第一篇：醫療風險分擔機制

醫療風險分擔機制有關情況

不管多么好的醫療機構，只要存在醫療行為，就必然存在醫療風險。因此，只有通過建立醫療風險分擔機制，才能提高患者、醫療機構及醫務人員防御醫療風險的能力，維護醫患雙方合法權益，改善醫療機構和醫生執業環境，從而推進醫患關系朝文明和諧方向發展。為此，我院做了：

1、確立“政府推動、政策指導、醫院參予”的工作方針，大力推進我院醫療風險分擔機制的建設。比如醫療事故責任強制保險制度，我院的全部執業醫師均參保。醫療風險分擔機制的設定，實現了對患者權利的救濟、醫師執業風險的轉移，同時對降低醫療糾紛成本，提高解決醫療糾紛效率意義重大，作用積極。

2、醫院協助各科室確定首批投保人（主要是各科室主任和業務骨干），以有效分散他們的經濟風險和人身傷害風險；維護受害人的合法權益；同時幫助政府提高防范醫鬧事故發生的能力。

3、建立公平、高效的醫療事故責任認定和損害賠償鑒定機制，為患者和受害方及時獲得合法、合理、合情的經濟補償服務。積極引導患方經第三方介入醫療事故責任認定機制；建立醫療機構和執業醫師回避制度；其次，建議患者和受害方的損害賠償鑒定活動交由第三方中介鑒定機構進行；再次，建議各保險公司應規范制定高效的理賠程序；等等。

4、建議鼓勵醫療責任保險承保機構開發多樣化的醫療責任保險產品（醫療事故責任強制保險、患者醫療強制保險、執業醫師職業保險、患者意外事故保險等等），多險種綜合經營，平衡風險。各保險公司應當遵循保本微利原則，依據精算規則，科學確立保險費率，同時建立參與醫療事故隱患排查機制和醫療糾紛預防機制。

第二篇：醫療技術風險預警機制

邳州市中醫院醫療技術風險預警機制

醫療風險系指使患方或醫方遭受傷害的可能性，是一種可以有效防范，將其降低到最小程度，但絕對不能消除的。“預則立，不預則廢”就需要醫院管理部門從管理體制、醫療流程、規章制度等查尋缺陷并制定相應的改進措施，建立有效的防范機制。目前我院各項業務發展形勢較好，結合開展的各項新技術、新項目及引進的高新設備、醫療質量管理、醫務人員的技術、責任感等諸多方面因素，特制定本預警機制。

一、建立預警機制的目的：

隨著社會的發展，人們對醫療質量及服務質量的要求越來越高。但由于醫療行業的特殊性和醫學本身的許多未知性，就造成了醫療診治效果的不確定，醫療意外的不可預見性，使的醫療風險無處不在。建立醫療技術風險預警機制目的就是降低醫療風險，防范醫療糾紛，杜絕醫療事故的發生，減少給患者及其親屬帶來的傷害，減輕醫院負擔。

二、醫療風險存在方面：

1、醫療管理方面:(1)(2)(3)成失誤； 各項醫療技術操作無統一的規范或規范不標準； 醫療活動過程或有關核心制度中存在有缺陷； 醫療診療技術流程的偽科學性或者過于復雜，都容易造(4)醫療質量管理運行中全程管理、環節管理及終末管理有制度難執行，缺乏監督機制及反饋機制。

2、醫務人員個人因素：(1)(2)(3)缺乏醫療風險意識； 醫療技術水平有限；

責任心不強或不遵守規章制度；

3、設備因素：(1)(2)準。

三、醫療風險預警程序：

醫療風險預警的實施進程可以歸納為風險識別、風險估測和風險評價三個大的階段。風險識別是對潛在的各種風險進行系統的歸納和全面地分析以掌握其性質和特征，便于確定哪些風險應予以考慮，同時分析引發這些風險的主要因素和所產生后果的嚴重性，這個階段是對風險進行定性分析的基礎工作；風險估測是通過對所收集的大量資料的研究，運用概率論和數理統計等工具估計和預測風險發生的概率和損失幅度，這個階段工作是對風險分析的定量化，使整個風險管理建立在科學的基礎上；風險評價是根據專家判斷的安全指標，來確定風險是否需要處理和處理的程度。

