第一篇：2012年貴州三甲醫(yī)院名單

2012年貴州三甲醫(yī)院名單（12）貴州省人民醫(yī)院

貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院貴陽(yáng)市婦幼保健院

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

中國(guó)人民解放軍第四十四醫(yī)院興義市人民醫(yī)院

黔西南州人民醫(yī)院

黔東南州人民醫(yī)院

安順市人民醫(yī)院

第二篇：2012年山西三甲醫(yī)院名單

2012年山西三甲醫(yī)院名單（23）山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

山西中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院山西省人民醫(yī)院

山西省第三人民醫(yī)院山西省兒童醫(yī)院

山西省心血管疾病醫(yī)院山西省眼科醫(yī)院

山西省榮軍精神康寧醫(yī)院大同同煤集團(tuán)總醫(yī)院

中國(guó)人民解放軍第三二二醫(yī)院大同市第三人民醫(yī)院大同市第五人民醫(yī)院長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院中國(guó)人民解放軍第二**醫(yī)院運(yùn)城市中心醫(yī)院

山西省永濟(jì)五七五工廠職工醫(yī)院山西晉煤集團(tuán)總醫(yī)院太原市傳染病醫(yī)院

山西省汾陽(yáng)醫(yī)院

太原市第四人民醫(yī)院

晉中市第一人民醫(yī)院

第三篇：三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

三級(jí)甲等醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院：（病床數(shù)在501張以上）是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平專(zhuān)科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。甲等：按千分制，分等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)獲得超過(guò)900分為甲等。[1] 具體條件如下：

1． 醫(yī)院應(yīng)有正式的病房和一定數(shù)量的病床設(shè)施。以實(shí)施住院診療為主，一般設(shè)有相應(yīng)的門(mén)診部；

2． 應(yīng)有基本的醫(yī)療設(shè)備，設(shè)立藥劑、檢驗(yàn)、放射、手術(shù)及消毒供應(yīng)等醫(yī)技診療部門(mén)；

三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)識(shí)

3． 應(yīng)有能力對(duì)住院病人提供合格與合理的診療、護(hù)理和基本生活服務(wù)； 4． 應(yīng)有相應(yīng)的、系統(tǒng)的人員編配； 5． 應(yīng)有相應(yīng)的工作制度與規(guī)章制度； 6． 應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)院文化。配備要求 床位

住院床位總數(shù)501張以上。科室設(shè)置

(一)臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復(fù)科、預(yù)防保健科;(二)醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、輸血科、核醫(yī)學(xué)科、理療科(可與康復(fù)科合設(shè))、消毒供應(yīng)室、病案室、營(yíng)養(yǎng)部和相應(yīng)的臨床功能檢查室。人員

(一)每床至少配備1.03名衛(wèi)生技術(shù)人員；(二)每床至少配備0.4名護(hù)士；

(三)各專(zhuān)業(yè)科室的主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)；(四)臨床營(yíng)養(yǎng)師不少于2人；

(五)工程技術(shù)人員(技師、助理工程師及以上人員)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。房屋

(一)每床建筑面積不少于60平方米；

(二)病房每床凈使用面積不少于6平方米；

(三)日平均每門(mén)診人次占門(mén)診建筑面積不少于4平方米。設(shè)備

(一)基本設(shè)備：

給氧裝置呼吸機(jī)、電動(dòng)吸引器 自動(dòng)洗胃機(jī)、心電圖機(jī)心臟除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀 多功能搶救床、萬(wàn)能手術(shù)床無(wú)影燈、麻醉機(jī) 麻醉監(jiān)護(hù)儀、高頻電刀移動(dòng)式X光機(jī)、X光機(jī) B超、多普勒成像儀動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)、腦電圖機(jī)腦血流圖機(jī)、血液透析器肺功能儀。

支氣管鏡食道鏡、胃鏡 十二指腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡、直腸鏡 腹腔鏡、膀胱鏡宮腔鏡、婦科檢查床產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀、萬(wàn)能產(chǎn)床 胎兒監(jiān)護(hù)儀、嬰兒保溫箱骨科牽引床、裂隙燈牙科治療椅、渦輪機(jī)牙鉆機(jī)、銀汞攪拌機(jī) 顯微鏡、生化分析儀紫外線分光光度計(jì)、酶標(biāo)分析儀 尿分析儀、分析天平細(xì)胞自動(dòng)篩選器、沖洗車(chē) 電冰箱、恒溫箱離心機(jī)敷料柜、器械柜冷凍切片機(jī)、石蠟切片機(jī)高壓滅菌設(shè)備、蒸餾器 紫外線燈、手套烘干上粉機(jī)洗衣機(jī)、沖洗工具 下收下送密閉車(chē)、常水、熱水、凈化過(guò)濾系統(tǒng)凈物存放、消毒滅菌密閉柜、通風(fēng)降溫、烘干設(shè)備熱源監(jiān)測(cè)設(shè)備(恒溫箱、凈化臺(tái)、干燥箱)。(二)病房每床單元設(shè)備與二級(jí)綜合醫(yī)院相同；(三)有與開(kāi)展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。

六、制定各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國(guó)家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。

七、注冊(cè)資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門(mén)確定。編輯本段評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)定重新啟動(dòng)后還采用三級(jí)六等劃分等級(jí)，評(píng)審堅(jiān)持“六重三不”原則，即重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重保障、不搞運(yùn)動(dòng)、不搞形式、不弄虛作假，民營(yíng)醫(yī)院可以與公立醫(yī)院平等的參與等級(jí)評(píng)定。考核的主要項(xiàng)目包括醫(yī)療服務(wù)與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率。實(shí)行1000分制，900分以上評(píng)為三級(jí)甲等，750分－900分評(píng)為三級(jí)乙等，600分－750分評(píng)為三級(jí)丙等。醫(yī)院等級(jí)不搞終身制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。此外，此次醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)突出了“以病人為中心”的服務(wù)理念，要求醫(yī)院必須定期征集病人意見(jiàn)，每季度開(kāi)一次病人意見(jiàn)座談會(huì)。醫(yī)院還須設(shè)立免費(fèi)飲水供應(yīng)、公用電話、實(shí)行電子電話預(yù)約診療等，要求化驗(yàn)室檢查報(bào)告在24小時(shí)內(nèi)出結(jié)果，還要有收費(fèi)價(jià)格公示，提供費(fèi)用查詢，實(shí)行費(fèi)用清單制度。

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1．在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的專(zhuān)科服務(wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診。

2．有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力，年出院病人中應(yīng)有一定比例來(lái)自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3．按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。4．開(kāi)展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門(mén)診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)1．承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專(zhuān)業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2．承擔(dān)國(guó)家、省(自治區(qū)、直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問(wèn)題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)1．開(kāi)展健康教育

2．承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。3．參與城市初級(jí)衛(wèi)生保健工作。

二、科室設(shè)置(30分)醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡(jiǎn)、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專(zhuān)科建設(shè)，部分一級(jí)科室實(shí)行二級(jí)分科，突出專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)。

（一）臨床科室(20分)1．一級(jí)專(zhuān)業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療設(shè)置規(guī)劃》的規(guī)定。

2．二級(jí)專(zhuān)業(yè)科室

內(nèi)科：應(yīng)至少設(shè)7個(gè)科室，下列科室中地個(gè)為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專(zhuān)業(yè)科室。

外科：應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專(zhuān)業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專(zhuān)業(yè)科室。兒科：應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專(zhuān)業(yè)科室。

