第一篇：人員崗位工作制度

店助崗位制度

崗位描述：負責店鋪的全面管理，確保完成電信公司各項管理、銷售任務。

崗位職責：

1、負責店鋪的貨品收貨驗收，產品配置與陳列。

2、負責店鋪的設備、現金、帳務管理、產品盤點和交接準確無誤。

3、維護店鋪的清潔、秩序，為顧客營造一個干凈、整潔舒適的購物環境。

4、負責顧客售后服務，投訴與意見的處理。

5、負責對各崗位人員業務操作進行監督和管理，保證各項工作符合工作規范和要求。

6、負責監督考核店員的工作表現，并有針對性的進行培訓，提高店員銷售服務能力。

7、負責店鋪人事、銷售、財務、倉庫等管理工作，審核各項報表。

8、合理制度工作目標，并帶領全體店員努力完成目標。主要工作任務內容：

1、參加公司例會、傳達會議精神，執行電信公司各項規定。

2、每日晨會，交接班會議，晚會的組織召開，下達銷售指標，安排當日工作。

3、營業前準備工作（樣品清點、衛生打掃、陳列維護、人員狀態檢查等）。④賬目核對檢查，提交各項分析報表。

⑤員工培訓（基礎知識、產品知識、銷售服務技巧等）。⑥貨品調撥工作的安排及跟進與售后服務的回訪。

⑦結合新品到貨，庫存優化及重大活動進行陳列調整安排及員工輔導。⑧每月盤點工作組織、安排并提交盤點清單。

⑨營業期間追蹤銷售，并進行員工服務監控。

第二篇：病案室人員崗位工作制度

病案室人員崗位工作制度

一、病案室在醫院領導和醫教科的領導下進行工作。

二、工作人員必須遵守國家法律、法規及醫院的各項規章制度，做到上班時不遲到、不早退、不脫崗、不躥崗，按時上下班。

三、工作人員切實履行個人工作崗位職責，及時做好病案的收集、整理、登記、質控、上架、查閱及醫院統計工作。

四、病案室屬工作重地，非病案室工作人員未經允許不得入內。

五、工作人員認真學習消防安全知識，掌握“三會三化”及“四個能力”，增強消防意識，提高自救能力。

六、工作人員必須遵守以上制度，有違反規定者追究個人責任，并作經濟處罰。

病案室

第三篇：人員崗位工作制度

人員崗位工作制度

一、救死扶傷，發揚人道主義，時刻為患者著想，千萬百計為群聯解除病痛。

二、文明服務、禮貌待人、接待病人，使用文明語言，舉止端正，態度和諧，以愛心溫暖病人。

三、服從管理，合理行醫。自覺遵守國家法律法規，嚴格按照醫療操作常規行醫，虛心接受鄉鎮衛生院和上級醫療衛生機構的技術指導和業務管理。

四、確保安全，合理收費，對病人高度負責，注重醫療安全、不亂收費、不違規多收費。

五、尊重人格、保守醫密。對病人一視同仁，不泄露病人隱私與機密。

六、搞好宣傳，加強防控，經常利用各種時機、向村民宣傳衛生保健知識。適時進行健康教育，及時報告傳染病疫情和中毒事件，協助相關部門做好疾病預防控制，衛生監督，新農合，愛國衛生等方面的工作。

七、不斷學習，提高水平，善于在工作實踐中總結經驗教訓，鉆研醫術，精益求精，不斷更新知識，提高醫療技術水平。

八、互幫互學，團結協作。正確處理好與相鄰衛生室之間關系，團結協作。

第四篇：全國醫院工作制度與人員崗位 職責

《全國醫院工作制度與人員崗位 職責（2 醫院領導行政查房

2.1 醫院領導至少每月主持一次行政查房，各相關職能科室負責人參加，深入到 一線科室，重點檢查醫療、護理、科技、教學、后勤保障及科室管理等方面的 工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發現問題及時解決。

2.2 行政查房前，相關職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

2.3 行政查房所涉及的內容，需要形成書面簡報，相關科室必須限期給予答復和 反饋，并在下一次查房時作匯報。領導班子集體專題研究醫療質量與安全管理工作

3.1 醫院領導班子集體至少每季度一次，討論在保持醫院的質量方針和質量目 標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

3.2 緊密圍繞醫療質量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要 從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的 醫院安全文化氛圍。

3.3 每年至少召開一次有醫院領導班子集體參加的“醫療質量與安全管理”全院 專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。（注：制度標題后括號內的前二位表示原制度 82/92 版本，后者為原序號）

二、會議制度（82-2）

1.院務會：由院長主持，全體院級領導、機關各科負責人和有關人員參加。每二 周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。

2.院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每二周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作。

3.科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流 醫療、管理、科研、教學等工作情況。

4.科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫師等和護士長參加。每周 一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。

5.科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和 工作人員職責的執行情況，總結和布置工作。全國醫院工作制度 2008.7 時；

2.凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術 和自制藥品首次臨床應用時；

3.緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；

4.發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品 變質時； 5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時； 6.購買貴重醫療器械及重大經濟開支報批時； 7.增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時；

8.工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時； 9.參加院外進修學習，接受來院進修人員等。

10.國內、外學者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。

四、院總值班制度（82-4）

1.院總值班由院級領導、職能部門和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接 未辦事項。負責檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。

2.三級醫院及二級甲等醫院根據醫療（救治危重病人）工作量需要，可在夜間及 節假日增設醫療總值班，由醫療管理職能部門及臨床、醫技科室負責人員參加。

3.總值班應掌握全院重患情況，對病危患者，要到床前了解病情及治療監護情況，協調處理有關會診搶救問題，掌握外轉病人的情況，了解轉診原因，根據規定 做出決定，做好記錄，交班時報醫療管理部門和業務副院長。

4.醫院要確定總值班人員的職責與權限，做好值班記錄，認真交接班，不得擅自 離開崗位。

五、衛生工作制度（82-5）

1.把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

2.為服務人群提供衛生與健康宣傳教育服務，提高衛生與健康意識，增進服務人 群的身體健康素質

3.要認真搞好室內、環境和個人衛生，切實貫徹飲食衛生“

五、四”制，認真執 行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4.堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度，節假日大搞 突擊衛生運動。

5.認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。6.有計劃地植草、種樹，美化環境。

7.認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行 無害化處理。

六、病歷管理制度（82-6）

1.醫院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》 《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任 何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.醫院必須設置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫療與工傷保險、急診留觀與住院 患者建立病歷及保存病案。有條件的醫院應為所有患者建立與保存病歷。

3.對病歷應有適宜的編號系統，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久 性的編號。

4.醫院要求醫師按照《病歷書寫基本規范（試行）》的規定書寫病歷，并加強病 歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人 安全管理持續改進提供支持。

5.病員出院（死亡）時，由醫師按規定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出 院（死亡）后 24 至 72 小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄 入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6.除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何 機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫療管理 部門核準，可以摘錄病史，7.有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印 服務應符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理 規定》等法規的規定。

8.本院醫師經醫療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的 病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

9.住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存 15 年，住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個人隱私的內容應按照《統計法》予以保密。

10.二級甲等及以上醫院專門從事住院病歷管理的人員與醫院病床位比不得少于 1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫院日均門診量的比不得少于 1：300。

七、醫療統計制度（82-7）

1.醫院必須建立和健全登記、統計制度。

2.各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。

2.1 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流 動日報。2.2 門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。2.3 醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。

3.醫療質量統計，至少應包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周 轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理 診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥，以及 醫技科室工作數量、質量等。4.醫院應根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問 題，改進工作。

5.統計員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經領導審閱 后，上報衛生行政部門

6.醫院應逐步做到通過醫院信息 HS 系統進行統計工作。

八、醫學圖書管理制度（82-8）

1.圖書室開放時間，除每日辦公時間外，根據讀者的需要適當開放。

2.凡院內職工、進修、實習人員借書，必須遵守圖書室一切規定，持借書證辦 理借閱手續。離院時，必須辦理好還書手續。

3.每次借書不得超過規定借閱的數量和時間。規定在圖書室內閱覽的圖書、報 刊或是其它資料，不得拿出室外。

4.必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否 則應按規定賠償。

5.做好醫護人員的信息需求調查，結合醫院重點學科建設，定期采購文獻，建 立適合醫院讀者需求的文獻保障體系。

6.圖書館工作人員應對收集的文獻進行登記、整理、分類、編目、典藏，建立 文獻目錄索引，方便讀者供閱。

7.圖書室必須保持清潔、安靜和應有的照度（不得低于 50 勒克習）。圖書閱覽 室的布局應方便讀者閱覽書刊和管理。

8.密切配合醫療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關文獻資料，定 期介紹新書刊內容。

9.三級醫院和有條件的醫院應逐步實現圖書館自動化管理，建立中外文文獻數 據庫，逐步為員工提供文獻檢索、電子書刊、網絡及外院資料查閱、打印復 印等服務。

九、進修工作制度（82-9）

1.進修工作由各級衛生行政部門根據有關規定要求及醫院實際能力統一計劃安 排。

2.醫院要有專人負責進修工作，認真執行進修工作的有關規定，嚴格掌握進修 人員條件。各科要選派有經驗的醫務人員指導進修。帶教者應根據進修人員 具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。

3.進修人員要遵守醫院各項規章制度，不得自行調換進修科目，不得中途退學，不得隨意延長學習時間。進修期間不安排探親假。

4.醫療、護理科目進修人員應是經選送醫院注冊的執業醫師（助理醫師）與注 冊護師。進修人員的普通處方權，由指導醫師提出科主任同意，報請醫療管 理部門批準授權，進修結束自動終止。

5.進修人員須在上級醫師（護師）指導下執業，不得獨立值班執業，不得獨立 出具診斷證明及診斷報告。

6.進修人員書寫的各類醫療、護理記錄文件，需經指導醫師（護師）簽名確認。7.醫療、護理管理部門領導要經常了解進修人員思想情況，關心他們的學習和 生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。

8.進修人員在醫療工作中有特殊貢獻者應給予表揚。醫療作風惡劣或犯有嚴重 錯誤者，由醫院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。

9.進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續。

十、入、出院工作制度（82-12）

1.醫院有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執業 醫師資格的醫師通過病情診斷來決定住院。

2.醫師在實踐中還要依據醫院現有醫療資源（人力、技術、設備等）能夠承受 的程度來決定，是否可收入住院，還是應及時轉往上級醫院診療。

3.每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應都包含有明確的住院 日、入院時的病人身體狀態，精神狀況的評價，向病人進行說明，取得理解 與同意。

4.醫院有急危重癥及預約手術的患者優先收住的具體規定及辦法，各病區可保 持１—２張急診床位。

5.對于需收住重癥監護病房等特殊治療的，應明確地向患者及其家屬告知收住 的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全

6.危重癥患者轉院前應明確地向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉院記錄，并與上級醫院取得聯系，必要時可派醫務人員護送。

7.患者出院應由本科的主治醫師或上級醫師查房決定，并提前一天通知住院處 辦理出院手續。病房護理人員應依結帳單發給出院證、出院小結等文件，并 清點收回病員住院期間

所用醫院的物品。

8.醫師、護士有責任根據病情為出院病人給予必要的服藥指導、營養指導、康 復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。

9.每一位出院病人都有出院小結的副本，主要內容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復指導等。

10.逐步做到由負責治療病人的醫師或上級醫師進行首次出院隨訪，通過病歷記 錄向社區醫療服務機構介紹診療情況，以保持服務連貫性。

11.病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫師應加以勸阻，充分說明可 能造成的不良后果，如說服無效者應報請科主任批準，則由病員或其家屬在 病歷中簽署相關知情文件后辦理出院手續，方可離院。經主治醫師通知出院 而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。

十一、住院處工作制度（82-13）

1.出入院病員統一由住院處辦理手續。根據病情，合理收住病員。病房無空床 不得預辦住院手續。

2.病員憑醫師開具之住院證、門急診病歷、公費醫療證、醫療保險證到住院處 辦理手續，自費者按規定預交住院費，住院處再通知病區。危重病員可先住 院后補辦手續。

3.病員住院應登記其聯系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄 目，進行必要的衛生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛生處理。醫務人員 要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規則及病房有關制度。

4.住院處應每日與病區聯系，了解病床使用及周轉情況。5.對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。

6.病員辦理出院手續，一般于出院前一日由病區將住院醫囑全部送至住院處進 行核算，開具結帳單及明細清單。病員或家屬來住院處結清后，將結帳單交 其拿回病區辦理出院手續。

7.公示住院收費標準，并應采用多種形式主動征求出院病人對醫院服務的意見 及改進建議。

十二、探視、陪伴制度（82-14）

1.探視病員要按規定時間，每次探視要領取探視證（牌），每次兩人。學齡前兒 童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。

2.探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。

3.陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫師決定，值班護士發給陪伴證。陪伴停 止，將證收回。

4.探視和陪伴人員必須遵守院規，聽從醫務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和 其他醫療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的 事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病 房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節約水電。

5.凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。

十三、掛號工作制度（82-19）

1.門診患者，應先掛號后診病（危重搶救例外），對出診的科室的各級醫師有公 示欄。2.掛號室分科掛號，開診前半小時即應掛號。

3.掛號室工作人員要態度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性 別、年齡、職業、籍貫、住址、就診日期，由醫院建檔的應復寫入檔或將信 息輸入掛號卡。復診病

員憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

4.復診病員遺失掛號證/卡者，應為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送 至就診科室。

5.同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。6.掛號診病當日一次有效，繼續就診應重新掛號。

7.初診、復診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

8.下班前取回當日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至 患者本人。

9.按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。

10.掛號收入的現金要依照醫院的財務管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結 算 及時。

十四、醫院職工培訓制度（92-4）

（一）崗前教育制度（92-4）

1.醫院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓的時間不得 少于一周。

2.上崗前職業教育主要內容：法規與理念教育；醫療衛生事業的方針政策教育； 醫學倫理與職業道德教育；醫院工作制度、操作常規、醫療安全管理措施及 各類人員崗位職責；醫學文件（病歷）書寫的基本規范與質量標準；心肺復 蘇的基本技能；當地醫療衛生工作概況及所在醫院情況；現代醫院管理和發 展，以及消防安全知識與技能培訓等有關內容。

3.崗前教育要經院方考核合格者方可上崗。

4.其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學和考核。

5.崗前教育集中培訓應與試用期教育結合起來。新上崗的醫務人員在試用期內，除進行專業技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在試用期結束前作出評 價。

（二）在職職工規范化培訓制度

1.根據國家繼續醫學教育的有關規定，醫院必須實行在職職工終身教育，抓緊 抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進行正規訓練。

2.醫院對在職職工繼續教育工作，應設專人管理，在主管院長領導下，負責計 劃、組織和考核，建立技術檔案。

3.醫院和科室應制訂出在職職工繼續教育規范化培訓計劃，以及保證計劃完成 的具體措施。

4.對所有職工的培訓，都要強調強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化 專業理論、實踐能力以及外語水平。

