第一篇：上海貴逞建筑設備安裝工程有限公司“10.19”高處墜落死亡事故調查報告范文

上海貴逞建筑設備安裝工程有限公司“10.19”高處墜落死亡事故調查報告

2017年10月19日下午16:45時許，上海貴逞建筑設備安裝工程有限公司（以下簡稱“貴逞公司”）在位于金海社區高豐路-嘉園路金水苑五期建設工程上進行塔吊拆除作業時發生一起高處墜落死亡事故，造成1人死亡，直接經濟損失220余萬元。

事故發生后，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規以及《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），成立了由奉賢區安監局、區監察局、區總工會、公安奉賢分局、建管委有關負責同志等參加的上海貴逞建筑設備安裝工程有限公司“10.19”高處墜落死亡事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。同時，邀請區人民檢察院派員參加。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

（一）事故單位概況 上海貴逞建筑設備安裝工程有限公司成立于2010年8月，注冊地址上海市奉賢區青村鎮錢橋社區奉柘公路3585號13幢109室。公司法人代表何桂，男，47歲，四川省人。屬有限責任公司(自然人獨資)，注冊資本人民幣500萬元。公司持有企業法人營業執照等證照資質。公司經營范圍：建筑設備（除特種設備、農業機械）安裝、維修、批發、零售，自有設備租賃（不得從事金融租賃），土石方建設工程專業施工，園林綠化工程施工，鋼結構建設工程專業施工，機械設備、五金工具、電子產品的批發、零售。

（二）項目承發包關系

2016年3月18日，南橋新城16單元24-03、25-04地塊金水苑五期建設工程總包單位上海奉賢建設發展（集團）有限公司（以下簡稱“建發集團”）將該工程（南區）塔式起重機安裝、拆卸項目分包給上海宏天建筑工程設備有限公司（以下簡稱“宏天公司”），雙方簽訂了《建設工程施工專業分包合同》和《上海市建設工程發包安全管理協議》。

2016年3月30日，宏天公司把該工程（南區）塔式起重機安裝、拆卸項目轉包給貴逞公司，雙方簽訂《設備安拆合同》和《塔式起重機安裝（拆卸）安全協議書》。

上海永宏工程建設監理有限公司（以下簡稱“永宏公司”）為南橋新城16單元24-03、25-04地塊金水苑五期建設工程監理單位。

二、事故發生經過、應急救援情況

（一）事故發生經過 2017年10月19日下午16:45時許，貴逞公司塔吊安裝工劉建斌、吳先佑、郭迅以及塔吊工陳仲貴4人在位于金海社區金水苑五期（南區）建筑工地9號樓1#塔吊上進行塔吊的拆除作業。陳仲貴在塔吊駕駛室里負責把拆卸下來的塔吊附墻桿吊運至地面，劉建斌和吳先佑在塔吊駕駛室下方操作平臺上（高度約50米）負責塔吊附墻桿的拆卸和掛鉤工作，郭迅在9號樓18層室內負責拆除用于連接大樓與塔吊附墻桿的銷子。當劉建斌和吳先佑在拆除第二根塔吊附墻桿時被平臺鋼管卡住，于是吳先佑用榔頭敲打鋼管使其松動，由于拉桿擺動碰到吳先佑，致使其從50米多高的操作平臺上墜落至地面。

（二）應急救援情況

事故發生后，貴逞公司劉建斌、郭迅、陳仲貴用公司的車子直接將吳先佑送到奉賢區中心醫院進行搶救，但終因傷勢過重經搶救無效后死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

該起事故造成1人死亡。死者基本情況：吳先佑，男，42歲，四川省人。

（二）事故直接經濟損失

事故發生造成直接經濟損失220余萬元。

四、現場勘查情況

事故現場位于金海社區高豐路-嘉園路金水苑五期建設項目南區9號樓1#塔吊處。經現場勘查發現，該1#塔吊有三組附墻桿連接9號樓，每組附墻桿共有4根，每組附墻桿塔吊位置處都設置了由鋼管竹排搭建而成的操作平臺，最高位置的附墻桿距離地面約50米。

五、事故發生原因及事故性質

（一）事故發生的原因

1、直接原因

塔吊安裝工在拆卸塔吊附墻桿時被附墻桿碰到致使其墜落地面，是導致事故發生的直接原因。

2、間接原因

（1）作業人員安全意識淡薄，未對工作環境存在的安全風險進行辨識，在高空作業時未采取相應的安全防墜落保護措施，間接導致事故發生。

（2）現場安全管理不到位，未及時發現并制止現場作業人員的違章危險作業行為，對工地上危險性較大的作業未安排專人進行監管和監控，間接導致事故發生。

（3）貴逞公司安全生產責任制未得到有效落實，對進場作業人員安全生產培訓教育不到位，對作業現場安全監管缺失，間接導致事故發生。

（二）事故性質

經調查認定，上海貴逞建筑設備安裝工程有限公司“10.19”高處墜落死亡事故是一起生產安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任人的責任認定和處理建議

1、吳先佑，貴逞公司塔吊安裝工。安全意識淡薄，未對作業場所存在的安全風險進行辨識，對可能存在的危險認識不足，在高空作業時未采取相應的安全防墜落保護措施，對事故的發生負有直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、何桂，貴逞公司法定代表人。未認真履行《安全生產法》的職責和規定建立、健全安全生產責任制，對進場作業人員安全教育培訓缺失，未及時、如實報告生產安全事故，導致事故發生，對事故負有直接領導責任。移交公安機關對其作出行政拘留處罰。

