第一篇：事故原因分析報告[定稿]

xxxxxx公司

xxx年xx月xx日xxxx跳閘分析匯報

一、xxxxx公司簡介

xxxxx電站xxxx項目，現已并網xxxMW。通過x條電力電纜線路接入xxxKVxxxx匯集升壓站，單臺xxx容量xxMW，單臺箱式變壓器容量xxxKVA，xxxx共用一臺變壓器，現運行xxx臺逆變器和xx臺變壓器，共xxMW。

xxxx公司電氣主接線：共xx臺變壓器通過xx回電力線路送入我公司xxx高壓開關室xxx進線高壓開關柜內，每xx臺變壓器一臺進線高壓開關柜，通過高壓柜母線匯集后通過一臺出線高壓開關柜送入xxxKVxxx匯集升壓站，經xxKVxxx匯集升壓站35KV I母送入我公司xxxKVxxx匯集升壓站1#主主變低壓側，通過x#主變升壓至xxxKV，后經一回架空線路送入xxx110KVxx變。

二、xxxxxx公司xxxx跳閘前運行方式

xxx公司xxKVxxx匯集升壓站內xxx(容量xMvar),是我公司xxx兆瓦項目（現已全部并網）并網前新上的一套設備，于xxxx年x月xx日投入運行。發生故障前，xxx處于運行狀態，匯集升壓站內35KV I段母線所帶其余負荷處于運行狀態，包括xxxx間隔、xxx間隔、xxx間隔、xxxx間隔。

三、xxxx跳閘事件過程：

xxx月xx日15：49，xxx開關跳閘，經檢查xxx控制顯示器顯示故障為：xxxx功率單元狀態故障、單元硬件保護（見附圖）。使xxxx功率單元保護故障跳閘。

匯報地調后，xxx開關保持熱備用狀態，經檢查無明顯故障現象，向地調匯報已聯系廠家人員，待廠家人員到達現場后再確認具體故障，現已確定為xxxx運行參數版本存在問題，廠家人員已對xxx重新進行參數升級灌輸，升級灌輸后xxxx現已正常。

(附圖)

四、原因分析

xxx年xxx月xxx日15：49，xxx開關跳閘，經檢查為xxx在運行過程中，xxx功率單元狀態故障、單元硬件保護，使xxx功率單元保護故障跳閘。現已確定為xxx運行參數版本存在問題，廠家人員已對xxxx重新進行參數升級灌輸，升級灌輸后xxx現已正常。

五、暴漏出來的問題

xxx運行過程中，xxx運行參數版本存在問題，導致功率單元狀態故障、單元硬件保護。致使xxx功率單元保護故障跳閘。

六、現場處理方案

1、向地調申請xxx開關保持熱備用狀態，待廠家人員到達現場后再確認具體故障。現已確定為xxx運行參數版本存在問題，廠家人員已對xxx重新進行參數升級灌輸，升級灌輸后xxx現已正常。

七、防范措施

1、加強xxx設備的巡檢質量，對發生過缺陷的設備重點檢查，及時發現并消除隱患。

2、定期對xxx功率單元板運行情況、參數進行檢查分析，及早發現設備隱患。

xxxxx

xxxx

公司

年xx月xxxx日

第二篇：事故原因分析

事故原因分析

(一)直接原因

機械、物質或環境的不安全狀態

★防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷

★設備、設施、工具、附件有缺陷

★個人防護用品用具缺少或有缺陷 ★生產施工場地環境不良

(二)直接原因 人的不安全行為 ★操作錯誤忽視安全忽視警告

★造成安全裝置失效

★使用不安全設備

★手代替工具操作

★物體(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產用品等)存放不當

★冒險進入危險場所

★攀、坐不安全位置

★在起吊物下作業、停留

★機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作

★有分散注意力行為

★在必須使用個人防護用品用具的作業或場合中,忽視其使用

★不安全裝束

 三間接原因

★技術和設計上有缺陷——工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計施工和材料使用存在問題。

★教育培訓不夠未經培訓缺乏或不懂安全操作技術知識

★勞動組織不合理

★對現場工作缺乏檢查或指導錯誤 ★沒有安全操作規程或不健全

★沒有或不認真實施事故防范措施;對事故隱患整改不力

6、事故責任分析與處理意見

事故責任分析  直接責任者

主要責任者

領導責任者

事故責任 、主管生產負責人、違章指揮 、操作人員無證上崗或未經專業培訓或違章作業 、安全負責人未制止違章行為發現違章行為者未制止違章行為、法定代表人沒有認真履行職責對事故隱患沒有認真整改。

8、預防事故重復發生的整改措施

技術措施 管理措施 教育措施 防護措施 應急措施

1安全管理整改措施 一是建立安全管理制度 二是建立并完善生產經營單位的安全管理組織機構和人員配置 三是建立健全生產經營單位安全生產投入的長效保障機制。貫徹落實了有關安全生產的法律、法規和技術標準 加強安全生產管理落實安全生產責任 杜絕違章指揮、違章操作 有關部門加強安全生產監管 是否落實了有關三同時的要求 是否存在官僚和腐敗現象 企業負責人是否重視安全生產工作 有關部門的監督檢查是否到位 2安全培訓和教育措施 加強從業人員的培訓教育 1單位主要負責人和安全生產管理人員的安全培訓教育側重面為國家有關安全生產的法律、行 政規章和各種技術標準了解企業安全生產管理基本脈絡掌握對整個企業進行安全生產管理的 能力取得安全管理崗位的資格證書。2從業人員的安全培訓在于了解安全生產知識熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程掌 握本崗位的安全操作技能。3特種作業人員必須按照國家有關規定經專門安全作業培訓取得特種作業操作資格證書。

