第一篇：燈泡貫流式機(jī)組事故分析報(bào)告

湖南友源工程監(jiān)理咨詢科技有限公司

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監(jiān)理聯(lián)系單

長聯(lián)字8#［2012］第001號(hào)

長洲電站8#機(jī)組事故分析報(bào)告

一、8#機(jī)組發(fā)生事故情況簡要介紹

2012年4月23日上午8:30，我部監(jiān)理熊玉江同志在8#機(jī)組調(diào)速器油壓裝置旁觀察和記錄油壓裝置油泵啟動(dòng)和停止時(shí)間。到9點(diǎn)鐘時(shí)，1#油泵停泵，油罐壓力為6.3Mpa，機(jī)組運(yùn)行正常，此時(shí)油罐的油位為1米，調(diào)速器機(jī)械液壓柜儀表顯示導(dǎo)葉開度為80%，輪葉開度為70%。此時(shí)，我部監(jiān)理謝榮興同志從8#機(jī)組轉(zhuǎn)輪室層上至11.85米層對(duì)熊說“8#機(jī)組的震動(dòng)很大，運(yùn)行聲音不正常”。

9點(diǎn)10分左右，油壓裝置2#油泵啟動(dòng)，熊從油罐旁觀察油泵啟動(dòng)情況，當(dāng)走到2#油泵時(shí)，聽到了3#備用泵隨即也啟動(dòng)了，當(dāng)其轉(zhuǎn)頭看油罐的油位計(jì)時(shí)，油罐翻板油位計(jì)急劇下降。熊馬上跑到調(diào)速器控制柜前看到輪葉在往全關(guān)動(dòng)作，導(dǎo)葉開度還停留在80%的開度。當(dāng)輪葉關(guān)到0%時(shí)，導(dǎo)葉才開始關(guān)機(jī)。

從油壓下降開始起，泡頭內(nèi)還有強(qiáng)大的壓力油流聲，導(dǎo)葉和輪葉都全關(guān)后，油壓裝置油泵還在不停地運(yùn)轉(zhuǎn)。電廠運(yùn)行人員到達(dá)8#機(jī)組現(xiàn)場后關(guān)閉輪葉的開關(guān)腔球閥，因球閥側(cè)壓力過大關(guān)不了，運(yùn)行人員又找來加長桿方才關(guān)閉。

此時(shí)，我部熊工又進(jìn)入到泡頭內(nèi)看到受油器體下游側(cè)仍在繼續(xù)噴油，大約持續(xù)了5分鐘。停止噴油后，經(jīng)我部熊工檢查發(fā)現(xiàn)操作油管和受油器體的下部有摩擦發(fā)黑的痕跡。熊又到輪轂高位油箱層，發(fā)現(xiàn)高位油箱室地面都是油，油霧很大，漏油箱也裝滿了水。

二、事故相關(guān)概念性問題的認(rèn)識(shí)

1、根據(jù)在輪葉開度關(guān)閉到零位時(shí)，導(dǎo)葉的開度還停留在80%，這一運(yùn)行狀況表明，筆者認(rèn)為能否這樣解釋，在這一瞬間事故中，傳感器的鋼絲繩的拉緊度、反饋信號(hào)、協(xié)聯(lián)關(guān)系就被破壞了，因此輪葉提前關(guān)閉，導(dǎo)葉的關(guān)閉就滯后了。

雙調(diào)機(jī)組輪葉與導(dǎo)葉的協(xié)聯(lián)關(guān)系曲線有兩種方式得到，一種可從模型曲線上計(jì)算出來，一種是由原制造廠家提供的協(xié)聯(lián)曲線中換算得到。

一般在發(fā)電工況下，對(duì)應(yīng)7個(gè)分界水頭，不同輪葉開度對(duì)應(yīng)有相應(yīng)導(dǎo)葉開度表，在協(xié)聯(lián)關(guān)系曲線上輪葉從0~100%，每隔5%取一個(gè)點(diǎn)，共21個(gè)點(diǎn)。逐點(diǎn)輸入與輪葉行程相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)葉行程，并經(jīng)過定位試驗(yàn)和行程傳感器定位試驗(yàn)及一系列的動(dòng)態(tài)試驗(yàn)，即形成了控制程序——導(dǎo)葉與輪葉開度協(xié)聯(lián)的隨動(dòng)性。

2、對(duì)轉(zhuǎn)動(dòng)部件左右螺栓設(shè)計(jì)理念的認(rèn)識(shí)

一般的設(shè)計(jì)理念傾向于左螺栓，如阿廠、東方廠都有這方面的要求，而哈廠從50年代起則傾向于右螺栓的設(shè)計(jì)理念。

左螺栓在機(jī)組啟動(dòng)時(shí)有松的趨勢，停機(jī)時(shí)有緊的趨勢，而右螺栓則反之。綜合歷來發(fā)生事件證明，不論何種設(shè)計(jì)理念，關(guān)鍵是止動(dòng)措施采取的程度有很大的關(guān)系。

3、事故的隱患具有一定的連續(xù)時(shí)間量變，而事故突發(fā)則是量變積累后質(zhì)變的結(jié)果，發(fā)生時(shí)間短而快速。

三、8#機(jī)組發(fā)生事故根源

8#機(jī)安裝投運(yùn)至今已經(jīng)有4年多時(shí)間，期間經(jīng)歷過一次B修，但未動(dòng)操作油管。因廠家設(shè)計(jì)每根中管只有一端有銅瓦，而在這次事故搶修中發(fā)現(xiàn)原機(jī)組安裝時(shí)由于第三根中管裝反，導(dǎo)致第二根中管連接處沒有銅瓦。此安裝疏忽嚴(yán)重違背了圖紙要求，這是造成此次事故的主要原因。

經(jīng)初步分析，機(jī)組在長期頻繁啟停和運(yùn)行中，由于內(nèi)管在第二節(jié)管接距6m范圍內(nèi)無導(dǎo)向支撐（圖紙要求3m左右有一軸承，見圖一），以致造成內(nèi)管套筒連接處所點(diǎn)焊的四點(diǎn)（點(diǎn)焊強(qiáng)度不夠）陸續(xù)開裂，一直到4月23日9:05分時(shí)，由于機(jī)組發(fā)生大的震動(dòng)，短時(shí)間內(nèi)促使內(nèi)管承接處全部脫扣，造成跑油和事故停機(jī)（見圖

