第一篇：新型農村合作醫療制度實施辦法

新型農村合作醫療制度實施辦法

日期：2012-2-28 文章來源：省民生辦 [ 關 閉 ]

省衛生廳 省財政廳

為貫徹落實黨中央國務院和省委省政府有關醫藥衛生體制改革的精神，進一步完善我省新型農村合作醫療制度，使新農合工作得到長期、平穩、可持續發展，現制定以下實施辦法：

一、指導思想

以科學發展觀為指導，以保障農民的利益為核心，最大程度地惠及農民，最大程度地方便農民，進一步推進新農合制度的完善與發展。

二、目標任務

建立和完善高效的管理經辦體系、科學的籌資增長方式、合理的費用補償方案、方便的補償結算程序、有效的費用控制辦法、安全的基金監管制度和分工合作的責任落實機制，進一步擴大新農合制度的覆蓋面和補償受益面，進一步提高籌資標準和補償待遇，建立起與我省農村經濟社會發展水平和農民基本醫療需求相適應的、具有基本醫療保障性質的新農合制度。

三、堅持以戶為單位自愿參合，擴大制度覆蓋面

各統籌地區參合率不低于同期全國平均水平。參加城鎮職工醫保有困難的農民工，自愿參加戶籍所在地的新農合。農墾系統、農林漁場以及各類開發區、風景區中屬于農業人口的居民，按照自愿和屬地化原則參加當地新農合。長期居住在當地農村但尚未辦理戶籍轉移手續的農民，參加居住地的新農合。農村戶籍的中小學生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新農合。鼓勵家長提前為參合年度出生的孩子繳納參合資金。

四、提高財政補助和農民繳費標準，探索完善籌資機制

2012年新農合籌資標準提高到每人每年290元，其中，中央財政對參合農民每人每年補助132元，省財政對參合農民每人每年補助81元，市（縣、區）財政對參合農民每人每年補助27元，參合農民個人繳納50元。鼓勵有條件的地方根據本地財力和農民承受能力，適當提高地方財政補助和農民繳費標準。積極探索符合當地情況、農民群眾易于接受、簡便易行的新農合個人繳費方式。可以采取農民定時定點繳納、委托鄉鎮財稅所等機構代收、經村民代表大會同意由村民委員會代收或經農民同意后由金融機構通過農民的儲蓄或結算帳戶代繳等方式，逐步變上門收繳為引導農民主動繳納，降低籌資成本，提高工作效率。

五、調整新農合補償方案，提高住院大病補償待遇

進一步規范和統一全省新農合補償實施方案,合理設計不同級別醫療機構的住院費用起付線和分段補償比例,引導參合農民一般常見病首先在門診就診,確需住院的,首選當地基層醫療機構住院,對必須到省市級大醫院診治的疑難重病,進一步提高其補償比例,參合農民全年累計補償封頂線提高到20萬元。鼓勵與引導參合農民使用國家基本藥物,使用國家基本藥物的費用在原有補償的基礎上再提高10個百分點給予補償。

六、全面推進住院費用支付總額預算管理

全面貫徹落實《省財政廳、省衛生廳關于印發<安徽省全面實施新型農村合作醫療基金住院費用支付總額預算管理的暫行辦法>的通知》（財社〔2011〕1561號）文件精神，堅持“以收定支、按量分配、合理補償、與醫療機構新農合管理相掛鉤”的原則，在全省新農合統籌地區內各類定點醫療機構和統籌地區以外的省、市級定點醫療機構全面實施基金住院費用總額預算管理，合理劃分新農合基金規模，科學編制總額預算，精心設置考核指標，扎實推動新農合支付方式改革。

七、全面普及門診統籌，擴大參合農民受益面

2012年，實現全省參合農民都能在本鄉（鎮）衛生院和就近的村衛生室獲得門診費用報銷。門診統籌基金預算不少于當年統籌基金的20%，門診補償必須嚴格實行“按比例補償”的費用分擔共付機制，單次門診的可補償費用的補償比例提高到45%—50%，單次補償額度適當封頂。按照“總額預算、分期支付、績效考核”的辦法，以鄉鎮為單位由鄉村兩級醫療機構包干使用門診統籌基金。

八、規范醫療服務行為，控制醫院費用不合理增長

全省新農合定點醫療機構實行分級定點、分級監管、分級負責。各級衛生部門對定點醫療機構服務行為實施行政監管，將定點醫療機構做好新農合工作情況納入日常工作考核指標體系，考核結果與定點資格、協議簽訂等掛鉤，對其違規違紀行為按照有關規定嚴肅處理。建立健全新農合定點醫療機構的準入和退出機制，實行動態管理。完善新農合定點醫療機構的醫藥費用監測和信息披露制度。各級新農合定點醫療機構內部要建立健全合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費等方面的規范和制度，形成自覺的自律機制。積極探索支付方式改革，建立按病種付費制度，合理確定病種收費標準，逐步擴大病種范圍，嚴格掌握入出院標準。

九、嚴格執行基金監管制度，嚴格規范基金用途

認真執行財政部、衛生部新農合基金財務會計制度及新農合補助資金國庫集中支付管理暫行辦法，保證財政補助資金直接撥付到縣級新農合基金專戶，杜絕新農合基金截留、滯留的現象。新農合基金全部納入財政專戶管理和核算，并實行收支兩條線管理，專款專用。完善縣、鄉、村三級定期公示制度，接受社會監督。加強對基金籌集、管理和使用各環節的審計，審計結果依法向社會公開。新農合基金只能用于參合農民的醫藥費用補償，應由政府另行安排資金的基本公共衛生服務項目不納入新農合補償范圍。

十、簡化就診和補償流程，方便參合農民就醫和補償

全面實現異地結算，方便參合農民到市級、省級甚至省外醫療機構就診報銷，在省市級定點醫療機構及統籌地區內所有醫療機構全面推行“即時結報”，探索省外醫療機構異地結算管理。定點醫療機構按規定認真初審并墊付補償資金，醫院墊付的資金由患者所在地的新農合管理經辦機構、財政部門定期結算并及時補還醫院。經辦機構對醫療機構墊付的醫藥費用要認真審核，對不符合新農合補償規定的費用由醫療機構承擔，新農合基金不予支付。

十一、加強管理經辦隊伍建設，提高管理經辦能力

按照精簡效能的原則，加強各級新農合管理經辦隊伍建設。制定新農合管理經辦人員的崗位職責、工作規則和行為準則，建立健全管理經辦人員管理、培訓與考核制度。完善新農合信息管理系統建設，提高新農合管理經辦能力與效率。2012年，在實現所有參合農民持“IC新農合就診證”看病就醫的基礎上，在各省市級醫院全面推廣應用 “一卡通”。

十二、繼續開拓創新，推進新農合制度不斷完善

積極推進農業人口較少的區開展市轄區新農合市級統籌，有條件的市可以試行全市統籌。積極探索新農合與農村醫療救助、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保等制度的銜接。在縣級探索建立新農合與農村醫療救助的統一服務平臺，積極推行貧困農民就醫后在醫療機構當場結算新農合補償和醫療救助補助資金的一站式服務，方便貧困參合農民。

十三、保障措施

（一）實行新農合工作目標管理。新農合制度的完善與發展直接關系到農民利益，各級政府及相關部門應將新農合的組織領導、政策保障、經費投入等情況列入任期目標任務和年度目標任務，實行目標考核，并建立獎懲分明的考核機制。2012年民生工程新型農村合作醫療工作單項考核具體辦法另文印發。

（二）加快建立新型農村衛生服務體系。加快實施農村衛生服務體系建設規劃，加強縣級醫療衛生機構建設，全面實施鄉鎮衛生院標準化建設和村衛生室標準化建設，發揮農村衛生服務網絡整體功能，建立農村逐級指導與轉診體系，提升農村衛生服務能力，為新農合制度完善與發展提供支持條件。

（三）開展新農合工作評價與指導。要強化市級衛生行政部門新農合管理責任，省新農合工作領導小組繼續開展對各市新農合工作的評價，建立獎懲機制，對工作不力、問題較多的市、縣（市、區）進行重點管理，促進新型農村合作醫療健康持續發展。

本辦法自2012年1月1日起施行，由省衛生廳、省財政廳負責解釋。

第二篇：新型農村合作醫療制度實施辦法

新型農村合作醫療制度實施辦法

為貫徹落實《安徽省人民政府關于實施33項民生工程的通知》（皖政〔2010〕1號）、《關于深化醫療衛生體制改革的實施意見》（皖發〔2009〕17號）以及衛生廳等四部門《關于鞏固和完善新型農村合作醫療制度的實施意見》（皖衛農〔2009〕83號）的精神，進一步完善我省新型農村合作醫療制度，使新農合工作得到長期、平穩、可持續發展，現制定以下實施辦法。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，以保障農民的利益為核心，最大程度地惠及農民，最大程度地方便農民，進一步推進新農合制度的完善與發展。

二、目標任務

建立和完善高效的管理經辦體系、科學的籌資增長方式、合理的費用補償方案、方便的補償結算程序、有效的費用控制辦法、安全的基金監管制度和分工合作的責任落實機制，進一步擴大新農合制度的覆蓋面和補償受益面，進一步提高籌資標準和補償待遇，建立起與我省農村經濟社會發展水平和農民基本醫療需求相適應的、具有基本醫療保障性質的新農合制度。

三、堅持以戶為單位自愿參合,擴大制度覆蓋面

各統籌地區參合率不低于同期全國平均水平。參加城鎮職工醫保有困難的農民工，自愿參加戶籍所在地的新農合。農墾系統、農林漁場以及各類開發區、風景區中屬于農業人口的居民，按照自愿和屬地化原則參加當地新農合。長期居住在當地農村但尚未辦理戶籍轉移手續的農民，參加居住地的新農合。農村戶籍的中小學生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新農合。鼓勵家長提前為參合出生的孩子繳納參合資金。

