第一篇：人壽保險理賠案例

人壽保險理賠案例

案例1：去年8月15日，張某將其一輛東風貨車向某保險公司投保車損險、三責險(限額20萬)，保期為2000年8月16日零時起至2001年8月15日24時止。2000年10月13日，張某駕駛該車在江蘇Ｓ市境內由于雨天路滑撞死一人，張某負全部責任。經交警部門調解，張某賠償死者家屬各項費用93440元，分別為死亡補償費60730元，喪葬費3000元，被撫養人生活費27510元，交通費等其他費用2200元。事故結案后，張某向保險公司索賠，保險人在審查被撫養人生活費時發現死者撫養其父、母的證明材料為村委會出具并由派出所加蓋印章，而按規定應由當地派出所直接用電腦打印出被撫養人的有關情況。保險人便產生疑問，隨即赴死者所在地調查，經走訪當地群眾了解到死者的父親已去世多年，此證明材料系死者親屬騙取的。保險人在掌握這一證據后，向張某說明情況，對撫養父親生活費予以剔除。此案是受害者采用欺騙手段詐騙被保險人的交通事故賠償金。

案例二：去年7月14日，王某將其一輛解放貨車向某保險公司投保第三者責任險(限額50萬元)，保期為2000年7月15日零時起至2001年7月14日24時止。2000年12月17日，王某駕駛該車在江蘇Ｔ市境內因制動失靈撞死一人，王某負全部責任。經交警部門調解，王某賠償死者家屬119250元，分別為死亡補償費60730元，喪葬費3000元，被撫養人生活費55020元，交通費500元。事故結案后，王某向保險公司索賠，保險公司理賠人員在審查時發現派出所出具的死者戶籍證明是“獨生子”，此證明并無任何異常現象，據此完全可以立即賠付，但由于被撫養人生活費金額較大，保險公司還是決定赴死者所在地作調查，在調查中了解到死者還有一個哥哥，在Ｔ市某行政機關工作。調查人員感到問題嚴重，立即向出具戶籍證明的派出所反映，該派出所卻含糊其辭，拒不承認死者有一個哥哥。隨即調查人員又向死者哥哥單位的紀檢監察部門反映了這一情況，該單位高度重視，責令其退給王某用欺詐手段得到的交通事故賠償金27510元。此案是派出所出具了假證明協助受害者詐騙被保險人的交通事故賠償金。

[案例啟示]

保險人在理賠工作中，不僅要預防被保險人的欺詐行為，而且還要預防事故受害者的欺詐行為。上述兩個案例就是交通事故受害者詐騙行為的典型體現。在實踐中，事故受害者往往容易得到社會的同情，其欺詐行為具有隱蔽性，容易得手，從而使被保險人受到損害，而根據有關法律的規定及條款的約定，保險人對此不負賠償責任，這就進一步加重了被保險人的負擔，也使保險合同雙方當事人容易產生爭執，影響保險人業務的穩定發展。通過上述兩則案例，為預防受害者的欺詐行為，可采取以下措施：

(一)建立案發時的告知制度。保險車輛一旦發生交通事故，保戶在報案時，保險人應將涉及與交通事故賠償的項目及標準及時告知被保險人，鑒于受害者容易在被撫養人生活費上弄虛作假，應特別告知在被撫養人生活費賠償方面應注意的事項。發生重大交通事故，應要求被保險人聘請律師進行調查處理，必要時保險人也可參加調查取證及調查處理工作。

(二)建立賠付前的調查制度。凡涉及被撫養人生活費的案件，保險人應認真審核，特別是對于證明不規范、死者(或殘者)為獨子、其他被撫養人喪失勞動能力等情況更應高度重視。對于調查的方式，一是鄰近地區可實地調查；二是較遠地區可以請當地的保險公司代為調查；三是對于重大案件，不管地區遠近，也不管證明是否規范，都必須實地調查。對于調查的途徑，可以走訪當地群眾，也可走訪有關單位，如當地派出所等。

(三)建立協助保戶追償制度。對于受害者詐騙成功的案件，保險人應當積極協助保戶做好追償工作。在追償工作中應注意正確區分對詐騙應負責任的單位和個人。對單位應負責任的，應及時向其上一級主管部門或司法部門反映；對個人應負責任的，應及時向公安部門反映，必要時追究他們相關的刑事責任。協助保戶做好追償工作是保險人理賠職能的拓展和延伸，不僅可以樹立保險人良好的社會形象，而且有利于保險業務的健康發展。