二、圖

三、圖

四、圖五）

在此需說明一點(diǎn)，如果認(rèn)為第二節(jié)內(nèi)管管套絲扣是在一個(gè)長時(shí)間內(nèi)脫開到里程約50mm，那種情況的可能性不大。因?yàn)槿绻谴朔N情況那么勢必會(huì)影響傳感器反饋信號(hào)的傳輸，破壞輪葉與導(dǎo)葉開閉的協(xié)聯(lián)關(guān)系。假設(shè)有此種情況存在，那么在每次開停機(jī)和機(jī)組運(yùn)行中，中控室會(huì)要發(fā)現(xiàn)的，所以說管套慢慢脫開到約50mm的情況可能性不大。

四、事故造成設(shè)備損壞情況

一是第二節(jié)內(nèi)管彎曲約30mm；二是下泄水錐與上泄水錐連接法蘭脫開、上泄水錐上12個(gè)M30螺孔內(nèi)絲扣被拉掉約20mm深；三是受油器與外管配合間隙處有磨損，并有發(fā)黑的痕跡；四是受油器支架彎曲變形、基礎(chǔ)板焊縫開裂。

其他還有開腔浮動(dòng)瓦磨損嚴(yán)重，外管與浮動(dòng)瓦配合的關(guān)腔部位因干磨形成錐度，靠下游側(cè)大1.3mm，盤車檢測受油器，開腔最大擺度+0.32mm，關(guān)腔最大擺度+0.36mm。

在這次搶修拆卸中，推力軸承面向下游10點(diǎn)鐘方位和1、2、3點(diǎn)方位的四塊正推力瓦有掉塊現(xiàn)象，其他推力瓦有環(huán)狀劃痕，鏡面有多條環(huán)形輕微磨痕。

槳葉接力器缸內(nèi)壁在1#、2#槳葉之間的方位有較嚴(yán)重的銹蝕狀水垢，結(jié)垢區(qū)弧長約1100mm、高度350mm。從檢查情況分析，應(yīng)該是停機(jī)后該部位長時(shí)間處于下方，缸內(nèi)油中含水導(dǎo)致出現(xiàn)銹蝕結(jié)垢。

另外，按照廠家圖紙描述，在轉(zhuǎn)輪體上找到了全關(guān)刻度線，但未能找到全開位置和中心位置刻度線，在槳葉上也沒有找到相應(yīng)的記號(hào)。

這次搶修中還對(duì)泡頭垂直、水平支撐進(jìn)行了全面檢查未發(fā)現(xiàn)異常，這說明不是因泡頭存在有擺動(dòng)和下沉的現(xiàn)象而導(dǎo)致受油器的磨損及支撐變形。

1、下泄水錐脫開受力分析

當(dāng)內(nèi)管連接處失去密封和脫扣到最大口徑的一瞬間，從槳葉開啟腔來的一股高壓油經(jīng)內(nèi)管向下游沖向泄水錐空腔內(nèi)，在969t力的作用下，使下泄水錐法蘭脫離。

經(jīng)初步計(jì)算有如下計(jì)算數(shù)值

a、下泄水錐承壓直徑是取大小直徑的平均數(shù)，再計(jì)算受壓面積與6.3Mpa相乘得969t；

b、下泄水錐及輪轂腔內(nèi)設(shè)計(jì)水壓要求0.3Mpa計(jì)算，只能承受46t的力，泄水錐在運(yùn)轉(zhuǎn)中內(nèi)外受力是復(fù)雜的，這在模型試驗(yàn)和設(shè)計(jì)時(shí)已考慮過了，可能數(shù)值還要偏大。

c、上泄水錐法蘭連接螺栓為M36，8.8 級(jí)，36個(gè)，應(yīng)力計(jì)算為586t（取中碳鋼應(yīng)力值σ=1600kg/cm2）

d、下泄水錐法蘭螺栓為M30，8.8級(jí)，24個(gè)，計(jì)算應(yīng)力為271t（取中碳鋼應(yīng)力值σ=1600kg/cm2）

綜合上述數(shù)據(jù)看來，發(fā)生破壞常在設(shè)計(jì)應(yīng)力最小處，即下泄水錐法蘭連接部位。

2、內(nèi)管彎曲受力分析

a、槳葉關(guān)閉時(shí)活塞操作力為955t b、最大正向水推力606t a-b=955t-606t=349t 如考慮349t的力再消耗在構(gòu)件的重力，操作機(jī)構(gòu)的傳動(dòng)和摩擦力上，據(jù)初步估算還約有50t的力，由油塞缸體帶動(dòng)，作用在內(nèi)管的軸向移動(dòng)上（因時(shí)間關(guān)系沒有過細(xì)地計(jì)算）。

為此，當(dāng)內(nèi)管一旦伸脫到大于55mm時(shí)，機(jī)組又在事故停機(jī)時(shí)以50t的力將內(nèi)管擠壓在第一節(jié)外管縮口處發(fā)生彎曲縮短約30mm，使軸向運(yùn)動(dòng)變軌形成一種不規(guī)則的力從而引起受油器和支架的形變及間隙磨損加大。

五、事故中跑油點(diǎn)及跑油量的估算 基本上有五股油的跑向：

a、一股油從開啟腔高壓油進(jìn)入內(nèi)管→輪轂供油管→輪轂油箱（0.5m3容積）→地面；

b、一股油從開啟腔高壓油進(jìn)入內(nèi)管→輪轂內(nèi)→泄水錐法蘭開口→轉(zhuǎn)輪室內(nèi)； c、一股油從開啟腔高壓油通過浮動(dòng)瓦磨損間隙→密封筒→輪轂供油管→排油管→漏油箱；

d、關(guān)閉腔高壓油→浮動(dòng)瓦磨損間隙→排油管→漏油箱；

e、關(guān)閉腔高壓油→甩油環(huán)（52）→U密型密封（102）→受油器蓋（57）→外部地板（見圖6）；

根據(jù)調(diào)速系統(tǒng)壓油槽、集油箱及輪轂油箱容積和油位下降情況以及時(shí)間上的分析估算，此次事故跑油約10t左右。

六、結(jié)束語

因筆者掌握的資料和臺(tái)賬記錄不全，以及水平有限，在編寫和分析中難免會(huì)存在有疏漏或不足之處，敬請沈總、林總和生技部給予指正。

友源監(jiān)理公司長洲項(xiàng)目部 二○一二年六月二十四日

主送：長洲水電公司沈總、林總、生技部

擬稿：

第二篇：貫流式水電站設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬管理辦法

貫流式水電站

設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬管理辦法

目錄

一、總則.........................................................................................................................1