四、提高財政補助和農民繳費標準，探索完善籌資機制

2010年起，新農合籌資標準提高到每人每年150元，其中，中央財政對參合農民每人每年補助60元、省財政對參合農民每人每年補助45元，縣財政對參合農民每人每年補助15元，參合農民個人繳納30元。鼓勵有條件的地方根據本地財力和農民承受能力，適當提高地方財政補助和農民繳費標準。積極探索符合當地情況、農民群眾易于接受、簡便易行的新農合個人繳費方式。可以采取農民定時定點繳納、委托鄉鎮財稅所等機構代收、經村民代表大會同意由村民委員會代收或經農民同意后由金融機構通過農民的儲蓄或結算帳戶代繳等方式，逐步變上門收繳為引導農民主動繳納，降低籌資成本，提高工作效率。

五、調整新農合補償方案，提高住院大病補償待遇

進一步規范和統一全省新農合補償實施方案,合理設計不同級別醫療機構的住院費用起付線和分段補償比例,引導參合農民一般常見病首先在門診就診,確需住院的,首選當地基層醫療機構住院,對必須到省市級大醫院診治的疑難重病,進一步提高其補償比例,參合農民全

年累計補償封頂線提高到8萬元。鼓勵與引導參合農民使用國家基本藥物,使用國家基本藥物的費用在原有補償的基礎上再提高8個百分點給予補償。參合農民患重大公共衛生服務項目涉及的病種以及孕產婦住院分娩，先執行中央專項補助，剩余醫藥費用再按新農合規定給予報銷。對符合醫療救助條件的再給予重點救助，切實減輕大病患者經濟負擔。

六、全面普及門診統籌，擴大參合農民受益面

2010年全省各縣（市、區）全面實施門診統籌，力爭在2011年底之前實現全省參合農民都能在本鄉（鎮）衛生院和就近的村衛生室獲得門診費用報銷。門診統籌基金預算原則上占當年統籌基金的20%，門診補償必須嚴格實行“按比例補償”的費用分擔共付機制，單次門診的可補償費用的補償比例可提高到30%以上40%以下，單次補償額度適當封頂。按照“總額預算、分期支付、績效考核”的辦法，以鄉鎮為單位由鄉村兩級醫療機構包干使用門診統籌基金。

七、規范醫療服務行為，控制醫院費用不合理增長

全省新農合定點醫療機構實行分級定點、分級監管、分級負責。各級衛生部門對定點醫療機構服務行為實施行政監管，將定點醫療機構做好新農合工作情況納入日常工作考核指標體系，考核結果與定點資格、協議簽訂等掛鉤，對其違規違紀行為按照有關規定嚴肅處理。建立健全新農合定點醫療機構的準入和退出機制，實行動態管理。完善新農合定點醫療機構的醫藥費用監測和信息披露制度。各級新農合定點醫療機構內部要建立健全合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費等方面的規范和制度，形成自覺的自律機制。積極探索支付方式改革，建立單病種定（限）額付費機制，探索總額預算管理辦法，控制醫藥費用不合理增長。

八、嚴格執行基金監管制度，嚴格規范基金用途

認真執行財政部、衛生部新農合基金財務會計制度及新農合補助資金國庫集中支付管理暫行辦法，保證財政補助資金直接撥付到縣級新農合基金專戶，杜絕新農合基金截留、滯留的現象。新農合基金全部納入財政專戶管理和核算，并實行收支兩條線管理，專款專用。完善縣、鄉、村三級定期公示制度，接受社會監督。加強對基金籌集、管理和使用各環節的審計，審計結果依法向社會公開。新農合基金只能用于參合農民的醫藥費用補償，應由政府另行安排資金的基本公共衛生服務項目不納入新農合補償范圍。新農合統籌基金當年結余率原則上控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%。

九、簡化就診和補償流程，方便參合農民就醫和補償

全面實行參合農民在統籌區域范圍內所有定點醫療機構自主選擇就醫，出院即時獲得補償的辦法。簡化農民到縣外就醫的轉診手續。在省市級定點醫療機構全面推行“即時結報”，方便參合農民在全省范圍內就醫及時獲得補償。定點醫療機構按規定認真初審并墊付補償資金，醫院墊付的資金由患者所在地的新農合管理經辦機構、財政部門定期結算并及時補還醫院。經辦機構對醫療機構墊付的醫藥費用要認真審核，對不符合新農合補償規定的費用由醫療機構承擔，新農合基金不予支付。

十、加強管理經辦隊伍建設，提高管理經辦能力

按照精簡效能的原則，加強各級新農合管理經辦隊伍建設。制定新農合管理經辦人員的崗位職責、工作規則和行為準則，建立健全管理經辦人員管理、培訓與考核制度。完善新農合信息管理系統建設，提高新農合管理經辦能力與效率。推廣應用“IC卡新農合就診證”，方便參合農民在省內住院和轉院“一卡通”。

十一、繼續開拓創新，推進新農合制度不斷完善

積極推進農業人口較少的區開展市轄區新農合市級統籌，有條件的市可以試行全市統籌。積極探索新農合與農村醫療救助、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保等制度的銜接。在縣級探索建立新農合與農村醫療救助的統一服務平臺，積極推行貧困農民就醫后在醫療機構當場結算新農合補償和醫療救助補助資金的一站式服務，方便貧困參合農民。

十二、加強農村藥品監管

加快建立基本藥物制度，推進農村醫療衛生機構藥品以省為單位集中采購或配送。繼續加強農村藥品監督網和供應網建設，進一步完善適合農村實際的藥品監督體系和供應體系；加強農村藥品市場監管力度，嚴厲打擊非法藥品經營活動，規范藥品供銷渠道，加強農村醫療機構藥房規范化管理，提高農村醫療機構藥品管理水平，保障參合農民用藥安全。

十三、保障措施

（一）實行新農合工作目標管理。新農合制度的完善與發展直接關系到農民利益，各級政府及相關部門應將新農合的組織領導、政策保障、經費投入等情況列入任期目標任務和目標任務，實行目標考核，并建立獎懲分明的考核機制。

（二）加快建立新型農村衛生服務體系。加快實施農村衛生服務體系建設規劃，加強縣級醫療衛生機構建設，全面實施鄉鎮衛生院標準化建設和村衛生室標準化建設，發揮農村衛生服務網絡整體功能，建立農村逐級指導與轉診體系，提升農村衛生服務能力，為新農合制度完善與發展提供支持條件。

（三）開展新農合工作評價與指導。要強化市級衛生行政部門新農合管理責任，省新農合工作領導小組繼續開展對各市新農合工作的評價，建立獎懲機制，對工作不力、問題較多的市、縣（市、區）進行重點管理，促進新型農村合作醫療健康持續發展.

第三篇：漢川市新型農村合作醫療制度實施辦法

漢川市新型農村合作醫療制度實施辦法(2014)

第一章

總

則

第一條

為了進一步完善我市新型農村合作醫療制度，建立健全農村社會保障體系，努力提高農村居民健康水平，加快我市新農村建設步伐，促進我市經濟發展和構建和諧社會，制訂本實施辦法。

第二條

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的醫療互助共濟制度。

第三條

市內常住農業戶口的農民（包括外出打工農民）、中小學生、農場農工、其他農村從業暫住人員均可“以戶為單位”參加新型農村合作醫療。

第四條

新型農村合作醫療實行“市辦市管”的管理體制。堅持自愿參加，多方籌資；以收定支，保障適度；大病統籌，兼顧門診；公開公平，民主監督的原則。

第二章

組織機構

第五條

市成立新型農村合作醫療管理委員會（簡稱市合管委），其主要職責為：負責全市新型農村合作醫療的組織、協調、管理和指導工作；制定和修改合作醫療實施辦法；審定合作醫療實施情況；負責基金預算、決算的審定。

市合管委下設新型農村合作醫療管理辦公室（簡稱合管辦），為新型農村合作醫療經辦機構，主要負責全市新型農村合作醫療的業務管理和日常工作。鄉鎮場（辦事處、開發區）設立新型農村合作醫療管理站（簡稱合管站），為市合管辦委托經辦機構。村設立新型農村合作醫療管理小組（簡稱合管組），市直定點醫療機構設置新型農村合作醫療管理科（簡稱合管科），鄉鎮衛生院設置相應的服務機構（結算補償處），抽專人負責初審并現場補償農民住院費用。

第六條

成立由人大代表、政協委員、參合農民代表及有關監督部門領導參加的市新型農村合作醫療監督委員會，其主要職責是：負責合作醫療的監督工作；監督、審計合作醫療基金的收支情況；監督檢查衛生服務供方的服務質量和費用情況；監督參合患者的就醫行為；對合作醫療的管理、實施方案、各項規章制度等提出修改意見等。

