第一篇：氯氣泄漏事故案例

致9人死亡的重慶4-16氯氣泄漏事故責(zé)任人受查處

http://www.tmdps.cn 2004年10月23日15:29 中國(guó)新聞網(wǎng)

中新網(wǎng)10月23日電 經(jīng)重慶天原化工總廠“4·16”事故調(diào)查組調(diào)查確認(rèn)，造成死亡失蹤9人，15萬(wàn)人撤離的重慶“4·16”氯氣泄漏事故是一起責(zé)任事故。

重慶晨報(bào)消息，按照有關(guān)規(guī)定，經(jīng)重慶市委、市政府批準(zhǔn)，市紀(jì)委、監(jiān)察局決定對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人給予以下處分：

給予對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的化醫(yī)控股集團(tuán)公司董事長(zhǎng)、黨委書記繆光奎黨內(nèi)警告處分；

給予對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的化醫(yī)控股集團(tuán)公司經(jīng)濟(jì)運(yùn)行部部長(zhǎng)李華夏行政記過處分；

給予對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的重慶天原化工總廠廠長(zhǎng)張定祿撤消重慶天原化工總廠廠長(zhǎng)、黨委委員職務(wù)處分；

給予對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的重慶天原化工總廠黨委書記兼副廠長(zhǎng)陳德國(guó)黨內(nèi)警告處分；

給予對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的重慶天原化工總廠副廠長(zhǎng)吳照華行政記大過處分；

給予對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任的重慶天原化工總廠動(dòng)力分廠代理副主任王為民撤消重慶天原化工總廠動(dòng)力分廠代理副主任職務(wù)處分；

給予對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任的重慶化工節(jié)能計(jì)量壓力容器監(jiān)測(cè)所所長(zhǎng)助理兼壓力容器監(jiān)測(cè)科科長(zhǎng)、技術(shù)負(fù)責(zé)人、檢驗(yàn)師周軍撤消重慶化工節(jié)能計(jì)量壓力容器檢測(cè)所所長(zhǎng)助理和壓力容器檢測(cè)科科長(zhǎng)職務(wù)處分；

給予對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的重慶化工節(jié)能計(jì)量壓力容器檢測(cè)所副所長(zhǎng)吳明中(主持工作)行政記大過處分。

重慶天原化工總廠氯氣泄漏事故責(zé)任人受查處

http://www.tmdps.cn 2004年10月24日11:53 新華網(wǎng)

新華網(wǎng)重慶10月24日電（記者李永文）經(jīng)重慶天原化工總廠“4·16”事故調(diào)查組調(diào)查確認(rèn)，“4·16”事故是一起責(zé)任事故。按照有關(guān)規(guī)定，經(jīng)重慶市委、市政府批準(zhǔn)，重慶市紀(jì)委、監(jiān)察局日前決定對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人分別給予處分。

給予對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的化醫(yī)控股集團(tuán)公司董事長(zhǎng)、黨委書記繆光奎黨內(nèi)警告處分，化醫(yī)控股集團(tuán)公司經(jīng)濟(jì)運(yùn)行部部長(zhǎng)李華夏行政記過處分；給予對(duì)事故發(fā)生負(fù)有

主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的重慶天原化工總廠廠長(zhǎng)張定祿撤銷重慶天原化工總廠廠長(zhǎng)、黨委委員職務(wù)處分；給予對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的重慶天原化工總廠黨委書記兼副廠長(zhǎng)陳德國(guó)黨內(nèi)警告處分；給予對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的重慶天原化工總廠副廠長(zhǎng)吳照華行政記大過處分；給予對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任的重慶天原化工總廠動(dòng)力分廠代理副主任王為民撤銷重慶天原化工總廠動(dòng)力分廠代理副主任職務(wù)處分；給予對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任的重慶化工節(jié)能計(jì)量壓力容器檢測(cè)所所長(zhǎng)助理兼壓力容器檢測(cè)科科長(zhǎng)、技術(shù)負(fù)責(zé)人、檢驗(yàn)師周軍撤銷重慶化工節(jié)能計(jì)量壓力容器檢測(cè)所所長(zhǎng)助理和壓力容器檢測(cè)科科長(zhǎng)職務(wù)處分；給予對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的重慶化工節(jié)能計(jì)量壓力容器檢測(cè)所副所長(zhǎng)吳明中（主持工作）行政記大過處分。

今年4月15日下午，處于重慶主城區(qū)的重慶天原化工總廠氯氫分廠2號(hào)氯冷凝器出現(xiàn)穿孔，有氯氣泄漏，廠方隨即進(jìn)行處置。16日1時(shí)左右，列管發(fā)生爆炸；凌晨4時(shí)左右，再次發(fā)生局部爆炸，大量氯氣向周圍彌漫。由于附近民居和單位較多，重慶市連夜組織人員疏散居民。16日17時(shí)57分，5個(gè)裝有液氯的氯罐在搶險(xiǎn)處置過程中突然發(fā)生爆炸，當(dāng)場(chǎng)造成9人死亡。事故發(fā)生后，重慶市消防特勤隊(duì)員晝夜用高壓水網(wǎng)（堿液）進(jìn)行高空稀釋，在較短的時(shí)間內(nèi)控制了氯氣擴(kuò)散。

為避免剩余氯罐產(chǎn)生更大危害，現(xiàn)場(chǎng)指揮部和專家研究決定引爆氯罐。18日，存在危險(xiǎn)的汽化器和貯槽罐終于被全部銷毀。全市解除警報(bào)，同時(shí)成立事故調(diào)查小組，組織有關(guān)部門和專家展開事故調(diào)查。

氯氣泄漏爆炸事故，導(dǎo)致江北區(qū)、渝中區(qū)、沙坪壩區(qū)近15萬(wàn)人疏散，引起了中共中央、國(guó)務(wù)院和重慶市委、市政府的高度重視。

重慶氯氣泄漏和爆炸事故調(diào)查 悲劇為何重復(fù)上演

http://www.tmdps.cn 2004年04月26日09:12 新華網(wǎng)

本刊記者

氯氣泄漏！氯氣爆炸！

4月15日至16日，位于重慶市江北區(qū)的天原化工總廠相繼發(fā)生氯氣泄漏和爆炸事故。截至記者發(fā)稿時(shí)，已有9人在事故中失蹤死亡，3人受傷。這場(chǎng)災(zāi)難給人們帶來的陰影至今揮

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AC-尼爾森互聯(lián)網(wǎng)調(diào)查

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親歷爆炸全過程

15日下午，重慶天原化工總廠的工人在操作中發(fā)現(xiàn)，2號(hào)氯冷凝器出現(xiàn)穿孔，有氯氣泄漏，廠部立刻進(jìn)行緊急處置。但16日凌晨2點(diǎn)左右，冷凝器突然發(fā)生局部爆炸，氯氣隨即彌漫開來。

16日上午，記者獲悉氯氣泄漏和爆炸事故后，緊急趕赴現(xiàn)場(chǎng)。越是走近現(xiàn)場(chǎng)，刺鼻的氣味越濃，尤其是走進(jìn)廠內(nèi)發(fā)生氯氣泄漏的氯罐旁時(shí)，感覺氯氣濃度很大，十分刺鼻，記者靠近氯罐約10分鐘就感到頭昏。

重慶市副市長(zhǎng)周慕冰正在事故現(xiàn)場(chǎng)指揮搶險(xiǎn)，專家已對(duì)4、5、6號(hào)氯罐進(jìn)行排氯，以防氯氣罐發(fā)生更大規(guī)模爆炸。現(xiàn)場(chǎng)專家說，這3個(gè)氯氣罐通過4根鐵管將氯氣排到嘉陵江邊的水池中，同時(shí)注入堿水，二者融合后，不再構(gòu)成危害。專家預(yù)計(jì)，到16日18時(shí)左右，3個(gè)罐的氯氣可以排完。

然而，事與愿違。16日17時(shí)57分，記者正在指揮部附近采訪，氯氣泄漏現(xiàn)場(chǎng)突然傳來“嘭”的一聲巨響，伴隨著劇烈的爆炸聲，一團(tuán)黃煙騰空而起。記者在距離爆炸現(xiàn)場(chǎng)300米的地方，便能聞到刺鼻的氣味。據(jù)重慶市消防總隊(duì)有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，這次爆炸是由于4、5、6號(hào)氯氣罐泄漏引起的，共造成9人失蹤死亡，3人受傷，死亡和失蹤人員均為天原化工總廠的干部和職工。

這次氯氣爆炸后，事故現(xiàn)場(chǎng)一時(shí)亂成一團(tuán)，人們的樂觀情緒頓時(shí)消失得無影無蹤，專家們對(duì)事故處理產(chǎn)生了意見分歧，有的專家認(rèn)為在一定溫度或其他條件下，氯氣還可能發(fā)生爆炸，有的專家則認(rèn)為今后不可能發(fā)生爆炸。然而，專家們不得不面對(duì)一個(gè)頭痛的問題：都不知道還剩下多少氯氣。一時(shí)間，大家愁眉緊鎖，情緒非常緊張。

16日21時(shí)左右，記者在重慶市消防總隊(duì)的幫助下，戴上沉重的氧氣罩和氧氣瓶，手拿相機(jī)，跟隨2名消防隊(duì)員和2名公安干警，走進(jìn)了天原化工總廠氯氫分廠的爆炸核心區(qū)，成為惟一進(jìn)入事故核心區(qū)的記者。

在爆炸核心區(qū)，記者透過防毒面罩玻璃看到，有2個(gè)值班室的窗戶玻璃都已被震碎。記者走在路上，明顯感到腳下碎玻璃“嘎吱嘎吱”的響聲，有一些窗戶框的碎木片也在地上散落，走過一個(gè)彎道之后，記者看到有2個(gè)像鍋爐一樣的大罐子。走在前面的消防隊(duì)員說，已經(jīng)到了事故的核心區(qū)。因?yàn)楝F(xiàn)場(chǎng)還有爆炸的危險(xiǎn)，大家要格外小心，聽到異常的響聲，要馬上撤退。記者抓緊時(shí)間，拿起相機(jī)搶拍了一些現(xiàn)場(chǎng)照片。

22時(shí)左右，爆炸現(xiàn)場(chǎng)的廠房轟然倒塌，管槽被埋住，里面的氯氣仍在不斷地釋放出來。環(huán)保監(jiān)測(cè)部門在現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置了5個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，不間斷地監(jiān)測(cè)空氣質(zhì)量，消防隊(duì)員不斷地噴射水幕以稀釋氯氣。

生死大轉(zhuǎn)移

天原化工總廠處在人口稠密的江北區(qū)腹心地帶，而常人吸入濃度為每立方米2.5毫克的氯氣就會(huì)死亡??

情況十萬(wàn)危急！

“快跑！化工廠氯氣泄漏了??”16日上午10時(shí)，家住化工廠附近的王菲聽到了社區(qū)干部焦急的呼喊聲。這位24歲的小伙子沖出家門，發(fā)現(xiàn)街道社區(qū)干部正挨家挨戶地敲門，大聲呼喚居民轉(zhuǎn)移。“雖然當(dāng)時(shí)大家有點(diǎn)緊張，但秩序卻不混亂。”這場(chǎng)與毒氣“賽跑”的轉(zhuǎn)移給王菲留下了深刻的記憶———街道上成群的居民用濕毛巾捂住鼻子，在公安、武警、街道干部的帶領(lǐng)下逃離險(xiǎn)境。

上午10時(shí)半，與天原化工總廠一江之隔的化龍橋片區(qū)。54歲的梁育芳正在照看自己的小雜貨店，一輛輛警車從街道上風(fēng)馳電掣，呼嘯而過。“我開始還以為哪里出了火災(zāi)，沒想到幾分鐘后民警就上門，要我快跑！”梁育芳和老伴走出家門時(shí)，街道上已經(jīng)停滿了轉(zhuǎn)移群眾的大客車。1個(gè)小時(shí)內(nèi)，人去屋空的化龍橋正街頓時(shí)寂靜下來，只有公安干警、消防官兵忙碌的身影。

短短的半天多時(shí)間，事發(fā)地的重慶江北區(qū)，以及嘉陵江對(duì)岸的渝中區(qū)累計(jì)有15萬(wàn)人被緊急疏散，而且無人傷亡。在這一奇跡的背后，是各級(jí)黨委政府的不懈努力：從市到區(qū)、街道、居委會(huì)都緊急動(dòng)員起來，專人負(fù)責(zé)引導(dǎo)群眾撤離；數(shù)百武警官兵、公安干警奮戰(zhàn)在搶險(xiǎn)第一線??

記者16日傍晚在重慶市家樂福超市附近的警戒線旁看到，近萬(wàn)名被疏散群眾密密麻麻地聚集在警戒線外。在江北區(qū)大石壩一帶，被疏散的人群普遍對(duì)兩個(gè)問題表示擔(dān)心：一是吃飯問題；二是不知何時(shí)能回家。重慶市委書記黃鎮(zhèn)東明確表示：無論如何，也不能讓群眾受凍挨餓！市委和市政府將千方百計(jì)地為老百姓分憂解愁！現(xiàn)場(chǎng)指揮部根據(jù)重慶市委書記黃鎮(zhèn)東、市長(zhǎng)王鴻舉的指示，同時(shí)在征求專家組意見的基礎(chǔ)上，制定了疏散居民的安置方案。其中渝中區(qū)被疏散的6.8萬(wàn)居民被護(hù)送回家；江北區(qū)離化工廠500米以外的5萬(wàn)居民也將陸續(xù)回家。另外，約有3萬(wàn)居民在外住帳篷過夜。

事故引發(fā)沉甸甸的深思

在現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)技術(shù)方案的專家組組長(zhǎng)繆光奎及其他成員初步判斷：氯氣泄漏事件的原因是氯罐及相關(guān)設(shè)備陳舊，處置時(shí)爆炸的原因是工作人員違規(guī)操作。繆光奎說，按照原來的事故處理方案，是讓氯氣在自然壓力下通過鐵管排放。但專家組初步判斷，當(dāng)專家組成員離開現(xiàn)場(chǎng)回指揮部研討方案時(shí)，重慶天原化工總廠違規(guī)操作，讓工人用機(jī)器從氯罐向外抽氯氣，以加快排放速度，結(jié)果導(dǎo)致罐內(nèi)溫度升高，引發(fā)爆炸。目前8個(gè)氯罐中的4、5、6號(hào)罐已全部爆炸，1、2、3號(hào)罐是空罐，未發(fā)生爆炸。

7、8號(hào)罐已發(fā)生移位。此外，三個(gè)冷卻塔未發(fā)生爆炸。專家組的一位成員說，現(xiàn)在不排除危險(xiǎn)區(qū)域發(fā)生爆炸的可能。直到事故處置前，廠方的個(gè)別負(fù)責(zé)人，反復(fù)向市領(lǐng)導(dǎo)和專家組保證說，不會(huì)發(fā)生爆炸。

目前，事故的處理與善后工作正在妥善進(jìn)行。17日，溫家寶總理對(duì)事故處理與善后工作作出了四條重要指示：

一、采取一切嚴(yán)密有力的措施，防止再次發(fā)生泄漏和爆炸事故，確保搶險(xiǎn)人員的安全。千方百計(jì)救治傷員，全力做好善后工作。

二、妥善做好周邊群眾的疏散安置和穩(wěn)定情緒的工作，確保他們的安全和基本生活條件，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。

三、安全監(jiān)管局立即派出技術(shù)專家，協(xié)助當(dāng)?shù)刂朴喎桨福龊脫岆U(xiǎn)救災(zāi)工作。

四、加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)測(cè)，查明事故原因，采取各種措施，徹底消除事故隱患。

