住院病人的請(qǐng)假條

住院病人的請(qǐng)假條1

住院部：

患者xx(住xx床)因個(gè)人原因，需要臨時(shí)請(qǐng)假外出(請(qǐng)假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他xx)，請(qǐng)假時(shí)間為：xx年xx月xx日xx點(diǎn)xx分至xx年xx月xx日xx點(diǎn)xx分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的'一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無關(guān)。

請(qǐng)假人：xx

與患者關(guān)系：

聯(lián)系電話：

年xx月xx日

住院病人的請(qǐng)假條2

領(lǐng)導(dǎo)：

本人妻子分娩在即，生育年齡為 周歲，根據(jù)《廣東省人口與計(jì)劃生育條例》的相關(guān)規(guī)定，屬于晚育，且為計(jì)劃內(nèi)合法生育，男方可享受10日的看護(hù)假。為了便于照顧妻子和孩子，現(xiàn)特申請(qǐng)休看護(hù)假，自 年 月 日到 月 日共10個(gè)工作日，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。 特此申請(qǐng)

申請(qǐng)人：

年 月 日

附：準(zhǔn)生證 （復(fù)印件） 所屬部門意見： 人事部門意見： 領(lǐng)導(dǎo)意見：

住院病人的'請(qǐng)假條3

住院部： 患者(住床)因個(gè)人原因，需要臨時(shí)請(qǐng)假外出（請(qǐng)假原因： 回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請(qǐng)假時(shí)間為：年月日點(diǎn)分至 年 月 日 點(diǎn) 分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的`意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無關(guān)。

請(qǐng)假人： 與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話：年月日 武漢方泰醫(yī)院住院病人請(qǐng)假條 住院部： 患者 (住 床)因個(gè)人原因，需要臨時(shí)請(qǐng)假外出（請(qǐng)假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請(qǐng)假時(shí)間為：年月日點(diǎn)分至 年月 日 點(diǎn) 分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士已向我說明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無關(guān)。

住院病人的請(qǐng)假條4

患者：xx

性別：xx

年齡：xx

科別：xx

床號(hào)：xx

住院號(hào)：xx

請(qǐng)假外出事由：xx；

外出去向：xx

外出時(shí)間：月日分

預(yù)計(jì)回院時(shí)間：日分

可聯(lián)系電話：xx

實(shí)際回院時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。

因特殊原因必須請(qǐng)假的`，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。xx本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話8567101xx，或者可以獲取當(dāng)場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

值班醫(yī)師：xx

護(hù)士簽名：xx

時(shí)間：年月日

住院病人的請(qǐng)假條5

手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號(hào) 床號(hào) 醫(yī)師：您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)。請(qǐng)假時(shí)間自今日 __時(shí)至____月____日 時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請(qǐng).

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：

時(shí)間：______年______月______日______時(shí) 時(shí)間：______年_____月_____日____時(shí) （特別提示：住院期間一次請(qǐng)假不得超過小時(shí)）

住院病人的請(qǐng)假條6

本人xx因xxxx住院治療，今因xxx：

1.生活不便無人照料;2.外出檢查;3.xxxxxxxx)需請(qǐng)假外出，懇請(qǐng)同意。

1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);

2.外出期間不得做影響疾病康復(fù)和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負(fù);

3.外出期間不做違法亂紀(jì)的事件;(公司收購合同)

4.外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負(fù);

5.外出超期未歸或者有2、3行為的.醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動(dòng)出院;

6.病情危重(除自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院)患者不可以請(qǐng)假;

7.患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違反上述約定，費(fèi)用自理，于醫(yī)院無關(guān)住院病人外出請(qǐng)假條4篇住院病人外出請(qǐng)假條4篇。

8.本請(qǐng)假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。

患方已認(rèn)真閱讀上述約定，

患方簽名：xx

聯(lián)系電話：xxxx

請(qǐng)假時(shí)間20xx年xx月xx日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽名：xxx

住院病人的請(qǐng)假條7

***醫(yī)院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時(shí)間至，請(qǐng)假外出離院或未按時(shí)回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，于貴院無關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。

值班醫(yī)生：

值班護(hù)士：

請(qǐng)假人：年月

住院病人的請(qǐng)假條8

醫(yī)院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時(shí)間至，請(qǐng)假外出離院或未按時(shí)回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，于貴院無關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。

值班醫(yī)生：xx

值班護(hù)士：xx

請(qǐng)假人： xx年 xx月

住院病人的請(qǐng)假條9

醫(yī)生給患者的請(qǐng)假條

______(單位領(lǐng)導(dǎo))：

患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病癥狀)于__年_月_日來本院檢查治療，診斷結(jié)果為______________。現(xiàn)遵醫(yī)囑

______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請(qǐng)病假至__年_月_日。請(qǐng)批準(zhǔn)!主治醫(yī)生：___醫(yī)院20_年_月_日

住院病人的請(qǐng)假條10

1、外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);

