第一篇：保險四項基本原則在理賠中的應用

保險基本原則，保險利益原則、最大誠信原則、近因原則、損失補償原則，是保險活動的準則，始終貫穿于整個保險業務，是保險雙方當事人都必須嚴格遵守的。堅持和貫徹保險的基本原則，有利于維護保險雙方的合法權益，能更好地發揮和體現保險的職能與作用，保證保險業有秩序地發展，保障社會經濟生活的安定。

一．最大誠信原則

最大誠信原則含義：保險合同當事人訂立合同及在合同有效期內，應依法向對方提供足以影響對方做出訂約與履約決定的全部實質性重要事實，同時絕對信守合同訂立的約定與承諾。否則受到損害的一方，按民事立法規定可以此為由宣布合同無效，或解除合同，或不履行合同約定的義務或責任，甚至還可以對因此而受到的損失要求對方予以賠償。

一般理論認為，最大誠信原則由三條重要的法理組成，一是告知；二是保證；三是棄權與禁止反言。誠信原則對投保人的投保行為規范是保險活動的開始。

案例一：被保險人未完全履行告知義務如何賠付

1996年3月，某廠45歲的機關干部龔某因患胃癌（親屬因害怕其情緒波動，未將真實病情告訴本人）住院治療，手術后出院，并正常參加工作。8月24日，龔某經同志吳某推薦，與之一同到保險公司投保了簡身險，辦妥有關手續。填寫投保單時沒有申報身患癌癥的事實。1997年5月，龔某舊病復發，經醫治無效死亡。龔某的妻子以指定受益人的身份，到保險公司請求給付保險金。保險公司在審查提交有關的證明時，發現龔某的死亡病史上，載明其曾患癌癥并動過手術，于是拒絕給付保險金。龔妻以丈夫不知自己患何種病并未違反告知義務為由抗辯，雙方因此發生糾紛。

被保險人在投保時可能有對自己健康狀況有一個準確了解（患某種疾病），也可能不清楚自己究竟患何種疾病。在本例中，龔某不知自己已患有胃癌，僅從他未聲名自己已患胃癌的角度看，并不算違反告知義務。但是，龔某對自己幾個月前住過院，動過手術的事實（這一事實對保險人來說無疑是很重要的）是不可能有不知道的，他卻沒有加以說明，問題有關鍵恰恰在這里。也就是說，在被保險人確不清楚自己到底患何種病的情況下，倘若他對病情做了感知性陳述，盡管這種陳述不一定與事實相符（如患有胃癌，家屬等善意地告訴他得的是胃病，他申請患過胃病）他在義務履行上是絕對無瑕疵的，但是如果他隱瞞或虛假陳述了就醫或治療等方面的事實，則犯有未適當告知重要事實的過錯，應當承擔違反告知義務的不利后果。保險人因此獲得抗辯權，拒絕給付保險金，并視故意和過失的動機不同，決定是否退還保費。

二．保險利益原則

保險利益原則是保險的基本原則,其本質內容是要求投保人必須對投保的標的具有保險利益.如果投保人以不具有保險利益的標的投保,保險人可單方面宣布保險合同無效;保險標的發生保險責任事故,被保險人不得因保險而獲得不屬于保險利益限度內的額外利益。

保險利益的構成要件：第一，保險利益必須是合法的利益。不合法的利益不能作為保險利益為保險合同或保險法所保障。如：對盜竊、搶劫等非法占有、不當得利獲得的利益，均不能構成保險利益。第二，保險利益應為經濟上的利益。所謂“經濟上的利益”，是指可以體現為貨幣形式的利益，又稱金錢上的利益。保險是以補償損失為目的，以支付貨幣為補償方式的制度。若損失不是經濟上的利益就不能用金錢來計算，則損失無法補償。如：行政處

分、情感痛苦等。第三，保險利益是確定的利益。惟有保險利益這種經濟利益是確定的利益，在實踐上，才具有可操作性，在保險標的發生損失時，保險人才可以據此進行補償。所謂“確定的利益”是指被保險人對保險標的的現有利益或者因現有利益而產生的將來預期利益可以確定。

三.近因原則

近因原則是保險當事人處理保險案件，或法庭審理有關保險賠償的訴訟案，在調查事件發生的起因和確定事件責任的歸屬時所遵循的原則。按照近因原則，當保險人承保的風險事故是引起保險標的損失的近因時，保險人應負賠償(給付)責任。

按照近因原則，如果是單一原因導致保險損失的，則只需判斷該原因是否為保險合同所約定的保險事故，適用較為容易。但存在多個原因的，近因原則的適用較為復雜，以下結合案例來具體分析：

1、保險損失由一系列原因引起，則前一原因(即誘因)是否構成“近因”應判斷各原因之間是否存在因果關系及性質。

(1)各原因之間不存在因果關系的，前一原因(即誘因)不構成“近因”。(案例：保險船舶因大霧偏離航線擱淺受損，本案近因是大霧導致船舶擱淺，超載和不適航與大霧沒有因果關系不是近因。)

(2)各原因之間存在因果關系的，則應判斷因果關系的性質。A、不存在必然因果關系的不構成“近因”。(案例：保險車輛遭受暴雨泡浸氣缸進水，強行啟動發動機導致發動機受損，近因是強行啟動發動機，暴雨并不必然導致發動機受損而不是近因。)B、存在必然因果關系的構成“近因”。(案例：著名的艾思寧頓訴意外保險公司案中，被保險人打獵時從樹上掉下來受傷，爬到公路邊等待救援時因夜間天冷又染上肺炎死亡，肺炎是從樹上掉下來的意外事故之必然，因而是近因。)C、是否存在必然因果關系有爭議的，則取決于法官自由裁量。(案例：投保人被車輛碰擦，送往醫院后不治身亡，死亡原因是心肌梗塞，車禍是否是心肌梗塞的誘因，即構成死亡的近因取決于法官自由裁量。)

2、多個致損原因，其中對保險事故的發生起直接的、決定性作用的原因是近因。(案例：船舶開航前船長因病不能出航，經港監批準由大副臨時代理船長，航行途中三副縱火造成火災事故，三副與大副之間有矛盾不是近因，三副故意縱火才是火災事故損失的近因。)