二、職責(zé).........................................................................................................................1

三、基本要求.................................................................................................................1

四、設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬的內(nèi)容.............................................................................................2

五、設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬的錄入.............................................................................................2

六、設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬管理.................................................................................................3

一、總則

1．為加強(qiáng)設(shè)備的管理，便于工作人員查閱相關(guān)設(shè)備的技術(shù)參數(shù)、技術(shù)資料，對(duì)設(shè)備進(jìn)行科學(xué)的管理，提高公司的設(shè)備管理水平，建立設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬。

2．為準(zhǔn)確掌握生產(chǎn)設(shè)備運(yùn)維情況，積累運(yùn)維經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范公司設(shè)備管理、維護(hù)工作，須及時(shí)更新與完善設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬，保持設(shè)備信息的準(zhǔn)確性，做到設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬的內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確，與現(xiàn)場實(shí)物相符，有賬可查。

二、職責(zé)

1．技術(shù)信息部是技術(shù)臺(tái)賬的歸口管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)生產(chǎn)設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬的建立、完善和保存工作，并進(jìn)行定期更新。

2．檢修部負(fù)責(zé)設(shè)備檢修、消缺記錄的填寫，并定期報(bào)送技術(shù)信息部進(jìn)行備案、審核，由技術(shù)信息部對(duì)技術(shù)臺(tái)賬進(jìn)行更新。

3．運(yùn)行部負(fù)責(zé)設(shè)備運(yùn)行記錄的收集，并定期報(bào)送技術(shù)信息部進(jìn)行備案，由技術(shù)信息部對(duì)技術(shù)臺(tái)賬進(jìn)行更新。

三、基本要求

1．生產(chǎn)設(shè)備應(yīng)建立技術(shù)臺(tái)賬，原來沒有建立的應(yīng)及時(shí)補(bǔ)建。

2．新投入的設(shè)備在設(shè)備投入運(yùn)行后一個(gè)月內(nèi)完成設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬的建立工作。3．設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬管理包括設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬的建立、修訂及更新過程，是一項(xiàng)持續(xù)完善的工作，貫穿于設(shè)備運(yùn)行的始終。

4．設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬是設(shè)備管理的基礎(chǔ)性資料，也是各相關(guān)部門進(jìn)行設(shè)備管理的基本依據(jù)，是記錄設(shè)備投運(yùn)、停運(yùn)、維護(hù)檢修歷史情況，必須認(rèn)真對(duì)待設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬的錄入、保存工作，要求數(shù)據(jù)詳實(shí)、準(zhǔn)確、專業(yè)術(shù)語規(guī)范。

5．設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，錄入應(yīng)準(zhǔn)確、更新應(yīng)及時(shí)，能隨時(shí)反映設(shè)備的狀態(tài)信息。

6．做好電子臺(tái)賬管理的同時(shí)，對(duì)應(yīng)的紙質(zhì)版原始資料也應(yīng)歸整入檔，確保臺(tái)賬的完整性，以便查閱使用。

7．設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬是重要的生產(chǎn)技術(shù)信息，未經(jīng)同意不得向非公司人員透露。

四、設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬的內(nèi)容

1．設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬電子檔用Excel表格建立。根據(jù)樞紐設(shè)備的實(shí)際分布情況分為發(fā)電站、船閘、泄水閘、生活區(qū)4個(gè)區(qū)域。

2．每個(gè)區(qū)域的設(shè)備按系統(tǒng)建立。發(fā)電站區(qū)域有31個(gè)系統(tǒng)，船閘區(qū)域有13個(gè)系統(tǒng)，泄水閘區(qū)域有10個(gè)系統(tǒng)，生活區(qū)區(qū)域有4個(gè)系統(tǒng)。

3．每個(gè)系統(tǒng)中的每個(gè)主要設(shè)備建立一個(gè)設(shè)備明細(xì)表。內(nèi)容主要有設(shè)備規(guī)范表、運(yùn)行記錄、檢修記錄、異動(dòng)記錄4個(gè)部分。

3.1 設(shè)備規(guī)范表：設(shè)備規(guī)范表主要填寫設(shè)備的設(shè)備代號(hào)、名稱、規(guī)格型號(hào)、生產(chǎn)廠家、出廠日期、投產(chǎn)日期、技術(shù)參數(shù)、安裝位置、所屬設(shè)備及部件（部件名稱、規(guī)格型號(hào)、技術(shù)特性、數(shù)量）等參數(shù)內(nèi)容；

3.2 運(yùn)行記錄：每月主、輔設(shè)備的啟動(dòng)次數(shù)、運(yùn)行時(shí)間；

3.3 檢修記錄：主要記錄檢修時(shí)間、檢修類別、檢修原因、檢修內(nèi)容、檢修結(jié)果及負(fù)責(zé)部門和檔號(hào)等內(nèi)容；設(shè)備檢修后，對(duì)檢修過程中所發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行描述，包括監(jiān)測的修前各項(xiàng)數(shù)據(jù)、修中問題及處理、修后設(shè)備狀況及驗(yàn)收，以及更換的零部件、備件等內(nèi)容。

3.4 重大缺陷處理：對(duì)設(shè)備發(fā)生的引起過比較嚴(yán)重后果的缺陷（停機(jī)、減負(fù)荷、人身傷害、設(shè)備損壞等）原因、發(fā)生、處理過程、處理方法以及防范對(duì)策的描述。3.5 設(shè)備更新改造：對(duì)設(shè)備進(jìn)行改造或更新過程的描述。

3.6 異動(dòng)記錄：主要記錄設(shè)備異動(dòng)時(shí)間、異動(dòng)設(shè)備名稱、異動(dòng)性質(zhì)、異動(dòng)前的狀態(tài)、異動(dòng)后的狀態(tài)及負(fù)責(zé)部門和檔號(hào)等內(nèi)容；

五、設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬的錄入

1．設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬錄入的內(nèi)容資料來源主要有技術(shù)信息部的設(shè)備異動(dòng)申請報(bào)告、技改方案、施工合同、檢修驗(yàn)收資料，檢修部的檢修工作日志，運(yùn)行部的統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

