第一篇：第一章一般護理常規(guī)
貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
一般護理常規(guī)
一般護理常規(guī)
入出院護理
患者經(jīng)門診或急診進行初步診斷，確定需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽發(fā)住院證，到住院處辦理登記手續(xù)。
（一）入院護理
入院患者由于職業(yè)、家庭、文化等不同，對疾病的認識、醫(yī)院環(huán)境適應(yīng)各有差異，護士應(yīng)幫助患者轉(zhuǎn)變心態(tài)，盡快適應(yīng)新環(huán)境。
1．護士接到通知后，即為新患者準備床位，備齊用物，將鋪好的備用床改為暫空床。如為危重患者或急診手術(shù)患者，需準備好搶救用物與藥品，并通知醫(yī)師。
2．患者入病室后，責任護士應(yīng)熱情迎接患者并護送到指定床位。對患者進行入院評估，測量的體溫、脈搏、呼吸、血壓描繪在體溫單上，并根據(jù)病情給予舒適的臥位。
3．通知醫(yī)師接收患者，必要時協(xié)助體格檢查。危重患者應(yīng)安置在重病室或監(jiān)護病房，積極配合醫(yī)師做緊急處理，并做好記錄。
4．做好各種入院登記，填寫住院及護理病歷，根據(jù)醫(yī)囑和護囑實施治療和護理。5．做好入院介紹。包括：病房作息時間、探視陪住制度、查房制度、病房環(huán)境和生活設(shè)施的使用，以及本科主任、主治醫(yī)師、主管醫(yī)師、護士長和責任護土等。病重時可簡約，待病情平穩(wěn)時再做詳細介紹。
6．對患者進行入院評估，了解患者心理情況、身體情況、生活習慣和需求等，填寫入院評估表。
7．幫助患者搞好個人衛(wèi)生，保持六潔(頭發(fā)、口腔、皮膚、會陰、指(趾)甲及床單位)。
(二)出院護理 患者經(jīng)過治療與護理后，基本恢復(fù)健康。醫(yī)師根據(jù)患者病情，決定出院日期，并預(yù)先通知患者或家屬，以便做好準備。
1．確認出院日期，撤銷病區(qū)的各種標識和在病區(qū)的各種記錄，并在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)豎寫出院時間，整理出院病歷后，送出院處結(jié)帳。貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
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2．家屬結(jié)清帳目，將出院通知單交病房護士確認后患者方可出院。
3．護土應(yīng)指導(dǎo)患者出院后注意事項、服藥、飲食、功能鍛煉及復(fù)診時間等，并誠懇聽取患者住院期間的意見，以便改進工作。
4．協(xié)助患者整理用物，清點病區(qū)用品，待患者出院手續(xù)辦妥，護送患者出病室。并做好出院登記。
5．出院病床單位進行終未處理，處理畢，鋪好備用床。
6．自動出院者，應(yīng)請患者或家屬在病歷上簽字，醫(yī)師確認后，家屬為患者辦理出院手續(xù)；護士接到出院通知單后，終止一切治療和護理。貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
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等級護理
患者住院期間，由于疾病不同，病情輕重不一，應(yīng)給予不同等級的護理。
（一）特級護理
指征：
1．患者病情危重，需要隨時觀察，以便進行搶救。如嚴重創(chuàng)傷、復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植以及某些嚴重的內(nèi)科疾患等。
護理：
1．設(shè)立護理組，護士與床位按比例安排，每日早、中、夜三班，24小時嚴密觀察病情變化，并班班交接。
2．穩(wěn)定患者情緒，安置患者于重癥搶救室，監(jiān)護室或單人病房，室內(nèi)溫濕度要適宜。
3．進行生命體征等監(jiān)測并做好記錄。
4．準備搶救儀器、器械和搶救藥物，用物定期更換和消毒，呈備用狀態(tài)，一旦病情發(fā)生變化，立即投入搶救，并做好搶救后物品的處理工作。
5．及時正確執(zhí)行醫(yī)囑，認真落實各項治療措施。
6．按常規(guī)落實各項護理措施，保證各種管路暢通，詳細記錄引流量及色澤等情況，嚴守無菌操作，積極預(yù)防感染。
7．制定重點護理內(nèi)容，用特護記錄單，詳細記錄患者的病情變化。
8．了解影響患者心理的各種因素，給予必要的心理護理和疏導(dǎo)，并進行健康指導(dǎo)。9．做好基礎(chǔ)護理和生活護理：保持“六潔”。(二)I級護理
指征：
病情重，生活不能自理者；自己能活動但病情隨時有變化者；病情允許活動，但因年老體弱生活不能完全自理或隨時有發(fā)生意外的可能者。
護理：
1．隨時觀察病情變化，根據(jù)病情及醫(yī)囑，監(jiān)測相關(guān)指標。正確落實各項治療護理措施，詳細填寫護理記錄。貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
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2．預(yù)防各種并發(fā)癥。
3．做好晨晚間護理，保持床單位清潔、平整、無異味。4．生活上給予周密照顧，滿足患者的各種需要。5，認真做好心理護理及健康指導(dǎo)。(三)Ⅱ級護理
指征：
疾病恢復(fù)期，允許活動，有部分生活自理能力者，或因年老體弱需攙扶下地活動，需協(xié)助完成各項生活護理者。
護理：
1．定時觀察病情、特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)。2．根據(jù)病情在床上、床邊或樓道進行適度活動。3．協(xié)助患者做好晨、晚間護理，如洗腳、刷牙、洗臉等。4．針對不同疾病，做好健康指導(dǎo)。(四)Ⅲ級護理 指征：
病情穩(wěn)定的恢復(fù)期患者；完全能生活自理者。護理：
1．注意觀察病情變化，掌握患者思想狀況，指導(dǎo)患者的飲食及休息，每日測體溫、脈搏、呼吸。
2．指導(dǎo)患者遵守醫(yī)院和病房各項規(guī)章制度，下樓活動要注意作息時間，不要影響治療護理。
3．定期做健康指導(dǎo)。貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
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護理文件書寫（按貴州省衛(wèi)生廳頒發(fā)《貴州省護理文件書寫規(guī)范》）
附：
貴州省護理文件書寫規(guī)范（試行）
貴州省衛(wèi)生廳 二OO三年十一月二十四日
護理文件是病歷的重要組成部分，是護理過程的原始記錄。為了使護理記錄書寫符合法律、法規(guī)的要求，適應(yīng)護理學(xué)科發(fā)展的需要，有利于護理質(zhì)量的提高，特制定本規(guī)范。
護理文件主要由體溫單、醫(yī)囑單（臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單）、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、護理記錄（一般護理記錄、危重患者護理記錄）、手術(shù)護理記錄、入院評估表、生活護理記錄單、健康教育記錄單等組成。體溫單、醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、護理記錄（一般護理記錄、危重患者護理記錄）、手術(shù)護理記錄在病人出院后應(yīng)隨病歷保管；入院評估表、生活護理記錄單、健康教育記錄單三種表格，作為護理質(zhì)量評估表。
護理文件書寫應(yīng)遵循以下原則：
1.符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求。
2.記錄內(nèi)容應(yīng)當及時、準確、客觀、真實、完整；字跡工整、清楚，表述準確，簡明扼要，重點突出，語句通順，標點正確。
3.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，本人應(yīng)當用同色雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、貼、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
4.實習護士、試用期護士書寫的護理文件。應(yīng)經(jīng)注冊護士審閱、并用紅墨水筆修改并簽名，注明修改日期，進修護士由接收進修的醫(yī)院對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后方可書寫護理文件。
5.上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫各項護理文件病歷的責任。修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辯，用紅墨水筆。
一、體溫單
體溫單（附表1）為表格式，用于記錄患者姓名、性別、年齡、科室、床號、入院日期、住院號、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)及其他情況，如入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間等。
（一）楣欄項目（姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號等）及日期、手術(shù)、分娩后日期等均用 貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
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藍墨水筆書寫。
（二）用藍墨水筆填寫“日期”欄，每頁第一日應(yīng)寫月、日，如08月28日，其余6天只寫日。如在6天中遇到新的月份或新的年度開始時，則應(yīng)填寫月、日、或年、月、日。
（三）入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間等用紅筆縱行在40℃以上相應(yīng)時間格內(nèi)填寫，一律用中文書寫。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫，如“轉(zhuǎn)入于八時三十分”。
（四）新入院病人每天測體溫、脈搏、呼吸三次，連續(xù)三天，測量時間原則安排時間為8-16-20；體溫在38.5℃以上者（腋溫）或體溫低于35℃，每4小時測量1次；體溫在38.4~37.5℃，每日測量3次，時間安排8-16-20，直至正常。一般患者每天14：00至16：30之間測體溫、脈搏、呼吸一次，并詢問24小時大便次數(shù)。特殊情況護士應(yīng)根據(jù)病情或醫(yī)囑定時或及時測量。
（五）體溫曲線的繪制
1．體溫符號：口腔溫度以藍點表示；腋下溫度以藍叉表示；直腸溫度以藍圈表示，相鄰兩次體溫用藍線相連。
2．行藥物降溫、物理降溫30分鐘后測得的體溫劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前體溫相連；下一次體溫與降溫前體溫相連。
3．當脈搏與體溫重疊在一起，先劃體溫符號，再將脈搏符號套畫在外。患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)測后再記錄。體溫不升劃到35℃處（口表或肛表為準）。
4．患者因外出進行診療活動及請假等原因未測體溫，原則上應(yīng)補測，無法補測的，在35-36℃之間用紅筆縱寫“外出”“請假”，前后兩次體溫斷開不連接。患者離院請假應(yīng)經(jīng)醫(yī)師同意并簽字，假條貼在體溫單背面。
（六）脈搏、心率曲線的繪制：脈搏以紅點表示；心率以紅圈表示；若需記錄脈搏短拙圖，則于心率與脈率之間用紅筆斜線填滿。相鄰兩次脈搏和心率均用紅線相連。
（七）呼吸次數(shù)的記錄：每分鐘呼吸次數(shù)用阿拉伯數(shù)字記錄在相應(yīng)的時間格內(nèi)，相鄰兩次呼吸次數(shù)的記錄要上下錯開。藍墨水筆或藍鉛筆書寫。
（八）以下項目用藍墨水筆書寫，填寫時均不用寫單位：
1．大便次數(shù)24小時記1次，記錄前一天14：00~當天14：00大便次數(shù)（或14：30）。如無大便，則以[0]表示；灌腸用[E]表示；1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無大便排出；11/E表示自行解大便一次，灌腸后又排大便一次；大便失禁或人工肛門用[*]符號表示。貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
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2．血壓：每頁體溫單第一日由管床醫(yī)師填寫血壓。
3．攝入液量：按護理常規(guī)或醫(yī)囑分別將各入量和24小時總攝入液量填入體溫單攝入液量相應(yīng)欄內(nèi)。4．排出量：按護理常規(guī)或醫(yī)囑分別將各排出量和24小時總出量填入體溫單排出量相應(yīng)欄內(nèi)。5．體重：以公斤（kg）計數(shù)填入。住院期間應(yīng)根據(jù)病情需要、按疾病常規(guī)或遵醫(yī)囑測量記錄。臥床暫不能測者在體重欄注明“臥床”。
6．填寫“住院日數(shù)”時，入院日為“1”，連續(xù)寫至出院；填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”時，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫至14天為止。分娩填至第七天。如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)時，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次為分子填寫。例3/7，分母7代表第一次手術(shù)后7天，分子3代表第二次手術(shù)后3天，填至第14天。7．住院天數(shù)由護士填寫。
二、醫(yī)囑和醫(yī)囑單
醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在“臨時醫(yī)囑單”（附表2）或“長期醫(yī)囑單”上（附表3），然后由執(zhí)行者簽名和注明時間。
（一）醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止日期由醫(yī)師書寫，醫(yī)囑開出后要復(fù)查一遍。
（二）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。
（三）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)訴一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即時據(jù)實補寫醫(yī)囑。
（四）醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅筆在醫(yī)囑處重疊書寫“取消”字樣并簽上姓名、日期和時間。
（五）護士每班要查對上一班和本班醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。1．長期醫(yī)囑：
（1）長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效；
（2）長期備用醫(yī)囑（PRN）,必要時用，可重復(fù)數(shù)次，每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上作記錄。2．臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)。執(zhí)行臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴格在指定時間內(nèi)執(zhí)行，并在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)注明執(zhí)行人的姓名和時間。有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行（ST）,一般只執(zhí)行一次。臨時備用醫(yī)囑（SOS）,僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。每項醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
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（六）醫(yī)囑記錄單：醫(yī)囑記錄單包括“臨時醫(yī)囑單”（附表2）和“長期醫(yī)囑單”（附表3）。醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院號、頁碼等。
1.長期醫(yī)囑欄有長期醫(yī)囑起始日期、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士處理醫(yī)囑的時間和簽名。
長期醫(yī)囑書寫順序為護理常規(guī)、護理級別、病危或病重、隔離種類、體位、飲食、肌肉或皮下注射、靜脈注射、靜脈輸液、口服藥物治療、一般治療（如換藥、保留導(dǎo)尿、膀胱沖洗、專科治療等），特殊護理（如：測血壓、心率、觀察）等。
2．臨時醫(yī)囑欄內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。用于記錄一般臨時醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑和長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后作記錄。
3．長期醫(yī)囑執(zhí)行單（附表4）
（1）長期醫(yī)囑執(zhí)行單作為護士執(zhí)行長期用藥醫(yī)囑的原始記錄。
（2）長期醫(yī)囑執(zhí)行記錄單共包括兩部分內(nèi)容，第一部分是醫(yī)生開具長期用藥的醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止日期及醫(yī)生的姓名，由護士從醫(yī)囑單長期醫(yī)囑欄中轉(zhuǎn)抄錄入。第二部分是護士執(zhí)行長期用藥醫(yī)囑后的簽名和執(zhí)行時間。
（3）長期醫(yī)囑執(zhí)行單的格式各醫(yī)院可根據(jù)本院情況自行設(shè)計，如應(yīng)用計算機進行醫(yī)囑系統(tǒng)管理的，也可采用粘貼式表格，但必須包括上述內(nèi)容。
（七）手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科和重整醫(yī)囑時，應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面沿原線條劃紅線二條，表示以前的醫(yī)囑一律作廢，若原醫(yī)囑單內(nèi)有空格，應(yīng)用藍筆從左下到右上頂格劃斜線劃滿；在兩條紅線內(nèi)用紅墨水筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”或“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”等。長期醫(yī)囑記錄單寫滿2頁、臨時醫(yī)囑欄寫滿3頁、長期醫(yī)囑執(zhí)行單寫滿4頁或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時應(yīng)及時重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑除寫“重整醫(yī)囑”外，還應(yīng)用紅墨水筆簽上重整、核對人姓名和重整醫(yī)囑的日期。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑的起始日期和時間。
（八）藥物過敏試驗及結(jié)果，由醫(yī)生在醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑欄開出醫(yī)囑，護士將皮試結(jié)果填寫在該醫(yī)囑后的括弧內(nèi)，陽性以紅“十”表示，陰性以藍“一”表示，簽具時間為執(zhí)行時間。藥物試驗陽性的，病人床頭需作醫(yī)院統(tǒng)一標記。
（九）轉(zhuǎn)院、出院、死亡醫(yī)囑抄于臨時醫(yī)囑欄內(nèi)注明時間，即表明全部醫(yī)囑已停止。死亡醫(yī)囑要寫心跳、呼吸停止死亡時間，紅鋼筆書寫。貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
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（十）醫(yī)囑單書寫要求
1．醫(yī)囑應(yīng)緊靠醫(yī)囑欄左側(cè)線書寫，不得空格。
2．同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同時，醫(yī)師、護士均需在首條和尾條醫(yī)囑簽名，余項用點作標記；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。
三、護理記錄單
護理記錄分為一般護理記錄和危重患者護理記錄。可根據(jù)病情采用一般護理記錄或危重患者護理記錄進行病人病情護理交班，盡量避免重復(fù)書寫。
（一）危重患者護理記錄（附表5）：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果，護士簽全名等。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。
1．適用于危重、搶救、大手術(shù)、特殊手術(shù)、特殊治療和需嚴格觀察病情者。2．用藍墨水筆填寫楣欄各項，疾病診斷只填寫主要診斷。
3．應(yīng)當根據(jù)醫(yī)囑要求和相關(guān)專科護理內(nèi)容，在病情欄內(nèi)如實記錄病情觀察情況、采取的護理措施和病人對治療后的反應(yīng)。每班至少記錄1次，病情變化及時記錄或遵醫(yī)囑記錄。
4．詳細記錄入液量名稱、方式和實際入液量，包括藥物、血、飲食等。詳細記錄液體出量，大小便量、引流量、嘔吐量、滲出液量等均應(yīng)記錄在出量欄內(nèi)，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)詳細記錄于病情觀察欄內(nèi)，24小時均用藍墨水筆書寫。
5．當天上午7：00至次日上午7：00為24小時出入液量總結(jié)時間。24小時出入量由夜班護士在7：00用紅墨水筆匯總。填入所劃兩道紅線之間，未滿24小時要具體寫明時數(shù)，如“16小時出入量總結(jié)”。
6．應(yīng)用危重護理記錄單的患者，不需再記錄一般患者護理記錄單，避免重復(fù)。但兩種護理記錄單交換使用時，起止時間均要有文字說明。
（二）一般患者護理記錄（指《護理記錄單》見附表6）：是指由護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、主要疾病診斷、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽全名。記錄時間具體到分鐘。1.一般患者護理記錄內(nèi)容應(yīng)如實記錄病情觀察情況、采取措施和實際效果等客觀記錄。
2．三級、二級護理患者每周至少書寫1~2次；病情變化及時記錄。貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
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3．病人術(shù)前準備情況至少應(yīng)有一次記錄；術(shù)后當日至術(shù)后第三日應(yīng)每班記錄一次。病情平穩(wěn)后每周記錄1~2次。
4．以上護理記錄凡涉及時間均應(yīng)精確至分鐘。
5．應(yīng)用危重護理記錄單的患者，不需再記錄一般患者護理記錄單。兩種記錄單交換使用時，起止時間均要有文字說明。
四、手術(shù)護理記錄單
手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護理記錄單（附表7）的內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。手術(shù)護理記錄的格式各醫(yī)院可根據(jù)情況自行設(shè)計和增減項目，但必須包括上述內(nèi)容。填寫要求：
（一）術(shù)前巡回護士和洗手護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料名稱、數(shù)量、并逐項準確填寫。檢查無菌物品是否合格（標識）。并將合格的標識貼于手術(shù)護理記錄單后面。
（二）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。
（三）術(shù)中須交接班時，洗手護士和巡回護士要共同清點臺上臺下的器械敷料，確認數(shù)量核對無誤后告訴醫(yī)生。
（四）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當及時要求手術(shù)醫(yī)生共同查找，如手術(shù)醫(yī)生拒絕，護士應(yīng)在手術(shù)護理記錄單的“特殊情況記錄”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。
（五）記錄完畢，洗手護士、巡回護士應(yīng)在手術(shù)護理記錄上簽全名。
五、入院評估表
入院評估表（附表8）由各醫(yī)院根據(jù)實際情況自行設(shè)計，其設(shè)計原則以符合護理程序的框架為準，反映病人入院一般情況，強調(diào)對病人生活自理能力等方面評估。
六、生活護理執(zhí)行記錄單
一級護理以上的病人應(yīng)建生活護理執(zhí)行記錄單（附表9）。此單包括病人的姓名、科室、床位號、住院號、護囑及起始時間、護理項目、日期、執(zhí)行者簽名、頁碼。由責任護士對病人的生活自理狀況進行全面評估后，開具護囑，將各項生活護理執(zhí)行計劃具體安排在各班次，指導(dǎo)各輔助護士執(zhí)行，執(zhí)行護士處置后簽名，組長或護士長有責任對執(zhí)行情況進行檢查。
七、健康教育指導(dǎo)評估表 貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
一般護理常規(guī)
健康教育指導(dǎo)評估表包括手術(shù)科室用表（附表10）和非手術(shù)科室用表（附表11），是護士有計劃、有目的對病人進行健康教育、指導(dǎo)和對效果進行評價的原始記錄。為避免和減少護理人員本身學(xué)識水平對健康教育和指導(dǎo)效果的影響，各專業(yè)科室應(yīng)擬定不同疾病的標準健康教育和指導(dǎo)計劃，打印成冊，指導(dǎo)護士對病人進行健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，使病人能從不同的醫(yī)護人員的健康教育中獲得相同的健康教育知識，能主動參與自己的治療、護理和康復(fù)的過程，達到最大程度的自我照顧，解決健康問題，提高自我保障水平和健康水平。
健康教育指導(dǎo)評估表的內(nèi)容包括兩部分：一是宣教的內(nèi)容，如：外科的入院宣教、術(shù)前、術(shù)后教育和指導(dǎo)、疾病教育、用藥指導(dǎo)、出院康復(fù)指導(dǎo)等健康教育項目；二是健康教育效果的評估，根據(jù)評估效果決定是否對病人進行再次教育，評估的方式：用A、B、C字母表示，A：表示健康教育或指導(dǎo)病人知曉率達80%以上；B：表示健康教育或指導(dǎo)病人知曉率50-79%，對于缺項進行再教育指導(dǎo)；C：表示健康教育或病人知曉率小于50%，重新進行健康教育和指導(dǎo)。健康教育的內(nèi)容可根據(jù)專科特點進行增減和調(diào)整，以適應(yīng)病人對健康知識的需求。
附表： 1．體溫單 2．臨時醫(yī)囑單 3．長期醫(yī)囑單
4．長期醫(yī)囑執(zhí)行單（粘貼式執(zhí)行單）5．危重患者護理記錄 6．一般患者護理記錄 7．手術(shù)護理記錄 8．入院評估表 9．生活護理記錄單
10．健康教育評估表（手術(shù)病人用）11．健康教育評估表（非手術(shù)病人用）貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
一般護理常規(guī)
消毒隔離
1．貫徹執(zhí)行中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的“消毒技術(shù)規(guī)范”。
2．使用的消毒劑、消毒器械和一次性使用的醫(yī)療、衛(wèi)生用品，要有衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)許可證等。