四、針對我院醫療風險的對策：

1、成立專職專家的督導組,由院內專家委員會成員擔任。制搶救設備的完好，能否正常運轉；

檢驗科各項實驗設備的完好，給臨床醫生以重要參考標定院內各科室醫療質量管理考核標準及核心制度，參與院內的醫療質量及目標管理檢查，工作形式以現場檢查，評分計入月度考核。

2、設立醫療風險預警管理人員，針對已經出現的醫療事件，進行調查，設計管理程序，監測管理過程、收集信息資料、改進醫療質量，杜絕此類醫療事件的再次發生。對可能發生醫療風險的各項制度，提出針對性的修改意見，并給予完善。

3、醫療管理部門要關注管理體制、醫療流程、操作規范、質量評價等方面內容。查看管理制度等方面有無缺陷，流程是否復雜易致操作失誤，統一醫護操作標準，使醫療操作科學化、合理化。對環節和全程管理過程中的問題給予及時反饋，加強醫療全過程的監督機制。具體的日常管理工作中要樹立風險防范意識，改進系統及制度的缺陷，不強調個人處罰，從根本上降低醫療風險。

4、嚴格外科手術準入制度，由麻醉科人員協同成立科內管理和準入審定小組，并制定管理辦法。嚴格執行手術分級管理制度。嚴格專業準入制度，提高專科救治水平，嚴禁跨科別收治病人，因短期經濟利益延誤病人治療時機。嚴格新技術、新項目的開展安全評估制度。嚴格執行入院告知制度。

5、加強全員的培訓力度，不斷提高全員技術操作水平，培養醫療風險意識，培訓醫患溝通技巧、技術操作常規、各種法律法規、醫學新進展等各種知識，提高全員的綜合素質。

6、嚴格按照執行制度，按照制度辦事，認真落實各項規范和制度。加大由于責任心不強或不按制度辦事所引起糾紛的處罰力度。

7、保障各種醫療器械的正常運行，給予維護和保養。減少因機器原因導致的醫療糾紛。

五、目標：

通過建立醫療風險預警機制，使醫療質量控制能夠達到四個目標：

(1)安全：避免在診療過程中帶來的醫源性損害；避免診療不及時而貽誤最佳診療時機；避免在就醫過程中發生的非醫療性損傷；

(2)實用：提供的服務必須有明確的科學理論依據，不能為醫院或個人利益在治療、檢查、用藥、護理過程中隨意增減項目，使服務所需費用合理；

(3)及時：盡量減少患者在候診、取藥、繳費、檢查等過程的時間，盡量縮短術前等候時間和住院日，提供便捷服務。

(4)平等：以病人為中心，尊重關愛患者，尊重患者的選擇、需要、價值，對所有患者一視同仁，提供同樣服務。營造一個友善、諒解、和諧的人際關系氛圍。

各項措施和制度的制定，最終是為了提高醫院醫療風險防范，做到“未病先防”。規范醫療行為，提高醫療質量，降低醫療風險，樹立全員風險意識，強化全員參與意識，為醫院業務正常發展提供堅實的保障。

第三篇：醫療技術風險預警機制

醫療技術風險預警機制

一、目的

為了及早發現醫療技術風險，加強預警監控，防止醫療事故，確保醫療安全，制定本預警機制。

二、范圍

醫療技術風險是指醫療服務過程中存在或出現的可能發生醫療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，無論不良后果是否發生以及患者是否投訴，均屬預警監控范圍。

三、原則

醫療技術安全預警工作要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規為準繩，以深挖細找醫療質量和安全各環節存在的安全隱患為主要手段，達到及時消除安全隱患并警示責任人，從而確保醫療安全的目的。

四、要求

醫院領導、職能管理部門、各科室、各級各類專業技術人員，按職責和分工，各司其職，各負其責，做好預警工作。

五、技術風險預警分級

根據工作和醫療活動中因失誤造成的醫療缺陷的性質、程度及后果，將技術風險預警分為三級。

（一）一級預警項目

指違反有關法律、法規、規章、操作規程和常規，但尚未給患者或醫院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。、違反工作紀律