3、錢輝，宏天公司主要負責人。作為該工程塔吊安拆項目項目經理，未認真履行安全生產職責，未嚴格執行項目規范和規程，導致事故發生，對事故的發生負有責任。建議區建設主管部門對其予以行政處罰。

4、夏君，永宏公司項目總監。作為監理單位現場主要負責人未認真履行職責，對危險性較大的塔吊拆除作業未安排專人進行現場監控，導致事故發生，對事故發生負有責任。建議區建設主管部門對其予以行政處罰。

5、章祥云，永宏公司現場安全監理。作為監理單位現場安全監督管理人員，未及時發生并制止現場作業人員的危險作業行為，導致事故發生，對事故發生負有責任。建議公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予以處理，并將處理結果報奉賢區安全生產監管部門備案。

6、陳佳，建發集團項目經理。作為項目安全生產第一責任人，未認真履行工作職責，對分包單位的監督管理不到位，導致事故發生，對事故發生負有責任。建議公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予以處理，并將處理結果報奉賢區安全生產監管部門備案。

7、孫劍，建發集團項目安全副經理。作為施工現場安全管理人員未認真履行安全生產工作職責，對施工作業現場安全管理不到位，導致事故發生，對事故發生負有責任。建議公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予以處理，并將處理結果報奉賢區安全生產監管部門備案。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

1、對貴逞公司的責任認定和處理建議

貴逞公司作為安全生產的責任主體未認真履行《安全生產法》等相關法律法規的規定，對作業人員的安全生產教育和培訓不到位，安全管理嚴重缺失，導致事故發生，對事故負有責任。建議區安全生產監督管理部門對其予以行政處罰。

2、對宏天公司的責任認定和處理建議

宏天公司把該工程塔吊安拆項目違規轉包給未取得起重設備安裝工程施工資質的貴逞公司，現場安全管理缺失，導致事故發生，對事故發生負有責任。建議區建設主管部門對其予以行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）建發集團、宏天公司、貴逞公司和永宏公司要認真遵守執行《安全生產法》、《建筑法》等其他有關安全生產的法律、法規，依法規范生產經營施工作業行為，切實落實安全生產主體責任，加強安全生產管理，建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度，杜絕類似事故和情況的再次發生。

（二）要加強對施工作業現場的安全檢查力度，及時發現并制止施工作業人員的違章及危險行為，對檢查中發現的安全隱患采取有效措施、落實專人、明確時限進行整改，確保施工作業安全。

（三）要召開一次工程項目全員安全會議，認真吸取事故教訓，舉一反三，加強對施工作業人員尤其是特種作業人員的安全生產培訓教育力度，切實提高廣大作業人員安全生產意識和遵章守紀的觀念，確保安全生產。

附件：上海貴逞建筑設備安裝工程有限公司“10.19”高處墜落死亡事故調查組名單

上海貴逞建筑設備安裝工程有限公司“10.19”高處墜落死亡事故調查組

2017年11月17日

第二篇：江蘇全順建設工程有限公司424一般高處墜落事故調查報告

江蘇全順建設工程有限公司“4?24”一般高處墜落事故調查報告

日前，《江蘇全順建設工程有限公司“4?24”一般高處墜落事故調查報告》已經市政府批復結案，現予發布。

2012年7月30日

江蘇全順建設工程有限公司“4?24”一般高處墜落事故調查報告

2012年4月24日13時30分左右，泰州市金泰船務有限公司多層廠房工程發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據泰州市政府授權，由泰州市安監局牽頭，會同市監察局、公安局、總工會、建工局等部門組成事故調查組，并邀請市檢察院參加，對這起事故進行了認真的調查。調查組經過現場勘察、詢問相關人員、查閱相關資料，事故有關情況已基本查明。現報告如下：

一、事故發生單位、人員和項目概況

（一）事故相關單位情況

江蘇全順建設工程有限公司（以下簡稱：全順公司），成立于2010年6月7日，一般經營項目：房屋建筑工程施工總承包（三級）；市政公用工程施工總承包；建筑裝飾裝修工程專業承包等。

（二）事故相關人員情況

1.姜蘭玲，女，37歲，姜堰市溱潼鎮人，全順公司駐泰州市金泰船務有限公司多層廠房工程現場負責人。

2.李日平，男，44歲，泰州市高港區白馬鎮人，受全順公司雇傭在工程中從事木工作業，事故死者。

（三）項目概況

項目名稱為泰州市金泰船務有限公司多層廠房（以下簡稱：廠房），位于泰州市海陵工業園區，廠房為6層框架結構，層高3.5米，建筑面積5600平方米，造價700萬元人民幣。廠房于2011年9月16日開工，合同工期270天。建設方為泰州市金泰船務有限公司。施工方為全順公司。監理方為泰州市興泰建設工程監理有限公司。至事故發生時，廠房主體已經封頂，施工人員正對廠房六層上方樓梯間屋面模板進行加固。

二、事故發生經過和事故救援情況

2012年4月24日13時，李日平在廠房六層樓面施工，自行利用三根5㎝×8㎝×200㎝的木方平鋪、搭設在鋼管腳手架上，作為簡易操作平臺（該操作平臺正下方有96㎝寬的樓梯間隙直到廠房一層地面，距離地面垂直高度約18m），并在簡易操作平臺上進行模板加固作業。大約13時30分，李日平腳下的一根木方折斷，導致其從樓梯間隙直接墜落至廠房一層地面，當場死亡。