3．進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品，必須達到滅菌，各種注射穿刺采血器具必須貫徹一人、一用、一滅菌的方針。使用無菌物品前應(yīng)檢查有效期、有無破損、潮濕。打開無菌包時檢查3M膠帶及132指示卡是否符合滅菌指標。
4．各類工作人員按規(guī)定著工作服、工作帽、工作鞋及口罩。工作服只能在允許的范圍內(nèi)穿著。檢查患者或進行各項醫(yī)護操作前后應(yīng)洗凈雙手。可疑污染或接觸傳染病患者后，應(yīng)用含氯消毒液泡手1分鐘。
5．醫(yī)院的各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護人員手的衛(wèi)生學(xué)標準，必須符合國家有關(guān)衛(wèi)生標準。環(huán)境做到每日清潔1—2次，每周徹底消毒1次，每月做細菌培養(yǎng)1-2次；一旦細菌培養(yǎng)數(shù)超過規(guī)定的標準時，必須采取措施，查找原因，重新消毒后再采樣進行細菌培養(yǎng)，直到正常為止。
6．嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范，自覺遵守消毒隔離制度，定期或配合院感專職人員進行醫(yī)院感染的監(jiān)測及醫(yī)院感染監(jiān)測分析。
7．認真做好出院、死亡患者床單位的終末消毒，床褥日光曝曬或紫外線照射，床頭柜、床等用有效消毒液擦洗至清潔后備用。
8．各種消毒物品，如無菌包等必須干燥保存在專柜之中，注明失效日期，嚴格執(zhí)行先消毒先使用的原則。
9．對特殊菌種，如銅綠假單胞菌、厭氧菌、結(jié)核菌等感染傷口，按特殊菌種處理，更換敷料及時焚毀。
10．及時填報醫(yī)院感染表，發(fā)生醫(yī)院感染，暴發(fā)流行時，立即通知醫(yī)院感染管理部門采取必要措施，防止蔓延。同時按規(guī)定上報當?shù)胤酪哒竞蜕霞壭l(wèi)生行政部門。
11．隔離病房或隔離病室或床邊隔離，按傳染病處理原則執(zhí)行。12．各種物品消毒滅菌方法參考《消毒技術(shù)規(guī)范》。
13．有計劃的防治、殺滅各種有害昆蟲，力爭做到無鼠、無蚊蠅、無蟑螂、無螞蟻 貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
一般護理常規(guī)
和其他有害昆蟲。貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
一般護理常規(guī)
高熱的護理
發(fā)熱是機體對致病因子產(chǎn)生的一種全身反應(yīng)，表現(xiàn)為體溫升高。它是一種癥狀而非獨立的疾病，對發(fā)熱患者除癥狀護理外，重要的是協(xié)助醫(yī)師積極尋找原因與相關(guān)因素，進行治療與護理。
[評估] 1．體溫、脈搏、呼吸、血壓及熱型和伴隨癥狀。2．體液平衡狀況、皮膚彈性和精神狀態(tài)。[癥狀護理] 1．臥床休息 有譫妄、意識障礙時應(yīng)加床擋，注意安全。
2．監(jiān)測體溫 體溫在37.5℃-38.4℃間,每日測試體溫3次，直到體溫正常。體溫在38．5℃以上者，每4小時測試體溫1次，給予物理降溫或遵醫(yī)囑給藥，30分鐘后復(fù)測體溫，并做好記錄。
3．生命體征監(jiān)測 密切觀察生命體征、意識等變化。在患者大量出汗、食欲不佳及嘔吐時，應(yīng)密切觀察有無脫水現(xiàn)象。
4．注意觀察患者末梢循環(huán)情況 高熱而四肢末梢厥冷、發(fā)紺等提示病情加重。5．營養(yǎng)支持 提供高維生素、高熱量、營養(yǎng)豐富易消化的流食或半流食。6．基礎(chǔ)護理 每日酌情口腔護理1-2次，進食前后漱口。注意皮膚清潔衛(wèi)生。穿棉質(zhì)內(nèi)衣、保持干燥。
7.心理護理 注意患者心理變化，及時疏導(dǎo)，保持患者心情愉快，處于接受治療護理最佳狀態(tài)。
8．出現(xiàn)抽搐、休克等按相關(guān)護理常規(guī)。[健康指導(dǎo)] 1．鼓勵食用高碳水化合物、低蛋白的飲食，多飲水。2．鼓勵穿著寬松、棉質(zhì)、通風的衣服以利于排汗。3．指導(dǎo)患者了解發(fā)熱的危險性，預(yù)防與處理方法。4．切忌濫用退熱藥及消炎藥。貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
一般護理常規(guī)
意識障礙的護理
意識障礙是指人對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。任何病因引起的大腦實質(zhì)、實質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng)狀上升激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可出現(xiàn)意識障礙。臨床上常用嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷、去皮質(zhì)意識障礙、閉鎖綜合征、無動性緘默癥等名稱來描述。
[評估] 1．發(fā)病過程，意識障礙的程度和類型。2．既往史，是否使用過酒精及其他藥物。3．是否有呼吸道阻塞，全身皮膚受壓情況。
4．注意力、判斷力、記憶力、情感表達等精神狀態(tài)。評估家屬的不安與恐懼。
[癥狀護理] 1．建立并保持呼吸道通暢 取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，定時清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。
2．定時監(jiān)測生命體征 按醫(yī)囑嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔大小、對光反應(yīng)，動態(tài)觀察與評估格拉斯哥意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識情況，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)師，按要求記好特別護理記錄。
3．適當?shù)闹w活動 定期給予肢體被動活動與按摩，保持肢體良好體位。4．維持水分與電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持 記錄出人量，必要時給予鼻飼，保證必要的基本熱量，但每次鼻飼量不宜超過2ml，速度要慢，防止反流誤人氣管。
5．維持正常排泄 定時檢查患者膀胱有無潴留，按摩下腹部促進排便，保持會陰部清潔，每日會陰沖洗。
6．眼部護理 預(yù)防角膜損傷，經(jīng)常保持濕潤和清潔；患者眼瞼不能閉合時，應(yīng)涂抗生素眼膏加蓋紗布。
7．降低顱內(nèi)壓 抬高床頭或半臥位，遵醫(yī)囑給予藥物治療。
8．注意安全 躁動不安者應(yīng)加床擋，取出義齒、發(fā)卡、修剪指甲。意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部，預(yù)防發(fā)生意外傷害。貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
一般護理常規(guī)
9．預(yù)防肺部感染 定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰，注意口腔護理。保暖，避免受涼，熱水袋溫度應(yīng)低于50℃。
10．預(yù)防壓瘡 評估壓瘡風險程度，使用氣墊床或海綿床墊，保持床單柔軟、清潔、平整。每2-3小時翻身一次，骨突處做定時按摩。
[健康指導(dǎo)] 1．指導(dǎo)患者進行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練。2．指導(dǎo)家屬生活護理技巧。3．指導(dǎo)家屬為患者做肢體功能訓(xùn)練。貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
一般護理常規(guī)
癱瘓的護理
肢體因肌力低下而不能運動稱為癱瘓。臨床表現(xiàn)可分為單癱、偏癱、截癱和四肢癱。癱瘓患者多伴有感覺障礙、大小便困難等。
[評估] 1.癱瘓程度、范圍、伴隨癥狀。2．自理能力，癱瘓部位皮膚受壓情況。3．有無排尿困難。
4.有無失望、焦慮、自卑、抑郁的異常心理。[癥狀護理] 1．心理護理 根據(jù)不同病期患者的不同心理因人實施，疏導(dǎo)、鼓勵患者講出自己的困難，與患者共同商量解決問題的最佳方法。幫助患者克服對生活失望的情緒，使患者能保持良好的心理，接受各種治療和護理。
2．生活護理 協(xié)助患者完成日常生活活動，以滿足患者的基本需要。3．皮膚護理 保持患者的皮膚清潔，定時翻身、按摩、溫水擦浴，防止壓瘡。4．會陰部護理 每日清洗外陰和肛門，保持清潔干燥；排尿困難者，定時按摩膀胱但不可重壓，尿潴留者，導(dǎo)尿時要嚴格執(zhí)行無菌操作，必要時做留置導(dǎo)尿，并鼓勵患者多飲水。
5．預(yù)防肺部感染護理 協(xié)助翻身拍背，鼓勵患者咳痰，保持呼吸道通暢，冬季要注意保暖。
6．腸脹氣及便秘護理 鼓勵患者多吃水果蔬菜，少食脹氣食物。便秘者按醫(yī)囑給緩瀉劑或使用開塞露。
7．安全護理 癱瘓伴神志不清者，加用床擋，應(yīng)用熱水袋水溫不可超過50℃，并加套使用。寒冬季節(jié)時采取保暖措施。
8.康復(fù)訓(xùn)練 癱瘓肢體要保持肢體良好位置。按摩肢體，協(xié)助做被動性鍛煉，活動量逐漸增加，運動功能開始恢復(fù)時，應(yīng)鼓勵患者早期做肢體及軀干的功能鍛煉，并積極提供方便。
9．給予患者日常生活技能的訓(xùn)練指導(dǎo)。貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
一般護理常規(guī)
[健康指導(dǎo)] 1．與患者及家屬詳細交談，講解病情，制定訓(xùn)練方法，以改善運動功能。2．鼓勵患者做力所能及的事情，獲得自強、自尊的心態(tài)。
3．向家屬指導(dǎo)按摩、被動運動、護理中的注意事項并教會其操作方法。貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
一般護理常規(guī)
抽搐的護理
抽搐是多種原因引起的突然、短暫、反復(fù)發(fā)作的腦功能紊亂，臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，呼吸暫停，瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，四肢強直，雙手握拳。[評估] 1．意識狀態(tài)、抽搐范圍、持續(xù)時間。2．呼吸及生命體征。3．異常心態(tài)。[癥狀護理] 1．密切觀察抽搐發(fā)作情況，并詳細記錄全過程，應(yīng)特別注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位和持續(xù)時間、間隔時間等，并及時與醫(yī)師聯(lián)系。
2．抽搐發(fā)作時應(yīng)有人守護，迅速解開衣扣、褲帶，用包好的壓舌板放人口腔內(nèi)，以防舌咬傷，必要時加用床擋，防止墜床。
3．抽搐時減少對患者任何刺激，一切動作要輕，保持安靜，避免強光刺激等。備好急救用品，如吸引器、張口器、舌鉗等。
4．抽搐后應(yīng)讓患者安靜休息，室內(nèi)光線偏暗、安靜。5．抽搐伴高熱、意識障礙者，參照高熱、意識障礙者護理。[健康指導(dǎo)] 向患者說明自我防護的方法。貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
一般護理常規(guī)
休克的護理
休克是出血、嚴重創(chuàng)傷、感染、過敏；心臟疾患等原因引起的急性循環(huán)功能不全，組織和器官氧合和血液灌注不足、微循環(huán)淤滯、普遍性細胞缺氧，從而使重要器官受損，出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)的病理綜合征。其病情復(fù)雜變化快，護理的關(guān)鍵是通過嚴密細致的觀察及早發(fā)現(xiàn)前期癥狀，及時救治。[評估] 1．意識狀態(tài)；血壓、脈搏、呼吸、體溫。2．皮膚面色及末梢循環(huán)情況。3．尿量、尿比重、酸堿度的變化。[癥狀護理] 1．建立和維持呼吸道通暢。及時吸痰，給氧，必要時給予人工呼吸、氣管插管或氣管切開。
2．取休克臥位，頭軀干抬高15-200，下肢抬高20-300。心源性休克同時伴有心力衰竭的患者取半臥位。
3．建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時、正確給藥。
4．準備好急救藥品，包括強心劑、堿性藥物、血漿代用品、升壓藥、呼吸興奮劑等急救器材如：氧氣、呼吸機、氣管插管、氣管套管等。
5．維持體溫，注意保暖，減少搬動。意識障礙者按意識障礙常規(guī)護理。6．密切監(jiān)測意識、生命體征，皮膚溫度及顏色，尤其是血壓、心率、中心靜脈壓的情況，維持正常血容量。監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡等情況。7．留置導(dǎo)尿的患者，定時記錄尿量和尿比重，了解腎功能。8．做好口腔、皮膚、管道和褥瘡護理。
9．安慰患者，緩解患者緊張、恐懼的心理，使患者積極配合治療和護理。貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
一般護理常規(guī)
老年病的護理
老年人是指65歲以上的老人，他們所需要的是促進健康和預(yù)防疾病，除按其疾病常規(guī)護理外在護理中還應(yīng)注意以下幾項內(nèi)容。
[評估] 1．視力、聽力、理解力、記憶力、注意力。2．日常生活能力，肌力及協(xié)調(diào)能力。
3．飲食、睡眠、排泄方法，活動形態(tài)，生活規(guī)律及習慣。4．心理狀態(tài)。[癥狀護理] 1．安全的護理 老年人易發(fā)生意外，如跌倒、誤吸、墜床等，了解患者的病史、生活規(guī)律及習慣。進餐時盡量采取坐位或半臥位。意識障礙或活動不便應(yīng)加用床擋，物品應(yīng)放在易于拿取及安全的位置。
2．飲食護理 根據(jù)病情、營養(yǎng)要求兼顧習慣。清淡可口、易于消化，少量多餐，保證每日足夠的熱量，給予優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、高纖維素和適量的含鈣、鐵、鋅的食物，注意飲食衛(wèi)生。
3．生活護理
①保持皮膚的清潔，床單位的平整，按摩皮膚促進血液循環(huán)； ②注意老年人的排泄情況； ③定時口腔護理。
4．心理護理 尊重老人，建立信賴關(guān)系。提供誠懇、熱情、周到的護理服務(wù)。5．用藥的護理 老年患者應(yīng)用常規(guī)劑量時也可能出現(xiàn)副作用，如食欲減退、惡心、腹脹、稀便、發(fā)熱、皮膚瘙癢、皮疹、顏面腫脹、脈率減慢或增快、心悸、乏力等，出現(xiàn)副作用時，立即報告醫(yī)師查明后決定是否停藥。靜脈補液嚴格控制滴速，心肺功能差者更需注意。貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
一般護理常規(guī)
人工氣道的護理
(一)氣管插管護理 氣管插管有經(jīng)口氣管內(nèi)插管和經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管兩種。當患者突然呼吸停止或通氣量嚴重下降，出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留，甚至不足以維持生命的基本需要時，即可施行氣管內(nèi)插管。
[評估] 1．插管后呼吸道的濕化及痰液的顏色、性質(zhì)、氣味及量。2．氣管插管的位置及氣囊的充盈度。3．氣囊壓力。[一般護理] 1．病室空氣清新，定時開窗通風，保持室內(nèi)溫、濕度適宜。2．定時更換固定的膠布并做好口腔及胸部護理。
3．保證充足的液體入量，液體入量保持每日2500—3000ml。4．更換體位時，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲。5．拔管前應(yīng)指導(dǎo)患者做有效的咳嗽訓(xùn)練。
6．拔管后應(yīng)密切觀察病情變化，注意患者呼吸的頻率、次數(shù)，保持呼吸道通暢。
7．給予患者適當安慰，減輕患者的焦慮和不安。
(二)氣管切開護理 氣管切開是切開氣管上端前壁，插入帶有乳膠套囊的氣管套管，以解除上呼吸道阻塞所引起的呼吸困難或窒息，清除下呼吸道分泌物的阻塞和進行機械性人工呼吸。
[評估] 1．氣管套管是否通暢，分泌物的性質(zhì)及量。2．氣管套管周圍皮膚分泌物的量及顏色。3．氣囊壓力。[癥狀護理] 1．準備氣管切開用物及急救物品。
2．防止套管脫出，氣管套管固定牢固，松緊以固定帶能伸進一指為宜。3．密切觀察有無出血、皮下氣腫、氣胸、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
一般護理常規(guī)
4．保持呼吸道濕潤通暢，按醫(yī)囑給予氣道沖洗、霧化吸入。套管口處應(yīng)覆蓋1-2層潮濕無菌紗布。
5．保證氣囊的正常壓力，定時放氣、充氣、監(jiān)測壓力。
6．每日氣切傷口處消毒、換藥，且更換氣管切開護理盤，用物如有污染或懷疑有污染應(yīng)隨時更換，并保持清潔干燥。
7．病情平穩(wěn)后，可遵醫(yī)囑酌情試堵管，24-48小時內(nèi)，患者呼吸正常，可自行排痰，即可拔管。
8．拔管后，消毒傷口周圍皮膚，用蝶形膠布拉攏粘合，然后再蓋以無菌紗布。9．使用呼吸機者按呼吸機護理常規(guī)。[一般護理] 1．保持室內(nèi)空氣清新，室內(nèi)溫濕度適宜。每日進行空氣消毒。2．取平臥位或半臥位。定期做痰培養(yǎng)，若有感染應(yīng)及時處理。3．根據(jù)痰液多少選擇吸痰時機，吸痰要徹底，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。4．根據(jù)病情，鼓勵患者進食，告知患者進食不可過急，做好口腔護理。5．備好紙、筆及提示板，以便與患者進行交流。
[健康指導(dǎo)] 1．詢問患者自我感受，采用語言或非語言性的方式與患者溝通。
2．長期使用呼吸機的患者指導(dǎo)加強自我呼吸訓(xùn)練，爭取早日脫機，早日拔管。貴醫(yī)白云分院護理常規(guī)
一般護理常規(guī)
臨終護理
臨終護理又稱終末護理、安息護理。患者進入終末階段，處于極度衰竭狀態(tài)，護士應(yīng)以高度責任心去關(guān)愛和護理患者，使患者的身心痛苦減少到最低程度，精神達到最寧靜和最安詳?shù)臓顟B(tài)。
[評估] 1．肌張力、胃腸道的蠕動、循環(huán)功能、呼吸功能、意識狀態(tài)、感覺變化。2．情緒是否在否認期、憤怒期、協(xié)議期、抑郁期、接受期。[癥狀護理] 1．監(jiān)測指標 體溫、呼吸、心率、血壓、意識、瞳孔、皮膚顏色及濕溫度等。2．營養(yǎng)支持 遵醫(yī)囑給予足夠的熱量經(jīng)腸內(nèi)或腸外攝人。3．環(huán)境設(shè)施 保證室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，定時通風。
4．安全護理 必要時加用床擋，避免墜床。協(xié)助生活護理，避免摔傷、燙傷。5．皮膚護理 做好基礎(chǔ)護理和重癥護理，定時翻身。給予患者舒適體位。6．管路管理 保證各種管路通暢，置管后導(dǎo)管入口部位應(yīng)定期清潔消毒。7．操作護理 護士做各種操作時應(yīng)做到準確、熟練、敏捷，減少對患者的搬動、刺激。
8．心理護理
①避免在患者旁談?wù)摬∏椋苊庥幸鸹颊邞岩傻膭幼骱驼勍拢?②要誠懇地提供周到的護理服務(wù)，和患者建立信賴關(guān)系；
③要尊重患者的信仰及生活習慣，盡可能滿足他們的要求，使他們平靜、安詳逝去。[健康指導(dǎo)] 1．指導(dǎo)護理技巧 設(shè)法解除患者生理上的痛苦，和心理上對死亡的恐懼與不安，幫助患者建立生活的信心，保持人的尊嚴。
2．做好家屬的工作 給予理解、同情及心理支持等各種方式的幫助，促進家屬的心理適應(yīng)，幫助家屬和患者共同度過其人生最后階段。
第二篇：新版護理常規(guī)
2013-07修訂
目錄
一般護理常規(guī)
一、呼吸困難護理常規(guī)········································（1）
二、咳嗽、咳嗽護理常規(guī)·····································（1）
三、咯血護理常規(guī)·············································（3）
四、嘔吐護理常規(guī)·············································（3）
五、嘔血護理常規(guī)·············································（4）
六、腹脹護理常規(guī)·············································（5）
七、昏迷護理常規(guī)·············································（5）
八、抽搐護理常規(guī)·············································（6）
九、水腫護理常規(guī)·············································（6）
十、發(fā)熱護理常規(guī) ············································（7）
十一、出血護理常規(guī) ········································（8）
十二、糖尿病護理常規(guī)·······································（8）
十三、胰島素治療護理常規(guī)
·······························（10）
十四、糖尿病低血糖護理常規(guī) ·····························（11）
十五、深靜脈血栓形成護理常規(guī)····························（11）
十六、動脈栓塞護理常規(guī) ··································（12）
十七、胸腔閉式引流護理常規(guī) ····························（13）
十八、肋骨骨折護理常規(guī) ·································（14）
十九、氣胸護理常規(guī) ·······································（14）
二十、持續(xù)膀胱沖洗 ·······································（15）
2013-07修訂
二
十一、麻醉后護理常規(guī) ································（15）二
十二、腸外營養(yǎng)護理常規(guī) ·····························（16）二
十三、應(yīng)用心電監(jiān)護護理常規(guī) ························（16）二
十四、應(yīng)用簡易呼吸器護理常規(guī) ·····················（17）二
十五、應(yīng)用口咽通氣道護理常規(guī) ·····················（17）
二十六、高血壓病的護理常規(guī)····························（18）
手外科護理常規(guī)
一、手外傷護理常規(guī) ·····································（19）
二、復(fù)合游離組織組合移植手再造護理常規(guī)
·········（19）
三、臂叢神經(jīng)損傷疾病護理
··························（20）
四、肌腱損傷的護理 ·····································（21）
五、前臂及手部骨筋膜室綜合癥的護理 ················（21）
六、上肢神經(jīng)卡壓疾病的護理常規(guī) ·····················（21）
（一）、腕管綜合癥護理常規(guī) ·····························（21）
（二）、肘管綜合癥護理常規(guī) ·····························（22）
（三）、胸廓出口綜合癥護理常規(guī)
······················（23）
七、手部骨折的護理常規(guī)
·····························（23）
八、手部先天畸形的護理
·····························（24）
九、斷肢再植的護理常規(guī)
·····························（25）
十、皮瓣移植術(shù)后護理常規(guī) ·····························（26）
十一、第二足趾移植及拇甲瓣再造手指護理常規(guī)
····················································（28）
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十二、負壓封閉引流術(shù)的護理 ·····························（29）
骨科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī) ········································（30）(一)一般護理常規(guī)············································（20）(二)骨科手術(shù)前護理常規(guī) ··································（20）(三)骨科手術(shù)后護理常規(guī) ··································（21）
二、檢查或治療護理常規(guī) ································（21）(一)牽引術(shù)護理常規(guī) ·······································（21）(二)石膏繃帶固定術(shù)護理常規(guī) ·······························（22）
三、常見疾病護理常規(guī) ·······································（22）(一)四肢骨折護理常規(guī) ·······································（22）(二)脊柱骨折和脊髓損傷護理常規(guī) ·························（23）(三)骨關(guān)節(jié)手術(shù)護理常規(guī)······································（24）(四)頸椎手術(shù)護理常規(guī) ······································（24）(五)下腰椎手術(shù)護理常規(guī)······································（25）(六)骨盆骨折護理常規(guī) ·····································（25）(七)關(guān)節(jié)脫位護理常規(guī) ·····································（26）(八)骨關(guān)節(jié)感染護理常規(guī) ····································（27）(九)骨腫瘤護理常規(guī) ······································（27）
燒傷護理常規(guī)
一、燒傷護理常規(guī)
···········································（38）
二、燒傷急救護理常規(guī)··· ···································（39）
三、大面積燒傷護理常規(guī) ·······························（39）
四、大面積燒傷護理常規(guī)··································（40）
五、化學(xué)灼傷急救護理常規(guī)·······························（41）
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六、吸入性損傷護理常規(guī)··································（41）
七、電擊傷護理常規(guī) ······································（42）
八、燒傷病人創(chuàng)面護理常規(guī) ······························（43）
