第一篇：患者安全目標管理的相關內容

患者安全目標管理的相關內容

一：安全目標

1.2.3.4.5.6.7.8.提高醫務人員對患者識別的準確性，嚴格執行三查八對。提高病房與門診藥房的安全性。

建立和完善在特殊情況下醫務人員的有效溝通，做到正確執行醫囑。建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式的錯誤發生。嚴格遵循手部衛生與手術后廢棄物管理規范。防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發生。鼓勵主動報告醫療不良事件。

二：實施措施

1.提高醫務人員對患者識別的準確性，嚴格執行三查八對。

(1)健全與完善患者識別制度，尤其在抽血、給藥或輸血時，必須嚴格執行三查八對制度，至少同時使用兩種患者識別方法（不得僅以床號作為識別的依據）。

(2)在實施任何介入或有創、高危診療活動前，責任者都要主動與患者溝通，作為最后確診的手段，以確保正確的患者、實施正確的操作；具體由醫務科組織實施并定期檢查，并將檢查情況記錄在案。

(3)完善關鍵流程識別措施，即在各關鍵的流程中，均有患者識別準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。具體由醫務科、護理部組織實施并定期檢查，并將檢查情況記錄在案。

A、急診與病房、與手術室、與ICU之間流程管理的識別具體措施、交接規范與記錄文書。

B、手術（麻醉）與病房、與ICU之間流程管理的識別具體措施、交

接規范與記錄文書。

C、產房與病房之間流程管理的識別具體措施、交接規范與記錄文書。

（4）建立使用“腕帶”作為識別標志制度：至少應對手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中應使用“腕帶”作為各項診療操作前辨別病人的一種手段；并首先在ICU、手術室、急診搶救室等科室中得到實施。

具體由后勤、護理部、醫務科組織實施，形成診療活動中的常規性措施。

2、提高病房與門診用藥的安全性

（1）制定病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期核查等相關規定，存放毒、麻、劇藥物管理制度必須加強，并要求按規定完成。

（2）制定病房藥柜存放高位藥品的規定：高位藥品不得與其他藥品一起存放，必須單獨存放，有醒目標志，高危藥品包括：高濃度電解質（氯化鉀、磷化鉀、超過0.9%的氯化鈉），肌松藥，細胞毒化等藥品。

（3）病區藥柜的注射劑、內服藥與外用藥嚴格分開放置。

（4）開據與執行注射劑的醫囑或處方注意配伍禁忌，加強輸液的安全管理，嚴把藥物的配伍禁忌關，控制輸液速度、預防輸液反應。所有醫囑和處方轉抄和執行時必須堅持查對原則，認真遵循，門診處方書寫必須工整，減少因字跡不清造成的錯發現象，門診收

費處、藥房注意核對處方。

（5）病房建立藥物不良反應登記、上報制度，尤其是對重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫生和護士知曉觀察制度和程序，認真執行，并做好登記。

（6）藥師至少應為門診患者提供合理用藥的方法和不良反應的服務指導。（7）進一步完善輸液安全管理，嚴把藥物配伍禁忌關，預防輸液反應。

3、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑。

（1）對緊急搶救極危重的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重復背述，在執行醫囑時有雙重檢查的要求，事后應準確記錄。

（2）對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要檢查結果時，解惑者必須規范、完整的記錄檢查結果和報告者的姓名與電話，進行確認后可提供醫生使用。

4、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

（1）臨床實驗室根據我院就醫患者情況，制定出適合我院的“危急值”報告制度。（2）“危急值”報告有規定的可靠途徑，檢驗人員能為臨床提供咨詢服務，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房的部門的危急重癥患者。“危急值”項目根據我院實際情況認定，至少應包括血鉀、血鈣、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如標本的采集、儲存、運送、交接、處理規定、并認真落實。

5、嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生。

（1）建立與實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術所需必要的文件資料與物品（如病歷、影響學資料、術中特殊用藥等）均已備妥。