5.醫院定期檢查培訓計劃執行情況，至少一年一次。對培訓人才成績突出的單 位，應予獎勵。

十五、社會監督制度（92-2）

1、醫院內要設立社會監督電話和意見箱，有專人負責管理。

2、建立醫院領導與所在地區聯系制度，聽取和了解所在地區群眾的反映與意見。

3、不定期向病人發放“征求意見卡”，進行滿意度調查。

4、聘請社會義務監督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。

十六、醫德教育和醫德考核制度（92-3）

1.醫院須把醫德教育和醫德醫風建設作為目標管理的重要內容。

2.醫院須認真貫徹執行衛生部頒發的《醫務人員醫德規范及實施辦法》。

3.醫院要根據醫德規范，結合實際情況，建立醫德考核與評價制度，制定具體 的、切實可行的醫德考核標準及辦法，建立醫務人員醫德檔案。

4.醫德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考 核相結合的辦法進行。

5.醫務人員的醫德考核結果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優的重要 條件之一。

6.醫德考核成績優秀者，應給予表彰和獎勵；對醫德考核成績差者應進行批評 教育；對于嚴重違反醫德規范，觸犯行政規章及法律者，應給予相應的處罰。

十七、逐級技術指導制度（92-5）

1.城市醫院支援農村、支援城市基層，互相協作，逐級指導，是醫院的責任與 義務，必須做到經常化、制度化。

2.醫院支援農村、城市基層衛生事業的工作要按照衛生行政部門統一規劃，采 取劃區包干，分工負責，定點掛鉤，對口支援等方法進行。

3.根據衛生行政部門要求，制訂醫院支援社區衛生服務的和中長期工作計 劃。承擔社區衛生服務機構的業務指導、技術支持、人才培養等任務。

4.支援與受援雙方必須簽訂協議，在社區衛生服務機構的功能任務的框架內，定目標、定任務、定方式、定時間和評價標準，并認真貫徹執行。

5.醫院應根據受援醫院的需求情況，選派有經驗的醫療技術人員和醫院管理人 員參加支援工作，以保證質量。

6.支援基層工作的醫務人員要認真遵守本院與受援單位簽訂的協議或合同。醫 務人員支援基層的實績要作為考核的內容之一。

7.醫務人員支援基層工作期間除由原單位照發工資、獎金及福利待遇不變外，受援醫院可根據不同情況給予適當補貼和提供適當的生活、工作條件。

8.新技術開發轉讓和技術指導要按《知識產權法》的有關法規執行。十

八、檔案管理制度（新增）

1.醫院全部檔案（病案除外）實行集中統一管理，各類檔案按要求于相應期限 內統一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應歸檔的文件資料保證檔 案的完整、準確、系統。

2.二級甲等以上醫院設立檔案管理部門，其它醫院應設專（兼）職人員管理，建立檔案統計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等情況進行統計，并 按照規定向檔案業務管理機關報送檔案工作基本情況統計表。

3.根據需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。

4.保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關利用。建立、健全檔案的借閱制 度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制 度、專兼職檔案員職責等各種制度。

5.根據國家的有關規定，編制本單位或本專業系統的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業務管理機關備案。

6.醫院檔案庫房應該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質的檔案應及時修補、復制或作其它技術處理。7.檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關人員法律責任并予以處罰。

8.檔案保管人員必須嚴格執行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意 談論檔案中

的有關秘密事項，檔案保管人員調動工作時，應在離職前辦好交 接手續。

十九、信息部門管理制度

1.信息部門（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院長／ 副院長直接領導的、兼具管理職能的技術科室，其基本職能是負責醫院信 息化建設的規劃、實施、運行、維護和管理。

2.醫院信息化建設的核心內容是醫院信息系統建設。醫院信息化建設應堅持 以需求為導向、以應用促發展，注重經濟實效、技術上適度超前的基本原 則，遵循規劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續發展的實 施策略。

3.醫院可以根據工作的需要，對信息中心、醫學工程處(設備科／器材科)、統計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進行機構和功能的重組和歸并。

4.在醫院信息系統的建設過程中，必須堅持以全院大局為優先考量，在院長 ／副院長的授權下完成信息資源的平衡調配，避免形成信息孤島，并確保 與信息系統相關任務及時、準確、完整的執行和完成。

5.為保證醫院信息化建設的順暢進行，信息部門必須爭取院方提供必要的支 持條件。包括充足的專業技術人員配備；符合國家及行業相關標準的信息 處理設備運行環境和辦公空間；以及滿足醫院信息化發展需要的預算資 金。

6.信息部門有貫徹執行國家和衛生行政管理部門發布的有關信息化的法律、法規、標準、政策、條例、規程和辦法的責任。

7.參照國家和衛生行業的相關標準和規范，結合醫院的實際情況，制定相應 的管理制度和操作規程并貫徹執行。

相關管理制度應包括但不限于： 1)信息安全與保密管理 2)信息共享管理

3)機房管理 4)網絡管理 5)數據庫管理

6)應用系統操作規程 7)信息標準化管理 8)用戶管理

9)數據備份管理

10)應急事件處理預案 11)人員培訓

1.確立為醫院醫療、教學、科研和管理服務的意識，參照信息技術治理的理念 和方法，推動信息管理和服務的規范化。

2.信息工程的立項、審批、實施、驗收應按照相關規定履行招標、論證手續，并接受財務和審計部門的監督。

3.加強以醫學信息學為基礎的專業學科建設，強化對信息中心工作人員的相關 專業技術培訓，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力，以為臨床和管 理部門提供及時、優質的信息服務。

二十、醫院應急管理制度（新增）

1.為使在遭遇災害與突發公共衛生事件危害時能夠順利渡過，醫院要有醫院緊 急狀態管理預案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準備。

2.制定突發事件（包括公共衛生事件、災害事故等）應急管理預案文件，并定 期組織演練。

3.院長是實施“醫院的災害與突發公共衛生事件應急管理”是的責任者，院領 導班子是組織決策層，中層干部是承擔具體貫徹實施的職責，各級各類人員 是執行者。

4.建立緊急人員召集、物資器材調配的程序。5.設置休息日、夜間、節假日的應急對策體制。

6.醫院應有承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務的應急管 理體制，根據功能、任務、規模，設定貯備在區域性災害與應急事件時的食 物、醫藥品的品種與數量。

7.對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的 應急預案與措施，要有明確的主持的職能部門。

二十一、衛生技術人力資源管理制度（新增）醫院聘用具備資質的衛生專業技術人員是保障醫療質量與病人安全的基本 準則。2 醫院要有適合于本院的衛生專業技術人員的聘用制度、評價程序，具有活 力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛生技術人員實際 為病人提供診療服務的工作能力。醫院有人力資源配置原則與工作崗位設置方案的文件，所配置的衛生技術 人員全部符合《醫師法》《護士條例》規定的要求。

3.1 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛生技術人員的梯隊結 構合理。3.2 各級各類衛生技術人員的配比應與醫院功能任務相適應，與工作量相匹 配。3.3 醫師的梯隊結構與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數量與梯 隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足分級護理的質量保證需要。

3.4 當床位使用率大于 97%時應有人員的配比調整的機制與人員儲備機制。

3.5 主要臨床、醫技科室均配有的高級衛生技術人員，三級甲等醫院配備本 院注冊的主任醫師的科室≥90%。建立實行全院崗位職務聘用的體制與程序，設置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責、資質、實際能力有明確的要求。在院執業的衛生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力，并是按照法規要求具有執業資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級 的復蘇技術培訓的合格者。建立衛生技術人員能力定期評價的機制，要對醫師的資質（包括：技術能 力、服務品質、職業道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具 有能夠在醫院繼續為患者服務的資質。建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節假日。有保護醫務人員職業安全的規范與措施。

二十二、醫院各種標示管理制度（新增）

1.醫院要設立醒目、明晰的診療區域指示標識和路標，并責成專人負責管理。

2.所用標識，要規范統一，美觀大方。通用標示應按國家慣例進行繪制，衛生 系統通用標示按衛生部統一規定制作。

3.醫院內部標示設立部位，要根據醫院環境，統一規劃，不準隨意亂設。

4.所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應嚴格按醫院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應統一規范，不用繁體字。

5.院內已經陳舊的標識，應及時修整更換，已經過時的標示應及時清除。6.所有標示的語言文字應符合國家語言文字規范的規定要求。

7.工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進修、實習人員與本院 工作人員應有區別。

8.要關注與安全有關的防跌倒、防燙傷、消防通道等標示

二十三、消防與安全管理制度（新增）

1.全面落實國家公安部關于《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》 的要求。2.落實逐級安全責任制（院所、處科、班組）明確職責、有專人負責，落實責 任，有不斷完善和落實各類應急處置預案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3.醫院要對醫護人員經常進行安全保衛、消防安全的宣傳教育，切實做好應急 醫療救護工作，加強培訓和演練。

4.門衛、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉處置應急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。

5.加強對重點要害部門的安全管理，嚴格執行各項管理制度，崗位責任制度、安全操作規程、交接班制度、來訪登記制度、安全應急預案；財務、收費處 等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應當作為重點部門 管理。

6.安裝符合國家標準的防入侵、電視監控、消防報警等安全技術防范設施，并 能正常發揮作用。

7.建筑結構符合公安部門有關防護要求，環境與清潔應符合規范要求，室內嚴 禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。

8.逐級落實消防安全責任制和崗位消防安全責任制，制定消防安全制度和保障 消防安全的操作規程，設置安全疏散出口，疏散通道暢通，配置消防設施、滅火器材、消防安全標志和應急燈；夜間防火巡查符合消防安全有關規定，每年進行一次消防安全培訓與演練。

二十四、投訴處理管理制度（新增）

1.醫院設有專門部門（或專人）負責患者的投訴接待工作，有工作規范與記錄 文件；對投訴的問題應及時與相關科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅 速報告院領導。

2.公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程。

3.通常一般問題應在投訴后二周內予以答復，若因問題復雜需增加時間進一步 調查時，應事先向投訴者告知。

4.對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。

5.醫院應對投訴事件進行定期分析，要從醫院管理的機制、制度、程序上提出 整改措施，防止類似事件重復發生。

6.建立完善醫患溝通體制，增強醫患交流，規范醫患溝通內容、形式，交流用 語通俗、易懂，增強溝通效果。

二十五、醫院信息公示制度（新增）

1.醫院信息公示是醫院的責任，醫院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁發布虛 假信息。2.醫院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設置醫院發言人，定期或不定期 發布醫院重要信息。

3.利用多種形式公示醫療服務相關信息，如醫療服務項目、服務流程、醫療質 量、醫

療費用、服務績效等。

4.向社會公開收費項目和標準，在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電 子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗 材的價格。

5.醫療服務與收費標準相關信息，做到由專人負責和定期更新。

二十六、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度（新增）1.醫院應制定有防止與處理感染（包括化學、放射等）與職業損傷意外事件的 管理文件，提供員工以遵循。

2.醫院根據國家現行法律、法規（如：安全生產、勞動保護等）的要求，制定 有對員工遭受感染（包括化學污染）與職業損傷后的處理程序與整改措施。

3.應能如實地追蹤員工遭受感染與職業損傷的原因，制定有避免類似事件再發 的措施。4.應有對員工進行遭受感染與職業損傷（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理 的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的基本知識與程序。

二十七、醫院依法維護病人權利的制度（新增）

1、病人最基本的權利是有權獲得適宜的醫療診治

1.1 享受平等醫療權，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情 輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；

1.2 享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治 療措施、護理條件，都有權獲得；

1.3 有權要求清潔、安靜的醫療環境，并有權知道經管醫生及護士的姓名；

1.4 有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確切內容和結果，并有權要 求對此做出通俗易懂的解釋。從醫療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。

1.5 有權決定自己的手術及各種特殊診治手段，未經病人及家屬的理解和同 意，除緊急生命搶救者外，醫務人員不得私自進行。

1.6 有權了解各種診治手段的有關情況，如有何副作用，對健康的影響，可能 發生的意外及合并癥、預后等。

1、有拒絕治療的權利

2.1 病人在法律允許的范圍內（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。但醫生應說明拒絕治療的危害。

2.2 在不違反法律規定的范圍內，有權自動出院，但必須向醫院和醫生做出對 其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。

2、有要求保密的權利

3.1 病人在醫療過程中，對由于醫療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有 要求保密的權利；

3.2 病人有權對接受檢查的環境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求 7.醫院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創傷操作和治療，對這些操作 和治療必須取得知情同意。醫院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工 確保取得知情同意的程序是一致的。

8.醫院為維護與尊重病人權益，制定服務規范文件與具體措施，對員工進行維 護與尊重病人權益的教育與培訓，措施具體，責任到人。

二十八、患者知情同意告知制度

1.患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

2.履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情 況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。

3.由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主 行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。

4.醫院需要列出對患者執行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫師進行相關 培訓，由主管醫師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意 手續。

5.對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉 時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到 達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務處，院總 值班批準。

6.臨床醫師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方 法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取 得病人的理解同意后，方可實施。

7.如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應在病程錄 中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也 應在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。

8.如果病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可 能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

9.手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫師應告知病人擬施手 術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。

10.進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前 必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫師應向病人及家屬告知特 殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。

11.施行器官移植手術必須遵循國家法律法規及衛生行政部門的規定執行。

12.死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家法規規定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進行尸檢者除外。

二十九、醫師外出會診管理制度 醫師外出會診是指醫師經醫院批準，為其他醫療機構特定的患者開展執業 范圍內的診療活動。醫師未經所在醫療機構批準，不得擅自外出會診。醫務管理部門接到會診邀請（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫療安全的前提下，應當及時安 排醫師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的 情況下，應當醫院領導批準。有下列情形之一的，醫院不得派出醫師外出 會診：

2.1 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應資質的； 2.2 會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的；

2.3 邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的； 2.4 衛生行政部門規定的其他情形。會診醫師應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。醫師在會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療 規范、常規。5 醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫療 機構，并終止會診。醫師在會診過程中發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜 收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其 他具備收治條件的醫療機構診治。醫師會診結束后，應當在返回本單位 2 個工作日內將外出會診的有關情況 報告所在科室負責人和醫務管理部門。會診費用應按照邀請醫療機構所在地的規定執行，差旅費按照實際發生額 結算。不得重復收費，不得違反規定接受邀請醫療機構報酬，不得收受或 者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。建立醫師外出會診管理檔案，并將醫師外出會診情況與其考核相結合。

三

十、醫院院務公開制度

1.醫院院務，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護的商業秘密和個人隱 私以外，原則上應予公開，并做到政策依據公開、程序規則公開、工作過程 公開、實施結果公開。2.向社會公開醫院資質信息、醫療服務價格和收費信息、醫療服務規定與流程、行業作風建設等情況，嚴禁發布虛假信息。