（1）上班或值班時間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作；

（2）為患者進行診療服務過程中，不遵守職業禮儀，聊天、打手機；

（3）違反職業道德和醫療保護原則，不負責任地透露或散布有關患者的情況；

（4）不負責任地任意解釋醫院規定和其他科室、其他醫務人員的工作，造成患方誤會或不滿；

（5）診療工作中違反醫療保險有關規定；

（6）違反醫德規范，以醫謀私，吃拿卡要，收受紅包。2、違反診療規范

（1）違反首診負責制有關規定；

（2）危重患者來診后，未在 3分鐘內開始搶救；

（3）門急診醫師對3次就診未能確診的患者未安排會診或請上級醫師復診；

（4）門診、急診或住院醫師會診時，未在規定時限內到達，或未診查者只看病歷進行“書面會診”或“電話會診”；

（5）門急醫師不見病人即開具“住院通知單”；

（6）病房醫師不查病人即開寫醫囑；

（7）三級醫師查房不及時、不認真，記錄、簽名、審簽不規范、不及時；

（8）住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫師會診指導；

（9）疑難病例未及時提請科內、科間或院外會診；

（10）對需要立即執行的醫囑，醫師未通知護理人員從而導致執行延遲；（11）對危重患者未進行床頭交接班，或未按規定書寫交班記錄；

（12）臨床醫師發現傳染病未按要求進行報告，出現遲報、漏報；（13）麻醉醫師對手術患者術前未查房，或術后 24小時內未隨訪；

（14）手術科室對重大手術未按手術分級管理權限履行報批手續；

（15）手術醫師在手術后未及時診查患者，患者手術后 3日內無上級醫師查房；

（16）錯發、漏發藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；

（17）因醫方對擇期手術準備不足，延誤手術進行；未按醫院要求上午8 時整時開展手術；

（18）供應或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；

（19）護理環節未正確執行醫囑；

（20）錯采標本，錯貼標簽，錯用抗凝劑等導致不能正常檢驗；

（21）違反處方管理規定，藥物適應證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現錯誤，尚未造成不良后果；

