第一篇：手術室核心制度

工作交接通知單醫療機構手術室、麻醉科建設管理規范(試

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? 手術室、麻醉科是醫院管理中的重點,是醫療質量環節節制中的關鍵,是療治和搶救生命的重地,是醫院的重要技術部分,也是我市醫療事故和糾紛易發的一個部分,其責任重大,要求嚴格。為規范各級各類醫院手術室、麻醉科的設置裝備擺設與管理,根據《執業醫師法》和有關法律法規、管理規范的規定,現從職員、設備、環境布局、院感等方面規范如下:

一、職員與建制(一)一級醫院 手術室: 一級醫院從事手術室護理工作的必須配專職手術室護士,并持有《護士執業證書》,原則上應在二級以上醫院專業培訓2—3個月以上。麻醉科: 一級醫院可不設立麻醉科。從事麻醉專業工作必須配專職麻醉醫師,并持有《醫師資格證書》、《醫師執業證書》,原則上應在二級以上醫院專業培訓3—六個月以上。(二)

二、三級醫院 手術室: 二級以上醫院手術臺與手術室護士比例應達到1:2.5～3,在職員配備上做到人才梯隊合理,年齡結構合理。麻醉科: 一、二級以上醫院應設立麻醉科,從事麻醉科工作的各級醫療事務職員必須持有相應的資格證書,《醫師資格證書》、《醫師執業證書》。

2、二級以上醫院手術臺與麻醉醫師的比例應達到1:1.5,醫浙江衛視達人秀浙江衛視開端了送錢送禮的“英氣”舉措學院附屬醫院及床位在500張以上的綜合性醫院的比例應達到1:1.5～2.0。

三、市級綜合性醫院及有條件的縣級醫院,原則上應配備麻醉護士。

二、設備與舉措措施(一)一級醫院 手術室:

一、應具備吸引器裝置、氧氣裝置(氧氣推車)及空調。

2、手術間內最基本的、必備的舉措措施配備。如手術臺、無影燈、監護攝譜儀臺、搶救車、固定紫外線燈管、器械桌、療治車、方凳、升降圓凳、腳踏凳、敷料桶、電鐘、溫濕度計等。

三、配備開展相干手術的必需器械(包)及消毒舉措措施。

4、急救藥品齊全,器械連結性能良好,定位放置,標識明確。麻醉科:

一、每張手術臺必須配備1臺麻醉機,并要求配備麻醉咽喉鏡、氣管內插管的全套器材,血壓計及脈搏血氧飽和度監視檢測。

2、必備搶救藥品車(內含急救與復蘇的常規用藥)。(二)

二、三級醫院 手術室:

一、必須具備空調裝置。

2、應具備中間吸引、中間供氧裝置、220伏及380伏等各種電源裝置。

三、手術間內最基本的、必備的舉措措施配備。如手術臺、無影燈(吊式和落地式單頭)、監護攝譜儀臺、高頻電刀、x光觀片燈、固定紫外線燈管、動態消毒機(ⅱ類環境必備)、器械桌、托盤、操作臺、方凳、升降圓凳、腳踏凳、敷料桶、計時鐘、溫濕度計等張萬年中國變節者之四——姬勝德,有條件者可安裝傳呼系統。

4、配備開展各種相干手術的必需器械(包)及消毒舉措措施。

5、有條件的醫院可專設凈化手術間。麻醉科:

一、每張手術臺必須配備1臺多功能麻醉機、麻醉咽候鏡、氣管內插管的全套器材。

2、應按每張手術臺數配備基本參量(無創血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖)生命體征監視檢測儀。全麻手術配備呼氣末二氧化碳監視檢測儀。常規備心電除顫儀。

三、必備搶救藥品車(內含急救與復蘇的常規用藥)。

三、環境及布局(一)環境: 手術室的布局應切合功能流程和無菌技術要求。手術室應設在安靜、清潔,與外科病房、監護室、血庫鄰近的地方,各種裝置盡量懸吊于天花板上或者鑲嵌墻內。門窗封閉緊密,地面、墻壁光滑,易清洗,不受化學消毒劑腐蝕。交界處呈弧形,防積塵埃。一般手術間50～60m2 ,中手術間30～40m2,小手術間20～30m2,室內凈高2.8～3m,走廊寬2.2～2.5m。連結溫度22～25℃,相對濕度50～60%。普通手術室一般采用通風換氣空調系統。(二)布局: 一、一級醫院

(1)手術室內安插合理,陳設規范,嚴格區分限制區、半限制區、非限制區。

(2)手術區應分設無菌手術間和感染手術間。手術間只許可設置必要的器械和物品,如手術床、無影燈、器械桌、麻醉機、打點滴架等。每一手術間置一手術臺。

⑶供應區應明確劃定污染區和清潔區。

2、二、三級醫院

(1)全般手術室應集中安插構成一個相對自力的區域。手術室內部分手術區和供應區

(2)手術室應嚴格分區,即污染區、清潔區及無菌區。區與區之間可用門隔開,或者設立明顯分界標記。

污染區在最外側,包括接收患者處,更衣室(或者內有廁所、浴室)、值班室、休息室和雜用室、換鞋處和收支手推車的交換處,并明確畫線分界。清潔區在中間,即辦公室、敷料籌辦室、洗滌室、器械室、滅菌消毒室。

無菌區在最內側,包括手術間、洗手間及無菌物品存放間等。⑶手術區應根據需要分設無菌手術間、一般手術間和感染手術間。手術間只許可設置必要的器械和物品,如手術床、無影燈、器械桌、麻醉機、打點滴架等。每一手術間置一手術臺。(4)供應區應明確劃定污染區、準清潔區和清潔區。

四、制度設置裝備擺設(一)手術室工作制度

一、工作職員必須嚴格遵守無菌原則,連結室內莊嚴和整潔,不可大聲談笑,嚴禁吸煙。

2、進入手術室的工作職員必須更換手術室專用的衣、褲、鞋、帽、口罩,外出時不得穿戴手術室專用衣物。

三、進手術室見習、實際練習、參觀者,需經醫療事務科批準,科室負責人和手術室護士長同意;參觀或者見習者,應接受院方醫護職員的指導,不得任意收支。

4、藥品、器械、敷料,均應有專人保管,固定放置,各種急癥手術的全套器械、電器應經常檢查,以包管完好齊備。

5、手術室護理職員設24小時價班,堅守崗亭,隨時接受急診搶救,不得私自離崗。

6、無菌手術與有菌手術應分室進行,手術前后應清點手術器械、敷科等數目,并記錄于手術護理記錄單,簽全名。

7、手術間應每日術前術畢均用動態層流消毒機或者紫外線燈消毒空氣,每周徹底徹底掃除1次,每個月細菌造就1次(包括空氣、洗過的手、消毒后的物品)。

八、對施行手術的病員應具體登記,按月統計上報,協同有關科室研究感染原因,及時改正。

9、負責保存和送檢手術中采集的標本。

十、手術通知單于手術前1日送手術室,如需特殊器械,預先注明,急診手術通知單須主治醫生或者值班醫生簽字。

1一、接手術病人時,應取病歷并核對病人姓名、年齡、床號、手術名稱和部位,防止差錯。術前應向病人作入手術室須知介紹,消除病人的緊張焦慮情緒,體現整體護理內涵。(二)手術室查對制度

一、接病人時,應查對病區、床號、姓名、年齡、性別、住院號、診斷、手術名稱及手術部位、x線片號、手術間等。

2、查手術名稱、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。

三、查無菌包內的滅菌指示卡以及手術器械是否齊全。

4、凡體腔或者深部組織手術,在縫合前清點核對各類器械物品的數目是否與術前一致。

5、使用藥物前應核對哌嗪、濃度、劑量、有用期和使用要領及檢查藥品位量并準確應用。

6、使用過的安瓿、藥瓶應留在指定盒內,手術結束時查對后丟棄。

7、手術取下的標本,根據醫生填寫的病理送檢單核對標本后送檢。(三)手術室醫院感染管理制度

一、布局合理,切合功能流程和潔污分開的要求;分污染區、清潔區、無菌區,區域間標記明確。

2、天花板、墻壁、地面無裂隙,表面光滑,有良好的排水系統,易于清洗和消毒。

三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間;隔離手術間應接近手術室進口處。每一手術間限置一張手術臺。

4、手術器具及物品必須一用一滅菌,能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

5、手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求嚴格地按照醫院感染相干法律、法規、規范和衛生標準執行,加強消毒滅菌質量的監視檢測。

6、麻醉用器具應按期清潔、消毒,接觸病人的用品應一用一消毒;嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。

7、洗手刷應一用一滅菌。

八、醫療事務職員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。凡進入手術室工作職員應更換衣、褲、口罩、帽子、鞋子,不帶首飾,不染指甲。

9、嚴格執行衛生、消毒制度,必須濕式清潔,每周固定衛生日。

十、嚴格限制手術室內職員數量。

1一、隔離病人手術通知單上應注明感染環境,嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒,標本按隔離要求處置懲罰,手術間嚴格終末消毒。

12、接送病人的平車按期消毒,車輪應每次清潔,車上物品連結清潔。接送隔離病人的平車應專車專用,用后嚴格消毒。

1三、手術廢棄物分類網絡,并放置于有警示標識的專用醫療廢料袋內,封閉運送,無害化處置懲罰。(四)手術室醫院感染監節制度

手術室是醫院感染的重點部分,當真做好消毒工作,嚴把消毒滅菌質量關,是每個醫療事務工筆者的責任。

一、嚴格執行無菌技術和操作規程,并當真做好手術暗語的統計工作,特別是ⅰ類暗語的統計,如有感染,及時分析原因并整改。

2、每季對空氣、物表、手及消毒劑、消毒物品進行細菌學監視檢測,要求達到標準。

(1)普通手術室空氣≤200cfu/m3,層流潔凈手術室空氣≤10cfu/m3;(2)物表≤5cfu/cm2;

⑶醫療事務職員手≤5cfu/cm2;

(4)各種消毒液濃度達到規范要求,使用中的消毒液染菌量≤100cfu/ml,并不得檢出致病性微生物;(5)消毒物品細菌總額:接觸黏膜的醫療用品應≤20cfu/g或者100cm2,接觸皮膚的醫療用品應≤200cfu/g或者100cm2,且均不得檢出致病微生物;

三、每個月對無菌物品進行細菌學監視檢測:無菌物品不得檢出任何微生物。

4、消毒劑、滅菌劑的化學監視檢測:應根據性能按期監視檢測,如含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監視檢測,對戊二醛的監視檢測應每周不少于一次。

5、參照《消毒技術規范》(2002年版)來指導工作。(五)手術室消毒隔離制度

一、手術室布局合理,切合功能流程和潔污分開的要求,應嚴格區分污染區、清潔區、無菌區,并有醒目標記。

2、手術區應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間。隔離手術間與無菌手術間,應距離絕對是的距離。擺設手術時,應根據手術的類別分手術間進行,避免交叉感染。

三、凡進入手術室工作職員,需更換手術室專用衣褲、鞋、帽子和口罩。外出時不得穿戴手術室專用衣物。拖鞋每天用500mg/l有用氯消毒劑浸泡30分鐘后清洗。

4、醫療事務職員必須嚴格遵守無菌技術操作規程。嚴格遵循標準預防,一朝發生職業暴露當即采取處置懲罰辦法。

5、嚴格限定手術室內職員數量。每間手術間參觀人數不得跨越2人。參觀者應嚴格遵守無菌技術規則,不得距手術臺過近或者太高,連結距離30cm,避免污染手術區。手術進行過程當中封閉手術室門,嚴禁隨意開啟。

6、手術室應設無菌物品存放間,有菌、無菌物品分開放置。無菌物品存放在無菌物品存放間內。無菌包分類放置,有用期為7天。

7、手術器具及物品必須一人一用一滅菌,能高壓蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。

八、麻醉用器具及麻醉機應按期清潔、消毒,接觸病人的用品應一用一消毒;嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。

9、各種敷料包、器械包等按規范進行化學監視檢測,監視檢測合格方可以使用。無菌包外有打包人署名及滅菌時間、有用期等。

十、洗手刷應一用一滅菌。洗手池每日清洗、消毒,連結光潔。

1一、置于無菌儲槽中的滅菌物品一經打開,使歷時間最長不得跨越24小時,并注明開啟時間及開啟者姓名。提倡使用小包裝。

12、手術開始后,無菌臺上的一切物品不得再用于另一手術或者作他用。已鋪好的無菌臺若4小時未用,應從頭做滅菌處置懲罰。一次性的物品,一朝開啟,若未用完,也應視為已污染。

1三、每日手術前后或者兩臺手術之間,地面、墻角必須濕式徹底掃除、若地上有血跡或者污染用消毒液拖擦,擦凈室內設備、攝譜儀上的血跡及污物,更換手術床單,動態消毒機至少消毒半小時以上。

