45 0.29 7 瓦0.9 0.1 0.5 0.5 0.9 0.15 0.8 0.55 0.05 8 瓦0.9 0.1 0.5 0.5 0.65 0.2 0.45 0.45 －0.15 11 瓦0.4 0.1 0.3 0.2 0.4 0.45 0.1 0.35 0.35 注：1 瓦下沉量可以通過與小軸垂直安裝的偏心探頭與小軸間隙增大量計

算：揭前箱后實測與間隙4.35mm，安裝間隙1.15mm，間隙增大3.2mm；此數 據與用油檔總間隙變化量推測下沉值偏差很小。2.6、端部汽封檢查：

中壓缸端部汽封經拆卸測量，端部軸封共兩圈，發現前、后端外圈汽封塊齒 頂沒有出現明顯磨損，內圈底部汽封齒頂約有0.25mm 的磨損。

高壓缸端部汽封經拆卸測量，端部軸封共兩圈，檢查發現前、后端外圈汽封 塊齒頂有輕微磨損（安裝間隙0.75mm），內圈汽封底部齒頂最大磨損量0.40mm（安裝間隙0.51mm）。

2.7，推力瓦檢查：瓦面完好無磨損，間隙0.32mm，推力盤光滑、無磨損。2.8、低壓缸內部檢查：末級葉片無磨損，盤車時監聽無碰磨。

2.9、發電機檢查：風扇完好無碰磨，密封瓦油檔間隙合格。測量發電機帶 封母絕緣合格：16S：660 兆歐，60S：940 兆歐。2.10、潤滑油油質情況：

機組停機后在18 日對主機潤滑油油油質做全分析（水分、酸值、運動粘度、破乳化、閃點）合格，并保持每天對油質顆粒度檢測：

主油箱底部最大MOOG2 級；主油箱回油濾網前最大MOOG3 級。

3、處理方案確定：

3.1，17 日公司發電營運部、技術中心支持組人員到現場；

3.2，18 日上午召開汽輪機搶修第一次現場會，根據1 瓦翻瓦情況，確定了 下一步工作重點；

3.3，18 日成立4 號機搶修組織機構，明確責任分工；

3.4，19 日召開第二次現場會，通報檢查情況，確定搶修關注重點，決定召 開專家評估會；

3.5，20 日召開第三次現場會，確定開專家評估會需要收集數據范圍，同時

對軸竄量變化可能造成動靜軸向摩擦、1 瓦下部漏油、高中端部鑲嵌汽封恢復、葉頂圍帶磨損、中心調整等可能出現的問題討論并確定初步解決方案； 3.6，21 日邀請華北電科院趙彥銘、廣東中試所任其智、上海汽輪機廠婁勝

福、國華技術中心詹廷芳、劉啟民、梁兵等召開專家評估會，與會專家根據臺電 4 號機組事故發生及運行處理情況對設備狀況進行了全面評估，評估結論如下： 3.6.1，運行人員發現主油箱油位急劇下降，按照規程，緊急打閘破壞真空停

機，停機過程中在1300r/min（遠低于高壓轉子臨界轉速2200 r/min）以下軸瓦發 生少油，#1、2、3、4、7、11 瓦溫升高，振動增大，少油10 分鐘后轉子轉速 到0r/min，停機惰走曲線平滑。

停機后立即采取切斷汽缸疏水，進行悶缸。

3.6.2，停機后檢查發現，#1、2、3、4、11 軸瓦下瓦烏金磨損碾壓，但未傷

及瓦胎；軸系其它軸瓦正常；檢查汽輪機所有軸頸無劃痕、過熱淬火發黑等現象。3.6.3，停機1 小時后，手動盤車正常，其后采取電動180 度盤車。在10 月 日1：50 連續盤車后測取的大軸晃度均在0.025mm 以下，盤車電流穩定，監 聽缸內、軸瓦無異音；

3.6.4，以各瓦油檔上下間隙較安裝間隙增大值測算轉子下沉量，下沉量1 瓦3.23mm，2 瓦2.55mm,3 瓦2.7mm，4 瓦1.40mm。

根據事故過程，專家分析轉子無嚴重損傷，可以保證安全運行。

專家對數據進行認真分析，充分討論后提出請制造廠根據相關數據，核算對

脹差、軸向推力、效率及出力的影響。在保證安全運行前提下采取以下方案處理： a、更換#1、2、3、4、11 瓦軸瓦、油檔。b、更換高壓缸、中壓缸端部汽封。c、推力瓦檢查。

d、軸頸表面著色檢查。

e、制訂啟動、運行監視、控制措施。

專家同時對汽輪機恢復中軸竄量變化可能造成動靜軸向摩擦等5 個問題的 方案進行補充完善。

3.7，10 月25 日上汽廠復函：按照通流部分下部汽封間隙增加1.0mm 估計，對通流效率影響不超過1％，對機組軸向推力基本無影響，對差脹影響不大。此 通流汽封間隙的變化不影響機組安全運行。瀘州電廠“11215”柴油泄漏事件

2006 年12 月25 日，四川省環保局正式通報了瀘州市“11215”環境污染 事件調查結果，此事件被定性為系瀘州市川南發電有限公司瀘州電廠(以下簡稱 瀘州電廠)及施工單位安全生產事故引發的重大環境污染事件，相關單位及責任 人均已受到嚴肅查處。

通報說，2006 年11 月15 日，瀘州電廠發生柴油泄漏事件，部分柴油流入

長江，造成瀘州市區自來水廠停止取水，并對重慶市部分地區造成影響。事件發 生后，四川省委、省政府高度重視，省環保局長田維釗立即帶領環評處、環境監 察總隊相關人員趕赴現場指導處置工作，西南環保督查中心也迅即展開工作，并 成立了省、市環保聯合調查組，對事故進行深入調查。群眾舉報電廠柴油泄漏，油污部分進入長江

2006 年11 月13 日9 時許，瀘州市環境監察支隊接到群眾舉報，反映瀘州 電廠有油污外排。執法人員調查發現，電廠排污口下游有少量油污，但未繼續排 放。經查，這些油污是電廠抽取廢油池底部清水時將部分池中廢油帶出所致。油 污未進入長江。執法人員當即向企業下達《環境監察通知書》，要求查明廢油來 源，停止排放，清理小溪溝油污，并將處理情況書面報市環境監察支隊。2006 年11 月15 日15 時30 分，瀘州市環境監察支隊又接到舉報，長江瀘

州市江陽區方山鎮段發現油污，疑為瀘州電廠所排。當日16 時40 分，環境執法 人員在現場發現長江江面有條長約幾公里的柴油污染帶，立即通知瀘州電廠環保 人員查找原因，檢查發現這些柴油是經1 號供油泵冷卻水管泄漏，隨雨水排放溝 直接外排，執法人員立即組織封堵，切斷泄漏源。

此次柴油泄漏從2006 年11 月15 日上午10 時供油泵運行時開始至下午6 時 切斷，歷時8 小時，核定泄漏油量為16.9 噸。操作人員蠻干，擅自將冷卻水管接入雨水溝

聯合調查組查明，發生柴油泄漏事件的瀘州電廠2360 萬千瓦發電機組建設 項目，總投資47 億元，其中環保投資6.86 億元，由四川投資集團下屬的巴蜀電 力公司、華電國際公司和西部能源公司共同投資。

此次柴油泄漏事件主要原因，一方面是由于瀘州電廠與施工單位擅自將冷卻 水管接入雨水溝，導致點火系統調試過程中供油泵密封圈損壞，大量柴油從冷卻 水管外泄；另一方面是由于廠方及施工單位管理不善，操作工人蠻干，致使抽取 污油池中冷卻水時不慎將部分污油外排。

專家對企業第二次提供的泄漏量估算進行了核算，約為16.9 噸，其中約4.5 噸被周圍群眾打撈收集，其余流失在廠外小溪溝及長江。同時查明，在監測數據 超標的情況下，水務集團南郊水廠1#和2#泵停止取水6 小時，北郊水廠1#泵停 止取水2.5 小時，2#泵停止取水4.5 小時，但未停止向城市供水，局部區域供水 有失壓現象，對居民用水影響不大。

聯合調查組認為，此次柴油泄漏系瀘州電廠及施工單位安全生產事故引發的 重大環境污染事件；事件造成瀘州市水務集團兩個取水點取水中斷，但未對瀘州 市生活用水造成大的影響，未造成人員傷亡和較大經濟損失；污染物流入重慶市 江津縣境內，屬跨省域污染事件。

沒有制定應急預案，事故應急池也未建成

聯合調查組認為，發生此次污染事件，也暴露出企業環境安全意識淡薄，管 理中存在嚴重缺陷。

“三同時”制度執行不到位。瀘州電廠在事故應急池未建成、污油池未連通 污水處理廠，也沒有制定環境污染應急預案，不具備帶油調試條件的情況下，未 報告當地環保部門擅自調試分系統，引發了柴油泄漏污染環境事件。

企業環境安全意識淡薄。擅自修改冷卻水排放管道，將冷卻水管直接與雨水 排放溝連通，致使本應在污油池及集油管溝收集的廢油直接外排。

同時，企業在管理中也存在嚴重缺陷。瀘州電廠廢油池的抽油泵無嚴格操作 管理規程，與施工單位責任不明確，加之施工單位操作人員責任心不強，致使污 油外排。

此外，柴油泄漏量估算失誤。在泄漏柴油量初次核算中，瀘州電廠技術人員 誤將小啟動鍋爐燃油量按大啟動鍋爐計算，大大高估了燃料消耗量，并故意將實 際購油數量減少3％，致使第一次上報的柴油泄漏量與實際泄漏量差距很大，導 致報送信息失實。

