第一篇：質量萬里行重點工作匯報

XXXXXXX“質量安全年”及“質量萬里行”活動的重點工作材料匯報

尊敬的各位領導、各位同仁：

下午好！

首先，借此機會我謹代表XXXXXXX的全體成員向一直以來關心、幫助我們的向各位領導、各位同仁們致于崇高的敬意和問候！下面,我就我院在2009年開展“質量安全年”和“醫療質量萬里行活動”中的工作重點作個簡要匯報,不妥之處，敬請各位領導批評指正!

在2009年度, 我院認真貫徹落實衛生部、自治區衛生廳、市衛生局關于開展“質量安全年”和“醫療質量萬里行活動”的指示精神，對照其活動方案和要求，結合“平安醫院”及“二級甲等醫院”的創建工作，在全院范圍內開展以“持續改進醫療質量，保障醫療安全”為主題的“質量安全年”及“醫療質量萬里行”的活動。此次活動切實的促進了我院各方面的工作發展，使我院在醫療管理、醫療質量、醫療服務、患者滿意度等方面均有了明顯的變化。下面將我院所做的重點工作匯報如下：

一、為提高搶救成功率，我院積極建立ICU重癥監護病房，引進各種精良高科技儀器，配備高尖端醫護人員，使各種危重癥患者能得到早期、準確的診斷，緊急而又恰當的治療，有效地降低了醫療糾紛。

二、加強醫務人員的多方面培訓，采取用檢查方式來落實培訓知識的做法，例如：針對核心制度的落實，采取了嚴格的“車輪式”的理論考試，對不合格及作弊人員再進入下一輪考試；針對病歷質量，每季度組織專家人員抽查出院病歷，抽查的病歷量達年度總病歷量的1/3，在年末又隨機抽查了每位醫師的10份病歷進行評選，選出了10名病歷書寫優秀醫師；針對處方質量，我們又不定期的抽查門診和住院部的處方，對不合格的問題處方進行拍照留影，制作成幻燈片，1

再反饋臨床，改正缺陷；針對新畢業學生醫患溝通能力差，我們開展了多種形式的培訓，并實地演練，從而提高了他們的醫患溝通的技巧。另外，我們加強了對各科室的應急預案的培訓，在全球蔓延甲型H1N1流感之際，又針對我院的特點和任務重點進行了《甲型H1N1流感防范預案》的培訓和演練，并制作成光盤留作教學使用。

三、為加強我院內部管理，加快管理的制度化進程，提升執行力，組織有關人員匯編了《醫院規章制度》一書，通過反復的臨床試開展和審核，充分驗證了制定的制度的可操作性，為我院各級部門提供了詳實的文字依據。

另外，我們也將《十四項核心制度》、《工作人員崗位職責》、《醫療護理醫務控制工作流程》、《應急預案匯編》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥物手冊》、《麻醉藥品、精神藥品臨床應用指導原則》、《檢驗科管理制度及操作規程》、《檢驗項目簡明手冊》分別編輯成書，為臨床醫務人員的醫療行為提供了遵循的依據，夯實了醫療質量和安全的基礎。

四、針對以往門診手術缺少患者知情同意簽字書，一旦醫患溝通不到位，即引發醫療糾紛的問題，我們特研究制定了“有創性操作的知情同意書”，進行統一要求和編號保管，以便于查詢，有效地加強了醫患溝通，避免了醫患糾紛，保證了醫療安全。

五、開展患者檢驗“危機值”的報告制度，保證檢驗科能及時的將檢驗“危急值”報告給臨床，以便臨床醫師采取及時、有效的治療措施。為保證此制度落到實處，我們將報告環節的質量問題與科室的質控分掛鉤，大大增強了醫務人員的醫療安全意識。

六、增加放射科、功能科的急救設備和急救藥品，制定《危重患者搶救預案》，并培訓相關醫技人員的急救知識及技能，極大提高了患者在院內檢查中發生意外時的搶救成功率。

七、制定《病房藥品安全管理與使用制度》，建立病房藥品的檢查流程，并與科室的質控分掛鉤，使病房藥品的檢查有規范、有記錄，責任到人，有效防止了藥品的積壓、變質，保證了患者的用藥安全。

