第一篇：縣2009年新型農村合作醫療實施方案

**縣2009年新型農村合作醫療實施方案

根據《中共中央 國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》（中發〔2002〕13號）、《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發〔2003〕3號）、云南省衛生廳 云南省財政廳 云南省民政廳《關于印發關于全面推進新型農村合作醫療工作的實

施意見的通知》（云衛發〔2007〕490號）及紅河州衛生局《關于轉發云南省衛生廳對紅河州衛生局〈關于上報紅河州13縣（市）新農合實施方案的請示〉的批復》（紅衛字〔2008〕407號）等文件精神，為確保**縣2009年新型農村合作醫療工作順利開展，特制定本方案。

一、指導思想和目標

以鄧小平理論、“三個代表”重要思想和黨的十七大、十七屆三中全會精神為指導，牢固樹立和認真落實科學發展觀，堅持“政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主、農民互助共濟”的新型農村合作醫療制度，增強農民群眾共同抵御疾病風險能力，減輕醫療負擔，減緩農民群眾因病致貧、因病返貧問題，切實提高農民健康水平、促進農村經濟發展、構建和諧社會。通過廣泛的宣傳發動和科學嚴密的組織實施，使新型農村合作醫療制度覆蓋各鄉鎮所有行政村，實現人人參與。

二、基本原則

（一）自愿參加、多方籌資原則

農民群眾以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療；各級政府每年安排一定資金予以支持；有條件的鄉鎮集體經濟組織應給予資金扶持；鼓勵社會團體和個人資助新型農村合作醫療。

（二）大病統籌為主、兼顧一般門診治療原則

2009年我縣新型農村合作醫療按100元的籌資標準來運行。由于籌資水平低、資金有限，新型農村合作醫療資金主要用于補助農民群眾因大病住院的醫藥費用，以緩解農民群眾因病致貧、因病返貧等問題。為體現公平、兼顧參加新型農村合作醫療農民群眾的受益面，門診醫藥費作適當減免。

（三）以收定支、收支平衡、略有節余、保障適度原則

新型農村合作醫療制度堅持以收定支、收支平衡、略有節余、保障適度的原則，既保證制度持續有效運行，又使農民能夠享有最基本的醫療服務。

（四）科學測算、按比例補助原則

根據2008年全縣新型農村合作醫療基金運行情況，綜合全縣經濟發展水平及新型農村合作醫療資金籌集使用等情況，認真測算、合理設計符合實際的補助比例。

（五）保障弱勢群體原則

對農村低保戶、五保戶等社會弱勢群體，通過農村醫療救助制度等政策給予適當補助。

三、參加新型農村合作醫療對象及其權利義務

（一）參加新型農村合作醫療對象（以下簡稱參合者）

1．**縣轄區內的農村戶籍人口（含外出打工、經商、上學、農村已婚落住人員）；

2．因城市和小城鎮建設占用土地后又無工作的農轉非人員，可在戶口所在地參加合作醫療。

（二）參合者權利

1．享受新型農村合作醫療政策范圍內的基本醫療服務；

2．按規定享受一定比例的醫療費補助；

3．監督新型農村合作醫療基金的使用；

4．對新型農村合作醫療工作提出批評、建議和意見；

5．對違反新型農村合作醫療規定的行為進行舉報或投訴。

（三）參合者義務

1．按期自愿繳納新型農村合作醫療個人參合資金；

2．遵守和維護新型農村合作醫療制度；

3．配合新型農村合作醫療服務機構做好預防保健工作。

四、基金籌集

2009年基金籌集標準為100元，其中政府投入80元（中央財政補助40元、省級財政補助20元、州級財政補助10元、縣級財政補助10元），參合農民個人繳納20元（農村低保人員、五保戶個人承擔的全部資金由縣民政局從農村醫療救助基金中繳納；村委會三職干部個人應擔負的全部資金由縣財政繳納）。

五、資金的分配使用

（一）資金的分配

資金分為風險資金、門診資金、住院資金三部分。

1．風險資金：從每年籌集的新型農村合作醫療資金中按3%的比例提取，達到 10%后不再提取。提取的風險資金統一上繳財政社會保障風險資金專戶，用于新型農村合作醫療資金的財務透支和自然災害導致大病人數增多等意外情況的應急。

2．門診資金：從新型農村合作醫療資金總額中提取風險資金后，剩余部分按20%的比例提取門診資金，用于補助參合者在鄉、村兩級定點醫療機構門診就診的醫藥費用。

3．住院統籌資金：從新型農村合作醫療資金總額

中提取風險資金后，剩余部分按80%的比例提取住院統籌資金，用于參合農民住院醫藥費用補助和孕產婦住院分娩補助。

4．每年結余的資金滾存到下一年度繼續用于醫療補助。

（二）資金的使用范圍

新型農村合作醫療資金只能用于保障參加新型農村合作醫療農民群眾的基本醫療及孕產婦住院分娩補助，不得挪作他用。

其不予補助的范圍如下：

1．使用超出《云南省新型農村合作醫療基本用藥目錄(試行)》范圍以外的藥品費用;

2．打架斗毆、自殺、自殘、酗酒、吸毒、違法犯罪行為等人為因素所致疾病的醫療費用；

3．交通肇事、醫療事故等因第三方責任人引起并造成傷害，應由相關責任人承擔的醫療費用；

4．各種整容、整形、鑲牙、安裝假肢、配眼鏡、購買避孕藥品、性具模型產生的費用；

5．就診車旅費、急救車費、院外會診費、醫務人員出診費和差旅費、點名手術附加費等費用；

6．住院期間的陪床費、護工費、優質優價服務費、手術病人的安全保險費等費用；

7．不接受計劃免疫接種及各種預防發生相應疾病的費用；

8．掛名住院或冒名頂替住院等欺詐行為的醫療費用；

9．法醫鑒定費、勞動傷殘鑒定費；

10．違反有關政策或按有關規定不該補助的其他醫療費用。

六、門診和住院補助

（一）門診補助

門診補助不設起付線，鄉、村級定點醫療機構的補助比例均為35%，本年度內門診補助費用累計最高限額為200元。

（二）住院補助

1．起付線：鄉級定點醫療機構為80元；縣級定點醫療機構為200元；縣級以上定點醫療機構為500元。

2．補助比例：鄉級定點醫療機構為70%；縣級定點醫療機構為55%；縣級以上定點醫療機構為30%。

3．封頂線：2009年累計補助最高限額為20000元（其中：門診補助費用累計最高限額為200元，住院補助費用累計最高限額為19800元）。

4．未辦理轉院手續和到非新農合定點醫療機構（性質為非營利性公立醫療機構）住院就醫的, 屬惡性腫瘤、白血病、腎功能衰竭、精神病、嚴重心腦血管病、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、肝硬化、結核病等特殊疾病患者所產生的住院醫療費用，補助標準參照縣級以上住院標準執行，但補助比例僅按縣級以上住院補助比例的90％（即27％）執行，不屬上述特殊病患者所產生的住院費用，補助標準參照縣級以上住院標準執行，但補助比例僅按縣級以上住院補助比例的80％（即24％）執行。

5.本年度內，因患同一種疾病連續轉院治療并按規定程序正常辦理轉院手續的，起付線金額的計算只按其所住最高級別定點醫療機構標準計算一次（注：（1）因惡性腫瘤、腎功能衰竭，需要在縣內同一定點醫療機構多次放化療、透析的，參照執行本項規定；（2）未按規定程序正常辦理轉院手續或到非新農合定點醫療機構住院就醫患者，不執行本項規定）。

（三）孕產婦住院分娩補助

縣、鄉級定點醫療機構住院分娩單胎順產每例孕產婦補助400元；多胎、難產及縣級以上住院分娩按同級住院比例取消起付線后進行補助；未住院分娩或違反計劃生育政策分娩的不予補助。

七、參合者就診程序和補助報銷程序

（一）就診程序

1．參合農民縣內就醫時，持**縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室統一制發的《新型農村合作醫療證》、居民身份證或戶口冊到全縣各級定點醫療機構就診。

2．實行逐級轉診制度，確因病情需要轉到縣級以上定點醫療機構就醫患者，由具有轉診資格的定點醫療機構出具轉診證明并蓋本醫院新農合印章，再到縣合管辦審批，經批準后方可到縣外定點醫療機構就診；危急重癥須及時轉院的患者，可先到所轉醫療機構辦理就診，之后必須于入院后５個工作日內按正常程序補辦轉診手續。

3．長期在縣外居住的外出務工、經商、上學的參合人員，可直接到所在地的縣（市）級人民醫院或鄉鎮衛生院住院。

4．與相鄰縣接壤村寨的參合農民，確因病情危急，且距離縣內定點醫療機構遠，可直接到相鄰縣與之接壤的鄉鎮衛生院或縣級人民醫院住院。

（二）補助報銷程序

1．在鄉、村兩級定點醫療機構門診就診者，憑《合作醫療證》、有效身份證明（人工流產須提供結婚證復印件），由鄉、村兩級定點醫療機構按比例實行現場減免，定點醫療機構需填寫《門診補助登記表》。

2．在縣內定點醫療機構住院的，出院時持《合作醫療證》、有效身份證明（住院分娩須提供生育證復印件，人工流產須提供結婚證復印件）辦理結算，由定點醫療機構按比例實行現場減免，定點醫療機構需填寫《住院補助登記表》。

3．已辦理轉診手續到縣級以上定點醫療機構就診者，實行醫療費個人先付制（由就診者全額墊付醫療費），出院后30天內，憑轉診證明、《合作醫療證》、有效身份證明、出院證明、住院發票、費用結算清單、病情診斷證明（住院分娩須提供生育證復印件，人工流產須提供結婚證復印件）到縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室審核后，再到**縣婦幼保健院領取補助金，超期不補辦手續或無轉診（轉院）證明者，原則上不予補助，確屬危急特殊情況，視情況給予適當補助。

4．參合患者屬長期在縣外居住的外出務工、經商、上學人員，發生疾病到當地縣（市）級人民醫院住院的，住院醫療費用由患者全額墊付，出院后30天內，憑當地派出所出具的有效《暫住證》（學生憑學校出具的有效證明）、《合作醫療證》、有效身份證明、出院證明、住院發票、費用結算清單、病情診斷證明（住院分娩須提供生育證復印件，人工流產須提供結婚證復印件）等相關資料到縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室審核后，再到**縣婦幼保健院領取補助金。

5．參合患者屬與相鄰縣接壤村寨農民，確因病情危急，直接到相鄰縣的鄉鎮衛生院或縣級人民醫院住院的，住院醫療費用由患者全額墊付，出院后30天內，憑村委會證明、《合作醫療證》、有效身份證明、出院證明、住院發票、費用結算清單、病情診斷證明（住院分娩須提供生育證復印件，人工流產須提供結婚證復印件）到縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室審核后，再到**縣婦幼保健院領取補助金。

6．縣外就醫補助時限為出院后30天內，原則上超過時限的不予補助，但確因交通不便、報銷時材料不全需補充、自然災害等特殊原因造成的時間推遲可酌情考慮延期，延期時間不得超過30天。

7．對持有民政部門頒發的《農村低保金領取證》或《農村五保供養證》參合患者取消住院起付線。

（三）就診、住院相關事項的具體規定

1．特殊檢查

（1）特殊檢查是指采用高新技術、高費用的檢查項目，如：ct、核磁共振、彩色多譜勒儀、內窺鏡、心臟冠脈造影等單項檢查費用在80元以上的檢查（包括檢查時所必需的材料費）。