3.建立醫院發言人，設立領導接待日、院長信箱，并可根據公開事項的內涵不 同可采用多種形式進行公開。

4.向醫院職工公開醫院發展建設規劃，工作計劃與工作總結，完成計 劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫院 運營管理情況、人事管理情況、領導班子建設和黨風廉政建設等情況。

5.每半年至少召開一次全體員工大會，充分發揮職工代表大會的作用，行使民 主權利，積極參與院務公開。

6.二級（縣級）以上醫院應設有“院務公開領導小組”及運行程序與體制，制訂的醫院院務公開目錄，至少應符合衛生行政部門基本要求。

全國醫院工作制度 2008.7

醫療管理 1-35 1 目 錄 醫療管理—35 項

一、急診工作制度（82-15）

二、搶救室工作制度（82-16）

三、急診觀察室制度（82-17）

四、門診工作制度（82-18）

五、處方制度（82-20）

六、病歷書寫制度（82-25）

七、查房制度（82-26）

八、醫囑制度（82-27）

九、醫療質量管理制度（92-1）

十、醫院感染管理制度（92-4）

十一、查對制度（82-28）

十二、會診制度（82-29）

十三、轉院、轉科制度（82-30）

十四、病例討論制度（82-31）

十五、值班、交接班制度（82-32）

十六、手術室管理工作制度（82-40）附、圍手術期管理（新增）

十七、麻醉科工作制度（82-41）附：麻醉恢復室管理（新增）

十八、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度（82-55）

十九、醫療技術管理制度（新增）

二十、臨床檢驗危急值報告制度（新增）二

十一、檢驗標本采集、運送制度（新增）二

十二、患者評估管理制度（新增）

二十三、手術（有創操作）分級管理制度（新增）二

十四、主診醫師負責制度（試行）（新增）

二十五、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度（試行）二

十六、首診負責制（新增）二

十七、約束具使用制度（新增）

二十八、急危重病人搶救及報告制度（重新整理）二

十九、血液凈化室工作制度（新增）

三

十、住院病歷環節質量與時限基本要求（新增）三

十一、病房小藥柜管理制度（82-35）三

十二、預防保健科工作制度（82-36）三

十三、中醫科工作制度（82-37）三

十四、針灸室工作制度（82-51）

三

十五、醫學工程/醫療器械科（組）工作制度（82-43）

一、急診工作制度（82-15）

1.各級各類醫療機構中凡稱“醫院”者均應設置急診科（室），實行 24 小 時開放隨時應診，節假日照常接診。根據醫院的功能任務，設置相應內 部工作部門，醫院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫學影像等及時連 貫的服務。

2.醫院應由業務副院長負責與協調醫院急診工作，加強對急危重癥患者的 管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專 業設置、人員配備合理，醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工 作。

3.急診科（室）應配有經急診專業培訓的專職醫師、護士，固定人員不少 于 60%，各臨床科室應選派有臨床工作 3 年以上的醫師參加急診工作，輪換時間不少 6 個月。實習期醫師與護士不得單獨值急診班。進修醫師 至少應經科主任批準方可參加值班。

4.醫療、護理管理部門應加強急診工作的監督管理，定期召開聯席會議，開展協調工作。

5.急診科（室）-入院-手術“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。對急 診病員應以高度的責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密 觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應即請上級醫師診視或 急會診。

6.對危重不宜搬動的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩定后再護 送病房。對立即須行手術的病員應及時送手術室施行手術。急診醫師應 向病房或手術醫師直接交班。

7.急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。

8.急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行急診各項規章制 度和技術操作規程。要建立各種危重病員搶救技術操作程序和突發公共 衛生事件應急預案。

9.急診室應設立留院觀察病床，病員由急診醫師和護士負責診治護理，認 真寫好病歷，開好醫囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。

10.對危重病人較多有條件的三級甲等醫院可設置急診科病房、急診 ICU，但須由專職醫師與護士負責診治護理，規范管理。

11.要建立突發公共衛生事件應急預案，遇重大搶救，需立即報請科主任和 院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救 治的同時，及時向有關部門報告。

12.急診病人不受地域與醫院等級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與 轉去醫院聯系，取得同意后，方得轉院。

二、搶救室工作制度（82-16）

1.搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流 程圖。2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3.藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。4.每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6.每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。

7.搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序，進行工作。8.每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現場評論和初步總結。

三、急診觀察室制度（82-17）

1.不符合住院條件，但根據病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀 察。

2.各科急診值班醫師和護士，根據病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察 室的病員，必須開好醫囑，按格式規定及時書寫病歷，隨時記錄病情及 處理經過。

3.急診值班醫師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫師每日查房一次，及 時修訂診療計劃，指出重點工作。

4.急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。5.值班醫護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤 病情。6.急診值班醫護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。

四、門診工作制度（82-18）

1.醫院應有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強 對本科門診的業務技術領導。各科（特別是內、外、婦產、小兒等科）應確定一位主治醫師或高年住院醫師協助科主任領導本科的門診工作。

2.各科室參加門診工作的醫務人員，在醫療護理管理部門統一領導下進行 工作。人員調換時，應與醫療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診 病歷書寫規范的培訓。

3.門診的醫護人員應是具有一定臨床經驗的執業醫師、注冊護士擔任，實 行醫師兼管門診和病房的醫院和科室，必須安排好人力，實習人員及未 授權的進修人員應上級人員指導

下工作，不得獨立執業。

4.對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫 師診視。科主任、主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性 病員和專科病員，應根據醫院具體情況設立專科門診。

5.對高燒病員、重病員、60 歲以上老人及來自遠地的病員，應優先安排門 診。6.對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫師應定期檢 查門診醫療質量。

7.門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據 條件規定一定范圍。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時要親自操作。

8.門診各科與住院處及病房應加強聯系，以便根據病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。

9.加強檢診與分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內科應建立傳染病診室。做好疫情報告。

10.門診標示清晰明白，設有導診服務工作人員，要做到關心體貼病員，態 度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續，有計劃地安排病員 就診。

11.門診應經常保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防 病、計劃生育和優生學知識，有飲水設施及服務項目收費標準公示欄。

12.門診醫師要采用保證療效，經濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。

13.對基層或外地轉診病人，認真診治在轉回基層或原地時要提出診治意見。

五、處方制度（82-20）

1.醫院及醫師、藥師都應嚴格執行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障 醫療安全。

2.執業醫師、助理醫師處方權，可由各科主任提出，經醫療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處 方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。

4.有關“麻醉藥品和 藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開 具處方。（《處方管理辦法》 4.7 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫 師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明 施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員 和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應 有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

4.8 科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會 診由會診醫師填寫記錄并簽字。

4.9 手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

4.10 凡移交病員均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由 經治醫師負責填入病程記錄內。

4.11 凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12 各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附 于病歷上。4.13 出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各 項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院 后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。

4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死 亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳 細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

5.中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

七、查房制度（82-26）

1.科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員 參加。科主任、主任醫師查房每周１—２次，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。

2.對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主 治醫師、科主任、主任醫師檢查病員。

3.查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告 及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主 任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指 示。

4.護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究 解決疑難問題，結合實際教學。

5.查房的內容：

5.1 科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員 的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。

5.2 主治醫生查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師 和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了 解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療 效果；決定出、轉院問題。

5.3 住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術 后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出 進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑 并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動

征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

6.院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查 房及改進反饋記錄。

八、醫囑制度（82-27）

1.下達與執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格 的人員，其它人員不得下達與執行醫囑。

2.醫囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整 理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣 并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和 取消醫囑必須簽名并注明時間。

3.醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行，必要時護士有權向上級醫師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口 頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫 師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就 開醫囑的草率作風。

4.護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一 次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真查對后，方可執行。

5.手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑 記錄單和各項執行單上。

6.凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

7.無醫師醫囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人 的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

8.通過醫院 HIS 系統下達醫囑的醫院，要有嚴格授權體制與具體執行時間 記錄。

九、醫療質量管理制度（92-1）

1、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放 在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工 作。

2、醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

2.1 醫院設置的質量管理與改進組織（例如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定 期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

2.2 院長作為醫院醫療質量管理 度：。

4.1 核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死 亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制 度、技術準入制度等。

4.2 對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。

5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管 理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務 人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級 上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質 量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯 與質量危機預警管理的運行機制。

8、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療常規》指導對患 者診療工作，有條件的醫院要逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象 的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果 性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

十、醫院感染管理制度（92-6）

1.醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和 全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿 CHA 醫療管理 1-35 9 國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》的有關規定，醫院 感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部 分。

2.建立健全醫院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行 職 責，建立與完善醫院感染突發事件有應急管理程序與措施。

3.醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和 登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為 醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

4.將對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完 成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員 與管理部門通報。

5.建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染 的宣傳與教育。

6.醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術 操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重 癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床 檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

7.執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使 用抗菌藥物的行為及時予以干預。

8.應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規 定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事 故的應急方案。

十一、查對制度（82-28）1.臨床科室

1.1 開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門 診號）。1.2 執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服 藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用 法、有效期。

1.3 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符 合要求，不得使用。

1.4 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對； 靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配 伍禁忌。

1.5 輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證 安全。2.手術室

2.1 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術名稱、手 術部位、所帶的術中用藥以和病歷與資料、術前備皮等。

2.2 實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經。同時要知道患者是否 有已知的藥物過敏。

2.3 手術切皮前，實行“暫定”，由手術者與麻醉師、護士再次核對姓名、診 斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。

2.4 凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。2.5 除手術過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依 據。2.6 對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期的進行逐一 核查。3.藥房

3.1 配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫師簽名是否正確。

3.2 發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對 姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

4.血庫

4.1 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重 做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。

4.2 發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配 合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

5.檢驗科

5.1 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

5.2 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

5.3 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。5.4 檢驗后，查對目的、結果。5.5 發報告時，查對科別、病房。6.病理科

6.1 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。6.2 制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

6.3 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。6.4 發報告時，查對單位。7.醫學影像科

7.1 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

7.2 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

7.3 使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏。7.4 發報告時，查對科別、病房。8.理療科及針灸室

8.1 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。8.2 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。8.3 高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

8.4 針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。9.供應室

9.1 準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。9.2 發器械包時，查對名稱、消毒日期。

9.3 收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

9.4 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。10.特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

10.1 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。10.2 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。10.3 發報告時查對科別、病房。

11.其他科室 應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

十二、會診制度（82-29）

1.凡遇疑難病例，應及時申請會診。

2.科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀醫師一 般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科 檢查。

3.急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。

4.科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

5.院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，并確定會診時間，通知有關 人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科要有人參加。

6.院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同 意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治 醫師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

7.科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前 的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會 診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

十三、轉院、轉科制度（82-30）

1.醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內討論或由科主任 提出，經醫療管理部門、或主管業務副院長、或醫院總值班批準，提前與 轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。

2.病員轉院應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡 者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。

3.較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉 去。病員在轉入醫院出院時，應寫治療小結，交病案室，退回轉出醫院。轉入療養院的病員只帶病歷摘要。

4.病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前，由經治醫師開轉科醫囑，并寫好 轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉 入科，向值班人員交代有關情況。轉入科寫轉入記錄，并通知住院處和營 養室。

十四、病例討論制度（82-31）1.臨床病例（臨床病理）討論 1.1 醫院應選擇適當的在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的 臨床病例（臨床病理）討論會。

1.2 臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。有條件的醫院與病理科聯合舉行時，稱“臨床病理討論會”。

1.3 每次醫院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，負責主 治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的 人員，預作發言準備。

1.4 開會時由主治科的主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診 斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。會議結束 時由主持人作總結。

1.5 臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。2.出院病例討論

2.1 有條件的醫院（二級甲等以上醫院）應定期（每月１～２次）舉行出院 病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

2.2 出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫師主持）或 分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫師或主治醫師主持），經管的住院 醫師和實習醫師參加。

2.3 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。a.記錄內容有無錯誤或遺漏。b.是否按規律順序排列。c.確定出院診斷和治療結果。

d.是否存在問題，取得那些經驗教訓。3.疑難病例討論會：

3.1 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫師主持，有關人員參加，3.2 認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

4.術前病例討論會：

4.1 對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。

4.2 由科主任或主任（副主任）醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。

4.3 訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。

4.4 討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。5.死亡病例討論會：

5.1 凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。

5.2 由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。5.3 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓，5.4 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

十五、值班、交接班制度（82-32）1.醫師值班與交接班：

1.1 各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室的大小和床 位的多少，單獨或聯合值班。

1.2 值班醫師每日在下班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班 時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

1.3 各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做 好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要 記入值班日志。

1.4 值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院 病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。

1.5 值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。1.6 值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立 即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

1.7 值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據情況 給予適當補休。

1.8 每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經 治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

2.護士值班與交接班：

2.1 病房護士實行三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排，對病員進行護理工作。

2.2 交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病 員和新病員，并安排護理工作。

2.3 病房應建立日夜交班簿和醫院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總 數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數；新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫囑和執行情況；送留各種檢驗標本數目；常用毒劇藥品、急救 藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人 交待清楚后再下班。

2.4 晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與 護理有關的事項。

2.5 早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態，然后由護 士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作 好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。

3.藥房、檢驗、超聲、醫學影像等科室： 應根據情況設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫 療工作的順利進行，并做好交接記錄。

十六、手術管理工作制度（82-40）

1.手術室護士長是本科護理質量與安全管理 須在指定的手術間內參觀，并接受手術室工作 人員的管理和指導，不得任意游走及進入其它的手術間。任何違規者，手術 室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。2.5 手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。3.環境管理： 保持室內肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應在 指定地點。4.手術部位感染率管理：根據手術風險度（手術切口清潔程度、麻醉分級及 手術持續時間）統計手術手術部位感染率。附、圍手術期管理制度（新增）

（一）術前管理： 1.凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的 各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝 功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。2.手術前質術者及麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權 代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費 項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手 術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽 字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在 病歷詳細記錄。3.主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手 術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂 手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務處備案。4.手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的 手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要 時須上報醫務處備案。5.手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械 準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必 須及時請相關科室會診。6.手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手 術部位的標記。

（二）手術當日管理： 1.醫護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴 全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿 CHA 醫療管理 1-35 15 重物品由家屬保管。2.當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其它 相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的 對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。3.手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，必要時須請示上級醫師。4.手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗。5.手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務處或主管 院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。6.核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻 醉記錄單的背面。7.術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取 的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手 術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手 術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。8.凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注 意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體 血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規范》。

（三）術后管理： 1.手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管 和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記 錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。2.麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后 病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢 復室或病房或外科監護室）。并對重點病人實行術后 24 小時隨訪且有記 錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。3.凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高危患者時，手術者應在病 人術后 24 小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后 3 天之內必須至少有 1 次查房記錄。

（四）圍手術期醫囑管理： 1.手術前后醫囑必須由手術醫師/或由術者授權委托的醫師開具。2.對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。

