第一篇：15項醫療質量管理核心制度測試題

15項醫療質量管理核心制度測試題

一、填空

1、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

2、每一份疑難病例討論均須手工記錄于科室臺賬《疑難病例討論記錄簿》。

3、術前討論會由科主任或副主任醫師以上專業技術職稱資格的醫師主持，科內所有醫師參加，手術醫師必須參加。參加人數必須在五人以上，必要時可邀請護士長、責任護士、麻醉醫生、手術護士及醫務科人員參加討論會。

4、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

5、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，如2008年1月1日下午3點8分，可寫成2008-01-01，15:08,（月、日、時、分為個位數時，應在數字前加0）。

7、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。

8、書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

9、同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備血（急救用血除外）。

10、在輸血治療前，醫師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書》上簽字。

二、簡答題

1、簡述15項醫療質量管理核心制度。

2、簡述輸血前的核對核查及輸血的注意事項。

第二篇：醫療質量管理十八項核心制度

規章制度 | 醫療質量管理十八項核心制度

第1項 首診負責制度

（一）患者首次就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師。首診醫師要及時對患者進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。

（二）診斷為非本科疾病，及時轉至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫師必須及時搶救，同時向上級醫師匯報，杜絕科室間、醫師間推諉患者。

（三）首診醫師請其它科室會診，必須先經本科上級醫師查看患者并同意，被邀科室須有主治醫師及以上職稱人員參加會診。

（四）被邀會診的科室醫師要按時會診，認真執行醫院會診制度，形成書面會診意見交申請科室醫師。

（五）兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報主管院長或醫務科、總值班協調解決。

（六）復合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，各有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

（七）首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因掛號、交費等手續延誤搶救時機。

（八）首診醫師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩定之前不得轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由副主任醫師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉院。對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由經治醫師(必要時由醫務科或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中風險及注意事項、護送等均須作好知情告知和妥善安排。

（九）首診醫師應對患者的去向或轉歸進行登記備查。

（十）凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。

第2項 三級查房制度

（一）三級醫師是指科主任或主任（副主任）醫師、主治醫師、經治醫師。

（二）科主任、主任（副主任）醫師查房每周1-2次，固定時間，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。

查房內容：解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學查房工作。

（三）主治醫師查房每周至少2次，新入院患者必須在48小時內完成首次查房，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。

查房內容：對所管的患者進行系統查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。

（四）經治醫師查房每日2次，晨間、午后各查房1次。節假日、雙休日必須做巡視性查房。對急、危、重、新入院患者，應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫師、科主任隨時查房。

查房內容：要先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑，開寫次晨特殊檢查的醫囑；向患者及家屬征求對醫療、護理、生活等方面的意見，履行告知義務。

（五）上級醫師查房時，經治醫師要攜帶病歷、X光片及所需用的檢查器具等。簡要報告病歷、當前病情，提出需要解決的問題。

第3項 會診制度

（一）凡遇疑難病例，應及時申請會診，會診科室應派主治醫師及以上職稱醫師完成會診。

（二）急診會診：可以電話通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，要隨叫隨到，應在10分鐘內到位，同時要帶上本專科所必須的搶救治療及檢查器械設備。會診醫師應認真書寫會診記錄，會診時間應具體到分。

會診時，申請醫師應為會診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情。

（三）科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

（四）科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意并簽字，填寫會診申請單。常規會診應邀醫師一般要在24小時內完成，會診結束后即刻完成會診記錄。如需專科會診的輕患者，可到專科檢查會診。

（五）全院會診：由科主任提出，并確定會診時間，經醫務科同意，通知有關人員參加。會診由申請科室主任主持，醫務科派人參加。

（六）院外會診：本院一時不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，與有關醫院聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上人員前往會診。會診由申請科室主任主持，必要時可攜帶病歷，陪同患者到院外會診。

（七）科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，明確提出會診意見，做好會診前的準備和會診記錄。主持人進行小結，認真組織實施。

（八）門診間會診：由本專業主治醫師及以上職稱人員提出，門診辦公室負責組織，當日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請多學科門診會診。第4項