第七條

市合管辦辦公地點設在市衛生局，人員工資及工作運行經費列入財政預算。其主要職責是：

（一）貫徹落實國家有關建立新型農村合作醫療制度的方針、政策，結合本市實際擬定推行新型農村合作醫療制度的具體規定和措施，制訂實施辦法，經批準后組織實施；

（二）負責新型農村合作醫療定點醫療機構的資格審查、確認，并對定點醫療機構的醫療行 1 為、服務質量和費用水平進行審查和監管，對違規行為進行查處。

（三）負責新型農村合作醫療卡、各種表格的印制、核發；

（四）負責調解新型農村合作醫療制度運行中發生的爭議、糾紛；

（五）負責新型農村合作醫療基金的使用和管理，協助籌集新型農村合作醫療基金；

（六）為新型農村合作醫療參與者提供咨詢服務；

（七）編制合作醫療基金的預決算方案；

（八）負責基層合管站（科）人員的培訓、考核和業務指導；

（九）負責合作醫療信息的收集、管理、分析及上報。

第八條

鄉鎮合管站辦公地點設在鄉鎮衛生院，是市合管辦的派出機構，接受市合管辦的統一領導。其主要職責是：

（一）協助當地政府、財經所籌集合作醫療資金，搞好政策宣傳和發動；

（二）監督檢查鄉（鎮）、村醫療機構醫療服務情況、參合農民醫療費用補償公示情況；

（三）及時掌握鄉鎮衛生院參合農民住院信息，做好身份核實和住院人員信息登記工作；

（四）審查鄉（鎮）、村級醫療機構費用補償資料；

（五）建立健全新型農村合作醫療檔案，填寫、上報各類報表、發放和管理合作醫療卡；

（六）對村級合作醫療協管人員進行培訓、考核和工作指導；

（七）協調各方面的關系，完成市合管辦交辦的其它工作。

第九條

村級合管組由村支書（或主任）、會計、鄉村醫生和農民代表組成。其職責是：

（一）協助籌集合作醫療資金，做好合作醫療的宣傳發動工作；

（二）監督村衛生室的服務行為、服務水平；

（三）監督村民的就醫行為；

（四）監督村級合作醫療費用的公示情況；

（五）收集有關信息。

第十條 市直定點醫療機構合管科的工作人員由各單位自行調劑，定員3—5人，辦公地點設在出院結算處。其主要職責是做好入、出院參合病人的驗證、審核、登記工作；辦理門診病人檢查費用的減免手續；參合住院患者出院時按規定及時補償醫藥費用。

第三章

參合農民的權利和義務

第十一條

農民參加合作醫療，應在規定的時間內到戶籍所在地的鄉鎮財經所所進行申報登記并繳納參合費用，由鄉鎮合管站以戶為單位發給“漢川市新型農村合作醫療卡”。

第十二條

參合農民享有合作醫療制度規定的衛生服務、醫藥費補償以及對合作醫療進行監督的權利。

第十三條

參合農民有按期交納合作醫療基金和遵守合作醫療各項規章制度的義務。

第四章

基金籌集

第十四條

新型農村合作醫療基金主要由中央和地方財政補助，農民個人交納三部分構成。2014年參合農民個人繳費標準為每人70元。

第十五條

經民政部門審定認可的農村五保戶、低保戶和優撫家庭參加新型農村合作醫療，個人繳費部分由財政部門、民政部門審核后分別從稅費改革轉移支付經費、醫療救助基金、優撫專項資金中集中解決，統一劃撥。

第十六條

集體經濟組織、社會團體和個人資助新型農村合作醫療的資金由市合管辦統一接收，并及時劃入合作醫療基金專戶。

第十七條

市財政局負責全市新型農村合作醫療基金的征收工作。農民個人交納的新型農村合作醫療基金由各鄉鎮財經所負責收取，并向農民開具湖北省財政廳統一印制的專項收款收據，基金及時轉入市新型農村合作醫療基金財政專戶。

第十八條

農民必須按“戶不漏人”的原則，以“家庭為單位”參加合作醫療，農戶家庭參加合作醫療的人口數依據當地派出所戶籍簿上的人口數核定。

第十九條

新型農村合作醫療制度的會計核算統一為每年公歷1月1日至12月31日。農民參加合作醫療繳費截止時間為上12月31日，在外務工或其它特殊情況農民繳費截止時間為本2月28日，逾期不補。

第五章

基金管理

第二十條

新型農村合作醫療基金實行全市統籌，由市財政局在市農村信用合作社設立新型農村合作醫療基金賬戶，專戶儲存，專戶管理，專款專用。新型農村合作醫療基金分為門診基金、住院基金。

第二十一條

市合管辦按照“以收定支、收支平衡、適度調整、略有節余”的原則負責編制新型農村合作醫療基金預算，年終及時編制決算，報市合管委和財政部門審定。

一、住院基金按人均280元計入（含大病補助基金、大病商業保險基金、公立醫院改革診療費基金及風險基金）占基金總額的80%，主要用于參合病人住院醫療費用的補償。

（一）大病補助基金人均4元，占住院基金的1.43%，主要用于患重（大）疾病住院發生醫療費用較高，通過補償仍然不能緩解貧困的病例補助。

（二）風險基金占住院基金10%，主要用于新型農村合作醫療基金的財務透支和意外情況的應急處理。

（三）大病商業保險基金和公立醫院改革試點單位診療費基金由住院統籌基金列支。

二、門診基金按人均70元計入（含門診統籌基金和慢性病基金）, 占基金總額的20%。主要用于參合病人門診統籌和慢性病病人的門診費用補償。

（一）門診統籌基金人均60元，占門診基金的85.7%，只能用于參合對象在當地鄉、村定點醫療機構就診門診醫療費用的補償。

（二）慢性病基金人均10元，占門診基金的14.3%，主要用于20種慢性病的門診限額補償。其總額的5%提取用于慢性病鑒定。

住院基金全市統籌管理，集中使用。其中大病補助基金原則上每年年終補償一次，具體補助辦法、補助標準根據當年大病發生情況另行制定；門診統籌基金以鄉鎮場為單位核算，采取“總額預算、分期支付、績效考核”的方式進行基金管理。合作醫療基金結余原則上當年結余不應超過當基金總額的15%，累計結余不超過當基金總額的25%。基金結余較多時可根據當年基金運行情況進行二次補償。

第二十二條

定點醫療機構為農民補償的門診醫療費、住院醫療費由市合管辦每月向定點醫療機構核撥一次，每月的前15個工作日為上個月發生的門診醫療費、住院醫療費的結算核撥時間。

第六章

費用補償

第二十三條

參合農民的門診費用補償實行以鄉鎮為單位核算的門診統籌方式。參合農民在本鄉鎮村級定點醫療機構門診發生的醫療費用按50%的比例現場補償，每日每人次補償封頂線6元，未達到封頂的按“單次補償比例”予以補償，同時補償一般診療費每日每人次4元；在本鄉鎮衛生院門診發生的醫療費用按10元包干制執行。個人年累計封頂線為300元。

第二十四條

參合農民因病住院治療，可獲得包括：藥費、床位費、手術費、處置費、輸液（血）手續費、輸氧費、常規影像檢查（A超、B超、心電圖、X線透視）、常規化驗（血、尿、糞三大常規）等費用的補償。

第二十五條

住院醫療費補償設立起付線。在市內鄉鎮衛生院住院治療的起付線標準為200元；在市人民醫院住院治療的起付線標準為600元，市中醫院、市第二人民醫院、市優撫醫院、市嘉靖醫院住院治療的起付線標準為300元，市精神病院、市婦幼保健院、市惠民醫院、市第三人民醫院、市皮防所治療的起付線標準為200元；在孝感市定點醫療機構（孝感市結核病防治院、孝感市婦幼保健院、孝感市中心醫院、孝感市康復醫院、孝感市惠民醫院、孝感市中醫院）住院治療的“起付線”為1000元；市外定點醫療機構和市外非定點醫療機構住院治療的“起付線”為1200元。持民政部門核發的農村五保戶、低保戶、優撫對象住院補償時取消起付線。

第二十六條

住院醫療費補償設立封頂線，封頂線的標準為10萬元，血友病和白血病患者封頂線為12萬元。封頂線是指合作醫療基金為參合人員個人在內累計補償的住院醫療費用的總額。

第二十七條

參合農民住院醫療費用補償標準：

（一）在鄉鎮衛生院住院實行住院起付線外包干制度。即參合農民在鄉鎮衛生院住院，政策范圍內的費用每次只需自付200元起付線，其余費用均由新農合基金支付。

（二）在市直醫療機構（市人民醫院、市第二人民醫院、市中醫醫院、市婦幼保健院、市惠民醫院、市皮防所）住院，政策范圍內的住院費用在起付線以下的補償比例為“0”，起付線以上部分的費用按80%補償。在市嘉靖醫院、市優撫醫院住院患者補償亦按此補償標準執行。

（三）在孝感市級定點醫療機構（孝感市結核病防治院、孝感市婦幼保健院、孝感市中心醫院、孝感市康復醫院、孝感市惠民醫院）住院，政策范圍內的住院費用在起付線以下的補償比例為“0”，起付線1000元（1000元、不含本數、下同）至3000元（3000元、含本數、下同）部分的費用按55%補償；3000元至10000元部分的費用按60%補償；10000元以上部分的費用按65%補償。并設立40%的補償保底線。

（四）在市外定點醫療機構住院，政策范圍內的住院費用在起付線以下的補償比例為“0”，起付線1200元至5000元部分的費用按50%補償；5000元至20000元部分的費用按55%補償；20000元以上部分的費用按60%補償。并設立38%的補償保底線。

（五）在市外非定點醫療機構住院，政策范圍內的住院費用在起付線以下的補償比例為“0”。起付線1200元至5000元部分的費用按35%補償，5000元至20000元部分的費用按40%補償，20000元以上部分的費用按50%補償。并設立35%的補償保底線。

（六）為方便偏遠地區參合農民就醫，對垌冢至應城或天門，沉湖至仙桃，麻河至應城或云夢，新河壽北管理區至孝南區、云夢、辛安渡衛生院，西江、楊林、脈旺、沉湖至仙桃大福醫院的普通疾病住院患者，政策范圍內的住院費用補償起付線為300元，起付線以上部分的費用按80%補償。

（七）參合孕婦住院分娩實行定補，標準為200元，若合并有嚴重產科并發癥，需住院治療 5 的，按規定納入住院補償范圍，而不再享受定額補助。

（八）經市合作醫療慢性病專家鑒定委員會認定通過的20種慢性病按不同病種分為三類實行補償，具體疾病的分類與限額補償標準為：

一類病種（限額標準為500元）：高血壓3級、肺心病并心衰、嚴重冠心病、精神分裂癥、類風濕關節病、糖尿病合并嚴重并發癥、腦出血、腦梗塞、肺內結核、麻風病。

二類病種（限額標準為800元）：肝硬化（肝功能失代償期）、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、原發性血小板減少性紫癜、強直性脊柱炎、重癥肌無力。