九、燒傷后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍綜合征護理常規(guī) ···········（44）
十、早期切削痂手術(shù)護理常規(guī) ···························（45）
十一、植皮手術(shù)護理常規(guī)（燒傷··························（45）
十二、特殊部位燒傷護理常規(guī)·····························（46）
十三、使用翻身床護理常規(guī)································（47）
十四、燒傷病人飲食護理常規(guī)·····························（47）
十五、整形外科一般護理常規(guī) ····························（48）
十六、植皮手術(shù)護理常規(guī) ·································（49）
十七、出院指導(dǎo)·············································（51）
重癥病人監(jiān)測與護理常規(guī)
一、中心靜脈壓護理常規(guī) ································（19）
二、氣管切開護理常規(guī) ··································（21）
三、氣管切插管護理常規(guī)··································（21）
四、應(yīng)用呼吸機護理常規(guī)··································（22）
五、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測護理常規(guī) ······················（24）
六、應(yīng)用除顫儀護理常規(guī)································（25）
七、應(yīng)用輸液泵護理常規(guī) ··························（19）
八、糖尿病酮癥酸中毒護理常規(guī) ·······················
九、腸內(nèi)營養(yǎng)護理常規(guī)
神經(jīng)系統(tǒng)疾病護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī)·······································（22）
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二、腦梗死護理常規(guī)·····································（23）
三、腦出血患者的護理常規(guī) ····························（23）
四、癲癇護理常規(guī) ·····································（24）
神經(jīng)外科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī) ·····································（25）
二、腦室、蛛網(wǎng)膜下隙引流護理常規(guī)·················（26）
三、顱內(nèi)壓增高護理常規(guī)·······························（26）
四、顱腦損傷護理常規(guī)··································（27）
普通外科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī) ········································（29）
二、胃腸減壓護理常規(guī)····································（29）
三、“T”管引流護理常規(guī)·································（30）
四、腹腔引流護理常規(guī) ·································（30）
五、急性腹膜炎護理常規(guī)·································（31）
六、腹部損傷護理常規(guī) ·································（31）
七、急性闌尾炎護理常規(guī)·································（32）
八、腸梗阻護理常規(guī) ····································（32）
九、腎損傷護理常規(guī) ····································（33）
急診搶救護理常規(guī)
一、心臟驟停搶救護理常規(guī) ····························（19）
二、過敏性休克搶救護理常規(guī)···························（20）
三、急性呼吸衰竭搶救護理常規(guī)························（20）
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四、重度哮喘搶救護理常規(guī) ····························（20）
五、急性心肌梗死搶救護理常規(guī)························（21）
六、急性心力衰竭搶救護理常規(guī)························（21）
七、多發(fā)傷搶救護理常規(guī) ·······························（22）
八、中暑搶救護理常規(guī) ·································（23）
九、溺水搶救護理常規(guī) ·································（23）
十、電擊傷搶救護理常規(guī)·································（23）
十一、有機磷中毒搶救護理常規(guī) ························（24）
十二、一氧化碳中毒搶救護理常規(guī) ······················（24）
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一般護理常規(guī)
一、呼吸困難護理常規(guī)
1．評估呼吸困難的程度、癥狀和體征，評估誘因、伴隨癥狀及用藥情況。2．休息和活動指導(dǎo) 靜息下的呼吸困難可采取半臥位或端坐位或上半身前傾姿勢；活動時出現(xiàn)的呼吸困難，活動量以病人不感到疲勞、不加重癥狀為宜。
3．根據(jù)動脈血氣分析、呼吸困難的嚴重程度，進行合理給氧。
(1)有二氧化碳潴留或有二氧化碳潴留傾向的缺氧者（Ⅱ型呼吸衰竭）：給氧濃度：低濃度（＜35％）持續(xù)氧療（一般低流量1～2 L/min）。給氧方法：鼻導(dǎo)管、鼻塞和文丘里面罩。
(2)無二氧化碳潴留的缺氧［Ⅰ型呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）］：①給氧濃度：較高濃度（＞35％）氧療。②給氧方法：簡單面罩、高濃度吸氧面罩。
(3)機械通氣給氧：使用無創(chuàng)呼吸機，根據(jù)動脈血氣分析和血氧飽和度結(jié)果給氧，維持末梢血氧飽和度≥90％；建立人工氣道，行有創(chuàng)機械通氣給氧。
4．促進有效排痰，保持呼吸道通暢。
5．指導(dǎo)呼吸功能鍛煉，如緩慢深呼吸、縮唇呼吸、腹式呼吸及有氧鍛煉。
二、咳嗽、咳嗽護理常規(guī)
1.評估病人咳嗽情況，咳痰的難易程度，痰液的顏色、量、性質(zhì)和氣味等。2.促進有效排痰，常用胸部物理療法：
（1）深呼吸和有效咳嗽，指導(dǎo)病人掌握有效咳嗽的正確方法: ① 病人盡可能采取坐位，先進行深而慢的呼吸5～6次；然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5秒；然后縮唇（撅嘴）緩慢地通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出。
② 再深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進行2～3次短促而有力的咳嗽，咳嗽時收縮腹肌或用自己的手按壓上腹部，幫助痰液咳出。
③ 對胸痛不敢咳嗽的病人，應(yīng)避免因咳嗽加重疼痛。如胸部有傷口可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)或用胸帶固定傷口，必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑。（2）霧化吸入和濕化。
（3）有效拍背：病人坐位或側(cè)臥位；操作者手指指腹并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量；從肺底自下向上，由外向內(nèi)，叩擊胸壁，震動氣道；叩擊力量適中，234 56789
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人進食中餐，防止發(fā)生低血糖。
11.加強健康教育及心理疏導(dǎo)．重視血糖監(jiān)測，教會病人低血糖的預(yù)防及自救方法。
十四、糖尿病低血糖護理常規(guī)
1.糖尿病病人血糖<3.9 mmol／L為低血糖。當發(fā)現(xiàn)有低血糖癥狀和體征時．有條件的應(yīng)立即進行血糖檢測來確認低血糖的診斷．防止病人跌倒、摔傷。
2.當發(fā)現(xiàn)有低血糖檢測結(jié)果而缺乏低血糖癥狀時要重復(fù)血糖的檢測 3.判斷意識 意識障礙者，給予50％葡萄糖溶液20ml靜脈推注、保持氣道通暢．配合醫(yī)生搶救；意識清楚者給予15 g的葡萄糖或其他無脂碳水化合物的食物，如2～5片葡萄糖片(視不同商品標識而定、或100 ml蘋果汁、橙汁、可樂，或兩大塊方糖，一大湯勺蜂蜜、或一杯玉米汁，或一杯脫脂牛奶等。
4.觀察低血糖癥狀緩解情況，于10～15分鐘后復(fù)測血糖以評估治療效果，如果血糖值沒有上升到正常或低血糖癥狀持續(xù)存在，則重復(fù)以上治療，直至病人血糖正常、癥狀緩解．必要時靜脈注射50％的葡萄糖溶液40～60 ml。
5.服用阿卡波糖的病人．出現(xiàn)低血糖時，需要服用葡萄糖而不是糕點等其他碳水化合物糾正低血糖。
6.低血糖癥狀緩解后給病人適量進食碳水化合物，如一片面包或兩塊餅干。7.病人病情穩(wěn)定后，與病一起分析低血糖原因并進行低自我理教育。
十五、深靜脈血栓形成護理常規(guī)
1.急性期患者應(yīng)臥床10-14天，頭低腳高位，患肢高于心臟平面20-30°；禁止按摩患肢，床上活動時避免動作過大，以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。應(yīng)床上大、小便。
2.觀察患肢皮溫及周徑變化、患肢動脈搏動。疼痛劇烈者可能給予止痛劑。3.戒煙；飲食上清淡少鹽，多食纖維素、新鮮蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液粘滯度的食物，每日飲水1500ml左右。
4.抗凝治療期間，觀察有無出血傾向。指導(dǎo)患者如果發(fā)現(xiàn)口鼻出血，皮下淤血瘀斑、尿血、便血及時告知醫(yī)護人員；隨時注意神志及瞳孔變化，警惕腦出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)生并及時處理。
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處60～100cm；標明管道名稱穿刺日期時間胸腔引流管長度及標記引流瓶液體刻度標記及使用時間。
3.保持引流管通暢，置管后24小時內(nèi)每小時擠壓引流管一次及以上；防止管道折疊和扭曲，鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺處敷料清潔干燥，有滲液或滲血后及時更換。
4.觀察引流液的性質(zhì)顏色量及氣體排出等情況，及時發(fā)現(xiàn)活動性出血氣胸乳糜胸等并發(fā)癥。如有兩根或以上胸腔引流管，應(yīng)分別觀察和記錄。
5.觀察長管中水柱隨呼吸上下波動情況，水柱波動的范圍是4～6cm；觀察患者生命體征及有無皮下氣腫引流口有無分泌物或紅腫等情況。
6.更換引流瓶留取引流液標本等操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止逆行感染。搬動患者或更換引流瓶時，雙重夾閉引流管以防止空氣進入。如引流管連接處脫落 ,立即夾閉引流管，更換引流裝置；若引流管從胸腔脫落，立即用雙手捏住穿刺處皮膚并進行消毒周圍皮膚，用油紗布封閉傷口，再協(xié)助醫(yī)生做 進一步處理。
7.拔管指征 生命體征平穩(wěn)；觀察無氣體逸出，24小時引流液呈血清樣，總量小于50ml,膿液小于10ml；x線顯示患側(cè)肺擴張良好；符合以上條件者即可拔管。
8.指導(dǎo)患者進行拔管前呼吸訓(xùn)練：即先深吸一口氣后屏住約20秒，能達到要求后方可拔管。拔管后安排患者合適體位，以健側(cè)體位為宜，不宜立即下床活動。24小時密切觀察患者有無胸悶，呼吸困難，氣胸，皮下氣腫，局部有無滲血滲液等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理。
十八、肋骨骨折護理常規(guī)
1.監(jiān)測生命體征變化，觀察有無反常呼吸，內(nèi)出血，血痰，皮下氣腫等情況出現(xiàn)。
2.選擇大小合適的胸帶進行胸廓外固定，多根多處肋骨骨折的患者，出現(xiàn)反常呼吸，用厚棉墊加壓包扎固定。
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二十、持續(xù)膀胱沖洗
1.妥善固定引流管，避免導(dǎo)管扭曲受壓反折，保持引流裝置通暢。2.嚴密觀察沖洗引流液的顏色量及性狀，根據(jù)沖洗引流液的量及顏色調(diào)節(jié)沖洗的速度；沖洗時，注意觀察患者的反應(yīng)，引流液出量必須多余引流液入量。3.如出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞引流液滴速減慢甚至停止或患者感到膀胱憋脹不適等情況，應(yīng)立即停止沖洗，通知醫(yī)生處理。
4.定期更換引流裝置并嚴格無菌操作。
二十一、麻醉后護理常規(guī)
1．根據(jù)手術(shù)交接單交接患者，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意事項。與患者交流，了解患者的定向力恢復(fù)情況。
2．動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每半小時記錄一次，進行疼痛評估，監(jiān)測6～8小時或至生命體征平衡。測體溫、脈搏每日3次，連測3天正常后改為每日1次。
3．檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調(diào)節(jié)輸液速度；檢查全身皮膚特別是手術(shù)受壓部位皮膚是否完好，評估四肢的活動度。
4.常規(guī)吸氧2-4L/min，指導(dǎo)和協(xié)助患者及時清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。
5.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)；協(xié)助患者翻身，活動肢體。
6.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后禁食6小時，6小時后進半流質(zhì)飲食，直至過渡至普通飲食。腹部手術(shù)須蠕動恢復(fù)后進食，避免食用引起腸脹氣的食物。
7.妥善安置種類導(dǎo)管，保持有效引流，觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量；觀察切口有無滲血、滲液，敷料有無松散潮濕。
8.觀察患者有無切口疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥的征象，如有異常及時處理。
9.保持病室環(huán)境安靜、舒適，注意患者保暖，拉起兩側(cè)床欄保護，跳動患者給予適當約束。
二十二、腸外營養(yǎng)護理常規(guī)
1.評估病情、營養(yǎng)狀況，判斷有無嚴重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出凝血
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左鎖骨下，靠近左肩；C（胸）胸導(dǎo)聯(lián)任意位置；RL（右下）右下腹部；LL（左上）左下腹部。
（2）NBP、SPO2不要放在同一個肢體上。（3）根據(jù)患者病情正確設(shè)置NBP監(jiān)測間隔時間。
4.根據(jù)患者的個體情況、監(jiān)測參數(shù)的正常范圍，正確設(shè)定報警限。5.及時處理異常情況：如超出正常報警范圍、心律失常等情況。6.正確、及時、客觀的記錄監(jiān)測參數(shù)。
二十四、應(yīng)用簡易呼吸器護理常規(guī)
1.評估患者神志、自主呼吸、血氧飽和度、有條件時結(jié)合血氣進行評估。2.簡易呼吸器接上氧源，將氧氣流量調(diào)至10 L以上，將儲氧袋充滿(如無氧源則將儲氧袋卸下)。
3.協(xié)助患者去枕平臥位，清除口腔分泌物，取出義齒。
4.一手采用“EC”手法，一手將面罩扣予患者口鼻部，一手擠壓簡易呼吸器球囊部分。
5.清醒患者，操作者口述“吸”、“呼”避免呼吸對抗。
6.觀察患者的面色、氧合改善的情況、面罩內(nèi)是否有霧氣及患者神志的改善。
7.簡易呼吸器輔助后患者的護理
(1)遵醫(yī)囑采取氧療措施。
(2)觀察患者神志、自主呼吸、血氧飽和度、血氣分析的結(jié)果。
二十五、應(yīng)用口咽通氣道護理常規(guī)
1.評估患者是否有經(jīng)口吸痰困難、張口困難、舌后墜的現(xiàn)象。
2.選擇合適的口咽通氣導(dǎo)管(通過測量嘴角到耳朵中部的長度確定）。3.正確置人口咽通氣管
(1)手持口咽通氣管的末端，將導(dǎo)管置人患者的口咽部。
待插人導(dǎo)管長度的2/3，或凸起部位與患者鼻子平行時，將導(dǎo)管180度旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)時將舌頭往下壓，將導(dǎo)管往咽后壁送至咬合處在門齒間即可。膠布固定口咽通氣道。
4.可經(jīng)口咽通氣道吸痰、吸氧。
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1.執(zhí)行骨科一般護理常規(guī).2.抬患肢至高于心臟水平，減輕水腫和疼痛，觀察末梢血液循環(huán)。3.評估生命體征及患肢情況，正確使用止血帶，警惕失血性休克的發(fā)生。4.評估并記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。5.術(shù)后監(jiān)測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。
6.患肢保暖，調(diào)節(jié)室溫22～25℃，禁煙酒。
7.并發(fā)癥的觀察預(yù)防 觀察患肢皮膚顏色、溫度、毛細血管回流反應(yīng)、有無腫脹等，保持傷口清潔、干燥，避免感染；手指保持功能位，早期進行患肢功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)活動障礙及肌肉萎縮，如有異常及時匯報醫(yī)生。
8.增加營養(yǎng)攝入，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。9.生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，根據(jù)病情制定鍛煉計劃，循序漸進。10.出院指導(dǎo) 講究衛(wèi)生，及時修剪指甲，保持傷口周圍皮膚的清潔。加強營養(yǎng)，堅持手部功能得康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后6～8周門診復(fù)查。
二、復(fù)合游離組織組合移植手再造護理常規(guī)
（一）執(zhí)行手外科護理常規(guī)
（二）術(shù)前護理 1.皮膚準備
（1）評估供趾區(qū)皮膚情況，注意動脈搏動及靜脈充盈情況，避免在足部供區(qū)血管穿刺、輸液。
（2）術(shù)前一周，指導(dǎo)患者每日早晚用溫水泡洗供區(qū)皮膚2次，特別是趾甲、甲縫的污垢要徹底清洗。泡洗后行局部皮膚按摩，以改善皮膚及血管條件，提高 抗感染能力。
（3）足部血管細小的患者，指導(dǎo)其每天爬樓梯訓(xùn)練，充盈局部血管。（4）選用腹股溝區(qū)全厚皮片修復(fù)的患者，術(shù)前會陰部備皮。
2.多塊組織組合移植手術(shù)時間長，需手術(shù)當日清晨留置導(dǎo)尿管，估計術(shù)中出血多者應(yīng)術(shù)前備血。
（三）術(shù)后護理 1.全身情況的觀察
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5.在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病情制定鍛煉計劃，循序漸進。
五、前臂及手部骨筋膜室綜合癥的護理
1.執(zhí)行手外科護理常規(guī)。
2.評估患者受傷史，有無“5P”癥狀或缺血性肌攣縮呈爪形手。3.術(shù)前注意肢體腫脹情況及有無神經(jīng)受壓表現(xiàn)
4.術(shù)前出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥早期癥狀時患肢嚴禁抬高應(yīng)于平放，禁止熱敷，禁止使用止血藥物，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及相應(yīng)的對癥治療。
5.護理人員嚴禁盲目使用止痛藥，必須經(jīng)醫(yī)生觀察，明確處理意見。6.術(shù)后按臂叢或全麻術(shù)后護理常規(guī)護理執(zhí)行.7.血供恢復(fù)后立即抬高患肢20～300C，稍高于心臟水平，減輕肢體腫脹。8.出血腫脹期過后，早期加強被動功能鍛煉，必要時配合物理治療。
六、上肢神經(jīng)卡壓疾病的護理常規(guī)
（一）腕管綜合癥護理常規(guī)
1.術(shù)前護理常規(guī)
（1）同手外科一般術(shù)前護理常規(guī)
（2）心理護理告知患者術(shù)后恢復(fù)時間較長，消除病人手術(shù)后立即會有明顯效果的誤解
（3）指導(dǎo)患者配合肌電圖的檢查，講明肌電圖的作用 2.術(shù)后護理常規(guī)
（1）根據(jù)麻醉方式給予相應(yīng)護理常規(guī)（2）執(zhí)行手外科術(shù)后護理常規(guī)
（3）術(shù)后制動的患者要講明康復(fù)訓(xùn)練的過程
（4）密切觀察局部引流液的情況，傷口有無腫脹，有無積血，有積血及時清除，防止更嚴重卡壓現(xiàn)象
（5）術(shù)后腕中立，石膏托外固定3周，腕部懸吊高于心臟平面。允許手指作伸屈活動防止肌腱粘連，早期配合康復(fù)醫(yī)生神經(jīng)電刺激，加強鄰近關(guān)節(jié)主動活動
（6）術(shù)后需較長時間服用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，配合物理治療。
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①臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后肩外展、屈肘功能障礙
②氣胸、呼吸困難嚴重者氧飽和度下降
③乳糜漏及淋巴積液左側(cè)胸廓出口綜合有并發(fā)乳糜漏的可能，引流液為淡粉色或無色透明，量較多。立即取出負壓，改為沙袋壓迫切口處
④血腫沙袋壓迫切口處
（4）體位：患者取斜坡頭高位，早期限制頭部的活動
七、手部骨折的護理常規(guī)
（一）術(shù)前護理常規(guī)
1.同手外科一般術(shù)前護理常規(guī)
2.護理人員應(yīng)了解手部骨折固定方式有別于大肢體。大多采用克氏針、鋼絲，少部分采用鋼板
3.告知患者手部骨折術(shù)后早期功能鍛煉有非常高的要求，手部骨折容易并發(fā)血管、肌腱、神經(jīng)損傷，也容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，肌腱粘連
4.手部骨折保守治療一般采用夾板、石膏、支具等方式進行制動。保守治 療的患者護理人員首先密切觀察有無壓迫癥狀、末梢血運、感覺等，固定是否有過緊或過松的現(xiàn)象
（二）術(shù)后護理常規(guī)
1.手部骨折一般手術(shù)治療可分為經(jīng)皮克氏針固定、螺釘固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、外固定支架等
2.對于骨折的病人，護理人員應(yīng)向醫(yī)生了解骨折的類型、穩(wěn)定性（關(guān)節(jié)是否固定）、術(shù)后囑被動活動的范圍、活動時間，以及術(shù)后放置的體位 3.石膏固定者，按石膏術(shù)后護理常規(guī)護理
4.禁煙，抬高患肢。腫脹期過后，固定要調(diào)整。早期進行非受累肢體鄰近關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，并且對去除固定后功能訓(xùn)練的計劃要告知患者。
5.手部骨折的內(nèi)固定要求簡單有效，不同與大肢體要可靠牢固的打固定，對伴有血管、神經(jīng)損傷，必須與骨折一并處理。
6.術(shù)后肢體放置于手部功能位，有效內(nèi)固定2～3天后，在醫(yī)生指導(dǎo)下開始作主被動功能訓(xùn)練。特別對伴有血管、神經(jīng)損傷的鍛煉方法。
7.外露的克氏針要消毒，防止感染。尖銳的克氏針要用膠布纏繞，防止鉤
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視，禁止吸煙，防止微血管痙攣。
2.每1～2小時觀察再植肢體的皮溫、膚色、張力、毛細血管充盈情況（1）皮溫：正常應(yīng)與健側(cè)相似或略高1～20C（2）膚色與張力：顏色應(yīng)同與健側(cè)紅潤，皺紋明顯、指腹飽滿（3）毛細血管充盈時間正常：指壓皮膚和甲床后，1～2秒內(nèi)恢復(fù)充盈（4）必要時針刺或小切口放血，觀察指（趾）血液循環(huán)情況。（5）動態(tài)觀察傷口滲血情況，并做好記錄。
3.患者體位舒適：絕對臥床7～10天，禁止患側(cè)臥位，不能壓迫患肢，抬 高患肢略高于心臟20～30CM以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹，但不能過高，以免影響動脈供血
4.患肢保暖，術(shù)后使用可見光照射，燈距約30～40cm，24小時持續(xù)，一般2周左右，以促進血液循環(huán)。
5.嚴密觀察有無血管痙攣的表現(xiàn)，如有以下情況需及時處理（1）疼痛：定時給予鎮(zhèn)靜止痛劑（2）嘔吐：鎮(zhèn)靜止吐（3）尿儲留：及時導(dǎo)尿
（4）便秘：禁止灌腸，給予開塞露納肛通便，或口服瀉藥以保持大便通暢。
6.用藥觀察，注意觀察抗凝藥物的不良反應(yīng)，如：鼻、牙齦、傷口有無出血或皮膚瘀斑等
7.飲食指導(dǎo)：患者進食高蛋白、高熱量、豐富維生素、多纖維食物，以促進傷口愈合，防止便秘。
8.預(yù)防并發(fā)癥：加強基礎(chǔ)護理，防止褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎，下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。
9.心理護理：鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。10.功能鍛煉：加強健指（趾）關(guān)節(jié)的伸屈活動，遵循循序漸進的原則。11.出院指導(dǎo)：感覺功能未恢復(fù)前，應(yīng)注意保護患指，以免發(fā)生燙傷或凍傷。3個月內(nèi)避免再植肢體用力過度，定期復(fù)查。繼續(xù)再植肢體功能鍛煉，可進行日常生活活動。
十、皮瓣移植術(shù)后護理常規(guī)
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31C以上屬正常
6.用藥護理 遵醫(yī)囑給藥，保持靜脈輸液通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，如輸液反應(yīng)、有無皮疹及凝血障礙等，如有異常，應(yīng)立即停液并及時通知醫(yī)生。
7.預(yù)防并發(fā)癥：加強基礎(chǔ)護理，防止褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎，下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥
（四）出院指導(dǎo)
1.給予營養(yǎng)豐富易消化的飲食。2.保持皮膚清潔干燥，定時沐浴。3.日常活動注意適量。
4.功能鍛煉短期內(nèi)有麻木感，局部感覺遲鈍，應(yīng)提醒患者加強自我保護，防止燙傷、凍傷及撕裂傷。
5.皮瓣術(shù)后2周開始應(yīng)用彈力敷料包扎或戴彈力護套，以免水腫及瘢痕增生。
6.定期隨訪檢查。o
十一、第二足趾移植及拇甲瓣再造手指護理常規(guī)
（一）執(zhí)行手外科護理常規(guī)(二）術(shù)前護理
1.心理護理,了解病人疑慮,有針對性的進行解釋說明,以消除顧慮,取得合作.2.供趾選擇：
（1）一般選擇對側(cè)第二趾，也可以選擇同側(cè)第二趾，一般不用拇指。以免影響足的功能
（2）供趾局部皮膚無感染、足癬、嚴重創(chuàng)傷及疤痕。
（3）避免在足部供側(cè)血管穿刺、輸液。
（4）術(shù)前一周指導(dǎo)患者每天早晚泡洗供區(qū)皮膚2次，徹底清除趾甲及甲縫污垢。
(5）手術(shù)部位常規(guī)照相，術(shù)前半小時矚患者排空大小便，必要時留置導(dǎo)尿。
（三）術(shù)后護理
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2.完善術(shù)前各項檢查如：心電圖、全胸片、CT,血液的檢查
3.心理護理。患者大多是難愈合性創(chuàng)面,心理負擔重,應(yīng)多與患者交流溝通,加強宣教,向患者介紹VSD的優(yōu)點及治療成功病例,消除患者的緊張心理和恐懼感,解除其思想顧慮,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,取得患者的積極配合。
4.用物準備。將吸引裝置備于患者床旁,檢查中心吸引裝置壓力表,引流管及引流瓶是否完好,并將其連接好,試用中心吸引壓力是否正常,物品處于完好備用狀態(tài)。
三.術(shù)后護理
1．患肢護理。術(shù)后適當抬高患肢,置于功能位,嚴密觀察患肢肢端血運、感 覺、知覺、皮溫及運動情況。
2.保持有效的負壓引流。調(diào)節(jié)壓力在125～450mmHg之間，觀察維斯第(VSD)材料是否塌陷,引流管管形是否存在,有無堵塞及有無大量新鮮血液被吸出。如塌陷的泡沫材料再恢復(fù)原狀,薄膜下有液體積聚,提示負壓失效,應(yīng)給予處理。
3.創(chuàng)面觀察護理。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者生命體征變化;尤其是體溫變化,觀察創(chuàng)面情況,保持半透膜完好無損,無漏氣現(xiàn)象。根據(jù)引流液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,合理選用抗菌藥物,遵醫(yī)囑予抗感染治療。
4.引流管護理。注意觀察引流管是否通暢,記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。負壓吸引瓶應(yīng)每日更換,在更換引流瓶時,為防止引流液回流到VSD材料內(nèi),應(yīng)用血管鉗先夾閉引流管,關(guān)閉負壓,然后再更換引流瓶。
5.增加營養(yǎng)。鼓勵患者多進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,促進創(chuàng)面愈合,必要時予營養(yǎng)支持治療。
6.功能鍛煉。從術(shù)后即開始根據(jù)患者情況,在病情允許的情況下進行主動和被動的肢體活動。患肢進行股四頭肌舒縮鍛煉,踝關(guān)節(jié)背伸跖屈鍛煉及足趾活動,開始每日3～4次,每次20～30組,并逐漸增加次數(shù)。
骨科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī)
(一)一般護理常規(guī)
1．觀察生命體征及評估全身情況。2．臥硬板床加軟墊。
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(三)骨科手術(shù)后護理常規(guī)
1．根據(jù)麻醉方式選擇相應(yīng)麻醉護理常規(guī)。
2．根據(jù)手術(shù)交接單交接患者，了解術(shù)中情況及注意事項。
3．觀察生命體征變化情況，每30分鐘測血壓、脈搏、呼吸1次，直至平穩(wěn)。平穩(wěn)后，每日測體溫、脈搏3次，連測3天正常后改為每日1次。
4．巡視病房，觀察有無傷口滲血及陰道流血情況。保持各種引流管通暢，觀察引流液性質(zhì)、顏色及量。
5．留置尿管者，保持尿管在位通暢，觀察尿液的顏色和量，按時更換尿袋；保持會陰清潔，會陰擦洗每日2次。
6．飲食護理，術(shù)后禁食6小時，6小時后遵醫(yī)囑進食，肛門未排氣前避免進含糖、奶、蛋白等易引起腸脹氣飲食。增加營養(yǎng)攝人，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。
7．術(shù)后切H疼痛者，使用止痛劑。如術(shù)后鎮(zhèn)痛者，觀察鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛泵有無脫落、局部有無出血、感染跡象，異常情況及時報告麻醉師處理。
二、檢查或治療護理常規(guī)
(一)牽引術(shù)護理常規(guī)
1．講解牽引目的、注意事項，緩解患者緊張及焦慮情緒。2．觀察患肢末梢血運。
3．保持牽引和反牽引力量，牽引部位抬高l5～30cm；牽引重錘保持懸空，牽引繩與牽引肢體的長軸呈一直線。
4．牽引針孔處每日以安爾碘消毒2次，無菌紗布覆蓋。牽引針孔局部血痂形成保護層可不必去除。
5．觀察皮膚牽引局部有無水皰、瘙癢等皮膚過敏；觀察顱骨牽引及頜枕牽
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6.增加營養(yǎng)攝入，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。7．生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，根據(jù)病種制定鍛煉計劃，循序漸進。8．出院指導(dǎo) 術(shù)后6～8周復(fù)查，攝片復(fù)查骨折愈合良好者，可利用助行支具逐漸負重。術(shù)后根據(jù)X線片及具體情況決定取內(nèi)固定。避免跌倒再次受傷。
(二)脊柱骨折和脊髓損傷護理常規(guī)
1．絕對臥硬板床，搬動時采用三人或四人搬運法，翻身采用軸j線翻身。2．評估并記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。3．術(shù)后監(jiān)測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況、估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。觀察四肢感覺及各關(guān)節(jié)活動情況，判斷有無脊髓損傷。
4．增加營養(yǎng)攝入，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。觀察有無腹痛、腹脹，必要時予肛門排氣或胃腸減壓。
5．鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰；翻身每2小時l次，保護骨隆突處；多飲水，預(yù)防壓瘡、肺部和泌尿系統(tǒng)感染。
6．做好排泄管理，保留導(dǎo)尿者，每日會陰擦洗或會陰濕敷2次，定時訓(xùn)練膀胱功能。訓(xùn)練每日定時排便，每日沿結(jié)腸方向腹部環(huán)形按摩2～3次，必要時予緩瀉劑；大便失禁者保護肛周皮膚黏膜。
7．維持正常體溫，定期監(jiān)測，創(chuàng)造舒適環(huán)境，高熱時通常采用物理降溫，體溫不升時，則予加蓋棉被，調(diào)節(jié)室溫等保暖措施。
8．生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，制定腰背肌和直腿抬高鍛煉計劃，循序漸進。不能主動鍛煉者，協(xié)助活動各關(guān)節(jié)，按摩肌肉。
9．出院指導(dǎo) 術(shù)后6～8周復(fù)查，攝片復(fù)查骨折愈合良好者，可坐起，并借助助行支具等練習站立和行走。脊髓損傷者需堅持功能鍛煉，協(xié)助生活護理，預(yù)防各種并發(fā)癥。
(三)骨關(guān)節(jié)手術(shù)護理常規(guī)
1．術(shù)前評估肢體活動度。有無全身急、慢性感染。基礎(chǔ)疾病及治療情況。術(shù)前一周戒煙。
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肌肉鍛煉和雙手精細動作。
7．出院指導(dǎo) 術(shù)后6～8周復(fù)查。下床活動頸托固定至術(shù)后3個月。建立行為新規(guī)范，避免頸部固定于一種姿勢時間過長，保持正確的睡眠姿勢，堅持鍛煉頸部肌肉，注意頸部保暖。
(五)下腰椎手術(shù)護理常規(guī)
1．絕對臥硬板床，搬動時采用三人或四人搬運法，翻身采用軸線翻身。2．評估并記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。3．術(shù)后監(jiān)測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。觀察雙下肢感覺及活動情況，判斷有無脊髓損傷。
4．增加營養(yǎng)攝人，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。5．觀察和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，了解患者有無腹脹、排尿困難等癥狀，指導(dǎo)沿結(jié)腸方向腹部環(huán)形按摩每日2～3次，予以誘導(dǎo)排尿，必要時行保留導(dǎo)尿。
6．鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰；翻身每2小時l次，保護骨隆突處；多飲水，多進食蔬菜、水果，預(yù)防壓瘡、便秘、肺部和泌尿系統(tǒng)感染。
7．生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，制定腰背肌和直腿抬高鍛煉計劃，循序漸進。
8．出院指導(dǎo) 術(shù)后6～8周復(fù)查。下床活動腰圍固定至術(shù)后2～3個月。建立行為新規(guī)范，避免久坐久站，拾物時應(yīng)屈膝下蹲，采用側(cè)臥位起床法，半年內(nèi)避免重體力勞動，堅持腰背肌鍛煉。
(六)骨盆骨折護理常規(guī)
1．絕對臥硬板床，協(xié)助低坡位翻身，防止疼痛加重或骨折再移位。2．迅速建立靜脈通道，嚴密監(jiān)測患者的生命體征。觀察有無休克的發(fā)生。3．觀察患者有無排尿困難、尿量及色澤；有無腹脹，如有異常及時通知醫(yī)
生并處理。
4．評估并錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。5．術(shù)前教會患者深呼吸、咳嗽、排痰的方法，做好骨牽引護理。
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2．評估、記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。3．術(shù)后監(jiān)測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。
4．術(shù)后做好藥物灌注、沖洗的相關(guān)護理。
5．定時更換體位，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，多飲水，多食水果、蔬菜，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎和便秘等并發(fā)癥。
6，增加營養(yǎng)攝人，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化禽物。7．生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，根據(jù)病種制定鍛煉計劃，循序漸進。8．出院指導(dǎo) 堅持有計劃地功能鍛煉，避免患肢過早負重，防止關(guān)節(jié)損傷及病理性骨折。監(jiān)測體溫變化，注意保暖，預(yù)防受涼感冒，遵醫(yī)囑使用抗生素。合理營養(yǎng)，促進傷口愈合。術(shù)后6～8周門診復(fù)查。
(九)骨腫瘤護理常規(guī)
1．術(shù)前評估腫瘤狀況，指導(dǎo)患者的活動度，必要時絕對臥床。評估、記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。
2．協(xié)助做好診斷性檢查項目，如穿刺活檢及術(shù)前介入治療等，按相應(yīng)的常規(guī)護理。
3．術(shù)后監(jiān)測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，尤其是截肢患者，估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。若傷口滲血多或引流量>200 ml／h，及時匯報醫(yī)師處理。
4．密切觀察化療／放療患者的反應(yīng)，了解其血常規(guī)、肝腎功能等。5．定時更換體位，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，多飲水，多食水果、蔬菜，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎和便秘等并發(fā)癥。
6．增加營養(yǎng)攝人，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。7．生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，根據(jù)病種制定鍛煉計劃，循序漸進。8．出院指導(dǎo) 堅持功能鍛煉，防止病理性骨折。加強營養(yǎng)，增加身體抵抗力，注意保暖，監(jiān)測體溫，防止感染。術(shù)后6～8周門診復(fù)查。
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4.做好基礎(chǔ)護理、生活護理，預(yù)防護理病發(fā)癥。5.做好心理護理，穩(wěn)定病人情緒，使之配合治療。6.限制探視，防止交叉感染。
7.做好靜脈穿刺，輸液護理：注意保護靜脈，并按要求做好靜脈切開、套管針穿刺護理。
8.康復(fù)護理：盡早指導(dǎo)與協(xié)助病人進行功能鍛煉，減少因瘢痕增生引起的功能障礙。
三、燒傷急救護理常規(guī)
1.接到急診通知，應(yīng)初步了解病人的性別、年齡、燒傷原因、時間、部位和燒傷程度。如需收治大批病人，應(yīng)立即向領(lǐng)導(dǎo)匯報，以便組織搶救。
2.一般中小面積燒傷可在急診室處理，危重病人需先處理嚴重合并傷，如心跳驟停給予心臟按壓，出血者給予止血，骨折者給予固定。
3.呼吸道燒傷病人，伴有喉頭水腫、呼吸困難者，應(yīng)立即作好氣管切開的準備。
4.大面積燒傷病人，為防止休克可口服飲料或立即建立靜脈通道，必要時進行靜脈切開或插管術(shù)，按醫(yī)囑快速輸液，做好詳細記錄；留置導(dǎo)尿，記錄尿量及顏色；同時鎮(zhèn)靜、止痛，必要時杜冷丁肌肉注射，配血。
5.在病情允許的情況下清潔全身健康皮膚，剃除毛發(fā)（部位根據(jù)燒傷范圍而定）。
6.根據(jù)病情準備床單元位（翻身床或普通床），調(diào)節(jié)室溫，準備各種搶救用品及藥物。
四、大面積燒傷護理常規(guī)
1.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。
2.密切觀察神志、口渴程度、脈搏、呼吸、血壓、每小時尿量及尿液色澤、比重、酸堿度的變化。
3.迅速建立靜脈通道，如因靜脈不充盈穿刺失敗，應(yīng)立即進行深靜脈穿刺插管或作靜脈切開，確保輸液通暢。
4.熟悉燒傷抗休克的液體療法，并根據(jù)臨床表現(xiàn)及時調(diào)節(jié)速度。5.準確記錄出入量，大面積燒傷后應(yīng)每8小時小結(jié)一次，傷后第一個、二
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角膜上皮腫脹，角膜混濁，前房混濁等癥狀時，應(yīng)持續(xù)用生理鹽水沖洗，并按醫(yī)囑，給予其他藥物治療（眼睛護理見特殊部位損傷護理中的眼鏡護理）
3.嚴密觀察生命體征，尤其是尿量，尿色，尿比重的改變，及時發(fā)現(xiàn)病情變化及繼發(fā)性臟器損傷。
4.根據(jù)不同化學(xué)物質(zhì)灼傷的特點，對癥護理。
六、吸入性損傷護理常規(guī)
1.嚴密觀察，防止窒息。輕度的呼吸道燒傷，保持鼻腔，口腔清潔，及時清潔口鼻腔內(nèi)的分泌物；中，重度呼吸道燒傷的病人，需做氣管切開術(shù)。對未行氣管切開術(shù)的病人要嚴格觀察其有無呼吸費力，急促，聲音嘶啞等一系列呼吸困難的癥狀。
2.做好氣管切開的術(shù)后護理（見氣管切開護理常規(guī)）。
3.做好病人的心理護理，減少恐懼，解釋病情，使其能配合治療。4.鼓勵咳嗽，深呼吸及協(xié)助翻身，鼓勵病人咳嗽和深呼吸，它是治療呼吸道燒傷的重要措施之一。定時幫助病人改變臥位，左右側(cè)臥，頭低足高位，臥翻身床的病人，在翻身俯臥時，用掌心扣拍背部，做體位引流。
5.正確掌握補液量，防止肺水腫，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑合理安排液體的輸入量，并力求輸液速度均勻，尿量沒小時維持在20-30毫升即可。若發(fā)現(xiàn)病人有粉紅色泡沫痰，兩肺聞及干、濕羅音以及哮鳴音，并有呼吸困難及缺氧表現(xiàn)，則表示病人有可能發(fā)生肺水腫，應(yīng)進一步控制輸液量，適當增加膠體量。
6.減少氧耗量。重度呼吸道燒傷后，即使行氣管切開，缺氧情況仍不能完全改善，病人煩躁、躁動，又會增加缺氧，形成惡性循環(huán)，這時可采用人工冬眠，結(jié)合物理降溫，予以鎮(zhèn)靜，減少氧耗量。冬眠藥物的應(yīng)用應(yīng)注意其使用方法及注意點，以防意外。
7.給氧，一般可用鼻導(dǎo)管給氧，每分鐘流量3～5升．在整個呼吸道燒傷護理工作中，要注意增加通氣量，排除蓄積的二氧化碳．要注意觀察缺氧及二氧化碳過多的臨床表現(xiàn)，及時處理．
8.使用呼吸機的病人，氣囊需4小時放氣1次，15分鐘后再充氣，如氣囊有漏氣需在嚴密的氣道監(jiān)護下更換套管，備兩只內(nèi)套管，定時更換清洗消毒。
七、電擊傷護理常規(guī)
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1.行肢體包扎療法的病人，應(yīng)注意包扎肢體肢端的血循環(huán)。如出現(xiàn)肢端青紫、發(fā)涼、麻木或疼痛，應(yīng)及時報告醫(yī)師。
2.注意檢查敷料，如有滲液時，應(yīng)在濕敷料外面再加用無菌敷料或更換外敷料。
3.包扎部位發(fā)生臭味，疼痛增劇、高熱等，都應(yīng)通知醫(yī)師及時檢查。4.保持外層敷料清潔，大腿根部包扎敷料應(yīng)注意勿讓大、小便污染。可用油紗或塑料紙保護，兩下肢盡量分開，并使肢體抬高以防水腫。
5.夏天要注意防止包扎病人體溫升高及中暑，并共給足夠液體量。【暴露創(chuàng)面護理】
1.接觸創(chuàng)面時應(yīng)帶消毒手套，注意無菌操作，定時翻身，交替暴露胸、背、臀部的創(chuàng)面。
2.保持室溫在30～34°C度，濕度50～70%。
3.保持創(chuàng)面干燥。可用紅外線照射或用干熱風機吹干，有滲液時用無菌吸水敷料或消毒棉簽吸干，有霉菌斑可用5%新潔爾滅液擦去，Ⅲ°焦痂創(chuàng)面可用2.5%碘酊涂擦。
4.防止抓摸創(chuàng)面，必要時約束四肢。
5.已結(jié)痂的部位勿過度活動，以防痂皮裂開出血。
6.發(fā)現(xiàn)痂下積膿時及時剪開清理，并以油布保護剪開的創(chuàng)面。
7.肢體環(huán)狀燒傷，要注意末梢血循環(huán)；軀干環(huán)狀燒傷應(yīng)觀察呼吸情況，必要時切開減壓。
【浸浴護理及功能鍛煉】
1.浸浴前做好病人的心理護理，取得合作，排空大小便。2.浴缸用1：1000新潔爾滅液消毒，送細菌培養(yǎng)。
3.浸浴水溫37～39°C度左右，用1：1000新潔爾滅液或1：5000高錳酸鉀溶液浸浴。
4.浸浴時鼓勵病人做關(guān)節(jié)活動，下肢不宜站立，避免出血。
5.浸浴時嚴密觀察病人體溫、脈搏、呼吸的變化，有無虛脫表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停止浸浴。
6.浸浴后應(yīng)立即吸干，采取包扎或暴露創(chuàng)面。
7.做好說服解釋工作，說明功能鍛煉的重要性和不鍛煉的嚴重后果。
第三篇：一般護理常規(guī)
一般護理常規(guī)
飲食護理
1、做好病人的飲食健康教育。
2、提供舒適的進食環(huán)境：為病人創(chuàng)造一個清潔、整齊、安靜、空氣清新的環(huán)境，做好飯前洗手。
3、對進食或限量飲食的病人要講解其原因，以取得病人的配合，在病人進食時仔細核對，避免差錯，以免影響治療檢查及護理。
4、巡視病人：觀察病人進食情況，鼓勵病人進食。檢查治療飲食、試驗飲食的實施和落實情況，并適時地給予督促。隨時征求病人對飲食制作的意見，并及時向營養(yǎng)室反映。對家屬或訪客帶來的食物，需經(jīng)護士檢查，查看是否符合治療護理原則，符合時方可食用。必要時協(xié)助加熱。
5、協(xié)助臥床病人進食，將食物、餐具等放于病人容易取放的位置，護士給予必要的幫助。對不能自行進食的病人，應(yīng)給予喂食。喂食時應(yīng)根據(jù)病人的進食習慣、進食的次序與方法等耐心喂食。每次喂食量、速度適中，溫度適宜，飯和菜、固體和液體應(yīng)輪流喂食。進流質(zhì)飲食的病人，可用吸管吸吮。
6、對雙目失明或眼睛被遮蓋的病人，除遵守上述喂食要求外，還應(yīng)告知喂食內(nèi)容以增加進食興趣，促進消化液的分泌。
7、餐后督促和協(xié)助病人飯后洗手、漱口或做口腔護理。
8、餐后根據(jù)需要做好護理記錄。如進食的種類、量、病人進食時和進食后的反應(yīng)等，以評價病人的進食是否達到營養(yǎng)需求。
9、對暫需禁食或延遲進食的病人做好交接班。
鼻飼護理
1、灌注食物前，應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)。連接注射器于胃管末端進行抽吸，見有胃液抽出，再注入少量溫開水。
2、緩慢灌注鼻飼液或藥液等，條件允許，可24小時進行泵管持續(xù)滴注或用腸內(nèi)營養(yǎng)泵均勻輸入。
3、每次鼻飼量不應(yīng)超過200ml,間隔時間不少于2小時。
4、藥片應(yīng)碾粹、溶解后灌入。
5、鼻飼液溫度保持在38-40℃左右，不可過冷過熱。
6、若灌入新鮮果汁，應(yīng)與奶液分別灌入，防止產(chǎn)生凝塊。
7、每次抽吸鼻飼液后，應(yīng)將胃管末端反折。
8、鼻飼完畢后，再次注入少量溫開水。
9、長期鼻飼者應(yīng)定期更換胃管，普通胃管每周更換一次，硅膠管每月更換1次。
10、更換胃管時應(yīng)于當晚最后一次灌食后拔出，次日晨從另一鼻孔插入胃管。
會陰護理
1、取得病人合作，保護病人隱私。
2、每日消毒會陰部2次（導(dǎo)尿病人），或每日清洗會陰部2次。
3、保持會陰部的清潔，無膠布痕跡、尿漬、血跡。
留置導(dǎo)尿護理
1、向病人及家屬解釋留置導(dǎo)尿管的目的和護理方法，使其認識到預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的重要性。
2、保持引流通暢：引流管應(yīng)妥善固定，避免受壓扭曲、堵塞等，造成引流不暢。
3、防止逆行感染：保持尿道口清潔，會陰護理每日1-2次，每日定時更換尿袋，及時傾倒，引流袋低于尿道口50-60cm,根據(jù)醫(yī)囑記錄尿量，每周更換導(dǎo)尿管一次。
4、鼓勵病人多飲水，并協(xié)助更換臥位，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時應(yīng)做膀胱沖洗，每周做尿常規(guī)檢查一次。
5、訓(xùn)練膀胱反射功能：拔管前采取間歇性引流夾管方式，促進膀胱功能恢復(fù)。
6、病人離床活動時，導(dǎo)尿管及尿袋應(yīng)妥善安置。
膀胱沖洗
1、沖洗前，使膀胱排空，然后再沖洗，沖洗液滴數(shù)一般為40-60滴／分。待病人有尿意時（或滴入醫(yī)囑劑量的溶液后），夾緊沖洗管，打開引流管，將沖洗液全部引流出來。如病情需要，可反復(fù)沖洗，引流時，引流袋須低于恥骨聯(lián)合50-60cm,以使引流徹底，每天可沖洗3-4次。
2、嚴格無菌操作，防止醫(yī)源性感染。
3、寒冷環(huán)境下，沖洗液應(yīng)加溫至38-40℃，以防沖洗液過冷刺激膀胱。
4、沖洗時，注意觀察引流液性狀，出現(xiàn)鮮血、導(dǎo)管堵塞或病人感到疼痛不適等情況，應(yīng)立即停止沖洗，通知醫(yī)生。
排尿護理
1、注意觀察尿液的顏色、尿量、次數(shù)、透明度、氣味等，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時留取尿標本送檢并通知醫(yī)生。
2、尿失禁的病人要加強皮膚護理：保持床單位的清潔干燥，使病人舒適，減輕不適。床上加橡膠單及中單，臀部墊尿布（尿布濕），勤洗勤換，以保持皮膚清潔干燥，會陰部勤清洗2次／日，有條件時睡氣墊床，骨突處貼減壓貼，以防止壓瘡得發(fā)生。
3、尿潴留的護理：①應(yīng)查明并解除尿潴留得原因，有針對性地護理，若非尿路梗阻引起者，應(yīng)積極采取有效措施，幫助病人排尿，以減輕痛苦。②幫助病人取舒適體位，對于不習慣臥床排尿的病人，在病情許可下，可協(xié)助病人坐起排尿。③可輕輕按壓下腹部，刺激膀胱肌肉收縮以促進排尿。④利用已形成的條件反射，讓病人聽流水聲或用溫開水沖洗會陰部，以引起排尿反射。⑤經(jīng)上述處理無效時，應(yīng)采用導(dǎo)尿或恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留置導(dǎo)尿。
4、留置導(dǎo)尿的護理：①防止泌尿系統(tǒng)逆行感染，保持尿道口清潔，用0.5%碘伏每日消毒尿道口早、晚各一次。②每24小時更換一次集尿袋，及時排空集尿袋，集尿袋內(nèi)尿液不超過2／3。③病情許可時鼓勵病人多飲水，達到自然沖洗尿路的目的。④重視病人的主訴，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。
排便護理
1、便秘的護理措施
① 指導(dǎo)病人選擇合適自身排便的時間，理想的是飯后（早餐后最佳），因此時胃結(jié)腸反射最強，每天固定在此時間排便，不隨意使用緩瀉劑及灌腸等方法。
② 合理安排飲食，多攝入可促進排便的食物和飲料。如多食蔬菜、水果、粗糧等高纖維食物，餐前提供開水、檸檬汁等熱飲料，促進腸蠕動，刺激排便反射，適當提供輕瀉食物如梅子汁等促進排便，多飲水，病情許可時每日液體攝入不少于2000ml,適當食用油脂類的食物。
③ 鼓勵病人適當運動，按個人需要擬定規(guī)律的活動計劃并協(xié)助病人進行運動。臥床病人可進行床上活動。此外還應(yīng)指導(dǎo)病人進行增強腹肌和盆底肌肉的運動，以增加腸蠕動和肌張力，促進排便。
④ 提供適當?shù)呐疟悱h(huán)境，提供病人單獨隱蔽的環(huán)境及充裕的排便時間。
⑤ 采取適宜的排便姿勢，床上使用便盆時，除非有特別禁忌，最好采取坐姿或抬高床頭，利用重力作用增加腹內(nèi)壓促進排便。病情允許時讓病人下床上廁所排便。對手術(shù)病人，在手術(shù)前應(yīng)有計劃地訓(xùn)練其在床上使用便器。
⑥ 腹部環(huán)形按摩，排便時用手自右沿結(jié)腸解剖位置向左環(huán)形按摩，可促使結(jié)腸的內(nèi)容物向下移動，并可增加腹內(nèi)壓，促進排便。指端輕壓肛門后端也可促進排便。
⑦ 遵醫(yī)囑給予口服緩瀉藥物，緩瀉劑可使糞便中的水分含量增加，刺激腸蠕動，加速腸內(nèi)容物的運行，而引起導(dǎo)瀉的作用。⑧ 使用簡易通便劑，常用開塞露、甘油栓等，其作用機制是軟化糞便，潤滑腸壁，刺激腸蠕動促進排便。⑨ 以上方法均無效時，遵醫(yī)囑給予灌腸。
2、糞便嵌塞病人的護理 ① 早期可使用栓劑、口服緩瀉劑來潤腸通便。
② 必要時先行油類保留灌腸，2-3小時后再做清潔灌腸。③ 進行人工取便，通常在清潔灌腸無效后按醫(yī)囑執(zhí)行。注意動作輕柔，避免損傷直腸粘膜。心臟病、脊髓受損傷者用人工取便易刺激其迷走神經(jīng)，須特別留意。操作中病人心悸、頭昏時須立即停止。
3、腹瀉病人的護理措施
① 去除原因，如為腸道感染遵醫(yī)囑給予抗生素治療。
② 臥床休息，減少腸蠕動，注意腹部保暖。對不能自理的病人應(yīng)及時給予便盆，消除焦慮不安的情緒，使之達到身心充分休息的目的。
③ 膳食調(diào)理。鼓勵病人飲水，酌情給予清淡的流質(zhì)飲食或半流質(zhì)食物，避免油膩、辛辣、高纖維食物。嚴重腹瀉時可暫禁食。④ 注意補充水電解質(zhì)，防止水和電解質(zhì)的紊亂。按醫(yī)囑給予止瀉劑、口服補鹽液或靜脈輸液。