（2）有術前由手術醫師在手術部位作標記的制度與規范，并主動要求患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術。

6、嚴格遵循手部衛生與手術后廢棄物管理規范

（1）制定并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生管理規范，配制有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必要的保障。

（2）制定并落實醫護人員在手術操作過程中、使用的無菌醫療器械、手術后的廢棄物應當遵循的醫院感染控制的基本要求。7.防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發生

（1）認真實施有效的跌倒與壓瘡防范制度與措施。（2）建立跌倒與壓瘡的報告與認定制度。

（3）做好基礎護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房在崗護士配比為1：0.4.8.鼓勵主動報告醫療不良事件

（1）醫院應倡導主動報告醫療不良事件，有鼓勵醫務人員報告的機制。（2）積極參加《中華醫院協會》自愿、非處罰性的不良時間報告系統。

（3）醫院形成良好的醫療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環境，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件，有措施。

（4）醫院能夠將安全信息與醫院實際情況相互結合，從醫院管理體系上、從運轉機制上、從規章制度上進行有針對性的持續改進。

具體措施：

一、強化各項查對制度的實施，嚴格執行三查八對

1、轉抄的醫囑要做到班班查對，下一班查對上一班，轉抄者與核對者均要在電腦

醫囑單上簽名。

2、每天總查對醫囑1次，包括床頭標記和各種執行卡，并有查對登記本，查對人員均要簽全名，（查對登記本包括的項目：各種治療執行卡、護理卡、飲食卡、床頭卡、生命體征本）。

3、執行一切醫囑均要嚴格執行“三查八對”。三查：備藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查。八對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法、有效期。

4、一切藥物準備后要有第2人核對，準確無誤后方可使用，特別是使用毒、麻、限、劇藥及靜脈用藥，更要反復核對。

5、清點和使用藥品時，要檢查藥品標簽、批號和失效期，瓶蓋及藥瓶有無松動及裂縫，藥液有無變色與沉淀，任何一項不合標準者均不得使用。

6、給藥前，詢問患者有無過敏歷史，麻醉藥在使用后要保留安瓿備查，并進行登記。

7、輸血前要經兩人查對（查對采血日期；血液有無凝血溶血現象，血袋有無泄露、輸血量、供血者血袋上有無姓名與受血者的姓名與血型、交叉配合結果等），并在醫囑單、輸血單上簽名，輸血過程中注意觀察反應，血液輸完后保留血袋備查，確無問題發生后方可處理。

8、使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，滅菌日期及滅菌效果指示標記是否達到要求。

具體由護理部組織實施并定期檢查，獎檢查情況記錄在案，發現問題并即使整改。

二、建立使用“腕帶”作為識別標志制度

1、建立特殊病人佩戴“腕帶”制度，用于院前急救病人、手術病人、昏迷病人、無自主行為能力的病人、病情危重病人，根據不同種類的病人分顏色佩戴“腕帶”，“腕帶”分紅、黃、綠三色，上記病人的姓名、性別、年齡、診斷，帶于左腕部，情況特殊時帶于四肢其他各部。

2、紅色：用于病情危重病人，所有病危病重病人在告。病危病重時佩帶腕部，停時解下，病重病人轉科時腕帶不解除；

3、黃色：用于手術病人，所有手術病人、無自主行為能力病人，院前急救病人進入醫院前佩帶綠色腕帶，根據病情加帶紅色的腕帶，昏迷病人在清醒時解除，無自主行為能力的病人出院時解除。

三、病房藥品存放于保管：

1、病房小藥柜所有藥品，只能供應住院病人，按醫囑使用，其他人員不得私自取用；

2、病房小藥柜，應制定專人管理，負責領藥和保管工作并按季盤庫；

3、各病房基數藥品由護士長制定專人專柜保管，基數藥品的品種及數量要與藥房組長商定，清單一式兩聯，病房、藥房分別存檔，基數藥品如需要更改時調整時，需雙方負責人同時簽字；