2．設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬錄入的內(nèi)容資料由技術(shù)部、檢修部、運(yùn)行部每月五日提供（電子版或紙質(zhì)版）。

3．設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬錄入的內(nèi)容由技術(shù)信息部專業(yè)工程師審核后，錄入臺(tái)賬。4．機(jī)組A、B、C類檢修內(nèi)容的錄入工作要求在檢修工作結(jié)束后一個(gè)月內(nèi)完成。5．設(shè)備安裝改造及設(shè)備異動(dòng)變更后，應(yīng)在設(shè)備安裝試運(yùn)行結(jié)束后一個(gè)月內(nèi)完成臺(tái)賬的錄入工作。

6．事故、故障、異常及重大缺陷發(fā)生后，應(yīng)在設(shè)備搶修恢復(fù)運(yùn)行后10日內(nèi)將有關(guān)信息錄入。

六、設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬管理

1．設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬由技術(shù)信息部建立和管理。

2．設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬由技術(shù)信息部助理工程師負(fù)責(zé)填寫，保管，在人員變動(dòng)時(shí)，應(yīng)把臺(tái)賬列為移交物品辦理。

3．技術(shù)信息部、檢修部、運(yùn)行部應(yīng)定期（每年一次）對(duì)設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬進(jìn)行檢查，做到設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬更新及時(shí)、不遺漏。

4．設(shè)備技術(shù)臺(tái)賬在更新錄入完后，每月初由技術(shù)信息部助理工程師上傳至公司OA系統(tǒng)上，以方便員工查閱。

5．臺(tái)賬電子版須每月定期備份一次，備份至移動(dòng)硬盤、OA服務(wù)器各一份，備份文件名稱須帶備份日期。

第三篇：煤礦機(jī)組事故案例

煤礦機(jī)組事故案例

1.1 更換截齒頂板掉矸傷人

事故經(jīng)過：

某班機(jī)組司機(jī)宋某割完煤，將機(jī)組正好停在頂板破碎段，停機(jī)閉鎖后，急忙進(jìn)入煤幫更換滾筒截齒，不料被頂板掉落的矸石砸到手指，導(dǎo)致其手指被砸傷。

違反規(guī)定：

A、違反《作業(yè)規(guī)程》中采煤機(jī)司機(jī)安全注意事項(xiàng)“機(jī)組司機(jī)更換截齒時(shí)，必須停機(jī)，摘開滾筒離合器，打開隔離開關(guān)手把，切斷電源。作業(yè)前必須打出護(hù)幫板，進(jìn)行敲幫問頂和找掉。同時(shí)要求機(jī)組司機(jī)身體與滾筒保持0.3米以上距離。” 的規(guī)定。

B、違反“三違”條款頂板專業(yè)中“不進(jìn)行敲幫問頂作業(yè)的責(zé)任者（一般違章）”的規(guī)定。

C、違反《晉煤集團(tuán)安全管理強(qiáng)制性若干條規(guī)定》采掘?qū)I(yè)專業(yè)中“嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，必須使用專門的敲幫問頂工具。嚴(yán)禁未敲幫問頂進(jìn)入下道工序作業(yè)。”的規(guī)定。

D、違反《晉煤集團(tuán)安全管理強(qiáng)制性若干條規(guī)定》采掘?qū)I(yè)專業(yè)中“采煤工作面進(jìn)入煤幫作業(yè)（除檢修外），跟班干部、當(dāng)班班長和安檢工必須三員到崗，嚴(yán)禁三員不到崗進(jìn)行作業(yè)。”的規(guī)定。

E、違反采煤機(jī)司機(jī)保命條款中“嚴(yán)禁處理機(jī)組故障或進(jìn)入機(jī)道作業(yè)時(shí)不采取安全措施；處理機(jī)組故障、更換截齒（機(jī)組應(yīng)停至頂板完整處）和滾筒上下3米以內(nèi)有人作業(yè)時(shí)，必須護(hù)幫、護(hù)頂，切斷電源、打開隔離開關(guān)、閉鎖工作面輸送機(jī)并有專人觀山。”的規(guī)定。

1.2 機(jī)組割矸碎矸飛出傷人

事故經(jīng)過：

某綜采工作面大仰角回采，兩巷爬坡超過20°，工作面割矸超過80%，由于機(jī)組司機(jī)李某距離滾筒太近，滾筒割矸時(shí)，一塊碎矸飛至李某鼻梁上，導(dǎo)致其鼻梁骨折。

違反規(guī)定：

A、違反《作業(yè)規(guī)程》中采煤機(jī)司機(jī)安全措施“機(jī)組在通過有構(gòu)造或采高低于2.2m地段時(shí)，機(jī)組司機(jī)要放慢速度，防止甩出碳?jí)K（矸塊）傷人或掛壞機(jī)組旋轉(zhuǎn)架及支架管路、千斤等。”

B、違反《綜放工作面過構(gòu)造安全技術(shù)措施》中“嚴(yán)禁機(jī)組硬性割矸，必須采取放震動(dòng)炮后方可割矸，割矸時(shí)，必須放慢速度，司機(jī)要站在支架立柱后，距離滾筒前方不小于5米的距離，以防滾筒甩出碎矸傷人。”的規(guī)定。

1.3 機(jī)組割到埋藏在機(jī)尾的軌道傷人

事故經(jīng)過：

某生產(chǎn)班機(jī)組正常割煤走至機(jī)尾，跟班干部楊某站在超前支護(hù)距離滾筒3米之外指揮機(jī)組司機(jī)走透機(jī)尾，不料滾筒割到一根埋藏在機(jī)尾煤幫的道軌，道軌反彈后打在楊某胸部，楊某倒地手握胸口，疼的喊不出話來，工友馬上將其抬上井檢查發(fā)現(xiàn)其肋骨骨折2根。

違反規(guī)定：

A、違反《作業(yè)規(guī)程》中采煤機(jī)司機(jī)安全措施“割煤前，每班驗(yàn)收員必須認(rèn)真檢查兩順槽回采煤柱側(cè)的文明生產(chǎn)，主要檢查浮煤是否清凈，底板是否有水管、槽鋼、單軌吊、軌道、軌枕等，確認(rèn)作業(yè)環(huán)境安全后，方可開工生產(chǎn)。”