3．重點(diǎn)專(zhuān)科

重點(diǎn)專(zhuān)科應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)專(zhuān)科。每重點(diǎn)專(zhuān)科有20張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱(chēng)綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱(chēng)專(zhuān)科加強(qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室圖書(shū)館(室)

三、人員配備(30 分)醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專(zhuān)以上護(hù)理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級(jí)科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）營(yíng)養(yǎng)人員(具有營(yíng)養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）輸血科專(zhuān)業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。(3分)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）組織管理(25分)

1．醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專(zhuān)職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2．認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，認(rèn)真制定和不斷 完善醫(yī)院工作制度，各級(jí)務(wù)類(lèi)人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3．醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評(píng)價(jià)。

4．建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5．院長(zhǎng)應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識(shí)和技能，了解國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受?chē)?guó)家、省(自治區(qū)直轄市)衛(wèi)生行政部門(mén)的管理專(zhuān)業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書(shū)。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6．有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)

7．醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2．圖書(shū)館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書(shū)和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3．檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級(jí)辦法》(國(guó)家二級(jí))標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4．對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫(kù)、和圖書(shū)情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。

5．各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國(guó)家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6．醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。

（三）財(cái)務(wù)管理(15分)

1．嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)財(cái)會(huì)制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。

2．嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。

3．貫徹“勤儉辦院”的方針，加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理逐步開(kāi)展成本核算。

（四）設(shè)備管理(19分)

1．有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2．醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購(gòu)置。

3．醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購(gòu)置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過(guò)論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4．貴重設(shè)備要建立檔案，專(zhuān)人管理。

（五）總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度崗位職責(zé)和工作制度

2．般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購(gòu)驗(yàn)收 入庫(kù)發(fā)放 報(bào)廢等制度

3．主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時(shí)處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4．有意外情況下的供電措施確保應(yīng)急需要

（六）建筑管理(8分)

1．醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2．醫(yī)院的門(mén)診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門(mén)的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3．醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

（七）安全管理(15分)

1．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。、對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門(mén)有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙氧氣供應(yīng)室 危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)同位素室 配電室手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

（八）環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門(mén)診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)(一)、醫(yī)療管理(105分)1．建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長(zhǎng)分管業(yè)務(wù)工作。

2．制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3．建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施

4．建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)合并)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。

5．堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級(jí)的檢查考核。病歷書(shū)寫(xiě)要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救 會(huì)診、討論意見(jiàn)不得弄虛作假。

6．高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門(mén)診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡(jiǎn)化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長(zhǎng)一短”(掛號(hào)、收費(fèi)、取藥時(shí)間長(zhǎng)、就診時(shí)間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門(mén)診，其中內(nèi)科和外科門(mén)診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問(wèn)題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門(mén)診人數(shù)應(yīng)占在崗門(mén)診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車(chē)輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10．堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫龋瑖?yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位。

11．醫(yī)技科室樹(shù)立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。縮短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo)。

（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長(zhǎng)，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理。

3．切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開(kāi)展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過(guò)模式病房逐步向全院推廣。5．建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。9、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)大專(zhuān)以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。10、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)以上的管理人員必須接受?chē)?guó)家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的管理專(zhuān)業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書(shū)。(三)、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡(jiǎn)稱(chēng)“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡(jiǎn)稱(chēng)“三嚴(yán)”)。、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。4．醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)、醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2．有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)設(shè)施。

3．建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。

4．有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立無(wú)菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無(wú)菌技術(shù)操作。

5．有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場(chǎng)采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。(五)、輸血管理(15分)

1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2．建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。3、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

4．嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。

6．輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)、技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級(jí)和部分三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1．臨床科室(見(jiàn)附件一)(60分)2．醫(yī)技科室(見(jiàn)附件二)(60分)3．重點(diǎn)專(zhuān)科(60分)（1）、能開(kāi)展“附件一”所列之重點(diǎn)專(zhuān)科診療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科要達(dá)到國(guó)內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)行列。（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國(guó)內(nèi)本專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專(zhuān)業(yè)人才形成梯隊(duì)。（4）、能開(kāi)展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。

（5）、部(委)省級(jí)以上科研成果。（6）、國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國(guó)家級(jí)(本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。4、護(hù)理(20分)（1）、重點(diǎn)專(zhuān)科護(hù)理達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。（2）、開(kāi)展整體護(hù)理，并能對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)校互利專(zhuān)業(yè)的臨床教學(xué)。（4）、開(kāi)展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)(一)、教學(xué)科研管理(45分)

1．有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2． 有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。4、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍并建立備課 評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查性聽(tīng)課制度。

5．教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。1、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù) 2．獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3．畢業(yè)后教育繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4．每年承擔(dān)部委省級(jí)以上科研課題≥2項(xiàng)。

5．在統(tǒng)計(jì)內(nèi)，在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇；參加國(guó)際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6．按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng);部委、省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛(ài)國(guó)主義、社會(huì)主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對(duì)技術(shù)精益求精,對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)1．入院診斷與出院診斷符合率≥95%。2．手術(shù)前后符合率≥90%。

3．臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4．X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽(yáng)性率≥60%(無(wú)CT者，此項(xiàng)不占分)。

5．磁共振成像裝置(MRI)檢查陽(yáng)性率≥70%(無(wú)MRI者，此項(xiàng)不占分)。6．大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%。

7．X光攝甲片率≥40%。

8．臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。

9．血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。10．免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均成績(jī)之上。

11．細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全國(guó)鑒定正確率≥80%。12．尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13．急診危重病人搶救成功率≥80%。14．病房危重病人搶救成功率≥84%。

15．無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。

16．同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平。

17．住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。18．活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19．麻醉死亡率≤0.02%。20．門(mén)診處方合格率≥95%。

21．門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90%。22．甲級(jí)病案率≥90%(無(wú)丙級(jí)病案)。

23．陪護(hù)率≤5%(不包括愛(ài)嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)24．一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100% 25．住院病人治療飲食就餐率100% 26．住院病人就餐率≥80% 27．醫(yī)院感染率≤10% 28．醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

29．無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5% 30．病床使用率適宜范圍85%-93% 31．平均住院日≤18天

32．病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33．萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95% 34．完成指令性任務(wù)100%

35．衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100% 36．護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100% 37．基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100% 38．特護(hù)一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39．護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40．開(kāi)展整體護(hù)理病房數(shù)≥20% 41．急救物品完好率100%

42．常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100% 44．年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)45．成分輸血使用率70%計(jì)算公式：

各種成分血使用量(袋)=各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100% 46．單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。47．單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48．單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。49．法定報(bào)告?zhèn)魅韭﹫?bào)率0。50．醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0。

第四篇：努力創(chuàng)建三甲醫(yī)院

努力創(chuàng)建三甲醫(yī)院 全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展

——嘉興市中醫(yī)院學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀分析檢查報(bào)告

科學(xué)發(fā)展觀是指導(dǎo)實(shí)踐最現(xiàn)實(shí)的世界觀和方法論，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性和可操作性，學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀是全體黨員干部面臨的思想觀念和實(shí)際行動(dòng)的一場(chǎng)深刻變革。在貫徹落實(shí)市委、市政府以及市衛(wèi)生局的部署和要求過(guò)程中，我們領(lǐng)悟到：科學(xué)發(fā)展觀以“發(fā)展”為第一要義，“以人為本”的核心，“全面協(xié)調(diào)可持續(xù)”的基本要求和“統(tǒng)籌兼顧”的根本方法與醫(yī)院打造“現(xiàn)代化三甲醫(yī)院”的發(fā)展目標(biāo)，“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)服務(wù)以及中西醫(yī)并重的“中醫(yī)有特色、西醫(yī)也一流”辦院宗旨不謀而合。在第一、二階段理論學(xué)習(xí)、深入調(diào)研、廣泛征求意見(jiàn)、查找突出問(wèn)題、民主懇談等環(huán)節(jié)中，我們邊學(xué)邊查，圍繞一個(gè)“實(shí)”字，牢牢把握醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)，查找影響和制約醫(yī)院科學(xué)發(fā)展的突出問(wèn)題，制定落實(shí)整改措施和加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子自身建設(shè)的意見(jiàn)，并召開(kāi)黨委擴(kuò)大會(huì)議進(jìn)行認(rèn)真研究，形成以下分析檢查報(bào)告：

