第一篇：社會醫療保險結算程序是什么

社會醫療保險結算程序是什么？

我國醫療體系越來越健全，社會醫療保險也基本上覆蓋了全國大部分地區，盡管每個地區的社會醫療保險具體規定內容可能會有出入，但是社會醫療保險的結算程序大致都是相同的。

特殊病種

定點醫療機構于每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構審核后，作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購藥，發生的醫藥費用直接記帳，即時結算。

急診結算

參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構住院治療，發生的醫療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結后，憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。

異地人員

1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫療機構，并報醫療保險經辦機構備案。

2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫療機構就診所發生的醫療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結束后，由所在單位持參保人員醫療證及病歷、有效費用票據、復式處方、住院費用清單等在規定日期到社會醫療保險經辦機構進行結算。

轉診轉院

1、參保人員因定點醫療機構條件所限或因專科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的，需填寫轉診轉院審批表。由經治醫師提出轉診轉院理由，人福醫藥的股票科主任提出轉診轉院意見，醫療機構醫保辦審核，分管院長簽字，報市醫保中心審批后，方可轉院。

2、轉診轉院原則上先市內后市外、先省內后省外。市內轉診轉院規定在定點醫療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫療機構提出。

3、參保人員轉診轉院后發生的醫療費用，由個人或單位先用現金墊付，醫療終結后，由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據，到醫保經辦機構報銷屬于統籌基金支付范圍的住院費用。

通過以上介紹的社會醫療保險結算程序大家可根據自己的具體情況來進行醫保報銷。本文由人福醫藥提供

第二篇：醫療保險的結算程序

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醫療保險的結算程序

核心內容：醫療保險是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險，醫療保險的結算程序是怎么樣的呢？下面由贏了網小編為您介紹相關知識，感謝您的關注。

【結算程序】

一、住院及特殊病種門診治療的結算程序

定點醫療機構于每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構審核后，作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。

經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購藥，發生的醫藥費用直接記帳，即時結算。

二、急診結算程序

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參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構住院治療，發生的醫療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結后，憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。

三、異地安置人員結算程序

1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫療機構，并報醫療保險經辦機構備案。

2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫療機構就診所發生的醫療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結束后，由所在單位持參保人員醫療證及病歷、有效費用票據、復式處方、住院費用清單等在規定日期到社會醫療保險經辦機構進行結算。

四、轉診轉院結算

1、參保人員因定點醫療機構條件所限或因專科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的，需填寫轉診轉院審批表。由經治醫師提出轉診轉院理由，科主任提出轉診轉院意見，醫療機構醫保辦審核，分管院長簽字，報市醫保中心審批后，方可轉院。

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2、轉診轉院原則上先市內后市外、先省內后省外。市內轉診轉院規定在定點醫療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫療機構提出。

3、參保人員轉診轉院后發生的醫療費用，由個人或單位先用現金墊付，醫療終結后，由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據，到醫保經辦機構報銷屬于統籌基金支付范圍的住院費用。

保險法法律常識希望對您有所幫助，贏了網建議大家遇到問題根據實際情況進行判斷，必要時可尋求在線律師咨詢的幫助。

來源：（醫療保險的結算程序http://s.yingle.com/l/bx/424758.html）

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第三篇：醫保結算程序

醫保結算程序

(一)住院及特殊病種門診治療的結算程序

定點醫療機構于每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構審核后，作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。

經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購藥，發生的醫藥費用直接記帳，即時結算。

(二)急診結算程序

參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構住院治療，發生的醫療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結后，憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。

(三)異地安置人員結算程序

1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫療機構，并報醫療保險經辦機構備案。

2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫療機構就診所發生的醫療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結束后，由所在單位持參保人員醫療證及病歷、有效費用票據、復式處方、住院費用清單等在規定日期到社會醫療保險經辦機構進行結算。

（四）轉診轉院結算

1、參保人員因定點醫療機構條件所限或因專科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的，需填寫轉診轉院審批表。由經治醫師提出轉診轉院理由，科主任提出轉診轉院意見，醫療機構醫保辦審核，分管院長簽字，報市醫保中心審批后，方可轉院。

2、轉診轉院原則上先市內后市外、先省內后省外。市內轉診轉院規定在定點醫療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫療機構提出。

3、參保人員轉診轉院后發生的醫療費用，由個人或單位先用現金墊付，醫療終結后，由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據，到醫保經辦機構報銷屬于統籌基金支付范圍的住院費用。

