第一篇：瀘化醫院抗菌藥物管理應用工作開展情況自查報告

瀘化醫院

關于抗菌藥物管理使用工作開展情況的自查報告

瀘州市衛生局、市食品藥品監督管理局、市經濟和信息化委員會、市畜牧局：

根據市衛生局、市食品藥品監督管理局、市經濟和信息化委員會、市畜牧局印發的《瀘州市抗菌藥物聯合整治實施方案》（瀘市衛辦發〔2011148號）文件要求，醫院高度重視此項工作，立即安排部署落實。現將醫院自查自糾的情況匯報如下。

一、醫院成立了藥事管理委員會，明確了院長謝天明為本院抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人。并根據領導組的人員重大變動及時給予調整，建立健全了工作制度，如制定了《瀘化醫院藥事委員會章程》、《瀘化醫院處方點評實施辦法》、《瀘化醫院抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》、《瀘化醫院合理用藥管理辦法》，2010年11月29日醫院藥事管理委員會制定了醫院各科室和臨床醫師使用基本藥物占藥品銷售額的比例的規定，按期公布基本藥物執行情況報表，從各期報表反映的情況看，各科室執行比較好。

二、認真貫徹落實上級各部門的規范性指導文件，成立相應組織和制定相應制度。醫院于2010年1月5日制定了《瀘化醫院關于成立《實施國家基本藥物制度》領導組的通知（瀘化衛辦［2010］3號），醫院于2011年1月5日制定了《瀘化醫院關于貫徹落實《國家基本藥物制度》建立醫院相關部門職責及各部門間的協調機制的通知（瀘 1

化衛辦發［2011］12號文件）等。

三、定期開展合理用藥培訓宣傳工作。

2010年12月31日，龍馬潭區衛生局組織了本區醫療衛生機構醫務人員醫改培訓會，我院積極安排人員到會聽課，其中內容包括《基本藥物處方集和臨床用藥指南》及《國家基本藥物制度政策》的培訓，參加培訓人員回醫院后于2010年12月至2011年1月及時組織本院醫務人員進行了相應培訓，制定了醫改培訓計劃并對培訓進行了工作總結。2010年醫院安排醫務科及相關職能部門人員在高壩片區進行《國家基本藥物制度》宣傳并發放資料，在門診大廳電子顯示屏上滾動顯示《國家基本藥物制度一覽表》進行宣傳。

四、醫院根據上級要求在本院實行基本藥物掛網零差率銷售。從2010年2月5日至今醫院開始實行基本藥物掛網零差率銷售。

五、認真貫徹學習落實《中國國家處方集》，開展處方點評制度。醫院于2011年2月印制了《藥品處方集》120本發放全院各科室臨床醫師，做到醫師人手一冊，便于醫師更好準確應用，要求各位醫師認真學習使用。近年來醫院實行了處方點評制度，按月對全院的醫師進行處方點評工作，針對不合理處方、大處方、不合格處方等進行點評和處理。

六、醫院對基本藥物的購銷全部實行合同管理。

七、醫院加強了基本藥物不良反應監測管理，對發生嚴重不良反應的藥品及時反饋信息，并按《藥品不良反應報告和監測管理辦法》上報。

八、醫院建立健全了抗菌藥物分級管理制度，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用管理。進一步落實臨床微生物檢測和細菌耐藥監測工作。醫院實施了抗菌藥物分級管理制度。抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。對限制類使用級抗菌藥物及特殊類使用級抗菌藥物實行審批制度。特別對具有明顯或者嚴重不良反應的特殊使用級抗菌藥物嚴格報批，強調不宜隨意使用。醫院制定了圍手術期抗菌藥物預防性應用管理辦法。規定外科手術預防使用抗菌藥物應當在術前30分鐘至2小時內，清潔手術用藥時間不得超過48小時。開始開展了臨床微生物檢測和細菌耐藥監測工作。

九、建立健全了毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。對臨床醫師開具毒、麻、精、放等特殊藥品的資質嚴格把關，做到先培訓，后考核，對考核合格人員確認其開具資格并出通知。對藥學人員也嚴格進行相應藥學知識的培訓，嚴格對該類藥品進行規范管理，要求藥房和保管使用麻、精藥品的科室實行雙人雙鎖管理。

特此報告

瀘化醫院

二0一一年十二月十日

第二篇：醫院抗菌藥物自查報告

*****醫院2018年抗菌藥物

臨床應用自查報告

根據《2018年河南省抗菌藥物臨床應用評價值指標》及即《2018年河南省抗菌藥物臨床應用管理專項整治活動實施方案》中的各項內容與要求，在院領導高度關注及全院醫務人員共同努力下，我院抗菌藥物臨床應用治理活動工作逐步展開，抗菌藥物臨床應用管理工作進入制度化、規范化。醫院結合《2018年河南省抗菌藥物臨床應用評價指標》中的檢查內容進行了自查自糾，現將情況匯報如下：