14、每周固定一個衛生日,對全般手術室進行徹底清潔消毒,要求達到環境整潔、無污染源、無衛存亡角。每周一次清潔室內空氣調節裝置收支口及器械柜。

15、接送病人的平車每天消毒,車輪每次使用500mg/l有用氯消毒劑擦拭。接送隔離病人的平車應專車專用,用后嚴格消毒。

16、手術器械使用后必須打開樞紐關頭、刷洗干凈,嚴防由于清洗不徹底導致的滅菌失敗。

17、按期監視檢測各類無菌物品、消毒后物品、消毒液、手術間空氣、.物體表面、手術職員的手等,并有記錄。

1八、內鏡的清洗消毒按照《內鏡的清洗消毒技術規范》的要求執行。

19、特殊感染手術按特殊感染處置懲罰原則進行操作。

20、工作職員應熟悉各種消毒劑的濃度、作歷時間及使用要領,根據其效能按期監視檢測,并作好登記。

2一、潔凈手術室應注意及時清理空氣濾過裝置,以防濾過裝置污染帶來的空氣感染因素。高效過濾器應根據監視檢測數值及使用頻率進行評估,及時更換。回風口每次手術結束后進行清潔;濾過網每周清潔消毒一次。

(六)特殊感染手術的管理制度

特殊感染一般是指破傷風和氣性壞疽等革蘭氏陰性厭氧芽胞菌的感染。近年來,乙型肝炎、丙型肝炎感染患者不停增多,對這兩類患者進行手術,需要實施隔離技術操作,尤其應注意下述幾個方面。

一、手術通知單上必須注明隔離品類和感染診斷。

2、設專用隔離手術間,應位于闊別其它手術間,而距手術室進口較近處。室內設備力圖簡略、實用。

三、到場手術職員要有明確分工,避免混亂。盡可能采用一次性的手術器具,如手術衣、帽、口罩、鞋套、打針用品等。

4、具體要求詳見《新世紀醫院診治質量管理實務》(2002年版)第313頁。

(七)手術室環境衛生管理制度

一、嚴格履行消毒隔離和衛生制度,防止交叉感染,除做好日常清潔衛生,每周應固定一個衛生日,連結環境整潔,無污染源,無死角,空氣新鮮,工勤職員培訓上崗。工具專用,用后清潔消毒,晾干備用。

2、每日第一臺手術前,必須以清潔濕抹布或者消毒液抹布擦拭療治車、攝譜儀和手術燈等物表。

三、各種療治車、病人平車等的輪子應經常連結清潔、無污物纏繞。平車每次用后輪子要擦拭。

4、每日進行終末消毒。

5、洗手池應每天清潔或者消毒擦拭,連結光潔。

6、每日手術前后做好室內空氣消毒或者凈化。注意通風。

7、每周清潔室內器械柜、空調或者空氣調節裝置收支口。(八)手術室護理安全制度

一、防止接錯病人或者開錯手術部位

(1)接病人時,須按手術通知單核對病區、床號、姓名、年齡、性別、住院號、診斷、手術名稱及手術部位、x光片號、手術間等。(2)病人接至手術間后,由洗手、巡回護士再次核對病人(內部實質意義同上)。

2、防止摔傷或者壓傷病人

(1)按期檢查平車車輪,進出門時要掩護病人頭部及肢體,接送病人應有人護送,防止墜床摔傷。

(2)擺置、固定手術體位時,防止壓傷肢體及神顛末度牽拉。⑶手術時間長的病人,對易受壓部位、骨突處應墊好軟墊,必要時可手術中局部按摩,防止局部受壓產生壓瘡。

三、防止器械不足延誤手術或者性能不良造成意外

(1)術前籌辦器械時,應當真檢查器械性能,了解手術方式和步驟,并籌辦齊全。

(2)室內應備急救器械、物品。

⑶術中所需特殊用物、攝譜儀應提早檢查、備齊。

4、防止灼傷病人

(1)使用高頻電刀、雙極電凝氬氣刀等需自力電源。

(2)檢查負極板是否完好,接觸病人皮膚是否純粹,床單有無濕潤,以防止灼傷病人。

5、防止用錯藥

(1)使用任何藥物應查對哌嗪、濃度、劑量、有用期和使用要領及檢查藥品位量

(2)一般環境下執行書面醫囑,緊急環境下執行口頭醫囑時須復述后執行。

⑶局麻藥加腎上腺素時,應查明劑量準確加入。

(4)使用易致過敏的藥物前,應詢問有無過敏史,并核對病歷。(5)用過的安瓿、藥瓶應保留,手術結束查對后丟棄。

6、防止異物存留體腔或者創口內

(1)手術開始前,洗手和巡回護士應當真清點器械、紗布、縫針、紗墊等數目并記錄。

(2)手術過程當中應連結手術野整齊清潔,所用紗布、紗墊洗手護士應了解清楚,做到心里有數。

⑶體腔手術應盡量用較大紗布墊,最好選用帶顯影條紗布墊。落花生米、紗球均應用鉗子夾持好。

(4)術中如縫針折斷或者脫落,應將斷端或者脫落針及時找到。(5)術中如需增減器械、物品等,必須核對清楚并及時記錄。(6)關腔前,應按記錄核對數目,無誤后署名。

7、防止輸錯血

(1)取血時當真核對配血單上病區、病人姓名、床號、住院號,核對病人與供血者的血型、交叉配血、血編號等。

(2)輸血前由麻醉師、巡回護士共同核對血型、血編號、姓名、床號、住院號、血量等并檢查血液質量、有用期后共同在交叉配血單上署名。

⑶輸血用的儲血袋送檢驗科應保留24h后統一處置懲罰。(4)輸血后密切觀察輸血反應。

八、防止弄錯或者亡失標本

(1)術中切留標本應由洗手護士妥帖保管,由到場手術職員填單送檢。

(2)標本容器內及時加入適量的固定液,并標示病區、床號、姓名,標本名稱及件數等。

⑶由專人負責核對、登記,送病理科雙方簽字,以免發生錯誤。

9、預防院內感染

(1)嚴格區分無菌手術與感染手術,并應固定手術間。(2)感染手術時,嚴格執行隔離技術。

⑶術中有違反無菌操作技術的職員或者參觀者,接觸、污染無菌區時,應及時指出,當即改正。(九)手術室參觀制度

一、外來參觀者應提早與醫療事務科聯系,經醫療事務科批準,征到手術室護士長和有關科室負責人同意后,統一擺設,方可進入手術室。

2、學生見習由負責西席事先與醫療事務科聯系,實際練習學生由帶教教員事先與手術室護士長聯系,進入手術室前,護士長向他們介紹有關制度和要求,不得私自進入手術室。

三、參觀者進入手術室前,先到指定更衣地點,穿戴參觀衣帽及鞋、帽、口罩,穿戴整齊,按指定手術間參觀手術,應接受醫護職員的指導,不得任意走動和收支。4、參觀者應嚴格遵守無菌技術規則,不得距手術臺過近或者太高,連結距離30cm,避免污染手術區。

5、每間手術間參觀者不宜跨越2人,如有違反制度者,經工作職員指出時,應當即改正,不得違抗。(十)圍手術期手術室護士工作制度

一、手術前護理:(1)術前1天實施術前訪視,了解患者病情,身板,心理狀況,必要時簡略介紹手術流程,給予心理撐持。

(2)指導患者閱讀訪視單,了解手術過程當中的注意事變,積極配合醫生手術。

2、手術中護理:(1)巡回、器械護士按規定的手術間提早到達,做好滅菌及所需物品的籌辦工作。

(2)巡回護士應了解患者環境,接病人時查敵手術間,病人床號,姓名、年齡、性別、術前診斷、手術名稱、手術部位、生命體征、備皮、皮試、術前用藥、貴重物品、假牙、術頂用物(液體、攝片、血票等)⑶病人接進手術室由器械護士再次核對,建立靜脈通路。(4)器械護士配合手術應迅速、準確,并嚴格無菌操作,與巡回護士查對術中所用的器械、敷料、針等一切物品,并及時籌辦記錄。(5)嚴密觀察病情變化,堅守崗亭,履行職責。(6)標本浸泡切合要求,標簽清楚,送檢無誤。

(7)手術護理記錄單:楣欄各項按要求填全,記錄規范、字跡不錯、清晰、無涂、粘、刮征象。洗手護士與巡回護士簽全名,不空項。⑻術后,由巡回護士送病人回病房,與病房值班護士交代清楚。

五、職員職責(一)手術室

一、巡回護士職責(1)術前id實施術前訪視,了解患者病情、身板、心理狀況,以及靜脈充盈環境,必要時簡略介紹手術流程,給予心理撐持。

(2)了解患者手術名稱、手術部位、術中要求及特殊籌辦等,并籌辦手術間物品。

⑶患者入室后,戴隔離帽,主動慰藉患者,減輕其心理負擔,逐項核對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、x線片、手術名稱(何側)及手術時間。清點病室帶來物品,檢查術前醫囑是否執行(重點是藥物過敏、術前用藥、禁食、禁水、備皮、灌腸等環境)。如有遺漏,應報告醫生妥帖處置懲罰。發現患者攜帶貴重或者特殊物品(戒指、項鏈、義齒及其它錢物等),應取下交有關職員保管。(4)根據醫囑進行打點滴、用藥。協助麻醉醫生工作。負責擺罷休術體位,固定肢體。

(5不錯使用高頻電刀,將負極板放于肌肉豐厚處(如大腿、臀部)。患者的皮膚不能直接接觸手術床的金屬部分,防止灼傷。若使用的是不銹鋼板的負極板,應其面上涂以導電膠或者鹽水。

(6)手術開始前,與器械護士、第二助手共同清點器械、敷料等數目,并記錄在點數本上。關體腔或者深部組織以及縫合至皮下時再次清點復核。

(7)連接各種攝譜儀電源、吸引器,幫忙手術職員穿手術衣,擺踏腳凳,擺設手術職員就位,調節燈光,清理污物桶。

⑻堅守崗亭、履行職責,嚴格查對制度,術中執行口頭醫囑前要復術一遍,防止用錯藥。重大手術應及時估計手太中可能發生的意外做好應急籌辦工作。

(9)連結手術間安靜、有序,監督手術職員的無菌操作。管理參觀職員,囑其不要隨意走動或者進入非參觀手術間。發現參觀職員距無菌手術臺、器械臺<30cm或者影響手術操作時,應當即改正。(10)嚴密觀察病情變化,連結打點滴暢達、體位不錯、肢體不受壓,定時觀察止血帶成效,隨時興小調節室內溫度等。必要時幫忙術者擦汗。

(11)樹立愛傷觀念,操作時動作要輕。術中要關心愛護患者,注意保暖。非全麻患者,應加強言語溝通、撫慰患者。

(12)負責手術暗語包扎,若需護送患者回病房時,與病房護士交代注意事變。(13)負責整理手術間,補充所需物品,更換手術床被服。若為特殊感染手術,按有關要求處置懲罰。

(14)術中更換巡回護士時,需與接班護士共同清點物品數目、交代病情及醫囑執行環境及病區隨帶物品等。并在點數本上署名,必要時通知術者。

(15)無器械護士參與手術時,負責手術器械的清潔整理工作。

2、洗手(器械)護士職責

(1)術前id了解患者病情,復習手術的有關解剖、手術步驟、配合要點和特殊籌辦,做到心里有數,熟練配合。

(2)術日提早15—30min上班,再次檢查手術間物品籌辦是否齊全、不錯,發現遺漏,及時補充。

⑶工作嚴謹、過細、責任心強,嚴格落實查對制度和無菌技術操作規程,當真核對無菌器械、敷科包的消毒日期、滅菌成效,消毒指示卡、變色指示膠帶交巡回護士粘貼在點數登記本上,以便隨時核查。(4)打開無菌器械、敷料包,籌辦術頂用物。

(5)提早20min刷手,整理器械臺,物品定位放置。檢查器械零件是否齊全,樞紐關頭性能是否良好。協助醫生鋪無菌巾。

(6)胸腹腔或者深部手術開始前,與巡回護士、第二助手共同清點器械、紗布、紗墊、縫針、線軸、棉片等物品數目,每遍2次,并由巡回護士具體記錄在點數本上,當封閉體腔或者深部組織以及縫合至皮下組織時,分別進行汪點、復核,包管與手術前的物品數目一致,嚴防異物遺留在體腔或者組織內。

(7)術中嚴密注意手術的進展及需要,主動、迅速、不錯地傳遞所需要的器械物品,及時收回用過的器械,擦拭血跡,不要聚集于暗語四周。新開展或者重大手術,到場術前討論會,以熟悉手術步驟及特殊籌辦。

⑻連結無菌器械臺及手術區整潔、干燥。無菌巾一經浸濕,應及時更換或者從頭加蓋無菌巾。

(9)負責保管切下的標本,術畢雙方搏斗術醫生妥帖處置懲罰,防止遺失。

(10)負責手術器械的清洗、烤干和打油。精細器械、顯微器械應分別處置懲罰,防止損壞。帶腔道的器械要用通芯捅洗,不可留有血跡。如為感染手術,器械、敷料等物品應按有關規定處置懲罰。