扣減有關責任人員績效獎金，副總工程師職務被撤銷

根據國家環保總局《關于嚴肅查處四川川南發電有限責任公司瀘州電廠

11215 燃油泄漏事件責任人的監察通知》和國家環保總局西南環保督查中心有 關通知要求，四川省依法從嚴、從快追究肇事責任。

對四川瀘州川南發電有限責任公司，責成其立即停工整改，全面排查環保隱 患，并向省環保局做出書面檢查；同時處以20 萬元的經濟處罰。

依據中共四川省委、省人民政府關于《進一步加強環境保護工作的決定》的 有關精神，省環保局做出了暫停審批瀘州市除污染治理項目以外的所有新建項 目。

對應負監督管理領導責任的四川瀘州川南發電有限責任公司總經理史勛扣

減半年績效考核獎金并提請董事會給予警告處分；對應負監督管理直接領導責任 的常務副總經理梁幫平扣減一年績效考核獎金并提請董事會給予警告處分；對應 負現場監督管理領導責任的副總工程師茍發全扣減3 個月績效考核獎金并撤銷 副總工程師職務；對應負監督管理責任的環保專業工程師白志盛扣減3 個月績效 考核獎金并撤銷環保專業負責人職務；對應負現場監督管理直接責任的鍋爐專業 組副組長程忠飛扣減3 個月績效考核獎金并撤銷鍋爐專業組副組長職務、解聘其 鍋爐專業工程師崗位；對應負監督管理責任的鍋爐專業組組長朱武松扣減3 個月 績效考核獎金。

監護制不落實工作人員墜落

【簡述】1994 年9 月3 日，某廠鍋爐檢修人員在處理水膜除塵器缺陷工作中，工作負責人監護不到位，一名檢修人員墜落死亡。

【事故經過】1994 年9 月3 日11 時40 分，鍋爐檢修隊隊長用電話通知鍋爐風 機一班班長：“#l 爐乙水膜筒頂部有一孔洞漏風，下午消除這一缺陷”。同時要求 班長： “ 上去一定要鋪好腳手板（因水膜筒頂部鋼板已腐蝕嚴重，僅由 810mm3830mm 的14 號槽鋼網格框架支撐著，保溫與框架高度在同一平面），一 定要注意不要踩保溫，必須踩著腳手板。”

下午，鍋爐風機一班班長就帶著技術員及焊工梁某到了現場，他們三人先割了一 塊鋼板抬到#l 爐除塵器平臺（標高15 米）上（#l 爐正在預裝電除塵器），梁某先 上到水膜筒頂部，班長在下面問：“上面鋪著板子沒有”。梁回答：“上面有板子 踩著”，說完后用繩子將鋼板提了上去。技術員向班長打了招呼也上到了水膜筒 頂部，技術員與梁某將鋼板蓋在孔洞上，發現鋼板尺寸小了，孔洞東西兩邊各有 一條100mm 的縫，仍然漏風。這時二人看到甲水膜筒頂上有塊1.3 米左右的短 腳手板，就到甲水膜筒頂上去取（甲、乙、丙、丁水膜筒上有電除塵器安裝時鋪 的連通步道）。技術員在前走，梁某在后面走，梁某卻沒有走腳手板步道，而是 兩腳分別踩著槽鋼架和保溫上走過去，回來時仍兩腳分別踩著槽鋼框架和保溫走 過來。15 時31 分當梁某走到孔洞南側一空時，他左腳踩在槽鋼上，右腳踩在保 溫上，彎腰下蹲準備堵縫時，因右腳踩在保溫上承力較大，將保溫踩壞，瞬間人 和木板在水膜筒內負壓（350mmH20）的作用下，掉進水膜筒內部（水膜筒頂標 高22.1 米，水膜筒下錐部標高1.5 米，落差20.6 米）。立即停爐救人。梁某16 時58 分經搶救無效死亡。【事故原因】

1.作業人員工作中圖省事、怕麻煩，缺乏自我保護意識，不認真執行安全措施。2.事故發生的過程中工作負責人未到水膜除塵器頂部工作現場，失去了對工作成 員的監護，無法對違反安全措施的行為及時制止。【防范措施】

1.扎實細致的進行安全教育，提高職工自我保護意識。2.《電業安全工作規程》（熱力和機械部分）第75 條明確規定了工作負責人的三 項安全職責：“正確的和安全的組織工作”，“工作人員給予必要指導”，“隨時檢 查工作人員在工作過程中是否遵守安全工作規程和安全措施”。工作負責人除進 行安全交底外，還必須按照安規要求進行現場監護。安全措施不全電除塵內觸電

【簡述】2003 年5 月31 日，某電廠檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3 爐三 電場阻尼電阻故障時，造成了檢修人員觸電死亡。

【事故經過】5 月31 日2 時30 分，某電廠電除塵運行人員發現：3 號爐三電場 二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當一個電場退出運行時，除塵效率受到一 定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進 入電除塵器絕緣子室處理#3 爐三電場阻尼電阻故障時，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經搶救無效死亡。【事故原因】

1.運行人員停電操作存在嚴重的隨意性，且僅將故障的3 電場停電，安全措施不 全面。

2.檢修人員違反《電業安全工作規程》的規定，在沒有監護的情況下單人在帶電 場所作業，且安全措施不全，造成觸電。

3.運行班長在檢修人員觸電后，應急處理和救援不當。不是立即對所有電場停電 救人，而是打電話逐級匯報，延誤了搶救時間。【防范措施】

1.緊急缺陷處理時，必須待安全措施完成后檢修人員方可進行作業。并執行監護 制度。

2.對工作場所存在可能發生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。

3.對職工加強應急處理和救援的教育。事故發生后，應立即采取措施救人，再 向上級匯報。

檢修之前不對號誤入間隔觸電亡

【簡述】1996 年10 月9 日，某熱電廠檢修人員誤登帶電開關造成人身觸電死亡 【事故經過】1996 年10 月9 日，某熱電廠電氣變電班班長安排工作負責人王某 及成員沈某和李某對戶李開關（35kV）進行小修，戶李開關小修的主要內容是：（1）擦洗開關套管并涂硅油。（2）檢修操作機構。（3）清理A 相油漬。并強調 了該項工作的安全措施。

工作負責人王某與運行值班人員一道辦理了工作許可手續，之后王某又回到班 上。

當他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準備。王對沈 說：“你檢修機構，我擦套管”。隨即他倆準備去檢修現場，此時，班長見他們未 帶砂布即對他們說：“帶上砂布，把輔助接點砂一下”。沈某即返回庫房取砂布，之后向檢修現場追王，發現王某已到與戶李開關相臨正在運行的戶城開關

（35kV）南側準備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東西放在戶城開關的 操作機構箱上，當打開操作機構箱準備工作時，突然聽到一聲沉悶的聲音，緊接 著發現王某已經頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時其他同志在班里 也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發現王躺在戶城開關西側，人已失去知覺，馬上開始對王進行胸外按壓搶救。約10 分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫院繼續 搶救。但因傷勢過重，經搶救無效于十月十七日晨五時死亡。從王某的受傷部位 分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關（35kV）上，觸電途經左手—— 左腿內側，觸電后從1.85 米高處摔下，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等 多處受傷。【事故原因】

當工作負責人王某和沈某到達帶電的戶城開關處時，既未看見臨時遮欄，也未看 見“在此工作”標示牌，更未發現開關西側有接地線。根本未核對自己將要工作的 開關，到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行工作許可手續的那臺開 關，就冒然開始檢修工作，其安全意識淡薄。【防范措施】

1.開工前必須認真進行設備“三核對”。2.《電業安全工作規程》（發電廠和變電所電氣部分）第54 條規定：“完成工作 許可手續后，工作負責人（監護人）應向工作組人員交待現場安全措施，帶電部 位和其他注意事項”，此項工作應在工作現場進行。工作負責人應向工作組成員 進行安全交底和技術交底，肩負起工作監護人的職責。3.《電業安全工作規程》（發電廠和變電所電氣部分）第51 條對工作組成員的安 全責任規定：“應認真執行規程和現場安全措施，互相關心施工安全，并監督本 規程和現場安全措施的實施”。每位參加工作的成員都要遵守。安全措施不到位熱浪噴出釀群傷

【簡述】2003 年9 月6 日，某電廠由于人員違章操作造成2 人重傷2 人輕傷的 群傷事故。

【事故經過】2003 年9 月6 日8 時左右，某電廠運行值班人員發現1 號爐乙側 撈渣機電機銷子斷裂，隨即通知檢修人員來廠處理，檢修人員來廠后將該撈渣機 銷子更換，重新啟用撈渣后銷子又斷，分析撈渣機內可能有雜物，遂用消防水將 撈渣機內渣水沖盡，發現內有一塊鐵板(150 某70 某6mm)卡住螺旋撈渣機，將該鐵板取出后恢復撈渣機正常運行。打開爐底弧門時，運行人員檢查發現，灰 斗內積灰下灰不暢，有搭橋現象，需檢修人員處理。14 時45 分檢修人員重新辦 理工作票，經許可后進入現場工作，先用長鐵棍(6-7 米)通過灰斗南面人孔門(標 高約3 米)進行搗灰作業。上部積灰清完后，又開啟爐底撈渣機人孔門(西側)對撈 渣機內的積灰進行清理，15 時左右，撈渣機內灰渣基本清除，形成正常負壓。檢修人員認為清灰工作已經結束，為了防止鍋爐正常燃燒受到影響，檢修人員即 去關閉爐底撈渣機人孔門，準備恢復鍋爐正常運行。就在關門的一瞬間，突然，灰斗上部積灰大量下落、外溢，將正在爐底撈渣機處關閉人孔門的趙某、楊某、解某和正在4.5 米層看火孔處監視的任某四人燙傷。立即將傷者送往醫院救治。【事故原因】

1.安全技術措施不到位。檢修人員違反《電業安全工作規程》（熱力和機械部分）第214 條：放灰時，除灰設備和排灰溝附近應無人工作或逗留之規定，在關閉爐 底撈渣機人孔門前，應先將爐底弧門關閉。而此次操作未將爐底弧門關閉，就直 接去關撈渣機人孔門，是造成此次事故的直接原因。

2.檢修人員對清灰作業的危害性估計不足，自我防范意識不強，是事故發生的又 一原因。【防范措施】

檢修人員放灰時應嚴格遵守《電業安全工作規程》（熱力和機械部分）第214 條 的規定，做好安全措施。違章接電源觸電把命喪

【簡述】1999 年8 月15 日15 時30 分，某廠電力實業開發總公司建筑安裝公司 1999 年8 月15 日在承包的地下排水工程施工中，因人員違章作業發生一起人員 觸電死亡事故。