4月18日17時(shí)35分，氯氣泄漏事故發(fā)生60多個(gè)小時(shí)之后，黃色炸藥終于將現(xiàn)場(chǎng)殘留的危險(xiǎn)源徹底炸毀。濃霧中傳出一聲巨響，灰飛煙滅之后，6個(gè)威脅重慶主城區(qū)數(shù)萬(wàn)居民安全的有毒氣罐終于停止了氣息，一場(chǎng)造成15萬(wàn)人大轉(zhuǎn)移的氯氣泄漏和爆炸事故解除了危險(xiǎn)。

去年底重慶開縣特大“井噴”事故發(fā)生后，國(guó)家有關(guān)部門連續(xù)發(fā)出安全通報(bào)，要求加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，重視群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。中石油集團(tuán)黨組書記、總經(jīng)理馬富才引咎辭職的報(bào)道尚猶在耳。然而為何悲劇仍在重復(fù)？

重慶是重要的天然氣和精細(xì)化工基地，主城7區(qū)中有一定規(guī)模的化工企業(yè)約占全市化工企業(yè)總數(shù)的40％左右。重慶主城區(qū)系組團(tuán)式結(jié)構(gòu)，過去企業(yè)多建在每一個(gè)組團(tuán)的邊緣地帶。隨著城市的發(fā)展，各個(gè)組團(tuán)逐漸相連，這些化工企業(yè)也就淹沒在城市之中，與居民生活區(qū)相交錯(cuò)。為了城市的安全，多年前，重慶就提出要將化工企業(yè)搬遷到主城區(qū)以外，但因各種原因進(jìn)展不理想。特別是這次發(fā)生爆炸的天原化工總廠已經(jīng)說過多次，就是搬不出去。據(jù)重慶剛出臺(tái)的主城區(qū)化工企業(yè)“退二進(jìn)三”規(guī)劃，要到2010年，25家化工企業(yè)才能全部搬遷出主城區(qū)。許多市民在事故發(fā)生后，質(zhì)問道：我們還要在恐慌中生活多久？

各級(jí)各部門都在強(qiáng)調(diào)要高度重視安全生產(chǎn)，安全文件、安全規(guī)程、安全守則、安全警告，可以說應(yīng)有盡有，但總是有人不將此當(dāng)作一回事。每次出現(xiàn)了安全事故，想到的是別人又出事了，卻沒有聯(lián)想到自己企業(yè)、自己行業(yè)、自己身邊是否也有安全隱患，總是抱著僥幸心理，沒有將所有的安全規(guī)章真正落實(shí)在行動(dòng)上，讓許多隱患在拖延中演變成了事故。

但愿人們能夠真正吸取這次安全事故的教訓(xùn)，真正將安全生產(chǎn)落實(shí)到行動(dòng)上，真正為人民創(chuàng)造一個(gè)安寧的生產(chǎn)生活環(huán)境。（來源：半月談）

資料鏈接：氯氣的危害

氯為黃綠色氣體，有強(qiáng)烈的刺激性氣味，高壓下可呈液態(tài)。據(jù)專家介紹，氯氣被人吸入后，可迅速附著于呼吸道黏膜，之后可能導(dǎo)致人體支氣管痙攣、支氣管炎、支氣管周圍水腫、充血和壞死。呼吸道黏膜受刺激，可造成局部平滑肌痙攣，再加上黏膜充血、水腫及灼傷，可引起嚴(yán)重的通氣障礙。人吸入濃度為每立方米2.5毫克的氯氣時(shí)，就會(huì)死亡。據(jù)消防人員講，一旦發(fā)生氯氣泄漏，應(yīng)立即用濕毛巾捂住嘴、鼻，背風(fēng)快跑到空氣新鮮處。

氯氣泄漏事故案例 1）、企業(yè)基本概況

重慶天原化工總廠始建于1939年，1956年公司合營(yíng)為地方國(guó)有企業(yè)，是國(guó)內(nèi)最早的氯堿企業(yè)之一。現(xiàn)隸屬于重慶化醫(yī)控股（集團(tuán)）公司，擁有6萬(wàn)噸/年燒堿的綜合生產(chǎn)能力，常年生產(chǎn)的品種有燒堿、鹽酸、液氯、四氯化碳、三氯氫硅、三氯化鐵、氯乙酸、漂白粉、次氯酸鈉。現(xiàn)有在冊(cè)工人2112人，在崗人員1942人。2003年實(shí)現(xiàn)工業(yè)總產(chǎn)值19085萬(wàn)元，銷售收入18722萬(wàn)元。隨著主城區(qū)建設(shè)步伐的加快，該廠于2003年正式啟動(dòng)環(huán)保整體搬遷工程。2）、事故經(jīng)過

事故發(fā)生前的2004年4月15日白天，該廠處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。15日17時(shí)40分，該廠氯氫分廠冷凍工段液化崗位接總廠調(diào)度令開啟1號(hào)氯冷凝器。18時(shí)20分，氯氣干燥崗位發(fā)現(xiàn)氯氣泵壓力偏高，4號(hào)液氯儲(chǔ)罐液面管在化霜。當(dāng)班操作工兩度對(duì)液化崗位進(jìn)行巡查，未發(fā)現(xiàn)氯冷凝器有何異常，判斷4號(hào)貯罐液氯進(jìn)口管可能堵塞，于是轉(zhuǎn)5號(hào)液氯貯罐（停4號(hào)貯罐）進(jìn)行液化，其液面管不結(jié)霜。21時(shí)，當(dāng)班人員巡查1號(hào)氯冷凝器和鹽水箱時(shí)，發(fā)現(xiàn)鹽水箱氯化鈣（CaCl2）鹽水大量減少，有氯氣從氨蒸發(fā)器鹽水箱泄出，從而判斷氯冷凝器已穿孔，約有4m3的氯化鈣鹽水進(jìn)入了液氯系統(tǒng)。

發(fā)現(xiàn)氯冷凝器穿孔后，廠總調(diào)度室迅速采取1號(hào)氯冷凝器從系統(tǒng)中斷開，冷凍緊急停車等措施。并將1號(hào)氯冷凝器殼內(nèi)氯化鈣鹽水通過鹽水泵進(jìn)口倒排入鹽水箱。將1號(hào)氯冷凝器余氯和1號(hào)液氯氣分離器內(nèi)液氯排入排污罐。15日23時(shí)30分，該廠采取措施，開啟液氯包裝尾氣泵抽取排污罐內(nèi)的氯氣到次氯酸鈉的漂白裝置。16日0時(shí)48分，正在抽氣過程中，排污罐發(fā)生爆炸。1時(shí)33分，全廠停車。2時(shí)15分左右，排完鹽水后4小時(shí)的1號(hào)鹽水泵在靜止?fàn)顟B(tài)下發(fā)生爆炸，泵體粉碎性炸壞。

險(xiǎn)情發(fā)生后，該廠及時(shí)將氯冷凝器穿孔、氯氣泄漏事故報(bào)告了化醫(yī)集團(tuán)，并向市安監(jiān)局和市政府值班室作了報(bào)告。為了消除再次爆炸和氯氣大量泄漏的危險(xiǎn)，重慶市16日上午啟動(dòng)實(shí)施了包括排險(xiǎn)搶險(xiǎn)、疏散群眾在內(nèi)的應(yīng)急處置預(yù)案，16日9時(shí)成立了以一名副市長(zhǎng)為總指揮的重慶市化工總廠“4.16”事故現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)指揮部，在指揮部領(lǐng)導(dǎo)的下，立即成立了由市內(nèi)外有關(guān)專家組成的專家組，為指揮部排險(xiǎn)決策提供技術(shù)支撐。

經(jīng)專家論證，認(rèn)為排除險(xiǎn)情的關(guān)鍵是盡量消耗氯氣，消除可能造成氯氣大量泄漏的危險(xiǎn)。指揮部據(jù)此決定，采取自然減壓排氯方式，通過開啟三氯化鐵、漂白粉、次氯酸鈉3個(gè)耗氯生產(chǎn)裝置，在較短時(shí)間內(nèi)減少危險(xiǎn)源中的氯氣總量；然后用四氯化碳溶解罐內(nèi)殘存的三氯化氮（NCl3）；最后用氮?dú)鈱⑷芙馊然乃穆然紡U液壓出，以消除爆炸危險(xiǎn)。10時(shí)左右該廠根據(jù)指揮部的決定開啟耗氯生產(chǎn)裝置。16日17時(shí)30分，指揮部召開全體成員會(huì)議，研究下一步處置方案和當(dāng)晚群眾疏散問題。17時(shí)57分，專家組正向指揮部匯報(bào)情況，討論下一步具體處置方案時(shí)，突然聽到連續(xù)兩聲爆響，液氯儲(chǔ)罐發(fā)生猛烈爆炸，會(huì)議被迫中斷。

據(jù)勘察，爆炸使5號(hào)、6號(hào)液氯儲(chǔ)罐罐體破裂解體并形成一個(gè)長(zhǎng)9m、寬4m、深2m的炸坑。以坑為中心，約200m的地面和構(gòu)、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致使9名現(xiàn)場(chǎng)處置人員因公殉職，3人受傷。

爆炸事故發(fā)生后，引起黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，溫家寶、黃菊、華建敏等中央領(lǐng)導(dǎo)同志對(duì)事故處理與善后工作做出重要指示，國(guó)家安監(jiān)局副局長(zhǎng)孫華山等領(lǐng)親臨現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，并抽調(diào)北京、上海、自貢共8名專家到重慶指導(dǎo)搶險(xiǎn)。這一過程一直持續(xù)到4月19日，在將所有液氯儲(chǔ)罐與汽化器中的余氯和三氯化氮采用引爆、液堿浸泡處理后，才徹底消除危險(xiǎn)。

事故調(diào)查組認(rèn)為，天原“4.16”爆炸事故是該廠液氯生產(chǎn)過程中因氯冷凝器腐蝕穿孔，導(dǎo)致大量含有銨的氯化鈣鹽水直接進(jìn)入液氯系統(tǒng)，生成了極具危險(xiǎn)性的三氯化氮爆炸物。三氯化氮富集達(dá)到爆炸濃度和啟動(dòng)事故氯處理裝置振動(dòng)引爆了三氯化氮。3）、事故原因 ⑴、直接原因

①、設(shè)備腐蝕穿孔導(dǎo)致鹽水泄漏，是造成三氯化氮的形成和聚集的重要原因。根據(jù)重慶大學(xué)的技術(shù)鑒定和專家的分析，造成氯氣泄漏和鹽水流失的原因是氯冷凝器列管腐蝕穿孔。腐蝕穿孔的原因主要有5個(gè)方面：一是氯氣、液氯、氯化鈣冷卻鹽水對(duì)氯冷凝器存在普遍的腐蝕作用；二是列管中的水分對(duì)碳鋼的腐蝕；三是列管外鹽水中由于離子電位差對(duì)管材發(fā)生電化學(xué)腐蝕和點(diǎn)腐蝕；四是列管與管板焊接處的應(yīng)力腐蝕；五是使用時(shí)間已長(zhǎng)達(dá)8年并未進(jìn)行耐壓試驗(yàn)，使腐蝕現(xiàn)象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

②、調(diào)查中還了解到，液氯生產(chǎn)過程中會(huì)副產(chǎn)極少量三氯化氮。但通過排污罐定時(shí)排放，采用稀堿液吸收可以避免發(fā)生爆炸。但1992年和2004年1月，該液氯冷凍崗位的氨蒸發(fā)器系統(tǒng)曾發(fā)生泄漏，造成大量的氨進(jìn)入鹽水，生成了含高濃度銨的氯化鈣鹽水（經(jīng)抽取事故現(xiàn)場(chǎng)氯化鈣鹽水測(cè)定，鹽水中含有氨和銨離子的總量為17.64g/l）。由于1號(hào)氯冷凝器列管腐蝕穿孔，導(dǎo)致含高濃度銨的氯化鈣鹽水進(jìn)入液氯系統(tǒng)，生成了約486千克（理論計(jì)算值）的三氯化氮爆炸物，為正常生產(chǎn)情況下的2600余倍。是16日凌晨排污罐和鹽水泵相繼爆炸以及16日下午搶險(xiǎn)過程中演變?yōu)楸ㄊ鹿实膬?nèi)在原因。

③、氯化氮富集達(dá)到爆炸濃度和啟動(dòng)事故氯處理裝置造成振動(dòng)，是引起三氯化氮爆炸的直接原因，經(jīng)調(diào)查證實(shí)，該廠現(xiàn)場(chǎng)處理人員未經(jīng)指揮部同意為加快氯氣處理的速度，在對(duì)三氯化氮富集爆炸危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足的情況下急于求成，判斷失誤，憑借以前的操作處理經(jīng)驗(yàn)，自行啟動(dòng)了事故氯處理裝置，對(duì)4號(hào)、5號(hào)、6號(hào)液氯貯罐及1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)汽化器進(jìn)行抽吸處理。在抽吸過程中，事故氯處理裝置水封處的三氯化氮因與空氣接觸和正東而首先發(fā)生爆炸，爆炸形成的巨大能量通過管道傳遞到液氯儲(chǔ)罐內(nèi)，攪動(dòng)和振動(dòng)了罐內(nèi)的三氯化氮，導(dǎo)致5號(hào)、6號(hào)液氯儲(chǔ)罐內(nèi)的三氯化氮爆炸。⑵、間接原因

①、壓力容器日常管理差。檢測(cè)檢驗(yàn)不規(guī)范，設(shè)備更新投入不足。國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局《壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》第117條明確規(guī)定：“壓力容器的使用單位，必須建立壓力容器技術(shù)檔案并由管理部門統(tǒng)一保管”，但該廠設(shè)備技術(shù)檔案資料不全，近兩年無維修、保養(yǎng)、檢查記錄，壓力容器等設(shè)備管理混亂。《壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》第132、第133條分別規(guī)定：“壓力容器投用后首次使用內(nèi)外部檢查期間內(nèi)，至少進(jìn)行1次耐壓實(shí)驗(yàn)”。但該廠和重慶化工節(jié)能計(jì)量壓力容器監(jiān)測(cè)所沒有按該規(guī)定對(duì)壓力容器進(jìn)行首檢和耐壓實(shí)驗(yàn)，2002年2月進(jìn)行復(fù)檢，2次檢驗(yàn)都未提出耐壓實(shí)驗(yàn)要求，也沒有做耐壓實(shí)驗(yàn)。致使設(shè)備腐蝕現(xiàn)象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時(shí)發(fā)現(xiàn)，留下重大事故隱患。該廠設(shè)備陳舊老化現(xiàn)象十分普遍，壓力容器等設(shè)備腐蝕嚴(yán)重，設(shè)備更新投入不足。

②、生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)管理力量薄弱。2004年2月12日，重慶化醫(yī)控股（集團(tuán)）公司與該廠簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書以后，該廠未按規(guī)定將目標(biāo)責(zé)任分解到廠屬各單位和簽訂安全目標(biāo)責(zé)任書，沒有將安全責(zé)任落實(shí)到基層和工作崗位，安全管理責(zé)任不到位。安全管理人員配備不合理，安全生產(chǎn)管理力量不足，重慶化醫(yī)控股（集團(tuán)）公司分管領(lǐng)導(dǎo)和廠長(zhǎng)等安全生產(chǎn)管理人員不熟悉化工行業(yè)的安全管理工作。

③、事故隱患督促檢查不力。重慶天原化工總廠對(duì)自身存在的事故隱患整改不力，特別是該廠“2.14”氯化氫泄漏事故后，引起市領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，市委、市政府對(duì)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此作出了重要批示，為此，重慶化醫(yī)控股（集團(tuán)）公司和該廠雖然采取了一些措施，但是沒有從管理上查找事故的原因和總結(jié)教訓(xùn)，在責(zé)任追究上采取以經(jīng)濟(jì)處罰代替行政處分，因而沒有讓有關(guān)責(zé)任人員從中吸取事故的深刻教訓(xùn)，整改措施不到位，督促檢查力度不夠，以至于在安全方面存在的問題沒有得到有效的整改。“2.14”事故后，本應(yīng)增添鹽酸合成尾氣和四氯化碳尾氣餓監(jiān)控系統(tǒng)，但直到“4.16”事故發(fā)生時(shí)仍未配備。

