第一篇：醫(yī)患溝通記錄-妊娠期高血壓病

醫(yī)患溝通記錄

妊娠期高血壓病

患者為妊娠期高血壓病，未足月，現(xiàn)處理方法有以下三種：1.期待治療：解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、促胎肺成熟、胎兒監(jiān)測等對癥治療，盡量延長孕周，但在期待治療期間，血壓可能進一步升高，病情惡化，嚴重者可導(dǎo)致胎盤早剝、凝血功能障礙、腦血管意外、急性腎功能衰竭、急性心衰、主動脈夾層破裂、急性肺水腫、視網(wǎng)膜剝離、子癇發(fā)作等并發(fā)癥，甚至心臟呼吸驟停，危及生命，以及胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、胎兒生長受限等。2.在如上治療前提下，促胎肺成熟后終止妊娠，可降低早產(chǎn)兒患病率，但仍有可能出現(xiàn)上述情況，且在促胎肺成熟期間，血壓可能進一步升高，出現(xiàn)上述嚴重并發(fā)癥。3.立即終止妊娠，對于孕34周以上，胎兒有相當?shù)拇婊顧C會，早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率降低，終止妊娠對于控制孕婦病情有利，可避免病情進一步加重，對孕34周以上的重度子癇前期可選擇盡早終止妊娠。終止妊娠的方式有兩種：一經(jīng)陰道試產(chǎn)，對于輕度的子癇前期或妊娠期高血壓，病情平穩(wěn)，胎心監(jiān)護好，可在嚴密監(jiān)護下經(jīng)陰道分娩。但在引產(chǎn)或試產(chǎn)過程中可能出現(xiàn)胎兒窘迫，胎死宮內(nèi)，孕婦血壓進一步升高出現(xiàn)自覺癥狀較明顯，以及產(chǎn)程異常改用剖宮產(chǎn)終止妊娠；二是剖宮產(chǎn)，對胎兒相對有利，但需承擔手術(shù)及麻醉風險（詳見剖宮產(chǎn)同意書和麻醉同意書），且剖宮產(chǎn)術(shù)后建議兩年以上再妊娠，再次妊娠間存在子宮破裂的風險，嚴重時危及母兒生命；且剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血的幾率較陰道分娩高。不管哪種分娩方式，在分娩前后、圍手術(shù)期孕婦血壓可能進一步升高，病情惡化，嚴重者可導(dǎo)致胎盤早剝、凝血功能障礙、腦血管意外、急性腎功能衰竭、急性心衰、急性肺水腫、視網(wǎng)膜剝離、子癇發(fā)作、HELLP綜合征、肝包膜破裂等并發(fā)癥危及生命。再次妊娠該疾病再發(fā)的風險增高。妊娠未足月，胎兒發(fā)育未完全成熟，新生兒出生后為早產(chǎn)兒，可能出現(xiàn)新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、腦癱、新生兒呼吸窘迫綜合征、肺炎、感染、顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎、敗血癥等早產(chǎn)兒一系列并發(fā)癥，必要時轉(zhuǎn)兒科治療，病情嚴重時可能發(fā)生新生兒死亡。對于足月孕婦風險同前。以上情況反復(fù)向患者及家屬說明，其表示理解，并簽字為證。

患者簽名：

家屬簽名：家屬與病人的關(guān)系：

第二篇：醫(yī)患溝通記錄

xx 市 醫(yī) 院

醫(yī)患溝通記錄

姓名：科室：床號：住院號：第一次溝通記錄(入院時)

時間：地點：談話內(nèi)容摘要：

1、初步診斷：

2、診療計劃：

3、預(yù)后：

4、其它：患者/家屬簽字：經(jīng)治醫(yī)生簽字：

第二次溝通記錄(住院期間)

時間：地點： 談話內(nèi)容摘要：

1、目前診斷：

2、前一階段治療效果及下一步診療計劃：

3、預(yù)后：

4、其它：患者/家屬簽字：經(jīng)治醫(yī)生簽字：

第三次溝通記錄(出院前)

時間：地點：談話內(nèi)容摘要：

1、診斷：

2、療效及預(yù)后：

3、出院醫(yī)囑：

4、其它： 患者/家屬簽字：經(jīng)治醫(yī)生簽字：

第三篇：醫(yī)患溝通記錄

蒙城縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)患溝通記錄

時間：xxx年xx月xx日下午 地點：醫(yī)生辦公室

溝通對象：患者：xxx，男，xx歲。

溝通主要內(nèi)容：告知病人腦梗塞相關(guān)的風險。腦梗塞急性期病情可能進一步加重，再發(fā)性腦梗塞，患者可出現(xiàn)昏迷，抽搐，發(fā)熱，消化道出血，心跳呼吸驟停，多臟器功能衰竭等，病人如臥床可出現(xiàn)褥瘡，墜積性肺炎，誤吸，窒息，墜床等其他不可預(yù)測風險。應(yīng)用甘露醇等藥物可能會對腎功能造成損傷，等不可預(yù)知的風險。患者表示理解，并積極配合治療。

溝通人員簽字：

溝通對象簽字：

第四篇：醫(yī)患溝通記錄文檔

太倉市港區(qū)醫(yī)院

醫(yī)患溝通記錄

患者姓名▁▁▁▁性別▁▁▁▁▁年齡▁▁▁▁▁床號▁▁▁▁住院號▁▁▁▁▁

患者因病于▁▁年▁▁月▁▁日入住我院▁▁科，入院擬診斷為▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。經(jīng)診醫(yī)生已經(jīng)給予合理、積極的診斷和治療，但因疾病的復(fù)雜性和醫(yī)療技術(shù)的有限性，即使在醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)認真盡到了工作職責和合理的注意義務(wù)并采取了必要的預(yù)防和急救措施，仍有可能出現(xiàn)不能預(yù)見、不能避免并不能克服的醫(yī)療風險。有關(guān)目前患者疾病的診治及預(yù)后情況，經(jīng)診醫(yī)師慎重于患方進行如下溝通：