一、學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀的體會(huì)共識(shí)

開(kāi)展學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀活動(dòng)以來(lái)，醫(yī)院黨委組織全體黨員干部深入學(xué)習(xí)了中央、省委、市委領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于學(xué)習(xí)實(shí)踐活動(dòng)及落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的一系列重要講話和省委十二屆五次全會(huì)精神，結(jié)合當(dāng)前形勢(shì)和醫(yī)院實(shí)際，把重點(diǎn)放在新醫(yī)改實(shí)施方案和陸續(xù)出臺(tái)的配套文件上，通過(guò)自學(xué)、討論、考察、講座等多形式的理論武裝，全體黨員干部對(duì)科學(xué)發(fā)展觀的認(rèn)識(shí)普遍有新的深化提高，思想觀念有新的轉(zhuǎn)變，對(duì)如何以科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展形成了以下共識(shí)。

——必須堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)院的改革發(fā)展。“發(fā)展是硬道理”，只有“思想同心、目標(biāo)同向”，才能“行動(dòng)同步、事業(yè)同干”。六年多的實(shí)踐中，醫(yī)院堅(jiān)持“三個(gè)有利于”的原則，科學(xué)制定發(fā)展規(guī)劃，堅(jiān)定信心，引導(dǎo)全體干部職工把創(chuàng)造力凝聚到一心一意謀發(fā)展上，醫(yī)院從一個(gè)250張床位、年業(yè)務(wù)量3800萬(wàn)元的二級(jí)甲等中醫(yī)院發(fā)展成為600張床位、年門(mén)診60萬(wàn)人次、住院2萬(wàn)人次、年業(yè)務(wù)量1.64億的三乙醫(yī)院；二年一個(gè)臺(tái)階相繼取得區(qū)級(jí)、市級(jí)、省級(jí)文明單位；成為大學(xué)附屬醫(yī)院、省級(jí)中醫(yī)名院建設(shè)單位和國(guó)家級(jí)重點(diǎn)建設(shè)中醫(yī)院??無(wú)論是醫(yī)院改革建設(shè)的實(shí)踐還是以“發(fā)展”為第一要義的科學(xué)發(fā)展觀理論都要求我們把思想認(rèn)識(shí)高度統(tǒng)一到現(xiàn)階段打造“現(xiàn)代化三甲醫(yī)院”的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)上來(lái)，增強(qiáng)貫徹落實(shí)醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展思路的自覺(jué)性和堅(jiān)定性。——必須緊緊圍繞以“病人為中心”這一根本，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。這也是科學(xué)發(fā)展觀“以人為本”核心的要求。醫(yī)院近年來(lái)倡導(dǎo)“傳播健康、傳播愛(ài)”的人文精神，為緩解周邊地區(qū)群眾“看病難、看病貴”做了積極探索：眼科、婦科、兒科、針灸科等一批國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科、專(zhuān)科脫穎而出；介入、微創(chuàng)、危重病搶救技術(shù)迅速提高，功能日趨完善；學(xué)科帶頭人和省、市名中醫(yī)隊(duì)伍不斷擴(kuò)大；優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌漸入人心；在制度管理和文化引導(dǎo)的雙驅(qū)動(dòng)下，臨床醫(yī)生堅(jiān)持合理用藥、合理檢查，藥占比、門(mén)診和住院人次費(fèi)用以及單病種診療費(fèi)用均控制在市級(jí)醫(yī)院最低。我們?cè)谠鰪?qiáng)服務(wù)能力和改進(jìn)服務(wù)品質(zhì)的實(shí)踐中體會(huì)到把實(shí)現(xiàn)和維護(hù)人民群眾的根本利益作為謀求醫(yī)院發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，著力解決群眾最關(guān)心、最現(xiàn)實(shí)的民生問(wèn)題，是發(fā)展中需要牢牢抓住的核心本質(zhì)。

——必須發(fā)揚(yáng)“越界思維、追求卓越”的創(chuàng)新精神促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的科學(xué)發(fā)展。在醫(yī)院跨越式發(fā)展的歷程中，我們用文化凝聚力量、用創(chuàng)新推動(dòng)發(fā)展、用制度駕馭人性、用考核督促執(zhí)行，不斷追求管理、技術(shù)、服務(wù)的創(chuàng)新和突破，努力用品牌成就事業(yè)；在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展更高目標(biāo)的進(jìn)程中，我們還要繼續(xù)保持創(chuàng)業(yè)、創(chuàng)新精神，制定科學(xué)可行的發(fā)展規(guī)劃，提高內(nèi)部運(yùn)行質(zhì)量，打造安全、技術(shù)、服務(wù)品牌，著力建設(shè)一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)治院又充滿人文關(guān)懷、中西醫(yī)協(xié)調(diào)發(fā)展的現(xiàn)代化三甲醫(yī)院。

——必須牢牢把握“中醫(yī)有特色、西醫(yī)也一流”的辦院理念，統(tǒng)籌兼顧，突出療效。“繼承不泥古、發(fā)展不離宗”，在中醫(yī)院和中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的過(guò)程中，我們要充分解放思想，轉(zhuǎn)變觀念，抓住“療效”這一根本，總結(jié)中醫(yī)“三名”建設(shè)、“導(dǎo)師制”、“現(xiàn)代名中醫(yī)選拔”所取得得經(jīng)驗(yàn)和成績(jī)，探索以“優(yōu)勢(shì)病種培育”為代表的中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)創(chuàng)新；在醫(yī)院功能日趨完善的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推進(jìn)以“創(chuàng)三甲”和“技術(shù)接軌上海”為重點(diǎn)的內(nèi)涵質(zhì)量改進(jìn)和高新診療技術(shù)引進(jìn)，從整體角度、用全局觀念促進(jìn)醫(yī)院全面科學(xué)發(fā)展。

二、當(dāng)前影響制約發(fā)展的突出問(wèn)題

在學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀活動(dòng)中，醫(yī)院黨委結(jié)合工作實(shí)際，組織黨員干部認(rèn)真學(xué)習(xí)，收集心得體會(huì)120多篇；黨政班子成員深入調(diào)研，撰寫(xiě)調(diào)研報(bào)告8份；召開(kāi)各層面座談會(huì)11個(gè)，組織專(zhuān)題討論2場(chǎng)，發(fā)放征求意見(jiàn)表近千份，廣泛征求意見(jiàn)和建議，梳理出醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、安全生產(chǎn)、行風(fēng)建設(shè)、人才培養(yǎng)、職工福利、后勤保障等七方面近300條意見(jiàn)建議；領(lǐng)導(dǎo)班子成員相互談心交流溝通，對(duì)匯總的問(wèn)題進(jìn)行深入思考、研究和提煉，歸納總結(jié)了以下幾類(lèi)我們認(rèn)為影響和制約醫(yī)院發(fā)展的突出問(wèn)題：