分級護理工作制度

（一）根據患者病情、生活自理能力決定護理分級，以醫囑形式下達并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標記（特級護理紅色并標記“特級”字樣、一級護理紅色、二級護理綠色、三級護理不標記）。

（二）特級護理：病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監護患者；各種復雜或者大手術后的患者；嚴重創傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

護理要點：嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據醫囑，準確測量出入量；根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。

（三）一級護理：病情趨向穩定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

護理要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關的健康指導。

（四）二級護理：病情穩定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。

護理要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關的健康指導。

（五）三級護理：生活完全自理且病情穩定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。

護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關的健康指導。

（六）特級、危重、重癥監護患者書寫危重患者護理記錄單。

第5項

值班與交接班制度

（一）各科室每天24小時（包括休息日、節假日）必須設有值班醫師。值班醫師要堅守崗位，履行職責，以確保醫療工作連續有效地進行。

（二）值班醫師接班后，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應當巡視病房。危重、當天新入院和術后患者做到床前交接，并且將交接內容記入交班本，交接班醫師執行雙簽字。

（三）值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查書寫病歷，給予必要的醫療處置。

（四）值班醫師遇危重患者和當天新入院患者病情變化，出現危急情況時，應及時請上級醫師處理，并通知經治醫師。

（五）值班醫師不得擅自離開科室，護士報告患者病情變化需要處置時，必須立即前往視診。如因工作需要暫時離開時，必須向值班護士說明去向，保持電話暢通，以便隨時聯系。

（六）值班醫師對值班期間各種處置應做好病程記錄，在下班前將危重、手術及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。

（七）每日晨會，值班醫師將患者總數、出入院、死亡、轉科、手術、病危人數、新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準確敘述，危重患者的病情變化與處理重點敘述。對于尚未回報的輔助檢查結果應交待給接班醫師注意查收，以免因未及時發現異常結果而延誤了急、危、重患的診治。

（八）接班醫師要按時到達科室接班，接班醫師未到，值班醫師不得離崗。第6項

疑難病例討論制度

（一）凡遇疑難病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復雜或者本院本地區首次發現的罕見病例、病情危重或者需要多科協作搶救的病例，必須進行病例討論。盡早明確診斷，確定診療方案。

（二）疑難病例討論由科主任或主任（副主任）醫師主持，根據病情確定參加人員范圍，必要時邀請相關科室、醫務科、院領導參加。

（三）經治醫生事先做好討論準備工作，將有關資料整理完善，寫出病歷摘要。

（四）經治醫師報告病例，上級醫師補充報告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問題。

（五）參加討論人員充分發表意見和建議，最后由主持人根據討論意見，對于診斷、治療和必要的檢查作概括總結。

（六）經治醫師要作好討論記錄，將討論內容精煉，準確地記錄病歷中，同時記錄于《疑難病例討論記錄本》中。

第7項

急危重患者搶救制度

（一）發現患者病情危重，立即采取急救措施，同時通知其他醫護人員到場協助搶救。實行先搶救，后辦理交費等相關手續，不得因費用等問題影響搶救。

（二）醫護人員接到患者家屬呼救或其他醫護人員發出搶救的信息后，要迅速到達現場，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。

（三）搶救由科主任、上級醫師或在場的年資最高的醫師主持。在搶救的同時，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時簽署《病危病重通知書》。

（四）按照具體的病情，實行優先搶救生命的原則。先做緊急的對癥處理，使病情穩定，然后進行病因治療。

（五）指定專人負責記錄具體的搶救辦法及患者的病情。

（六）護士在執行口頭醫囑時，必須重述一次，指定專人負責記錄具體的搶救實施辦法及患者的病情。所有使用過的藥物安瓶暫時保留，搶救結束后經兩人與記錄核對無誤后方可丟棄。

（七）搶救結束后，在6小時內將搶救記錄詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執行時間補充醫囑，時間應精確到分鐘。

（八）簡明扼要地將搶救經過記錄于《危重患者搶救記錄本》中。

第8項 術前討論制度

（一）對重大、疑難、新開展手術及三、四級手術和特殊情況下的二級手術，必須進行術前討論。

（二）由科主任或主任（副主任）醫師主持，全科醫師、護士長、麻醉醫師參加。根據病情也可邀請相關專科人員參加，必要時主管院長、醫務科派人參加。

（三）討論制訂手術方案、術后觀察與護理事項等，如：術前準備情況、手術指征、手術方案、麻醉方法、術中可能出現的風險及防范措施、術后注意事項及護理要求等，主持人總結并明確手術方案。

