第一篇：神木醫改后免費時代的監管之路（本站推薦）

神木醫改后免費時代的監管之路

比2009年，今年神木縣用于全民免費醫療的預算增加了3000萬，達到了1.8億。全民免費醫療在財政上不存在壓力的神木縣已是一個共識，但如何讓這筆錢管得住、用得好，成為了監管部門工作的重中之重。

這陣子，陜西神木縣8家全民免費醫療定點醫院格外忙碌。除了面對絡繹不絕的患者，從6月28日起，他們將接受縣衛生局康復醫療辦公室(以下稱“康復辦”)的綜合考評?！斑@項綜合考評每半年進行一次，主要包括檢查是否有不合理用藥、是否有病床虛掛等十項內容?！笨祻娃k主任張波告訴記者。除了這項綜合考評之外，康復辦每月還對定點醫院進行一次規定指標考核，主要是檢查醫院在費用的各項指標上是否達到了縣里的要求。在考評、考核之外，神木縣已經建立起了一整套對定點醫院的監管體系。

張波說，“這項改革能否成功，關鍵在于監管是否有力。如果監管不到位，改革的最初意圖很有可能在實踐中被扭曲，還會造成公共資源的浪費?！?/p>

相比2009年，今年神木縣用于全民免費醫療的預算增加了3000萬，達到了1.8億。

全民免費醫療在財政上不存在壓力的神木縣已是個共識，但如何讓這筆錢管得住、用得好，成為了監管部門工作的重中之重。

監管“一條龍”

醫院自查是監管制度的第道防線，這也被看作是監管的源頭。

神木縣已經出臺多項免費醫療的政策，關于參?；颊呱矸荽_定、是否需要住院治療、出院報銷等各個環節都有嚴密的管理措施。醫院需要按照這些規定，逐一進行審查。

在神木縣醫院和高新、大興等民營醫院的大廳里，最惹人注意的就是擺放于醒目位置的神木縣關于全民免費醫療的相關規定。

第二道防線則是醫保辦、合療辦組織人員定期開展的檢查，同時衛生局、康復辦每天會收集相關數據并按月統計分析。

在醫療衛生體系之外，監察局也加入了免費醫療的監管隊伍?！氨O察局組織了支全民免費醫療監察大隊，他們的工作主要是對定點醫院進行抽查?！睆埐ㄕf。

目前，神木縣對免費醫療的監管主要還是依靠人力進行，致使只有6名日常工作人員的康復辦工作壓力非常大。張波正在努力改變這樣的現狀。

康復辦配置簡單的辦公樓內有間專門的機房，它是正在籌建中的神木縣全民免費醫療信息管理系統的中樞?！斑@臺機器價值200萬，是有人捐贈給我們的?！睆埐ㄖ钢鴻C房中的那臺IBM刀片服務器對記者說。

進入醫療信息系統當中，可以清楚地看到每一名免費醫療服務對象的姓名、照片等信息。這是康復辦耗時兩個月的工作成果。

“我們讓各鄉鎮提供符合免費醫療資質人員的資料，這些東西拉到康復辦幾乎裝了一卡車，然后我們把這些資料、照片掃描進電腦?！睆埐ㄕf，“當時抽調了50個人，每天工作十幾個小時，兩個月才弄完?！?/p>

“我們正在做一個警報系統，一旦有定點醫院超標違規，它可以自動向監管人員發出警報。”張波說，“這樣就可以省去監管人員很大的一塊工作量?！?/p>

“我們要做的是合理控制”

按照規定，每月對定點醫院進行的規定指標考評中，每項規定超出一個百分點將罰款2000元。在全年各項指標考核中得分差的醫院，將被處以3萬元以上至12萬元以下的罰款，或者給予黃牌警告乃至取消定點醫院資格。

大興醫院去年11月曾因為不達標被取消了定點醫院資格。在資格被取消后，醫院的住院量幾乎減少了一半。盡管在整改之后恢復了定點醫院資格，但大興醫院仍受到了很大影響。

在這樣的制度下，無論是醫院還是醫生都面臨著很大的壓力。

醫生要用什么樣的藥、采用什么樣的治療方法，很大程度上會受到神木縣各項考評指標的限制。甚至有人質疑，這種行政命令下的考評指標剝奪了醫生的自主決定權。

但張波并不以為然?！罢w上講，以前醫院是存在亂用藥現象的，特別是亂用抗生素。這是需要我們管理部門解決的問題?！睆埐ㄕf。

實際上，康復辦正在逐漸探索改善各項已有標準，并非簡單的行政“一刀切”。

以人均住院費用為例。2009年神木縣開始實行全民免費醫療時，全部定點醫院人均住院總費用不能超過4000元。但實踐中，縣醫院技術資源雄厚，醫療服務項目多；而民營醫院力量薄弱，服務項目相對較少。這導致了同是4000元的標準，縣醫院超出指標以致違規，而有些民營醫院卻與標準相去甚遠。

今年，康復辦對這個標準進行了調整。縣醫院的人均住院總費用提高到了4600元，其它定點醫院的標準則依據此前的統計數據，分為4000元、3500元等幾個不同的檔次。

“醫院只需要在平均數值上達到要求就行了，我們不會去干預每個醫生的標準?！睆埐ㄕf，“我們要做的是合理控制，通過給出一個標準，來逐步規范醫療市場?！庇兄嗄赆t藥系統工作經驗的張波，帶領康復辦進行了一年零三個月的調研測算后，給出了這樣一套標準。

即便如此，這套標準仍面臨一個挑戰。

定點醫院在面對重病患者時很有可能產生消極情緒，因為對這種患者的醫治很有可能使他們違反考評指標的規定。于是有人提出過建議，對類似心臟病、癌癥等重大疾病單獨制定費用標準。

“可能個別醫院有這樣的問題，但這是否具有普遍性還有待進一步觀察。”張波說，“作為政策的制定者，我們不能因為幾個聲音而使政策朝令夕改。”

民營醫院的角色扮演

神木縣總共有15家縣級醫療機構?？h醫院是公立醫院，其余14所則全部是民營醫院。其中，包括縣醫院在內的8家醫院是神木縣全民免費醫療的定點醫院。

按照我國醫療改革的大方向，公立醫院應該作為免費醫療的運營主體。神木縣引入民營醫院，主要是應對醫療資源方面的需求。

據測算，神木縣大致需要1500張病床，而作為唯一一家公立醫院的神木縣醫院僅有400張病床。盡管與免費醫療剛剛啟動時激增的住院量相比，目前的情況已有很大的改觀，但病床緊張仍然是一個亟待解決的問題。

目前，縣醫院已經搬進了新的醫院大樓。按照政府的計劃，縣醫院還將增加400張病床，使總病床數達到800張。

縣醫院擴大后，病床數將超過了神木縣需求總量的一半，這又讓人們多了一個新的憂慮：民營醫院是否會邊緣化。

“我們首先應該考慮的是如何充分利用現有資源使更多的老百姓獲益。”張波說，“縣醫院擁有我們這里最好的醫療條件，應該讓更多的人享受到這個條件。”

