第一篇：重癥監(jiān)護(hù)記錄單的書寫

重癥監(jiān)護(hù)記錄單的書寫

護(hù)理文書主要包括內(nèi)容 1.體溫單 2.醫(yī)囑單

3.一般患者護(hù)理記錄單 4.危重患者護(hù)理記錄單 5.手術(shù)護(hù)理記錄等

危重患者護(hù)理記錄單要求

?1.書寫應(yīng)做到：客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整。?

2.紙張規(guī)格一致 危重患者

護(hù)理記錄單要求

?3.使用藍(lán)黑墨水書寫，文字工整，字跡

清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通暢，標(biāo)點(diǎn)正確，重點(diǎn)突出，不得涂改，若出現(xiàn)書寫錯(cuò)誤應(yīng)在錯(cuò)字上雙劃線標(biāo)識(shí)，并保持原記錄清晰可辯，一頁(yè)內(nèi)涂改三處應(yīng)重新書寫

?4.楣欄內(nèi)容齊全

?5.護(hù)士記錄后簽全名，未注冊(cè)護(hù)士不能

單獨(dú)簽名。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員、具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)的進(jìn)修人員，必須經(jīng)本科室具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱，雙簽字，簽名格式：注冊(cè)護(hù)士/實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士(注冊(cè)護(hù)士在上）。

?6.搶救急危重患者未能即時(shí)書寫護(hù)理

文書的，需在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

危重患者護(hù)理記錄特別要求

1.詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

2.詳細(xì)記錄出入量：

?（1）每餐食物記在入量項(xiàng)目欄內(nèi)，食

物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄

入量。（2）輸液和輸血準(zhǔn)確記錄時(shí)間液體，藥品名稱和血液輸入量

（3）出量包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，腰椎穿刺放出腦脊液量，胃潴留量等。除記錄毫升外，還須在病情記錄中記錄其顏色性質(zhì)。

?3.病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)

病情觀察情況，護(hù)理措施和效果。

?4.每24小時(shí)總結(jié)一次出入量，并記錄

在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)

5.應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)師溝通患者的病情 6.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反應(yīng)的特點(diǎn)

7.如遇病情突然變化，向前追述一會(huì)病情觀察。

護(hù)理措施的記錄內(nèi)容

記錄護(hù)士根據(jù)患者病情變化及醫(yī)

囑對(duì)患者實(shí)施的治療、護(hù)理，以及健康教育等。

護(hù)理效果的記錄內(nèi)容

護(hù)士采取護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應(yīng)，包括患者的主述和護(hù)士觀察到的客觀變化。

重患記錄單應(yīng)注意的問(wèn)題

?1.生命體征的觀察要有具體的數(shù)據(jù)的記錄

?2.病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點(diǎn)有

具體針對(duì)性（專科護(hù)理內(nèi)容）

?3.采取的護(hù)理措施要具體，不要用不確

切的詞語(yǔ)，患者手術(shù)切口滲血，通知醫(yī)生后的處理情況，觀察滲血的顏色，量均應(yīng)記錄。

4.不要出現(xiàn)錯(cuò)別字，用詞要恰當(dāng)

?5.嚴(yán)禁涂改偽造

首次危重患者 記錄單的書寫

1.入院方式、時(shí)間、原因 2.意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、活動(dòng)能力(以健側(cè)肢體為準(zhǔn)）

?3.測(cè)量生命體征 4.給氧方式

5.各種管路、術(shù)區(qū)、引流液情況

6.輸液情況

7.疾病觀察要點(diǎn)及采取的護(hù)理措施和效果

8.既往病史、過(guò)敏史（新入院）9.皮膚、牙齒情況 10.行入院介紹

轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄主要內(nèi)容

記錄患者當(dāng)前的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、病情進(jìn)展，以及要交代的主要事項(xiàng)。

? １３：００ 病人自主睜眼，問(wèn)答合理，四肢均可活動(dòng)，口唇，甲床無(wú)紫紺．自訴無(wú)呼吸困難等不適癥狀，現(xiàn)轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療．石慧13：15 病人安全轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科 王坤出院護(hù)理記錄主要內(nèi)容

記錄患者當(dāng)時(shí)意識(shí)狀態(tài)、生命體征、病情進(jìn)展、行出院宣教交代注意事項(xiàng) *

總結(jié)出入量，記錄在體溫單上，并在體

溫單上用紅筆標(biāo)明出院并注明時(shí)間精確

到分鐘

病人今日出院，自主睜眼，問(wèn)話可點(diǎn)

頭示意，四肢均可活動(dòng)，無(wú)呼吸困難，喘憋等不適癥狀。帶尿管一枚，已簽字。向病人家屬指導(dǎo)其注意事項(xiàng)，行健康宣教，病人家屬已掌握。

石慧

死亡護(hù)理記錄單書寫

患者什么時(shí)間病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、搶救時(shí)間、臨床死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容、死亡時(shí)間、尸體料理。總結(jié)出入量，記錄在體溫單上，并在體溫單上用紅筆標(biāo)明死亡，并注明時(shí)間精確到分鐘。

?病人呼之不應(yīng)，刺激四肢未見(jiàn)活

動(dòng)，無(wú)自主呼吸，查雙側(cè)瞳孔散大固定至邊緣，心電圖示直線，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，宣告臨床死亡。行尸體料理。

?《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了護(hù)理記

錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料，雖然護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中無(wú)過(guò)失,但是由于護(hù)理記錄的缺陷,破壞了護(hù)理記錄的法律證據(jù)。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，承擔(dān)不該承擔(dān)的責(zé)任。

?1.調(diào)節(jié)各種微量泵后未及時(shí)給予評(píng)價(jià)的。

?2.輸血后4小時(shí)未給予評(píng)價(jià)（尤其交接

班后）。

?3.嘔吐物，引流液，分泌物，要評(píng)價(jià)顏

色，性質(zhì)，量。

?4.不能做主觀判斷，例如：順利回血，過(guò)程順利，等

?5.前面表格有的后面記錄里不用再重

復(fù)寫一遍

?6.使用毒麻藥、皮試需要在臨矚單上，毒麻藥登記表上雙簽字。

?7.結(jié)量時(shí)認(rèn)真仔細(xì)！勿漏加泵人量。

?8.登體溫單時(shí)字跡工整，勿超格，勿涂改。不滿24小時(shí)的要在出量后面寫。格式：出量（?12h）9.大家來(lái)找茬 新用抗生素藥給予評(píng)價(jià)?1.留置胃管，深度55CM，妥善固定。?2.予西瓜霜噴于患處。?

3.遵醫(yī)囑，予NS35ML,10%KCL15ML

以50ML/H泵入，微量泵工作正常。

?4.協(xié)助醫(yī)生更換氣管插管，妥善固定。

第二篇：重癥患者護(hù)理記錄單書寫注意事項(xiàng)

通知

重癥患者護(hù)理記錄單書寫要求

1、日間7時(shí)至19時(shí)每?jī)尚r(shí)記錄一次，夜間19時(shí)至次日7時(shí)每四小時(shí)記錄一次生命體征及各種基本情況。

2、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

3、在“病情觀察及措施”一欄，初次記錄時(shí)需要描述患者情況，在停止時(shí)需要描述患者轉(zhuǎn)歸情況；如有病情變化，則要及時(shí)準(zhǔn)確記錄，沒(méi)有病情變化則不需要描述。

4、只有醫(yī)生下“病危、病重”醫(yī)囑的患者需要填寫重癥患者護(hù)理記錄單，沒(méi)有醫(yī)囑則不需要填寫。

一般護(hù)理記錄單書寫要求

1、一級(jí)護(hù)理同時(shí)下心電監(jiān)護(hù)的患者寫一般護(hù)理記錄單，如沒(méi)有病情變化只需要記錄生命體征及血氧飽和度，其他不用記錄；如有病情變化，在“病情觀察及措施”一欄及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

2、記24小時(shí)出入量的患者，只需準(zhǔn)確記錄出入量，生命體征不需要填寫。

3、如有監(jiān)測(cè)生命體征（如Q血壓、Q體溫）的患者，只需要按時(shí)、準(zhǔn)確記錄需要監(jiān)測(cè)的內(nèi)容，其他都不需要描記。

4、一般患者如有特殊病情變化需要填寫一般護(hù)理記錄單。

護(hù)理部2014-04-03

第三篇：特護(hù)記錄單書寫要求：

危重病人特護(hù)單書寫、危重病人生命體征監(jiān)測(cè)與記錄

特護(hù)記錄單書寫要求：

1、護(hù)理記錄寫了錯(cuò)別字，不能涂改，應(yīng)用藍(lán)筆畫雙橫線，在錯(cuò)誤后直接記錄，每頁(yè)可改一處。

2、上級(jí)護(hù)理人員修改下級(jí)護(hù)理人員護(hù)理記錄，用紅筆畫雙橫線，在修改處上方注明日期簽全名；實(shí)習(xí)護(hù)生及進(jìn)修人員（含試用期人員）在簽名處斜線下簽全名，檢查者在斜線上方簽全名。

3、首次護(hù)理記錄：病人入院后第一次護(hù)理記錄，內(nèi)容要求：主訴、診斷、癥狀體征、重要既往史、過(guò)敏史、簡(jiǎn)述主要治療，采取護(hù)理措施應(yīng)詳細(xì)記錄，心理狀態(tài)的異常反應(yīng)，入院宣教內(nèi)容。

4、手術(shù)后轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄：手術(shù)名稱、麻醉方式、返回病房時(shí)的狀況、麻醉清醒時(shí)間、傷口、引流情況及注意事項(xiàng)。

5、詳細(xì)記錄出入量：（1）每餐食物、食物含水量、飲水量、鼻飼量準(zhǔn)確記錄。

（2）出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流，除記錄具體量外，還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

6、記錄病人24小時(shí)病情變化情況，采取的護(hù)理措施及采取措施后的效果如何。

8、危重患者護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)專科特點(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要。i應(yīng)重點(diǎn)觀察的陽(yáng)性體征要定時(shí)記錄；ii.每班接班后應(yīng)認(rèn)真評(píng)估各項(xiàng)內(nèi)容；iii.特殊交待的問(wèn)題，如床頭高度、引流管高度、夾管時(shí)間、砂袋壓迫時(shí)間等要寫在特護(hù)單上。