三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失

事故造成一人死亡，直接經濟損失約80萬元人民幣。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

李日平在無任何防護措施的情況下，在自行搭設的不符合要求的操作平臺上作業，因木方折斷導致墜落，是造成此次事故發生的直接原因。

（二）間接原因

全順公司作為工程施工方，對施工現場疏于管理，未對施工人員實施安全培訓教育，在施工人員從事危險作業時未指派安全員在現場實施監督，是造成此次事故發生的間接原因。

（三）事故性質

調查組經過對事故原因的調查分析，認定這是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任單位及處理建議

全順公司，作為工程施工方，對施工現場疏于管理，模板支撐架操作平臺未按《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》（JGJ130-2011）設置安全防護；未對施工人員實施安全培訓教育；在施工人員從事危險作業時，未指派安全員在現場實施監督，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條和《建設工程安全生產管理條例》第二十六條的規定，對此次事故的發生負有重要責任。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第三十七條第一項的規定，建議由泰州市安全生產監督管理局對其處以10萬元的罰款。

（二）事故責任人及處理建議

1.李日平在無任何防護措施的情況下，在自行搭設的不符合要求的操作平臺上作業，因木方折斷導致其墜落，對事故的發生負有直接責任，因其已死亡，建議不追究其責任。2.姜蘭玲，作為工程現場負責人，未將施工現場安全生產責任落到實處，未有效落實安全監管職責，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條的規定，對此次事故的發生負有一定的責任，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第三十八條第一項的規定，建議由泰州市安全生產監督管理局對其處上一年年收入30%的罰款。

六、事故防范和整改措施

1.全順公司要從這起事故中吸取深刻的教訓，強化公司內部管理，進一步健全公司各項規章制度；要規范對員工的安全培訓教育，對于不具備特種作業資格的施工人員堅決不準上崗作業；要有效督促員工在作業時正確穿戴勞動防護用品；要規范現場管理，加大安全檢查力度，強化事故隱患排查治理，切實按照建筑工程有關規范做好施工現場各臨邊、洞口及危險場所的安全防護措施，確保企業施工現場的安全生產工作。

2.海陵工業園區建設行政主管部門要通過此次事故，認真吸取教訓，充分履行行業監管職能，加強對轄區內在建工程的監督管理，加大監督檢查和隱患排查治理力度，有效督促企業將施工現場存在的事故隱患整改到位。

“4.24”事故調查組

第三篇：上海輝航信息技術有限公司“6.14”觸電死亡事故調查報告

上海輝航信息技術有限公司“6.14”觸電死亡事故

調查報告

2018年6月14日下午15:00時許，上海輝航信息技術有限公司（以下簡稱“輝航公司”）在位于南橋鎮解放東路58號區委信訪辦信息化（綜合布線）服務項目上進行二樓連廊通道門禁系統布線作業時發生一起觸電死亡事故，造成1人死亡，直接經濟損失165余萬元。

事故發生后，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規以及《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），成立了由奉賢區安監局、公安奉賢分局、區總工會有關負責同志等參加的上海輝航信息技術有限公司“6.14”觸電死亡事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。同時，邀請區監察委派員參加。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

（一）事故單位概況

上海輝航信息技術有限公司成立于2013年10月，注冊地址上海市奉賢區環城西路3111弄555號3幢-59。公司法人代表周國輝，男，40歲，湖北省人。屬有限責任公司（自然人獨資），注冊資本人民幣100萬元。公司持有企業法人營業執照等資質證照。公司經營范圍：從事信息技術、計算機科技的技術開發、技術咨詢、技術服務、技術轉讓，計算機信息系統集成，計算機軟硬件開發，計算機網絡工程施工，建筑智能化建設工程專業施工，弱電工程施工，綜合布線，公共安全防范工程設計施工，通信建設工程施工，光纖光纜、安防設備、通訊設備及配件（除衛星廣播電視地面接收設施）、計算機、軟件及輔助設備（除計算機信息系統安全專用產品）批發、零售。

（二）項目承發包關系

輝航公司與奉賢區機關事務管理局雙方于2018年4月25日簽訂了《區委信訪辦信息化（綜合布線）服務項目合同協議書》和《安全管理協議》，項目地址為南橋鎮解放東路58號，項目工期為2018年5月1日至2018年6月30日。

二、事故發生經過、應急救援情況

（一）事故發生經過

2018年6月14日下午15:00時許，輝航公司現場施工領班李勇玉和工人李仕林在解放東路58號二樓連廊通道上進行門禁系統布線作業。李勇玉拿來梯子和工具后離開現場去買螺絲，李仕林一個人登上梯子匍匐進入通道吊頂缺口，當他趴在金屬吊頂上用一把金屬剪刀剪碎一根pvc管后，由于用力過大，剪刀直接剪進了pvc管內一根紅色的電線絕緣皮內，造成其觸電。

（二）應急救援情況

事故發生后，現場其他工人看見李仕林的腳露在吊頂缺口處，對他叫喊也沒有反映，于是登上梯子拉他一下突然全身麻才知道李仕林觸電。隨后立刻組織工地現場其他工人把吊頂砸壞后才把李仕林救下來。同時，撥打了120急救電話，120救護人員到達現場后立即對其進行了現場現場搶救，隨后救護車又將其送到奉賢區中心醫院進行搶救，但經搶救無效后死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