(四)建立與司法機關聯合辦案制度。對于保險人難以調查取證的案件，保險人可以借助于公安、檢察等司法機關的職能作用，與其建立聯合辦案制度。在實踐中，可以按挽回損失金額的一定百分比獎勵司法機關或有關人員，以充分調動司法機關及辦案人員的積極性。

人壽保險理賠案例

程先生是一名事業有成的生意人，去年11月2日，他和妻子一起去保險公司，為自己投保了100萬元的人壽保險并繳納了保險費，受益人為自己的父母。次日，保險公司同意承保并簽發了正式的保單，保險單上約定承擔保險責任的時間為當年11月3日零時起。

不料天有不測風云，就在投保后的第三天，程先生在一次車禍中意外身亡。料理完后事，程先生的父母向保險公司提出索賠。

這時，保險公司拒絕賠償。理由是，人身保險合同金額巨大，應當報總公司批準并且必須經過體檢后方可承保。由于程先生投保時未體檢且合同未報總公司批準，也就是說，程先生的投保違反了保險公司有關投保方面的內部規定，因此，該保單是沒有法律效力的。但程先生的妻子回憶說，有關體檢及報批之事，他們投保時業務員并未提及。

后來，程先生的父母將保險公司訴至法院。法院經審理，判令保險公司承擔保險責任。

法官析案

保險公司的內部規定是保險公司用以指導業務、規范內部管理的一系列規則和制度，比如核保規則、審批制度等，這些規定一般由保險公司的管理人員內部掌握。

如果保險公司的內部規定已在保險合同中明確體現或者已明確告知了投保人，投保人已完全知曉，這些規定才對投保人具有約束力。

保險法規定，保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。

本案中，保險公司所謂的那些內部規定并未出現在保險合同中，業務員也未向投保人說明。因此，這些內部規定對投保人程先生而言不具有約束力，不能作為保險合同無效的依據。

據此，法院判決保險公司承擔保險責任。

第二篇：學生人壽保險理賠所需材料[范文]

學生人壽保險理賠所需材料

1、住院發票復印件；

2、農合或居民醫保結算分割單；

3、診斷證明書；

4、出院小結；

5、用藥清單；

6、班級出示學校證明；

7、除信用社以外銀行卡或存折的復印件；

8、一家三口戶口本的復印件；

9、如住院的金額超過2000元以上必須提供身份證的復印件；

10、申請人的聯系電話。

第三篇：人壽保險理賠案例之承保前死亡

人壽保險理賠案例之承保前死亡

8月28日上午，廣州市天河區人民法院開庭審理一起保單受益人訴某保險公司200萬元保險補償金糾紛案。這起案件暴露出我國保險實務中一個一直沒有得到很好解決的問題：投保人／被保險人在填寫了投保單，繳納了相當于首期保費的預交款，考|試/大并參加了保險公司的體檢之后，發生意外死亡，保險公司是否應當承擔保險責任呢？

糾紛起因：保險人拒付200萬元補償金

2001年10月5日，投保人謝先生在聽取某人壽保險公司代理人黃女士對“[運籌]智選投資連結保險”及5個附加險種的介紹后，產生了投保意向。在代理人的協助下，填寫了投保單和健康告知書，投保主險投資連結保險保額100萬元，附加險長期意外傷害保險保額200萬元。10月6日，保險公司向謝先生提交了蓋有公司總經理印章的投保建議書；同日，謝先生根據建議書的內容，向保險公司繳納了相當于首期保險費的款項11944元。保險公司向其出具了一份臨時收款憑證。

10月17日，保險公司安排謝先生參加體檢。10月18日凌晨1時左右，謝在意外事故中遇害身亡。

11月8日，謝先生的母親以受益人身份向代理人黃女士告知保險事故，并向保險公司提出索賠申請。

2002年1月14日，保險公司向謝母出具理賠函，考|試/大稱根據“[運籌]智選投資連結保險”條款第二十二條的規定（主要內容為：投保人在保險公司簽發保險單前先繳付相當于第一期保險費，且投保人及被保險人已簽署投保書，履行如實告知義務并符合本公司承保要求時，若被保險人因意外傷害事故死亡，保險公司將負保險責任），同意向受益人支付主險保險補償金100萬元。同時，根據“附加長期意外傷害保險”條款第五條的規定（主要內容為：保險公司對本附加合同應付的保險責任，自投保人繳付首期保險費且保險公司同意承保后開始），認為被保險人死亡時，保險公司尚未出具保險單，保險合同沒有成立，故拒付附加險賠償金200萬元。

受益人對此處理不滿，在與保險公司多次磋商無果后，向廣州天河區人民法院提起訴訟，請求判決保險公司支付“附加長期意外傷害保險”補償金200萬元，以及延遲理賠上述金額所致的利息；并請求判決保險公司承擔全部訴訟費用。爭議焦點：