9、吸痰不頻繁者，每次記錄吸痰量及性質(zhì)；頻繁吸痰者至少2小時(shí)記錄一次，如“2小時(shí)吸痰次數(shù)，量**ml，為**樣痰”，并寫明如何進(jìn)行氣道濕化的。

10、護(hù)士長(zhǎng)不上班時(shí)，主管班要檢查所有病人護(hù)理記錄并簽名。

第四篇：麻醉記錄單書寫范例

麻醉記錄單書寫范例

完整的麻醉記錄包括麻醉前訪視、麻醉同意書、手術(shù)中麻醉記錄及麻醉后（麻醉后恢復(fù)室、術(shù)后疼痛治療）三部分內(nèi)容。麻醉前訪視采用“麻醉前訪視記錄單”形式，手術(shù)中麻醉記錄及麻醉后恢復(fù)室記錄采用“麻醉記錄單”形式，術(shù)后鎮(zhèn)痛采用“術(shù)后疼痛治療記錄單”形式，匯總成一份完整資料保存。

麻醉前訪視記錄單的要求、內(nèi)容、格式 【要求】

麻醉前訪視記錄一般采用“麻醉前訪視記錄單”形式，單獨(dú)一頁(yè)，與病人病歷資料一同保存。【內(nèi)容】

麻醉前訪視記錄單的內(nèi)容 1.一般項(xiàng)目

⑴ 病人姓名、性別、年齡。⑵ 科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)。

2.臨床診斷：包括需要實(shí)施手術(shù)疾病的臨床診斷及其它合并存在的其它疾病的臨床診斷。3.病人重要器官功能、疾病情況：主要包括病人的基本生命體征、心血管系統(tǒng)、肺、肝臟和腎臟等重要器官系統(tǒng)功能以及合并存在的疾病。

4.病人體格情況分級(jí)：一般按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）的體格分級(jí)I、II、III、IV、V五級(jí)，急診加注E。

5.手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)一般根據(jù)病人全身情況、手術(shù)種類分為一般情況下風(fēng)險(xiǎn)較小、有一定的風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)較大、風(fēng)險(xiǎn)很大、病情危重頻臨死亡、異常危險(xiǎn)共五類。6.擬施麻醉方法及輔助措施：麻醉方法分為椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、全身麻醉，麻醉輔助措施包括監(jiān)測(cè)手段、控制性低血壓、人工低溫等內(nèi)容。

7.其它需要說(shuō)明情況 對(duì)于可能導(dǎo)致病人麻醉并發(fā)癥或可能影響病人安全的情況，需要特別說(shuō)明。

8.訪視麻醉醫(yī)師簽名 9.訪視時(shí)間 【格式】

“麻醉前訪視記錄單”格式如后（見(jiàn)附頁(yè)）。醫(yī) 院

麻 醉 前 訪 視 記 錄 單 住院號(hào)

病人姓名 性別 年齡 歲 科 病房 床

臨床診斷： 擬施行手術(shù)：

病人重要器官功能、疾病情況：

基本生命體征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分

心血管系統(tǒng)：心臟功能 級(jí) 高血壓病 冠心病 其它 肺：肺功能 肺部疾患 肝功能 腎功能

病人體格情況（ASA分級(jí)）： I II III IV V E 手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

一類：一般情況下風(fēng)險(xiǎn)較小 二類：有一定的風(fēng)險(xiǎn) 三類：風(fēng)險(xiǎn)較大 四類：風(fēng)險(xiǎn)很大

五類：風(fēng)險(xiǎn)很大、病情危重、頻臨死亡、異常危險(xiǎn) 擬施麻醉方法及輔助措施

椎管內(nèi)麻醉：連硬 腰麻 腰麻硬膜外麻醉

神經(jīng)阻滯： 臂神經(jīng)叢阻滯 頸神經(jīng)叢阻滯 其它 全身麻醉： 靜脈麻醉 吸入麻醉 氣管內(nèi)插管

麻醉輔助措施：控制性低血壓、人工低溫 中心靜脈穿刺置管

動(dòng)脈穿刺置管 飄浮導(dǎo)管置入 其它需要說(shuō)明情況 麻醉醫(yī)師： 年 月 日

麻醉同意書要求、內(nèi)容、格式 【要求】

麻醉同意書表明病人或病人家屬在麻醉前對(duì)麻醉醫(yī)療情況的知情情況,是否愿意承擔(dān)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。麻醉同意書一般單獨(dú)成一頁(yè)，保存于病人病歷資料中。【內(nèi)容】

麻醉同意書內(nèi)容 1． 一般項(xiàng)目

⑴ 病人姓名、性別、年齡。⑵ 科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)。

2．術(shù)前診斷：包括需要手術(shù)治療疾病的診斷及其它合并存在疾病的診斷。3．?dāng)M施麻醉方法及輔助措施。

4．病人或病人家屬對(duì)麻醉方法的知情情況。5．?dāng)M施麻醉方法及輔助措施可能的并發(fā)癥。

6．麻醉手術(shù)過(guò)程中使用的麻醉藥物或治療藥物的危險(xiǎn)性。7．手術(shù)中可能出現(xiàn)的特殊情況對(duì)病人生命的威脅。

8．麻醉手術(shù)中可能誘發(fā)的疾病或?qū)κ乖泻喜⒋嬖诘募膊夯?．按計(jì)劃實(shí)施的麻醉方法失敗需要改變麻醉方法。10．麻醉過(guò)程中可能需要用自費(fèi)藥物或非醫(yī)保類藥物。11．病情需要術(shù)后可能進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。12．要求術(shù)后疼痛治療情況。13．其它意外。

14．病人或其家屬對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度。15．談話麻醉醫(yī)師簽名 16．談話時(shí)間

17．簽署麻醉同意書的姓名及與病人的關(guān)系。麻醉記錄單的要求、內(nèi)容、格式 【要求】

麻醉記錄單一般印刷成上、下兩頁(yè)。其正面編排內(nèi)容完全相同，上、下兩頁(yè)正面采用復(fù)寫。背面要求內(nèi)容不同，一般上頁(yè)背面包括麻醉訪視小結(jié)、麻醉總結(jié)和麻醉后隨訪欄目，保存于麻醉科，下頁(yè)背面為手術(shù)記錄，帶回病房，與病人病歷資料一起保存歸檔。【內(nèi)容】 麻醉記錄單正面內(nèi)容 1． 一般項(xiàng)目

⑴ 病人姓名、性別、年齡、體重、身高。

⑵ 病房、床號(hào)、住院號(hào)、麻醉日期、麻醉記錄單頁(yè)碼。⑶ 手術(shù)前、后診斷，擬施手術(shù)、實(shí)施手術(shù)名稱。⑷ 麻醉前用藥：藥名、劑量、用藥途徑、時(shí)間。⑸ 麻醉前病人基本生命體征：Bp、P、R、T。

⑹ 實(shí)施手術(shù)和麻醉的醫(yī)師姓名，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士姓名。

⑺ 特殊病情：可能危及病人圍麻醉期安全的疾病，如高血壓病、冠心病、嚴(yán)重過(guò)敏史、血液病、張力性氣胸、重癥肌無(wú)力等。2． 麻醉經(jīng)過(guò)

⑴ 麻醉方法：記錄實(shí)施的麻醉方法。

⑵ 呼吸管理：記錄麻醉過(guò)程中病人自主呼吸或人工通氣，自主呼吸時(shí)注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通氣模式，所用呼吸回路，呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

⑶ 椎管內(nèi)麻醉記錄穿刺時(shí)病人體位、穿刺間隙、穿刺針型號(hào)及斜面朝向、穿刺方法（正入、側(cè)入）、置管方向、保留硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔深度，麻醉平面。⑷ 氣管內(nèi)插管：記錄插管的途徑（經(jīng)口腔、鼻腔、氣管切開(kāi)造口）、導(dǎo)管位置（氣管內(nèi)、支氣管內(nèi)）、方法（明視、盲探、支纖鏡）、導(dǎo)管大小、誘導(dǎo)方式（清醒、表麻、全麻）、經(jīng)過(guò)。⑸ 神經(jīng)阻滯：穿刺途徑、方法。

⑹麻醉用藥：局麻藥、全麻藥、肌松劑、麻醉輔助藥等的藥名、劑量、用藥途徑、時(shí)間。⑺ 麻醉開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間。3． 手術(shù)經(jīng)過(guò)

⑴ 病人體位：記錄手術(shù)過(guò)程中病人體位，術(shù)中臨時(shí)改變體位隨時(shí)記錄。⑵ 主要手術(shù)步驟：按時(shí)間順序在備注欄扼要記錄重要的手術(shù)步驟。⑶ 手術(shù)中危及病人安全的重要情況。⑷ 手術(shù)開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間 4． 麻醉中監(jiān)測(cè)

⑴ 麻醉中監(jiān)測(cè)指標(biāo)：麻醉過(guò)程中主要是監(jiān)測(cè)病人生命體征、內(nèi)環(huán)境和麻醉深度。常用監(jiān)測(cè)為Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血?dú)夥治龅龋∏槠椒€(wěn)時(shí)基本生命體征Bp、P、R應(yīng)5-10min記錄一次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄，其它監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)隨時(shí)記錄。

⑵ 麻醉過(guò)程中Bp、P、R、T以坐標(biāo)圖形式記錄，橫坐標(biāo)為時(shí)間，縱坐標(biāo)為監(jiān)測(cè)指標(biāo)（用符號(hào)表示）。用∨、∧分別表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽溫用△表示，直腸溫用×表示，血溫用▲表示。其它監(jiān)測(cè)指標(biāo)直接記錄監(jiān)測(cè)數(shù)值。⑶ 監(jiān)測(cè)記錄術(shù)中病人失血量、失液量。

5． 術(shù)中可能出現(xiàn)的情況：手術(shù)中出現(xiàn)嘔吐、喉頭水腫、喉痙攣、支氣管痙攣、心肌缺血、肺水腫、缺氧、發(fā)熱等。應(yīng)當(dāng)標(biāo)明出現(xiàn)和小時(shí)時(shí)間、治療或搶救措施。6． 麻醉中治療：