一、為了保障該活動有效進行，醫院成立了*****醫院抗菌藥物臨床管理小組，**院長任組長，各科室負責人擔任副組長和成員。明確了抗菌藥物臨床應用質量監督與評價工作，由醫院藥事管理委員會、抗菌藥物臨床應用管理小組以及醫務科、藥學部、感控科等相關部門共同責任完成。醫院抗菌藥物管理小組負責對全院抗菌藥物應用情況進行分析評價，指導臨床合理使用抗菌藥物，醫務科、藥學部、感控科負責全院抗菌藥物處方醫囑實施點評。

二、嚴格控制抗菌藥物品規數量指標，按照衛生部和河南省制定的指標。我院藥事委員會與各科室專家經過反復討論、論證，嚴格按照規定確定了34個品種，41個品規，構成了*****醫院抗菌藥物采購目錄，同時報備新鄉市衛生局備案。醫院嚴格按照抗菌藥物品規、數量指標采購抗菌藥物。目標外特殊需要品種制定了臨時采購程序，由臨床科室提出申請說明，申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經醫院藥事委員會和抗菌藥物臨床應用小組討論通過后，由藥學部門一次性采購使用。

三、嚴格控制臨床抗菌藥物使用指標，醫院根據不同科室疾病特點與科主任進行交流，簽訂了《抗菌藥物合理使用責任狀》以保證全院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。同時相關部門對各個科室、個人抗菌藥物品種的使用進行了詳細調查，醫院多次對調查結果進行評價，要求科室分析整改，力爭抗菌藥物應用控制在合理范圍。

四、醫院制定了抗菌藥物臨床應用監測管理指標。對抗菌藥物的使用進行了有效的監測，為了保障所有指標落實到位，建立了監測制度，每個月由醫務科、感控科、藥學部等相關部門對抗菌藥物處方醫囑進行抽查和點評。實現了全院各個科室，抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、使用量排名前十位的抗菌藥物品種，科室和個人各科室住院患者抗菌藥物使用率，使用強度，門診抗菌藥物處方比例等信息。根據抗菌藥物分級管理目錄信息，設置各級醫生抗菌藥物處方權限。建立細菌耐藥預警機制，定期對藥敏及院內感染情況進行綜合分析，并向全院通報。

****醫院 2018年8月9日

第三篇：抗菌藥物管理自查報告

XXX醫院抗菌藥物臨床應用管理自查報告

根據黃石市衛生和計劃生育委員會“關于轉發《省衛計委關于印發<湖北省醫療機構抗菌藥物臨床應用管理辦法>的通知》和《省衛生計生委辦公室轉發國家衛生健康委關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知》的通知”（黃衛生計生辦通〔2018〕62 號）文件要求，我院進行了全面的自查自糾，現將自查情況匯報如下：

一、按《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）等有關規定，進一步落實了我院《抗菌藥物臨床應用管理辦法》 等相關制度。

二、臨床科室都簽訂了抗菌藥物臨床合理應用責任狀。責任狀經院長和科主任雙方簽字生效，并作為績效考核的重要依據。

三、我院抗菌藥物分級目錄，嚴格限定抗菌藥物品種數為35種，并嚴格執行“一品兩規”，頭霉素類2 個品規，三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型1個品規，注射劑型7 個品規，碳青霉烯類1個品規，氟喹諾酮類口服劑型1個品規，注射劑型2 個品規，深部抗真菌類抗菌藥物1個品種，均符合相關規定。因特殊感染患者治療需要而臨時使用醫院采購目錄以外抗菌藥物的，嚴格按臨時采購程序進行。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。經嚴格控制，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序次數未超過5次。

四、進一步落實了我院《抗菌藥物處方權限、調劑資格管理制度》。醫務部定期對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作。醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫師。藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。

五、繼續嚴格管理特殊使用級抗菌藥物，碳青霉烯類及替加環素（我院只有亞胺培南/西司他丁）嚴格專檔管理。

六、進一步落實了我院《抗菌藥物處方醫囑點評考核制度》。抗菌藥物管理工作組具體負責抗菌藥物處方、醫囑點評工作，對不合理用藥問題在醫療質量會議上進行通報。藥劑科每季度編寫一期藥訊，公示全院各科室抗菌藥物使用情況。

以上情況均作為績效考核的重要依據。

七、2017年我院住院患者抗菌藥物使用率為58.86%，門診患者抗菌藥物處方比例為12.52%，抗菌藥物使用強度為57.09DDD。經醫院嚴格管理，有效干預，2018年1-6月我院住院患者抗菌藥物使用率為56.40%，門診患者抗菌藥物處方比例為12.51%，抗菌藥物使用強度為54.47DDD，各項指標均有所下降。