八、為了患者的就醫安全，我們給手術患者；新生兒；昏迷、神志不清、無語言表達、無自主能力和成批救治的患者佩戴了“腕帶”標識；給病房的床旁增加了床欄桿，在易發生危險處增設了溫馨提示的標識；要求醫務人員嚴格執行查對制度，至少同時使用二種患者識別的方法，不得僅以床號作為識別的依據，此舉措大大降低了醫療事故的發生率，有效的保證了醫療質量和安全。

九、“質量安全年”及“醫療質量萬里行”活動開展以來，我院力求：安全無隱患，責任無大小，服務無門檻，醫患無距離。在2009年中，我們共處理醫療投訴28起，因采取不同投訴者，不同態度的有理有利有節的疏導矛盾的做法，從而達到全年投訴無賠償，但是為了保障醫療安全和質量，我們加大對責任心不強，服務態度差，玩忽職守所造成的醫療投訴者的經濟處罰力度，以儆效尤來減少醫療糾紛和投訴的發生。

十、為加強醫療安全督察，將以往醫院總值班在節假日及雙休日的單人值班制改為雙人值班制，加強總值班人員對危重病人的動態管理及巡查力度，認真履行職責，協調、處理好休息及節日期間醫院的各項工作和突發事件。

回顧過去，展望未來，為繼續深化“質量安全年”及“醫療質量萬里行”活動的內涵，我們將在上級衛生行政部門和煤炭總醫院的領導下，信心百倍的搶抓機遇，勇于創新，扎實工作，多措并舉，以奮發有為的精神，投入到醫院改革與發展中去，努力實現醫院發展新的飛躍！為我國經濟發展和社會穩定，做出新的更大的貢獻！

我的匯報完畢，不當之處，請各位領導和同仁指正。謝謝！

第二篇：質量萬里行

質控科2011年“醫療質量萬里行”活動情況

1.按照相關規定報送質控信息，接受衛生行政部門和質控中心的質控檢查，并根據反饋信息組織整改，改進醫療質量。具體措施

2醫院統一安排每周二上午由院領導率領各職能科室主任依據我院相關制度及考核細則進行醫療質量大檢查。檢查科室包括各臨床科室各醫技科室及消毒供應科。檢查當天進行匯總，有問題的地方及時進行處罰和整改。每個科室每月至少被檢查一次。

3由質控科每周不定期到各科室進行患者滿意度調查，廣泛聽取患者意見。被調查內容包括醫院各科室。發現問題及時向院領導匯報進行處理。

4由各職能科室分別隨機下科室進行突擊檢查。發現問題及時向院領導匯報進行處理。5每月24日前由質控科統一進行當月大匯總，把當月（上個月24日后至本月24日前）所有發現的問題及處罰、整改意見通過醫院內網及郵件形式向全院發布。提醒、督促全院職工努力工作、爭取少范或不范錯誤。

3.建立質量管理控制反饋機制：

（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施。

（2）醫療質量管理委員會定期（每月）向臨床醫技等科室下發醫療質量與醫療安全的分析。

質控科督促醫務科、護理部、院感科等有關部門將醫療質量檢查考核結果、存在問題分析后提出的整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施。

醫療質量管理委員會應定期召開會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，制定整改計劃及措施。

七、醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣：

根據中心醫院考核細則標準及根據有關規定新制定的要求進行考核、獎罰。

2.按照《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》，加強醫療質量和醫療安全的管理與評估，促進醫療質量和醫療安全持續改進。

1.院科兩級質量管理組織：

醫院設立醫療質量管理委員會，由院長任組長，質控科、醫務科、護理部及臨床、醫技、藥劑等科室主任、護士長為成員。醫院設立醫療質量管理委員會在院長及分管副院長的領導下，負責全院醫療質量管理工作。負責審議、制定、修訂醫療質控方案。督促檢查醫療質量管理工作的執行情況。定期召開全體委員會會議，評價醫療質量，調查分析醫療缺陷的原因及性質，并提出改進措施。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人員組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。