⑴ 術(shù)中液體治療：應(yīng)及時(shí)記錄液體的種類、數(shù)量、使用途徑和時(shí)間。

⑵ 術(shù)中血液制品治療：術(shù)中需要使用血液制品的病人，及時(shí)記錄血液制品種類、數(shù)量、使用途徑及時(shí)間。

⑶ 術(shù)中其它治療性藥物的使用：術(shù)中使用血管活性藥物、止血藥、抗嘔吐等藥物，應(yīng)按時(shí)記錄藥物名稱、劑量、使用途徑、使用時(shí)間。

7． 麻醉蘇醒：有條件的醫(yī)院麻醉蘇醒一般在麻醉恢復(fù)室內(nèi)完成。麻醉恢復(fù)室記錄與手術(shù)室麻醉記錄要求相同。全身麻醉病人應(yīng)記錄麻醉蘇醒期病人咽反射、咳嗽反射恢復(fù)時(shí)間，氣管拔管時(shí)間，拔管經(jīng)過(guò)。椎管內(nèi)麻醉手術(shù)結(jié)束時(shí)記錄麻醉平面。

麻醉記錄單上頁(yè)被面內(nèi)容 1． 病史和體查小結(jié)

⑴ 病史：包括現(xiàn)病史、過(guò)去史、麻醉史、藥物過(guò)敏史等。

⑵ 體格檢查：病人陽(yáng)性和重要的陰性體格檢查結(jié)果，重點(diǎn)是與麻醉有關(guān)的體格檢查結(jié)果，如心肺情況、脊柱情況等。2． 術(shù)前主要化驗(yàn)和檢查結(jié)果 ⑴ 三大常規(guī)結(jié)果。

⑵ 肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖結(jié)果。⑶ PT、APTT結(jié)果。⑷ 心電圖結(jié)果。⑸ 胸透或胸片結(jié)果。⑹ 肺功能

⑺ 其它檢查結(jié)果 3． 麻醉總結(jié)：麻醉小結(jié)一般應(yīng)包括病人麻醉前麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、實(shí)施的麻醉方法及選擇理由、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒經(jīng)過(guò)，麻醉過(guò)程中病人生命體征、內(nèi)環(huán)境及麻醉深度變化，主要治療經(jīng)過(guò)，麻醉效果評(píng)價(jià)，麻醉優(yōu)點(diǎn)及不足之處。

4． 麻醉后隨訪：主要記錄術(shù)后是否有與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，若有并發(fā)癥，記錄治療經(jīng)過(guò)及預(yù)后情況，是否留有后遺癥。

術(shù)后疼痛治療記錄單的要求、內(nèi)容、格式

【要求】

采用單次用藥術(shù)后鎮(zhèn)痛一般按照治療用藥要求記錄在麻醉記錄單上或病程記錄中。若采用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）治療術(shù)后疼痛，一般應(yīng)該采用“術(shù)后疼痛治療記錄單”形式，單獨(dú)一頁(yè)，保存在病歷中存檔。【內(nèi)容】

術(shù)后疼痛治療記錄單內(nèi)容 1． 一般項(xiàng)目

⑴ 病人姓名、性別、年齡。⑵ 科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)。2． 臨床診斷。3． 麻醉方法。4． 實(shí)施手術(shù)。

5． 術(shù)后疼痛治療方法

6． 疼痛治療開(kāi)始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間。

7． 疼痛治療所用藥物名稱、劑量、濃度，使用方法、調(diào)配人員姓名。8． 疼痛治療效果：一般采用VAS記錄鎮(zhèn)痛效果。

9． 鎮(zhèn)痛治療中藥物的種類、劑量、用藥途徑的變化情況。10.疼痛治療過(guò)程中出現(xiàn)的副作用。11.疼痛治療觀察麻醉醫(yī)師姓名。【格式】 “術(shù)后疼痛治療記錄單”格式如后（見(jiàn)附頁(yè)）。

醫(yī) 院

術(shù) 后 疼 痛 治 療 記 錄 單 住院號(hào)

病人姓名 性別 年齡 歲 科 病房 床

臨床診斷： 麻醉方法： 實(shí)施手術(shù)：

鎮(zhèn)痛方法：1.病人自控鎮(zhèn)痛 2.其它方法

鎮(zhèn)痛藥物：

芬 太 尼 μg/ml 或 嗎 啡 mg/ml 布比卡因 mg/ml 或 耐樂(lè)品 mg/ml 止嘔藥 mg iv by drip 其它藥物

配藥醫(yī)師

疼痛治療開(kāi)始時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

疼痛治療結(jié)束時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 鎮(zhèn)痛效果及副作用觀察表

疼痛治療效果及副作用觀察表

術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間（小時(shí)）8 12 24 36 48 VAS值

呼吸次數(shù)

惡心

嘔吐

皮膚騷癢

尿滯留

其它

疼痛治療藥物變化情況： 其它說(shuō)明： 麻醉醫(yī)師

年月日

第五篇：重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理常規(guī)

重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理常規(guī)

重癥監(jiān)護(hù)是指對(duì)收治的各類危重癥患者，運(yùn)用各種先進(jìn)的醫(yī)療儀器設(shè)備，有熟練掌握重癥專業(yè)理論與技能的醫(yī)護(hù)人員，對(duì)其實(shí)施系統(tǒng)、連續(xù)、高質(zhì)量的生命支持和監(jiān)護(hù)，以提高患者搶救成功率、維護(hù)和改善器官功能，最大限度地確保病人的質(zhì)量。

1、熟悉監(jiān)護(hù)患者的病情，明確治療監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。

2、持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征、心電圖、及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的波形并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

3、保持患者呼吸道通暢，及時(shí)評(píng)估、按需吸痰。

4、保持各種導(dǎo)管、輸液管及引流管通暢；準(zhǔn)確記錄出入量，觀察各種引流的顏色、量、性狀，詳細(xì)描述并記錄。

5、注意觀察傷口情況，當(dāng)傷口滲血滲液較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理并記錄。

6、遵醫(yī)囑給予各項(xiàng)治療護(hù)理，嚴(yán)格三查七對(duì)，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。特殊藥物的劑量和濃度要精確計(jì)算，必須經(jīng)過(guò)兩人核對(duì)。

7、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位整潔，做到患者全身無(wú)異味、無(wú)血跡、痰跡、邊跡、膠布痕跡等。長(zhǎng)期臥床患者如無(wú)特殊要求，每?jī)尚r(shí)翻身、叩背一次，防止壓瘡發(fā)生。

8、認(rèn)真書寫特別護(hù)理記錄單，及時(shí)準(zhǔn)確地反映患者的病情變化，做到格式正確、字跡工整、描寫確切、記錄及時(shí)。

9、交接班時(shí)嚴(yán)肅、認(rèn)真，做到準(zhǔn)確無(wú)誤，語(yǔ)言簡(jiǎn)明流暢，重點(diǎn)突出。

<1>

10、熟練掌握各種監(jiān)護(hù)及搶救儀器的操作流程和維護(hù)保養(yǎng)。

11、清醒患者做好心理護(hù)理。

< 2 >

中心靜脈置管的護(hù)理常規(guī)

中心靜脈臵管是指通過(guò)某些深部靜脈，將導(dǎo)管放臵到上、下腔靜脈，建立大容量血管通路和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的方法。

1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，預(yù)防局部感染。操作前、后洗手。

2、每日消毒導(dǎo)管穿刺部位并更換敷貼，觀察穿刺部位有無(wú)紅腫熱痛及分泌物，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并記錄。輔料潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)及時(shí)處理，保持輔料清潔干燥。

3、保持管道通暢，使用特殊藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管，每班交接導(dǎo)管是否通暢。熟練使用三通管，暫停輸液時(shí)采用肝素生理鹽水進(jìn)行封管，其濃度至少為10—100U/ml,每次5ml,封管時(shí)邊推邊退，然后夾閉導(dǎo)管，防止血栓形成。

4、加強(qiáng)輸液巡視，防止脫管，防止導(dǎo)管扭曲、打折、發(fā)生機(jī)械性堵塞，注意觀察有無(wú)氣栓、血栓、氣胸、血胸、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

5、連續(xù)輸液者每日更換輸液裝臵。輸液或靜脈推注藥物時(shí)，應(yīng)先消毒接口處；抽血后及時(shí)沖管，避免三通和導(dǎo)管內(nèi)存有血跡。

6、如患者出現(xiàn)輸液反映如高熱、寒戰(zhàn)等癥狀時(shí)，首先考慮是否由于臵管所引起。如需拔管，拔管后常規(guī)將導(dǎo)管尖端用無(wú)菌剪刀剪下送細(xì)菌培養(yǎng)。

<3>

機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)

機(jī)械通氣是應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，減少病人呼吸做功和改善氧合。

1、保持病室安靜，定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。

2、向清醒患者或家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。

3、妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管，保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無(wú)松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)，不得隨意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和消毒隔離制度，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3分鐘純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥。

5、定時(shí)為病人更換體位和叩背，以減少氣道內(nèi)分泌物的潴留，便于吸出。

6、保持濕化罐內(nèi)無(wú)菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內(nèi)。保持吸入氣體溫度在32—34℃。

7、保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低位，以免冷凝水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或反流入濕化罐。傾倒集水杯內(nèi)冷凝水。

8、呼吸機(jī)管道一人一次，長(zhǎng)期待機(jī)患者應(yīng)每周更換。

<4>

9、注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣道成角，避免人工氣道扭曲、折疊、滑出或接頭松脫。條件允許時(shí)，可暫時(shí)斷開(kāi)呼吸機(jī)連接，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。

10、及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警，出現(xiàn)異常立即斷開(kāi)呼吸機(jī)并通知醫(yī)生。床旁備簡(jiǎn)易呼吸氣囊，如遇呼吸機(jī)功能異常或停電，先將氧氣管于簡(jiǎn)易人工呼吸器連接，按操作程序先用氣囊通氣，直至問(wèn)題解決。

11、加強(qiáng)清醒患者的心理疏導(dǎo)，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙幣或?qū)懽职宓确钦Z(yǔ)言交流形式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。

12、撤離呼吸機(jī)前的護(hù)理

（1）嚴(yán)密觀察病情，包括生命體征、酸堿失衡及電解質(zhì)代謝紊亂等表現(xiàn)。

（2）提供心理支持，如幫助病人克服對(duì)呼吸機(jī)的依賴心理和離機(jī)的恐懼。

（3）指導(dǎo)病人做自主呼吸以鍛煉呼吸機(jī)運(yùn)動(dòng)。

（4）適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以備補(bǔ)償開(kāi)始自主呼吸時(shí)的大量能量消耗及促進(jìn)呼吸機(jī)功能的恢復(fù)。