4、藥品應按品種、規格、劑型、用途或儲存要求分類和存放：①不同性質的藥品不能混放，藥品與非藥品，內服藥與外用藥，易串味藥品與一般藥品應嚴格分開存放；②病區藥柜的注射劑、內服藥與外用藥嚴格分開放置，包裝易混淆的藥品也應分開存放；特殊管理藥品應專柜存放；③高危藥品不得與其他藥品混合存放，必須單獨存放，有醒目標志，高危藥品包括：高濃度電解質（氯化鉀、磷化鉀、超過0.9%的氯化鈉），肌松藥，細胞毒化等藥品；

5、需要麻醉藥品的病房應寫申請，應根據病房的不同及病人需要考慮適當存放并由護理部主任、護士長簽字，在藥房備案；毒、限制藥品，應設專用抽屜存放，嚴格加鎖，專冊登記，并按需要保持一定基數。使用后由醫師開專用處方，向藥房領回；每日交接班時，必須交點清楚；

6、領回掌握“先進先出”、“近期先發”的原則，按批號先后順序，效期時間分發藥品；

7、定期清點，檢查藥品；防止積壓、變質，如發現有沉淀變色、過期、標簽模糊等藥品時，停止使用，并報藥劑科處理；

8、藥劑科中心藥房應每季度下病房對病房小藥柜進行抽查，要定期檢查核對藥品種類、數量是否相符，有無過期變質現象，毒、限制藥品管理是否符合規定。定期小結各病房管理情況，并上報藥劑科及院辦公室，各病房護士要積極配合。

四、防范與處理藥物的不良反應：

1、病房建立藥物不良反應登記本、如實記錄本科內的藥物不良反應，并填寫藥物不良反應登記表及時上報藥劑科。

2、建立藥品不良反應事件的處理流程：藥品不良反應定義：在正常用法、用量情況下，患者在給藥過程中或給藥后，出現的可能與所用藥物有關的不良癥狀。

①若患者情況緊急，不論判斷如何，都應及時對癥處理，并把藥品不良反應因素列入對原因的考慮之列，再次詳細詢問既往史，并避免使用過敏發生率高的藥物；

②對本事件是否為藥品不良反應做出判斷，若判斷有困難，請示上級醫生或反饋給藥品不良反應檢測委員會；

③同醫院藥品不良反應檢測人員聯系，并妥善保存原始資料，等待藥物不良反應檢測人員的進一步處理；

④一旦判斷是藥物不良反應，填寫藥品不良反應報告表，內容盡量詳細；

⑤與患者及家屬的相關解釋工作宜請藥劑科專職人員協助

藥物不良反應檢測聯系人：秦維春

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話：***

第二篇：患者安全目標管理措施

患者安全目標管理措施

為認真貫徹落實患者安全目標，保障患者醫療安全，結合醫院實際制定本管理措施，要求科室及其醫務人員嚴格執行，醫務科、護理部、院感科等職能科室加強日常監管。

目標一：嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

1、各科室認真執行各項診療活動前的查對制度，在抽血、給藥、輸血等時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以房號作為識別依據。開展請病人說出自己名字，后再次核對確認病人姓名的方法。

2、在實施任何介入或有創高危診療活動前，責任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。

3、完善關鍵流程識別措施，即在關鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。

4、建立使用“腕帶”作為識別標識制度，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。

目標二：嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。

1、嚴格執行醫囑制度，正確執行醫囑，不使用口頭或電話告知醫囑。

2、在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑、護士應向醫生重述，在執行時實施雙人核查無誤方可執行，搶救結束及時補記醫囑。

目標三：嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。

1、醫務人員對患者實施手術前認真執行確認制度與程序，執行交接核查制度（交接核查患者姓名、性別、年齡、床號、手術部位、手術方式、麻醉方式等），確認手術必須的醫療文件資料與物品（如病歷、術前檢查、術前討論、影象資料、術中特殊用藥、術者等）是否均以備妥。

