第一篇：關于深圳市婦幼保健院等5家婦幼保健院被評為三級甲等婦幼保健院的公示

關于深圳市婦幼保健院等5家婦幼保健院被評為三級甲等婦幼保健院的公示

根據《醫療機構管理條例》、《廣東省衛生廳關于醫療機構評審的實施細則（試行）》和《廣東省婦幼保健機構等級評審標準》，省評審委員會組織專家對深圳市婦幼保健院等5家婦幼保健院進行資格審查和現場評審，經省評審委員會審議通過，確定深圳市婦幼保健院、佛山市婦幼保健院、中山市婦幼保健院、順德區婦幼保健院、佛山市南海區婦幼保健院為三級甲等婦幼保健院，現予以公示。如對公示內容有異議或者其他問題，請向省衛生廳婦社處和駐省衛生廳紀檢組反映。

公示時間：2011年9月13日至2011年9月19日

省衛生廳婦社處聯系人：聶輝，電話：020-83803017，傳真：020-83850682。

省紀委派駐省衛生廳紀檢組聯系人：邢曉蔚，電話：020－83853509，傳真：020－83815453。

廣東省衛生廳

二〇一一年九月十三日

（信息公開形式：主動公開）

關于印發《廣東省衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作評價標準》的通知 各地級以上市衛生局、深圳市衛生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區衛生和人口計劃生育局，各有關單位：

為做好我省2011年“三好一滿意”活動開展情況的量化測評工作，根據《廣東省醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作方案》內容，結合《廣東省衛生廳2011年醫政工作要點》和醫療機構專項治理工作要求，我廳研究制定了《廣東省衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作評價標準》（以下簡稱“《評價標準》”），現印發給你們，請按以下要求一并遵照執行。

一、《評價標準》是衡量各單位開展“三好一滿意”工作成效的重要指標，各單位要對照《評價標準》的各項內容，對本單位開展“三好一滿意”活動情況進行自查自評，積極查找問題，及時落實整改，保證“三好一滿意”活動取得預期成效。

二、各級衛生行政部門應將《評價標準》轉發至有關醫療衛生機構，各醫療衛生機構應組織干部職工認真學習《評價標準》內容，形成自覺對照檢查，自覺整改提高的風氣，促進“三好一滿意”活動開展不斷深入。

三、各地級以上市衛生行政部門要按照《廣東省醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作方案》要求，對照《評價標準》，組織對本轄區醫療機構“三好一滿意”活動開展情況進行指導、檢查，及時發現工作中存在的問題和不足，總結推廣“三好一滿意”活動的好經驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。省衛生廳將適時組織對部分地區“三好一滿意”活動開展情況進行督導檢查。

第二篇：爭創“三級甲等婦幼保健院”責任狀

爭創“三級甲等婦幼保健院”責任狀

為進一步全面推動醫院創建“三級甲等婦幼保健院”的活動，使全院干部職工統一思想、提高認識、增強責任心，切實將創“三甲”各項工作做實、做細、做好，確保評審一舉達標。根據****[2010]第18號文件《關于創建“三級甲等婦幼保健院”獎懲辦法》的精神，結合我院的相關規定，特簽訂責任狀如下：

一、堅持落實“誰主管，誰負責”的工作責任制。領導小組組長劉志偉（院長）負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工作，同時負責各組的督導檢查指導工作。所有的工作要以創“三甲”工作為中心，所有的成員對布置的任務不得推諉和拖延，手機24小時不得關機。特殊原因需提前告知主管領導，違者扣發獎金1000元，如為中層干部，則就地免職。

二、各科室要根據醫院《創三級甲等婦幼保健院工作實施方案》，要求組織全科人員認真研讀對照《湖南省三級甲等婦幼保健院評審標準》，進行自查自糾，逐項逐條整改，落實到位，責任到人，力爭不扣分或少扣分，對無法達標，不可抗力的硬性指標項目交創“三甲”領導小組及辦公室協調處理。特殊事宜報領導小組備案。

三、全院各臨床醫技科室在醫院的統一部署下，成立各科室的“創三甲”工作小組，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，做到有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標任務。各臨床科室要狠抓病歷環節質控及終末質控的管理，各醫技部門必須按規范書寫報告單，所有部門要針對醫療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，病案歸檔24小時內完成，甲級病案率達到或超過90%。在省廳評審期間，被檢查的科室