④、對(duì)三氯化氮爆炸的機(jī)理和條件研究不成熟，相關(guān)安全技術(shù)規(guī)定不完善。國(guó)家有關(guān)權(quán)威專家在《關(guān)于重慶天原化工總廠“4.16”事故原因分析報(bào)告的意見》中指出:“目前，國(guó)內(nèi)對(duì)三氯化氮爆炸的機(jī)理、爆炸的條件缺乏相關(guān)的技術(shù)資料，對(duì)如何避免三氯化氮爆炸的相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚不夠完善”，“因含高濃度的氯化鈣鹽水泄漏到液氯系統(tǒng)，導(dǎo)致爆炸的事故在我國(guó)尚屬首例”。這表明此次事故對(duì)三氯化氮的處理方面，的確存在很大的復(fù)雜性、不確定性和不可預(yù)見性。故這次事故是因?yàn)槁葔A行業(yè)現(xiàn)有技術(shù)難以預(yù)測(cè)的、沒有先例的事故，人為因素不占主導(dǎo)作用。同時(shí)，全國(guó)氯堿行業(yè)尚無對(duì)氯化鈣鹽水中銨含量定期分析的規(guī)定，該廠氯化鈣鹽水10余年未更換和檢測(cè)，造成鹽水的銨不斷富集，為生成大量的三氯化氮?jiǎng)?chuàng)造了條件，并為爆炸的發(fā)生埋下重大的潛在隱患。

4）、防止此類事故措施

根據(jù)以上對(duì)事故原因的分析，調(diào)查組認(rèn)為“4.16”事故是一起責(zé)任事故。重慶天原化工總廠“4.16”事故的發(fā)生，留下了深刻的、沉痛的教訓(xùn)，對(duì)氯堿行業(yè)具有普遍的警示作用。

①、原化工總廠有關(guān)人員對(duì)氯冷凝器的運(yùn)行狀況缺乏監(jiān)控，有關(guān)人員對(duì)4月15日夜里氯干燥工段氯氣輸送泵出口壓力一直偏高和液氯儲(chǔ)罐液面管不結(jié)霜的原因，缺乏及時(shí)準(zhǔn)確的判斷，沒能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)氯氣液化系統(tǒng)的異常情況，最終因氯冷凝器氯氣管滲漏擴(kuò)大，使大量冷凍鹽水進(jìn)入氯氣液化系統(tǒng)，這個(gè)教訓(xùn)應(yīng)該認(rèn)真總結(jié)。有關(guān)企業(yè)引以為戒。

②、目前大多數(shù)氯堿企業(yè)均用液氨簡(jiǎn)介冷卻氯化鈣鹽水的傳統(tǒng)工藝生產(chǎn)，尚未對(duì)鹽水含鹽量引起足夠重視。有必要對(duì)冷凍鹽水中含銨量進(jìn)行監(jiān)控或添置自動(dòng)報(bào)警裝置。

③、善安全管理制度和各種操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行。加強(qiáng)設(shè)備管理，加快設(shè)備更新步伐，尤其要加強(qiáng)壓力容器與壓力管道的檢測(cè)和管理，杜絕泄漏。對(duì)在用的關(guān)鍵壓力容器，應(yīng)增加安全附件設(shè)施和檢查、檢測(cè)頻率，減少設(shè)備缺陷所造成的安全隱患。

④、一步研究國(guó)內(nèi)有關(guān)氯堿企業(yè)關(guān)于三氯化氮的防治技術(shù)，減少原料鹽和水源中銨的濃度，采取相應(yīng)措施減少三氯化氮在液氯生產(chǎn)過程中的富集。

⑤、盡量采用新型制冷劑取代液氨制冷的傳統(tǒng)工藝，提高液氯生產(chǎn)的本質(zhì)安全水平。

⑥、從技術(shù)上進(jìn)行探索，盡快形成一個(gè)安全、成熟、可靠的預(yù)防和處理三氯化氮的應(yīng)急預(yù)案和方法，并在氯堿行業(yè)推廣。

⑦、加緊對(duì)三氯化氮的深入研究，完全弄清其物理和化學(xué)性質(zhì)、爆炸機(jī)理，是整個(gè)氯堿行業(yè)對(duì)三氯化氮有更充分的認(rèn)識(shí)。

⑧、加快城市主城區(qū)化工生產(chǎn)企業(yè)，特別是重大危險(xiǎn)源和污染源企業(yè)的搬遷步伐，減少化工安全事故對(duì)社會(huì)的危害及其負(fù)面影響。

重慶市氯氣爆炸事故死亡和失蹤９人的身份確定

記者１７日凌晨從現(xiàn)場(chǎng)獲悉，１６日晚在重慶氯氣爆炸事故中死亡和失蹤９個(gè)人的身份已確定，重慶市相關(guān)部門和重慶天原化工總廠組成的工作組正在及時(shí)開展善后處理工作。這９個(gè)人是：

胡言祿 重慶天晶化工有限公司——天原化工總廠子公司總經(jīng)理 冉正碧（女）天原化工總廠黨委副書記、紀(jì)委書記 葉忠惠（女）天原化工總廠副廠長(zhǎng) 任開強(qiáng) 天原化工總廠氯氫分廠廠長(zhǎng) 張先銀 天原化工總廠安全環(huán)保處處長(zhǎng) 康澤潤(rùn) 天原化工總廠氯氫分廠工段長(zhǎng) 李萬(wàn)明 天原化工總廠氯氫分廠工段長(zhǎng) 古維子 天原化工總廠工人

陳邵明 天原化工總廠安全環(huán)保處干部

重慶天原氯氣泄露事故

事故經(jīng)過:

2004年4月，位于重慶市江北區(qū)的重慶天原化工總廠15日晚發(fā)生氯氣泄漏事件，16日凌晨發(fā)生局部爆炸，造成9人失蹤死亡，3人受傷, 有15萬(wàn)名群眾被疏散。

按照原來的事故處理方案，是讓氯氣在自然壓力下通過鐵管排放。但專家組初步判斷，當(dāng)專家組成員離開現(xiàn)場(chǎng)回指揮部研討方案時(shí)，重慶天原總廠違規(guī)操作，讓工人用機(jī)器從氯罐向外抽氯氣，以加快排放速度，結(jié)果導(dǎo)致罐內(nèi)溫度升高，引發(fā)爆炸。8個(gè)氯罐中的4、5、6號(hào)罐已全部爆炸，1、2、3號(hào)罐是空罐，未發(fā)生爆炸。

7、8號(hào)罐已發(fā)生移位。此外，三個(gè)冷卻塔未發(fā)生爆炸。

15日19時(shí)左右，重慶天原化工總廠的工人在操作中發(fā)現(xiàn)，2號(hào)氯冷凝器的列管出現(xiàn)穿孔，有氯氣泄漏，隨即進(jìn)行緊急處置。到16日凌晨2點(diǎn)左右，這一冷凝器發(fā)生局部的三氯化氮爆炸，氯氣隨即彌漫。發(fā)生氯氣泄漏事件后，重慶江北區(qū)立即通知附近居民疏散。消防人員對(duì)爆炸現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了緊急處理。消防人員采用消防用水與堿液在外圍50米處形成兩道水幕進(jìn)行稀釋，稀釋后的水進(jìn)入了天原化工總廠的下水道。爆炸時(shí)彌漫在現(xiàn)場(chǎng)的黃色氣體已基本被稀釋。

氯為黃綠色氣體，有強(qiáng)烈的刺激性氣味，高壓下可呈液態(tài)。氯氣被人吸入后，可迅速附著于呼吸道黏膜，之后可以導(dǎo)致人體支氣管痙攣、支氣管炎、支氣管周圍水腫、充血和壞死。呼吸道黏膜受刺激，可造成局部平滑肌痙攣，再加上黏膜充血、水腫及灼傷，可引起嚴(yán)重的通氣障礙。人吸入濃度為每立方米2．5毫克的氯氣時(shí)，就會(huì)死亡。一旦發(fā)生氯氣泄漏，應(yīng)立即用濕毛巾捂住嘴、鼻，逆風(fēng)快跑到空氣新鮮處。

氯氣泄漏的事故原因:

氯罐及相關(guān)設(shè)備陳舊，處置時(shí)爆炸的原因是工作人員違規(guī)操作。

防范措施與事故教訓(xùn)：

1、天原化工廠有關(guān)人員對(duì)設(shè)備的運(yùn)行狀況缺乏有效的監(jiān)控，沒能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常情況，最終因氯冷凝器氯氣管滲漏擴(kuò)大，使大量冷凍鹽水進(jìn)入氯氣液化系統(tǒng)。

2、對(duì)冷凍鹽水中含銨離子量進(jìn)行監(jiān)控，或增加自動(dòng)報(bào)警裝置。

3、加強(qiáng)設(shè)備管理，加快設(shè)備更新步伐，杜絕泄漏產(chǎn)生。對(duì)在用的關(guān)鍵壓力容器，因增加檢查、監(jiān)測(cè)頻率，減少設(shè)備缺陷造成的安全隱患。

4、從技術(shù)上進(jìn)行探索，盡快形成一個(gè)安全、成熟、可靠的預(yù)防和處理三氯化氮的應(yīng)急預(yù)案。

5、加強(qiáng)職工工藝操作培訓(xùn)及安全教育，提高職工安全意識(shí)。

第二篇：自來水廠氯氣泄漏事故應(yīng)急預(yù)案

自來水公司氯氣泄漏事故應(yīng)急預(yù)案

1.總則 1.1編制目的

為了在發(fā)生危險(xiǎn)化學(xué)品事故時(shí)，能及時(shí)、有效、有序地實(shí)施救援，減少危險(xiǎn)化學(xué)品事故危害和防止事故惡化，最大限度降低事故損失，保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和社會(huì)穩(wěn)定。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《縣特大安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》，結(jié)合我公司生產(chǎn)實(shí)際，特制定本預(yù)案。

1.2適用范圍

在本公司所轄區(qū)域內(nèi)發(fā)生的氯氣泄漏事故的應(yīng)急處理，適用本預(yù)案。1.3現(xiàn)狀

我公司自來水生產(chǎn)使用液氯進(jìn)行消毒，經(jīng)濟(jì)有效，在自來水行業(yè)普遍使用。氯氣屬第2.3類劇毒氣體，在使用過程中存在著泄漏、爆炸的可能性。我公司目前使用的是液態(tài)氯，采用鋼瓶裝，每瓶?jī)糁?噸，共儲(chǔ)用1瓶。投氯室安裝有報(bào)警裝置和氯氣泄漏應(yīng)急水幕噴淋裝置。

1.4氯氣的特性

氯是一種黃綠色具有強(qiáng)烈刺激性味的氣體,，液化后為黃綠色透明液體，高毒，對(duì)環(huán)境有嚴(yán)重危害，對(duì)水體可造成污染。氯對(duì)人體的危害主要表現(xiàn)在對(duì)上呼吸道粘膜的強(qiáng)烈刺激，可引起呼吸道燒傷，急性肺水腫等，從而引發(fā)肺和心臟功能急性衰竭。氯氣的密度是空氣的2.48倍，本品不燃，但可助燃。

1.5預(yù)警分級(jí)

結(jié)合我公司氯氣使用量小的實(shí)際，根據(jù)氯氣泄漏事故的嚴(yán)重程度，分為一般泄漏事故和重大泄漏事故兩級(jí)。一般泄漏事故是指我公司能夠自行處理、未出現(xiàn)人員傷亡和未危及周圍群眾安全的情況；重大泄漏事故是指出現(xiàn)有人員傷亡或危及周圍環(huán)境安全的情況。

1.6應(yīng)急處理的主要任務(wù) 組織營(yíng)救受害人員，迅速控制危害源，維護(hù)救援現(xiàn)場(chǎng)秩序，對(duì)事故的危害進(jìn)行監(jiān)察、處理，消除危害后果，恢復(fù)正常生活生產(chǎn)秩序。

1.7工作原則

遵循“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)，協(xié)同作戰(zhàn)，快速反應(yīng)”的原則，堅(jiān)持把保障人生安全為要點(diǎn)，最大限度地減少或避免事故造成的人員傷亡和其它危害。

2.應(yīng)急處理的組織機(jī)構(gòu)與職責(zé) 2.1應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)

公司設(shè)立氯氣泄漏事故應(yīng)急救援指揮中心，是應(yīng)急救援領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。指揮長(zhǎng)： 副指揮長(zhǎng)： 成 員：

2.2領(lǐng)導(dǎo)小組機(jī)構(gòu)職責(zé)

（1）統(tǒng)一指揮、領(lǐng)導(dǎo)氯氣泄漏事故應(yīng)急救援工作，負(fù)責(zé)啟動(dòng)重大氯氣泄漏事故應(yīng)急救援預(yù)案，作出救援決策。

（2）調(diào)動(dòng)各應(yīng)急救援力量和物資，及時(shí)掌握事故現(xiàn)場(chǎng)態(tài)勢(shì)，對(duì)救援工作進(jìn)行督察和指導(dǎo)。

（3）在必要時(shí)，向上級(jí)請(qǐng)示啟動(dòng)更高一級(jí)救援預(yù)案和向本級(jí)批準(zhǔn)本預(yù)案的終止。

2.3應(yīng)急救援指揮中心設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在公司辦公室，公司辦公室擔(dān)任指揮中心辦公室主任，成員由各部門負(fù)責(zé)人以及具有危險(xiǎn)化學(xué)品相關(guān)專業(yè)技術(shù)知識(shí)的專業(yè)人員組成。

2.4指揮中心辦公室的主要職責(zé)

（1）負(fù)責(zé)本預(yù)案編制和修訂的起草工作；

（2）接到報(bào)告后，迅速派出人員趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，組織、調(diào)動(dòng)應(yīng)急隊(duì)伍，配置人員和資源，協(xié)調(diào)處理事故，控制事故蔓延；

（3）及時(shí)向公司應(yīng)急指揮中心和上級(jí)有關(guān)部門報(bào)告；（4）掌握現(xiàn)場(chǎng)態(tài)勢(shì)，收集信息，組織事故原因分析工作； 2.5應(yīng)急搶險(xiǎn)的主要部門及職責(zé) 凈水廠負(fù)責(zé)搶險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、器具的操作使用； 用水所、安裝部負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)的實(shí)施； 倉(cāng)管部負(fù)責(zé)應(yīng)急材料、器具的提供；

辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、信息的收集和對(duì)外聯(lián)絡(luò)工作； 工會(huì)、各辦事處協(xié)助搶險(xiǎn)的實(shí)施和其它協(xié)調(diào)工作。

3、運(yùn)行機(jī)制

建立完善的氯氣泄漏事故預(yù)警、報(bào)告、處置機(jī)制，在縣應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一指揮下，充分履行各部門職責(zé)，團(tuán)結(jié)協(xié)作，高效運(yùn)轉(zhuǎn)，做好各類突發(fā)事件的預(yù)警、報(bào)告、處置工作。3.1預(yù)警機(jī)制

對(duì)于氯氣的安全使用，要切實(shí)加強(qiáng)日常的操作管理，及時(shí)掌握氯氣的使用和設(shè)備設(shè)施運(yùn)行等情況，嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，加強(qiáng)巡查和認(rèn)真記錄，出現(xiàn)非正常情況提前預(yù)警，逐級(jí)匯報(bào)。

3.2報(bào)告制度

（1）情況報(bào)告

應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)成員必須保持信息暢通，遇突發(fā)事件，立即響應(yīng)；確定事件真實(shí)狀況后準(zhǔn)確逐級(jí)上報(bào)，報(bào)告內(nèi)容必須客觀真實(shí)，不得主觀臆斷，并對(duì)事故進(jìn)展情況定期續(xù)報(bào)；確保上報(bào)情況及時(shí)、準(zhǔn)確。