張波想讓多元化的醫療機構參與到免費醫療當中來，他說這樣可以聽到更多的聲音，并在彼此之間進行參照、考量，使標準的制定更具有科學性。

第二篇：醫療制度改革經典案例——神木醫改（范文）

神木醫改

背景：

2009年3月1日，地處陜西最北部的神木縣，在全國范圍內率先推出了“全民免費療”的醫療改革措施,此舉也引發了一直以來人們對于看病難、看病貴問題的再度關注。而神木縣的“全民免費醫療模式”也為此后更多地方推出醫療改革提供了借鑒。因為實行了“全民免費醫療”，陜西省神木縣，在一夜之間名揚全國。而神木縣“全民免費醫療”政策的實行，成為了一項“開國內先河的醫療保障制度”。

神木縣位于陜西省北部，礦產資源豐富，縣境內煤炭探明儲量500億噸，屬于陜北能源化工基地的核心區域。2008年，全縣實現地區生產總值290億元，人均GDP高達6.87萬元，財政總收入72.27億元?？h域經濟綜合實力位居全國第92位，西部第5位，陜西省第1位。雄厚的經濟實力，使神木縣在全國范圍內率先實行“全民免費醫療”，成為全國醫改格局中第一個吃螃蟹的人。

神木縣的發展是從采煤開始的，由于一些歷史和現實的原因，財政富百姓窮的現象還是普遍，老百姓看病難看病貴的現象屢見不鮮，經過核查原有數據，醫療預算，搜集國內外相關信息，走訪各部門、醫藥單位及企業。終于在2009年3月 1日頒布了《神木縣全民免費醫療實施辦法(試行)》。在之后的九個多月以來，這項被稱為”開國內先河”的醫療保障制度推行了的確讓全體神木群眾真正體會到了”看得起病”的實惠。

改革的舉措：“全民免費醫療制度 ”包括三項基本內容 ：改革管理體制，明確管理責任；實施覆蓋城鄉的全民免費醫療制度；實施門診醫療卡制度。

具體來說：

1.設定點醫院，采用政府購買服務的新模式，在公共醫療服務中引入競爭機制。政府以購買者的身份選擇服務的提供者，政府通過制定競爭機制，按照醫院條件選擇定點醫院，對縣里評選的1家公立和7家民營醫院作為“全民免費醫療”的定點醫院實行動態考核，不達標要求被取消資格；

2.施行設定起付線的住院報銷制度，鄉鎮醫院報銷起付線為每人次200元，縣級醫院為400元，縣境以外的醫院每人次3000元。起付線以下的費用患者自付，以上的費用全額報銷。住院可完全報銷的范圍包括一般費用，特殊病情特別治療的可以報銷70%-90%，每人每年的醫療費用最高可以報銷30萬元。還將其他醫院不提供報銷的醫療項目也納入了報銷之列，比如安裝人工器官，器官移植等特殊檢查費、治療費和材料費等等。3.實行門診醫療卡制度，城鄉居民每人每年給予100元門診補貼，職工基本醫保卡延續原政策，門診卡超額自付，結余資金可以結轉使用和繼承。

4.施行轉診制度，基本醫療實行就地、區域、逐級轉診，是確?；踞t療全覆蓋、公立醫療機構良性運行、衛生經費高效率、總經費不破盤的最基本制度

5.覆蓋范圍：神木縣范圍內參加醫保的神木籍干部職工和城鄉居民，未參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的人員不予享受免費醫療。6.組織機構： 康復工作委員會，跨部門的領導機構，由縣委書記擔任主任 康復工作辦公室，作為管理機構統籌協調 縣醫保辦和合作醫療辦執行

7.監督體系：政府管理衛生局，衛生局管理康復辦，康復辦對醫保辦、合療辦、定點醫院進行管理，監察大隊獨立對定點醫院進行外部監督。起到分散權力、強化管理的效果；同時，利用“網絡控制醫師醫囑藥費”、電子檔案的集中管理等多種先進的監管方式，提升了監管的信息化程度，降低了權利腐敗發生的可能性，從而保證了醫療資源的公平分配，保障了醫改平穩的進行。8.資金籌管：收支分離，管用分離

全民免費醫療基金組成為：

（一）縣醫保辦收繳的基本醫療保險基金；

（二）縣合療辦收繳的合作醫療基金；

（三）社會募捐的資金；

（四）縣財政撥付的資金。

全民免費醫療基金由財政局社保科設立專戶管理，專款專用。具體由醫保辦和合療辦根據全民免費醫療支出需要報康復辦審定后，財政局社?？朴枰约皶r撥付。9.費用管理：

費用結算：門診醫療費用一般由個人門診醫療卡支付，縣醫保辦和合療辦按月結算。老紅軍、慢性病等的門診費用由縣醫保辦和合療辦按規定報銷。

住院患者的醫療費用先由患者自付，待出院后按規定到縣醫保辦或合療辦報銷?？h醫保辦和合療辦采用“直通車”方式報銷住院費用。

改革醫療付費方式：

一.加大政府財政投資力度，緩解醫療機構經濟壓力，二.合并縣中醫院和縣醫院，整合人員設備等資源，避免無序競爭造成的資源浪費，緩解醫療機構的成本壓力，打消“以藥養醫”的念頭

三.政府通過招標定點生產或者集中采購，直接配送，在合理確定生產環節利潤水平基礎上統一制定零售價，降低藥價

四.徹底取消“以藥養醫”的體制，政府補貼藥品處方服務的合理成本

五.建立了總費用調控機制、單病種定額付費制、人均總費用限額及對定點醫院資格進行動態審定，并通過信息化網絡管理系統的建設，將所有的縣鄉醫院納入一個統籌管控平臺，對服務質量進行細化控制，促使醫院自覺改善服務質量，控制醫療成本，使得“以藥養醫”無空可鉆。

定性評價：神木醫改并不是人們理想中的免費醫療，其核心是一系列制度安排下的“全民醫療保險”，是以城鎮職工醫療保險和農村合作醫療為基礎的較為完善的基本醫療保障體系。簡而言之，就是走全民醫保，但讓政府在醫療中扮演主角；公立醫保機構代表參保者的利益向各類醫療機構購買醫藥服務；醫療服務走向市場競爭。所以神木醫改應該是全國醫改方案指導下的一種特殊的醫療保險運作模式。形成了以民營醫院（市場化）為主導，城鄉一體化的全面醫保制度。

成功之處（可借鑒之處）：

1.統籌農村和城鎮職工醫療保障體系，打破城鄉二元體制，實現城鄉醫療一體化

2.公共醫療服務引入競爭機制，整合醫療資源，推動醫療事業的市場化，采用政府購買服務的新模式，標志著政府職能從管制向服務轉變，從而基本實現了醫療服務中的管辦分離

3.改革醫療付費方式，傳統的醫療模式中都是醫生開方，醫院拿藥，病人付費。神木改革中，通過公共財政中落實補需方的原則，大力推行醫保供方付費改革，尤其是對于收費較多的住院服務開展改革?；舅幨路照▋r政府集中采購直接配送，取消以藥養醫體制，保障財政績效，嚴格費用控制，實行用藥三級審批制度，藥品費用月報制度，藥品費用日限額制度和推行合作醫療稽查制度。