（四）經治醫師做好討論記錄，上級醫師審閱后歸入病歷，同時將討論內容記錄于《術前討論記錄本》中。第9項

死亡病例討論制度

（一）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周內進行討論，特殊病例隨時討論，同時動員家屬做尸體解剖，并填寫尸體解剖告知書由家屬簽字后存于病歷中。

（二）討論由科主任主持，科室全體醫師參加，特殊情況相關科室、醫務科、院領導參加。

（三）討論由經治醫師報告病例，上級醫師進行補充，其他醫師發表分析意見，主持人對討論意見進行總結。

（四）討論內容為死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當及應吸取的經驗教訓。

（五）經治醫師要作好書面記錄，由科主任、上級醫師審閱簽字后歸入病歷，同時記錄于《死亡病例討論記錄本》中。

第10項 查對制度

（一）臨床科室

1、開具醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、病歷號（門診號）。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，必須經兩人查對交叉配血報告，無誤后方可執行。輸血時須注意觀察，保證安全。

（二）手術室

1、做好手術部位標示。接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱和手術部位，做好病房與手術室之間的交接程序。

2、每例手術患者配戴“腕帶”，其上標明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號，以便查對。

3、嚴格執行手術安全核查制度，核查由麻醉醫師主持。

（1）麻醉實施前：由麻醉醫師按照《手術安全核查表》中的內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容。手術醫師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

（2）手術開始前：三方按上述方式再次核對患者身份、手術方式、手術部位，并確認風險預警等內容。（3）患者離開手術室前：三方按上述方式共同核對手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。

（4）手術安全核查三方均應為本院醫務人員，核查后確認簽字。

（三）藥房

1、調劑處方時，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

（四）輸血科

1、接收血標本時

（1）應與送檢者共同查對配（備）血標本、《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》上的相關信息,包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床位、ABO血型和Rh(D)血型、既往輸血史和妊娠史、血標本標簽聯號，并檢查血標本外觀質量是否合格，及檢查《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫是否規范。

（2）查對無誤和檢查標本合格后，雙方簽字確認和交接。

（3）對查對信息不符、標本外觀質量檢查不合格、或《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫不規范的，輸血科應拒收。

2、血型鑒定前、后

（1）應仔細查對配（備）血標本和《臨床輸血申請單》上的相關信息, 包括患者姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯號、ABO血型和Rh(D)血型、血標本外觀質量，確認查對無誤和標本合格后，方可進行鑒定。（2）血型鑒定完畢并查對無誤，行“雙查雙簽”后發出血型鑒定報告。一人工作時應重復一次。

3、交叉配血試驗前、后

（1）仔細查對配（備）血標本、《臨床輸血申請單》和血袋標簽上的相關信息, 包括患者的姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯號、ABO血型和Rh(D)血型及血液種類、規格、血型、信息碼、失效日期等，確認無誤后，方可進行下一步操作。

（2）配血前，還應檢查血標本和庫存血液外觀質量，確認合格后再進行患者和庫存血液血型復檢，血型復檢相符后，方可進行交叉配血試驗；配血后，應檢查配血試驗結果，確認無誤后，方可交發血者登記發血。（3）兩人工作時應“雙查雙簽”，一人工作時應重復一次。

（4）配血后的血標本應保存于專用冰箱內保存七天，以備發生輸血差錯事故或不良反應時可以進行復查。

4、發血時

（1）發血者應與取血者共同查對《輸血記錄單》和血袋標簽相關信息；查對血液的血型、種類、規格、數量、信息碼、失效日期；查對交叉配血試驗結果。

（2）發血者應與取血者共同檢查血液和血袋標簽外觀質量。（3）查對確認無誤后，方可雙方簽字交接。

（五）檢驗科

1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

（六）病理科

1、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對科別。

（七）醫學影像科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、使用造影劑時應查對患者是否對造影劑過敏。