B、違反《作業(yè)規(guī)程》中采煤機(jī)司機(jī)安全措施“機(jī)組割到距機(jī)頭、機(jī)尾15m時(shí)，要放慢速度到2m/min，緩慢進(jìn)行。端頭工負(fù)責(zé)將兩端頭5米范圍內(nèi)的閑雜人員撤至安全地點(diǎn)，同時(shí)，端頭工負(fù)責(zé)將網(wǎng)吊起，以免滾筒將網(wǎng)割破。機(jī)組在兩端頭插刀時(shí)，端頭工和機(jī)組司機(jī)可以站在擋煤板外進(jìn)行操作。溜子司機(jī)嚴(yán)禁站在滾筒正對(duì)面，防止甩出東西傷人。待割出錨桿、鋼帶后，閉鎖溜子，機(jī)組退回至機(jī)頭、尾5m處時(shí)，人工取出錨桿和鋼帶，然后機(jī)組再緩慢割透煤幫。”的規(guī)定。

第四篇：雞西二熱2號(hào)機(jī)組跳閘事故分析報(bào)告

雞西二熱 “3.10”事故分析報(bào)告

一、事故經(jīng)過：

事故前工況：1號(hào)機(jī)組停機(jī)檢修，2號(hào)機(jī)組負(fù)荷262MW代熱網(wǎng)運(yùn)行，主蒸汽壓力15.19 MPa，流量879噸/小時(shí)，主蒸汽溫度535℃。凝汽器真空-94.2kpa，循環(huán)水母管入口壓力0.08MPa，回水壓力0.055 MPa，三瓦軸振11μm,四瓦軸振2011μm,2號(hào)機(jī)D循環(huán)水泵投入，C循環(huán)水泵備用，1號(hào)機(jī)A循環(huán)水泵投入，1號(hào)塔停止，2號(hào)塔投入，1、2號(hào)水塔聯(lián)絡(luò)門閘門均在開啟狀態(tài)。

14:40分 1號(hào)機(jī)巡檢員鄭某在循環(huán)水泵房及水塔巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)2號(hào)水塔水位距水塔地面約10cm且水位有升高的趨勢，而1號(hào)塔水位距水塔地面約有30cm，巡檢員將此情況匯報(bào)給值長王某，值長會(huì)同巡檢員去就地查看，判斷由于運(yùn)行的循環(huán)水均回流至2號(hào)塔造成2號(hào)水塔水位偏高，為防止2號(hào)水塔溢流跑水，15:04分值長令巡檢員在就地電動(dòng)操作稍開1號(hào)水塔防凍門，以保持1、2水塔水位平衡，巡檢員電動(dòng)操作1號(hào)水塔防凍門5秒后，便將此閥門按停止位，隨后值長去1號(hào)水塔查看防凍管開啟狀況，未發(fā)現(xiàn)1號(hào)水塔有進(jìn)水跡象，15：10分便令巡檢員將1號(hào)水塔防凍門再稍開一些，巡檢員隨后到水塔就地閥門柜前繼續(xù)操作開啟1號(hào)水塔防凍門，操作過程中值長發(fā)現(xiàn)巡檢員操作的閥門是2號(hào)水

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塔上塔截門，便制止其操作，隨后便又到水塔邊觀察水位變化，15：10：10巡檢員意識(shí)到錯(cuò)誤后，誤認(rèn)為該閥門不該開啟，便將此閥門關(guān)閉，15:11：07 全關(guān)#2上塔門，供回水母管壓力都升高到0.3MPa真空開始下降，15:11：10集控室內(nèi)2號(hào)機(jī)監(jiān)盤人員（副值）發(fā)現(xiàn)二號(hào)機(jī)真空下降，便對(duì)影響真空系統(tǒng)的畫面進(jìn)行檢查，15:12.14 真空降到-92.45MPa，負(fù)荷238MW,值班人員（主值）手動(dòng)啟動(dòng)備用真空泵。當(dāng)檢查循環(huán)水泵畫面時(shí)發(fā)現(xiàn)，D循環(huán)水泵出口壓力由正常運(yùn)行時(shí)的0.13Mpa升高至0.3Mpa,便判斷D循環(huán)水泵出口門可能誤關(guān)，15：12：36啟動(dòng)C循環(huán)水泵運(yùn)行，真空仍持續(xù)下降，15:13：00 真空降到-88KPa,低真空Ⅰ值報(bào)警，負(fù)荷229MW，匯報(bào)值長，排汽溫度漲到56.8℃。15:13：26 真空-80.7KPa, 排汽溫度62℃，真空到跳閘值，負(fù)荷222MW，三瓦和四瓦軸振開始緩慢上漲；15:13.46 真空-70 KPa，排氣溫度66.5℃，15:14.10 真空-50 KPa ,排氣溫度74℃，負(fù)荷215MW；15:14.40 真空-20KPa，排氣溫度85℃，負(fù)荷190MW;15:15.10真空0 負(fù)荷180MW,排氣溫度101度。15:15.18 排氣溫度144℃，主機(jī)和小機(jī)排大氣門爆破，負(fù)荷179MW，15:16.05監(jiān)盤人員(主值)發(fā)現(xiàn)2號(hào)機(jī)冷卻水塔上塔門由原來的全開位變成全關(guān)位，便令就地操作的巡檢鄭某立即開啟此閥門，一分鐘后全開。15：16：39主值開始減負(fù)荷，15：20：00機(jī)組負(fù)荷減到100MW,隨后值長在 2 / 10

廠房外聽到爆破聲跑回到控制室，汽機(jī)專工、能耗部副主任、生產(chǎn)副總經(jīng)理(運(yùn)行副總兼能耗管理部主任當(dāng)時(shí)因事不再現(xiàn)場)等管理人員聽到聲音后幾乎同時(shí)跑到集控室，15：23：08負(fù)荷減到37MW,15：24：29負(fù)荷減到0，排氣溫度227℃，沒有打閘（誤認(rèn)為可以在線處理排大氣門），15:27.44 排氣溫度240度，三瓦軸振漲到74μm，四瓦漲到108μm，生產(chǎn)副總經(jīng)理令機(jī)組打閘。檢修處理完畢后18:48 啟動(dòng)真空泵抽真空，當(dāng)時(shí)排氣溫度已經(jīng)降到88℃，20:33 機(jī)組并網(wǎng)。