第四篇：社會醫療保險工作匯報

社會醫療保險工作總結

今年以來，我市社會醫療保險工作以完善制度、強化管理、優化服務為重點，確立了抓擴面、促繳費、嚴管理、穩支出的工作思路，促使我市社會醫療保險覆蓋范圍不斷擴大，制度運行基本平穩，基金收支平衡，切實保障了參保職工、群眾的基本醫療需求，得到了社會各界的高度評價。現將有關工作情況總結匯報如下：

一、扎實工作，醫療保險工作全面推進

隨著我市醫療保障體系的不斷完善，基本醫療保險制度的穩步推進，城鎮職工、城鎮居民、生育保險等醫療保險工作本著全面實行、穩步推進模式和規范運作原則，嚴格執行國家政策和上級有關文件精神，基金運行比較平穩，保持了收支平衡、略有節余的良好勢頭，有效地保障了人民群眾的基本醫療需求，減輕了群眾的醫療費負擔，維護了廣大人民群眾的切身利益。

（一）加強醫保基金征繳力度，職工醫療保險擴面工作進展順利。一方面我們不斷加強職工醫保基金征繳力度，嚴格基金支付制度，確保了醫保基金收支平衡，2008年征繳基本醫療保險金XX萬元，支付城鎮職工基本醫療保險費XX萬元，基金累計節余XX萬元；另一方面我們進一步加大職工醫療保險擴面力度，2008年，新增參保單位XX個，新增參

提高工作效能，促使整體工作向規范化、制度化邁進；另一方面我們不斷轉變觀念，轉變對管理對象的認識，把定點醫療單位看作既是管理對象更是服務對象，進一步提高了醫保隊伍的整體素質，起到了良好的社會效果。

（二）以制度為依托，進一步強化中心內部管理。我市醫療保險基金總量大，參保人員多，只有在完善制度、強化管理、優化服務上下功夫，才能確保基金的安全運行。在中心的日常工作中，通過抓住工作中 “管理”和“服務”兩個重點，在社會上樹立了醫保中心工作高效、服務到位、廉潔奉公的良好形象。

一是堅持財務管理制度。嚴格執行“收支兩條線”財會管理制度，按時足額將征收的醫保基金繳入財政專戶。在醫保基金管理上分工明確，從嚴管理，責任到人，崗位層層把關，相互監督，相互制約，有效得杜絕了違規違紀行為的發生，增強了中心人員的事業心和責任感。

二是堅持政務公開制度。在日常工作中我們注重宣傳工作，通過印發宣傳資料等形式，重點介紹各類醫療保險的繳費基數、繳費比例、報銷范圍、報銷比例等與參保職工群眾切身利益密切相關的內容，讓群眾了解政策，清清楚楚繳費，明明白白報銷，在費用報銷中實行電腦結算，做到了報銷公平、公開、公正。

三是堅持崗位責任制度。中心下屬各科室、各崗位都明

中專學生參保涉及人員多，參保難度大，我市針對大中專院校學生這個較大的參保群體，前期出臺了《關于進一步做好在校大中專學生參加XX市城鎮居民基本醫療保險工作的通知》（X人勞社?2008?62號）、《致大中專學生一封信》、《大學生參加城鎮居民基本醫療保險政策解答》、《大中專學生參保宣傳要點》等文件和宣傳材料，為大中專學生參保工作的順利推進奠定了基礎。另外高校涉及面大，學校管理嚴格，參保工作極難開展，中心人員克服種種困難，積極與高校取得聯系，并多次上門開展政策宣傳工作。在9月份，我們放棄周末休息時間，利用XX高校新生報道，主動前去現場宣傳城鎮居民醫療保險政策，當場有30%的新生參加了城鎮居民基本醫療保險，為大中專學生參保工作營建了良好開端。

（三）構建平臺，全面鋪開（城鎮居民參保工作）。11月份，我市召開了城鎮居民醫療保險推動會，以全市鄉鎮、街道辦事處為平臺，專門設立宣傳咨詢、參保繳費機構，群眾可以到轄區居委會方便快捷的辦理參保手續。

（四）逐家登記，全員參保（低保人員參保工作）。城鎮低保人員參保工作是我市城鎮居民基本醫療保險工作的一項重要內容，我們積極協調民政部門開展低保對象的參保工作，逐家登記，確保低保家庭一個不漏全部參加城鎮居民醫保，使他們都能享受到社會的關懷、政府的溫暖。

四、積極探索長效管理機制，強化基金監管，確保實事

范運作流程，為參保人員提供良好的就醫環境。

五、下一步工作打算

一年來，由于采取了一系列行之有效的措施和方式方法，強化了內部管理，完善了工作機制，倡導了無私、奉獻、實干的創業精神，極大地調動了中心人員的工作積極性，各項工作均有了較大提高。在下步工作中，我們將注重做好以下幾方面工作：