4、發報告時，查對科別、病房。

（八）理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，附加查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，附加檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

（九）供應室

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。

（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、腔鏡室等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時，查對科別、病房。

（十一）對無法有效溝通的患者，應當使用“腕帶”作為識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者；“腕帶”填入的識別信息必須經兩人核對后方可使用，若損壞需要更新時，同樣需要兩人核對。

第11項 手術安全核查制度

（一）手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方）分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

（二）手術患者均應配戴腕帶標識以便核查。

（三）手術安全核查由麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

（四）實施手術安全核查的內容及流程。

1、麻醉實施前：由麻醉醫師提問按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。手術醫師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

2、手術開始前：三方按上述方式再次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術名稱、手術部位，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

3、患者離開手術室前：三方按上述方式共同核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術名稱、術中用藥、輸血，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

4、手術安全核查三方均應為本院醫務人員，核查確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

（五）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

（六）術中用藥、輸血，由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由護士與麻醉醫師共同核查后應用。

（七）《手術安全核查表》歸入病歷中保管。

（八）手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

（九）手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。

（十）醫務科、護理部負責對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。第12項

手術分級管理制度

（一）手術分級

根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：

1、一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的手術；

2、二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；

3、三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；

4、四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的手術。

（二）手術醫師級別

依據醫師受聘技術職稱及從事相應技術崗位工作的年限，規定手術醫師資歷的級別。

1、住院醫師

低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作2年以內者。高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上者。

2、主治醫師

低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作2年以內者。高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上者。

3、副主任醫師

低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作2年以內者。高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

4、主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。

（三）各級醫師手術級別

1、一級手術：低年資住院醫師，在上級醫師臨場指導下完成一級手術；高年資住院醫師，可主持一級手術。

2、二級手術：低年資主治醫師，在上級醫師臨場指導下完成二級手術。高年資主治醫師，可主持二級手術。

3、三級手術：低年資副主任醫師，在上級醫師臨場指導下完成三級手術；高年資副主任醫師，可主持三級手術，根據實際情況，在上級醫師指導下，完成四級手術、新技術、新項目手術。

4、四級手術：主任醫師根據其實際工作能力，可主持四級手術及新技術、新項目手術。

5、對資格準入手術，除符合上述規定外，手術主持人還必須獲得相應準入資格。

（四）手術審批權限

常規手術：科室大主任負責審批、確定全科每例手術的術者和助手名單，確保醫師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊情況下經科主任同意，但必須有上級醫師在場指導。特殊手術、高度風險手術：經科內討論，科室大主任簽字同意，報主管院長審批。

急診手術：夜間、節假日，預期手術級別在值班醫師手術權限級別內時，可施行手術；若屬高風險手術或超出自己手術權限級別時，應報科主任審批，并由符合資質的上級醫師實施手術；需緊急搶救生命的情況下，且上級醫師暫時不能及時到場主持手術時，值班醫師在不違背上級醫師口頭指示的前提下，根據情況主持合理的搶救手術，等待上級醫師到來，不得延誤搶救時機。

新技術、新項目、科研、致殘手術：經科內討論，科室大主任在《重要手術審批單》上簽署意見后，報主管院長審批，醫務科備案。

第13項

新技術和新項目準入制度

（一）新技術、新業務的概念

凡是近年來在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫療、護理新手段，稱為新技術、新項目。

（二）新技術、新業務的分級、分類

對新技術、新項目實行分級管理，分為國家級、省級、院級：

國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內醫學領域里尚未開展的項目和尚未使用的醫療、護理新業務。省級：具有國內先進水平的新成果，在省內尚未開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。院級：具有省內先進水平的新成果，在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。

根據“醫療技術臨床應用管理辦法”，將醫療技術分為三類： 第一類醫療技術:是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。

第二類醫療技術:是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。

第三類醫療技術:是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術： 1.涉及重大倫理問題； 2.高風險；

3.安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證； 4.需要使用稀缺資源；

5.衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。

（三）新技術、新業務的批準權限

1.申請人資格：申報者應具有副主任醫師及以上專業技術職稱且經過相關專業技能培訓的本院醫務人員。2.院級新技術、新項目須由科主任簽署意見后報醫務科審批、主管院長審核、醫療質量與安全管理委員會通過方可實施。