3、多個致損原因共同作用導致保險事故，則多個原因均是近因。典型案例為非典型肺炎致人死亡，單純慢性病或非典均不會產生被保險人死亡的后果，但在二者共同作用下必然會導致死亡的結果，則非典與慢性病均可視為死亡的近因。

四.損失補償原則

損失補償原則是指當保險事故發生時，被保險人從保險人所得到的賠償應正好填補被保險人因保險事故所造成的保險金額范圍內的損失。這是財產保險理賠的基本原則。通過補償，使被保險人的保險標的在經濟上恢復到受損前的狀態，不允許被保險人因損失而獲得額外的利益。補償原則的實現方式通常有現金付、修理、更換和重置。

從保險的起源及其風險管理的功能上看，保險實際上是一種經濟補償制度。這一制度使保險人基于對有可能發生的不確定性事件的數理預測向被保險人收取保險費建立保險基金，在少部分被保險人發生保險事故時以保險基金支付損失補償費用。這種通過合同的形式將風

險從被保險人轉移到保險人，由大多數人來分擔少數人的損失，其涉及的只是純粹風險，被保險人是不能通過保險獲得超過保險標的價值的收益的。即被保險人通過保險所能夠達到的目的，最多只能是為了保持保險標的的價值水平或者最大限度的控制保險標的價值的下降，而絕不可能從中獲取額外利益。另一方面，被保險人購買保險是一種純粹風險的投資行為，而不是其他具有獲利可能性的投機風險的投資行為。這也正是保險與投機的本質區別所在，也是損失補償原則產生的理論基礎。

案例：

多種原因致損適用近因原則

案情介紹

1998年6月，王某為自己所經營的零售店鋪以及店內貨物向當地保險公司投保財產保險。店鋪保險金額為15萬元，店內貨物的保險金額為3萬元。并在簽單時一次繳清了保險費。1998年7月28日下午，店鋪因電線老化失火。王某在無法撲滅大火的情況下將店內的主要貨物(其價值據當事人估計約2萬元)搬出放置街邊。由于王某的貨物基本上屬于生活零用物品，街上旁觀的人又比較多。在王某毫不提防的情況下，發生了群眾哄搶貨物的事件。最后王某放置在街邊的貨物基本上被搶劫一空，僅剩3000元余貨。而王某店鋪己經被完全燒毀。事故發生后，王某向當地保險公司提出索賠。保險公司認為對店鋪損失15萬元應當賠償，王某未搬出店鋪的那部分貨物的損失1萬元也應當賠償。而對于因群眾哄搶的17000元貨物損失，保險公司拒絕賠償。因為，搶劫屬于該保險單中責任免除項目，對這部分損失，保險公司無須賠償。雙方爭執不果而訴訟。結果法院判決保險公司敗訴，當地保險公司向王某賠償全部損失。

分析與結論

對于被群眾哄搶的17000元的貨物，雖然直接原因是由于群眾哄搶，但是由于群眾哄搶是因貨物搬上街頭而引起，而貨物搬上街頭又是由店鋪發生火災引起的，即火災引起最終搶劫。那么，就是火災屬于保險標的損失的近因，保險公司應該承擔賠償責任。在多種原因導致損失的情況下，只要造成保險標的損失的第一原因屬于保險責任，而不論第二原因、第三原因是否屬于保險責任范圍，保險公司都應當承擔賠償責任。作為本案來說，很明顯火災是引起搬到街上貨物損失的最直接、最有效的原因。那么保險公司必須對這部分損失進行賠償。即保險公司應當賠償王某的全部共計177000元損失。其申，賠償店鋪損失15萬，賠償貨物損失27000元。本案例是關于近因原則在財產保險中的具體運用。保險公司拒絕賠償的理由忽略了各種原因之間的內部聯系，而單純的看到損失是由于群眾哄搶而造成的，卻沒有看到損失的根本原因是火災。

第二篇：保險理賠基本流程

保險理賠基本流程及注意事項

1．報案：出險后被保險人要第一時間報案，撥打保險卡上的報案客服電話

（中國人民財產股份有限公司客服電），由客服人員統一調度，同時要通知資產部，以便于協助客戶理賠。

2．查勘：保險公司接到報案后進行現場查勘。

3．同時，我司服務人員如果接到通知后到現場，檢查保險標的物的損壞程

度，并作出判斷列出損壞明細（需修復的零部件和無法修復需更換的零部件）即可報至配件部，損壞零部件以修復為主。

4．定損：將損壞的明細清單報至配件部，配件部由專人負責（其他人員請

勿報價）依據損壞明細整理出報價單，并告知資產部，由配件部和資產部共同確定報價單的價格后，報給保險公司。

5．維修 ：保險公司定損后保險標的物方可進行維修，維修費由客戶先行支

付，若對保險公司定損的價格有異議要及時反饋給保險公司，由保險公司再次定損。

6．拆修過程中若發現內部有損壞應馬上通知保險公司再次查勘。

7．維修完畢后，保險公司受理理賠。

8．理賠時所需要的資料：

（1）修理發票及維修清單。

（2）被保險人身份證復印件。

（3）挖掘機手操作證復印件。

（4）如有更換的零配件，舊件需要回收，由客戶負責運費將舊件發回福州。

（5）保險公司的定損單（核損單）。

（6）賠款給付意見書。

9．賠償：賠償金額為：應賠償金額的80%，一萬以下賠償85%，運輸費用

沒有報銷；以上所有步驟完成后，賠款打入客戶還款卡內。

注意：切勿隨便向客戶說可以更換某部位，只要出險都可以賠償等諸如此類的話，謝謝！

資產部

第三篇：保險理賠材料

保險理賠材料

1、意外門診：

病歷（每次登記）發票

2、意外住院：

（1）診斷證明（蓋章）

（2）發票復印件

（3）藥費清單

（4）出院記錄

（5）（病案首頁）外縣、外省醫院

（6）農村合作醫療結算單（蓋章）3疾病住院：

（1）診斷證明（蓋章）

（2）發票復印件

（3）藥費清單

（4）出院記錄

（5）農合結算清單（蓋章）

4、共同材料：

（1）學生戶口簿復印件

（2）學生保險單復印件

（3）家長（一方）身份證正反面、戶口簿復印件

（4）家長郵政儲蓄銀行活期存折復印件

黃泥小學

2013年9月

第四篇：淺談汽車保險理賠中保險案例及其對策

四川交通職業技術學院畢業論文

淺談汽車保險理賠中保險案例及其對策

[摘要]優化汽車保險行業保險理賠杜絕騙保、欺詐等行為對于保障汽車保險業的發展有著十分重要的作用，對汽車保險業現狀以及主要理賠過程進行了簡要回顧，介紹了汽車保險中出現的欺詐、騙保行為對社會的危害及其對策。對保險理賠中出現的個別騙保行為進行了初步探討。