該起事故造成1人死亡。死者基本情況：李仕林，男，29歲，四川省人。

（二）事故直接經濟損失

事故發生造成直接經濟損失165余萬元。

四、現場勘查情況

事故現場位于南橋鎮解放東路58號區委信訪辦（西樓）與區市場監督管理局（東樓）連接兩幢建筑物的二樓連廊通道處。經現場勘查發現，在連廊靠近區市場監管局出口位置放置著一部人字梯，人字梯上方吊頂缺口由于施救時被破壞留下一個大窟窿。登上梯子在吊頂內發現，有一根白色pvc管被破壞出一個缺口，管內穿有一根紅色電線，電線絕緣皮上留有被剪刀剪過的痕跡。現場還發現了一把金屬剪刀和一捆黑色網線。

五、事故發生原因及事故性質

（一）事故發生的原因

1、直接原因

布線工人使用金屬剪刀剪碎pvc管時，由于用力過大不慎剪到管內紅色電線造成其觸電，是導致事故發生的直接原因。

2、間接原因

（1）作業人員安全意識淡薄，未對工作環境存在的安全風險進行辨識，未意識到其作業行為可能造成觸電的危險，間接導致事故發生。

（2）作業現場安全管理不到位，現場安全監管不力，對作業現場存在的危險作業行為未及時發現并進行指出糾正，間接導致事故發生。

（3）輝航公司對進場作業人員安全生產培訓教育不到位，對作業現場安全監管缺失，間接導致事故發生。

（二）事故性質 經調查認定，上海輝航信息技術有限公司“6.14”觸電死亡事故是一起生產安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任人的責任認定和處理建議

1、李仕林，輝航公司布線施工人員。安全意識淡薄，未對作業場所存在的安全風險進行辨識，對可能存在的危險認識不足，對事故的發生負有直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、李勇玉，輝航公司現場施工領班。施工現場安全管理不到位，未及時發現并糾正指出作業現場存在的危險作業行為，導致事故發生，對事故發生負有責任。建議公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予以處理，并將處理結果報區安全生產監管部門備案。

3、周國輝，輝航公司法定代表人。未認真履行《安全生產法》的職責和規定組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，導致事故發生，對事故負有直接領導責任。建議區安全生產監管部門對其予以行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

輝航公司作為安全生產的責任主體未認真履行相關法律法規的規定，對員工安全培訓教育不到位，導致事故發生，對事故負有責任。建議區安全生產監督管理部門對其予以行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）輝航公司要進一步完善各崗位安全操作規程，進一步落實貫徹企業內各項安全管理制度，加強作業現場的日常安全檢查和巡視，確保各類作業中的安全狀態。

（二）輝航公司要加強對本單位施工作業項目的現場安全檢查力度，及時發現并制止施工作業人員的違章及危險行為，對檢查中發現的安全隱患采取有效措施、落實專人、明確時限進行整改，確保安全生產。

（三）召開一次安全會議，認真吸取事故教訓，舉一反三，加強對作業人員的安全教育和培訓，增強員工安全生產和自我保護的意識，避免類似事故的再次發生。

附件：上海輝航信息技術有限公司“6.14”觸電死亡事故調查組名單

上海輝航信息技術有限公司“6.14”觸電死亡事故調查組

2018年7月10日

第四篇：上海元一紡織品有限公司“4.8”機械傷害死亡事故調查報告

上海元一紡織品有限公司“4.8”機械傷害死亡事

故調查報告

2018年4月8日上午9:10時許，位于奉浦街道遠東路529號上海元一紡織品有限公司（以下簡稱“元一公司”）在進行鋼板切割作業過程中發生一起機械傷害死亡事故，造成1人死亡，直接經濟損失140余萬元。

事故發生后，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規以及《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），成立了由奉賢區安監局、區監察委、區總工會、公安奉賢分局有關負責同志等參加的上海元一紡織品有限公司“4.8”機械傷害死亡事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、事故單位概況

上海元一紡織品有限公司成立于2000年7月，注冊地址上海市奉賢區奉浦開發區遠東路529號5幢。公司法人代表金德發，男，62歲，上海市人。屬一人有限責任公司(法人獨資)，注冊資本人民幣2709萬元。公司持有企業法人營業執照等資質證照。公司經營范圍：紡織品、風機、暖通空調、環保設備及配件、機械設備制造、批發、零售。

二、事故發生經過、應急救援情況

（一）事故發生經過

2018年4月8日上午8:00時許，元一公司落料車間南側西面激光切割機操作工王蒙和輔助工李四輩操作切割機自西往東開始進行鋼板的切割作業。當切割好一個零件后他們會登上切割平臺把切割下來的料卸下來。當作業至9:12時許，切割作業完成了將近70%左右，切割機正好運行到車間南面平臺最西面的立柱位置。在切割一個零件時，切割機需要東西來回進行切割作業，就在這個時候打磨工張國龍正好經過平臺最西面的立柱東面位置。當切割機在進行一次從東往西的切割作業時正好把張國龍卡在切割機與平臺最西面的立柱之間。

（二）應急救援情況

事故發生后，王蒙立即關閉了切割機，同時張國龍也倒在了地面上。元一公司怕錯過搶救時間立即用公司的車將張國龍送到奉賢區中心醫院進行搶救，但終因傷勢過重經搶救無效后死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