三、手術室護士職責

(1)在護士長領導下擔任洗手或者巡回護士等工作,并負責手術前的籌辦和手術后的整理工作。

(2)當真執行各項規章制度和技術操作規程,督促檢查到場手術職員的無菌操作,注意病人的安全,嚴防差錯事故。

⑶到場衛生徹底掃除,連結手術室整潔、莊嚴、調節空氣和連結室內相宜的溫度。

(4)負責手術后病員的包扎、保暖、護送和手術標本的保管和送檢。(5)按分工做好器械敷料的打包消毒和藥品的保管,做好登記統計工作。

(6)指導進修、進修護士和衛生員工的工作。(二)麻醉科

麻醉科同其它臨床科室一樣是院長領導下實行科主任負責制,開展各項業務工作。

科主任:周全領導科內醫療、教學和科研工作。根據工作需要設副主任1～3名,分別分管臨床麻醉,icu及麻醉科門診工作,副主任在主任領導下工作。根據工作需要,麻醉科可設秘書1名。科秘書是在主任直接領導下進行麻醉科的行政管理工作。在醫療、教學、科研工作任務較重的單位,應酌情給科主任配備專職秘書1～2名,以能使科主任從繁瑣屑的事務中解脫出來。麻醉科各級職員職責如下: 主任醫師:

一、負責麻醉科醫療、教學、科研、技術培訓和理論提高工作。

2、領導急、危、重、疑難病例搶救處置懲罰工作。擔負特殊病例和疑難病例的會診工作。

三、組織疑難病例的術前討論,對麻醉前籌辦和麻醉選擇做出決定,必要時親自到場麻醉實施。

4、領導本科職員的業務進修和基本功訓練。進修運用國外醫學先進經驗,吸取最新科研成就,根據本科環境應用于臨床。

5、擔任醫學生、進修、實際練習職員的教學或者培訓工作。

6、開展科研。

副主任醫師職責可參照主任醫師職責執行。根據各單位具體環境,副主任醫師可分管或者負責rr、icu或者麻醉科門診(或者痛苦悲傷)等工作。主治醫師:

一、在主任醫師或者副主任醫師指導下,負責指導本科醫師(士)、進修、實際練習職員施行麻醉工作。

2、擔任疑難病例的麻醉處置懲罰。

三、承擔教學和科研工作。

4、在副主任醫師的指導下,具體負責rr、icu或者麻醉科門診(或者痛苦悲傷)等工作。

5、其它職責可參考住院醫師有關內部實質意義。住院醫師:

一、在主治醫師指導下,負責本科的日常麻醉工作,部分承擔教學和科研等具體工作。

2、麻醉前應檢查手術病員,提出麻醉方案,并做好麻醉前的藥品、器材和技術籌辦。當真填寫麻醉前小結,耐心介紹病情并做好家屬簽字工作。

三、施行麻醉過程當中,要當真過細進行麻醉操作,密切監視檢測病情,并及時判斷與處置懲罰,如果出現嚴重意外環境,要積極處置懲罰并當即報告上級醫師。必要時要與術者聯系,共同研究處置懲罰。

4、手術后,對行全麻和危重病員要親自護送,并向手術醫師和病房護士交代病情及術后注意事變。

5、手術后進行隨訪,隨訪結果要有記錄,并寫麻醉小結。

6、遇有疑難病例不能單獨處置懲罰時,應及時報告上級醫師。

7、嚴格執行各項規章制度和技術操作常規,嚴防差錯事故。

八、積極開展臨床麻醉的研究工作,做好進修、實際練習職員的培訓工作。

9、到場rr、icu和麻醉科門診(或者痛苦悲傷)等工作,并協助各科搶救危重病員。護士:

一、從事rr、icu和麻醉科門診中病人的監視檢測與護理工作。

2、從事麻醉籌辦室工作,做好藥品、器械的管理工作,根據醫囑進行麻醉前籌辦。

三、負責麻醉登記、統計及資料保管等工作。

4、協助科主任做好科室管理工作。

第二篇：手術室核心制度

第一部分 核心制度

一、手術室一般規則

1、手術室工作人員必須嚴格執行無菌技術，除參加手術及相關工作人員外，其他人員不準入內。

2、進入手術室人員必須按規定憑名牌領取手術室所備的衣、褲、口罩、鞋及衣柜鑰匙，并登記姓名和衣柜號碼。

3、按規定更換衣服，不得穿著個人的長內衣褲。嚴禁佩戴各種飾物、化濃妝。

4、手術人員暫時離開手術室時，應更換外出衣、鞋。保持更衣室環境衛生。

5、手術室內應保持肅靜，不可大聲說話，禁止攜帶私人通訊工具入內。除特殊緊急情況，一律不傳私人電話.6、患呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染者及患皮膚病者原則上不可進入手術室。若必須進入時應戴雙層口罩，感染處嚴密封閉。

7、嚴格按一類、二類、三類、手術順序實施手術。血源性傳染手術應放在當日手術最后一臺。遇特殊情況，二類、三類手術結束后，手術間設備及地面擦拭消毒，關閉房間，空氣自凈30分鐘后，方可實施一類手術。

8、手術工作人員實施感染手術后，如需再做無菌手術時應洗

澡換衣。

9、常規手術由各科填寫手術通知單，于預訂手術前一日10AM前送到手術室。如需特殊器械或物品應在手術通知單上注明。手術排定的人員應為實際上臺人員，并依照參觀制度填寫參觀人員。

10、急診手術由值班醫生通知手術室，同時送通知單以免發生錯誤。急診與常規手術發生沖突時，應先安排急診手術。如無手術間時，應由本專科禮讓。發生矛盾時應立即報告醫務處。

11、手術時間為確定時間，經安排后參加手術人員應在預訂時間前20-30分鐘到達手術室。因故必須更改、增添或者停止手術，應及時與手術室護士長和麻醉科主任聯系。

12、手術室內各種物品均固定位置擺放，取用后應立即歸還。手術室一切器械物品未經負責人許可不得外借。以確保手術所需及防止交叉感染。

13、嚴重或者特殊感染手術確定后，立即和手術室聯系，以便及時安排在感染手術間內實行。參加此類手術必須嚴格遵守有關規定，確保患者和工作人員安全。

14、每日手術結束，必須嚴格檢查電、水開關及每層大門，確保安全。

二、手術室參觀制度

1、凡本院醫師、進修醫師、實習醫師或外來參觀者，必須經醫務科同意，方可進手術室參觀。手術指導醫師除外。

2、參觀者需尊手術手術室手術室的各項規章制度。

3、參觀者需更換手術室專用的衣褲、口罩、帽子及鞋方可進入，外出時更換外出鞋、外出衣。

4、參觀者只能參觀制定手術，不得任意出入其他手術間，每臺手術只限三人參觀。

5、參觀時應嚴格遵守無菌原則，參觀后應將參觀用物歸原。

6、凡是直系親屬手術，一律不得參觀。

三、手術室更衣更鞋制度

1、進入手術室憑名牌領取鑰匙并登記。

2、更換手術室專用拖鞋、衣褲、口罩、帽子。

3、嚴禁佩戴各種飾物、化濃妝。

4、手術人員暫時離開手術室時，應更換外出衣、鞋。

5、手術結束，將拖鞋。

6、保持更衣室環境衛生。

四、手術室消毒隔離制度

1、手術室工作人員必須嚴格遵守無菌技術操作原則，保持手術室內肅靜整潔。

2、手術室應嚴格劃分潔凈區、清潔區、污染區。入口外的消毒腳墊應每日更換。拖鞋與私人拖鞋、外出鞋應分別存放。

3、進入手術室必須更換鞋、衣、褲、帽。貼身內衣不可外露。外出必須更換外出衣和鞋。

4、手術室工作人員患上呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染者及患皮膚病者原則上不可進入手術間。

5、感染手術應在感染手術間進行，術后及時進行清潔消毒。遇有特殊菌種如：破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術時，應盡量縮小污染范圍，術后進行嚴格消毒隔離處理。

6、嚴格控制參觀人數，參觀人員不可任意進入其他手術間和無菌儲物間。巾手術室見習、參觀，必須經科主任、護士長同意。

7、一切清潔工作均應濕式打掃。各手術間物體表面及地面每日晨用消毒液擦拭。每周手術間應徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養一次。（包括空氣、空氣表面和滅菌后的物品）

8、所有高壓滅菌的物品均應用3M指示膠帶固定封口，滅菌后指示條變為黑色，表示該物品已經滅菌。每個包應放132指示卡，該卡經滅菌后均變為黑色，證明該包已經滅菌，方可使用。

9、手術室所有滅菌物品必須每日檢查1次，按日期先后排序依次

使用。滅菌輔料包有效期受包裝材料、封口嚴密性、滅菌條件、儲存環境等諸多因素影響：

（1）棉布包裝材料和開啟式容器：溫度25度以下、相對濕度為40-60%時，有效期為7天。

（2）其他材料，如一次性無紡布，一次性紙塑包裝材料：證實該包裝材料能阻擋微生物滲入，有效期可相應延長，至少為半年以上。

五、手術室查對制度

（一）手術查對制度

1.術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、部位、術前用藥、藥物過敏實驗結果。

2．查無菌包內滅菌指示劑，是否達到要求，手術器械是否齊全。3.胸腹腔手術或深部組織手術，要在術前、縫合前、縫合后核對所用物品、縫針、器械數目，并詳細記錄。

4.手術取下的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對后填寫病理檢查單送檢。

（二）醫囑查對制度

1.術中執行的臨時醫囑，需經兩人核對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。

2.搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，然后執行，并保留用過的空安瓿以備查對。搶救完畢，囑醫生補開醫囑并簽名。

（三）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射處置后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2、備藥前要檢查藥品質量，水劑，片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3、擺藥后必須經第二人核對，方可執行。

4、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》（衛醫藥［2005］438號文件）。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時護理部要根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5、發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。

6、輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。

7、嚴格執行床邊雙人核對制度。

（四）輸血查對制度

①輸血前病人查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供

血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。

⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

（五）手術安全核查制度

1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

5、實施手術安全核查的內容及流程。

1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

10、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

六、手術物品清點制度

1、凡胸腔、腹腔及深部切口手術均需清點紗布、紗布墊、器械、縫針等。

2、物品的清點必須在手術開始前、關閉體腔前、后清點3次，每次清點2遍

3、首次清點結束，巡回護士必須復述一遍，確保首次清點物品數目準確性。

4、術中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。

5、手術結束前不得將手術臺上的器械各物品拿出室外。

6、凡病情需要填入體內的紗布、紗條或內植入物等應詳細記錄在護理記錄單上，以便取出時核對。

7、清點物品數目不符時，不得關閉體腔或交接班。

8、手術結束后，洗手護士、巡回護士分別在手術護理記錄單上簽字。

9、洗手護士按照器械卡片如數將各種器械和物品交供應室。

七、手術前、術后訪視病人制度

1、手術室護士應對自己所負責的手術病人實施術前訪視，術后隨訪制度，以保證手術的順利進行及不斷提高手術室的護理服務質量。

2、凡手術病人，負責該臺手術的巡回護士應在手術前一日、術后3日內對手術病人進行術前訪視、術后隨訪。

3、術前訪視須了解病人的自然狀況、手術名稱、手術部位、麻醉方式等，向病人介紹手術前后應做的準備，及術后注意事項。介紹手術室的環境，特殊情況及時與護士長匯報及互相配合的溝通協調工作，使患者能以較穩定的心態迎接手術。

4、術后回訪目的：了解病人術后的狀況，在術中有何不愉快的體驗，希望手術治療過程的護理服務改進的建議，鼓勵病人與臨床護理配合，早日康復。

5、在對術后病人的訪視中，能認真聽取患者的反映和希望，不斷修正工作存在的問題，改進患者希望的服務項目，以繼續提高手術室的服務質量，為醫院贏得良好的社會聲譽。附：各術科術前訪視大手術

一、婦科需訪視的大手術

1、全宮切除+淋巴清掃

二、普外科需訪視的大手術

1、胃癌根治術

2、甲狀腺切除術

3、膽總管或胰十二指腸手術

4、直腸癌根治術

5、大面積燒傷植皮手術

6、脾切除術

三、骨科需訪視的大手術

1、椎弓根釘內固定術

2、全髖、半髖置換術

3、人工膝關節置換術

4、髓內釘、伽瑪釘術

5、頸椎手術

四、泌尿科需訪視的大手術

1、腎切開取石術

2、經皮腎碎石術

3、腎切除術

4、前列腺電切術

五、腦科需訪視的大手術

1、顱內腫瘤切除術

2、顱骨修補術 六、五官科需訪視的大手術

1、上頜竇根治術

2、乳突根治術

3、鼻中隔切除術

七、胸科需訪視的大手術

1、肋骨內固定術

2、肺葉、肺大泡切除術

八、患者身份識別制度

1、住院患者必須建立床頭卡和佩戴手腕帶。

2、高危患者識別：對于治療、護理時不能配合醫護人員進行有效核對的患者（手術、昏迷、神志不清、危重、氣管切開、氣管插管及機械通氣患者和新生兒、無家屬陪伴的嬰兒、精神異常、語言及聽力障礙的患者、無法正確語言表達且無家屬陪伴的住院患兒等）和成批救治的傷員（≥2人時）除必須使用手腕帶，還建議對高危患者做好床單位或著裝的警示標識。對于語言溝通障礙的患者可借助筆紙、卡片、手語等工具，確認患者身份。