[關鍵詞]保險理賠 騙保 騙保鑒別

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目錄

摘要.....................................................1 1汽車理賠中騙保的形式....................................3 1.1、汽車理賠中騙保的形式.............................3 1.2、汽車保險詐騙頻頻發生、騙子屢屢得手的原因.........5 2 理賠中認識和鑒別騙保行為...............................7 2.1、騙保的主要識別因子：.............................7 2.2、車險“騙保”有共性。.............................8 2.3、故意虛構保險標的的鑒別...........................8 2.4、汽修中“偷梁換柱”的鑒別.........................9 2.5、汽車修理廠和汽車所有人共謀騙保行為的鑒別........10 3處理汽車理賠中的騙保行為...............................11 4杜絕騙保行為的措施.....................................13 4.1、法律制度上的防范................................13 4.2、保險意識的提高..................................14 4.3、機動車保險電子信息平臺的構建....................14 4.4、加強行業反欺詐技術共享.........................15 4.5、記錄出險情況，進行現場查勘.....................16 4.6、機動車保險理賠抽樣調查.........................16 5總結..................................................16 謝 辭..................................................17 參考文獻................................................18

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1汽車理賠中騙保的形式

隨著汽車銷售市場的活躍和保險公司的增多，機動車保險詐騙案件呈數量增多、案值增大、手法多樣化等趨勢，這不僅使各家保險公司深受其害，也對汽車保險市場健康發展和社會誠信構成了巨大挑戰。

1.1汽車理賠中騙保的形式

近年來，機動車保險詐騙案件頻頻發生，2006—2008年，成都市金牛區檢察院共受理機動車保險詐騙案14件36人。檢察官分析發現，有5種作案手段侵蝕機動車保險市場

隨著汽車銷售市場的活躍和保險公司的增多，機動車保險詐騙案件呈數量增多、案值增大、手法多樣化等趨勢，這不僅使各家保險公司深受其害，也對汽車保險市場健康發展和社會誠信構成了巨大挑戰。北京市海淀區檢察院對近三年機動車保險詐騙案件分析發現，騙子騙保手段多樣，基本可分為以下幾類：

(1)、虛構不存在的保險事實或者故意制造交通事故。有的犯罪分子對不屬于保險責任范圍內的事故，故意虛構事實，瞞過交警部門及保險公司保險勘查，從而索取高額賠償。更有甚者，故意制造交通事故，然后在車輛定損上作假，進而騙得大大超過實際損失的保險金。例如楊某保險詐騙案中，為了騙取保險金以支付購車貸款，楊某向保險公司虛構自己的汽車被盜的事實，騙取保險理賠金9萬余元。再如孫某、張某等人保險詐騙案，四個月間先后兩次駕駛自己的汽車故意制造交通事故，騙得保險金3.68萬元。

(2)、在事故處理或汽車維修過程中“偷梁換柱”。有的犯罪分子在自己沒投保的車輛發生單方事故后，用其他已投保車輛故意制造雙方事故，通過已投保車輛負全責來進行騙保。另外還有的犯罪分子在汽車修理過程中“偷梁換柱”，將壞零部件換上事故車，向保險公司索要高額保險賠償金，賺取差價。如在魏某、張某保險詐騙案中，只投保三者險的魏某為了獲得更多的保險賠償金，利用張某投保過全險的汽車與自己的事故車單方違章相撞，并最終從獲得全額保險賠償的

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張某那里分得部分保險金。

(3)、事故雙方合謀騙保。交通事故中，當事人雙方或一方因無證駕駛或其他原因在交通肇事后得不到保險賠款。為了獲得利益“雙贏”，雙方往往相互串通，虛構具有索保條件的肇事人，為騙保創造條件。如許某等三人保險詐騙案，許某系酒后駕車肇事的車主，本不應當獲得保險公司的賠償，但是其買通事故對方張某向交警及保險公司謊稱駕駛人系自己好友翁某，并最終成功騙取了保險金。

(4)、汽車修理廠和汽車所有人共謀騙保，甚至出現汽車修理廠利用自己所有的機動車騙保的情況。機動車保險理賠一個重要的環節便是定損，而定損的重要憑證便是汽車修理廠出具的保險理賠卷及修理費用發票。對于虛構交通事故及故意夸大事故損失的犯罪分子，其詐騙意圖能夠得逞在很大程度上取決于其是否能夠獲得被保險公司認可的修理發票。因此，有的犯罪分子便勾結汽車修理廠內部工作人員，向保險公司出具內容虛假的真發票，共同騙取保險金。

另外，還存在有汽車修理廠利用自身的便利條件為自己虛假理賠的現象。如張某等人保險詐騙案中，車主張甲為了通過虛假理賠獲得保險金裝修汽車，買通某汽車維修廠的張乙，讓張乙駕駛著自己的汽車偽造了一場交通事故，并通過張乙在汽車維修廠的便利為其開具了1.6萬余元的汽車修理發票，據此向保險公司理賠。再如高某等人保險詐騙案中，作為一家汽車修理廠廠主的高某，自己購買或者指使他人購買廉價的二手汽車，然后用購買的二手車故意制造交通事故，先后共計達六起，并最終通過汽車修理廠的便利條件騙得保險金。