5、安全培訓教育是滯到位職工安全意識是否到位 應急措施 制定并落實應急預案 以及預案的實施演練

防護措施 技術措施 制定了合理的安全技術措施 安全管理制度和技術防范措施執行到位 采取有針對性的安全技術措施加大投入 具體技術措施 3防火防爆技術措施 1防止可燃可爆系統的形成 2消除、控制引燃能源。4電氣安全技術措施 1接零、接地保護系統 2漏電保護 3絕緣 4電氣隔離 5安全電壓42、36、24、12、6V 6屏護和安全距離 7連鎖保護 5機械傷害防護措施 1本質安全技術 2限制機械應力 3材料和物質的安全性 4履行安全人機工程學原則 5設計控制系統的安全原則 6安全防護措施。6起重作業的安全對策措施 7廠內運輸安全對策措施 安全技術措施 按照行業可分為煤礦安全技術措施、非煤礦山安全技術措施、石油化工安全技術措施、冶金安全技術措施、建筑安全技術措施、水利水電安全技術措施、旅游安全技術措施等。

按照危險、有害因素的類別可分為防火防爆安全技術措施、鍋爐與壓力容器安全技術措施、起重與機械安全技術措施、電氣安全技術措施等。

按照導致事故的原因可分為防止事故發生的安全技術措施、減少事故損失的安全技術措施等。

防止事故發生的安全技術措施 是指為了防止事故發生采取的約束、限制能量或危險物質防止其意外釋放的安全技術措施。常用的防止事故發生的安全技術措施有

①消除危險源。

②限制能量或危險物質。

③隔離。

④故障——安全設計。

⑤減少故障和失誤。減少事故損失的安全技術措施 防止意外釋放的能量引起人的傷害或物的損壞或減輕其對人的傷害或對物的破壞的技術措施稱為減少事故損失的安全技術措施。該類技術措施是在事故發生后迅速控制局面防止事故的擴大避免引起二次事故的發生從而減少事故造成的損失。常用的減少事故損失的安全技術措施有

①隔離。

②設置薄弱環節。

③個體防護。

④避難與救援。

第三篇：事故(加油站)原因分析及對策

事故（加油站）原因分析及對策——原因分析（2）

為了保障加油站的安全生產，國家不斷強化安全法制建設和標準建設，如在加油站標準的制定完善上，于1992年發布了《小型石油庫及汽車加油站設計規范》。2002年根據變化的形勢，發布了《汽車加油氣站設計與施工規范》（GB50156-2002）；在加油站的安全法制建設上，最近頒布的《中華人民共和國安全生產法》、《危險化學品安全管理條例》、《危險化學品經營企業安全評價導則》、《安全生產許可證條例》等法規對加油站的安全管理都提出了嚴格的管理要求。但是，盡管如此，加油站的事故還是屢屢發生，總結這些事故的原因，主要有以下8點：

1.1加油站的建設存在先天性隱患

加油站建筑不按照國家標準規定進行建設，就會造成安全間距不足、建筑物耐火等級不夠、電氣設備不防爆等嚴重威脅加油站安全的先天性隱患。目前大多數的個體或家庭式加油點，均未按國家的有關規定、標準及程序進行審批建站，存在布局不合理，防火間距不足等諸多問題，并引發重大事故的發生。如，2000年1月4日，廈門海滄鎮一加油站發生爆炸，造成3人死亡，1人受傷；該加油站為石板條搭蓋的半地下式建筑。1999年8月10日，位于江蘇省如東縣前姚加油站發生特大油罐爆炸事故，死亡7人，多人重傷。該加油站從初建到擴建一直經營，均未報經當地消防部門審核，存在著將儲油罐沒置在地下室內、無防火間距等重大隱患。

1.2操作人員文化素質低

加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時工，這些人員的文化水平低，不能對油品的易燃特性、靜電防護等知識靈活地掌握，以致無法具備較高的操作水平，特別是辯識危險、防范事故的能力。

1.3從業人員安全技能差

加油站的負責人只要求員工能夠進行基本的加油操作，而不能對其進行系統的技能培訓，使得職工安全知識嚴重不足，知其然而不知其所以然，對許多動態變化的情況不能及時覺察其中的危險，將事故消滅在萌芽當中，出了事故，又不能及時準確控制，從而造成事故的惡化。

1.4安全管理粗放，“重效益，輕安全”思想嚴重

許多加油站地處偏遠，在日常在生產經營中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監控，便形成了管理上的粗放；還有些加油站負責人，自身文化水平低，安全知識缺乏，安全意識難以提高到位，即便想管又不會管，安全管理只能是基于常識下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應建立的制度沒有建立，本應落實的制度得不到落實，從而引發本不該發生的事故。更有一些加油站經營者“一切向錢看”舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。

1.5 汽車油罐車采用敞口式卸方式，具卸油場地沒有設靜電接地裝置

按照規定，加油站作業必須采用密閉卸油系統，以防油氣揮發，靜電積聚等誘發爆炸事故。然而，一些加油站、加油點為了節省資金，仍冒險采用嚴禁使用的敞口卸油方式，從而引發事故。2000年2月11日，江西省樟樹市店下鎮街口一個體加油站起火爆炸，導致私營業主徐某1家3代5口和油罐車司機朱某等6人當場死亡。2001年9月10日，河北省黃驊市一加油站發生爆炸，2人死亡，1人重傷。這2起事故原因均為運油車輛卸油時起火引起爆炸。

1.6儲油罐沒有設帶有高液位報警功能的液位計

由于卸油沒有計量容器或計量有誤：卸油時沒有在現場監視，造成冒油引發火災。如2001年10月30日安徽省滁州市金達加油站在卸油時，汽油從量油孔大量外溢，滲入站內下水道，流入市政下水管道，油蒸氣與空氣形成爆炸性混合氣體，遇火源引起持續5h連環爆炸，并燃起大火。