（2）參合患者住院需進行特殊檢查應經臨床醫師提出，患者或其家屬同意簽字后方可進行，所發生費用個人負擔70%，其余30%按統籌基金支付比例結算。

（3）鄉鎮門診基本輔助檢查費用按35％補助報銷，不計入處方值，單項檢查費用在60元以上檢查項目不予補助；縣級和縣級以上門診基本輔助檢查不予補助。

2．特殊治療

（1）特殊治療是指采用高新技術、高費用的治療項目，如：心臟起搏器、心臟支架、人工晶體、人工關節等體內置換的人工器官、腹膜透析、血液透析、體外震波碎石、高壓氧艙治療等單項醫療每療程價格在400元以上的治療項目（包括治療時所必需的材料費）。

（2）參合患者住院期間因病情需要做特殊治療的，應由臨床醫師提出，患者或家屬簽字同意后進行，所發生的費用個人負擔60%，其余40%按統籌基金支付比例結算。

3．進行器官、組織移植（包括腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、骨髓等），其購買器官或組織源的費用，合作醫療統籌基金不予支付。進行器官、組織移植過程中的其他醫療費用按**縣新型農村合作醫療相關規定執行。

4．參合農民需要安裝國產的人工器官、器材，個人應先自付器官購置費的60%；安裝中外合資、進口人工器官，個人先自付購置費的70%；剩余費用按統籌基金支付比例結算。

5．同種疾病在同一醫療機構住院的間隔時間須在20天（含20天）以上，特殊情況繼續住院治療的，須報縣合管辦審核批準，屬緊急情況可先入院，并于入院3個工作日內辦理審批手續，否則，視為分解住院人次，發生的醫療費用合作醫療基金不予支付。

6．根據病情需要轉到縣外就診者，由具有轉診資格的定點醫療機構（縣人民醫院、州二院、縣中醫院、縣婦幼保健院、縣二院、康華醫院）出具轉診證明并加蓋醫院新農合印章，報經縣合管辦批準后，方可到縣外定點醫療機構就診，危急重癥患者可先辦理就診，后按時限補辦轉診手續。

7．留觀病人醫藥費用不列入住院補助范圍。

8．參合患者出院帶藥，需嚴格掌控藥量（原則上急性病3天量，慢性病7至10天量，中草藥不超過7付，且金額縣級醫療機構不得超過80元，鄉級醫療機構不得超過50元），出院超標準帶藥部分不予補助。

9．參合患者因外傷住院出院結算時，根據主治醫師出具的“致傷原因證明”及首次病程記錄復印件，審核屬補助范圍內的按相關規定補助，屬補助范圍外的不予補助。

10．參合患者住院醫療費用補助按參合年度當年結清，不跨年度結算。

11．為確保廣大參合農民充分受益，有效控制醫療費用的不合理增長，對縣、鄉、村定點醫療機構醫療費用進行控制。

（1）鄉級門診每月平均處方值不得超過35元，單張處方金額不得超過45元，村級每月平均處方值不得超過20元，單張處方金額不得超過30元，且一日一方，一日多方僅按一方審核報銷；每月門診臺賬及所提供的處方中合作醫療證號碼重復率不得超過20％。月平均處方值、單張處方金額及醫療證號碼重復率超過限制部分不予支付。門診進行清創縫合、人工流產等按照《云南省非營利性醫療服務價格（試行）》規定的收費標準單項收費鄉級在45元以上、村級（參照三類收費標準）在30元以上的診療費及按規定進入補助的鄉級門診輔助檢查費不計入門診單張處方金額值扣減范圍。

（2）縣內定點醫療機構次均住院費用控制：縣人民醫院1800元；州二院、縣中醫院1500元；縣婦幼院、**惠康醫院、**協和醫院、縣紅十字會醫院、縣計劃生育服務站1200元；縣二院、康華醫院1000元，鄉鎮衛生院600元（含云南省羊街農場醫院）。各定點醫療機構當月次均住院費用超過控制線部分不予支付。

（3）鄉級正常單胎順產收費最高限價600元（其中：縣二院、康華醫院最高限價700元），縣級正常單胎順產收費最高限價800元。正常單胎順產最高限價含產婦住院期間發生的一切直接費用，包括床位費、護理費、檢查費、化驗費、手術費、藥品費。定點醫療機構超過最高限價收費，該定額補償款400元全部不予支付。

（4）參合患者在縣內定點醫療機構住院產生的住院床位費鄉級按每日6元，縣級按每日8元計入報銷范圍，按基金支付比例結算，到縣級以上定點醫療機構產生的住院床位費，參照縣級標準執行，與相鄰縣接壤村寨的參合患者到相鄰縣鄉鎮衛生院、縣級人民醫院住院產生的住院床位費，參照縣內同級定點醫療機構標準執行。

（5）縣、鄉、村定點醫療機構要嚴格控制目錄外藥品的使用，縣級定點醫療機構使用目錄外藥品的費用占藥品總費用的比例不得超過15%；鄉、村兩級定點醫療機構使用目錄外藥品的費用占藥品總費用的比例不得超過10%。根據《**縣醫療機構藥品統一競價采購、統一配送管理實施方案（試行）》，經我縣統一競價采購、統一配送中標的藥品執行統一零售價，實現縣、鄉、村藥品同質同價。

八、定點醫療機構及管理

（一）定點醫療機構

1．村級：各行政村衛生所；

2．鄉級：各鄉鎮衛生院（中心衛生院）、康華醫院、縣疾病預防控制中心（門診）、云南省羊街農場醫院；

3．縣級：縣人民醫院、縣婦幼保健院、縣中醫院、紅河州第二人民醫院、**協和醫院、**惠康醫院、縣紅十字會醫院、縣計劃生育服務站；

4．縣級以上：解放軍第五十九中心醫院、紅河州第一人民醫院、紅河州第三人民醫院、紅河州第四人民醫院（原開遠鐵路醫院）、省第一人民醫院（昆華醫院）、省第二人民醫院（省紅會醫院）、昆明醫學院第三附屬醫院（省腫瘤醫院）、云南省延安醫院、昆明市兒童醫院。

（二）醫療機構管理及監督

1．縣、鄉、村級定點醫療機構要嚴格遵守《**縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法（試行）》，認真履行《**縣新型農村合作醫療定點醫療機構服務協議》，加強內部管理，保證服務質量，控制醫療費用，完善并落實各種診療規范和管理制度，對新型農村合作醫療基本用藥目錄、價格和基本醫療服務價格進行公示，嚴格執行物價政策，遵守新型農村合作醫療管理的有關規定，村衛生所保證有值班醫生，為參合農民群眾提供質優、價廉和滿意的醫療衛生服務，滿足農民群眾防病治病需要。

2．縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室要加強對定點醫療機構的監管，定期或不定期對各定點醫療機構醫療和補助工作、落實各種診療規范和管理制度情況進行監督和審查，杜絕不合理用藥、檢查，切實控制醫療費用的過快增長，嚴格按照考評標準對各級定點醫療機構進行年度考評。每季度向社會公布新型農村合作醫療基金的收支和使用情況，保證參加新型農村合作醫療農民的參與權、知情權和監督權。

3．縣級新型農村合作醫療管理委員會定期組織有關人員監督檢查新型農村合作醫療基金使用情況，并向縣新型農村合作醫療工作監督委員會匯報工作，主動接受監督。

4．實行新型農村合作醫療基金審計制度，由審計部門每年對新型農村合作醫療基金收支情況和管理情況進行審計。

九、信息管理與評價

（一）信息管理

在新型農村合作醫療管理過程中實行計算機信息管理，通過計算機網絡實行實時補助結算，并實現信息收集、整理、分析和利用，增加工作透明度，保證新型農村合作醫療管理及時、客觀、真實、準確。

（二）評價

每年年終，縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室要對當年的工作進行一次全面的、階段性的評價。評價的內容主要是取得的成績、經驗和存在的問題。針對存在的問題和薄弱環節，對原有的實施方案進行適時調整和完善。進一步提高合作醫療的受益面和公平性，降低合作醫療費用開支及其風險性。通過對新型農村合作醫療工作進行評價，不斷總結經驗，從而健全和完善新型農村合作醫療管理制度。

十、本實施方案由**縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室負責解釋，其余未盡事宜另行通知。

十一、本實施方案自2009年1月1日起執行，至2009年12月31日止。

第二篇：10年新型農村合作醫療實施方案

2010年新型農村合作醫療實施方案

2010年新型農村合作醫療實施方案

第一章

總

則

第一條

根據中華人民共和國衛生部、民政部、財政部、農業部、中醫藥局《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》（衛農衛發〔2009〕68號）和”云南省2009年第三期新型農村合作醫療管理培訓會議”精

神及《臨滄市合管辦關于2010年新型農村合作醫療實施方案修訂的指導意見》（臨合管辦發〔2009〕14號）要求，結合我縣實際，制定本方案。

第二條

新型農村合作醫療（以下簡稱”新農合”）是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

第三條

新農合堅持”政府組織引導、農民自愿參加、互助共濟、大病統籌、以收定支、收支平衡、略有節余、便民利民、公平公正、民主監督”的原則。

第四條

通過新農合制度的建立，逐步使農民群眾樹立風險共擔、互助共濟意識，達到減輕農民醫藥費用負擔的目的。

第五條

通過廣泛深入的宣傳動員和政府的組織引導，使全縣新農合覆蓋率以鄉鎮、村為單位均達100%，覆蓋人口以縣為單位達95%以上，實現”小病不出村、大病不出鄉、疑難重病不出縣”的目標。

第二章 組織機構及職責

第六條

成立由縣人民政府縣長任主任，分管副縣長任常務副主任，發改、人事、監察、審計、衛生、財政、民政、農業、公安、扶貧、計生、教育、勞保、廣電、食藥監局、殘聯等部門主要負責人和各鄉鎮人民政府主要領導及參合農民代表組成的××縣新農合管理委員會（以下簡稱”縣合管委”），具體負責新農合的領導、組織、協調、管理、監督、考核、獎懲等工作。縣合管委下設新農合管理辦公室（以下簡稱”縣合管辦”）在縣衛生局，為新農合經辦機構，由縣衛生局局長任縣合管辦主任。各鄉鎮要成立相應的新農合組織機構，各村（居）民委員會也要成立新農合管理小組。

第七條

縣合管委內設督查辦公室，由縣監察局局長任辦公室主任。具體負責監督全縣新農合相關政策的貫徹執行情況，嚴肅查處違規違紀和貪污、擠占、挪用、截留、套取新農合基金的單位和人員。

第三章

參合對象權利和義務

第八條

戶口在本縣內的農村居民（含外出務工、經商、上學的農村居民）、因城市和小城鎮建設征用土地后的農轉非人員（但已參加城鎮居民基本醫療保險的人除外），均可以戶為單位參加新農合。

第九條

參加新農合的農村居民享有規定的基本醫療服務和醫療費用補償及對新農合進行監督的權利。

第十條

參加新農合的農村居民，有按期繳納新農合基金和遵守各項新型農村合作醫療規章制度的義務。

第十一條

因戶口遷移離開本縣或死亡的，其所在村委會應在30日內報告所在鄉（鎮）合管辦，鄉（鎮）合管辦在接到報告之日起7日內到縣合管辦辦理注銷手續。

第四章

基金籌集

第十二條

2010年新農合基金的籌集標準為人均140元，即由中央財政補助60元/人，省級財政補助60元/人，個人繳納20元組成。

第十三條

民政資助對象和計生資助對象基金籌集

（一）民政資助對象：農村低保戶、五保戶供養對象和邊境一線邊民由各鄉（鎮）負責統計上報縣民政局，由縣民政局核定審批人數，啟動貧困醫療救助金直接劃撥到新農合財政專戶解決個人繳納部分。