(5)、一些職能部門工作人員幫助弄虛作假、偽造相關證明文件。機動車保險事故理賠需要相關職能部門出具交通事故責任認定書，以確定事故車輛的責任及事故發生時間。因此有的犯罪分子便買通相關職能部門的工作人員，編造并不存在的交通事故或者篡改事故的實際發生原因及時間，共同詐騙保險公司。如柴某等人保險詐騙案，柴某的機動車在向保險公司投保前已經發生過交通事故，依法是不應當獲得保險公司賠償的，但是其通過買通交警隊工作人員何某，制作虛假的《交通事故認定書》，虛構新的交通事故，并將事故發生時間變更到柴某投保后，最終騙得保險金。

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1.2汽車保險詐騙頻頻發生、騙子屢屢得手的原因

1)、機動車保險具有其他保險不具備的特殊之處。機動車也屬于高危標的，容易發生交通事故，這為犯罪分子故意制造或者編造交通事故的發生提供了方便。機動車保險理賠不同于其他財產及人身保險，其程序較為簡便、快速，這使犯罪分子在低成本的情況下也可以順利實現詐騙行為。

2)、保險公司投保及理賠制度不盡完善。上述一系列機動車保險詐騙案，特別是連續實施多次的機動車保險詐騙案，反映出保險公司在投保、汽車修理、票據、車輛定損、理賠等方面存在著管理漏洞，致使犯罪分子可以順利蒙騙保險公司，得到高額賠付。

首先，保險公司聘用的調查員及定損員缺乏必要的偵查技能及汽車專業知識，容易被犯罪分子蒙騙。在犯罪分子虛構保險事故、隱瞞保險事故發生真實原因，乃至故意制造事故的時候，調查員不能正確地予以甄別，查清事實真相。在犯罪分子故意擴大保險事故或者對事故車輛“偷梁換柱”的時候，定損員由于專業知識的欠缺，只知道哪個部件壞了，怎么壞的根本看不出來，只有聽任汽車修理廠的擺布。這也是近三年來機動車保險詐騙案件統計中存在大量連續作案現象的重要原因。

其次，由于業務競爭激烈，保險公司之間往往信息封閉，關于機動車主的理賠及修車信息無法共享，這給以重復索賠方式騙取保險金的不法分子以可乘之機。例如在張某、任某保險詐騙案中，發生事故的機動車主張某在向其先前投保的A保險公司索賠之后，又以事故車輛向B保險公司投保，在僅將相關事故認定材料日期更改的情況下便輕松獲得雙份保險賠償。

再次，過分相信有關部門的證明。在保險理賠過程中，保險公司往往依賴于諸如汽車修理廠、交通警察部門以及公安經偵部門所開具的證明。但由于這些部門并不是經濟賠償責任的直接承擔者，且加上社會不正之風的影響，其所出具的證明材料不免會出現虛假或者偏頗之處。

3)、修理廠利用工作便利成為幫兇

根據統計，近三年來涉及汽車修理廠的保險詐騙案件共6件18人，案件數占近三年全部案件的43％，涉案人數占三年全部人數的50％。這其中包括兩類案件，一類是汽車修理廠和汽車所有人共謀騙保，另一類是汽車修理廠利用自己

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所有的機動車騙保。

汽車修理廠出具的修理發票是保險公司核定事主損失的重要依據，甚至有的保險公司會授權部分汽修廠在一定損失額度內代替保險公司進行勘查理賠。在這種情況下，機動車主為了順利實現自己的詐騙陰謀便不得不買通汽車修理廠，而部分汽車修理廠由于禁不住金錢的誘惑而最終成為機動車保險詐騙的幫兇，甚至出現汽車修理廠為牟取不法利益，利用自己所有的機動車故意制造虛假交通事故騙保的現象。

四川交通職業技術學院畢業論文 理賠中認識和鑒別騙保行為

2.1騙保的主要識別因子：

機動車保險欺詐的因子主要有以下一些: 1 小碰撞，卻產生大的修理成本 2 車輛的損失與報告的交通事故無關 3 車輛被盜，后找回，但發現己嚴重損毀 4 被保險人購買的是最新型的汽車 5 出現的車輛是破舊的老車 出險之前，被保險人曾反復找機動車保險代理人確認該車的承保范圍 7 產險公司的代理人沒有見過該投保車輛 8 被保險人投保時或者出險時處于經濟困難階段 9 被保險人的職業、收入與車輛的價值不符合 10 被保險人申請機動車保險索賠的態度急切 11 被保險人愿意接受比損失金額小的理賠數額 12 被保險人急切要求保險公司快速理賠 13 被保險人對車輛的維修知識非常了解 對于出險或者交通事故，被保險人急切接受指責 15 索賠的機動車保險是剛注冊或者剛投保的車輛 16 索賠單據或證明材料中有偽造痕跡 17 被保險人曾經有過往的犯罪記錄 18 被保險車輛的前任車主無法確認 19 索賠是第三方報案 保險公司理賠人員沒有現場查勘的案件 21 出險車輛被快速修理完畢 出險時沒有目擊證人、目擊證人的證明與索賠相反 23 被保險車輛單方肇事 出險事故涉及身份不明的第三方

四川交通職業技術學院畢業論文 被保險車輛已達保修期 26 被保險車輛屬于高額租賃 27 被保險車輛屬于貸款購買 被保險人失業、從事不景氣行業、或者居住在窮人區 29 失竊車輛被被保險人自己找回 30 被保險車輛進行重復保險 31 被保險親自現金繳納保費 32 被保險人提出威脅性索賠 33 被保險人拒絕回答細節問題 34 事故調查期間，被保險人神經緊張 35 被保險人曾有大量索賠記錄

2.2車險“騙保”有共性。

車險騙賠案件具有隱蔽性、職業化、團伙化等特點，與其他保險詐騙類型相比，車險騙賠金額小、數量多，更難察覺。如上所述，手法層出不窮，但“真的假不了，假的真不了”，只要通過認真分析，不難發現其仍存在一些共性：