2.質量監督考核：

醫院醫療質量具體由分管副院長負責，質控科牽頭，醫務科、護理部協助分別組織醫療組、護理組進行監督考核。各科室成立的醫療質控小組對本科室的醫療質量隨時指導、考核。

第三篇：肥城二院醫療質量萬里行工作匯報

肥城市第二人民醫院 醫療質量萬里行工作匯報

2011,根據衛生部、省衛生廳、市衛生局的部署，我院對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合醫院管理年活動、“平安醫院”創建工作，深入開展以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，保證了我院醫療質量萬里行活動的深入進行，現將具體工作匯報如下：

一、提高認識，加強領導，落實目標責任

1、院領導班子認真組織學習《關于開展2011年“醫療質量萬里行”活動暨醫政重點工作督導檢查的通知》（泰衛醫函[2011]28號）、《關于在全市衛生系統開展“三好一滿意”活動的實施意見》（肥衛發[2011]52號和2011年全市衛生系統“三好一滿意”活動工作方案等的文件精神，統一思想，提高認識，同時，深刻分析了我院在醫療質量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在，重點研究了我院開展“醫療質量萬里行”活動的方法、步驟。

2、建立“醫療質量萬里行”活動領導組織。成立了以院主要領導任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫療質量萬里行”活動領導小組，下設辦公室，負責全院“醫療質量萬里行”活動的有序開展。各科室負責人及相關人員組成科級“醫療質量萬里行”活動小組，具體開展好本科的“醫療質量萬里行”活動。

3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，制定了《肥城市第二人民醫院醫療質量萬里行活動實施方案》，對領導小組成員進行明確分工，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。

二、廣泛發動，人人參與，落實三好一滿意

1、逐級召開會議宣傳發動。分別召開了院班子會、科室負責人會，科室職工會，認真學習肥城市“三好一滿意”活動方案，認真對照2011年醫療質量萬里行的的七個專項活動，使全院職工了解、掌握活動內容和要求，并認真貫徹實施。院每月進行一次檢查并召開質量分析會，由院領導小組對各科落實情況，進行督導評價，下達評價結果與整改通知。

2、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部、住院病區等醒目處懸掛標語，利用院務公開欄、電子屏、宣傳專欄等形式，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

3、為扎實推進“三好一滿意”活動，確保取得實效，我院九措并舉，將該活動與醫療工作有機結合起來，努力實現“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”的目標。

一是設臵“三好一滿意”辦公室和投訴科，由分管院長把關，接受診療活動中不滿意的患者來訪、投訴，并要求及時糾正，處理率達100%。

二是結合農村的實際情況，著力推行“十條便民措施”，讓患者在整個醫療過程中更加便捷、溫馨、舒適。

三是推行科室責任例會制。由院領導親自抓管，各個科室每周一總結上周工作，布臵本周工作，對每周存在隱患問題進行梳理解決。

四是推行抓學習、促規范、強機制、活運用、樹典型的提高醫療質量、確保醫療安全五步曲。

五是改善醫療環境。為了滿足患者住院需求，通過改造病房、加大硬件投入和外環境建設，讓患者的診療環境更加舒適。

六是抓醫德醫風，把醫德醫風與績效分配、晉升晉級緊密結合，推行投訴一票否決制。

七是推行公開承諾、社會監督制，邀請社會監督員出謀獻策、監督，共同提高衛生事業的發展。

八是推行構建和諧醫患關系上門隨訪制，要求經管醫生出院隨訪，建立良好的醫患關系。

九是推行逐步基本公共衛生服務體系，落實國家惠民政策，結合實際，組建一支8人的醫療保健隊伍，定期攜帶醫療器械逐戶上門進行健康體檢、健康教育，建立健康檔案，做到群眾健康有咨詢，身體有體檢，疾病早發現，治療早顯效，生活質量有提高，努力達到群眾滿意的目標。

三、強化培訓，提升醫務人員的醫療質量和安全意識

在“醫療質量萬里行”活動中，我院始終把醫務人員的培訓放在重要位臵，采取多種形式，全面開展業務技術人員培訓，努力提升醫務人員的業務技術能力和水平。

1、組織衛生法律法規、規章制度、常規規范的學習。我們先后開展了《執業醫師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，以及《中華人民共和國治安處罰條例》，通過聘請醫療法律顧問、專家講座、學習小組集中學習、醫務人員自學、專題講座、典型案例分析討論等形式，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

