第一篇：宰羊衛生院慢性病管理工作計劃

宰羊中心衛生院2011年 慢性病管理工作計劃

慢性非傳染性疾病（簡稱慢?。┦且活惻c不良行為和生活方式密切相關的疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究證實，慢病的發生與吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動、精神因素等有關。慢病具有病程長、病因復雜、遷延性、無自愈和極少治愈、健康損害和社會危害嚴重等特點。2011年我院在上級各部門的領導下，按照《慢性非傳染性疾病預防控制規范》及國家、省、市慢性病預防控制工作的相關要求，為保證我鄉慢病防治工作穩步推進，結合石衛辦[2009]130號《石棉縣基本公共衛生服務項目分項實施方案的通知》的要求，結合我鄉實際，慢病工作計劃如下：

一、慢性病綜合防治工作

1、開展重點慢?。ǜ哐獕骸⑻悄虿　⒕瘛⒛[瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作。在今后采用衛生部“慢病管理軟件”進行電子信息化管理，暫時無條件的采用紙質檔案管理，并逐步過渡到電子化信息管理。

工作要求：重點慢病建檔覆蓋率100％，高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規范化管理100％。

2、擬在年末進一步擴大示范我鄉慢病服務范圍，增加建檔數量和管理病人數量，并使用衛生部“社區慢病管理軟件”進行人群分類

管理，開展慢病病人的自我管理和病人管理效果評估，開展健康教育和健康促進相關活動。

工作要求：高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規范化管理率100％。

3、要做到社區居民慢性病防治知識知曉率、健康行為形成率達85%以上；社區居民高血壓和糖尿病防治知識知曉率≥80％；門診35歲以上病人首診測血壓率達90%以上；慢病隨訪每年不低于4次，高危人群半年隨訪一次。

4、認真做好死亡病例網絡報告和監測工作，人群死亡病例網絡直報達100%以上，報告及時達100%，《死亡醫學證明書》填寫準確率大于95%，無缺、漏項和邏輯錯誤，《死亡醫學證明書》的根本死亡原因確定IDC-10編碼正確率大于98%。

二、項目范圍和內容

（一）、范圍全鄉4個行政村

(二)、項目內容

1.高血壓患者管理

根據《高血壓患者管理服務規范》，對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規范管理。

(1)高血壓患者發現

發現途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過 2

程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉鎮衛生院聯系；人群居民健康檔案建立過程中詢問等。

(2)對確診的高血壓患者，鄉鎮衛生院要進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

(3)高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，還可根據實際情況進行血常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態的初篩檢查。

2.Ⅱ型糖尿病患者管理

根據《Ⅱ型糖尿病患者管理服務規范》，對轄區內18歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進行規范管理。健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與鄉鎮衛生院聯系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的Ⅱ型糖尿病患者鄉鎮衛生院要進行登記管理，對糖尿病高危人群進行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。Ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白、血

常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態的初篩檢查。

三、健康教育與健康促進

1、開展 “健康一二一”示范活動。

開展居民對合理膳食和身體活動知識知曉率抽樣摸底調查，圍繞“日行一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”的內涵，以合理膳食和適量運動為切入點，開展多種健康教育活動。

2、進一步強化重點慢病知識宣傳力度。

定期舉行慢病防治知識健康教育講座，堅持使用健康處方，以慢病相關宣傳日為主線，組織人員下鄉、入戶等多種形式進行慢病知識宣傳，擴大健康教育范圍，提高居民慢病知識知曉率。

四、搞好人員培訓

1、加強我院管理人員培訓。積極參加上級疾病預防控制中心組織舉辦的慢病相關知識培訓班，提高自身慢病管理水平，為慢病工作的進一步開展奠定良好的基礎。

2、開展轄區衛生服務人員培訓。定期組織鄉村衛生機構的慢病管理人員進行慢病相關知識及管理知識的培訓學習，進一步提高慢病防治工作能力，逐步達到規范管理。

具體實施步驟如下：

一、按照縣疾控中心要求及時成立慢病管理領導小組。

二、3月15日開始對我鄉65歲以上老年人、重癥精神性疾病患者、糖尿病人和高血壓患者進行健康體檢工作，每周向疾控中心上報慢病管理的進展情況。

三、由于多數老年人行動不便，我們決定抽調人員采取了入戶體 檢的方式開展工作，以最大的努力盡可能地方便群眾。

四、按照考核方案的要求完成對慢病人員一年進行四次隨訪，及時 填寫和不斷地完善隨訪記錄。

五、按照上級要求按時完成健康檔案基本信息錄入工作。

宰羊中心衛生院

二零一一年三月十日

第二篇：王店衛生院慢性病管理工作計劃

王店衛生院慢性病管理工作計劃

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：

一． 工作目標

1、完成2011年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。

2、完成2011年12月糖尿病建檔數538人。

3、安排公共衛生小組輪流下鄉免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35

歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

4、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首

診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣

傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

二、建檔工作目標

1、建立慢性病管理健康檔案，轄區服務人口建檔率達35%；

2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓、糖尿病工作目標

1、新發現病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名；

2、對高血壓、糖尿病患者進行規范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；

4、對高危人群的干預有記錄及效果評價。

王店衛生院

二0一0年十二月三十日

第三篇：衛生院慢性病管理實施方案

為貫徹落實《中共中心 國務院關于深化醫藥體制改革的意見》，增進公共衛生均等化服務更好展開，做好慢性非傳染性疾病的預防控制和管理工作，結合我鄉實際，特制定本實施方案。