⑤ 維持皮膚完整性，特別是嬰幼兒、老人、身體虛弱者，每次便后用軟紙輕擦肛門，溫水清洗，并在肛門周圍涂油膏保護局部皮膚。
⑥ 密切觀察病情，記錄排便的性質(zhì)、次數(shù)等，必要時留取標本送檢。病情危重者，注意聲明體征變化。如疑為傳染病按腸道隔離原則護理。
⑦ 心理支持。因糞便異味及沾污的衣褲、床單、被套、便盆均會給病人帶來不適，因此要協(xié)助病人清洗沐浴、更換衣褲、床單被套，使病人感到舒適。便盆清洗干凈后，置于易取處，方便病人取用。
4、排便失禁病人的護理措施
① 心里護理。排便失禁的病人心情緊張而窘迫，常感到自卑和憂郁，期望得到理解和幫助。護理人員應(yīng)尊重理解病人，給予心里安慰與支持。幫助樹立信心，配合治療和護理。
② 保護皮膚。床上鋪橡膠單和中單或一次性尿布，每次便后用溫水洗凈肛門周圍及臀部皮膚，保持皮膚清潔干燥。必要時，肛門周圍涂擦軟膏以保護皮膚。避免破損感染。注意觀察骶尾部皮膚變化，定時按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡發(fā)生。
③ 幫助病人重建控制排便的能力。了解病人排便時間，掌握規(guī)律，定時給予便器，促使病人按時自己排便，與醫(yī)生協(xié)調(diào)定時應(yīng)用導(dǎo)瀉拴劑或灌腸，以刺激定時排便，教會病人進行肛門括約肌及盆底部肌肉收縮鍛煉。指導(dǎo)病人取立、坐或臥位，試做排便動作，先慢慢收縮肌肉，然后再慢慢放松，每次10秒左右，連續(xù)10次，每次鍛煉20-30分鐘，每日數(shù)次。以病人感覺不疲乏為宜。
④ 如無禁忌，保證病人每天攝入足量的液體。
⑤ 保持床單、衣服清潔，室內(nèi)空氣清新，及時更換污濕的衣褲被單，定時開窗通風，除去不良氣味。
5、腸脹氣病人的護理措施
① 指導(dǎo)病人養(yǎng)成細嚼慢咽的良好飲食習慣。
② 去除引起腸脹氣的原因。如勿食產(chǎn)氣食物和飲料，積極治療腸道疾患等。
③ 鼓勵病人適當活動。協(xié)助病人下床活動如散步，臥床病人可做床上活動或變化體位，以促進腸蠕動，減輕腸脹氣。④ 輕微脹氣時，可行腹部熱敷或腹部按摩、針刺療法，嚴重脹氣時，遵醫(yī)囑給予藥物治療或肛管排氣。
記出入量
1、入量：包括每日接受治療的治療量（靜脈），包括抗生素、膠體、營養(yǎng)等。鼻飼量：所有經(jīng)口進食物，液體以量杯測量，固體食物以稱重方法估計含水量。
2、出量：包括尿量、大便含水量、各種引流量，以及出血量、大汗淋漓的量。
3、計量的量杯必須精確、透明。
4、隨時將入量或出量正確記錄。每日晨夜班護士記錄于體溫單前一日上。
記尿量
1、尿量是反應(yīng)腎功的重要指標之一。
2、一般成人24小時尿量約1000-2000ml，24小時尿量超過2500ml者，為多尿。24小時尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml者，為少尿。24小時尿量少于100ml或12小時無尿者，為無尿或尿閉。
3、正確的記錄方法：統(tǒng)計每日07：00至次日06：59的尿量，每日晨夜班護士記錄于體溫單前一日上。
第四篇：神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)
一、神經(jīng)內(nèi)科一般護理常規(guī)
1、一般病人臥床休息，病情危重者絕對臥床休息，昏迷、呼吸道分泌物增多不易咳出者取平臥位，頭偏向一側(cè)。
2、給營養(yǎng)豐富的飲食，多吃新鮮蔬菜及水果，保持排便通暢。輕度吞咽障礙者宜吃半流食，進食要慢以防嗆咳。昏迷、吞咽困難者給予鼻飼。高熱及泌尿系統(tǒng)感染者鼓勵多飲水。
3、密切觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動變化，有無抽搐，如有變化隨時通知醫(yī)生。
4、昏迷、偏癱、癲癇發(fā)作者，加床欄防止墜床。
5、注意加強口腔、皮膚、會陰部的清潔。尿潴留者給予留置導(dǎo)尿，尿管護理一日兩次。
6、癱瘓肢體保持功能位置，各個關(guān)節(jié)防止過伸及外展，可用夾板等扶托。定時進行按摩、被動運動，鼓勵主動運動；預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮變形。
7、病情危重者做好護理記錄，必要時記出入液量。
8、做好心理護理，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，發(fā)揮其主觀能動性，積極配合醫(yī)療和護理。
9、備好有關(guān)的急救器械和藥品，并保持完好的備用狀態(tài)。
10、出院前做好衛(wèi)生宣教，向患者及家屬介紹如何鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)等注意事項。
質(zhì)量標準
1、患者飲食符合要求。
2、皮膚清潔，無壓瘡。
3、適時完成生活護理與基礎(chǔ)護理。
4、患者能掌握功能鍛煉的方法。
二、腦梗死的護理常規(guī)
1、病情觀察：動態(tài)評估病人的意識狀態(tài)、生命體征、肢體活動能力、語言能力。
2、早期康復(fù)活動：幫助病人早期進行活動，保持癱瘓肢體各關(guān)節(jié)的功能位置，并告知病人及家屬被動活動和主動活動肢體的方法，以及翻身技巧，幫助病人訓(xùn)練平衡和協(xié)調(diào)能力。
3、飲食護理：鼓勵病人進食低鹽低脂易消化飲食，供給充足水分，對于吞咽困難、飲水嗆咳的病人，可給予糊狀流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。必要時給予鼻飼流食。
4、心理護理：給予病人心理上的支持和安慰；幫助病人克服自卑和消極心理，鼓勵其進行一些力所能及的活動，如洗臉、更衣等；對言語困難的病人可用肢體語言進行交流。
5、出院指導(dǎo)：進低鹽低脂健康飲食、戒煙酒，堅持肢體功能鍛煉，遵醫(yī)囑服用藥物，如有頭暈，肢體麻木等不適癥狀及時來院就醫(yī)。質(zhì)量標準
1、密切觀察患者生命體征及病情變化。
2、保持患者偏癱肢體功能位，堅持功能鍛煉。
3、保證營養(yǎng)攝入，必要時給予鼻飼。
4、保證二便通暢。
5、宣教及時，及時完成生活護理和基礎(chǔ)護理。
三、短暫性腦缺血發(fā)作的護理常規(guī)
1、密切觀察患者生命體征及病情的變化。
2、如患者出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、大汗、高熱等癥狀應(yīng)遵醫(yī)囑及時治療并適量補液，以防血壓降低、血液濃縮而誘發(fā)腦血栓形成。
3、給予低鹽、低脂飲食，生活要有規(guī)律、有節(jié)制，忌煙、酒及辛辣食物，適當?shù)貐⒓芋w育鍛煉。
4、發(fā)作期應(yīng)避免患者單獨活動，以免跌倒。
5、此病發(fā)作期大部分患者產(chǎn)生恐懼心理，應(yīng)給予積極的心理疏導(dǎo)。而另一部分患者因反復(fù)發(fā)作未產(chǎn)生后遺癥而不予重視，應(yīng)向患者強調(diào)此病的危害性。
6、在使用抗凝藥物期間，應(yīng)密切觀察有無出血傾向，如有牙齦出血、身體有出血點及青紫斑或消化道出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并給予積極治療。
7、向患者及家屬說明本病有可能發(fā)生腦梗塞、腦出血等，應(yīng)遵醫(yī)囑，堅持治療，不可隨意停藥或換藥，定期復(fù)查。
質(zhì)量標準
1、密切觀察患者病情變化。
2、及時完成基礎(chǔ)護及生活護理。
3、宣教及時，病人了解病情及相關(guān)知識。
4、保持二便通暢。
四、腦出血的護理常規(guī)
1、病情監(jiān)測：動態(tài)觀察、評估病人的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、肢體活動情況、肌力、語言能力等并及時記錄。
2、環(huán)境：病人絕對臥床休息，保持周圍環(huán)境安靜，避免或減少各種刺激。頭部抬高15-20度，以降低顱內(nèi)壓，盡量減少搬動。
3、保持呼吸道通暢：將頭偏向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤入氣管，及時清理呼吸道分泌物，清理無效時，向醫(yī)生報告并建議行氣管切開。
4、定時更換臥位，防止壓瘡發(fā)生，肢體置功能位，關(guān)節(jié)受壓處墊以棉墊，以防壓瘡和肢體變形。
5、意識障礙或消化道出血者宜禁食24-48小時后放置胃管，再次鼻飼前回抽胃液，若病人出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹、咖啡色胃內(nèi)容物，應(yīng)立即通知醫(yī)生，給予胃黏膜保護藥、止血、抑酸藥。
6、急性腦出血要控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，應(yīng)遵醫(yī)囑定時定量給予脫水劑、降壓藥，并記錄出入液量，防止電解質(zhì)失衡。
7、如病人的意識障礙逐漸加重，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射消失，呼吸不規(guī)則，血壓升高，脈搏緩慢，提示腦疝發(fā)生的可能，應(yīng)盡早搶救。
質(zhì)量標準
1、密切觀察生命體征及病情變化。
2、保持病室安靜，減少探視。
3、保持呼吸道及二便通暢。
4、保持肢體功能位，按時更換臥位，防止壓瘡發(fā)生。
5、保證營養(yǎng)攝入，進易消化飲食，必要時鼻飼。
6、宣教及時，及時完成生活護理與基礎(chǔ)護理。
五、癲癇病的護理常規(guī)
1、一般護理：床單位應(yīng)配置柔軟的床墊、床旁護架、吸氧和吸痰裝置，床旁桌備有若干纏有紗布的壓舌板或小布卷等；若出現(xiàn)發(fā)作先兆應(yīng)立即臥床休息。
2、癲癇發(fā)作時的護理：
（1）病人抽搐發(fā)作時，需有專人守護、觀察和記錄全過程，注意意識狀態(tài)和瞳孔的變化，以及抽搐的部位、持續(xù)時間、間隔時間等。
（2）對強直一陣攣發(fā)作者要臥倒，防止跌傷或傷人。
（3）立即解開衣領(lǐng)、衣扣和腰帶，迅速將纏有紗布的壓舌板或小布卷置于一側(cè)上下臼齒間，以防咬傷舌和面頰部。有義齒者必須取出。
（4）將病人的頭部偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物和嘔吐物并給予吸氧，以減少呼吸道阻塞和改善缺氧癥狀。
（5）少數(shù)病人在抽搐停止、意識恢復(fù)過程中有短時間的興奮躁動，應(yīng)防止自傷或傷人。
質(zhì)量標準
1、密切觀察病人，做好保護性措施，防止病人自傷或傷人。
2、保持病室安靜，避免或減少各種刺激。
3、需用氧氣時注意用氧安全。
4、宣教及時，病人及家屬了解病情及相關(guān)知識。
六、重癥肌無力護理常規(guī)
1、嚴密觀察病人病情，做好護理記錄，呼吸發(fā)生變化時立即通知醫(yī)生，送監(jiān)護病房。
2、此種病人易出現(xiàn)誤吸和吞咽困難，故要根據(jù)病情選擇飲食，必要時鼻飼，床頭備好吸引器，必要時吸引。
3、病人有氣體交換受損易繼發(fā)呼吸衰竭，應(yīng)吸氧，備好氣管插管用物。
4、對于知識缺乏的患者，給予講解相關(guān)知識。
5、對于語言溝通障礙的患者要給予適合的交流方式。
6、病人出現(xiàn)瞼垂，斜視等視覺感知改變時，要保護病人，防止受傷。
7、病人出現(xiàn)運動障礙，自理能力缺陷時，要協(xié)助做好生活護理，基礎(chǔ)護理。質(zhì)量標準
1、密切觀察病情，記錄及時準確。
2、保持病人的呼吸道通暢。
3、及時完成生活護理和基礎(chǔ)護理。
4、保持病室清潔、肅靜、病人安全舒適。
七、急性脊髓炎病人的護理常規(guī)
1、鼓勵病人攝取足夠的水分和均衡飲食，以促進有足夠的尿量和正常的大便排泄。
2、高位脊髓炎吞咽困難患者應(yīng)選擇流食或半流食，避免粗糙、干硬、辛辣的食物，必要時應(yīng)放置胃管。
3、出現(xiàn)呼吸困難的患者，鼓勵其進行緩慢的腹式呼吸，保持室內(nèi)空氣新鮮。
4、排尿障礙時應(yīng)行無菌導(dǎo)尿，留置尿管，每4小時開放一次，以訓(xùn)練膀胱機能，并預(yù)防尿路感染。
5、勤翻身，拍背，改善肺泡通氣量，防止墜積性肺炎。
6、在骶尾部，足跟及骨隆起處放置氣圈，保持皮膚干燥、清潔，防止感覺障礙的肢體受損。
7、癱瘓肢體及足應(yīng)保持功能位，防止肢體痙攣及關(guān)節(jié)攣縮，在病人足底可以墊木板或穿硬底鞋，使足背屈90度。
8、經(jīng)常按摩皮膚及活動癱瘓肢體，防止壓瘡的發(fā)生。
9、注意給病人肢體保暖，但慎用熱水袋，如果熱水袋時，水溫不宜超過50度，以防燙傷。
質(zhì)量標準：
1、保持皮膚，粘膜完整無破損。
2、保持呼吸道通暢。
3、保持二便通暢。
4、保持肢體關(guān)節(jié)功能位。
八、骨髓增生異常綜合征護理常規(guī)
1、嚴重時要臥床休息，限制活動，注意安全。
2、貧血伴心悸氣促時遵醫(yī)囑給予吸氧。
3、給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類等。注意色、香、味的烹調(diào)，促進食欲。
4、觀察貧血癥狀，如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭暈眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。
5、病人易產(chǎn)生悲觀消極情緒，故護士應(yīng)深人病房，與病人建立融洽的護患關(guān)系，運用溝通的技巧，消除病人的恐懼、緊張情緒。
6、觀察用藥后的副作用，如出現(xiàn)痤瘡、毛發(fā)增多，女性病人停經(jīng)等癥狀。
7、必要時遵醫(yī)囑輸血。質(zhì)量標準：
1、保持病室安靜整潔、空氣清新。
2、保持病人皮膚、粘膜完整無破損。
3、嚴密觀察病人用藥后的反應(yīng)。
九、再生障礙性貧血的護理常規(guī)
1、貧血癥狀嚴重或有出血傾向者應(yīng)嚴格臥床休息，防止跌倒。
2、給予高蛋白、高維生素易消化飲食，多食新鮮蔬菜、水果，鼓勵病人增加營養(yǎng)。
3、注意口腔衛(wèi)生，重癥者每日三次口腔護理，并用漱口液漱口，防止口腔潰瘍及出血。
4、病人抵抗力低下，應(yīng)注意預(yù)防呼吸道感染。保持室內(nèi)空氣新鮮，陽光充足，定期消毒，減少探視，避免交叉感染。
5、禁止應(yīng)用對造血系統(tǒng)有損害的藥物，向病人及家屬說明堅持用藥的重要性，使病人認識到再障治療的長期性和艱苦性。
6、血紅蛋白低于60g/L可輸血。注意觀察有無輸血反應(yīng)。
7、做好病人的心理護理，幫助病人認識不良心理狀態(tài)對身體康復(fù)不利，多關(guān)心、鼓勵病人，增加康復(fù)的信心，積極配合治療。
質(zhì)量標準
1、病室安靜，患者臥床休息。
2、保證營養(yǎng)攝入。
3、注意個人衛(wèi)生，防止感染，保證室內(nèi)空氣新鮮，防止交叉感染。
4、保證用藥安全，嚴格遵醫(yī)囑用藥。
5、宣教及時，及時完成生活護理和基礎(chǔ)護理。
第五篇：普外科護理常規(guī)
第四章 外科護理常規(guī)
第一節(jié) 普外科疾病護理常規(guī)
一.普外科疾病一般護理常規(guī)
【護理措施】 術(shù)前護理
1.執(zhí)行外科疾病術(shù)前護理常規(guī)
2.飲食指導(dǎo) 根據(jù)病情，知道患者禁食或高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素飲食。3.呼吸道護理 有吸煙嗜好者勸其戒煙，教會患者深呼吸、有效咳嗽的方法。4.胃腸道護理 根據(jù)醫(yī)囑進行相應(yīng)的準備。
5.術(shù)前一日準備 沐浴，更衣，進行藥物過敏試驗，備血，術(shù)前1天灌。急診手術(shù)患者免于灌腸，睡眠欠佳這根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。
6.術(shù)日晨準備 測體溫、脈搏、呼吸、血壓。發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱、血壓升高胡女患者月經(jīng)來潮，及時通知醫(yī)師，必要時延期手術(shù)。
7.去手術(shù)前，根據(jù)醫(yī)囑為患者留置胃管，遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。去手術(shù)室后，準備麻醉床，備好床旁用物，如負壓球、引流袋、輸液架、吸氧裝置、吸引器、心電監(jiān)護儀、氣管切開包等。術(shù)后護理
1.執(zhí)行外科疾病術(shù)后護理常規(guī) 2.執(zhí)行各類麻醉后護理常規(guī)
3.體位 全麻未清醒者平臥位頭偏一側(cè)，清醒后半臥位，床頭搖高30 ~45 4.活動 鼓勵患者床上主動活動四肢、翻身、抬臀，督促其根據(jù)耐受程度逐漸增加活動量 5.飲食 根據(jù)醫(yī)囑嚴格掌握進食時間，胃腸道手術(shù)患者待腸蠕動恢復(fù)后方可進食，指導(dǎo)患者少量多餐，逐步恢復(fù)正常飲食。
6.病情觀察 檢測生命體征；觀察切口8有無滲血；妥善固定引流管，保持通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，按時更換引流袋；正確評估切口疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。7.并發(fā)癥預(yù)防
1）2）尿潴留 術(shù)后早期督促冰協(xié)助患者床上排尿，發(fā)生尿潴留后采用誘導(dǎo)排尿，如無效給予導(dǎo)尿。
感染 進食、胃腸減壓者口腔護理，留置尿管者會陰沖洗。.健康教育機出院指導(dǎo) 根據(jù)患者的健康狀況，從飲食、活動、切口、疾病預(yù)防、門診隨訪等方面給予具體可操作性指導(dǎo)。【參考文獻】
[1]李樂之.外科護理學(xué)（第5版）[M]。北京;人民衛(wèi)生出版社,2012.[2]陳孝平.外科學(xué)（第1版）[M]。北京人民出版社,2005.[3]霍孝蓉.護理常規(guī)（第1版）[M].南京：東南大學(xué)出版社,2012.二.普外科危重患者護理常規(guī)
【護理措施】
1.為患者佩戴腕帶，遵醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)護。根據(jù)病情床旁備吸引器、氣管切開包、搶救車等搶救藥物。2.快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑留取血標本，給予靜脈用藥，快速補充血容量，維持酸堿、電解質(zhì)平衡。
3.病情評估與禁忌處置；密切觀察患者的神志、生命體征、24小時出入量、癥狀和體征。
1)呼吸困難和窒息 甲狀腺手術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后48小時內(nèi)，臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息。可有頸部腫塊、切口滲出鮮血等。護士重視術(shù)后患者的主訴的同時，密切觀察呼吸、發(fā)音和吞咽狀況，急躁發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)師，配合搶救。應(yīng)急措施：因血腫壓迫所致，立即剪開縫線，去除血腫；若呼吸無改善澤需氣管切開、吸氧。因喉頭水腫所致，遵醫(yī)囑使用激素；若無好轉(zhuǎn)，可行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。2)感染性休克 在感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)體溫>39 或不升，煩躁不安，甚神志淡漠或嗜睡，面色潮紅或蒼白，脈搏慢而有力或細速，血氧血壓下降，脈壓縮小或尿量減少。應(yīng)急措施；首選病因治療，抗休克的同時抗感染。3)低血壓容量性休克 患者面色蒼白，表情淡漠，口渴，四肢濕冷，脈搏細速、血壓下降，脈壓縮小，尿量減少。應(yīng)急措施；補充血容量，積極處理原發(fā)病，制止出血。4)術(shù)后出血 密切觀察引流管內(nèi)引流液的性狀、量和色澤，評估患者有無低血容量性休克的早期表現(xiàn)。應(yīng)急措施；少量出血是，更換敷料、加壓包扎、使用止血藥；大量出血時加快輸液，輸入血液制品，擴充血容，做好再次手術(shù)止血的術(shù)前準備。5)狡詐性腸梗阻/狡詐性疝 腸梗阻患者若嘔吐物或胃腸減壓引流液為血性液體，病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，腹膜刺激征，腹部局部隆起或有腫塊。應(yīng)急措施：立即匯報醫(yī)生，做好術(shù)前準備。
4．體位 結(jié)合病情，一般給予半臥位，利于呼吸和引流；休克患者取休克體位（頭和軀干抬高20-30，下床抬高15-20），以增加回心血量；嘔吐患者平臥位頭偏向一側(cè)，防止誤吸。
5.飲食護理 休克、出血、腸梗阻患者禁食、禁飲，靜脈補充營養(yǎng)液或鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液。低蛋白血癥給予高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋等。高熱者給予清淡易消化飲食，多吃新鮮的瓜果蔬菜，多飲水，每日飲水量>2000ml。低鉀血癥者鼓勵患者進食含鉀高的食物，如香蕉、包菜、紫菜、蘑菇等。
6.安全問題 妥善固定各種管道，保持管道通暢，如胃管、CVC、PICC導(dǎo)管等注意無菌技術(shù)操作，嚴防滑脫和逆行感染。對昏迷、神志不清、煩躁不安的患者，應(yīng)采用保護性措施，如立床欄、約束帶約束等。進行Braden評分，當Braden評分<11分時，應(yīng)使用氣墊床，加強翻身，保持皮膚清潔干燥。
7.用藥觀察 嚴格遵醫(yī)囑準確用藥，密切觀察藥物作用，有異常及時匯報醫(yī)生，協(xié)助處理。
8.心理護理 加強巡視，多余患者交流溝通，關(guān)心了解患者心理變化，消除患者恐懼、焦慮等不良情緒，一樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。【參考文獻】
[1]李樂之，路潛.外科護理學(xué)（第5版）[M].北京，人民衛(wèi)生出版社，2012：54-55,248.三．麻醉后患者護理措施
【護理措施】 1.根據(jù)手術(shù)交接單交接患者，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意事項。與 患者交流，了解患者的定向恢復(fù)情況、2.動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，直至清醒和血壓平穩(wěn)。進行疼痛評估。測體溫、脈搏每日3次，連測3天正常后改為每日一次。
3.檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調(diào)節(jié)輸液速度：檢查皮膚是否完好，評估四肢的活動度。
4.遵醫(yī)囑吸氧2-4L/min,指導(dǎo)和協(xié)助患者及時清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。5.體位 全麻術(shù)后未清醒時平臥位，頭偏向一側(cè)；清醒后，若無禁忌，去半臥位；椎管內(nèi)麻醉術(shù)后去枕平臥6小時，若無禁忌，取半臥位。協(xié)助患者翻身，活動四肢。6.飲食 根據(jù)醫(yī)囑給予飲食。
7.妥善安置各類引流管，保持有效引流，觀察引流液顏色、性質(zhì)和量；觀察切口有無滲血、滲液，敷料有無松散潮濕。
8.病情觀察 觀察患者有無切口疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥，如有異常及時處理。
9.保持病房環(huán)境安靜、舒適，注意患者保暖，拉去兩側(cè)床欄保護，躁動患者給予適當約束。【參考文獻】
[1]曹偉新，李樂之.外科護理學(xué)[M].北京；人民衛(wèi)生出版社。2006;34-41.[2]霍孝蓉，護理常規(guī)[M].東南大學(xué)出版社，2012.68.四．腸內(nèi)營養(yǎng)護理常規(guī)
【護理診斷/問題】 1.焦慮
2.有鼻、咽、食管損傷的危險 3.有誤吸的可能
4.潛在并發(fā)癥：腹脹、腹瀉、便秘、管道堵塞 【護理措施】 1.心理護理 2.鼻飼護理
1）體位 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時，床頭抬高30 2）營養(yǎng)管 放置后應(yīng)經(jīng)抽吸、X線檢查等證實其在消化道內(nèi)。妥善固定，防止滑脫。給予營養(yǎng)液前后需用生理鹽水或溫開水20ml沖洗，保持通暢。
3）營養(yǎng)液 注意營養(yǎng)液溫度、濃度和速度。滴注時將溶液復(fù)溫至37℃左右并保溫。滴速由慢至快（前15分鐘速度緩慢15ml/h）、如無不適逐漸增加。配置營養(yǎng)液的容器須清潔、消毒后使用；營養(yǎng)液當天配置后分裝4保存；分裝液懸掛輸注不超過8小時。
4）妥善固定喂養(yǎng)管，防止鼻、咽、食管損傷；口腔護理2次/日。3.并發(fā)癥觀察及護理
1）腹痛、腹脹、腹瀉 觀察腹部情況，減慢輸注速度，必要時遵醫(yī)囑暫停。2）便秘 增加纖維素、水分攝入，保持一定運動量。
3）胃潴留 經(jīng)胃喂養(yǎng)者第一個48小時每4h檢測胃殘留量，達到喂養(yǎng)的目標速度后或使用小口徑的胃腸管可每6-8h一次；胃殘余量大于500ml是遵醫(yī)囑暫停所以。4）管道堵塞 妥善固定、定期更換喂養(yǎng)管有效預(yù)防堵管的發(fā)生；連續(xù)飼食時，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次；藥物及飼管輸入前后應(yīng)以10-30ml溫水沖洗飼管，以減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險；一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應(yīng)及使用20ml注射器抽溫開水反復(fù)沖吸，可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管。
5）誤吸 鼻飼時若病情允許應(yīng)抬高床頭30或更高，并在鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位；選擇合適胃管；低流速、勻速、恒溫喂養(yǎng)方式進行鼻飼；必要時沒4小時測定胃內(nèi)殘留量，聽診胃腸蠕動1次/4h 6）代謝并發(fā)癥 遵醫(yī)囑檢測微量血糖、電解質(zhì)、血漿白蛋白等。4.健康教育及出院指導(dǎo)
1）幫助患者了解所輸營養(yǎng)液的成分與效用。2）認識腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床意義。【參考文獻】
[1]曹偉新，李樂之.外科護理學(xué)【M】.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：82-93.[2]彭南海.臨床營養(yǎng)護理指南（腸內(nèi)營養(yǎng)部分）[M].南京:東南大學(xué)出版社，2012.五．腸外營養(yǎng)患者護理常規(guī)
【護理診斷/問題】
1.潛在并發(fā)癥：氣胸、血管損傷、糖代謝紊亂、肝功能異常等 【護理措施】
1.評估病情、營養(yǎng)狀況，判斷有無嚴重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出凝血功能紊亂及休克等腸外營養(yǎng)的禁忌癥。
2.在層流環(huán)境下，按無菌操作技術(shù)要求配制營養(yǎng)液，現(xiàn)配現(xiàn)用，在24小時內(nèi)輸完，輸注過程應(yīng)保持連續(xù)不宜中斷，同時避免營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下。3.輸注腸外營養(yǎng)液宜選擇較粗大靜脈，預(yù)計全胃腸外營養(yǎng)（TPN）時間超過7天者，采用經(jīng)中心靜脈輸注的方法。
4.營養(yǎng)液輸注速度不宜快，葡萄糖的輸注速度應(yīng)<5mg/(kg?min),20％的脂肪乳250ml.需輸注4-5小時，有條件者使用輸液泵控制輸注量和速度。
5.病情觀察監(jiān)測體重、血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化，必要時記錄出入量，注意輸注部位有無靜脈炎發(fā)生。
6.觀察有無多尿、神志改變或出現(xiàn)心率增快、面色蒼白、四肢濕冷癥狀等糖代謝紊亂的表現(xiàn)。
7.使用中心靜脈導(dǎo)管進行輸注的患者，按中心靜脈導(dǎo)管的護理常規(guī)護理。
8.告知患者在輸注過程中有任何不適及時通知醫(yī)護人員，病情允許鼓勵患者由口進食。【參考文獻】
[1]霍孝蓉.護理常規(guī)（第1版）[M]南京，東南大學(xué)出版社，2012.六．留置胃管患者護理常規(guī)