<5>

氣管插管護(hù)理常規(guī)

氣管插管是將特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)口或鼻置入氣管的技術(shù)，為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸提供最佳條件。

1、妥善固定氣管插管，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱。選擇適當(dāng)牙墊以利于固定和吸痰。每班嚴(yán)格交接氣管插管插入氣道至于門齒或鼻翼的距離并記錄。躁動(dòng)患者給予適當(dāng)約束，防止意外拔管。

2、保持呼吸道通暢、濕化、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定時(shí)給予有效吸痰。觀察痰液的顏色、量、性質(zhì)及氣味，及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)的分泌物，防止誤吸。

3、在患者病情允許的情況下，保持30°—45°半臥位，以利于氣道分泌物的引流。

4、定時(shí)檢查氣囊的充氣量，防止氣囊漏氣，條件允許時(shí)，使用氣囊壓力測(cè)量?jī)x，保持氣囊壓在20—25cmH2O。

5、置管期間、拔管時(shí)及拔管后應(yīng)密切觀察患者的生命體征、口唇及面色，監(jiān)測(cè)血氧飽合度及血?dú)庵笜?biāo)，并做好記錄。拔管后鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。

6、做好清醒患者的心理護(hù)理，通過(guò)手勢(shì)和紙筆與患者進(jìn)行交流，了解患者需要。

<6>

氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)

氣管切開(kāi)術(shù)系切開(kāi)勁段氣管，放入金屬或特制氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種手術(shù)。

1、向患者做好解釋工作，取得配合，備好各種用物和充足的光源，并選擇合適的氣管套管，充分暴露氣管。

2、氣管切開(kāi)后，保證氣管套管在氣管內(nèi)的居中位臵，妥善固定，防止套管移位、閉塞或脫出而造成窒息。固定用寸帶松緊應(yīng)以能伸進(jìn)一指為宜，并每班檢查，防止勒傷患者。

3、密切觀察有無(wú)局部出血、皮下氣腫、氣胸、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

4、保持呼吸道通暢，評(píng)估吸痰時(shí)機(jī)，按需吸痰，吸痰前應(yīng)充分給氧。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔、迅速，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15S，觀察痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味。及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)的分泌物，防止誤吸。密切監(jiān)測(cè)生命體征，防止患者因吸痰而發(fā)生缺氧。

5、保持氣道濕化。保持呼吸機(jī)濕化器內(nèi)注射用水的正常水位，注意濕化溫度，一般在34℃—36℃。不使用呼吸機(jī)的患者可遵醫(yī)囑使用霧化吸入的方法進(jìn)行氣道濕化。

6、氣管切開(kāi)處及其周圍皮膚每班用0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并更換無(wú)菌敷料，分泌物多時(shí)應(yīng)隨時(shí)消毒并更換，保持敷料清潔干燥。

<7>

7、呼吸機(jī)管道應(yīng)放臵與于呼吸機(jī)支架上，注意不要牽拉，以免氣管套管移位或脫出如無(wú)禁忌，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)注意固定氣管套管，防止滑脫。煩躁患者必要時(shí)使用約束帶。

8、每班進(jìn)行口腔護(hù)理。

9、做好清醒患者的心理護(hù)理，通過(guò)手勢(shì)和紙筆與患者進(jìn)行交流，了解患者的需要。

<8>

病人高熱護(hù)理常規(guī)

(一)觀察要點(diǎn)

1.提問(wèn)升降的規(guī)律，熱型及伴隨癥狀。

2.有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如有無(wú)意識(shí)障礙，昏迷，驚厥等。3.脈搏頻率，節(jié)律及與體溫升高的關(guān)系 4.呼吸節(jié)律，頻率，及血壓變化。

5.有無(wú)皮疹及皮疹形狀，顏色，分布，出疹順序特點(diǎn)，有無(wú)出血點(diǎn)，紫癜。

6.降溫時(shí)，觀察體溫下降情況及有無(wú)虛脫現(xiàn)象。

（二）護(hù)理要點(diǎn)

1.臥床休息，做好心理護(hù)理。

2.指導(dǎo)病人進(jìn)半流質(zhì)飲食，體溫過(guò)高時(shí)進(jìn)流食，多飲水，成人每日至少給3000毫升，每日攝入總熱量為2000——3000卡。3.四小時(shí)測(cè)量體溫，脈搏，呼吸，血壓一次。

4.體溫在39.5攝氏度以上時(shí)給予酒精擦浴，體溫驟退時(shí)予以保溫。5.加強(qiáng)口腔及皮膚。

6.過(guò)高熱出現(xiàn)譫妄，昏迷時(shí)防墜止床。7.保持室內(nèi)空氣新鮮，防止病人受涼。8.種傳染病時(shí)，進(jìn)行隔離。

<9>

昏迷病人的護(hù)理

（1）觀察要點(diǎn)

1.觀察病人昏迷程度及伴隨癥狀。

2.有無(wú)大小便失禁，吞咽，角膜，瞳孔等反射是否分在。3.體溫，脈搏，呼吸，血壓的變化。

4.血壓顯著增高者，注意有無(wú)高血壓腦病及顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象；血壓過(guò)低者，注意有無(wú)微循環(huán)障礙。

5.有無(wú)墜積性肺炎，褥瘡，泌尿系統(tǒng)感染，腎功能衰竭等并發(fā)癥的癥狀。

6.意識(shí)，瞳孔，各種反射有無(wú)變化及肢體活動(dòng)情況。

（二）護(hù)理要點(diǎn)

1.譫妄，煩躁不安者防止墜床。

2.給予鼻飼飲食，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，記錄24小時(shí)出入量。3.做好口腔護(hù)理，防止口腔炎。4.做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡。

5.保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氧氣吸入。6.注意保暖，防止?fàn)C傷。

7.給予留臵導(dǎo)尿管，防止泌尿道感染，防止便秘。8.兩眼不能閉合時(shí)，用凡士林紗布蓋眼，防止角膜損失。9.每日進(jìn)行肢體按摩和肢體活動(dòng)，防止肢體萎縮。

<10>

休克

（一）觀察要點(diǎn)

1、觀察病人的精神狀態(tài)：如有無(wú)興奮，煩躁不安，表情淡漠，感覺(jué)遲鈍，意識(shí)不清，甚至昏迷等。

2、觀察皮膚粘膜:有無(wú)面色蒼白，紫紺，皮膚濕冷，四肢厥冷，出汗，出血傾向，如皮下瘀斑，內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血。

3、觀察體溫，脈搏和血壓的變化，脈壓差的值。

4、觀察尿量，賬戶已有無(wú)酸中毒表現(xiàn)。

5、有無(wú)栓塞表現(xiàn)，如心，肺，腎，胃腸道栓塞；有無(wú)溶血征象，如黃疸，貧血，血紅蛋白尿等。

6、有無(wú)合并心力衰竭和腎功能衰竭癥狀。

（二）護(hù)理要點(diǎn)

1.專人護(hù)理，備好搶救藥品及物品，隨時(shí)配合搶救。2.給予去枕平臥，注意保暖。

3.及時(shí)檢測(cè)脈搏，呼吸和血壓，并準(zhǔn)確記錄。

4.應(yīng)用升壓藥物時(shí)，避免漏于皮下，及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化。5.保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。

6.保持輸液管道通暢，按醫(yī)囑做好輸液，輸血，準(zhǔn)備工作。7.協(xié)助醫(yī)生測(cè)量中心靜脈壓。8.嚴(yán)格記錄出入量級(jí)每小時(shí)平均尿量。

<11>

咯血

（一）觀察要點(diǎn)

1.觀察咯血量，性質(zhì)及伴隨的癥狀。2.觀察血壓，脈搏，呼吸的變化。

（二）護(hù)理要點(diǎn)

1.指導(dǎo)病人臥床休息，以患側(cè)臥位為宜，患側(cè)胸部放臵冰袋。2.大咯血時(shí)指導(dǎo)病人暫禁食，保持靜脈通暢，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，維持水，電解質(zhì)平衡。

3.做好心理護(hù)理，解除病人恐懼，緊張的心理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

4.頻繁咳嗽或咳嗽劇烈者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。5.有低氧血癥表現(xiàn)時(shí)給予吸氧。

6.備好急救物品，包括急救藥品，吸引器，開(kāi)口器，器官抽管，氣管切開(kāi)包等，即使配合搶救。

<12>

壓瘡

（一）觀察要點(diǎn)

壓瘡的部位，面積，程度及伴隨的癥狀。

（二）護(hù)理要點(diǎn)

1、減少局部受壓

① 對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，每?jī)蓚€(gè)小時(shí)被動(dòng)變換體位一次。② 受壓皮膚在解除壓力30分鐘，壓紅不消退者，縮短翻身時(shí)間。③ 長(zhǎng)期臥床患者使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。④ 骨隆突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)。

⑤ 躁動(dòng)著有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，用透明貼予以局部保護(hù)。2．保護(hù)皮膚

a溫水擦洗皮膚，保持皮膚清潔干燥。b肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激。

c對(duì)于小便失禁者及時(shí)清理，保持局部清潔干燥。

3、感覺(jué)障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍。

4、根據(jù)患者情況，指導(dǎo)患者進(jìn)高熱量，高蛋白，高維生素，高礦物質(zhì)飲食，必要是少食多餐。

5、淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，局部皮膚用減少貼或透明貼保護(hù)。

6、炎癥凄潤(rùn)期：水膠體敷料（透明貼，潰瘍貼）蓋；有水泡者用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓。

<13>

7、潰瘍期：有針對(duì)性的選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清楚壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

<14>

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

（一）觀察要點(diǎn)

1、觀察生命體征及尿量變化、意識(shí)狀態(tài)。

2、觀察有無(wú)毒蕈堿樣癥狀：如有無(wú)瞳孔縮小、對(duì)光反射消失、視物模糊、頭暈頭痛、多汗、流涎、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、呼吸困難、支氣管分泌物增多，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫。

3、有無(wú)煙堿樣癥狀：如有無(wú)肌束顫動(dòng)、肌肉痙攣、抽搐、肌無(wú)力、呼吸機(jī)麻痹。

4、觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如有無(wú)頭暈、頭痛、乏力、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、語(yǔ)言障礙、大小便失禁、嗜睡或昏迷。