（二）計生資助對象：經計生部門核準后的農村獨生子女父母、不滿18周歲的獨生子女、只生育兩個女孩且采取絕育措施的農村夫妻參合個人繳費，由縣計生局按照相關規定代其繳納個人繳費部分。

已符合民政部門資助對象的，并得到全額資助的計生資助對象以民政資助為準，不再重復享受。

第十四條社會各有關組織和團體對新農合的資助經費用于參合農民的醫療補償；經濟條件較好的農村集體經濟組織，經村民大會討論同意，可以由集體為參合農民繳納自籌部分。除民政部門、企業和社會團體為特定人群資助參合資金外，不得有任何其他形式的代墊、代繳，嚴禁虛報參合人數。

第十五條

新農合基金籌集時間為每年的1月至12月，次年1月至12月享受。不能逾期補繳合作醫療基金，也不能返還已繳納的合作醫療基金。

第五章 基金管理

第十六條 全縣新農合基金由縣合管辦統一管理，選擇當地商業銀行設立基金專戶，實行專戶管理、封閉運行、專款專用、收支平衡、超支不補、結余轉用、利息滾存。

第十七條

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第三篇：祥云縣新型農村合作醫療實施方案

祥云縣新型農村合作醫療實施方案

(試行)

第一章 前言

建立新型農村合作醫療制度是新時期農村衛生工作的重要內容，是實踐“三個代表”重要思想的具體體現，是全面建設小康社會、構建和諧社會的重大舉措，對于提高農民健康水平，促進農村經濟發展，維護社會穩定具有重大意義。根據《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》的有關規定，及省州關于實施新型農村合作醫療的文件精神，結合我縣2008年新型農村合作醫療實施情況及實際，特制定本方案。

第二章 目標

第一條 通過新型農村合作醫療制度的建立，逐步使農民群眾樹立風險共擔、互助共濟意識，減輕農民醫藥費用負擔，提高農民健康水平，進一步完善農村基本健康保障制度，促進農村經濟發展，維護社會穩定。

第二條 在全縣范圍內全面建立新型農村合作醫療制度，覆蓋率以鄉（鎮）、村為單位均達100%，使90%以上的農民參加合作醫療，使全縣農民得到基本醫療保健。

第三條 提高鄉村兩級醫療服務能力，逐步實現“小病不出村、大病不出鄉（鎮），疑難重病不出縣”的目標，減輕農民負擔，緩解因病致貧、因病返貧的現象。

第三章 原則 第四條 政府組織引導，農民自愿參加。新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。各級政府要加強對廣大農民的宣傳教育和組織引導，通過各種有效形式，把建立新型農村合作醫療制度的目的、意義、管理辦法、參加人的權利和義務、減免補償政策以及報銷方式等宣傳到千家萬戶，不斷提高農民群眾的健康意識和互助共濟意識，使廣大農民自覺自愿參加新型農村合作醫療，不得強迫農民參加合作醫療或強制代墊農民參合費用。

第五條 體現互助共濟，大病統籌為主。要逐步使農民樹立風險共擔、互助共濟的意識和建立農民基本的醫療保障制度。合作醫療基金按規定提取風險基金后,大部分用于大病補償。

第六條 基金封閉運行，以收定支、略有節余。切實加強對新型農村合作醫療基金的管理，確保資金安全。基金管理按照《云南省新型農村合作醫療基金財務管理暫行辦法》、《云南省新型農村合作醫療基金會計核算暫行辦法》、《云南省新型農村合作醫療基金風險基金管理暫行辦法》執行。縣合管辦負責審核支付費用，財政部門設立財政專戶對基金進行管理，委托我縣專業銀行為代理銀行。嚴格做到銀行管錢不管賬，經辦機構管賬不管錢，實現對基金收支分離，管用分開，封閉運行。新型農村合作醫療制度堅持以收定支，收支平衡的原則，既保證制度持續有效運行，又使農民能夠享有最基本的醫療服務，同時為保證公平資金沉淀不宜過多。

第七條 參合人享受同等權利。全縣轄區內符合條件的參合人，只要遵守新型農村合作醫療管理辦法和實施方案，履行繳費義務，都享有參加合作醫療并得到醫藥費用減免和補償的同等權利。第八條 保障弱勢人群。根據國家衛生、民政、財政部門的有關文件精神，完善我縣醫療救助制度，確保農村五保戶、低保人員參加合作醫療，對補償報銷給予適當傾斜。按《云南省實施農村醫療救助暫行辦法》的要求：對農村五保戶、低保人員就診，新農合補償報銷后仍不能承擔的醫療費用，由縣民政局根據貧困醫療救助的相關實施辦法給予一定補助。

第九條 體現便民利民。合作醫療減免補償程序和手續在保障基金安全的前提下盡量精簡，以方便農民群眾，提高合作醫療公信度。參合人在縣域內可以自由選擇定點醫療服務機構就診，并獲得基本的醫療服務。

第四章 管理組織

第十條 成立祥云縣新型農村合作醫療管理委員會（簡稱縣合管委），由縣長任主任，縣委副書記、分管副縣長任副主任，成員包括衛生、財政、民政、農業、宣傳、審計、扶貧、人事、藥監、殘聯等部門主要負責人和參合農民代表。

鄉鎮成立新型農村合作醫療管理委員會。

村民委員會成立新型農村合作醫療管理小組。

第十一條 縣合管委的職責

（一）負責組織、協調、領導、管理全縣新型農村合作醫療工作。

（二）制定《祥云縣新型農村合作醫療實施方案》，并組織實施，實施過程中方案的修定。

（三）組織籌集、管理新型農村合作醫療和農村貧困家庭醫療救助。

（四）審定新型農村合作醫療計劃，并定期進行檢查督導。

（五）負責新型農村合作醫療基金的籌資、使用和管理。

（六）負責新型農村合作醫療制度的實施，定期進行檢查督導。

（七）解決新型農村合作醫療實施過程中出現的問題。

（八）適時組織基線調查。

（九）接受人大、政協、審計、紀檢部門和群眾的監督。

第十二條 縣鄉（鎮）新型農村合作醫療管理委員會分別下設縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室（以下簡稱縣合管辦）和鄉（鎮）新型農村合作醫療管理委員會辦公室（以下簡稱鄉﹤鎮﹥合管辦）。縣合管辦設在縣衛生局，縣衛生局局長兼任辦公室主任，鄉（鎮）合管辦設在鄉（鎮）衛生院。縣、鄉（鎮）合管辦人員工資及待遇和工作經費列入同級財政預算，不得從新型農村合作醫療基金中提取。

第十三條 縣、鄉（鎮）合管辦職責

（一）在縣、鄉（鎮）新型農村合作醫療管理委員會的領導下，承擔新型農村合作醫療日常事務。

（二）縣合管辦負責縣內合作醫療的日常事務工作，重點是做好費用審核報銷、縣級定點醫療機構的監管和各鄉鎮合管辦的監管。

（三）鄉（鎮）合管辦負責合作醫療日常事務工作，重點是做好鄉鎮內參合人的門診、住院補償服務和管理工作，做好鄉、村定點醫療機構的監管。

（四）組織實施新型農村合作醫療管理委員會決議事項。

（五）根據縣、鄉（鎮）新型農村合作醫療總體規劃、計劃及有關規定，制定具體實施方案。

（六）具體負責新型農村合作醫療基金的使用、管理，并定期公布使用情況。

（七）轉診審批，審核醫藥費用補償。

（八）負責本轄區新型農村合作醫療工作總結、評估、信息收集、整理、分析和反饋，每月定期向縣、鄉（鎮）新型農村合作醫療管理委員會報告工作。

（九）《新型農村合作醫療證》的審核、發放、人員建檔和資料管理。

（十）完成新型農村合作醫療管理委員會和上級主管部門交辦的其他事項。

（十一）接受群眾來信來訪及處理相關糾紛。

第十四條 成立縣新型農村合作醫療監督委員會（簡稱監委會），由縣紀委書記任主任，成員包括人大、政協、紀委、監察、審計、財政等部門和參加新型農村合作醫療的農民代表。

第十五條 縣新型農村合作醫療監督委員會的主要職責。

（一）對全縣的新型農村合作醫療運行情況進行監督。

（二）對新型農村合作醫療基金定期進行審計。

（三）對新型農村合作醫療定點醫療機構進行監督。

（四）對縣、鄉（鎮）合管辦工作進行監督。

（五）對參加新型農村合作醫療的群眾進行監督。

（六）對新型農村合作醫療管理辦法、制度進行審查等。

第五章 參合者及其權利與義務

第十六條 我縣轄區內的農業戶口的農村居民均可參加新型農村合作醫療，原則上以戶為單位參加。外出打工、經商、上學的農村戶口居民、可在戶口所在地參加合作醫療。

第十七條 參加人的權利

（一）享受醫療、預防、保健服務。

（二）按規定報銷一定比例的醫藥費。

（三）監督新型農村合作醫療基金的使用。

（四）對新型農村合作醫療工作提出建議、批評和意見。

（五）對違反新型農村合作醫療規定的行為進行舉報或投訴。

第十八條 參加人的義務

（一）按規定繳納新型農村合作醫療費。

（二）遵守和維護新型農村合作醫療管理辦法。

（三）參加期限為一年，中途不能參加和退出。

（四）參加新型農村合作醫療的農戶，給予辦理《合作醫療證》相關手續，實行1證1戶制，參合人不得借用他人或向他人借用，也不得涂改。

（五）配合新型農村合作醫療服務機構做好醫療預防保健工作。

第六章 基金籌集

第十九條 新型農村合作醫療資金的籌集。中央財政對參加新型農村合作醫療的農民每人每年補助40元，省財政每人每年補助40元,農民個人繳納費用為每人20元。

第二十條 農村五保戶、低保人員以縣民政局審定為準，個人籌集的20元實行先籌后補的原則，由民政部門解決；持證的貧困殘疾人，民政部門未解決的由縣殘聯給予適當解決。

第二十一條 縣人民政府鼓勵經濟條件好的村委會經村民代表大會同意后，對村居民個人繳費部分給予適當補助，鼓勵單位和個人捐贈資金資助新型農村合作醫療。

第二十二條 籌資方式

（一）個人繳費部分，由鄉（鎮）人民政府、村（居）委會負責按戶籌集，籌齊后以鄉（鎮）為單位繳到縣財政局新農合財政專戶，收繳合作醫療資金時實行縣、鄉、村三級審核制度，切實避免人數和金額不符的情況發生，各村籌資時要對新型農村合作醫療證的審核，避免冒名頂替情況發生。

（二）農村五保戶、低保人員籌資的20元，實行先籌后補的原則。持有《殘疾人證》的農村貧困殘疾人個人交納的20元，民政局部門未解決，縣殘聯根據實際情況給予適當解決。

（三）各級政府投入的補助資金由財政部門一次性撥付到新型農村合作醫療基金專戶。

第二十三條 未參加新型農村合作醫療的農民，各級政府均不予補助。

第七章 基金的管理機制

第二十四條 基金由縣合管辦進行管理，在專業銀行設立新型農村合作醫療基金專用賬戶，封閉運行，確保基金的安全和完整。建立健全《祥云縣新型農村合作醫療基金財務管理辦法》，做到專款專用，任何部門和個人不得擠占或挪用。