1、疾病診斷情況：患者現(xiàn)停經(jīng)▁▁▁周，因▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁入院，孕周核實，宮高▁▁▁，腹圍▁▁▁，胎方位▁▁▁，胎心▁▁▁，肛查（陰查）：宮口開▁▁▁，宮頸▁▁消，先露▁▁，胎膜▁▁破，B超檢查：▁▁▁▁▁，目前診斷：▁▁▁▁▁▁▁▁▁

2、主要治療措施：入院后完善各項常規(guī)檢查，給予吸氧，改善胎盤供血供養(yǎng)，囑患者左側(cè)臥位、計數(shù)胎動，加強自我監(jiān)護，密切觀察產(chǎn)程進展情況，定時檢查宮縮情況，必要時做肛查或陰道檢查，了解宮口擴張情況，做好接產(chǎn)準備。

3、進一步檢查措施、建議或會診要求：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

4、目前病情及預(yù)后：患者孕期檢查結(jié)果▁發(fā)現(xiàn)高危因素▁▁，目前產(chǎn)程進展▁▁▁▁，胎心監(jiān)護結(jié)果▁▁，產(chǎn)婦宮縮▁▁，精神狀態(tài)▁▁，估計陰道分娩可能性▁▁▁。

5、手術(shù)方式：行陰道助娩（▁▁），剖宮產(chǎn)（▁▁）。

6、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施：胎兒娩出時如宮縮異常、產(chǎn)力過大或胎兒偏大等易致產(chǎn)道裂傷，胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒損傷、產(chǎn)時產(chǎn)后出血、羊水栓塞等風險，產(chǎn)時做會陰保護，必要時做會陰側(cè)切助娩，如有產(chǎn)道裂傷及時行修補術(shù)，如有新生兒損傷、窒息，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治，產(chǎn)后密切觀察生命體征及宮縮情況，及時排空膀胱，預(yù)防產(chǎn)后出血，加強會陰護理，避免會陰切口愈合不良。若行剖宮產(chǎn)術(shù)，有關(guān)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)情況，詳見手術(shù)議定書。

7、醫(yī)療費用：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

8、患方意見和要求：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

9、特殊病情交代：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 10備注：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

經(jīng)診醫(yī)生就上述內(nèi)容與患方進行了詳細溝通，以尊重國家法律所要求的患方享有的知情、選擇權(quán)及同意權(quán)的權(quán)利，我院醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，采取必要的、積極的措施以合理的措施控制醫(yī)療風險。鑒于當今醫(yī)學(xué)科技水平的限制，患者個體差異性和病情的不可預(yù)知性及年齡等因素，患者病情有可能發(fā)生難以預(yù)見和不可逆轉(zhuǎn)或不可避免的變化，甚至嚴重威脅病人的生命，希望患者及家屬（法定委托人）能夠充分理解，并積極配合醫(yī)護人員的工作。

患者或近親親屬或法定代理人簽字：經(jīng)診醫(yī)生簽字：日期：日期

第五篇：醫(yī)患溝通記錄

溫泉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)患溝通記錄

科別：內(nèi)科姓名：譚其術(shù) 性別：男年齡：47歲床號：19床住院號：2013330

1時間：2013-11-16-06:00地點：醫(yī)生辦公室

對象：患者本人在場人：向祥、吳昌俊

初步診斷：甲狀腺囊腫

病情程度：一般

溝通主要內(nèi)容：

1、入院后必須完善相關(guān)輔助檢查，以明確診斷，了解疾病對機體的損傷程度，從而有利于治療，希望患者積極配合。

2、患者因“頸部發(fā)現(xiàn)一包塊2月”于2013年11月16日06：00 入院。根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及目前檢查結(jié)果，初步考慮入院診斷為甲狀腺囊腫。擬給予外科護理常規(guī)、二級護理、擇期手術(shù)切除以及對癥支持治療。

3、由于醫(yī)學(xué)尚有許多未確定因素，疾病的發(fā)生、發(fā)展也因個體差異存在許多意外情況，因此在檢查或治療過程中患者病情有可能反復(fù)或加重，可能并發(fā)過敏性休克、失血性休克、甲減、電解質(zhì)紊亂、心肌炎、上消化道大出血、失血性休克、心律失常、心臟性猝死、腦血管意外及其他難以預(yù)料的并發(fā)癥，進而危及生命。如患者病情加重或出現(xiàn)上述并發(fā)癥，我院一定盡力搶救和治療，并使疾病對機體的損傷程度降至最低。

4、患者住院期間需家長全程照顧，嚴禁私自外出，妥善保管好自己的貴重物品及錢物，不與陌生人接觸，以防受騙，否則一切后果自負。

5、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險病人住院48小時內(nèi)需到入院登記處登記，住院時間未超過4天的患者辦理出院手續(xù)，縣醫(yī)保辦將不予以報銷住院醫(yī)療費用。

6、經(jīng)治醫(yī)生已將患者病情、相應(yīng)的治療方案及可能存在的風險，用通俗的語言詳細地給患者做了講解，盡了告知義務(wù)，患者已完全理解其中的含義。

7、我們將以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)態(tài)度竭誠為您服務(wù)，敬請您的支持與配合，如有不詳之處，請隨時與我聯(lián)系。電話：***。

醫(yī)師簽名：患者簽名及手印：患者家屬簽名及手印：

2013年11月16日