5、應(yīng)用特效解毒劑過(guò)程中，觀察有無(wú)阿托品化及阿托品中毒等癥狀。

（二）護(hù)理要點(diǎn)

1、口服中毒，按醫(yī)囑立即洗胃、催吐、導(dǎo)瀉。接觸中毒立即脫去污染衣物，皮膚污染，速用肥皂水或2%碳酸氫鈉溶液清洗，如污染眼內(nèi)，用清水或生理鹽水沖洗。

2、急性中毒者絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜，避免強(qiáng)光，噪音等不良刺激，重癥者專人護(hù)理。詳細(xì)記錄病情和出入量。

3、根據(jù)病情指導(dǎo)病人進(jìn)流質(zhì)、半流或鼻飼。嚴(yán)重中毒，損傷胃黏膜而引起胃出血者暫禁食。

4、嚴(yán)密觀察病情，保持呼吸道通暢，病人出現(xiàn)高熱、多汗、紫紺、呼吸困難，立即報(bào)告醫(yī)生處理。

<15>

5、嚴(yán)密觀察使用解毒藥后副作用，發(fā)現(xiàn)中毒癥狀，立即通知醫(yī)生處理。

6、病人出現(xiàn)肌肉震顫、全身痙攣及癲癇樣發(fā)作時(shí)，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)口中放牙墊，防止咬傷舌頭及腮部。

7、吸氧，備好搶救設(shè)備及藥品，病人出現(xiàn)昏迷及呼吸抑制時(shí)，立即搶救，氣管切開(kāi)者，按昏迷及氣管切開(kāi)常規(guī)護(hù)理。

8、做好心理護(hù)理，加強(qiáng)防護(hù)。

<16>

肺炎護(hù)理常規(guī)

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環(huán)境、衛(wèi)生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規(guī)章制度，科室實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度，醫(yī)院嚴(yán)禁吸煙，在病區(qū)內(nèi)不得高聲喧嘩，不得接聽(tīng)電話。

3、每日定時(shí)向患者送餐，并按門鈴由護(hù)士幫助完成生活護(hù)理。

4、告知患者家屬探視的具體時(shí)間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應(yīng)聽(tīng)從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護(hù)士長(zhǎng)，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡(jiǎn)單生活用語(yǔ)卡的使用。

8、定時(shí)查費(fèi)，提前通知患者家屬費(fèi)用情況。

9、住院期間配合醫(yī)生護(hù)士工作。

10、有醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題及時(shí)告知相關(guān)人員。

11、介紹疾病相關(guān)知識(shí)。

二、觀察要點(diǎn)

1.觀察咳嗽與咳痰的性質(zhì)，有無(wú)鐵銹色痰。2.有無(wú)胸痛，胸痛部位與性質(zhì)。3.重癥肺炎病人觀察有無(wú)意識(shí)改變。

4.觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓變化及缺氧情況。

<17>

5.有無(wú)休克早期癥狀，如面色蒼白，四肢清冷，尿量減少，脈搏細(xì)弱，血壓下降。

6.重癥肺炎出現(xiàn)中毒性休克時(shí)，密切觀察有無(wú)并發(fā)癥，如胸膜炎，心包炎，膿膜，腦膜炎及中毒性心肌炎和腎功能損害等表現(xiàn)。7.密切觀察有無(wú)水，電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。

三、護(hù)理要點(diǎn) 1.指導(dǎo)病人臥床休息。

2.病史每日通風(fēng)兩次，每日30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度，濕度適宜。

3.只帶病人進(jìn)高熱量，易消化的流質(zhì)，半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)病人多飲水。4.加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔炎。

5.胸痛或劇咳者，指導(dǎo)患者臥床向患側(cè)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)咳藥。6.高熱者給予護(hù)理降溫，監(jiān)測(cè)體溫變化。

7.重癥肺炎出現(xiàn)中毒性休克時(shí)，監(jiān)測(cè)血壓變化，隨時(shí)調(diào)整升壓藥的濃度和輸液速度；保持呼吸道通暢；保持靜脈輸液通暢；控制輸液速度，保證抗生素的足量輸入，注意防止水腫，積極糾正酸中毒。

四、飲食指導(dǎo)

足夠熱量、蛋白質(zhì)、維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。多飲水，每日2000—3000ml,加快毒物排泄和熱量散發(fā)。

五、用藥指導(dǎo)

1、告知患者如何服藥及用藥注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)。

<18>

2、遵醫(yī)囑用抗生素，注意氨基糖苷類抗生素有腎、耳毒性，老年人或腎功能減退者慎用。

3、使用血管活性藥物（多巴胺、間羥安）時(shí)，注意防止液體溢出血管外引起局部組織壞死和影響療效。

六、健康教育

1、避免受涼、淋雨等誘發(fā)因素

2、注意休息，勞逸結(jié)合。

3、參加體育鍛煉，增加抵抗力。

4、遵醫(yī)囑用藥，定期隨訪。

<19>

肺源性心臟病

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環(huán)境、衛(wèi)生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規(guī)章制度，科室實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度，醫(yī)院嚴(yán)禁吸煙，在病區(qū)內(nèi)不得高聲喧嘩，不得接聽(tīng)電話。

3、每日定時(shí)向患者送餐，并按門鈴由護(hù)士幫助完成生活護(hù)理。

4、告知患者家屬探視的具體時(shí)間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應(yīng)聽(tīng)從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護(hù)士長(zhǎng)，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡(jiǎn)單生活用語(yǔ)卡的使用。

8、定時(shí)查費(fèi)，提前通知患者家屬費(fèi)用情況。

9、住院期間配合醫(yī)生護(hù)士工作。

10、有醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題及時(shí)告知相關(guān)人員。

11、介紹疾病相關(guān)知識(shí).二、觀察要點(diǎn)

1.密切觀察呼吸，血壓，體溫，脈搏及神志的變化。

2.有無(wú)肺性腦病先兆癥狀，如頭痛，煩躁，視力。記憶力和判斷力減退失眠等。

3.有無(wú)出血傾向，如柏油樣便，咖啡色樣嘔吐，皮膚瘀斑，牙齦出血。

<20>

4.觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂征象，如惡心，嘔吐，腹脹，乏力，精神萎靡等。

三、護(hù)理要點(diǎn)

1.指導(dǎo)病人臥床休息；心肺功能衰竭時(shí)絕對(duì)臥床休息，呼吸困難時(shí)半坐臥位，并給予低流量吸氧。

2.指導(dǎo)病人進(jìn)高熱量，高蛋白易消化飲食；由心力衰竭時(shí)給予低鈉，低鹽飲食。

3.保持室內(nèi)空氣新鮮，定期空氣消毒，防止交叉感染。4.保持口腔清潔，全身浮腫時(shí)，做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡。5.使用利尿劑時(shí)，嚴(yán)格記錄出，入量。

6.保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，痰液粘稠者，鼓勵(lì)病人多飲水或給予霧化吸入。對(duì)咳嗽反射弱，無(wú)力排痰者，及時(shí)吸痰。

四、飲食指導(dǎo)

1、限制鈉鹽攝入，清淡飲食為宜

2、避免含糧高的食物，碳水化合物攝入量小于60%

3、進(jìn)食高纖維素，易消化飲食，如新鮮的綠色蔬菜

五、用藥指導(dǎo)

1、告知患者如何服藥及用藥注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)

2、遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸機(jī)興奮劑，觀察物療效

3、出現(xiàn)心悸、嘔吐、震顫等藥物過(guò)量表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生處理

<21>

六、健康指導(dǎo)

1、堅(jiān)持家庭氧療，注意用氧安全，防火、防熱、防震、防油

2、鼓勵(lì)患者戒煙，避免吸入刺激性氣體

3、適當(dāng)休息，加強(qiáng)體育鍛煉和呼吸機(jī)功能鍛煉

4、注意保暖，預(yù)防感冒

5、定期隨訪

<22>

心功能不全

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環(huán)境、衛(wèi)生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規(guī)章制度，科室實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度，醫(yī)院嚴(yán)禁吸煙，在病區(qū)內(nèi)不得高聲喧嘩，不得接聽(tīng)電話。

3、每日定時(shí)向患者送餐，并按門鈴由護(hù)士幫助完成生活護(hù)理。

4、告知患者家屬探視的具體時(shí)間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應(yīng)聽(tīng)從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護(hù)士長(zhǎng)，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡(jiǎn)單生活用語(yǔ)卡的使用。

8、定時(shí)查費(fèi)，提前通知患者家屬費(fèi)用情況。

9、住院期間配合醫(yī)生護(hù)士工作。

10、有醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題及時(shí)告知相關(guān)人員。

11、介紹疾病相關(guān)知識(shí)。

二、觀察要點(diǎn)

避免誘發(fā)因素，如：急性感染、過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、輸液過(guò)多過(guò)快、嚴(yán)重心率失常

三、護(hù)理要點(diǎn)

1、臥床休息，減少心肌氧耗，減輕心臟負(fù)擔(dān)

<23>

2、取舒適體位，采取半臥或坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流，從而減少心臟負(fù)擔(dān)

3、保持大便通暢，防止便秘

4、呼吸困難時(shí)低流量吸氧，2L/min,衣服應(yīng)寬松，減少憋悶感

5、控制體液量：嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄出入量，以觀察利尿劑的效果，每天早晨前測(cè)體重，并使用同一體重計(jì)

四、飲食指導(dǎo)

1、低熱量、低鈉、清淡易消化飲食，如蔬菜、水果

2、少量多餐，嚴(yán)格控制鈉和水的攝入

五、用藥指導(dǎo)

1、心率<60次/分，禁止使用洋地黃類藥物

2、出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、黃綠視，及時(shí)通知醫(yī)生

3、服用地高辛，若上一次漏服，再次服藥時(shí)不補(bǔ)服，以免計(jì)量增大而導(dǎo)致中毒

六、心理指導(dǎo)

1、告知患者和家屬負(fù)性情緒對(duì)機(jī)體的影響

2、學(xué)會(huì)正確的宣泄方式

3、保證充足的睡眠

4、如出現(xiàn)氣緊、頻繁咳嗽等及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員

七、健康指導(dǎo)

