醫院感染預防與控制監測及報告管理制度

一、醫院感染病例監測

根據《醫院感染監測規范》要求，醫院必須對住院病人進行醫院感染病例監測，以及時掌握本院醫院感染發病率、高發部位、高發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染預防及控制提供科學依據。

（一）常規監測

1、各臨床科室感染監控小組必須對本科室住院病人開展醫院感染病例監測；醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測。

2、對醫院感染散發病例，明確診斷者，由臨床醫師24小時內通過醫院感染監測系統填寫“醫院感染病例上報卡”上報到感控科。

3、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科醫院感染監控小組一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按上述規定進行報告。

4、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

5、針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險因素的監測，如重癥監護病房醫院感染監測、新生兒病房醫院感染監測、手術部位感染監測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監測等。

6、感控科及各臨床科室監控醫生每年聯合進行一次醫院感染現患率調查。

（二）目標性監測：針對醫院感染的重點部門、重點人群與高風險因素的監測。

1、泌尿系插管相關泌尿系感染的目標性監測。（見泌尿系插管相關泌尿系感染的監測方案）

2、血管導管相關血流感染的監測。（見血管導管相關血流感染的監測方案）

3、醫院內肺炎及呼吸機相關性肺炎的監測。（見呼吸機相關肺炎的監測方案）

4、外科Ⅰ類手術切口的目標性監測。（見手術部位感染監測方案）

5、皮膚軟組織感染監測。（見監測方案）

6、多重耐藥菌的監測：檢驗科及時將檢出的多重耐藥菌病例通知臨床及院感科；每季度匯總本院醫院感染前五位致病菌及其耐藥率、微生物送檢率及多重耐藥菌檢出情況并反饋給臨床科室及感染管理科。

二、消毒滅菌效果監測

1、生物學監測：使用中滅菌用消毒液：無細菌生長；

使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL。消毒劑每季度監測一次，滅菌劑每月監測一次。

2、化學監測：根據化學消毒、滅菌劑的性能定期進行。含氯消毒劑應每日用前監測濃度，使用中的滅菌劑每周至少監測一次。使用時間≤14天，每月生物監測一次。（內鏡室按照相關規范執行）

3、消毒供應中心消毒與滅菌效果監測

必須按照《醫院消毒供應中心消毒及滅菌效果監測標準》的要求與方法和質量控制過程，進行工藝、物理、化學監測、生物監測并具有可追溯要求。

3.1清洗質量的監測，包括日常監測和定期監測。（每月隨機抽查器械包＞三個）

3.2滅菌質量的監測：采用物理監測法、化學監測法和生物監測法進行。

3.3壓力蒸汽滅菌效果的監測：包括物理監測法、化學監測法、生物監測法、B-D實驗。

3.4質量控制過程的記錄具有可追溯性。

4、紫外線消毒監測

必須進行日常監測及紫外線燈管照射強度監測和生物監測：

4.1日常監測：包括燈管照射累積時間、燈管表面的酒精擦拭和使用者簽名。

4.2紫外線燈管照射強度監測：使用中的紫外線燈管照射強度指2示卡監測每半年進行一次，普通燈管照射強度≥70uW/ cm合格；30W2高強度紫外線新燈管的輻照射強度≥180uW/cm為合格。

4.3生物學監測：重點科室定期進行消毒后環境空氣培養；普通科室必要時進行。

5、內窺鏡的監測

5.1各種消毒后的內窺鏡及其它消毒物品，應每季度進行生物學監測；內鏡數量少于等于5條，應每次全部監測；多于5條的，每次監測數量應不低于5條。消毒后的內鏡合格標準為：細菌總數≤20CFU/件，不能檢出致病菌。

5.2各種滅菌后的內窺鏡、滅菌物品，每月進行監測，不得檢出任何微生物；疑有污染及時監測。

5.3內鏡清洗漂洗用水的監測：必要時監測。消毒內鏡器械沖(清)洗用水應符合GB 5749的要求，細菌菌落總數≤100CFU/mL；終末漂洗水應選用純化水，細菌菌落總數≤10CFU/100mL；不得檢出銅綠假單胞菌、沙門氏菌和大腸菌群。硬式內鏡器械如采用化學消毒劑滅菌的，滅菌后應使用無菌水沖洗。