4.完善資金管理制度，實行收支，管用分離，建立民主監督制度，實行三級公示和二次救助。

5.擴大醫保受益范圍，把門診列入了報銷范圍，制定住院報銷起付線制度，并提高了報銷比例。

6.神木實施的全民免費醫療，在制度上徹底打破了以往干部職工，城鎮居民，農民醫療保障待遇不同的局面。農民和城鎮人享受到了同等醫保待遇，每個人每年只需繳納10元錢，就可享受個人只承擔10%費用的醫療服務。這種城鄉并軌，待遇一致的衛生資源’公平分配，真正體現了醫療保障制度的公益性，公平性。

7.將民眾的購買力從醫療費用中解放出來，間接拉動了GDP的增長。減輕民眾負擔，提高政府公信力與群眾滿意度，有利于后續政策開展。

8.實行定點醫院動態管理機制，民營醫院與公立醫院同臺競技，監督與淘汰不合格定點醫院，定點醫院為防淘汰，非定點醫院爭取成為定點，都會努力提高服務水平與質量 9.神木醫改以監管規章為依托，監管機構為先導，通過多種監管手段對醫療機構及其服務進行監管，形成了一套多層次的監管體系，能夠有效的保證醫療服務的公平公正。10.控制診療環節，提高服務質量 11.建立衛生服務信息系統

12.高財政投入可以提高當地居民的醫療保障水平，說明，經濟發展水平是決定一個地區醫療資源總量的根本力量

存在的問題: 1.費用控制標準和報銷比例皆有政府單方制定，在缺乏第三方參與的情況下，科學性難以有效保證。

2.長遠看來，政府主導的競爭機制，是否能穩定而積極的運行，尚需觀察。

3.由于地域發展差異，以巨額財政投入支撐醫療系統運行的做法，短期內難以在更大范圍復制推廣的客觀條件還不成熟

4.醫療衛生服務水平偏低，不能滿足廣大群眾不斷增長的醫療服務需求

5.相關醫改的法律法規，醫療保險制度不完善。邊實施邊完善的過程中，相關法律法規還不夠健全

6.醫院報銷運行方面，缺乏發票審核機制及財務核算方面存在弊端。7.各醫療定點醫院缺乏有效協調

8.廣大居民的公共衛生意識和公共意識淡薄，自我管理能力差。

9.城鄉醫療機構補償比例相同，會導致鄉鎮衛生院病源流失，而遭到淘汰。這就要求堅持定點醫院與轉診制度

10.定點醫院制度導致非定點醫院門可羅雀，人員設備等資源閑置，非定點醫院為了升級成為定點，定點醫院為了不被淘汰，擴大規模，更新設備，也會導致不必要的資源浪費，降低醫療服務的資源配置效率

11.導致參保居民的道德風險，和逆向選擇。從而產生有病看不了，病好不出院的局面。進而造成新的社會不公，醫療資源浪費，醫療服務效率降低，同時也反應出了醫療服務的不足

12.求醫潮涌入定點醫院，政府財政出現緊張。

13.醫療條件和質量上的不成熟，費用控制嚴格擠出醫生的部分灰色收入，同時工資水平不變，工作量卻增加了。醫生壓力大，矛盾多

14.應對突發公共衛生事件的應急能力相對脆弱，全民免費醫療政策下，神木醫療體系疲憊不堪，醫療資失控性短缺，重治療輕預防依然存在，一旦發生突發公共衛生事件，神木體系難以應對

15.政策設計不合理，報銷范圍過廣，難防道德風險。免費激勵下，醫生和患者都存在過度占用政府財政享受醫療服務的傾向，這種合謀會帶來逆向選擇，財政入不敷出，最終政府陷入兩難境地。也不利于居民健康維護 16.有限資源高度競爭，催生腐敗

17.免費醫療服務只面向當地居民，導致結構性不公正，忽視了流動人口的醫療保障問題，二是居民內部個人關系，行政權力，信息不暢的存在，會造成機制性不公正

18.財政預算缺乏合理規劃，一方面公共醫療費用不斷膨脹，另一方面，其他科教文衛支出受限

19.缺乏付費約束機制。沒有明確規定單病種付費制度和患者可以免費接受醫療的程度，住院期限。

20.公共衛生屬于公共產品，基本醫療服務屬于準公共產品，其他醫療服務屬于私人產品。沒有區分衛生服務的產品的性質，導致公共產品搭便車現象出現，進而導致公共資源不足或者浪費，私人產品不該納入政府負擔范圍，導致高成本，低效率的出現

21.繳費機制有欠缺，患者先墊后付后報銷，對經濟狀況不好的居民有困難。應該開辟綠色通道

措施（建議）：

1.區分衛生服務產品的性質，分類負擔

2.建立異地就醫結算制度，解決流動人口異地醫保問題 3.建立激勵約束機制，設定費用自付比例，引入中介組織如強制個人購買保險，約束醫院，強化單病種付費約束機制，達到付費限度不出院自費，加大懲罰力度

4.按人頭付費給定點醫院，費用包干定額，防止醫院提供不好的醫療服務和索取過高的價格。

5.設立基層，鄉，縣，三級轉診制度，分流患者，合理分配資源，防止縣城市醫院患者過分集中。

6.對所有醫院實行同治同質，同價，公平對待公立醫院與私立醫院

7.充分發揮康復工作委員會的統一領導指揮的作用，保證政策統一性，目標同一性

8.建立健全籌資機制完善基本醫療和基本保障制度建設，基本醫療制度提倡預防為主，小病及時治療大病進醫院 9.堅持定點醫院和轉診制度

10.加強公立醫院，鄉鎮衛生院和村衛生室建設，培養全科醫生 11.加大立法力度，以法律形式來規范免費醫療政策的推進工作 12.加強醫療隊伍建設，完善后備人才

13.推進醫療衛生信息系統建設，完善全民免費醫療信息網絡管理中心 14.提高公民的醫療衛生意識和公共道德素質

第三篇：醫改

淺析新醫改

摘要：自新醫改制定實施以來，不覺已過三年。在這三年里，醫患關系持續緊張，醫療費用繼續水漲船高。然而，改革之事非一早一夕，不可否認我們的政府在醫療改革事業過程中也取得了一些成就。

一、新醫改的內容與目標

2009年4月6日，中共中央、國務院向社會公布了關于深化醫藥衛生體制改革的意見?！兑庖姟诽岢隽恕坝行p輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。