1、根據(jù)心功能情況適度安排活動(dòng)與休息

2、嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，定期門診隨

<24>

呼吸衰竭

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環(huán)境、衛(wèi)生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規(guī)章制度，科室實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度，醫(yī)院嚴(yán)禁吸煙，在病區(qū)內(nèi)不得高聲喧嘩，不得接聽(tīng)電話。

3、每日定時(shí)向患者送餐，并按門鈴由護(hù)士幫助完成生活護(hù)理。

4、告知患者家屬探視的具體時(shí)間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應(yīng)聽(tīng)從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護(hù)士長(zhǎng)，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡(jiǎn)單生活用語(yǔ)卡的使用。

8、定時(shí)查費(fèi)，提前通知患者家屬費(fèi)用情況。

9、住院期間配合醫(yī)生護(hù)士工作。

10、有醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題及時(shí)告知相關(guān)人員。

11、介紹疾病相關(guān)知識(shí)。

二、觀察要點(diǎn)

1、觀察呼吸節(jié)律和頻率的變化，痰的顏色，性質(zhì)及量。

2、觀察有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如煩躁，興奮，肌肉抽搐，語(yǔ)言和定向障礙，昏迷等。

3、觀察有無(wú)循環(huán)系統(tǒng)的改變，如心動(dòng)過(guò)速，心律不齊，心力衰竭等。

<25>

4、觀察有無(wú)肝腎功能障礙改變，如出現(xiàn)黃疸，蛋白尿，血尿，管型尿等。

5、觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡征象。

6、觀察是否出現(xiàn)呼吸減慢，明顯發(fā)紺，嗜睡等酸中毒的表現(xiàn)。

三、護(hù)理要點(diǎn)

1.指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息，做好生活基礎(chǔ)護(hù)理。2.保持室內(nèi)空氣新鮮，室溫保持在25℃左右。

3.指導(dǎo)病人進(jìn)高蛋白，易消化，少刺激含豐富維生素飲食。4.保持呼吸道通暢，給予低濃度低流量持續(xù)給氧。

5.機(jī)械通氣時(shí)，嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及病人生命體征變化。6.氣管插管或氣管切開(kāi)時(shí)按相關(guān)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

四、飲食指導(dǎo)

1、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、適量富含微生物及微量元素的 流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如肉松粥、蔬菜粥、牛奶、蛋羹等

2、少量多餐

3、意識(shí)障礙者予鼻飼

五、用藥指導(dǎo)

1、告知患者如何服藥及用藥注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)

2、遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑及光譜高效抗生素

六、健康教育

1、避免誘因：吸煙、勞累、情緒激動(dòng)、上呼吸道感染等

2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力

3、鼓勵(lì)患者進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉

<26>

慢性阻塞性肺疾病

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環(huán)境、衛(wèi)生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規(guī)章制度，科室實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度，醫(yī)院嚴(yán)禁吸煙，在病區(qū)內(nèi)不得高聲喧嘩，不得接聽(tīng)電話。

3、每日定時(shí)向患者送餐，并按門鈴由護(hù)士幫助完成生活護(hù)理。

4、告知患者家屬探視的具體時(shí)間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應(yīng)聽(tīng)從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護(hù)士長(zhǎng)，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡(jiǎn)單生活用語(yǔ)卡的使用。

8、定時(shí)查費(fèi)，提前通知患者家屬費(fèi)用情況。

9、住院期間配合醫(yī)生護(hù)士工作。

10、有醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題及時(shí)告知相關(guān)人員。

11、介紹疾病相關(guān)知識(shí)。

二、觀察要點(diǎn)

1.觀察咳痰，咳痰的性質(zhì)及量。

2.觀察有無(wú)氣道阻塞癥狀，如胸悶，氣急等。

3.觀察有無(wú)缺氧及二氧化碳潴留癥狀，如全身發(fā)紺，嗜睡，心悸等。4.觀察呼吸困難程度。

<27> 5.觀察有無(wú)發(fā)熱，頭疼及水腫等。

三、護(hù)理要點(diǎn)

1.按危重護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2.保持病人呼吸道通暢，呼吸極度困難時(shí)，指導(dǎo)病人采取半坐位，給

予高濃度氧氣吸入。

3.遵醫(yī)囑及時(shí)采取血標(biāo)本，了解電解質(zhì)和酸堿平衡情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及

時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

4.機(jī)械通氣時(shí)，保證合適的通氣量，通氣壓力，呼吸頻率吸氧濃度。5.限制輸液量，每天暴怒超過(guò)1500毫升，保持水的負(fù)平衡，防止肺 水腫。如發(fā)現(xiàn)少尿或無(wú)尿時(shí)及時(shí)處理。

四、飲食指導(dǎo)

1、保證足夠的熱量和蛋白質(zhì)，如瘦肉、牛奶、雞蛋等，補(bǔ)充適量的 水份。

2、避免食用易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、堅(jiān)果等

3、避免食用易產(chǎn)氣的食物，如豆類、馬鈴薯、胡蘿卜、啤酒等

4、少量多餐，細(xì)嚼慢咽，以進(jìn)食后不產(chǎn)生飽脹感為宜

五、用藥指導(dǎo)

1、告知患者如何服藥及注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)

2、遵醫(yī)囑合理用藥，避免濫用藥物.六、健康指導(dǎo)

1、避免吸入刺激性氣體，積極戒煙

<28> 2.堅(jiān)持進(jìn)行家庭氧療

2、堅(jiān)持進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳、上下樓等

3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

4、堅(jiān)強(qiáng)呼吸肌功能鍛煉，預(yù)防感冒

<29>

急性肺水腫

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環(huán)境、衛(wèi)生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規(guī)章制度，科室實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度，醫(yī)院嚴(yán)禁吸煙，在病區(qū)內(nèi)不得高聲喧嘩，不得接聽(tīng)電話。

3、每日定時(shí)向患者送餐，并按門鈴由護(hù)士幫助完成生活護(hù)理。

4、告知患者家屬探視的具體時(shí)間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應(yīng)聽(tīng)從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護(hù)士長(zhǎng)，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡(jiǎn)單生活用語(yǔ)卡的使用。

8、定時(shí)查費(fèi)，提前通知患者家屬費(fèi)用情況。

9、住院期間配合醫(yī)生護(hù)士工作。

10、有醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題及時(shí)告知相關(guān)人員。

11、介紹疾病相關(guān)知識(shí)。

二、觀察要點(diǎn)

1.觀察有無(wú)呼吸困難，發(fā)紺，脈搏增快，咳嗽，咯粉紅色泡沫痰，皮

膚濕冷等癥狀。

2.觀察是否有休克，心力衰竭，呼吸衰竭，心律失常等表現(xiàn)。3.觀察治療后的結(jié)果，如有無(wú)心率減慢，呼吸改善，尿量增加等。

<30>

三、護(hù)理要點(diǎn)

1.指導(dǎo)病人臥床休息，取半坐臥位或端臥位。2.給予氧氣吸入，根據(jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量。3.控制輸液量和速度，限制病人的總?cè)肓俊?/p>

4.指導(dǎo)病人進(jìn)高維生素，易消化食物，少量多餐，避免過(guò)飽。5.保持病室安靜，空氣新鮮，注意保暖，防止著涼。

6.保持大便通暢，排便時(shí)勿用力，便秘者給予緩瀉劑。防止肺栓塞，便秘，虛弱，體位性低血壓的發(fā)生。

7.應(yīng)用洋地黃藥物者，注意觀察藥物的毒性反應(yīng)，如心率低于60次/分或嚴(yán)重胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)時(shí)，停藥并通知醫(yī)生。8.加強(qiáng)皮膚護(hù)理和心理護(hù)理。

<31>

心力衰竭

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環(huán)境、衛(wèi)生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規(guī)章制度，科室實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度，醫(yī)院嚴(yán)禁吸煙，在病區(qū)內(nèi)不得高聲喧嘩，不得接聽(tīng)電話。

3、每日定時(shí)向患者送餐，并按門鈴由護(hù)士幫助完成生活護(hù)理。

4、告知患者家屬探視的具體時(shí)間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應(yīng)聽(tīng)從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護(hù)士長(zhǎng)，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡(jiǎn)單生活用語(yǔ)卡的使用。

8、定時(shí)查費(fèi)，提前通知患者家屬費(fèi)用情況。

9、住院期間配合醫(yī)生護(hù)士工作。

10、有醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題及時(shí)告知相關(guān)人員。

11、介紹疾病相關(guān)知識(shí)。

二、觀察要點(diǎn)

1、觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓，心率，心律，意識(shí)及尿量的變化。

2、應(yīng)用強(qiáng)心，利尿劑擴(kuò)張血管藥物及洋地黃藥物者，注意觀察藥物 的不良反應(yīng)。

3、觀察有無(wú)頸靜脈怒張，肝臟腫大，牙痛，肝勁反流征陽(yáng)性，以及 有無(wú)水腫等。

<32>

4、觀察有無(wú)黃色蒼白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，脈搏細(xì)弱，血壓下降等急性肺水腫征象。

三、護(hù)理要點(diǎn)

1.指導(dǎo)病人臥床休息，取半坐臥位或端臥位，鼓勵(lì)病人多翻身，咳嗽，緩慢地深呼吸。

2.根據(jù)缺氧情況的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量，給予氧氣吸入。3.控制輸液量和速度，限制病人的總?cè)肓浚苊庹T發(fā)急性肺水腫。4.注意病人肺水腫情況，每日測(cè)體重，準(zhǔn)確記錄出入量，并將其重要性告訴病人及家屬，取得配合。適當(dāng)控制液體攝入量。嚴(yán)重水腫的病人，注意保護(hù)皮膚，避免形成破潰。

5.指導(dǎo)病人進(jìn)高維生素，易消化食物，限制含鈉量高的食品，限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入少于5克。少量多餐，避免過(guò)飽。6.保持室內(nèi)安靜，空氣新鮮，冬天注意保暖，防止著涼。

7.保持大便通暢，排便時(shí)勿用力，避免這給予緩瀉劑。防止肺栓塞，便秘，虛弱，體位性低血壓的發(fā)生。

8.應(yīng)用洋地黃藥物者，注意觀察藥物的毒性反應(yīng)，如心率低于60次/分或胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)時(shí)，停藥并通知醫(yī)生。9.加強(qiáng)皮膚護(hù)理。

