第一篇：居民死亡醫學證明

附件1居民死亡醫學證明書

第一聯出證單位

保

存居民死亡醫學證明書

第三聯 戶籍管理部門保存

附件1居民死亡醫學證明書

第二聯出

證單

位定

期

送縣

區疾控

中心，由疾控

中

心

保存第 四 聯

殯 葬 管 理 部 門 保 存

居民死亡醫學證明書

第二篇：居民死亡醫學證明書

死亡醫學證

居民死亡醫學證明書

居民死亡醫學證明書

居民死亡殯葬證

第一聯

第二聯

第三

聯

第四聯

死亡醫學證明書背面樣式：

說明

調查記錄 說明說明 此聯由出證機關保存。1.若為女性死者，在死亡時或之前一年的時間里是否懷孕這一問題對孕產婦死亡

率的測算非常重要。

2.主要職業及工種：盡可能同時填寫職業和主要從事的工作。如：工人、農民、干

部、學生、軍人、服務行業等；還可詳細填寫工種，如：車工、鉗工、電工、紡織

工等。

3.常住戶口地址：應按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號碼。

4.實足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實際存活的月、日、小時。

5.死亡地點：醫療機構病房含村衛生室。在相應的項目前打√。

6.致死的主要疾病診斷可分兩部分報告：在第Ⅰ部分（a）中填寫最后造成死亡的那個疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫

呼吸、循環衰竭等情況）；（b）中填寫引起（a）的疾病或情況；如肺氣腫、高血

壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引

起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第Ⅱ部分中填寫那些與第Ⅰ部分無關，但促進了死亡的其他疾病或情況。

7.根本死亡原因ICD編碼：按國際疾病分類第十版（ICD-10）標準對死者根本死亡

原因進行編碼，由報告單位填寫。

8.疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第Ⅰ部

分（a）中報告的疾病的最高一級診斷單位。如：省（市）醫院包括相當于省級及

以上的各類醫院，其他依此類推。

此聯由戶口登記機關保存。1.持此證到火葬場辦理尸體火化手續。2.此證無醫生簽字、醫療單位和派出所蓋章無效。

附件1-1：孕產婦死因登記副卡

孕產婦死因登記副卡

（與居民死因登記卡同時填寫）

編號

《孕產婦死因登記副卡》填寫說明

編號：由報告單位自行編制填寫。

姓名：填寫死者姓名，如果登記身份證號碼，則姓名應該和身份證上的姓名一致。

計劃內外：指本次懷孕和生產是否持有準生證，有準生證者為計劃內，無準生證者為計劃外。文化程度：以已畢業的文化程度為標準，如曾上過高中，但未畢業，以初中文化程度計。

經濟水平：此項為估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。

居住地區：“山區”項中含半山區，壩區歸在其它項目中。

孕產次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和結局怎樣，都算一孕次。包括孕滿28周及以后的分娩。雙胎及多胎分娩，只算一孕次、一產次。雙胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一產次。人工流產、引產次：包括藥物流產，不包括自然流產及不全流產刮宮者。

末次月經：按公歷日期填寫。如流產或分娩后未來月經而再次妊娠者，則此項填0；若末次月經不祥者則年月日全填9，即9999年99月99日。

分娩時間：按公歷日期填寫，時間必須填寫，按00~23點的格式填寫；不祥者填99；如未分娩或28周以前流產者，此項填0。

分娩地點：指胎兒娩出時，孕產婦所在的地點。未娩或28周之前流產者，此項填0，不詳者填9。.省(地、市)級醫院指省、地市級醫院及與此相當的軍隊、廠礦醫院；縣(區)級醫院指縣區級醫院及與此相當的軍隊、廠礦醫院；鄉、鎮、街道醫院也包括平級的廠礦醫院。死亡地點：類型定義同分娩地點。