該起事故造成1人死亡。死者基本情況：張國龍，男，54歲，上海市人。

（二）事故直接經濟損失 事故發生造成直接經濟損失140余萬元。

四、現場勘查情況

事故現場位于奉浦街道遠東路529號上海元一紡織品有限公司落料車間南側平臺最西面立柱處。平臺立柱距離激光切割機軌道35cm，切割機設備南面機身上掛有寬度為20cm的散熱箱，致使機身距離立柱最短距離約為10cm。死者打磨崗位距離事發地約6米左右。

五、事故發生原因及事故性質

（一）事故發生的原因

1、直接原因

打磨工張國龍擅自離開打磨崗位違規進入切割機運行范圍內，致使其被卡在切割機與平臺立柱之間，是導致事故發生的直接原因。

2、間接原因

（1）作業人員安全意識淡薄，未對工作環境存在的安全風險進行辨識，未意識到切割機在運行過程中可能對其造成傷害，間接導致事故發生。

（2）作業現場安全管理不到位，現場安全監管不力，對作業現場存在的違規作業行為未及時發現并進行指出糾正，間接導致事故發生。

（3）元一公司隱患排查治理不到位，未發現機械設備未達到最低安全距離的安全隱患并加以整改，間接導致事故發生。

（4）元一公司對員工缺少有效的安全培訓教育，員工遵章守紀和自我保護意識淡薄，間接導致事故發生。

（二）事故性質

經調查認定，上海元一紡織品有限公司“4.8”機械傷害死亡事故是一起生產安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任人的責任認定和處理建議

1、張國龍，元一公司打磨工。安全意識淡薄，未對作業場所存在的安全風險進行辨識，對可能存在的危險認識不足，違規進入機械設備運行范圍內，對事故的發生負有直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、沈新弟，安全管理人員。未認真履行安全生產職責，未及時發現并糾正指出作業現場存在的危險作業行為，未及時及時排查治理存在的安全隱患，導致事故發生，對事故發生負有責任。建議公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予以處理，并將處理結果報奉賢區安全生產監管部門備案。

3、金德發，元一公司法人代表。未認真履行《安全生產法》的職責和規定建立健全公司安全管理制度，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，導致事故發生，對事故負有直接領導責任。建議區安全生產監督管理部門對其予以行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

元一公司作為安全生產的責任主體未認真履行相關法律法規的規定，未建立健全并完善各類安全管理制度和崗位操作規程，對員工安全培訓教育不力，導致事故發生，對事故負有責任。建議區安全生產監督管理部門對其予以行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）元一公司要進一步完善各崗位安全操作規程，進一步落實貫徹企業內各項安全管理制度，加強現場作業現場的日常安全檢查和巡視，確保各類作業中的安全狀態。

（二）要建立健全隱患排查治理制度，加強對作業現場的安全檢查力度，及時發現作業現場存在的安全隱患并采取有效措施、落實專人、明確時限進行整改，確保安全施工。

（三）召開一次安全會議，認真吸取事故教訓，舉一反三，加強對作業人員的安全教育和培訓，增強員工安全生產和自我保護的意識，避免類似事故的再次發生。

附件：上海元一紡織品有限公司“4.8”機械傷害死亡事故調查組名單

上海元一紡織品有限公司 “4.8”機械傷害死亡事故調查組

2018年5月14日

第五篇：長春建設集團股份有限公司,“8.11”高處墜落事故調查報告（共）

長春建設集團股份有限公司

“ 8.11 ”高處墜落事故調查報告

2015 年 8 月 11 日 5 時 30 分，長春建設集團股份有限公司第一分公司一名施工人員在位于南關區南部都市經濟開發區長春市殘疾康復中心在建樓體施工時，從四樓墜落死亡。

截止目前，南關區已發生 5 起生產安全事故，造成 5 人死亡，已超過控制指標，且 6 月 24 日市安委會針對南關區安全生產事故頻發對南關區進行約談后仍發生生產安全事故，影響較大。依據《長春市安全生產事故報告和調查處理暫行規定》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第 493 號）規定，決定對該事故提級調查處理。經市政府批準同意，2015 年 8 月 18 日，成立了由長春市安監局、長春市監察局、長春市公安局、長春市建委、長春市總工會、南關區政府等部門相關人員組成的長春建設集團股份有限公司“8.11”高處墜落事故調查組，并邀請長春市檢察院派員參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、專家認定和綜合分析，查明了事故經過、事故原因、應急處置以及人員傷亡、直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位、人員的處理建議以及事故防范和整改措施。

一、工程項目及事故發生相關單位概況 （一）項目基本情況 長春市殘疾人康復中心建設項目，于 2012 年 11 月經市發改委批準建設，為國投項目。建設地點在長春南部都市經濟開發區；規劃總用地面積 33136平方米；總建筑面積 37422.75平方米；項目計劃總投資概算 28106.20 萬元。建設內容為新建殘疾人康復中心樓一棟，主體為七層，地下一層。該項目 2012 年8 月完成選址，2014 年 11 月完成招投標和各類審批手續并簽訂建設工程施工合同，同時開始動工建設，計劃竣工日期為 2016 年 9 月 30 日。安全生產許可證和施工許可證均在有效期內。目前，該施工項目主體框架已基本完工。

長春市殘疾人康復中心建設項目建設單位是長春市殘疾人康復中心，長春市殘疾人康復中心將該項目委托長春市政府投資建設項目管理中心代建，簽訂了代建合同。合同中約定長春市政府投資建設項目管理中心承擔“組織項目管理監督施工單位現場安全文明施工；嚴格執行建設工程安全生產管理條例，全過程監控城建單位的安全生產情況，杜絕違規操作”的義務。長春市政府投資建設項目管理中心承攬代建項目后，將項目委托給長春中豪城開建設項目管理有限公司。項目施工單位為長春建設集團股份有限公司，監理單位為長春市唯實建設工程項目管理有限公司。