2、嚴格執行術（麻醉）前、術中、術后三方（麻醉師、護士）核查制度，認真及時書寫記錄手術麻醉核查表。嚴格執行術前由手術醫師在手術部位作標識的即刻停制度與規范，手術者術前主動邀請麻醉師和護士參加，患者參與認定手術部位，確定無誤方可開展手術，以避免錯誤的手術部位、錯誤的手術病人、實施錯誤的手術。

目標四：嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。

1、醫務人員嚴格執行并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配備有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必要的保障。

2、醫護人員嚴格執行手術操作過程中使用無菌醫療器械規范，手術后的廢棄物無害化處置制度和醫院感染控制規范。

目標五：提高用藥安全。

1、建立并執行病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規要求。

2、嚴格執行病房存放高危藥品規范與管理制度，高危藥品不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細胞毒等高危藥品必須單獨存放，有醒目標志。

3、病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥嚴格分開放置，有菌無菌物品嚴格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室存放管理。

4、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時，嚴格執行二人核對、簽名程序。

5、在下達與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

6、醫護人員認真執行重點藥物用藥后觀察制度與程序，勤巡查患者用藥期間和用藥后有無藥物不良反應，分析問題及時處置。醫護人員必須知曉觀察制度和程序，并能執行。臨床使用新藥、特殊藥品前，科室負責人必須對醫護人員進行用藥前的學習培訓，使其醫護人員掌握相關知識。

7、藥師應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。

8、醫護人員嚴格執行輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜脈輸液流速，執行對輸液病人最高滴數限定告知程序，預防輸液反應。

目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

1、“危急值”項目至少應包括有：血鈣、血鉀、血糖、血氣、血小板計數，白細胞計數，凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間等。

2、“危急值”報告重點對象是急診科、各臨床科室、手術室，各類重癥監護病房等部門的急、危重癥患者。

3、檢驗科對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，開展室內質控，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定。

4、醫護人員接獲口頭或電話通知的患者“危急值”報告或其他重要的檢驗結果時，接獲者必須規范，完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用。

目標七：防范與減少患者跌倒事件發生。

1、對體檢、門診、病房、手術和接受各種檢查與治療的患者，特別是兒童、老年、孕婦和行動不便的殘疾患者，醫務人員使用語言提醒、攙扶、請人幫助，設立警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生。全院醫務人員必須樹立幫助患者人人有責的服務理念。

2、認真實施跌倒防范制度與措施，執行跌倒報告與傷情認定制度。

3、護理人員認真做好基礎護理，合理安排值班護士，護理部建立護士人力資源應急儲備庫，及時進行護士人力危機調配，保證護理工作的正常開展。

目標八：防范與減少患者壓瘡發生。

1、護理人員認真實施，嚴格執行有效的壓瘡防范制度與措施。

2、醫護人員認真執行壓瘡診療與護理規范實施措施。

3、嚴格執行壓瘡的預防措施、報告制度和處置制度。目標九：主動報告醫療安全（不良）事件。

醫療安全不良事件報告對于發現不良因素、防范醫療事故、保證醫療安全，促進醫學發展和保護患者利益是有益的；可有效的避免醫療缺陷；可增加醫療水平和服務的透明度。

1、醫務人員嚴格執行醫療安全不良事件報告制度，應當主動報告不良事件，對醫療安全不良事件不得隱瞞不報。

2、積極參加網絡非處罰性的不良事件報告系統，為行業的醫療安全提供信息。

3、形成良好的醫療安全文化氛圍，對積極報告威脅病人安全的不良事件的醫務人員，提倡報告獎勵、非處罰性、不針對個人的醫療不良事件報告與處理原則。

4、科室要加強醫療不良事件的防范與報告的監管，建立醫療不良事件報告、處理記錄本。

目標十：鼓勵患者參與醫療安全。

1、醫務人員要主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術、介入或有創操作前告知其目的和風險，并請患者參與手術部位的確認。