分娩方式：臀牽引術、胎頭吸引、產鉗術、毀胎術、內倒轉術均屬陰道手術產范圍。

新法接生：指四消毒：即產包、接生者的手、產婦外陰部及嬰兒臍帶消毒，由醫生、助產士、培訓過的初級衛生人員或培訓過的接生員接生。

接生者：醫務人員指鄉級衛生院及以上的醫生、護士、助產士；鄉村醫生指村醫或個體開業醫生； 接生員指受過培訓的接生人員；其他人員指未受過培訓的接生人員及其家屬、周圍鄰里等。

產前檢查：如有，應填寫初檢孕周和孕期產檢次數。

死因診斷依據：按最高的診斷依據填寫，如同時有臨床診斷與病理診斷，則填病理診斷，臨床診斷包括實驗室及其它的輔助檢查。

各級醫療機構評審結果及影響死亡的主要因素：該項暫不填寫。但在該地區的《孕產婦死亡報告卡》評審結束后，可將評審結果回填入副卡中。

附件1-2：5歲以下兒童死亡副卡格式

5歲以下兒童死因登記副卡

（與居民死因登記卡同時填寫）

編號

《5歲以下兒童死因登記副卡》填寫說明

編號：由報告單位自行編制填寫。

出生信息登記卡號和出生醫學證明編號：分別來自于兒童的出生信息登記卡號和出生醫學證明編號。

兒童免疫接種卡號：來自于兒童免疫接種卡，如有該卡應當填寫。

兒童姓名：填寫死亡兒童姓名。如尚未取名，則父親和母親姓名為必須填寫。

死前治療情況：指導致本次死亡疾病的治療情況。住院指正式辦理住院手續，住院治療后死亡者(包括死在醫院或出院回家死亡)；門診包括急診、觀察室治療未正式住院者；未治療指根本未治或未接受醫生治療、家長自治。如果同時有2種治療情況，如果“門診”和“住院”，則填寫最高治療級別“住院”。

第三篇：死亡醫學證明

居民死亡醫學證明（推斷）書

________省（自治區、直轄市）________市（地區、州、盟）__________縣（區、旗）

行政區劃代碼□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□

第一聯填寫單位存根

居民死亡醫學證明（推斷）書

第二聯公安部門保存

注：①死者家屬持此聯到公安機關辦理戶籍注銷手續；②無醫師及民警簽字、醫療衛生機構及派出所蓋章無效。

居民死亡醫學證明（推斷）書

第三聯死者家屬保存

注：①死者家屬持此聯到公安機關簽章；②無醫師及民警簽字、醫療衛生機構及派出所蓋章無效；

③死于救治機構以外的死亡原因系死后推斷。

居民死亡殯葬證

第四聯殯葬管理部門保存

注：①死者家屬持此證到殯儀館辦理尸體火化手續；②死于救治機構，醫師簽字及醫療衛生機構蓋章有效；死

于非救治機構，醫師及民警簽字、醫療衛生機構及派出所蓋章有效。

第四篇：居民死亡醫學證明書管理制度

居民死亡醫學證明書管理制度

領用發放制度

一、居民死亡醫學證明書，領用，發放，收集由醫療科設專人負責此項工作。

二、醫療科建立居民死亡醫學證明書領用，發放登記錄。

三、各臨床科室由各科醫師領用，進行領用數量、編號、時間，領用人等項目登記。

四、各臨床科室對領用的居民死亡醫學證明書進行專項管理，不得遺失。

使用登記制度

一、在我院發生的死亡（包括來院已死，院前急救過程中死亡），應該出具衛生部，公安部制發的居民死亡醫學證明書。

二、各臨床科室建立居民死亡醫學證明書登記記錄。

三、記錄內容包括死者姓名、性別、年齡、死因、診斷、死亡原因、死亡時間，開具的居民死亡醫學證明書編號等內容。

四、醫療科對登記記錄進行檢查，審核。

死因登記報告管理制度

一、鄉、鎮衛生院要成立死因監測管理領導小組，專人負責轄區死亡信息的收集、整理、核查、登記及網絡報告工作等。

二、鄉、鎮衛生院要明確死因登記報告工作流程，按要求填報《死亡醫學證明書》并實行網絡報告：鄉、鎮級以下醫療機構30天內完成報告（原始信息如實錄入、網絡報告包括查重、補報）鎮衛生院在7天內通過網絡審核確認，并進行死因信息的審核、訂正。