2、開展多種形式的培訓活動。一是在院內組織了業務骨干培訓、病例書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防范等活動，使醫務人員的業務技術和醫療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓講座。對市、縣兩級組織的各種有關醫療質量管理和業務技術培訓講座，積極組織人員參加學習，2011上半年，選派各科室醫務人員10余人次到泰安、肥城參加業務骨干培訓及管理人員培訓，學習醫療衛生新知識、新技術、新理念、新觀點。三是加強新技術的應用的推廣。我院B超室、皮膚科分別根據科室特點，新上了牛皮癬紫外線治療、卵巢囊腫穿刺術，取得了良好的療效。通過以上舉措，提高了我院衛生技術隊伍的整體水平。

四、嚴格自查，認真整改，全面提高醫療質量

醫療質量是醫院生存和發展的生命線。醫療質量是醫院管理的核心，是醫院管理永恒的主題，只有樹立這一理念，才有可能實現醫院科學發展。我院圍繞醫療質量工作，加大管理力度，深入執行醫院分管領導每周一的大查房活動，堅持每月召開一次的“醫療護理質量分析會”，分析醫療質量的運行態勢，查找存在問題和安全隱患，制訂醫療安全措施；圍繞肥城市印發的活動方案、泰安市印發的“醫療質量萬里行”七個專項行動的通知精神，結合我院實際，進行了自查與整改，全面提高醫療質量。

1、加強了安全生產工作。進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配臵要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設備、設施能夠安全運轉。院消防通道暢通，無障礙物，標志醒目，各類消防設備齊全，保衛科統一管理，并在各科室設有專人管理。主動接受市消防大隊的指導，在醫院內部進行了消防演練，進一步提高了醫護人員的消防安全防范能力。

2、嚴格落實了醫療護理核心制度。院衛生監督科、質控科結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，及時把最新的《病歷書寫基本規范》印發至各科室組織學習并按要求執行，同時按照《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規規定，嚴格執業準入、資質準入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行了《醫師定期考核管理辦法》，加強對醫師執業的定期考核和評價。建立手術分級管

理制度，制定了具體實施細則和管理辦法。同時，根據醫師的專業技術能力相應的手術權限，實施動態管理。

3、加強了臨床合理用藥。一是建立和完善醫院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫療費用。二是定期對院內臨床用藥情況;方案進行監督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。三是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，定期召開抗菌藥物應用專題分析會議，對過度使用抗菌藥物的醫生采取個人談話、通報批評、經濟處罰等嚴厲措施。四是建立有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。五是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購臵、安全保管和使用制度。

4、開展了病歷書寫質量評比活動。按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》，院質控科進一步規范了病歷管理。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核。提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。

5、強化了醫院感染管理。2011年醫院嚴格執行《醫院感染管理辦法》（衛生部令第48號）規定，加強組織管理、加大人員培訓、嚴格對新上崗人員進行感染管理知識培訓考核，監督全體醫務人員認真執行醫療器械、器具的消毒隔離技術規范，使消毒合格率達100％；切實做好醫院消毒滅菌的效果監測，開展效果監測，2011年對口腔

診療室、人流室、治療室、換藥室、注射室等全院使用中的紫外線燈管強度進行監測，共監測10次份，合格率達100％。每月對住院內科、外科、婦產科進行醫院感染現患病例調查，未發生醫院感染病例。貫徹落實《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》。加強傳染病管理，認真開展疫情監測、報告管理、嚴格執行“逢瀉必檢”的原則。嚴格傳染病報告制度、結核病控制，AFP病的常規監測，新生兒乙肝疫苗接種，死因監測等。

6、加強急救工作，開展了臨床急救技能大比武。進一步加強急救隊伍建設，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，使醫護人員能夠熟練、使用各種搶救設備，掌握各種急救技術。醫院由質控科和護理部組織，分別開展了急救技能演練，內容包括為單人徒手心肺復蘇術，有機磷農藥中毒等。今年共進行考核臨床科室醫護人員的急救操作技術2次。通過技能比賽，提高了醫護人員的應急反應和處臵能力，增強了我院科室間協調能力，適應了復雜情況下應急搶救工作需要。