3、患者身份識別方法有床尾（頭）卡核對、雙向式核對（開放式詢問核對）、手腕帶核對、病歷牌（卡）核對、注射座位單核對等。在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，并至少同時使用2種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別依據）。

4、患者入院后護士按操作規程給予佩戴腕帶，腕帶上應標明患者的科室、姓名、住院號、性別等，要求內容清晰，項目規范。佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。

5、在急診搶救過程中，一時無法識別患者身份時，可先給患者進行臨時命名或編號，待病情穩定后再作進一步的身份確認。

6、轉送、接收患者，必須認真識別患者身份。

7、轉科時，必須及時更新手腕帶信息，并做到二人核對，確保患者

身份識別信息與手腕帶信息一致。

8、實施任何介入或有創診療活動前，操作者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

九、手術部位標識制度

針對在執行手術安全核對制度方面存在手術部位標識漏標，為保證手術病人安全和落實醫護人員執行核心制度，現特發關于手術部位標識的通知：

手術醫生手術前在病房做好手術部位的標識，在手術部位處用油性筆打上圓圈，并告知病人這是手術部位的標識。

由于個別手術部位的特殊，不適宜作手術部位標識。現初擬如下手術部位不做標識：

1、會陰手術

2、肛門手術

3、扁桃腺手術

4、口內手術

5、剖宮產

6、燒傷植皮手術

7、經尿道、陰道手術

十、手術病人安全轉運制度

一、凡手術病人由醫護人員負責接送。不能行走及給予麻醉前用藥的手術病人，應用平車接送，重危病人須有經（主）治醫師陪送。

二、接送病人出入時應注意保護病人，防止碰傷，移動病人到手術臺或平車，須鎖住剎車或有人扶住車身防止滑動，搬動病人時應輕巧穩妥。

三、病人（特別是小兒）臥床手術臺上等待手術或手術完畢等待送回病房時，巡回護士應在旁照顧，防止墜床摔傷。

四、手術完畢，病人由經（主）管麻醉醫師及手術醫師護送回病房，護送途中注意保暖及輸液情況。

五、手術室經常檢查平車、擔架有無損壞，防止接送時摔傷病人。

六、危重癥患者必須認真填寫危重癥患者轉運護理單。

手術病人安全運送工作指引

1、評估患者的病情、年齡、體重、意識、肌力與肌張力，有無引流管及夾板固定等情況，檢查車床有無損壞，車輪是否靈活，剎車護欄性能。

2、運裝前清醒患者告知患者不要將手、腳超出車邊緣，防止進出碰傷，頭部與推車人同一側，神志不清，做好適當的約束固定。

3、帶氣管插管或氣管切開套管的患者，應檢查人工氣管固定情況，必要時加固原有的固定，防滑脫，備人工呼吸囊。

4、不合作、煩躁者妥善約束，上好護欄，防意外墜床摔傷。

5、確保運送途中有效的靜脈通路及輸液速度。檢查各引流管，妥善

固定放置防滑脫，肢體石膏或夾板固定，帶特殊引流管，如胸腔閉式引流管的患者應由專人托扶肢體或管道，搬運后檢查各種引流管固定通暢情況。

十一、手術室安全防護制度

一、防止接錯病人

二、防止手術部位錯誤

三、防止紗布、器械遺留體內

四、防止燙傷、燒傷

五、防止摔傷、碰傷

六、防止壓傷

七、防止標本遺失及差錯

八、防止切口感染

九、防止用錯藥

十、防止輸錯血

一、防止接錯病人

1、接病人要定人、定房間，加強責任感。

2、到病房接病人時，應根據手術通知單，核對病室、床號、姓名、年齡、住院號、手術名稱、手術部位。

3、接病人時嚴禁同時接兩位病人。

4、病人接到手術室后交巡回護士再次核對。

5、麻醉前由麻醉醫師，手術醫師再次核對。

二、防止手術部位錯誤

1、術前訪視病人，了解手術病例，手術部位。

2、接病人時要三查一問：查手術通知單，病例手術部位，問病人手術部位左右側。

3、病人到手術室后再次核對。

4、手術醫師到手術室后，與醫師查對手術部位。

5、擺體位前與麻醉醫師、手術醫師共同查對手術部位。

三、防止紗布、器械遺留體內

1、手術開始前，洗手護士與巡回護士必須共同清點器械、紗布、縫針等，并記錄，同時還需檢查器械上的螺絲有無松動。

2、手術過程中，洗手護士要心中有數及時回收器械、縫針、紗布等。

3、術中增減的器械、紗布等巡回護士應及時記錄。

4、洗手護士牢記填塞于深部的紗布，并提醒術者。

5、手術臺上掉下的紗布應及時處理。

6、凡屬清點范圍內物品，未經允許任何人不得拿出或拿進手術間/

7、在關閉胸腔、腹腔前后及縫皮前現一次清點并記錄。

四、防止燙傷、燒傷

1、加強宣傳教育，嚴格執行各項規章制度及操作常規。

2、使用電刀時，要按操作規程，電極板平整緊貼病人皮膚（肌肉豐滿，遠離心臟）。

3、使用電刀時，病人身體避免與手術床上的金屬部分接觸。

4、術中用熱水時，溫度適宜。

5、使用化學藥品，要注意掌握濃度劑量方法，避免燒傷皮膚粘膜。

五、防止摔傷、碰傷

1、送病人由醫師、護士、麻醉師三人同時護送。麻醉師在病人頭部，護士和醫師利用床檔，保證病人安全。

2、正確掌握手術平車的使用。

3、搬運病人時要加強安全措施。

4、病人進入手術室后要用約束帶，防止墜床。

5、做好解釋工作。

六、防止壓傷

1、利用體位墊，減輕受壓部位壓力。

2、對血液循環較差部位進行按摩，保持皮膚清潔干燥。

3、手術床單平整，清潔，防止損傷皮膚。

4、安置截石位時要注意腘窩部位，防止損傷腓總神經。

5、安置側臥位，腋下要置墊，防止損傷臂叢神經。

七、防止標本遺失及差錯

1、術中標本用鹽水紗布包好，放于器械臺指定部位。

2、術中任何組織未經醫生允許不得遺棄或由他人拿走。

3、術者應手術后填全病理單，連同病理交巡回護士填寫登記本，由手術室專人核對無誤后負責送至病理科，并雙方簽字，以免發生差錯事故。

4、術中冰凍標本應用專人送至病理科，并當面簽字，檢查結束可用電話通知，但必須核對。

八、防止切口感染

1、手術室環境整潔，符合要求。

2、嚴格控制進入手術室的人數，盡量減少人員流動。

3、嚴格執行消毒隔離制度。

4、接臺手術應先做無菌手術，再做污染手術。

5、關閉手術間正門，控制手術間溫、濕度。

6、手術中嚴格無菌操作。

九、防止用錯藥

1、藥品由麻醉科統一管理。

2、術中用藥時，必須2人核對（包括瓶簽、藥物濃度、劑量）無誤后，方可給藥。

3、用過的安瓿，藥瓶放于固定位置，保留至手術結束后方可棄去，以便查對。

4、器械臺上應有局麻藥專用杯，以免混淆。

5、局麻藥需要腎上腺素時，應事先詢問劑量，血壓過高者應請示醫生。

6、執行口頭醫囑要復讀一遍。

十、防止輸錯血

1、輸血前與麻醉醫師核對病人和供血者姓名、輸血號、血型及采血日期，并在輸血單上簽名。

2、輸血前檢查輸血袋是否嚴密，有無破損。

3、檢查血液質量，有無渾濁，溶血等現象。

4、密切觀察輸血反應，發現異常及時處理。

5、用過的血袋放固定位置，保留24小時后方可處理。

十二、手術室標本管理制度

1、術中任何組織未經醫生允許不得遺棄或由他人拿走。

2、術中標本要放于標本盒中妥善保管，液體標本不加固定液，冰凍標本不加固定液，用濕鹽水紗布包好，立即送檢。

3、巡回護士檢查標本，并用10%甲醛液固定，在標本登記本上注明科室、姓名、標本部位并簽名。

4、術后手術醫生填寫病理單，注明標本采取部位、病人姓名、住院號。

5、傳染性標本、須注意處理，并特殊注明。

6、送標本的護士再次檢查登記本，確認無誤后送病理科。

7、與病理科接標本人員核對，檢查病理單及標本，確認無誤后簽名。

十三、交接班制度

（一）值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服叢護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

（二）每班必須按時交接班，接班者提前15min到科室，早交接班時，由夜班護士報告前一天夜班情況，全體人員應認真聽取夜班交接報告。

（三）交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

（四）交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

（五）交班內容包括：

1、手術間交班內容：病情、手術名稱及手術情況、液體有無外漏，并觀察滴速、接班時與洗手護士、巡回護士3人共同清點手術臺 上物品，數字準確后方可離去、體位檢查、儀器使用情況、高值物品使用情況、手術麻醉收費情況、病人物品、X線片等。

2、書面交班內容:全天手術數量、急診手術數量、記者手術情況、急診情況、急診器械及藥品、毒麻、精神藥品是否齊全。

十四、手術器械管理制度

手術器械分為基礎、精細器械及專科特殊器械。基礎器械用量最大使用率高、周轉快、流動性大、易丟失；精細器械較脆弱，易損壞，如顯微外科器械、無損傷血管鉗、鑷、夾等；專科特殊器械使用頻率低、面狹、難做到人人熟悉，因此易損壞和丟失。

管理上要求如下：

一、手術器械使用后，應按術后器械處理常規及術后器械清洗常規進行徹底清洗。

二、三、禁止手術醫生私自攜帶外來器械在手術室使用。

手術器械必須一用一滅菌，耐溫、耐濕物品首選高壓蒸汽滅菌方法，對于不能用高壓滅菌的物品首選環氧乙烷滅菌，對于接臺或急用的器械、腔鏡類可采用低溫等離子滅菌。

四、每包器械均必須放置與其滅菌方法相適應的化學滅菌包內指示卡和包外指示條。

五、每包器械的標識必須清晰、項目齊全，包括器械包名稱、滅菌時間、過期時間、器械打包人簽名，器械打包后盡早滅菌。

六、紙塑包裝應選擇大小合適的包裝袋進行包裝，封口密實，標識應寫在塑料紙一面。

七、滅菌后的物品應放置在無菌物品間內固定的位置上，并按日期的先后順序整齊擺放。每日由專人負責檢查有效期。

八、手術器械原則上不外借，如確屬特殊情況，須經醫教處批準

手術室護士長同意后方可外借，同時必須填寫借條用后立即歸還。

不同器械的管理

一、普通手術器械的管理

1、基礎器械由器械室組長負責管理手術器械的清領、報廢和保管工作。

2、手術器械使用后及時清洗，并按《手術器械準備本》進行打包，包內放置器械物品基數卡，便于清點核對，避免丟失。

3、儲存：滅菌后的器械放置在無菌器械間內。

二、專科精細器械管理

專科器械是各專科手術所使用的特殊器械，精細器械是指精密銳利、尖細、易損的器械，如：整形美容器械、血管吻合器械、器官移植器械及腔鏡外科器械等。由于器械價格昂貴，精細，易損壞及丟失，因此，除按普通手術器械管理要求外，還應遵循以下管理要求：

1、專人管理，建立賬冊，分類固定放置，每季度清點器械一次。

2、專科特殊器械應先由臨床專科醫生提出申請意見，經與手

術室護士長和專科組長共同商討后再報告設備科購買。

3、建立使用登記本，做好每一次使用登記。每次使用完畢后均由器械護士與巡回護士共同核對，確認完好無損后，即可交還專管護士保管。

4、使用前，注意清點數目并檢查器械的完整性，不可用精細器械夾持粗厚物品，不可投擲或互相碰撞，不用時應用硅膠管套套住保護利刃和尖端。

5、不宜與普通器械混合放置消毒，以免壓壞或損壞器械。最好采用特制的盒或單獨包裝進行單獨消毒滅菌。若采用混合放置消毒，應注明器械名稱，輕拿輕放，嚴禁受壓。嚴禁用火焰法對精細器械進行滅菌處理，以免損壞器械。