【護理措施】
1.胃管護理 置胃管之前需向患者及家屬解釋操作目的、注意事項及配合要點。2.妥善固定 置胃管后應(yīng)經(jīng)抽吸胃液、應(yīng)用PH試紙抽吸液的酸堿度、X線檢查等證實其在胃內(nèi)后蝶形抗過敏膠布牢固固定胃管，膠布脫落、污染時及時更換，防止滑脫、3.保持引流通暢 防止胃管和負壓球延長管折疊、扭曲。負壓球低于人體胃平面，以利于引流。
4.胃腸減壓 需要胃腸減壓者，將負壓球（1000ml）壓至2/3(-7kp)后接到胃管末端，打開調(diào)節(jié)器，胃腸減壓期間隨時調(diào)整負壓，引流液1/2(-5kp)時及時傾倒或更換負壓球，并將負壓球再次壓至2/3一保持負壓在-5~-7kp，密切觀察并記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)。如有口服藥應(yīng)碾碎稀釋后經(jīng)胃管注入，注入后須注20ml溫開水，并夾管30min。
5.鼻飼護理 每次輸注前后、連續(xù)輸注過程中每隔4小時、特殊用藥前后，均以溫開水30ml沖洗管道，防止營養(yǎng)液殘留堵塞管腔。喂養(yǎng)管通暢只用于營養(yǎng)液的輸注，如需管飼藥物，參考藥物說明書，藥物碾碎、溶解后直接注入胃管內(nèi)，避免與營養(yǎng)液混合而凝結(jié)附于管壁或堵塞管腔。
6.做好口腔護理 留置胃管期間，口腔護理2次/分，以保持口腔清潔。
7.拔管護理 引流液減少、胃腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣，病情無需鼻飼時遵醫(yī)囑拔管，拔管前向患者解釋并取得配合，拔管是將胃管末端折疊夾閉后快速拔出，拔管后幫助患者清潔鼻腔及腳步痕跡。
8.更換胃管 硅膠胃管可留置1月，更換時先拔出原先胃管，待患者休息片刻后從另一側(cè)鼻孔插入新胃管。
9.健康教育 留置胃管期間，告知患者及家屬胃管的重要性，活動時避免牽拉，常規(guī)拔管時間以及管道脫落的嚴重后果，避免意外拔管。【參考文獻】
[1]李樂之.外科護理學(xué)(第5版)[M].北京；人民衛(wèi)生出版社。2012:35-39.七．腹腔引流管、腹腔雙套管引流管護理常規(guī)
【護理措施】
1.準確標示各管道，記錄管道留置長度。
2.妥善固定，避免引流管牽拉、受壓、折疊，避免導(dǎo)管脫出或移位，引流袋位置低于引流平面，保持引流管在位通暢。
3.腹腔雙套管持續(xù)沖洗時準確連接各管道，保持合適負壓（遵醫(yī)囑根據(jù)引流液量、性狀調(diào)整大小）。開始沖洗時按灌洗-吸引順序。沖洗液速度遵醫(yī)囑調(diào)整。防止引流管扭曲、堵塞、受壓、折疊，保持引流管通暢，及時更換負壓收集袋，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)。
4.定期更換引流袋，觀察并記錄引流液的亞瑟、性質(zhì)和量。注意有無出血、渾濁和沉淀等，如有異常及時匯報醫(yī)生進行處理。
5.保護引流管周圍皮膚，保持引流管周圍皮膚干燥，如有引流液浸漬，清潔后涂抹油膏、潰瘍粉，之引流液對皮膚的侵蝕和感染。6.置管期間觀察患者腹部、全身情況（如癥狀是否減輕、體溫是否正常）。【參考文獻】
[1]曹偉新，李樂之.外科護理學(xué)[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:329-341.[2]霍孝蓉.護理常規(guī)[M].南京、；東南大學(xué)出版社，2012:79-80.八．皮瓣負壓引流患者護理常規(guī)
【護理診斷/問題】 1.疼痛
2.潛在并發(fā)癥：管道堵塞 3.焦慮/恐懼 【護理措施】
1.協(xié)助患者肢下墊軟枕，妥善固定引流管，防止扭曲、折疊、防止管道被牽拉引起疼痛。
2.按護理級別嚴格巡視病房保證持續(xù)負壓，將負壓持續(xù)維持在-80~100mmhg之間，觀察引流液的量、顏色和性狀，做好記錄。
3.觀察患肢體感覺、溫度、動脈搏動情況，詢問有無肢體疼痛、腫脹、麻木等，異常情況下及時匯報醫(yī)生處理；觀察負壓吸引效果，出現(xiàn)負壓瓶藍色橡膠塞平齊或凸起應(yīng)考慮負壓異常，因及時通知省尋找原因并處理。
4.每周更會引流裝置，注意無菌操作，防止逆行感染。更換引流裝置前，應(yīng)將管道夾閉，防止壓力變換引起疼痛。
5.飲食 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物。
6.心理護理 告知患者皮瓣負壓引流治療的原理及優(yōu)勢，促使患者耐心配合。7.功能鍛煉 指導(dǎo)患者關(guān)節(jié) 活動和肌肉的收縮活動。8.健康教育及出院指導(dǎo)
1）功能鍛煉 指導(dǎo)患者各關(guān)節(jié)主動活動，加強肌力鍛煉。2）保持傷口清潔、干燥，防止感染，定時復(fù)查。參考文獻：
[1]李樂之.外科護理學(xué)（第5版）[M].北京：人民出版社,2012.[2]陳孝平.外科學(xué)（第1版）[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.九．膽道疾病護理常規(guī)
【護理診斷/問題】 1.疼痛
2.有皮膚完整性受損的危險 3.潛在并發(fā)癥
出血、膽瘺、感染 【護理措施】 術(shù)前護理 1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護理常規(guī)
2.病情觀察
膽石病急性發(fā)作時臥床休息，觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量腹痛情況，注意觀察大便顏色、皮膚黃染，以判斷腸道梗阻。若有異常，及時通知醫(yī)師。3.疼痛
臥床休息，根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛和解痙藥物，避免使用嗎啡。4.飲食
選用低脂、高蛋白、高碳水化合物飲食。禁食者，遵醫(yī)囑腸外營養(yǎng)。5.皮膚
皮膚瘙癢患者剪短指甲，溫水擦洗，穿純棉內(nèi)衣，根據(jù)醫(yī)囑給予止癢劑涂擦。術(shù)后護理
1.執(zhí)行外科疾病術(shù)后護理常規(guī)。
2.體位
硬膜外麻醉平臥6小時后/全麻清醒后，血壓平穩(wěn)者給予半臥位，床頭抬高30°-50°。
3.活動 床上主動活動四肢、翻身、抬臀，生命體征平穩(wěn)后協(xié)助下床活動。
4.飲食 腸蠕動恢復(fù)后拔除胃管，給予低脂流質(zhì)，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食。腸道吻合術(shù)后患者嚴格執(zhí)行胃腸道術(shù)后飲食原則。
5.病情觀察 監(jiān)測生命體征：觀察引流情況和腹部體征。若患者腹腔引流管引流管內(nèi)引流出的血性液體增多，每小時超過100ml，持續(xù)3小時以上，或患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降，提示可能腹腔內(nèi)出血，立即報告醫(yī)生，配合急救；若患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液體呈膽汁樣，常提示膽瘺，及時聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。6.健康教育及出院指導(dǎo)
1）低脂飲食 少量多餐，避免過飽。2）勞逸結(jié)合，適當鍛煉，提高機體抵抗力。
3）帶“T”管者：穿寬松柔軟的衣服；淋浴時用防水敷料覆蓋引流口處；避免提舉重物或過度活動；按預(yù)定時間返院做檢查或拔管。【參考文獻】
[1]曹偉新，李樂之.外科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:308-323.[2]李樂之，路潛.外科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)衛(wèi)生版社，2012:508-534.十．膽石癥患者護理常規(guī)
【護理診斷/問題】 1.疼痛 2.體溫過高 3.營養(yǎng)失調(diào)
4.有皮膚完整性受損的危險 5.潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染等 【護理措施】 術(shù)前護理
1.執(zhí)行膽道疾病術(shù)前護理常規(guī)。
2.病情觀察
評估患者飲食生活習慣，若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等情況，及時報告醫(yī)生，積極處理。
3.疼痛護理
對疼痛進行評估并對疼痛進行護理，禁用嗎啡，以免引起Oddi 括約肌痙攣。4.降低體溫
參見《發(fā)熱患者護理常規(guī)》；根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，以控制感染。5.飲食護理
予高蛋白、高碳水化合物低脂和富含維生素的食物，忌油膩食物，必要時禁食。
6.糾正凝血功能障礙
肝功能損害患者可有維生素K的凝血因子缺乏，術(shù)前應(yīng)注射維生素K1和保肝治療，改善肝功能。
7.保護皮膚完整性
協(xié)助患者修剪指甲，勿抓撓皮膚，保持皮膚清潔，穿棉質(zhì)衣褲。瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑使用藥物。術(shù)后護理
1.執(zhí)行膽道疾病術(shù)后護理常規(guī)。
2.體位與活動
全麻清醒生命體征平臥后取半臥位，床頭抬高30°-45°，傷口引流管拔除后取舒適體位。指導(dǎo)并協(xié)助患者床上活動。生命體征平穩(wěn)、病情許可情況下協(xié)助患者下床活動。
3.病情觀察
觀察生命體征、腹部體征和引流情況，評估有無出血和膽瘺。
4.營養(yǎng)支持
術(shù)后禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持，胃腸功能恢復(fù)后根據(jù)醫(yī)囑給予飲食，由無脂流質(zhì)過度至低脂飲食。
5.管的護理
防止引流管扭曲、折疊、受壓，觀察引流液色、性、狀、量，保持管道在位通暢。T管引流參見《T管引流護理常規(guī)》。6.并發(fā)癥處理
1）出血
監(jiān)測生命體征、腹部體征和引流情況，若患者腹腔引流管內(nèi)引流出的血性液體增多，每小時超過100ml，持續(xù)3小時以上，或者出血腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降，提示可能腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血，立即報告醫(yī)師，配合急救。
2）膽瘺
患者出血發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹部引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示膽瘺，及時聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。
7.健康教育及出院指導(dǎo)
1）飲食指導(dǎo)
低脂飲食，少量多餐，避免過飽。2）活動
勞逸結(jié)合，適當鍛煉，提高機體抵抗力。
3）帶“T”管者：穿寬松柔軟的衣服；淋浴時用防水敷料覆蓋引流口處；避免提舉重物或過度活動；出現(xiàn)引流異常或管道滑脫時，及時就診；按預(yù)定時間返院做檢查或拔管。
【參考文獻】
[1] ]李樂之，路潛.外科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:514-524.[2]霍孝蓉.護理常規(guī)[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012:68.十一.普外科腹腔鏡手術(shù)護理常規(guī)
【護理措施】 術(shù)前護理
1.執(zhí)行普外科各類疾病術(shù)前一般護理常規(guī)。
2.心理護理
介紹腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識及其優(yōu)越性。3.皮膚準備
注意臍窩清潔。術(shù)后護理 1.執(zhí)行普外科各類疾病術(shù)后一般護理常規(guī)。2.執(zhí)行麻醉術(shù)后護理常規(guī)。
3.常規(guī)吸氧，術(shù)后常規(guī)予低流量吸氧（2-3L/分）。4.一般護理
1）飲食
術(shù)后6小時、患者清醒后恢復(fù)飲食，當晚流質(zhì)，術(shù)后第1天半流質(zhì)，逐漸正常飲食。胃腸手術(shù)患者待腸蠕動恢復(fù)后予流質(zhì)，逐漸由半流質(zhì)過度至普食。2）活動與體位
指導(dǎo)并協(xié)助患者床上活動，病情平穩(wěn)協(xié)助患者早期下床活動。全麻清醒血壓平穩(wěn)后予半臥位，引流管拔除后取舒適體位。3）引流管護理
做好胃管、尿管、腹腔引流管、T管的護理。
5．高碳酸血癥的護理
表位為呼吸淺慢、PaCO2升高、肩背部不適。為避免高碳酸血癥的發(fā)生，術(shù)后常規(guī)予低氧流量吸氧（2-3L/分），鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽，促進體內(nèi)CO2排出。
6.病情觀察
觀察生命體征的變化；高碳酸血癥：口唇、手足麻木，腰背、肩部放射痛等；觀察和記錄引流液的量、色及性質(zhì)；觀察切口的情況。【參考文獻】
[1]曹偉新，李樂之.外科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:310-311.[2]李樂之，路潛.外科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:318-319.十二、腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者護理常規(guī)
【護理診斷/問題】 1.疼痛
2.潛在并發(fā)癥在；膽瘺、出血 【護理措施】 術(shù)前護理
1.執(zhí)行膽道疾病術(shù)前一般護理常規(guī)。2.說明手術(shù)的目的、優(yōu)越性，取得或者合作。3.術(shù)前一日晚灌腸一次。
4.術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲。術(shù)后護理
1.執(zhí)行膽道疾病術(shù)后護理常規(guī)。
2.體位與活動
全麻清醒血壓平穩(wěn)后取半臥位，引流管拔除后取舒適體位。術(shù)后指導(dǎo)并協(xié)助患者床上活動。生命體征平穩(wěn)后協(xié)助患者早期下床活動。
3.飲食指導(dǎo)
術(shù)后禁食6小時，據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者進食清淡飲食，術(shù)后24小時內(nèi)無脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐漸過渡至低脂飲食。4.并發(fā)癥的觀察與護理
1）膽瘺
監(jiān)測生命體征、腹部體征和引流情況，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或者腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示膽瘺，及時聯(lián)系醫(yī)生，配合處理。2）出血
監(jiān)測生命體征、腹部體征和引流情況，若患者腹腔引流管內(nèi)引流出的血性液體增多，每小時超過100ml，持續(xù)3小時以上，或者患者出現(xiàn)符合、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降，提示可能腹腔內(nèi)出血，立即報告醫(yī)師，配合急救。3）高碳酸血癥的護理
表位為呼吸淺慢、PaCO2升高、肩背部不適。為避免高碳酸血癥的發(fā)生，LC術(shù)后常規(guī)予低氧流量吸氧（2-3L/分），鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽。促進體內(nèi)CO2排出。
5.健康教育及出院指導(dǎo)
1）低脂飲食，少量多餐，避免過飽。若大便不成形或腹瀉，及時調(diào)整飲食，術(shù)后1個月此癥狀會慢慢消失。
2）全休1-2周后根據(jù)工作量恢復(fù)工作，3）術(shù)中使用的鈦夾是一種訂書釘大小的金屬，對身體無影響，影像學(xué)顯影。【參考文獻】
[1]李樂之，路潛.外科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:516-519.十三.腹腔鏡膽囊息肉摘除術(shù)患者護理常規(guī)
【護理診斷/問題】 1.疼痛
2.潛在并發(fā)癥：膽瘺 【護理措施】 術(shù)前護理
1.執(zhí)行膽道疾病術(shù)前護理常規(guī)。
2.說明手術(shù)的目的、優(yōu)越性，取得患者合作。3.術(shù)前一日晚灌腸一次。
4.術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲。術(shù)后護理
1.執(zhí)行膽道疾病術(shù)后護理常規(guī)，2.體位與活動
全麻清醒血壓平穩(wěn)后取舒適體位。指導(dǎo)并協(xié)助患者床上活動，生命體征平穩(wěn)后協(xié)助患者下床早期活動。
3.飲食指導(dǎo)
術(shù)后禁食6小時，根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者進食清淡無脂飲食。4.并發(fā)癥的觀察與護理
1）監(jiān)測生命體征、腹部體征。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，及時聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。
2）高碳酸血癥的護理
表位為呼吸淺慢、PaCO2升高、肩背部不適。為避免高碳酸血癥的發(fā)生，術(shù)后常規(guī)予低氧流量吸氧（2-3L/分），鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽。促進體內(nèi)CO2排出。
5.健康教育及出院指導(dǎo)
1）無脂飲食
2周后無不適逐漸過渡到低脂飲食，少量多餐，避免過飽飲食，如有不適及時復(fù)診。
2）全休1-2周后根據(jù)工作恢復(fù)工作。
3）術(shù)中使用的鈦夾是一種訂書針大小的鈦金屬，對身體無影響，影像學(xué)顯影。【參考文獻】
[1]李樂之，路潛.外科護理學(xué)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2012:520-531.十四.膽道腫瘤患者護理常規(guī)
【觀察要點】
1.監(jiān)測生命體征、血糖、意識狀態(tài)。
2.皮膚：黃疸程度的變化，有無瘙癢和抓撓，皮下瘀斑及出血。3.液體出入量，大便性狀，引流液的性質(zhì)和量。4.腹痛，腹脹，疼痛部位、性質(zhì)及腹膜炎體征。5.潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染。【護理措施】 術(shù)前護理
1.執(zhí)行膽道疾病術(shù)前護理常規(guī)。
2.心理護理
講解與疾病和手術(shù)有關(guān)的知識，調(diào)節(jié)緊張、焦慮的情緒。
3.疼痛護理
對于疼痛劇烈的膽囊癌、膽管癌患者，及時給予有效的鎮(zhèn)痛劑止痛，并教會患者應(yīng)用各種非藥物的止痛方法。
4.營養(yǎng)支持
提供高蛋白、高碳水化合物、低脂和富含維生素的清淡食物，必要時給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持。
5.皮膚護理
黃疸患者皮膚瘙癢，應(yīng)注意個人衛(wèi)生，穿棉質(zhì)衣褲，切勿搔抓。瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑使用藥物。
6.糾正凝血功能障礙
肝功能損害的患者可有維生素K的凝血因子缺乏，術(shù)前應(yīng)注射維生素K1和護肝治療，改善肝功能。術(shù)后護理
1.執(zhí)行膽道疾病術(shù)后護理常規(guī)。
2.體位與活動
全麻清醒生命體征平穩(wěn)后取半臥位，傷口引流管拔出后取舒適體位。指導(dǎo)并協(xié)助患者床上活動，生命體征平穩(wěn)、病情許可情況下協(xié)助患者下床活動。
3.病情觀察
觀察生命體征、腹部體征和引流情況，評估有無出血和膽漏。
4.營養(yǎng)支持
術(shù)后禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持，胃腸功能恢復(fù)后根據(jù)醫(yī)囑給予飲食，由無脂流質(zhì)逐漸過渡至低脂飲食。
5.管道護理
防止引流管扭曲、折疊、受壓，觀察引流液色、性、狀、量，保持管道在位通暢。T管引流參見《T管引流護理常規(guī)》。
6.并發(fā)癥預(yù)防和護理
1）出血
監(jiān)測生命體征、腹部體征和引流情況，若患者腹腔引流管內(nèi)引流出的血性液體增多，每小時超過100ml，持續(xù)3小時以上，或患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降，提示可能腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血，立即報告醫(yī)師，配合急救。
2）膽漏
患者若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示膽瘺，及時聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。
7.健康教育及出院指導(dǎo)
1）飲食指導(dǎo) 進食高熱量、蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果，低脂易消化、清淡飲食，少量多餐，避免過飽。
2）活動
勞逸結(jié)合，適當鍛煉，提高機體抵抗力。
3）帶“T”管者
穿寬松柔軟的衣服；淋浴時用防水敷料覆蓋引流口處；避免提舉重物或過度活動；出現(xiàn)引流異常或管道滑脫時，及時就診；按預(yù)定時間返院做檢查或拔管。【參考文獻】
[1]李樂之，路潛.外科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:531-533.[2]霍孝蓉.護理常規(guī)[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012:88-89.十五.胰腺癌、壺腹部癌患者護理常規(guī)
【護理診斷/問題】 1.焦慮 2.疼痛
3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需求量
4.潛在并發(fā)癥：胰瘺、膽瘺、出血、血糖異常、感染 【護理措施】 術(shù)前護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護理常規(guī)。
2.心理護理
常出現(xiàn)否認、悲哀、畏懼和憤怒等不良情緒；護士應(yīng)給予理解，多與患者溝通，了解真實感受，滿足其精神需要。
3.疼痛護理
教會患者應(yīng)用各種非藥物的止痛方法；對于疼痛劇烈的患者，根據(jù)醫(yī)囑給予有效的鎮(zhèn)痛劑。
4.改善營養(yǎng)
選用高蛋白、高熱量、低脂、富含維生素的飲食。
5.皮膚護理
皮膚瘙癢者剪短指甲，溫水擦洗，穿純棉內(nèi)衣，根據(jù)醫(yī)囑給予止癢劑涂擦。術(shù)后護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護理常規(guī)。
2.體位
全麻清醒血壓平穩(wěn)后取半臥位，床頭抬高30°—45°。早期取半臥位利于呼吸和引流。
3.活動
臥床期間指導(dǎo)并協(xié)助患者床上活動四肢，翻身，抬臀，根據(jù)患者耐受力逐漸增加活動量，生命體征平穩(wěn)、病情許可情況下協(xié)助患者下床活動。
4.飲食
禁食期間腸外營養(yǎng)，胃腸功能恢復(fù)后給予半量清流質(zhì)、全量流質(zhì)、半流質(zhì)，逐步過渡至正常飲食。
5.病情觀察
密切觀察生命體征、腹部體征、傷口及引流情況，正確記錄出入量，必要時監(jiān)測CVP及每小時尿量。
6.管道護理
防止引流管扭曲、折疊、受壓，觀察引流液色、性、狀、量，保持管道在位通暢。T管引流參見《T管引流護理常規(guī)》。7.并發(fā)癥預(yù)防和護理
1）出血
監(jiān)測生命體征、腹部體征和引流情況，若患者腹腔引流管內(nèi)引流出的血性液體增多，每小時超過100ml，持續(xù)3小時以上，或患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降，提示可能腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血，立即報告醫(yī)師，配合急救。
2）膽漏
患者若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示膽瘺，及時聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。
3）胰瘺
若患者突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液為清亮液體，常提示胰瘺，及時聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。
4）血糖異常：動態(tài)監(jiān)測血糖水平，高血糖者，遵醫(yī)囑使用胰島素并進行飲食調(diào)節(jié)，出現(xiàn)低血糖者，適當補充葡糖糖。8.健康教育及出院指導(dǎo)
1）飲食
宜少量多餐，低脂易消化均衡飲食。
2）定期復(fù)查
3—6月復(fù)查一次，若出現(xiàn)貧血、發(fā)熱、黃疸等癥狀，及時就診。3）按計劃放療或化療。【參考文獻】
[1]李樂之，路潛.外科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:544-548.[2]霍孝蓉.護理常規(guī)[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012:89-90.十六.胰島素瘤患者護理常規(guī)
【護理診斷/問題】 1.焦慮
2.營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量 3.有血糖水平不穩(wěn)定的危險
4.潛在并發(fā)癥：出血、胰瘺、膽瘺、血糖異常、感染 【護理措施】 術(shù)前護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護理常規(guī)。
2.心理護理
向患者及家屬講解低血糖癥狀及處理方法。3.飲食護理
了解患者加餐規(guī)律，避免低血糖發(fā)生。術(shù)后護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護理常規(guī)。
2.體位與活動
全麻清醒生命體征平穩(wěn)后取半臥位，床頭抬高30°—45°。傷口引流管拔出后取舒適體位。指導(dǎo)并協(xié)助患者床上活動，生命體征平穩(wěn)、病情許可情況下協(xié)助患者下床活動。
3.病情觀察
觀察生命體征、腹部體征和引流情況，評估有無出血和膽漏。4.營養(yǎng)支持
術(shù)后禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持，胃腸功能恢復(fù)后根據(jù)醫(yī)囑給予飲食。5.管道護理
防止引流管扭曲、折疊、受壓，觀察引流液色、性、狀、量，保持管道在位通暢。
6.并發(fā)癥預(yù)防和護理
1）出血
監(jiān)測生命體征、腹部體征和引流情況，若患者腹腔引流管內(nèi)引流出的血性液體增多，每小時超過100ml，持續(xù)3小時以上，或患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降，提示可能腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血，立即報告醫(yī)師，配合急救。
2）膽漏
患者若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示膽瘺，及時聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。
3）胰瘺
若患者突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液為清亮液體，常提示胰瘺，及時聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。
4）血糖異常：動態(tài)監(jiān)測血糖水平，高血糖者，遵醫(yī)囑使用胰島素并進行飲食調(diào)節(jié)，出現(xiàn)低血糖者，適當補充葡糖糖。