（2）、報(bào)告主要內(nèi)容

發(fā)生事故的時(shí)間、地點(diǎn)、事故性質(zhì)、簡(jiǎn)要經(jīng)過、影響范圍、事故發(fā)展趨勢(shì)、已經(jīng)采取的措施和需要協(xié)助搶救的相關(guān)部門等。

（3）、終止程序

由上級(jí)有關(guān)部門或應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)根據(jù)事件處置進(jìn)展情況決定是否終止程序。

3.3信息發(fā)布

對(duì)供水中的突發(fā)事件，要根據(jù)其類別和性質(zhì)由縣政府決定發(fā)布范圍及形式。發(fā)布信息要注意最大限度穩(wěn)定群眾的恐慌心理，避免社會(huì)震蕩。

3.4事故的預(yù)防(1)加強(qiáng)對(duì)液氯使用的安全管理，實(shí)行專人負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁無證操作，液氯的進(jìn)庫(kù)、領(lǐng)用、使用必須按規(guī)定嚴(yán)格登記，加強(qiáng)崗位巡查，密切注意氯氣的使用狀況，控制氯瓶剩余氯量，嚴(yán)禁將瓶?jī)?nèi)液氯全部用完。

(2)嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，嚴(yán)禁任何違反操作規(guī)程行為。搬運(yùn)氯瓶要小心輕放，不能讓氯瓶胡亂滾動(dòng)，更不能讓氯瓶從車上直接滾下。嚴(yán)禁以硬物敲擊氯瓶。

(3)儲(chǔ)存液氯瓶的庫(kù)房不得混存其它貨物，確保通風(fēng)設(shè)備完好。保持庫(kù)房?jī)?nèi)干燥整潔，空氣流通，走道通暢。

(4)設(shè)置防毒面罩2—3套，確保面罩完好；保持石灰池液位，保證水幕噴淋裝置完好。應(yīng)備有“解毒糖漿”或片糖、尖形竹簽、維修工具等，以應(yīng)急用。

3.5應(yīng)急處置

一般泄漏事故的應(yīng)急處置，由揚(yáng)帆供水公司實(shí)施，重特大泄漏事故的應(yīng)急處置，由縣政府應(yīng)急機(jī)構(gòu)統(tǒng)一指揮。

（1）一般性的泄漏，監(jiān)控報(bào)警裝置發(fā)出警報(bào)，應(yīng)立即查明原因，屬輸氯管線泄漏，立即關(guān)閉氯瓶出口閥或針形閥（佩戴防毒面罩）；屬氯氣瓶泄漏，能夠用竹簽等嵌塞的可用竹簽嵌塞處理，不能嵌塞的，立即啟動(dòng)應(yīng)急水幕裝置，用大量的自來水噴淋，同時(shí)將氯鋼瓶推進(jìn)水池（石灰池）中。

（2）氯氣大量泄漏，立即啟動(dòng)應(yīng)急水幕裝置，采用大量自來水噴淋，同時(shí)將氯鋼瓶推進(jìn)水池（石灰池）中，開啟自來水噴淋器沖淋，排散剩余氣體。

（3）遇氯氣鋼瓶發(fā)生爆炸事故，立即啟動(dòng)應(yīng)急水幕噴淋裝置，用大量自來水噴淋、沖洗，同時(shí)開啟室內(nèi)抽風(fēng)裝置，排散剩余氣體。必要時(shí)，請(qǐng)消防大隊(duì)等有關(guān)部門支援。

（4）如發(fā)生人員受傷，迅速將受傷人員移離到上風(fēng)方向，盡量遠(yuǎn)離現(xiàn)場(chǎng)，脫去被污染的衣著，用大量的自來水沖洗15分鐘，同時(shí)撥打120急救，送醫(yī)院就醫(yī)。如受傷者呼吸心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓術(shù)。

（5）受到輕微感染者，可飲解毒糖漿進(jìn)行解毒。

（6）氯氣泄漏情況特別嚴(yán)重，影響到周圍環(huán)境時(shí)，請(qǐng)示上級(jí)應(yīng)急部門，組織疏散周圍群眾和物資轉(zhuǎn)移。（7）在以上應(yīng)急處理的同時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告公司應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和上級(jí)應(yīng)急組織。

4、應(yīng)急保障措施

為切實(shí)保障氯氣泄漏事故得到妥善處置，各參與部門必須協(xié)調(diào)配合，全力支持。

揚(yáng)帆供水公司要配備健全的防氯氣泄漏應(yīng)急物資、器具，一旦發(fā)生險(xiǎn)情，所有應(yīng)急設(shè)施能及時(shí)投入作用。

5、宣傳及培訓(xùn)

為確保發(fā)生氯氣泄漏事故時(shí)能夠高效有序地開展救援工作，水廠要在平時(shí)結(jié)合自身的工作，加強(qiáng)宣傳和學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的相關(guān)知識(shí)，并要在日常操作中有針對(duì)性地培訓(xùn)應(yīng)急技能，每年有至少1次的應(yīng)急演練。

6、獎(jiǎng)懲

在氯氣泄漏事故應(yīng)急處置過程中，對(duì)有突出貢獻(xiàn)的部門和個(gè)人，將給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)事件責(zé)任人和遇突發(fā)事件處理不當(dāng)造成重大損失及嚴(yán)重后果的當(dāng)事人、責(zé)任人將給予處分或依法追究法律責(zé)任。

7、其它

氯氣事故應(yīng)急電話： 5553510 5553720

第三篇：自來水公司氯氣泄漏事故應(yīng)急預(yù)案

郴州恒源供水有限責(zé)任公司氯氣泄漏事故

應(yīng)急預(yù)案

1.總則 1.1編制目的

為了在發(fā)生危險(xiǎn)化學(xué)品事故時(shí)，能及時(shí)、有效、有序地實(shí)施救援，減少危險(xiǎn)化學(xué)品事故危害和防止事故惡化，最大限度降低事故損失，保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和社會(huì)穩(wěn)定。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，結(jié)合我公司生產(chǎn)實(shí)際，特制定本預(yù)案。1.2適用范圍

在本公司所轄區(qū)域內(nèi)發(fā)生的氯氣泄漏事故的應(yīng)急處理，適用本預(yù)案。1.3現(xiàn)狀

我公司自來水生產(chǎn)使用液氯進(jìn)行消毒，經(jīng)濟(jì)有效，在自來水行業(yè)普遍使用。氯氣屬第2.3類劇毒氣體，在使用過程中存在著泄漏、爆炸的可能性。我公司目前使用的是液態(tài)氯，采用鋼瓶裝，每瓶?jī)糁?噸，共儲(chǔ)用2瓶。投氯室安裝有報(bào)警裝置和氯氣泄漏應(yīng)急水幕噴淋裝置。1.4氯氣的特性

氯是一種黃綠色具有強(qiáng)烈刺激性味的氣體,，液化后為黃綠色透明液體，高毒，對(duì)環(huán)境有嚴(yán)重危害，對(duì)水體可造成污染。氯對(duì)人體的危害主要表現(xiàn)在對(duì)上呼吸道粘膜的強(qiáng)烈刺激，可引起呼吸道燒傷，急性肺水腫等，從而引發(fā)肺和心臟功能急性衰竭。氯氣的密度是空氣的2.48倍，本品不燃，但可助燃。1.5預(yù)警分級(jí)

結(jié)合我公司氯氣使用量小的實(shí)際，根據(jù)氯氣泄漏事故的嚴(yán)重程度，分為一般泄漏事故和重大泄漏事故兩級(jí)。一般泄漏事故是指我公司能夠自行處理、未出現(xiàn)人員傷亡和未危及周圍群眾安全的情況；重大泄漏事故是指出現(xiàn)有人員傷亡或危及周圍環(huán)境安全的情況。

1.6應(yīng)急處理的主要任務(wù)

組織營(yíng)救受害人員，迅速控制危害源，維護(hù)救援現(xiàn)場(chǎng)秩序，對(duì)事故的危害進(jìn)行監(jiān)察、處理，消除危害后果，恢復(fù)正常生活生產(chǎn)秩序。1.7工作原則

遵循“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)，協(xié)同作戰(zhàn)，快速反應(yīng)”的原則，堅(jiān)持把保障人生安全為要點(diǎn)，最大限度地減少或避免事故造成的人員傷亡和其它危害。2.應(yīng)急處理的組織機(jī)構(gòu)與職責(zé) 2.1應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)

公司設(shè)立氯氣泄漏事故應(yīng)急救援指揮中心，是應(yīng)急救援領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。指揮長(zhǎng)：黃國(guó)清

副指揮長(zhǎng)：周啟良、田志華

成 員：周耀華、李雄平、黃游江、陳輝 2.2領(lǐng)導(dǎo)小組機(jī)構(gòu)職責(zé)

（1）統(tǒng)一指揮、領(lǐng)導(dǎo)氯氣泄漏事故應(yīng)急救援工作，負(fù)責(zé)啟動(dòng)重大氯氣泄漏事故應(yīng)急救援預(yù)案，作出救援決策。

（2）調(diào)動(dòng)各應(yīng)急救援力量和物資，及時(shí)掌握事故現(xiàn)場(chǎng)態(tài)勢(shì)，對(duì)救援工作進(jìn)行督察和指導(dǎo)。（3）在必要時(shí)，向上級(jí)請(qǐng)示啟動(dòng)更高一級(jí)救援預(yù)案和向本級(jí)批準(zhǔn)本預(yù)案的終止。

2.3應(yīng)急救援指揮中心設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在公司辦公室，公司辦公室擔(dān)任指揮中心辦公室主任，成員由各部門負(fù)責(zé)人以及具有危險(xiǎn)化學(xué)品相關(guān)專業(yè)技術(shù)知識(shí)的專業(yè)人員組成。2.4指揮中心辦公室的主要職責(zé)

（1）負(fù)責(zé)本預(yù)案編制和修訂的起草工作；

（2）接到報(bào)告后，迅速派出人員趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，組織、調(diào)動(dòng)應(yīng)急隊(duì)伍，配置人員和資源，協(xié)調(diào)處理事故，控制事故蔓延；（3）及時(shí)向公司應(yīng)急指揮中心和上級(jí)有關(guān)部門報(bào)告；（4）掌握現(xiàn)場(chǎng)態(tài)勢(shì)，收集信息，組織事故原因分析工作； 2.5應(yīng)急搶險(xiǎn)的主要部門及職責(zé)

凈水廠負(fù)責(zé)搶險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、器具的操作使用； 用水所、安裝部負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)的實(shí)施； 倉(cāng)管部負(fù)責(zé)應(yīng)急材料、器具的提供；

辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、信息的收集和對(duì)外聯(lián)絡(luò)工作； 工會(huì)、各辦事處協(xié)助搶險(xiǎn)的實(shí)施和其它協(xié)調(diào)工作。3.1預(yù)警機(jī)制

對(duì)于氯氣的安全使用，要切實(shí)加強(qiáng)日常的操作管理，及時(shí)掌握氯氣的使用和設(shè)備設(shè)施運(yùn)行等情況，嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，加強(qiáng)巡查和認(rèn)真記錄，出現(xiàn)非正常情況提前預(yù)警，逐級(jí)匯報(bào)。3.2報(bào)告制度（1）情況報(bào)告

應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)成員必須保持信息暢通，遇突發(fā)事件，立即響應(yīng)；確定事件真實(shí)狀況后準(zhǔn)確逐級(jí)上報(bào)，報(bào)告內(nèi)容必須客觀真實(shí)，不得主觀臆斷，并對(duì)事故進(jìn)展情況定期續(xù)報(bào)；確保上報(bào)情況及時(shí)、準(zhǔn)確。

（2）、報(bào)告主要內(nèi)容

發(fā)生事故的時(shí)間、地點(diǎn)、事故性質(zhì)、簡(jiǎn)要經(jīng)過、影響范圍、事故發(fā)展趨勢(shì)、已經(jīng)采取的措施和需要協(xié)助搶救的相關(guān)部門等。（3）、終止程序

由上級(jí)有關(guān)部門或應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)根據(jù)事件處置進(jìn)展情況決定是否終止程序。3.3信息發(fā)布

對(duì)供水中的突發(fā)事件，要根據(jù)其類別和性質(zhì)由縣政府決定發(fā)布范圍及形式。發(fā)布信息要注意最大限度穩(wěn)定群眾的恐慌心理，避免社會(huì)震蕩。3.4事故的預(yù)防

(1)加強(qiáng)對(duì)液氯使用的安全管理，實(shí)行專人負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁無證操作，液氯的進(jìn)庫(kù)、領(lǐng)用、使用必須按規(guī)定嚴(yán)格登記，加強(qiáng)崗位巡查，密切注意氯氣的使用狀況，控制氯瓶剩余氯量，嚴(yán)禁將瓶?jī)?nèi)液氯全部用完。

(2)嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，嚴(yán)禁任何違反操作規(guī)程行為。搬運(yùn)氯瓶要小心輕放，不能讓氯瓶胡亂滾動(dòng)，更不能讓氯瓶從車上直接滾下。嚴(yán)禁以硬物敲擊氯瓶。

(3)儲(chǔ)存液氯瓶的庫(kù)房不得混存其它貨物，確保通風(fēng)設(shè)備完好。保持庫(kù)房?jī)?nèi)干燥整潔，空氣流通，走道通暢。

(4)設(shè)置防毒面罩2—3套，確保面罩完好；保持石灰池液位，保證水幕噴淋裝置完好。應(yīng)備有“解毒糖漿”或片糖、尖形竹簽、維修工具等，以應(yīng)急用。3.5應(yīng)急處置

一般泄漏事故的應(yīng)急處置，由我供水公司實(shí)施，重特大泄漏事故的應(yīng)急處置，由政府應(yīng)急機(jī)構(gòu)統(tǒng)一指揮。

（1）一般性的泄漏，監(jiān)控報(bào)警裝置發(fā)出警報(bào)，應(yīng)立即查明原因，屬輸氯管線泄漏，立即關(guān)閉氯瓶出口閥或針形閥（佩戴防毒面罩）；屬氯氣瓶泄漏，能夠用竹簽等嵌塞的可用竹簽嵌塞處理，不能嵌塞的，立即啟動(dòng)應(yīng)急水幕裝置，用大量的自來水噴淋，同時(shí)將氯鋼瓶推進(jìn)水池（石灰池）中。

（2）氯氣大量泄漏，立即啟動(dòng)應(yīng)急水幕裝置，采用大量自來水噴淋，同時(shí)將氯鋼瓶推進(jìn)水池（石灰池）中，開啟自來水噴淋器沖淋，排散剩余氣體。

（3）遇氯氣鋼瓶發(fā)生爆炸事故，立即啟動(dòng)應(yīng)急水幕噴淋裝置，用大量自來水噴淋、沖洗，同時(shí)開啟室內(nèi)抽風(fēng)裝置，排散剩余氣體。必要時(shí)，請(qǐng)消防大隊(duì)等有關(guān)部門支援。

（4）如發(fā)生人員受傷，迅速將受傷人員移離到上風(fēng)方向，盡量遠(yuǎn)離現(xiàn)場(chǎng)，脫去被污染的衣著，用大量的自來水沖洗15分鐘，同時(shí)撥打120急救，送醫(yī)院就醫(yī)。如受傷者呼吸心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓術(shù)。

（5）受到輕微感染者，可飲解毒糖漿進(jìn)行解毒。

（6）氯氣泄漏情況特別嚴(yán)重，影響到周圍環(huán)境時(shí)，請(qǐng)示上級(jí)應(yīng)急部門，組織疏散周圍群眾和物資轉(zhuǎn)移。

（7）在以上應(yīng)急處理的同時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告公司應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和上級(jí)應(yīng)急組織。

4、應(yīng)急保障措施

為切實(shí)保障氯氣泄漏事故得到妥善處置，各參與部門必須協(xié)調(diào)配合，全力支持。

我供水公司要配備健全的防氯氣泄漏應(yīng)急物資、器具，一旦發(fā)生險(xiǎn)情，所有應(yīng)急設(shè)施能及時(shí)投入作用。

5、宣傳及培訓(xùn)