《意見》全文１３０００余字，共分六個部分，包括：

一、充分認識深化醫藥衛生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性；

二、深化醫藥衛生體制改革的指導思想、基本原則和總體目標；

三、完善醫藥衛生四大體系，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度；

四、完善體制機制，保障醫藥衛生體系有效規范運轉；

五、著力抓好五項重點改革，力爭近期取得明顯成效；

六、積極穩妥推進醫藥衛生體制改革。

二、醫療改革的社會根源

（1）醫藥衛生改革發展滯后，不能有效地滿足群眾日益增長的醫藥衛生需求；（2）醫藥衛生資源總量不足，基層衛生衛生服務體系薄弱；（3）醫療保障體制不完善，還不能消除“因病致貧”現象；（4）公立醫院公益性質淡化，合理的醫療服務體系尚未形成；（5）藥品和醫用器械生產流通秩序混亂，價格虛高，影響了基本藥物的可及性；（6）基本公共衛生服務存在較大的城鄉、地區和人群差異，影響了疾病預防控制的效果。

三、新醫改開展的具體工作

（一）加快推進基本醫療保障制度建設

我國的新農合是世界上覆蓋人數最多的一項基本醫療保障制度，目前已覆蓋8.35億人，參合率持續穩定在90%以上，籌資水平達到人均155.3元。從全國范圍來看，由于政府不斷加大衛生投入以及基本醫療保障制度的不斷健全，政府和社會衛生支出占衛生總費用比重已經從2001年的40%提高到61.8%，個人支出比例從60%降到了38.2%。

（二）初步建立國家基本藥物制度

截至2010年底，基本藥物制度已經在57.2%政府辦基層醫療衛生機構全面實施。零差率銷售后的基本藥物價格平均下降30%左右。同時推進定編定崗、績效考核、多渠道補償、人事分配等體制機制改革。

（三）健全基層醫療衛生服務體系

以農村和基層為重點，加強醫療衛生機構標準化建設。09年以來，中央累計安排資金400億元，支持1877所縣級醫院、5169所中心鄉鎮衛生院、2382所城市社區衛生服務中心和1.1萬所邊遠地區村衛生室建設，財政部還安排130多億元用于縣鄉村三級醫療衛生機構的設備購置。加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設，三年內通過轉崗培訓、定向培養等方式為基層培養6萬名全科醫生。

（四）促進基本公共衛生服務逐步均等化

政府從2009年開始面向城鄉居民免費提供包括健康檔案管理在內的9類基本公共衛生服務，例如兒童免費注射乙肝疫苗，農村適齡婦女免費增補葉酸和乳腺癌檢查，農村孕產婦住院分娩補貼等。

（五）推進公立醫院改革試點

一方面，加強公立醫院的規劃和調控，推動公立醫院結構布局的優化調整，優先發展縣醫院，建立城市醫院與基層醫療衛生機構上下聯動的分工協作機制，采取全科醫生培養等政策使優質醫療資源下沉到基層；另一方面，加強公立醫院內部管理，采取一系列精細化、專業化、科學化的管理措施，提高服務能力，完善醫院內部控制費用的激勵約束機制，完善公立醫院外部的監督制約機制，調動醫務人員的積極性。

四、對醫改的評價與見解

醫改事業關系到十幾億人民的健康福祉，也是事關經濟社會全局的系統改革，是一個長期而艱巨的過程。醫改啟動實施的前三年，也就是2009-2011年，是醫改的起步階段，著眼于?；荆瑥幕鶎尤胧滞七M改革。尤其是在基層成效更加明顯，人民群眾看病就醫的公平性、可及性、便利性得到較大改善，看病難、看病貴問題有所緩解，推動了民生保障和改善，也為擴大內需、促進經濟發展創造了良好條件。

但醫改也面臨諸多困難和挑戰，改革的難點進一步聚焦，只有持續深入推進，才能不斷擴大改革成效。因此，制定醫改規劃，進一步凝聚共識、找準突破口，推動醫改持續有效深入是必須的。

（一）公立醫院改革的思路

落實政府責任，改革補償機制。堅持公立醫院面向城鄉居民提供基本醫療衛生服務的主導地位，進一步明確政府舉辦公立醫院的目的和應履行的職責，扭轉公立醫院逐利行為?？刂漆t療費用增長。醫保經辦機構和衛生監管部門要加強對醫療服務行為的監管。強化醫保對醫療服務的監控作用。加強衛生部門對醫療費用的監管控制。

建立現代管理制度，創新醫院管理服務。推進公立醫院政事分開、管辦分開。探索建立理事會等多種形式的公立醫院法人治理結構，明確理事會與院長職責。深化以病人為中心的服務理念，持續提高醫院管理水平和醫療服務質量。

（二）鼓勵和促進社會辦醫

1、放寬社會資本辦醫準入。要落實調整和新增醫療衛生資源社會資本優先的原則，每千常住人口醫療衛生機構床位數達到４張的，原則上不再擴大公立醫院規模。鼓勵和引導有實力的企業、慈善機構、基金會、商業保險機構等社會力量以及境外投資者舉辦醫療機構。鼓勵具有資質的人員（包括港、澳、臺地區）依法開辦私人診所。

2、進一步改善執業環境。要全面落實非公立醫療機構在稅收、價格、醫保定點、土地、重點學科建設、大型設備配置、職稱評定等方面的鼓勵和優惠政策，為非公立醫療機構創造公平發展環境。

3、堅持扶優扶強。要優先支持社會資本舉辦非營利性醫療機構，這契合衛生服務的公益性質，也是國際上通行的。鼓勵社會資本舉辦和發展具有一定規模、有特色的醫療機構，發展高水平、高技術含量的大型醫療集團。

（三）健全全民醫保體系

1、擴大基本醫保覆蓋面，提高基本醫療保障水平。重點做好農民工、非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員，以及關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保工作。完善基本醫保管理體制，鼓勵以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。

2、提高醫保服務水平，完善醫保支付制度。加快推進基本醫保和醫療救助即時結算，建立異地就醫結算機制，加大醫保支付方式改革力度，結合疾病臨床路徑實施，在全國范圍內積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等，增強醫保對醫療行為的激勵約束作用。完善醫療救助制度，探索重特大疾病保障機制。要加大救助資金投入，筑牢醫療保障底線，全面推進重特大疾病救助工作，加大對重特大疾病的救助力度，充分發揮基本醫保、醫療救助、商業健康保險、多種形式補充醫療保險和公益慈善的協同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病致貧問題。

六、最后結束語 我們說醫改是世界性難題，固然沒大錯，但決不能知難而退，不敢觸及體制性矛盾，僅僅在醫療衛生體制的外圍打轉。當然，期望在極短時間內實現改革目標，并不現實。但是，改革的大方向、改革的路徑設計，必須要明確，不容回避。

對改革者而言，務實的態度是，首先要明確改革的方向和主旨；其次，應當不懼失敗，不諱指責，在反思中調整，在調整中前行。如能以平常心評估新醫改三年的成效，坦然接受批評，在尊重科學的前提下，加快制度性改革，庶幾近之。