第二十五條

嚴格執行《云南省新型農村合作醫療基金財務管理暫行辦法》，做到“銀行管錢不管賬，合管辦管賬不管錢，實現合作醫療基金封閉運行”。縣合管辦審核匯總補償醫藥費用，報財政部門復核開具申請支付憑證，提交代理銀行辦理資金結算業務，直接將資金轉入定點醫療機構的銀行賬戶。

第二十六條 基金分配與使用

（一）為體現大病統籌、互助共濟精神，緩解因病致貧、因病返貧問題，依照“重點補償大病，兼顧門診費用”的原則，合理分配合作醫療基金。建立風險基金的管理辦法，風險基金從每年籌資基金總額中提取5%，如基金有結余可提足當年籌資總額的10%，風險基金統一上繳州財政社會保障基金專戶管理，風險基金用于抵御基金出現風險。風險基金提取總額達到當年籌資總額的10%以后不再提取。

（二）門診基金用于參合農民在鄉（鎮）、村定點醫療機構（縣醫院、中醫院中草藥處方）門診發生醫藥費的補償。門診補償基金支出比例原則上占風險基金提取后補償總額的30%。

（三）住院基金用于參合農民患大病住院的醫藥費補償。住院補償基金支出比例原則上占風險基金提取后補償總額的70%。

（四）每年結余的資金滾存到下一繼續用于醫療補償。

第八章 補償辦法

第二十七條 新型農村合作醫療基金主要以大病補償為主，兼顧廣泛受益，以收定支，量入為出，略有節余的原則。

第二十八條 門診補償。門診費用補償僅限于鄉（鎮）、村兩級定點醫療機構，縣醫院、中醫院的中草藥門診處方；城市社區衛生服務中心和服務站。門診不設起付線，鄉（鎮）級定點醫療機構按30%的比例進行補償，村級定點醫療機構按35%的比例進行補償，縣醫院、中醫院的門診中草藥處方按35%的比例進行補償。支付封頂線為每人每年累計200元。

第二十九條 住院補償。住院實行按定點醫療機構級別確定起付線，按比例補償，設封頂補償的管理辦法。

（一）在鄉（鎮）定點醫療機構住院起付線為50 元，補償比例為70%;在縣級定點醫療機構住院起付線為100元，補償比例為60%；在縣級以上（不含縣級）或縣外住院起付線為200元，補償比例為40%，支付封頂線為每人每年累計20000元。年內多次住院的，每次住院按定點醫療機構級別計算起付線。

（二）在縣城的民營醫院，按縣級定點醫院標準報銷，在鄉（鎮）的民營醫院，按鄉（鎮）定點醫院標準報銷。

（三）參合農民患精神病疾病在大理州精神病醫院、大理州精神病康復醫院住院治療，其起付線和報銷比例按縣級起付線和報銷比例報銷。

（四）參合農民在大理州中醫院住院治療，其起付線按縣級以上所規定的起付線執行，報銷比例在縣級以上報銷比例的基礎上再增加10%。

第三十條 為降低孕產婦死亡率，提高住院分娩率，凡參合農民持《新型農村合作醫療證》和身份證，單胎住院分娩（順產）實行一次性補償，同時，實施嚴格的限價收費政策，鄉級正常單胎住院分娩收費控制在800元以內，縣級醫療機構控制在1000元以內。在縣鄉（鎮）定點醫療機構正常單胎住院分娩（順產）的每例一次性補償400元，剖宮產、難產等按住院補償方案進行補償，若補償金額低于正常單胎住院分娩補償標準的，可按正常單胎住院分娩標準補償。

第九章 補償范圍

第三十一條 參加新型農村合作醫療對象因發生自然疾病或無責任人的意外傷害，在定點醫療機構門診、住院所支出的藥費、住院費、手術費、常規檢查費、處臵救治費、掛號費等。按新型農村合作醫療補償的范圍、標準進行補償。具體補償范圍依據《新型農村合作醫療補償管理暫行辦法》執行。第三十二條 藥品補償范圍。縣級定點醫療機構按照《云南省新型農村合作醫療縣級醫療機構基本用藥目錄（試行）》執行；鄉（鎮）定點醫療機構按照《云南省新型農村合作醫療鄉級醫療機構基本用藥目錄（試行）》；村級定點醫療機構按照《云南省新型農村合作醫療村級醫療機構基本用藥目錄（試行）》執行；中草藥按城鎮職工基本醫療保險用藥目錄執行。

第三十三條

各類人員只能按參保對象的要求參加一種基本醫療保險，只能享受一種基本醫療保險待遇；參加學生保險的學生及其他商業保險的參合人員，住院醫療費用按規定補償，但報銷時必須提供原件發票及清單，復印件一律無效。

第三十四條 參合農民在一年內患同一種疾病連續轉院治療一次性報賬的，計算其中最高級別醫院的一次起付線。

第三十五條

特殊檢查治療及醫用材料。

（一）伽馬刀、血液透析灌流、放療、體外振波碎石等治療按20%給予報銷。

（二）CT、彩超、電子檢查鏡、核磁共振檢查3次內按比例給予報銷。高壓氧倉在三療程內按比例報銷。因病情需要的其他特殊檢查經審批參照上述報銷。

(三)為方便群眾，減輕農民醫療費用負擔，達到醫療資源共享的目的，對縣內定點醫療機構的住院檢查費用實行一單通,即在無檢查條件的定點醫療機構住院的參合患者,因病情確實需要可到有檢查條件的定點醫療機構進行檢查,費用納入新農合報銷,發生的費用由定點醫療機構之間結算。

（四）醫用材料：累計1000元以下的（含1000元）按各定點醫療機構規定比例報銷；累計1000元至5000元（含5000元）的在各級定點醫療機構規定比例基礎上下降10%給予報銷；累計5000至10000元（含10000元）的在各級定點醫療機構規定比例基礎上下降20%給予報銷；累計10000元以上的按10%的比例給予報銷。

第三十六條 醫藥費用不予補償的范圍。

（一）在非定點醫療機構就診或住院，未按規定辦理轉診手續，自行在縣外醫院就診及自請醫生會診、手術發生的醫藥費用。

（二）責任意外傷害（工傷、交通事故、打架斗毆、酒后致傷、自殺自殘等）、急性酒精中毒、吸毒、戒毒、自殺、整容美容、功能恢復性治療（假肢、義齒、義眼、視力矯正、氣功療法、保健性的營養療法、磁療等）及犯罪行為所致疾病導致的醫藥費。

（三）自購藥物、非診療性藥物、“基本藥物目錄”以外的藥物費用。

（四）婚檢、計劃生育手術、分娩后新生嬰兒診治、違反計劃生育規定所發生的醫療費用。

（五）各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用。

（六）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用。

（七）就診車旅費、救護車費、院外會診費、家庭病床、醫療保險費及體檢費，輸血的血液費等。

（八）住院期間的陪床費、手術病人安全保險費和本人要求享受的特殊病房、特殊護理費。

（九）法律、法規規定應由責任人承擔的醫藥費。

（十）在報銷過程中對不予補償范圍有爭議的由縣合管辦審批。

第十章 參合者就醫程序

第三十七條 門診就診。參加新型農村合作醫療的農民持《祥云縣新型農村合作醫療證》和身份證（未辦理身份證帶戶口本），可以在可報銷門診的定點醫療服務機構中自由選擇。

第三十八條 縣內住院。患者因病需住院，可在全縣轄區內定點醫療機構中自由選擇定點醫療機構，持《新型農村合作醫療證》、身份證或戶口本辦理住院手續。

第三十九條 到縣以上（或縣外）住院，必須經縣級定點醫療機構和縣合管辦同意后，方可辦理轉診進行報銷，否則不予報銷。危急重病人可先轉診（就診），后辦理轉診手續。

第四十條

外出打工、經商、上學的參合者在縣外就診的門診不予報銷。住院醫藥費用補償按縣級以上（不含縣級）或縣外醫療機構補償規定補償。

第十一章 補償程序 第四十一條 門診醫藥費用。參加新型農村合作醫療的農民門診就診時由鄉（鎮）合管辦、村定點醫療機構按補償規定直接補償。縣醫院、中醫院門診中草藥處方直接在該定點單位報銷。

村級定點醫療機構次月5日前將補償情況匯總報鄉（鎮）合管辦，由鄉（鎮）合管辦審核后，會同鄉鎮衛生院就診的報銷情況匯總一并報縣合管辦；縣級定點醫療機構次月5日前直接將補償情況報縣合管辦；縣合管辦審核后于次月10日前撥付補償基金，因定點醫療機構審核把關不嚴造成的費用，由定點醫療機構負責。

第四十二條

住院醫藥費用。縣內在定點醫療機構住院的患者，出院時持《新型農村合作醫療證》、身份證或戶口本、出院證明和住院治療、檢查、用藥金額明細清單，鄉鎮可在鄉鎮衛生院即時補償、縣級在定點醫院即時補償。

第四十三條 縣外住院出院后，三個月內持《新型農村合作醫療證》、身份證或戶口本、轉院審批表、就診醫療機構出院證明、費用發票、治療費用清單到縣合管辦審核，辦理相關補償手續。三個月后再申請住院補償的原則上不予補償，確因外地就醫交通不便、報銷材料不全需補充、自然災害等特殊原因造成的時間推遲可酌情考慮延期。

第十二章 對定點醫療機構的管理

第四十四條 定點醫療機構對參合人員的醫療費用要單獨建賬，并有義務提供審核費用所需的診治資料及賬目清單。定點醫療機構要免費如實為參合患者提供處方、病歷、統一的住院收據、病情診斷證明書、醫藥費用清單、出院證和轉診審批表等相關報銷證明材料。嚴禁開具假證明、假處方、假病歷、假票據套騙合作醫療基金的行為。

第四十五條 定點醫療機構要在本單位的顯著位臵公示新型農村合作醫療有關資料。公示內容如下。

（一）本機構醫療服務收費項目及收費標準。

（二）新型農村合作醫療基本用藥目錄及價格標準。

（三）新型農村合作醫療參合人員就診流程和減免報銷規定。

（四）新型農村合作醫療不予減免報銷的項目。

（五）定期公示在本機構就診的新型農村合作醫療門診減免和住院補償情況。

（六）縣合管辦規定的其他公示項目。

第四十六條 定點醫療機構要做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，并加強醫德醫風建設，不斷完善院（所、室）內部監督機制；同時各定點醫療機構要認真接受合作醫療管理、監督檢查，有關職能部門和群眾的監督；定點醫療機構損害參合農民利益的，參合農民據實向鄉（鎮）、縣合管辦投訴、舉報，由其主管部門進行查處。

第四十七條 經縣合管委研究確定，我縣新型農村合作醫療定點醫療機構如下：轄區內的縣屬醫療衛生單位，鄉鎮衛生院及實行鄉村衛生機構一體化管理的村衛生室，有條件的民營醫院均可向縣合管辦提出書面申請，開展新型農村合作醫療服務。

批準的定點醫療機構，實行合同管理，必須設臵專門的機構和人員負責相關工作，用藥目錄內的藥品實行統一招標采購，遵循《祥云縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行辦法（試行）》。