第一，缺乏具有影響力的專(zhuān)科技術(shù)和高級(jí)人才是醫(yī)院發(fā)展的軟肋。除眼科等少數(shù)專(zhuān)科外，醫(yī)院目前大部分的專(zhuān)病專(zhuān)科特色不突出，沒(méi)有優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目，不能形成品牌效益；雖然通過(guò)有計(jì)劃的培訓(xùn)、考核、督查，醫(yī)護(hù)人員的三基三嚴(yán)和醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量取得明顯進(jìn)步，但平均年齡不足28歲的年青護(hù)理隊(duì)伍，給護(hù)理技術(shù)和安全帶來(lái)較大壓力，專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)更待加強(qiáng)；雖然我們已經(jīng)有4個(gè)國(guó)家級(jí)、省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科、專(zhuān)科，8名省、市級(jí)名中醫(yī)，但我院市級(jí)學(xué)科帶頭人僅3人，現(xiàn)有業(yè)務(wù)骨干中也很難在短期內(nèi)培養(yǎng)出市級(jí)學(xué)科帶頭人；一些中西結(jié)合優(yōu)勢(shì)專(zhuān)科，如骨傷科、肛腸科、腫瘤科、腎病科、肝病科、婦科、康復(fù)科等，缺少相應(yīng)的中醫(yī)專(zhuān)業(yè)帶頭人而顯得后勁不足。沒(méi)有優(yōu)勢(shì)人才做依靠和支撐是難以形成技術(shù)品牌，不能滿足醫(yī)院發(fā)展的根本原因。

第二，缺乏高效的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制是實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展道路上的難點(diǎn)。醫(yī)院通過(guò)“做大、做強(qiáng)”，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益的雙跨越，但隨著民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入市場(chǎng)、規(guī)模擴(kuò)大，綜合性醫(yī)院改建、擴(kuò)建推進(jìn)，本地醫(yī)療市場(chǎng)的新格局逐漸成型，醫(yī)院面臨更具競(jìng)爭(zhēng)力和挑戰(zhàn)性的外部環(huán)境；加之人員成本提高，藥品和檢查費(fèi)用降低，醫(yī)院利潤(rùn)空間進(jìn)一步縮減。相對(duì)于通過(guò)增加工作量提高效益，“做優(yōu)、做精”，打造一個(gè)節(jié)約型醫(yī)院，已成為生存和發(fā)展更現(xiàn)實(shí)的需要。目前，醫(yī)院精細(xì)化管理剛剛起步，尚難以精確評(píng)估內(nèi)部運(yùn)行效益，因此，優(yōu)化完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制、量入為出地實(shí)現(xiàn)高效率運(yùn)行，顯得十分緊迫和必要。

第三，缺乏良好的醫(yī)患溝通意識(shí)和技巧是醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)。各類(lèi)座談會(huì)反饋意見(jiàn)、近年來(lái)滿意度調(diào)查結(jié)果和醫(yī)療糾紛、行風(fēng)投訴都反映出了醫(yī)患溝通不到位的情況；醫(yī)護(hù)人員的溝通意識(shí)、技巧與患者對(duì)診療過(guò)程中對(duì)溝通的期望存在較大差距，與當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境不相適應(yīng)；少數(shù)醫(yī)務(wù)人員過(guò)分強(qiáng)調(diào)個(gè)性特征、經(jīng)驗(yàn)、工作任務(wù)重等客觀理由，以此來(lái)推卸沒(méi)能很好地運(yùn)用溝通方法的責(zé)任；今年第一季度市衛(wèi)生局的行風(fēng)暗訪中，患者對(duì)我院收費(fèi)明白的滿意率僅為89%，醫(yī)療費(fèi)用控制最低而滿意度卻不高，主要的一個(gè)原因在于醫(yī)護(hù)人員溝通和知情同意的不到位；此外，上下溝通、科際溝通、醫(yī)護(hù)人員相互間的溝通也都存在不同程度的障礙。

第四，缺乏高素質(zhì)的后勤管理和服務(wù)隊(duì)伍是實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定運(yùn)行的短板。后勤保障工作瑣碎具體而又責(zé)任重大。從質(zhì)量安全月“查找身邊隱患”專(zhuān)題討論和座談會(huì)、調(diào)查表中反映出我們還存在重點(diǎn)崗位的個(gè)別工人未掌握基本專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能；設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)技術(shù)人員缺少；護(hù)工培訓(xùn)不到位，標(biāo)本護(hù)送、與病人溝通中均存在隱患；有的部門(mén)存在管理難度大，科內(nèi)職工工作不夠主動(dòng)的情況；部分保安責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)院內(nèi)車(chē)輛停放管理不到位，既影響醫(yī)院秩序又容易發(fā)生失竊??這些都成為影響醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展和運(yùn)行的潛在不安全因素。

三、對(duì)存在不足和問(wèn)題的原因剖析

雖然長(zhǎng)期的體制、機(jī)制制約，醫(yī)患關(guān)系緊張以及公立醫(yī)院改革尚處探索階段等是客觀上造成醫(yī)院發(fā)展困難的重要原因，但是，黨政領(lǐng)導(dǎo)班子以“領(lǐng)導(dǎo)干部文化決定群眾文化”的理念，聚焦自身不足、深挖思想根源，正確理解當(dāng)前發(fā)展和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展、好與快、做強(qiáng)做大與做精的關(guān)系，著重查找剖析存在問(wèn)題的主觀原因。

思想意識(shí)層面的原因一是領(lǐng)導(dǎo)干部中存在對(duì)科學(xué)發(fā)展觀的科學(xué)內(nèi)涵還沒(méi)有深刻理解和全面把握，運(yùn)用科學(xué)發(fā)展觀解決實(shí)際問(wèn)題的意識(shí)和能力有待提高；二是面對(duì)新醫(yī)改形勢(shì)下的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，部分干部的思想觀念和知識(shí)更新不快，還不能從科學(xué)發(fā)展的高度去認(rèn)識(shí)和解決發(fā)展中的問(wèn)題；三是有的黨員和職工思想觀念尚不能完全適應(yīng)新形勢(shì)、新格局下醫(yī)院發(fā)展的新要求，導(dǎo)致工作能力、水平與醫(yī)院發(fā)展的新形勢(shì)新任務(wù)有明顯距離。

組織管理層面的原因有二，一方面黨建工作與醫(yī)院發(fā)展不相適應(yīng)。主要表現(xiàn)為：黨建工作形式單一，創(chuàng)新力不足；黨員先鋒模范作用和基層黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用沒(méi)有充分發(fā)揮；黨組織的吸引力、凝聚力有待進(jìn)一步提高；與高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求相比，領(lǐng)導(dǎo)班子在思想建設(shè)和黨性鍛煉方面存在只求過(guò)得去，不求過(guò)得硬的現(xiàn)象。另一方面體現(xiàn)在一些干部工作作風(fēng)還不夠扎實(shí)。比如有些部門(mén)突出存在重任務(wù)輕學(xué)習(xí)、重眼前輕長(zhǎng)遠(yuǎn)、重部門(mén)利益輕整體利益；在干部職工中還存在重利益輕奉獻(xiàn)、重經(jīng)驗(yàn)輕創(chuàng)新、重表面輕實(shí)干等問(wèn)題，雖然制定了一系列的規(guī)章制度流程規(guī)范，但抓具體落實(shí)和執(zhí)行的力度不夠。