三類病種（限額標準為3000元）：慢性腎衰、器官移植抗排治療、血友病。

其中，肺內結核病由市人民醫院歸口管理。在市人民醫院進行規范化管理治療的結核病參合患者按療程給予定額補助，標準為500元。

（九）無第三方責任的意外傷害（不包括斗毆致傷、酗酒、服毒、自殘、自殺以及機動車輛發生的交通事故）患者住院費用的補償標準實行“固定補償比例+封頂”模式，即：按總住院費用的20%給予補償，年封頂為3000元。其中，對年滿65周歲以上發生意外傷害而無第三方責任賠付的老年人所發生的住院費用按疾病補償。

（十）在市惠民醫院住院，享受政府專項補助經費治療的晚期血吸蟲病人，住院醫療費用超過政府定額補助的，其費用超出部分政策范圍內的按起付線200元，起付線以上按90%補償。

（十一）在市第三人民醫院住院的普通疾病患者，政策范圍內的住院費用起付線以上部分按90%補償。

（十二）住院血友病、白血病、再生障礙性貧血患者治療所需的血液及血液制品費用全額納入補償范圍。

（十三）兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂等二十二種重大疾病的報銷，符合相關條件的，原則上實際補償比例不低于70%。具體按《漢川市提高農村居民重大病保障水平試點工作實施方案（試行）》川合管辦【2012】10號文件執行。其中，重癥精神病患者在市精神病醫院住院治療的，起付線定為200元，補償比例為90%。

（十四）當年出生的嬰兒患者住院治療費用以父親（或母親）的參合身份給予補償，并記入父親（或者母親）賬戶統一核算。

第二十八條

積極推行新農合支付方式改革，主要是在市直醫療機構和部分業務技術較強的鄉鎮衛生院推行以臨床路徑為基礎的單病種定額付費、總額預付等制度改革，切實減輕參合 6 農民醫療費用負擔。

第二十九條

新型農村合作醫療費用的補償辦法。

（一）門診醫療費用的補償：參合患者在本鄉鎮定點醫療機構門診就診發生的醫療費用由接診醫療機構直接補償。

（二）門診慢性病的補償：20種慢性病的限額補助，根據《漢川市新型農村合作醫療部分慢性病門診醫療費用補償辦法（試行）》執行。

（三）住院醫療費的補償：市內住院發生的醫療費用，屬新型農村合作醫療基金補償的部分，由提供服務的定點醫療機構在患者出院的當時直接補償給患者，其補償程序是：在市內醫療機構住院的，入院時必須持《合作醫療卡》、身份證或戶口簿到醫療機構的合管科或補償結算窗口進行登記和辦理相關手續，住院期間發生的醫療費用先由本人墊付，出院時憑結算發票到設在該醫療機構的合管科或補償結算窗口現場辦理補償手續，補償費用當場兌現。經市合管辦批準轉往市外住院治療發生的醫療費用，由患者憑轉診審批表、就診醫療機構的診斷證明書、出院病歷、醫藥費用清單、正規收據、合作醫療卡、身份證或戶口簿到所在地鄉鎮衛生院辦理補償手續。

（四）孕婦住院分娩的定額補助：孕婦在市內定點醫療機構住院分娩的，直接到該醫療機構的合管科或補償結算窗口憑證領取。在市外醫療機構住院分娩的，憑《合作醫療卡》、身份證或戶口簿、準生證以及住院分娩證明和新生嬰兒《出生醫學證明》到戶籍所在地的鄉鎮衛生院領取。

第三十條

住院治療期間除常規檢查費用以外，因病情診治需要進行其它特殊單項檢查、檢驗所發生的費用，低于300元（單次）的按實際納入，300元以上的按300元納入補償范圍，超過部分自理；植入材料費用在手術前提出申報，申報批準后，5000元以內（單次手術）按實際納入補償，超過5000元的按 5000元納入補償范圍。

第三十一條

新型農村合作醫療基金不予補償的范圍。

（一）服務項目類

1、院外會診費、遠程診療費、家庭病床費等。

2、自請特別護理費、優質優先等特殊醫療服務費以及點名手術附加費等。

3、病歷工本費、疾病證明書費、微機查詢與管理費、各種賬單工本費、磁卡費等。

（二）非疾病治療項目類

1、各種美容項目。如雀斑、粉刺、疣、痤瘡、祛斑、色素沉著與脫發（含斑禿）、白發、脫痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等項目。

2、各種非功能型整容、矯形手術和生理缺陷治療等。如重瞼術、隆乳術、矯治口吃、矯斜眼、屈光不正、視力矯正等手術項目。

3、糖尿病決策支持系統、睡眠呼吸監測系統、微量元素檢測、骨密度測定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發育檢查等診療項目。

4、各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙的診療項目。

5、各種預防、保健性的診療（除住院分娩）等項目，如各種疫苗、預防接種、疾病普查普治、婚前體檢、旅游體檢、職業體檢、出境體檢等。

6、各種醫療咨詢（包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢、疾病咨詢）、各種預測（包括中風預測、健康預測、疾病預測）、各種鑒定（司法鑒定、工傷鑒定、醫療鑒定、親子鑒定）、健康指導等項目。

（三）診療設備及醫用材料類

1、眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅（殘疾車）、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具。

2、各種家用檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械。

3、市物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

（四）治療項目類

1、各類器官或組織移植的人類器官源或組織源以及獲取器官源、組織源的相關手術等。

2、除肝臟、腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細胞（骨髓、臍血）移植外的其他器官或組織移植。

3、鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目。

4、氣功療法、音樂療法、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、保健性營養療法等輔助治療項目。

5、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。

6、各種科研、教學、臨床驗證性的診療項目。

（五）醫療服務設施類

1、就（轉）診交通費。

2、空調費、取暖費、電視費、電話費、電爐費、電冰箱費、食品保溫箱費和損壞公物賠償以及水、電、氣等費。

3、陪護費、護工費、洗澡費、藥浴費、理發費、洗滌費等。

4、門診煎藥費、中藥加工費。

5、文娛活動費、報刊雜志費、健身活動費。

6、非治療性膳食費。

7、鮮花與插花費。

8、衛生餐具、臉盆、口杯、衛生紙、床單、枕套、掃床巾、尿布等一次性物品的費用。

9、肥皂水、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費用。

10、醫療機構自行提高醫療服務設施收費標準的費用或自定的收費項目。

（六）其他

1、因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病、計劃生育引發的診療項目。

2、出國以及出境期間所發生的一切醫療費用。

3、不遵醫囑拒不出院以及掛床住院發生的診療醫藥費用。

4、未納入物價政策管理的診療項目。

5、有第三方賠償的交通事故導致的他傷和自傷、醫療事故以及其他責任事故引發的診療費用。

6、不符合《漢川市新農合基本藥品目錄（2011年修訂版）》規定的使用范圍、使用級別的藥品。

7、藥品使用不合理、不規范的不予補償。如重復用藥、用藥不對癥、過度用藥、無明確指征使用二線藥品的。

8、血液和各種血漿制品（血友病、白血病、再生障礙性貧血除外）；與輸血有關的血液調劑費、儲血費、送血費。

9、違反計劃生育政策發生的醫療費用。

10、醫療服務項目的收費未執行《湖北省醫療服務價格目錄》、《孝感市醫療服務價格目錄》標準,對超出部分不予補償。

11、開展未獲得衛生行政部門許可或超出自身醫療機構服務能力的診療服務項目不予補償。如：使用超出醫療機構級別的藥品和醫療服務，以及醫生超級別用藥、超范圍執業。

12、不合理化驗與儀器檢查不予補償。如大量的化驗和檢查、重復化驗和檢查、濫用大型儀器設備進行檢查。

13、重復收費、分解收費的不予補償。如本來服務項目已包含的醫療服務和一次性醫用耗材費用的，仍重復收取的費用。

14、自立項目收費的不予補償。

15、無法抗拒的自然災害和重大傳染病疫情流行所發生的醫療費用。

16、自出院之日起超過一年未登記審核的費用。

第七章

服務體系

第三十二條

市合管辦對參與新型農村合作醫療服務的各級定點醫療機構實行資格確認，動態管理。經考核審查合格的，確認為新型農村合作醫療定點醫療機構，頒發 “漢川市新型農村合作醫療定點醫療機構”銅牌和證書，并向社會公布。市合管辦與定點醫療機構簽訂醫療服務合同，明確雙方的權利、責任和義務。

第三十三條

定點醫療機構在接診參合患者時，必須查對身份證、合作醫療卡和網上查驗。對辦理住院的還要進行詳細登記。

第三十四條

定點醫療機構應增強服務功能，優化就醫環境，簡化手續，不斷提高服務質量，滿足農民群眾就醫需要。

（一）在門診和住院處設立新型農村合作醫療政策咨詢處（臺），發放有關宣傳資料，主動解答就診農民提出的各種問題，在醒目的地方懸掛就診、補償流程圖，引導農民就醫。

（二）定點醫療機構使用的醫院管理系統軟件（HIS）要與新型農村合作醫療信息管理軟件兼容對接；醫療機構的經辦人員要真實、準確、及時的錄入參合農民住院信息，并按要求實行數據同步，確保數據傳輸的真實、準確、網上結算的方便快捷。

（三）各定點醫療機構對所有參合農民在門診就診時發生的大型檢查（CT、核磁共振、彩超、電子胃鏡）費用給予10%的減免，其減免手續憑本人合作醫療卡及門診收費收據到就診定點醫療機構合管科辦理。

（四）定點醫療機構對參合住院病人要實行“醫療費用一日清單”制度，以便查詢和審核。

第三十五條

定點醫療機構必須嚴格遵守《漢川市新型農村合作醫療基本用藥目錄（2011年修訂版）》和《漢川市新型農村合作醫療服務項目、手術項目結算標準》，做到合理用藥、合理檢查、合理治療，嚴格收費標準，主動控制例均費用，限制醫療費用的不合理增長，切實減輕患者負擔。