第四篇：醫改

未知的醫療界

醫改相信大家都聽過，據我所知并不是改不了，而是會觸動很多官員們的口袋，高價醫藥費用這個黑鍋醫生已經背的夠久了，是時候放下了！

就單說藥，我國同一類消炎藥單注射用的就有幾百種之多，但價格卻是天壤之別例如頭炮曲松鈉規格是1.0g一支的只要2元不到，但是有的廠家出了0.5g一支竟要50元同樣的是一種成分為何在同一家醫院竟有如此大的差別呢。還有某感冒要成分都是一樣的，但為什么換了下包裝就成新藥了?。浚繃帨首质窃趺瓷系?，難怪中國每年都有幾千種新藥，原來是換湯不換藥??！

近些年來不知到是誰那么有才，要醫改說醫院的藥品都要政府采購，本來是好事可不曾想老百姓又白高興了一回，多了一個政府機關，只能說是多了一雙手拿錢！便宜的藥根本就進不了醫院，就說一盒消炎藥，本身就10元，政府采購加價15元（這還算少的）就是當地政府拿二十五元發票給國家要錢，結果只用了十元，這是何等的暴利??！現在公立醫院都是把錢上交國庫了，（這也不知道是那個人才想的撈錢的點子）自己沒點私房錢。藥到醫院了又要加點價，這個錢是加著為國家賺的。因為錢都上交國庫了??！

醫生苦苦的守住那1000元不到的基本生活保障，背后還要被人指著脊梁骨罵。有時候人家家屬真的是為感謝送點吃的，你們又看到了，眼紅紅的心里不爽，又給醫生安個收紅包的罪名。醫生真的很受傷。

本人認為要醫改就要先改藥。要把那些拿錢的手都剁掉！那就算是干凈了！

第五篇：醫改

醫改

基層衛生機構就應該轉變觀念，把公共衛生服務做好，把百姓的小病治好，這樣也就緩解了大醫院的就診壓力，讓更多的好醫生有更多的精力來醫治大病。

10月6日，在北京市房山區韓村河鎮社區衛生服務中心，本該回老家享受國慶假期的史松濤，此時卻正在自己的科室里忙著為患者進行診斷治療。而在服務中心管轄范圍內的西營社區衛生服務站，70多歲的鄭阿姨連過節也沒放下去衛生服務站測量血壓的習慣??

作為農村基層醫療衛生服務體系的最前端，村衛生室、社區衛生服務站、社區衛生服務中心在解決農民“看病難、看病貴”的問題上發揮了重要作用。

隨著農村基層醫療改革的深入，這些坐落在田間地頭、社區街道的衛生服務機構在逐漸走向規范化的同時，還要承擔起社區衛生服務的職能，將日常工作從醫療、衛生，擴展到保健、康復、計劃生育、健康教育等領域。

農民的家庭醫生

韓村河鎮中心衛生院暨韓村河鎮社區衛生服務中心下設15個社區衛生服務站，涉及27個行政村、4萬余村民的看病問題。在把鄉鎮衛生院轉制為衛生服務中心的同時，對于“衛生服務”的認識也同樣需要轉變。

徐俊杰院長介紹，在轉制之初，從中心院長到站上的衛生技術人員對于“社區”、“社區服務”、“公共衛生”等理念并不是很了解。轉制之前，村衛生室只做好看病拿藥的工作就可以了（主要以基本醫療服務為主，是一種坐等病人上門的服務模式）；轉制之后，由于基層醫療機構的工作重點向強化公共衛生職能傾斜，衛生服務中心就要強化自己的服務意識，讓醫生走出醫院，走進農民家庭。

在村民自愿的前提下，社區衛生服務中心目前已與17個生活社區，1650戶、4237人簽訂了《北京市社區衛生服務機構家庭醫生式服務協議書》，開展了家庭式醫生服務，社區醫生服務團隊覆蓋率達到100%。

除了做好農民的家庭醫生，社區衛生服務中心還將疾病預防、理療康復等知識的普及，作為開展公共衛生服務的重要內容。2010年，服務中心開展了腦中風的篩查和防控工作，每月需對299名高危人群進行隨訪，截止目前已經隨訪6次，隨訪人次達到1782。目前，服務中心已完成對轄區內心腦血管等四種常見慢性病的人口普查工作，并建立電子檔案，為慢性病患者免費發放防治藥物。

徐院長說：“給因病致殘的患者進行康復是一件十分漫長的工作，需要我們基層醫務人員具有足夠的耐心。我們不僅親自給患者做康復，還把康復知識教給患者及家屬，讓他們樂于接受，從而也建立患者的康復信心。”

然而在最初組織醫務人員“下鄉”時，徐院長也認識到提高醫務人員自身素質的重要性?！八自捳f你要給人家一桶水，自己要有十桶水才行。我們下去講的課程和內容是不是符合老百姓的要求，是不是能讓老百姓接受，這都是問題。在04年參加中殘聯培訓之前，我自己對康復的概念也不是很清楚?；貋斫o院里的醫生講課，他們都問‘這什么跟什么啊’。你想想，如果連我們的醫務人員都不明白的問題，老百姓就更聽不懂了?！?/p>

針對這個問題，從2009年開始，服務中心便從每個社區抽調一個醫生送到專業的醫療機構進行為期一個月的康復培訓，“之后大家對康復有了最基礎的認識，也知道該怎么去做了?！?/p>

“下鄉”活動開展得好了，可新的問題又擺在了徐院長面前?！皬尼t療衛生到健康教育，這些工作全都是需要人的。但是由于基層衛生院人員比較少，在合編的時候只是考慮了服務人口，沒有考慮到原來我們這里是鄉鎮衛生院，承擔著全鎮的醫療衛生責任和床位的問題，所以人員就相對緊張?！?/p>

小醫院嚴標準

為保證自身醫務人員的從業資格和醫護水平，服務中心經常組織人員到大學和對口支援單位進行培訓。據徐院長介紹，服務中心本科一學歷醫務人員（第一學歷為本科）占全體人員總數的5%；通過組織進修及后期培訓，本科醫生所占比例提高到20%。而在全科醫生資質的培養方面，只有取得助理醫師、臨床醫師等資格的醫務人員才有資格參加全科醫生的培訓及考試。

為了吸引更多的高學歷醫務人員到農村基層就業，北京市制定了外地大學生引進政策。通過統一的招聘考試，一經所在的基層醫院聘用，其他省市戶籍的大學生就可落戶北京，同時擁有更多的機會獲得崗位編制和與之相應的工資待遇。

老家在河北廊坊的口腔科醫生史松濤在韓村河社區中心工作已將近兩年。這兩年的時間里，史松濤的內心有過從學生轉為醫生的自豪，也有過戶口落入北京的興奮，但同樣也有對目前收入偏低和未來生活的苦惱。

“去年剛開始工作時還是比較艱難的。離開了自己熟悉的實習醫院環境和帶教醫師，獨自一人單獨處理病人，有好幾次通過查資料或咨詢別人才順利治愈了一些以前沒見過的病例，這讓我興奮不已。當遇到棘手的病例時，我也焦急得徹夜難眠。就這樣一步步走來，我才有了現在的成熟?！?/p>