1.7違章操作

操作人員未嚴格執行安全操作規程，違章操作。如操作人員操作進不穿防靜電工作服、鞋、違章給塑料桶加油；卸油速度過快；檢修作業常常需要動火，油罐及其裝油設備未清理、置換或未徹底清除檢修動火等等，引發火災爆炸事故。2000年3月18日13時，湖北省宜昌市加油站突了爆炸，致1人死亡，1人受傷。爆炸原因系操作工向某同其他5人在在裝儲油罐的輸油管時，違章使用乙炔氣焊槍焊接油罐潛油泵與出油管接口，引爆空油罐內殘余油氣，爆炸產生的巨大沖擊波將正在附近6m高的空中作業的民工李某沖飛21m遠，經搶救無效死亡。

1.8電氣設備不符合安全要求

很多加油站的營業室及值班室內的照明線路不按要求敷設，不使用防爆燈具、防爆開關或安裝不規范。有的加油站雖然在建設時采了防爆電氣，但后期管理上不嚴格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導致防爆電氣失去了應有的作用。2002年6月4日，廣東省東莞市鳳崗加油站發生火災事故，引起連續7次爆炸，火勢持續長達4個多小時，造成1輛油罐車燒毀報廢，1輛油罐車嚴重受損，部分建筑燒毀倒塌。此次火災是由于油料儲藏室的電燈線路發生短路故障起火，并引燃了儲藏室里的儲油罐。江蘇省前姚加油站發生的特大油罐爆炸事故，也是因為加油機內防爆繼電器安裝不規范，繼電器內一根相線的絕緣包皮被夾破發生漏電，絕緣包皮燃燒產生明火，遇加油機內，地溝內的爆炸性混合氣體引起爆轟，繼而引爆地下室的爆炸性氣體，造成加油站及毗鄰的建筑物倒塌，并引發火災。

第四篇：電氣誤操作事故原因分析

電氣誤操作事故原因分析

在發電廠和變電站運行中，電氣倒閘操作是一項復雜而細致的工作，由于操作錯誤往往會造成用戶停電、損壞設備、人身傷亡和電網瓦解等重大事故，所以也是一項非常重要的工作。在防止誤操作方面，雖然《電業安全工作規程》中已經有了明確規定，各單位也做了大量工作，但誤操作事故仍然頻發不斷。1 電氣工作票制度執行中造成的誤操作

(1)工作票簽發人和工作負責人未經考核批準，有的由于不熟悉規程，對設備系統結線和運行方式一知半解，經常出現錯誤。如：在部分停電工作時，在1張工作票中將工作范圍擴大到2個以上的電氣連接部分，同時發給1個工作負責人幾張工作票。

(2)工作票中安排的任務與實際工作不符。如：工作任務為某斷路器或開關柜的檢修，實際工作時卻將斷路器兩側的隔離開關和母線清掃也包括在內。

(3)安全技術措施不完善或有錯誤。如：停電范圍不明確，容易將工作范圍擴大到帶電設備上；安全圍欄或遮欄有漏洞，不能防止誤入帶電間隔；接地線位臵掛接不正確或數量不夠，起不到防止突然來電和防止剩余電荷與感應電壓對工作人員的傷害等。

(4)運行值班人員不認真審核工作票。對上述的許多錯誤不能及時發現糾正，從而為后來的運行操作留下隱患等。2 電氣操作票制度執行中造成的誤操作 2.1 不按規定發受倒閘操作令

發布操作令時，由無權受令的值班員受令，因受令人不熟悉規程，對操作令理 解不正確，再由于不進行復誦，使錯誤不能及時得到糾正。如：某發電廠電氣值班長，在一次下令水泵站切換電源操作時，因站內正值班員正在巡視檢查，由新參加工作的副值班員受令，在向正值班員傳達時，誤將切換電源說成是停電，因此造成一次水泵站誤停電事故。2.2 監護人不認真進行監護

操作時不執行唱票復誦，不認真核對設備名稱、編號和位臵，不驗電就裝設接地線，甚至離開操作人去干其它工作，或會同操作人一起進行操作。如：某單位在1次主變壓器檢修竣工后恢復送電操作中，監護人和操作人都是同時進廠的，彼此非常熟悉，技術水平不相上下。操作時監護人對操作人說：我們哥倆就不搞監護制那一套了，分頭操作還來得快。于是將操作票放在兜里，兩人分頭操作。在拆除接地線時，3組地線1人拆除1組后誤認為已經成1次嚴重的帶地線合閘事故，主變壓器因出口短路而燒損。2.3 模擬圖板與實際系統結線不一致

有的開關設備編號與實際不符。擴建設備已投入運行，模擬圖板上還未標示；在設備檢修完后恢復運行時，因某種需要暫時保留了1組地線未拆除，但在模擬圖板上沒有標志，以致在下次操作時造成帶地線合閘事故。此外，操作票填寫完后，沒有在模擬圖板上進行預演，運行值班員不認真審查就簽字同意操作，使操作票上的錯誤得不到及時糾正。3 防止電氣誤操作事故的措施

3.1 執行工作票制度中應采取的防范措施

(1)工作票簽發人和工作負責人必須經過嚴格的考核批準，且書面公布，不能流于形式，并應按《安規》中的有關規定明確安全責任。(2)值長和電氣運行值班長在受理工作票時，應重點審查以下幾方面的問題：

① 工作任務與實際停電范圍必須一致；

② 安全措施中要求斷開的開關設備，應保證各方面可能送電到檢修設備的電源完全斷開(包括二次電源)，而且每路電源斷開后與檢修設備間，至少有1個明顯的斷開點；

③ 安全措施中要求裝設接地線(或接地刀)的組數和位臵，應保證在工作地點能可靠地防止突然來電。若某組接地線或接地刀的位臵影響檢修工作的開展，需要改變時，應在工作票上注明。