第四十八條 新型農村合作醫療服務機構實行定點資格檢審制。每年由縣合管辦對定點醫療機構進行綜合考評，考評合格的可與縣合管辦續簽服務合同；不合格的限期整改、整改后仍不合格的取消其定點服務資格。

第四十九條 縣鄉定點醫療機構要成立醫院合管辦，明確一名領導負責新型農村合作醫療服務，同時設臵補償報銷窗口，縣級由醫院安排專人進行報銷，衛生院由鄉（鎮）合管辦進行報銷，村級進行直接減免。各定點醫療機構要嚴格執行省衛生廳、財政、物價部門制定的收費項目和收費標準，杜絕亂收費現象發生。

（一）因病施治、合理檢查、合理用藥，嚴格掌握用藥量，原則不超過3天量，需要長期服藥的特殊慢性病經批準可延長到7天量，杜絕人情處方、大處方。

（二）嚴格執行《云南省新型農村合作醫療縣、鄉、村基本用藥目錄》和診療服務項目，規定門診患者月平均處方值限額，即中西藥月平均處方值（包含掛號費和各種檢查收費），鄉鎮控制在40元以內、村級控制在30元以內。縣醫院、中醫院中草藥處方控制在40元以內。鄉村兩級定點醫療機構，門診處方用藥不得超5種，抗生素的使用不得超過2種。

（三）嚴格掌握各項檢查化驗指征。可做可不做的，堅決不做；凡近日內做過的檢查都不應重復進行；用一般的檢查即可達到診斷目的，決不用特殊檢查；一種檢查方法可以明確診斷的就不用兩種。

（四）醫務人員及審核人員必須對患者本人身份證或戶口冊，《合作醫療證》進行認真核對，防止冒名就醫。

（五）定點醫療機構必須將所開藥品及所做各項檢查詳細記錄在病人病歷住院醫囑上，接受縣、鄉（鎮）合管辦的監督和檢查。

第十三章 監督與審計

第五十條 縣、鄉定點醫療機構應對新型農村合作醫療減免、補償程序，醫療服務價格及藥品價格進行公示。鄉、村級定點醫療機構應每月將參合農民門診、住院醫藥費用減免情況進行公示，并納入村務公開內容定期公布，自覺接受群眾監督。

縣合管辦在報銷審批中對意外傷害事故的參合患者住院費用情況進行公示，公示期內無人舉報，無責任人的給予納入新農合報銷。

第五十一條 縣新型農村合作醫療監督委員會對縣、鄉、村三級定點醫療機構每年至少進行一次全面的監督、指導、檢查。

第五十二條 審計部門每年對新型農村合作醫療基金使用、管理情況納入審計計劃，每年進行一次專項審計，并公示審計結果。

第五十三條 縣、鄉（鎮）合管辦及定點醫療機構違反有關政策、法規，危害基金安全或影響合作醫療實施的，按相關政策法規查處。第五十四條 定點醫療機構違反新型農村合作醫療有關規定，超范圍、超標準，多次補償或錯報、虛報、套取合作醫療資金而造成合作醫療資金損失的，按相關規定查處。

第五十五條

縣合管辦要對全縣新型農村合作醫療運行情況、基金管理和使用情況進行經常性的監督，不定期抽樣審查，半年進行一次全面檢查和分析評估，并組織專家組定期對定點醫療機構的處方、病歷、收費、補償等全面評估。

第十四章 信息管理

第五十六條 縣、鄉鎮合管辦、各定點醫療機構要做好有關參合信息、基金信息、補償信息、管理信息等新型農村合作醫療信息管理的登記、存檔工作；按省、州合管辦的要求，統計、上報相關信息，保證信息的準確性、完整性、可靠性、及時性、安全性。

第五十七條 縣合管辦與鄉（鎮）合管辦建立信息網絡系統，鄉（鎮）合管辦負責參合人員信息錄入，并將錄入信息傳輸給縣合管辦，縣合管辦對鄉（鎮）合管辦實行動態管理。

第十五章 保障措施

第五十八條 縣、鄉合管辦的開辦經費、工作經費及其工作人員工資，全額列入縣財政預算，不得由合作醫療基金中提取。

第五十九條 切實加強領導。實施新型農村合作醫療制度是新時期農村衛生工作的重要內容，是實踐“三個代表”重要思想的具體體現，對提高農民健康水平，促進經濟發展，維護社會穩定和社會主義新農村建設具有十分重大意義。各級黨委、政府要切實加強對新型農村合作醫療工作的領導，從講政治、講大局的高度，把實施新型農村合作醫療當作“德政工程、民心工程、一把手工程”來抓，把組織、引導、支持新型農村合作醫療作為政府行為，認真履行職責，發揮應有職能，推動新型農村合作醫療工作的全面開展。

第六十條 廣泛深入宣傳。進一步做好深入細致的宣傳發動工作，開展多層次全方位的宣傳活動，在全縣營造濃厚的輿論氛圍，尤其要使用媒體、身邊典型事例等，使推行新型農村合作醫療制度的意義家喻戶曉，人人明白，自愿、積極地參加新型農村合作醫療。

第六十一條 部門協調聯動。推行新型農村合作醫療制度，各部門要協調聯動、通力協作，社會各界要大力支持、積極參與。鄉（鎮）黨委政府要發動鄉（鎮）、村組干部深入農戶，帶著感情做工作，真心實意辦好事，引導動員群眾積極參加新型農村合作醫療，并完成好轄區農戶統籌資金的收繳工作；衛生部門要當好參謀，探索更加適宜的模式，健全機制，完善制度，規范管理；政府有關部門要加強配合，協調聯動，從政策上、經濟上給予必要的扶持和支持，確保新型農村合作醫療工作的順利開展。

第六十二條 縣合管委要切實加強管理，定期分析、研究、指導新型農村合作醫療的運行情況，同時向同級人民政府和人民代表大會匯報工作；縣、鄉（鎮）合管辦要認真落實《祥云縣新型農村合作醫療制度實施方案（試行）》的標準、口徑及規定，對管理制度、補償程序、醫療收費標準、藥品價格、補償比例等向社會公開，定期向縣合管會匯報，自覺接受人大、政協、監督委員會、社會各界和人民群眾的監督。

第十六章 獎懲 第六十三條 新型農村合作醫療是當前促進我縣經濟社會發展，切實關心農民群眾身體健康，解決“三農”問題的一項重要工作，政府將納入領導干部考核的重要內容。

第六十四條 參加新型農村合作醫療的農戶有下列行為之一者，除退還已發生的醫療費用外，由縣合管辦視其情節輕重給予通報批評，并暫停醫療報銷待遇。

（一）將本戶《合作醫療證》轉借他戶就醫的。

（二）私自在《合作醫療證》上新增戶口的。

（三）持他人《合作醫療證》冒名就醫的。

（四）私自涂改本人或他人病歷、處方、檢查報告單、醫療收據的。

（五）自行開方取藥或授意醫護人員、售藥人員作假的。

（六）有其它違反新型農村合作醫療管理規定行為的。

第六十五條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，除由縣新型農村合作醫療管理委員會追回不應由合作醫療資金支付的醫療費用外，可視其情節輕重，對其進行通報批評，并限期整改，拒不整改的取消其定點醫療機構資格。

（一）未執行大理州藥品集中招標采購有關規定、不嚴格執行基本醫療診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，不嚴格執行物價部門統一規定的藥品加成率的。

（二）不嚴格執行診療規范，不堅持出入院標準，擅自擴大門診觀察輸液，將不符合住院標準的病人收醫院治療或故意延長病人住院時間的。

（三）采用病人掛名住院、做假病歷，違反規定將病人收入超標準病房的。

（四）不嚴格執行合作醫療管理有關政策規定，造成合作醫療資金損失的。

（五）違反用藥規定，開人情處方、大處方，不按規定限量開藥，開過時或超前日期處方的。

（六）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯合造假，將自費藥品、保健品（含“健”字類）以及生活用品兌換成新農合藥品目錄內藥品的。

（七）治療中使用或開售“三無”藥品，假冒偽劣、過期變質藥品的。

（八）不按處方足量向患者提供藥品、截留病人藥品的。

（九）自費藥品、特殊檢查和特殊治療，超范圍的診療服務項目未征得患者本人或家屬同意而發生的醫療費用，或者自費藥品，自費項目不單獨劃價收費的；

第六十六條 縣、鄉（鎮）合管辦及工作人員有下列行為之一者，由縣管委會責令其改正，并視其情節追究相關責任人的經濟、行政責任。構成犯罪的，移送司法機關追究其刑事責任。

（一）不按規定將醫療費記入農戶《合作醫療證》的。

（二）擅自減免或增加參加農村合作醫療農戶應繳基本醫療費的。

（三）擅自更改參加農村合作醫療人員合作醫療待遇的。

（四）其它違紀違法行為的。

第十七章 附 則 第六十七條 新型農村合作醫療管理委員會和監督委員會的組成成員和職責，補償范圍、用藥目錄、資金管理、定點醫療機構管理、貧困醫療救助的詳細規定依據上級有關規定制定。

第六十八條 新型農村合作醫療管理委員會和監督委員會成員，如因人事變動，則由接替本崗位人員為該組織機構成員，不再另行發文。新型農村合作醫療管理委員會和監督委員會成員中的農民為農民代表，由縣人大和縣政協推薦的縣人大代表或縣政協委員。

第六十九條 本實施方案由縣人民政府負責解釋。

第七十條 本實施方案自2009年1月1日起施行，至2009年12月31日結束。

第四篇：劍川縣新型農村合作醫療實施方案

劍川縣新型農村合作醫療實施方案

一、背 景

第一條 建立新型農村合作醫療制度是新時期農村衛生工作的重要內容，是實踐“三個代表”重要思想的具體體現，是全面建設小康社會、構建和諧社會的重大舉措，對于提高農民健康水平，促進農村經濟發展，維護社會穩定具有重大意義。

第二條 基本情況：全縣轄8個鄉鎮、93個社區、村民委員會，2007年總人口171728人，其中農業人口155175人、36422戶，占總人口的90.36%。國民生產總值100954萬元，財政收入14216萬元，農民人均純收入1359元。全縣衛生事業支出883.97萬元，人均醫藥費用支出80.37元。全縣醫療衛生機構129個，衛生人員670人，其中縣級醫療機構3個，衛生技術人員203人；鄉鎮衛生院8個，衛生技術人員 152人；村衛生室88 個，鄉村醫生243人。全縣病床數315張，全縣醫藥費總收入1369.40萬元，其中縣級 731.71 萬元、鄉級359.69 萬元、村級 278萬元，藥品收入占醫療總收入的56.04%。全縣上年平均住院費用1128.75元，其中縣級醫療機構平均住院費用1407.76元，鄉鎮衛生院平均住院費用772.53元，縣級醫療機構的病床使用率為32.76%，鄉鎮衛生院的病床使用率為35.3%，上年住院率4.90%。全縣總門診人次211540人次、全縣總住院人次6473人次，居住院前十位的依次是：剖宮產、冠心病、急性闌尾炎、正常分娩、子宮肌瘤、高血壓、氣管肺炎、膽囊結石、腹股溝斜疝。

二、目的與目標

第三條

建立新型農村合作醫療制度是解決我縣農民群眾看病難、看病貴，緩解農民因病致貧、因病返貧的重要舉措；通過新型農村合作醫療制度的建立，逐步使農民群眾樹立風險共擔、互助共濟意識；不斷減輕農民的醫藥費用負擔，進一步提高群眾對衛生服務的利用率，提高農民健康水平；逐步建立健全農村基本健康保障制度，促進農村經濟發展，維護社會穩定。