從最開始獨自處理病人的艱難，到現今的日趨成熟，史松濤也在與病人的磨合中總結出社區醫院的一些規律?！霸谏鐓^工作，病人都有他的地域特點，由于面對的農村患者缺乏醫療知識，有時就要耐心地為患者進行講解。實踐的過程肯定會充滿各種坎坷，但我相信成功的快樂也會有的。”盡管在今后的工作過程中還要面對各種大大小小的考驗，史松濤卻依然把社區工作作為承載自己醫生夢想的平臺。

而讓整個醫院進入標準化管理軌道上來的，莫過于基本藥物制度的建立。據徐院長介紹，目前納入基層醫療機構的零差價藥物已從過去的300余種增加到500多種。

2006年底到2007年，零差率藥物制度開始在基層醫療機構執行，這也是基本藥物制度的一個前身。藥物不再加價，便逐步斬斷了導致“看病貴”的“以藥養醫”的利益脈絡。不讓醫藥企業再從中做利、提成，直接把利潤讓利給老百姓，才能讓老百姓享受到低廉、全效的藥物。

2006年以來，北京市政府為各基層醫療機構統一配備了醫療設備，且人力、物力、財力的投入力度也在不斷加大。社區衛生服務站、村衛生室全部實行零差率藥品銷售，處方值由原來的50元降到30元，降幅為40%。同時，針對山區患者還配備了巡回醫療車，每周選派黨員業務骨干義務進山，為群眾送醫送藥，免費接送就診病人。

然而舊的“以藥養醫”體制被逐漸廢除后，醫院的“口糧”就斷了。為了避免基本藥物制度的半途而廢，同時也為了根除舊有醫療體制痼疾，北京市房山區政府從2006年12月25日開始，就實行了藥品的零差率銷售，同時對基層醫療機構的財政施行“收支兩條線”。一方面是醫院收入的全部上繳；另一方面則是由政府財政統一撥款，保證醫院的所有正常支出。

“政府對于基層醫務工作者的年收入撥款每年都在增加。收支兩條線實施后，我們就不用每天盯著收入，即使這個月收入不多，但也能保證人員正常運轉和工資的發放，醫院就沒有這么大的壓力了?！毙煸洪L說。

甩掉業務壓力后，為了防止“吃大鍋飯”，在保障員工基本工資發放的基礎上，韓村河鎮社區服務中心又將“績效工資”制度落實了下去，以此來激勵醫務人員多做工作。據徐院長介紹，即使是績效工資，也不是和業務額掛鉤，而是按照參與社區服務活動多少的標準來考核。

平凡中出真情

作為基層醫務工作者，其收益不能和大醫院的醫務人員相提并論。然而正如徐院長所說，基層醫務工作者雖然平凡，但他們對于患者的情誼卻不輸給任何人，因為他們所面對的正是那些最需要幫助的基層百姓。

2009年冬天，一個患有精神疾患并伴有全身水腫、尿蛋白3個加號的高危孕婦的到來，驚動了整個韓村河社區服務中心。為了保證孕婦及胎兒的安全，必須轉診到友誼醫院待產，而孕婦家人卻因擔心費用太高悄悄地從醫院走了。

徐院長接到電話后，立即向鎮政府主要領導進行了匯報，并親自帶領醫務人員到孕婦家中做工作，最終征得了孕婦家屬的同意。為防止出現意外，衛生院立即派出救護車及醫務人員將孕婦安全轉入友誼醫院，同時免除了孕婦500元的轉院費。12月28日，這位特殊的產婦安全地產下了一名女嬰，病情也穩定了下來。

中心護士賈婷在社區工作已有三年，說起社區工作，令她感受最深的就是患者的樸實，有的時候和病人相處就像和自己親人一樣。“他們對我們就像是對自己的孩子一樣關心照顧，有的時候問我們吃得怎樣、工作辛不辛苦。過節值班的時候還會給我們送來吃的東西，讓我們很感動。”

然而最令賈婷感到傷心的，就是病人說出類似于“這里連檢查都沒有”、“連病都看不了”這樣的話。由于基層醫院沒有血庫，因此按照規定，一級醫院及村衛生室并不具備大型手術資質，除了計劃生育及外傷包扎處理等小手術外，產婦分娩及闌尾炎等轉制之前能做的手術也要分流到二級醫院去。

有的醫生不愿意放棄手術，而徐院長卻能完全看得開，“醫院沒有血庫，一旦手術出現大出血情況，就會出現嚴重醫療事故，上邊這樣做也是為了百姓的安全著想。而且基層衛生機構就應該轉變觀念，把公共衛生服務做好，把百姓的小病治好，這樣也就緩解了大醫院的就診壓力，讓更多的好醫生有更多的精力來醫治大病。能夠做到這些，我們的意義也就實現了?！?/p>

“小病在社區，大病去醫院，康復回社區”模式已逐漸為東莞市虎門鎮社區居民所接受，特別是基本藥物的廣泛應用深入人心。

社區醫療的實惠

9月29日上午，廣東省東莞市虎門鎮社區衛生服務中心，32歲的劉蓮光正在接受治療，患有頸椎疼痛的她，正在中醫科等待醫生的按摩。

在虎門鎮打工的劉蓮光，幾年來一直從事空調馬達的裝配工作，為了多掙些錢時常加班加點，一坐就是幾個小時，如今落下頸椎受損的毛病，最近還不時地咽喉發疼。“來衛生服務中心看病便宜多了，有醫保真好。上次看病加上拿藥只花了8元錢。”一向節儉的劉蓮光談及花費很是滿意。

劉蓮光并不富裕，每月算上加班收入，工資也僅2000多元。劉蓮光的丈夫也在虎門打工，開貨車，兩人每月加起來收入近5000元，除去每月180元的房租，她對現在的生活感到知足：“現在情況好多了，公司給上了醫保，有病就可以來社區衛生服務中心。過去不一樣，特別是全部自費時，最怕生病，感冒一次，吃藥和掛吊瓶，幾百塊就沒有了。幾百塊錢對于在老家四川的7歲兒子來說，一兩個月生活費就夠了?！眲⑸徆馍钣懈杏|地說。

給劉蓮光治療的醫生潘才幸，是虎門社區衛生服務中心的工作人員。他在今年的從醫實踐中體會到：“藥費報銷的比例增大后，特別是推行基本藥物零差價后，好多患者向保健型方向轉移?！背錾碇嗅t世家的潘才幸，在虎門社區衛生服務中心從事按摩和針灸，每天接受治療的患者大約在30人左右。潘醫生分析，零差價的基本藥物制度是患者增多的主要原因。

“現在社區門診人均處方在44元左右，采用“零差價”后，會便宜3—4元?，F在我們這里推行了雙轉診服務：小病不出社區就解決了，大病到鎮醫院或市醫院，等病情容易控制后，再回到社區服務中心。這樣給患者省下不少費用?！?/p>

鑒于劉蓮光咽喉發痛，潘醫生給她開的處方中有“眾生丸”。該藥每盒10.7元，比在私立醫院的13.5元一盒省了2.5元，而社保報銷70%后，劉蓮光只需支付3.21元。