(3)運行人員在布臵安全措施和設備檢修過程中，應注意做好以下工作：

① 工作票中所列的安全措施，如分、合斷路器和隔離開關，裝設接地線或投入接地刀閘等，只能由值班運行人負責完成，檢修人員不得參與操作；

② 在一經合閘即可送電到工作地點的斷路器和隔離開關的操作把手上，應懸掛“禁止合閘，有人工作”或“禁止合閘，線路有人工作”標示牌；

③ 所裝設的臨時遮欄應采用全封閉(包括網狀)的檢修臨時圍欄，必須保證能防止檢修人員誤入帶電間隔；

④ 在檢修過程中，檢修人員需要對檢修后的斷路器和隔離開關進行分、合閘試驗時，只能在檢修人員的配合下由值班運行人員操作，禁止檢修人員自行操作；

⑤ 應配備充足的經過國家或省、部級質檢機構檢測合格的安全工器具和安全防護用具。

3.2 執行操作票制度中應采取的防范措施

(1)強化崗位培訓，提高人員素質，堅持持證上崗。經常組織各種形式的演練，徹底糾正各種習慣性違章。

(2)只允許經過批準的人員，如值班調度員、值長和電氣運行班長有權發布操作令。

(3)接受操作令的人員，必須是有權執行操作令的人員，如值長、電氣運行值班長，或執行操作的監護人和操作人，為了防止將命令傳達錯誤，其他人員均無權受令。

(4)為了防止由于發受操作令錯誤而造成的誤操作事故，在用電話發受操作令時，必須使用錄音電話。在開始發令前應先互相通報自己的單位、姓名和職稱。只有雙方互相核對無誤，確認發令人和受令人都是經過批準之后，方可發受命令。在正式發受操作令時，為了防止記錄錯誤，要求受令人應邊聽邊記(不能聽完后再記)。發令完后，應按照記錄向發令人進行復誦，直到發令人核對無誤為止。

此外，為了防止誤聽，還要求使用統一規定的調度術語。如：把“1”讀為“腰”、把“7”讀為“拐”、把“0”讀為“洞”等。對開關設備的操作用“斷開(或切斷)”、“合上”，把容易誤會的“停用”改為“取消”等。此外，由于工作人員來自四面八方，為了避免使用地方方言造成誤解，一般除了規定開關設備必須使用雙重稱號外，還應盡量使用普通話。

(5)對分開布臵的單相隔離開關或接地刀閘，在填寫操作票時宜將三相分別填寫(即每相操作單獨列為1項)。如：某500 kV變電站在1次主變壓器檢修后恢復受電操作時，由于500 kV側的接地刀閘為單相分別用電動操作，監護人和操作人在斷開A、B兩相后，誤認為已全部斷開了，即進行后面的操作，以致在合閘受電時，造成500 kV系統接地短路的重大事故。(6)操作票填好后，在送審前必須堅持在模擬圖板上進行核對無誤(模擬圖板必須符合實際)。用電腦制作的操作票，也必須在模擬圖板上進行核對和審批。除了事故處理和單項操作外，嚴禁無票操作。在1張操作票中只允許填寫1個操作任務。

3.3 執行操作監護制度中應采取的防范措施

(1)監護人和操作人必須經過培訓考試合格，并根據操作的復雜程度明確規定哪些人可以進行哪些操作，而且還應將名單給予公布。

(2)在操作中，監護人必須集中精力進行監護，不允許參與操作或從事其他工作。在監護中首先應核對設備位臵準確無誤，其次是要堅持執行唱票復誦制，只有在監護人確認無誤，并發出“對，執行！”命令后，才允許操作人操作。為了防止跳項或漏項，要做到每操作完一項后，立即在該項編號上劃上“√”記號。

(3)在裝設接地線或合上接地刀閘前必須堅持驗電，在驗電前應將驗電器在帶電設備上進行試驗，確認良好后方可使用。

(4)操作中必須嚴格按照操作票中規定的順序，逐項往下進行，不允許改變操作順序。在對某些操作項目發生疑問時，應立即停止操作，并報告值班負責人，不允許隨意修改操作票，不允許解除閉鎖裝臵，只有在把問題查清楚后方可繼續進行操作。

(5)有些操作項目操作完后必須進行核對，如斷開斷路器后，應立即檢查操作機構，確認已經到位，三相都已動作后，方可進行下一項操作。

(6)全部操作完成后應進行1次全面檢查核對，確認一切正確，并核對模擬圖板與實際完全一致后，方可報告操作結束。并將已裝設的接地線和已合上的接 地刀閘，在接地線登記簿上登記。4 結束語

防止電氣誤操作事故，必須從組織措施和技術措施兩方面嚴格把關。在保證安全的組織措施中，工作票制度、操作票制度、工作許可制度、工作監護制度又是最關鍵最核心的內容，必須從嚴要求。我們深信，只要扎扎實實地按規定要求開展工作，用實際行動落實具體安全防范措施，電氣誤操作事故是完全可以預防和控制的。

電氣誤操作事故原因與對策

電氣誤操作是電力安全生產的一大危害,電氣誤操作事故發生直接關系到人身安全、設備安全、電網安全,危害極大。誤操作事故往往發生在簡單的操作任務中,并沒有復雜的技術問題,發生的原因主要是思想麻痹,缺乏嚴謹的作風,心情浮躁,怕麻煩,不認真執行兩票三制,隨意操作。如果將已發生的事故加以歸納,可以發現下列共同事實:

(1)無論事故如何發生,當事人或其他在場人員并非有意面對即將發生的事故;

(2)無論如何努力,現場的事故防范措施總是缺乏某些針對性;

(3)無論發生了什么事故,總能從事故中找到各種各樣違反規章制度的行為。

為了有效避免電氣誤操作事故,必須研究其原因,才能找到有效的預防措施。

1、誤操作事故原因分析

1.1 人員因素

發生在電氣的誤操作在很大程度上就是因為操作人員不嚴格執行操作票制度,或者違章操作。事實上大部分的惡性電氣誤操作事故的根本原因就在于:

(1)無票操作。認為操作簡單,不開票或者開了票也不帶到現場,或者事后補開票,補打勾,應付檢查;有的不按操作票順序操作,跳項或漏項操作造成事故;

(2)未認真執行監護制度。不唱票,不復誦,不核對設備雙重編號,走錯間隔進行操作,監護制流于形式。甚至操作人和監護人錯位,不履行各自的職責,實際上往往變成單人操作,失去監護,這是一種很普遍又很危險的被大家認同的觀點;

(3)模擬圖與現場實際不符。運行狀態變了,模擬圖沒有及時更新,或倒閘操作前根本沒核對,對操作票中的錯誤未能及時發現;

(4)班前會不認真,交接班制沒有得到嚴格執行,不對口交接。接班人員不按崗位要求認真檢查設備狀態,不查看有關安全工器具情況和運行記錄,在沒有認清設備實際狀態的情況下,盲目操作。

1.2技術措施不完備

1.2.1防誤閉鎖裝臵設臵有疏漏

五防設備運行不正常,應該打開時打不開,運行人員為了趕操作進度,存在頻繁解鎖現象,導致部分設備五防功能不全,形同虛設。

1.2.2防誤裝臵管理不到位,主要表現在:

(1)防誤裝臵的運行規程,特別是萬用鑰匙的管理規定不完善,在執行中不嚴肅認真;

(2)培訓沒有跟上,運行人員不了解防誤裝臵的原理、性能、結構和操作程序;

(3)防誤裝臵檢修維護工作的責任制不落實,有的單位防誤裝臵的維護主要依賴廠家,而有的廠家售后服務跟不上,檢修維護不及時,造成防誤裝臵完好率不高。

2、防止誤操作事故的對策與措施

2.1樹立可控思想,加強對違章超前控制

現代安全管理理論認為,生產事故的發生雖然有其突發性和偶然性,但事故是可以預測、預防并加以控制的。國家電網公司安全責任書中也明確指出:除人力不可抗拒的自然災害外,通過我們的努力,所有事故都應當可以預防,任何隱患都應當可以控制。我們首先要樹立可控的安全指導思想。誤操作事故的主要原因是違章,反違章必須發揮安全保證體系和安全監督體系的作用,堅持以人為本,立足改變人的異常行為,落實安全預防,對違章行為超前控制。要深入、準確地分析違章的直接和間接原因,對癥下藥。

2.2加強對人的管理,提高操作人員自身的防誤能力和糾錯能力

任何操作都離不開人的因素,只有加強對人的管理,提高操作人員自身的防誤能力和糾錯能力,才能從根本上解決問題,降低發生誤操作的概率,措施如下:

(1)以電廠各項活動為契機和載體,加強班組安全文化建設,通過全員參與,使每名員工加強責任心和安全意識,養成良好的職業道德和嚴謹細致的工作作風。現場操作不論復雜還是簡單、不論領導或安監人員是否在場,都要老老實實、按部就班地嚴格執行兩票三制,不折不扣地執行組織措施和技術措施。

(2)通過定期對《安規》考試,加強《安規》培訓,使員工能準確地理解《安規》的每一條規定,這是正確執行安規的前提。認真貫徹執行《防止電氣誤操作安全管理規定》,并結合實際制定本企業的實施細則,嚴格執行。

(3)加大對一線員工的培訓力度,使他們熟練掌握職責范圍內的設備(包括防誤裝臵)的現場布臵、系統聯系、結構原理、性能作用、操作程序。尤其要加強對新員工技術素質的培訓。

(4)實踐表明,越來越多的電氣操作集中于凌晨02:00至05:00,這段時間人體最易困倦,極易發生誤操作, 通過行為科學的研究和應用,根據不同的工作任務、時間、地點、環境、人物,采取有針對性的安全措施,科學合理地安排操作任務和操作時間,保證操作人員在操作時保持良好的精神狀態,避免人為事故發生。

(5)建立防誤工作的激勵約束機制。建立倒閘操作的全過程質量標準和考評規定,實行千項操作無差錯獎勵制度。認真抓好誤操作事故的四不放過,要從組織措施和技術措施兩方面對事故的直接原因作深入準確地分析,找準問題,舉一反三,吸取教訓,對誤操作事故的直接責任人和領導責任人要嚴肅處理。不僅對已構成事故的誤操作要四不放過,對未構成事故的違章行為也要四不放過,要從思想根源、技術素質等方面深入分析違章的原因,嚴肅處理違章者。

3、結束語

防止誤操作是一項長期而艱苦的任務,只要堅持標本兼治,以人為本的管理思路,全員參與,共同努力,堅定不移地抓違章,持之以恒地抓防誤操作技術措施的落實,誤操作事故是可以杜絕的

第五篇：典型事故案例及事故原因分析

典型事故案例及事故原因分析

實例1 無證違章操作，釀本世紀末特大火災

1．事故經過

2000年12月25日晚，圣誕之夜。位于洛陽市老城區的東都商廈樓前五光十色，燈火通明。臺商新近租用東都商廈的一層和負一層開設鄭州丹尼斯百貨商場洛陽分店，計劃于26日試營業，正緊鑼密鼓夜以繼日地店貌裝修。在商廈頂層4層開設的一個歌舞廳將舉辦圣誕狂歡舞會。是夜擁到這里的男男女女摩肩接踵而來，有興高采烈的購票者，也有得意洋洋拿著贈票而來的。然而，就在人們歌舞升平，沉浸于圣誕節的歡樂之時，樓下幾簇小小的電焊火花將正在裝修的地下室燒起，火勢和濃煙順著樓梯直逼頂層歌舞廳，釀成了本世紀末的特大災難，奪走了309人的生命。