(1)．事故大多不在第一現場。大部分騙賠案的報案人不在第一現場，一般都是在修理廠或已離開現場。

(2)．騙賠者前后陳述不一致。騙賠者報案時對出險經過的描述與后來調查時的當面陳述往往不吻合，前后矛盾，閃爍其詞。

(3)．騙賠者精通保險索賠要點。騙賠者對車險理賠有較為深入的研究，掌握索賠要點，對保險公司的整個理賠流程較為熟悉。另外，騙保者在索賠時要求較為苛刻，態度也差，如經常威脅要投訴等，以轉移理賠人員的注意力，同時不愿意保險公司追溯第一現場。

所以，無論是車主還是保險公司，一定要提高警惕，防止“騙保”。置信精典汽車專業保險代理公司為消費者提供安全放心的高品質車險服務。

2.3故意虛構保險標的的鑒別

有的犯罪分子對不屬于保險責任范圍內的事故，故意虛構事實，瞞過交警部門及保險公司保險勘查，從而索取高額賠償。更有甚者，故意制造交通事故，然后在車輛定損上作假，進而騙得大大超過實際損失的保險金。交警部門及保險公

四川交通職業技術學院畢業論文

司保險的勘查需要做到實事求是，其鑒別工作主要需要注意一下幾點:

(1)無中生有，捏造根本不存在的保險對象與保險人訂立保險合同。(2)先出險后保險，即為了將自己的損失轉嫁給保險人，往往在事故發生之后，再去投保。

(3)惡意超額投保，即行為人一般在投保時故意隱瞞保險標的的實際價值，多報保險金額，企圖在保險事故發生后能夠騙取比保險價值大的多保險金。

(4)惡意重復保險，即對同一保險標的、同一保險事故分別向多家保險公司投保，以便待保險事故發生后獲取超過保險價值的多重保險賠款。

(5)以不合格的保險對象冒充合格的保險對象投保。

2.4汽修中“偷梁換柱”的鑒別

有的犯罪分子在自己沒投保的車輛發生單方事故后，用其他已投保車輛故意制造雙方事故，通過已投保車輛負全責來進行騙保。另外還有的犯罪分子在汽車修理過程中“偷梁換柱”，將壞零部件換上事故車，向保險公司索要高額保險賠償金，賺取差價。其鑒別方法主要為以下2點：

(1)注意當事人陳述的矛盾點，被保險人由于心理因素、閱歷的差異，當事人在陳述所杜撰的焚茱過程時往詳不能自圓其說，往往欲蓋彌彰，這就給我們留下了判明真偽的重要線索。如陳述中邏輯上有錯誤;陳述情節不一致，且不能堅持不變;陳述的情況與現場實際不符等。如果當時人對汽車及各部位事故前的形態的描述和對時候各部位的新舊程度的描述存在矛盾，就有可能是騙保行為。(2)、注意車輛停放的位置與姿式。如果當事車輛個零件姿勢有人為加工過的痕跡，比如應和車身某個部位連接起來的地方，卻躺在路上；應該是不規則的形狀卻變得很規則。這些情況，都是有騙保的可能。

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2.5、汽車修理廠和汽車所有人共謀騙保行為的鑒別

機動車保險理賠一個重要的環節便是定損，而定損的重要憑證便是汽車修理廠出具的保險理賠卷及修理費用發票。對于虛構交通事故及故意夸大事故損失的犯罪分子，其詐騙意圖能夠得逞在很大程度上取決于其是否能夠獲得被保險公司認可的修理發票。因此，有的犯罪分子便勾結汽車修理廠內部工作人員，向保險公司出具內容虛假的真發票，共同騙取保險金。

其鑒別方法主要為認真核實汽車修理廠及汽車所有人提供的修車發票，如有很小的修理問題，卻開出了很大的修理費用。

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3處理汽車理賠中的騙保行為

對疑似機動車保險欺詐的索賠案件進行特殊處理，這種處理包括:對現有索賠資料的深入調查;要求索賠人員提供進一步的機動車保險索賠資料:要求交通部門的證明資料或者目擊證人提供的證明。

汽車保險詐騙罪是指以非法占有為目的，利用、制造、虛構保險事故，騙取數額較大的保險金的行為。

《刑法》第一百八十九條規定，個人進行保險詐騙活動，有下列情形之一，進行保險詐騙活動，數額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產：

（一）投保人故意虛構保險標的，騙取保險金的；

（二）投保人、被保險人或者受益人對發生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的；

（三）投保人、被保險人或者受益人編造未曾發生的保險事故，騙取保險金的；

（四）投保人、被保險人故意造成財產損失的保險事故，騙取保險金的；

（五）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。保險詐騙數額在1萬元以上的，屬于“數額較大”；個人進行

保險詐騙數額在5萬元以上的，屬于“數額巨大”；個人進行保險詐騙數額 在20萬元以上的，屬于“數額特別巨大”

如案例：2009年10月16日，一身材嬌小的中年婦女神色慌張地跑進蕭山新街派出所：“我的車被偷了！”婦女說，被偷的是輛藍色別克商務車，買來時花了二十多萬。9月30日晚上，她外出辦事，把車停在了新街鎮某公司外，結果辦完事出來，車就不見了。警方介入此案。之后，婦女又跑到保險公司，要求賠償。保險公司調查后，賠償了她14萬余元的全車盜搶保險金。此女姓陳，47歲，蕭山人，無業。2011年2月22日，蕭山法院11號庭，她戴著手銬、一身囚服