6、器械一旦損壞或丟失，應及時報告護士長或臨床專科主任，及時補充，以免影響手術。

7、每月定時對器械進行集中保養，保證性能良好。

三、外來器械的管理

1、廠家手術器械必須是網上統一招標器械，相同用途（即同類型）的手術器械1-2家，便于使用和管理。

2、使用廠家手術器械前，廠家應對手術醫生，手術室護士進行專業培訓，以掌握器械的基本性能和操作方法。

3、廠家人員原則上不許進入手術室，如為技術人員，必須現場指導器械使用時，應事先完成手術室的培訓計劃，初步了解手術環境和無菌要求后方可申請，并征得手術室護士

長同意后進入，每次1人，廠家人員替換時，應重新培訓。

4、廠家手術器械須手術前一日送到手術室，并于手術室護士共同清點登記后，用器械回收箱運送供應室，清洗、滅菌。

5、手術室不負責保管廠家手術器械，手術結束后及時取走。

四、術后普通器械處理細則

（一）手術結束后，洗手護士將器械松開關節按原來順序擺放整齊，并清點齊全，將器械名稱牌、附加器械標簽放在車底器械篩內，將器械車上的污紗布丟到污桶內，用過的縫針、針頭、刀片放在不銹鋼不杯內，將大三層包布反折覆蓋器械，將污布類用手術衣打包后放于器械上或器械車上層，將污盆、桶放于器械車下層，經清潔走廊行到污梯，用粉筆在布包外寫清手術間、場次、洗手護士姓名再經污梯送至污染器械清洗間。

（二）清潔工人處理器械車物品。

（三）工人清點器械，打開布類檢查有無丟失的器械、物品，若有丟失現象及時通知器械室護士，由器械室護士通知當事人并登記在案，清點過的布類放于污染類運輸車內，將不銹鋼杯內的銳器倒入銳器桶內，將污桶內的垃圾傾倒于專門的醫療垃圾收集桶內，污盆桶則泡于消毒液內浸泡消毒。

（四）器械清洗程序：

1、用高壓水槍沖去器械上的血塊。凡有管腔的器械，必須用

高壓水槍和管腔刷刷洗。

2、放入多酶溶液中浸泡5分鐘后取出，再放入超聲儀內用多酶溶液超聲洗滌5分鐘，撈出后再放入器械清洗爐中清洗。

3、清洗完畢取出器械，立即打包。特殊器械未打包封裝須登記在記錄本上，并口頭交班。

（五）精密器械和腔鏡按（2、1、4、6精細器械處理程序）處理。

（六）夜班和節假日的手術器械清洗和打包由當班護士按照（2、1、4、7夜班或節假日術后器械的處理程序）處理。

（七）器械打包前應檢查器械是否清洗、完好，日常器械打包由打包員根據器械包的器械名和數量打包，使用頻率少的附加器械用紙塑包裝。包裝材料和包內指示卡根據選用的消毒方法確定。

五、精細器械處理原則

（一）洗手護士手術結束后將精細、特殊器械清洗，檢查器械功能及配套是否完好，并登記簽名。

（二）先將器械在流動水下沖洗，并用小毛刷輕輕刷洗器械軸節及齒縫處，帶管腔的則用長毛刷刷洗管腔，用注射器或高壓水槍沖洗管腔，在放入多酶溶液中浸泡5分鐘，細小的管腔必須用注射器將溶液注入浸泡，再用流動水沖洗干凈。

（三）有些器械不能進水的，用濕布抹洗干凈，再用含酶軟布抹洗外表面后，再用濕布擦拭一遍。

（四）精細器械要雙手取放，嚴禁碰撞掉地，清洗前后均要檢查其性能零件是否牢固有無松動，有異常要及時報告護士長。

（五）耐熱的器械用烤箱烘干，不耐熱的用棉布擦干或自然晾干。

（六）待其干燥后，用包布或包裝紙裝好、封口，盡快滅菌備用，包裝前檢查器械是否完好，部件是否齊全，有否徹底清洗，并將銳利部分用膠套套好，外包裝需注明器械名稱、包裝者姓名，包裝時間，失效時間，按消毒種類放入指示卡，并分類放置，注意輕拿輕放。

十五、特殊感染手術制度

（一）術前

1、手術間掛“隔離手術牌”，手術一般拒絕參觀；凡參加手術人員進入手術間后不得隨意出入。

2、巡回護士設2名，分別在手術室內外供應。

3、手術間用品應盡量齊全，術中再需物品由手術間外的巡回護士遞入，盡量使用一次性物品。

（二）術后

1、手術物品及地面處理可用0.2%過氧乙酸溶液浸泡、擦拭。

2、使用過的一次性物品一律焚毀。

3、參加手術者一律戴雙層手套，防止針頭、刀片及其他銳器傷及皮膚。一切用品尤其是手術器械、敷料使用后處理遵循“消毒——清洗——再消毒”原則。

（三）朊毒體污染的處理

1、疑似或確診朊毒體感染的病人宜選用一次性診療器械、器具和物品，使用后應進行雙層密閉封裝焚燒處理。

2、可重復使用的污染器械、器具和物品，應先浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內作用60min，再按照清洗—消毒—干燥—器械檢查與保養—包裝—滅菌進行處理壓力蒸汽滅菌應選用134-138℃，18min，或132℃，30min，或121℃，60min。

3、注意事項

1）使用的清潔劑、消毒劑應每次更換。

2）每次處理工作結束后，應立即消毒清洗器具，更換個人防護用品，進行洗手和手消毒。

（四）氣性壞疽污染的處理

氣性壞疽污染的處理流程應符合《消毒技術規范》的規定和要求。應先采用含氯或含溴消毒劑1000mg/L-2000 mg/L浸泡30-45min后，有明顯污染物時應采用含氯消毒劑5000mg/L-10000 mg/L浸泡至少60min后，再按照清洗—消毒—干燥—器械檢查與保養—包裝—滅菌進行處理。

（五）突發原因不明的傳染病的處理

突發原因不明的傳染病病原體污染的處理應符合國家當時發布的規定要求。

十六、接臺手術管理制度

1、接臺的手術應該選擇清潔手術后的手術間。

2、需要接臺的手術間，手術結束后迅速清理手術床、手術間用物、污物等并及時更換床單，清潔手術臺、麻醉車、無影燈手柄、吸引器、工作臺表面、容器等；疑被病人血液或體液污染的物品應及時用醇類或有效含氯消毒液進行擦拭消毒。

3、地面應用有效含氯消毒液（500mg/L-1000 mg/L）拖抹消毒。

4、空氣消毒：手術間至少通風15分鐘，紫外線消毒30分鐘以上（急診手術除外）。

5、做好前、后二臺手術相關資料的登記。

6、接臺人員按接臺手術要求進行。

第二部分、其他工作制度

一、護理查房制度

1．護理行政查房

1）由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制、規章制度執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。

2）護理部主任定期或不定期到病區或門、急診檢查科護士長、區護士長崗位職責落實情況。

3）護理查房：由科護士長主持，各病房區護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區護理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。

2、護理業務查房

參照醫師三級查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房。

1）護理查房對象：新收危重病人，住院期間發生病情變化或口頭/書面通知病重/病危。壓瘡評分超過標準的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內發生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的病人，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。

2）具體方法：

a科（區）護士長、主管護士每天早上組織對新入、重 病人或大手術前后的病人進行查房。

b初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。

c上級護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士×××查房”等。并根據上級護士查房時的要求護理實施。

d查房過程中，根據病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。

e護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。

3、護理教學查房

1）護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示范、規范基礎或專科的護理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。

2）臨床案例教學：由病區的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制定護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業知識的理

論，能發現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過

程中規范護理流程，了解新理論，掌握新進展的目的。

3）臨床帶教查房：由帶教老師組織，護士與實習護生參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護生的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規范》，每月進行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例討論等。

二、護理會診制度

1．專科護理會診

1）高級責任護士以上人員具備會診資質。

2）遇有本科不能解決的護理問題時，應由病區或科部組織跨病區、多專科的護理會診。必要時護理部負責協調。

3）護理會診由護士長主持，相關專業護士及病區相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。

4）進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發給參加會診的人員，預作發言準備。

5）討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

6）會診結束時由科護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。2疑難病例護理會診

1）病區收治疑難病例時，應及時提出申請，由護士長組織護理會診。內容主要是正確評估病人，發現正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意的問題，根據臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。

2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。

三、危重病人的搶救制度

1.要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。

2．病情危重須搶救者，方可進入監護室或搶救室。

3．一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4．工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5．當病人出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6．參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。

7．搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。

8．及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。

9．對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷時，有關人員應當在搶救結束后6h內補記，并加以注明。

10）及時與病人家屬或單位聯系。

11）搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態。

四、手術間管理制度

1、手術間要保持清潔、整齊、無味。

2、物品要放在指定位置，不得隨意亂放。

3、如手術需要使用其它術間物品時，用后應及時歸還。

4、手術床要保持平整、油布干凈無血跡，術后隨時清潔。

5、保持被套、地面、墻壁及室內各種設施干凈，并每周大清掃一次。

6、手術體位墊用后歸還原處，污染及時清潔。

7、術終由護理員徹底清掃手術間。

8、定期做手術間空氣培養。

9、定期做手術間熏蒸消毒。

10、手術間每日紫外線照射二次，并做好登記。

五、護理缺陷、糾紛登記報告制度

1）在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

2）各護理單元有防范處理護理缺陷、糾紛的預案，預防缺陷、事故的發生。

3）各護理單元應建立護理缺陷登記本，及時據實登記病區的護理缺陷。

4）發生護理缺陷、事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5）發生缺陷、事故后，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6）發生護理缺陷后的報告時間：凡發生缺陷，當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導，由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

7）各科室應認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發生缺陷的經過、原因、后果，及本人對缺陷的認識。護士長應對缺陷及時調查研究，組織科內討論，護士長將討論結果呈交科護士長，科護士長要將處理意見1周內連報表報送護理部。

8）對發生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。

9）發生缺陷后，護士長對缺陷發生的原因、影響因素及管理等各

個環節應作認真的分析，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防范措施。

10）發生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重給予處理。

11）護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。

六、請示報告制度

凡是下列情況，必須及時向護理部、有關部門或院領導請示報告：

1)收治甲類傳染病或衛生行政主管部門指定上報的傳染病，發生群傷如重大交通事故、中毒、嚴重工傷等，需要緊急調動護理人員搶救病人時。

2)收治有自殺跡象及涉及法律、政治問題的病人。

3)發生醫療糾紛、護理意外事件、嚴重的護理差錯、輸液輸血反應、院內發生壓瘡、暴發院內感染以及其他潛在的嚴重影響病人安全問題。

4)貴重器械或毒、麻、精神藥品在、損壞、丟失，以及發現成批藥品、醫療用品質量問題等。

5)請購較貴重的護理儀器、用具及侵入性的護理用品；首次開展護理新技術和創新護理用具首次在臨床應用；增補、修改護理規章制度、技術操作常規。

6)護士因公出差，院外進修、學習等，科室接受非常規來院進修、參觀的護理人員等。

7)護士發生職業暴露或其他護理工作方面的重大問題。

七、輸血、輸液反應的處理報告制度

1、輸液反應的處理報告制度

當輸液病人可疑或發生輸液反應時，及時報告當值醫師，積極配合對癥治療，如寒戰給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫囑予藥物處理，同時做好下列檢查工作：

1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫生。

2）3）4）配合值班醫師，對癥治療、搶救。留取標本及抽血培養。

檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗聯系，填寫藥物不良反應報告單。藥品由藥劑科轉交相交部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科細菌室做相關的細菌學檢驗。

5）上述各項均應填寫輸液反應報告表，24h內上報護理部，并做好護理記錄及交班工作。

6）

準確記錄病情變化及處理措施。

2、輸血反應的處理報告制度

輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。

1）減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。

2）立即通知值班醫師和輸血科值班人員，報告醫務處、護理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

3）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

①核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。

②盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應做血液細菌培養。

③將血袋連輸血管包好送血庫做細菌學檢驗。④準確做好護理記錄。

八、術后病人離開前需檢查的內容

1、檢查手術部位及靜脈穿刺部位是否留有血跡，包扎是否完好。

2、檢查靜脈輸液管、導尿管連接是否完好通暢。

3、檢查手術引流是否通暢，引流管是否牢固。

4、檢查病人皮膚狀況，身體是否有壓傷、燙傷及燒傷。

5、檢查手術記錄單、配血單、病理報告單是否夾在病歷里，病理檢查單是否填寫完好。

6、檢查病人隨身攜帶物品是否帶齊（X光片、CT片、核磁片、病人被、枕、衣服等）。

7、檢查病歷是否帶上，蓋單是否將病人身體遮蓋好。

九、物品管理制度

1、手術室物品集中管理，由護士長負責統一發放，避免外流。

2、手術當日，按不同手術種類準備物品，并發給巡回護士。

3、術中所用物品要與手術帳單相符合，避免漏收現象。

4、物品用完及時補充，避免影響手術。

5、手術特殊用品，應提前通知護士長準備。

6、嚴格物品無菌制度，有菌物品與無菌物品分區分類擺放。

7、如發現將手術室物品隨意外流者，發現一次，按給一罰十處理。

8、急診柜物品，按定量由急診班負責使用和補充，并做好交班。

十、一次性物品使用管理制度

1、應放置于陰涼干燥處，與非無菌物品分開。

2、使用前檢查包裝袋的完整性。

3、在包裝注明的有效期內使用。

一次性物品使用后處理原則

一次性無菌物品使用后處理按衛生局有關規定，此類物品均應先初步浸泡消毒，毀形后再統一回收處理。

1、注射器：用后取下針頭，空針充滿消毒液，掰掉乳頭，浸泡于消毒液中統一回收。

2、輸液器：用后剪下針頭，剪斷輸液器小壺，浸泡于消毒液中，統一回收。

3、一次性引流袋、引流管：倒掉殘液，放入垃圾袋中統一焚燒。

第三篇：手術室核心制度題

手術室護理核心制度復習題

1、護理查對制度包括：（醫囑查對制度）、（服藥、注射、處置查對制度）、（輸血查對制度）、（手術查對制度）、（供應室查對制度）、（飲食查對制度）。

2、搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者須（復誦一遍），由（二人核對）后方可執行，并暫保留用過的空（安瓿）。搶救結束后及時補全（醫囑），執行者簽全名，執行時間為（搶救當時時間）。