干部隊(duì)伍層面的原因主要表現(xiàn)在科室和部門(mén)負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院發(fā)展的中心工作沒(méi)有很好的把握。不能準(zhǔn)確地把握不同發(fā)展階段的主要矛盾和次要矛盾，及時(shí)有效地解決存在的問(wèn)題和困難，比如如何正確處理嚴(yán)謹(jǐn)管理和人文關(guān)懷的關(guān)系，新技術(shù)新項(xiàng)目和醫(yī)療安全的關(guān)系等。此外，對(duì)現(xiàn)階段形勢(shì)下醫(yī)院的發(fā)展缺乏深入的 思考與研究，只顧埋頭拉車(chē)，不注意抬頭望路。新醫(yī)改方案和新市場(chǎng)格局下，缺乏雙贏的合作意識(shí)和精細(xì)化管理理念的干部，將在很大程度上阻滯醫(yī)院和科室的發(fā)展。

四、推動(dòng)科學(xué)發(fā)展的新思路新舉措

通過(guò)學(xué)習(xí)科學(xué)發(fā)展觀，我們加深了對(duì)貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀重要性、緊迫性的理解和認(rèn)識(shí)，我們認(rèn)為，醫(yī)院的發(fā)展必須立足于實(shí)際院情，順應(yīng)環(huán)境變化，從“三個(gè)有利于”的原則出發(fā)，從實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展出發(fā)，把現(xiàn)階段發(fā)展重點(diǎn)放在提高醫(yī)療質(zhì)量、提升診療技術(shù)水平上，進(jìn)一步夯實(shí)內(nèi)涵基礎(chǔ)、增強(qiáng)服務(wù)能力。

在統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，明確方向，理清思路的基礎(chǔ)上，我們經(jīng)過(guò)分析研究，重新明確了今年及今后一個(gè)時(shí)期醫(yī)院改革發(fā)展、貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的總體思路就是：堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，圍繞“努力創(chuàng)建三甲醫(yī)院，全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展”的主題，深入貫徹實(shí)施新醫(yī)改實(shí)施方案精神，以可持續(xù)發(fā)展為目標(biāo)，科學(xué)制定規(guī)劃藍(lán)圖；以創(chuàng)三甲為目標(biāo)，加強(qiáng)中醫(yī)工作，推進(jìn)“三名”建設(shè)；以強(qiáng)實(shí)力為目標(biāo)，加強(qiáng)優(yōu)勢(shì)病種、優(yōu)勢(shì)專(zhuān)科和優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)；以創(chuàng)品牌為目標(biāo)，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量；以增效益為目標(biāo)，推進(jìn)全成本核算的企業(yè)化管理，提高運(yùn)行質(zhì)量；以強(qiáng)素質(zhì)為目標(biāo)，創(chuàng)新醫(yī)院文化建設(shè)，努力構(gòu)建和諧、人文、創(chuàng)新的良好氛圍，保持醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展態(tài)勢(shì)，把醫(yī)院建設(shè)成為中醫(yī)有特色、西醫(yī)也一流，嚴(yán)謹(jǐn)治院又充滿人文關(guān)懷的現(xiàn)代化中醫(yī)院。

根據(jù)科學(xué)發(fā)展觀總體要求和醫(yī)院改革發(fā)展主題工作目標(biāo)，為著力解決存在的突出問(wèn)題，我們主要采取以下幾方面具體措施：

（一）圍繞“領(lǐng)導(dǎo)干部受教育”的要求抓隊(duì)伍建設(shè)和素質(zhì)教育

1、重視管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)。“領(lǐng)導(dǎo)文化影響組織文化”，因此，黨政班子的決策措施要體現(xiàn)醫(yī)院的價(jià)值理念，理念要落實(shí)在行動(dòng)上，做到言行一致才能成為職工中具有公信力、凝聚力、吸引力的領(lǐng)導(dǎo)班子；干部選拔要堅(jiān)持“賽馬”機(jī)制，擇優(yōu)任用，嚴(yán)格任期考核，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)；干部要營(yíng)造合作、奉獻(xiàn)、平等、寬厚、坦誠(chéng)的團(tuán)隊(duì)氛圍，充分調(diào)動(dòng)每一位成員積極性和創(chuàng)造力。

2、增強(qiáng)專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍素質(zhì)。要樹(shù)立正確人才觀，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才除了具備扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，更重要的是要德才兼?zhèn)洌囵B(yǎng)良好的醫(yī)德、崇高的責(zé)任感、敬業(yè)心和奉獻(xiàn)精神；優(yōu)秀人才還要有容才之量，能容得下比自己強(qiáng)的人，為年輕人提供良好成才環(huán)境和表現(xiàn)機(jī)會(huì)，為擴(kuò)大專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍培養(yǎng)人、教育人。

3、打造學(xué)習(xí)型組織。要通過(guò)增強(qiáng)職工憂患意識(shí)以及加快干部職工隊(duì)伍思想整合和文化融合，讓全院職工認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)的必要性；要實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的三個(gè)轉(zhuǎn)變：從“追求文憑”向“追求能力”轉(zhuǎn)變、從“階段學(xué)習(xí)”向“終身學(xué)習(xí)”轉(zhuǎn)變、從“學(xué)了什么”向“學(xué)會(huì)什么”轉(zhuǎn)變；要提倡善于思考，善于總結(jié)，善于創(chuàng)新，把學(xué)到的知識(shí)轉(zhuǎn)化為素質(zhì)和能力，使學(xué)習(xí)真正取得成效。

（二）圍繞“科學(xué)發(fā)展上水平”的要求抓科學(xué)規(guī)劃藍(lán)圖、服務(wù)能力提高和運(yùn)行質(zhì)量改進(jìn)

1、科學(xué)制定規(guī)劃藍(lán)圖。黨政班子通過(guò)學(xué)習(xí)科學(xué)發(fā)展觀提高了戰(zhàn)略管理水平，研究制定了更加符合實(shí)際，更具戰(zhàn)略眼光和大局意識(shí)的醫(yī)院中遠(yuǎn)期發(fā)展規(guī)劃，進(jìn)一步明確定了醫(yī)院發(fā)展的美好愿景，把全院職工的智慧和創(chuàng)造力凝聚到共同的奮斗目標(biāo)上。

2、努力提高服務(wù)能力。一是創(chuàng)新優(yōu)勢(shì)病種的培育和發(fā)展方案。計(jì)劃對(duì)中風(fēng)專(zhuān)病等5個(gè)優(yōu)勢(shì)病種和中醫(yī)保胎等5個(gè)扶持病種進(jìn)行培育和發(fā)展，加大資金投入和資源的整合，力爭(zhēng)通過(guò)三年的努力，有2-3個(gè)優(yōu)勢(shì)病種能成為老百姓的就醫(yī)首選，從而帶動(dòng)學(xué)科和整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展。二是提出接軌上海高層次人才培養(yǎng)計(jì)劃，進(jìn)一步加大接軌上海、引進(jìn)技術(shù)、培養(yǎng)人才的力度，不僅解決一些重大的疑難雜癥，而且可以培養(yǎng)自己的優(yōu)秀人才，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。三是進(jìn)一步加大人才建設(shè)力度，加快引進(jìn)與三甲醫(yī)院匹配的高級(jí)人才、有計(jì)劃地安排人員進(jìn)修、改善繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流的條件，同時(shí)加強(qiáng)組織文化建設(shè)，營(yíng)造鉆業(yè)務(wù)、講學(xué)術(shù)、樹(shù)正氣、促和諧的氛圍。四是以創(chuàng)三甲醫(yī)院為載體和目標(biāo)，反復(fù)抓三基三嚴(yán)訓(xùn)練和核心制度落實(shí)，扎實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)，夯實(shí)內(nèi)涵基礎(chǔ)。