十七、麻醉科工作制度（82-41）

1.麻醉應由麻醉專業的執業醫師擔任，實施授權范圍內的臨床麻醉、痛疼治 療及心肺復蘇。

2.擔任麻醉的醫師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA 風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫囑；復雜特殊的患者應進行科 內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生 的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術前訪視和討 論的基礎上完成麻醉前小結。

3.麻醉醫師應按規范向患者及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。

4.麻醉醫師按計劃實施麻醉，嚴格執行技術操作常規和查對制度，在麻醉期 間要堅守崗位，術中密切監測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴 格三級醫師（或二線）負責制，遇有不能處理的困難情況應及時請示上級 醫師。術中認真填寫麻醉記錄.5.實習、進修人員要在帶教醫師指導下工作，不得獨立執業。

6.術畢待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉 記錄單各項填寫清楚。并向值班醫師交待手術麻醉的經過及注意事項。術 后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。

7.術后 72 小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應 處理。8.急診手術前的準備時間較短，但也應盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。

9.麻醉工作質量及效率指標的統計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發生情況、麻醉死亡率及嚴重并發癥發生率等，應有記錄.10.有突發緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重 病人的復蘇，應從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。

附：麻醉恢復室管理制度（新增）。1.為確保麻醉恢復期病人的安全性，對麻醉工作量較大的醫院及三級甲等醫 院根據情況設置麻醉恢復室。

2.麻醉恢復室是臨床麻醉工作的一部分，應由麻醉醫師和麻醉護士進行管 理。

3.凡麻醉結束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復不滿意的患者均應進 入麻醉恢復室。

4.待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照 Steward 蘇醒評分，必須達到 4 分才能離開麻醉恢復室。

5.如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環等功能不穩定者，應積極查找原因，及時處理，并考慮轉 ICU，以免延誤病情。

6.患者收入或轉出麻醉恢復室，均應由麻醉醫師決定，麻醉專業護士協助麻 醉醫師負責病情監測與診治。

十八、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度（82-55）

1.根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》為保證醫療安全，提 高醫療服務質量。醫療管理部門應當按照衛生部《重大醫療過失行為和醫 療事故報告系統》的要求，建立相應報告制度與運行機制。

2.醫院內部應建立與完善醫療不良事件和事故監測網絡體系。重點是醫療及 護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫療器械所致不良 事件等項目的監測、報告、登

記、處理制度。3.報告可根據事件的情況采用書面、電話、網絡等多種形式報告。4.受理的領導或專業部門工作人員在收到需要批示的請示報告后，應在三日 內做出明確的批復。緊急情況當即決定。5.任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫療行政管理部門應做好督查、督辦，確 保報告程序暢通。全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿 CHA 醫療管理 1-35 17 6.對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規定報告者，視情節予以處理。7.醫療機構發生或發現重大醫療過失行為后，應于 12 小時內向所在地縣級 衛生行政部門報告。8.7 日內向所在地縣級衛生行政部門作出書面報告：（1）醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解 決的；（2）醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人 協商或衛生行政部門調解解決的；（3）醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的。

十九、醫療技術管理制度（新增）1.醫院提供的醫療技術服務應與其功能、任務和業務能力相適應，應當是核 準的執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應 的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。2.建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價工作制度，并 建立完善醫療技術風險預警機制與醫療技術損害處置預案，并組織實施。3.開展新技術、新業務要與醫院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業技術能力、設備與設施，和確保病人安 全的方案；當技術力量、設備和設施發生改變，可能會影響到醫療技術的 安全和質量時，應當中止此項技術。按規定進行評估后，符合規定的，方 可重新開展。4.對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理 和評價，及時發現醫療技術風險，并采取應對措施，以避免醫療技術風險 或將其降到最低限度，建立新開展的醫療技術檔案，以備查。5.進行的醫療技術科學研究項目，必需符合倫理道德規范，按規定批準。在 科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，不 得向患者收取相關費用。6.醫院不得使用未經衛生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的 技術，對須經衛生行政部門特許批準范圍的特殊醫療技術項目，必須遵循 醫學倫理與職業道德，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規 范和常規，醫院與醫師應按照法規要求報批，未經批準的醫院與醫師嚴禁 開展此類技術服務。7.新技術、新業務在臨床正式應用后，醫院應及時制定發布臨床診療規范、操作常規及質量考評標準，并列入質量考核范圍內。

二十、臨床檢驗危急值報告制度（新增）1.“危急值”是指當這種檢驗結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險 的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預 措施或治療，就可難挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最 佳搶救機會。2.醫院要建立危急試驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表 進行定期總結分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院病人群體 的需要，關注來自急診室、重病監護室、手術室等危重病人集中科室的標 本。全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿 CHA 醫療管理 1-35 18 3.建立起實驗室人員處理、復核確認和報告危急值及了解臨床對患者處理情 況的程序，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯 系人、聯系電話、聯系時間（min）、報告人、備注等項目），有關人員都 應按此程序辦理。4.臨床醫生接到危急界限值的電話報告后應及時識別，若與臨床癥狀不符，要關注樣本的留取存在缺陷？如有需要，即應重留取標本進行復查。5.在實驗室操作手冊中應包括危急界值試驗的操作規程，并對所有和危急界 值試驗有關的工作人員，包括醫護人員進行培訓。6.醫院醫療管理職能部門應該定期檢查和總結“危急值報告”的工作，每年 至少要有一次總結，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危 急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續改進的具體措施。7.臨床檢驗的“危急值報告”作為醫院管理評價的重要條件，積極創造條件，逐步建立檢驗醫師制。二

十一、臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、運送制度（新增）1.臨床實驗（檢驗、病理）部門應制定標本采集規范，包括對患者的準備要 求、標本采集的方式與途徑、標本處理、運送、保存環境等內容，要對相 關醫務人員進行教育與培訓，使員工能知曉和遵循，避免由于標本采集環 節因素而影響分析前的質量控制。2.采集到的標本應有唯一性的識別標志，對有條件的醫院應推行條形碼識別 系統。3.標本應在規定的時限內及時送達檢測，避免因暫存環境與時間的延緩，而 影響標本檢測結果的真實性，不得將明知是可能是“失真的”檢驗標本送 檢。4.建立標本驗收、登記、處理的工作程序，對不符合標本采集規范的標本應 及時通報送檢醫師或其它相關人員明確處理意見，不得上機檢測，更不得 將明知是“失真的”檢驗結果簽發報送臨床，危及救治質量與病人安全。5.為確保生物安全性與嚴防醫院感染，應逐步采用真空管采血，盛放標本運 送工具應加蓋密閉，不得敞開運送，檢查申請單不得與標本容器卷裹混放。6.具有高危傳染性標本、傳染病醫院的標本以及急診搶救病人的標本，在采 集后應由專人用專門盛具及時送檢。7.各類標本在采集、暫存與運送過程中發生標本灑漏、標本容器破損等緊急 意外事件，有緊急處理的程序與措施。二

十二、患者評估管理制度（新增）1.通過對患者評估全面把握患者基本的現狀和診療服務的需求，為制定適宜 于患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據和支持。2.對患者進行評估工作是各臨床科室醫師、護師的職責，是重要的質量管理 監控環節。3.執行患者評估工作的應是具備在本院注冊的執業醫師和注冊護士，或是經 醫院授權的其它崗位衛生技術人員。4.患者評估的重點范圍，但不限于：住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等 全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿 CHA 醫療管理 1-35 19 5.病人評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作醫師、護士適宜 使用，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患 者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院病歷。6.醫院有患者評估操作規范與程序，包括有評估項目、評估人及資質、評估 標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。7.患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫技部門輔助 檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經濟狀況、病情嚴重程度、全 身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。二

十三、手術（有創操作）分級管理制度（新增）1.省級衛生行政部門根據本轄區內衛生資源的情況，對各科手術按照其技術 難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫院等級相對 應，此等級分類與醫師職稱無關。2.分級管理范圍應包括各類手術、麻醉、介入診療等有創操作項目。3.三級醫院可以實施三級及以下等級手術；二級醫院可以實施二級及以下等 級手術，禁止實施三級手術；一級醫院僅可實施一級手術，禁止實施二級 及以上等級手術。4.醫院實行手術分級管理范圍應與其醫院的等級、功能、任務，與匹配的技 術能力相一致，具備衛生行政部門核準的相應的診療科目。5.醫院應設立由院領導、醫療職能部門和專家組成醫院手術管理組織。負責 制定和定期更新本單位的手術權限目錄，各級醫師的授權、定期技能評價 及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。6.醫院應根據外科手術技術操作常規確定出手術級別，建立手術準入管理、執業醫師手術授權管理及手術分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程序，各類探查性（如： 腹部、腹部等）手術原則上應由副主任醫師承擔。7.各級醫師的授權必須在遵循《中華人民共和國執業醫師法》的前提下，根 據醫師的技術資質（醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師）及其實際 能力水平，確定該醫師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每 三年對醫師進行一次技術能力再評價與再授權，再授權是依實際能力提升 而變，不隨職稱晉升而變動。8.對外聘及脫離本專業臨床工作 1 年以上的外科醫師，應由醫療管理部門對 其技術能力和資質進行再評價與再授權后，方可從事臨床診療活動。9.對于開展如人體器官移植等類的重大/特殊手術（診療技術），必須獲得省 級衛生行政部門批準的資格后方可開展。10.嚴格執行中等以上手術必須進行術前討論的管理措施，手術者及麻醉師須 參加討論。術前討論應包括：診斷、手術適應癥、手術方案及麻醉的選擇、術中醫療風險以及手術后并發癥的防范措施等內容。

11.各級手術醫師應尊重病人的知情權和選擇權。由手術者（或 工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內球囊反搏、人 工肝與血漿置換等血液凈化技術。8.可根據醫院功能任務及自身技術狀態設置許可授權項目，可將本制度應用 外科手術、介入診療等方面。二

十六、首診負責制（新增）1.病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須及時對病人進 行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。2.診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫師必 須及時搶救病人，同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間、醫師間推諉病 人。3.被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀 請科室醫師書面交待。4.首診醫師請其它科室會診必須先經本科上級醫師查看病人并同意。被邀科 室須有二線醫師以上人員參加會診。5.兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科 主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫療管理 部門或總值班協調解決，不得推諉。6.復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除 首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶 救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷 記錄。7.首診醫師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛 號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。8.首診醫師搶救急、危、重癥病人，在病人穩定之前不得轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫師(必要時由醫療管理部 門或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均 全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿 CHA 醫療管理 1-35 22 須作好交代和妥善安排。9.首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。10.凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。二

十七、約束器具使用制度（新增）1.醫院要尊重患者自主選擇治療的權利（精神病患者應除外）。2.對患者使用約束器具必須嚴格掌握指征，只有當患者的自主活動危及自身 安全與診療操作安全時，或危及他人安全時，在幫助性措施無效的情況下，才能使用約束性措施。3.使用前應由醫師/或護士對病情進行評估，取得患者或家屬同意理解后，方可實施操作，注意保護患者的隱私，并做好記錄。4.使用過程中要密切觀察預防并發癥及意外情況的發生，當使用約束器具指 征消失后及其解除。二

十八、急危重病人搶救及報告制度（重新整理）1.凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包 括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各 種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤 其非常規、有創、特殊治療及檢查，各主管醫師必須報告科主任，按醫院 規定的制度及時報告醫療管理部門和分管院領導。2.上述診治活動需要外請專家協助時，經科主任同意后，上報醫療管理部門 和分管院領導，并負責組織安排專家會診討論。3.對于搶救過程中需要人員或醫療資源調配，由科主任提出上報醫療管理部 門或分管院領導協調搶救事宜，4.科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情 況。5.上述所有醫療活動，必須嚴格按照醫院有關醫療管理程序，逐級負責，責 任到人，嚴格紀律，避免發生一些不必要的技術糾紛。6.如未履行醫院有關規定，造成醫療糾紛、醫療事故者，將按照有關法律法 規對當事人追究責任。二

十九、血液凈化室工作制度（新增）1.血液凈化技術是急性、慢性腎衰竭患者完全或部分恢復腎功能重要的替代 治療手段之一，屬于救治重危病人的高危操作，應實施技術資格準入與授 權制，參加與接受本轄區內的血液凈化質量監控組織管理，參加透析登記 工作。2.醫院應設置有腎臟內科專業或學組，具備專科醫師隊伍，具有獨立處理腎 臟內科常見疾病的能力。同時應獲得具備急慢性并發癥處理及綜合搶救能 力科室的強力支持。3.透析室應具備透析區、水處理區、治療室、候診室等基本功能區域；應配 置有符合規格的透析機、水處理裝置及必須的搶救基本設備。4.必須建立并執行嚴格的消毒隔離、透析液及透析用水的質量檢

測、技術操 全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿 CHA 醫療管理 1-35 23 作規范、設備檢查維修、一次性醫用耗材的管理與登記等制度。5.血液透析室應至少每月進行透析液細菌培養、每 3 個月進行透析液內毒素 檢測、每年進行透析用水化學污染物檢測，并在達標的前提下方可從事血 液透析治療。6.血液透析患者應實行實名制管理，建立完整的病歷記錄，應當向病人及家 屬講明操作或治療的目的、可能出現的并發癥及其措施，并簽署知情同意 書。7.血液透析室由經專業培訓合格的執業醫師、注冊護士和技師組成，實行主 診醫師負責制（或由主治醫師及以上醫師），進行查房，監督及評估病人 的透析質量。8.血液透析室由副高以上職稱（含副高職）、有豐富透析專業知識和腎內科 臨床工作經驗的醫師擔任負責人，負責安排醫療、教學和科研工作；組織 業務學習、技術考核等及解決臨床疑難問題。9.教育培訓血液透析室全體員工，熟知與掌握常見突發不良事件的應急預案 與處理流程，如：透析管路脫落破損、供水異常、透析設備故障、血液透 析過程中誤操作所致（出血、凝血、空氣的混入）事件、透析器破膜、管 路脫落、藥物錯誤、異常脫水、醫院感染、血管通路、內外科并發癥、停 水、停電、地震等。三

十、住院病歷環節質量與時限基本要求（新增）根據衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》規定，基本要求是 1.病案首頁：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。2.入院記錄： 2.1 要求入院二十四小時內由住院醫師完成入院記錄。2.2 一般項目填寫齊全。2.3 主訴體現癥狀、部位、時間；能導出 斷、手 術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。10.2 特殊檢查、特殊治療同意書應醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括特 殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。10.出院記錄： 10.1 內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診 斷、出院醫囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。10.2 與交出院患者聯/或進入門診病歷聯內容一致。10.3 住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時內完成所有項目的填 寫，包括患者主管醫師（主治醫師）對病案首頁的簽字。11.討論記錄 11.1 疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應在討論當 全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿 CHA 醫療管理 1-35 25 日完成，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。11.2 死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊 病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論 記錄，有死亡原因分析，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。12.住院病歷的其它記錄應在規定的時間內完 12.1 住院醫師變更交接，應在交班前由交班醫師完成交班記錄，接班記錄應 由接班醫師于接班后二十四小時內完成； 12.2 轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入 科醫師于患者轉入后二十四小時內完成； 12.3 搶救記錄應在搶救結束后六小時內完成； 12.4 患者入院不足二十四小時出院的，應于患者出院后二十四小時內完成入 出院記錄； 12.5 患者入院不足二十四小時死亡的，應于患者死亡后二十四內完成死亡記 錄。三