（22）發生嚴重工傷、重大事故、傳染病暴發流行等事件時，未及時上報；

（23）患者轉科治療過程中，轉出科室未提前聯系妥當或轉入科室借故拒絕或拖延轉入。、醫療保障缺陷

（1）搶救藥品器材質量不合格，過期失效，供應、補充、更換不及時，賬物不符；

（2）設備、器材出現故障，維修不及時影響正常使用；

（3）醫技科室對儀器設備疏于維護，違規操作，導致結果失真；（4）醫技科室疏于查對，弄錯標本、項目或檢查部位；

（5）遺失檢查檢驗標本；

（6）特殊標本、病理標本保存時間不符合上級規定；

（7）檢查檢驗結果出現可疑、矛盾資料或意外陽性結果時，未進行復核、主動報告或未通知臨床科室及時重查；

（8）藥劑科未能及時發現處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違規超量等風險；

（9）調配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；

（10）調配中草藥不使用計量器具；

（11）營養餐內有異物或質量、衛生達不到規定要求；

（12）劃價收費錯誤，導致患方投訴；

（13）計算機網絡疏于維修和管理，導致運行障礙，影響正常作。、診療記錄缺陷

（1）門急診醫師未及時、規范書寫門急診病歷；

（2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史；

（3）未在規定時限內完成入院記錄、首次病程記錄、日常病稱記錄及規定應當記錄的其他資料；

（4）對轉科轉院患者，未書寫轉科、轉院記錄；

（5）對意外死亡病例，未及時報告醫務科或總值班；

（6）大中型手術未按手術分級管理規定進行術前討論并完成討論記錄；

（7）未認真履行知情同意手續，并及時、規范、嚴密地簽訂知情同意文書；

（8）診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規范，造成安全隱患；

（9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業權限出具醫學證明；

（10）各種診療記錄和資料書寫不規范、字跡潦草、簽名不正規、越權簽名或未進行審簽；

（11）以刮、涂、擦等違規方式修改病歷資料；

（12）診療科室、病案室保管不周，造成病歷丟失、損壞或被違規復制。

（二）二級預警項目

1、因發生一級風險預警引起患方投訴；

2、一年內累計發生兩次及兩次以上風險預警；

3、由于責任者的過失，造成非事故性醫療缺陷，給醫院造成經濟損失（經協商、調解或法院判決），金額低于 3000元人民幣。

（三）三級預警項目

1、一年內發生兩次及兩次以上二級風險預警；

2、由于責任者的過失，造成非事故性醫療缺陷，給醫院造成經濟損失（經協商、調解或法院判決），金額超過3000元人民幣；

3、出現醫療事件釀成醫療糾紛，雖未認定為醫療事故，但責任者過失嚴重，情節惡劣，嚴重損害了醫院聲譽；

4、發生嚴重違反醫德醫風事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞的社會影響。

六、醫療技術風險預警信息來源

（一）各級各類查房：醫師三級查房、護理查房、臨床藥師查房、院長查房、醫德醫風查房等；

（二）職能管理部門日常檢查、監督、考核、評價、分析、反饋；

（三）各級各類專業技術人員日常工作中的反映和積累；

（四）義務監督員提供；

（五）衛生行政部門和上級領導機關監督檢查提示或通報；

（六）患方反映、投訴、舉報；

（七）醫療糾紛、醫療事故啟示等。

七、醫療技術風險預警處置程序

（—）立案

1、自查立案 醫務科、護理部、門診部、臨床科室、醫技科室、藥劑科及其他有關部門日常工作中檢查發現預警項目內容，均有權利和義務立案處理。

2、投訴立案 院辦室、黨辦室、紀檢審計部門、醫務科、護理部等職能管理部門接到投訴，經核實確系風險預警內容時，應在 24小時內立案。

（二）處理程序

1、屬于自查立案的，應當限期整改并做好記錄。

2、屬于投訴立案的，應在受理投訴后48小時內通知被投訴單位并限期整改，3、被二、三級醫療技術風險預警警示的當事科室或當事人，接到通知后最遲在 48小時內必須主動作出檢討或說明，根據情節、后果、態度和整改結果，10日內作出處理。、經依法鑒定認定為醫療事故的醫療事件，按照處理醫療事故的相關規定以及醫院有關規定處理。

（三）處罰

1、根據警示等級、情節輕重與后果，參照態度和一貫表現，確定處罰度。

2、做出處罰決定時，要區別直接責任與間接責任，合理地確定責任者在綜合原因中應負的責任比重。

3、對于受到風險警示的部門和個人，堅持教育為主、處罰為輔的原則；對于及時發現風險、努力補救、避免重大事故發生的工作人員，應當給予一定的獎勵。

第四篇：醫療技術風險預警機制

田壩煤礦職工醫院醫療技術風險預警機制

醫療風險系指使患方或醫方遭受傷害的可能性，是一種可以有效防范，將其降低到最小程度，但絕對不能消除的。“預則立，不預則廢”就需要醫院管理部門從管理體制、醫療流程、規章制度等查尋缺陷并制定相應的改進措施，建立有效的防范機制。目前結合我院開展的各項醫療技術.醫療質量管理、醫務人員的技術、責任感等諸多方面因素，特制定本預警機制。

一、建立預警機制的目的：

隨著社會的發展，人們對醫療質量及服務質量的要求越來越高。但由于醫療行業的特殊性和醫學本身的許多未知性，就造成了醫療診治效果的不確定，醫療意外的不可預見性，使的醫療風險無處不在。建立醫療技術風險預警機制目的就是降低醫療風險，防范醫療糾紛，杜絕醫療事故的發生，減少給患者及其親屬帶來的傷害，減輕醫院負擔。

二、醫療風險存在方面：

1、醫療管理方面:(1)各項醫療技術操作無統一的規范或規范不標準；(2)醫療活動過程或有關核心制度中存在有缺陷；

(3)醫療診療技術流程的偽科學性或者過于復雜，都容易造成失誤；

(4)醫療質量管理運行中全程管理、環節管理及終末管理有制度難

執行，缺乏監督機制及反饋機制。

2、醫務人員個人因素：

(1)缺乏醫療風險意識；(2)醫療技術水平有限；

(3)責任心不強或不遵守規章制度；

3、設備因素：

(1)搶救設備的完好，能否正常運轉；

(2)檢驗科各項實驗設備的完好，給臨床醫生以重要參考標準。

三、醫療風險預警程序：

醫療風險預警的實施進程可以歸納為風險識別、風險估測和風險評價三個大的階段。風險識別是對潛在的各種風險進行系統的歸納和全面地分析以掌握其性質和特征，便于確定哪些風險應予以考慮，同時分析引發這些風險的主要因素和所產生后果的嚴重性，這個階段是對風險進行定性分析的基礎工作；風險估測是通過對所收集的大量資料的研究，運用概率論和數理統計等工具估計和預測風險發生的概率和損失幅度，這個階段工作是對風險分析的定量化，使整個風險管理建立在科學的基礎上；風險評價是根據專家判斷的安全指標，來確定風險是否需要處理和處理的程度。