3、不斷改進(jìn)運(yùn)行質(zhì)量。安全是質(zhì)量的保證，我們發(fā)動(dòng)職工“查找我身邊的隱患”，落實(shí)中層干部填報(bào)本部門(mén)、科室存在的醫(yī)療和生產(chǎn)安全隱患，專(zhuān)題討論研究整改落實(shí)，組織整改落實(shí)情況評(píng)估，克服麻痹松懈的思想，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，防患于未然；今年，我們還積極探索精細(xì)管理，研究?jī)?yōu)化核算分配方案，重點(diǎn)研究適宜的全成本核算、單位成本核算方法，積極探索科學(xué)的量化管理手段，努力實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管理規(guī)范化、資源效益最大化；為提高后勤保障能力，我們嚴(yán)把安全生產(chǎn)責(zé)任關(guān)，做好消防等綜合治理工作、加強(qiáng)重點(diǎn)崗位人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)、落實(shí)不良事件責(zé)任追究，采取積極有效的措施，盡最大努力保持醫(yī)院安全、穩(wěn)定，構(gòu)建有序 的發(fā)展環(huán)境。

（三）圍繞“人民群眾得實(shí)惠”的要求抓服務(wù)質(zhì)量的提升與和諧醫(yī)院的構(gòu)建

1、牢固樹(shù)立群眾信賴(lài)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌形象。在優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌基本建立的基礎(chǔ)上，把提升服務(wù)品質(zhì)的重點(diǎn)放在：第一，強(qiáng)化臨床醫(yī)生醫(yī)患溝通意識(shí)和技巧，我們計(jì)劃開(kāi)展以近年來(lái)處理的爭(zhēng)議、投訴案例討論為主要內(nèi)容的溝通技能培訓(xùn)，并探索組織溝通技能競(jìng)賽考核新形式，同時(shí)，向臨床推出整理完善的診療環(huán)節(jié)各項(xiàng)告知、面向患者上墻公示常用的告知項(xiàng)目，力求溝通實(shí)效。第二，加快改善門(mén)診環(huán)境的硬件建設(shè)步伐，七月份醫(yī)技樓投入使用后，門(mén)診布局將在充分論證基礎(chǔ)上作徹底大調(diào)整，長(zhǎng)久以來(lái)門(mén)診擁擠狀況將得到有效緩解。第三，開(kāi)展以護(hù)理人員為主的分層次服務(wù)禮儀培訓(xùn)，制定服務(wù)劇本，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)禮儀，打造更加職業(yè)、規(guī)范的服務(wù)形象。

2、控制合理診療費(fèi)用，緩解群眾“看病貴”。2008年，市勞動(dòng)和社會(huì)保障局授予的“誠(chéng)信單位“稱(chēng)號(hào)是對(duì)我們倡導(dǎo)合理用藥、合理檢查，有效控制藥品比例、單病種診療費(fèi)用的肯定。今年，我們一方面通過(guò)多種方法和途徑，努力提高醫(yī)院的診療水平和服務(wù)質(zhì)量，惠及百姓；另一方面加強(qiáng)職業(yè)道德素質(zhì)教育，繼續(xù)控制人均門(mén)診、住院費(fèi)用在低水平，為患者提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)，踐行“誠(chéng)信醫(yī)治病人、用心發(fā)展事業(yè)、真情服務(wù)社會(huì)”的承諾。

3、創(chuàng)建和諧醫(yī)院，切實(shí)維護(hù)職工權(quán)益和身心健康。我們要繼續(xù)創(chuàng)新醫(yī)院文化的心件建設(shè)，營(yíng)造尊重科學(xué)、尊重人才、尊重勞動(dòng)的氛圍，要讓廣大醫(yī)務(wù)工作者通過(guò)勤奮工作、誠(chéng)實(shí)勞動(dòng)獲取相應(yīng)的回報(bào)：一是逐步科學(xué)、不斷完善績(jī)效分配方案；二是研究落實(shí)職工的住房補(bǔ)貼政策和合同制員工的醫(yī)療保障措施；三是繼續(xù)推行“員工幫助計(jì)劃”，建設(shè)職工健身場(chǎng)所和設(shè)施，豐富文體活動(dòng)的內(nèi)容和形式，提高職工幸福指數(shù)，調(diào)動(dòng)廣大職工為病人康復(fù)、為醫(yī)院發(fā)展的創(chuàng)業(yè)熱情和創(chuàng)造精神。

第五篇：三甲醫(yī)院復(fù)審工作匯報(bào)

三甲醫(yī)院復(fù)審工作匯報(bào)

2011年對(duì)于院感科來(lái)說(shuō)是難忘的一年。第一，人員的新老交替，兩名新員工入職。今年是完成任務(wù)交接、工作磨合、平穩(wěn)過(guò)渡的關(guān)鍵一年。第二，我院以優(yōu)異的成績(jī)順利通過(guò)三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審，院感科的工作也得到了評(píng)審專(zhuān)家的一致認(rèn)可。今年是充滿挑戰(zhàn)、催人奮進(jìn)的一年。第三、我院迎來(lái)80周年華誕，全院上下無(wú)不歡欣鼓舞。今年是承前啟后、繼往開(kāi)來(lái)的一年。

我科根據(jù)浙江省中醫(yī)院2011年全年工作部署安排，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，在相關(guān)臨床和職能部門(mén)的積極配合下，今年院感科緊緊圍繞“精誠(chéng)仁和”的院訓(xùn)精神，以病人為中心，堅(jiān)持常規(guī)工作不放松，堅(jiān)持改革創(chuàng)新無(wú)終點(diǎn)，采用多種形式，開(kāi)展了以下一些工作，現(xiàn)簡(jiǎn)要總結(jié)如下。

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善管理制度

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保醫(yī)院感染管理工作順利開(kāi)展

認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，隨人員更新調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員。完善醫(yī)院感染管理組織三級(jí)體系，三級(jí)體系由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組組成。院感科受分管院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)，制定各階層工作制度，各司其職。落實(shí)三級(jí)會(huì)議制度，包括①醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，針對(duì)醫(yī)院實(shí)際情況以及存在的問(wèn)題制定切實(shí)可行的管理方案；②臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組會(huì)議，討論相關(guān)方案的實(shí)施方法，信息反饋及相關(guān)感控知識(shí)培訓(xùn)；③醫(yī)院感染管理科周例會(huì)，布置本周工作任務(wù)并總結(jié)上周工作完成情況。

（二）完善管理制度，促進(jìn)各項(xiàng)工作有效落實(shí)

以三甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，院感科對(duì)原有制度進(jìn)行不斷改進(jìn)和完善，于2011年2月修訂完成《浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度（第二版）》，并下發(fā)每個(gè)臨床科室供全院醫(yī)務(wù)人員參閱。本《制度》包含全部涉及院感的規(guī)章制度，包括消毒隔離制度，職業(yè)暴露防護(hù)制度，重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)科室管理制度，醫(yī)療廢棄物管理制度，抗菌藥物臨床使用規(guī)范和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案等制度。我科定期檢查制度落實(shí)情況，充分發(fā)揮制度的制約作用，使各項(xiàng)工作落到實(shí)處。

二、醫(yī)療安全警鐘長(zhǎng)鳴，堅(jiān)持常規(guī)工作不放松

（一）加強(qiáng)日常監(jiān)測(cè)力度，提高數(shù)據(jù)分析準(zhǔn)確性 1 醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)測(cè)

（1）上半年：1～6月份采用前瞻性監(jiān)測(cè)