二、事故原因：

1、巡檢人員鄭某誤關(guān)#2機(jī)組上塔門，造成循環(huán)水中斷是本次事件的直接原因。

1號(hào)機(jī)巡檢鄭某在對(duì)公用循環(huán)水系統(tǒng)閥門操作時(shí)，未及時(shí)與集控室監(jiān)盤人員聯(lián)系，在對(duì)1號(hào)水塔防凍門二次操作時(shí)，未認(rèn)真核對(duì)閥門名稱及狀態(tài)，誤將2號(hào)水塔上塔門進(jìn)行開啟操作，當(dāng)發(fā)現(xiàn)操作有誤時(shí)，又錯(cuò)誤的將此閥門關(guān)閉，導(dǎo)致2號(hào)機(jī)凝汽器循環(huán)冷卻水不流通，2號(hào)機(jī)組真空急劇下降，最終機(jī)組停機(jī)。

2、主保護(hù)沒投，沒有按規(guī)定快速減負(fù)荷是排大氣門爆破的主要原因。由于2號(hào)機(jī)組低真空保護(hù)從2月29日啟動(dòng)后未投入，導(dǎo)致此次2號(hào)機(jī)組真空下降到機(jī)組跳閘值-80.7kpa時(shí)也未動(dòng)作跳機(jī)，致使機(jī)組低壓缸排氣門動(dòng)作。

3、鍵盤人員事故處理能力不強(qiáng)，是造成處理延誤的又

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一原因。2號(hào)機(jī)集控監(jiān)盤人員由于經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)真空下降情況判斷有誤，不能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)真空降低的原因，機(jī)組發(fā)生異常時(shí)處理不當(dāng)，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

4、運(yùn)行人員和管理人員有章不循，沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程，是造成事故處理延誤的直接原因。2號(hào)機(jī)組低壓缸排氣門動(dòng)作后，值長忙于聯(lián)系外圍系統(tǒng)操作及向省電網(wǎng)公司匯報(bào)，未及時(shí)下令將機(jī)組打閘停機(jī)。主值和單元長沒有及時(shí)快速減負(fù)荷。

5、循環(huán)水閥門標(biāo)識(shí)是臨時(shí)標(biāo)識(shí)，沒有設(shè)備的雙重名稱。給運(yùn)行人員誤操作帶來隱患。（見圖片）

6、運(yùn)行方式不合理，此運(yùn)行方式由于4臺(tái)泵的性能不同，入口取水點(diǎn)的位置不同，不同的兩臺(tái)泵組合，對(duì)兩個(gè)水塔水位的影響也不同，此次事故正是由于兩臺(tái)運(yùn)行泵取水點(diǎn)都在水塔聯(lián)絡(luò)溝道，使兩個(gè)水塔水位產(chǎn)生較大偏差，又恰恰是為了調(diào)節(jié)水位偏差時(shí)發(fā)生了誤操作事故。

三、暴漏問題：

1、沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，運(yùn)行管理不順暢。本次誤操作事故的直接責(zé)任者為2010年大學(xué)畢業(yè)生，在此次操作過程中，表現(xiàn)出對(duì)設(shè)備系統(tǒng)不熟悉，業(yè)務(wù)技能水平不高，現(xiàn)場實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)運(yùn)行操作最關(guān)鍵的“四對(duì)照、四把關(guān)”工作要求不掌握、不執(zhí)行。本次事故，雖操作人員第一次接到操作指令時(shí)，操作正確；但第二次接到相同的操作指令時(shí)，就錯(cuò)誤地操作了另外一個(gè)閥門，說明操作人在 4 / 10

沒有聽清楚操作命令的情況下就進(jìn)行了第二次操作，后期在監(jiān)護(hù)人發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，下達(dá)事故處理命令后，慌亂操作，反映出二熱公司運(yùn)行人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)工作，沒有針對(duì)提高專業(yè)技術(shù)水平和工作能力、提高應(yīng)急情況下的處理能力、制定出切實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃，使生產(chǎn)人員的崗位、技能培訓(xùn)工作針對(duì)性不強(qiáng)。從而使沒有多少工作經(jīng)驗(yàn)的操作人員，在普通的操作中，犯下低級(jí)錯(cuò)誤，釀成機(jī)組跳閘停機(jī)事故。從當(dāng)事人講述操作的經(jīng)過來看，也反映出操作人、監(jiān)護(hù)人在操作時(shí)，沒有對(duì)此次操作引起足夠的重視，沒有對(duì)操作的危險(xiǎn)性認(rèn)真分析，存在思想麻痹現(xiàn)象。并在操作過程中沒有和集控監(jiān)盤人員進(jìn)行聯(lián)系就擅自操作，存在操作隨意。也喪失了錯(cuò)誤操作發(fā)生后，監(jiān)盤人員第一時(shí)間能夠從運(yùn)行參數(shù)上發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并第一時(shí)間進(jìn)行事故處理的時(shí)機(jī)，說明我們的運(yùn)行管理還不夠順暢，各級(jí)崗位的責(zé)任制沒有得到有效落實(shí)。

2、系統(tǒng)運(yùn)行方式管理規(guī)定不完善，沒有循環(huán)水系統(tǒng)優(yōu)化運(yùn)行管理規(guī)定。

此次事故發(fā)生前循環(huán)水的運(yùn)行方式為兩機(jī)一塔運(yùn)行方式，此方式是二熱公司循環(huán)水系統(tǒng)在進(jìn)入冬季后長時(shí)間運(yùn)行的一種方式，但在運(yùn)行規(guī)程中、技術(shù)措施交代本，系統(tǒng)變更記錄本等技術(shù)措施材料中，沒有對(duì)此運(yùn)行方式從運(yùn)行操作、注意事項(xiàng)、改變系統(tǒng)運(yùn)行方式等做任何規(guī)定。也沒有技術(shù)管理人員對(duì)集控運(yùn)行人員培訓(xùn)、交代等管理痕跡。暴漏出我們的運(yùn)行規(guī)程、技術(shù)措施等規(guī)章制度修訂不及時(shí)、不完善、不健全，規(guī)章制度得不到有效的落實(shí)，技術(shù)管理人員培訓(xùn)責(zé)任