得分＜90%、被檢查個人因出現Ⅳ級病歷不合格的情況，醫院將對科

室或個人進行通報批評，扣發科室獎金2000元，扣發個人獎金1000

元，對相關責任人采取低聘一級專業技術職務并扣發半年獎金的處

理。堅決杜絕Ⅴ級病歷，一旦出現，凡影響醫院“三甲”評審，對當

事人采取掛崗一年（發放基本生活費）的處理。

四、各臨床醫技科室務必切實抓好“三基”理論與操作的培訓與

考試考核，嚴格按照******字[2010]第17號文件《關于強化“三基”

訓練的實施方案》，加大處罰力度，確保在省廳評審期間考三基試考

核平均成績達80分以上。對因為三基考試不合格而影響醫院上等達

標者，采取低聘一級專業技術職務并扣發半年獎金的處理。

五、各機關功能科室要嚴格參照《湖南省三級甲等婦幼保健院評

審標準》，進行自查自糾，加大整改督導考核力度，并作好資料收集

整理歸檔等工作。在省廳評審期間科室得分＜90%，對相關責任人采

取降職或降級并扣發半年獎金的處理。

六、醫院“三甲”評審達標工作，事關醫院發展和前途，凡是對

該項工作不重視、走過場、資料準備粗陋倉促，醫院將嚴格實行責任

倒查和責任追究，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調資、調崗的重要依據。對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神

和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵。

以上各點請全院干部職工遵照執行。

“創三甲”領導小組組長：各專業小組組長：

醫務科：

護理部：

年月日

爭創“三級甲等婦幼保健院”責任狀

為進一步全面推動醫院創建“三級甲等婦幼保健院”的活動，使全院干部職工統一思想、提高認識、增強責任心，切實將創“三甲”各項工作做實、做細、做好，確保評審一舉達標。根據******字[2010]第18號文件《關于創建“三級甲等婦幼保健院”獎懲辦法》的精神，結合我院的相關規定，特簽訂責任狀如下：

一、堅持落實“誰主管，誰負責”的工作責任制。領導小組組長劉志偉（院長）負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工作，同時負責各組的督導檢查指導工作。所有的工作要以創“三甲”工作為中心，所有的成員對布置的任務不得推諉和拖延，手機24小時不得關機。特殊原因需提前告知主管領導，違者扣發獎金1000元，如為中層干部，則就地免職。

二、各科室要根據醫院《創三級甲等婦幼保健院工作實施方案》，要求組織全科人員認真研讀對照《湖南省三級甲等婦幼保健院評審標準》，進行自查自糾，逐項逐條整改，落實到位，責任到人，力爭不扣分或少扣分，對無法達標，不可抗力的硬性指標項目交創“三甲”領導小組及辦公室協調處理。特殊事宜報領導小組備案。

三、全院各臨床醫技科室在醫院的統一部署下，成立各科室的“創三甲”工作小組，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，做到有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標任務。各臨床科室要狠抓病歷環節質控及終末質控的管理，各醫技部門必須按規范書寫報告單，所有部門要針對醫療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，病案歸檔24小時內

完成，甲級病案率達到或超過90%。在省廳評審期間，被檢查的科室得分＜90%、被檢查個人因出現Ⅳ級病歷不合格的情況，醫院將對科室或個人進行通報批評，扣發科室獎金2000元，扣發個人獎金1000元，對相關責任人采取低聘一級專業技術職務并扣發半年獎金的處理。堅決杜絕Ⅴ級病歷，一旦出現，影響醫院“三甲”評審，對當事人采取掛崗一年（發放基本生活費）的處理。

四、各臨床醫技科室務必切實抓好“三基”理論與操作的培訓與考試考核，嚴格按照******字[2010]第17號文件《關于強化“三基”訓練的實施方案》，加大處罰力度，確保在省廳評審期間考三基試考核平均成績達80分以上。對因為三基考試不合格而影響醫院上等達標者，采取低聘一級專業技術職務并扣發半年獎金的處理。

五、各機關功能科室要嚴格參照《湖南省三級甲等婦幼保健院評審標準》，進行自查自糾，加大整改督導考核力度，并作好資料收集整理歸檔等工作。在省廳評審期間科室得分＜90%，對相關責任人采取降職或降級并扣發半年獎金的處理。

六、醫院“三甲”評審達標工作，事關醫院發展和前途，凡是對該項工作不重視、走過場、資料準備粗陋倉促，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調資、調崗的重要依據。對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵。