1～6月份出院患者共16759 例，院內(nèi)感染701 例，感染率為4.18%，與去年相比（去年共監(jiān)測(cè)出院病人27987例，醫(yī)院感染發(fā)生率為4.68%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P﹤0.05。

（2）下半年：11月份開(kāi)展橫斷面調(diào)查

按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)規(guī)范》及浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心的要求，我科于11月30日在全院范圍內(nèi)開(kāi)展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，目前數(shù)據(jù)正在錄入和統(tǒng)計(jì)過(guò)程中。2 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（1）ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染監(jiān)測(cè)

1～10月，ICU患者日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率為22.74‰，其中與尿道插管相關(guān)的泌尿道感染發(fā)病率（CRSUTI）為3.07‰，與動(dòng)靜脈插管相關(guān)的血液感染發(fā)病率為(CRBSI)13.17‰，與呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染發(fā)病率(VAP)為26.20‰。2011年CRSUTI為2.15‰, CRBSI為13.60‰，VAP為30.41‰。因?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染發(fā)病率和呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染發(fā)病率仍較高，將和ICU商討了預(yù)防措施，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

（2）Ⅰ類(lèi)切口感染率監(jiān)測(cè)

1～10月共監(jiān)測(cè)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)215例，發(fā)生手術(shù)切口部位感染一例，Ⅰ類(lèi)切口感染率為0.47%。

消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關(guān)規(guī)范要求，加強(qiáng)對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每周對(duì)壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，每月對(duì)手術(shù)室、口腔科和內(nèi)鏡室等重點(diǎn)科室的空氣、物體表面、無(wú)菌物品、滅菌劑等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員手以及消毒物品和消毒劑進(jìn)行監(jiān)測(cè)。共取樣2000份，合格率100%。

不斷完善消毒隔離措施

與護(hù)理部、后勤保障部合作，在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審前對(duì)針灸科、口腔科、血透室、重癥監(jiān)護(hù)室、發(fā)熱門(mén)診和腸道門(mén)診等重點(diǎn)部門(mén)和科室的消毒隔離措施進(jìn)行整改（如針灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不經(jīng)消毒，反復(fù)利用，建議領(lǐng)取一次性復(fù)合碘溶液（50ml)等措施）成效顯著，并在后續(xù)實(shí)際操作中得到不斷改進(jìn)。在等級(jí)醫(yī)院自查和專(zhuān)家的檢查中發(fā)現(xiàn)，主要存在問(wèn)題的是內(nèi)腔和器械的清洗、消毒。為此，6月份開(kāi)始我科組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員成立了內(nèi)鏡和器械的清洗和消毒小組，每季度檢查、培訓(xùn)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。7月中旬，邀請(qǐng)我院消化內(nèi)鏡中心護(hù)士長(zhǎng)朱亞紅對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展題為《內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范化操作流程》的培訓(xùn)講座。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物管理，杜絕交叉感染

我科今年不斷完善醫(yī)療廢棄物處置的各項(xiàng)規(guī)章制度，明確各類(lèi)人員職責(zé)，落實(shí)責(zé)任制。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改并反饋。并對(duì)工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

針對(duì)2011年11月1日由省衛(wèi)生廳組織的醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)檢查中存在的①?gòu)氖箩t(yī)療廢棄物專(zhuān)職人員未體檢或培訓(xùn)；②醫(yī)療廢棄物收集的流程、交接制度欠缺等問(wèn)題，我科迅速采取如下整改措施：健全相關(guān)的管理文件；加強(qiáng)對(duì)收集醫(yī)療廢棄物工人的個(gè)人防護(hù)，提供所需的防護(hù)工具；督促其參加體檢，建立健康檔案；建立醫(yī)療廢棄物的交接登記本，做到護(hù)士、工人交接時(shí)有量的描述和雙簽名，每月按時(shí)上交院感科存檔備查；每月有信息科或供應(yīng)室上報(bào)科室領(lǐng)用的輸液器、注射器、引流袋等相關(guān)物品的明細(xì)表，做到進(jìn)出平衡。

（三）加強(qiáng)職業(yè)暴露管理，為個(gè)人防護(hù)保駕護(hù)航

制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度并有相關(guān)措施，基本措施包括：手部衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、著裝防護(hù)等等；在日常醫(yī)療活動(dòng)中，根據(jù)各科室工作特點(diǎn)提供相應(yīng)的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等，以保證醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。10月份，我科根據(jù)8-9月我院護(hù)理實(shí)習(xí)生頻發(fā)針刺傷這一情況進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查，查明原因并制定了解決方案。一般我院針刺傷的發(fā)生頻率在 ≤1.5例/月，而8-9月針刺傷發(fā)生頻率為 5例/月，增加了3倍多。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在以下原因：①病區(qū)拔針患者多，來(lái)不及跑到處置間將針頭剪掉，于是順手回套；②工作幾年以上的護(hù)士已有自己的回套經(jīng)驗(yàn)，一般操作熟練,很少發(fā)生針刺傷，新來(lái)的實(shí)習(xí)生由于不熟練,于是頻發(fā)針刺傷現(xiàn)象，將問(wèn)題暴露。為節(jié)約從病房到處置間來(lái)回跑動(dòng)時(shí)間，在后勤保障部門(mén)配合下，在治療車(chē)上新增了一個(gè)10L的醫(yī)療垃圾桶和小型利器盒。此治療車(chē)10月底在22病區(qū)試用，要求所有收回的針頭在走廊的治療車(chē)上及時(shí)處理，不準(zhǔn)回插，不準(zhǔn)滯留。目前據(jù)22病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)反應(yīng)，改造后的治療車(chē)操作方便，使用情況良好，無(wú)一針刺傷事故。我科將在近期選擇外科病區(qū)進(jìn)行試用，若亦反應(yīng)良好，此治療車(chē)從明年起在全院推廣使用。

（四）加強(qiáng)建筑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)管，保證重點(diǎn)部門(mén)合理布局

5月中旬我院消毒供應(yīng)室進(jìn)行改造，消毒、滅菌物品統(tǒng)一送至浙大醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行消毒、滅菌。配合基建部門(mén)，在人流室、輸血科、門(mén)診手術(shù)室、血管造影（DSA）室的改建過(guò)程中對(duì)建筑流程提出感控方面意見(jiàn)和建議，并進(jìn)行監(jiān)督。門(mén)診樓改建后統(tǒng)一安裝了紫外線燈管。在日常督查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病區(qū)治療室天花板霉斑問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告總務(wù)科備案。

三、院感控制任重道遠(yuǎn)，堅(jiān)持改革創(chuàng)新無(wú)終點(diǎn)

（一）開(kāi)展“手衛(wèi)生宣傳月”活動(dòng)，院感控制行勝于言

為貫徹落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，我科于2011年2月至3月在全院開(kāi)展了以“感染控制，‘手’當(dāng)其沖”為主題的手衛(wèi)生宣傳月活動(dòng)，評(píng)出了3個(gè)集體獎(jiǎng)項(xiàng)和6個(gè)“手衛(wèi)生之星”。本次活動(dòng)內(nèi)容主要包括手衛(wèi)生宣傳月啟動(dòng)儀式、手衛(wèi)生專(zhuān)題講座、現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)考核、暗訪、手衛(wèi)生形象代言人照片展示等。在活動(dòng)啟動(dòng)儀式上，醫(yī)院院長(zhǎng)呂賓率領(lǐng)醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子和全體中層干部鄭重地在“我承諾，在診療過(guò)程中遵守手衛(wèi)生規(guī)范”承諾書(shū)上簽字。通過(guò)宣傳月活動(dòng)，逐漸使“手衛(wèi)生”成為醫(yī)務(wù)人員的一種自覺(jué)行為，從而斷提高手衛(wèi)生依從性，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