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沒有落實(shí)。

此運(yùn)行方式由于4臺(tái)泵的性能不同，入口取水點(diǎn)的位置不同，不同的兩臺(tái)泵組合，對(duì)兩個(gè)水塔水位的影響也不同，此次事故正是由于兩臺(tái)運(yùn)行泵取水點(diǎn)都在水塔聯(lián)絡(luò)溝道，使兩個(gè)水塔水位產(chǎn)生較大偏差，又恰恰是為了調(diào)節(jié)水位偏差時(shí)發(fā)生了誤操作事故。說明我們的技術(shù)管理還存在著較大的差距，對(duì)特殊運(yùn)行方式的合理性分析的不夠，沒有采取有針對(duì)性的防范措施，給事故的產(chǎn)生埋下了隱患。

3、三講一落實(shí)工作開展不夠扎實(shí)、不全面

本次誤操作事故的次要責(zé)任者是當(dāng)值值長，在進(jìn)行操作前，沒有對(duì)此次操作進(jìn)行講解，對(duì)主要操作步驟、注意事項(xiàng)、危險(xiǎn)點(diǎn)、防范措施沒有對(duì)操作人進(jìn)行交代，且在下達(dá)操作任務(wù)后，也沒有抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵點(diǎn)，做好重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，沒有采取有效的防范措施，在操作人員對(duì)要進(jìn)行的操作重視程度不夠，工作態(tài)度隨意、操作思路不清晰的情況下。發(fā)生錯(cuò)誤操作后，由于沒有掌握操作失誤后的有效應(yīng)對(duì)措施，最終釀成事故。

從事故的發(fā)生經(jīng)過來看，反映出雞西二熱公司的三講一落實(shí)工作開展的還不夠深入，還沒有做到事事講，基礎(chǔ)性工作開展的還不夠扎實(shí)。生產(chǎn)人員在日常工作中，對(duì)“講任務(wù)、講風(fēng)險(xiǎn)、講措施、抓落實(shí)”沒有深刻理解，沒有掌握這四個(gè)環(huán)節(jié)工作的要點(diǎn)；對(duì)三講一落實(shí)工作中“講風(fēng)險(xiǎn)”，缺乏思想認(rèn)識(shí)；反映到具體工作中，表現(xiàn)出沒有安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，工作隨意。

4、不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程，事故處理混亂。

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本次事故，運(yùn)行人員有兩個(gè)方面工作嚴(yán)重違反運(yùn)行操作規(guī)程。一是在執(zhí)行重要操作時(shí)操作人員沒有及時(shí)聯(lián)系監(jiān)盤人員；二是處理過程中沒有按照規(guī)程規(guī)定快速減負(fù)荷。

監(jiān)盤人員和操作人員不聯(lián)系，監(jiān)盤人員對(duì)操作后產(chǎn)生的結(jié)果就沒有做到有效的處理。錯(cuò)過了最佳事故處理時(shí)機(jī)，暴露出二熱公司在巡檢操作時(shí)隨意性大，運(yùn)行管理存在的諸多管理漏洞，相關(guān)規(guī)章制度沒有嚴(yán)格落實(shí)，組織措施和技術(shù)措施流于形式，工作層次不清晰，管理比較粗放。

在事故發(fā)生后，15:11：10發(fā)現(xiàn)真空下降到排大氣門爆破共4分多鐘，沒有快速減負(fù)荷，5分鐘半后才開始減負(fù)荷。暴露了運(yùn)行人員對(duì)緊急停機(jī)條件不熟悉，單元長沒有起到事故處理指揮作用（當(dāng)時(shí)值長沒在集控室），對(duì)產(chǎn)生的后果估量不足，思想麻痹。也沒有及時(shí)匯報(bào)部門和公司領(lǐng)導(dǎo)。負(fù)荷從179MW減到0用了近8分鐘，減負(fù)荷過程中雖然能耗管理部專工、副主任、公司生產(chǎn)副總經(jīng)理已到現(xiàn)場，但對(duì)機(jī)組狀況了解不清楚，對(duì)事故處理沒有落實(shí)崗位職責(zé)，有怕?lián)?zé)任的思想，請示上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)主要的操作下達(dá)命令，耽誤了事故處理的最佳時(shí)機(jī)，造成了損失的加重。暴露出各級(jí)人員對(duì)本崗位的工作職責(zé)掌握不清，執(zhí)行力和執(zhí)行能力不足的現(xiàn)狀。制度落實(shí)還存在較大差距。生產(chǎn)指揮系統(tǒng)混亂。

5、主保護(hù)管理制度和熱工邏輯投退管理執(zhí)行不到位。雞西二熱2號(hào)機(jī)組從啟機(jī)后，在機(jī)組運(yùn)行穩(wěn)定后，低真空保護(hù)一直沒有投入。這種運(yùn)行方式，已經(jīng)嚴(yán)重違反運(yùn)行規(guī)程的工作要求。這暴露出雞西二熱技術(shù)監(jiān)控管理工作混亂、7 / 10

熱工保護(hù)投停制度執(zhí)行不到位，汽機(jī)運(yùn)行專工、熱工專工等技術(shù)監(jiān)控管理人員沒有盡到本崗位的技術(shù)監(jiān)控管理責(zé)任。本次事故過程中，2號(hào)機(jī)組真空下降到機(jī)組跳閘值-80.7kpa時(shí)，機(jī)組未動(dòng)作跳機(jī)，造成主機(jī)低壓缸排氣門及小機(jī)排氣門全部損壞，擴(kuò)大了事故范圍。使2號(hào)機(jī)再次啟機(jī)時(shí)，因?yàn)閾屝拊O(shè)備，延時(shí)2小時(shí)左右。說明運(yùn)行人員對(duì)規(guī)程掌握不好，執(zhí)行規(guī)程不到位。

6、安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有逐級(jí)落實(shí)到位

運(yùn)行操作規(guī)程明文規(guī)定“凝汽器真空低于極限值-80.7kpa時(shí)要緊急停機(jī)”，且要求相關(guān)生產(chǎn)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行。事故發(fā)生后，現(xiàn)場管理人員沒有果斷采取措施，任由2號(hào)機(jī)組在排氣門爆破后，繼續(xù)運(yùn)行、形成容易造成機(jī)組大軸彎曲的危險(xiǎn)局面。在主要領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)停機(jī)命令后，才進(jìn)行打閘停機(jī)。這反映出現(xiàn)場管理人員，存在一是對(duì)自身工作崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有把握清楚，在關(guān)鍵時(shí)刻沒有執(zhí)行自己的工作職責(zé)；二是存在對(duì)工作標(biāo)準(zhǔn)沒有準(zhǔn)確掌握的不自信。從這個(gè)問題可以看出，雞西二熱的運(yùn)行管理人員，還需要從專業(yè)能力上進(jìn)行提高，把握自己工作崗位應(yīng)盡的責(zé)任。