3.省級、國家級新技術新項目須在履行院級新技術新項目審核批準后，經醫療質量與安全管理委員會、倫理委員會通過、院長批準、經省衛生計生委備案后方可實施。

（四）新技術、新業務準入的必備條件

1.擬開展的新項目應符合國家相關法律法規和各項規章制度。2.擬開展的新項目應具有科學性、有效性、安全性、創新性和效益性。

3.擬開展的新項目所使用的醫療儀器須有《醫療儀器生產企業許可證》、《醫療儀器經營企業許可證》、《醫療儀器產品注冊證》和《產品合格證》，并提供加蓋本企業印章的復印件備查。使用資質證件不齊的醫療儀器開展新項目，一律拒絕進入。

4.擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和《產品合格證》，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本企業印章的復印件備查。使用資質證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。

（五）新技術、新業務的準入程序 1.申報：申報者應具有副主任醫師及以上專業技術職稱的本院臨床、醫技、護理人員。新技術、新項目經本科室討論通過后，認真填寫《新技術、新項目申報表》，科主任審核同意簽字后報醫務科。

2.審核：醫務科對《新技術、新項目申報表》進行審核合格后，報請醫療質量與安全管理委員會審核、評估，經充分論證同意后，院級項目報主管院長審批，省級、國家級項目報請主管院長審批。4.審批：省級、國家級項目報省衛生計生委備案后實施。

（六）監督管理

1.新技術、新項目經審批后按計劃實施，增加或取消新技術、新項目須經醫療質量與安全管理委員會審核、院領導批準后方可進行。

2.醫務科每年對開展的新技術、新項目的實施情況進行監督檢查，項目科室按規定及時報送相關數據材料。3.建立新技術、新項目檔案并妥善我今天跑，項目驗收后，項目負責人將技術總結報醫務科。

第14項 危急值報告制度

（一）“危急值”是指當這種檢驗（檢查）結果出現時，患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗（檢查）信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

（二）制定檢驗、檢查危急值項目表，一般情況下根據醫療工作實際，每年對各項數值進行一次調整，特殊情況隨時調整。

（三）各醫技科室在檢驗、檢查中發現“危急值”，立即報告患者所在科室經治醫生或值班護士，以便采取及時、有效的治療措施，保證患者安全。

（四）臨床科室接到報告經復述確認后，將患者姓名、報告時間、檢驗檢查結果、報告者、記錄者等內容做好記錄。護士接獲報告，立即報告醫生，同時做好相關內容記錄。

（五）臨床醫生接到“危急值”報告后，要及時識別、分析報告結果，若與臨床癥狀不符，要關注標本的留取是否存在缺陷，必要時重新留取標本進行復查；如與臨床癥狀相符，在立即采取相應措施。當處置有困難時，報告上級醫師協助處理。

（六）做好“危急值”報告登記和病歷記錄，規范、準確、完整地記錄檢查結果、報告時間和相關處置措施。檢驗科

1、發現“危急值”時，確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，同時核對標本信息。

2、在確認檢測系統正常情況下，立即復檢，與質控標本同步測定，有必要時重新采樣。

3、復檢結果無誤后，操作者立即電話通知患者所在科室，同時在《檢驗“危急值”報告登記本》上做好登記。其他輔助科室

1、發現“危急值”情況時，檢查者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確。

2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須主動、及時與臨床溝通，以保證診斷結果的真實性。

3、在排除偽差并核實患者信息無誤后，立即將“危急值”結果報告患者所在科室。同時在《“危急值”報告登記本》上做好登記。門、急診應答

1、門、急診醫生接到報告后，分析報告結果與臨床癥狀相符合時，要立即采取相應處置措施，必要時報告上級醫師協助處理。

2、做好“危急值”報告登記和各種診治措施記錄。

3、如果患者已離開診室且無法聯絡，接診醫生要報門診辦公室（夜間、節假日報總值班）、保衛科協助查找。

第15項 病歷管理制度

（一）嚴格執行《病歷書寫基本規范》，認真、及時書寫病歷。患者檢驗、檢查結果在收到報告后24小時內歸入病歷，同時做好病歷記錄。

（二）不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（三）運行病歷，無醫療操作時，病歷放在病歷車里保管；因工作須將病歷帶離科室時,應當由值班醫生指定專人負責攜帶和保管。