（一）加強醫保政策的研究探索。居民醫保做為一項新內容，一方面籌資標準、享受待遇還與參保居民期待差距很大，另外相關政策、辦事程序等需要進一步調整，結合我市的實際情況，我們將積極研究探索大中專學生門診統籌管理等各項政策辦法，使我市的居民醫保政策更趨合理。

（二）進一步加強宣傳工作。繼續加大醫療保險相關政策宣傳力度，學習兄弟縣市的成功經驗，不斷豐富宣傳內容，創新和改進宣傳形式及手段，幫助參保人員了解的相關政策和辦事程序，進一步擴大宣傳覆蓋面，優化參保結構，使基本醫療保險工作達到黨和政府的要求，滿足廣大群眾的期望。

（三）推進醫保體系誠信建設。下一步將誠信建設作為日常管理的重要內容，從基礎管理、協議履行情況、公眾信譽等方面加強定點醫院、零售藥店誠信建設，督促定點醫院、零售藥店不斷規范其醫療服務行為，確保城鎮職工用藥治療

第五篇：醫療保險社會調查報告

關于“家鄉醫療保險情況”社會調查報告

姓名：王瑜學號：**班級：電子商務****班 學校：吉林工業職業技術學院商學院

實踐單位：吉林省通化市******

摘要：

俗話說“身體是革命的本錢”。只有身體強健了，才能去服務于社會，奉獻于社會。國家堅持“以人為本”的治國方針，更加重視塑造人民的強健體魄，以更好的實現中華民族的偉大復興。

為了讓人民群眾獲得基本的醫療服務，國家要堅持公共醫療衛生的公益性質，加快建立覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，完善公共衛生和醫療服務體系，抓緊醫藥衛生體制改革。國家不僅將全民醫療保障作為一項社會福利，更是作為一項制度確立下來，切實使人們的健康有了保障。

關鍵字：醫療保險額度、醫療保險范圍、群眾反映

正文：

一、近年來家鄉醫療保險的發展情況

從前，醫院公益性質淡化，使老百姓抵觸心理增強。在人們的中間形成一種印象：進了醫院，就等于被剝削了。老百姓拿出血汗錢支

付昂貴的醫藥費，而治療的效果一旦不如人意的時候，醫療糾紛就在所難免。然而另一方面，由于市場經濟發展的關系，有一些醫護人員漸漸從以前人們心目中救死扶傷的“白衣天使”變成今天許多人眼中的“貪財奴”。種種原因，使得老百姓看病難，看病貴。

可醫療體制改革的進行，使局面有了很大的改善。國務院批《關于發展城市社會衛生服務的指導意見》，要求把發展社區衛生服務作為深化城市醫療衛生體制改革的重要環節，加大投入，改革機制。對于特別困難的人員，可適當提高補助標準。而在農村，將建立新型的農村合作醫療制度，重建縣鄉村三級農村醫療衛生服務體系和網絡。在城區一家社區衛生站里，正在輸液的劉大媽說：“到這里輸液比到大醫院便宜方便。”發展社區衛生服務使百姓小病不出社區，是緩解百姓看病難，看病貴的切入點。國家需繼續加快發展社區衛生服務，進一步緩解百姓看病難。

“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”，這是很多沒有醫療保障的困難者的真實寫照。醫藥費用增長過快的主要原因是藥品濫用及藥品價格失控。由于醫生個人的收入與醫療服務收入緊密掛鉤，形成醫生“開大處方，多做檢查”的激勵機制。最普通的是”醫藥合謀“，靠向患者出售藥品特別是貴重藥品牟利。與一般銷售品不同，消費者在藥品銷售方面缺乏選擇的能力，無法擺脫對醫生的依賴，因此常常被迫花了很多冤枉錢。按照醫療體制改革的要求，將徹底實行醫藥分開。發展改革委三次按藥品用途出臺調價措施。這些措施使人們切實

體會到了國家對人們身體健康的重視。老百姓能夠花最少的錢去治好自己的病。看病再也不用花冤枉錢。

目前醫療保險的報銷額度是對于門檻費用，根據醫院等級而定，等級越高，門坎費用就高。醫療保險報銷，需要到當地醫療管理中心或指定醫療機構醫保結帳窗口報銷。其手續包括：本人身份證，醫保卡，原始發票，用藥清單，病歷本等其它材料。醫療保險的報銷是按比例進行的，一般在70%左右浮動。其報銷的比例和多少跟自己的檢查和用藥情況，醫療等級等因素有關。舉個例子就比較清晰了，A類藥品可以享受全報，C類就需要全部自負費用，而B類報80%，自負20%的比例。某人用掉醫藥費總計9000元，而報銷公式是這樣的：（9000-500《起付線》-自費藥）*70%，如果說自費藥占據很大比例，其報銷下來是沒有多少金額的。另外需要到指定醫療機構就，這點很重要。最好在購買地就醫，并不支持異地就醫的，因此就醫前征得當地醫療管理機構批準很是必要。