“以藥養醫”被終結

基本藥物零差價（醫療機構在購買藥物時的價格與用于患者的價格相同）在全國范圍內推行，廣東走在了前列，東莞市又是廣東省最先落實的市區。

據東莞市虎門鎮社區衛生服務中心主任李斌龍介紹：從今年開始，東莞已在社區衛生服務機構全面實施了基本藥物零差價。目前國家規定的基本藥物有307種，廣東又增加了244種，基本可覆蓋所有常見病，同時取消原先的15%藥品加價，同步落實基本藥物醫保支付政策。

東莞市政府副秘書長金行中向記者介紹，目前，東莞社區衛生服務機構基本藥物統一實行廣東省陽光采購，2011年將不會自行采購基本藥物或者制定基本藥物目錄，而將全程參與廣東省藥品統一陽光采購，“到時將以鎮街政府為結算單位，和藥商進行結算，降幅可能達到50%以上?！?/p>

為什么價格降幅這么大？廣東省發改委副主任張力軍曾表示，以往的采購模式下，因沒有將藥品的采購量和價格掛鉤，企業招標成功后賣多少藥物沒底，這在一定程度上導致藥價降不下來。而在今年的陽光采購環節中，涉及到基本藥物的采購項目將實施一種藥品由一個廠家中標的模式。廠家一旦招標成功，能匡算出全省市場帶來的銷售量，企業自主讓利的空間就大多了?！按伺e還同時將企業用于回扣、公關環節的利潤擠壓出來了。并主動選擇更為優質的配送企業，壓縮配送環節的費用。”

隨著醫療改革的深入，醫療資源配置漸趨合理，“小病在社區，大病去醫院，康復回社區”模式已逐漸為東莞市虎門鎮社區居民所接受，特別是基本藥物的廣泛應用深入人心。這樣既能緩解大醫院的就診壓力，又能減輕市民的經濟負擔，還能避免醫療資源的浪費。

虎門社區衛生服務中心現有7個診室、23個服務站?，F在已經形成患者步行15分鐘就可到達衛生服務中心的局面。服務站主要治療常見病、慢性病等，其用藥也大部分屬于551種常見的基本藥物。

零差價的藥物制度，不難看出最終受益的是社區居民中的患者。那么醫生和社區服務中心的積極性是否受到影響呢？基本藥物零差價給社區醫護人員帶來了什么？

“零差價的藥物制度推行后，醫護人員工資不但沒下降，反而大幅度增加。副高職稱的醫師過去月工資是4000元，實行陽光網藥物采購，并推行零差價后，現在卻能拿到近8000元的收入?！运庰B醫’將一去不復返，有這樣的收入水準，醫護人員的生活幸福指數很高。比如大家最關心的房價問題，在虎門，現在平均房價在6000元一平米，相比較“北上廣”等大城市，其實際有效收入高了不少。”虎門鎮社區衛生服務中心主任李斌龍主任介紹。

沒有了基本藥物的盈利，工資為什么還會增長呢？原來醫護人員高工資的增加部分，絕大部分來自東莞市和虎門鎮地方財政補貼，其中虎門鎮補貼是重中之重。這樣，通過廣東省陽光網統一采購藥物，過去從藥品中盈利的模式被徹底打翻。

政府主導是關鍵

在今年的前9個月中，虎門鎮前來就診的社區居民平均每月增加15%。上半年，23個服務站接診量達5萬多人次。虎門是個人口相對集中的地方，其中本地人口12.4萬，固定外來人員64萬，靈動性特別強的人口有20萬。前兩者絕大部分都享有醫保，并且免費建立起了健康檔案，整個虎門鎮已有33萬人建立了檔案。

記者了解到，東莞市在2008年和2010年初，分別完成了“統一制度、統一標準、統一管理、統一基金調劑使用”的城鄉一體的社會基本醫療保險和社會養老保險兩個體系的建設。在住院方面，近年來東莞市不斷調整住院報銷待遇，實現了低起付線，高住院報銷比例及高封頂線。以2010年為例，最低起付線為300元，最高報銷比例可達95%，最高支付限額提高到了15萬元/人。其中，城鄉一體的社會醫療保險制度住院基本醫療費報銷比例95%以上屬全國最高。

“只要把社區衛生服務中心定義為公益性，而非盈利性，在政府的主導下，社區衛生服務中心無論是在經濟發達的珠三角，還是在其他相對落后的省市，同樣可以大力推廣?！崩畋簖堉魅翁寡?。

提高全科醫生的水平，充分發揮社區醫療預防、分診的作用，有助于提高醫療資源的利用率，更能為化解緊張的醫患矛盾、重建醫患信任搭建良好的平臺。

到今年十月，王剛工作就滿兩年了。2009年，從首都醫科大學臨床醫學專業畢業后，王剛進入家鄉一所社區衛生服務中心，成為了一名社區醫生。兩年全科門診的工作經驗，讓王剛對于全科醫生這份職業有了深刻的認識。

“發展全科醫生制度是未來社區醫療的方向。做好這方面的服務，不但有利于普通百姓的健康，更能有效地緩解醫患矛盾，也讓醫療資源得到更充分的利用。”王剛說道。

居民健康的“守門人”

“從早晨八點到下午五點，都不得閑。”王剛所在的全科診室在一層大廳左手邊，十余平米的屋子有包括王剛在內的三名醫生，這里每天都擠滿了患者。

65歲的趙大爺走進社區衛生服務中心的時候已經是晚上八點了，“小王，國慶節還值夜班呢？給我量量血壓吧，最近總感覺頭暈?！?/p>

“您看您走得氣喘吁吁的，先坐一會兒喘喘氣吧，要不然血壓量不準。”趙大爺坐近了，王剛聽到他呼吸得很急促，便讓他先歇一歇。他開始問起趙大爺最近是不是停了降壓藥，有沒有感冒、上火?！熬蛧鴳c節那天，我孫女發燒了，我熬了兩夜沒合眼??”趙大爺打開了話匣子，還向王剛咨詢起孫女吃的退燒藥。

“您看，高血壓就怕上火。來，您撩起袖子，我給您量血壓。”王剛一邊給血壓計充氣，一邊囑咐道：“現在換季，心腦血管病人都要注意。通俗點講就是血管也會熱脹冷縮，天氣涼了，您血管也就窄了。這時，本來心腦血管壓力就增大了，您還上火，要注意自己調節！”

剛送走趙大爺，一位阿姨走了進來，說自己低壓不太正常。王剛笑著說道：“阿姨，您前幾天來過是嗎？咱們都查了，沒別的問題，只要減減肥就能調節低壓。”“我平時干活也挺多的呀！”“阿姨，我說的減肥、鍛煉是說要跑跑步、游游泳、跳跳健身操。只要減掉四斤，您的血壓就能降下來?！薄昂?，小伙子，我聽你的再試試！”

“醫生您給看看，我家閨女總是流鼻涕?！笨粗矍斑@個小女孩只穿著一件襯衫，王剛拉著她的小手問道：“感冒了吧，還穿這么少！”