【事故經過】8 月15 日15 時30 分，某廠電力實業開發總公司建筑安裝公司承 包地下排水工程，在地坑深度5.8 米作業過程中，因地下水上漲，必須要用抽水 泵將坑內水抽凈。16 時50 分左右唐某取來小型抽水泵，即與另一名在場的電工 賁某開始進行電源接線工作。賁某在地坑上面，唐某在地坑內接電線，唐某在地 坑內喊賁某投電源試轉，賁某確認后就登上工具箱上部投電源，先投熔斷器，又 投開關把手，賁某從工具箱上面下到地面時，聽到地坑內有人喊“有人觸電了”，賁某這時又立刻登上工具箱拉開電源開關，這時唐某已仰臥在地坑內。在場同志 立即將其從坑內救出地面，汽機分公司王某對唐某進行不間斷人工呼吸，并立即 送往琿春市醫院搶救，經醫院全力搶救無效，于17 時45 分死亡。【事故原因】

此次人身死亡事故的直接原因是唐某（死者）在作業中圖省事，怕麻煩，擅自違 章蠻干造成的。唐某在作業中，電源進口引線三相均未固定，用左手持電纜三相 線頭搭接在空氣開關進口引線螺絲上（電源側）進行抽水泵的試轉工作，在用右 手向左手方向投空氣開關時因用力過猛，電源線一相碰在左手大拇指上觸電，觸 電后抽手時，將電源線（三相）抱在身體心臟處導致觸電死亡。【防范措施】

在潮濕環境下進行電氣作業，必須按“安規”的要求做好安全措施，必須裝設漏電 保安器，必須提高安全意識，加強自我防護能力。制粉系統爆燃作業人員身亡

【簡述】1994 年8 月7 日，某發電廠檢修人員(臨工)在處理風扇磨分離器堵塞工 作時，安全意識不強，無票作業，在沒有采取與系統隔斷措施情況下進行工作，鍋爐運行中發生正壓，導致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一 人死亡，一人重傷事故。

【事故經過】#4 爐為直吹式制粉系統，配有4 臺風扇磨煤機（編號配置為 #13.#14.#15.#16）。事故前制粉系統運行方式：#13 磨處于檢修狀態，其余3 臺磨 運行。20 時55 分，運行中的#16 風扇式磨煤機一次風壓回零，司爐馬33初步判 斷為鎖風器堵塞，司爐要求副司爐停止#16 磨運行，讓司水員檢查#16 磨鎖風器 無雜物后，判斷為分離器堵，在將情況匯報班長后，隨即聯系電氣運行將#16 磨 停電，并用防誤罩扣上了#16 磨操作開關把手，聯系制粉車間值班人員處理。司 水員在22 時找到值班人員姜33（男，40 歲，臨時工）和呂33（男，22 歲，臨 時工），2 人正在處理#3 爐#10 磨大蓋漏粉，司水員講明情況后，2 人同意處理，司水員隨即離去。此時，#4 爐#14.#15 磨運行，投一個油槍助燃，22 時33 分由 于煤濕#15 磨突然斷煤，致使#4 爐燃燒不穩瞬間正壓（60pa），由于檢修人員在 處理分離器堵時，沒有插入分離器出口插板（此項工作規定由檢修人員完成），#16 磨沒有與運行系統隔絕，運行人員沒有按安全工作規定監督檢修人員采取可 靠的隔絕措施，致使火焰沖入磨煤機分離器并引起內部煤粉爆燃，將正在處理分 離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷，姜33于次日死亡。疏于對外雇工的安全管理，外雇工單獨從事危險性作業，失去有效的監護，是造成傷亡事故的重要原因，事 故教訓十分深刻。【原因分析】

1.“兩票三制”執行不力，缺少相應安全工作檢查監督機制。檢修工作無票作業。嚴重違反《電業安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定1.1 在生產現場 進行檢修、試驗或安裝工作，凡屬下列情況之一者，必須填用熱力機械工作票： 1.1.1 需要將生產設備、系統停止運行或退出備用，由運行值班人員按《電業安 全工作規程（熱力和機械部分）》規定采取斷開電源，隔斷與運行設備聯系的熱 力系統，對檢修設備進行消壓、吹掃等任何一項安全措施的檢修工作。1.1.2 需 要運行值班人員在運行方式、操作調整上采取保障人身、設備運行安全措施的工 作。

2.嚴重違反《電業安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定中的有關規定 第1.2 條：“事故搶修工作（指生產主、輔設備等發生故障被迫緊急停止運行，需要立即恢復的搶修和排除故障工作）可不填用工作票，但必須經值長同意。夜 間如找不到工作票簽發人，可先開工。對上述可以不填用工作票的事故搶修工作，包括運行人員的排除故障工作，仍必須明確工作負責人、工作許可人，按《電業 安全工作規程》規定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結手續。工作許可人 應將工作負責人姓名、采取的安全措施、工作開始和終結時間記入值班記錄”。3.違反了《電業安全工作規程》對工作負責人條件的規定。“《電業安全工作規 程》熱力機械補充規定”2.3.1 條規定：“工作負責人一般應由在業務技術上和組 織能力上能勝任保證安全、保證質量完成工作任務的人員擔任，并應具備以下條 件：熟悉安全工作規程有關部分；掌握檢修設備的設備情況（如內部結構、缺陷 內容等）和與檢修設備有關的系統；掌握安全施工方法、檢修工藝和質量標準。2.3.2 一級工、學徒工不得擔任工作負責人”。本次事故的檢修工作全部由臨時工 進行，臨工不可擔任工作負責人。

4.運行人員安全意識淡薄，安全生產責任制落實不到位，對無票工作沒有提出制 止。事故防范、事故預想執行不到位，對制粉系統發生爆炸的機理及危險性認識 不足。既未在開工前按《電業安全工作規程》要求執行安措（將分離器插板插上），檢查安措執行情況，辦理工作許可手續，也未在就地進行監護。

5.檢修人員自我保護意識差，對工作的危險性認識不足。開工前未有采取任何安 全措施，也未要求運行人員采取在運行操作調整上采取安全措施。

6.危險點分析預控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，運行人員對檢修人 員工作時間不掌握，不能根據本次作業的危險點而采取有效措施以保證鍋爐安全 穩定運行，當由于來煤過潮發生斷煤引起鍋爐燃燒不穩時，沒有采取保護檢修人 身安全的意識。

7.外用工管理存在漏洞，本次作業嚴重違反了“外雇工不得單獨從事具有危險作 業”的安全生產工作規定，外雇工擔任夜間檢修工作值班，沒有正式職工帶領，單獨從事具有爆炸危險性很高的工作，是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。對外雇工的安全教育、培訓不認真。違反了“各單位臨工在安全管理上要與正式 工同樣對待和要求”規定。根據安全生產工作規定的要求，外雇工應和職工一樣 進行安全教育，而外雇工對于檢修工作最基本的安全事項都不掌握，根本不具備 獨立安全工作的能力，不安全的工作習慣，違章的行為造成了這次慘劇。【防范措施】

1.加強和完善“兩票三制”管理，制定切實可行的工作票制度，杜絕無票工作現象。使工作票制度真正成為設備及檢修人員人身安全的重要保障。

2.嚴格執行《電業安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定中，對工作票 簽發人、工作許可人、工作負責人條件的規定。在工作票的執行程序中工作許可 人要認真審查工作票中所列安全措施是否完善正確，檢查安全措施確已正確執 行，在工作許可時，“檢修工作開始前，工作許可人和工作負責人應共同到現場 檢查安全措施”的規定，必須認真執行。

3.做好危險點分析和預控工作，運行人員在運行調整上、運行方式上所采取的保 證人身、設備運行的安全措施一定要認真執行。

4.加強對臨時工的安全管理與教育，認真執行“臨工在安全管理上要與正式工同 樣對待和要求”規定。

違章指揮卸鋼管當場砸死卸車人

【簡述】1991 年6 月12 日，某發電廠因違章卸車致使一人死亡。

【事故經過】1991 年6 月12 日，某發電廠建安公司在灰場改造施工過程中，需 由廠車隊將廠內Ф273 某9mm，90 余米長的11 根鋼管運至廠外周源灰場工地。6 月12 日8 點上班，將廠內每根約長9 米、重550 公斤的鋼管11 根，分別裝在 東風50 一06361 號及50 一D6365 號車上，運到周源灰場工地。

建安公司領導張某及其他9 人先后到達施工現場準備卸車。50 一D6365 號車利 用現場地勢坡度和管子后滑的作用，松開固定鋼絲繩后，車向前開，利用管子后 滑的慣性將管子一次全部卸了下來。50 一06361 號車也想采用同樣的辦法卸車，由于該車所處位置路基較軟且有彎道，在倒車時車身向左側傾斜，車上6 根鋼管 整體向左側移動了約40 厘米，司機怕管子落下時撞壞車身或發生翻車，不同意 再采取同樣辦法卸車。后由司機白某某和張某指揮將車倒至壩基上，車身恢復平穩，司機邵某某提出用繩子向下拉，并提供麻繩一根，由于麻繩被拉斷而沒有實 施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定繩后，張某、趙某和民工黨某先后 上了車，三人同時準備用小撬杠撬管子，張某一腳踩在駕駛室頂上，一腳踩在由 左向右的第五、六根管子上，民工黨某在車中間，趙某在車尾部，車下有人用一 根長約4 米，直徑約50 毫米的木杠插入管子尾部準備同時用力，趙某和黨某站 在第五、六根管子上。12 時05 分大家同時用力撬上邊第一根管子，結果使第一、第二根管子先后落地，緊接著其余四根管子全部向左側滾動。黨某發現情況不對，隨即翻身跳出車廂，趙某因身體重心失去平衡而隨第五根管子掉入車下，被緊接 著滾落下的第六根管子砸傷腰部，立即將趙某用汽車送往韓城市醫院（時間為 12 時15 分）搶救，至15 時30 分呼吸、心跳停止而死亡。醫院診斷為：創傷性 失血性休克，搶救無效死亡。【事故原因】