2、外出期間不得做影響疾病康復(fù)和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負(fù);

3、外出期間不做違法亂紀(jì)的事件;(公司收購合同)

4、外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的`檢查，否則后果自負(fù);

5、外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動(dòng)出院;

6、病情危重(除自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院)患者不可以請(qǐng)假;

7、患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違反上述約定，費(fèi)用自理。

8、本請(qǐng)假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。

患方已認(rèn)真閱讀上述約定，患方簽名：

聯(lián)系電話：

請(qǐng)假時(shí)間：20xx年x月x日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽名：

住院病人的請(qǐng)假條11

xxx醫(yī)院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時(shí)間至，請(qǐng)假外出離院或未按時(shí)回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，于貴院無關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。

值班醫(yī)生：

值班護(hù)士：

請(qǐng)假人：XXX

20xx年X月X日

住院病人的請(qǐng)假條12

本人＿＿＿＿ 因 ＿＿＿＿＿＿＿＿住院治療，今因＿＿＿（具體請(qǐng)假原因

1．生活不便無人照料；2.外出檢查；3. ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）需請(qǐng)假外出，懇請(qǐng)同意。

（請(qǐng)假人請(qǐng)認(rèn)真閱讀后方可簽名）

1．外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件（故）責(zé)任自負(fù)；

2．外出期間不得做影響疾病康復(fù)和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負(fù)；

3．外出期間不做違法亂紀(jì)的`事件；

4．外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負(fù)；

5．外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動(dòng)出院；

6．病情危重（除自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院）患者不可以請(qǐng)假；

7．患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違反上述約定，費(fèi)用自理，于醫(yī)院無關(guān)。

8．本請(qǐng)假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。

患方已認(rèn)真閱讀上述約定，患方簽名：＿＿＿＿＿聯(lián)系電話：＿＿＿＿＿＿＿＿ 請(qǐng)假時(shí)間＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日。

準(zhǔn)假醫(yī)師簽名：＿＿＿＿＿＿＿

住院病人的請(qǐng)假條13

本人xx因xxxx住院治療，今因xxx：

1.生活不便無人照料;

2.外出檢查;xxxx)需請(qǐng)假外出，懇請(qǐng)同意。

1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);

2.外出期間不得做影響疾病康復(fù)和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負(fù);

3.外出期間不做違法亂紀(jì)的'事件;

4.外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負(fù);

5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動(dòng)出院;

6.病情危重(除自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院)患者不可以請(qǐng)假;

7.患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違反上述約定，費(fèi)用自理，于醫(yī)院無關(guān)。

8.本請(qǐng)假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。

患方已認(rèn)真閱讀上述約定，

患方簽名：xx

聯(lián)系電話：xxxx

請(qǐng)假時(shí)間xx年 xx月 xx日。

準(zhǔn)假醫(yī)師簽名：xx

住院病人的請(qǐng)假條14

住院部：

患者xxx因個(gè)人原因，需要臨時(shí)請(qǐng)假外出（請(qǐng)假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他），請(qǐng)假時(shí)間為：xx年xx月xx日點(diǎn)分至xx年xx月xx日點(diǎn)分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無關(guān)。

xxx

20xx年x月x日

住院病人的.請(qǐng)假條15

住院部：

患者(住床)因個(gè)人原因，需要臨時(shí)請(qǐng)假外出（請(qǐng)假原因： 回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請(qǐng)假時(shí)間為：20xx年xx月xx日點(diǎn)分至 20xx年xx月xx日 點(diǎn) 分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說明疾病本身的`不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無關(guān)。

請(qǐng)假人：

與患者關(guān)系：

聯(lián)系電話：

20xx年xx月xx日

武漢方泰醫(yī)院住院病人

住院病人外出請(qǐng)假申單

患者姓名： 病區(qū) 床號(hào) 病案號(hào)：

本人因

一事，特申請(qǐng)外出，外出時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分，外出走向

，聯(lián)系電話，預(yù)計(jì)回院時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對(duì)本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)外出 的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一

切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當(dāng)場

采取的各項(xiàng)緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請(qǐng)人簽字

時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

值班醫(yī)生簽字

值班護(hù)士簽字

時(shí)間

****年**月**日

時(shí) 科主任簽字

魏建英

時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)單

患者姓名：

病區(qū)：

床號(hào)：

病案號(hào)：

本人因

一事，特申請(qǐng)外出，外出時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分，外出走向

，聯(lián)系電話，預(yù)計(jì)回院時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對(duì)本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)外出 的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一

切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當(dāng)場

采取的各項(xiàng)緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請(qǐng)人簽字

時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

值班醫(yī)生簽字

值班護(hù)士簽字

時(shí)間

****年**月**日

時(shí) 科主任簽字

魏建英

時(shí)間

****年**月**日

時(shí)