第一篇：2016.3.11醫務人員院內感染監測報告制度

醫務人員院內感染監測報告和控制制度 為進一步做好醫院感染監測，加強醫院感染預防與控制，保障醫務人員及患者的安全，根據《醫院感染監測規范》、《醫療機構消毒技術規范》、《醫院隔離技術規范》、《傳染病信息報告管理規范》等，結合醫院實際制定本制度。

一、醫護人員患呼吸道、消化道、其他感染性疾病及傳染病時應立即主動上報科主任（護士長），同時主動采取隔離措施，科主任（護士長）核實無誤后上報醫院感控科，感控科做好登記、評估與隨訪，科室根據感控科評估意見合理安排工作。醫護人員有主動報告的義務，科室負責人有主動排查的義務，感控科有評估追訪的義務，因未履行各自職責造成不良后果的要追究相關人員責任，按照醫院《缺陷管理實施細則》給予處罰。

二、診斷的感染性疾病屬于法定傳染病的，應當按照《傳染病信息報告管理規范》的規定進行報告和處理。

三、發生傳染病感染時，醫院應嚴格遵循標準預防的原則，加強消毒和其他醫務人員職業防護措施；再按照該病原體的傳播途徑實施相應的隔離措施，確保不發生新的醫務人員或患者的醫院感染。

四、出現院內感染流行或暴發趨勢時，立即啟動應急預案，臨床科室必須及時查找原因，協助調查，并執行控制措施。

（一）感控科及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：

1、證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例組織專家會診，進行確診，統計發病人數，以證實有無流行或暴發；

2、查找感染源：對已感染的醫務人員、接觸者、可疑傳染源、環境、物品等進行病原學檢查；

3、查找引起感染的因素：對感染的醫務人員及周圍人群進行詳細流行病學調查；

4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對感染的醫務人員隔離、積極治療，進行正確的消毒處理；

5、分析調查資料：對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；

6、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

（二）分管院長或醫院負責人接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感控科開展流行病學調查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。同時，采取得力措施，積極救治感染者。

第二篇：醫院感染監測報告制度

醫院感染報告制度

根據衛生部《醫院感染管理辦法》、《醫院感染診斷標準》的要求，有計劃地開展醫院感染病例監測，及時統計、分析醫院感染發生率、發生部位、高危因素、病原體特點、耐藥性、發生發展趨勢以及合理使用抗感染藥物情況，為控制醫院感染提供科學依據，及時采取控制措施，保證醫療安全。院內各級主管部門和臨床科室應認真貫徹落實相關要求，減少、控制醫院感染的發生，防止醫院感染暴發流行。

一、醫院由專人負責對醫院感染病例進行監測。每月對各科室上報和兼職人員檢查的感染病例進行匯總、分析。通過分析及時發現醫院感染的流行傾向，需要其他科室協調解決時，應及時上報主管部門和院領導，及時解決問題，防止醫院感染的流行和暴發。

二、兼職人員應對口腔科等重點科室加強監測頻率，以提高醫院感染的監測效果。同時開展漏報調查，調查樣本量應不少于年監測病人數的10%，醫院部位感染率控制在10%以下，漏報率低于10%。

三、確診的醫院感染散發病例經治醫生應及時向主任報告，同時認真填寫《醫院感染病例登記表》，并于24小時內報醫院辦公室。

四、如發現以下情況立即報告醫院辦公室，醫院辦公室立即報告院長和分管院長，并于12小時內上報上級衛生行政部門同時報區疾病預防控制中心：

1、經查證發現醫院有5例以上醫院感染暴發。

2、因醫院感染暴發直接導致患者死亡。

3、由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。

4、經查證發現醫院有10例以上醫院感染暴發事件、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染、可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染時按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范》的要求進行報告。

第三篇：檢驗科預防院內感染制度

檢驗科預防院內感染制度

1.工作人員須穿工作服、戴工作帽，必須時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。2.使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

3.嚴格執行無菌技術操作流程，靜脈采血必須一人一針，一巾一帶，微量采血應做到一人一針一管一片，對病人操作前洗手或手消毒。

4.無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

5.各種器具應及時消毒、清洗，各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。6.報告單應消毒后發放。

7.檢驗人員結束操作后應及時洗手，每天消毒。

8.保持室內清潔衛生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染，在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服和體表污染時，應及時處理，防止擴散，并將污染情況向上級報告。