以上各點請全院干部職工遵照執行。

創三甲”專業小組組長：科主任：

護士長：

年月日

第三篇：縣婦幼保健院創建二級甲等婦幼保健院

xx縣婦幼保健院創建二級甲等婦幼保健院

質量管理工作匯報

xx縣婦幼保健院院長 xxx

（2010年12月23日）

各位領導、各位專家：

上午好！

首先，請讓我代表婦幼保健院領導班子、全體員工對評審組各位領導和專家來我院檢查指導表示最熱烈的歡迎，對各位領導、專家長期以來對我院工作的指導與幫助表示衷心的感謝！

在自治區衛生廳、市衛生局、縣衛生局的正確領導下，我院全面貫徹黨的十七大精神，努力學習實踐科學發展觀，解放思想，抓住機遇，克服困難，加快發展。兩年來，根據《廣西二級婦幼保健院等級質量管理評審細則》開展創建活動，嚴格按二級甲等婦幼保健院的標準做了大量工作，現匯報如下：

一、xx縣基本情況

xx縣位于廣西桂西南，屬廣西28個國家級貧困縣之一，全縣總面積2363平方公里，全縣轄4個鎮9個鄉124個村（居）委會，2009年末總人口433591人。目前，全縣有18個醫療衛生單位，123個村衛生所，有衛生技術人員623人，鄉鎮婦幼專干38人，村醫308人（其中女村醫52人），村保健員96人。

二、我院簡介 xx縣婦幼保健院前身是xx縣婦幼保健所。成立于1956年，在上級各級部門的領導和關心下，經過歷屆院領導和廣大職工不懈努力，已經發展成為一所集保健、醫療、教學科研、培訓指導為一體的婦幼保健機構，是全縣婦幼保健業務指導中心。目前我院占地面積6327 m，建筑面積8085 m，業務用房面積5162.63 m，其中保健業務用房面積832.72 m；在職職工104人，衛生技術專業人員85人，占81.7%，中級以上職稱26人，現開放病床51張，年門診量9萬多人次，住院2千多人次。

我院擁有高新醫療保健儀器設備：日本阿洛卡普通B超機、日本阿洛卡彩超機，全自動生化分析儀、全自動血球計數儀、500MA程控醫用診斷X射線機、微量元素檢測儀、全自動瓊脂糖凝膠電泳裝臵、尿液分析儀、電解質分析儀、血凝儀、液基制片機、多功能麻醉機、遠紅外線乳腺檢查儀、數碼電子陰道鏡、產后康復儀、盆腔治療儀、胎兒監護儀、妊高征監測儀、臭氧沖洗治療儀、電子監護、嬰兒培養箱、嬰兒藍光治療儀等一批先進的、具有專業特色的儀器設備滿足臨床和保健業務需要。

我院認真貫徹落實“一法兩綱”，堅持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，實行保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛生工作方針，依法為全縣婦女兒童提供健康教育、預防保健、計劃生育技術服務、婦女兒童常見病篩查、婦幼衛生信息管理、開展婦女保健、兒童保健服務及婦幼衛生適宜技術等公共衛生服務。為婦女兒童健康提供基本醫療服務，在全縣率先開展無痛分娩、無痛人流、新生兒游泳、新生兒撫觸、產前篩查、新生兒疾病篩查、2

22高危兒早期干預等服務項目。

全院分為保健部、門診部、住院部。

保健部承擔著全縣基層婦幼衛生指導和信息管理及保健門診等工作，分設有婦女保健、兒童保健、婚前保健、健康教育、孕期保健等專業。

門診部設有婦科門診、兒科門診、兒童輸液室、成人輸液室、放射科、B超檢查室、心電圖室、乳腺透照檢查室、檢驗科、藥房、收款處等科室。

住院部有婦產科、兒科（含新生兒病室）。婦產科是我院的重點龍頭科室，經過多年的發展能開展宮外孕手術、子宮腫瘤摘除術、腹式（陰式）子宮全切術、新式剖宮產術等婦科高難度手術和微創婦科手術。新生兒病室是我院新崛起的一個特色專科，能收治新生兒黃疸、新生兒窒息、早產、低體重兒、肺炎等疾病。

三、“創二甲”具體工作措施

2007年5月，我院領導及職能科主任共5人參加了區衛生廳創等培訓班后，清醒地認識到：創建等級婦幼保健院是深化婦幼衛生改革、推動婦幼衛生事業發展的重要舉措，是加強婦幼保健機構工作標準化、制度化、規范化建設及科學化管理的有效措施，是貫徹執行《母嬰保健法》和《兩綱》的具體表現。雖然我院在各方面的建設已取得了一定的成績，但距離二級甲等婦幼保健院目標還有一定的差距，我們下決心開展創等級質量管理活動，為早日使我院成為二級甲等保健院而努力奮斗。我們的主要做法是：