1.沒有明確的卸車方案。本次卸車作業中，既沒有編制《起吊方案》及《安全技 術組織措施》，而且參加作業的10 人當中，沒有一名起重工，安全、技術措施都 沒有保證，缺乏起碼的起重裝卸常識。

2.現場卸車中形成的實際指揮人張某不勝任指揮工作，違章指揮，導致了本次事 故的發生。【防范措施】

具有高、大、長、重特點的物件裝卸前，應編制專項《起吊方案》及《安全技術 組織措施》，在起吊方案中應規定由能勝任此項工作的起重工擔任起吊指揮，全 權負責起吊工作。

安全距離不遵守檢修人員被灼傷

【簡述】2000 年9 月8 日，某熱電廠變電班檢修人員檢查設備漏泄點過程中，登上帶電（110kV）開關檢查時，因小于安全距離造成感電。

【事故經過】9 月8 日14 時38 分，某熱電廠變電班檢修人員某某等二人在檢查 設備漏泄點過程中，發現熱海乙線6314 開關（110kV）C 相外殼下部有油跡，懷 疑該開關C 相滅弧室放油門漏油，某某在登上該開關支架（2 米左右）作進一步 檢查時，人身與帶電設備的距離小于安全距離造成感電。經醫院及時搶救后，該 人員右上臂上段施行截肢，構成人身重傷。【事故原因】

1.檢修人員進入變電所，未經運行人員同意，且班長在布置工作時未對工作人員 交代安全注意事項和所存在的危險，致使工作人員工作時產生麻痹思想，為事故 的發生留下了思想隱患。

2.監護人未真正起到監護作用，檢查設備前沒有進行危險點分析、工作人員登上 開關也未及時發現制止，當聽到叫聲時才發現有人感電。【防范措施】

檢修人員必須遵守《電業安全工作規程》（發電廠和變電所電氣部分）的規定，工作人員工作中正常活動范圍與高壓帶電設備的安全距離小于規定值時，必須將 該設備停電。

焊接材料不符吊環斷裂傷人

【簡述】1998 年6 月1 日，某發電廠一檢修人員高處作業時墜落造成人身重傷。【事故經過】6 月1 日15 時，某發電廠除灰分場檢修一班進行新制作的含油工 業廢水泵前置濾網（該濾網長、寬、高分別為1.5.0.5.1.8 米，重約160 公斤）防 腐油漆工作。防腐工作前用3 噸葫蘆將濾網從-6 米吊至零米，17 時10 分左右，職工張某在油漆前置濾網內部時，懸吊濾網的吊環突然斷裂，張隨前置濾網一起 墜落到-3.5 米處，當即送市醫院檢查治療。診斷為肋骨、第一腰椎、左側骼骨骨 折。

【事故原因】

1.濾網安裝施工的電焊工未能分辨出吊環材質為不銹鋼制作（吊環應為普通鋼 材，因為濾網是普通鋼材制做。），其他工作人員也未提出異議。兩種不同材料焊 接粘合力低，導致吊環與濾網之間焊接不牢固，是導致此次事故的原因之一。2.該項工作施工前未辦理工作票，未履行工作許可手續，更無具體的工作負責 人（監護人），工作現場也未設專人進行監護，所以未能及時發現和制止違章現 象和行為。傷者張某在油漆前置濾網前，明知道此項工作安全上存在諸多漏洞（濾 網吊環安裝不合理、無防墜落措施），沒有向有關人員提出，卻盲目進行作業。【防范措施】

1.提高對“三不傷害”的認識，加強自我保護意識。

2.在布置生產任務的同時布置和討論防止人身事故的安全措施，檢修人員在實施 工作時要認真執行工作票制度和工作監護制度。誤上帶電間隔檢修人員燒傷

【簡述】1999 年6 月1 日，某發電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運行中的110kV 開關“三角機構箱”，在作業中安全距離不夠，造成開關對人體放電，構成人身重 傷事故。同時由于110kV 母聯開關拒動，引起雙母失壓，運行人員在事故處理 中判斷失誤，擴大成全廠失壓的事故。

【事故經過】事故前#1 機組計劃小修，#2 機組運行，負荷50MW，110kV 固定 雙母運行，#1100 為母聯開關，#0 廠高變在北母運行供6kVⅠC，其它廠用系統 均為正常方式。月1 日11 時，電氣分場在#1 主變、#1 廠高變系統檢修中，工作負責人王某指 揮人員進行#1101 開關小修。王某站在相鄰的渭棗開關機構箱支持臺上向#1101 開關上傳遞東西，后不知何故，王又上至渭棗開關操作箱頂部，在下操作箱時不 慎將手搭在渭棗開關“三角機構箱”處，開關放電，電弧燒傷王某胸部、腿部，隨 后王摔至地面，送往醫院治療。

渭棗開關放電后，渭棗開關、#1102 開關、渭董開關跳閘，母差動作，#1100 開 關拒動（原因為保險壓接不良），引起110kV 南北母失壓。此時#2 機負荷由50MW 下降，經#2 廠高變帶6kVⅡ段母線運行，運行人員按停機習慣，將#0 廠高變低 壓側#620 開關合上（由于北母失壓，#0 廠高變無電），斷開#622 開關，造成廠 用電全停，#2 機組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機打閘停機。時26 分，經渭董線向110kV 送電，恢復廠用電。11 時38 分至11 時50 分跳 閘線路相繼加運。13 時53 分，#2 機與系統并網。【事故原因】

1.工作負責人違章誤入帶電間隔，站在運行中的渭棗操作機構箱上，不慎造成人 身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔，本人又是監護人的情況下，本應監護好工作 組成員安全工作，確自己帶頭違章失去監護作用，安全意識太淡薄。

2.工作票執行過程中的嚴重不到位。本次作業工作票不合格，安全措施不完備，應設的遮欄未設，工作票未要求，運行也未作。對于這樣一張嚴重不合格的工作 票，工作票簽發人、許可人、批準人嚴重不負責任，沒起到審核作用。在發工作 票過程中，運行人員本應和檢修人員一起到現場檢查安全措施執行情況，由運行 人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應由工作負責人帶領全體 工作人員現場宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進行。

3.1100 開關拒動原因是動力保險壓接不良，如果壓接良好，就不會發生甩負荷。運行人員沒有根據現象及時判斷出事故發生后設備的運行狀態，誤判斷、誤指揮，使廠用電倒換在已經因事故停電的母線上，造成了事故擴大，全廠停電。【防范措施】

1.嚴格執行工作票制度，杜絕違章作業。2.提高運行人員事故應變能力。做好平時的事故預想、反事故演習、人員培訓，不斷提高業務水平。

3.對于主要保護的定期巡視、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實。爐膛負壓反正檢修人員摔傷

【簡述】2003 年6 月17 日，某發電廠鍋爐一名檢修人員高空掉下摔傷。

【事故經過】6 月17 日，某發電廠鍋爐分公司本體班人員，在處理#7 爐#2 角火 嘴護板堵漏缺陷時，工作前按規定履行了工作票手續，而且安全措施中也明確指 出：爐內保持負壓，保持運行參數。工作票中所列安全措施是完備的。工作中當 鍋爐爐膛突然正壓，王某因躲避從爐膛噴出的火焰，從2 米高的腳手架上掉下，造成右腳扭傷、骨折。【事故原因】

1.運行人員安全意識不強，對檢修工作所提出的安全措施沒有引起足夠的重視，特別是對于存在人身安全的問題思想重視不夠，沒有對可能出現的問題做好事故 預想，致使運行中爐膛正壓，是發生本次事故的重要原因。

2.在處理#7 爐#2 角火嘴護板堵漏缺陷工作過程中，檢修人員不認真執行防范措 施，為圖方便不顧燒傷危險，采取正面作業的錯誤方法，在場的其他工作人員也 沒有及時制止，反映出檢修人員在危險點分析上，還存在做表面文章的現象。【防范措施】

1.加強危險點分析制度執行過程管理。工作前參加工作的人員對于作業方法、個 人防護和環境要作相應分析，采取控制措施，在實際工作中按防范措施嚴格執行。2.運行人員在運行設備有檢修項目時，對可能出現的問題要做好事故預想。擅自進煤斗煤塌致人亡

【簡述】1985 年10 月25 日，某發電廠一名燃料運行工人違章進入煤斗捅煤窒 息死亡。

【事故經過】10 月25 日，某發電廠燃料運行工張某在上煤工作中，嚴重違反安 全工作規程，在沒有得到批準，無人監護、沒有采取必要的安全措施情況下，私 自進入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。【事故原因】

燃料運行工人張某某，工作中嚴重違反安全工作規程，在上煤過程中，沒有經過 班長及有關領導批準；沒有人員監護；沒有采取必要的安全措施情況下，私自下 到煤斗捅煤，實屬違章作業，是造成死亡事故的主要原因。【防范措施】

安全生產管理要執行危險點分析及風險預控制度。在設備運行情況下進入原煤斗 捅煤是非常危險的，工作人員事先應當對下煤倉捅煤工作的危險點進行分析，制 定可靠的防范措施。如：停止該煤倉上煤、要設專人監護、先處理掉倉壁積煤、下煤倉人員扎好安全帶等措施，事故是可以避免的。高空不系安全帶踏空墜落骨折

【簡述】2000 年6 月1 日，某水電廠一檢修人員由于高空作業未系安全帶，發 生高空墜落重傷事故。

【事故經過】6 月1 日9 時55 分，某水電廠維護工區主任陳某安排工區工作人 員谷某和孟某更換右岸發電機層廠房頂燈，由谷某擔任工作負責人。谷某開具了 一張電氣第二種工作票，在注意事項（安全措施）一欄內只寫上了“注意人從高 處掉落”的空洞交待，而未寫明“必須使用安全帶”的具體安全措施。工作票簽發 人陳某匆匆看了一眼，沒有說什么就簽了字。