（二）項目建設及代建單位 1.項目建設單位 長春市殘疾人聯合會，法定代表人龐國忠。

2.項目代建單位 合同約定的代建單位是長春市政府投資建設項目管理中心，執行部門為該中心房建部。2015 年 5 月，該中心抽調房建部人員并入長春中豪城開建設項目管理有限公司。長春市政府投資建設項目管理中心委托長春中豪城開建設項目管理有限公司代建殘疾人康復中心建設項目，并安排原房建部人員繼續履行代建職責。

長春中豪城開建設項目管理有限公司，成立于 2011 年 12 月 28 日。注冊地址：長春市南關區亞泰大街沿線（城開大廈）16 棟 1102 室；法定代表人：邵占超；公司類型：有限責任公司（法人獨資）；經營范圍：建設項目管理，工程施工，工程監理，勘察設計，招標代理，項目建議書編制，工程可行性研究報告編制，工程造價信息咨詢;營業期限：2011 年 12 月 28 日至 2021 年 12 月28 日。

（三）項目施工單位

長春建設集團股份有限公司成立于 1999 年 2 月 12 日。注冊地址：朝陽區安達街 951 號；法定代表人：劉策；公司類型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股）；經營范圍：房屋建筑工程施工總承包壹級；市政公用工程施工總承包壹級；建筑裝修裝飾工程專業承包壹級；鋼結構工程專業承包貳級；地基與基礎工程專業承包壹級；消防設施工程專業承包貳級；承包境外工程及境內國際招標工程；勞務（法律、法規禁止的、不得經營；應經專項審批的項目，未獲專項審批許可前不得經營）；營業期限：長期。下屬第一分公司為項目具體施工單位，成立于 2004 年 4 月 15 日，注冊地址：朝陽區安達街 951 號；公司負責人：王學青；公司類型：其他股份有限公司分公司（非上市）；經營范圍：組織本企業勞務服務（勞務中介除外）；營業期限：2004 年 4 月 15 日至 2018 年 3 月 1 日。

該公司總經理兼工程總承包公司總經理為李洪義，下屬第一分公司負責人為王學青，項目經理為楊兆華，施工現場負責人為徐輝澤，專職安全員為徐洪偉。

（四）項目監理單位 長春市唯實建設工程項目管理有限公司，成立于 1998 年 5 月 29 日。注冊地址：南關區建民街 36 號；法定代表人：卞延彬；公司類型：有限責任公司；經營范圍：對工程建設全過程或分階段進行專業化管理和服務，工程招標代理，市政公用工程監理，房屋建筑工程咨詢，人防工程監理（需憑有效資質證書經營）；營業期限：長期。公司監理資質證書有效期至 2015 年 4 月 14 日,已過期。該項目所有監理人員資質證書均過期，有效期至 2015 年 4 月。該公司于 2013年 8 月與長春市殘疾人聯合會簽訂委托合同，監理期限：2013 年 8 月 1 日-2015 年 12 月 30 日，對殘疾人康復中心建設施工項目實施工程監理。

二、事故發生經過和應急處置情況 2015 年 8 月 11 日 5 時 30 分，長春建設集團股份有限公司第一分公司土建班組力工王成才，在長春市殘疾人康復中心在建樓體四層衛生間預留通風井附

近清理落地灰時，為方便施工，將通風井預留口蓋板挪走致井口裸露，清灰過程中不慎從井口墜入通風井，并落到地下一層地面受重傷。

事故發生后，土建班組長郭立強立即撥打了 120 急救電話，大約 6 時左右120 急救車到達事故現場，直接將傷者王成才送往吉林省前衛醫院搶救，經搶救無效于事發當天 8 時許死亡。同時，120 急救中心聯動報警 110，隨后公安部門向政府應急部門進行了報告。接到報告后，長春市安監局、南關區住建局、南關區安監局、南關公安分局幸福派出所等單位人員迅速趕到事故現場，組織現場勘察，并安排處置善后工作。

三、事故傷亡情況和直接經濟損失 （一）死者情況 王成才，男，長春建設集團股份有限公司第一分公司土建班組力工。1958年 2 月 10 日出生，已婚；家庭住址：吉林省榆樹市紅星鄉孫家村五社。

（二）直接經濟損失 事故直接經濟損失：約 110 萬元人民幣。

四、事故發生原因和事故性質 事故調查組對長春建設集團股份有限公司“8.11”高處墜落事故進行了全面調查，通過查閱資料、調查取證、現場勘查、綜合分析，認定該事故發生的原因是：

（一）直接原因 長春建設集團股份有限公司第一分公司土建班組力工王成才，在清理殘疾人康復中心在建樓體四層衛生間通風井預留口周邊落地灰時，未經施工負責人核準違規將防護蓋板從預留通風井口（長 1800mm，寬 80mm）拆移，并在未采取其它相應可靠措施情況下臨邊作業，導致自己作業時從井口墜落地下一層地面，經搶救無效死亡。