（四）保護患者隱私。因治療需要，履行借閱手續后可查閱患者以往住院病歷；因教學、科研需要，經病案室負責人批準后方可查閱。

（五）患者出院后，醫務人員要認真、完整、及時填寫病案首頁信息，及時定義出院；編碼員及時、準確編碼。

（六）出院病歷一般在3個工作日內歸檔，死亡病歷歸檔時間不超過7個工作日。

（七）門（急）診病歷交由患者自行保管；住院病歷、急診留觀病歷，由病案室設專人每日到各科室收回，進行登記、整理、裝訂形成病案，保存30年。

第16項

抗菌藥物分級管理制度

根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發?2009?38號）文件精神，結合我院臨床用藥實際情況，特制定《兗州九一醫院抗菌藥物臨床應用分級管理制度》。

（一）抗菌藥物分級原則

根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

1、非限制使用：經臨床長期應用證明安全有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、價格等某方面存在局限性。

3、特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

（二）分級管理辦法 1.組織管理

⑴成立抗菌藥物臨床應用管理工作組，對抗菌藥物臨床應用進行監督管理。⑵成立感染性疾病臨床診治指導院級專家組，對抗菌藥物臨床應用進行指導。2.選用原則

⑴臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（可以在國家衛生計生委網站“醫政醫管”欄目下載），根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”。⑵一般對輕或局部感染患者應首先選用非限制使用類抗菌藥物治療。

⑶嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療。

⑷特殊使用類抗菌藥物的選用應從嚴控制，使用前必需組織院級專家組成員進行病例討論，并提出指導性意見。

⑸外科I類切口手術和介入手術圍手術期預防用抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌藥物，并按照預防用藥原則使用。3.醫師權限

⑴所有臨床執業醫師均應參加“抗菌藥物臨床應用知識培訓”，并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權。

⑵所有具有抗菌藥物處方權的注冊臨床醫師均可開具非限制使用類抗菌藥物。

第17項

臨床用血審核制度

（一）臨床用血申請

1、嚴格掌握輸血適應癥

（1）內科患者Hb<60g>、外科患者Hb<70g>，可以輸注紅細胞。

（2）內科患者Hb在 60-100g/L、外科患者Hb在70-100g/L之間，可以根據患者臨床癥狀決定是否輸血。

2、履行知情同意程序

（1）決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書》上簽字后存入病歷。

（2）無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進行救治，應由經治醫師將《輸血治療知情同意書》報總值班或醫務科簽字批準，并置入病歷。

3、用血申請

任何情況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請單》。由經治醫師逐項填寫，由主治醫師以上人員核準簽字，連同受血者血樣送交輸血科進行備血。

（二）臨床用血量審批及權限

1、預計單次用血量在800毫升以內，由主治醫師以上人員在《臨床用血申請單》上審簽；

2、單次用血量在800毫升～1600毫升的，由主治醫師以上人員提出申請，上級醫師簽字，科室主任審批簽字。

3、單次用血量超過1600毫升的，由主治醫師以上人員提出申請，科室主任審核簽字，報醫務科審批備案。

4、急診搶救用血由值班醫生申請，在場最高職稱醫師審核簽字，并在病歷中詳細記錄。

（三）標本及血液取送

必須由醫護人員送輸血標本、領取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標本或領取血液。

（四）血液發放與簽收

1、配血合格后，由醫護人員到輸血科取血。取血與發血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病歷號、床號、血型、交叉配血試驗結果、血袋編號、血液品種、采血日期、有效期，儲存條件、外觀等準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

2、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發出：（1）標簽破損；

（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。

3、血液發出后不準退回。

（五）輸血前查對

1、兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

2、兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，對神志清醒的患者要核對姓名，對神志不清的患者或兒童患者應得到家屬證實確定無誤后，用符合標準的輸血器進行輸血。

3、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。

（六）患者在輸血過程中，醫務人員應密切觀察有無輸血反應，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫師指導處理并記載于病歷中。同時，立即通知輸血科，填寫“輸血不良反應回報單”，將剩余血液返還輸血科保存，輸血科每月統計上報醫務科備案。