谷某和孟某將發電機層三盞壁燈換好后，就直接爬到了發電機頂層開始處理頂 燈。在處理第一盞燈時，谷某坐在用角鋼焊成的吊頂架上，將腳放在吊頂的石膏 板上。由于石膏板強度太弱，受力后斷裂脫落，谷某一下失去重心，從6 米多高 的吊頂上掉落到發電機層，造成雙手腕骨以上和左腿髕骨多處閉合性骨折。【事故原因】

1.安全教育力度不夠，工作人員安全意識淡薄，高空作業時不使用安全帶，違章 冒險作業。

2.工作負責人在工作票注意事項（安全措施）一欄內僅填寫了“注意人從高空掉 落”的空洞交待，而未寫明“必須使用安全帶”的具體安全措施；工作票簽發人未 加認真審核，就簽發了工作票。安全意識也不強。【防范措施】

1.提高各級人員對習慣性違章危害性的認識，對違章行為的查處力度要加大，管 理要嚴。

2.認真執行工作票制度。工作票中所列安全措施要具體，工作許可人對工作票中 所列安全措施要進行認真審核，并切實執行。臨時措施不可靠檢修人員把命喪

【簡述】1999 年1 月15 日，某發電廠一作業人員不慎從起吊孔墜落到地面處（落 差25 米），高空墜落死亡。

【事故經過】1 月15 日，某發電廠由于#7 甲路皮帶斷裂，燃貯車間在更換新皮 帶時，將該起吊孔的圍欄碰壞。因工作未結束，暫時用一條尼龍繩將起吊孔四周 圍好，做為臨時防護安全措施。月17 日8 時30 分燃貯車間領導安排副班人員清理一期輸煤系統#7 皮帶吊坨間 處的積煤，同時疏通落煤管內的堵煤。約9 時，工作負責人于某帶領7 名臨時工 到達#7 皮帶吊坨間開始作業，其中于某、楊某二人負責疏通落煤管，岳某等五 人負責清理積煤。楊某用鐵錘砸落煤管時，于某發現效果不佳，隨即給燃貯車間 領導打電話請示，要求讓自己繼續砸通落煤管。于某回來接替楊某用鐵錘砸落煤 管，岳某為讓出作業空間往南側的起吊孔方向后退時不慎從起吊孔墜落到#8 皮 帶地面處（落差25 米）。于某等人發現岳某墜落后，立即將岳某送往張家口市 251 醫院搶救，后搶救無效死亡。【事故原因】

1.工作負責人于某帶領作業人員到達現場后，對現場的臨時安全措施沒有引起重 視，沒有強調安全注意事項，沒有采取任何補充安全措施，不考慮作業過程的危 險因素，起不到工作負責人的監護作用，是此次事故發生的主要原因。

2.沒有及時恢復被拉壞的防護圍欄，而僅用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，來代 替防護圍欄，做為他們的臨時安全措施，給事故的發生埋下了隱患。【防范措施】

1.對現場固定的安全防護措施，因工作需要必須進行改動的，工作完成后應及時 恢復。

2.提高作業人員的安全意識及自我保護意識，開始工作前應認真檢查現場安全防 護措施是否符合要求。

起吊大件不放心機上看護出悲劇

【簡述】2003 年3 月9 日，某水電廠設備安裝檢修有限責任公司在承包另一水 電廠機組檢修工程中，發生一起由于因吊車故障造成的人身死亡事故。

【事故經過】2003 年3 月9 日上午，按計劃進行#1 機轉輪吊裝作業。約8 時項 目經理盤某宣讀了轉輪吊裝方案，明確了各崗位的職責，交待了起重作業的安全 注意事項，并做了危險點分析；隨后各工作人員進入工作位置再次進行起吊前的 檢查工作，未見異常后，即開始轉輪的吊裝作業。

約8 時25 分將轉輪調整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”試 吊未見異常后，便將轉輪從轉輪安裝平臺吊至轉輪翻身平臺進行泄水錐（轉輪的 部件）的組裝。

約10 時20 分泄水錐組裝完成后，再次進行“三起三落”起吊試驗，未發現異常。由于對起吊設備的狀況仍然不放心，故安排業主方1 人，檢修公司2 人在橋機上 看護。

約10 時28 分轉輪正式開始從安裝間轉輪翻身平臺起吊。地面指揮發令先將轉輪 提升離地約2 米，然后將轉輪吊至機坑上部，并調整中心位置后，開始將轉輪 下放。下放初始階段未見異常，當下放約3 米時，轉輪突然下滑，并有異常聲音，地面指揮立即吹哨發“停止”令，司機聽到停止的哨聲后，當即將啟升機構操作把 手扳回零位，但轉輪仍繼續下滑，司機立即又按下事故開關，然而此時橋機已失 控，轉輪下滑速度明顯加快，緊接著橋機上傳來了爆裂聲，廠房頂棚和橋機上的 爆裂物四處飛濺，轉輪下滑至轉輪室內。

此次事故中檢修公司職工劉某被爆裂物擊中頸部經搶救無效不幸遇難；另一名職 工韋某頭部受輕傷；業主方程某左手、左腿部受重傷。即造成一人死亡，一人重 傷，一人輕傷的群傷事故。此次事故還造成廠房橋機下游主鉤變速箱損壞，副抱 閘爆裂，兩條主鋼絲繩拉斷等機械損壞和轉輪落入機坑。【事故原因】

1.由于橋機下游側小車起升機構變速箱內離合器與齒輪嚙合失效，吊物因此失控 滑落，并通過變速箱內的齒輪帶動副抱閘的制動輪高速轉動；橋機司機發現異常 及聽到“停止”的哨聲后，按操作規程立即將該起升機構的操作把手扳回零位，此 時，主、副抱閘均正常投入制動。但是，由于離合器與齒輪嚙合已失效（脫檔），主抱閘雖投入制動但不起制動作用； 副抱閘投入，但副抱閘的制動輪與制動片 因高速摩擦而急劇升溫，而制動輪又為鑄造件，因此制動輪的溫升不均勻（表面 的溫度最高，軸心最低），加之制動時的劇烈振動對制動輪的破壞作用加劇，制 動輪在高速旋轉產生的離心力的作用下發生爆裂，引起整個抱閘爆炸，導致人員 傷亡事故的發生。

2.檢修公司對特種設備的安全問題認識不足。本次事故前（2 月20 日）橋機已出 現過故障，僅作一般處理，沒有從根本上解決橋機故障問題。

3.檢修過程中，對大件起吊不放心，不是徹底檢修設備，而是錯誤地安排人員到 機上看護，造成抱閘碎片飛出后傷人。【防范措施】

1.外出承包工程時，在檢修工作開始之前，對業主方提供的特種設備及檢修工器 具等使用管理情況作細致的調查，按照國家和行業有關特種設備的監督管理法律 法規、技術規程規范以及監察管理規定，審查其相關的許可使用證件以及檢驗材 料。

2.承包安全合同要詳盡和全面。簽訂承包合同時，要特別明確雙方的安全責任和 義務。有關特種設備的使用、維護的合同條款訂得也要詳盡和全面，有利于合同 的執行。

操作中分神帶接地刀合刀閘

【簡述】2004 年4 月6 日，某發電廠進行220kV 倒閘操作過程中，設備頻發異 常，干擾了正常操作，加上操作、監護人未嚴格執行倒閘操作制度，強行解除閉 鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。【事故經過】4 月6 日按照保護改造作業進程，進行春二乙線改造后測相位工作（需要進行220kV 南母線停電、用母聯開關串帶春二乙線操作，進行相位測定）； 6 日09 時00 分，公司開完生產調度會后，分場主任、生產副主任（兼副書記）均到操作現場，把生產調度會上公司有關領導對該項工作的注意事項和重點要 求，向現場操作人員進行了詳細傳達和布置，考慮到此次操作的重要性及操作量 大，分場安排電氣專工許某擔當第二監護人，從其他值調來兩位主值班員李某、張某協助操作和監護把關。日09 時05 分，運行一值網控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監護人）執行值長令（省調度令），進行220kV 南母線停電操作，為春二乙線保護改造用 母聯開關串帶春二乙線4004 開關測保護相位工作進行準備。10 時00 分，南母 線停電完畢。在停電過程中，當拉開母聯開關后，發現母聯4000 開關B 相液壓 機構泄壓，及時聯系電氣檢修處理；10 時30 分，檢修交待母聯開關B 相泄壓處 理好，匯報值長后，運行人員對母聯開關進行檢查，并于10 時38 分，對母聯 4000 開關進行拉合閘試驗，在分閘后發現母聯4000 開關B 相仍泄壓；10 時41 分再次聯系檢修處理，同時向省調匯報母聯開關B 相泄壓處理情況；到12 時37 分，檢修第二次交待母聯開關B 相泄壓處理好，由值長向省調匯報并請示調度 同意后，于12 時52 分，第二次對母聯4000 開關進行拉合閘試驗，分閘后母聯 4000 開關B 相仍然泄壓，繼續聯系檢修處理；12 時58 分，省調再次詢問母聯 開關B 相泄壓處理情況，值長向調度匯報；13 時30 分，檢修將母聯開關B 相泄 壓處理好，第三次對母聯4000 開關進行拉合閘試驗，此時開關液壓機構及參數 正常； 13 時32 分，監護人張某請示值長繼續操作，經值長請示省調同意后，下令由操作人王某、監護人張某按照“母聯4000 串帶春二乙線4004”操作票進行 操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42 接地刀閘后，來到春二乙線4004 北刀閘側J41 接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監護人邊唱票邊在該項上提前打“√”號，此 時網控人員李某告知母聯開關機構油泵啟動，于是監護人和操作人一同到母聯開 關處檢查是否又發生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯4000 開關南、北刀閘操作，并于14 時05 分，合上母聯4000 開關 向南母線充電良好，14 時11 分操作人王某和監護人某，繼續按操作票程序對春 二乙線南刀閘送電時，未核對春二乙線4004 開關與北刀閘J41 接地刀閘接地位 置的情況下，又進行下一項操作，在合春二乙線4004 南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙線4004 南刀閘帶地刀合 閘放電短路，母差保護動作，二東甲線4001 開關、二東乙線4002 開關、春二甲 線4003 開關、旁路4010 開關（帶春二乙線開關）、1 號機發變組4011 開關、#1 高備變4019 開關跳閘。運行的#1 機組由于主開關跳閘，廠用電消失，靠保安電 源安全停機。