3、必須嚴格執行“三查九對”制度，操作前核對時讓患者或其家屬陳述患者姓名，并至少同時使用（兩）種患者身份識別方法（如床號、姓名、住院號等），以確認患者身份。

4、服藥、注射、處置三查：（操作前查）、（操作中查）、（操作后查）。

服藥、注射、處置九對：對(床號)、(姓名)、（藥名）、(劑量)、(用藥時間)、(用法)、(濃度)、(有效期)、（過敏史）。

5、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無（過敏史），使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對，用后(保留)空瓶。

6、所有手術患者應使用“（腕帶）”作為核對信息依據。三方核對的時間是：（手術麻醉實施）前、（切皮）前及（患者離開手術室）前，實行“（暫停）核對”；三方是指由（手術者）與（麻醉師）、（護士）核對患者姓名、診斷、手術部位、手術方式等。

7、器械物品核對的時間是指：（手術開始）前、（體腔和深部組織手術關閉）前后、（手術結束）后，均需核對紗布墊、紗布、縫針、器械數目與術前數目相符。

8、手術取下的標本，應由(洗手護士)與手術者核對患者姓名、住院號、診斷、手術名稱、(切除組織)，填寫病理檢驗單送檢。

9、各科室由護士長安排根據科室情況實行(APN)或AN排班，可在正常排班的基礎上實施(彈性)排班，根據各時段工作量變動情況合理調配、使用本科室護理人員。

10、一線、二線聽班人員必須保證電話(24)小時暢通，一線聽班在接到電話后(30)分鐘內到位，二線聽班(1)小時內到位。

11、接班時發現問題，應由(交班者)負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由(接班者)負責。

12、血液在運輸過程中勿(劇烈震動)，以免紅細胞破壞引起溶血。取血后放置時間不能過長，以免引起污染。不能將血液加溫，防止血漿蛋白凝固變性而引起反應。冷藏血液在室溫下放置(15～20)分鐘復溫后輸入。

13、輸血前需兩人核對，嚴格執行（三查八對），核對無誤后于（輸血單）上簽字。床邊再次由兩名護士進行“三查八對”，核對患者（床頭牌）及（腕帶），讓患者或其家屬陳述患者（姓名）及（血型），確認無誤后方可輸入。

14、輸血三查：（查血有效期）、（查血液質量）、（輸血裝置是否完好）；

輸血八對：對（床號）、（姓名）、（住院號）、（血袋號）、（血劑量）、（血液種類）、（血型）及（交叉配血單的各項內容）。

15、輸血時要遵循(先慢后快)的原則，開始輸入速度宜(慢)，一般速度不超過(20)滴/分，觀察(15)分鐘無不良反應，再根據病情及(血液種類)調節滴速，成人一般為(40—60)滴/分，老年人、兒童、心功能不全者酌減，而輸血小板的速度應以(患者能耐受)的速度快速輸入。若出現異常情況應立即減慢輸血速度或(停止輸血)，(生理鹽水)維持通道，及時報告臨床醫師。

16、輸入兩袋以上血液時，兩袋血液之間需輸入少量（生理鹽水）沖洗輸血器，防止發生（血液凝集）現象。調換每袋血液時，必須堅持（二人查對）制度。輸血器連續使用（5）小時以上，必須更換新的輸血器。

17、輸入血液內不得隨意加入其他（藥品），以防止血液變質。

18、輸血過程中，應加強巡視，嚴密觀察病人情況，密切觀察有無輸血反應，如發生輸血反應，應立即（停止輸血），通知醫生，遵醫囑給與相應處理，并（保留余血），以供檢查分析原因。若疑為溶血性輸血反應，應立即停止輸血，通知臨床醫師和（輸血科）的同時，進行積極治療搶救，并盡快將（余血）封存送檢。

19、輸血完畢，應保留血袋（24）小時，以備必要時檢驗，將《臨床輸血申請單》、《輸血記錄單》、《輸血治療同意書》存入病歷永久保存。

20、分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和（生活自理）能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為

（四）個級別。

21、嚴重創傷或大面積燒傷的患者應屬于（特級護理）；病情不穩定或隨時可能發生變化的患者應屬于（一級護理），應（每1）小時巡視患者；病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者應屬于（三級護理）。

22、護理不良事件是指在護理工作中，發生的不在計劃中、未預計到或（通常不希望發生）的事件，可能影響患者的診療結果，增加患者痛苦負擔，并引發護理糾紛，包含（護理差錯）、護理事故及（護理缺陷），如：用藥錯誤、跌倒、墜床、壓瘡、管道滑脫、嚴重藥物外滲、嚴重藥物不良反應或輸血反應、走失、誤吸或窒息、燙傷，及其他與患者（安全）相關、非正常的護理意外事件。

23、護理不良事件分警告事件、不良事件、未造成后果事件、隱患事件。非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失的為（警告）事件；在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害的為（不良）事件；由于及時發現錯誤，未形成事實的為（隱患）事件。

24、護理不良事件分類：根據護理不良事件的可預防性，將護理不良事件分為：（不可避免的不良事件）和（可避免的不良事件）。

25、發生不良事件后當事人立即口頭報告護士長，護士長應及時了解情況，對（警告事件、不良事件）應立即電話上報護理部。

手術安全核查制度

1、手術安全核查是由具有執業資格的手術醫師、麻醉醫師和手術室三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2、本制度適用于各類各級手術，其它有創操作可參照執行。

3、手術患者均應佩戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術安全核查由手術醫師或者麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

5、實施手術安全核查的內容及流程。

（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意書、手術部位與標識、麻醉安全監察、皮膚是否完整、術野皮膚情況、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物試驗結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）實際手術方式，術中用藥、輸血核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等內容。

（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術 根據情況需要下達醫囑并做好相應的記錄。由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保管一年。

9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

10、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

第四篇：手術室院感核心制度

三號手術室院感核心制度目錄 1.手術室醫院感染預防與控制制度 2.手術室無菌技術操作制度 3.手衛生制度

4.參觀與外來人員管理制度 5.職業安全防護制度 6.手術室消毒與隔離制度 7.手術室培訓制度 8.手術室儀器設備管理制度 9.外來器械管理制度

10.特殊感染手術消毒隔離制度 11.手術室日常清潔管理制度 12.手術室環境消毒效果監測制度 13.潔凈手術室的日常維護管理制度 14.手術室無菌物品管理制度

15.一次性無菌物品及醫療器械管理制度 16.醫療廢物管理制度 17.手術室風險監測管理計劃

手術室醫院感染預防與控制制度

一、為加強手術室的醫院感染預防與控制工作，保證醫療質量和患者手術安全，根據《醫院感染管理辦法》、《醫院手術部(室)管理規范(試行)》、《外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)》、《手術部醫院感染預防與控制技術規范(征求意見稿)》等相關法規、規章制定本制度。

二、手術室的管理人員、工作人員和實施手術的醫師，應當具備手術室醫院感染預防與控制及環境衛生學管理方面的知識，接受相關醫院感染管理知識的培訓，嚴格執行各項技術規范、規章制度、工作流程及人員崗位職責。

三、手術室的建筑布局遵循醫院感染預防與控制的原則，做到布局合理、分區明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。潔凈手術室的建筑布局、基本配備、凈化標準和用房分級等應當符合《醫院潔凈手術部建筑技術規范GB50333—2002))的標準。

四、手術室嚴格限制非手術人員的進入，進入手術室的人員應當嚴格按照規定更換手術室專用的工作衣、鞋帽、口罩。有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不應當參加手術。

五、在手術室的工作人員和實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，實施標準預防，做好職業安全防護。

六、手術人員要嚴格按照《醫務人員手衛生規范》進行外科手消毒，不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒，再按要求更衣、戴無菌手套。

七、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌要求；一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用；接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒。

八、進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，應當對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。進入手術室潔凈區域的物品、藥品應當拆除其外包裝后進行存放，無菌物品應當存放于無菌物品區域中。

九、根據手術類別合理安排相應固定的手術間，接臺手術應符合先潔后污的原則。為傳染病患者或者其他需要隔離的患者實施手術時，應當按照《傳染病防治法》有關規定，嚴格按照標準預防原則并根據致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施：手術醫師在手術通知單上注明感染性疾病名稱；安排在專用手術間實施手術，張貼相應隔離標識；專人傳遞急需物品。加強醫務人員的個人防護和手術后物品、環境的終末消毒以及醫療廢物的規范處置。

十、手術室的工作區域，應當每日清潔消毒≥2 次（地面、臺面、儀器設備的表面等），手術床單位等應當在每日開始手術前、連臺手術之間和當天手術全部結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面每日擦拭一次，高度2-2.5米，不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用，不得一塊抹布連續擦抹兩個不同的醫療表面，不得一把拖把連續擦拭兩個不同的手術間。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。十一．層流手術室每臺手術前30分鐘凈化空氣，手術過程中應持續運轉，并保持門窗關閉，盡量減少人員出入；定期清潔、消毒排風口過濾網，確保空氣消毒質量。

十二、手術結束后，醫務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應當放入指定位置后，方可離開手術室。手術后的廢棄物應當嚴格按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類收集、及時密封轉運。

十三、手術室應當與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感染的預防措施，包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手術過程中發生低體溫等。

手術室無菌技術操作制度

無菌技術是指在醫療、護理操作過程中，防止一切物生物侵入人體或防止無菌物品、無菌區域被污染的技術。手術中的無菌操作是預防手術部位感染、保證手術患者安全的關鍵。

（一）明確無菌概念、建立無菌區域

手術者腰部以上肩部以下以及治療臺面以上為無菌區，戴無菌手套的雙手不得扶持無菌臺邊緣以下，如用物疑有污染或已被污染，應立即予以更換并重新滅菌。

（二）嚴格執行無菌物品管理要求

1.無菌區內所用物品必須是滅菌的，若無菌包有破損、潮濕、可能污染時均視為有菌，不得使用。2.無菌物品墜落后，不可撿回使用。

3.無菌物品一經取出，即使未使用，也不能放回無菌容器內，必須重新滅菌后再使用。

4.無菌包打開后未被污染，超過24小時不可使用。

（三）術中執行無菌技術

1.術中避免面對無菌區談笑、咳嗽、打噴嚏。

2.手術人員更換位置時，如兩人鄰近，一人雙手放于胸前，與交換者采用背靠背形式交換；如非鄰近，則由雙方先面向手術臺退出，然后交換。

3.術中傳遞器械應從手術人員的胸前傳遞，不可從術者身后或頭部傳遞，必要時可從術者上臂下傳遞，但不得低于手術臺的邊緣。4.接觸過腫瘤及空腔臟器內部的污染器械放于固定容器內，與其他器械區分。