10.向病人做好衛(wèi)生宣教和心理護(hù)理，囑病人盡量較少體力勞動(dòng)，避免情緒激動(dòng)，防止肺部感染。女病人避孕。

<33>

急性心肌梗塞

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環(huán)境、衛(wèi)生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規(guī)章制度，科室實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度，醫(yī)院嚴(yán)禁吸煙，在病區(qū)內(nèi)不得高聲喧嘩，不得接聽(tīng)電話。

3、每日定時(shí)向患者送餐，并按門鈴由護(hù)士幫助完成生活護(hù)理。

4、告知患者家屬探視的具體時(shí)間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應(yīng)聽(tīng)從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護(hù)士長(zhǎng)，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡(jiǎn)單生活用語(yǔ)卡的使用。

8、定時(shí)查費(fèi)，提前通知患者家屬費(fèi)用情況。

9、住院期間配合醫(yī)生護(hù)士工作。

10、有醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題及時(shí)告知相關(guān)人員。

11、介紹疾病相關(guān)知識(shí)。

二、觀察要點(diǎn)

1.觀察有無(wú)劇烈難以忍受的心前區(qū)壓榨，室息或灼燒樣感覺(jué)，有無(wú)

汗淋漓和煩躁不安，恐懼及頻死感。2.觀察心絞痛延長(zhǎng)時(shí)間，硝酸甘油治療效果。3.生命體征及心率，心律的變化。

<34>

4、意識(shí)，周圍循環(huán)及尿量變化。

5、血清酶學(xué)指標(biāo)的變化。

6、有無(wú)心率衰竭，休克，心律失常等表現(xiàn)。

7、心電圖有無(wú)典型表現(xiàn)。

8、應(yīng)用抗凝劑治療者注意皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)，大小便顏色。

三、護(hù)理要點(diǎn)

1.指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息，保持病室肅靜，謝絕探視，減少不良刺激，時(shí)病人得到充分的休息，滿足病人生活所需。

2.嚴(yán)密觀察病情變化，給予心電監(jiān)護(hù)，疼痛時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。3.做好病人的心理護(hù)理，并備好各種搶救藥品及搶救器械。4.給予持續(xù)中流量吸氧（3-5升/分），24-48小時(shí)以后根據(jù)病情間斷吸氧或停氧。

5.指導(dǎo)病人進(jìn)低鹽，低脂，低膽固醇，高維生素，清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜過(guò)飽，避免刺激性食物與飲料，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，禁煙酒。

6.指導(dǎo)病人在床上排便，排便時(shí)勿用力，保持大便通暢。7.嚴(yán)格掌握輸液量及輸液速度，注意有無(wú)肺水腫出現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

四、飲食指導(dǎo)

1、發(fā)作后4~24h內(nèi)禁食或進(jìn)流食 2、24h后低膽固醇、低動(dòng)物脂肪、低熱量、低糖飲食

<35>

3、少量多餐，一日六餐為宜4、4、避免過(guò)冷過(guò)熱食品，以免誘發(fā)心律失常

5、多吃蔬菜、水果，防止便秘

五、用藥指導(dǎo)

1、按醫(yī)囑服藥

2、使用溶栓藥物后，如出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，或皮膚、黏膜、消化道出血等情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員

六、健康指導(dǎo)

1、活動(dòng)指導(dǎo)：1~2天，絕對(duì)臥床休息，3~7天，床上活動(dòng)，8~10天室內(nèi)活動(dòng)，6周，可每天步行、打太極拳等，8~12周后可開(kāi)始洗衣、騎車等3~6月后可部分或完全恢復(fù)工作

2、戒煙、戒酒

3、定期復(fù)查

<36>

冠心病

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環(huán)境、衛(wèi)生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規(guī)章制度，科室實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度，醫(yī)院嚴(yán)禁吸煙，在病區(qū)內(nèi)不得高聲喧嘩，不得接聽(tīng)電話。

3、每日定時(shí)向患者送餐，并按門鈴由護(hù)士幫助完成生活護(hù)理。

4、告知患者家屬探視的具體時(shí)間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應(yīng)聽(tīng)從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護(hù)士長(zhǎng)，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡(jiǎn)單生活用語(yǔ)卡的使用。

8、定時(shí)查費(fèi)，提前通知患者家屬費(fèi)用情況。

9、住院期間配合醫(yī)生護(hù)士工作。

10、有醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題及時(shí)告知相關(guān)人員。

11、介紹疾病相關(guān)知識(shí)。

二、觀察要點(diǎn)

1.嚴(yán)格觀察心率，心律，血壓，脈搏，呼吸，體溫變化。

2.觀察患者神志，面色，四肢皮膚溫度，濕度及尿量的變化，及早發(fā)現(xiàn)心源性休克。

3.觀察試用藥物療效及毒，副作用的情況。

<37>

三、護(hù)理要點(diǎn)

1、急性期指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息，病情穩(wěn)定或可在床上，床邊，室內(nèi)室外逐步增加活動(dòng)范圍及活動(dòng)量。

2、指導(dǎo)病人進(jìn)低脂，低膽固醇，低熱量，易消化飲食，多吃水果蔬菜，少食多餐，有心衰時(shí)控制鈉鹽及水分?jǐn)z入，禁煙，酒，濃茶。

3、嚴(yán)格記錄出入量。

4、心肌嚴(yán)重缺氧而發(fā)生劇烈疼痛時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生處理。

5、呼吸困難時(shí)指導(dǎo)病人半臥位，吸氧，保持呼吸道通暢，肺水腫時(shí)采取酒精濕化氧吸入，并發(fā)嚴(yán)重心律失常者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。

6、準(zhǔn)備搶救物品，及時(shí)配合搶救。

四、飲食指導(dǎo)

1、清淡富含維生素及蛋白質(zhì)飲食、如動(dòng)物性食物、大豆制品等

2、不宜過(guò)飽、多吃水果和蔬菜

五、用藥指導(dǎo)

1、洋地黃類藥物：需觀察毒性反應(yīng)、如黃視、綠視、惡心

2、利尿劑需觀察有無(wú)低鉀現(xiàn)象，如全身無(wú)力

3、抗感染需觀察滴速，不宜過(guò)快

六、健康指導(dǎo)

1、盡量避免在潮濕寒冷的環(huán)境中居住，以免誘發(fā)風(fēng)濕熱

2、防寒保暖、預(yù)防感冒

<38>

腦梗塞

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環(huán)境、衛(wèi)生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規(guī)章制度，科室實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度，醫(yī)院嚴(yán)禁吸煙，在病區(qū)內(nèi)不得高聲喧嘩，不得接聽(tīng)電話。

3、每日定時(shí)向患者送餐，并按門鈴由護(hù)士幫助完成生活護(hù)理。

4、告知患者家屬探視的具體時(shí)間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應(yīng)聽(tīng)從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護(hù)士長(zhǎng)，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡(jiǎn)單生活用語(yǔ)卡的使用。

8、定時(shí)查費(fèi)，提前通知患者家屬費(fèi)用情況。

9、住院期間配合醫(yī)生護(hù)士工作。

10、有醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題及時(shí)告知相關(guān)人員。

11、介紹疾病相關(guān)知識(shí)。

二、觀察要點(diǎn)

1、觀察意識(shí)障礙程度，注意有無(wú)腦功能障礙等。

2、觀察生命體征變化。

3、有無(wú)偏癱，失語(yǔ)，吞咽困等癥狀。

4、有無(wú)抽搐及癲癇發(fā)作。

<39>

5、有無(wú)新的栓塞發(fā)生，如劇烈腹痛，腰痛，血尿，咯血，呼吸困難，發(fā)紺，血壓下降，脈搏增快等腸系膜動(dòng)脈栓塞，腎栓塞，心肌栓塞等癥狀。

6、在使用抗凝藥物期間，密切觀察有無(wú)出血傾向。

三、護(hù)理要點(diǎn)

1、急性期指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息，保持頭低位，氣栓時(shí)指導(dǎo)病人取頭低左側(cè)臥位。

2、做好心理護(hù)理，消除病人異常的心理。

3、指導(dǎo)病人進(jìn)低鹽低脂，所維生素飲食，如有吞咽困難，飲水反嗆時(shí)進(jìn)糊狀流質(zhì)或半流質(zhì)。必要時(shí)給予鼻飼，防止便秘。

4、保持呼吸道通暢，防止肺部感染。

5、保持關(guān)節(jié)功能位臵，防止關(guān)節(jié)變形，教會(huì)病人及家屬鍛煉和翻身的技巧，訓(xùn)練病人平衡和協(xié)調(diào)能力，防止褥瘡和墜床。

四、飲食指導(dǎo)

1、少量多餐，選擇軟飯、半流質(zhì)或糊狀食物，如勻漿、菜汁、果汁

2、鼻飼飲食給予高蛋白質(zhì)、高維生素、無(wú)刺激性食物，如豆制品、魚。蘋果、彌猴桃等

五、用藥指導(dǎo)

1、告知患者如何服藥及用藥注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)

2、使用地塞米松等糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)警惕繼法感染和消化道出血

<40>

3、使用溶栓、抗凝藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物劑量，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、觀察有無(wú)皮膚及消化道出血傾向

六、健康指導(dǎo)

1、鼓勵(lì)患者做力所能及的家務(wù)勞動(dòng)

2、生活起居有規(guī)律，克服不良嗜好，如吸煙、喝酒、睡眠不足

3、合理飲食、多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、魚、芝麻、大棗、豆類

4、起床、起坐或低頭系鞋帶體位變換時(shí)動(dòng)作要慢，轉(zhuǎn)頭不宜過(guò)猛，洗澡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，防止感冒

5、與患者及家屬共同制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃

6、告知患者保持床上、椅上的正確體位擺放及正常運(yùn)動(dòng)模式的重要性

<41>

急性胰腺炎

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環(huán)境、衛(wèi)生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規(guī)章制度，科室實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度，醫(yī)院嚴(yán)禁吸煙，在病區(qū)內(nèi)不得高聲喧嘩，不得接聽(tīng)電話。

3、每日定時(shí)向患者送餐，并按門鈴由護(hù)士幫助完成生活護(hù)理。

4、告知患者家屬探視的具體時(shí)間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應(yīng)聽(tīng)從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護(hù)士長(zhǎng)，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡(jiǎn)單生活用語(yǔ)卡的使用。

8、定時(shí)查費(fèi)，提前通知患者家屬費(fèi)用情況。

9、住院期間配合醫(yī)生護(hù)士工作。

10、有醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題及時(shí)告知相關(guān)人員。

11、介紹疾病相關(guān)知識(shí)。

二、觀察要點(diǎn)