十一、病房小藥柜管理制度（82-35）1.病房小藥柜所有藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私 自取用。2.病房小藥柜，應指定專人管理，負責領藥和保管工作。3.定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀變色、過期、標 簽模糊等藥品時，停止使用并報藥劑科處理。4.毒、麻、限劇藥品，應設專用抽屜存放，嚴格加鎖，并按需要保持一定 基數，動用后，由醫師開專用處方，向藥房領回。每日交接班時，必須 交點清楚。5.藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數量是否相符，有無 過期變質現象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規定。三

十二、預防保健科工作制度（82-36）1.協助有關部門建立健全支持社區服務機構與基層醫院網，培訓基層衛生 技術人員。2.積極開展、督促、檢查、指導本院和轄區的愛國衛生運動，經常宣傳衛 生知識，健全清潔衛生制度，做好除害滅病工作。3.指導擔任本院和地段的多發病、傳染病的預防工作。做好傳染病報告、統計，家庭病床及訪視工作。4.指導并擔任本院和轄區的婦幼保健工作，做好計劃生育宣傳，技術指導 和婦女病，兒童病的普查普治工作。5.負責本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會診 和轉院等，由預防保健科醫師根據病情和有關規定處理。夜間、假日急 診，由有關科醫師處理，但所開診斷證明不得超過三天。6.建立并管理好職工病案。7.保健醫師由主治醫師或高年資住院醫師擔任，定期輪換。三

十三、中醫科工作制度（82-37）全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿 CHA 醫療管理 1-35 26 1.各醫院都要設立中醫門診，有條件的醫院開設中醫病房或中西醫結合病 房，加強中醫科室的建設，繼承、發掘、整理、提高祖國醫藥學遺產。2.醫院中醫科的病房，由中醫負責管理。中醫科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫決定，診斷、治療以中醫方法為主，必要時可鋪以西醫治 療。3.中醫可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關醫療證明書。根據理、法、方、藥的原則，按照“中醫或中西結合病歷（包括門診病歷）基本 規劃”要求認真及時書寫病歷。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全 名。4.對于年老經驗豐富的中醫，應配備水平較高的青壯年中醫或西學中醫師，作為助手，繼承并整理其學術經驗。積極開展中醫的科研工作。5.有條件的醫院可承擔中醫和西醫學習中醫的教學工作，認真帶好進修、實習人員，定期開展中醫學術活動。6.積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗證，對確有療效的要 推廣應用。7.有條件的中醫科要開展針灸、推拿、正骨等療法。三

十四、針灸室工作制度（82-51）1.嚴格無菌操作，嚴密消毒，使用一次性針，防止交叉感染。2.凡留針治療者，術者不得

離開崗位，注意觀察病員變化。取針時注意防 止漏針、斷針。3.采取措施，預防暈針、滯針和斷針，如有發生，迅速處理。4.使用電針時，應首先檢查機器是否完好，輸出是否正常，并根據病情，選用適當強度。治療完畢后將開關關閉，輸出扭至零位。5.經常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時應及時修理、更換。6.針灸要嚴格遵守操作規程，注意解剖部位，防止發生意外。三

十五、醫學工程/醫療器械科（組）工作制度（82-43）

1、醫學工程/醫療器械部（科、組）是在院長領導下工作，既具有很強的專 業技術性，又有執行相關法規和設備器械管理的職能性。

2、必須嚴格執行《中華人民共和國計量法》、《醫療器械監督管理條例》及《醫 療衛生機構儀器設備管理辦法》等相關的法律法規。

3、凡屬醫療、教學、科研所需的設備器械和醫用耗材，均由醫學工程部（科、組）統一負責計劃、購置、供應、管理、維修、計量、安全質量監測和評 估、處置等技術保障工作。

4、應根據相關的規范要求制訂出科學的、完善的、可行的工作制度、操作規 程和崗位責任制，并認真落實和執行。

5、結合本院的功能、任務和本部門的實際情況，制定出切合實際的部門發展 規劃和工作計劃，并予以實施。

6、必須牢固樹立以病人為中心，為臨床服務的理念，開展臨床使用人員培訓 和應用質量保證工作，確保在用設備安全有效，保障臨床工作的正常運行，搶救用設備完好率達≥90%。

7、加強本專業的學科建設，組織本部門的各級醫學工程管理與技術人員參加 各類在職培訓，學習和掌握專業技術知識與技能，提高全體人員的技術和 全國醫院工作制度 2008.7 笫二征求意見稿 CHA 醫療管理 1-35 27 服務水平。

8、三級以上醫療機構和有條件的二級醫療機構的醫學工程部門應逐步建立 臨床工程師制度，開展醫工結合的科研教學工作，參與和支持臨床適宜技 術的選擇和臨床效果評估。全國醫院工作制度 2008.7 急程序 9.有毒氣體泄漏的應急程序 三十一.護理差錯、事故登記報告制度（新增）三十二.病房醫囑計算機錄入管理制度（新增）三十三.護理文書書寫基本規范與質量監管制度（新增）三十四.特殊科室管理制度（新增）1.手術室護理管理制度 2.供應室護理管理制度（82-54）3.血液凈化科（室）護理管理制度 4.急診科護理管理制度 5.分娩室護理管理制度（82-38）6.新生兒室/母嬰同室護理管理制度（82-39）7.病區監護室護理管理制度 8.介入（導管）室護理管理制度 三十五.手部衛生規范與質量監管制度（新增）全國醫院工作制度 2008.7 護理，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應盡可能設法解決，并定時向患者征求意見，改進工作。附 2：患者入院須知 尊敬的患者及家屬： 歡迎您來本院檢查治療，為了保證您在住院期間得到精心、妥善的治療護 理，增進醫患雙方理解，配合遵守醫院各項規章制度，確保醫療安全，在您入 院之際向您做一簡要介紹，并請您協助作好以下各項： 1．請按病房規定時間作息，室內請勿吸煙。聽收音和錄放機等請用耳機。不得使用外接電源和電器。2．住院患者飲食，由醫師依病情決定，不能擅自更改。院外送進的食品，須經醫生同意方可食用。3．住院期間不能自行邀請院外醫師診治或自行用藥。原則上不外購藥品，如確需外購，需事先與主管醫師協商，并經管理職能部門批準。4．患者和家屬不得向醫院職工饋贈錢物。5．住院患者未經許可不應進入診療場所、不得自行翻閱病案及其他醫療 資料。6．辦理住院手續后，服從病房床位按排，患者不得擅自離院或外宿。擅 自外出者，按自動出院處理，確有重要原因必須離院者，需簽署離院 知情承諾書，由此而產生的一切不良后果，責任自負。全國醫院工作制度 2008.7 分鐘。2.3 交班內容：夜班護士在交班前應準備充分，交待病情重點突出、準確清 楚，并正確運用醫學術語，體現患者的動態變化。2.4 護士長不定期就交班內容進行提問。五．交接班制度 1.值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地 進行。2.每班必須按時交接班，接班者提前 5-10 分鐘到病房，閱讀病室報告、護 理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開 崗位。3.值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記 錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交 接班工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。4.交班中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班 時間發現問題，應由交班者負責，接班后出現的問題由接班者負責。5.交班內容及要求： 5.1 交清住院患者總數，出入院、轉科（院）、手術（分娩）、病危、病重、死亡人數，以及新入院、手術前、手術當日、分娩、危重、搶救、特殊 檢查、留送各種標本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫 出書面病室護理交班報告。5.2 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生 命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執行情 況。5.3 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。5.4 接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫療器械，若數量不符應及時 與交班者核對。全國醫院工作制度 2008.7 寫醫囑應字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改，不 用的醫囑用紅筆寫明“取消（DC）”字樣以示停用，開寫、執行和“取消” 醫囑一律注明時間和簽全名。4.4 書寫檢查、治療、飲食、護理常規等醫囑一律用中文，通用藥名、用法用中文也可以用外文縮寫。4.5 患者進行手術或轉科時，術前醫囑或原科醫囑一律停止，在醫囑單 上以紅鉛筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術后醫囑和轉科后醫囑。4.6 醫生開寫特殊醫囑后，應向值班護士口頭交待清楚。4.7 護士執行醫囑時須經 診人員寫在護理會診單上。6．參加護理會診的人員由專科護士或由護士長選派的主管護師職稱以上 人員負責。7．所填護理會診單由護理部留檔。十．病房藥品管理制度 1.病房內所有基數藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其它人員不得私 自取用。2.病房內基數藥品，應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。3.每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。4.中心藥房對病房內存放的藥品要定期檢查，并核對藥品種類、數量是否 相符，有無過期變質現象。5.搶救藥品必須放置在搶救車內，定量、定位放置，有定位圖示，標簽清 楚，每日檢查，保證隨時急用。6.特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。7.需要冷藏的藥品(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內，以 免影響藥效。8.患者專用的藥物，停藥后及時退藥。9.病房毒麻藥管理要求： 9.1 病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取 用、借用。9.2 設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數，每班交 接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。9.3 醫生開醫囑及專用處方（淡紅處方）后，方可給該患者使用，使用 后保留空安瓿。9.4 建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。9.5 如遇必要時醫囑且當患者需要使用時，仍需有醫生所開的醫囑、專 用處方，并保留空安瓿。10.高危藥品的存放有規范，在病區不得混合存放高濃度電解質制劑（包 括氯化鉀、磷化鉀及超過 0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高 危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志，并有使用劑量的限制。11.對夜間、節假日的臨時緊急用藥應能及時從藥劑部門獲得 十一.病房消毒隔離制度 全國醫院工作制度 2008.7 支包裝后必 須經過高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針。16.對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝 有效的消毒方法處理。全國醫院工作制度 2008.7 1．對住院患者重點是，但不限于： 1.1 入院須知宣教 1.2 傳授相關疾病知識 1.3 手術前及手術后護理知識 1.4 出院時康復知識 2．對門診患者重點是，但不限于： 2.1 門診診療環境 2.2 傳授相關疾病知識 2.3 合理用藥知識 3．個別指導：內容包括一般衛生知識如個人衛生、公共衛生、飲食衛生、常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼 衛生、嬰兒保健、計劃生育等。可在入院介紹和護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導。4．集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度 選定時間進行集體講解，還可結合示范，配合幻燈、模型等，以加深印 象。5．文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、專科性宣傳圖示或詩詞等，標題要醒 全國醫院工作制度 2008.7 并注明滅菌有效日 期，無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)定期檢查，無過期物品。3.換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。4.特殊感染用物不得在換藥室處理。5.污敷料放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理。6.換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一 次。7.換藥時，根據傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺面整潔。8.做到操作輕柔，程序規程，處置準確，包扎符合要求。二十一.患者入院、出院工作制度 1.入院： 1.1 在患者入院之前準備好床單位。1.2 熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫務人員及同病室的病友。1.3 陪同患者至指定的床位并確保其舒適。1.4 解釋并告之住院規則/須知及病房有關制度（病室環境、住院安全、作 息時間、膳食制度等）。1.5 完成護理評估。1.6 根據患者的需要制訂護理計劃。2.出院： 2.1 接到患者出院醫囑后，核對所有錄入醫囑記帳明細無誤后，通知住院處 結帳。全國醫院工作制度 2008.7 突出 與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理 論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。2.3 護理查房可采用多種形式，如個案護理、危重疑難病例的護理總結。2.4 病房每月進行護理查房一次，科室每季度護理大查房一次，護理部每 季度參加一次科室大查房。2.5 查房前要進行充分的準備并提前通知參加人員護理查房的內容。2.6 護理查房主持人要選擇有臨床經驗，具有一定的專業理論水平的護師 或主管護師。護士長及病房教學老師對整個查房過程要給與質量監控，對查房中出現的問題能及時予以糾正。3.查房程序 3.1 護理查房前由護士長/或教學老師及查房主持人選擇適宜的病例。3.2 根據病例學習、總結相關的知識，選擇護理人員查閱有關資料，進行 準備報告。3.3 提前通知參加人員護理查房內容，將有關資料發給參加者。3.4 護理查房開始由主持人先介紹查房內容，后依次為病例介紹、講解相 關疾病的治療、護理要點、此病例的護理措施及措施依據、討論，最后 由護士長或教學老師進行總結性發言。在整個查房過程中，主持人應為 參加者提供參與的機會及時間，使討論積極熱烈。查房后列出重點學習內容，以備考核。二十五.護理查對制度（新增）1．醫囑查對制度 1.1 處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問 必須問清后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。1.2 主管護士和夜班護士對當日醫囑要進行查對，每周定期大核對一次，并 根據需要進行重整。整理醫囑后需經另一人查對，方可執行。1.3 搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者須復誦一遍，由二人核對后方可執 行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執 行時間為搶救當時時間 1.4 護士長每周總查對醫囑一次。2．服藥、注射、輸液查對制度 全國醫院工作制度 2008.7 理工作制度 1-35 19 無誤后方可執行。7.與患者溝通 在實施任何介入或其它有創高危診療活動前，操作者都要用主動與病人 溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保正確的病人、實施正確的操 作。8.完善關鍵流程查對措施，即在各關鍵的流程中，均有改善病人查對準確性的具體措施、交接程序與記 錄文件。二十六.護理人員技能定期評估制度（新增）為全面提升護理隊伍專業水平及綜合能力，護理部要有計劃、定期地對護 理人員進行意識、能力、技能和經驗的培訓及評估，確保護士能隨著醫學的發 展，不斷更新知識、提高技能，更好的勝任護理工作，確保每一位護理人員均 具有必備的相關護理技能，確保護理服務技能的一致性及連貫性。1.護理部依據護理專業發展的需求及護理人員繼續教育的需要，結合護理 隊伍的具體情況，制定護士培訓計劃及分層次、分階段組織實施，并定 期進行培訓有效性評價。2.培訓及評估內容包括：專業理論和技能、質量意識、醫院規章制度、國 家和行業法律法規、特殊崗位技能的培訓及新技術、新業務的培訓、應 急措施等。3.培訓及評估方法： 3.1 護理部有計劃地組織全院護理查房，通過護理病例討論及護理計 劃的制定、實施，提高護理人員的綜合護理水平。3.2 每月組織全院護士理論講座，普及基礎理論及推廣新知識，每季度進 行護理人員理論考試。3.3 護理人員均應接受不同等級復蘇技術的培訓，經考核合格認定其能掌 握正確的復蘇技術后方可上崗為病人提供護理技術服務。對從事麻醉、急診、ICU 等專業的護理人員應具備較高水平的復蘇技術與支持技術。4.各科根據專科特點制定專科培訓計劃，并組織專科理論、技能的培訓； 通過考核對培訓效果進行評估。5.各專科定期組織護師、護士輪轉，拓寬護士專科技能的學習和掌握，并 進行出科考核。6.新護士參加護理部、各科組織的理論及技能的培訓及考核。7.護理管理部門要為每一位護士建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質 文件，包括護理注冊證書或執業證明、技術準入、上崗許可等文件（或 復印件），有關教育、培訓和工作經歷的資料等，技術評估的結果要用于 崗位任職資格。二十七.護理新技術準入制度（新增）1.在醫院醫療技術管理制度的框架內建立護理新技術、新業務準入管理體制 和申報、準入流程，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范 和常規，未經批準的不得開展。2.開展護理新技術、新業務應是結合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫院功能、任務和業務能力相適應，應當是在核準的執業診療科目內。全國醫院工作制度 2008.7 通報。二十九.護理人員繼續教育制度（新增）