2、藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，邀請患者參與用藥時的查對。

3、告知并請求患者提供真實病情和真實信息的重要性。

4、護士在進行護理和心理服務時，應告知如何配合及配合治療的重要性。

第三篇：患者十大安全目標管理

患者十大安全目標管理

目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性

1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。

2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別措施。

4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）（昏迷、意識不清、無自主能力的病危患者、急診搶救患者為“紅色”腕帶，手術患者為“黃色”腕帶；新生兒室、產房為“粉紅色”腕帶）。ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室

5.職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄。

目標

二、提高用藥安全

1.診療區藥柜內的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/規范。藥柜無專人管理扣10分；

2.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。3.在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

4.輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、或病區有配制專用設施

5.病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。6.臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導。

7.合理使用抗菌藥物。

目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑

1.在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使用口頭或電話通知的醫囑。

2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用。

目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

1.擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成。

2.建立手術部位識別標志制度。

3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程

目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求

1.手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

2.操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

3.器材。使用合格的無菌醫療器械。

4.環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求。5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求。

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

3.“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。

目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生

1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生。

2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施。

4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理

目標

八、防范與減少患者壓瘡發生

1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。

2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。3.有壓瘡診療與護理規范實施措施。

目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件

1.建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施。

2.鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告系統》網上報告活動。

3.進行“醫院安全文化”建設活動。

4.將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

目標

十、鼓勵患者參與醫療安全

1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇。2.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時。

3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要。

4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。

第四篇：患者安全目標管理規定

患者安全目標管理規定

為進一步貫徹落實患者十大患者安全目標，進一步保障醫療、護理安全，為此特制定此規定。

一、醫院、科室加強全員的相關患者安全目標的制度、流程、措施的學習、培訓。并做好科內督查。

二、相關職能部門定期對科室落實情況進行督查，提出整改措施。

三、具體目標及措施：

目標一：嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

1、進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以床號作為識別依據。開展請病人說出自己名字，后再次核對的確認病人姓名的方法。

2、在實施任何介入或有創高危診療活動前，責任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。

3、完善關鍵流程識別措施，即在關鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。

4、建立使用“腕帶”作為識別標識制度，在診療活動中使用“腕帶“，作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。目標二：嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執行醫囑。

1.正確執行醫囑，不使用口頭或點電話知的醫囑。2.只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑、護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的或者由危急值信息系統提示的患者“危急值”或其他重要的檢驗結果時，接獲者必須規范，完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用，醫師在接到危急值提示后及時進行處置并記錄。

目標三：嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。

1建立與實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術必須的文件資料與物品（如病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均以備妥。

2建立術前由手術醫師在手術部位作標識的制度與規范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術。

目標四：嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。

1制定并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施。為執行手部衛生提供必要的保障。2制定并落實醫護人員手術操作過程中使用無菌醫療器械規范，手術后的廢棄物應當遵循醫院感染控制的基本要求。

目標五：提高用藥安全。

1、建立病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規要求。

2、病房存放高危藥品有規范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細胞毒等高危藥品必須單獨存放，有醒目標志。

3、病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥嚴格分開放置，有菌無菌物品嚴格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室存放管理。

4、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循。

5、在下達與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

6、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度。

7、藥師應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。

8、進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜脈輸液流速，執行對輸液病人最高滴數限定告知程序，預防輸液反應。

目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

1、“危急值”項目至少應包括有：血鈣、血鉀、血糖、血氣、血小板計數，白細胞計數，凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間等。

2、“危急值”報告重點對象是急診科、手術室，各類重癥監護病房等部門的急、危重癥患者。

3、對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定。

目標七：防范與減少患者跌倒事件發生。

1、對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生。

2、認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度。

3、做好基礎護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為1:0.4。如果人力配備不足，管理者應及時進行人力危機值報告制度。