（一）全院動員，提高認識

2007年12月29日我院召開“創建二級甲等婦幼保健院動員大會”后，我院積極開展創建“二甲”的各項活動。2007至2009年在基礎設施建設、制度規范管理和人才培養等方面一直在不懈的努力。2009年3月11日—12日參加了xx市衛生局在xx縣舉行了“xx市婦幼保健機構等級質量管理培訓班”后，我院又于2009年3月20日召開創建二級甲等婦幼保健院升溫會，進一步提高對創等工作的認識，全院職工受到了極大鼓舞，思想上得到了進一步的統一，大家一致認識到：創等達標是促進我院發展的動力，是提高我院綜合管理水平、發揮醫療保健整體功能、推動我縣婦幼衛生事業發展的需要，是提高我院在醫療市場競爭能力的需要，“創二甲”勢在必行。明確了奮斗目標后，廣大職工更堅定了信心，大家團結協作，更加滿腔熱情地投入到創等工作中。

（二）建立機構，加強領導

為了使“創二甲”工作順利開展，我院成立了“創二甲”領導小組，由XXX院長擔任組長，副組長由xxx、xxx副院長擔任，領導小組下設辦公室，由xxx同志擔任創等辦公室主任，各科職能科主任組成領導小組成員，形成了一個自上而下的嚴格管理體系。同時制定了創等工作方案，把任務分解到各個科室、落實到個人，確保創等級工作有計劃，有秩序地開展。另外在工作中定期組織進行階段考核，自查自評，發現問題及時補充、及時糾正，確保創等級高質量完成工作任務。2009年年底，縣委縣政府對院領導進行調整，由XXX同志擔任院長，我院及時調整創等工作領導小組，“創二甲”工作并沒有因為院領導的調整而停滯，反而加快了創建步伐，做好了各項準備工作。

（三）制定約束措施，規范創等行為 為了避免創等級流于形式，確保“創二甲”工作有效出成果，我院制定了“創等責任狀”，把“創二甲”任務完成的好壞與晉升、晉級、考核、績效工資分配等掛鉤，對不服從工作安排影響創等工作及不參加院內組織的業務學習、政治學習的，除在大會上點名批評外，還扣發當月績效工資。“三基”考試考核不合格者、45歲以下職工一律每人每次扣績效工資20元，病歷、處方及各種醫療保健文書、證明書、表、卡、簿等書寫不合格的，進行全院通報批評，并按《XXX縣婦幼保健院“三基三嚴”考核獎懲制度》進行相應處罰，對于在創建工作中成績突出和積極分子給予獎勵，做到獎罰分明，嚴格管理。

（四）嚴格對照標準，加強質量管理

1、建章立制、加強管理

根據《評審細則》的要求，我們建立健全了各種規章制度，制定了獎懲條例，使各項工作有章可循，有規可依，逐步走上了規范化、制度化、科學化管理的軌道。

2、艱苦奮斗、加強硬件建設

針對我院基礎設施薄弱環節，2007年至今先后多方籌集500多萬元，新建三層門診綜合樓，改造了手術室、新生兒病房、產房、婚前保健科、婦保兒保門診等。隨后又添臵了彩超、500毫安X光機、全自動生化儀、多功能麻醉機、母嬰監護儀等設備，2008年開始實行了電腦病歷、電腦收費及財務處理電器化制度，逐步改善了婦幼保健的就醫環境，充分發揮了婦幼保健專科特色技術的作用，使婦幼保健院成為全縣婦幼保健業務指導中心，以不斷滿足全縣廣大婦女、兒童日益增長的醫療保健服務需求，使我院的基礎設施達到了二級甲等婦幼保健院的標準要求。

3、認真履行公共衛生服務，加強基層指導

幾年來，認真完成各級政府和衛生行政部門下達的指令性任務，協助縣衛生局制定我縣婦幼衛生工作的相關政策、技術規范和各項規章制度，堅持每季度召開婦幼例會及下鄉指導，每半年開展婦幼衛生服務檢查、考核，針對存在問題，及時做出整改措施，以實施“降消”項目為契機，加強健康教育，除固定宣傳欄和電視廣播宣傳以外，每年還制作宣傳單20000多份，婦幼保健知識宣傳手冊一萬多份，發放到各級保健人員和孕產婦手中。以我院為中心建立天等縣婦幼衛生信息管理報告系統，2007年7月1日開始，全縣統一安裝“婦幼衛生信息管理系統軟件”加強對全縣孕產婦死亡、5歲以下兒童死亡、出生缺陷、婦幼衛生服務及技術管理等信息的收集、統計、分析、質量控制和匯總上報，確保了我縣婦幼衛生數據的準確性。2007年至2009年舉辦縣鄉村婦幼人員培訓班16期，不斷提高我縣婦幼人員業務水平。2010年以來，我院認真落實“一免二補”幸福工程，目前，婚檢率為62.38%。