6、血液凈化系統監測

每月對每臺出、入透析液、透析水進行細菌培養，應當在透析液進入透析器的位置收集標本。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢查結果超過規定標準值時，須再復查。標準值為：透析器液的細菌菌落總數必須≤200cfu/ml，并不得檢出致病微生物；透析用水的細菌菌落總數必須≤100cfu/ml，干預限度為50cfu/ml，登記并保留檢驗結果。透析液及用水內毒素監測，每季度一次，每臺機器每年至少輪檢一次，內毒素含量不能超過2EU/ml，干預限度為1EU/ml，登記并保留檢驗結果。透析用水的化學污染物監測至少每年一次。

三、重點部門醫院感染的監測

每季度對手術室、重癥監護病房、產房、母嬰同室、新生兒病房、血液凈化室、內鏡室、消毒供應室、介入導管室、臨床檢驗科含輸血科、感染性疾病科、新生兒病房、產房、母嬰同室、急診科及其病房等重點部門進行環境衛生學監測。當懷疑醫院感染流行及感染與環境衛生因素有關時，應及時進行相關環境監測。

四、醫院污水監測

醫用污水處理系統有專人進行監測，排放標準符合《醫院污水排放標準GBJ48-83》。糞大腸菌群數1次/月（微生物實驗室），糞大腸菌群數≤500 MPN/L ；腸道致病菌沙門氏菌監測1次/季度志賀式菌每年不少于2次（市疾控中心或其他第三方監測）不得檢出。

五、醫院布草監測

清潔區室內:空氣≤10cfu/9cm平皿/5min，物體表面菌落總數≤210cfu/cm，并不得檢出大腸菌群、金黃色葡萄球菌。工作人員手菌2落總數≤15 cfu/cm，并不得檢出大腸菌群、金黃色葡萄球菌。

2洗滌后衣物微生物要求：菌落總數≤10 cfu/cm，霉菌計數≤25cfu/cm，不得檢出糞大腸菌群、金黃色葡萄球菌。（每季度監測一次，特殊情況即刻）

醫院感染預防與控制

基本措施

一、消毒、滅菌原則

重復作用的診療器械，使用后應先清潔，在消毒或滅菌

耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌

環境與物體表面，一般情況下先清潔，在消毒；當受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒

實用的消毒產品應經衛生行政部門批準或符合相應標準技術規范，并應遵循批準使用的范圍、方法和注意事項

二、對使用的診療器械、器具與物品的要求

·進入人體組織的、無菌器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損粘膜的診斷器械以及各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具和物品必須“一人一用一滅菌” ·接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械應進行消毒 ·審核實用的消毒產品相關證明，以符合國家有關證明 審核證件

一次性無菌醫療用品：

《醫療器械生產企業許可證》 《醫療器械產品經營企業許可證》 《醫療器械經營企業許可證》 消毒劑：

《消毒產品生產企業衛生許可證》 《消毒產品衛生安全評價報告》

1、低度危險性物品的消毒

·診療用品如血壓計袖帶、聽診器等，保持清潔，遇有污染應及時先清潔，后采用中、低效的消毒劑進行消毒

·治療車、診療工作臺、儀器設備臺面等物體表面使用清潔布巾或消毒布巾擦拭

2、中度危險性物品的消毒

1、口腔護理用具等耐熱、耐濕物品，應首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱的物品如體溫計采用高水平消毒或中水平消毒

2、通過管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、胃腸減壓器、吸引器、引流瓶等

·耐高溫、耐濕的首選濕熱消毒

·呼吸機和麻醉劑的螺紋管采用清洗消毒劑進行清洗與消毒，無條件的醫院，可采用高效消毒劑浸泡消毒

三、穿刺部位的皮膚消毒

1、碘伏消毒液原液：局部擦拭2遍

2、碘酊原液：直接涂擦2遍以上，作用時間~3min，待干后用70﹪~80%乙醇

3、有效含量≥2g／L氯己定-乙醇溶液：局部擦拭2~3遍 4、70％~80％乙醇溶液：擦拭消毒2遍，作用3 min

5、復方季銨鹽消毒劑原液：擦拭消毒，作用時間3~5 min

6、其他合法、有效的皮膚消毒產品，按照產品的使用說明書操作 ·消毒范圍

肌肉、皮下及靜脈注射、針灸部位、各種診療性穿刺：以注射或穿刺部位為中心，由內向外緩慢旋轉，逐步涂擦，共2次，消毒皮膚面積應≥5㎝×5㎝ 中心靜脈導管：消毒范圍直徑≥15㎝

四、地面與物體表面的清潔與消毒

·地面：無明顯污染時，采用濕式清潔。有明顯血液、體液污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒

·物體表面：如桌子、椅子、凳子、床頭柜等的表面無明顯污染時，采用濕式清潔。有明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清潔和消毒。擦拭不同患者單元的物品之間應更換布巾。各種擦拭布巾及保潔手套應分區域使用，用后統一清洗消毒，干燥備用 ·感染高風險的部門地面和物體表面：應保持清潔、干燥，每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔與消毒。地面消毒采用400㎎／L~700㎎／L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30 min.物體表面消毒方法同地面或采用1000㎎／L~2000㎎／L季銨鹽類消毒液擦拭

五、清潔用品的消毒、手工清洗與消毒

·擦拭布巾

清洗干凈，在250㎎／L有效氯消毒劑中浸泡30 min，沖凈消毒液，干燥備用 ·地巾

清洗干凈，在500㎎／L有效氯消毒劑中浸泡30 min，沖凈消毒液，干燥備用

2、自動清洗與消毒

·使用后的布巾、地巾等物品放入清洗機內，按照清洗器產品的使用說明進行清洗與消毒，一般程序包括水洗、洗滌劑洗、清洗、消毒、烘干，取出備用

六、使用消毒劑的要求

應根據消毒對象選擇消毒劑的種類。嚴格按照消毒劑使用說明書的適用范圍、方法、注意事項正確使用，醫務人員應掌握消毒劑的使用濃度、配置方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，保證消毒效果的可靠

七、手衛生要求

治療、護理病人等操作前后嚴格洗手或手消毒，在手術、分娩等操作前做好外科手消毒 注意事項：掌側面、指尖、指甲縫等部位徹底清洗，戴戒指的部位應多揉搓，隨時清潔水龍頭開關，干手時不要來回晃，手向上防止再次污染，盛裝肥皂或皂液的容器每周進行清潔，肥皂應保持干燥

重點部門管理——手術室

1、手術室三區劃分明確：手術區每24小時清潔消毒一次，連臺手術之間、當天手術全部完畢后，應及時進行清潔消毒處理

2、凡進入手術室的人員更換手術室專用的衣、帽、口罩、鞋，嚴格遵守無菌技術操作規程。無菌手術和感染手術應分開進行，如在同一手術間進行，應先安排無菌手術，再安排感染手術。手術器械、器具及物品應“一人一用一滅菌”，在有效期內使用

3、麻醉用具定期清潔、消毒。可復用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒” 產房人流室

1、區域相對獨立、分區明確，臨近母嬰室和新生兒室；建議產房（人流室）使用面積不少于20㎡，每間產房至多擺放二張產床

2、凡進入產房（人流室）人員應更換專用衣、帽、一次性醫用外科口罩、鞋，嚴格執行無菌技術操作。接觸產婦所有診療物品應“一人一用一消毒或消毒”，產床上的所有織物均應“一人一換”

3、刷手間水龍頭采用非手觸式，擦手毛巾一人一用一滅菌

4、對傳染病或疑似傳染病的產婦及未進行經血傳播疾病篩查的產婦，應采取隔離待產、隔離分娩，按消毒隔離制度及規程進行助產，所有物品做好標識單獨處理。分娩結束后，分娩時應嚴格進行終末消毒

5、接生或助產前進行外科手消毒、戴無菌手套

6、醫務人員患有手臂部皮疹、腹瀉、呼吸道感染等感染性疾病時應暫時調離接觸病人的崗位

7、保持空氣清新，每日通風2次，每次大于30分鐘，每日至少空氣消毒2次，地面與物體表面，應保持清潔、干燥，每日用500㎎／L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒，遇明顯污染隨時去污與消毒，清潔用具專室專用，標識清楚，使用后清洗消毒

8、每季一次空氣培養（細菌菌落總數4cfu／15min *90㎝平皿，物體表面及醫務人員受細菌總數5cfu／c㎡）

消毒供應室

·對所有需要滅菌后重復使用的診療器械進行回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應 ·清洗、消毒、干燥、檢查、包裝、滅菌方法、程序正確 ·清洗消毒設備及設施與工作量相匹配并符合國家相關規定 ·供應室條件不具備的可委托經省級衛生計生行政部門驗收合格的醫院消毒供應中心進行清洗滅菌

·配備相應的個人防護用品

針灸科

1、針灸科做到通風良好，保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應及時更換。配有手衛生設施用品

2、進行針灸穿刺操作時嚴格執行無菌技術操作規程，正確進行創此部位的皮膚消毒;針灸針具（梅花針、三棱針、小針刀）做到“一人一針一用一滅菌”