第四條 在全縣范圍內全面建立新型農村合作醫療制度。從2007年開始在全縣推行新型合作醫療制度，力爭到2010年使100%的農民參加合作醫療,全縣農民享有基本醫療保障。

第五條 醫療衛生機構鞏固與發展的目標，衛生服務利用和改善的目標。進一步發展完善疾病預防控制體系、醫療救治體系、衛生監督體系，切實加強醫療衛生機構的軟硬件建設，逐步建成布局合理、功能齊全、技術優良、管理科學、衛生資源得到充分利用的縣、鄉、村三級醫療衛生保健網絡，不斷滿足社會多層次、多樣化的衛生服務需求，進一步提高人民健康水平，使公眾充分享有與經濟社會發展相協調、同小康生活水平相適應，質量比較優良、費用比較低廉的基本醫療服務，切實增強衛生事業對經濟和社會發展的保障作用。

三、原 則

第六條 政府組織引導，農民自愿參加。

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。各級政府要加強對廣大農民的宣傳教育和組織引導，通過各種有效形式，把建立新型農村合作醫療制度的目的、意義、管理辦法、參加人的權利和義務、減免補償政策以及報銷程序等宣傳到千家萬戶，不斷增強農民群眾的健康意識。參加新型農村合作醫療是農民群眾的自覺行動，任何組織和個人都不得強迫農民參加合作醫療或強制代墊農民參合費用。

第七條 體現互助共濟，大病統籌為主。

要逐步使農民樹立風險共擔，互助共濟意識。合作醫療基金按規定提取風險基金后,大部分用于大病補償。

第八條 基金安全封閉運行，以收定支、略有節余。切實加強對新型農村合作醫療基金的管理，做到封閉運行，確保資金安全。按照《云南省新型農村合作醫療基金財務管理暫行辦法》、《云南省新型農村合作醫療基金會計核算暫行辦法》、《云南省新型農村合作醫療基金風險基金管理暫行辦法》進行管理。財政部門設立基金專戶，經辦機構負責審核支付費用，對基金實行收支分離，管用分開，封閉運行。

新型農村合作醫療制度堅持以收定支、量入為出、收支平衡的原則，既保證制度持續有效運行，又使農民能夠享有最基本的醫療服務，同時為保證公平，要制定合理、適度的補償方案，以求資金略有積余，不至于沉淀過多，最大限度地使農民群眾得到實惠。

第九條 保障弱勢群體。

按《云南省實施農村醫療救助暫行辦法》的要求：對五保戶、持有《農村特困戶救助證》的特困戶應繳納的合作醫療基金由縣民政局根據貧困醫療救助相關實施辦法給予補助。持有《殘疾證》的農村殘疾人個人繳納的基金由縣殘聯從殘疾人勞動就業保障基金中予以補助。新農合減免、補償后仍不能承擔的醫療費用，由縣民政局根據貧困醫療救助的相關實施辦法給予適當補助。

第十條 體現便民利民。

合作醫療減免補償程序和手續在保障基金安全的前提下盡量精簡，以方便農民群眾，提高合作醫療公信度。參合人在縣域內，可以自由選擇定點醫療服務機構就診，并獲得基本的醫療服務和相應的補償。

四、管理組織

第十一條 成立由縣長任主任，縣委副書記、分管副縣長任副主任，衛生、財政、民政、農業、宣傳、審計、扶貧、人事、藥監、殘聯等部門主要負責人和參加新型農村合作醫療農民（以下簡稱參合農民）代表組成的劍川縣新型農村合作醫療管理委員會，鄉鎮成立相應的新型農村合作醫療管理委員會，各村民委員會成立新型農村合作醫療管理領導小組。新型農村合作醫療管理委員會的職責：

⒈負責組織、協調、領導、管理全縣新型農村合作醫療工作。

⒉制定和適時調整《劍川縣新型農村合作醫療實施方案》，并組織實施。⒊籌集、管理農村貧困家庭醫療救助基金。

⒋審定新型農村合作醫療工作計劃，并定期進行檢查督導。⒌負責新型農村合作醫療基金的籌集、使用和管理。⒍解決實施新型農村合作醫療過程中出現的問題。⒎自覺接受人大、政協、審計、紀檢部門和群眾的監督。

第十二條 縣、鄉（鎮）新型農村合作醫療管理委員會分別下設縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室（簡稱縣農合辦）和鄉（鎮）新型農村合作醫療管理委員會辦公室（簡稱鄉鎮農合辦），縣農合辦設在縣衛生局，由衛生局局長兼任縣農合辦主任，鄉鎮農合辦設在各鄉鎮衛生院，為縣農合辦駐鄉鎮的派出機構。

縣、鄉鎮農合辦的具體職責：

⒈在縣、鄉鎮新型農村合作醫療管理委員會的領導下，承擔新型農村合作醫療日常事務。

⒉貫徹實施新型農村合作醫療管理委員會決議事項。

⒊根據縣、鄉鎮新型農村合作醫療總體規劃、計劃及有關規定，制定具體實施方案。

⒋具體負責新型農村合作醫療基金的使用、管理，并定期公布使用情況。⒌轉診審批，審核醫療處方和醫藥費用并按規定據實進行補償。

⒍負責本轄區新型農村合作醫療工作總結、評估、信息收集、整理、分析和反饋，每月定期向縣、鄉鎮新型農村合作醫療管理委員會報告工作。

⒎負責《新型農村合作醫療證》的審核、發放，人員建檔和資料管理。⒏完成新型農村合作醫療管理委員會和上級主管部門交辦的其他事項。⒐接受群眾來信來訪及處理相關糾紛。⒑縣、鄉鎮農合辦人員人事、工資、經費等隸屬縣衛生局直管，縣、鄉鎮合管辦人員工資及待遇和工作經費列入同級財政預算，不得從新型農村合作醫療基金中提取辦公經費。

第十三條 成立由縣紀委書記任主任，人大、政協、紀委、監察、審計、財政等部門人員和參合農民代表組成的縣新型農村合作醫療監督委員會。

劍川縣新型農村合作醫療監督委員會的主要職責： ⒈對全縣的新型農村合作醫療運行情況進行監督。⒉對新型農村合作醫療基金定期進行審計。⒊對新型農村合作醫療定點醫療機構進行監督。⒋對縣、鄉鎮合管辦工作進行監督。⒌對參加新型農村合作醫療的群眾進行監督。

⒍對新型農村合作醫療實施方案、管理辦法和相關制度進行審查。

五、參合者及其權利與義務

第十四條 參合對象及參合人享有的權利和義務。㈠參合范圍

我縣轄區內的農業戶籍人口，只要遵守新型農村合作醫療管理辦法，履行繳費義務，均可參加新型農村合作醫療，原則上以戶為單位參加。農墾系統、華僑農場、林場、各類開發區中屬于農業人口的居民、因小城鎮建設占用土地后既未安排工作，又未能參加城鎮職工或城鎮居民基本醫療保險的農轉非農人員，按照自愿參合的原則，可在戶口所在地參加新型農村合作醫療。

㈡參合人的權利

⒈享受新型農村合作醫療規定的基本醫療服務。

⒉在各級定點醫療機構就診，按照規定的補償范圍及比例，享受醫藥費用補償。

⒊監督新型農村合作醫療基金使用及補償的公正性、合理性。⒋對新型農村合作醫療工作提出建議和意見。

⒌對違反新型農村合作醫療規定的行為進行舉報或投訴。⒍對定點醫療機構的服務質量和價格進行監督質疑。㈢參合人的義務

⒈按規定時限如數繳納新型農村合作醫療個人籌資部分。

⒉自覺遵守各項管理制度和辦法。合作醫療基金的籌集、補償按1年1次運行，任何人（戶）不得中途參加和退出。

⒊配合新型農村合作醫療服務機構做好基本醫療服務工作。不得向醫務人員無理提出不合理的用藥或增加診療項目，不得將《新型農村合作醫療證》轉借他人使用。

⒋自覺向親屬和周邊群眾宣傳好新型農村合作醫療制度的相關政策、制度和規定，勇于抵制和揭露運行中的不良現象和不正之風。

六、基金籌集

第十五條 新型農村合作醫療基金的籌集實行農民個人繳納、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。農民自愿參加新型農村合作醫療，為抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔。堅持籌款額度與承受能力相適應、風險共擔、互助共濟的原則。

第十六條 縣人民政府鼓勵經濟條件較好的村委會對本村居民個人繳費部分給予適當補助。鼓勵單位和個人捐款資助新型農村合作醫療。

第十七條 個人籌資。根據我縣的經濟水平和群眾的承受能力，確定農民個人繳納的合作醫療基金為每人每年10元。

第十八條 政府補助。中央財政每人每年補助40元，省財政每人每年補助40元。

第十九條 籌資方式。㈠個人繳納部分，由鄉鎮人民政府、村委會負責按戶籌集，籌齊后以鄉鎮為單位交到縣農合辦并存入縣財政新型農村合作醫療基金賬戶。

㈡五保戶、特困戶參加新型農村合作醫療個人交納的10元由民政部門從醫療救助基金中予以補助；持有《殘疾證》的農村殘疾人個人交納的10元由縣殘聯從殘疾人勞動就業保障基金中予以補助。

㈢各級政府投入的補助資金由財政部門一次性撥付到新型農村合作醫療基金賬戶。

第二十條 農民個人未參加新型農村合作醫療的，各級政府均不予補助。

七、基金管理

第二十一條 各鄉鎮負責于每年第四季度組織各村民委員開展籌資工作，向農民收取個人繳納的合作醫療自籌經費，出具專用收款單據給參合農民，并造冊登記。各村民委員會于12月25日前將所籌集的合作醫療基金統一存入鄉鎮農合辦收入賬戶，各鄉鎮農合辦統一于12月31日前將基金上劃到農縣合辦賬戶。

第二十二條 各鄉鎮農合辦憑住院報銷月報表、門診報銷月報表及相關的住院、門診原始資料按月到縣農合辦核銷補償。各村衛生所(直接減免)憑用藥處方及減免登記臺帳按月到鄉鎮農合辦核銷補償。縣農合辦按月向各鄉鎮農合辦和縣級定點醫療機構核撥相關的合作醫療費用。

八、基金分配與使用

第二十三條 現階段的合作醫療制度要充分體現互助共濟精神，以大病統籌為主，重點預防農民因病致貧、因病返貧，依照“重點補償大病,兼顧門診費用”的原則,合理分配合作醫療基金。

㈠建立風險基金。從每年所籌基金總額中提取5%作為風險基金，統一上繳州財政社會保障基金專戶管理。風險基金專項用于防止和抵御因補償比例不當或突發疫病、自然災害而導致合作醫療基金出現虧空或赤字等風險。風險基金提取總額達到當年籌資總額的10%后不再提取。

㈡門診基金。用于參合農民在鄉鎮、村定點醫療機構門診發生醫藥費用的補償。補償比例為風險基金提取后的30%。

㈢住院基金。用于參合農民患大病住院的醫藥費補償。補償比例為風險基金提取后的70%。

第二十四條

基本醫療補償范圍：

參加新型農村合作醫療對象因發生自然疾病或無責任人的意外傷害，在定點醫療機構門診、住院所支出的藥費、住院費、手術費、常規檢查費、處置救治費等，按新型農村合作醫療補償的范圍、標準進行補償。具體補償范圍依據《新型農村合作醫療補償管理暫行辦法》執行。