1、護理部負責醫院各層次護士繼續教育培訓的組織管理工作。

2、落實醫院護理專業繼續教育規劃及方針政策。

3、制定本院各層次護士繼續教育培訓計劃實施細則

4、組織申報區級、市級及國家級護士繼續教育項目

5、對科室的護士教學管理小組工作進行指導監督，保證培訓計劃的落實。

6、按計劃每年向科室提供各種學習信息，做好學分登記、審核工作。

7、定期召開繼續教育小組會，通報信息，討論工作。

8、向上級領導匯報護士繼續教育工作信息，確保護士繼續教育工作質量。三十.護理應急管理預案（新增）

（一）患者緊急狀態時的護理應急程序 全國醫院工作制度 2008.7 取相同批號的液 體、輸液器和注射器分別送檢。9.患者發生靜脈空氣栓塞時的應急程序 9.1 發現輸液器內出現氣體或患者出現空氣栓塞癥狀時，立即阻攔空氣輸入 體內，更換輸液器或排空輸液器內殘余空氣 9.2 通知主管醫生及病房護士長 9.3 將患者置左側臥位和頭低腳高位 9.4 密切觀察患者病情變化，遵醫囑給予氧氣吸入及藥物治療。9.5 病情危重時，配合醫生積極搶救。9.6 認真記錄病情變化及搶救經過。10.輸液過程中出現肺水腫時的應急程序 10.1 發現患者出現肺水腫癥狀時，立即停止輸液或將輸液速度降至最低。10.2 及時與醫生聯系進行緊急處理。10.3 將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。10.4 高流量給氧，減少肺泡內毛細血管滲出，同時濕化瓶內加入 20％～30 ％的 酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫囑使用無創呼吸機輔助呼吸。10.5 遵醫囑給予鎮靜、利尿、擴血管和強心藥物。10.6 必要時進行四肢輪流結扎，每隔 5～10 分鐘輪流放松一側肢體止血帶，全國醫院工作制度 2008.7 逐漸減少頻次。15.12 認真做好護理記錄，加強巡視和交接班。16.病房發現傳染病患者時的應急程序 16.1 發現甲類或乙類傳染病患者，在 注意防止有人趁火打劫。8.化學藥劑泄漏的應急程序 8.1 當有不明液體噴濺到患者衣物，馬上將接觸的衣物脫下，放在消毒液 中清洗消毒。8.2 濺到皮膚上時，在 息安全管理的制度。三十三.護理文書書寫基本規范與質量監管制度（新增）1.護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2.護理文件書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水，一頁中應使用同一種顏色 筆書寫。3.護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正 確。4.實習、進修與未取得執業許可證的護士書寫的護理文件，應當經過本科 室的護士審閱、修改并簽名準認。5.修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現錯字時，請使用本色筆，錯 字處畫雙橫線，字改在側面，簽全名。6.護士長經常檢查護理人員護理文件書寫質量，及時糾正書寫中存在的問 題。7.護理部定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓，并定期對運行 中的護理文件進行檢查，保證護理文件書寫規范、完整。附： 體溫單： 1.楣欄應使用同色藍黑墨水或碳素墨水書寫。2.42°C～40°C 之間寫患者轉歸（入院、出院、轉出、手術等）時請用紅簽字 筆書寫。3.繪制體溫、脈搏曲線使用紅、藍色墨水筆。4.呼吸以下（含呼吸）應根據醫囑和護理常規，全部使用紅簽字筆填寫。5.血壓、體重、身高應在楣欄中注明單位，標注方法：將單位寫在兩字右側。如：血壓 mmHg，體重 kg，身高 cm。6.請假前后體溫不相連。附：醫囑單： 1.長期醫囑單和臨時醫囑單應保持楣欄及項目填寫齊全，有執行時間及執 行護士簽名，尤其是臨時醫囑應有實際執行時間。2.各醫囑執行單執行后打勾簽字后，應按醫院規定保存。3.護士使用計算機錄入醫囑時，應準確及時錄入下達醫囑的醫師姓名。附：護理記錄： 1．危重患者護理記錄： 1.1 記錄對象：病危、特級護理及部分病重患者。1.2 記錄頻次：記錄患者 24 小時的病情變化，記錄時間應具體到分鐘。原 則上應根據病情變化隨時記錄。1.3 日間、夜間均應書寫記錄，每天一份。1.4 簽名：正楷書寫，簽全名。且一個時間段對應一個簽名，不能打點。1.5 每日應有日間小結和 24 小時總結。1.6 有記出入量醫囑的應將計算后的出入量寫在相應欄目內。2.一般患者護理記錄： 2.1 記錄對象：無危重患者護理記錄的其它患者。記錄頻次：原則上應根 據病情變化隨時記錄。全國醫院工作制度 2008.7 病室名稱，日期（年、月、日）及頁數，其他項目不必再填寫；患者病情如在

第五篇：醫院工作制度與人員崗位職6

醫院工作制度與人員崗位職責--ICU（重癥監護病房、加強醫療病房）工作制度與崗位職責 第八部分

ICU（重癥監護病房、加強醫療病房）工作制度與崗位職責

一、醫院ICU 質量與安全管理委員會（試行）

1.人員組成

1.1 主持：主管業務院長

1.2 成員：醫務處、護理部、人力資源管理與財務部門、藥劑科、醫學影像科、臨床檢驗科、醫學工程科、醫院感染科等部門主任；各類ICU 病房的主任；相關臨床科室主任。

2.職能權限：為院長決策提供支持、對工作情況提出協調與評價意見，保障ICU 工作臨床正常運行。

2.1 ICU 的設置與變更、人力資源的配置、設施設備配置。

2.2 ICU 科主任、護士長、副主任醫師及以上人員的評價與權限認定。

2.3 定期與不定期對ICU 工作情況提出評價意見，重點是醫療質量與安全的持續改進。

2.4 對ICU 與院內各科室、以及各類ICU 之間，提出協調意見。

2.5 對ICU 臨床技術的準入與培訓提出意見

2.6 完成院長交辦的其它工作。

3.工作要求：

3.1 由醫務科、護理部主任負責日常工作，至少每半年召開一次全體會議。

3.2 有會議記錄、內容紀要。

3.3 對提出的意見，相關科室有具體整改措施，由醫務處、護理部負責督導，并在下次會議上有落實的結果反饋。

二、ICU 病房醫師與護士配備：

2.1 醫師配備：

2.1.1 根據工作量與工作性質而定，綜合ICU 床位與人員之比為1：0.8-1，固定的重癥醫學醫師，不應低于70%，確保能夠實施三級醫師查房與承擔獨立值班。

2.1.2 應由從事重癥醫學的主任或副主任醫師負責領導，非固定醫師可定期輪換，但輪換期不應少于6 個月。

2.1.3 制定與實施崗前業務培訓計劃，經考核后方可上崗，進修與見習期人員不得單獨執業。

2.2 護士配備：

2.2.1 根據工作量與工作性質、監護項目、監測項目、醫療技能的不同，合理確定病人與護士比例，綜合ICU 床位與人員之比為1：2.5-3，固定的重癥醫學護士，不應低于80%，護師以上人員不低于50%。

2.2.2 應由在ICU 從事重癥醫學五年及以上資歷的主管護師及其以上職稱的人員領導護理工作，護師以下人員可定期輪換，但輪換期不應少于12 個月。

2.2.3 制定與實施ICU 護士崗前業務培訓計劃，經考核后方可上崗，進修與見習期人員不得單獨執業。

2.2.4 對ICU 在崗護理人員的繼續教育與技能培訓實行分級管理。

2.3 制定有重癥醫學醫護人員應急調配的預案

2.3.1 醫務科、護理部會同人力資源管理部門制定有“ICU 醫護人員應急調配的預案”

2.3.2 醫務科、護理部適度安排其它臨床骨干醫護人員（主治醫師及護師）接受ICU 培訓/ ICU 臨床輪轉。

三、ICU 管理制度（試行）

1.入住ICU 病房的病人選擇：

1.1 嚴格執行收治標準（見《ICU 的收治范圍》）。

1.2 ICU 病房可根據本科室實際情況，制定入住ICU 病房具體病種選擇標準，例如各種復雜大型手術后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴重心律紊亂患者；急性心肌梗死患者；各類休克患者；嚴重創傷患者；各種原因所致的急性腎小管壞死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他經短期強化治療可望恢復的多系統、器官功能不全的患者等。

1.3 全麻術后麻醉作用尚未消失或生命體征尚未穩定，一般經短時間觀察，病人蘇醒或病情穩定后及時轉到普通病房。

1.4 不適宜ICU 病房收治的，如已認定腦死亡者、急性傳染病、無急性癥狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程患者；治療無望或因某種原因放棄搶救者。

2.建立健全規章制度并嚴格執行。

2.1 在已有院級規章制度的基礎上，進一步制定相應的制度及細則，不斷改進及完善科室的診療常規，所有的醫務人員均應熟練掌握。

2.2 嚴格執行三級查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、請示報告制度、危重病人搶救及會診制度及消毒隔離等規章制度。

3.質量目標與指標：

定期討論在貫徹醫院（ICU 部分）的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4.加強醫療質量關鍵環節的管理：

4.1 診療方案的討論與制定

4.2 院內感染監控

4.3 抗菌藥物及胃腸外營養的合理應用

4.4 患者（或家屬）知情同意等。

5.診療管理：

5.1 ICU 的患者由ICU 醫生負責管理，ICU 醫生應該與原發疾病的專科醫生保持密切聯系與溝通。

5.2 ICU 醫師主要承擔臟器功能監護和支持救治，患者原發疾病的相關專科情況，主要由原發疾病的相關專科醫師負責及時診療。

5.3 對重點高危患者，建立實行ICU 醫師與負責原發疾病診療相關醫師聯合查房的機制。

6.高風險操作實行許可授權制：

對危重病人進行高風險診療操作，實行許可授權制。

7.優先原則

嚴格執行危重病人出、入ICU 病房優先原則。

8.入住與出ICU 病房的病人需進行APACHE II 評分，醫務科定期對各ICU 病房及進行分析總結。

9.建立ICU 病房醫療質量月報制度：

ICU 病房按時上報《ICU 病房醫療質量月報表》。

10.ICU 病房醫療儀器、設備應保持性能狀態良好：

保證及時有效的使用，消毒及維護有相應記錄。

11.各ICU 病房之間應加強合作：

相互支持，特殊情況下可由醫療、護理管理職能部門統一調配醫療資源，最大限度發揮危重病人救治的能力。

12.醫院臨床實驗室可隨時（24 小時×7 天）為所有的ICU 提供服務：若不能隨時提供此種服務時，則須在ICU 內或緊鄰ICU 處，設置一小型實驗室，最低限度必須能做化學和血液學檢查，包括動脈血氣分析；

13.醫學影像與藥學部門（24 小時×7 天）為所有的ICU 提供服務：隨時（24 小時×7 天）為所有的ICU 提供服務，要有可落實的具體保障措施。

四、ICU 病人實施危重程度評分制度（試行）

1.對入住與出ICU 病房的病人實施危重程度評分的目的是用于評價ICU 治療效能、護理質量、預測死亡風險的狀況，指導合理利用ICU 資源。

2.入住與出ICU 病房的病人在接受監測和治療前后最好進行危重程度評分。

3.常用危重程度評分方法甚多，可根據各ICU 自身的性質與功能選用適宜的評分方法

3.1 APACHE Ⅱ 評分（急性生理和慢性健康評分Ⅱ）系統

3.2 或MODS 多臟器功能障礙評分

3.3 或 MODS 多器官功能失常綜合癥評分

3.4 或ISS-RTS-TRISS 創傷損傷嚴重性評分

3.5 或TISS-28 治療干預評分

3.6 或Glasgow 昏迷評分（因中樞神經系統疾病而昏迷的病人）。

3.7 或根據自身ICU 的性質與功能選用其它認為適宜的評分方法

4.評分的途徑可有“實時”評分及“回顧”評分，嚴格遵循其規定的評分方法與程序，以確保科間、院際的評價信息比較可信度。

5.評分工作在醫務科領導下實施，綜合ICU 與專科ICU 都應進行，定期將評分結果，報告院長和醫院ICU 質量與安全管理委員會，用于醫院ICU 資源利用狀況及對危重癥治療質量的持續改進，并可作為外部（第三方）評價醫院醫療服務質量與安全的重要指標。

五、ICU 的收治范圍

1.急性、可逆、已經危及生命的器官功能不全，經過ICU 的嚴密監測和加強治療短期內可能得到恢復的患者。

2.存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過ICU 嚴密的監測和適時有效治療可能減少死亡風險的患者。

3.在慢性器官功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過ICU 的嚴密監測和治療可能恢復到原來狀態的患者。

4.慢性消耗性疾病的終末狀態、不可逆性疾病和不能從ICU 的監測與治療中獲得益處的患者，通常不是ICU 的收治范圍。

5.優先獲得ICU 診療，是當ICU 的病床使用率較高、一時不能滿足病人需要時，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者優先獲得ICU 診療。只要可能，就應當使用評價疾病嚴重程度和預后的客觀指標，對收治的病人進行分類管理。