為確保發(fā)生氯氣泄漏事故時(shí)能夠高效有序地開展救援工作，自來水公司要在平時(shí)結(jié)合自身的工作，加強(qiáng)宣傳和學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的相關(guān)知識(shí)，并要在日常操作中有針對(duì)性地培訓(xùn)應(yīng)急技能，每年有至少1次的應(yīng)急演練。

氯氣事故應(yīng)急電話：0735-2791188 ***

第四篇：省煤器泄漏事故案例

省煤器泄漏鍋爐被迫停運(yùn)

一、事件發(fā)生時(shí)間：2005年01月05日

二、事件發(fā)生時(shí)工況：

機(jī)組負(fù)荷450MW，A、B汽泵運(yùn)行，電動(dòng)給水泵在備用狀態(tài)，給水流量為1327.5 t/h，A汽泵出口流量650 t/h，B汽泵出口流量701t/h。主汽溫度565/558oC，主汽壓力22MPa，再熱汽溫度558/557 oC，B、C、D、E磨煤機(jī)運(yùn)行，燃料量為172.6 t/h。螺旋管出口溫度409.3℃,中間點(diǎn)溫度為418.1℃。鍋爐四角切圓燃燒方式。

三、事件發(fā)生、擴(kuò)大及處理情況：

7時(shí)15分，主值發(fā)現(xiàn)省煤器管泄漏報(bào)警。同時(shí)發(fā)現(xiàn)爐膛突然正壓到+300Pa，燃燒工況大幅波動(dòng)，爐膛負(fù)壓不穩(wěn)定，燃燒調(diào)整困難。巡操就地檢查爐本體標(biāo)高41米層鍋爐左側(cè)處有明顯漏汽聲音。匯報(bào)領(lǐng)導(dǎo)、經(jīng)調(diào)度同意停爐，冷卻后進(jìn)爐膛檢查發(fā)現(xiàn)鍋爐省煤器入口聯(lián)箱左側(cè)第二、第三屏分別存在不同程度損傷，其中爆裂管數(shù)2根：分別是第二屏由內(nèi)往外數(shù)第二根管焊口斷裂，第三屏吹損斷裂各2根管。進(jìn)一步對(duì)周圍受損管子進(jìn)行壁厚測(cè)量后確定共吹損管數(shù)20根。

四、事件原因及擴(kuò)大原因分析：

1.直接原因分析： 省煤器管泄漏，導(dǎo)致被迫停爐。

2.根本原因分析： 在焊接時(shí)，焊接工藝質(zhì)量控制不到位，在焊縫內(nèi)表面形成錯(cuò)口，造成焊縫區(qū)域應(yīng)力集中嚴(yán)重，運(yùn)行中導(dǎo)致開裂，造成大量蒸汽泄漏，傷及相鄰的第二、三、四屏，共造成25根管圈被吹損。

五、事件暴露出的問題：

1.基建過程中質(zhì)量驗(yàn)收、把關(guān)不嚴(yán)，給設(shè)備安全運(yùn)行遺留了重大隱患。

2.設(shè)備部點(diǎn)檢、發(fā)電部巡檢人員設(shè)備巡檢不到位，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，造成較多的管圈吹損。

3.設(shè)備部、發(fā)電部管理不到位，設(shè)備巡回檢查制度執(zhí)行不嚴(yán)，缺乏有效的監(jiān)督及考核機(jī)制。

六、防范措施：

1.加強(qiáng)對(duì)機(jī)組運(yùn)行的監(jiān)控，特別是加強(qiáng)對(duì)#1鍋爐已更換的省煤器管附近的巡檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)泄露情況，采取相應(yīng)措施，避免吹損周邊管屏。

2.要嚴(yán)把原材料采購(gòu)關(guān)，從源頭上杜絕不合格產(chǎn)品入廠，堅(jiān)決避免發(fā)生由于產(chǎn)品質(zhì)量原因 引發(fā)設(shè)備事故。

3.加強(qiáng)鍋爐點(diǎn)檢、巡檢管理，做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控。

4.基建過程中質(zhì)量驗(yàn)收嚴(yán)格把關(guān)，避免遺留重大設(shè)備隱患。

5.設(shè)備部、發(fā)電部要加強(qiáng)部門管理，對(duì)設(shè)備巡回檢查制度的執(zhí)行建立健全有效的監(jiān)督及考 核機(jī)制。

省煤器泄漏

一、事件發(fā)生時(shí)間：2005年01月04日

二、事件發(fā)生時(shí)工況：

機(jī)組負(fù)荷570MW，CCS方式運(yùn)行。

三、事件發(fā)生、擴(kuò)大及處理情況

22時(shí)45分，巡檢員發(fā)現(xiàn)#1爐豎井右側(cè)墻50米處，鍋爐內(nèi)部有泄漏聲音，經(jīng)策劃部、檢修部共同確認(rèn)鍋爐內(nèi)部受熱面泄漏。值長(zhǎng)向省調(diào)申請(qǐng)降負(fù)荷停機(jī)，省調(diào)同意后，將機(jī)組降至50MW手動(dòng)打閘停機(jī)。鍋爐通風(fēng)冷卻后進(jìn)入爐內(nèi)檢查，發(fā)現(xiàn)標(biāo)高51米處爐右側(cè)第一排省煤器蛇行管最上面的管子發(fā)生泄漏。

四、事件原因及擴(kuò)大原因分析： 1.直接原因分析： 吹灰系統(tǒng)運(yùn)行不合理將省煤器管壁吹損。

2.根本原因分析：

經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)分析認(rèn)為此次事件原因是鍋爐#33吹灰器在非吹灰狀態(tài)時(shí)有大流量蒸汽進(jìn)入吹灰器，對(duì)省煤器管子長(zhǎng)時(shí)間吹損導(dǎo)致管壁減薄，造成管子泄漏。而造成吹灰器在非吹灰狀態(tài)時(shí)有大流量蒸汽進(jìn)入的原因是開閥機(jī)構(gòu)工作不正常，進(jìn)汽閥沒有正常關(guān)閉，導(dǎo)致吹灰系統(tǒng)暖管及吹灰時(shí)，#33吹灰器大量進(jìn)汽，將省煤器管子吹損。

五、事件暴露出的問題：

1.四管泄漏監(jiān)視系統(tǒng)工作不正常，鍋爐吹灰時(shí)將四管泄漏監(jiān)視系統(tǒng)屏蔽。

2.吹灰方式不合理，吹灰器安裝位置不合理。

3.運(yùn)行監(jiān)盤、設(shè)備巡檢不到位，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)吹灰器發(fā)生故障。

4.吹灰過程中發(fā)現(xiàn)有吹灰器內(nèi)漏時(shí)，采取措施不及時(shí)，致使蒸汽吹損受熱面。

六、防范措施：

1.運(yùn)行部加強(qiáng)設(shè)備巡檢，在吹灰器暖管和吹灰期間對(duì)吹灰器進(jìn)行逐一檢查。

2.檢修部按設(shè)備巡檢的要求，對(duì)吹灰器各部件進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

3.在吹灰期間運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)吹灰器故障不能排除時(shí)，應(yīng)立即通知檢修部機(jī)務(wù)檢修和熱工檢 修人員，檢修人員在接到通知后應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理缺陷。

4.在吹灰過程中運(yùn)行或檢修人員發(fā)現(xiàn)有吹灰器內(nèi)漏時(shí)，應(yīng)停止本次吹灰工作，關(guān)閉吹灰系 統(tǒng)進(jìn)汽總門，防止蒸汽吹損受熱面。

5.鍋爐四管泄漏監(jiān)視系統(tǒng)投入正常，運(yùn)行人員在吹灰器暖管和吹灰過程中密切監(jiān)視吹灰器 工作情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

6.檢修部負(fù)責(zé)修改四管泄漏監(jiān)視系統(tǒng)程序，鍋爐吹灰時(shí)不能將四管泄漏監(jiān)視系統(tǒng)屏蔽。7.每次停爐后，只要具備進(jìn)入爐內(nèi)的條件，防爆檢查小組應(yīng)對(duì)爐內(nèi)受熱面進(jìn)行檢查，對(duì)吹 灰器附近的管子要重點(diǎn)檢查。

案例

六、高溫過熱器泄漏停機(jī)

一、事件發(fā)生時(shí)間：2005年04月24日

二、事件發(fā)生時(shí)工況：

機(jī)組負(fù)荷500MW，CCS方式運(yùn)行。

三、事件發(fā)生、擴(kuò)大及處理情況

19時(shí)36分，巡檢人員發(fā)現(xiàn)#1爐72米上部有蒸汽冒出，立即向值長(zhǎng)匯報(bào)。經(jīng)檢查確認(rèn)鍋爐過熱器發(fā)生泄漏。值長(zhǎng)向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及網(wǎng)調(diào)、省調(diào)匯報(bào)并申請(qǐng)停機(jī)。

19時(shí)40分，按調(diào)度令降負(fù)荷，負(fù)荷降至300MW,手動(dòng)停爐，聯(lián)跳汽輪機(jī)、發(fā)電機(jī)。事件發(fā)生前#1機(jī)組累計(jì)運(yùn)行時(shí)間3224小時(shí)。經(jīng)檢查高溫過熱器出口A→B第15屏從外向里第14根管在管座下方第二個(gè)彎管背弧側(cè)爆破，其它尚有12根管路吹損嚴(yán)重，分別是：14屏的第14根，15屏的第5、8、9、10、11、12、13根，16屏的第8、9、10、11根。

經(jīng)過對(duì)熱室內(nèi)過熱器出口管路進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)高過出口A→B第5屏第20根，18屏第17根、31屏第十七根彎管處有脹粗現(xiàn)象，并有氧化皮產(chǎn)生。第2屏第16根彎管處有嚴(yán)重硬傷。

處理情況：

1、高過出口共割管17根，入口割管4根，割開了相對(duì)應(yīng)的爐內(nèi)下U型彎。對(duì)直管進(jìn)行了通球檢查，U型彎進(jìn)行了傾倒和拉通檢查，聯(lián)箱進(jìn)行了內(nèi)窺鏡檢查，在檢查中未發(fā)現(xiàn)異物。

2、對(duì)更換的彎管要求鍋爐廠冷彎后全部做高溫回火處理。

3、管路焊接時(shí)要求T23、TP347H、T91全部進(jìn)行內(nèi)部沖氬，T23、T91進(jìn)行焊前預(yù)熱、焊后熱處理。

4、對(duì)全部50個(gè)焊口全部進(jìn)行超聲波探傷。

5、增裝8個(gè)溫度測(cè)點(diǎn)。

四、事件原因及擴(kuò)大原因分析：

1.直接原因分析：

高過管子局部材質(zhì)變化，造成脹粗、爆管。

2.根本原因分析：

在股份公司生產(chǎn)部及西安熱工院的幫助下，共同對(duì)本次爆管原因分析如下：對(duì)#1爐高溫過熱器檢查，確認(rèn)#1爐高溫過熱器不存在大面積超溫、脹粗現(xiàn)象，只發(fā)現(xiàn)4根內(nèi)圈管子在彎頭處存在鼓包、脹粗現(xiàn)象。從爆管爆口四周有明顯的細(xì)小裂紋以及爆口形狀，結(jié)合爆口材料金相分析，爆口處管子長(zhǎng)期過熱。

通過對(duì)爐內(nèi)管道和爆管位置前后管材檢查，未發(fā)現(xiàn)脹粗和材質(zhì)變化，說明該管超溫并不嚴(yán)重，而爆管和脹粗位置都在彎管處，可能存在下列現(xiàn)象：

a)管子在制造、安裝過程中采用火焰燒烤校正，部分管子燒烤過度引起管子局部材質(zhì)變化，造成脹粗、爆管。

b)T91管子在彎制后沒有進(jìn)行熱處理，彎頭內(nèi)部可能存在較大的殘余應(yīng)力，造成持久強(qiáng)度 降低，導(dǎo)致彎管鼓包、脹粗。

c)現(xiàn)場(chǎng)檢查管子彎頭，個(gè)別彎頭內(nèi)弧處有褶皺，彎頭起弧點(diǎn)管子變形，說明管子彎制的模 具存在問題，造成彎頭強(qiáng)度降低，發(fā)生鼓包、脹粗。

d)管子內(nèi)部可能存在有節(jié)流情況，使管內(nèi)介質(zhì)流量減少，造成汽溫偏高，管子超溫，管子 薄弱部位出現(xiàn)脹粗和泄漏。

五、事件暴露出的問題： 1.管子制造、安裝工藝不良。

2.T91管子在彎制后沒有進(jìn)行熱處理。彎頭內(nèi)部可能存在較大的殘余應(yīng)力，造成持久強(qiáng)度 降低，導(dǎo)致彎管鼓包、脹粗。

3.管子彎制的模具存在問題，造成彎頭強(qiáng)度降低，發(fā)生鼓包、脹粗。

六、防范措施

1.對(duì)爆開、脹粗的管子進(jìn)行通球檢查，使用內(nèi)窺鏡檢查管道、集箱和管接座。2.對(duì)爆開、脹粗的管子加裝溫度測(cè)點(diǎn)，進(jìn)行溫度監(jiān)視。

3.西安熱工院對(duì)脹粗的管子進(jìn)行金相分析，和爆開管的分析結(jié)果進(jìn)行比較，進(jìn)一步確定脹 粗原因。

4.遇有停機(jī)機(jī)會(huì)對(duì)高過管屏要進(jìn)行全面檢查。

高溫過熱器爆管

一、事件發(fā)生時(shí)間：2005年07月09日

二、事件發(fā)生時(shí)工況：

#1機(jī)組負(fù)荷600MW，主汽壓力23.6MPa，主汽溫度566℃，1A、1B、1C、1D、1E、1F制粉系統(tǒng)運(yùn)行，機(jī)組控制方式為協(xié)調(diào)控制。

三、事件發(fā)生、擴(kuò)大及處理情況：

監(jiān)盤人員發(fā)現(xiàn)#1機(jī)組負(fù)荷波動(dòng)，#1爐給煤量由230t/h左右逐漸上升至240t/h左右，總給水流量由1950t/h逐漸上升至2050t/h，此時(shí)鍋爐正在進(jìn)行吹灰。值班員檢查鍋爐汽水參數(shù)未見異常，對(duì)#1爐四管泄漏報(bào)警裝置檢查也未見異常。就地巡檢發(fā)現(xiàn)#1爐頂熱室冒灰，匯報(bào)值長(zhǎng)，此時(shí)給水流量仍維持2050t/h左右，查看鍋爐管壁溫度測(cè)點(diǎn)仍未見異常。值長(zhǎng)令降負(fù)荷至500MW。在降負(fù)荷過程中B側(cè)主汽超溫，B側(cè)二級(jí)減溫水調(diào)門自動(dòng)跟蹤正常，值班員立即匯報(bào)值長(zhǎng)，申請(qǐng)停爐。值長(zhǎng)令手動(dòng)MFT，各聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)動(dòng)作正常。鍋爐冷卻后經(jīng)檢修人員打開人孔進(jìn)入熱室內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)：爐頂熱室內(nèi)高過出口從A 到B 數(shù)第15屏、從后向前數(shù)第11根管、異種鋼接頭（鍋爐廠焊口）上60mm左右（P91側(cè)）爆開，管子規(guī)格：φ45×7.8； 材質(zhì)：P91。爆口特征為短時(shí)超溫過熱爆口。經(jīng)對(duì)熱室內(nèi)31屏高過管扒保溫進(jìn)行了檢查，超聲波測(cè)厚和卡尺測(cè)量發(fā)現(xiàn)另有28根管被吹損減薄（15屏15根，14屏13根）；爐內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)第15屏第12根管彎曲變形較大，對(duì)熱室內(nèi)爆管和被吹損減薄的28根管共計(jì)29根全部進(jìn)行了換管處理，爐內(nèi)彎曲變形較大的第12根管也進(jìn)行了更換處理。處理此次爆管共計(jì)74道焊口（高過出口71道、入口2道、手孔1道），P91焊口全部進(jìn)行熱處理，焊口100%無損探傷。