四、針對我院醫療風險的對策：

1、成立督導組,由醫院醫療質量安全管理委員會成員擔任。制定院內各科

室醫療質量管理考核標準及核心制度，參與院內的醫療質量及目標管理檢查，工作形式以現場檢查，評分計入月度考核。

2、設立醫療風險預警管理人員，針對已經出現的醫療事件，進行調查，設計管理程序，監測管理過程、收集信息資料、改進醫療質量，杜絕此類醫療事件的再次發生。對可能發生醫療風險的各項制度，提出針對性的修改意見，并給予完善。

3、醫療管理部門要關注管理體制、醫療流程、操作規范、質量評價等方面內容。查看管理制度等方面有無缺陷，流程是否復雜易致操作失誤，統一醫護操作標準，使醫療操作科學化、合理化。對環節和全程管理過程中的問題給予及時反饋，加強醫療全過程的監督機制。具體的日常管理工作中要樹立風險防范意識，改進系統及制度的缺陷，不強調個人處罰，從根本上降低醫療風險。

4、嚴格外科手術準入制度，由麻醉科人員協同成立科內管理和準入審定小組，并制定管理辦法。嚴格執行手術分級管理制度。嚴格準入制度，提高救治水平，嚴禁跨科別收治病人，因短期經濟利益延誤病人治療時機。嚴格新技術、新項目的開展安全評估制度。嚴格執行入院告知制度。

5、加強全員的培訓力度，不斷提高全員技術操作水平，培養醫療風險意識，培訓醫患溝通技巧、技術操作常規、各種法律法規、醫學新進展等各種知識，提高全員的綜合素質。

6、嚴格按照執行制度，按照制度辦事，認真落實各項規范和制度。加大

由于責任心不強或不按制度辦事所引起糾紛的處罰力度。

7、保障各種醫療器械的正常運行，給予維護和保養。減少因機器原因導致的醫療糾紛。

五、目標：

通過建立醫療風險預警機制，使醫療質量控制能夠達到四個目標：(1)安全：避免在診療過程中帶來的醫源性損害；避免診療不及時而貽誤最佳診療時機；避免在就醫過程中發生的非醫療性損傷；

(2)實用：提供的服務必須有明確的科學理論依據，不能為醫院或個人利益在治療、檢查、用藥、護理過程中隨意增減項目，使服務所需費用合理；

(3)及時：盡量減少患者在候診、取藥、繳費、檢查等過程的時間，盡量縮短術前等候時間和住院日，提供便捷服務。

(4)平等：以病人為中心，尊重關愛患者，尊重患者的選擇、需要、價值，對所有患者一視同仁，提供同樣服務。營造一個友善、諒解、和諧的人際關系氛圍。

各項措施和制度的制定，最終是為了提高醫院醫療風險防范，做到“未病先防”。規范醫療行為，提高醫療質量，降低醫療風險，樹立全員風險意識，強化全員參與意識，為醫院業務正常發展提供堅實的保障。

第五篇：醫療風險防范、控制和追溯機制

醫療風險防范、控制和追溯機制

為保護病人的合法權益及醫務人員的正當行醫權利和最大限度地減少醫療差錯事故，提高醫療質量，適應現代社會對于醫療服務的要求，推動醫療技術的發展，并根據國務院頒布的《醫療事故處理條例》，制定醫療風險防范、控制和追溯機制。我院各醫療及相關醫技科室必須嚴格執行。防范機制

一、總則

1、醫療、醫技及相關科室必須圍繞醫療質量保障工作建立、完善并落實各項規章制度。

2、各種搶救器械設備要處于備用狀態，可隨時投人使用。根據資源共享、特殊急救設備共用的原則，醫務科有權根據臨床急救需要進行調配。3、全體醫務人員要有大局意識，科室之間、醫護之間、臨床醫技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應相互配合。

4、嚴禁在患者及其家屬面前談論同行之間對診療的不同意見，嚴禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫療道德的行為．