每天，總有許多居民，晚飯過后出來遛彎，路過社區衛生服務中心的時候順便進去量量血壓，和社區醫生聊聊，看看頭疼腦熱的小毛病。而這里的24小時全科門診，還為趙大爺、李大媽們亮著一盞燈。

從前，提起全科醫生，浮現在人們眼前的還是美國電影中的家庭醫生。事實上，上世紀90年代，我國一些省市便開始試行培養全科醫生。

全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。

今年6月22日，溫家寶總理主持召開國務院常務會議，決定建立全科醫生制度。自此，在中國存在了20多年的全科醫生，正式走進了百姓生活。7月，國務院發布《關于建立全科醫生制度的指導意見》，再次明確全科醫生的職責，并計劃在2020年，實現城鄉每萬名居民擁有2-3名合格的全科醫生。

沒病講知識、小病及時治、大病不耽誤，這也是王剛在全科門診兩年給自己的職業下的定義。作為居民健康“守門人”，社區里的全科醫生不但要承擔預防、診治的責任，還是首診、分診的把關人。診治常見病、慢性病，建立居民健康檔案，開展慢性病預防系統工作，指導社區護理、康復、健康教育，配合專科醫生開展社區精神衛生服務??全科醫生是社區醫療的多面手。

溫暖的社區門診

“百姓非常需要身邊的全科醫生，我能感受到居民對我們的信任和依賴?！眱赡甑墓ぷ髯屚鮿偪春蒙鐓^全科醫生的未來。

無論多忙，對每一位來到社區衛生服務中心的患者，王剛總會多問幾句、多囑咐幾句。有些慢性病患者一周來幾次，王剛和他們見面就像朋友一樣。“畢竟社區衛生服務中心和大醫院不一樣，我們和居民交流的時間多一些。溝通、交流多了，關系自然就融洽了?！?/p>

按照國際經驗，以全科醫生為主的基層醫療體系可以解決95%以上的疾病。提高全科醫生的水平，充分發揮社區醫療預防、分診的作用，有助于提高醫療資源的利用率，更能為化解緊張的醫患矛盾、重建醫患信任搭建良好的平臺。

社區承擔的服務是“六位一體”的，即綜合預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務為一體；而社區全科醫生的服務又具有綜合性、持續性、人性化的特點并且提供以預防為導向的照顧，這些都是未來社區醫療衛生服務發展的方向。

全科醫生在與社區、家庭建立緊密的衛生服務關系方面有得天獨厚的優勢，通過建立家庭健康檔案、跟蹤健康狀況，全科醫生制度不但能有效預防疾病，更有助于樹立預防為主的觀念，改變居民的生活、就醫方式。

因為在全科門診工作，內、外、婦、兒全負責，王剛幾乎給社區里的所有居民看過病、開過藥。“小王不錯，工作認真，對我們還耐心、周到?！碧崞鹜鮿偅w大爺豎起了大拇指。

王剛就住在服務的社區，每天上下班，總有許多居民和他打招呼?！靶⊥?，下班買菜啊。”“王醫生，辦公室冷，別凈顧著忙，多喝點熱水！”

“人家都說中國醫患關系緊張，我在社區卻沒這種感覺，我和患者的關系都特好，他們也總是讓我覺得特別溫暖?！?王剛笑得很滿足。

制度尚待完善

成為全科醫生以來，王剛的生活便格外充實。每周工作五天，不算無需問診直接開藥的，平均每天要為50位患者看病。每隔七天，王剛還要值一次夜班，前半夜來量血壓、看感冒等急癥的患者持續不斷。

“我們人手太少了！”王剛的狀態是社區全科醫生真實的寫照。衛生部數據顯示，目前，我國僅有7.8萬名注冊的全科醫生。如果按照《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》中，到2020年要基本實現城鄉每萬名居民有2-3名合格的全科醫生的目標來計算，全科醫生的人才缺口高達30余萬。

為讓城鄉居民擁有自己的全科醫生，國家發展改革委等6部門印發《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》。《規劃》提出，到2012年，安排基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓5萬名。然而，培訓也遭冷遇。以上海為例，2010年上海計劃招收、培訓300名全科醫師，結果僅有144人報名。

薪資水平低是最直接的原因。王剛認為，長久以來，全科醫生的收入屬于財政撥款，收支兩條線。在社區工作繁瑣而辛苦，薪酬卻不是很高。雖然現在增加了績效方案，但仍然和工作量不成正比。

為解決全科醫生薪資水平低的問題，《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》鼓勵引導全科醫生以多種方式執業?！兑庖姟访鞔_，全科醫生不僅可以多點注冊，也可以獨立或者與他人聯合開辦合伙制診所，增加收入渠道。然而，在王剛看來，每天高負荷的勞動讓他沒有時間和精力再去做一份工作，而這種壓力又源于社區衛生服務人才的緊缺。

有數據顯示，2007年至2009年，北京市社區衛生服務機構共引進2000人，但三年里流失率非常高。另一份基于全國的研究數據也表明，2003—2007年，基層醫療衛生機構流失的正高、副高和中級專業技術資格人員分別占在崗相應職稱人員總數的35.7%、10.1%、9.5%。

事實上，與薪酬相比，個人職業發展的隱憂才是王剛這樣的年輕人最大的顧慮。“雖然我工作得很快樂，但真正從臨床經驗、醫療水平上，還和大醫院的醫生有很大差距。常來社區看病的還是常見病、慢性病患者，有些人久病成醫，直接來拿藥就行了?！蓖鮿傉f道：“我們也希望大家都不生病，健健康康的。但做醫生的，如果不能與時俱進地接觸一些疑難問題，我們的許多能力也會退化?！?/p>

王剛說，他最拿手的還是內科診治。處理一些比較嚴重的外傷時，他也會害怕，生怕自己不夠熟練。而同一家社區衛生服務站的胡醫生，做了五六年的全科醫生，但她覺得“考了全科醫生的證和以前也沒什么不同?！爆F在，胡醫生仍然做著為居民打預防針的工作，其他科室很少接觸。

與此同時，大醫院的晉升空間比較大，職稱評定的名額較多也是讓社區全科醫生羨慕卻無奈的事實?！胺栈鶎印⒅v奉獻固然值得提倡，可現有的條件無法吸引更多有學歷又有能力的醫生到社區服務?！蓖鮿傉f道。中國科學院院士、中國醫學科學院副院長曾益新也曾指出，目前我國全科醫生不僅是數量不足，具有醫學本科學歷并經過嚴格全科訓練的全科醫生更是少之又少。

這樣的服務團隊會直接影響社區衛生服務水平，也會強化百姓已有的顧慮“社區醫院的醫生不如大醫院的醫生有本事”，“沒出息、沒水平的醫生才來社區呢”。

“物質上的還好提高，但要改變百姓的觀念就難了。如果社會對于社區全科醫生的認識不能改變，我們感覺工作沒有‘尊嚴’，得不到認可，那誰還愿意當全科醫生呢？”從這一層面來看，王剛認為，全科醫生制度還有待完善。