（七）及時書寫臨床輸血過程記錄和輸血后評價，存于病歷中。

第18項

信息安全管理制度

（一）、計算機安全管理

1、醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2、未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。

3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。

4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。

5、醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。因工作需要接入互聯網的，需書面向醫務科提出申請，經簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

6、醫院任何科室如發現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知信息科技術人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告備案。

7、醫院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

（二）、網絡使用人員行為規范

1、不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。

2、不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。

3、未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設臵。

4、未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。

5、未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。

6、未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。

7、未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9、不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活動。

（三）、網絡硬件的管理

網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。

1、各職能部門、各科室應妥善保管安臵在本部門的網絡設備、設施及通信。

2、不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網絡 連接中斷的，應根據其情節輕重予以處罰或賠償。

3、未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。

4、不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理人員，在得到允許后方可實施。

（四）、軟件及信息安全

1、計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統一維護和管理。

2、管理系統軟件由網絡管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。

3、網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理人員按醫院的有關規定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。

4、網絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

5、任何人不得將含有醫院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員。更不得利用醫院數據信息獲取不正當利益。

如何才能記住最新的“十八項醫療核心制度”呢？我們聽個故事吧。

快下班收了個病人，走不了（首診負責制），病情不一般，請上級大夫一起看（三級查房制度），上級也覺得挺復雜，立即請其他科一起看（會診制度），會診專家都覺得很重，是個疑難危重病人（疑難危重病例討論制度），大家討論了一下，決定快快一起上手搶救啊（危重病人搶救制度），病情需要手術啊，誰來做呢（手術分級管理制度）？

怎么做呢（術前討論制度）？

這個手術是新開展的手術哈，必須報告醫務處（新技術、新項目準入制度），常規備血（臨床用血審核制度），由于感染較重，需用高級別抗生素哈（抗菌素分級管理制度），護士妹妹打針前三查七對（查對制度），送到手術室，麻醉師、護士妹妹和術者三方一起查對一下（手術安全核查制度），護士長問，你這個病人幾級護理啊（分級護理制度）？

化驗室帥鍋打電話來了報告血鉀太低（危急值報告制度），病人突然呼吸、心跳停了，趕快心肺復蘇啊！肋骨骨折了馬上報告醫務處（不良事件上報制度），遺憾的是終過各種搶救，病人還是掛了，馬上組織討論（死亡病例討論制度），這個時候天光大亮，護士長招呼大家來交班了（交接班制度），交完班還得趕快把病歷寫完整（病歷書寫規范和管理制度），醫患辦通知患方要求封存病歷了（病歷封存與保管制度）。

新的一天開始了......

第三篇：醫療質量管理18項核心制度

1、首診負責制度；

2、三級醫師查房制度；

3、疑難病例討論制度；

4、會診制度；

5、危重患者搶救制度；

6、手術分級管理制度；

7、術前討論制度；

8、查對制度；

9、交接班制

10、臨床用血管理制度；

11、死亡病例討論制度；

12、病歷書寫基本規范與管理制度；

13、分級護理制度；

14、醫療技術準入制度；

15、醫患溝通制度；

16、轉院轉科制度；

17、特診特治告知制度；

18、手術安全核查制度

第四篇：醫院醫療質量管理核心制度

醫院醫療質量管理核心制度：

1、首診負責制度

2、三級醫師查房制度

科主任、教授（副教授）：每周1-2次

主治醫師：每日1次

住院醫師：至少每日1次、上下午下班前和晚查房各1次

3、疑難病例討論制度

入院2周仍未確定診斷及治療有難度的4、術前病例討論制度

手術方案、術后觀察事項及護理要求

5、死亡病例討論制度

一般1周內

特殊及時

已尸檢待尸檢病理報告后進行，一般不超過2周? 死亡原因

? 診斷是否正確

? 治療護理是否恰當及時

? 從中吸取那些經驗教訓

? 今后的努力方向

6、危重病人搶救制度

一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，執行時間 病危通知書一式三份，病人家屬，醫務辦，病歷