5、禁止在診療過程中、手術中談論無關或不利于醫療過程的話題． 6、嚴格執行首診負責制，嚴禁推諉病人。

7、任何情況下，進修及實習醫師均不得獨自參加各種會診。

二、加強對下列重點病人的關注與溝通： 1、低收入階層的患者。

2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。3、自費患者。

4、在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者。5、預計手術等治療效果不佳或預后難以預料者。6、本人對治療期望值過高者。

7、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。8、發生院內感染者。

9、病情復雜，可能發生糾紛者。

10、住院預交金不足者。11、已經產生醫療欠費者。12、需使用貴重自費藥品或材料者。13、由于交通事故有可能推諉責任者。14、經他人介紹者。

15、患者或家屬具有一定醫學知識者。16、艾滋病患者。

三、常規要求

1、已經出現的醫患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。2、所有“綠色通道”在開通的同時，必須向患者或家屬講明預計醫療費用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者簽字；意識障礙或病情危重者由家屬簽字認可。

3、各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，包括陽性結果及有鑒別診斷意義的陰性結果，應認真分析，所有資料需妥善保管。4、合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴禁濫用抗生素，三代頭抱類杭生素不得預防性使用，只有主任醫師或科主任有權決定泰能與萬古霉素的使用；禁止將奎諾酮類藥物用于18 歲以下人群。

5、重視院內感染的預防和控制工作，充分發揮各科院內感染監控小組的作用，對于已經發生的院內感染及時報卡，不得隱瞞，服從專業人員的技術指導。

6、輸血時必須進行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統一保管七天后方可銷毀。

7、各醫技科室在關鍵部位，必須配備搶救設備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后30 分鐘內出具結果（個別檢查項目除外）。急診患者床旁X 線檢查10 分鐘到位，30 分鐘出報告。

8、藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。

四、特殊要求

1、流產手術前必須進行B 超檢查，對疑似異位妊娠、不全流產更應提高警惕做相應檢查。

2、兒科對于顱內出血及早產兒必須向家屬交待今后生存質量問題。3、各手術科室必須嚴格按照診療常規，嚴格掌握手術適應癥、禁忌癥，術前向患者（家屬）盡充分告知義務。

4、介人治療使用一次性貴重耗材，醫師護士雙方簽字，并將一份條形碼貼到病歷中，一份導管室保留。

5、凡我院新開展的手術和項目，必須書面向醫務科申報，批準后用于病人。

6、涉外醫療或邀請非本院醫師必須履行正當手續。

五、病歷書寫

嚴格按照《 醫療事故處理條例》、《 中華人民共和國執業醫師法》、《 病歷書寫規范》 的要求進行書寫，嚴禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。

（一）住院病歷

1、病歷首頁的填寫必須按照衛生部有關規定及我院的實施細則進行填寫。病歷質控醫師以及病歷質控護士必須及時檢查病歷質量。

2、科主任對病歷終末質量負責，病房主治醫師對運行病歷質量負責。3、病歷書寫者必須認真對待病案室簽發的病歷返修通知單，及時對病歷進行完善。

4、住院病歷必須在24 小時之內完成，首次病程必須在8 小時內完成。5、主治醫師必須在48 小時內對新入院病人進行查房，并在病歷中體現查房意見。

6、急診病人入院3 天之內、門診入院病人7 天之內必須有主任查房，并在病歷中體現。

7、住院病歷的其他內容參照我院其他有關規定執行。8、主治醫師對終末病歷的簽字必須在病人出院的同時完成。9、科主任或主任醫師的終末病歷簽字必須在病歷出院二周之內完成。10、死亡病歷討論必須在一周之內完成。

11、手術后首次病程必須在手術后即時完成，手術記錄在術后24 小時由術者親自書寫，特殊情況由第一助手書寫，術者應審閱記錄并簽字。’ 12、搶救記錄如未能及時書寫，須在搶救結束后6 小時內據實補記，并加以注明。

13、各種檢驗報告、圖像資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

14、避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責任不清。

（二）門診病歷

包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內容。

1、保證“三次確診率”，對于兩次就診不能明確診斷的患者，必須請專科專家會診。

2、處方書寫必須符合規定。

3、門診病歷及檢查、圖像資料由病人保管。

4、節假日（周末）期間不得以任何理由拒絕就診及收治病人入院治療。

六、收治病人

1、病人實行急診優先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫療糾紛。

2、對于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發點，不得以各自借口拒收病人。

3、凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。4、病人在辦理住院手續時，須簽署委托書者，由受托人負責代理病人履行在院期間的知情權及選擇權。