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站在被告席上，因涉嫌保險詐騙罪受審。陳哭得稀里嘩啦：“都是他害了我，我是受了騙的！”這個“他”是陳的高中同學，姓史，男，47歲，和陳非常要好。2008年，史向陳借了幾萬塊錢，說要做生意。歸還時，史說：“干脆還你輛車好了！”兩人去挑了一輛藍色別克，以陳名義購買，史付了首付款當做還清債務。車子是買來了，但陳考不出駕照，根本不會開車。“那就給我開開吧！”史說。2009年，史突然連人帶車不見蹤跡。有人說，他欠了別人一千多萬元的債，逃跑了。自己名下的車被史帶走了，陳心急如焚。更加讓她擔心的是，史開車從來不遵守交通規則，經常闖紅燈，“給他開了一年不到，我幫他去處理違章就有20多次”。她擔心，如果史再開著這車到外面因為什么違章或者出什么車禍，最終還是要算到自己頭上的。一天，她跟朋友講了自己的憂慮，朋友提醒她：“車子都上保險的，有盜搶險呢！”陳馬上覺得這是個不錯的主意：“既能追回一部分損失，又能撇清自己與車子的關系。”于是，她先后向派出所報案、向保險公司稱車子于某年某月某日被盜，并且成功索賠。2010年10月，警方在一次行動中，偶然在余杭發現了這部別克“贓車”。車主說，這車是史欠自己的錢，抵押給他的。警方再次找到陳，陳馬上慌了：“是的，我知道這個車子是史一直在用??沒有被偷?? ”

法官當庭宣判：陳因虛構盜竊事實，隱瞞真相，騙取保險金，數額巨大，保險詐騙罪罪名成立，判處有期徒刑7年。

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4杜絕騙保行為的措施

至2005年底，我國車輛保險的總體賠付率水平仍然面臨嚴峻形勢，車輛保險欺詐日趨嚴重。為了有效的防范保險欺詐，我國從保險的相關立法，行業內的欺詐防范入手，積極倡導行業內、跨行業(與司法、交通管理部門等)的信息共享，同時，各家保險公司也積極采用更為有效的方法來反欺詐。

4.1、法律制度上的防范

構建完善的反欺詐相關法律體系，不僅僅是為防范機動車保險欺詐，也是為人壽保險、醫療保險、火災保險等的欺詐防范建立法律基石，使今后其它險種的反欺詐做到有法可依。我國目前對于保險欺詐的規定和管理主要體現在《保險法》、《道路交通安全法》、《刑法》和全國人民代表大會常務委員會《關于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》。其中，《保險法》第27條第3, 4款規定:保險事故發生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任;致使保險人支付保險金或者支出費用的，應當退回或者賠償:第131條規定:偽造、變造與保險事故有關的證明、資料和其他證據，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金的，情節輕微，不構成犯罪的，依照國家有關規定給予行政處罰。如果情節嚴重、數額巨大，則依據《刑法》第198條可以追究其刑事責任。雖然《保險法》和《懲治破壞金融秩序犯罪的決定》，最終以法律形式確立了“保險詐騙罪”，為反欺詐起到一定的保障作用。但是，許多保險公司在被詐騙后，顧及自已的信譽和各方面的影響，多采取不張揚的做法，進行低調處理，這就喪失對投保方欺詐的威懾作用。而且，機動車保險欺詐中常見小額欺詐，尚未達到保險詐騙罪的程度，對其的懲罰只能是解除合同，拒絕賠付，這使得小額欺詐和軟欺詐游離在法律之外.可見，機動車保險欺詐中，只有欺詐數額達到詐騙罪的，才能訴諸法律，使其受到法律的制裁。此外，仍然有一些法律的漏洞魚待完善，例如，機動車保險中通過重復保險進行欺詐的方式較多，但是我國保險法對于重復保險的規定尚不完善，對于投保人惡意重復保險的處理沒有專門的規定。并且，對欺詐的制約沒有單獨的欺詐法，而是嵌入在刑法和保險法中，因此，對欺詐的識別和防范、懲 罰等措施難免規定寬泛難以執行。加強欺詐相關法律制度建設尤為重要，前述在欺詐成因的風險一效用分析中已經證明，增大欺詐被識別后的懲罰成本，從而改變欺詐的博弈結構是可以在一定程度上起到反欺詐的目的。

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4.2、保險意識的提高

法律和誠信是保險穩健經營的兩個最重要的基石.在前述經濟倫理學視角的欺詐成因分析中，就已經闡明，保險合同的最主要原則是最大誠信原則，不論是對于投保人、被保險人還是保險人，不論是投保還是理賠都要求雙方的最大誠信。因此，除了對機動車保險欺詐者進行行政、民事和刑事的懲罰外，還應該首先加強對投保人的保險意識的教育，使其對保險的保障功能，對機動車保險的承保范圍，免責條款、機動車保險的索賠流程充分理解，避免善意的機動車保險欺詐。所謂的善意的機動車保險欺詐是指，被保險人對機動車保險保單不了解，將過失地將不屬于承保范圍的事故，不屬于承保范圍的金額提出索賠。這種索賠與惡意的機動車保險欺詐不同，是被保險人因不理解機動車保險承保范圍導致的過失。因此，加強保險知識的宣傳教育，提高全社會投保人和被保險人的保險意識有利于消除這方面的機動車保險欺詐。在欺詐成因一章中分析了基于投保人不誠信引致的欺詐，因此在保險意識的提高中，尤其要重視投保方的權力、義務教育，使其明白基于保險合同的雙方當事人都應當遵循的規定。其次，加強社會道德監督，增加投保方欺詐的間接成本。我們在不完全合約理論中己經證明，在多次博弈的機動車續保中，聲譽機制的存在將使投保方選擇誠實索賠，以達到博弈的長期均衡，這里信譽將成為抑制保險欺詐的重要機會成本，雖然這種心理成本難以貨幣準確計量，但可以通過其他方式間接影響投保方的收入。我國從2001年開始開展個人信用制度建設的試點，其效應就在于通過信用懲戒，使欺詐成本大大提高，從而激勵社會成員遵守信用，提高社會運行效率。

4.3、機動車保險電子信息平臺的構建

信息不對稱導致保險欺詐的分析使得對信息完善的要求尤為迫切，目前，解決保險公司與投保方信息不對稱的實際策略是從機動車保險電子信息平臺開始的。機動車保險數量龐大，并且投保人流動性較強，為了識別各個投保人的特征，方便管理，同時共同攜手防范機動車保險欺詐，我國幾個省市已經進行機動車保險共享信息平臺的構建。例如，北京市建立的“北京市機動車保險風險信息系統氣上海也建立了“機動車保險共享信息平臺，該平臺由保險公司、行業協會、交通管理部門、公安部門等聯合構建，進行跨行業的信息共享。濟南、青 島等少數地區則實施了特定風險信息平臺，所謂“特定風險信息”是指地方保險行業協會與地方保險公司對機動車保險風險水平事先做出約定，例如，根據出險的次數對車輛進行風險程度的記載;根據交通事故的損失大小，設定車輛的風險等級。然后，各保險公司手工篩選出符合特殊約定的理賠信息，傳輸到數據庫，共享數據通過界面查詢的方式供保險公司使用，特定風險信息平臺統一約定了信息