7、會診記錄

科內會診

科間會診：門診

病房：主治醫師、24小時以內，申請盡可能不遲于下班前一小時急診：10分鐘內

院內大會診1-2天前通知醫務科

院外會診

外出會診

8、查對制度

三查八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度，用法、時間、有效期。擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。質量、標簽、失效期、批號

過敏史、毒麻劇限、配伍禁忌

手術室：科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥

9、病歷書寫規范與管理制度

入院24小時完成病程記錄每日一次、一般病人可2-3日一次

出院總結及死亡記錄應在當日完成10、交接班制度

晨會不得超過半小時

11、醫療技術準入制度

新醫療技術：

? 探索使用技術

? 限制度使用技術

? 一般診療技術

12、手術分級管理制度

? 一類手術：簡單小型手術（住院醫師）

? 二類手術：小型及簡單中型手術（主治醫師）

? 三類：中型及一般大手術（副主任醫師）

? 四類：

13、醫患溝通制度

醫患溝通制度主要是為了強化病人對疾病知情權及治療方案選擇權意識，為以利于建立良好的醫患關系，達到減少醫療糾紛和醫療事故的目的，并起到進一步促進醫師更好地服務于人類健康的作用。

主管醫生（一周不少于3次）

入院24小時、進展期、出院。

術前溝通告知制度

嚴禁擇期手術的手術及麻醉溝通及簽字在手術當日及手術室前進行

14、輸血管理制度

《臨床輸血技術規范》

輸血前：血型、輸血四項(輸血前檢查)：ALT、乙肝兩隊半、HCV、HIV、RPR、血型血清學檢查。每張申請單只能預約一日的用血量。預定計劃3天內有效。

輸血同意書

AB型血、血小板、RH(D)陰性

每張合血單只能合一袋血

抗體篩選試驗：

1、交叉配血不合；

2、有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血者

受血及供血者的血樣保存7天2-6°C

血袋回收保存一天。

第五篇：十八項醫療核心制度

十八項醫療核心制度

一、首診負責制度 二、三級查房制度

三、會診制度

四、分級護理制度

五、值班和交接班制度

六、疑難病例討論制度

七、急危重患者搶救制度

八、術前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對制度

十一、手術安全核查制度

十二、手術分級管理制度

十三、新技術和新項目準入制度

十四、危急值報告制度

十五、病歷管理制度

十六、抗菌藥物分級管理制度

十七、臨床用血審核制度

十八、信息安全管理制度

醫療質量安全核心制度要點

醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據《醫療質量管理辦法》，醫療質量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫療機構實施醫療質量安全核心制度的基本要求。

一、首診負責制度

（一）定義

指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。

3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。二、三級查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。

2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。

3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。

5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。

6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。

三、會診制度

（一）定義 會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。

（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。

3.醫療機構應當統一會診單格式及填寫規范，明確各類會診的具體流程。

4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。

5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。

四、分級護理制度

（一）定義

指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。

（二）基本要求 1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。

2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動態調整護理級別。

4.患者護理級別應當明確標識。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。

2.醫療機構實行醫院總值班制度，有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。

4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。

5.各級值班人員應當確保通訊暢通。

6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等

2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加

3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。2.醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優先救治。醫療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。

4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。

八、術前討論制度

（一）定義

指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。

2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。

3.術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。

4.術前討論的結論應當記入病歷。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。

2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。

3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。4.醫療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續改進意見。

十、查對制度

（一）定義

指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。

2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標準執行

十一、手術安全核查制度

（一）定義 指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。

2.手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。

3.手術安全核查表應當納入病歷。

十二、手術分級管理制度

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規定執行。

2.醫療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。

3.醫療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫師技術檔案。4.醫療機構應當對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態調整。

十三、新技術和新項目準入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。

2.醫療機構應當明確本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。

3.醫療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。

4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。

5.醫療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。6.醫療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。

7.醫療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規定執行。

十四、危急值報告制度

（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。

2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。

3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。

6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。

2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。3.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。

4.醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

十六、抗菌藥物分級管理制度

（一）定義

指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。

3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫，按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環節，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。

3.醫療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。

2.醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。

3.醫療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。

4.醫療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。

5.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。6.醫療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。

7.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。