七、三級查房及會診：

1、查房制度是保證醫療安全，防范醫療風險的重要措施，各級醫師必須嚴格執行“三級醫師查房制度”。

2、對于普通病人，住院醫師每日查房兩次，主治醫師每日查房一次，主任（副主任）醫師每周查房一次。

3、對于重點（危重）病人，必須及時查房和巡視。

4、杜絕重術前、術中，輕術后的現象，對于術后病人，主刀醫生應及時

查房巡視。

5、對于危重病人和病情復雜的病例，以及具有潛在醫療糾紛的患者，必須及時報告醫務科，組織全院會診。

6、各科必須保證對急診醫師以上的技術支持。7、急會診必須在10 分鐘內到位。

8、涉及多科室的急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療產生矛盾時，及時報告并積極搶救生命，服從醫務科或院總值班的協調。

八、術前討論

1、中等以上住院擇期手術必須經過術前討論，病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。

2、禁止以術前討論代替三級查房。

3、同一次住院、同一疾病的二次手術或兩科以上同時上臺的術前討論必要時要通知醫務科參加。

九、病人的知情同意內容如下：

l、目前的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、并發癥、難以避免的治療矛盾、出血及麻醉意外等。門診治療中藥物的毒副作用等。

2、檢查治療有可能產生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。3、手術中需留臵體內材料。4、醫療費用的情況。

5、手術、麻醉及其他非護理性有創作性操作的實施。6、手術過程中發現與術前診斷不一致的病灶。7、術中需切除術前未向患者及家屬交代的器官組織時。8、分娩方式的選擇。

9、對于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治序對生殖功能影響者。

10、危重病人因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。11、輸血、造影、介人、氣管切開、化療等。12、新生兒顱內出血、早產兒今后生存質量。、其它需患者或家屬了解的內容均應有文字記以及患者或受權人簽字。

控制機制

一、發生醫療事故爭議時，啟動本機制。二、一旦發生醫療事故爭議，需立即通知上級醫生和科室主任，同時報告主管部門，白天為醫患關系辦公室（電話），夜間為總值班（電話），不得隱瞞，并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命，由護理因素導致的醫療事故爭議，除按上述送程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

三、由醫患關系辦公室同科主任共同查找原因。

四、由醫務科組織多科會診，參加會診人員為科主任或當班最高級別醫生。

五、科主任與醫患關系辦公室共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。

六、由醫患關系辦公室根據患者或家屬的要求決定封存《 醫療事故處理條例》 所規定的病歷內容。

七、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，醫患關系辦公室以及患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫院指定相關部門保管。

八、如患者死亡，應盡全力動員尸解，病歷上應有記錄。

九、如患者需轉科治療，各科室必須竭力協作。

十、當事科室須在24 小時內就事實經過寫出書面報告上報至醫患關系辦公室，并根據要求拿出初步處理意見。

十一、任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

十二、遇家屬或病人情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛科或派出所人員到場，按治安管理條例辦理。

追溯機制

為更好的減少風險，規避醫療糾紛，懲罰風險意識淡薄人員，制定如下風

險追溯機制。

一、事后及時查明緣由

風險消除后，相關人員（事發科室和醫患關系辦公室）應及時總結，分析原因，并提出具體整改措施。

二、及時追究主要責任人責任

根據當事人員的過錯程度，結合其平常表現（業務水平和相關技能掌握情況），確定其應承擔的具體責任。

三、科室必須全員討論總結

事發科室負責人應及時組織全科人員討論總結，找出根本原因，并提出下一步具體整改措施，防止類似事件再次發生。

四、定期督查措施落實情況

醫患關系辦公室應根據科室的整改計劃，逐一督導整改落實，杜絕風險的再次出現。

本機制自公布之日起試行，由醫務科負責解釋。本機制法律及部門規章依據： 1 ．《中華人民共和國執業醫師法》 2 ．國務院《醫療機構管理條例》 3.國務院《醫療事故處理條例》 4 ．衛生部《病歷書寫暫行規定》 5 ．衛生部《醫療機構病歷管理暫行規定》