四、事件原因及擴(kuò)大原因分析：

1.直接原因分析：

高溫過熱器超溫爆管。

2.根本原因分析：

安裝時(shí)高過入口聯(lián)箱內(nèi)遺留有異物，使管子堵塞，導(dǎo)致短時(shí)超溫爆管。

五、事件暴露出的問題：

1.鍋爐安裝質(zhì)量不高，設(shè)備驗(yàn)收及設(shè)備監(jiān)理不到位，吹管不徹底。

2.四管漏泄報(bào)警裝置安裝范圍不全面，不能反映鍋爐運(yùn)行狀況。

六、防范措施：

1.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)鍋爐四管有超溫現(xiàn)象應(yīng)及早停爐檢查。

2.發(fā)現(xiàn)爆管，尤其是過熱器爆管要盡快停爐，避免吹損面過大。

3.爐頂熱室內(nèi)要盡快加裝四管漏泄報(bào)警裝置。學(xué)習(xí)過熱器及再熱器爆管的原因現(xiàn)象及處理方法

第五篇：天原化工廠氯氣泄漏爆炸案例情況

天原化工廠氯氣泄漏爆炸案例情況

事件介紹：2004年4月15日傍晚19時(shí)，重慶天原化工廠發(fā)生氯氣泄漏事件，排污罐發(fā)生爆炸;4月16日下午5時(shí)57分，重慶天原化工廠有關(guān)人員在處置氯氣泄漏事故時(shí)，液氯貯氣罐發(fā)生爆炸。

事故發(fā)生原因：氯氣泄漏事件的原因是氯罐及相關(guān)設(shè)備陳舊，處置事故時(shí)爆炸的原因是工作人員違規(guī)操作。

事故傷亡情況：9人死亡，3人受傷，15萬(wàn)群眾被疏散。

事故處置情況：2004年4月15日傍晚19時(shí)，位于重慶市江北區(qū)的重慶天原化工總廠由于氯氣冷凝罐破裂，鹽水流入裝入13噸液體氯氣的氣罐內(nèi)，使其發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，從而發(fā)生爆炸，并導(dǎo)致氯氣泄漏，工廠隨即進(jìn)行緊急處置，消防、公安、衛(wèi)生、醫(yī)療、環(huán)保等部門都在現(xiàn)場(chǎng)待命。

4月16日晨7時(shí)30分，接到事故發(fā)生報(bào)告后，市委、市政府高度重視，重慶市副市長(zhǎng)周慕冰組織市經(jīng)委、市環(huán)保局、市醫(yī)化集團(tuán)、市人防辦、市公安消防總隊(duì)、武警重慶總隊(duì)、江北區(qū)政府等部門成立了現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)指揮部，立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開展搶險(xiǎn)工作。為保護(hù)周圍群眾安全，指揮部根據(jù)專家意見，立即組織天原化工廠周圍一公里范圍內(nèi)居民疏散。

4月16日下午5時(shí)57分，重慶天原化工廠有關(guān)人員在處置氯氣泄漏事故時(shí)，液氯貯氣罐突然發(fā)生爆炸。重慶市委書記黃鎮(zhèn)東、市長(zhǎng)王鴻舉接到報(bào)告后高度重視，立即趕赴指揮部現(xiàn)場(chǎng)指揮搶險(xiǎn)。在深入現(xiàn)場(chǎng)全面了解情況后，黃鎮(zhèn)東、王鴻舉對(duì)搶險(xiǎn)工作提出了進(jìn)一步要求：在確保安全的情況下，做好清除殘余氯氣和徹底排險(xiǎn)工作，認(rèn)真做好事故善后處理;要采取周密妥善措施，確保周邊地區(qū)群眾安全，保證社會(huì)穩(wěn)定。搶險(xiǎn)疏散指揮部立即啟動(dòng)疏散群眾預(yù)案。重慶市公安局消防特勤隊(duì)用高壓網(wǎng)連續(xù)高空稀釋，在較短時(shí)間內(nèi)控制了氯氣的繼續(xù)擴(kuò)散;隨后，公安干警、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)爭(zhēng)分奪秒搶救傷員，傷者得到及時(shí)救護(hù)，沉痛運(yùn)送遇難者，將遇難者遺體運(yùn)離事故現(xiàn)場(chǎng)。

天原化工總廠氯氣罐爆炸后，泄漏的氯氣威脅著附近群眾的生命安全，事故核心區(qū)周圍500米范圍內(nèi)的居民必須緊急撤離。市委、市政府十分關(guān)心事故核心區(qū)群眾生命安全，市委派市委副書記聶衛(wèi)國(guó)、副市長(zhǎng)余遠(yuǎn)牧指導(dǎo)江北區(qū)抓好疏散安置群眾工作。江北區(qū)搶險(xiǎn)疏散指揮部按照市委的指示，精心研究疏散安置方案，確定了疏散范圍、路線和安置點(diǎn)。一時(shí)間，數(shù)百名穿著不同制服的人防專業(yè)隊(duì)對(duì)群眾進(jìn)行疏散安置。在短短的3個(gè)小時(shí)內(nèi)，成功安全疏散險(xiǎn)區(qū)10萬(wàn)群眾。其中包括80多家中小型企業(yè)、1所醫(yī)院、5所學(xué)校，暫住人口14000多人。

4月18日，為徹底消除事故隱患，市領(lǐng)導(dǎo)和負(fù)責(zé)處理事故的專家組研究決定，對(duì)剩余的3個(gè)氯氣貯槽罐實(shí)施遠(yuǎn)距離武器摧毀。

4月18日中午12時(shí)15分，重慶市現(xiàn)場(chǎng)指揮部發(fā)出指令，駐渝某集團(tuán)軍使用高射炮機(jī)槍對(duì)尚未爆炸的3個(gè)液氯貯槽罐實(shí)施銷毀。經(jīng)過精心設(shè)計(jì)爆破方案，在3名消防官兵的保護(hù)下，1名技術(shù)人員和1名爆破專家進(jìn)入灌區(qū)安置炸藥。幾分鐘后，隨著一聲悶響，3號(hào)罐被成功炸開，安全隱患徹底排除。8名消防隊(duì)員立即進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，用水槍噴射堿水稀釋氯氣。成功爆破后，市環(huán)保局、市水務(wù)集團(tuán)對(duì)空氣質(zhì)量、嘉陵江兩個(gè)斷面的水質(zhì)和沿江各自來水取水點(diǎn)進(jìn)行了嚴(yán)密科學(xué)的監(jiān)測(cè)。事故發(fā)生地點(diǎn)500米內(nèi)空氣和水質(zhì)基本達(dá)標(biāo)，未監(jiān)測(cè)出含氯量超標(biāo)情況，市民可以返家。

事故經(jīng)驗(yàn)小結(jié)：在這次事故處理過程中，(1)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的親臨指導(dǎo)和重要指示為做好救援工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ);(2)相關(guān)部門及時(shí)現(xiàn)場(chǎng)勘查實(shí)施救援對(duì)最大限度地降低人身安全起到了重要作用;(3)在疏散過程中，由多部門組成的人防專業(yè)隊(duì)伍，由于職責(zé)分工、密切配合，保障了15萬(wàn)群眾疏散的成功。

事故主要教訓(xùn)：(1)據(jù)有關(guān)部門介紹，天原化工廠屬于該市重點(diǎn)污染企業(yè)，氯罐及相關(guān)設(shè)備陳舊，其生產(chǎn)過程中氯氣存在“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象嚴(yán)重，環(huán)保部門曾多次對(duì)其監(jiān)督整改，但收效甚微。(2)由于氯氣冷凝罐破裂，鹽水流入裝入13噸液體氯氣的氣管內(nèi)，使其發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，從而發(fā)生爆炸;在氯氣大量泄漏后，在處置時(shí)工作人員又進(jìn)行違規(guī)操作，造成第二次爆炸的發(fā)生。

幾點(diǎn)啟示：

(一)發(fā)生較大事故時(shí)，要及時(shí)向市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。按照領(lǐng)導(dǎo)批示，啟動(dòng)相應(yīng)預(yù)案，成立指揮部，并通知相關(guān)部門主要負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開展各項(xiàng)施救工作;

(二)對(duì)化工類重要經(jīng)濟(jì)目標(biāo)單位，在建設(shè)前要進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃，位置要選擇遠(yuǎn)離居住區(qū)、生命線工程(如水庫(kù))等。要在加強(qiáng)重要經(jīng)濟(jì)目標(biāo)防護(hù)工作上狠抓落實(shí)，能夠最大限度的降低人身及財(cái)產(chǎn)損失。

(三)在今后的工作中，應(yīng)該繼續(xù)加強(qiáng)人防專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè);完善疏散安置方案，組成多部門聯(lián)合疏散指揮部，在發(fā)生災(zāi)害時(shí)能及時(shí)組織群眾進(jìn)行疏散。

(四)成立由市民政局、法制辦、保險(xiǎn)公司等部門組成的事故善后處理工作組，受害者能夠在第一時(shí)間得到救助或賠償。

河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司“7·30”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

2015年7月30日11時(shí)50分左右，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠7號(hào)高爐主卷?yè)P(yáng)系統(tǒng)在檢修作業(yè)中發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，1人重傷，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失149萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，河北省安監(jiān)局、遷安市委、市政府高度重視，要求依法依規(guī)調(diào)查，嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員，深刻剖析事故原因，嚴(yán)厲追究事故責(zé)任人員，制定有針對(duì)性的整改措施，切實(shí)用事故教訓(xùn)推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)遷安市人民政府同意，7月30日，遷安市成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)等有關(guān)單位人員參加的“河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司?7·30?機(jī)械傷害事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），邀請(qǐng)人民檢察院派員參加，對(duì)事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組嚴(yán)格按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員，查明了事情發(fā)生的經(jīng)過和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司位于遷安市沙河驛鎮(zhèn)上爐村東，是一家大型民營(yíng)鋼鐵企業(yè)。公司成立于2002年，注冊(cè)資金6.3億元，固定資產(chǎn)原值約117億元，現(xiàn)有員工7200余人，安全管理人員38名。公司擁有以下主要生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備：90㎡燒結(jié)機(jī)2臺(tái)，160㎡燒結(jié)機(jī)5臺(tái)；10㎡豎爐1座，12㎡豎爐1座，16㎡豎爐2座；580m?高爐2座，480m?高爐2座，1080m?高爐4座；60t轉(zhuǎn)爐1座，80t轉(zhuǎn)爐2座，120t轉(zhuǎn)爐2座；熱軋棒材生產(chǎn)線2條，12MW燒結(jié)煙氣余熱發(fā)電站1座、3×50MW煤氣發(fā)電站1座，50000m?煤氣柜1座，80000m?煤氣柜1座，年產(chǎn)鐵650萬(wàn)噸，鋼650萬(wàn)噸，棒材120萬(wàn)噸。

公司下設(shè)一煉鐵廠、一煉鋼廠、二煉鐵廠、二煉鋼廠、制氧廠、發(fā)電廠、軋鋼廠等主要生產(chǎn)單位，以及生產(chǎn)部、安全部、設(shè)備部、能源環(huán)保部、水電部等13個(gè)職能部門。

二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠為解決7號(hào)高爐上料系統(tǒng)主卷?yè)P(yáng)系統(tǒng)兩個(gè)電機(jī)不同步旋轉(zhuǎn)的故障，經(jīng)設(shè)備科與北京海景致源科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱ABB）聯(lián)系后，定于2015年7月30日9時(shí)至12時(shí)對(duì)7號(hào)高爐休風(fēng)3小時(shí)，對(duì)7號(hào)高爐上料系統(tǒng)主卷?yè)P(yáng)電機(jī)變頻器進(jìn)行優(yōu)化實(shí)驗(yàn)調(diào)整，解決兩個(gè)電機(jī)不同步旋轉(zhuǎn)的問題。同時(shí)，對(duì)主卷?yè)P(yáng)系統(tǒng)安排3小時(shí)的臨時(shí)性現(xiàn)場(chǎng)檢修作業(yè)，包括調(diào)整主卷?yè)P(yáng)鋼絲繩松緊度、更換主卷?yè)P(yáng)南側(cè)上料車內(nèi)部襯板、給南側(cè)料車車輪潤(rùn)滑加油三個(gè)檢修項(xiàng)目。

7月30日7時(shí)40分左右，第二煉鐵廠廠長(zhǎng)趙成、設(shè)備廠長(zhǎng)周耀君與設(shè)備科科長(zhǎng)王剛、電儀工段段長(zhǎng)崔立新、高壓工程師陳永堂、廠家技術(shù)人員等人召開臨時(shí)檢修會(huì)議，制定主卷?yè)P(yáng)電機(jī)變頻器優(yōu)化方案，并對(duì)此次檢修作業(yè)進(jìn)行安排布置。決定由王剛負(fù)責(zé)主卷?yè)P(yáng)系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)檢修作業(yè)，由設(shè)備科科員李洪博在7號(hào)高爐三樓配電室配合ABB公司技術(shù)人員對(duì)主卷?yè)P(yáng)電機(jī)做優(yōu)化調(diào)試。

8時(shí)，王剛召集維修工段段長(zhǎng)張新華、7號(hào)高爐卷稱工段段長(zhǎng)崔圣、7號(hào)高爐副主任李偉，交待檢修項(xiàng)目以及注意事項(xiàng)。他安排李洪博、李志富、崔立新、陳永堂在7號(hào)高爐三樓配電室配合廠家技術(shù)人員對(duì)卷?yè)P(yáng)電機(jī)變頻器做優(yōu)化實(shí)驗(yàn)；安排電工何文龍、朱洋到主卷?yè)P(yáng)房觀察電機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況。之后，張新華安排副段長(zhǎng)李鵬達(dá)及維修工張樹元、葛林、石磊、王龍、趙小剛、李小慶拆解主卷?yè)P(yáng)聯(lián)軸器及調(diào)整鋼絲繩松緊度；安排副段長(zhǎng)梁俊峰及維修工王志全、白小興、林江龍、黃文柏更換主卷?yè)P(yáng)系統(tǒng)南側(cè)料車內(nèi)部襯板；安排維修工馬東國(guó)給南側(cè)料車車輪潤(rùn)滑加油。