目標八：防范與減少患者壓瘡發生。

1、認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

2、落實壓瘡診療與護理規范實施措施。目標九：主動報告醫療安全（不良）事件。

醫療不良時間報告對于發現不良因素、防范醫療事故、保證醫療安全，促進醫學發展和保護患者利益是有益的；可有效的避免醫療缺陷；可增加醫療水平和服務的透明度。

1、醫院要倡導主動報告不良事件。有鼓勵醫務人員報告的機制。

2、形成良好的醫療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。

目標十：鼓勵患者參與醫療安全。

1、主動邀請和鼓勵患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術、介入或有創操作前告知其目的和風險，并請患者參與手術部位的確認。

2、定期向患者舉行醫療健康教育講座，宣傳參與醫療安全活動。

3、醫院設立投訴科，建立投訴機制，向患方公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。

第五篇：ICU患者安全目標管理措施

ICU患者安全目標管理措施

一、ICU儀器使用的安全管理

1、實行儀器安全管理崗位責任制。

2、加強護理人員對儀器安全使用的培訓。

3、建立貴重儀器使用障礙時的應急預案i

4、規范使用流程

5、建立儀器外借與歸還制度。

6、建立儀器定時檢查維修制度。

二、ICU患者輸液的安全措施

ICU患者輸液的安全管理必要性如下：

1、ICU危重病人均應做到輸液安全管理。

2、存在用藥種類多、聯合用藥、搶救用藥的特點。

3、多通路輸液。

4、各種輸液泵、輸液導管的應用。管理措施：

1、建立健全（借鑒國際）靜脈輸液管理實踐的標準。

2、建立完善一系列靜脈輸液管理制度。

3、包括：

a、外周輸液的維護。

b、PICC的維護。

c、中心靜脈導管的維護。

d、靜脈輸液不良反應的報告制度和應對預案。

e、高滲性，刺激性，發泡型等藥物的特殊輸液方式。

4、規范輸液的過程，各種輸液泵等的安全管理流程。

5、討論輸液途徑：那種對病人有利。

6、各種藥物之間的配伍禁忌。

7、泵入血管活性藥物時的及時補充。

三、ICU用藥的安全管理

1、嚴格查對制度。

2、正確執行醫囑。

3不使用口頭或電話告知醫囑。

4、只有對危重病人搶救時，才下達口頭醫囑，護士問醫生重述，執行時實施雙重檢查

四、ICU重要檢驗結果和接獲危急值的管理

1、按獲者必需規范、完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名和電話，進行復述過確認無誤后方可提供給醫師使用。

2、醫師獲得危急值后必須立即分析做出是否重新復查和做出處理。

3、處理后及時進行復查。

五、ICU院感措施落實的管理

1、嚴格管理手衛生。

2、配置有效便捷的手衛生設備和設施。

3、嚴格無菌操作常規。

4、抗生素的合理應用。

六、ICU毒麻藥、高危藥的安全管理

1、病房存放毒麻藥、高危藥應有專柜。

2、專人管理。

3、有醒目的標志。

4、所有處方開出和醫囑轉抄執行時都有嚴格的二人核對、簽名。

5、建立重點藥物使用后的觀察制度與程序。

七、減少患者壓瘡的安全管理

1、認真實施有效的壓瘡防范制度與措施

2、落實壓瘡診療與護理規范實施措施

八、建立主動報告醫療安全不良事件的制度

1、倡導主動報告不良事件

2、有鼓勵人員報告的機制

3、報告不良事件發生后的應對措施

九、ICU 各種風險操作的安全管理

1、建立風險操作技術的準入制度

2、術前詳細的告知制度

3、規范操作和規避各種風險的能力

4、風險發生后的應急預案措施

十、ICU患者建立身份識別的安全管理措施

1、入住ICU 的患者在各項診療活動中，如抽血、輸血、給藥等不少于兩種識別方法。

2、房號、床號、姓名為一種。

3、建立使用“腕帶”作為識別的標志為第二種。

4、有新入ICU、手術室轉入ICU患者完善的交接手續。

2011-8-19