XXX醫院

2018年7月31日

第四篇：醫院抗菌藥物臨床應用管理領導小組職責

醫院抗菌藥物臨床應用管理小組職責

1、院長為抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的中藥內容納入工作日程。

2、負責全院抗菌藥物專項整治的領導組織工作。

3、督促、檢查醫院貫徹執行國家抗菌藥物管理法律、法規和有關規定。

4、負責審定我院抗菌藥物管理辦法、實施細則，并督導實施。

5、審定我院抗菌藥物的品種、劑型、數量等。

6、對違規使用抗菌的科室和個人進行誡勉談話并提出整改意見。

第五篇：醫院抗菌藥物臨床應用獎懲制度

***醫院抗菌藥物臨床應用獎懲制度

為了使抗菌藥物得到有效地使用和管理，抗菌藥物的使用和管理必須納入各臨床科室及醫院質量管理和綜合目標考核范疇。為促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，保障人民群眾健康權益，引導醫務人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執業風氣和合理用藥氛圍，結合我院的實際情況，特制訂如下獎懲制度：

一、每月隨機抽查出院病歷，進行抗菌藥物專項點評。不合格項目≥3項的

不合理病歷，每份扣罰100元；不合格項目≤2項的不合理病歷，每份扣

罰50元。年終綜合評價抗菌藥物合理應用情況，不合理使用抗菌藥物前二

名的臨床科室取消參加先進科室的資格。

二、不定時抽查科室運行病歷，抗菌藥物臨床應用評價每項不合格扣罰50 元，最高扣罰200元。

三、越級使用抗菌藥物的，按該抗菌藥物的處方的金額數予以2倍處罰；經查

實醫師存有濫用抗菌藥物行為的，按該抗菌藥物的處方金額數給予2-5倍

處罰。

四、使用特限制級抗菌藥物、聯合用藥三種及以上抗菌藥物的沒有藥敏檢測報

告，或未辦理手續的，扣罰每例100元；科負責人處罰200元。

五、沒有依據更換、使用抗菌藥物及病歷中沒有記載更換、使用理由的，扣罰

每例50元。

六、門、急診患者使用抗菌藥物，醫師在電子處方及紙質處方上不注明診斷、與記載不符的，處罰每例50元。

七、經核查，對存在不合理使用抗菌藥物或違規使用抗菌藥物連續累計達三次 的醫師提出警告、誡勉談話，限制其特殊限制級和限制使用級抗菌藥物處

方權三個月；恢復處方權后，仍連續出現2次以上違規行為的，取消其抗

菌藥物處方權一年。

八、為了鼓勵合理規范使用和管理抗菌藥物，病原學檢測送檢率每上升標準

的2個百分點以50元為基數累計，予以責任科室成倍的獎勵。

九、每月通報臨床科室抗菌藥物指標完成情況。對達標科室予以通報表揚，對

改進成效明顯科室通報鼓勵。對未達標科室其中

1.根據門、急診患者抗菌藥物處方比例和各臨床科室抗菌藥物使用率的標

準，每升高1個百分點，以50元為基數累計成倍處罰； 2.根據非限制級、限制級、特限制級抗菌藥物的病原學檢測送檢率標準，病 原學檢測送檢率

a非限制級抗菌藥物：每下降1個百分點，予以責任科室以50元為基

數累計成倍處罰。

b限制級抗菌藥物：每下降3個百分點，予以責任科室以50元為基

數累計成倍處罰。

C特限制級抗菌藥物：每下降5個百分點，予以責任科室以50元為基

數累計成倍處罰。

3.住院患者抗菌藥物使用強度超控制指標，每升高1DDDS，予以責任科

室以50元為基數累計成倍處罰。4.手術科室中，a一類切口抗菌藥物使用率超控制指標，每升高2個百分點，予以責任科

室以50元為基數累計成倍處罰。

b住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，若不相符，每例扣罰責任醫師100元；

c I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間超過24小時，每例扣罰責任醫 師50元。

十、每月未能按時完成上報不良反應任務的科室，每例扣罰50元。

十一、每發現一例抗菌藥物超常處方扣罰100元，對一季度內累計兩次抗菌藥

物超常處方，且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使

用級抗菌藥物處方權三個月；對一年內累計三次及以上抗菌藥物超常處

方，且無正當理由的醫師，取消其抗菌藥物處方權半年，年終其本人及所

在科室不能參加評先評優。

十二、門、急診患者使用抗菌藥物，經治醫師在電子處方上不注明診斷或與門

診病歷記載不符的，處罰每例50元。

十三、每月對科室、醫生抗菌藥物使用量按金額排序，排序前三名的點名通

報。對抗菌藥物使用量金額排序的季度前三名醫師，進行誡勉談話。

十四、抗菌藥物臨床應用存在嚴重問題，經談話仍不改正的科室或個人，或年

終經考評不合格的科室或個人，不能參與科室或個人的評先評優。

十五、抗菌藥物臨床應用存在嚴重問題，并且在上級衛生行政部門組織專項檢

查中被點名批評的醫師，不能參與評先；若限期不整改的醫師，定期考核

不合格的醫師，影響職稱晉升一次。

十六、凡在抗菌藥物使用和管理中因銷售商介入，導致藥品使用混亂或經檢測

分析出耐藥性和臨床無療效的抗菌藥物，將根據相關文件規定予以淘汰。

十七、調劑藥師不認真審核處方，未對不合理使用抗菌藥物的處方干預并登記

的，責任人按每張處方50元處罰，當月累計超過十張，累計按處方抗菌藥

物總額的10%對藥房負責人予以處罰。