5.保持無菌巾干燥，一旦浸濕立即更換或加層。6.術者手套破損或污染應及時更換。

7.術中盡量減少開關門的次數，限制非手術人員進入手術間，減少人員走動，參觀者距離手術人員30㎝以上。

手衛生制度

1、配置洗手池，水龍頭開關應為非手觸式，水龍頭數量應不少于手術間數量，洗手池應每天清潔與消毒。

2、配備洗手液。

3、配備清潔指甲用品，用后放在指定的容器中，清潔指甲用品應每日清潔與消毒。

4、手消毒劑采用一次性包裝、非手觸式出液器、并在有效期內使用。

5、配備干手物品，醫用擦手紙應滅菌后使用，每次更換擦手紙前應對容器進行清潔消毒

6、配備計時裝置。全體醫務人員應遵循洗手與衛生手消毒的原則，嚴格掌握洗手或使用速干手消毒劑指征及方法。

8、手術室手術人員應遵循外科手消毒原則，嚴格掌握外科手消毒方法及注意事項。

9、每月對手術室的醫務人員手進行消毒效果的監測，當懷疑醫院感染暴發與醫務人員手衛生有關時，應及時進行監測，并進行相應致病性微生物的監測。

10、科室每年開展一次手衛生全員培訓，醫務人員應掌握手衛生知識和正確的手衛生方法，保障洗手和手消毒的效果。

11、每周調查手衛生依從性，每月對數據進行匯總分析，提出整改措施并監督。參觀與外來人員管理制度

1.參觀人員進入手術室必須手續齊全，經護士長批準后方可進入。參觀人員必須更換手術室專用衣褲，按照要求著裝。

2.每個手術間參觀人員不得超過3人。

3.參觀人員只能在指定手術間內參觀，不得到其他手術間參觀。4.參觀人員進入手術間后，迅速到指定的位置，盡量減少走動。5.參觀人員需聽從手術間護士的管理。

6.參觀完畢按程序更鞋、更衣，并將口罩、鞋帽等放于指定位置，參觀衣交于護士站。

7.病人親屬一律不得入內參觀，凡院外參觀者需經院醫務科批準，麻醉科主任及手術室護士長同意，方可參觀。

8.手術室實習的醫師、護士需提前進入手術室由專人介紹環境后方可進入手術室參觀及參加手術。

9.參觀者請勿將貴重物品帶入手術室，進入手術間關閉手機。

手術室職業安全防護制度 一、一般防護措施

注意加強營養，保證充足的的睡眠時間。注意避免緊張情緒，術前一日可訪視病人，做好準備工作。二、利器損傷防護

盡可能使用具有防護功能的刀片；進行防利器損傷的崗前培訓；加強專業技能培訓，培養良好的心理素質；恰當處理用后的各種利器等。

三、預防頸椎病和腰背痛防護

（1）合理用力，洗手護士的踏腳凳高度適當，以免長時間處于同一強直姿勢。

（2）平時加強腰背肌及頸部運動，均有助于預防頸椎病及腰背損傷。（3）在手術過程中，因配合手術長時間低頭操作，在操作不太緊張的情況下，適當地做一些頸部搖擺動作并變換一下姿勢，使頸部肌肉得到放松，從而預防頸椎病的發生。

（4）器械護士在手術臺拿取和傳遞器械時，盡量做到身體與頸部同時轉動，以減少頸部轉動的幅度和次數。

（5）手術結束或下班后，進行15～20 min的頸、肩、背部的活動，以促進局部組織血液循環，減輕水腫或滲出。

（6）經常參加體育鍛煉，加強肌肉、韌帶等組織的韌性及抗疲勞能力。四、噪聲預防

（1）認識噪聲的危害，手術室平均噪聲是60～65 dB，經常接近90 dB，這是國內允許的最高水平。噪聲主要有以下來源，一是麻醉呼吸機，約65 dB，它貫穿手術的始終；二是吸引器，約73 dB；三是電凝，約65 dB；四是工作人員對話，約60 dB；五是電話鈴聲，約60～70 dB；其他還有空調聲、麻醉報警、應用手術器械、患者的呻吟、物品及儀器移動的聲音等。

（2）隔音設計：對于新建手術室，在聲學設計方面對手術間、墻壁門采用隔音設備，洗手間和無菌間設隔音裝置，建立閉路電視、可視電話，減少參觀人員。對現用手術室，在保證正常工作的前提下，用最經濟的方法將環境中噪聲控制在允許的標準。

（3）加強不定期檢修；對科室所有儀器、設備進行普查、檢修，淘汰部分陳舊設備，以消除異常噪聲。每周定期對器械臺、麻醉機、推車等的活動部件上潤滑劑，同時盡量減少其推、拉的次數。（4）手術室內保持安靜。

五、麻醉廢氣的管理

（1）降低麻醉廢氣污染（2）增加麻醉廢氣排污設備（3）工作人員的自身防護

（4）使用電刀時及時吸盡煙霧，合理安排人員。

七、放射防護 操作熟練，減少曝光時間，能減少放射損傷。因為短時間內暴露于X線下對身體的不良影響非常小；不違反原則下，透視時遠離球管；穿防護衣如鉛衣；參加手術的護士定期輪換。

八、預防接種 醫護人員應預防接種，以防止感染傳染性疾病。

九、加強普及性預防 接觸和清洗被血液、體液、分泌物污染的醫療用品、醫療器械時戴手套、口罩、帽、眼罩及穿防護衣，操作前后嚴格洗手等。

手術室消毒隔離制度

1、嚴格區分限制區 半限制區 非限制區，不同區域的物品必須分別放置，不得混放。手術室入口及手術電梯入口處應設緩沖區，防止污染物逆行進入手術室。

2、所有手術室人員必須按規范著裝入手術室。

3、參與手術的成員，必須嚴格進行外科手消毒。

4、患有上呼吸道感染 皮膚化膿性感染或其他傳染病的醫院工作人員應限制進入手術室工作或參觀。

5、嚴格按照外科學要求，進行手術區域皮膚消毒和鋪無菌手術巾。

6、按照手術室層流潔凈度和傷口愈合等級，合理安排手術間和手術順序。

7、手術間門盡量呈關閉狀態，保證手術間環境安全。手術間內人員應減少走動，避免大聲說話、交談、打噴嚏等。參觀人員嚴格遵循《手術室參觀制度》。

8、藥物現配現用，抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應超過2h；啟封抽吸的各種溶媒不應超過24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h；碘酒、酒精皮膚消毒劑（小瓶裝60ml）有效期7d，大瓶裝（500ml）有效期1月；對于性能不穩定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應超過24h。

9、嚴格執行《一次性醫療廢棄物管理條例》，防止醫療廢棄物外流。

10、手術室內環境保持整潔、無塵、無污染。每日手術開始前和手術結束后進行手術室內地面、墻體表面、儀器設施表面的濕式清潔與消毒。未經清潔和消毒的手術房間不得使用。

11、連臺手術手術間空氣凈化時間，從手術間清潔、消毒工作完成后計時，凈化30分鐘。

手術室實習生培訓

一.實習目標：希望通過三個月的實習，熟悉手術室的環境、布局，嚴格區分三區，了解手術室各項規章制度，掌握巡回、器械護士職責，掌握常用手術器械的名稱、用途，傳遞方法，以及無菌臺的鋪置，了解各種手術前的準備、手術中的配合、手術后的病人護送及手術后環境處置，了解各種麻醉的配合及相關知識，強調“三查七對”制度，及無菌原則，樹立嚴格的無菌觀念。二..實習方法

在帶教老師的帶教下參加手術配合，包括擔任巡回、洗手護士工作。三..實習安排 第一個月：

第1、2周：熟悉手術室分區與布局，手術室平面衛生清潔，手術室參觀制度，正確的外科洗手法，觀看手術，掌握手術衣的穿法、戴無菌手套法、裝卸手術刀片、穿針、帶線等無菌技術。并安排老師作示范操作，一對一帶教。

第3、4周：了解巡回，器械護士工作職責，掌握無菌物品存放原則，手術前常規準備工作，手術后器械處理，手術物品歸置工作，接送病人。熟知常見手術器械，一對一帶教。第二個月：

第1、2周：掌握手術室無菌操作技術，感染手術處理原則，掌握手術床使用，手術無影燈使用，消毒隔離知識，醫療垃圾分類，跟巡回、器械配合小手術。第3、4周：掌握患者手術體位安置，手術室查對制度，常用物理、化學消毒方法，消毒劑使用，跟巡回、器械配合手術。第三個月：

第1、2周：掌握骨科手術器械名稱、使用，骨科手術前準備工作，掌握電鉆、空氣止血儀，電刀的使用，跟巡回、器械配合手術。第3、4周：掌握巡回、器械護士工作職責，器械臺的準備與管理相關的麻醉配合準備，在巡回老師帶教下，配合常見四肢，內鏡手術并參加出科考試審核，跟器械、巡回參加手術配合工作。四..操作考核：

外科洗手法、無菌技術、穿脫隔離衣 理論知識考核：

無菌操作原則、巡回、器械護士職責、手術室相關知識 集體評議：平時成績、出科評語

保潔員工作培訓

手術室的清潔工作是手術室的重要組成部分，保潔員由保潔公司按照規定進行培訓，并在手術室人員指導、監督下工作。

一、培訓目標

1、熟悉手術室環境。

2、熟悉各區職責，工作程序。

3、熟悉各區域、物品保潔的方法。

二、工作要求

1.熟悉手術室環境，掌握劃分的各個區域。

2.遵守各自的崗位職責和作息制度，服從護士長工作安排

3、上班前更換衣、帽、鞋。

4、衛生間、生活區、無菌區的保潔工具分開使用，專物專用，并有標示。

5、打掃衛生應避開做手術時間，或是工作人員洗澡，更衣時間。

手術醫療器械設備管理制度

1.新儀器使用前必須進行操作培訓，公司技術人員負責培訓儀器的性能特點、操作流程及注意事項。

2.新儀器設備必須張貼或懸掛明確的操作流程和應急電話。3.50萬元以上醫療儀器設備均建立使用登記本，由使用人員記錄運轉的情況。

4.儀器使用管理做到“四定四防”。“四定”指定人管理、定點存放、定期檢查和定期維護：“四防”指防塵、防潮、防蝕、防盜。5.儀器日常使用由專科護士負責管理。使用后處于備用狀態。6.醫療儀器原則上不外借，如需借出需經科室負責人同意，辦理相關手續，憑借條借出與收回。7.不定期開展儀器設備使用培訓

手術室外來手術器械使用管理制度

1.手術室嚴格控制臨床使用廠家手術器械，確需使用時，使用前廠家應對手術醫生、手術室護士進行專業培訓，以掌握器械的基本技能和操作方法。

2.手術前一日，廠家人員須將手術中使用的耗材驗貨單送至手術室，驗貨單必須有設備科專人簽字審核。

3.手術室護士核對驗貨單上的各項信息，正確無誤后在手術程序單上注明。

4.外來器械必須由供應室滅菌后，攜帶生物監測結果送至手術室，手術室護士對照送貨單進行清點無誤后簽字。

5.手術護士再次將外來器械的各項信息與手術病人核對，正確無誤后方可使用。

6.廠家跟臺人員必須拿有醫務科簽署的跟臺單后方能進入手術室，手術期間嚴格執行無菌操作。

7.手術結束后，外來器械必須送供應室處理。

特殊感染手術消毒隔離制度

1.特殊感染患者手術（指朊毒體、氣性壞疽及不明原因的傳染病病原體）必須在感染手術間或負壓手術間內施行，禁止參觀。無感染手術間或負壓手術間時，安排在當日手術的最后一臺，停止運行凈化空調。

2.護理人員分為室內組和室外組，室內組負責手術配合，不得隨意離開手術間，如有特殊情況，必須離開手術間時，將隔離物品放置在手術間內；室外組負責手術物品供應。術前將手術間內不需要物品、設備移至室外。

3.手術后器械等復用物品用后保濕狀態放置整理箱，做好特殊感染標記，密閉運送供應室處置。

4.術中所用的一次性敷料、物品等裝入專用塑料袋內焚燒處理。5.污桶用含有效氯10000mg/l的消毒劑浸泡30分鐘，浸泡時消毒液要漫過容器，吸引袋裝入專用塑料袋內焚燒處理。

6.地面、墻壁用含有效氯2000mg/l的消毒劑噴灑，作用時間20分鐘。7.參加手術人員離開手術間前脫去污染衣服，沐浴后離開。

手術室日常清潔管理制度

1每日晨術前1小時工人開啟層流機組，濕式清掃手術間及各輔助間臺面，地面。

2接臺手術時應將上臺手術所用物品清除，徹底清潔手術間地面，手術間地面無明顯污染時，清水擦拭即可，被血液，體液或組織污染時，應將污染物清除，以后用含氯消毒劑擦拭。機組凈化30分鐘后，在進行下一臺手術。

3每日手術結束后，用含氯消毒劑徹底清潔手術間地面，臺面，手術床，無影燈，呼吸機、監護儀等儀器表面用75%乙醇擦拭，層流機組凈化30分鐘。

4手術間每周大掃除一次，包括門，無影燈，手術床，天花板，墻壁，每周對室內回風口，排風口過濾網清洗消毒，每周對空氣止血帶，血壓袖帶清潔消毒，有血跡污染立即清洗消毒。

5不同區域的清潔用具應專區專用，用后專池清洗，消毒，晾干。每個手術間固定清潔用具。

6清潔工作應在凈化系統運行下進行。

手術室環境消毒效果監測制度

一.空氣衛生學監測

1.采樣時間：運行凈化機組30分鐘后，無人進行各種操作前。2.采樣方法：靜態監測沉降法

百級布控22個點，萬級布控8個點。

每季度對5個手術間進行監測，每月輪流按順序對手術間進行監測。出現監測不合格時，查找原因，上報院感辦，當月進行再次監測，直至合格。

二.物體表面衛生學監測

每月監測物體表面監測，合格標準≤5cfu/cm,不得含有致病菌。

物體表面監測包括器械車，器械臺等表面，取浸有無菌生理鹽水的棉拭子，在標準規格板內橫豎往返涂抹5次，并隨之轉動棉簽，連續采樣1-4個規格板面積。將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，及時送檢。