9時(shí)37分，7號(hào)高爐休風(fēng)完畢。9時(shí)45分，崔立新、李志富、李洪博、陳永堂等配合ABB廠家技術(shù)人員在三樓配電室對(duì)卷?yè)P(yáng)電機(jī)變頻器做靜態(tài)優(yōu)化實(shí)驗(yàn)。10時(shí)40分，靜態(tài)優(yōu)化實(shí)驗(yàn)完畢后，經(jīng)主卷現(xiàn)場(chǎng)電工何文龍、朱洋確認(rèn)電機(jī)仍然存在異常響聲，兩個(gè)電機(jī)不同步旋轉(zhuǎn)的問題沒有消除，ABB廠家技術(shù)人員決定停電拆解電機(jī)與減速機(jī)之間的聯(lián)軸器，對(duì)電機(jī)變頻器做動(dòng)態(tài)優(yōu)化實(shí)驗(yàn)。此時(shí)，張新華與崔圣溝通，由崔圣將南側(cè)上料車停在便于檢修位置，由梁俊峰進(jìn)行了固定（此時(shí)北側(cè)料車未按要求進(jìn)行固定）。10時(shí)45分，李洪博請(qǐng)示王剛后，指示李志富“掛牌停電”。停電后，張新華通知梁俊峰安排黃文柏、馬東國(guó)兩人去三樓配電室掛檢修停電牌。同時(shí)，在主卷?yè)P(yáng)機(jī)房的王剛與李鵬達(dá)商量，由李鵬達(dá)負(fù)責(zé)組織拆解聯(lián)軸器。李鵬達(dá)只把主卷?yè)P(yáng)滾筒東側(cè)保險(xiǎn)銷固定好（該滾筒共設(shè)兩個(gè)保險(xiǎn)銷，東側(cè)保險(xiǎn)銷是防止?jié)L筒逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，西側(cè)保險(xiǎn)銷是防止?jié)L筒順時(shí)針旋轉(zhuǎn)）、西側(cè)保險(xiǎn)銷未固定的情況下，帶領(lǐng)張樹元、葛林、王龍等7人開始拆解卷?yè)P(yáng)電機(jī)聯(lián)軸器、調(diào)整鋼絲繩松緊度。10時(shí)50分，梁俊峰帶領(lǐng)白小興等5人開始更換南側(cè)料車內(nèi)部襯板，馬東國(guó)開始給南側(cè)料車車輪潤(rùn)滑加油。11時(shí)50分，王剛確認(rèn)主卷?yè)P(yáng)電機(jī)聯(lián)軸器拆解完畢后，通知李洪博安排人送電。隨后李洪博對(duì)李志富下達(dá)送電指令，李志富在電閘開關(guān)上仍掛有檢修停電牌的情況下仍合閘送電，ABB廠家技術(shù)人員在配電柜面板上啟動(dòng)了變頻器。此時(shí)，由于主卷?yè)P(yáng)電機(jī)與抱閘推動(dòng)器的電源線并未斷開，推動(dòng)器得電后，推動(dòng)抱閘，抱閘自動(dòng)打開。重力作用使未固定的北側(cè)料車自行下滑，造成主卷?yè)P(yáng)滾筒瞬間順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，致使東側(cè)保險(xiǎn)銷順時(shí)脫落，滾筒運(yùn)轉(zhuǎn)后帶動(dòng)南側(cè)料車上升，將正在給南側(cè)料車更換內(nèi)部襯板的白小興擠入料車底部與斜橋梁之間，將一同更換內(nèi)部襯板的梁俊峰左腳壓傷，將正在料車中部給料車車輪加油的馬東國(guó)左臂絞傷。

事故救援過程。

事故發(fā)生后，正在現(xiàn)場(chǎng)的維修段長(zhǎng)張新華和安全員李亮立即組織現(xiàn)場(chǎng)工人積極搶救。同時(shí)，給公司醫(yī)務(wù)室打電話叫“120”救護(hù)車，并上報(bào)給公司安全部及廠長(zhǎng)趙成。廠長(zhǎng)趙成、公司安全部李景兵等領(lǐng)導(dǎo)接到事故上報(bào)后，立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，派人將白小興、馬東國(guó)、梁俊峰三人從斜橋下部、中部救出。此時(shí)，“120”救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)，將三人送往遷安市中醫(yī)院進(jìn)行搶救。后白小興經(jīng)搶救無效后死亡，馬東國(guó)重傷，梁俊峰輕傷。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

聯(lián)接卷?yè)P(yáng)電機(jī)抱閘推動(dòng)器的電源線未斷開、防止卷?yè)P(yáng)滾筒順時(shí)針旋轉(zhuǎn)的保險(xiǎn)銷未固定，是此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因。

1、檢修作業(yè)安全措施不落實(shí)，作業(yè)前對(duì)檢修作業(yè)沒有認(rèn)真進(jìn)行研究和細(xì)致的布置，導(dǎo)致上下交叉作業(yè)。

2、停送電作業(yè)沒有落實(shí)停送電安全操作規(guī)程。在“有人作業(yè)、嚴(yán)禁送電”的警告牌未摘掉的情況下，僅憑手機(jī)電話聯(lián)系，沒有對(duì)檢修現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況進(jìn)行檢查及安全確認(rèn)，盲目送電。

3、檢修作業(yè)安全監(jiān)管工作不到位。檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管制度未落實(shí)，發(fā)現(xiàn)上下交叉作業(yè)未及時(shí)予以制止。4、7號(hào)高爐上料系統(tǒng)上下料車要鎖牢的安全措施落實(shí)不到位。北側(cè)上料車未固定，南側(cè)上料車只是有防止下滑的安全措施，沒有防止料車上行的安全措施。

5、檢修作業(yè)人員安全意識(shí)不牢固，沒有考慮到主卷?yè)P(yáng)滾筒轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)影響到下部檢修料車人員的安全。

（三）事故性質(zhì)。

這是一起因檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)上下交叉作業(yè)、檢修現(xiàn)場(chǎng)違章指揮、作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議公司內(nèi)部處理的責(zé)任人員。

1、李志富，男，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠電工。違反停送電操作規(guī)程，在停電檢修牌尚未完全摘除的情況下合閘送電，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司給予其開除處分。

2、李洪博，男，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠設(shè)備科科員，負(fù)責(zé)此次檢修作業(yè)與王剛上下聯(lián)系、溝通工作。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況確認(rèn)不夠，違反停送電操作規(guī)程，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司給予其開除處分。

3、李亮，男，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠安全科安全員，負(fù)責(zé)此次檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理工作。現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)檢修作業(yè)中存在的違章作業(yè)現(xiàn)象未進(jìn)行制止，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任。建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司給予其調(diào)離本崗位工作，并依據(jù)公司內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予其2000元的經(jīng)濟(jì)處罰。

4、李鵬達(dá)，男，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠維修工段副段長(zhǎng)，違反安全操作規(guī)程，對(duì)卷?yè)P(yáng)滾筒的兩個(gè)安全銷未進(jìn)行可靠固定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司給予其開除處分。

5、梁峻峰，男，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠維修工段副段長(zhǎng)，負(fù)責(zé)此次維修作業(yè)南側(cè)料車固定工作，對(duì)南側(cè)料車未采取可靠、有效的措施進(jìn)行固定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據(jù)公司內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法發(fā)放事故當(dāng)月生活費(fèi)900元。

6、張新華，男，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠維修工段段長(zhǎng)，負(fù)責(zé)此次維修作業(yè)的具體工作。對(duì)維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)組織不力、上下交叉作業(yè)未予以制止，維修作業(yè)未制定詳細(xì)的安全措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司給予其降級(jí)處分，并依據(jù)公司內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法發(fā)放事故當(dāng)月生活費(fèi)900元。

7、崔圣，男，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠卷稱工段段長(zhǎng)，負(fù)責(zé)此次維修作業(yè)的監(jiān)護(hù)工作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司給予其降級(jí)處分，并依據(jù)公司內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法發(fā)放事故當(dāng)月生活費(fèi)900元。

8、王剛，男，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠設(shè)備科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)此次檢修作業(yè)的全面工作。現(xiàn)場(chǎng)指揮不當(dāng)、對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未進(jìn)行徹底安全檢查、違反操作規(guī)程、交叉作業(yè)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據(jù)公司內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予2000元的經(jīng)濟(jì)處罰。

9、田軍，男，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠安全科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安全科全面工作。安全管理不到位，對(duì)檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒有進(jìn)行有效的監(jiān)督檢查，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任。建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據(jù)公司內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予2000元的經(jīng)濟(jì)處罰。

10、周耀君，男，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠副廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)第二煉鐵廠設(shè)備管理工作。安全管理不到位，對(duì)維修作業(yè)工作安排布置不合理，未制定科學(xué)合理的檢修計(jì)劃和安全措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據(jù)公司內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予其10000元的經(jīng)濟(jì)處罰。

11、趙成，男，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司第二煉鐵廠廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)第二煉鐵廠全面工作，對(duì)此次檢修作業(yè)的安全管理工作落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司免去第二煉鐵廠廠長(zhǎng)職務(wù)，并依據(jù)公司內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予8000元的經(jīng)濟(jì)處罰。

12、李景兵，男，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司安全部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司的安全生產(chǎn)工作。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司依據(jù)公司內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予其3000元的經(jīng)濟(jì)處罰。

13、于海，男，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司設(shè)備部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司設(shè)備管理、維修工作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司依據(jù)公司內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予其3000元的經(jīng)濟(jì)處罰。

14、李慶華，男，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司生產(chǎn)部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司生產(chǎn)工作的組織和協(xié)調(diào)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司依據(jù)公司內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予其3000元的經(jīng)濟(jì)處罰。

（二）建議給予行政處罰人員。

許治平，男，河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司的全面工作。安全生產(chǎn)工作落實(shí)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（國(guó)家安全監(jiān)管總局令[2015]第77號(hào)）第18條第1項(xiàng)之規(guī)定，建議遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處上一年年收入30%的罰款，計(jì)4.32萬(wàn)元。

對(duì)企業(yè)其他相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位，建議由河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司按照相關(guān)法律法規(guī)和《河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司安全事故管理考核獎(jiǎng)勵(lì)制度》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并報(bào)遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

（三）對(duì)事故單位的行政處罰。

河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司安全管理措施不落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、未嚴(yán)格要求作業(yè)人員落實(shí)相關(guān)操作規(guī)程、未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)實(shí)施有效地安全管理和監(jiān)督，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第14條之規(guī)定，建議由遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司25萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。

五、事故防范和整改措施

1、河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司要舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，要在全公司開展一次安全生產(chǎn)大檢查，全面排查和及時(shí)消除各類事故隱患，對(duì)不符合安全要求的要立即整改，達(dá)不到整改要求的，堅(jiān)決不允許作業(yè)，杜絕類似事故再次發(fā)生。

2、河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司要加強(qiáng)安全管理，特別是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管，完善安全設(shè)施，制定切實(shí)有效的工作方案和防范措施，對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)、檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)情況，正確處理安全與生產(chǎn)的關(guān)系，真正做到不安全不生產(chǎn)。

3、河北鑫達(dá)鋼鐵有限公司要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)，尤其要加強(qiáng)重要崗位操作人員的教育培訓(xùn)，確保從業(yè)人員熟悉掌握本崗位的安全操作技能和對(duì)危險(xiǎn)危害因素的認(rèn)知，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，杜絕違章作業(yè)、違章指揮，從本質(zhì)上提升職工安全意識(shí)及安全素質(zhì)水平。

達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司“4.10”車輛傷

害事故調(diào)查報(bào)告

2015年4月10日8時(shí)30分左右，達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失66萬(wàn)元。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，渤海新區(qū)管委會(huì)于4月14日成立了由新區(qū)辦公室、安監(jiān)、公安、監(jiān)察、工會(huì)等部門人員組成的渤海新區(qū)“4.10”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），并邀請(qǐng)檢察院派員參加，監(jiān)督此次事故調(diào)查的全過程。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過勘察現(xiàn)場(chǎng)、對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問和查閱相關(guān)資料，查明了此次事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，依法對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位提出了處理意見，并提出了事故防范措施的建議。現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位情況

達(dá)力普石油專用管有限公司是中石油系統(tǒng)改制企業(yè)，成立于1998年，營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為：***2531，法定代表人孟凡勇，該公司是以生產(chǎn)石油專用管為主的專業(yè)化公司，主要產(chǎn)品有：鑄坯、油氣輸送管、石油光套管、各種無縫鋼管等，占地近2000畝，公司下攜兩個(gè)分公司。

達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司位于滄州渤海新區(qū)裝備制造區(qū)南疏港路西段，目前員工近200人，投資6.1億元，主要產(chǎn)品有連鑄圓坯，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力50萬(wàn)噸/年特型鑄件。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援過程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2015年4月9日，因準(zhǔn)備復(fù)工生產(chǎn)，達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司從河南西峽縣旭日保護(hù)材料有限公司采購(gòu)了一車38.74噸螢石，經(jīng)質(zhì)量管理部檢驗(yàn)，螢石粒度過大，不符合驗(yàn)收合格的標(biāo)準(zhǔn)。營(yíng)銷部徐群給河南西峽縣旭日保護(hù)材料有限公司業(yè)務(wù)員周青打電話，要求周青找人在廠區(qū)內(nèi)破碎加工一下。周青在電話中請(qǐng)求徐群協(xié)調(diào)一輛鏟車幫忙將堆放的螢石攤開，以便于工人破碎加工。

4月10日早上，周青以每人每天200元的報(bào)酬在當(dāng)?shù)卣伊诵麓宕迕駨埥鹆梁痛鷮殑僖黄鸺庸の炇埥鹆梁痛鷮殑賮淼搅诉_(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司，經(jīng)當(dāng)班門衛(wèi)與營(yíng)銷部聯(lián)系確認(rèn)后放行。8時(shí)左右，張金亮和代寶勝來到了達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司物料儲(chǔ)存區(qū)的螢石堆旁，物流部司機(jī)孟召義駕駛鏟車把堆放的螢石攤開后，將鏟車開到螢石的西側(cè)，車頭朝東停放，下車休息了一會(huì)兒。8時(shí)30分左右，鏟車司機(jī)孟召義上車開動(dòng)鏟車向東行駛，準(zhǔn)備回物流部，行駛過程中將正在進(jìn)行破碎作業(yè)的張金亮撞倒，前后輪先后從他的右半身軋了過去。代寶勝見狀，立即向孟召義招手，喊停鏟車。

（二）事故救援過程

事故發(fā)生后，代寶勝立即上前將張金亮扶起，孟召義慌忙去喊物流部經(jīng)理助理張愛敏，張愛敏隨孟召義趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)后，立即撥打了“120”急救電話，渤海新區(qū)人民醫(yī)院急救車將傷員張金亮接走，9時(shí)左右，張金亮搶救無效死亡。

（三）事故報(bào)告情況

4月10日9時(shí)32分，達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司向滄州市公安局渤海新區(qū)分局指揮中心報(bào)警，稱達(dá)力普有一工人被鏟車軋傷致死。10時(shí)，渤海新區(qū)安監(jiān)局接到公安局關(guān)于該事故情況的報(bào)告，立即安排工作人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解情況，經(jīng)確認(rèn)為生產(chǎn)安全事故，按照事故報(bào)告的有關(guān)規(guī)定和要求上報(bào)事故相關(guān)信息。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

鏟車司機(jī)孟召義違反公司《裝載機(jī)司機(jī)安全操作規(guī)程》第3.3項(xiàng)的要求，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行有效確認(rèn)，駕駛鏟車將正在進(jìn)行破碎加工作業(yè)的張金亮碾軋致死，是本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司未能有效教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格遵守本單位的安全操作規(guī)程。

2、達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司未對(duì)進(jìn)場(chǎng)作業(yè)的外來務(wù)工人員進(jìn)行必要的安全教育。

（三）事故性質(zhì)

這是一起因違章作業(yè)引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）建議企業(yè)內(nèi)部處理人員

1、孟召義，達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司鏟車工，違反公司安全操作規(guī)程，駕駛鏟車將正在作業(yè)的外來務(wù)工人員張金亮碾壓致死，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。責(zé)成達(dá)力普石油專用管有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定給予其罰款人民幣5000元的處罰，同時(shí)解除崗位聘用，處理結(jié)果報(bào)滄州渤海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

2、徐群，達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司營(yíng)銷部職員，未落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未對(duì)其安排的作業(yè)行為進(jìn)行有效管理，未通知公司安全部對(duì)外來務(wù)工人員進(jìn)行必要的安全教育，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。責(zé)成達(dá)力普石油專用管有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定給予其罰款人民幣5000元的處罰，同時(shí)解除崗位聘用，處理結(jié)果報(bào)滄州渤海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

3、張文顯，達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司安全部經(jīng)理，對(duì)外來人員入場(chǎng)安全教育培訓(xùn)未落實(shí)、員工違反操作規(guī)程作業(yè)等情況失察，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成達(dá)力普石油專用管有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定給予其罰款人民幣10000元的處罰，處理結(jié)果報(bào)滄州渤海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

4、殷志祥，達(dá)力普石油專用管有限公司渤海新區(qū)分公司負(fù)責(zé)人，未落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)公司各部門安全職責(zé)落實(shí)不到位、外來人員入場(chǎng)安全教育培訓(xùn)未落實(shí)等情況失察，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成達(dá)力普石油專用管有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定給予其罰款人民幣12000元的處罰，處理結(jié)果報(bào)滄州渤海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