（一）住院病人的藥品總費用中《漢川市新型農村合作醫療基本用藥目錄（2011年修訂版）》內藥品費用所占比例：鄉鎮衛生院必須達到95％以上，市直醫療機構必須達到90％以上，市外定點醫療機構必須達到75％以上。

（二）住院病人各類檢查和醫療服務費用的自付比例（占檢查總費用的比例）鄉鎮衛生院不得超過10%，市直醫療機構不得超過25%。

第三十六條

定點醫療機構要按《漢川市新型農村合作醫療基本用藥目錄（2011年修訂版）》內的藥品制定采購計劃，即時采購藥品，確保新型農村合作醫療臨床用藥需求。

第三十七條

參合患者住院原則上應遵循首診在基層，復雜病例轉市直醫療機構，疑難病例轉市外三級醫療機構的診療程序，實行逐級轉診。急診病人可以先轉診，但必須在5個工作日內補辦轉診手續；對未按正常程序轉診的按實際報銷比例降低5個百分點給予補償。

第三十八條

各鄉鎮衛生院要為所有參合農民以家庭為單位逐步建立紙質和電子健康檔案。

第八章

監督管理

第三十九條

市審計、財政部門每年對新型農村合作醫療基金的收支和管理情況進行審計，向社會公示審計結果。

第四十條

市合管辦要定期向市新型農村合作醫療監督委員會報告合作醫療的運行情況。

第四十一條

合作醫療定點醫療機構應嚴格執行“四公開一公示”制度：公開《漢川市新型農村合作醫療基本用藥目錄（2011年修訂版）》、公開《漢川市新型農村合作醫療服務項目、手術項目結算標準》、公開《漢川市新型農村合作醫療醫療費用補償程序》、公開《參合農民的權利和義務》和每月在市、鄉、村公示合作醫療基金補償情況。

第四十二條

市合管辦向社會公布新型農村合作醫療監督投訴電話，并自接到投訴之日起15個工作日內對投訴事項給予回復。

第九章

獎

懲

第四十三條

市合管委委托市合管辦對全市合作醫療工作進行考核，對在實施新型農村合作醫療制度中取得優異成績的組織、單位及個人報市政府予以表彰；對嚴格執行政策，提供優 11 質服務，控制例均費用好的醫療機構及其個人予以獎勵。

第四十四條

新型農村合作醫療管理機構的工作人員有下列行為之一者，由市合管辦或市衛生局責令改正，視其情節輕重，對其負責人、直接責任人分別給予通報批評或行政處分，并追繳非法所得；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。如有文件另行規定，則按相關文件精神予以處罰。

（一）工作嚴重失職或違反財經紀律造成新型農村合作醫療基金損失的；

（二）貪污、截留、挪用新型農村合作醫療基金或索賄受賄、徇私舞弊的；

（三）擅自批準不屬新型農村合作醫療補償項目的；

（四）擅自更改參加新型農村合作醫療人員待遇的；

（五）服務態度不好、刁難參合農民的；

（六）不履行崗位職責、不及時為參合農民辦理補償手續的；

（七）其它違反新型農村合作醫療規定的。

第四十五條

合作醫療定點醫療機構及其人員有下列行為之一者，由市合管辦或衛生局視其情節輕重，分別給予警告、通報批評，并限期改正，拒不整改或整改無明顯效果的，取消其新型農村合作醫療定點醫療機構資格。屬醫務人員個人行為的，由衛生行政部門吊銷其執業資格；造成合作醫療基金損失的，由市衛生局對責任單位或個人處以違規金額五倍以上十倍以下的罰款，數額較大、性質嚴重的移交紀檢司法部門處理。如上級文件及法律法規有另行規定，則按相關文件及法律法規精神進行處理。

（一）將未參加新型農村合作醫療人員的醫療費用納入新型農村合作醫療基金支付的。

（二）不合理檢查、用藥、治療等違反醫療操作原則導致病人醫療費用負擔過重，自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本范圍的診療服務項目未征得患者本人或家屬同意簽名而發生醫療費用的。

（三）住院病歷不按規定詳細記錄病情、治療經過和藥品使用情況或治療和使用的藥品與處方、病歷記載不符、涂改病歷資料的。

（四）利用職權開搭車藥、回扣藥及串換藥品的。

（五）將不符合入院標準的病人收入住院治療或故意延長病人住院時間的，或故意截留病人，不及時轉診延誤病情的。

（六）虛掛住院病人，做假病歷，與患者串通套取新型農村合作醫療基金的。

（七）醫務人員接診參合患者時不執行驗卡、登記的規定，為冒名頂替者提供方便的。

（八）以偽造材料或者其他手段騙取新型農村合作醫療基金的。

（九）其它違反新型農村合作醫療管理規定的。

第四十六條

參加新型農村合作醫療人員有下列行為之一者，市合管辦應責令其退回已發生的補償費用并暫停其享受新型農村合作醫療待遇一年。

（一）將本人新型農村合作醫療卡借給他人使用的。

（二）偽造、涂改醫藥費收據、病歷資料、處方等虛報冒領的。

（三）其它違反新型農村合作醫療管理規定的。

第十章

附

則

第四十七條

本辦法實施中的有關問題由市合管辦負責解釋。

第四十八條

本辦法自2014年1月1日起實施，《市人民政府關于印發漢川市新型農村合作醫療制度實施辦法（試行）的通知》（漢川政規[2012]6號）同時廢止。

第四篇：沛縣新型農村合作醫療制度實施辦法

沛縣新型農村合作醫療制度實施辦法

第一章總則

第一條為使農村群眾享受到基本醫療衛生服務，切實解決農民因病致貧、返貧的問題，有效促進社會主義新農村建設，根據衛生部、財政部、國家中醫藥管理局《關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見》（衛農衛發〔2007〕253號）、江蘇省衛生廳、財政廳、審計廳、省中醫藥局《關于進一步規范新型農村合作醫療管理工作的通知》（蘇衛基婦〔2007〕13號）、蘇財社〔2007〕113號、蘇審發〔2007〕137號）、《市政府辦公室轉發市衛生局、財政局、審計局等部門關于進一步規范新型農村合作醫療管理工作的指導意見的通知》（徐政辦發〔2007〕186號）等文件精神，結合我縣實際，制訂本辦法。

第二條本辦法所稱的新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，與經濟社會發展水平、農民承受能力和醫療費用相適應的、以大病統籌為主的互助共濟的新型農村合作醫療制度。

第三條新型農村合作醫療制度的原則是：政府組織引導，尊重群眾意愿；多方籌措資金，保證收支平衡；實行縣級統籌，突出大病重病；確保報銷及時兌現、高效運作；堅持征管用分離，實行全方位公開監督。

第四條凡在本縣居住的農民（含個體工商從業人員、有穩定工作單位外來務工人員、居住在各鎮（區）沒有參加城鎮職工基本醫療保險和居民基本醫療保險的城鎮居民），以戶（外來務工人員以所在企業班組）為單位，均可參加新型農村合作醫療。

參保人員應在規定時間內繳足個人負擔資金，中途不辦理退出手續，有效補償時間為公歷每年1月1日至12月31日。

第五條參加新型合作醫療的農民，享有按規定接受服務和醫藥費補償以及對合作醫療知情、建議和監督的權利，享有社區衛生服務機構免費建立家庭健康檔案、個人健康檔案，健康咨詢、健康教育、預防保健等服務。

第二章機構及職責

第六條縣新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱縣合管委）負責全縣合作醫療的組織、協調、監督和管理工作。職責為：制定修改合作醫療辦法，審定合作醫療實施方案，負責章程和方案的組織實施、檢查督促，負責資金籌集、管理及資金預算、決算審定。

各鎮（區）村成立相應組織機構。鎮（區）村行政主要負責人任主任，分管負責人任副主任，負責本鎮（區）村合作醫療組織、協調、管理工作。

第七條縣合管辦職責為：制定合作醫療工作實施方案；編制基金預算和決算，并及時上報縣合管委；建立完善各項規章制度；負責合作醫療基金使用和管理；對鎮區合作醫療經辦機構實施管理和監督，查處各種違規行為；對合作醫療管理服務人員進行培訓、考核和監督；定期向縣合管委報告工作并執行縣合管委交辦的其他工作。

第三章資金的籌集與管理

第八條合作醫療資金實行農民個人繳納、集體適當扶持、政府資助的籌資機制，鼓勵企事業單位、社會團體、慈善機構和個人捐資，多渠道籌措資金。

第九條籌資標準 1.農民個人以戶為單位，每人每年繳納合作醫療資金15元；外來務工人員以企業（班組）為單位，每人每年繳納合作醫療資金70元。

2.省財政每人每年補助40元。3.市財政每人每年補助2元。4.縣財政每人每年補助13元。

繳費確有困難的農村五保戶、特困戶和低保戶，可通過民政救助等方式予以適當補助。

第十條籌資方式

農村合作醫療基金由鎮區財政征收，并及時上劃到縣新農合基金財政專戶儲存。行政村組負責人、鎮村兩級定點醫療機構協助征收農民個人負擔資金。收取農民參合資金必須開具省財政廳統一印制的專用票據，確保手續規范、票據齊全、流程便捷、資金安全。嚴禁鄉鎮政府、村民委員會或鎮村定點醫療機構等墊交參合資金。對鎮（區）基金征繳工作納入縣目標考核內容。

第十一條縣合管辦要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學合理編制合作醫療資金預決算。縣審計局每年對縣合管辦基金收支管理情況進行審計，結果報縣政府和上級財政、衛生、審計部門。

門診補償資金實行總額預付制，住院補償資金的使用以項目付費為主。村級定點醫療機構門診補償資金按8元/人.年標準逐月預付到鎮合管辦，由其在衛生轄區內統籌調劑使用，超支不補，結余部分結轉到下一繼續使用，不得擠占挪用。鎮級定點醫療機構門診補償資金按人均7元/人.年的標準逐月預付給縣合管辦，實行總額預付、縣級統籌、指標控制、實報實銷的結算辦法。住院補償資金由市內定點醫療機構、縣合管辦先支付給參合病人，經縣合管辦審核后，由縣財政直接劃轉結算。