4、加強軟件建設，提高技術水平

我院嚴格按照《評審細則》的要求，制定完善了各類人員崗位職責和各種診療技術操作常規，并分別由保健部、醫務科和護理部負責，嚴格對醫務人員進行技術操作和“三基”知識的培訓、考試、考核等。由于我院面上工作較為繁重，時間、人員比較緊張，為保證創等工作早日完成，從今年開始全院放棄休假日，投入“三基”訓練和下鄉指導，今年以來共下鄉指導158人次，對基層婦幼人員進行業務培訓9 期，加強全院職工院感方面培訓，對醫務人員進行“三基”考試15次，技術操作基本能考核4次，隨機抽考技術操作考核150人次，考試考核合格率為100%，同時抓好處方、病歷和各種表、卡、簿書寫質量，嚴格要求按規范書寫，處方合格率達100%，病歷書寫合格率達100%，各種醫療保健表、卡、簿的書寫合格率也達到了100%。醫務人員的技術水平得到了較大的提高。另外，強化三級查房制度，加強對病歷質量管理，確保醫療安全，2007年至今沒有發生醫療事故。

5、加強愛嬰醫院創建，鞏固愛嬰醫院成果

我院1999年獲得“愛嬰醫院”后，繼續嚴格執行聯合國兒童基金會/世界衛生組織關于“促進母乳喂養成功十點措施”，執行“國際母乳代用品銷售守則”和“本院促進母乳喂養成功的十點措施”，我院廣泛宣傳母乳喂養，定期舉辦孕婦學校母乳喂養知識培訓班，堅持對新上崗人員進行18小時培訓，鞏固愛嬰醫院成果，同時加強對鄉鎮衛生院創建愛嬰衛生院進行指導，2009年底前全縣各鄉鎮衛生院全部通過愛嬰醫院評審。

6、加強醫德醫風建設，樹立良好社會形象

為了鞏固我院歷年來優良傳統，進一步樹立我院良好形象，我院成立醫德醫風建設領導小組，由院領導和有關科室負責同志組成，加強醫德醫風教育，嚴格執行《醫務人員醫德規范》和我院向社會公開承諾的15項便民措施，多途徑、多方法、減輕患者負擔。制定了醫務人員醫德醫風考評辦法和標準，建立了醫務人員醫德醫風檔案，定期發放病人問卷調查表，及時了解我們的質量，發現問題及時糾正，另外聘請7名社會監督員，對我院的醫風行風進行檢查，通過一系列的整改，服務質量有了明顯的提高，每季度病人問卷調查顯示的綜合滿意度達95%以上。創等級活動開展以來，醫務人員為患者、為產婦買飯菜、喂吃、送水、洗衣服，資助錢物等好人好事不斷涌現，多次得到了患者的感謝信和表揚信。兩年來，開展獻愛心活動，為患者捐款2000多元，減免特困病友醫療費用共計3萬多元。

7、規范財務物價管理，嚴格執行財務制度

我院財務管理實行院長審批制度。萬元以上重大開支，如基建項目、大型醫療器械購買等由院務會議論證確定。10萬以上執行投標采購，開源節流，同時各種診療和檢查收費價目公開，自覺接受群眾監督，沒有出現亂收費現象。各種院務支出均符合財務制度，得到財政審計部門及物價部門的好評。

四、取得成效

我院開展創等活動以來，多次得到自治區衛生廳婦社處、自治區婦幼保健院、市衛生局、市婦幼保健院有關領導和專家的大力支持和指導，縣黨委、政府和衛生局十分重視創等工作，在各方面給予了大力支持，使我院在創等過程中財力得到了保證，精神受到了鼓舞，全院上下信心百倍，推動了創等各項工作的全面開展。