（二）開(kāi)展感染病例演講比賽，感染無(wú)處不在，感控就無(wú)處不在

8月份，在80周年院慶之際，為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗生素臨床應(yīng)用規(guī)范管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，我科組織了以“抗生素的應(yīng)用——正確而及時(shí)”為主題的感染病例演講比賽。

開(kāi)展感染病例演講比賽在我院實(shí)屬首次，本次比賽得到了院領(lǐng)導(dǎo)和各科室的大力支持。全院共有32位初、中級(jí)醫(yī)師報(bào)名參加本次比賽。本次比賽賽程分為初賽，半決賽和決賽。8月15日至19日進(jìn)行了初賽，共分五組，32位選手中有17為選手進(jìn)入了半決賽。9月5日至6日進(jìn)行了半決賽，共分兩組，經(jīng)過(guò)激烈角逐，共有7位優(yōu)勝者進(jìn)入了最后的決賽。決賽于9月26日在多功能廳隆重舉行。

通過(guò)本次比賽，不但有利于在全院范圍內(nèi)形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，而且通過(guò)這種比賽的形式可以加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，提高團(tuán)隊(duì)凝聚力和競(jìng)爭(zhēng)力。呂院長(zhǎng)對(duì)本次比賽給予了高度肯定。他指出，本次感染病例演講比賽調(diào)動(dòng)了全院所有科室的參與熱情，對(duì)在全院普及合理使用抗菌藥物相關(guān)知識(shí)和形成抗生素規(guī)范管理制度具有積極地推進(jìn)作用。

（三）開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治，臨床使用初顯成效

為認(rèn)真貫徹《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，進(jìn)一步落實(shí)我院《2011年浙江省中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》（浙中院字〔2011〕96號(hào)）文件精神，加強(qiáng)我院抗菌藥物管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，我科制定了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治的考核方案（草案）》，成立抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)考核小組成員，明確獎(jiǎng)罰措施，切實(shí)保證抗生素專(zhuān)項(xiàng)整治有效有序進(jìn)行。1 清潔、清潔-污染手術(shù)切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用監(jiān)測(cè)

為了解我院圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀，開(kāi)展骨科、乳腺、婦科、甲狀腺、腹外疝手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查，為抗菌藥物合理使用提供了依據(jù)。2011年清潔、清潔-污染手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥使用率為100%，品規(guī)選擇合格率25.4%，用藥時(shí)機(jī)合理率84.3%，術(shù)后用藥療程≤24h的占10.9%，≤48h的占25%，≤72h的占45%。9月份經(jīng)過(guò)檢測(cè)數(shù)據(jù)反饋，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)后，圍術(shù)期用藥品規(guī)選擇正確率有所升高，9月前品規(guī)選擇正確率僅為16.5%，10月份的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示品規(guī)選擇合格率為35.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

培訓(xùn)及專(zhuān)題講座

10月26日，我科邀請(qǐng)ICU江榮林主任、大外科李寧主任分別進(jìn)行題為《抗菌藥物臨床應(yīng)用原則》和《圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范》的培訓(xùn)講座，全院各醫(yī)療組均派人參加了培訓(xùn)。11月16日下午，1正值我院八十周年慶典之際，醫(yī)院第三屆仁和學(xué)術(shù)月活動(dòng)也掀起了高潮，上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院倪語(yǔ)星教授分別受邀來(lái)院開(kāi)展題為《細(xì)菌耐藥與抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治》學(xué)術(shù)講座。這對(duì)提高我院醫(yī)生感控知識(shí)，掌握最近抗菌藥物規(guī)范使用信息很有幫助，并對(duì)我院進(jìn)一步深入開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治具有重要意義。

（四）創(chuàng)新宣教模式，加強(qiáng)宣教力度

今年的培訓(xùn)涉及以下幾方面內(nèi)容：①抗菌藥物臨床使用規(guī)范培訓(xùn)，包括每月一次藥師查房和仁和學(xué)術(shù)月系列講座；②手衛(wèi)生宣教，深入科室，共講課25次，參與率達(dá)95%；③微生物標(biāo)本送檢宣教，深入科室，共講課20次；④住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及微生物樣本的采集和結(jié)果的分析、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、抗生素合理使用、耐藥菌的管理等；⑤醫(yī)院感染預(yù)防和控制培訓(xùn)，授課對(duì)象一次為全體科主任、護(hù)士長(zhǎng)，另一次為全體工勤人員。

培訓(xùn)成果：①抗菌藥物的臨床應(yīng)用更加規(guī)范（見(jiàn)上頁(yè)）；②手衛(wèi)生依從性有所提高，（手衛(wèi)生耗材消耗量正在統(tǒng)計(jì)中）；③微生物標(biāo)本送檢率提高，尤其是血標(biāo)本送檢率升高，2011（1-9月份）年血標(biāo)本占總標(biāo)本數(shù)的14.0%，比2010年（12.3%）增高13.8個(gè)百分點(diǎn)（P＜0.01）；④住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容很受歡迎。

今年的宣教特色：

宣教形式轉(zhuǎn)變

本著服務(wù)臨床的理念，為有效配合臨床工作安排，節(jié)約臨床醫(yī)生和護(hù)士的培訓(xùn)時(shí)間，我科創(chuàng)新宣教方式，深入各科室內(nèi)部，以小講課形式，利用早會(huì)或午休時(shí)間進(jìn)行宣教。這種深入科室的講課方式不僅靈活多變，有效提高培訓(xùn)效率，而且可以掌握培訓(xùn)的主動(dòng)權(quán)，實(shí)時(shí)了解臨床實(shí)際需求。

宣教對(duì)象轉(zhuǎn)移

今年我科將宣教對(duì)象從傳統(tǒng)的醫(yī)生和護(hù)士轉(zhuǎn)移到規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師、目標(biāo)科室（如ICU）、保潔工人和家政保姆等。宣教對(duì)象的轉(zhuǎn)移，代表著我科的宣教向多元化發(fā)展，不斷滿足實(shí)際工作需要。同時(shí)也顯示出醫(yī)院感染無(wú)處不在，醫(yī)院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。3 宣教媒介多樣

圖文結(jié)合：制作手衛(wèi)生宣傳易拉寶三張、抗菌藥物使用規(guī)范易拉寶四張，各病區(qū)張貼“手衛(wèi)生形象大使”照片。制作各類(lèi)通知、喜報(bào)海報(bào)，加強(qiáng)宣傳力度。音頻結(jié)合：在手衛(wèi)生宣教過(guò)程中播放手衛(wèi)生舞蹈視頻，強(qiáng)大的視覺(jué)效果給人留下深刻印象，達(dá)到事半功倍的效果，牢記“拯救生命，從清潔雙手做起”。口袋書(shū)卡：編發(fā)《微生物標(biāo)本運(yùn)輸和送檢》、《抗菌藥物臨床使用規(guī)范》口袋書(shū)和“圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)范”口袋卡，便于醫(yī)生攜帶，方便隨時(shí)參閱，受到臨床科室的一致好評(píng)。4 宣教注重實(shí)效

加大與臨床科室溝通，及時(shí)反饋培訓(xùn)、檢查結(jié)果，給出整改意見(jiàn)，再督查再反饋，如此循環(huán)，不斷將工作做細(xì)做實(shí)，有效保護(hù)每次宣教成果。深入臨床科室分發(fā)通知，確保人員落實(shí)，提高重視程度。

浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理科 2011年11月29日

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