新型農村合作醫療基金必須全部納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，封閉運行。縣合管辦按月審核匯總各定點醫療機構應報銷支付的醫療費用，加蓋衛生行政部門財務專用章后送交同級財政部門審核；財政部門審核無誤并加蓋財務專用章后，向合作醫療財政專戶下達付款通知，由代理銀行辦理資金結算業務；代理銀行根據支付憑證及衛生、財政部門財務專用章（即雙印鑒），直接將資金轉入定點醫療機構銀行帳戶。

合管辦要采取張榜公布等措施，每季度終了10日內向社會公布合作醫療基金具體收支、使用情況，讓參合對象直接進行監督，保證參合農民享有參與權、知情權和監督權。

縣合管辦每季度向縣合管委匯報一次合作醫療基金收入、使用情況，合管委要定期向合作醫療監委會匯報工作，主動接受人大、社會各界監督。

財政部門要認真履行監督職能，對經辦機構辦理的醫療費用補助情況，每年組織1至2次檢查，發現問題，及時處理。

第十二條合作醫療基金管理實行縣級統籌、分級分類核算、總量控制的辦法。參加合作醫療農民就診，原則上實行就近就醫。門診可以在居住地鄉鎮范圍內定點醫療機構之間自由就診，住院可以在全縣范圍內定點醫療機構之間自由選擇。

第十三條農民參加合作醫療，應進行注冊登記，以戶為單位辦理《沛縣新型農村合作醫療證》（以下簡稱《醫療證》），持證到定點醫療機構就診。以戶為單位制發與《醫療證》配套的IC卡（密鑰），以電子數據形式存貯參合人員基本信息及門診、住院醫療費用補償結算數據。農民參加合作醫療的登記信息必須真實準確，發現錯漏的應在規定時間內到經辦機構修改或增減。《醫療證》和IC卡應妥善保管，《醫療證》和IC卡因參合人員丟失、損壞、借出等造成直接、間接損失的，由參合人員負責。

第十四條農村五保戶、低保戶、特困戶參合資金由縣民政部門從醫療救助基金中統一解決，在每年籌資工作結束前按參合人數、標準劃入新農合財政專戶，并向縣合管辦提供參合人員信息。籌資工作結束后參合家庭出生的新生兒，在出生后30天內補辦當年參合手續，按可享受月份繳納參合資金，繳費標準為5元/月。居住在鄉鎮、不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍的城鎮居民，可以參加新型農村合作醫療，并享受相應政府補貼政策。

第十五條縣財政部門要在年初預算中足額安排本級財政負擔的新型農村合作醫療補助資金，并在每年申報省級補助經費前一次性或按序時進度劃入新農合財政基金專戶。對于企事業單位、社會團體和個人資助的新農合資金，經辦機構不得違背資助者意愿，并確保用于新型農村合作醫療。

第四章 資金分配和使用

第十六條資金分配

門診醫療資金：按當年籌集新型農村合作醫療基金總額的25%安排使用，用于參合人員在鎮、村兩級定點醫療機構門診醫療費用補償。

住院醫療資金：按當年籌集新型農村合作醫療基金總額的70 %安排使用，用于參合人員住院醫藥費用補償。

對當年參加合作醫療但沒有享受補償的農民，可以組織一次體檢，但要合理確定體檢項目和收費標準，強化體檢質量控制，為農民建立健康檔案，充分發揮體檢作用。定點醫療機構提供體檢服務，要根據服務質量、數量和費用標準，并經縣合管辦驗收合格后，從門診統籌基金中適當支付體檢費用，不得直接預撥。

合作醫療基金累計結余控制在當年基金總額的5～10%左右。第十七條資金補償標準 1.門診費用

參加農村新型合作醫療的人員，在居住地衛生室、衛生院門診就診發生的門診醫藥費用（以下均指可補償費用）補償標準為20%。參合家庭門診補償上限不超過家庭籌資總額的2倍；慢性病人門診補償上限不超過個人籌資總額的4倍（不計入家庭補償總額）；門診特定項目不受此限制。慢性病病種由市合管辦劃定；慢性病病人由所在村衛生室申報，鄉鎮衛生院審查，縣合管辦確認。

經縣合管辦批準，在二級以上定點醫療機構發生的門診特定項目（惡性腫瘤放療化療介入治療、腎衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、精神病人出院后鞏固治療等）費用在療程結束后，其專項門診費用（指可補償費用）補償標準為40%。

2.住院費用

參合人員住院醫療費用（以下均指可補償費用）按次、分段累進補償。參合人員在本縣所屬鎮級衛生院（定點醫療機構）發生的住院費用按以下標準補償：

5000元（含）以下部分，補償40%；

5000元以上至10000元（含）部分，補償50%； 10000元以上至30000元（含）部分，補償60%； 30000元以上至50000元（含）部分，補償70%； 50000元以上部分，補償80%。

住院費用補償設封頂線，住院醫藥費用每人每年累計補償限額為60000元。

凡在本縣二級醫療機構住院的，按上述標準的85%補償；凡經縣合管辦批準轉診到徐州市區定點醫療機構、徐州市行政區以外醫療機構及外出務工（探親）在外地（徐州市行政區以外）醫院發生的住院費用按上述標準的70%給予補償；凡未經縣合管辦辦理轉診手續到到市級定點醫療機構、外地（徐州市行政區以外）醫療機構住院，發生的醫療費用按上述補償標準的35%予以補償；在徐州市行政區內非本縣定點醫療機構發生的門診、住院費用不予補償。

第十八條資金補償程序和方法

1.門診費用補償。農民持《醫療證》和IC卡在鎮衛生院、村衛生室就診時，采取現場計算機管理系統即時刷卡直接減免結算的補償兌現辦法。鎮、村兩級定點醫療機構要采取有效措施，確保參合人員資格和補償兌付業務真實準確，防止未參合人員冒名頂替、借證補償。必要時，鎮村兩級定點醫療機構經辦人員可以先要求參合人員出示身份證，與《醫療證》登記信息核對無誤后，再予以辦理補償手續。

2.門診特定項目費用補償。參合人員因患下列疾病符合住院條件，可在門診治療且費用較高的項目暫定為門診特定項目： ①癌癥患者放療、化療、介入治療； ②腎衰竭（尿毒癥）患者透析治療；

③器官移植患者抗排異治療；

④精神病人出院后繼續治療所用精神病類藥品；

⑤經篩查并確診的苯丙酮尿癥患者（六周歲以下）專用去蛋白食品。

其余輔助治療或同時患有其他疾病的各種治療項目，不在補償范圍之內。在辦理補償時憑門診處方、發票、《醫療證》和門診特定項目治療批準書，到縣合管辦辦理相關手續。門診特定項目審批程序：需要接受門診特定項目治療的參合人員，需憑二級以上定點醫療機構診斷證明和治療意見，到縣合管辦申請辦理門診特定治療批準書。

3.住院費用補償。參合人員因病（傷）在全縣范圍內縣鎮兩級定點醫療機構住院治療不需辦理轉院審批手續。在各級定點醫院辦理住院手續時，參合人員應出示《醫療證》（卡）和身份證（戶口本、嬰幼兒出生醫學證明等），經治醫生必須查驗參合人員相關證件，核實參合人員資格并開具參合人員入院通知書。因急、危、重癥在縣內定點醫療機構住院的，其《醫療證》（卡）和身份證等材料應于入院三日內送交經治醫生、稽查人員查驗并登記備案，過期未登記備案的，按自費病人對待，住院醫療費用不予補償。在鎮區衛生院住院發生的費用，由定點醫療機構將住院費用清單、費用發票、出院記錄、外傷中毒稽查證明、《醫療證》（卡）、身份證等相關證明材料報送鎮合管辦審核、結算，直接在新農合補償結算辦公室辦理補償手續。定點醫療機構按月匯總，到縣合管辦辦理審核結算手續。在縣內二級定點醫療機構住院的，憑定點醫療機構住院證明、出院記錄、稽查證明材料、醫藥費用清單、發票和《醫療證》（卡）、身份證等相關材料，到就診定點醫療機構農合專管員辦公室辦理結算補償手續；在市內三級定點醫療機構住院的，憑定點醫療機構住院證明、出院記錄、稽查證明、醫藥費用清單、發票和《醫療證》（卡）、身份證等相關材料，到就診定點醫療機構新農合補償結算辦公室辦理結算補償手續；在外地醫療機構住院的，還必須持有轉診審批表、外出務工證明、費用清單、住院病歷等，到縣合管辦辦理補償。

參合人員因急、危、重癥，未辦理轉院手續，到市級定點醫療機構住院治療，床位醫生應詢問病人是否參合，一經核實即按參合人員管理。病人親屬應于入院7日內，持接診醫院病情證明（住院通知書）到縣合管辦補辦轉診手續，過期不予辦理。未辦理轉診手續的視為非正常轉診，定點醫療機構不承擔超標應用自費藥品的醫院支付義務。

參合人員因外傷、中毒等原因在各級定點醫療機構住院治療應于入院72小時內到經治醫院農合經辦機構登記備案，其醫療費用必須經過稽查核實后方可辦理補償結算手續。參合人員住院醫療費用達到一定數額的，也要經過稽查核實后方可辦理補償結算手續。4.住院醫療費用補償額，超過當年征收資金分配額度而出現虧空時，經縣合管委審核批準后，方可動用歷年滾存的資金彌補；彌補后仍有虧損時，由定點醫療機構按參合人員住院收入額承擔相應比例的數額。