（二）間接原因 1.長春建設集團股份有限公司（項目施工單位），施工組織設計方案不完善，高處作業安全技術措施不具體，致使預留口安全防護措施不得當；預留口附近沒有加設明顯的警示標志；管理人員和從業人員安全意識淡薄，對新上崗人員未按規定進行安全技術交底和安全教育培訓；未有效開展隱患排查治理工作，對公司安全管理存在的漏洞沒有及時發現并整改；對監理單位提出的隱患問題未按規定徹底整改，致使部分隱患問題重復出現；安全生產規章制度不健全，主要負責人及安全管理人員崗位職責不明確，未按《安全生產法》等法律法規確定相關人員安全管理職責；項目施工過程中，未嚴格執行建設行政主管部門和監理單位下達的停工整改指令，對責令全部停工只做部分停工處理，同時在沒有接到《恢復施工通知書》的情況下擅自全面開工。

2.長春市唯實建設工程項目管理有限公司（項目監理單位），在實施項目監理過程中，履職盡責不到位。對施工組織設計中存在的問題未及時發現并提出整改措施；針對部分洞口沒有防護、密目網不合格等問題，雖對施工單位下發了整改通知，但并未采取有效措施進行強制整改，也未及時向當地建設行政管理部門報告；對該項目建設施工工地安全員數量配備不足的問題，只是向代建單位反映過，但并未堅持要求施工方按有關規定立即整改。

3.長春中豪城開建設項目管理有限公司（項目代建單位），對高處作業安全技術措施審查、審核不嚴，致使預留口安全防護措施不得當；安全管理不到位，未認真督促長春市唯實建設工程項目管理有限公司履行安全監管職責，發現洞口堵洞有缺陷、密目網有漏洞等問題，只是要求監理下整改，但并未采取有效措施制止項目施工單位的違規違章作業行為。

4.南關區住建局（建設項目行政監管部門），在該項目施工監管過程中，安監站雖多次進行現場檢查，從今年 4 月份至事故發生前對項目施工單位的違規違章行為也先后 3 次下達停工整改通知書，但長春建設集團股份有限公司第一分公司仍然沒有全面停工整改，對該公司在沒有下達《恢復施工通知書》的情況下仍然繼續施工，區住建局未采取有效措施制止其違法施工行為。

5.南關區幸福鄉政府對本行政區域內企業安全監管不到位，監督落實“411”安全管理社會公示制度有死角，網格長職責不清，日常安全生產檢查走過場；安全生產隱患排查治理不徹底，對企業存在的安全隱患問題沒有及時發現并指導監督企業予以改正。

經調查組認定，此事故性質為生產安全責任事故，事故類別為高處墜落，事故等級為一般事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議 （一）對責任人員的處理建議 1.王成才，長春建設集團股份有限公司第一分公司土建班組力工。安全意識淡薄，在清理預留通風井周邊落地灰作業時，未經施工負責人同意，擅自違規將防護蓋板從預留通風井口挪開，同時在未采取任何其它有效安全防護措施情況下臨邊作業，不慎從通風井口墜落死亡，對事故發生負有直接責任。鑒于事故中已死亡，免于責任追究。

2.李洪義，長春建設集團股份有限公司總經理。未依法健全本單位安全生產責任制；督促、檢查本單位安全生產工作不到位；未按規定制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）、（三）、（五）項之規定，對事故發生負主要領導責任。建議由長春市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，給予罰款的行政處罰。

3.王學青，長春建設集團股份有限公司第一分公司經理，殘疾人康復中心項目所屬單位負責人。履行工作職責不到位，安全生產管理工作有漏洞，未按規定組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，對教育培訓工作管理落實不到位，不注重教育和培訓效果；督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患；對建設行政主管部門下達的停工指令未認真落實，對施工工地未完全按照指令停工的行為未采取措施。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（三）、（五）項之規定，對事故發生負

主要領導責任。建議由長春市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，給予罰款的行政處罰。

4.楊兆華，長春市殘疾人康復中心建設項目經理。沒有認真履行主要負責人安全管理職責，對施工組織設計方案把關不嚴，對安全技術措施不完善的問題沒有及時發現；對已有的安全生產規章制度執行不力，未按崗位職責要求對所有新上崗人員進行安全技術交底，落實安全生產責任制度和安全教育培訓制度不到位，對有關人員未經教育培訓直接上崗的行為未及時發現并制止；未認真落實安全生產隱患排查治理工作，對監理單位和建設主管部門提出的隱患問題未采取有效措施進行整改。對事故發生負一定管理責任。建議由長春建設集團股份有限公司按內部規定做出處理。

5.徐輝澤，長春市殘疾人康復中心建設項目現場負責人。在該工程項目施工管理過程中，督促落實本單位安全生產整改措施不到位，對建設行政主管部門下發的責令全部停工通知,只做部分停工處理，同時在沒有接到《恢復施工通知書》的情況下擅自全面開工，對監理單位下達的隱患整改通知中的問題整改不徹底；落實安全技術交底工作不到位，部分工人上崗前未接受安全技術交底，致使工人安全防護意識不強；落實隱患排查治理工作不到位，部分隱患問題反復出現而未采取有效措施進行整改。對事故發生負一定管理責任。建議由長春建設集團股份有限公司按內部規定做出處理。

6.徐洪偉，長春市殘疾人康復中心建設項目現場安全員。履行生產安全管理職責不到位，未按照規定對工人進行安全技術交底；未有效組織或參與本單位安全教育培訓且未如實記錄安全生產教育和培訓情況，致使工人安全生產意識淡薄，在施工作業時出現未經核準反復挪開預留口防護蓋板等問題；對本單位安全生產狀況檢查不到位，未及時排查生產安全事故隱患且未如實記錄隱患排查治理情況。對事故發生負一定管理責任。建議由長春建設集團股份有限公司按內部規定做出處理。