2．主要原因分析

著火的直接原因是丹尼斯雇傭的4名既無特種作業人員操作證又無道德良心可言的所謂電焊工違章作業引起的。他們在大廈負一層焊接該層與負二層家俱商場的遮蓋鋼板時，根本未考慮下邊是擺滿了木質家俱、沙發等易燃品的商場，沒有采取任何防范措施，野蠻施工致使火紅的焊渣濺落下去引燃了物品，情急之下他們慌亂用消防水龍帶向下澆了些水，但火勢控制不住反而愈燃愈烈。在此情況下，幾個人竟然未報警即逃離了現場。大火就這樣兇猛燒了起來，烏黑有毒的濃煙像一條猙獰的蒼龍沿通道翻騰著直沖大廈頂層舞廳，到有人發現失火時，已是兩個多小時以后，緊急疏散和滅火都為時已晚，致使309人中毒窒息死亡。所以，這起事故的主要原因，是由于電焊工沒有受過安全教育，缺乏最基本的安全常識，事故發生后驚慌失措，沒有及時報警，貽誤了滅火和疏散的時機。

實例2 焊工自己給焊機按通電源、遭電擊

1．事故經過

某廠有位焊工到室外臨時施工點電焊，焊機接線時因無電源插座，便自己將電纜每股導線頭部的漆皮刮掉，分別彎成小鉤掛到露天的電網線上，由于錯把零線接到火線上，當他調節焊接電流用手觸及外殼時，即遭電擊身亡。

2．主要原因分析

焊機外殼本來是接到電源零線的，由于焊工不熟悉有關電氣安全知識，將零線和火線錯接，導致焊機外殼帶電，造成觸電死亡事故。

實例3 接線板燒損，焊機外殼帶電，造成事故

1．事故經過

1980年7月，某廠點焊工甲和乙進行鐵殼點焊時，發現焊機一次引線圈已斷，電工只找了一段軟線交乙自己更換。乙換線時，發現一次線接線板螺栓松動，使用扳手擰緊(此時甲不在現場)，然后試焊幾下就離開現場。甲返回不了解情況，便開始點焊，只焊了幾下就大叫一聲倒在地上。

工人丙立即拉閘，但甲由于搶救不及時而死亡。

2．主要原因分析

(1)因接線板燒損，線圈與外殼之間沒有有效的絕緣，因而引起短路。

(2)焊機外殼沒有接地

實例4 更換焊機條時手觸焊鉗口，遭電擊

1．事故經過

某造船廠有一位年輕的女電焊工，正在船艙燒電焊，因船艙內溫度高而且通風不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已濕透。在更換焊條時觸及焊鉗口，因痙攣后仰跌倒，焊鉗落在頸部未能擺脫，造成電擊，事故發生后經搶救無效而死亡。

2．主要原因分析

(1)焊機的空載電壓較高超過了安全電壓

(2)船艙內溫度高，焊工大量出汗。人體電阻降低，觸電危險性增大。

(3)觸電后，未能及時發現，電流通過人體的持續時間較長，使心臟、肺部等重要器官受到嚴重破壞，所以，搶救無效。

實例5 窗戶上的擋風麻袋掉落在焊接電纜接頭上，引起一場火災

1．事故經過

某廠電焊工在木工房焊活，遮擋工房窗戶上的濕麻袋掉落在焊機電纜接頭上。焊機工作2個多小時后焊工即拉閘下班，結果在夜間麻袋著火引起一場火災。事故發生后為分析原因專門作了模擬實驗，用干燥的麻袋五層覆蓋在原接頭上，焊機工作了半小時麻袋起火！用濕麻袋片實驗，1小時后冒蒸汽，2小時有微煙，5小時起火！

2．主要原因分析

由于焊接電纜的接頭連接不牢固，接觸不良，接觸電阻太大。幾百安培的焊接電流通過接頭時，產生的電阻熱導致麻袋起火引起這場火災。

實例6 焊補雞舍引起火災

1．事故經過

某養雞場雞舍的金屬構件損壞需焊補，該構架和一個木制的支架相聯結。在電焊過程中，木質受熱冒煙。焊補結束后焊工即離開工地，過后不久，木料著火點燃了雞舍的聚苯乙烯絕緣材料，燒毀了雞舍，雞舍里的1500只小雞全部被燒死。

2．主要原因分析

焊接電弧加熱了焊接部位的金屬，由于金屬的熱傳導作用，使木制支架受熱引起著火。操作者焊前未采取防熱傳導引起事故的措施，焊后也未檢查作業現場的危險因素，是造成這起事故的原因。

實例7 脫附罐作焊機接地極造成事故

1．事故經過

某廠的焊工，選用新安裝的脫附罐作接地極(罐內有二噸多活性炭)。電焊時由于導線連接處的局部加熱，引燃了罐里的活性炭，結果將二噸多活性炭全部燒光。

2．主要原因分析

由于焊接電流產生的電阻熱和引弧時產生的電火花，局部加熱活性炭引起著火。

實例8 焊接切割時焊渣引燃火災

1．事故經過

某建工對承包一大禮堂大修時，一女氣割工上屋頂進行鋼屋架拆除切割作業，由于熔渣落下，引燃下面存放的廢料、油毛氈等物引起火災，待別人發覺時火勢已猛，燒毀了整個禮堂。

2．主要原因分析

(1)違反高空焊割作業規定

(2)未做焊割前的準備工作

(3)屬責任事故

實例9 易燃易爆容器內電焊引起爆炸事故

1．事故經過

某焦化廠2名焊工對已關閉6個月的老3號儲苯罐進行接長出口管道和裝設避雷針電焊作業，電焊后突然發生爆炸，造成死亡3人的重大事故。

2．主要原因分析

(1)動火手續不全

(2)未對儲苯罐進行徹底清洗及置換

(3)焊工違反“十不燒”