第十九條資金補償范圍

（一）補償范圍

根據《江蘇省新型農村合作醫療藥物目錄》、徐州市合管辦《關于統一新型農村合作醫療（部分）補償標準的通知》規定，我縣新型農村合作醫療補償范圍為：

1.門診：補償藥品費、治療費、檢查費。

2.住院：補償醫藥費，包括藥費、手術費、常規檢查以及常規化驗費用。

注：掛號費、出診費、空調費、康復治療費、陪護費、營養費、遠程會診費等不在補償范圍之內。

（二）除外責任

（1）參合人員在徐州市行政區內非本縣定點醫療機構就診發生的醫療費用。

（2）工傷、醫療、交通事故、打架斗毆、自殺自殘、吸毒酗酒及犯罪行為等發生的醫療費用。

（3）近視眼矯正術、氣功療法、音樂療法、保健性營養療法、磁療等費用。（4）輸血、移植器官等費用。

（5）各種美容、健美項目、矯形手術費用。

（6）義眼、義肢、義耳、義頜、驗光配鏡、助聽器等康復性器具費用。（7）減肥、增高、增胖等費用。

（8）保健、按摩、檢查和治療器械費用。

（9）計劃外生育（順產、剖宮產）、計劃生育手術（引產、流產、上環、結扎）及助孕、保胎項目等相關費用。

（10）《江蘇省新農合藥物目錄》（徐州版）、《江蘇省醫療服務項目價格》、《江蘇省特殊醫用材料價格管理目錄》之外的藥品和醫療服務項目費用。

第五章經辦、醫療機構的建設和管理

第二十條加強新型農村合作醫療經辦機構能力建設。縣財政部門按規定安排和落實經辦機構人員經費和開展工作所需日常經費，保證經辦機構必需房屋，配備必要辦公設備、交通和通訊工具，重視新型農村合作醫療信息化建設，將新型農村合作醫療管理網絡系統硬軟件建設、升級、運行費用納入縣財政預算，不得從合作醫療基金中提取，也不得轉嫁給定點醫療機構和參合農民負擔。

經辦機構要定期進行管理人員和專業人員培訓，不斷完善新型農村合作醫療檔案信息和基礎資料管理，提高信息準確性和及時性。經辦機構工作人員要持證上崗，強化服務意識，不斷提高管理和經辦能力。

第二十一條合作醫療實行定點醫療機構管理，并實行年檢制度。定點醫療機構要在醒目位臵公示主要服務項目收費標準、公示常用藥品價格、公示參合人員醫療費用補償情況、公示監督舉報電話，采取多種措施，提高參合農民實際補償比，控制醫藥費用的不合理增長，做到“合理檢查、合理診斷、合理治療、合理用藥、合理收費”。各定點醫療機構要加強醫務人員、農合專管人員隊伍建設，加強對房屋、設備的管理，增強服務功能，提高服務質量，保障辦公設施、設備和基本辦公用品經常處于良好狀態，滿足農民群眾基本醫療的需要；要完善并落實各種診療規范和管理制度。對合作醫療基本用藥目錄、價格和基本醫療衛生服務價格要進行公示，并嚴格執行物價政策。醫務人員在為參合病人提供優質醫療服務的同時，還要當好參合病人的參謀，為參合病人就醫提供咨詢服務。各級定點醫療機構醫務人員對經治病人要主動詢問是否參加新型農村合作醫療并告知病人或其親友，及時完善審驗證件、通知登記、備案補償等手續，以免影響合作醫療補償。定點醫療機構要做好參合病人就診的導醫、提示等方面工作，做到標識清楚、指示準確，為病人提供良好就醫環境。

定點醫療機構農合專管員要牢固樹立為參保人員服務的思想，遵章守紀，服從管理，熟練掌握基本業務和工作流程，實行對住院參保人員的跟蹤服務、全程服務，堅持原則，實事求是，不謀私利，不做假帳，確保補償業務公平、公正、公開，努力提高合作醫療基金使用效益，履行職責，優質服務。

第二十二條縣鎮合管辦要搞好所需軟硬件等設施建設，特別是要注意農村新型合作醫療管理人員隊伍建設。強化網絡建設，運用現代化、專業化管理模式，保證每一個定點醫療機構都配備專（兼）職管理人員（醫保專管員），確保運作正常、高效，確保基金安全。

第六章合作醫療監督

第二十三條由相關部門和參合農民代表共同組成的監督委員會，要定期檢查監督合作醫療基金使用和管理情況。

第二十四條縣合管辦要建立舉報投訴制度。對舉報投訴，要做好詳細記錄，由專人負責調查處理，在半個月內將調查處理情況通知舉報人或投訴人，并定期向縣合作醫療監督委員會報告。

第二十五條縣合管辦要定期向縣合作醫療管委和監委會匯報合作醫療基金的收支、使用情況，主動接受監督。

第二十六條實行合作醫療帳目公開制度。各村、鎮每月將農民就診及補償等情況公布一次，自覺接受村民監督。

第二十七條實行合作醫療基金定期審計制度。審計部門每年要對合作醫療基金收支和管理情況進行審計。

第二十八條縣合管辦要逐步建立和完善全縣合作醫療信息管理系統，對合作醫療的有關信息按職責收集、整理、分析、上報，按規定及時向有關部門反饋。

建立健全合作醫療補償稽查制度。縣合管辦和鎮、縣兩級定點醫療機構必須成立合作醫療補償稽查組織，選配原則性強、業務水平高的人員擔任稽查人員，主要負責調查核實合作醫療門診、住院費用補償的真實性、合理性。縣衛生監督機構應主動介入新型農村合作醫療補償稽查工作，以提高合作醫療補償稽查工作效率。

第七章考核與獎懲

第二十九條對全縣合作醫療工作，由縣合管委按考核，對做出突出貢獻的單位和個人予以表彰獎勵。

第三十條參合人員有下列行為之一的，除必須追回已補償醫療費用外，還要在媒體曝光。

1.將本人醫療證轉借給他人就診的； 2.開虛假醫藥費收據、處方，騙取合作醫療補償資金的；

3.冒名頂替、弄虛作假、隱瞞病（傷）情，騙取合作醫療補償資金的； 4.不遵守合作醫療章程，致使醫療費用不能補償卻無理取鬧的；

5.私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告，或自行開方取藥、違規檢查、授意醫護人員作假的；

6.利用合作醫療，在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的； 7.其他違反合作醫療管理規定的行為。

第三十一條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，在全縣范圍內對其進行通報批評，并責令限期整改。拒不整改或整改無效的，取消其定點資格，對有關醫務人員取消其合作醫療處方權，并嚴肅處理。

1.對合作醫療工作管理不到位，違規行為時常發生，影響本地合作醫療工作正常進行的； 2.不嚴格執行合作醫療基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，分解收費、亂收費，不嚴格執行物價政策的；

3.不嚴格執行診療規范的，不堅持首院、首科、首診負責制的，推諉病人、隨意轉診的、隨意放寬入院指征、隨意檢查的；

4.不嚴格執行合作醫療政策、規定，虛開發票，造成合作醫療資金損失的；

5.經治醫生、稽查人員不嚴格審驗參合病人《醫療證》和身份證而通知、登記、診治或故意為冒名就醫者提供方便的；

6.違反合作醫療用藥規定，開人情方、大處方、假處方的；

7.書寫虛假病案、提供虛假病情，利用工作之便，搭車開藥，或聯手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品轉換成基本用藥的；

8.其他違反合作醫療管理規定的行為。

第三十三條對侵占挪用合作醫療資金的，由其上級機關責令歸還，造成損失的應予賠償；對直接負責人員，由其所在單位或有關主管機關給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

對合作醫療經辦機構、經辦人員因工作失職或濫用職權造成合作醫療基金流失的，應嚴肅追究有關人員的責任，造成損失的應予賠償；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第八章附則

第三十四條本辦法由縣合管委解釋。第三十五條 本辦法自公布之日起施行，原《沛縣新型農村合作醫療制度實施辦法》自行廢止。

第五篇：2010上虞市新型農村合作醫療制度實施辦法

2010上虞市新型農村合作醫療制度實施辦法

第一條 根據《衛生部、民政部、財政部、農業部、中醫藥局關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》（衛農衛發〔2009〕68號）文件精神，結合本市實際，在《上虞市人民政府關于2009上虞市新型農村合作醫療制度實施辦法》（虞政發〔2008〕41號）文件基礎上修訂本辦法。

第二條 本辦法所稱的新型農村合作醫療制度，是指政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

第三條 新型農村合作醫療制度堅持以收定支、適度保障、穩步推進的原則。

第四條 新型農村合作醫療制度參加對象為：

戶籍在本市的所有農業人口。其中若已參加本市城鎮職工基本醫療保障、本市城鎮居民基本醫療保障或外地社會基本醫療保障的，則不再參加本市新型農村合作醫療保障。

第五條 新型農村合作醫療參加者享有下列權利：

（一）享受規定范圍內的醫療費補償；

（二）對新型農村合作醫療制度享有知情權、建議權、選擇權和監督權；

（三）享受新型農村合作醫療管理機構提供的有關健康教育、預防保健等衛生服務。

第六條 新型農村合作醫療參加者應當履行下列義務：

（一）按時、足額繳納費用；

（二）服從新型農村合作醫療管理機構的管理，遵守有關規章制度；

（三）履行其他相關義務。

第七條 市成立新型農村合作醫療管理委員會，下設辦公室，辦公室設在市衛生局，其主要職責是：

（一）貫徹執行市新型農村合作醫療管理委員會決定；

（二）制訂新型農村合作醫療管理實施細則等配套政策；

（三）對各鄉鎮（街道）的新型農村合作醫療工作進行指導和監督；

（四）做好新型農村合作醫療基金的管理、使用等具體工作；

（五）負責新型農村合作醫療的醫療費發生進行監督管理、轉院備案、補償審核等工作；

（六）負責對市內定點醫療單位和市外特約醫療單位相關工作的監督檢查；

（七）完成市新型農村合作醫療管理委員會和上級主管部門交辦的其他工作。

第八條 各鄉鎮（街道）成立相應的新型農村合作醫療管理辦公室。其主要職責是：

（一）做好本鄉鎮（街道）新型農村合作醫療制度的宣傳和組織實施工作；

（二）確保本鄉鎮（街道）的新型農村合作醫療參加率符合規定要求；

（三）確保本鄉鎮（街道）承擔的財政補助資金及時足額到位；

（四）負責本鄉鎮（街道）新型農村合作醫療參加人員個人繳納資金的收繳及登記工作；

（五）做好本鄉鎮（街道）新型農村合作醫療參加人員的身份確認及醫療費的審核、結報等工作。

第九條 我市2010新型農村合作醫療基金，按每人每年230元標準籌集。其中：

（一）參加新型農村合作醫療的對象，以戶為單位，按每人每年80元的標準繳納；

（二）市、鄉鎮（街道）財政按實際參加人數予以補助，其中市財政對一、二、三類鄉鎮（街道）參保農民分別按每人每年87元、98元、108元的標準補助，鄉鎮（街道）財政對所轄村（居委）參保農民按各自類別分別按43元、32元和22元的標準補助；