保險合同是否成立

庭審中，原、被告代理律師就以下問題展開激烈辯論：

1、作為爭議標的的保險合同關系是否已經成立？

2、保險合同是否已經生效？

3、投保人交給保險公司的款項是首期保費還是預付款？

4、附加險的保險責任期間是否與主險一致？

對于上述爭議，原告律師認為：根據《保險法》第12、13、30、57條和《合同法》第36、37條的規定，投保人謝先生已經填寫了投保書，向保險公司繳納了首期保險費，并參加了保險公司安排的體檢（體檢結果未見異常），表明其已經履行了主要合同義務。而保險公司接受謝先生的保險費，意味著對合同主要內容予以認可和承諾，雙方已就保險合同主要內容達成合意。此時，即使保險公司尚未出具保險單，依然可以認為保險合同已經成立。對于保險責任的期間，原告律師的看法是，附加險保單條款規定前后矛盾，保險合同作為格式合同，對其條款有兩種以上解釋時，法院應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。因此，可以認為附加險的保險期間與主險相同。主險關于未簽發保險單的情形下承擔保險責任的規定，考|試/大應當同樣適用于附加險。

被告律師則認為：投保人死亡時，剛剛參加完保險公司安排的體檢，保險人還未見到全部體檢結果，完成核保程序，因此不能對謝先生的投保要求作出承諾，保險合同沒有成立。保險公司向受益人支付100萬元補償金，并不是依保險合同承擔的保險責任，而是一種通融賠付，是保險公司自主的商業行為。

賠與不賠：是否存在國際慣例？

對于本案爭論的焦點問題：謝先生死亡時，保險合同是否已經成立？

我國《保險法》第十二條規定：投保人提出保險要求，經保險人同意承保，并就合同的條款達成協議，保險合同成立。

日本生命保險公司基礎研究所研究員沙銀華認為： 設為首頁保險合同應該在保險人承諾時成立。根據具體操作程序，保險人在審查投保單以及相關被保險人的體檢狀況之后，在投保單上簽字或蓋章，并署上日期的時候，表明保險人對這份保險合同作出了承諾，保險合同成立并開始生效。

在英美保險實務中，送達保單通常被認為是保險人通知接受投保人的要約，表示保險合同成立的方式。送達保單同時還是計算保險人承擔保險責任開始的依據，和確定保險人開始承擔保險責任的條件。因此，將壽險保單實際送達到投保人的手中，一般會被法庭視為存在保險保障的證據。有的壽險保單甚至規定，保單送達投保人時，被保險人的生存和健康是保險人承擔責任的條件。換句話說，如果壽險保單送達時，被保險人已經死亡或不健康，考|試/大則不存在有效的、有約束力的保險合同。

保險公司收取了投保人交納的首期保費，或者是相當于首期保費金額的預收款，是否就是保險人對合同內容作出承諾呢？這是本案爭議的另一個焦點問題。

對外經濟貿易大學保險系主任陳欣教授所著的《保險法》一書中介紹，由保險代理人/保險人向投保人開具的保費收據（premiumreceipt），在一般情況下，只是表示“已經收到了投保人首期保費”，并不意味著投保人/被保險人自其交納首期保費時起獲得了保險保障。而在日本的人壽保險實務中，“承諾前”收取的首期保險費一般不直接作為“首期保險費”，而是以“充當首期保險費金額”收取。保險人收到款項后，向投保人開出“充當首期保險費金額的保管證”，等到保險合同成立時，以其充當正式的首期保險費。可見保險人收取相當于首期保險費的行為并不能簡單地看做是保險人的承諾。

如果說保險合同沒有成立，那么，對發生于承諾前的被保險人意外死亡，保險公司是否可以不承擔保險責任呢？國際慣例是被保險人符合承保條件的情況下，保險公司應該承擔保險責任。

據有關業內人士介紹，國際上比較通行的做法是在這一特殊時段，保險人會通過某種方式給予投保人有條件的承諾。例如，通過一種符合保險條件型的保費收據（insurabilitytype），規定如果投保人/被保險人符合保險公司規定的承保條件，也叫做具有可保性，保險人將接受投保，出具正式保單，保險的有效期將從收據簽發的日期開始。如果投保人/被保險人不符合承保條件，保險人可以拒絕承保，退還首期保費。在這種情況下，單純的保費收據就變成了某種有條件的承諾。