7.健康教育及出院指導(dǎo) 1）自我監(jiān)測
教會患者對低血糖癥狀的自我觀察，隨身攜帶糖果。
2）家屬健康指導(dǎo)
了解患者低血糖好發(fā)時間和癥狀，并及時給予含糖食品。患者如發(fā)生嚴重低血糖癥狀時及時送醫(yī)院搶救。
【參考文獻】
[1]李樂之，路潛.外科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:5548-549.[2]霍孝蓉.護理常規(guī)[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012:89-90.十七.急性胰腺炎患者護理常規(guī)
【護理診斷/問題】 1.疼痛
2.有液體不足的危險
3.潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙、感染、出血、胰瘺或腸瘺 【護理措施】 術(shù)前護理/非手術(shù)護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護理常規(guī)。
2.監(jiān)測生命體征及血淀粉酶，觀察有無器官功能障礙。3.對癥護理
1）減輕疼痛
遵醫(yī)囑予解痙藥或止疼藥。
2）減少胰腺分泌 禁食，胃腸減壓，遵醫(yī)囑給予抑制胰酶分泌藥物。3）控制感染
遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。
4）預(yù)防中毒和休克
早期迅速建立靜脈輸液通路，補充水、電解質(zhì)和膠體液。4.觀察有無出血壞死性胰腺炎，必要時，配合醫(yī)生快速做好術(shù)前準備。術(shù)后護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護理常規(guī)。
2.營養(yǎng)支持
禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持。
3.引流管護理
妥善固定，保持各管道通暢，觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量。
4.病情觀察
密切觀察生命特征、傷口滲血及引流液情況。若引流管引流出血性液體、嘔血、便血，伴出汗、脈速、血壓下降等，提示可能腹腔內(nèi)出血，立即報告醫(yī)師，配合急救；若患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示膽瘺，應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)師，配合處理；若患突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液為清亮液體，常提示胰瘺，應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。5.健康教育及出院指導(dǎo)
1）養(yǎng)成良好的飲食習慣，規(guī)律飲食，避免暴飲暴食。2）避免情緒激動和過度勞累。
3）積極治療膽道疾病，防止誘發(fā)胰腺炎。【參考文獻】
[1]曹偉新，李樂之.外科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:308-323.[1]李樂之，路潛.外科護理學(xué)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2012:489-506.十八.肝臟疾病患者護理常規(guī)
【護理診斷/問題】 1.預(yù)感性悲哀 2.疼痛
3.營養(yǎng)失調(diào): 低于機體需要量
4.潛在并發(fā)癥: 出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫 【護理措施】 術(shù)前護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護理常規(guī)。
2.心理護理 了解患者情緒和心理變化，幫助其正視現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.根據(jù)醫(yī)囑糾正低蛋白血癥、肝功能異常、凝血功能異常。
4.維持體液平衡 對肝功能不良伴腹水者，控制水、鈉攝入（每日攝入液體量約 1000ml，鈉鹽1.2-2g），遵醫(yī)囑合理補液、記錄24小時出入量，每日觀察體重及腹圍變化。5.預(yù)防出血 改善凝血功能；告知患者避免腹內(nèi)壓驟升的動作和外傷；預(yù)防應(yīng)急性潰瘍；加強腹部觀察，如肝癌患者突然腹痛并伴腹膜刺激癥，應(yīng)高度懷疑肝癌破裂出血，及時匯報醫(yī)生并積極配合搶救。
6.合并黃疸時切忌搔抓皮膚，保持皮膚清潔，予爐甘石洗劑涂擦。術(shù)后護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護理常規(guī)。
2.體位全麻清醒生命體征平穩(wěn)后給予半臥位，床頭抬高15°—45。
3.活動
術(shù)后 1—2日內(nèi)臥床休息，避免劇烈咳嗽和打噴嚏；接受半肝以上切除者，間歇吸氧（3—5L/分）3—4天。
3.飲食
禁食、胃腸減壓，腸蠕動恢復(fù)后逐步給予流質(zhì)、半流質(zhì)至正常飲食。
4.病情觀察
加強肝功能的監(jiān)測，及時糾正和控制凝血功能的異常。加強生命體征和意識狀態(tài)的觀察，若性格行為變化，如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫等前驅(qū)癥狀時，及時通知醫(yī)生，加強以下護理：避免上消化道出血、感染、便秘等；禁用肥皂水灌腸；口服新霉素或卡那霉素；使用降血氨藥物；限制蛋白的攝入。保持引流通暢，觀察引流液的色、質(zhì)、量，術(shù)后一周左右，若體溫正常后再度升高，或術(shù)后體溫持續(xù)下降，伴有上腹部或右季肋部脹痛、呃逆、脈快、白細胞增多等表現(xiàn)時，應(yīng)疑有膈下積液或膿腫，及時通知醫(yī)師。5.健康教育及出院指導(dǎo)
1）多食營養(yǎng)豐富的食物，以清淡、易消化為宜，有腹水、水腫者應(yīng)控制食鹽攝入量。2）注意休息，在病情和體力允許的情況下可適量運動，但切忌過量、過度運動。3）保持大便通暢，防止便秘。肝硬化、肝腹水患者防止血氨升高。按醫(yī)囑接受化療。
【參考文獻】
[1]曹偉新，李樂之.外科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:289-302.[2]李樂之，路潛.外科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012: 489-506.[3]霍孝蓉.護理常規(guī)[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012:87-88.十九.門靜脈高壓癥患者護理常規(guī)
【護理診斷/問題】 1.恐懼
2.有體液不足的危險 3.體液過多：腹水
4.潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、感染和靜脈血栓形成 【護理措施】 術(shù)前護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護理常規(guī)。
2.飲食 優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、宜進食豐富維生素的少渣或無渣飲食，有肝性腦病 先兆者，限制蛋白質(zhì)攝入；腹水、水腫患者限制液體和鈉鹽攝入（每日攝入液體量 約1000ml,鈉鹽1.2—2g）。
3.體位和活動 臥床休息，下肢水腫者抬高患肢，嚴重腹水者予半坐臥位。
4.病情觀察 評估患者有無肝功能失代償體征，遵醫(yī)囑監(jiān)測出入量、腹圍、體重；觀察有無肝性腦病，做好上消化道出血的急救準備。
5.腸道準備 術(shù)前生理鹽水灌腸，禁用肥皂水灌腸。術(shù)前放置胃管要輕柔，選用細管，多涂潤滑油，以免引起出血。術(shù)后護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護理常規(guī)。
2.體位和活動 術(shù)后行肢體被動和主動活動；血壓平穩(wěn)后行斷流術(shù)者取半臥位，行分流術(shù)者術(shù)后48小時內(nèi)取平臥位后低坡半臥位（＜15度,1周內(nèi)不下床，1周后可逐步下床活動。3.飲食 腸蠕動恢復(fù)后可進流質(zhì)，以后逐步改為半流質(zhì)及軟食。門腔分流術(shù)后患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝取量。
4.病情觀察 定時觀察生命體征，有無傷口，引流管和消化道出血情況，有出血及時聯(lián)系醫(yī)師，協(xié)助處理。若性格行為變化，如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫等前驅(qū)癥狀時，及時通知醫(yī)師，加強以下護理：避免上消化道出血、感染、便秘等；禁用肥皂水灌腸；口服新霉素或卡那霉素；使用降血氨藥物；限制蛋白的攝入。觀察血小板的變化，觀察有無血栓形成跡象，必要時，遵醫(yī)囑給予抗凝治療。5.健康教育及出院指導(dǎo)
1）少量多餐，進食無渣軟食，避免粗燥、干硬及刺激性食物。肝功能損害輕者，優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，嚴重受損及分流術(shù)后，限制蛋白質(zhì)攝入，有腹水患者，限制水鈉攝入。2）避免勞累和過度活動，保證充分休息。
3）避免引起腹內(nèi)壓增高的因素：咳嗽、打噴嚏、用力排便、提舉重物等，以免引起曲張靜脈破裂出血。
4）告知患者及家屬引起肝性腦病的常見誘因，指導(dǎo)家屬掌握出血的基本急救措施，定期門診復(fù)診。【參考文獻】
[1]曹偉新，李樂之.外科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:278-288.[2]李樂之，路潛.外科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012: 479-487.[3]霍孝蓉.護理常規(guī)[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012:87.二十.脾切除患者護理常規(guī)
【護理診斷/問題】 1．恐懼
2．有體液補足的危險
3．潛在并發(fā)癥：出血，感染，體溫過高，靜脈血栓形成 【護理措施】 術(shù)前護理
1．執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護理常規(guī)。
2．飲食 高熱能，適量蛋白，豐富維生素的少渣或無渣飲食。
3．腸道準備 使用生理鹽水灌腸，禁用肥皂水灌腸。術(shù)前放置胃管要輕柔，選用細管，多涂潤滑油，以免引起出血。術(shù)后護理
1，執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護理常規(guī)。
2，體位和活動 術(shù)后行肢體被動和主動活動；血壓平穩(wěn)后取半臥位。3．飲食 腸蠕動恢復(fù)后可進流質(zhì)，以后逐漸改為半流質(zhì)及軟食。
4．病情觀察 定時觀察生命體征，有無創(chuàng)口，引流管和消化道出血情況，有出血及時聯(lián)系醫(yī)生，協(xié)助處理。避免上消化道出血，感染，便秘等；禁用肥皂水灌腸；口服新霉素或卡那霉素；觀察血小板的變化，必要時，遵醫(yī)囑給予抗凝治療；觀察體溫變化，高熱患者采取降溫措施并做好心理護理。5．健康教育及出院指導(dǎo)
1）少量多餐，進食高熱量，高維生素，高蛋白清淡易消化飲食，避免粗糙，干硬及刺激性食物。
2）避免勞累和過度活動，保證充分休息。3）積極治療原發(fā)病。【參考文獻】
【1】曹偉新，李樂之.外科護理【M】北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:278-288
二十一.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）內(nèi)鏡下括約肌 切開術(shù)（EST）患者護理常規(guī)
【護理措施】 術(shù)前護理
1．心理護理 向患者做好宣教工作，消除顧慮，爭取積極配合。2．飲食指導(dǎo) 禁食6-8小時。
3．患者準備 穿病員服，去掉金屬物品（如鑰匙，首飾等）
4．藥物準備 術(shù)前肌肉注射地西泮10mg，阿托品0,5mg杜冷丁100mg，但青光眼及前列腺肥大者禁用。術(shù)后護理
1．禁食，淀粉酶正常且無反復(fù)后方可進食，由清流食（米湯，藕粉，果汁，菜汁）到低脂流食，半流，至正常飲食。2．EST 術(shù)后若有鼻膽管引流者，準確標識管道，記錄管道留置長度。妥善固定引流管，保持管道通常，觀察并記錄引流液的顏色，性質(zhì)和量。
3．病情觀察 觀察生命體征；胰管顯影者術(shù)后監(jiān)測血淀粉酶；觀察有無寒戰(zhàn)高熱，腹痛，休克，血壓下降。若發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎和膽管炎，通知醫(yī)生，協(xié)助處理。【參考文獻】
【1】曹偉新，李樂之.外科護理【M】北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:303-326 【2】李樂之，路潛.外科護理學(xué)【M】北京:人民衛(wèi)生出版社，2012：512.二十二.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC），經(jīng)皮肝穿刺膽管
造影置管引流（PTCD）護理常規(guī)
【護理措施】 術(shù)前護理
1.向患者說明施行PTCD的必要性，以取得合作。2.檢測凝血酶原時間及血小板計數(shù)。3.禁食4-6小時。
4.術(shù)前肌肉注射地西泮10mg。術(shù)后護理
1.平臥4-6小時，臥床休息24小時，避免增加負壓。2.檢查后禁食2小時。
3.PTCD者，引流管連接引流袋，妥善固定，保持通暢，觀察引流液的性質(zhì)和量。4.病情觀察 注意血壓，脈搏，呼吸變化以及有無發(fā)熱，腹痛等。如有異常，通知醫(yī)生，協(xié)助處理。【參考文獻】
【1】曹偉新，李樂之.外科護理【M】北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:303-326.二十三.T管引流患者護理常規(guī)
【護理措施】
1.妥善固定，不可輕易移動和牽拉，避免導(dǎo)管脫出或移位，導(dǎo)致膽汁外漏，或膽汁性腹膜炎。
2.保持通暢，避免T管受壓，折疊，扭曲，經(jīng)常擠壓，保持引流通暢。
3.觀察記錄膽汁的顏色，性質(zhì)和量，注意有無渾濁和沉淀，必要時送檢和細菌培養(yǎng)。4.每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，保持引流袋低于引流口，防止返流。
5.置管期間保持引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時換藥；觀察有無黃疸加重，引流不暢，發(fā)熱和腹痛等。
6.拔管護理 若引流出的膽汁逐漸減少，色澤正常，在術(shù)后10天左右，試行夾管1-2天，夾管期間觀察有無發(fā)熱，腹痛，黃疸等癥狀，若無不適，分散引流袋，夾畢引流管。術(shù)后4-6周拔出“T”管，拔管后臥床休息半小時。7.帶“T”管出院者 向患者解釋“T”管的重要性；穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓；采用淋浴，用防水敷料覆蓋引流管處；避免提舉重物或過度活動，以免牽拉“T”管致脫出；注意按預(yù)定時間返院做檢查或拔管。【參考文獻】
【1】曹偉新，李樂之.外科護理【M】北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:303-326.【2】霍孝蓉，護理常規(guī)【M】北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:79-80.二十四.甲狀腺腫瘤手術(shù)患者護理常規(guī)
【護理診斷/問題】 1.焦慮
2.潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息，喉返(或)喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐等 3.清理呼吸道無效 【護理措施】 術(shù)前護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護理常規(guī) 2.心理護理
3.體位鍛煉 指導(dǎo)患者鍛煉手術(shù)時的體位，將軟枕墊與肩部，保持頭頸過伸位，每日2次，每次5-10分鐘
4.其他 床邊備氣管切開包，拆線包，無菌手套，吸引器，氧氣，消毒用具等急救物品 術(shù)后護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護理常規(guī)
2.體位 去枕平臥，生命體征平穩(wěn)后改半臥位
3.飲食 協(xié)助患者第一次飲水，若無不適，指導(dǎo)進食或經(jīng)吸管吸入微溫流質(zhì)，逐步過渡至正常飲食
4.活動 6h內(nèi)頸部制動，24小時內(nèi)禁止頭部劇烈活動。避免快速的頭部轉(zhuǎn)動，起身時用手支持頭頸部 5.病情觀察 1）監(jiān)測生命體征。
2）密切觀察有無并發(fā)癥：呼吸困難或窒息，若發(fā)生，立即配合醫(yī)生床邊搶救，剪開縫線，去除血腫，結(jié)扎血管。
3）早起發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 喉返和喉上神經(jīng)。術(shù)后鼓勵患者的發(fā)音，觀察吞咽情況。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲音嘶啞，理療后可恢復(fù)。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起失音，嚴重者發(fā)生呼吸困難甚至窒息。喉上神經(jīng)外支受損引起聲調(diào)降低，內(nèi)支受損引起飲水嗆咳，鼓勵進食固體食物，一般理療后可恢復(fù)。4）觀察有無手足抽搐，遵醫(yī)囑使用鈣劑。5）觀察記錄引流液的量，色，質(zhì)。6）切口敷料保持干燥，完整。6.健康教育及出院指導(dǎo)
1）切口護理 拆線3-5天后，傷口無紅腫和液體滲出即可洗澡，洗澡應(yīng)以淋浴為佳，注意勿搓揉傷口。2）飲食護理 日常飲食。
3）疾病自身護理 指導(dǎo)患者進行頸部活動鍛煉，直到完全恢復(fù)。遵醫(yī)囑按時服用藥物，并定期自我檢查頸部，若發(fā)現(xiàn)頸部結(jié)節(jié)，腫塊，及時就診。【參考文獻】
【1】曹偉新，李樂之.外科護理（第4版）【M】北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:169-170.【2】霍孝蓉，護理常規(guī)（第1版）【M】北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.二十五.甲狀腺功能亢進手術(shù)患者護理常規(guī) 【護理診斷/問題】
1.營養(yǎng)不良（低于機體需要量）
2.潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息，喉返或喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐等, 3.潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象 【護理措施】 術(shù)前護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護理常規(guī) 2.一般護理
1）睡眠 保持環(huán)境安靜 舒適 必要時給予鎮(zhèn)靜劑或安眠藥，保持充分睡眠。2）飲食 高蛋白，高熱量，高維生素飲食，忌刺激性飲料。
3）體位 指導(dǎo)患者鍛煉手術(shù)時的體位，將軟枕墊與肩部，保持頭頸過伸位。
4）護眼 突眼者注意保護眼睛，常滴眼藥水。外出戴墨鏡或眼罩以免強光和風沙刺激；睡前用金霉素眼藥膏敷眼，以免角膜損傷發(fā)生潰瘍。
5）用物準備 床旁備消毒用物，氣管切開包，拆線包，無菌手套，吸引器，氧氣等急救物品。
3.藥物護理 指導(dǎo)正確口服碘劑。
4.基礎(chǔ)代謝率測定 清晨空腹測量血壓脈搏。5，心理護理 保持良好的心理狀態(tài)，避免激動。術(shù)后護理
1，執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護理常規(guī)。
2，體位 去枕平臥，生命體征平穩(wěn)后改半臥位30°-45°。
3，飲食 病情平穩(wěn)或全麻清醒后，協(xié)助患者第一次飲水，若無不適，指導(dǎo)進食或經(jīng)吸管吸入微溫流質(zhì)，逐步過渡至正常飲食。
4.活動 6h內(nèi)頸部制動，24小時內(nèi)禁止頭部劇烈活動。避免快速的頭部轉(zhuǎn)動，起身時用手支
二十六、腹外疝手術(shù)患者護理常規(guī)
【護理診斷、問題】 １.知識缺乏
２.潛在并發(fā)癥：陰囊水腫 【護理措施】 術(shù)前護理
1.執(zhí)行普外科術(shù)前護理常規(guī)護理。2.心理護理。
3.去除腹內(nèi)壓力升高的誘因 如咳嗽、便秘、排尿困難等 術(shù)后護理
１.執(zhí)行普外科術(shù)后護理常規(guī)。
２.體位 術(shù)后平臥，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微曲。傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的疝修補術(shù)取平臥屈膝位３日，無張力疝修補術(shù)者，患者下肢功能恢復(fù)即可下床活動；年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、狡窄性疝、巨大疝、切口疝患者需用腹帶保護，適當延長下床時間。
３.飲食 術(shù)后６小時無惡心、嘔吐可進流質(zhì)，次日可進軟食或普食。行腸切除吻和術(shù)者待腸蠕動恢復(fù)后方可進食。
４.活動 傳統(tǒng)的疝修補術(shù)患者術(shù)后３－５天可考慮離床活動。無張力疝修補術(shù)患者生命體征平穩(wěn)后可以早期離床活動。
５.疾病觀察 觀察患者生命體征，觀察傷口有無紅腫熱痛，傷口敷料是否清潔。預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥切口感染；抬高陰囊，預(yù)防并發(fā)癥陰囊水腫。６.健康教育及出院指導(dǎo)
１）切口護理 拆線３－５天后，傷口無紅腫和液體滲出即可洗澡，洗澡應(yīng)以淋浴為佳，注意勿搓揉傷口。
２）飲食護理 多食果疏，保持大便通暢。
３）疾病自身護理 出院后逐漸增加活動量，三個月內(nèi)避免體力勞動或舉重物。避免引起腹內(nèi)壓增高的因素，若有復(fù)發(fā)，應(yīng)即早到醫(yī)院診治。【產(chǎn)考文獻】
[1]曹偉新，李樂之。外科護理學(xué)（第四版）[2]霍孝蓉。護理常規(guī)（第１版）
二十七、腸梗阻患者護理常規(guī) 【護理診斷、問題】 １.體液不足 ２.疼痛 ３.體溫升高
４.潛在并發(fā)癥：腹腔感染、吸入性肺炎、腸瘺、腸粘連等 【護理措施】 術(shù)前／非手術(shù)治療護理
１.飲食 胃腸減壓期間禁食，梗阻緩解，可進流質(zhì)，禁服牛奶和甜食。２.胃腸減壓護理 妥善固定，保持通暢，觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量。３.合理輸液 遵醫(yī)囑胃腸外營養(yǎng)，解痙、抗炎治療。
４.緩解腹脹 若患者血壓平穩(wěn)，應(yīng)取便臥位。無狡窄性腸梗阻，可從胃管注入石蠟油或麻油。必要時灌腸治療。
５.嘔吐護理 患者嘔吐時頭偏向一側(cè)，保持口腔清潔。觀察嘔吐次數(shù)，性質(zhì)和量。術(shù)后護理 １.按麻醉后護理常規(guī)處理。
２.體位 生命體征平穩(wěn)后，取半坐臥位３０－４０度
３.活動 鼓勵患者早期床上活動，促進腸蠕動恢復(fù)，術(shù)后３日即可下床活動。
４.飲食 術(shù)后禁食，按胃腸減壓、腹腔引流護理常規(guī)做好各管道的護理；腸蠕動恢復(fù)后拔出胃管，開始進流質(zhì)飲食，并逐步過渡到正常飲食；
５.病情觀察 觀察有無切口感染、腹腔內(nèi)感染，或腸瘺等并發(fā)癥。6.健康教育及出院指導(dǎo)
１）切口護理 拆線３－５天后，傷口無紅腫和滲液即款金額洗澡，洗澡應(yīng)以淋裕為佳，注意勿揉搓傷口。
２）飲食護理 注意飲食衛(wèi)生，不暴飲暴食，避免飯后劇烈運動，養(yǎng)成定時排便習慣，保持大便通暢。
３）疾病自身護理 出院后若出血腹脹腹痛、嘔吐、肛門停止排便排氣等不適，及時就診。【產(chǎn)考文獻】
[1]曹偉新，李樂之.外科護理學(xué)（第四版）[2]李樂之，路潛.外科護理學(xué)（第五版）[3]霍孝蓉.護理常規(guī)（第１版）
二十八、闌尾炎患者護理常規(guī)
【護理診斷、問題】 １.疼痛
２.潛在并發(fā)癥：切口感染、腹腔膿腫等 【護理措施】 術(shù)前／非手術(shù)治療護理 １.執(zhí)普外科術(shù)前護理常規(guī)。２.心理護理。
３.病情觀察 監(jiān)測生命體征 觀察腹痛情況。
４.避免腸內(nèi)壓增高 禁食、補液、應(yīng)用抗生素，禁止灌腸即使用瀉劑。術(shù)后護理
１.執(zhí)行普外科術(shù)后護理常規(guī)。
２.體位平臥６小時，血壓、脈搏平穩(wěn)后改為半臥位，利于腹腔滲液積聚盆腔或引流，避免形成腹腔膿腫。
３飲食 術(shù)后腸蠕動恢復(fù)后方可，進流質(zhì)，半流質(zhì)，逐步向普食過渡。
４.活動 術(shù)后早期鼓勵患者床上翻身、活動肢體，待麻醉反應(yīng)消失后即可下床活動，預(yù)防腸粘連，防止腸梗阻發(fā)生。
５.病情觀察 術(shù)后觀察患者生命體征，觀察切口敷料是否清潔干燥，妥善固定引流管，保持通暢，觀察并記錄引流液的色質(zhì)量。術(shù)后５－７天，患者體溫下降后又升高，且伴有腹痛腹脹、腹肌緊張或腹部包塊，提示腹腔感染或膿腫，一旦確診，協(xié)助醫(yī)生做好引流。術(shù)后２－３天，切口出現(xiàn)紅腫、壓痛、波動感，伴體溫升高，考慮切口感染，一旦發(fā)現(xiàn)切口感染，配合醫(yī)生換藥和傷口引流。６.健康教育及出院指導(dǎo) 1）切口護理 拆線３－５天后傷口無紅腫和液體滲出即可洗澡，洗澡應(yīng)以淋浴為佳，注意勿搓揉傷口。
2）飲食護理 避免暴飲暴食，注意飲食衛(wèi)生，餐后不做劇烈運動。
3）疾病自身護理 對非手術(shù)治療的患者，教會患者自我觀察腹部癥狀、體征變化方法，對手術(shù)患者額，鼓勵術(shù)后早期下床活動，并講解目的。出院后出現(xiàn)腹痛、腹脹等胃腸道不適，及時就醫(yī)。【參考文獻】
[1]曹偉新，李樂之。外科護理學(xué)（第4版）（M）北京：人民衛(wèi)生出版社。2006：253-255
二
十九、結(jié)、直腸癌手術(shù)患者護理常規(guī)
【護理診斷、問題】 １.焦慮 ２.知識缺乏 ３.自我形象紊亂 ４.營養(yǎng)失調(diào)
５.潛在并發(fā)癥：切口感染、吻合口瘺、出血等并發(fā)癥及腸粘連等 【護理措施】 術(shù)前護理
１.執(zhí)行普外科患者術(shù)前一般護理常規(guī)。
２.心理護理 對需要結(jié)腸造口的患者講解造口知識，幫助尋求可能的 社會支持
3.營養(yǎng)支持 給予高蛋白、高維生素、高熱量的清淡少渣飲食；遵醫(yī)囑腸外營養(yǎng)，及時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。
4.腸道準備 無腸梗阻患者術(shù)前3天少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1天流質(zhì)飲食并口服瀉劑，術(shù)前3天遵醫(yī)囑口服腸道抑菌劑，必要時術(shù)前遵醫(yī)囑清潔灌腸。術(shù)后護理
1.執(zhí)行普外科患者術(shù)后一般護理常規(guī)
2.體位平臥6小時，血壓、脈搏平穩(wěn)后改為半臥位
3.飲食 胃腸減壓期間禁食，拔出胃管后流質(zhì)飲食，無不適后改為半流質(zhì)，術(shù)后1周可進食少渣飲食，2周左右可進普食。
4.活動 術(shù)后早期鼓勵患者床上翻身、活動肢體，待麻醉反應(yīng)消失根據(jù)體力恢復(fù)情況下床活動。
5.病情觀察 監(jiān)測生命體征變化，保持切口敷料清潔干燥。
1）胃腸減壓護理 妥善固定，保持通暢，觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量；做好口腔護理。2）尿管護理 保持尿管在位、通暢，觀察記錄尿液情況，尿道口護理2次每天，拔管前先試行夾管，每4-6小時或患者有尿意時開放，以訓(xùn)練膀胱舒縮功能。