四川交通職業技術學院畢業論文 的風險定義。但是，具有如下一些不足之處:一是共享數據范圍狹窄，只有六種數據，這對于保險反欺詐是遠遠不夠的;二是存在著數據標準不規范、數據人工采集導致傳輸效率低、數理統計基礎薄弱、技術性能差.一個 有 效 的信息共享系統的主要評價參數包括:數據種類、數據規范性、采集方式、傳輸效率.其中，數據種類決定了共享系統的信息數量和信息范圍，國際上，為了有效防范保險欺詐，機動車保險的數據要求一般是30種以上。數據規范性代表了共享信息數據標準的規范程度，是數據采集交換的質量基礎和執行標準，我國由于地域限制，各個地方的信息不兼容，這使得跨區域欺詐難以識別。采集方式是指共享信息提供者或使用者采用何種方式實現數據流轉，是共享系統技術性能的指標之一，實際上，采集方式會影響信息的成本和信息的準確性，在我國目前的保險欺詐中，信息成本是很重要的一項因素。傳輸效率是指在前三項評價參數基礎上的數據傳輸效果，反映了共享系統在處理和生成數據時的技術效力。

4.4、加強行業反欺詐技術共享

機動車保險的高流動性和欺詐的隱蔽性、嚴重性決定了，我國的各產險公司之間需要加強溝通，信息共享，共同攜手防范機動車保險欺詐。目前，一方面保險業的信息化建設尚不完善，另一方面很多保險公司都視對方為競爭對手.汾有溝通的橋梁，很容易給保險欺詐者提供機會。因此，保險行業應該聯合采取反欺詐的行動，建立反欺詐技術共享。例如，保險公司之間加強信息交流和數據共用將能夠有效的減少投保人以重復投保為手段進行保險欺詐的可能性。前述 在 欺 詐識別的外部性導致“搭便車”現象中分析了，欺詐識別具有很強的正外部性，如何鼓勵保險公司主動地識別欺詐，而不是搭便車，是當前我國行業協會需要加以重視的方向。實際上，結合我國當前壟斷競爭的非壽險市場格局，要使反欺詐的技術和信息能夠充分共享，必須由處于壟斷地位的三大財產保險公司共同攜手，建立反欺詐聯盟，將自身的信息、有效的欺詐識別技術加以共享，縮短各自識別欺詐的學習曲線。也許從短期來看，這種相互競爭的關系使得欺詐技術共享不利，但是，從長期的收益角度來看，這種協作是無數次重復博弈的最終均衡解，因為，一旦反欺詐的技術得以共享，任何一家保險公司都可以更好的識別出欺詐案件，減少賠付金額，同時，減少欺詐識別的成本。

對機動車保險欺詐的防范，最核心的陣地還是各家保險公司自身管理體系的完善。我國的財產保險公司也建立了一些防范機動車保險欺詐的方法，主要有定期對機動車保險理賠案件進行抽樣調查，對機動車保險理賠的流程進行分流和完善，對機動車保險的被保險人進行適當的激勵，并依靠外部或內部力量設立獨立

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調查人制度，以對重大案件進行欺詐識別和防范。

4.5、記錄出險情況，進行現場查勘

目前保險公司防范保險欺詐的第一步，是從記錄出險情況、進行現場查勘開始的。現在，保險公司一般規定每個賠案都應按規定向報案專線報案，并將該報案登記表帶入賠案卷宗，對未及時報案的可以不予理賠。進行現場查勘是防范保險欺詐最為重要和有效的手段，特別是要努力追溯查勘第一現場。但是，由于交通管理相關法律的規定，小額交通事故中，投保方不需要等待保險公司的查勘定損，為維持道路交通順暢，被保險車輛事故后須快速撤離現場，這使得現場查勘工作受到阻礙。在需要查勘的案件中，查勘時應將損壞部位與投保方陳述進行認真對比，對于不相吻合的情況要仔細檢查。從各方面、全方位、多角度來審視案情，并建立對查勘人員發現現場假案的獎勵制度。

4.6、機動車保險理賠抽樣調查

在我國產險公司中，對機動車保險欺詐最普通的防范方式是理賠案件的抽樣調查。由公司內部的獨立人員，定期對一定數量的機動車保險賠案進行抽樣調查，以便檢查理賠是否規范，核對投保時間、承保范圍、索賠單證是否齊全、是否真實或有可疑之處，賠款的給付是否正確等各方面信息。當然，這只是一種時候補救的方式，但是有一定優點，因為是相對獨立的其他人員進行抽查，這有利于識別理賠人員和車主合謀進行的欺詐，同時，抽樣調查制度的存在，還是能從制度上給內部人員欺詐以一定的警惕和威懾。但是，人為的抽樣因人手和時間限制，不可能翻閱每個案件，難免疏忽。

5總結

汽車保險中存在的騙保，欺詐行為，是當今汽車保險行業乃至整個保險行業的最大的危害、隨著騙保行為的最多，次危害正在逐漸增多。保險公司應該提高對騙保欺詐等行為的防范，了解各種普遍的行為，認真做好基本工作，完善勘探，理賠等流程，從根本上杜絕騙保行為的發生。其次，公安機關應該加大普法力度，增大對騙保欺詐行為的打擊力度。讓公民有一個安全的生活環境。維護保險行業的正常，快速發展。壯大保險行業！最后，公民保險人投保人，受益人，都應該自覺提高自身的法制道德水平，不騙保，不欺詐，實事求是，積極舉報保險中的騙保欺詐行為，自覺維護保險行業的良好環境。