7.王波，長春市唯實建設工程項目管理有限公司監理代表、監理工程師。在該項目施工監理過程中，未認真按照法律法規和工程建設規范實施監理，督

促項目施工單位落實安全生產責任制度和安全教育培訓制度不到位，發現部分洞口沒有防護、密目網不合格等問題，雖對施工單位下發了整改通知，但并未采取有效強制措施督促整改到位，對事故發生負有監理責任。建議由建設行政主管部門按有關規定做出處理。

8.鄭明剛，南關區住房和城鄉建設局安全生產監督站站長，直接管理全區在建工地的安全生產和文明施工。對負責監管相關安全生產監督工作中發現的安全隱患問題督促整改、處理不到位，未及時向主管領導匯報被檢查在建工地情況。對事故發生負有主要監管責任，建議給予其行政警告處分。

9.劉文波，南關區住房和城鄉建設局副局長，分管南關區住房和城鄉建設局安監站。對主管部門的負責人在相關安全生產監督工作中指導、督促、監管不到位。建議對其進行誡勉談話。

10.宋國光，南關區幸福鄉政府副鄉長，分管全鄉轄區內安全生產監督管理工作。在履行對轄區內在建工地相關安全生產監督管理工作中，未及時向有關部門反映鄉安監科監督安全生產工作遇到的問題。建議對其進行誡勉談話。

（二）對責任單位的處理建議 1.長春建設集團股份有限公司（施工單位）。企業安全生產主體責任落實不到位，規章制度不健全；未對工人進行有效的安全生產教育和培訓，致使職工安全意識淡薄；未有效開展隱患排查治理工作，對本公司安全管理存在的隱患問題沒有及時發現并整改。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條、第二十五條和第三十八條之規定，建議由長春市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，給予罰款的行政處罰。

同時，該單位未執行建設行政主管部門下達的停工整改指令，對責令全部停工只做部分停工處理，同時在沒有接到《恢復施工通知書》的情況下擅自全面開工。建議由建設行政管理部門依法予以處理。

2.長春市唯實建設工程項目管理有限公司（項目監理單位）。單位和所有監理人員資質證書均超過有效期；對施工組織設計方案審查、審核不嚴，對安全技術措施不完善的問題沒有及時發現并提出改進措施；履行工程監理職責不力，在實施監理的過程中，針對部分洞口沒有防護、密目網不合格等問題，雖對施工單位下發了整改通知，但并未采取有效措施進行強制整改，也未及時向當地建設行政管理部門報告。對此事故負有監理責任。建議由建設行政主管部門依法處理。

3.長春中豪城開建設項目管理有限公司（項目代建單位）。履行建設單位安全管理職責不到位，未認真履行安全生產統一協調、管理工作職責。對施工組織設計方案把關不嚴，對施工單位存在的安全技術措施不完善的問題沒有及時發現并提出整改建議；未對施工單位安全教育培訓和安全技術交底情況進行監督檢查；雖定期對施工現場進行安全檢查，但對發現的管道井堵洞有缺陷、密目網有漏洞、腳手架存在隱患等問題雖要求監理單位下達了整改通知，但并未采取有效措施及時督促整改。對事故發生負有管理責任。建議由建設主管部門依法處理。

六、事故防范和整改措施 （一）長春建設集團股份有限公司要深刻吸取事故教訓，全面深入開展隱患排查治理工作；健全安全管理機構，明確安全管理人員；完善各項規章制度和操作規程，并確保落實到位；按要求定期對職工進行安全教育和培訓，如實告知作業場所危險有害因素；嚴格認真落實“4.11 安全管理社會公示制度”，自覺接受行業和屬地部門的監督管理，保證生產安全。

（二）長春市唯實建設工程項目管理有限公司，應盡快補辦單位和監理人員資質證書；要認真履行監理職責，嚴格按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理；加強對施工組織設計方案和安全技術措施的審查把關，督促施工單位加大安全隱患排查治理力度，對發現的問題堅決依法處理并及時督促整改到位，避免盲目施工，確保生產安全。

（三）長春中豪城開建設項目管理有限公司要嚴格遵守和執行《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規，進一步規范安全生產管理工作，完善對施工項目安全生產的合同管理，強化對施工單位安全生產的統一協調和管理，對生產經營活動中安全問題及時發現并督促整改到位。

（四）南關區住建局要結合今年本轄區事故頻發的實際，認真分析原因，深刻吸取教訓，針對施工單位暴露出的無視行政主管部門和項目監理單位《停工整改指令》擅自組織施工的問題要進一步完善安全監管措施，加大對違規違法行為的執法和打擊力度，確保類似事故不在發生。同時建議南關區住建局要結合當前安全形勢，以此次安全生產責任事故作為警示教育素材，對轄區建筑行業進行一次質量、安全大排查、大整治、大教育，強調依法依規施工的重要性，講透不作為、亂作為的危害性，使建設單位安全責任相關管理人員緊繃安全生產這根弦，避免質量、安全生產事故的發生。

（五）南關區政府要進一步健全完善本級政府安全生產監督管理職責暫行規定；認真落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，轄區內生產經營單位要按要求“分干劃凈”；督促屬地、行業等有關監管部門認真落實“411”安全生產網格化監管，履行好各自的監管職責，確保制度、責任落實到位。