3）骶前及腹腔引流管護理 妥善固定，保持通暢，觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量，保持引流管周圍敷料清潔、干燥。
4）并發(fā)癥 切口感染：若腫瘤侵犯陰道后壁，術(shù)前3日每晚陰道沖洗，術(shù)后保持切口敷料清潔、干燥，造口袋開口遠離切口，避免污染，利于傷口吻合 6.結(jié)腸造口護理 1）造口開放前，用紗布外敷造口，敷料潮濕后及時更換。觀察結(jié)腸造口情況。2）造口開放后取左側(cè)臥位，防止腸道排泄物污染腹壁切口。
3）選擇大小合適的造口袋；袋口不對準造口緊貼，袋囊朝下，充滿三分之一排泄物時更滑造口袋。
4）注意飲食衛(wèi)生，避免進脹氣、有刺激性氣味、易引起便秘的食物。5）預(yù)防并發(fā)癥：指導(dǎo)擴肛訓(xùn)練，若有腸梗阻，遵醫(yī)囑低壓灌腸。6）指導(dǎo)并鼓勵患者自我護理造口 7.健康教育及出院指導(dǎo)
1）切口護理 拆線3-5天后，傷口無紅腫和液體滲出即可洗澡，洗澡應(yīng)以淋浴為佳，注意勿揉搓傷口。
2）飲食護理 避免高脂肪、低纖維素飲食。術(shù)后進食富含蛋白質(zhì)，維生素，纖維素的食物，保持大便通暢。
3）疾病自身護理 向患者介紹解除造口的護理方法和護理用品。指導(dǎo)患者合理安排飲食，參加適量活動，保持心情舒暢。術(shù)后3-6個月隨訪復(fù)查一次，化療患者定期價差血常規(guī)、肝功能。【參考文獻】 李小寒，尚少梅。基礎(chǔ)護理學(xué)（M）人民衛(wèi)生出版社，2012：300-306
三
十、軟組織感染患者護理常規(guī)
【護理診斷、問題】 １.體溫過高 ２.疼痛 ３.功能障礙 【護理措施】
１.病情觀察 觀察局部癥狀，監(jiān)測生命體征的變化，體溫過高時，予以物理降溫或遵醫(yī)囑使用退熱藥。
２.疼痛護理 制動并抬高患肢高于心臟20-30㎝。創(chuàng)面換藥時動作輕柔。指導(dǎo)患者自我緩解疼痛的方法。提供安靜、舒適的休息環(huán)境。按醫(yī)囑及時、準確使用鎮(zhèn)靜止痛藥。３.控制感染 遵醫(yī)囑及時、合理應(yīng)用抗生素，膿腫切開引流者，保持引流通暢，觀察引流液的色、質(zhì)、量；
４.功能鍛煉 炎癥消退后，指導(dǎo)患者活動患處附近關(guān)節(jié)，盡早恢復(fù)四肢功能。５.健康教育及出院指導(dǎo)
1）疾病預(yù)防 注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。積極治療原發(fā)病如糖尿病，保護肢體皮膚，任何細微的損傷，都應(yīng)進行消毒處理。
2）疾病自身合理 炎癥消退后積極進行患肢斷糧，盡快恢復(fù)其功能。若發(fā)現(xiàn)皮膚感染應(yīng)及早就診，以免延誤病情。【參考文獻】
[1]曹偉新，李樂之。外科護理學(xué)（第4版）（M）北京：人民衛(wèi)生出版社。2006：98-103 [2]李樂之，路潛 外科護理學(xué)（第5版）（M）北京：人民衛(wèi)生出版社.2012：565-566 三
十一、腹膜炎患者護理常規(guī)
【護理診斷、問題】 1.舒適的改變 2.體溫過高 3.有體液不足的危險 4.恐懼 【護理措施】 術(shù)前、非手術(shù)治療護理
１.飲食 胃腸減壓期間暫禁食。
２.胃腸減壓護理 妥善固定，保持通暢，觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量。
３.合理輸液 迅速建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑補液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，合理應(yīng)用抗生素控制感染。
４.對癥護理 無休克情況下，患者取半臥位，利于改善呼吸、循環(huán)和炎癥局限，盡量減少搬動和按壓腹部減輕疼痛。高熱患者給予物理降溫。
５.密切觀察病情變化 定時測量量生命體征，必要時監(jiān)測尿量，記錄液體出入量。６.心理護理 做好患者及家屬的解釋安慰，穩(wěn)定情緒，減輕焦慮。介紹腹膜炎的疾病知識，提高認識并配合治療和護理。術(shù)后護理
參加引起腹膜炎的各種基本護理常規(guī) 健康教育及出院指導(dǎo)
１.切口護理 拆線3-5天后，傷口無紅腫和液體滲出即可洗澡，洗澡應(yīng)以淋浴為佳，注意勿揉搓傷口。
２.飲食護理 多攝入營養(yǎng)豐富的食物，以利于切口愈合，飲食的種類和量應(yīng)循序漸進，避免暴飲暴食，注意飲食衛(wèi)生。
３.疾病自身護理 對非手術(shù)治療的患者，教會患者自我觀察腹部癥狀、體征變化的方法，對手術(shù)患者，鼓勵術(shù)后早期下床活動，并講解目的。出院后出現(xiàn)腹痛、腹脹等胃腸道不適，應(yīng)及時就醫(yī)。【參考文獻】
[1]曹偉新，李樂之。外科護理學(xué)（第四版）[M]北京：人民衛(wèi)生出版社.2006:196-197
三
十二、腸瘺患者護理常規(guī)
【護理診斷】 1.皮膚完整性受損
2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 3.自我形象紊亂 4.有體液不足的危險 【護理措施】 術(shù)前/非手術(shù)治療護理
1.心理護理
因疾病時間較長，做好心理護理是很必要的，向患者及家屬講解有關(guān)疾病的知識，對患者提出的問題給予耐心回答，向其講述成功病例的治療及愈合情況，樹立信心。2.用藥護理
密切觀察病情變化，準確記錄出入量，遵醫(yī)囑給予補液抗炎對癥治療，注意保持水電解質(zhì)的平衡。
3.皮膚護理
保持瘺口周圍的皮膚清潔干燥，根據(jù)需要用清水清潔皮膚，但忌用刺激性的清潔劑，不可用力擦洗以免損傷皮膚，局部可以涂一些氧化鋅軟膏等來保護皮膚。鼓勵患者多活動，應(yīng)穿寬大質(zhì)軟的衣服以免摩擦引起皮膚損傷。4.腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理
參加腸內(nèi)營養(yǎng)患者的護理。
5.腹腔引流
持續(xù)負壓吸引者，保持引流管的通暢，并注意無菌原則。準確記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)。術(shù)后護理
參見結(jié)腸癌術(shù)后護理常規(guī) 健康教育及出院指導(dǎo)
1.切口護理
拆線3-5天后，傷口無紅腫和液體滲出即可洗澡，洗澡應(yīng)以淋浴為佳，注意勿揉搓傷口。
2.飲食護理
多攝入營養(yǎng)豐富的食物，以利于切口愈合，飲食的種類和量應(yīng)循序漸進，避免暴飲暴食，注意飲食衛(wèi)生。
3.疾病自身護理
對非手術(shù)治療的患者，教會患者自我觀察腹部癥狀、體征變化的方法，對手術(shù)患者，鼓勵術(shù)后早期下床活動，并講解目的。出院后出現(xiàn)腹痛、腹脹等胃腸道不適，應(yīng)及時就醫(yī)。【參考文獻】
[1]葉惠意，梁立源.腸瘺的臨床護理及體會[J].中國實用醫(yī)藥，2022，6（1）：172-173
三
十三、腹腔平滑肌肉瘤患者護理常規(guī)
【護理診斷/問題】 1.焦慮 2.知識缺乏
3.潛在并發(fā)癥：切口感染、出血、腸粘連 【護理措施】
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護理常規(guī)
2.心理護理
根據(jù)患者的心理狀態(tài)給予心理護理，滿足合理要求。
3.營養(yǎng)支持
給予高蛋白、高維生素、高熱量的清淡少渣飲食；遵醫(yī)囑腸外營養(yǎng)，及時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。術(shù)后護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護理常規(guī)。
2.體位
平臥6小時，血壓、脈搏平穩(wěn)后改為半臥位。
3.飲食
無腸道手術(shù)者，術(shù)后禁食6h，生命體征平穩(wěn)后改清淡半流質(zhì)飲食，第二日開始正常飲食。有腸道手術(shù)者，胃腸減壓期間禁食，拔除胃管后流質(zhì)飲食，無不適后改半流質(zhì)，術(shù)后1周可進少渣飲食，2周后可進普食。
4.活動
術(shù)后早期鼓勵患者床上翻身、活動肢體，待麻醉反應(yīng)消失根據(jù)體力恢復(fù)情況下床活動。
5.病情觀察
監(jiān)測生命體征變化，保持切口敷料清潔干燥。妥善固定引流管，保持通暢，密切觀察記錄引流液的顏色、性狀和量。若出現(xiàn)出血、切口感染、腸粘連等并發(fā)癥，及時匯報醫(yī)生，并協(xié)助處理。健康教育及出院指導(dǎo)
1.切口護理
拆線3-5天后，傷口無紅腫和液體滲出即可洗澡，洗澡應(yīng)以淋浴為佳，注意勿揉搓傷口。
2.飲食護理
避免高脂肪、低纖維素飲食。術(shù)后進食富含蛋白質(zhì)，維生素。纖維素的食物，保持大便通暢。
3.疾病自身護理
向造口患者介紹結(jié)腸造口的護理方法和護理用品。指導(dǎo)患者合理安排飲食，參加適量活動，保持心情舒暢。術(shù)后3-6個月隨訪復(fù)查一次，化療患者定期檢查血常規(guī)、肝功能。【參考文獻】
[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)（第六版）[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2003.7：227-228
三
十四、臍導(dǎo)管未閉患者護理常規(guī)
【護理診斷】 1.自我形象紊亂 2.有感染的危險 3.知識缺乏 【護理措施】 術(shù)前護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護理常規(guī) 2.心理護理
3.皮膚準備
保持臍部皮膚的干燥清潔，及時清洗溢出的尿液，已有感染者應(yīng)給予每日消毒。術(shù)后護理
１.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護理常規(guī)。
２.體位
去枕平臥位，生命體征平穩(wěn)后改半臥位。
３.飲食
術(shù)后禁食6小時，待生命體征平穩(wěn)后改清淡半流質(zhì)飲食，第二日開始正常飲食。４.活動
術(shù)后使用腹帶保護傷口，生命體征平穩(wěn)后囑患者適當下床活動。５.疾病觀察
觀察傷口敷料、生命體征及患者疼痛情況。６.健康宣教及出院指導(dǎo)
1）切口護理
拆線3-5天后，傷口無紅腫和滲液即可洗澡，洗澡以淋浴為佳，注意勿揉搓傷口。
2）飲食護理
日常飲食。
3）疾病的自身護理
觀察臍部有無液體滲出，如有任何不適及時就醫(yī)。【參考文獻】
[1]吳在德，吳肇漢 外科學(xué)（第六版）[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2003.7：731-732
三
十五、乳腺腫瘤手術(shù)患者護理常規(guī)
【護理診斷/問題】 1.自我形象紊亂
2.有組織完整性受損的危險 3.知識缺乏 【護理措施】 術(shù)前護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護理常規(guī) 2.心理護理
3.皮膚準備
對切除范圍大，考慮植皮的患者，做好植皮區(qū)皮膚的準備。術(shù)后護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護理常規(guī)
2.體位 去枕平臥，生命體征平穩(wěn)后改半臥位
3.飲食
手術(shù)6小時后可進半流質(zhì)飲食，第二天正常飲食。
4.活動
乳房惡性腫瘤術(shù)后平臥時用小枕抬高患側(cè)上肢10-15°，并放置功能位，下床活動時用三角巾托扶，輔助扶持時扶健側(cè)；術(shù)后禁忌在患側(cè)肢上肢測血壓、抽血、靜脈或皮下注射。術(shù)后麻醉清醒至腋下引流管拔出前，可做手指、腕、肘關(guān)節(jié)的各方位運動；拔除腋下引流管后可進行肩關(guān)節(jié)、手指爬墻、轉(zhuǎn)繩運動等。鍛煉訊徐建、堅持至出院后3個月，20-30分鐘/次，3-4次/天。
5.乳房一期再造患者：術(shù)后密切觀察乳頭、乳暈顏色，正常為粉紅色，若發(fā)紫、發(fā)黑及時匯報醫(yī)生。假體植入者，出院前3-5天教會其乳房按摩，方法：將健側(cè)手置于患側(cè)乳房下，順時針將乳房上托旋轉(zhuǎn)按摩一周，3-5次/天，每次10-20分鐘，可使再造乳房的皮瓣與胸壁貼合緊密，避免乳房下榻和變形，堅持3個月。6.病情觀察
1）觀察患者的生命體征。
2）觀察患側(cè)上肢皮膚顏色、濕度、臀圍情況；觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況。
3）一次性負壓引流管的護理
密切觀察負壓引流的效果，出現(xiàn)負壓瓶藍色橡膠塞平齊或凸起應(yīng)考慮負壓異常，應(yīng)及時通知醫(yī)生，協(xié)助尋找原因并處理；同時觀察引流液的顏色、質(zhì)、量，保持引流通暢。
4）觀察傷口敷料是否清潔干燥 7.健康宣教及出院指導(dǎo)
1）切口護理
拆線3-5天后，傷口無紅腫和液體滲出即可洗澡，洗澡應(yīng)以淋浴為佳，注意勿揉搓傷口。2）飲食護理 低脂飲食 3）疾病自身護理
① 術(shù)后10天逐漸活動肩關(guān)節(jié)，如爬墻、梳頭等，進行患肢的功能鍛煉。② 5年內(nèi)避免妊娠，預(yù)防復(fù)發(fā)。
③ 放療期間注意保護皮膚，化療期間定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)。④ 不穿過緊的衣服，以免出現(xiàn)皮膚損害和腫脹
⑤ 術(shù)后1-5年期間，每半年復(fù)查一次，五年后每年復(fù)查一次。【參考文獻】
[1]李樂之.外科護理學(xué)（第五版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012 [2]陳孝平.外科學(xué)（第一版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005 [3]翟孝蓉.護理常規(guī)（第一版）[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012
三
十六、胃、十二指腸潰瘍患者護理常規(guī) 【護理診斷/問題】 1.疼痛 2.體液不足
3.潛在并發(fā)癥：出血、感染、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、胃潴留 【護理措施】 術(shù)前護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護理常規(guī) 2.心理護理
3.急性穿孔患者
禁食、胃腸減壓，輸液，抗感染，協(xié)助醫(yī)生做好急診手術(shù)的準備。4.并出血患者
平臥位，禁食，輸液、輸血，應(yīng)用止血藥，協(xié)助醫(yī)生做好急診手術(shù)的準備。5.合并幽門梗阻患者
遵醫(yī)囑輸液、輸血，TNA支持，必要時術(shù)前3天，每天300-500ml溫鹽水洗胃。術(shù)后護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護理常規(guī)
2.體位
全麻清醒前平臥，頭偏向一側(cè)，血壓平穩(wěn)后改半臥位。
3.飲食
胃腸減壓期間禁食，腸蠕動恢復(fù)后可拔除胃管。拔管當天可飲水或米湯20-30ml，如無不適，每隔1-2小時再給一次，增加5-10ml，至40-50ml為止，第二天半量流質(zhì)飲食，每次50-80ml，第三天全量流質(zhì)，每次100-150ml,無不適后第四天可進半流質(zhì)。注意少量多餐，逐量增加。
4.活動
術(shù)后早期鼓勵患者床上翻身、活動肢體，待麻醉反應(yīng)消失后根據(jù)體力會覅情況下床活動。
5.病情觀察
監(jiān)測生命體征，妥善固定各引流管，保持通暢，觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量。觀察切口滲出液體情況。并發(fā)癥護理：
1）胃出血
監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑禁食、胃腸減壓、應(yīng)用止血藥、輸注新鮮血液，若非手術(shù)治療無效或大出血量大于500ml/h，應(yīng)及時手術(shù)治療
2）十二指腸殘端破裂
需立即手術(shù)處理。術(shù)后持續(xù)負壓吸引，遵醫(yī)囑積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，給予腸內(nèi)外營養(yǎng)并應(yīng)用抗生素控制感染。
3）胃腸吻合口破裂或瘺
觀察體溫、脈搏變化，腹腔引流液有無渾濁含內(nèi)容物的液體：有無腹痛和腹膜刺激征；有效的胃腸減壓和積極的支持治療。必要時協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)前準備。
4）殘胃蠕動無力
禁食、胃腸減壓，腸內(nèi)外營養(yǎng)，糾正低蛋白，維持水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)用促胃動力藥物。
5）梗阻
禁食、胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，觀察胃腸減壓引流液的色、質(zhì)、量。觀察腹痛、腹脹癥狀有無緩解，有無排便、排氣。
6）傾倒綜合癥
少量多餐，避免過甜、過濃、過咸流質(zhì)，餐時限制飲水，餐后平臥10-20分鐘，低脂，低碳水化合物、高蛋白飲食。
6.預(yù)防肺部感染，指導(dǎo)患者有效咳嗽，深呼吸，霧化吸入，加強翻身叩背。7.健康教育及出院指導(dǎo)
1）切口護理 拆線3-5天后，傷口無紅腫和液體滲出即可洗澡，洗澡應(yīng)以淋浴為佳，注意勿揉搓傷口。
2)飲食護理
養(yǎng)成定時、定量、細嚼慢咽的習慣，少量多餐，忌食過熱、過冷、過辣、油炸食物，少食煙熏、鹽腌食品。
3)疾病自身護理
指導(dǎo)藥物服用時間、劑量、方法，定期復(fù)診；講解潰瘍病預(yù)防知識，戒煙酒，堅持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；勞逸結(jié)合，規(guī)律生活；保持樂觀心情。【參考文獻】
[1]李樂之.外科護理學(xué)（第五版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012 [2]陳孝平.外科學(xué)（第一版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005 [3]翟孝蓉.護理常規(guī)（第一版）[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012
三
十七、胃癌手術(shù)患者護理常規(guī)
【護理診斷/問題】 1.焦慮、恐懼 2.營養(yǎng)失調(diào) 3.舒適度的改變
4.潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合癥等 【護理措施】 術(shù)前護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護理常規(guī) 2.心理護理
3.營養(yǎng)支持
高熱量、高蛋白、高維生素、清淡飲食，遵醫(yī)囑做好腸內(nèi)外營養(yǎng)。4.腸道準備
術(shù)前晚灌腸一次。腸梗阻者，術(shù)前三天溫鹽水洗胃。術(shù)后護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護理常規(guī)
2.體位
全麻清醒前平臥，頭偏向一測，血壓平穩(wěn)后改半臥位。
3.飲食
胃腸減壓期間禁食，腸蠕動恢復(fù)后可拔除胃管。拔管當天可少量飲水或米湯20-30ml，如無不適，每隔1-2小時再給一次，增加5-10ml，至40-50ml為止，第二天半量流質(zhì)飲食，每次50-80ml，第三天全量流質(zhì)，每次100-150ml,無不適后第四天可進半流質(zhì)。注意少量多餐，逐量增加。
4.活動
術(shù)后早期鼓勵患者床上翻身、活動肢體，待麻醉反應(yīng)消失后根據(jù)體力會覅情況下床活動。
5.病情觀察
監(jiān)測生命體征，妥善固定各引流管，保持通暢，觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量。觀察切口滲出液體情況 6.并發(fā)癥護理
1)胃出血
監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑禁食、胃腸減壓、應(yīng)用止血藥、輸注新鮮血液，若非手術(shù)治療無效或大出血量大于500ml/h，應(yīng)及時手術(shù)治療
2)十二指腸殘端破裂
需立即手術(shù)處理。術(shù)后持續(xù)負壓吸引，遵醫(yī)囑積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，給予腸內(nèi)外營養(yǎng)并應(yīng)用抗生素控制感染。
3)胃腸吻合口破裂或瘺
觀察體溫、脈搏變化，腹腔引流液有無渾濁含內(nèi)容物的液體：有無腹痛和腹膜刺激征；有效的胃腸減壓和積極的支持治療。必要時協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)前準備。
4)殘胃蠕動無力
禁食、胃腸減壓，腸內(nèi)外營養(yǎng)，糾正低蛋白，維持水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)用促胃動力藥物。
5)梗阻
禁食、胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，觀察胃腸減壓引流液的色、質(zhì)、量。觀察腹痛、腹脹癥狀有無緩解，有無排便、排氣。
6)傾倒綜合癥
少量多餐，避免過甜、過濃、過咸流質(zhì)，餐時限制飲水，餐后平臥10-2分鐘，低脂，低碳水化合物、高蛋白飲食。
7.預(yù)防肺部感染，指導(dǎo)患者有效咳嗽，深呼吸，霧化吸入，加強翻身叩背。8.健康教育及出院指導(dǎo)
1)切口護理 拆線3-5天后，傷口無紅腫和液體滲出即可洗澡，洗澡應(yīng)以淋浴為佳，注意勿揉搓傷口。
2)飲食護理
養(yǎng)成定時、定量、細嚼慢咽的習慣，少量多餐，忌食過熱、過冷、過辣、油炸食物，少食煙熏、鹽腌食品。
3)疾病自身護理
術(shù)后化療、放療者定期復(fù)查血象、肝功能，術(shù)后三個月復(fù)查一次，以后每半年復(fù)查一次，至少復(fù)查五年。若病情變化，隨時就診。勞逸結(jié)合，規(guī)律生活；保持樂觀心情。【參考文獻】
[1]李樂之.外科護理學(xué)（第五版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012 [2]陳孝平.外科學(xué)（第一版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005 [3]翟孝蓉.護理常規(guī)（第一版）[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012
三
十八、腹部損傷患者護理常規(guī)
【護理診斷/問題】
1.急性疼痛
2.體液不足
3.恐懼與焦慮
4.潛在并發(fā)癥：損傷器官再出血、腹腔膿腫、休克 【護理措施】 術(shù)前護理/非手術(shù)護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護理常規(guī)
2.休息與體位
絕對臥床休息，若病情穩(wěn)定可半臥位，觀察期間不隨意搬動患者。
3.病情觀察
監(jiān)測生命體征及腹痛的部位、性質(zhì)、程度和伴隨癥狀；動態(tài)了解紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血紅蛋白和紅細胞壓積的變化；觀察每小時尿量變化，監(jiān)測中心靜脈，記錄
24小時出入量；必要時協(xié)助醫(yī)生進行檢查。
4.對癥護理
1)鎮(zhèn)靜止痛
采取非藥物措施和或遵醫(yī)囑予解痙藥或止痛藥。2)禁食、禁灌腸，給予胃腸減壓 3)制感染
遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。
4)維持體液平衡
迅速建立靜脈輸液通路，補充水、電解質(zhì)和膠體液；休克患者采取休克體位(頭和軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°)5.減輕焦慮和恐懼
給予心理護理，穩(wěn)定患者情緒。
6.完善術(shù)前準備
協(xié)助做好術(shù)前檢查、備皮、備血、藥物過敏試驗、術(shù)前用藥等。術(shù)后護理
1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護理常規(guī)
2.體位
硬膜外麻醉平臥6小時后或全麻清醒后，血壓平穩(wěn)者取半臥位，床頭抬高30-45°。3.營養(yǎng)支持
禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持。腸蠕動恢復(fù)后遵醫(yī)囑予飲食指導(dǎo)。4.引流管護理
妥善固定，保持各管道通暢，觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量。5.病情觀察
密切觀察生命體征、傷口滲血及引流液情況。若引流管出血性液體、嘔血、便血，伴出汗、脈速、血壓下降等，提示可能腹腔內(nèi)出血，立即報告醫(yī)師，配合急救；若腹腔引流液為腸內(nèi)溶物或膿性液體、腹痛加劇，出現(xiàn)腹膜刺激征，多為腹腔內(nèi)感染或瘺可能，應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。
6.早期活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防粘連性腸梗阻。7.健康宣教及出院指導(dǎo)
1）加強安全教育，避免意外損失的發(fā)生
2）普及急救知識，在發(fā)生意外事故時，能進行簡單急救和自救。3）一旦發(fā)生腹部損傷，及時就診
4）出院指導(dǎo)
適當休息，加強鍛煉，增加營養(yǎng)，促進康復(fù)，若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，及時就診。【參考文獻】
[1]曹新偉，李樂之.外科護理學(xué)。[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：342-348 [2] 李樂之，路潛。外科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：391-401 [3]翟孝蓉.護理常規(guī)（第一版）[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012：83
三
十九、休克患者護理常規(guī)
【護理診斷/問題】 1.體液不足 2.心輸出量減少 【護理措施】
１.維持有效的通氣功能 1）保持呼吸道通暢，給氧
2）呼吸困難者，盡早使用呼吸機輔助通氣
3）動態(tài)監(jiān)測自主呼吸、輔助通氣、血氧飽和度及動脈血氧分壓的變化。2.維持有效的循環(huán)血量
1）快速補液
迅速建立多條靜脈通路，一條擴容，另一條輸入搶救藥物。盡量置入中心靜脈導(dǎo)管。
2）血流動力學(xué)監(jiān)測
根據(jù)病情動態(tài)監(jiān)測如中心靜脈壓（CVP）、肺動脈壓（PAP）、肺毛細血管嵌壓（PAWP）、心輸出量（CO）等。
3）體位
平臥位或中凹臥位，更換體位后密切觀察病情。4）準確記錄24小時液體出入量及尿量。3.應(yīng)用血管活性藥物的護理
1）在補充血容量前提下，適當使用血管活性藥物。
2）血管活性藥物應(yīng)用微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈 3）如從外周靜脈泵入血管活性藥，應(yīng)嚴防藥液滲漏。
4）使用血管活性藥物期間，嚴密觀察血壓變化。根據(jù)血壓的波動提哦癌癥藥物的用量。4.體溫調(diào)節(jié)的護理
1）加蓋棉被，提高室內(nèi)溫度。不可使用熱水袋或電熱毯進行體表加溫。2）高熱時采取措施（擦浴、冰袋、降溫談）降低體溫。5.預(yù)防潛在性損傷
感染、壓瘡、墜床或意外拔管。6.心理護理 穩(wěn)定情緒
減輕患者痛苦，安撫家屬 【參考文獻】
[1]曹新偉，李樂之.外科護理學(xué)。（第4版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：25-29 [2] 吳在德，吳肇漢。外科學(xué)（第6版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：49-53
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