婦幼衛生取得較好成績：住院分娩率穩步提高，2009年活產數5592人，產婦總數5550人，住院分娩活產數5548人，住院分娩率99.21%；無新生兒破傷風發生；孕產婦死亡1人，死亡率 17.88/10萬，孕產婦死亡率顯著下降；產前檢查率95.85%；產后訪視率90.83%；孕產婦系統管理率為89.68%，兒童系統管理率54.40%。與1999年相比我縣孕產婦保健覆蓋率已由90.35%上升到95.85%，住院分娩率由34.85%提高到2009年的99.21%，孕產婦死亡率由26.34/10萬下降到2009年的17.89/10萬，新生兒破傷風發生率由1.32‰下降到2009年的0例，產前檢查率由90.35%提高到2009年的95.85%，孕產婦系統管理率由79.79%提高到2009年的89.68%，兒童系統管理率由62.39%提高到2009年的63.31%，五歲以下兒童死亡率從30.82‰下降到2009年的13.95‰。2009年我院門診量10萬余人次，住院2883人次，住院孕產婦死亡率為0，新生兒死亡率2.6‰，入院與出院診斷符合率達99.6%，手術前后診斷符合率100%，無菌切口感染率為0，醫療事故發生次數為0，病床使用率也達到了76.6%。2009年業務總收入750萬元，比2008年同期增加 110萬元。2010年1至11月份業務總收入868.47萬元，較去年同期增加179.87萬元，我院取得的成績，多年來得到了政府和上級部門的肯定和鼓勵，2006榮獲省婦聯授予“巾幗文明示范崗”、省衛生廳授予“全區婦幼衛生先進集體”稱號；2007年榮獲省婦幼保健工作先進集體稱號；2008省衛生廳、省婦兒工委授予“實施降消項目先進單位”稱號；2006—2009年獲縣衛生系統先進單位。

在創建活動過程中，雖然預評審達996分以上，但仍有許多這樣和那樣的不足和問題，在今后的工作中我們將一一改進，還希望各位評審專家批評指正，提出好的意見和建議。我們深信，通過這次等級質量評審，經過專家的認真指導，必將對我院今后的工作起到積極推動的作用，我們將以此次評審為契機，作為今后工作的新起點和新動力。珍惜機會，不斷持續改進，完善自己，努力踐行科學發展觀，切實加強婦幼保健院管理，更好地為廣大婦女兒童健康服務。

最后，祝各位領導和專家身體健康，工作順利，生活愉快！

第四篇：二級甲等婦幼保健院申請

xx市/縣婦幼保健院文件

x婦保[2011]？號 ★xxx市/縣婦幼保健院 關于申報二級甲等婦幼保健院評審的申請

xxx市/縣衛生局：

xxx市/縣婦幼保健院經過近幾年的努力，特別是5.12大地震后，在xxx的大力援建下，始終堅持“以病人為中心、質量建院、人才立院、科技興院”，抓質量、強服務，重管理，在醫療和婦幼衛生保健，特別是在降低孕產婦死亡率和嬰幼兒死亡率等方面均取得了令人矚目的成績。目前我院已遷入新址，住院床位xx張，醫療設備精良，在醫療質量、科研、教學、制度建設、人才培訓等方面取得了長足進步。為進一步提高醫院管理水平，提升我院醫療保健技術水平和服務能力，更好地為本地區廣大婦女兒童的身體健康服好務，特申請申報xx省二級甲等婦幼保健院的評審。

望批準！

二xxx年x月xx日

主題詞：申報二甲

抄報：xx局長xx副局長

報送: 衛生局辦公室xx科

xxx市/縣婦幼保健院xx年x月xx日

第五篇：三級婦幼保健院評審標準解讀

手術室9月份業務學習

林桂梅

2013-9-14 三級婦幼保健院評審標準解讀

三級醫院評審特殊護理單元標準實施細則 ?

一、本標準的適用范圍

?本標準共設置8章71節452條標準與監測指標。第一章至第六章共70節407條677款細則，用于對三級醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用；在本說明的各章節中帶“★”為“核心條目”共30條。

?第七章共6節46條監測指標，用于對醫院運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價

二、標準的項目分類

?

（一）基本標準：適用于所有三級婦產醫院。

?

（二）核心條目：為保持醫院的醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必需作好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療質量與患者權益的標準，例為“核心條目”，帶有“★”標志。

?

（三）可選項目：主要是指可能由于區域衛生規劃與醫院功能任務的限制。或是由于政府特別控制，需要審批，而不能由醫院自行決定即可開展的項目。

三、評審結果表達的方式

?

（一）評審結果采用A、B、C、D、E五檔表達方式。A-優秀。B-良好。C-合格。D-不合格。E-不適用。是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目。?判定原則是要達到“B-良好”檔者，必需先符合“C-合格”檔的要求，要達到“A-良好”檔者，必需先符合“B-合格”檔的要求。

三、評審結果表達的方式

?