第二十五條

藥品補償范圍：

縣級定點醫療機構按照《云南省新型農村合作醫療縣級醫療機構基本用藥目錄（試行）》執行；鄉（鎮）定點醫療機構按照《云南省新型農村合作醫療鄉級醫療機構基本用藥目錄（試行）》執行；村級定點醫療機構按照《云南省村級醫療機構基本用藥目錄（試行）》執行。

第二十六條 醫藥費用不屬于補償的范圍：

㈠在非定點醫療機構就診或住院；未按規定辦理轉診手續，自行在縣外醫院就診及自行請醫生會診、手術所發生的醫藥費用。

㈡責任意外傷害（工傷、交通事故、打架斗毆、酒后致傷、自殺自殘等）、急性酒精中毒、食物中毒、吸毒、戒毒、自殺、性病治療、整容美容、功能恢復性治療（假肢、義齒、義眼、視力矯正、氣功療法、保健性的營養療法、磁療等）、犯罪行為所致疾病導致的醫藥費。

㈢自購藥物、非診療性藥物、“基本藥物目錄”以外的藥物費用。㈣婚檢、計劃生育手術、分娩后新生嬰兒診治、違反計劃生育規定所發生的醫療費用。

㈤各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用。㈥各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用。㈦各種留院觀察、家庭病床所發生的醫療費用。

㈧就診車旅費、救護車費、會診費（住院遠程醫療會診費除外）、體檢費。㈨住院期間的陪床費、手術病人安全保險費和本人要求享受的特殊病房、特殊護理費。

㈩CT檢查、電子胃鏡、彩超、核磁共振、伽馬刀、超聲碎石等。

（十一）法律、法規規定應由責任人承擔的醫藥費。第二七十條 補償比例：

新型農村合作醫療尚處于初級階段，籌資水平低，資金有限,資金補償遵循大病補償為主，兼顧廣泛受益，以收定支，量入為出，略有節余的原則。

㈠門診補償。門診費用補償僅限于在鄉鎮、村兩級定點醫療機構中補償，鄉鎮以上醫療機構的西醫門診費用不予補償。為弘揚中醫藥傳統文化，充分發揮傳統醫學在診治疾病中的獨特優勢，縣中醫院和縣醫院中醫門診部面向全縣開放，對所發生的中醫門診費用視同鄉（鎮）定點醫療機構按35%的標準進行補償，在村級定點醫療機構就診發生的門診醫藥費用按40%進行補償，支付封頂線為每人每年累計200元。村衛生所月平均處方值不得超過20元、鄉鎮衛生院和縣級中醫機構的月平均處方值不超過得30元。不發生門診費的不予補償。

在縣級定點醫療機構門診的基本輔助檢查費用按35%的進行補償，檢驗檢查報告全縣通用，單日重復檢查同一項目的只限首次補償。

㈡住院補償。住院補償實行按定點醫療機構級別確定起付線，按比例補償和封頂補償的管理辦法。

在鄉鎮定點醫療機構住院，起付線為50元，補償比例為70%；在縣級定點醫療機構住院，起付線為100元，補償比例為65%；在縣級以上定點醫療機構住院起付線為300元，補償比例為35%。支付封頂線為每人每年累計20000元。

對參合農民在一年內患同一種疾病連續轉院治療的，只可計算其中最高級別醫院的一次起付線。㈢為降低孕產婦死亡率，提高住院分娩率，對參合孕產婦持《新型農村合作醫療證》正常單胎順產住院分娩實行一次性補償。在縣、鄉鎮定點醫療機構正常單胎順產住院分娩的每例一次性補償400元；剖宮產、重癥難產按住院比例進行補償。在縣外定點醫療機構正常單胎順產住院分娩按照同級住院補償規定執行。在“降消”項目實施期間，持有“貧困孕產婦救助卡”的孕產婦，按“降消”項目實施方案在“降消”項目資金中給予一定補助。

第二十八條

參加了商業保險并符合新農合范圍的參合人員，其減免報報銷矣補償比例按照新農合相關判定予以減免報銷，商業保險報銷與新農合減免報銷按兩條線運行，互不交叉。

九、就醫程序和報銷程序

第二十九條 參合人員在縣域內，不受行政區劃限制，可以自由選擇定點醫療服務機構，但到縣以上（或縣外）住院，必須經縣級定點醫療單位的主治醫師和主管副院長簽署轉院意見并報縣農合辦批準后方可辦理轉診及報銷，危急重癥病人或住外地的參合人可先轉診（就診），后辦理轉診手續。外出打工、經商，就讀參合者在縣外就診的門診不予補償。住院醫藥費補償按縣級以上醫療機構補償規定補償;但為方便群眾就近就醫和享受同等減免補償政策,參合群眾就近到相鄰縣醫療機構住院的(相鄰縣:鶴慶縣、玉龍縣、洱源縣、云龍縣、蘭坪縣),視同在本縣內同級醫療機構住院,并享受縣域內同級醫療機構住院報銷補償比例。

第三十條 補償程序。

門診醫藥費用報銷，參合人員持《新型農村合作醫療證》到鄉、村兩級新型農村合作醫療定點醫療機構和縣中醫院、縣醫院中醫門診部就診，門診醫藥費用按規定實行現場減免。

住院醫藥費用報銷，參合人員持《新型農村合作醫療證》在縣、鄉定點醫療機構住院實行現場減免；轉診到縣級以上或縣外醫療機構住院的，憑住院轉診證明、住院收據、病情診斷證明書、出院證、患者身份證（戶口證）、用藥清單等相關材料，回縣農合辦或戶口所在地的鄉鎮農合辦審核后進行核銷補償。

第三十一條 縣外就診補償時限為出院后3個月，3個月后再申請住院補償的原則上不予補償，但確因外地就醫交通不便、報銷材料不全需補充、自然災害等特殊原因造成的時間推遲可酌情考慮延期。

十、定點醫療機構

第三十二條 定點醫療機構確定的基本原則： ㈠方便農民就診。㈡技術、功能合理。㈢機構屬性平等。

第三十三條 定點醫療機構需具備的條件：

㈠具有衛生行政部門頒布的合法的《醫療機構執業許可證》。

㈡具有與醫療機構工作相關的專項醫療技術許可證和專項業務許可證（合格證）。

㈢醫療機構規章制度健全，業務管理規范。㈣醫療機構服務質量和服務態度好。㈤醫療機構重視醫德醫風建設，社會評價好。

㈥愿意成為新型農村合作醫療定點醫療機構，嚴格執行新型農村合作醫療的相關政策、制度和規定。

第三十四條

確定定點醫療機構的程序： ㈠發布公告。㈡自愿申報。㈢組織專家進行評估。㈣文件確認。㈤動態管理。第三十五條 經審批，確定我縣新型農村合作醫療定點醫療機構如下： ㈠村級：各行政村衛生所； ㈡鄉級：各鄉鎮衛生院；

㈢縣級：縣人民醫院、縣婦幼保健院、縣中醫院、縣血防分中心門診部（血吸蟲病及寄生蟲病）、縣疾控中心門診（結核病專科）；

㈣州級：州人民醫院、州第二人民醫院、州婦幼保健院、州中醫院、州血防所、州疾控中心門診部、大理衛校門診部、大理學院附屬醫院、解放軍第60醫院。

第三十六條 定點醫療機構工作職責： ㈠為所有參合患者提供優質低廉的醫療服務。

㈡，嚴格執行用藥及服務目錄，因病施治，合理用藥，努力降低參合農民醫藥費用負擔。

㈢對參合農民就診，門診由縣級中醫機構和鄉鎮、村兩級定點醫療機構按比例實行現場補償，縣內住院由定點醫療機構按補償比例實行現場補償。

㈣認真完成有關新型農村合作醫療的各種表、卡、帳、冊，按時上報各種信息資料和報表。

㈤不斷深化內涵建設，切實加強內部管理，改善服務態度，提高醫護質量。㈥加強職業道德、行業作風建設，在診療活動中，遵守用藥限量、病種限價等有關規定。

㈦自覺接受縣新型農村合作醫療管理委員會、新型農村合作醫療監督委員會及上級部門的指導、檢查和考核。

十一、對定點醫療機構的管理

第三十七條 管理規范：

㈠鄉鎮農合辦按屬地管理轄區內的定點醫療機構并與其簽訂服務協議，實行協議管理。㈡定點醫療機構必須嚴格執行診療服務規范、藥品使用規范和費用補償行為規范。

㈢建立審核制度，包括醫療費用審核和醫療服務質量審核。

㈣實行雙向轉診制度。參合農民在縣域內可以自由選擇定點醫療機構就診，參合患者在縣級定點醫療機構治療有困難的，到縣級定點醫療機構和縣農合辦辦理轉診手續，轉上級醫療機構進行診治，病情穩定后又可以返回縣內定點醫療機構進行治療。

第三十八條 定點醫療機構對參合人員的醫療費用要單獨建賬，并有義務提供審核費用所需的診治資料及賬目清單。定點醫療機構要免費如實為參合者提供處方、病歷、統一的住院收據、病情診斷證明書、醫藥費用清單、出院證和轉診審批表等相關報銷證明材料。嚴禁開具假證明、假處方、假病歷、假票據套取合作醫療基金。

第三十九條 定點醫療機構要在本單位的顯目位置公示新型農村合作醫療有關資料。公示內容如下：

㈠本機構醫療服務項目及收費標準；

㈡新型農村合作醫療基本用藥目錄及價格標準；

㈢新型農村合作醫療參合人員就診流程和減免報銷規定； ㈣新型農村合作醫療不予減免報銷的項目；

㈤定期公示在本機構就診的新型農村合作醫療門診減免和住院補償情況； ㈥）縣農合辦規定的其他公示項目。

第四十條 定點醫療機構要不斷完善內部管理監督機制，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，同時要認真接受合作醫療管理監督組織、有關職能部門和群眾的監督，依法依規、公正透明開展診療活動。

十二、監督、審計與處罰

第四十一條 縣、鄉、村三級定點醫療機構要嚴格按照公示內容對新型農村合作醫療的相關資料和管理規范進行公示；鄉（鎮）、村合作醫療管理組織每月應將轄區范圍內參合農民門診、住院醫藥費用減免情況進行公示，納入村務公開的重要內容定期公布，自覺接受社會各界和人民群眾的監督。

第四十二條 縣新型農村合作醫療監督委員會每年至少3次對縣、鄉、村三級定點醫療機構進行全面的監督、檢查、指導。

第四十三條 審計部門至少每年1次對新型農村合作醫療基金籌集、管理、運行情況進行審計監督。

第四十四條 管理部門及定點醫療機構違反有關政策、法規危害基金安全或影響合作醫療實施的，按相關政策法規查處。

第四十五條 定點醫療機構違反新型農村合作醫療有關規定，超范圍、超標準，多次補償或錯報、虛報、套取合作醫療資金而造成合作醫療資金損失，或者開大處方、假處方損害參合農民利益的，按相關規定嚴肅查處。

第四十六條 參合農民借證給他人或盜用他人合作醫療證的，一經查獲立即沒收合作醫療證，在本年內不得再享受減免、報銷。

十三、信息管理

第四十七條 縣、鄉農合辦、各定點醫療機構要做好有關參合信息、基金信息、補償信息、管理信息等新型農村合作醫療信息的收集、整理、反饋、發布及存檔等工作；按省、州農合辦的要求，統計、上報相關信息，保證信息的準確性、完整性、可靠性、及時性。