（三）省財政和中央財政按全市實際參加人數以每人每年20元的標準補助；農村五保戶、最低生活保障線以下人員、重點優撫對象的個人繳費部分，全額由市、鄉鎮（街道）財政補助，具體分擔比例按本條第（二）項執行。

持《計劃生育優惠證》的參保家庭，其獨生子女在年滿18周歲以前，本人個人繳費部分減半繳納，減繳部分的費用由市財政承擔。

為拓寬籌資渠道，鼓勵社會團體和個人捐助市新型農村合作醫療基金。

第十條 新型農村合作醫療堅持以家庭為單位參加，以村為單位籌集資金，各鄉鎮（街道）的參加率應達到應參加人口總數的95%以上。

第十一條 新型農村合作醫療基金按年收繳，2009年11月20日至12月20日為2010新農合基金繳費期。參保農民在規定時間內繳費后，即可在2010年的1月1日至12月31日按本辦法規定享受新型農村合作醫療保障待遇。參保農民繳費后因故中（終）止本醫療保障的，其所繳的資金不再退還。凡在繳費期未繳納新型農村合作醫療基金的，不得在相應享受新型農村合作醫療保障待遇。鄉鎮（街道）負責收取所轄村（居委）新型農村合作醫療參加對象繳納的資金，并以鄉鎮（街道）為單位一次性上繳市新型農村合作醫療基金專戶。

市財政和鄉鎮（街道）財政的補助資金于2009年12月31日前劃入市新型農村合作醫療基金專戶。

第十二條 市新型農村合作醫療基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。實行預決算制度和審計制度，遇特殊情況需調整基金預算時，經辦機構要及時編制預算調整方案，并按基金預算編制審批程序報批。市衛生部門和市財政部門負責管理市新型農村合作醫療基金，并確保基金安全。

第十三條 新型農村合作醫療實行以“市內定點醫療、市外特約醫療”為主的醫療管理辦法。建立定點醫療機構準入和退出制度，建立相關的服務合同、藥品使用規范、醫療費補償行為規范、審核制度、雙向轉診制度、獎懲制度等，切實履行為參保農民服務的責任。市農村合作醫療管理辦公室要加強對定點醫療機構的監管，實行“補償款由定點醫療機構墊付，管理部門審核后撥付”的基金結算支付方式。

第十四條 新型農村合作醫療基金對參保農民在一個內的普通門診醫療

費用、住院醫療費用及惡性腫瘤化（放）療、組織器官移植后抗排異治療、尿毒癥腎透析、慢性再生障礙性貧血、臟器（心、肺、肝、腎、腦）功能衰竭癥、腦血管意外恢復期，腦癱（限未成年人）、高血壓病（高血壓2級及以上）、糖尿病、系統性紅斑狼瘡（有心、肺、肝、腎及神經系統并發癥之一者）、精神病等十種特殊病種門診醫療費用予以適當補償。用藥目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準、門診特殊病種診斷標準和治療范圍等參照上虞市城鎮職工基本醫療保險制度的相應規定執行。

第十五條 市新型農村合作醫療基金不予補償的費用：

（一）服務項目類

1.掛號費、院外會診費、病歷工本費等；

2.出診費、特需醫療服務費（如：點名手術、點時手術、點名會診、點名檢查、點名護理、檢查治療加急費等）。

（二）非疾病治療項目類

1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等（如：重瞼術、斜視矯正術、矯治口吃、兔唇、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術、色斑牙治療等）；

2.各種減肥、增胖、增高項目；

3.各種健康體檢；

4.各種預防、保健性的診療項目（如：各種疫苗、預防接種、疾病普查、跟蹤隨訪等）；

5.各種醫療咨詢、醫療鑒定（如：心理咨詢、健康咨詢、疾病預測等）。

（三）診療設備及醫用材料類

1.應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等檢查、治療項目；

2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械（如：按摩器、輪椅、各種家用檢測治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元氣袋等）；

4.省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

（四）治療項目類

1.各類器官或組織移植的器官源或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）；

2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

3.近視眼矯形術；

4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）其他

1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目（如：男性不育、女性不孕檢查治療、性病檢查治療）；

2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目；

3.出國出境期間所發生的一切醫療費；

4.因違法、犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通事故、醫療事故及有其它賠付責任發生的醫療費；

5.流產、墮胎及采取其他計劃生育措施所發生的費用；

6.住院期間加收的其他各類商業保險費；

7.掛名住院或冒名住院所發生的住院醫療費用；

8.未經市農村合作醫療管理辦公室批準在非定點醫療機構和非特約醫療機構發生的醫療費用和自購藥品費；

9.上虞市城鎮職工基本醫療保險制度規定的醫療保險用藥目錄、診療項目、醫療服務設施范圍以外的其他費用。

第十六條 市新型農村合作醫療基金補償標準：

（一）住院醫療費和特殊病種門診醫療費設置醫療費起付標準、基金補償最高限額、分段計算補償比例，并劃分二級醫院及二級以上醫院、社區衛生服務中心兩種補償標準。

1.在二級及二級以上醫院發生住院和特殊病種門診醫療費的補償標準：

（1）二級醫院醫療費起付標準為500元，二級以上醫院醫療費起付標準為1200元，起付標準以下不予補償。

（2）醫療費起付標準以上至基金補償最高限額以下的醫療費按以下分段予以基金補償：

①醫療費起付標準至5000元（含5000元，下同）部分補償40%；②5000元至10000元部分補償45%；

③10000元至20000元部分補償55%；

④20000元至30000元部分補償45%；

⑤30000元至最高限額部分補償40%。

（3）每人每年累計基金補償最高限額為60000元。

2.在社區衛生服務中心發生住院和特殊病種門診醫療費的補償標準：

（1）醫療費起付標準為200元，200以下不予補償。

（2）醫療費起付標準以上至基金補償最高限額以下的醫療費按以下分段予以基金補償：

①200元至5000元（含5000元，下同）部分補償45%；

②5000元至10000元部分補償50%；

③10000元至20000元部分補償60%；

④20000元至30000元部分補償50%；

⑤30000元至最高限額部分補償45%。

（3）每人每年累計基金補償最高限額為60000元。

3.急診留院觀察后直接住院的，起付標準按一次計算。留院觀察后未轉住院的，不作住院計。

4.住院期間發生轉院的，起付標準按一次計算。從低級別醫院轉往高級別醫院時，起付標準按高級別醫院計算；從高級別醫院轉往低級別醫院時，起付標準

不再調整。

（二）參保農民在市內所有定點鄉鎮（街道）社區衛生服務中心或社區衛生服務站發生的普通門診醫療費按20%的比例予以補償，其中中藥飲片（復方湯劑）按30%比例予以補償。

第十七條 參保農民必須持本人醫療卡（二維條碼卡）在市內定點醫療機構或市外特約醫療機構就醫。因病需在本市定點醫院住院醫療的，須由經治醫師開具住院單，并經醫療機構醫保辦公室辦理登記備案手續；因病需轉市外特約醫院住院醫療的，須由市級醫院開具轉院建議書，經市農村合作醫療管理辦公室核準備案，其符合醫保范圍的醫療費補償標準與市內市級定點醫院一樣。紹興市市級醫院和浙江省省級醫院均為本市新型農村合作醫療的市外特約醫院。參保農民長期居住外地患病或臨時外出期間患急病，在外地公立醫院住院接受治療的，其醫療費可在出院后向所在鄉鎮（街道）農村合作醫療管理辦公室提出補償申請，說明居住外地患病或臨時外出期間患急病的情況并附相關住院醫療資料、醫療費發票及費用清單等，經市農村合作醫療管理辦公室審核后比照市外特約醫院發生的醫療費補償標準予以補償。參保農民自行外出就醫的，其發生的醫療費不列入新型農村合作醫療基金補償范圍。

第十八條 市農村合作醫療管理辦公室在辦理合作醫療基金補償過程中，應堅持公開、公平、公正的原則，嚴禁任何單位和個人借支、挪用和享受不合理補償。基金的收支、運行情況接受市新型農村合作醫療管理委員會和人大、審計、財政等部門的監督檢查。

第十九條 市衛生局應督促醫療機構加強對醫務人員的宣傳教育，嚴格執行各項規章制度和醫療操作規程，規范醫療行為，改善服務質量。對在新型農村合作醫療服務過程中弄虛作假的單位或個人，依據有關規定處理。

第二十條 參加新型農村合作醫療人員有下列行為之一的，暫停其享受有關待遇，并追回非法所得。

（一）將本人醫療卡、合作醫療證借與他人就醫、記賬的；

（二）冒用他人醫療卡、合作醫療證就醫、記賬的；

（三）符合出院條件，醫院開具出院通知書后仍不出院的；

（四）弄虛作假或病歷卡、合作醫療證遺失未及時辦理掛失手續，造成合作醫療資金損失的。

第二十一條 本辦法由市新型農村合作醫療管理委員會負責解釋。第二十二條 本辦法自2010年1月1日起施行。