（二）標準條款的性質結果：評分說明的制定遵循PDCA循環原理P即plan，D即do，C即check，A即action，?通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程實現醫療質量安全管理與持續改進。標準條款的性質結果

（三）標準條款的通過要求 5

.5

.1

.1

?手術室建筑布局合理，分區明確，標示清楚、符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。

三級專科醫院評審標準 ?【Ｃ】

?1．手術室布局合理，分區明確，標識清楚，潔污區域分開。?2．各工作區域功能與實際工作內容保持一致。

?3．醫務人員知曉各工作區域功能及要求并有效執行。

手術室院感管理

三級專科醫院評審標準

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

?主管部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見

?【Ａ】符合“Ｂ”，并

?持續改進有效，手術室建筑布局合理、分區明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。

三級專科醫院評審標準 ?5．5．1．2 ?建立手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規，有考核及記錄。工作人員配備合理。

手術室管理

5.5.1.2【C】

?1．有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規。?2．有手術室各級各類人員的相關培訓。

?3．根據手術量及工作需要，配備護理人員、輔助工作人員和設備技術人員。手術室手術間與護理人員比≥1∶3。

?4．明確各級人員的資質及崗位技術能力要求。5.5.1.2【C】 ?5．手術室工作經歷2年以內護理人員數占總數≤20%。手術室護士長具備主管護師及以上專業技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經驗。?6．相關護理人員知曉手術室工作制度和崗位職責。

?7．按照《專科護理領域護士培訓大綱》等要求，有手術室護理人員培訓方案和培養計劃。人力資源管理

根據手術分級管理制度，安排手術及工作人員 ?手術安排原則

?工作人員按能級培訓及使用 ?專科護士培訓 【Ｂ】

?符合“Ｃ”，并

?1．保證手術室護理隊伍的穩定性，手術室工作經歷2年以內護理人員數占總數≤10%。

?2．對新入職手術室護理人員有考核；手術室護理人員培訓能體現內容與資質要求相符合。

?3．有培訓效果的追蹤和評價機制。

【Ａ】

?符合“Ｂ”，并

?1．手術室護士長具備副主任護師及以上專業技術職務任職資格和15年及以上手術室工作經驗。

?2．有省級以上衛生行政部門批準的手術室護理人員培訓基地。?3．根據評價結果，持續改進培訓工作，效果良好。

三級專科醫院評審標準

5．5．1．3手術室執行《手術安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫囑正確用藥，有突發事件的應急預案。

建立手術安全核查制度

?確保手術患者、部位、術式和用物的正確

難點：三方同時核查

植入物物質確認

臨時變更手術方案

手術部位標記 5．5．1．3 【C】

?1．有手術患者交接制度并執行。手術室安全管理 重點：

?患者運送

?患者交接：手術室—病區

手術室—ICU

手術室—復蘇室 ?管道護理等

5．5．1．3 【C】

?2．執行《手術安全核查》制度，有醫生、麻醉師、護理人員對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。

建立手術器械清點制度

?建立并實施手術物品清點制度有效防止術中意外傷害

重點：縫針管理

器械零配件管理

正確使用及管理儀器設備 5．5．1．3 【C】

?

3、有術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理管理制度，有實施記錄。

5．5．1．3 【C】

?4．有手術患者標本管理制度，規范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。

建立手術室標本管理制度

?規范標本的保存、登記、送檢流程，有效防止標本差錯。

環節：醫護之間

手術臺上下

標本保管

標本運送

手術室與病理科

實現手術室與病理科之間標本無縫對接。

?5．遵醫囑正確為手術患者實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。

5．5．1．3 【C】

?6．有手術物品清點制度，有實施記錄。5．5．1．3 【C】

?7．有突發事件的應急預案、有演練記錄。5．5．1．3 【C】

?8．護理人員知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求。5．5．1．3 【Ｂ】 ?【Ｂ】符合“Ｃ”，并

?1．有手術室突發事件應急預案的培訓和演練。?2．有保證醫護相互監督的相關制度落實的措施。

?3．主管部門對手術安全核查執行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見。

5．5．1．3 【Ａ】 ?【Ａ】符合“Ｂ”，并

?1．對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續改進的具體措施。

?2．擇期手術《手術安全核查》實際執行率100%。5

.5.1.4 ?根據《醫院感染管理辦法》、《醫院手術部（室）管理規范（試行）》、《醫務人員手衛生規范》、《醫療廢物管理條例》等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并有培訓、考核及監督。