保險人將收取首期保險費的時間向前提，最初是為了保險營銷的需要，有利于保險公司擴大人身保險的銷售；作為對價，保險人將投保人.在日本，將這種現象稱之為“保險責任的追溯效果”。日本的許多判例認為，只要投保人繳納了充當首期保險費的金額之后，不論保險人是否承諾（承保），只要發生屬于保險范圍之內的事故，均追溯到繳納保險費之時，開始承擔保險責任。加入收藏當然，前提條件是，排除惡意利用這種制度的行為。這種對承諾前死亡的處理方法，已經形成行業慣例。

業界反思：如何填補保障真空

與本案類似的理賠糾紛近幾年曾經發生了多起。因為缺乏明確的法律依據，各保險公司

在處理這類糾紛時方式各異，尚沒有形成約定俗成的行業慣例；法院對這類案件的認識和判決結果也各不相同，很難對保險實務產生積極的指導作用。

我們認為，解決這類問題比較好的方法是在《保險法》條文中進一步予以明確，但從目前披露的信息看，提請全國人大常委會審議的《保險法》修正案草案并沒有涉及到這項內容。在法律空白的情況下，是否可以退而求其次，尋求一種被行業普遍認可的商業慣例呢？業內人士的普遍看法是：國內保險公司雖然沒有在保險條款中明文引入國際慣例，但發生像本案這樣的糾紛時，基本上是援引國際慣例來處理。保險公司沒有將這種國際慣例寫入保險條款，是擔心有人惡意利用這種制度。但是，保險公司在運用保險條款處理理賠糾紛時，應該把它當作抵御道德風險的“盾”，而不是傷害客戶利益的“矛”。

第四篇：人壽保險理賠流程說明

人壽保險理賠流程說明
保險理賠一般理賠流程：

1、如果發生保險事故，您應及時撥打保險公司全國客服熱線報案，并將相關的 資料由自己或委托他人送到保險公司。

2、保險公司理賠部接到材料后，立即立案。

3、如需要調查的案件，調查員根據要求，進行調查。

4、理賠員對材料進行審核，確定事故是否屬于保險責任范圍，計算賠付金額。如有疑問仍可重新調查。作出核賠結論。

5、理賠員將審核意見和結論上報，簽批同意后結案。

6、通知您領取賠款或其他書面通知。資料齊全的情況下一般是 10 個工作日內做出理賠的，如果資料不齊，保險公司 理賠部門也應及時通知被保人提交資料的，建議你們盡快跟保險公司聯系，了解 一下沒有及時做出理賠的原因。

意外傷害醫療保險金的申請 由意外傷害醫療保險金申請人填寫意外傷害醫療保險金給付申請書，并提供下列 證明和資料： 1．保險合同； 2．申請人的有效身份證件； 3．醫院出具的醫療費用原始憑證； 4．醫療費用結算清單； 5．醫療病歷； 6．由承運人出具的意外事故證明； 7．所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料。一般在理賠資料提交齊全的情況下，保險公司會在 10 個工作日內可作出核定，是否給予賠付，情形復雜的，在 30 日內作出核定。對屬于保險責任的，保險公司在與受益人達成給付保險金的協議后 10 日內，履 行給付保險金義務。保險公司未及時履行前款規定義務的，除支付保險金外，會賠償受益人因此受到 的損失。對不屬于保險責任的，保險公司自作出核定之日起 3 日內向受益人發出拒絕給付 保險金通知書并說明理由。保險公司在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起 60 日內，對給付保 險金的數額不能確定的，根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；本公司 最終確定給付保險金的數額后，將支付相應的差額。至于你現在的這種四個月都沒有相關理賠消息的情況，建議你向保險公司，或受 理理賠的理賠專員詳細咨詢 以上內容可供你參考，希望能幫到你，祝你好運嘍！

第五篇：案例5 人壽保險信托

人壽保險信托

高先生常年在全國各地跑生意，擔心天有不測風云，于是購買了100萬元的人壽保險，指定他6歲的兒子為保險受益人，這樣就可以確保萬一哪天自己發生不幸，孩子的生活、教育費用可以得到保障。但是高先生擔心他生故后孩子太小不懂得如何管理這一大筆資金，又害怕這筆理賠金被孩子的監護人惡意侵占。于是在有關專家的指點下，高先生委托信托公司設立了人壽保險信托，他的兒子為受益人，致使保險公司將理賠金匯入受益人的信托賬戶，由信托公司按信托契約內容運用、分配給受益人。分配時機及金額條件可設定如下：受益認未滿12歲前（就讀小學期間）每年領取1萬元，12歲至18歲（中學期間）每年領取1.5萬元，18歲至24歲每年領取2.5萬元。信托期滿，信托財產全部返還受益人。