1、觀察生命體征及尿量的變化。

2、觀察腹痛部位及性質(zhì)。

3、觀察惡心、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)；胃腸減壓時(shí)引流液的性質(zhì)、顏色、量。

<42>

4、有無(wú)血壓下降、脈細(xì)、尿少、面色蒼白等休克表現(xiàn)。

5、有無(wú)腹膜炎癥狀，如腹壁緊張、板狀腹、明顯壓痛及反跳痛。

6、有無(wú)敗血癥、血栓性靜脈炎、靜脈栓塞以及肺炎、心律失常、心力衰竭、腎衰等并發(fā)癥狀。

三、護(hù)理要點(diǎn)

1、指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息，禁止下床活動(dòng)。減少探視，保持病室安靜，讓患者充分休息。

2、指導(dǎo)病人急性期禁食水。

3、給與胃腸減壓，保持引流管通暢。嚴(yán)格記錄出入量。

4、做好口腔護(hù)理。

5、觀察病情變化，出現(xiàn)出血和休克時(shí)配合醫(yī)師搶救；出現(xiàn)高熱時(shí)需降溫，防止受涼。

6、觀察用藥反應(yīng)和有無(wú)低鉀、低鈣或低鈉的表現(xiàn)。

7、做好心理護(hù)理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

四、飲食指導(dǎo)

1、急性期禁食、禁水，減輕胰腺的分泌物、減輕腹脹、腹痛

2、癥狀緩解后從少量低脂、低糖流食逐漸恢復(fù)至正常，如從米湯、藕粉少量過(guò)度到正常

五、健康指導(dǎo)

1、積極治療膽道疾病

2、養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食的習(xí)慣、避免暴飲暴食

<43>

3、忌油膩，避免進(jìn)高脂肪、高蛋白、產(chǎn)氣多、刺激性強(qiáng)的食物，如肉湯、蘑菇湯、牛奶、豆?jié){等戒除煙酒、防止復(fù)發(fā)

<44>

糖尿病

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環(huán)境、衛(wèi)生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規(guī)章制度，科室實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度，醫(yī)院嚴(yán)禁吸煙，在病區(qū)內(nèi)不得高聲喧嘩，不得接聽(tīng)電話。

3、每日定時(shí)向患者送餐，并按門鈴由護(hù)士幫助完成生活護(hù)理。

4、告知患者家屬探視的具體時(shí)間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應(yīng)聽(tīng)從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護(hù)士長(zhǎng)，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡(jiǎn)單生活用語(yǔ)卡的使用。

8、定時(shí)查費(fèi)，提前通知患者家屬費(fèi)用情況。

9、住院期間配合醫(yī)生護(hù)士工作。

10、有醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題及時(shí)告知相關(guān)人員。

11、介紹疾病相關(guān)知識(shí)。

二、觀察要點(diǎn)

1、觀察進(jìn)食與飲水量、口渴程度與尿量。

2、觀察有無(wú)低血糖反應(yīng)，如強(qiáng)烈的饑餓感、面色蒼白、出汗、心慌、四肢發(fā)冷、煩躁不安。

<45>

3、又無(wú)酮癥酸中毒表現(xiàn)，如厭食、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深大而快、口腔有爛蘋果味、皮膚口唇干燥、意識(shí)障礙。

4、有無(wú)高滲性昏迷的表現(xiàn)，如嘔吐、腹瀉、脫水、無(wú)汗、休克、昏迷等。

5、有無(wú)冠心病、腦血栓等疾病。

6、有無(wú)糖尿病性腎臟病變，如蛋白尿、水腫和高血壓、腎功能衰竭表現(xiàn)。

7、有無(wú)神經(jīng)病變，如四肢疼痛、肢端程手套、襪套狀分布的感覺(jué)異常及肌力減退等周圍神經(jīng)癥狀。

8、觀察生命體征變化，神志、血糖及尿糖變化。

三、護(hù)理要點(diǎn)

1、指導(dǎo)病人進(jìn)糖尿病飲食，根據(jù)患者的體重和活動(dòng)強(qiáng)弱等因素限制總熱量，三餐飲食定時(shí)定量。

2、進(jìn)行糖尿病的知識(shí)教育，認(rèn)識(shí)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物質(zhì)量的重要性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3、使用降糖藥者，講解服藥時(shí)間，并注意觀察藥物的副作用。

4、使用胰島素的患者教會(huì)其正確保管、抽吸、和注射的方法，并進(jìn)行低血糖反應(yīng)的癥狀及預(yù)防措施教育。

5、保持口腔、皮膚的清潔，防治口腔炎及皮膚潰爛。

6、做好足部護(hù)理，預(yù)防壞疽的發(fā)生。

7、使用熱水袋時(shí)防止?fàn)C傷。

<46>

8、按醫(yī)囑注射胰島素，嚴(yán)格遵守注射時(shí)間，劑量準(zhǔn)確，按時(shí)進(jìn)餐。

四、飲食指導(dǎo)

1、嚴(yán)格定時(shí)：注射胰島素或口服降糖藥物15~30min后定量進(jìn)餐

2、根據(jù)理想體重計(jì)算每日所需總熱量

3、休息：84-105kJ（20-25kcal）/（kg.d)

4、飲食結(jié)構(gòu)：碳水化合物50%-60%，蛋白質(zhì)12%-20%，脂肪30%左右

5、每餐熱量合理分配：3餐分為1/

5、2/

5、2/

5、或1/

3、1/

3、1/3,4餐分為1/

7、2/

7、2/

7、2/7

6、合理飲食、均衡營(yíng)養(yǎng)

五、用藥指導(dǎo)

1、告知患者如何服藥及用藥注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)

2、指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)餐，正確服藥，切勿提前或推后

3、觀察患者血糖、尿糖、尿量和體重變化，評(píng)價(jià)藥物療效

六、健康指導(dǎo)

1、定期監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖大于7.0mmol/L，每餐2h大于10mmol/L

2、定時(shí)運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期堅(jiān)持，循序漸進(jìn)

3、不宜空腹運(yùn)動(dòng)，外出活動(dòng)時(shí)要攜帶糖塊，不宜離家太遠(yuǎn)，隨身攜

帶糖尿病卡

4、生活規(guī)律，戒煙酒，注意衛(wèi)生，做好足部護(hù)理

5、了解情緒、精神壓力對(duì)疾病的影響

6、定期復(fù)診，每2~3外月復(fù)檢糖化血紅蛋白，每年定期全身檢查

<47>

氣胸

（一）觀察要點(diǎn)

1.觀察生命體征變化，注意觀察神志，瞳孔變化，胸部和腹部體征以及肢體活動(dòng)情況等。

2.觀察呼吸困難程度及有無(wú)進(jìn)行性加重。3.嚴(yán)密觀察呼吸頻率，幅度及缺氧癥狀。

4.觀察胸痛與呼吸困難是否同時(shí)發(fā)生，有無(wú)放射至肩背，腋?jìng)?cè)或前臂，咳嗽及深吸氣時(shí)胸痛是否加重。

5.胸腔閉式引流是否通暢及傷口情況，有無(wú)皮下氣腫。

（二）護(hù)理要點(diǎn)

1.呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺者，給予吸氧，氧流量2-4L/分。2.血壓平穩(wěn)者指導(dǎo)病人半臥位。

3.指導(dǎo)病人進(jìn)富含維生素，粗纖維食物，防止便秘。4.做好心理護(hù)理，準(zhǔn)備胸腔閉式引流物品，配合完成。5.避免劇烈咳痰，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止咳劑。6.胸腔閉式引流的護(hù)理。

⑴保持引流瓶位于胸部以下60-100cm，玻璃管下端在水面下2-3cm。不倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉

（2）指導(dǎo)病人半臥位。

（3）妥善放臵，固定引流系統(tǒng)，防止管子受壓，打折，扭曲，脫出。⑷防止引流管后鼓勵(lì)病人深呼吸，胸痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥。

⑸基本復(fù)張時(shí)，需夾閉引流管，觀察24小時(shí)，如病情穩(wěn)定可拔管。

<48>

腦出血

（一）術(shù)前護(hù)理

1、觀察意識(shí)障礙程度：瞳孔改變和對(duì)光反射；體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化；肢體癱瘓部位和程度；抽搐的性質(zhì)、時(shí)間；有無(wú)再出血及腦疝先兆。

2、術(shù)前開(kāi)顱手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備，腦疝病人給予20%甘露醇等脫水劑快速靜脈滴入。

3、指導(dǎo)病人臥床，頭抬高15°。急性期勿搬動(dòng)病人，躁動(dòng)病人防止墜床。

4、保持呼吸道通暢，加強(qiáng)吸氧，預(yù)防肺炎等并發(fā)癥。

5、頭部臵冰袋，體溫38.5℃者，予以降溫處理。

6、呼吸困難者給與氧氣吸入。

7、注意皮膚清潔、防止發(fā)生褥瘡。尿潴留病人留臵導(dǎo)尿，禁止加壓排尿。大便干燥給于瀉藥或開(kāi)塞露或低壓灌腸等。

8、輸液速度不宜過(guò)快避免增加心臟負(fù)擔(dān)，注意水電解平衡，酸堿平衡。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.觀察意識(shí)障礙程度；瞳孔，生命體征的改變，特別是血壓情況；血

腫腔引流量和性質(zhì)；觀察肢體活動(dòng)情況。

2.保持呼吸道通暢，將頭偏向一側(cè)。保持口腔清潔，防止發(fā)生口腔感染。

<49> 3.指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)。頭部抬高15°，并用冰袋冷敷，保持室內(nèi)清潔，安靜，減少探視，各項(xiàng)護(hù)理操作的時(shí)間要集中，避免對(duì)患者多次刺激。

4.預(yù)防腦炎，尿路感染和壓瘡的發(fā)生。

5.血壓超過(guò)160/100mmHg報(bào)告醫(yī)生給予降壓處理，注意有無(wú)心臟并發(fā)癥及消化道出血等并發(fā)癥癥狀。

6.病情穩(wěn)定后開(kāi)始功能鍛煉和語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。

7.保證血腫腔引流管通暢，記錄引流量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。8.做好心理護(hù)理，減輕病然痛苦，絕望，焦慮，自卑等心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。