3、一次性使用針灸針不得重復使用，用后按醫療廢物處理；可重復使用針灸針使用后按規定進行清洗、滅菌

治療室、處置室、換藥室

1、清潔、污染區分區明確，通風良好，保持室內物體表面、地面清潔。室內應設手衛生設施，手消夜應標啟用時間，有效期內使用

2、治療車、換藥車分層使用，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室時應配有快速手消毒劑

3、各種治療、護理按照先清潔傷口、后感染傷口依次進行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等不得進入換藥室應就地（診室或病房）處置 重點環節----安全注射

1、嚴禁在非清潔區域進行注射準備

2、“一人一針一管一用”包括皮試、胰島素注射、免疫接種等，禁止只換針頭不換注射器

3、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，超過2小時后不得使用；開啟的各種溶媒不得超過24小時，滅菌物品（棉球、紗布）一經打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝

4、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應密閉保存，每周滅菌2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天 超聲檢查

一、探頭

1、凡經患者完整皮膚、黏膜或食道、直腸、陰道等體腔進行超聲診療探頭應做到一人一用一消毒

2、發經皮膚黏膜進行穿刺、活檢、置管、注射藥物、手術等進入人體無菌組織、器官的探頭、光源、導線等超聲醫療用品，使用前應達到滅菌

3、每班次檢查結束后，應對超聲探頭進行徹底清潔、消毒處理，干燥保存 探頭使用注意事項

1、斷電插拔

2、禁止撞擊

3、保持干燥、潔凈環境

4、使用合適的耦合劑

5、軟物擦拭清潔（75%的酒精）

6、避免外界儀器的振動損壞

7、禁止浸入液體

8、避免在強電磁干擾的地方使用

二、物體表面：

診療床、儀器表面應保持清潔，當被患者血液、體液污染時，應及時采用吸濕材料去除可見污染物，再進行清潔和消毒。診療床可用含有效氯500㎎／L的消毒液進行擦拭；超聲診療儀采用一起說明書允許使用的消毒液進行擦拭

三、皮膚、黏膜：

1、患者完整皮膚進行超聲時，無需皮膚消毒

2、患者有開放性傷口、皮膚病或者皮膚感染性疾病或經皮膚粘膜穿刺、活檢、置管、注射藥物進行超聲時，要對受檢部位進行皮膚消毒

四、消毒方法

1、接觸患者完整皮膚的超聲診療探頭聲透鏡部分，每人次使用后75%的酒精消毒

2、接觸患者破損皮膚、黏膜或經食道、陰道、直腸等體腔進行超生檢查的探頭聲透鏡部分，使用時外套隔離膜，用后75%的酒精消毒

3、進入人體無菌組織、器官的探頭、光源、導線等超聲醫療用品，使用前必須采用低溫滅菌方法進行滅菌，使用后進行清潔和消毒

·物體表面：診療床、儀器表面應保持清潔，當被患者血液、體液污染時，應及時采用吸濕材料去除可見污染物，再進行清潔和消毒。診療床可采用含有效氯500㎎／L的消毒液進行擦拭；超聲診療儀采用儀器說明書允許使用的消毒液進行擦拭 ·皮膚、黏膜

1、患者完整皮膚進行超聲時，無需皮膚消毒

2、患者有開放性傷口、皮膚病或皮膚感染性疾病或經皮膚粘膜穿刺、活檢、置管、注射藥物進行超聲時，要對受檢部位進行皮膚消毒

留置尿管

·細菌入侵機制

1、污染導尿管或尿道外口細菌種植于膀胱 ·使用合格的導尿管、導尿包

·置管時做好尿道外口的消毒、無菌技術操作 ·留置尿管期間，注意尿道外口的清潔消毒

2、沿導尿管內腔上行感染膀胱 ·醫護人員在維護導尿管時，要嚴格執行手衛生

·最大限度的保持密閉系統的完整、通暢，任何時候均應保持尿袋低于膀胱水平防止尿液逆流

·盡量避免膀胱沖洗（前列腺或膀胱手術后列外）

·無需頻繁更換導尿管，若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破環和出現尿路感染時，立即更換導尿管

·清空集尿袋時，遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口碰到收集容器

·正確采集尿標本-----小量標本進行微生物病原學檢測時，消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口

3、導尿管與尿道粘膜間細菌生長繁殖并上行感染膀胱 ·動作輕柔，避免損傷尿道粘膜

·盡量減少更換尿管次數，特別是不要定期更換，若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞和出現尿路感染時，立即更換導尿管 ·每日清潔或沖洗尿道口 ·細菌生物膜：是指附著于有生命或無生命物體表面被細菌胞外大分子包裹的有組織的細菌群體。絕大多數細菌是附著在有生命或無生命物體的表面，以生物膜方式生長，而不是以浮游方式生長