2011年是“醫療質量萬里行”活動的重要一年，我院雖然在醫療質量的持續改進與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進，為經濟發展和社會穩定，做出新的更大的貢獻！

2011.8.7

第四篇：深入開展“醫療質量萬里行”專項活動工作匯報

江西中寰醫院深入開展“醫療質量萬里行”專項活動工作匯報

各位領導、各位專家：

在全省各地醫院深入開展醫院質量萬里行專項活動之際，首先由我代表江西中寰醫院董事會、醫院領導班子及全體職工向在百忙之中蒞臨我院檢查督導醫院開展醫疔質量萬里行活動專項檢查的省衛生廳領導及專家表示熱烈地歡迎！對您們的指導幫助表示誠摯地感謝！根據省衛生廳的部署，我院對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合醫院醫療質量萬里行創建工作，深入開展以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。具體工作匯報如下：

一、提高認識，加強領導，落實目標責任

1、醫院領導班子認真學習《衛生廳關于“醫療質量萬里行”活動方案的通知》的指示精神，我院領導首先統一思想，提高認識。同時，認真分析我院在醫療質量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在；重點研究了我院開展“醫療質量萬里行”活動的方法、步驟。

2、建立“醫療質量萬里行”活動領導組織。成立了以院主要領導任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫療質量萬里行”活動領導小組，下設辦公室，負責全院“醫療質量萬里行”活動的有序開展。

3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，院領導班子成員進行明確分工，對科室實行目標責任制，簽訂了目標責任書，建立起逐級責任追究制，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。2011年10月下旬，又轉發了《江西省“醫療質量萬里行”活動督導檢查標準》方案56份下發各科室，按照督導檢查標準中的各個大項，逐項落實到人員責任，進一步提高了“醫療質量萬里行”活動開展水平。

二、廣泛發動，人人參與，營造濃厚氛圍

1、逐級召開會議宣傳發動。分別召開了院班子會、各科室主任、護士長會議，認真學習省衛生廳關于“醫療質量萬里行”活動方案，的通知精神并認真貫徹實施。由院級領導小組對各科落實情況進行督導評價，下達評價結果與整改通知。

2、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部、住院病區等醒目處懸掛標語，利用醫院電子屏幕，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

三、強化培訓，提升醫務人員的醫療質量和安全意識

在“醫療質量萬里行”活動中，我院始終把醫務人員的培訓放在重要位置，采取多種形式，全面開展業務技術人員培訓，努力提升醫務人員的業務技術能力和水平。

1、組織衛生法律法規、規章制度、常規規范的學習。

我院先后開展了《執業醫師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，以及《中華人民共和國治安處罰條例》，通過專家講座、單位集中學習、醫務人員自學、專題講座、典型案例分析討論等形式，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

2、開展多種形式的培訓活動。

一是在院內組織了業務骨干培訓、病例書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防范等活動，使醫務人員的業務技術和醫療安全意識明顯提高。例如：我院感染管理科每周定期對我院醫護人員進行理論知識考試和實際操作考核并多次集中培訓；質控辦組織召開全體醫師會議，重點宣講醫師書寫要求，內容與格式，要求醫師醫療文書書寫內容與格式統一，同時進行個別輔導，二是積極參加上級組織的培訓講座。對省、市兩級組織的各種有關醫療質量管理和業務技術培訓講座，積極組織人員參加學習，2011年，共選派各科室醫務人員**余人參加省、市級培訓**次，學習醫療衛生新知識、新技術、新理念、新觀點。三是加強學科帶頭人的選拔和培養，2011年1-10月份，共選派**人到省級以上醫院進修學習，**名臨床一線科室的護士長到省廳輪訓，推薦1人晉升副高以上職稱。通過以上舉措，提高了我院衛生技術隊伍的整體水平。

3、組織理論考試和技術比武。

我們以培養提高醫護人員急救技術、程序、常用方法和治療方案的應用為重點，按照由易到難、由淺入深的原則，進行培訓，推廣新知識、新技術。護理部積極組織護士理論常識考試，一周至少組織一次