事故發生后，值長立即組織人員進行處理，拉開春二乙線J41 接地刀閘及春二乙 線4004 南刀閘，14 時39 分，聯系調度用二東甲線4001 開關向北母線充電成功； 14 時40 分，合上1 號高備變4019 開關，恢復廠用電；14 時50 分，春二甲線送 電；14 時57 分，二東乙線送電；15 時09 分，旁路帶春二乙線恢復送電；15 時 46 分，#1 機組與系統并列，系統恢復事故前運行方式。【原因分析】

1.監護人、操作人違反《電業安全工作規程》（電氣部分）第22 條?每操作完一 項，應檢查無誤后做一個“√”記號?。和第24 條操作中發生疑問時，應立即停 止操作并向值班調度員或值班負責人報告，弄清問題后，再進行操作，不準擅自 更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝置。

2.違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》25 條反措2.3 規 定“到現場實際操作時要認真核對設備命名編號，設備技術狀況，認真唱票并復 誦，準確無誤后在監護人監護下進行操作，執行完畢該項打‘√’”。操作“漏項”直 接造成事故。

3.大型操作期間，設備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發生運行

人員“三番五次”地中止操作來處理設備異常。設備缺陷處理質量不高，只是應付，造成反復消缺，拖延了操作時間，影響運行人員的正常操作。

4.正常220kV 系統操作必須在網控操作站進行遠方操作，遠方電動合不上，應查 明原因后繼續操作，就地操作也應是電動合閘，要堅決杜絕手動合閘方式，以保 障人身安全。

5.管理上存在著不嚴、不細、不到位的問題，尤其是監督不到位。“兩票三制”、“操作監護制”落實的不到位，流于形式。

6.運行人員安全培訓工作抓的不細、不實，對《安規》、《運規》的學習不深、理 解不透，對其中的要求沒有落到實處。

7.危險點分析及控制措施落實的不到位，針對送電回路內有接地刀閘，有關人員 沒有引起足夠的重視。【防范措施】

1.嚴格執行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現場，嚴把安全關

2.操作前首先執行模擬操作，操作中要嚴格執行唱票復誦制，認真檢查設備狀態，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴格執行《電氣運行反事故措施》中防止 帶地線合閘的“四查：查工作票全部終結；查安全措施全部拆除、回路符合運行 條件；查檢修單位有書面交代；查運行值班記錄”、“六清：接受命令清、布置任 務清、操作聯系清、發生疑問要問清、操作完畢匯報清、交接班清”、“六核對： 核對工作票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線 存放處、核對交接班記錄”之規定；

3.加強安全教育，增強責任感，事后在出事地點懸掛警示牌，做到警鐘長鳴； 4.取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝置的維護和管理，保持狀態完好。5.開展安全生產大整頓，領導帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問題，安全生 產責任制要落實、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識、規章制度、執行規 程、設備管理等方面，全方位查找問題，舉一反三，剖析原因，制定對策，消除 安全隱患。

6.加強檢修管理，提高檢修和維護質量，制定設備專項整治實施方案，確保設備 的穩定可靠。特別是對SW2—220W 開關CY3 型液壓系統泄壓的缺陷進行認真 分析和技術攻關，采取有效措施，防止液壓系統泄壓的事件發生。CY3（系列）型液壓操作系統是技術上落后的產品必須盡快更換，以確保設備運行的可靠性和 穩定性，給運行工作創造一個好的工作環境。

7.貫徹落實二十五項反措，深入開展反違章、反違紀活動，做到生產工作和安全 工作的計劃、布置、檢查、總結、考核五同時。以反習慣性違章為重點，杜絕人 為責任性事故，嚴格執行“兩票三制”，尤其是操作票和監護制度，加強對執行和 落實情況的檢查監督力度，從嚴考核。

8.加大反習慣性違章的力度，加強操作的過程控制，加強危險點分析及控制措施 的落實，確保安全生產組織和技術措施的落實，真正做到安全生產的預控、可控、在控。

9.切實開展好“大型操作評價”和“運行操作無差錯競賽”活動，嚴格執行標準，不 擺花架子，實實在在地在安全生產管理上下功夫，提高運行操作質量。重大復雜 操作有關管理人員和領導，不但要到崗，更要到位，真正起到監督作用，及時制 止和糾正習慣性違章行為。操作順序顛倒造成母線停電

【簡述】1985 年10 月11 日，某發電廠發生一起由于多道關口把關不嚴，填制 了錯誤的操作票，運行人員帶負荷拉刀閘，導致35kV 系統停電、鍋爐運行人員 業務水平不高，事故處理錯誤使鍋爐滅火放炮的事故。

【事故經過】事故前35kV 系統為雙母線帶旁路母線運行。#1.#2 母線經母聯310 聯絡運行，站用變由322 開關送電，經533 開關向生活區供電，并帶兩臺生水泵 運行；10kV 母線有323.523 開關送電，并帶531.534 開關運行。月11 日8 時20 分，電運申33和張33執行站用變刀閘操作，在未停生活區的 生水泵和沒有斷開站用變高壓側322 開關以前，就拉開了533-1 刀閘。由于帶負 荷拉刀閘，造成弧光短路，站用變過流保護、重瓦斯保護動作，跳開322 開關，322 開關掉閘時弧光重燃，引起弧光接地，35kV 系統過電壓，322 開關套管、322-6.322-8.337-8 刀閘支瓶過電壓被擊穿炸壞，造成母線接地短路。母聯開關310 阻抗保護動作掉閘，#4.#5 主變方向過流保護動作，掉開314.315 主變開關，35kV 母線及10kV 母線停電。

當35kV 母線故障時，廠用電系統電壓降低，部分低壓動力設備跳閘，其中#6.#7 爐磨煤機潤滑油泵也掉閘，造成#7 爐滅火。處理中司爐殷33誤判斷，沒有按滅 火程序處理，即啟動磨煤機，致使鍋爐發生煤粉爆炸，崩壞部分爐墻，#7 爐于 10 時22 分被迫停止運行。【原因分析】

1.操作人填寫操作票嚴重錯誤，操作順序顛倒，監護人、班長、值長未認真審查 就簽字下令操作，操作票執行過程中的四道關均沒有把住，執行《電業安全工作 規程》（電氣部分第三節）關于“倒閘操作”的相關規定，操作票制度流于形式，是導致事故發生的主要原因。

2.模擬操作不認真，監護人沒有發現操作人錯誤的模擬操作過程，模擬操作應由 監護人發令、操作人執行，模擬操作方法錯誤，未按照監護人下達操作命令后再 進行模擬操作的程序進行。

3.實際操作中，操作人、監護人按照錯誤的操作票進行操作，對于停電操作中應 當遵循的先停負荷側、后停電源側的原則根本不熟悉，對于負荷的實際狀況不掌 握，是本次事故又一原因。

4.設備的日常檢查維護不到位、檢修質量不高。322 開關存在嚴重缺陷是掉閘時 弧光重燃，是故障擴大到35kV 系統造成停電的主要原因。

5.習慣性違章、違規。當35kV 系統故障波及到#4.#5 廠變，電壓降低造成#7 爐 磨煤機、燃油泵掉閘，#7 爐滅火時，運行值班員嚴重違反運行操作規程，有章 不循。在鍋爐滅火后，急于恢復，未按規定切斷燃料，并進行爐膛通風吹掃，即 起動磨煤機致使煤粉及乏氣進入爐膛，是造成爆燃的直接原因。《防止電力生產 重大事故的二十五項重點要求》及《電業安全工作規程》中明確規定“當鍋爐滅 火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢 復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃 物質”。但此次事故中司爐未按鍋爐熄火事故處理程序操作，而是錯誤的開啟磨 煤機運行。

6.人員培訓不到位、沒有過硬的反事故能力，事故處理中慌亂無序，是引起誤操 作、違章操作的主要原因。【防范措施】

1.嚴格執行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現場，嚴把安全關；設備檢修布置安全措施要正確完備不 漏項，確保設備和人員的安全；操作前首先執行模擬操作，操作中要嚴格執行唱 票復誦制。

2.立即加強運行人員的基本專業技術培訓，真正做好職工上崗前的技術培訓，以 人為本落到實處，這樣才能保障安全生產。大力開展反事故演練，避免鍋爐熄火 司爐手腳亂的被動局面。

3.加強安全教育，提高運行人員的安全責任心。無論是監盤還是進行就地檢查，都要認真，到位。

4.嚴格執行安全生產獎制度，嚴格執行《防止電力生產重大事故的二十五項重點 要求實施細則》和《電氣運行反事故措施》，認真開展電氣倒閘千次操作無差錯 競賽活動，加大獎懲考核力度。

5.布置操作任務的同時要交待操作中的安全措施和注意事項，開展倒閘操作危險 點分析和預控工作，將操作中可能出現或發生的危險點進行分析并布置相應的防 范措施。

6.嚴格執行防誤閉鎖裝置管理制度，加強防誤閉鎖裝置的運行、維護管理，確保 已裝設的防誤閉鎖裝置正常運行。防誤閉鎖裝置不能隨意退出運行，停用防誤閉 鎖裝置時，要經總工程師批準；短時間退出防誤閉鎖裝置時應經值長批準，并應 按程序盡快投入運行。

7.提高日常檢查維護和檢修質量，保障設備在異常工況下保護裝置能夠正確動 作，以確保完好設備繼續穩定運行，防止事故的擴大。

8.大力開展反習慣性違章活動，認真切實的落實“二十五項反措”，嚴格遵守《電 業安全工作規程》。當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷 氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質。值班紀律松散誤操作機組跳閘

【簡述】1989 年11 月17 日，某發電廠發生一起由于運行誤將運行中的#2 發電 機電壓互感器隔離開關拉開，造成運行中的#2 機組兩組電壓互感器全部失壓，發電機保護動作機組跳閘事故。