雞西二熱本次停機(jī)事故，反映出的安全生產(chǎn)問題是多方面的。通過本次事故的現(xiàn)象看問題本質(zhì)，可以發(fā)現(xiàn)雞西二熱在責(zé)任制落實(shí)、規(guī)章制度落實(shí)、技術(shù)監(jiān)控管理、三講一落實(shí)活動(dòng)開展等工作方面，存在規(guī)章制度執(zhí)行不到位、責(zé)任制落實(shí)不到位等諸多著管理粗放現(xiàn)象。

雞西二熱要深刻清醒的認(rèn)識(shí)本次事故的性質(zhì)，高度重視

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本次事故中發(fā)現(xiàn)的問題，從“兩落實(shí)”的角度上深度分析當(dāng)前安全生產(chǎn)的癥結(jié)，制定切合實(shí)際的整改技術(shù)措施，認(rèn)真合理的落實(shí)整改時(shí)限和責(zé)任，保證問題整改按期完成。抓住以“兩落實(shí)”為重點(diǎn)的安全生產(chǎn)管理主線，健全完善各級(jí)崗位責(zé)任制，強(qiáng)化每名員工履責(zé)的意識(shí)，必須將三講一落實(shí)、“兩票三制”、技術(shù)監(jiān)控等基礎(chǔ)性安全管理工作做細(xì)、做實(shí)，保證人身及設(shè)備安全。要強(qiáng)化制度的完善和學(xué)習(xí)，加強(qiáng)各級(jí)管理人員的培訓(xùn)和考試，強(qiáng)化責(zé)任制落實(shí)和執(zhí)行力，為安全生產(chǎn)工作奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

四、整改措施：

1、實(shí)現(xiàn)循環(huán)水系統(tǒng)閥門遠(yuǎn)程調(diào)整操作，并增加限制條件，從邏輯上避免該系統(tǒng)閥門的誤操作。

2、建立健全完善的熱工保護(hù)投停制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。理順熱工邏輯測點(diǎn)強(qiáng)制管理情況，實(shí)行審批手續(xù)。

3、加強(qiáng)能耗部人員的技術(shù)培訓(xùn)工作，特別是新上崗及串崗人員的培訓(xùn)工作，提高操作技能，增強(qiáng)其操作的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高判斷異常和故障的能力，嚴(yán)格按照操作規(guī)程處理事故。

4、按照“四查一改”的管理要求，再一次梳理能耗部各級(jí)管理人員的管理責(zé)任，堵塞管理死角，根據(jù)存在問題制定針對(duì)性措施，狠抓班組基礎(chǔ)管理工作，規(guī)范日常操作，制度落實(shí)到位，對(duì)公用系統(tǒng)操作制定相關(guān)要求及規(guī)定，并做好相關(guān)的監(jiān)護(hù)工作。

5、完善標(biāo)準(zhǔn)票庫，執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度。

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6、完善設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化，要標(biāo)明雙重名稱。

7、能耗部完善防止誤操作技術(shù)措施和管理措施，明確運(yùn)行調(diào)整操作具體是哪些操作，以便于執(zhí)行。

8、全面修訂和補(bǔ)充運(yùn)行規(guī)程，對(duì)于發(fā)生設(shè)備異動(dòng)或者特殊運(yùn)行方式，在沒有臨時(shí)補(bǔ)充前禁止進(jìn)行試運(yùn)和操作。

附件1：開關(guān)柜照片

附件2：歷史曲線

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第五篇：事故分析報(bào)告格式

煤礦事故調(diào)查報(bào)告基本內(nèi)容及格式

事故發(fā)生的時(shí)間、企業(yè)名稱、事故地點(diǎn)、事故類別、傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟(jì)損失等。事故發(fā)生后，國家有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志作出批示情況；國家有關(guān)部門及省級(jí)人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)搶險(xiǎn)救災(zāi)情況。

事故調(diào)查組組成及工作情況等。

一、事故單位概況

企業(yè)（總公司、公司、礦務(wù)局）概況：企業(yè)成立時(shí)間、性質(zhì)、職工人數(shù)、獨(dú)立核算單位數(shù)、生產(chǎn)礦井?dāng)?shù)、核定能力、事故前一年及當(dāng)年產(chǎn)量等。

事故礦井概況：礦井沿革；建礦時(shí)間、投產(chǎn)時(shí)間、設(shè)計(jì)能力、核定能力；礦井“六證”持證情況，礦井定性；實(shí)際產(chǎn)量、職工人數(shù)、勞動(dòng)組織等；礦井開拓方式、采掘布置和采煤方法；礦井通風(fēng)方式和通風(fēng)情況，監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)；礦井排水系統(tǒng)及排水量等；瓦斯、煤塵鑒定情況、自然發(fā)火期和水文地質(zhì)情況等有關(guān)基礎(chǔ)資料。

二、事故經(jīng)過及搶險(xiǎn)、善后情況

事故經(jīng)過及報(bào)告：從交接班直至事故發(fā)生的經(jīng)過和事故發(fā)生后的報(bào)告情況。搶險(xiǎn)救災(zāi)情況：救災(zāi)指揮部指揮情況、救護(hù)隊(duì)搶救情況及搶救結(jié)果。

善后處理情況。

三、事故瞞報(bào)過程（沒有瞞報(bào)的省略）

事故發(fā)生后隱瞞過程和煤礦、政府及有關(guān)部門人員是否參與了隱瞞等。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

（二）間接原因

（三）事故性質(zhì)

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

姓名，政治面貌，職務(wù)，主管的工作。違法、違規(guī)和錯(cuò)誤事實(shí)（責(zé)任認(rèn)定），對(duì)事故發(fā)生所負(fù)的責(zé)任（直接責(zé)任、主要責(zé)任、主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任），移送司法機(jī)關(guān)處理、黨紀(jì)行政處分、行政處罰等建議。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位實(shí)施行政處罰的建議

責(zé)任單位名稱，處罰理由，處罰依據(jù)，處罰建議及罰款金額、執(zhí)法主體等。

七、防范措施

附件：

1、調(diào)查組成員名單（簽名）

2、省級(jí)人民政府對(duì)事故處理的意見