一、工作目標

通過已建立的居民健康檔案，把握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適合技術指導，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。

(一)對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預措施的效果;(二)推廣健康體重和血壓管理適合技術，下降人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發生的危險;(三)對確診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率到達90%以上;(四)展開以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內容的居民健康生活方式的健康指導，進步居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其把握健康生活方式技能，并能主動采取行動。健康指導率到達90%以上。

二、工作范圍和內容

(一)工作范圍

在全鄉8個村衛生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中展開工作。

(二)工作內容

1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。根據已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點:實行門診首診測血壓，并動態把握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀態，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進行登記。

2、定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者最少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體魄檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導的比率不低于80%。

對高危人群最少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導，并填寫隨 訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應當記錄緣由。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導的經率不低于90%。

基本體魄檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。

3、展開危險因素控制，干預及效果評價。依照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導、身體活動增進血壓管理等適合措施的實施，實現健康體重和血壓管理兩大核心健康改善目標，采用有關指標定期進行效果評價。

4、根據全民健康生活方式行動整體方案（2007-2011）和實施方案，展開以控制慢病危險因素為核心內容的健康生活方式行動，以公道膳食和適當運動為切進點，提倡和傳播健康生活方式理念，推廣適合技術，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。

三、實施時間

自2011年起，根據建立電子居民健康檔案工作的展開情況，逐漸覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。

第四篇：2011年古城鎮衛生院慢性病管理工作計劃

古城鎮衛生院

2011年慢性病管理實施計劃

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。為建立健全符合我鎮經濟社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《國家基本公共衛生服務規范》以及上級衛生部門關于高血壓患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務規范的要求，結合我鎮實際情況，制定本工作計劃。

一、工作目標

（一）總目標：

通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）目標：

1、開展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對高血壓、糖尿病病人建檔率≥80%，管理率≥35%。35歲以上人群首診血壓檢測率≥80%。

2、高血壓、糖尿病病人控制率達到60%。

二、項目范圍和內容

（一）高血壓患者管理

早發現、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發癥的發生，降低高血壓的危害。

1、高血壓患者發現

發現途徑：

（1）機會性篩查

就醫：在醫生診療過程中，通過血壓測量發現或確診高血壓患者。

血壓測量點：如在鄉鎮醫院、村衛生室等場所設臵血壓測量點，增加檢出機會。

（2）重點人群篩查

開展35歲及以上居民首診測血壓；

高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。

（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發現患者。

（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。

（5）通過健康教育或健康咨詢，發現高血壓患者。

2、高血壓患者的規范管理

對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按照《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務規范》進行管理。鄉鎮醫院或村衛生室（站）每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。

3、高血壓患者的干預

（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區人群自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；

（2）飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

（3）體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；在社區內結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；

（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。

加強高血壓患者的自我管理，基層衛生專業人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。

（二）Ⅱ型糖尿病患者管理

早發現、早診斷社區糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎，有效降低Ⅱ型糖尿病并發癥的發生。

1、Ⅱ型糖尿病患者發現

發現途徑：

（1）機會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發現或診斷糖尿病患者；

（2）高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應至少進行一次血糖檢測；

（3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發現糖尿病患者；

（4）健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；

（5）主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫療衛生機構聯系，檢查血糖。

2、Ⅱ型糖尿病患者的管理

對確診的Ⅱ型糖尿病患者進行登記，更新或建立居民健康檔案，按《中國糖尿病防治指南》和《Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務指南》進行管理。衛生院或者村衛生室（站）應依據病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導，做好隨訪記錄。認真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。建議Ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。

3、Ⅱ型糖尿病患者干預措施

（1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認知度，在社區內營造出支持性環境。

（2）飲食干預：飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環，控制攝入總量，把握飲食調控的原則。建議使用健康生活小工具。

（3）運動干預：兼顧適量、經常性和個體化的原則，有針對性的指導糖尿病患者進行運動，降低和穩定血糖，控制體重。

（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。

在對Ⅱ型糖尿病患者管理和干預時，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。

（三）其他慢性病的管理

對轄區內其他慢性病患者進行登記，如腫瘤、精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導健康的生活方式。

2011

府谷縣古城鎮衛生院年2月11日

第五篇：慢性病管理工作計劃

慢性病管理工作計劃

為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作，慢性病管理工作計劃。根據縣慢性病管理工作計劃，聯系我鎮實際情況，特制定本計劃：

（一）、任務目標

1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上，工作計劃《慢性病管理工作計劃》。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

（二）具體措施

1、有專人負責社區各項慢病防治工作。

2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。

3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告。

4、對戶籍人口實施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。

5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%），規范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

6、掌握轄區60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。