三、對收集的死亡信息進行臺帳登記，建立死亡登記冊。

四、每月10日前將上月填報的《死亡醫學證明書》第二聯上交到區疾控中心。

死亡信息核實制度

一、鄉、鎮衛生院要建立死亡信息核實制度，對死因信息不清楚，死因不明的死亡病例要認真核實調查，提高死因推斷準確性。

二、鄉、鎮衛生院要安排專門人員及時收集院內死亡的信息，對有疑問的《死亡醫學證明書》及時向診治（填寫）醫生進行核實。

三、鄉、鎮衛生院負責死亡報告工作的醫生，對在家中死亡，死亡信息不清楚、死因不明的，需核實調查或入戶調查，并在《死亡醫學證明書》第二聯及網絡報告卡中填寫調查記錄。死亡信息補充報告制度

一、鄉、鎮衛生院定期與當地派出所、計生部門核對死亡資料，發現漏報及時補報。

二、鄉村醫生（個體醫）要定期了解轄區內死亡情況，發現漏報及時補報。

檔案管理制度

一、鄉、鎮衛生院要安排專人妥善保存死因登記信息原始資料（包括原始記錄、死亡登記冊、各種報表和個案數據），填報的《死亡醫學證明書》由錄入單位和縣疾控中心按檔案管理要求長期保存。

二、鄉、鎮衛生院要定期下載死亡個案數據和儲存本單位網絡上報的原始數據庫，并采取移動存儲或光盤刻錄等有效方式進行數據的長期備份，確保報告信息數據安全。

三、鄉、鎮衛生院按照有關法律、法規和國家有關規定對于死亡統計、信息分析的資料統一管理步得擅自公布。

四、對于其他需要使用死亡信息的，應由申請人按有關行政審批程序審批，申請書應明確信息的用途、范圍、時段和類別。

第五篇：遺囑、遺囑證明、死亡醫學證明

遺囑

__________在_________________________的房子一套，生前由我們夫妻共同居住，一方死后由了另一方繼承，待雙方都死后由我們的小兒子______繼承，其他人不得干涉。

立遺囑人：年月日

遺囑公證書

（2000）豫證民字第0336號

茲證明立遺囑人______(男，年月日出生)和________(女，年月日出生)于年月日在河南中醫學院，在我和公證人員王明化的面前，在前面的《遺囑》上簽名。

中華人民共和國河南省公證處

公證員：

年月日

居民死亡醫學證明書

編號：河南省市區（縣）街道（鄉）行政村（居委會）村名組（以下由統計人員填寫）（以下由統計人員填寫）根本死亡原因：ICD編碼：統計分類號： 損傷中毒的外部原因：E編碼：統計分類號：

1.主要職業及工種：盡可能同時填寫職業和主要從事的工作，如：工人、農民、干部、學生、軍人、服務行業等；還可詳細填寫工種，如：車工、鉗工、電工、紡織工等。2.常住戶口地址：應按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號碼。3.實足年齡：按照周歲填寫：如為嬰兒，可填寫實際存活的月、日、小時。

4.致死的主要疾病診斷可分兩部分報告：在第I部分（a）中填寫最后造成死亡的那個疾病診

斷或損傷、中毒的臨床表現，如肺心病、腦出血、骨顱骨折、（不要填寫呼吸、循環衰弱等情況）；（b）中填寫引起（a）的疾病或情況，如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第II部分中填寫那些與第I部分（a）中報告的疾病的最高一級診斷單位。如：省級（市）醫院包括相當于省級以上的各類醫院，其它依次類推。