4、開展“優質護理示范服務工程”系列工作

按衛生部、省廳下發《2011年優質護理服務示范工程》的活動方案要求，深化“以病人為中心”的服務理念，秉承“強化落實，扎實推進，豐富內涵”的宗旨，具體實施如下：1，病房護士包干管病床，每人管病人大于等于8位，實行心、身整體護理；2，取消主班，改為協調班，藥療由責任護士現配使用；3，制訂了責任護士的崗位工作職責和工作流程；4排版改革，實行12小時連續雙班制，并結合病情每天進行彈性排班。

四、嚴格自查，認真整改，全面提高醫療質量

醫療質量是醫院生存和發展的生命線。醫療質量是醫院管理的核心，是醫院管理永恒的主題，只有樹立這一理念，才有可能實現醫院科學發展。我院圍繞醫療質量工作，7-8月份兩次召開全體醫、藥、護、技人員參加的“醫療安全工作動員會”，查擺安全隱患，制訂醫療安全措施；圍繞省衛生廳印發的“醫療質量萬里行”專項活動的通知精神，結合我院實際，院領導小組于7月21日，8月26日二次對活動開展情況進行了自查與整改，全面提高醫療質量。

1、加強了安全生產工作。

進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設備、設施能夠安全運轉。院消防通道暢通，無障礙物，標志醒目，各類消防設備齊全，并在各科室設有專人管理。總務部組織了全院46個部門、科室60余名醫務人員進行了消防演練，進一步提高了醫護人員的消防安全防范能力。

2、嚴格落實了醫療護理核心制度。

我院醫務部、護理部按照《江西省醫療機構醫療護理核心制度》的要求，落實了醫療質量和醫療安全核心制度。同時按照《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規規定，嚴格執業準入、資質準入，加強監督，認真執行了《醫師定期考核管理辦法》，加強對醫師執業的定期考核和評價。我院護理部每周定期組織護士結合實際學習護理理論知識，提升護理能力，同時，對各護士的操作進行考核；制訂相應的安全應急管理預案，強調針對突發事件的應急措施與方法；建立手術分級管理制度，制定了具體實施細則和管理辦法。同時，根據醫師的專業技術能力授予相應的手術權限，實施動態管理。

3、加強了臨床合理用藥。

一是建立和完善醫院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫療費用。

二是定期對院內臨床用藥情況進行監督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

三是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，定期召開抗菌藥物應用專題分析會議，對過度使用抗菌藥物的醫生采取個人談話、通報批評、經濟處罰等嚴厲措施。

四是建立有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。

五是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

4、開展了病歷書寫質量評比活動。按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》，河南省衛生廳《醫療文書規范與管理》補充規定，院醫務科進一步規范了病歷管理。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核。提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。

5、強化了醫院感染管理。首先按照《醫院感染管理辦法》和相關技術規范、行業標準，院感染辦制定了《醫院突發感染事件應急預案》、《醫院感染監測計劃》，加強對感染科、口腔科、手術室、急診科、產房、血液凈化室、消毒供應室和檢驗科等感染管理重點部門的管理和監控。其次按照《醫療廢物管理條例》等法規和規章，加強對醫療廢物的分類、運送、暫存處理工作，加強了醫療廢物的規范化管理，有效預防和控制醫院感染，杜絕感染事件發生。今年以來，在上級衛生行政部門組織的感染管理考核中均達到專業標準。

6、加強急救工作，進一步加強急救隊伍建設，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種急救技術。提高醫護人員的應急反應和處置能力、綜合救治能力、增強我院科室間協調能力，以適應復雜情況下應急搶救工作需要。

7、進一步規范醫院臨床輸血管理。健全醫院輸血管理委員會及工作制度，醫院血庫獨立設置。落實臨床輸血申請登記制度和用血報批手續，建立了輸血申請與會診制度、輸血前患者同意制度、輸血前檢驗與核對制度。我院能為臨床提供24小時供血服務，嚴格輸血適應征，開展了成分輸血（成分輸血比例≥98%）。在臨床輸血中。無非法采供血行為，交叉配血合格率達100%。