5、郭學(xué)勇，達(dá)力普石油專用管有限公司總經(jīng)理，對(duì)本公司安全生產(chǎn)工作不夠重視，履職不到位，管理存在漏洞，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成達(dá)力普石油專用管有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定給予其罰款人民幣20000元的處罰，處理結(jié)果報(bào)滄州渤海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

（二）建議給予行政處罰人員

6、孟凡勇，達(dá)力普石油專用管有限公司法人代表、主要負(fù)責(zé)人，對(duì)本公司安全生產(chǎn)工作履職不到位，管理存在漏洞，未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>罰款處罰暫行規(guī)定》第十八條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由滄州渤海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其罰款人民幣貳萬(wàn)伍仟貳佰元的行政處罰。

（三）對(duì)事故發(fā)生單位的行政處罰建議

達(dá)力普石油專用管有限公司未能有效教育督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格遵守本單位的安全操作規(guī)程，未對(duì)進(jìn)場(chǎng)作業(yè)的外來務(wù)工人員進(jìn)行必要的安全教育，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由滄州渤海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予達(dá)力普石油專用管有限公司罰款人民幣貳拾捌萬(wàn)元的行政處罰。

五、防范措施及整改意見

（一）達(dá)力普石油專用管有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，以此為戒，舉一反三，有針對(duì)性地對(duì)公司現(xiàn)有的安全管理制度進(jìn)行修訂，明確安全職責(zé)分工，把安全管理落實(shí)到領(lǐng)導(dǎo)、部門和崗位，強(qiáng)化企業(yè)日常安全管理，杜絕類似事故的發(fā)生。

（二）達(dá)力普石油專用管有限公司要加強(qiáng)員工的安全教育培訓(xùn)工作，全面提高從業(yè)人員的專業(yè)能力和知識(shí)水平，切實(shí)增強(qiáng)作業(yè)人員安全素質(zhì)和安全意識(shí)。

（三）達(dá)力普石油專用管有限公司要加強(qiáng)對(duì)外協(xié)單位人員的管控力度，加強(qiáng)外協(xié)單位工作人員的安全教育，定期進(jìn)行安全檢查，完善安全生產(chǎn)管控體系。

（四）達(dá)力普石油專用管有限公司要全面開展隱患排查治理活動(dòng)，主要從人的不安全行為、設(shè)備設(shè)施及周邊環(huán)境的不安全狀態(tài)、管理上的缺陷和漏洞出發(fā)，深入細(xì)致做好此項(xiàng)工作，在今后的工作中，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違規(guī)操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律的“三違”行為。

唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司“3·7”物體打擊事故調(diào)查

報(bào)告

2015年3月7日14時(shí)40分，唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司作業(yè)人員在唐山中厚板材有限公司扇形段維修車間內(nèi)進(jìn)行扇段驅(qū)動(dòng)梁維修作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失100萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，樂亭縣委、縣政府高度重視，要求依法依規(guī)調(diào)查，嚴(yán)肅處理事故單位和責(zé)任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對(duì)性的整改措施，切實(shí)用事故教訓(xùn)推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》，經(jīng)樂亭縣人民政府同意，3月11日，成立了由縣安監(jiān)局、縣監(jiān)察局、縣公安局和縣總工會(huì)等有關(guān)部門人員參加的“唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司?3·7?物體打擊事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)縣檢察院派員參加，對(duì)事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況及合同簽訂情況

（一）唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱星之源裝卸公司）。

該公司成立于2015年8月18日，為獨(dú)立法人實(shí)體，民營(yíng)股份制企業(yè)，位于河北省唐山市路北區(qū)缸窯路，法定代表人李晶，注冊(cè)資本200萬(wàn)元。公司主要經(jīng)營(yíng)范圍為人力裝卸搬運(yùn)服務(wù)、汽車清洗、機(jī)械設(shè)備維修服務(wù)等，下設(shè)3個(gè)項(xiàng)目部，現(xiàn)有員工130人，專職安全管理人員3人。

（二）唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱工業(yè)服務(wù)公司）。

該公司成立于2014年4月15日，位于唐山市路北區(qū)濱河路9號(hào)，隸屬于唐鋼集團(tuán)，為國(guó)有獨(dú)資企業(yè)，法定代表人孫禹，注冊(cè)資本7500萬(wàn)元。公司主要經(jīng)營(yíng)范圍為機(jī)電安裝工程總承包貳級(jí)、機(jī)電設(shè)備檢修維護(hù)保養(yǎng)、冶金機(jī)電設(shè)備成套技術(shù)服務(wù)等，下設(shè)8個(gè)車間，現(xiàn)有員工 600人，其中專（兼）職安全管理人員11人。

（三）唐山中厚板材有限公司（以下簡(jiǎn)稱中厚板公司）。

該公司成立于2004年9月8日，位于樂亭縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)西側(cè)，為唐鋼集團(tuán)控股國(guó)有企業(yè)，法定代表人劉鐵力，注冊(cè)資本5910.85萬(wàn)美元。公司主要從事厚度5-120mm/寬度900-3300mm的熱扎板材的生產(chǎn)經(jīng)銷，年生產(chǎn)能力300萬(wàn)噸。下設(shè)煉鋼、軋鋼、型鋼等生產(chǎn)線，現(xiàn)有員工4000人，其中專（兼）職安全管理人員14人。

（四）工程及合同簽訂情況。

2015年1月1日，中厚板公司與工業(yè)服務(wù)公司簽訂項(xiàng)目承包合同，中厚板公司將2100板坯連鑄機(jī)結(jié)晶器扇形段維修區(qū)域及相關(guān)維修業(yè)務(wù)承包給工業(yè)服務(wù)公司，并簽訂了安全管理協(xié)議。協(xié)議就雙方在安全管理方面的權(quán)利和義務(wù)做了明確的規(guī)定。

2015年1月21日，工業(yè)服務(wù)公司與星之源裝卸公司簽訂項(xiàng)目承包合同，工業(yè)服務(wù)公司將其承包的中厚板公司的扇形段維修區(qū)域及相關(guān)維修業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包給星之源裝卸公司，并簽訂了安全管理協(xié)議。協(xié)議就雙方在安全管理方面的權(quán)利和義務(wù)做了明確的規(guī)定。

二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2015年3月7日14時(shí)左右，星之源裝卸公司駐中厚板公司扇形段維修車間維修班班長(zhǎng)金玉杰根據(jù)業(yè)務(wù)經(jīng)理沈加從工作布置，安排本班員工周國(guó)新、王宏榮兩人維修扇形段驅(qū)動(dòng)梁（驅(qū)動(dòng)梁長(zhǎng)2.5m、高1.5m、厚30cm、重約2t）。因需要將驅(qū)動(dòng)梁豎起更換螺絲，周國(guó)新、王宏榮二人指揮現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員使用天車將驅(qū)動(dòng)梁豎起，并使用鋼管焊接的簡(jiǎn)易支撐架對(duì)驅(qū)動(dòng)梁進(jìn)行支撐。14時(shí)10分左右，驅(qū)動(dòng)梁支撐完畢，天車撤離。周國(guó)新、王宏榮二人開始進(jìn)行螺絲更換作業(yè)。14時(shí)38分左右，王宏榮離開作業(yè)區(qū)，去車間內(nèi)倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)取長(zhǎng)螺絲。14時(shí)40分，周國(guó)新在更換驅(qū)動(dòng)梁螺絲時(shí)，支撐驅(qū)動(dòng)梁的簡(jiǎn)易支架突然開焊坍塌，導(dǎo)致驅(qū)動(dòng)梁向西滑倒，將正在驅(qū)動(dòng)梁西側(cè)作業(yè)的周國(guó)新下半身砸壓在驅(qū)動(dòng)梁下。

（二）事故救援情況。

事故發(fā)生后，前往車間倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)取長(zhǎng)螺絲途中的王宏榮聽到周國(guó)新呼叫，立即返回并呼叫其他人員前來營(yíng)救。在同一車間作業(yè)區(qū)段的其他員工迅速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)施救，并將事故情況向星之源裝卸公司領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)，同時(shí)撥打了“120”急救電話。現(xiàn)場(chǎng)人員使用天車將驅(qū)動(dòng)梁吊起，將被壓者周國(guó)新救出，使用公司車輛將傷者迅速送往海港區(qū)醫(yī)院搶救（中途轉(zhuǎn)送到“120”急救車）。當(dāng)日16時(shí)50分，周國(guó)新經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故性質(zhì)及原因

（一）直接原因。

周國(guó)新違反安全操作規(guī)程，在沒有按規(guī)定拆卸驅(qū)動(dòng)梁鋼棍也沒有其他防護(hù)措施的情況下，使用簡(jiǎn)易自制鋼管支架固定驅(qū)動(dòng)梁進(jìn)行維修作業(yè)，致使驅(qū)動(dòng)梁固定不牢，使用的簡(jiǎn)易自制支架開焊，造成驅(qū)動(dòng)梁側(cè)倒將其砸壓。

（二）間接原因。

1.安全管理不到位。星之源裝卸公司安全管理不到位，未建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，安全管理人員未落實(shí)安全管理職責(zé)，在維修扇段驅(qū)動(dòng)梁過程中未采取其它安全輔助措施，對(duì)員工違章操作使用自制簡(jiǎn)易支架沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止。

2.安全教育不到位。星之源裝卸公司未按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行從業(yè)人員三級(jí)安全教育培訓(xùn)，安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，安全防范知識(shí)缺乏，安全辨識(shí)能力低下，致使員工在作業(yè)時(shí)不能嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，違規(guī)、違章作業(yè)。

3.工業(yè)服務(wù)公司對(duì)承包單位的安全監(jiān)管不到位，未對(duì)承包單位的安全管理現(xiàn)狀進(jìn)行審核評(píng)估，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未指定安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效的安全監(jiān)管，致使事故隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

4.中厚板公司對(duì)承包單位的安全監(jiān)管不到位，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未指定安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效的安全監(jiān)管，致使事故隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

（三）事故性質(zhì)。

這是一起因安全管理不到位，違章作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理意見

（一）建議免于追究責(zé)任人員。

1.周國(guó)新，男，星之源裝卸公司維修鉗工，負(fù)責(zé)驅(qū)動(dòng)梁維修工作。安全意識(shí)淡薄，違反安全操作規(guī)程，在沒有拆卸鋼棍的情況下，用簡(jiǎn)易鋼管固定驅(qū)動(dòng)梁維修作業(yè)，致使驅(qū)動(dòng)梁不能牢固固定，使用的簡(jiǎn)易自制支架開焊，驅(qū)動(dòng)梁側(cè)倒，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中傷亡，建議不再追究其責(zé)任。

（二）建議公司內(nèi)部處理人員。

2.金玉杰，男，星之源裝卸公司維修班長(zhǎng)，對(duì)員工違反安全操作規(guī)程作業(yè)未加制止，未采取其它防護(hù)措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由星之源裝卸公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其1200元經(jīng)濟(jì)處罰，并免去其現(xiàn)任職務(wù)。

3.李勝利，男，星之源裝卸公司安全員，負(fù)責(zé)公司現(xiàn)場(chǎng)安全檢查工作，未認(rèn)真落實(shí)安全管理職責(zé)，對(duì)員工違章作業(yè)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由星之源裝卸公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其1200元經(jīng)濟(jì)處罰。

4.沈加從，男，星之源裝卸公司業(yè)務(wù)經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由星之源裝卸公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其1500元經(jīng)濟(jì)處罰，并免去其現(xiàn)任職務(wù)。

（三）建議給予行政處分人員。

5.武志強(qiáng)，男，唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司駐唐山中厚板材有限公司扇形段維修車間主任，負(fù)責(zé)車間全面工作。安全管理不到位，對(duì)項(xiàng)目承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司給予其行政記過處分，并免去其現(xiàn)任職務(wù)。

6.張建輝，男，唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司安全科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)項(xiàng)目承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司給予其行政警告處分。

7.于進(jìn)水，男，唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)項(xiàng)目承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司給予其行政警告處分。

8.孫禹，男，唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。對(duì)項(xiàng)目承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議責(zé)令其寫出深刻的書面檢查，報(bào)樂亭縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

9.姜永敏，男，唐山中厚板材有限公司安全科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司安全管理工作。安全管理不到位，對(duì)項(xiàng)目承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由唐山中厚板材有限公司給予其行政警告處分。

10.劉志遠(yuǎn)，男，唐山中厚板材有限公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。安全監(jiān)管不到位，對(duì)項(xiàng)目承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議責(zé)令其寫出深刻的書面檢查，報(bào)樂亭縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

（四）建議給予行政處罰人員。

11.李晶，女，唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。安全生產(chǎn)意識(shí)不強(qiáng)，安全管理不到位，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)員工三級(jí)教育培訓(xùn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)令其寫出深刻的書面檢查，報(bào)樂亭縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第92條第1項(xiàng)的規(guī)定，建議由樂亭縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處上一年年收入30%的經(jīng)濟(jì)處罰，計(jì)0.9萬(wàn)元。

對(duì)企業(yè)其他相關(guān)責(zé)任人員，建議由唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司、唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司和唐山中厚板材有限公司按照有關(guān)法律、法規(guī)和企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行處理，并報(bào)樂亭縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

（五）對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰建議。

1.唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司安全管理不到位，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立健全安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)員工三級(jí)教育培訓(xùn)，隱患排查不徹底，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效的安全監(jiān)管，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)員工違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第109條第1項(xiàng)的規(guī)定，建議由樂亭縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司23萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。

2.唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司安全管理不到位，對(duì)項(xiàng)目承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第109條第1項(xiàng)的規(guī)定，建議由樂亭縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司21萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。

五、事故防范和整改措施

（一）唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司和唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司要舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，在全公司開展一次安全生產(chǎn)大檢查，對(duì)事故區(qū)域全面停產(chǎn)整頓，全面排查和及時(shí)消除各類事故隱患，對(duì)不符合安全生產(chǎn)要求的要立即整改，達(dá)不到整改要求的，堅(jiān)決不允生產(chǎn)，杜絕各類事故再次發(fā)生。

（二）唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司要加強(qiáng)安全管理，進(jìn)一步深化隱患排查治理，認(rèn)真完善和落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度、強(qiáng)化監(jiān)督，確保各項(xiàng)安全措施貫徹到底、落實(shí)到位。加強(qiáng)崗前生產(chǎn)安全培訓(xùn)教育，熟悉作業(yè)環(huán)境安全知識(shí)，在作業(yè)時(shí)，嚴(yán)禁在危險(xiǎn)區(qū)域單獨(dú)作業(yè)，安全管理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視對(duì)違規(guī)違章行為及時(shí)糾正,設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，加強(qiáng)倉(cāng)儲(chǔ)物料堆場(chǎng)安全管理。

（三）唐山市星之源裝卸服務(wù)有限公司要切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)人員的三級(jí)教育培訓(xùn)，特別是新入廠員工，要特別強(qiáng)化重點(diǎn)崗位作業(yè)人員的教育培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)安全規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)，杜絕違章作業(yè)，從本質(zhì)上提升從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識(shí)和能力。

（四）唐山工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全、完善各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)本企業(yè)員工和對(duì)外承包單位員工的安全教育培訓(xùn)，深入開展隱患大排查，嚴(yán)格落實(shí)安全管理職責(zé)，加大對(duì)外委單位作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管。

（五）唐山中厚板材有限公司對(duì)其承包出的項(xiàng)目作業(yè)區(qū)域的安全生產(chǎn)，要加強(qiáng)安全監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)安全管理協(xié)調(diào)職責(zé)，要把項(xiàng)目承包單位的安全生產(chǎn)納入統(tǒng)一管理，要加強(qiáng)項(xiàng)目承包單位員工的安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格審查項(xiàng)目承包單位的安全資質(zhì)，監(jiān)督外委單位“安全主體到位、安全投入到位、安全責(zé)任到位”。