【事故經過】該廠#

1、#2 兩臺機組運行，調度令晚峰后停#1 機做備用。20 時 31 分，值長令：“#1 發電機解列轉備用”。20 時40 分，#1 機斷路器切開，發電 機與系統解列。但操作人、監護人沒有對操作票余下的項目繼續進行操作，如斷 開#1 機出口隔離開關等，而是坐下閑談，班長也沒有進行糾正。22 時20 分，班 長令操作人、監護人到#1 發電機小間拉開#1 發電機出口隔離開關，兩人雖然拿 著操作票，但卻走到#2 機小間，在沒有核對設備名稱、編號，也沒有進行唱票 和復送的情況下，將#2 機02 甲、02 乙電壓互感器隔離開關拉開，當即造成#2 機兩組電壓互感器全部失壓，強勵動作，無功大量上漲（表計已不能顯示），靜 子電流劇增，發電機組復合過流保護動作跳開發電機組出口及滅磁斷路器。23 時經對設備檢查無異常后將#2 機并入系統。【原因剖析】

1.生產管理混亂。電氣防誤閉鎖裝置不完善，造成了防止誤操作事故硬件設施的 不正常，人為的誤操作行為無法阻止，是本次誤操作發生的重要原因。管理部門 未能認識到電氣防誤閉鎖裝置對安全生產和保障職工人身安全的重要性，也就是 對以人為本認識模糊。

2.執行倒閘操作票制度不嚴肅，一項操作未完全結束，無故隨意中止操作。運行 操作應按照操作票內容和程序連續進行，但操作人員在該次操作中，在完成盤面 上拉開發電機斷路器后，沒有按照操作票票面內容進行連續的拉開發電機隔離刀 閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來的操作在時隔近2 小時后進行，嚴重違反了兩票執行的要求，致使操作前進行的模擬預演失去意義，防止事故發生的第一個關口失去作用。

3.勞動紀律渙散。電氣運行班長在#1 機解列后沒有督促監護人、操作人把整個操 作進行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負責人帶頭違反勞動紀 律，生產管理形同虛設。分散了本次操作中操作人、監護人的注意力，在布置下 一步操作中，值班負責人沒有對操作人的精神狀態認真分析，沒有交代操作注意 事項，防止事故發生的第二道關口失去作用。

4.沒有嚴格執行“四把關，四對照”制度。本次操作雖有操作票，但監護人、操作 人沒有執行“四對照”規定，在精力不集中的前提下，應到#1 發電機開關間隔進 行操作，卻誤走到運行中的#2 發電機間隔。操作中，沒有按照操作票和規程規 定執行唱票、復誦程序，致使本應發現的錯誤操作繼續進行，防止本次事故發生 第三道重要關口失去作用。

5.人員培訓不到位，運行人員對于運行中出現的異常狀況沒有引起高度重視。在 運行人員錯誤拉開運行中發電機電壓互感器的一組隔離刀閘時，本已有火花產 生，但操作人和監護人缺乏判斷能力，沒有意識到已經發生誤操作行為，又錯誤 地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開，致使保護動作發電機跳閘。【防范措施】 1.立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝置，給運行人員提供可靠的安全生產環境。將電 氣防誤閉鎖裝置的工作狀況納入日常生產考核。

2.加強勞動紀律和安全生產的管理，嚴肅電業安全生產責任制，加強工作責任心。各級管理部門要充分認識電氣防誤閉鎖裝置的重要性。

3.嚴格履行監護復誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開關的實際位置（開關機構、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉等；操作時，認真執行“三核 對”既：設備名稱、編號和位置，防止誤操作。

另外本次事故中還隱含了一個錯誤：主開關拉開后，拉開主閘刀，然后才能是拉 開電壓互感器閘刀。班長安排到#1 發電機小間拉開#1 發電機出口隔離開關，萬 幸的是該廠運行人員沒有按上述順序操作，也沒有去拉開#2 發電機小間拉開#2 發電機出口隔離開關，極度隨意：首先去拉開電壓互感器閘刀。否則，若拉開的 是#2 發電機出口隔離開關，操作和監護的兩人是個什么結局不難想象了。強行解除保護造成爐膛爆炸

【簡述】2001 年4 月1 日，某熱電廠#1 號爐運行中滅火，運行人員嚴重違章操 作，強行退出滅火保護，用爆燃法點火起爐，使鍋爐爐膛發生爆炸，受熱面等多 處損壞。

【事故經過】4 月1 日，1 號機組運行，對應的1 號爐（E-420-13.7-560KT）運 行，1 號機負荷70MW、爐出力268 噸/時，主汽壓力13.02MPa、主汽溫度556℃。1 號發電機變壓器組通過220kV 熱源甲、乙線經遼一變與系統并列運行。00 時47 分29 秒，鍋爐運行主值班員何某某監盤中發現爐膛負壓表指示到 正壓最大值、火焰監視器指示燈閃動，且有多組熄滅，工業電視顯示暗黑，判斷 為鍋爐掉焦，立即報告值長袁33。隨之1 號爐滅火保護動作，1.2 號排粉機和甲、乙給粉總電源聯跳、燃油速斷閥關閉，1 號爐滅火。何某某當即將鍋爐滅火情況 報告值長、通知汽機和電氣專業值班員。值長令抓緊恢復，準備啟動。何某某立 即復歸跳閘設備，并令巡檢員田某某解除鍋爐滅火保護。

00 時47 分36 秒，何某某起動排粉機，同時令巡檢員投入給粉總電源（事 后根據DCS 系統事故追憶，確認未投上）。發現爐膛正壓大并聽到響聲，何某某 立即停止排粉機。由于盤上未發現異常，也未對鍋爐進行全面檢查，何某某再次 起動排粉機，00 時57 分左右，巡檢員到爐前點燃4 支油槍，鍋爐點火。01 時01 分，何某某令再次投入給粉總電源，12 臺給粉機全部自動啟動、爐 膛負壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器1.2 號安 全門動作，在開啟點火排汽同時，令汽機加負荷。由于汽壓高，接連停止10 臺 給粉機，只保留2 臺給粉機和4 支油槍運行。汽機副值班員到機頭處手動調負荷 時，發現汽輪機前軸承箱內向外噴油（停機后，打開機頭前油管化裝板發現為 “Φ70 滑閥至快速關閉器油管”接頭大量噴油），立即報告值長。值長下令停機，01 時07 分1 號爐熄火，01 時08 分1 號機打閘停機。事故后檢查設備損壞情況：

1.前墻20.7 米標高剛性梁扭曲變形，最大彎曲變形值350mm。

2.前墻31.2.27.7.24.2.17.2 米標高剛性梁彎曲變形，彎曲變形值分別為250mm、283mm、260mm、88mm。

3.后墻20.7.17.2 米標高剛性梁彎曲變形，彎曲變形值分別為60mm、81mm，其 中20.7 米標高大板梁與支架連接處有局部變形。4.前墻中部輻射過熱器左側第二個聯箱疏水管斷裂。5.4 號噴燃器二次風管道軟連接被撕開。

6.側墻剛性梁有輕微變形，變形量最大在20.7 米標高處，為50mm。7.前墻水冷壁和輻射過熱器聯箱密封板中間部位裂開，最大值約50mm。【事故原因】

1.習慣性違章、違規是造成這起事故的根本原因。嚴重違反了《防止電力生產重 大事故的二十五項重點要求》6.1.4 條“當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐 進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質”。及《電業安全工作規程》 熱力機械部分第185 條：“當鍋爐發現滅火時，嚴禁采用關小風門、繼續給粉、給油、給氣使用爆燃的方法來引火。鍋爐滅火后，必須立即停止給粉、給油、給 氣；只有經過充分通風后，始可重新點火”之規定。

2.運行值班員嚴重違反運行操作規程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于點火啟動，未按規程規定進行通風吹掃，便強行將滅火保護解除，起動排粉機，致使一次風 管內積粉及乏氣進入爐膛，是造成爆燃的直接原因。《防止電力生產重大事故的 二十五項重點要求》6.1.6 規定：“嚴禁隨意退出火焰探頭或聯鎖裝置，因設備缺 陷需退出時，應經總工程師批準，并事先做好安全措施”。值班員隨意退出滅火 保護裝置，違反了重要保護投、退規定。

3.事故時存在僥幸心理、求快圖省事，習慣性違章的典型表現，是事故擴大的直 接原因。何某某在第一次合上排粉機后，爐膛正壓大并聽到響聲，何某某立即停 止排粉機，說明該值班員已經知道爆燃打炮，但該值班員只憑盤上未發現異常，就再次強行用爆燃法點火。直到10 分鐘后才點燃爐前4 支油槍，鍋爐點火。該 值班員知錯不改，一錯再錯，不斷使事故擴大。

4.事故處理時崗位聯系、崗位協調不當。在第一次合上排粉機爐膛正壓大并聽到 響聲后，未派人員就地檢查，未有及時證實爐膛已經爆燃打炮并將信息及時返回 到主值班員。

5.給粉機分開關未復位，事故處理慌亂，處理方法欠妥，是使事故進一步擴大的 主要原因。01 時01 分，何某某令再次投入給粉總電源，12 臺給粉機全部自動啟 動、爐膛負壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器1.2 號安全門動作，此時，已嚴重違反運行規程，應停爐處理缺陷，處理好后再重新 升壓，反而采取開啟點火排汽，同時聯系汽機增加負荷的處理措施。直到汽機由 于有缺陷加不上負荷，才被迫停爐。

6.運行管理、安全管理、專業管理不到位，崗位責任制、安全責任制未得到認真 落實。值長、班長在事故處理時，對鍋爐值班員不妥當的處理方法沒有及時制止，指揮協調失當。

7.運行值班人員、管理人員安全意識淡薄、責任心差。該值班員在鍋爐滅火后，多次用爆燃法點爐啟動，在控制室內的其他人也沒有制止這種違章行為，說明用 爆燃法點爐啟動在該廠普遍存在，大家對身邊違章、違規行為置若罔聞。8.安全管理、運行管理極度混亂，生產現場有規不依、有章不循成風。

9.“兩措”執行不力，技術管理、設備缺陷管理不到位。當投入給粉總電源時，12 臺給粉機同時啟動，對存在著設計不合理和不完善等問題，給粉變頻器設計程序 存在問題未及時聯系有關單位予以消除。【防范措施】