六、為病人提供非醫療技術方面的服務制度

1.收住ICU 的患者符合入住ICU 收住指征。

2.病人的診療知情同意權得到保障。

3.出ICU 的病人能夠優先得到連貫的醫療服務。

4.ICU 患者轉科的過程中能夠得到合格的醫療護理人員監護。

5.病人的病歷資料能隨患者的轉科而同時轉移。

6.為清醒的病人提供心理方面的護理服務。

7.非清醒患者的隱私得到尊重。

8.主動告知患者及其家屬診療計劃，實施高危操作應獲得患者及其家屬簽字同意。

9.告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄或停止維持生命治療的權利和應承擔的責任。

10.及時向患者家屬告知奔者確切病情，并給予他們支持和安慰，適時提供接近患者的機會。

七、ICU（重癥病房、加強醫療病房）醫療工作制度

（一）病歷書寫制度

1.新入院患者

1.1ICU 病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛生部《病歷書寫基本要求》。

1.2 姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見，由書寫醫師簽字。

1.3 客觀如實反映病情。

1.4 病歷內容要求完整，重點突出，次序分明，條理清楚。

1.5 病歷摘要據概括性和系統性，能確切反映病情特點，可作為初步診斷的依據。

1.6 入院24 小時內完成入院病歷書寫。

1.7 格式與內容同普通入院病歷及首次病程記錄。

2.轉入ICU 的記錄要求

2.1 轉入ICU 不足24 小時的患者仍需有的轉科記錄。

2.2 轉入ICU 首次病程記錄應在入科4 小時內完成。

2.3 記錄內容與普通病房的轉科記錄基本一致，應包括

2.3.1 因何種疾病（手術名稱，術中發生特殊情況）入科及入科方式。

2.3.2 轉入時給予何種處理（或處理原則），處理后的反應。

2.3.3 病人現實情況（生命體征等）。

2.3.4 需要繼續觀察的項目。

2.4 化驗回報單應按時間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

2.5 病程記錄

2.5.1 病程記錄的書寫每天至少1－2 次，病人病情遇有重大變化及短期調整治療應及時記錄。

2.5.2 記錄內容包括：病人病情變化，檢查結果、鑒別診斷、上級醫師病情分析查房意見，診療過程及治療效果，凡施行特殊處理時，要記錄處理及治療后的效果，要記明施行時間和方法，對病情變化的簡單分析，需要值班醫生關注的項目等。書寫者應為主管醫生或代管醫生。如進修醫生的記錄應有主管醫生或代管醫生的簽名認可。

3.轉科記錄要求與醫院統一要求相同。

4.出院記錄和死亡記錄均按醫院要求完成。

（二）ICU 會診制度

1.凡遇疑難病例，或本專業范圍以外的專科情況突出時，應及時申請多科會診或轉科。

2.原發病診療科室負責診療的醫師應保持日常查房，不屬會診范圍。

3.科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意填寫會診單。非急診會診，會診醫師應在24 小時內完成，并寫會診記錄。急診會診：被邀請的人員，應在30 分鐘內到位進行會診，并寫會診記錄。

4.院內多科會診：由科主任提出，商定會診時間，通知有關科室人員參加。會診一般由ICU 主治醫師主持，必要時科主任主持，需要時應請醫院相關職能科室參加會診。

5.院外會診：本院診治有困難的疑難病例可由相關科室負責人提出，經ICU科主任、醫務處同意，并與有關單位聯系，同時將病歷摘要寄發有關單位，確定會診時間。

6.遠程醫療咨詢會診：一般由高年資的副高職以上醫師參加，接到遠程醫療咨詢通知的醫師，應事先熟悉病例資料，按時間準時參加。會診結束后認真填寫咨詢會診意見。

7.科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要做好會診前的準備，并詳細介紹病史，做好會診記錄。ICU 應綜合會診意見，負責治療方案的制訂和會診意見的采納實施。

8.ICU 應邀院內科間會診應由具有ICU 專業資格的主治醫師以上人員進行會診；應邀到外院會診，應指派主任醫師、副主任醫師前往會診。會診醫師是提供本專業知識技能協助，會診意見是否被采納決定權在對方科室或單位。

（三）ICU 醫師值班制度 ICU 病房應建立分級值班制度，明確各級醫師職責，并確保貫徹執行。

1.1 一線值班醫師：必須具有執業醫師資格。

1.1.1 值班期間不允許擅自離開病房，負責病房內所有患者的常規醫療工作，完成醫療文件書寫，正確貫徹執行上級醫師的指導意見和治療方案。

1.1.2 如患者病情出現特殊變化，值班醫生給予及時搶救治療，負責與患者家屬溝通并立即向上級醫師匯報病情。

1.1.3 要求主管醫師與值班醫師之間的交接詳細、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定治療策略的貫徹執行。

1.2 二線值班醫師：

1.2.1 值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現特殊變化，及時調整治療策略，指導值班醫師進行搶救治療，必要時向上級醫師及醫院有關部門領導請示匯報。

1.2.2 負責協調上、下級醫師治療意見，保證治療方案執行的延續性。

1.2.3 擔任院內會診工作，協助指導院內其它科室患者的搶救工作，負責ICU 患者的收治。

1.3 三線值班醫師：

1.3.1 值班期間要求保持聯絡，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休息日，應趕到病房或立即與病房取得電話聯系。

1.3.2 研究解決疑難問題，負責指導特殊情況危重病人的收治、醫療、轉科、轉院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時向醫院總值班及有關部門領導請示匯報。保證各級值班醫師之間規范交接、溝通順暢，確保患者既定治療方案的貫徹執行，如遇緊急情況，能夠及時正確應對。科主任根據科室實際情況，制定及實施ICU 值班醫師資格許可與授權制度。ICU 值班醫師應與原發病科室值班醫師保持聯系溝通，應對原發病的病情變化及時做出評估與處理。

（四）ICU 醫囑制度

1.具有執業資格的ICU 醫師具有下達醫囑的權限。

2.準確錄入或書寫下達醫囑時間、病人姓名和床號。書寫醫囑時字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫囑要簽名。

3.醫囑內容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代號。

4.如開錯或取消未執行的醫囑用紅筆在此條醫囑中注明“DC”字樣及本人簽字。對護士已執行的醫囑，禁止使用“DC”，只能下達停止醫囑。

5.醫生在開完醫囑后需及時通知該病人的主管護士，以免遺漏、延誤執行。

6.醫生不得下達口頭醫囑（搶救時除外）。搶救時醫生下達的口頭醫囑護士必須復述確認無誤后方可執行，搶救結束后半小時內完成口頭醫囑的補記。

7.電子錄入醫囑系統應能有效識別錄入者的身份和權限。

8.必要時設置不同級別醫師的醫囑權限；對明顯錯誤或超出正常使用范圍的醫囑，應有提示功能。

（五）知情同意書制度 在ICU 臨床診治過程中，因患者病情危重、體質特殊、需行手術、特殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫療等情況，醫務人員應履行告知責任，詳細填寫知情同意書。ICU 知情同意書的內容包括：有創操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風險性及可能并發癥等，也應包括不執行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。每一項的具體內容在一個科內應使用同一個格式及內容，同時應隨著專業的發展而不斷發展完善,及時修訂。知情系列醫療文書的簽字應包括患者、家屬及醫師三方簽字欄目。

2.1 在法律上，患者是知情同意權的主體，但在我國臨床實踐上表現出特殊性，強調由病人家屬或單位（涉及醫療經費的負擔）簽字，并注明與患者的關系。

2.2 知情同意權的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托人，醫療機構和醫師在履行告知義務時，可以根據具體情況選擇告知對象。

2.3 家屬是指本人以外的家庭成員，應根據配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權。

2.4 委托代理人簽字，應該有患者或近親屬書寫的《授權委托書》。緊急避險時，以維持病人生命安全為原則：

3.1 危及病人生命的手術、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執行。

3.2 若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫師及院領導同意后方可執行。

3.3 為最大限度維護患者的生存權，對心肺復蘇初期A、B、C，包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知 知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。(六)手術病人轉入ICU 后的交接制度

ICU 醫生、護士應與手術室人員（麻醉醫生和外科醫生）交接，全面了解病人的情況，包括：

1.一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關資料。

2.麻醉前狀態：

2.1 簡單的現病史和主要的既往病史、過敏史。

2.2 心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實驗室檢查結果、及其它有關資料。

2.3 病人對術前藥反應及監護導管置入情況。麻醉情況：

3.1 麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。

3.2 麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環波動、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。

3.3 麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術期出血量、圍術期尿量等。

3.4 目前輸注的藥物和劑量、術中最后的實驗室檢查結果等。

3.5 預測可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時血壓波動。

4.手術情況：

4.1 所施手術及術中遇到的問題。

4.2 術后應特別注意觀察的問題。

4.3 預測可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補充等。

(七)對進入ICU 病人的初始評估制度

應該對所有進入ICU 病人的病情迅速進行系統準確的評價,據此制訂診治原則。一般觀察： 1.1 根據心肺復蘇ABC 原則迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環狀態。

1.2 確認所有的監測導聯線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。

1.3 確認ICU 所有的監護儀已校對并正確連接。呼吸系統：

2.1 確認呼吸機已連接和調整。

2.2 檢查氣管插管的位置和氣囊容量。

2.3 接呼吸機前手控呼吸時聽診雙肺呼吸音質量及氣流分布。

2.4 確認胸引管開放并引流。

2.5 如在ICU 開始機械通氣，初始吸入氧濃度為60－100％，以后根據動脈血氣和胸片結果進行調整。

2.6 如有呼氣末二氧化碳監測，觀察波形以確認氣管插管的位置和無氣道梗阻。

2.7 經皮脈搏氧飽和度評價動脈血氧合情況。循環系統：

3.1 檢查心率和心律：

ECG 監測有無心肌缺血和/或心律失常。

檢查起搏器的功能。

3.2 評價體循環：

比較動脈血壓和袖帶血壓結果。

檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。

測定中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓（如有漂浮導管）。

熱稀釋法測定心輸出量，計算心臟指數、體循環阻力和肺循環阻力（如有漂浮導管）。檢查術后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。中樞神經系統：意識水平，應包括意識狀態、瞳孔大小、對光反應及四肢活動變化。腎臟系統：

6.1 日尿量與單位時間尿量。

6.2 注意尿的性質（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。

6.3 必要時叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。胃腸系統：胃管的通暢和位置，胃管引流有無血性液體。皮膚：受壓部位有無皮膚損害。體溫：

9.1 測定中心體溫和外周體溫。

9.2 如直腸溫度低于35℃，用加熱燈或復溫毯復溫。

9.3 注意有無寒戰并給予治療。完成APACHE II 評分和/或Glasgow 昏迷評分（因中樞神經系統疾病而昏迷的病人）。

（八）ICU 患者轉出制度

1.總則：患者的轉出，遵循病情及雙方科室共同協商決定，并有責任告知家屬。

2.ICU 患者應經ICU 上級醫師查房和允許轉出后，與接收科室負責醫師共同商定后方可轉出。

3.患者轉入ICU 的原因基本去除，相應接收科室能繼續完成治療時，可考慮轉出。

4.對于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉出時，如病情不允許，須詳細告知病情及風險，其仍堅持的可考慮轉出，應請患者或其家屬在病歷中簽字確認。

5.因基礎疾病的不可逆或植物狀態導致的不能撤機、或存在血管活性藥依賴的患者，以及其它非醫療原因在ICU 住院的患者，也應轉出ICU。

（九）ICU 患者檢查和治療轉運制度

為保障轉運途中及檢查治療過程中的安全，特制定如下轉運制度：

轉運原則：確認轉運的必要性，轉運前充分的評價，并做好必要的準備（人力、物力），確保患者安全。轉運前評估及知情同意

1.1 危重病人轉運必須確認是必須和必要的，并由上級醫生對轉運前病人的生命指征及轉運的可行性作出評估和批準；

1.2 應該充分向病人或家屬說明檢查或治療的必要性及轉運風險，征得病人或家屬的同意，使用正規的知情同意書，由病人或家屬簽字認可 轉運前協調與溝通

2.1 轉運前必須協調好相關部門，包括目的地科室相應人員、途徑各關口（電梯、門衛、急救車等）。轉運時人員要求

3.1 根據病人的危重程度，協調組織必要的醫護人員，但至少有兩人以上，要求至少是熟練掌握ICU 技能的醫生、護士。轉運設備及藥物準備

4.1 設備需要：

4.2 生命支持設備：簡易呼吸器，必要時應用便攜呼吸機，狀況良好的氧氣瓶，連接用管路；手動或腳動吸痰器

4.3 便攜式監測儀，至少具有SPO2 及心率監測功能。

4.4 藥物需要：

4.4.1 常用復蘇藥物：如腎上腺素，阿托品等。

4.4.2 常用鎮痛及鎮靜藥物：如嗎啡，安定等。臨轉運前再次評估病人及調整相應物品，防止窒息、缺氧、脫管等意外。

5.1 評估是否需要人工氣道，若已經存在，檢查其固定是否可靠，并保證通暢。

5.2 患者生命體征維持相對穩定。

5.3 需保證有暢通的靜脈通路（兩條或兩條以上）。

5.4 患者身體其它管路及引流裝置保證固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。6 轉運時注意事項

6.1 密切監測ICU 患者各項生命指征。

6.2 保證生命支持設備工作穩定（患者生命征穩定）。

6.3 保證各種附屬管路固定可靠（以防脫落）。

6.4 防止患者發生意外損傷。

（十）ICU 患者入住接待基本流程

入住ICU 患者

生命體征不平穩者 生命體征評估生命體征平穩者

即刻報告上級醫師

詢問病史

迅速予以相應處理

體格檢查

了解于普通病房的

病情變化及診療經過

開出急查化驗單

和臨時醫囑

向家屬交代病情，簽署重病

通知及有創治療簽字單

向上級醫師匯報病例，確定治療方案

開長期醫囑及進一步檢查項目

（十一）ICU 患者轉出醫師交接流程

與普通病房的護士/醫師 床邊交接，ICU 患者

經上級醫師綜合評估可轉出者

聯系普通病房

通知患者家屬

患者目前病情適宜轉

通知主班/值班護士整理

患者相關物品及影像學片子

主管/值班醫師書寫轉出志

護士/醫師護送

患者轉至相關普通病區

八、ICU（重癥病房、加強醫療病房）護理工作制度

（一）ICU 護理質量與安全管理組織

1.護理部應加強對ICU 護理質量的控制及管理，成立ICU 護理質量管理組織。其組成由護理部和ICU 護士長等組成，在護理主管院長（或醫療主管院長）和醫院質量管理委員會領導下開展工作。

2.主要職責與權限是：對ICU 護理質量管理工作予以咨詢及評議，對本院的ICU 護理問題負責提出鑒定和處理意見。

2.1 職責：

2.1.1 研究全院ICU 護理質量管理情況，審定ICU 護理質量管理的規章制度。

2.1.2 建立會議制度，定期研究、解決ICU 護理質量方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召集會議。