2011年是“醫療質量萬里行”活動的第二年，我院雖然在醫療質量的持續改進與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進，為經濟發展和社會穩定，做出新的更大的貢獻！

匯報完畢，不當之處，請各位領導、專家指正。謝謝！

第五篇：質量萬里行總結

2009年我院“質量萬里行”檢查總結

上級檢查組給我院指出以下不足：

一、病歷

1、所有手術病歷的術前小結都要單獨寫，不能和首次病程合并，特別指出急診手術病歷。術前小結中有關的手術指征要具體指出；

2、中型以上手術都要有術前討論記錄，包括急診手術。急診手術討論人員可以是本組三級醫生及相關麻醉師、科室值班護士等；

3、醫療文書中簽名要按三級查房制度進行：記錄單需要做到按相應級別醫生簽字。比如手術記錄需要主刀醫生，比如600ml以上輸血申請單需要科主任簽字；

4、內科病歷中，客觀病歷（入院記錄和首程）里涉及到藥物名稱的，需要加引號；

5、死亡病歷需要附有完整的門診病歷：抽查發現普外有一本病歷沒有做到，神經外科有。

死亡病歷里要附有死亡病人尸檢通知書，拒絕尸檢要有簽字。

6、抽檢腹股溝疝手術、甲狀腺手術及乳腺手術病歷各5份，均為I/甲愈合傷口。所抽病歷均為普外科病歷。存在以下用藥問題：

A 預防使用抗菌藥時間不當：要求術前30分鐘至半小時，但實際上除一份有注明術前半小時外，其他14份均為術前一天使用，沒有實際效果；

B 抗菌藥超代使用：無菌手術、無感染征象術后病人，使用3代頭孢 Bid； C抗菌藥劑量過大：按藥品說明頭孢噻烏 用量是2g Bid，檢查發現基本上是3g Bid到3g Tid（沒有指征）；

D抗菌藥使用時間過長：無菌手術，甲級愈合切口，常規使用抗菌藥一周； E抗菌藥聯合用藥無指征；

F 氨基糖甙類抗菌藥用藥時間過長：通常不能使用超過一周，因為存在肝腎毒性。抽查發現其中一份病歷聯合使用慶大霉素和丁胺卡那一周，并且沒有監測 腎功。

7、輸血指征把握不嚴：

急性失血 須超過600ml，急性失血量需要在術后記錄或手術記錄中體現 慢性失血 須Hb低于10g, <30% 神經外科尤為突出

二、病區記錄本：

1、危重、疑難、死亡病例討論本沒有體現三級醫生制，危重搶救記錄本備注中要有參與人員名單及主持人的簽名；

2、普外科：交班本簽名不及時，有遺漏——正班、副班及接班人都需要簽；

三、急診科：

1、沒有復合傷搶救程序；

2、內外科要分開，急診科配置條件差；

3、手術包高壓后會變壞，考慮使用一次性手術包；

四、影像科（含CT、MRI、放射、B超）：

1、缺危重病人搶救制度；

2、無危重病人搶救預案（如藥物過敏、重癥術后復查）；

3、無備吸氧、吸痰設備；

五、ICU：

床頭插座要有12個，2個氧氣管道，單間隔墻要透明，便于中心ICU監護

六、檢驗科：

1、危急值表格要增加接收人簽名欄，所填時間均須具體到分鐘；

2、輸血科學習外院制度后要結合本院實際：文件內容照搬石獅醫院，連小組成員名單都還是石獅醫院的；

3、加強檔案管理制度，各種預案要有可操作性，附有重要人員的聯系電話；

4、定期進行細菌耐藥監測，并與藥房配合完成院內耐藥監測報告，指導臨床抗菌藥物使用；

5、涉恐演練記錄須補齊；

七、藥房：

1、藥事委員會沒有相應記錄及檔案；

2、處方的規格和紙張不符合要求：普通處方存單應為白色，兒童處方應為綠色，建議使用不同打印機打印處方單；

3、按季度作耐藥監測報告，藥物使用不當，干預制度不全，預警機制須完善；

八、行政：

重大醫療事故檔案不完整：報告制度，反饋處理（包括責任醫師的處理結果）需要記錄存檔。