手術室院感管理 手術室院感管理 手術室院感管理

?工作人員按要求著裝進入手術室，嚴格限制非手術室人員進入

5．5．1．4 【Ｃ】

1．有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監督，有記錄。5．5．1．4 【Ｃ】

?2．定期對感染、空氣質量、環境等進行監測，有記錄。5．5．1．4 【Ｃ】

?3．有醫療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規定。5．5．1．4 【Ｃ】

4．手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。5．5．1．4 【Ｃ】

5．手術室工作區域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。5．5．1．4 【Ｃ】

6．有醫務人員手衛生規范和醫療廢棄物管理制度。【Ｃ】

7．有醫務人員職業衛生安全防護制度及必要防護用品。5．5．1．4 【Ｃ】

8．護理人員知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求。

5．5．1．4 【Ｃ】

?9．對感染控制制度的執行有監管，手衛生的執行率達100%∥≥85%，記錄存在問題與缺陷。5.5.1.4 【Ｂ】 ?符合“Ｃ”，并

?1．醫療廢棄物處理符合規范，有交接記錄。

?2．認真執行職業防護制度，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。

?3．定期對消毒及感控工作開展監測評價。.5.1.4

[A] ?利用評價結果持續改進消毒及感控工作，效果良好。★

.1.2

.1 ?在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1【c】

?

有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、實施儀器檢查等各類診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、陪護人員陳述患者姓名。

?

至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、性別、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。?

相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。3.1.2.1【 B】

?

各科室、部門皆嚴格執行查對制度。

?

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

3.1.2.1【A】

?查對方法正確，診療活動中查對制度落實，有持續改進有成效。★

3.3.3.1 ?有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。.3.3.1【C】

?

1、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程，并明確由術者、麻醉、護士三方共同核查。

?

2、實施“三步安全核查”，并正確記錄

?

3、手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。?

4、手術安全核查項目填寫完整。

3.3.3.1.【B】

?

1、職能部門監管活動，體現已將“手術核查、手術風險評估”作為醫療安全管理與監督的基礎工作，對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。?

2、定期（至少每季一次）對存在問題及缺陷及時通報至科室與當事人，并提出改進要求。

3.3.3.1.【A】

?

1、手術核查、手術風險評估執行率100%。?

2、由手術核查、手術風險評估執行“不規范”原因所致“缺陷與安全”事件持續降低，體現持續改進成效。三級專科醫院評審標準

?5．4．6．1有重點環節應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。? 【Ｃ】

?1．有重點環節應急管理制度。

?2．對重點環節:包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等有應急預案。

?3．相關崗位護理人員均知曉。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

?1．應急預案有培訓或演練。

?2．護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

?重點環節應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續改進。

加強風險管理

?制定并完善各類突發事件的應急預案和處置流程，快速有效應對意外事件，提高防范風險的能力。?安全保障應急預案

?手術室突發事件應急預案 ?緊急風險處置預案 ?銳器傷防護及處理流程

建立醫療安全（不良）事件報告制度 ?有激勵措施，鼓勵不良事件呈報

1．建立有醫務人員主動報告的激勵機制。2．對不良事件呈報實行非懲罰制度。

3．嚴格執行《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度》的規定。

手衛生規范

?

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

?3．4．1按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與監管措施。

手衛生規范 【Ｃ】

1．有手部衛生管理相關制度和實施規范。

2．手衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。

【Ｂ】符合?°Ｃ?±，并

?職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【Ａ】符合?°Ｂ?±，并 ?手衛生依從性≥95%。

?【Ａ】符合“Ｂ”，并

?1．利用評價結果持續改進消毒及感控工作，效果良好。?2．手衛生的執行率≥95%。

手衛生規范 ?3．4．2．1 ?醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生?°六步法?±程序洗手相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。

手衛生規范 ?【Ｃ】

?1．對員工提供手衛生培訓。

?2．有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。?3．洗手正確率≥85%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

?1．職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。?2．洗手正確率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

?1．不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

?4．21．4．1

?執行手衛生規范，實施依從性監管。?【C】

?1．定期開展手衛生知識與技能的培訓，并有記錄。

?2．手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生用品等符合《醫務人員手衛生規范》要求。

?3．醫務人員手衛生知識知曉率100%。

【B】符合“Ｃ”，并

?有院科兩級對手衛生規范執行情況的監督檢查，有整改措施。

【A】符合“Ｂ”，并

?醫務人員手衛生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%，參加人員：

四級護士：

三級護士：

二級護士：

一級護士：

應參加人數

人，實際參加人數

人，參學率

％