1.在全員范圍內大力開展安全教育，增強職工的安全責任感，切實落實安全生產 崗位責任制。從思想上充分認識到安全工作的重要性，習慣性違章的危害性。2.在全員范圍內大力開展反習慣性違章活動，杜絕操作中的隨意性，杜絕操作中 的經驗主義，杜絕事故處理中的僥幸心理、杜絕有章不循、有紀不守。反習慣性 違章必須抓好安全教育，職工的不安全行為受其不安全思想所支配。只有抓好安 全教育，解決職工的思想問題，使之樹立牢固的安全第一觀念，才能鏟除習慣性 違章的思想根源。

3.認真切實的落實“二十五項反措”，嚴格遵守《電業安全工作規程》。當鍋爐滅 火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢 復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃 物質。

4.制定切實可行的運行管理制度，保護投、退制度，并在工作中嚴格執行，嚴格 考核。

5.各級管理人員要把安全工作落到實處、腳踏實地，做到凡事有人監督、凡事有 人負責、凡事有據可查、凡事有章可循。并嚴格考核。

6.制定完善可行的反事故技術措施和安全措施。加強設備管理和技術管理。對影 響安全運行的設計方面的、安裝方面的、系統方面的缺陷要及時聯系有關單位消 除，并做好事故預想和相應的安全措施。

7.將職工的培訓工作落到實處，加強崗位技能培訓。針對設備、系統、方式的薄 弱環節，多做事故預想，多組織開展反事故演習活動。

8.值班中加強儀表分析、運行分析，要從儀表各參數變化進行綜合分析判斷異常 情況。

運行強行操作造成爐膛放炮

【簡述】1996 年1 月6 日，某發電廠#1 機組由于汽動給水泵故障導致鍋爐滅火，恢復過程中，由于運行人員違章操作，發生了滅火放炮事故。

【事故經過】1996 年1 月6 日，#1 機組負荷180MW，吸、送、一次風機雙套運 行，#1-4 制粉系統運行，總給煤量90t/h，汽泵運行，電泵因故障失去備用。21 時，汽泵低調門大幅擺動，并迅速關至零位，汽泵轉速急劇下降，運行人員 手動打閘，停止汽泵運行，失去全部給水泵保護動作，爐MFT。但此時#1 一次 風機未掉，#1-4 制粉系統未掉，立即手動切除制粉系統，并在盤上停#1 一次風 機，但停不掉（沒有采取其它措施），然后進行爐膛吹掃。時05 分，盤上復位MFT 未成功，隨后在保護柜內強制復位MFT、OFT，調 整爐膛負壓，運行人員在AFS-1000 系統畫面上看到MFT、OFT 已復位，遠方 投入A 層四只油槍，并從CRT 畫面上看有火焰信號顯示，工業電視看不到火焰。21 時06 分，運行人員啟動#2 一次風機并調整一次風壓至8000Pa 左右，依次啟 #1.#2.#3 磨煤機、給煤機。時10 分，三臺給煤機的給煤率分別為25t/h、20t/h、18t/h，這時聽到室外有 爆鳴聲，發現爐膛壓力表正壓到頭（表計量程±3200Pa），鍋爐正壓保護動作，爐 MFT。檢查發現爐膛放炮。

經處理#1 機組于1 月23 日3 時15 分并網。【事故原因】

1.管理不到位，管理制度不健全。沒有相應的重要保護投、退規定。滅火保護投 退、復位隨意性很大，是這次事故的前提。《防止電力生產重大事故的二十五項 重點要求》6.1.6 規定：“嚴禁隨意退出火焰探頭或聯鎖裝置，因設備缺陷需退出 時，應經總工程師批準，并事先做好安全措施”。值班人員在盤上復位MFT 未成 功，隨后在保護柜內強制復位MFT、OFT，調整爐膛負壓，此事未向值長匯報，也未做安全措施。MFT 動作后沒切掉制粉系統及一次風機，也沒有讓熱工、電 氣查原因。

2.行人員安全意識淡薄，求快圖省事的心理在作怪，是這次事故的思想基礎。鍋 爐MFT 動作后，#1 一次風機未掉，#1-4 制粉系統未掉，說明滅火保護裝置本身 或電氣回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情況下，急于點火，在保護 柜內強制復位MFT、OFT，對強行復位啟動可能造成的嚴重后果預計不足。盤 上MFT 復不了位，說明復位條件不滿足，仍存在不安全因素，這個不安全因素 不消除，對以后的安全啟動是有很大威脅的。因一次風機未掉，MFT 不能復位，說明滅火保護裝置起到了安全把關作用，但被運行人員的強行復位給抹殺了。3.運行人員習慣性違章、違規是造成這起事故的根本原因。違反《防止電力生產 重大事故的二十五項重點要求》6.1.4 及《電業安全工作規程》熱力機械部分第 185 條，“當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供 給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除 爐膛和煙道內的可燃物質”的規定。鍋爐滅火后，手動切除制粉系統，并在盤上 停#1 一次風機，但停不掉，而沒有采取其他措施，然后進行爐膛吹掃。雖然進 行了吹掃，但吹掃的時間不夠，不充分。因為滅火后，沒有自動切斷燃料，且有 一臺一次風機沒有停掉。一次風把制粉系統內的煤粉全部吹入爐膛內，爐膛內將 會存有大量煤粉，為爐膛爆燃創造了必備的條件。

4.崗位聯系、崗位配合，現場協調、指揮失當。運行人員在AFS-1000 系統畫面 上看到MFT、OFT 已復位，遠方投入A 層四只油槍，并從CRT 畫面上看有火焰 信號顯示，工業電視看不到火焰。點火后，既沒在工業電視上看到火焰，又沒有 派人到就地實際觀察爐膛的著火情況。在這樣的情況下就認為火已點著，啟動制 粉系統進行投粉。

5.違反規程，盲目操作。規程規定鍋爐點火后，必須有一個完整的油層且著火情 況良好才允許投煤粉運行。在保護柜內強制復位MFT、OFT 后，未有檢查燃油 速斷總閥是否開啟，燃油壓力是否正常，點火時僅遠方投入A 層四只油槍，并 未到就地檢查確認四只油槍著火穩定、燃燒配風良好。而盲目的在很短時間內連 續啟動三套制粉系統，向爐內投粉且煤量較多。

6.運行分析、儀表分析做的不夠。當遠方投入四只油槍后，未有從爐膛負壓、燃 油壓力、油量變化及其他參數來分析判斷是否點著火，而僅從CRT 畫面上有火 焰信號顯示來判斷。

7.專業知識培訓不夠，缺乏相應的熱工知識。對鍋爐放炮的機理了解不清。對熱 工AFS 系統的專業知識缺乏了解。

8.鍋爐滅火保護動作后，#1 一次風機未掉，未采取其他措施，運行中的#1 一次 風機將制粉系統中的余粉吹入爐膛；從保護柜內強制復位MFT、OFT 后，未有 檢查燃油速斷閥是否開啟，油壓是否正常，便遠方點四只油槍，但油槍未被點著； 隨后啟動#2 一次風機并調整一次風壓至8000Pa 左右，在較短時間內投入三組制 粉系統，并大量給煤，使爐膛內積存大量的煤粉并達到較高濃度，熄火后爐膛內 有一定溫度，加之燃油速斷閥不嚴，使煤粉發生爆燃。是這次滅火打炮的機理。9.設備缺陷管理不到位；重要保護定期傳動試驗制度執行不力，不能保證重要保 護正確動作，存在嚴重的事故隱患。A：二十五項反措規定100MW 及以上機組 的鍋爐應裝設鍋爐滅火保護裝置。強調加強鍋爐滅火保護裝置的維護與管理。B： 鍋爐MFT 以后，“#1 一次風機未掉，#1-4 制粉系統未掉。”說明機組雖然裝有滅 火保護，但由于管理與維護不到位，沒有起到保護作用，沒有立即自動切斷制粉

系統。C：__________燃油速斷閥不嚴，關閉后有漏流，給運行人員造成“點火成功”的錯誤 判斷，致使盲目的投入燃料造成爐膛放炮，是事故的間接原因。D：MFT 因

AFS—1000 系統輸出卡故障，不能按正常程序復位，只能在保護柜內強制復位，且OFT 復位后，燃油速斷閥沒有打開，而運行人員只相信畫面，而沒觀察油壓 的變化，更沒有到就地進行確認，就投入油槍，是事故的又一原因。E：火檢信 號指示有問題，燃油速斷閥沒有打開，從遠方投入的油槍實際上沒點著火，而 CRT 顯示有火焰顯示，從而誤導了運行人員。【防范措施】

1.完善各種管理制度，并嚴格執行。認真落實崗位安全責任制，使職工有法可以，有章可循。

2.大力開展反習慣性違章活動，從思想上根除操作中的隨意性。杜絕操作中的麻 痹大意、僥幸心理、自以為是、求快圖省事的違章行為。

3.加強職工的安全教育，從思想上消除習慣性違章的心理定式即：固守已掌握的 操作要領，不習慣使用新的操作方式。相信已獲得的信息，忽視客觀事實。把偶 然獲得的經驗當成必然規律。

4.嚴格遵守設備定期試驗制度；主要保護定期傳動試驗制度，滅火保護按規程規 定進行試驗，確保其動作正確；試驗過程、結果均應詳細記錄；發現缺陷立即聯 系相關設備分場處理。

5.開展切實有效的、針對性的崗位培訓，提高職工的業務技術素質，大力開展反 事故演習活動，提高職工的反事故能力。

6.加大設備缺陷的管理力度，使設備管理標準化、規范化、實用化。對影響安全 運行的設備缺陷盡快消除，并制定全防范措施。7.應嚴格執行《大型鍋爐燃燒管理的若干規定》、《火電廠煤粉鍋爐燃燒室防爆規 程》、《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》以及其他有關規定。8.加強點火油系統的維護管理，消除泄漏，防止燃油漏入爐膛發生爆燃。對燃油 速斷閥要定期試驗，確保動作正確、關閉嚴密。