2.1.3 組織ICU 護理的會診及病例討論

2.1.4ICU 護理問題鑒定： a.對本院ICU 發生的護理問題進行鑒定，討論分析問題性質，為醫院做出處理決定提供依據。

b.對于ICU 發生重大問題與相關部門共同鑒定，并報醫療質量管理委員會。

2.2 權限：

2.2.1 實施ICU 護理質量監控，對存在的問題提出意見及改進措施，以促進全院ICU 護理水平的不斷提高。

2.2.2 對各ICU 制訂的護士培養計劃進行審定，對其計劃的落實情況進行考評。

（二）ICU 護士準入制度

1.ICU 護士準入條件（新上崗）

1.1 具有護士執業資格

1.2 兩年以上的臨床護理實踐經驗，熟練掌握專科疾病的護理常規。

1.3 通過三個月以上的危重癥護理在職培訓

1.4 經考核合格方可從事ICU 臨床護理。

2.ICU 護士獨立工作準入資格

2.1 實行一對一帶教，直至其能獨立完成危重癥病人的護理工作。

2.2 帶教期間在帶教老師指導下進行各項護理操作。

2.3 帶教期間，每月由護士長和臨床教師對其進行ICU 臨床技能考核。

2.4 帶教期結束后，能熟練掌握ICU 各種規章制度、規程、崗位職責并通過嚴格的理論及技能考核，合格后方可獨立工作。

（三）ICU 病房護理管理制度

1.ICU 護理人員在科主任領導下，由護士長負責管理，主管病房醫師給與協助。

2.ICU 護理人員嚴格遵守各項規章制度及執行各項醫療護理操作常規。

3.ICU 護士對病人實行24 小時連續動態監測并詳細記錄生命體征及病情變化。急救護理措施準確及時。4.各種醫療護理文件書寫規范，記錄完整、整潔。

5.危重癥病人護理措施到位，杜絕差錯隱患，確保病人安全。

6.做好病房的消毒隔離及清潔衛生工作，防止院內交叉感染。

7.ICU 儀器、設備應指定專人負責管理、定期保養，使之處于完好備用狀態。

8.ICU 物品定位、定量、定人保管，未經護士長允許不得外借或移出ICU。

9.ICU 護理人員衣著統一規范，嚴格控制非本室人員的出入。

10.及時向家屬提供確切病情，并給予他們支持和安慰，創造條件鼓勵他們親近病人。

（四）ICU 護理工作制度

1.ICU 護理工作基本要求

1.1 嚴密觀察病情變化，隨時監測生命體征、保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24 小時出入量。

1.2 有完整的特護記錄，詳實記錄患者的病情變化。

1.3 重癥患者的生活護理均由護理人員完成。

1.4 隨時做好各種應急準備工作。

2.ICU 護理交接班基本要求

2.1 每班必須按時交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

2.2 嚴格床旁交接班。交班中發現疑問，應立即查證。

2.3 交班內容及要求：

2.3.1 交班內容突出病人病情變化、診療護理措施執行情況、管路及皮膚狀況等。

2.3.2 特殊情況（如：儀器故障等）需當面交接清楚。

2.3.3 晨會中護士長可安排講評、提問及講課，布置當日工作重點及應注意改進的問題，一般不超過15 分鐘。

3.ICU 護理查對制度 3.1 對無法有效溝通的病人應使用“腕帶”作為患者的識別標志，“腕帶”填入的識別信息必需經二人核對后方可使用，若損壞更新時同樣需要經二人核對。

3.2 對用藥嚴格執行三查七對制度。

3.3 給藥時查對藥品質量，注意配伍禁忌，詢問患者有無過敏史。（如患者提出疑問應及時查清方可執行。）

3.4 醫囑需由二人核對后方可執行，記錄執行時間并簽名。（若有疑問必須問清后方可執行。）

3.5 認真查對醫囑，規范本科室醫囑查對時間及人員要求。

3.6 搶救患者時，下達口頭醫囑后，執行者需復述一遍，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿，以便查對。

4.ICU 患者轉科（院）制度

4.1 患者需要轉回原臨床專業科（院）繼續治療原發病時，由醫生向家屬交待病人病情及途中風險，取得家屬同意并簽字后，方可進行轉科（院）事宜。

4.2 根據轉科醫囑，進行轉移前患者評估及各項護理準備，并通知接收科室的主班護士

4.2.1 檢查患者護理記錄齊全，記錄內容完整。

4.2.2 檢查病人的個人衛生：轉出時病人面部、手足、會陰、皮膚清潔，無褥瘡。

4.2.3 檢查各種管道應清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。注明插管／換管日期、時間，傷口敷料保持干燥清潔。

4.2.4 檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標示清楚。

4.2.5 備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關藥品和病人的物品準備移交。

4.2.6 向接收科室護士介紹病人的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道情況。

4.2 根據病人病情危重程度，安排醫師護師陪同。

4.3 轉科（院）途中備好必要的搶救藥物及用物。認真觀察病人病情變化，保證各種管路通暢。

4.4 到達新科室（院）后，認真與該科（院）的主管醫生、護士進行床旁交接班，由交、接雙方填寫交接記錄。

5.ICU 病人外出檢查制度

5.1 根據下達醫囑，在檢查前評估患者病情，并進行記錄。

5.2 檢查全程須有醫護人員陪同。

5.3 根據檢查項目要求，做好檢查前各項準備工作（包括心理護理），必要時備好搶救藥物及用物。

5.4 在離開ICU 前認真核對工作，包括核對醫囑、病人識別標志、檢查項目及部位無誤，與清醒患者進行有效溝通，安撫患者的緊張情緒。

5.5 在檢查過程中需認真觀察患者病情變化、意識狀態、生命體征等，注意保暖并保證各種管路通暢及儀器正常運行。

5.6 如有特殊病情變化，及時進行處置后再行檢查，或根據病情停止檢查。

5.7 檢查完畢返回ICU 后，護士妥善安置病人并做好詳細記錄。

6.儀器設備管理制度

6.1 所有儀器應分類妥善放置，專人管理，正確使用。

6.2 保證各種儀器能正常使用，定期檢查、清點、保養，發現問題及時修理。

6.3 保持各種儀器設備清潔，備用設備必須處于消毒后狀態，有備用標識。

6.4 儀器設備原則上不得隨意外借，遇有特殊情況由醫療行政部門協調調配。

6.5 科內應定期對員工進行儀器應用培訓，包括消毒操作與流程、常見故障排除方法等，做到熟練掌握。

6.6 醫院設備科對ICU 搶救用主要儀器應及時維修、定期檢測并有相關記錄。

7.ICU 搶救物品管理制度

7.1 搶救物品有固定的存放地點，定期清點并登記。

7.2 搶救用品應保持隨時即用狀態，定期進行必要的維護檢查并有記錄。

7.3 搶救用品使用后應及時清潔、清點、補充、檢測、消毒，處理完畢后放回固定存放處。

7.4 搶救用品出現問題及時送檢維修，及時領取。

7.5 在進行維護檢查時、檢查后或消毒時有明顯的標識。

7.6 嚴格規范管理毒、麻、劇藥品，對高危藥品應單獨存放、標示明確，使用的劑量及途徑有規范。

8.ICU 護理記錄書寫規范

8.1 護理記錄描述要客觀、真實、準確、完整、及時。

8.2 文字工整，字跡清晰，表述準確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，并簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

8.3 楣欄項目填寫完整不空項、清楚、無涂改。

8.4 護理記錄單均用藍黑簽字筆書寫。

8.5 記錄內容：

8.5.1 患者的生命體征、主訴及與護理有關的陽性體征、醫囑落實情況、護理措施和效果。

8.5.2 手術患者要記錄手術方式、麻醉方式和傷口敷料等情況。

8.5.3 詳細記錄各種管道名稱、引流方式、引流物性質和量等情況。

8.6 生命體征至少每小時記錄一次。重要治療、護理記錄時間應精確到分鐘。

8.7 記錄特殊檢查、特殊治療結果及患者的反應情況。

8.8 搶救后六小時內完成護理記錄。

8.9 專科觀察記錄按科內統一規定記錄。

9.告知制度

9.1 主管醫生及護士應將自己的姓名主動告知病人。

9.2 特殊診斷方法、治療措施，均應告知病人及家屬。未經病人及（或）家屬的理解和同意，醫務人員不得私自進行相關特殊診治。

9.3 有關診斷、治療措施可能出現的問題，如副作用，可能發生的意外、合并癥及預后等應向病人及家屬做出通俗易懂的解釋。

9.4 從醫療角度不宜相告或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。

10.ICU 護士緊急替代制度

10.1 科內備好護理人員聯絡網，每名護士休息期間做好隨時備班準備。

10.2 科內護理人員因疾病等原因須休假時，應提前與護士長聯系，以便進行班次的調整。

10.3 如遇重大搶救，護理人員需求超出科內人員安排范圍，應立即上報護理部并請求人員支援。

10.4 護理部及科內應有緊急人員替代預案。

11.患者意外拔除氣管插管應急預案

11.1 保持患者呼吸道通暢，給氧。

11.2 立即通知醫生。

11.3 做好搶救準備。

11.4 密切觀察病情變化，積極處置，遵照醫囑實施搶救，必要時重新氣管插管。

11.5 做好護理記錄。

11.6 填寫意外拔管記錄。

12.呼吸機突然斷電應急預案

12.1 迅速判斷確認，立即斷開呼吸機管路與患者氣管插管的連接，并使用簡易呼吸器對患者進行人工呼吸。

12.2 通知醫生，護士與醫師合作進行必要處置。

12.3 并觀察患者病情變化。

12.4 重新檢查呼吸機電源是否連接好，必要時通知相關科室維修。

12.5 重新啟動或更換呼吸機。

12.6 做好護理記錄。

九、ICU 醫院感染控制

（一）醫院感染管理制度

由于ICU 病房病人來源廣，病情重，是感染高發區，因而ICU 病房的感染管理與控制程度是臨床醫療質量的重要體現，也是直接關系到患者的安全。

1.工作區域劃分規范：

明確清潔區、半污染區及污染區。工作人員進入病房后按規定著裝，離開病區時更換便裝。

2.人員要求：

ICU 醫護人員具有較強的預防感染的理念，了解和掌握感染監測的各種知識和技能，并且能自覺執行各種消毒隔離制度。

2.1 醫護人員進入監護病房時，應衣帽整潔。

2.2 在接觸病人，各種技術操作前后，護理兩個病人之間，處理大小便之后，進入或離開監護病房時，均應洗手，并嚴格消毒液泡手制度。

2.3 在保障有效治療護理的前提下，盡可能的控制人員流動，減少多人參加的大查房活動。

3.空氣凈化及環境消毒

3.1 ICU 監護病房符合潔凈護理單元Ⅲ級標準。

3.2 噴霧或擦拭消毒：病房內物體表面應用0.2%過氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液進行擦拭消毒，病床、床頭柜、醫療設備及門窗表面每日擦拭1 次，地面每日擦拭4 次。

4.設備用物消毒

4.1 感染病人使用的器具與非感染病人使用的器具分開處理。

4.2 呼吸機管路、吸氧面罩，用后毀形并按醫用垃圾處理。

4.3 一次性醫療物品，如輸液器、輸血器、胃管、氣管插管、佛雷氏尿管、套管針頭、三通管、注射器等用后按醫療垃圾分類放入黃色垃圾袋中，由專人統一回收處理。

4.4 用過的治療包、換藥包及一切無菌治療用品應及時送到供應室進行滅菌處理。

4.5 止血帶、袖帶、約束帶應一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干備用。

4.6 體溫表一人、一用后用流動水沖凈，再浸泡于75％酒精內，每日更換酒精一次，每周監測體溫表一次。

5.床上用品終末消毒

5.1 病人死亡、轉科、出院后，床單位用消毒液擦拭，床上用品用紫外線照射消毒后送醫院洗衣房清洗。

5.2 ICU 病房使用的清潔用具，如墩布、擦布等，每天使用前后應用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分開放置與使用，不得混用。

6.微生物監測

6.1 空氣微生物監測每月一次，使用空氣培養皿進行監測。

6.2 ICU 病房由專人負責感染控制管理制度的監管。各項監測結果應認真記錄、存檔，以備日后對感染管理情況與監測結果進行分析、小結、總結，發現問題及時解決。

6.3 定期或遵醫囑留取病人血、痰等培養，針對不同的細菌培養結果，調整抗菌藥物的使用和消毒隔離措施提供依據。

7.對被發現有可疑“傳染病”患者時，消毒隔離應做到：

7.1 實行護理單元隔離，保持負壓及良好的通氣狀態

7.2 穿隔離衣進病室，一次一件或在病室門口正確懸掛。

7.3 戴雙層橡膠手套。

7.4 正規操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創操作。

7.5 單位隔離，一切物品要放在病人室內處理：分泌物、排泄物用含氯消毒劑1000mg/L 溶液混合攪拌，浸泡20 分鐘后倒入雜用室的池內；針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內雙層醫用垃圾容器內，進行焚燒處理，并注明“隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內，雙層結扎，注明“隔離”及數量。

8.醫院感染監控有重點部位醫院感染指標：

8.1 呼吸機相關性肺炎。

8.2 血管內導管所致血行感染。

8.3 留置導尿管所致尿路感染。

8.4 血液凈化（持續動靜脈血濾和透析）相關感染。

（二）預防重點部位醫院感染的制度

1.呼吸機相關性肺炎 1.1 嚴格執行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創通氣的措施。

1.2 有人工機械通氣操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。

1.3 對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規程。

1.4 重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1～2 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。

1.5 聯接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，并有制度保證。

1.6 定期進作重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在4 小時內獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復病原學檢查。

1.7 有完整的操作與觀察處置記錄。

1.8 有呼吸機相關性肺炎（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。

2.血管內導管所致血行感染

2.1 嚴格執行留置血管內導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

2.2 有留置血管內導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。

2.3 應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。

2.4 三通鎖閉保持清潔，發現污垢或殘留血跡時，能及時更換。

2.5 定期進作重點部位病原學檢查，在符合“血管內導管所致血行感染”診斷標準時，應在4 小時內獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復病原學檢查。

2.6 有完整的操作與觀察處置記錄。

2.7 有導管相關血流感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。

3.留置導尿管所致尿路感染

3.1 嚴格執行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

3.2 有留置導尿管的操作常規、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。

3.3 插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續密閉的尿液引流系統。

3.4 導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。

3.5 不使用抗菌藥物作連續膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

3.6 保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

3.7 定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應及時獲得治療，72 小時無效重復病原學檢查。

3.8 有完整的操作、觀察與處置記錄。

3.9 有留置導尿管所致尿路感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。

4.血液凈化（持續動靜脈血濾和透析）相關感染

4.1 嚴格執行血液凈化的適應癥，只有在必須時才能使用。

4.2 有血液凈化的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。

4.3 血液透析機與水處理設備應符合國家產品質量規定的要求。

4.4 嚴格按照血液透析器及管路產品說明使用，對可重復使用的產品，有嚴格的操作與檢測規范，定期進行病原學檢查，有完整的監測記錄

4.5 有完整的血液凈化所致的相關感染應急管理預案與處理程序。

4.6 透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

4.7 有血液凈化所致相關感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。