實例10 裝卸工違章作業，造成氧氣瓶爆炸

1．事故經過

某單位用卡車運回新灌的氧氣，裝卸工為圖方便，把氧氣瓶從車上用腳蹬下，第一個氣瓶剛落下，第二個氣瓶跟著正好砸在上面，立刻引起兩個氣瓶的爆炸，造成一傷一亡。

2．主要原因分析

兩個氣瓶相互碰撞，壓縮氣體在氧氣瓶碰撞時受到猛烈振動，引起壓力升高，氣瓶碰撞時升高后的壓力，在氣瓶某處產生的應力超過了該瓶壁的極限的強度，即引起氣瓶爆炸。

實例11 氧氣瓶的減壓器著火燒毀

1．事故經過

某建筑隊氣焊工在施焊時，使用漏氣的焊炬，焊工的手心被調節輪處冒出的火苗燒傷起泡，涂上了獾油。在調節好乙炔和氧氣壓力后就開始焊活，施焊過程中發生回火，氧氣膠管爆炸，減壓器著火并燒毀，關閉氣瓶閥門時，氧氣瓶上半截已燙手，非常危險。

2．主要原因分析

(1)漏氣的焊炬容易發生回火。

(2)在調節氧氣壓力時，氧氣減壓器和瓶閥沾上油脂，發生回火時，在壓縮純氧強烈氧化作用下，引起劇烈燃燒。

實例12 排除地溝里含油的積水時，發生著火

1．事故經過

某廠的三位青年工人到地溝里排除積水，由于水面上有一層油，油的蒸汽使人感到胸悶，組長即用氧氣膠管向地溝里吹掃，過后不久，組長親自下地溝去替換一位青工，他手持香煙剛走到梯子的一半時，地溝突然起火。三位青工被送到醫院時，神智尚清醒，燒傷也不嚴重，但都醫治無效。

2．主要原因分析

由于三位青工的呼吸系統和肺部里有油的蒸氣和富氧，富氧是強烈氧化劑。所以，當組長下地溝的途中，煙頭點燃地溝的油蒸氣時，燃燒的火焰不僅燒傷三位青工的皮膚，而且火還順著鼻子燒進他們的肺部，把呼吸系統燒爛。

實例13 焊補裝酸罐爆炸

1．事故經過

某單位一裝運硫酸的罐體底部漏酸，補焊時，將罐底朝上，人孔朝下放在地面上，當焊工起弧時，酸罐即發生爆炸，當場燒傷焊工，并炸死在場工人一名。

2．主要原因分析

經過取樣分析得知，罐體材料不是耐酸鋼，在稀硫酸作用下，罐體材料中的鐵與酸可發生如下反應：

Fe+H2SO4＝FeSO4+H2↑

由上式可知，在酸罐內會充滿氫氣與空氣的混合氣體。氫在空氣中的含量超過爆炸極限范圍，因此顯然是電焊火花引燃罐內混合氣而發生爆炸。

實例14 焊補氫氣管道引起爆炸

1．事故經過

某化工廠有座幾層樓高的深冷制氫裝置，因管道漏氣需焊補。該管道經過一個小屋子，為安全起見，先采用氮氣吹掃小屋，將氫氣置換排出，并用測爆儀檢測合格。但在焊補前再次檢測時，發現氫氣濃度又上升達到爆炸極限。經過反復檢查，原來泄漏的氫氣除了在小屋子里擴散外，還鉆進管道的保溫材料珍珠砂里去。隨即再次用氮氣吹掃置換，檢測合格后，用事先準備好的濕麻袋，將擴散氫氣部位的砂子覆蓋上，然后進行焊補。開始操作不久，則發生爆炸，將小屋及幾層樓高的制氫裝置炸毀，造成7人死亡，8人受傷，6人住院，損失55萬元。

2．主要原因分析

由于氫氣是最輕的氣體，濕麻袋實際上擋不住氫氣從珍珠砂中往外擴散，小屋子的氫氣濃度不斷上升，動火條件發生了變化，由于氫氣濃度達到爆炸極限而發生這起爆炸事故。

實例15 焊補柴油柜爆炸

1．事故經過

1981年7月，某拖拉機廠一輛汽車裝載的柴油柜，出油管在接近油閥的部位損壞，需要補焊。操作人員將柜內柴油放完之后，未加清洗，只打開人孔蓋就進行補焊，立刻爆炸，現場炸死三人。

2．主要原因分析

油柜中的柴油放完之后，柜壁內表面仍有油膜存留，并向柜內揮發油氣，與進入的空氣形成爆炸性混合氣體(柴油氣體占1．5％～4．5％)，被焊接高溫引爆。

實例16 非氣焊工違章操作，釀成事故

1．事故經過

某廠氣焊工甲與水暖工乙進行上、下水管大修工作。乙開啟減壓器上的氧氣閥門，氧氣突然沖出，將接在減壓器出氣嘴上的氧氣膠管沖落，正好打在乙的左眼上，將眼球擊裂失明。

2．主要原因分析

(1)瓶內氧氣壓力較高，開啟閥門過大，使氧氣猛烈沖出。

(2)氧氣膠管與減壓器的連接部位扎得不牢。

(3)水暖工乙不懂氣焊安全操作知識，開啟閥門過猛，且又站在氧氣出口方向，屬違章作業，釀成事故。

實例17 在噴漆房內施焊引起火災

1．事故經過

1978年4月，某廠一電焊工甲，在總裝車間噴漆房內焊接工件，電焊火花飛濺到附近較厚油漆膜的木板上起火。在場的工人見狀驚慌失措，有的拿掃帚撲打，有的用壓縮空氣吹火，造成火勢擴大，后經消防隊半小時撲救才熄滅。