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謝 辭

時間過的很快，兩年半的大學生活就這么結束了，有些匆忙、有些不舍，卻也很充實。感謝我的四川交通職業技術學院 讓我有一段值得回憶的快樂充實的大學生活。

感謝我的輔導員譚雪婷老師。他給予我學習上的指導和生活上的無私幫助，表示衷心感謝！

感謝我的論文導師蔣小琴老師，蔣老師在我寫論文過程中為我提出了許多寶貴建議，指正了我論文中的諸多不足，使我的論文得以順利完成，在此對導師的細心指導表示衷心感謝！

在兩年半的大學生活中還有很多老師和同學給予我學習和生活上的幫助 最后，祝母校蒸蒸日上！祝所有老師工作順利！

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參考文獻

[1] 蔣永輝，機動車輛包廂理賠付費率高的原因分析及對策的研究，保險學，2008年

[2] 魏冬梅。李忠鑫主編，《汽車保險與理賠》人民佳通出版社，2006年 [3] 董恩國、張雷主編，《汽車保險與理賠實務》2007年 [4]彭勇很，遠程定損系統值得推廣。保險中國，2009年 [5] 黃虎等.《汽車保險欺詐與發欺詐》中國財政經濟出版社2007 [6] 李江天、米婷順主編《道路交通事故疑難案例評析》中國人民公安大學出版社2007年

[7] 楊希瑞、吳立林主編《交通事故處理與索賠案例分析》人民交通出版社，2007年

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第五篇：2019保險理賠工作總結

2019保險理賠工作總結范文

★工作總結頻道為大家整理的2019保險理賠工作總結范文，供大家閱讀參考。更多閱讀請查看本站工作總結頻道。

一、圍繞目標，落實計劃，緊抓業務工作

1、計劃落實早、措施實

XX年初，我司經理室就針對xx地區保險市場變化及XX年全年保費收入情況進行綜合分析，將上級公司下達我司的各項指標進行層層分解，把計劃分解成月計劃，月月盤點、月月落實，有效的保證了對計劃落實情況及時的進行監控和調整。

在制定全年任務時充分考慮險種結構優化和業務承保質量，進一步明確了考核辦法，把綜合賠付率作為年終測評的重要數據。

2、搶占車險市場，加大新工程、新項目的拓展力度，堅決的丟棄“垃圾保費”

今年來，我們把穩固車險和企業財產保險，拓展新車市場和新工程新項目作為業務工作的重中之重，在抓業務數量的基礎上，堅決的丟棄屢保屢虧的“垃圾”業務

一是確保續保業務及時回籠，我們要求各業務部門按月上報續保業務臺帳，由經理室督促考核，并要求提前介入公關。一旦出現脫報，馬上在全司公布，其他人員可以參與競爭，從而鞏固了原有業務，大大減少了業務的流失，保證了主要險種的市場份額占有率。二是與地方政府有關部門建立聯系網絡，提前獲悉新上

項目、新上工程名錄，并和交警部門、汽車銷售商建立友好合作關系，請他們幫助我們收集、提供新車信息，對潛在的新業務、新市場做到心中有數，充分把握市場主動，填補了因競爭等客觀原因帶來的業務不穩定因素。三是已失業務不放棄。我們不僅對XX年業務臺賬做到筆筆清晰，并要求業務內勤把XX年展業過程中流失的業務列出明細，并分解到相關部門，要求加大公關力度，找出脫保原因，確屬停產企業、轉賣報廢車輛的，由經辦人提供確切證明；屬競爭流失的，我們決不消極退出，而是主動進攻，上門聽取意見和建議，改善服務手段，逐個突破，全面爭取回流。四是大小齊抓，能保則保。因為企業改制、轉產、資金等因素對企業財產保險形成了較大的沖擊，加之競爭等因素，使的展業難度和展業成本大大增加。針對這些情況，我們充分動員，統一思想，上下形成合力，迎難而上。做到責任到人，對保費在5萬元以上的實行分管經理介入，共同公關。

3、在競爭中求生存，在競爭中促發展。

xx地區現有10家（中國財保、中國人壽、太平洋產險、太平洋壽險、中華產險、平安產險、平安壽險、天安產險、華邦代理、匯豐代理）經營財產保險業務和短期健康險業務的保險公司、營銷部、代理公司，另已發現1家公司（大地產險）在我縣爭奪業務，而xx地區人口少，企業規模小，我司面對外部競爭所帶來的業務壓力，保持沉著冷靜，客觀面對現實情況尋求對策，與競爭對手們展開了一場品牌戰、服務戰：一是做好地方政府主要領

導工作。公司經理室多次向縣委、縣政府主要領導匯報工作，突出匯報我司是如何加大對xx地方經濟建設支持力度，是如何圍繞地方政府中心開展工作的，我司積極參與了全民創業調研活動，與縣領導一道走訪個體、私營經濟企業，不僅使縣委、縣政府對我司熱心參與地方政府工作表示滿意，還對我司正確調整業務發展方向，向中小企業提供保險保障，主動服務于他們，給予肯定。真實的讓縣委、縣政府感到人保財險公司是真心為地方政府服務的，是值得扶持、信賴和幫助的，從而對我司工作給予了很大地傾斜。二是深入老客戶企業，在客戶企業中聘請信息員、聯絡員，并從其他保險企業搶挖業務尖子加盟我司，贏得“回流”業務，使其他保險公司的工作處于被動狀態。三是服務更加人性化、親密化，公司經理室成員年初就對縣屬各大系統骨干企業實行劃塊包干，進行了多次回訪，請他們對我司工作提出意見和建議，這一舉措得到了企業的充分肯定，他們認為公司領導主動登門是人保財險的優質服務的充分體現，使客戶對我司更加信任。四是要求所有中層干部走出辦公室，對所有中小企業必須親自上門拜訪，對所有新保客戶必須當面解釋條款并承諾服務項目，與企業進行不斷的聯絡，實行零距離接觸，只要客戶需要必須隨叫隨到，提供各方面服務。五是按照向社會服務承諾和行業禁令，嚴格內部管控，以理賠和承保兩大服務部門為切入口，全面提高公司整體服務水平。