9.菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

10.安爾碘等消毒劑須注明開啟日期，以保證在有效期內使用。11.定期檢測紫外線有效消毒作用。

12.記錄各種消毒液配置的量、濃度及配制時間

第四篇：檢驗科防止院內感染制度

檢驗科防止院內感染制度

１．實驗室內必須用吸耳球吸吸液管，嚴格禁止用口吸液管；

２．在工作區內禁止飲食、吸煙和存放食物及使用化妝品；不得佩戴戒指、首飾，不可用手指接觸傳染性標本，不可用手指擦眼、挖耳、挖鼻、剔牙，以防感染；

３．實驗室里應保持整潔，不存放與工作無關的雜物；

４．工作臺每日至少清洗一次，在溢滲傳染性物質后要立即清洗、消毒；

５．規定在實驗室內用的外衣、罩衣和其他物品不準穿出或帶出室外，受到污染后要及時消毒處理；

６．在有必要保護眼睛及面部免受飛濺及碰撞物體的損害時，要佩戴護目鏡、面罩及其他相應的防護用品；

７．在各種操作過程中均應盡量避免或減少氣溶膠的產生；

８．在有可能意外接觸血液等傳染性物質或感染動物的操作時均應戴手套；

９．皮下注射用針頭及注射器，只限使用于胃腸外注射和吸取動物體液等。在處理傳染性液體時不準使用注射器代替自動吸管；

１０．實驗工作區禁止無關人員出人，尤其要嚴禁兒童進人；儀器維修人員進入實驗室，應告知其有防止感染制度，工作后經嚴格消毒后方可離開。

１１．禁止將無關動物帶人實驗室內；

１２．所有可疑已被污染的液體或固體材料在處理或重新使用前要消除污染。準備送去壓力滅菌或焚化的污染物，應置于保證不泄漏的容器內，搬離實驗室時要完全封好；

１３．工作人員在處理傳染性物質或動物之后，以及在離開實驗室時要洗手；

１４．凡發生溢漏事故或接觸傳染性物質時，均應立即報告實驗室監督員或實驗室主任，并作好書面記錄及采取相應措施；

15．實驗室監督員要及時對實驗室人員進行安全教育，制訂安全操作條例，并嚴格監督各項操作規程的實施：

１６．實驗室內僅能保存乙類或丙類菌種或毒種。它們應存放于冰箱內，上鎖并由專人保管和專冊登記。如果在醫院范圍內檢出甲類菌種或毒種，應立即送往上級防疫機構，不得自行保存。菌（毒）種的銷毀必須有２人在場。

17．使用真空采血管采血。

第五篇：醫院感染監測制度

醫院感染監測制度

一、前瞻性醫院感染監測制度

1、將醫院感染診斷標準發于科室，使之依照標準發現和報告醫院感染病例。

2、、各病房及有關的醫技科室的感染管理領導小組，設監控醫師、護士各一人，負責發現上報醫院內感染病例。

3、各病房發現感染病例后，應及時進行醫院感染病例登記，認真填寫登記表，并在24小時以內報感染管理科。

4、專職感染監控人員，定期到病房巡視，發現新的感染病例進行登記，并對其隔離、診斷項目的執行和抗生素的使用進行檢查。

5、定期去臨床微生物室查詢送驗標本陽性結果并登記。

6、必要時去放射科和超聲波室查詢陽性結果。

二、回顧性醫院感染監測制度

1、醫院感染專職人員定期對出院病歷進行檢查。

2、以醫院感染診斷標準為依據，檢查每份病歷是否發生醫院感染，并做好登記。

3、發現醫院感染病例，填寫醫院感染調查表。

4、對發生醫院內感染的病例進行登記，并與該月上報病例核對，計算出醫院感染漏報率。

5、根據上級主管部門要求，填寫醫院感染統計報表。

三、醫院感染暴發流行監測制度

1、當醫院感染暴發流行時，立即向醫院感染管理委員會匯報醫院感染暴發情況，24小時內報衛生主管部門。

2、對該種感染的病人接觸者和其它可疑傳染源的環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學的檢查。

3、對病人做適當治療和對環境、物品、排泄物做正確的消毒處理，需要隔離的病人，及時隔離，必要時暫停接收新病人。

4、從流行病學角度對醫院感染暴發流行進行統計分析，并根據分析比較，推測可能的傳染源、傳播途徑或因素，實驗室檢驗結果及采取措施的效果作出綜合判斷，寫出調查報告，總結經驗，防止類似事件的再發生。

四、消毒滅菌監測制度

1、消毒供中心、口腔科等高壓鍋每鍋進行工藝監測（每鍋記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、滅菌操作者簽名等項）和化學監測（每包監測，手術包中心放化學指示卡）。

2、每周進行一次生物監測（預真空滅菌鍋每日B—D試驗）。

五、使用中消毒液監測制度

1、用于物表、物品消毒的含氯消毒劑每日監測其使用濃度，消毒液每天更換。

2、無菌器械保存液必須無菌。

3、浸泡器械的消毒液有效成份含量在使用中隨時監測，細菌污染量每月監測一次，不得檢出致病微生物。

六、紫外線燈監測制度

1、新燈管用前紫外線輻照強度≥100uw/cm2。

2、使用中燈管每半年監測一次，強度不低于70uw/cm2。做好記錄。

3、每個紫外線燈均建立登記本，記錄照射時間和操作者簽名。

七、醫院感染微生物學監測制度

1、高危區如手術室、消毒供應中心無菌物品存放區、檢查包裝滅菌區、母嬰同室，產房、ICU、NICU、PICU、配液中心、輸血科等部位的空氣、物體表面、醫務人員手細菌監測每月一次。

2、普通病房治療室、換藥室、急診科等每季度空氣、物體表面、醫務人員手細菌一次。

3、母嬰同室、兒科病房的物體表面和醫護人員手監測沙門氏菌污染狀況，每月一次。

感染管理科 2014年3月24日