2．主要原因分析

(1)房內油漆膜未清除，又未采取任何安全防火措施。

(2)滅火方法不當，錯誤地用壓縮空氣吹火，助長了火勢，擴大了事故惡果。

實例18 用風鏟清渣未戴防護鏡造成左眼失明

1．事故經過

1965年9月，某廠工人用風鏟清理工件焊縫時，毛刺飛起，打入左眼，重傷失明。

2．主要原因分析

(1)操作方法不當，致使焊縫毛刺打入眼睛，造成事故。

(2)工人未戴安全防護鏡。

實例19 登高焊接作業發生高空墜落

1．事故經過

某廠有位電焊工在12m高的金屬結構上焊接，為安全起見，登高時帶著尼龍安全帶上去。在施焊過程中，安全帶被角鋼纏住。當他轉身去解開時，尼龍安全帶被高溫的焊縫燒斷，人從高處墜落，造成終身殘廢。

2．主要原因分析

安全帶不符合安全要求。

實例20無證操作

1．事故經過

某單位8層職工宿舍基建工地因電焊工請假，影響了施工，基建科副科長朱某著急，就自己頂替焊工焊接，他攀上屋架頂，在既未掛安全帶，又無助手幫助的情況下，也不戴面罩，左手扶著鋼筋，右手抓焊鉗，閉著眼睛施焊。但他畢竟不是焊工，終因焊接質量差，焊縫支持不住他的體重，而從12．4m高處墜落，當即死亡。

2．主要原因分析

(1)朱某不是焊工，焊接技術差，又未經安全技術培訓。

(2)登高焊接未系安全帶。

(3)地面上無人監護。

實例21 焊工在更換乙炔氣瓶時引起著火

1．事故經過

某焊工因乙炔瓶用空，換瓶時將氣瓶臥放滾動到工作地點，即投入使用，因乙炔氣瓶內丙酮流出而著火，焊工驚惶失措。

2．主要原因分析

(1)焊工嚴重違反《溶解乙炔氣瓶安全監察規程》規定。

(2)使用前未豎立置放20min。

實例22 焊工在容器內焊接、錯用氧氣置換引起火災

1．事故經過

某農藥廠機修焊工進入直徑1m、高2m的繁殖鍋內焊接擋板，未裝排煙機抽煙，而用氧氣吹鍋內煙氣，使煙氣消失。當電工再次進入鍋內焊接作業時，只聽“轟”的一聲，該焊工燒傷面積達88％，三度燒傷占60％，搶救七天后死亡。

2．主要原因分析

(1)嚴重違章用氧氣作通風氣源。

(2)進入容器內焊接未按規定裝設排煙機。

實例23 錯用氧氣代替壓縮空氣，引起爆炸

1．事故經過

某五金商店一焊工在店堂內維修壓縮機和冷凝器，在進行最后的氣壓試驗時，因無壓縮空氣，焊工就用氧氣來代替，當試壓至0．98MPa時，壓縮機出現漏氣，該焊工立即進行焊補。在引弧一瞬間壓縮機立即爆炸，不但店堂炸毀，焊工當場炸死，并造成多人受傷。

2．主要原因分析

(1)店堂內不可作為焊接場所。

(2)焊補前應打開一切孔蓋，必須在沒有壓力的情況下焊補。

(3)嚴禁用氧氣代替壓縮空氣作試壓。

實例24 盲目動火，引燃爆炸

1．事故經過

某冷軋鋼廠機修工場內，車刨組長為利用已廢棄的舊油箱(容積為0．8m3)盛裝汽油，他用割炬對密封的油箱進行切割，導致箱內殘留的油料燃燒爆炸，致其燒傷。燒傷面積達99％，其中深度達50％，經搶救無效而死亡。

2．主要原因分析

(1)不是焊工而盲目動火，屬違章作業。

(2)動火前必須徹底清洗。

(3)清洗后應打開油箱的孔蓋。

實例25 乙炔氣瓶存放不符合要求，遇火星引爆

1．事故經過

某工地氣割工切割鋼板，在作業下風存放乙炔瓶的鐵棚突然“轟”的一聲響，碎片飛出10m砸下，該氣割工被氣浪沖出3m外，手臂骨折。

2．主要原因分析

(1)氣瓶放在作業下風處。

(2)泄漏的乙炔氣悶在鐵棚內。

(3)火星順風飛向鐵棚。

實例26 焊接前未仔細檢查作業環境，導致焊工墜落身亡

1．事故經過

1999年6月，4名焊工在輪船上進行隔艙板焊接工作，其中夏某靠近于一減輕孔工作(孔長1．85m，寬1．2m)，焊接時不慎失足從減輕孔墜落至艙底，發現時人已死亡。

2．主要原因分析

(1)夏某未仔細觀察環境。

(2)減輕孔無任何安全設施。

(3)照明不足，無監護人。

實例27 高空未系安全帶掛鉤，墜落身亡

1．事故經過

1997年10月，某工地上，焊接技術員蔣某腰系安全帶到二層施工平臺檢查鋼柱焊縫質量，項目經理看到此狀未作提醒，突然蔣某大叫一聲，從平臺西側墜落地面，頭部著地，經搶救無效死亡。

2．主要原因分析

(1)未掛安全帶掛鉤。

(2)屬領導責任。

(3)缺乏督促檢查。

實例28 動火場地不符合要求，引燃大火

1．事故經過

1997年2月，焊工顧某向駐船消防員申請動火，消防員未到現場就批準動火。顧某氣割爆絲后，艙底的油污遇火花飛濺，引燃熊熊大火。看火員用水和滅火機撲救不成，并迅速擴大，造成5死、1重傷、3輕傷。

2．主要原因分析

(1)動火部位下方有油污。

(2)消防員盲目審批。

(3)滅火知識缺乏。

實例29 焊工未按要求穿戴防護用品，觸電身亡

1．事故經過

1999年5月12日上午，上海某機械廠結構車間，用數臺焊機對產品機座進行焊接，當一焊工右手合電閘，左手扶焊機一瞬間，隨即“哇”大叫一聲倒在地上，經送醫院搶救無效死亡。

2．主要原因分析

(1)電焊機機殼帶電。

(2)焊工未穿絕緣鞋。

(3)焊機接地失靈。