三.使用中的消毒劑

每月監測使用中的消毒劑，使用中消毒液含菌量≤100cfu/cm不得含有致病微生物。

用無菌注射器抽取消毒液1ML,注入含相應中和劑的試管中，混均勻后送檢。

潔凈手術室日常維護管理制度

1.每日有專人檢查新風機組，保持濾網及機組內部干凈，開機后檢查各儀器儀表數據。

2.每周有專人進行手推門、自動門的密閉性檢查，電氣設備安全檢查，加濕系統檢查。

3.每周機房環境衛生清理，保持凈化機房整潔，室內回風口、排風口過濾網清洗消毒。

4.每兩周清洗新風粗效過濾網，每月清洗檢查表冷器、清洗凈化機組初效空氣過濾器。

5.每半年更換凈化機組初效空氣過濾器，每一年更換中效、亞高效空氣過濾器。

無菌物品的管理制度

1.無菌物品與非無菌物品必須分開放置，嚴防混淆。

2.無菌敷料及無菌器械包，均有專人負責，保持存放櫥柜清潔、干燥。

3.無菌包注明滅菌日期，并按日期先后順序排列使用。4.無菌包應每天檢查滅菌日期及保存情況，在未污染及包布未破損情況下保存7天，過期或包布受潮應重新滅菌。

5.無菌包一經打開，4小時內有效，過期重新滅菌。

6.無菌液體一經啟用，應注明啟用日期、時間，超過規定時間，不得使用。

7.無菌物品間是保證器械、敷料滅菌后安全放置的重要場所，凡于此工作間無關的人員禁止出入此處。

8.器械班工作人員保證整個手術室所有無菌物品及時供應，并保證滅菌后的物品安全，無誤可靠。

9.器械班工作人員負責此場所物品有效期限和最大限度的增加周轉率，減少浪費。

10.有特殊問題及時請示護士長。

一次性無菌物品及醫療器械管理制度

一、科室所用一次性使用無菌醫療用品必須統一從醫院設備科領取,不得自行購入和試用,一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用.二、科室一次性物品專人管理，專區儲存，定期檢查有效期。

三、一次性使用無菌醫療用品應存放于陰涼干燥,通風良好的物架上,距地 面≥20-25cm;距天花板 50cm;距墻壁≥5cm;按失效期的先后順序碼 放,禁止與其它物品混放,不得將標識不清,包裝破損,失效,霉變的產品發放到臨床使用.四、科室使用一次性無菌醫療用品前,應認真檢查包裝標識是否符合標準, 小包裝有無破損,失效,發現問題立即停止使用并匯報。

五、使用中發現質量問題,應立即停止使用,并及時報告, 必要時向分管領導匯報。

六、使用后的一次性醫療用品須進行無害化處理,單獨存放,按國家主管部門的規定暫存, 轉運和最終處理, 禁止與生活垃圾混放, 避免回流市場.手術室醫療廢物管理制度

1.手術過程中產生的各種醫療廢物必須分類收集，生活垃圾不得混入醫療廢物，一旦混入必須按醫療廢物處理。

2.未接觸病人的一次性包裝袋放入黑色垃圾袋，接觸病人的醫療垃圾包括口罩、帽子、手套、紗布、其他手術廢棄物品等放入黃色垃圾袋，手術用敷料單獨放入黃色垃圾袋，銳器放入銳器盒，不得再取出，空針放入指定容器內。

3.醫療廢物達到3/4滿時，應有效封口，防止運送途中流失、泄露、擴散。

4.隔離傳染病人或疑似傳染病人產生的醫療廢物，應用雙層專用包裝物，并及時密封。

5.病理性醫療廢物如離斷體等送焚燒間，按規定統一處理。

三號手術室感染風險監測計劃

1依據2017年馬鞍山市人民醫院感染高危因素及重點環節的風險管理計劃表科室人員進行評定打分制定科室感染控制風險評估表。風險要素如下：1工作人員職業暴露

2標準預防措施執行不到位 3術前用藥不符合要求 4潔具使用不規范

5診療用品有污跡或潔，污交叉 6醫療環境不潔 7醫療設備不潔 8無菌技術操作不規范 9術中未注意患者保暖

10手衛生依從性差及手衛生監測不符合要求 11手術部位，皮膚軟組織感染 12泌尿系統，深靜脈置管感染 13消毒液有效濃度不能保持 14一次性醫療用品使用不規范

15消毒滅菌設備監測及無菌物品管理不規范 16醫療廢物處置不規范 17污染或污穢的手術切口 18病人術前準備不合格

19外來器械管理不規范

20手術部位有異物植入

21手術時間＞4小時

新風機組維護不到位

2當風險系數》11風險等級評定為高，當風險系數在8-10風險等級評定為較高，當風險系數在5-7風險等級評定為中，風險系數《4風險等級評定為低。

3每月進行風險評估，并對高，較高等級風險注明原因，并提出整改措施，每月進行復查，每季度匯總分析。

第五篇：手術室護理核心制度

手術室護理核心制度

手術室護理核心制度

一.接送病人的制度

二.術中輸血制度

三.術中醫囑執行制度

四.術中輔診檢查制度

五.術中防止器械敷料遺留的制度

六.手術室安全制度

七.手術查對制度

八.差錯事故管理制度

九.危重病人搶救制度

十.給藥制度

十一.術前患者訪視制度

十二.手術室消毒隔離制度

三.術中醫囑執行制度

1.術中，由主管醫師及麻醉醫師所作的口頭醫囑，由巡回護士執行并應復誦1遍，會同另1人核對藥名、濃度、劑量，然后使用。

2.用藥后，應保留空瓶，以備核對，待手術結束后方可棄去。

3.執行醫囑完畢后，應在病歷醫囑欄內做好記錄，同時告知麻醉

醫師記錄于麻醉記錄單 上。

4.術中會診工作制度

（1）術中因病情復雜、劇變或發生緊急意外需會診者，應按急診會診處理。

（2）由巡回護士及麻醉醫師設法盡快傳呼有關會診人員。情況緊急者，應同時報告有關領導。

（3）術中會診由在場有關領導或職位高的醫師負責組織，指定有關人員做好記錄或術后補記。

四.術中輔診檢查制度

1.凡術中需進行有關輔診檢查如攝片。造影、穿刺活儉、冰凍切片、超聲與內窺鏡檢查等，均應手術前1日由主管醫師與有關單位聯系，做好充分準備，指派專人配合。

2.術中進行輔診檢查時，巡回護士應協助做好聯系和準備工作，并注意無菌管理。輔診人員進入手術間前，應按規定更衣換鞋，嚴格遵守無菌操作。

3.檢查操作完畢后，及早作出報告，以縮短手術等待時間。

4.器械護士須注意臺上無菌管理，應將取下的病理標本用濕林水紗布包裹，夾以皮膚巾鉗（或其他鉗），作為標志，妥善放置。若標本需作冰凍切片者，巡回護士應盡快將標本及病理送檢單派人送至病理檢查室。所有術中冰凍切片病理檢查報告結果均須以正式文字報告為準，不得以電話或口頭報告，以防誤差。嚴格執行保護性醫療制度。

五.術中防止器械敷料遺留的制度

1.凡隨病人帶入手術間的創口敷料。繃帶等，以及麻醉、消毒所用紗布、紗球等，均應在手術開始前全部送出手術間。

2.手術開始前，由器械護士會同巡回護士認真清點器械、紗布、紗墊、縫針、殘卷等數量，至少兩遍，并由巡回護士準確登記備查。手術中，所增減的器械及敷料，巡回護士應及時補充記錄好。

3.臺上手術人員應始終保持手術器械及敷料放置有序，有條不紊。手術醫師不得亂取器械。暫不用的器械物件應及時交還器械護士，不得亂丟或堆積在手術區周圍。

4.凡胸、腹腔及深部手術所用紗布墊，必須留有長帶，帶尾夾止血鉗放在創口外，以防遺留體內。凡創口內置放的紗布、引流物種類及數目，均應詳細記錄在麻醉記錄單上。

5.凡手術臺上掉落的敷料、器械、縫針、線卷等，均應撿起，未經巡回護士許可，不得帶出室外。

6.縫合胸、腹腔及深部創口前，除手術醫師應認真清查外，巡回護士及器械護士必須清點器械、敷料、縫針、線卷等數目，準確無誤后方可縫合。縫合完畢，再清點l遍（即手術開始時，關閉體膠前及關閉體腔后共清點3遍）。

六.手術室安全制度

1.定期學習消防安全知識，愛護消防設施，不準移動或搬動做他用，消防器材專人負責，定期更換，定期檢查。

2．熟悉手術室的各種電器設備，遵守操作規程，手術結束后，應拔去所有電源插頭。電器設備由專人負責，定期檢查，發現問題，及時處理。

3．劇毒藥品應有專柜貯藏，配上鎖，并派專人保管，使用進行登記。

4．易燃物品，應安置在通風陰暗處，要求遠離火源，專人管理。

5．值班人員應巡視手術室每個房間，負責氧氣、吸引器。水、電、門窗的安全檢查及大門的安全，堅守工作崗位。

6．非手術相關人員勿任意進人手術室。

7．手術室內嚴禁吸煙。

8．接送病人注意安全，防止碰傷、摔傷。

9．如發現意外情況，應立即匯報有關部門，并向院部匯報。

七.手術查對制度

1.六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。

2、查手術名稱及配血報告，術前用藥，藥物過敏試驗結果等。

3、查無菌包的指示帶及指示卡是否達到無菌指標，手術器械是否齊全。

4、凡進行體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗布墊、紗布、縫針、器械數目與術前數目是否相符。核對者簽全名。

5、手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后填寫病理檢驗單送檢。

八.差錯事故管理制度

1.各科室要制定差錯事故防范措施。

2.科室內要建立差錯事故登記報告本。

3.發生差錯事故后，要注意保留原始資料，以備檢查，不可私自丟棄。

4.護士長要及時填寫差錯事故登記本，并上報護理部，如隱瞞不報要嚴肅處理。

5.當事人要按規定進行檢查，科室要有討論記錄，要有整改措施。

6.護理部每季度組織各科護士長對差錯事故進行討論分析，以杜絕差錯事故的發生。

九.危重病人搶救制度

1.對危重患者，應做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。

2.搶救工作應由值班醫師、科主任、護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告醫務科、護理部。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無

經濟來源者）須立即報告醫務科、護理部及分管院長。

3.在搶救過程中，應按規定做好各項搶救紀錄，須在搶救結束后6小時內補記。

4.各科應有搶救室，搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查，隨時補充。確保藥品齊全、儀器性能完好，保證搶救工作的順利進行。

5.搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護士在執行醫生的口頭醫囑時，應復述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經二人核對后方可棄去。搶救完畢立即督促醫生據實補寫醫囑。危重病人就地搶救，病情穩定后，方可移動。

6.搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現場，清洗搶救器械，按常規分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。

7.認真書寫危重患者護理記錄單，字跡清晰、項目齊全、內容真實全面，能體現疾病發生發展變化的過程，確保護理記錄的連續性、真實性和完整性。

8.凡遇有重大災害、事故搶救，應服從醫院統一組織，立即準備，隨叫隨到。科室之間支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。

十.給藥制度

1.護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

2.了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

3.嚴格執行三查七對制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

4.做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

5.給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

6.用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

7.安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

8.治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

9.如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

十一.術前患者訪視制度

1.為了更好地使患者配合醫護人員順利地完成手術，手術前1天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料(姓名、性別、年

齡、民族、體重、文化程度等)，收集患者臨床資料(術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗結果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等)。

2.了解患者的心理狀態，進行必要的心理疏導及護理。

3.做好術前宣教工作：

（1）向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。

（2）介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。

（3）介紹手術室環境、手術時注意事項等。

4.訪視過程中要體現人文關懷，護士態度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據情況進行必要的告知，認真執行保護性醫療制度。

5.訪視內容要認真記錄于手術護理記錄單。

十二.手術室消毒隔離制度

1.必須分清非無菌區、相對無菌區、無菌區。

2.手術間分清無菌間、有菌間。如手術間有限，應先做無菌手術．再做污染手術。

3.對感染和特異性感染等手術，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標記。手術后手術間地面和空氣嚴密消毒。

4.手術室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。

5.巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應符合無菌操作要求。

6.各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應高壓蒸汽消毒。

7.工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據其效能定期檢測。

8.經常啟蓋的無菌盒，每周重復消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應重新滅菌。

9.每月對各項滅菌項目進行細菌監測，每月對工作人員作細菌培養，并做好記錄。

10.用紫外線殺菌燈消毒時，應有時數登記和紫外線強度監測并登記。

11.手術室應有定期清潔衛生制度，每日、每周、每月定人、定點、定時，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養，手術室空氣中細菌總數不得超過200個／m3。