以下幾種情況不屬于醫療保險的范圍：

1、特殊醫療費用中因病情需要進行器官、組織移植，其購買器官、組織的費用以及使用超出《鎮江市職工醫療保險藥品報銷范圍》外的抗排斥藥品、免疫調節藥品費用；

2、工傷、職業病；

3、女工生育；

4、流氓斗毆；

5、酗酒致傷；

6、交通肇事；

7、他人故意傷害；

8、醫療事故；

9、美容、健康體檢；

10、其他不屬于社會醫療保險基金支付范圍的費用。出差、探親及長期住外地參保職工在外地發生醫療費報銷政策簡要說

明 ：

1、參保職工出差、探親在外地發生醫療費用、只報銷符合醫療保險規定的外地急診費用，非急診原因住院，所有費用一概不予報銷。

2、參保職工在外地居住時間超過6個月，按長期住外地人員性質報銷醫藥費。

3、長期住外地人員應由單位提供證明，確定二所定點醫院（應為當地醫療保險定點醫療機構），及時辦理《鎮江市長住外地職工醫療費報銷卡》

4、長期住外地職工必須堅持節約原則按規定限量開藥（每就診一次，急性藥量在3日以內，慢性病藥量在10日以內，結核病、高血壓病、糖尿病可延長到30日量），超過上述標準，藥費不予報銷。

5、長期住外地職工轉診、需由當地定點醫院簽署意見，按屬地原則逐級轉診，轉診醫院屬我市職工醫療保險確定的特約醫院。個人先自付總費用10%，然后按醫療保險規定報銷費用，其它醫院，個人先自付總費用20%，然后按醫療保險規定報銷醫療費用。

二、群眾對醫療保險的普遍反映

我們在很多社區內進行了關于通化市目前醫療保險規范性和群眾認可程度的調查。我們對調查進行了詳細的準備，調查內容有被調查者的基本經濟狀況，是否有單位保險，醫保對減輕家庭負擔是否有明顯作用以及市民的建議等幾個基本方面。42.5%的被調查者對醫生診斷的準確性持負評價。六成多市民認為醫院大夫在“仔細詢問病史”和“注意保護患者隱私”方面做得好。63.9%的市民認為醫生詢問病史很仔細；63.0%的市民認為醫生注意保護患者的隱私。超過半

數的市民認為醫生能夠預約復診時間、認真檢查、耐心解答患者的問題、不開不對癥的藥以及診斷時不做無關的事情。看來市民就醫不用太擔心醫護人員的態度問題。然而根據調查數據，48%的市民稱接診的醫生不給患者詳細解釋服藥的方法；多達42.5%的市民認為醫生診斷不很準確；36.9%的市民否定醫生治療方案的切實性——難怪52.2%的市民擔心醫護人員的醫療護理水平低，花了錢治不好病。43.0%的市民擔心在醫院看病時發生交叉感染，舊病未除又添新病；41.8%的市民擔心看病花銷大。另有34.3%的市民上醫院怕麻煩，嫌排隊等候的時間太長。調查的結果集中反映了醫保的公平性欠缺，覆蓋率較低。但被調查市民普遍表示，對如今醫保的實用性基本滿意，單位基本都有為職工辦理基本醫保。據悉，通化市的醫保在全省走在前列。醫療體制改革還要靠政府，他的重點應主要集中于非基本醫療領域，特別是營利性醫療服務機構。政府醫院與社會非營利醫院要成為衛生服務體系的主體，以此來體現公共事業的社會公益性質。政府大包大攬的想象得到改善，使百姓享到了實惠，使它情系人民群眾，特別是弱勢群體，為他們行善事，謀福利。醫療體制改革的成果已顯著成效，人們也從中受到益處，使和諧社會的構建步伐更加穩定的前進。醫改堅持三個原則不變：一是堅持走適合國情的發展道路，不能盲目照搬外國模式；二是堅持公共事業為人們服務的宗旨和公益性質，醫

療機構不能變成追求經濟利益的場所；三是政府加大投入維護居民的健康權。目前醫改正站在一個新的十字路口。我相信在國家調控，政府的努力下，醫改的道路越走越寬。人們的利益得到保護，健康更加有保證。

參考文獻：《通化市醫療保險條例》

《通化市醫療保險整治措施》