第四十八條 加強信息化和網絡化建設，實現縣、鄉兩級數據傳輸、審核報銷和基金管理網絡化、現代化，提高管理效能。

十四、附 則

第四十九條 一個參合運行周期為1年，至當年12月31日結束。門診補償從2008年3月1日施行，住院補償自發文之日起執行。

第五十條 組織領導機構和工作職責，補償范圍、用藥目錄、資金管理、定點醫療機構管理、貧困醫療救助的詳細規定將依據上級有關規定制定，作為本實施方案的附件另外行文。

第五十一條 本實施方案由劍川縣人民政府負責解釋。

第五篇：2011年新型農村合作醫療實施方案

隆回縣2011年新型農村合作醫療實施方案

為鞏固發展新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，進一步提高參合農民的基本醫療保障水平，根據國家和省、市有關政策精神，結合我縣實際，制定本實施方案。

一、參合對象及個人繳費標準

（一）參合對象。凡戶口在本縣行政區域內的農村居民都可以參加新農合，但必須以戶為單位參加（以戶籍人口為準）。已參加城鎮居民醫保或城鎮職工醫保的不再參合。外出務工人員在務工所在地參加了社會（職工）醫療保險的，可以同時參合（兩種保障待遇之和不得超過醫療費用總金額）。父母雙方都在本縣參合，其新生兒可以在出生30天內憑出生證、戶口簿、父母合作醫療證申請參合。

（二）個人繳費標準及繳費方式。2011年個人繳費標準為每人每年30元，國家調整個人繳費標準時，按調整后的標準執行。繳費方式按《隆回縣新型農村合作醫療個人繳費資金籌集辦法》（隆政辦發[2010]3號）執行。

二、住院統籌補償標準

（一）住院補償起付線

1、省、市、縣、鄉鎮定點醫療機構住院補償起付線依次為700元、500元、300元、100元；縣（含縣）以下、市（含市）以上非定點醫療機構住院補償起付線依次為800元、1000元。

2、縣中醫院、縣婦幼保健院住院補償起付線為250元。

（二）住院補償比例

1、省、市、縣、鄉鎮定點醫療機構住院補償比例依次為60%、65%、75%、85%；縣（含縣）以下、市（含市）以上非定點醫療機構住院補償比例依次為55%、50%。

2、縣中醫院中藥飲片（不含中成藥）補償比例提高5%。

（三）住院補償封頂線

每人每年累計補償不超過8萬元。補償金額計算方法：實際補償金額=[（住院總醫療費用—自負費用）—起付線]x補償比例。

（四）部分特殊人群、單病種住院補償標準

1、農村五保戶住院補償標準。在縣、鄉定點醫療機構住院的農村五保戶，其基本醫療費用由新農合按規定補償到位后，不足部分由民政部門按規定解決。

2、住院分娩補助標準。鄉鎮、縣級定點醫療機構平產住院分娩分別定額補償300元、550元；符合指征的剖官產定額補償1200元；縣外醫療保健機構住院分娩的參照鄉鎮衛生院住院分娩補償標準補償；病理產科可參照疾病住院補償標準補償。違反計劃生育政策的，一律不予補償。

3、白內障手術治療補償標準。白內障手術治療不分醫院級別，單眼定額補償1500元。

4、艾滋病住院補償標準。艾滋病患者住院治療不分醫院級別，補償比例提高到80%。

5、重性精神病住院補償標準。經鑒定后，在魏源醫院住院的重性精神病患者，基本醫療費用補償比例提高到90%，另由民政部門解決10%。

6、尿毒癥透析治療補償標準。尿毒癥患者血液透析治療，每次定額補償300元；尿毒癥患者家庭病床腹膜透析液治療，經縣合管辦登記、核準后，腹膜透析液費按60%的比例補償。

7、癌癥門診化療、放療費可參照同級醫院住院補償標準補償。

8、器官移植術后的門診抗排異治療藥費，經縣合管辦登記、核準后，按60%的比例補償。

9、不育、不孕癥，不分醫院級別，按30%的比例補償（必須提供準生證），限補償1次，最多補償5000元。

（五）農村兒童重大疾病救治標準

1、兒童先天性病救治標準。對患先天性室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯癥、完全性大動脈轉位7個病種，在省定點救治醫院住院實施手術治療的14周歲以內兒童實施免費救治，具體方案根據省文件精神另行制定。

2、兒童白血病救治標準。對患急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病，在省定點救治醫院住院治療的14周歲以內兒童實施救治，具體救治方案根據省文件另行制定。

（六）意外傷害住院補償標準

1、無責任方的意外傷害，經調查核實后，按疾病住院補償標準補償。

2、自殺、自殘、酗酒、打架斗毆、違章、違法、犯罪行為等造成的損傷，一律不予補償。

3、有責任方且責任方已承擔60以上（含60%）醫療費用的意外傷害（包括工傷、交通事故），一律不予補償。

4、責任方沒有承擔醫療費用或責任方承擔醫療費用不足60%的意外傷害（包括工傷、交通事故的雙方）和不能提供確鑿證據，調查取證困難，難以認定責任方的意外傷害，不分醫院級別，按25%的比例補償，一次意外傷害最多補償2萬元。

5、責任方或保險公司已承擔的醫療費用與新農合補償金額之和不超過住院總醫療費用。

6、骨折內固定術后，手術取內固定物，補償最多不超過1200元。

7、對骨傷科材料費用在5000元以內的全部納入補償，5000—10000元的部分按80%納入補償，超過10000元的部分不予補償。

三、門診統籌補償標準

（一）小額門診補償標準

小額門診補償不設起付線和補償比例，每人每年最多補償12元，可以以戶為單位使用，家庭成員中的任一人可享受該戶小額門診補償，該戶小額門診基金用完后，其他家庭成員不再享受小額門診補償。

（二）大額門診補償標準

單次疾病門診基本醫療費用超過100元的，超過部分按40%的比例補償，每人每年限補償1次，最多補償200元。大額門診只能按單次疾病補償，不能按累計補償。

（三）特殊門診補償標準

1、補償比例：特殊門診醫療費用按60%的比例補償，每人每年最多補償1200元。特殊門診按累計一次性結算補償。

2、補償病種：惡性腫瘤（癌癥），白血病，尿毒癥，肝硬化晚期，腦溢血、腦血栓形成、腦梗塞及其嚴重后遺癥，各種器質性心臟病（合并心衰，心功能Ⅲ級），再生障礙性貧血，系統性紅斑狼瘡，糖尿病，類風濕性關節炎（活動期），癲癇，精神分裂癥。

其他確需長期治療的特殊嚴重疾病，經縣合管辦核準，可參照特殊門診補償標準執行。

（四）狂犬疫苗接種補償標準 在預防保健機構、定點村衛生室接種狂犬疫苗的，定額補償100元，納入大額門診補償范圍。在縣疾控中心注射狂犬病免疫血清的，納入特殊門診補償范圍，最多補償500元。

（五）將糖尿病、高血壓等慢性病管理和65歲以上老人健康體檢納入補償范圍，具體方案另行制定。

四、住院、轉院審批和住院補償結算程序

（一）住院、轉院審批程序

1、參合農民可以自主選擇定點醫療機構就診，但必須持患者本人合作醫療證、戶口簿、身份證辦理住院、轉院審批手續。不按規定程序辦理住院轉院審批手續的不予補償。

2、在鄉鎮定點醫療機構住院，由鄉鎮專職審核員審批；在縣級定點醫療機構住院，由縣合管辦審批。轉縣以上定點醫療機構住院的，由縣合管辦或鄉鎮專職審核員審批。一般疾病應在住（轉）的當天輸審批手續，危重急癥病人可先住（轉）院，3天內補辦審批手續，逾期不予辦理。

3、外出人員在外地非定點醫院住院的，必須在3天內向縣合管辦電話報告患者姓名、住址、病情醫療機構及聯系電話等，經核實批準后方可享受補償，不報告登記或未經核實批準的不予補償。

（二）住院、補償結算程序

1、補償結算時限。在縣內和開通即時結報的省市定點醫療機構住院的，應在出院的當天到就診定點醫療機構新農合窗口結算補償；在縣內定點醫療機構住院的特殊情況（急診轉院、死亡）可以10天內補辦結算補償手續；在未開通即時結報的省、市定點醫療機構、外地非定點醫院住院的，出院后1個月內到縣合管辦結算補償。逾期將自動取消，不予補償。

2、補償申報資料。參合農民申請補償結算時，必須提供以下原始資料：患者本人合作醫療證、戶口簿、身份證、疾病診斷證明、住院發票、費用清單、出院小結（實行“一卡通”后還需提供農戶儲蓄結算賬號）。意外傷害患者還須提供能夠證明其意外傷害原因、責任方及醫療費用分擔的相關材料。保險公司、外地社會（職工）醫保已結算補償的，須提供結算單和其他符合財會制度的有效復印件。

3、補償申請辦理人。新農合補償由患者本人親自申請辦理，患者本人不能親自申請辦理的，由其配偶、父母、子女代辦，沒有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代辦，沒有兄弟、姐妹的，由村（居）委會負責人代辦。由代理人代辦的的，須由患者出具書面委托書，并提交代理人身份證及村（居）委會出具的代理人與患者關系的證明材料（與串者同一戶品簿的代辦人不須提供患者委托書和與患者關系證明材料）。

五、門診統籌補償程序及規定

（一）門診統籌補償程序

1、小額門診、大額門診補償程序。小額門診、大額門診實行“即付即補”的補償模式。參合農民在縣、鄉鎮定點醫療機構、定點村衛生室就診的，在就診的定點醫療機構、定點村衛生室結算補償，參合農民簽字認可。

2、特殊門診補償程序。特殊門診患者憑診療資料原件向鄉鎮專職審核員申請登記，鄉鎮專職審核員初審，匯總上報縣合管辦復核后再結算補償；特殊情況可以在結算住院補償時同時辦理。

3、外出人員在外地定點醫療機構就診的，可以回戶籍所在地鄉鎮專職審核員處按規定申報結算補償。

（二）門診就診及補償申報資料

1、參合農民憑合作醫療證、身份證、戶口簿就診和申報門診補償。

2、申報大額門診、特殊門診補償須提交疾病診斷證明、門診病歷、電腦打印的發票及清單、化驗單、檢查報告單等資料原件。

（三）門診統籌補償有關規定

1、小額門診、大額門診、特殊門診分別在定點村衛生室、鄉鎮、縣級定點醫療機構分級實施。

2、門診統籌基金只能用于支付門診基本醫療費用，不得返還基金。

3、小額門診、大額門診補償只能由患者本人辦理，其他人不得代辦。

4、參合農民可以同時享受住院補償和門診補償。

六、新農合補償范圍

新農合補償病種、診療項目、藥品范圍按《湖南省新型農村合作醫療限制補償的診療項目范圍》、《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄（2010版）》執行，省規定需嚴格控制納入襝的特殊診療項目、特殊藥品由縣合管辦根據基金運行情況確定。

七、違規行為處理

新農合工作中的違規行為按《隆回縣新型農村合作醫療違規行為處理規定》（隆政辦發[2009]4號）和定點醫療機構管理有關規定處理。

八、本方案從2011年3月1日起執行；此前與本方案有抵觸的，以本方案為準。